Hlp-Sgc-Dit-0003 Tratamiento Del Trastorno Bipolar

GUIAS PARA EL TRATAMIENTO
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Hospital Psiquiátrico “Lorenzo Ponce”
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HLP-SGC-DIT-0003 TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR
A) Tratamiento psiquiátrico.
Objetivos del tratamiento psiquiátrico.
o Establecer y mantener la alianza terapéutica.

o Controlar el estado psiquiátrico del paciente.
o Proporcionar información sobre el trastorno bipolar.
o Incrementar el cumplimiento terapéutico.
o Promover patrones regulares de actividad y sueño.
o Anticipar los factores estresantes.
o Identificar los nuevos episodios lo antes posible.
o Minimizar los déficits funcionales.
1. Realizar una evaluación diagnostica.
· Evaluar la presencia de trastornos por consumo de alcohol o sustancias, o

bien otros factores que puedan contribuir a la evolución de la enfermedad o
complicar su tratamiento.
- Los trastornos neurológicos que se asocian con frecuencia a la manía

secundaria son la esclerosis múltiple y las lesiones de las estructuras
subcorticales del hemisferio derecho o de las áreas corticales asociadas
al sistema límbico.
- Los fármacos que suelen asociarse a la manía secundaria son la L-
Dopa y los corticosteroides.
- El consumo de sustancias puede precipitar episodios afectivos. Los
pacientes también pueden utilizar otras sustancias para mejorar los
síntomas de estos episodios.
· Preguntar por la historia de periodos de tiempo asociados a alteraciones del

estado de ánimo o labilidad acompañados por síntomas de manía (Ej.,
disminución de las horas de sueño).
- Los trastornos bipolares suelen presentarse con síntomas depresivos.

- Los pacientes no suelen informar voluntariamente sobre los síntomas
maníacos o hipomaníacos.
2. Garantizar la seguridad del paciente y de los demás y determinar

el ámbito de tratamiento.
· Evaluar la seguridad.
- Es esencial evaluar cuidadosamente el riesgo de suicidio del paciente;

el índice de suicidios consumados a lo largo de la vida en personas con
trastorno bipolar oscila entre el 10 y el 15%.
- La gran mayoría de intentos de suicidio se asocian a episodios
depresivos o a episodios mixtos con características depresivas.
- Preguntar a cada paciente sobre la ideación suicida, la intención de
actuar siguiendo esta ideación, y la ampliación de los planes o la
preparación del suicidio.
- Recoger información colateral de la familia o allegados.
- Valorar la accesibilidad a los medios para cometer el suicidio (Ej.,
medicación, armas de fuego) y la letalidad de estos medios.
Elaborado por: Dr. Carlos Orellana, Sistema de Gestión de Calidad HLP

Fecha de Elaboración: 1-Diciembre-2010
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- Valorar los factores asociados al aumento de riesgo, como la agitación,

el insomnio intenso, la impulsividad u otros trastornos psiquiátricos
comórbidos, como consumo de sustancias, psicosis (en especial con
alucinaciones imperativas) o trastornos de la personalidad.
- Evaluar la historia familiar de suicidio y la historia de exposición
reciente al suicidio.
- Considerar la naturaleza y la letalidad potencial de cualquier intento de
suicidio previo.
- Realizar un estrecho seguimiento de los pacientes con ideas o intentos
suicidas u homicidas.
- Verificar cuidadosamente el proceso de toma de decisiones.
· Considerar la hospitalización de pacientes que:
- Suponen un peligro relevante de lesionarse a ellos mismos o a los

demás.
- Están gravemente enfermos o no tienen un apoyo social adecuado
fuera del ambiente hospitalario, o presentan alteraciones relevantes
del juicio.
- Presentan complicaciones médicas o psiquiátricas.
- No han respondido adecuadamente al tratamiento ambulatorio.
· Revaluar el ámbito de tratamiento para determinar si es óptimo o si el

paciente se beneficiaría de un nivel de atención distinto.
· Proporcionar tranquilidad y un ambiente altamente estructurado.
· Contemplar la posibilidad de limitar el acceso a vehículos, a las tarjetas de

crédito, cuentas bancarias, o teléfonos y móviles durante la fase maníaca
debido al riesgo de conducta impulsiva.
3. Establecer y mantener la alianza terapéutica.
La alianza terapéutica es esencial para entender y controlar a cada uno de los

pacientes. Con el tiempo, el conocimiento del paciente y la evaluación de la
enfermedad permiten identificar los síntomas prodrómicos habituales y prever
con anterioridad los nuevos episodios.
4. Controlar el estado psiquiátrico del paciente.
El seguimiento durante los episodios maníacos es muy importante, ya que la

capacidad de introspección del paciente suele estar limitada o ausente. Se debe
ser consciente de que pequeños cambios en el estado de ánimo o la conducta
pueden indicar el inicio de un episodio.
5. Educar al paciente y a su familia.
· Tener en cuenta que con el tiempo los pacientes pueden cambiar su

capacidad de entender y retener información, además de aceptar y adaptarse
a las necesidades de un tratamiento a largo plazo.

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· Hacer de la educación un proceso progresivo en el que el psiquiatra

introduce, gradualmente pero de forma persistente, datos sobre la
enfermedad y su tratamiento.
· Utilizar alternativamente material impreso y de Internet.
· Utilizar métodos educativos similares con la familia y otros allegados.
6. Incrementar el cumplimiento terapéutico.
La ambivalencia respecto al tratamiento suele expresarse con un mal

cumplimiento del tratamiento farmacológico u otros tratamientos. Las causas de
ambivalencia son:
§ Falta de introspección respecto a tener una enfermedad grave.

§ Reticencia a abandonar la experiencia de hipomanía o manía.
§ Los efectos secundarios de la manía, el coste y otras exigencias del
tratamiento a largo plazo pueden ser difíciles de sobrellevar y deben
hablarse.
Muchos de los efectos secundarios pueden corregirse prestando mucha atención a

las dosis, la toma y la formulación de la medicación (Ej., liberación lenta, líquida).
7. Promover el conocimiento de los factores estresantes y los

patrones regulares de actividad y sueño.
· Estar atentos a factores estresantes que preceden a los episodios en todas las
fases de la enfermedad. Especialmente, la alteración del ritmo social y de los
ciclos de sueño-vigilia puede precipitar episodios maníacos.
· Debe informarse a los pacientes y a sus familias sobre los posibles efectos de
las alteraciones del sueño en cuanto a que pueden precipitar episodios
maniacos.
· Deben promoverse patrones regulares de las actividades diarias, por ejemplo:

el sueño, las comidas, la actividad física y la estimulación social y emocional.
8. Trabajar con el paciente para anticiparse a los primeros signos de

recaída y tratarlos.
El psiquiatra debe ayudar al paciente, a la familia y a los allegados a reconocer

los primeros signos y síntomas de los episodios maníacos o depresivos. Los
primeros marcadores de inicio de un episodio son a menudo predecibles a partir
de los episodios de cada paciente. La identificación precoz de los pródromos se
ve facilitada por la estrecha relación entre el psiquiatra y el paciente, así como
con la familia del paciente.
9. Evaluar y tratar las alteraciones funcionales.
· Identificar y tratar los déficits funcionales.
- Ayudar al paciente a programar bajas laborales o ausencias en otras

responsabilidades.
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- Animar al paciente a evitar los cambios vitales importantes durante los

estados depresivos y maniacos.
- Valorar y tratar las necesidades de los hijos de padres con trastorno
bipolar.
B) Opciones de tratamiento
1. Episodios agudos o mixtos de manía.
Objetivos de tratamiento.
o Controlar los síntomas para permitir el retorno a los niveles normales de

funcionamiento psicosocial.
o Controlar rápidamente la agitación, la agresividad y la impulsividad.
· Elegir una modalidad inicial de tratamiento.
- En los pacientes que todavía no están en tratamiento por trastorno

bipolar:
Ø En los episodios de manía grave o mixta, debe iniciarse el

tratamiento con litio combinado con un antipsicótico.
- Para los pacientes menos graves puede ser suficiente la monoterapia

con litio, valproato o un antipsicótico como la olanzapina. También
puede ser útil un tratamiento complementario y breve con
benzodiazepinas.
- En los episodios mixtos es preferible el valproato al litio.
- Deben reducirse progresivamente los antidepresivos hasta suprimirlos
cuando sea posible.
- Deben combinarse terapia psicosociales y farmacológicas.
Es preferible el tratamiento con antipsicóticos de segunda generación

(atípicos) a los antipsicóticos de primera generación (convencionales), porque
generalmente su perfil de efectos secundarios es más tolerable (las pruebas
más recientes apoyan el uso de olanzapina y risperidona). Las alternativas
son: a) carbamazepina u oxcarbazepina en lugar de litio o valproato, y b)
ziprasidona o quetiapina en lugar de otros antipsicóticos.
La elección del tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad, de
características asociadas como la ciclación rápida o la psicosis y, cuando sea
posible, de la preferencia del paciente.
· Optimizar la dosis en los pacientes que experimentan un episodio maníaco o

mixto repentino durante el tratamiento de mantenimiento.
- Conviene asegurarse de que los niveles en sangre se encuentran

dentro de los intervalos terapéuticos; en algunos casos, conseguir un
nivel sérico más elevado (manteniéndolo dentro de los intervalos
terapéuticos).
- Suele ser necesario introducir o reanudar la administración de un
antipsicótico.
- Los pacientes graves o agitados también pueden precisar un
tratamiento complementario breve con benzodiazepinas.

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· Si los síntomas no se controlan adecuadamente después de 10 a 14 días de

tratamiento con dosis optimizadas del fármaco de primera elección, se
recomienda añadir otro fármaco de primera elección.
- Las opciones alternativas de tratamiento consisten en añadir

carbamazepina u oxcarbazepina en lugar de un fármaco adicional (litio,
valproato, antipsicótico), añadir un antipsicótico si todavía no estaba
prescrito, o cambiar de un antipsicótico a otro. La clozapina puede ser
especialmente eficaz en enfermedades resistentes.
- También puede tenerse en cuenta la terapia electroconvulsiva (TEC)
para:
Ø Pacientes maniacos graves o en los que la manía es resistente a

fármacos.
Ø Pacientes que después de consultar con el psiquiatra prefieren la
TEC.
Ø Pacientes con episodios mixtos.
Ø Pacientes embarazadas con manía grave.
· Si el paciente presente psicosis durante los episodios maníacos o mixtos,

tratar con medicación antipsicótica.
- Son preferibles los antipsicóticos de segunda generación debido a que

generalmente tienen un perfil de efectos secundarios más tolerable.
- También puede tenerse en cuenta la TEC.
2. Depresión aguda.
Objetivos del tratamiento.
o Conseguir la remisión de los síntomas de depresión mayor y que el

paciente recupere su funcionamiento psicosocial normal.
o Evitar que se precipite la aparición de un episodio maniaco o hipomaníaco.
· Elección de la modalidad inicial de tratamiento.
- En los pacientes en que todavía no se trata el trastorno bipolar, iniciar

el tratamiento con litio o lamotrigina.
- Como alternativa, en especial en el caso de los pacientes mas graves,
puede iniciarse el tratamiento con litio y un antidepresivo
simultáneamente (aunque los datos que apoyan esta opción son
limitados).
- No se recomienda la monoterapia con antidepresivos.
- Considerar la aplicación de TEC en:
Ø los pacientes con iniciación que amenace su vida, ideas suicidas

activas o psicosis.
Ø La depresión grave durante el embarazo.
- La elección del tratamiento debe guiarse por la gravedad de la

enfermedad, las características asociadas, como la ciclación rápida o la
psicosis y, cuando sea posible, por la preferencia del paciente.

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- Pueden ser útiles la terapia interpersonal y la terapia cognitiva

conductual cuando se añaden a la farmacoterapia.
- Aunque no se ha estudiado empíricamente la psicoterapia
psicodinámica en la depresión bipolar, suele utilizarse en combinación
con la medicación.
· Optimizar la dosis en los pacientes que sufren un episodio depresivo repentino

durante el tratamiento de mantenimiento. Asegurarse de que los niveles en
sangre se encuentran dentro de los intervalos terapéuticos; en algunos casos,
conseguir un nivel plasmático más elevado (pero siempre dentro de los
intervalos terapéuticos).
· Si el paciente no responde al tratamiento de mantenimiento optimizado,

puede considerarse la adición de lamotrigina, bupropión o paroxetina.
- Los siguientes pasos alternativos son añadir otro nuevo antidepresivo

(Ej., otro inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (SRS). O
venlafaxina) o un inhibidor de la monoaminooxidosa (IMAO).
- Los antidepresivos tricíclicos pueden conllevar un riesgo más elevado
de precipitar un viraje y no están recomendados.
- El uso de IMAO puede complicarse debido al grave riesgo de
interacciones farmacológicas y dietéticas.
- Los síntomas sicóticos en la depresión generalmente requieren un
tratamiento coadyuvante con medicación antipsicótica. Algunos
estudios han indicado la eficacia de la medicación antipsicótica (Ej.,
olanzapina, quetiapina) en el tratamiento de la depresión bipolar sin
síntomas sicóticos.
- Considerar la posibilidad de administrar TEC en:
Ø La depresión grave o resistente al tratamiento.

Ø Los síntomas sicóticos.
Ø Los síntomas catatónicos.
- Para los médicos puede ser mejor utilizar antidepresivos en la

depresión bipolar II que en la depresión bipolar I, ya que los pacientes
con trastorno bipolar II presentar probablemente un índice menor de
virajes hacia la hipomanía inducidas por antidepresivos.
3. Ciclación rápida.
· Identificar y tratar los trastornos médicos como hipotiroidismo o el consumo

de alcohol o sustancias que pueden contribuir a la ciclación. Si es posible,
disminuir la medicación (en especial los antidepresivos) que pueda contribuir
a la ciclación.
· En el tratamiento inicial administrar litio o valproato.
- La lamotrigina es un tratamiento alternativo.

- En muchos pacientes es necesario combinar fármacos (es decir,
combinar los dos fármacos anteriores o uno de ellos con un
antipsicótico).
4. Mantenimiento.
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Objetivos del tratamiento.
o Prevenir las recaídas y la recurrencia.

o Reducir los síntomas subclínicos.
o Reducir el riesgo de suicidio.
o Reducir la frecuencia de ciclación o disminuir los niveles de inestabilidad
del estado de ánimo.
o Mejorar el funcionamiento general.
· Determinar si el tratamiento de mantenimiento es adecuado.
- Después de un episodio maníaco o depresivo se recomienda una

medicación de mantenimiento.
- Aunque se han realizado pocos estudios sobre el tratamiento de
mantenimiento en el trastorno bipolar II, debe considerarse
seriamente su administración en ese tipo de enfermedad.
· Elegir la modalidad inicial de tratamiento.
Opciones recomendadas:
Ø Las opciones de tratamiento con mayor apoyo empírico son el litio

y el valproato. Otras alternativas posibles son la lamotrigina, la
carbamazepina y la oxcarbamazepina.
Ø Si uno de los anteriores fármacos produce la remisión del episodio
depresivo o maniaco mas reciente generalmente debe mantenerse.
Ø También puede tenerse en cuenta el mantenimiento con TEC en los
pacientes que responden a esta terapia durante el episodio agudo.
Ø La elección del tratamiento debe basarse en la gravedad de la
enfermedad, las características asociadas como la ciclaciòn rápida o
la psicosis y, si es posible, la preferencia del paciente.
Papel de los antipsicóticos.
Ø La medicación antipsicótica debe interrumpirse a no ser que sea

necesaria para controlar la psicosis persistente o para prevenir la
recurrencia de los episodios afectivos.
Ø Puede considerarse la posibilidad de administrar terapia de
mantenimiento con antipsicóticos de segunda generación, pero
existen menos indicios de que su eficacia se pueda comparar con la
de otros fármacos expuestos anteriormente.
Papel de las intervenciones psicosociales.
Ø También pueden ser beneficiosas las intervenciones psicosociales

concomitantes dirigidas al control de la enfermedad (es decir, a la
observancia terapéutica, a los cambios en el estilo de vida y a la
detección precoz de síntomas prodrómicos) y a las dificultades
interpersonales.
Ø Las psicoterapias de apoyo y psicodinámica se utilizan con
frecuencia combinadas con la medicación.
Ø La psicoterapia de grupo y la terapia familiar también pueden ser
de ayuda en el tratamiento de aspectos como el cumplimiento del
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plan de tratamiento, la adaptación a una enfermedad crónica, la

regulación de la autoestima y el control de aspectos conyugales y
de otros aspectos psicosociales.
Ø Los grupos de apoyo proporcionan información útil sobre el
trastorno bipolar y su tratamiento.
· Si el paciente no responde (es decir, continua experimentando síntomas

subclínicos o episodios afectivos), añadir otro fármaco de mantenimiento, un
antipsicótico atípico o un antidepresivo.
- No hay suficientes datos para preferir una combinación sobre las

demás.
- También puede considerarse la TEC de mantenimiento en pacientes
que respondieron a esta terapia durante el episodio agudo.
C) Información adicional sobre principios activos.
1. Litio.
Efectos secundarios.
o Mas del 75% de los pacientes experimentan algún efecto secundario,

aunque la mayoría de estos son leves o pueden reducirse o eliminarse
disminuyendo la dosis de litio o cambiando el horario de las tomas.
o Los efectos secundarios relacionados con las concentraciones máximas en
sangre (Ej., temblores después de 1 o 2 h de la toma) pueden reducirse o
eliminarse administrando una preparación de liberación mas lenta o
pasando a una única dosis por la noche.
o Entre los efectos secundarios destacan: poliuria, polidipsia, aumento de
peso, problemas cognoscitivos, temblores, sedación o letargo, alteraciones
de la coordinación, malestar gastrointestinal, caída del cabello, leucocitosis
benigna, acné y edema.
o En los tratamientos prolongados con litio (>10 años), entre el 10 y el
20% de los pacientes experimenta cambios renales de tipo morfológico.
Estos cambios no suelen estar asociados a insuficiencia renal, aunque
existen algunos casos clínicos de insuficiencia renal posiblemente
inducidos por litio.
o La mayoría de los pacientes experimentan algunos efectos tóxicos con
niveles superiores a 1,5 mEq/1, los niveles superiores a 2,0 mEq/1
generalmente se asocian con efectos secundarios potencialmente
mortales. Para reducir la toxicidad de niveles plasmáticos elevados puede
ser necesaria una hemodiálisis.
Introducción.
· Evaluación inicial.
Se recomienda los siguientes procedimientos antes de iniciar la terapia con

litio:
- Realizar una historia médica general y una exploración física.

- Analizar los niveles de concentración plasmática y de creatinina.
- Realizar una prueba de la función tiroidea.

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- Realizar un electrocardiograma (ECG), con el ritmo cardiaco en

pacientes mayores de 40 años.
- Realizar una prueba de embarazo (en mujeres en edad fértil).
· Dosis.
- Iniciar el tratamiento con pequeñas dosis para reducir los efectos

secundarios (p. ej., 300mg tres veces al dìa o menos, dependiendo del
peso y la edad del paciente).
- Aumentar la dosis (generalmente hasta concentraciones plasmáticas
de entre 0,5 y 1,2 mEq/I) según la respuesta y los efectos
secundarios.
- Controlar los niveles de litio después de cada aumento de la dosis (la
estabilidad de los niveles puede alcanzarse aproximadamente 5 días
después del ajuste de la dosis).
- Controlar a intervalos cortos, después de aumentar la dosis, que los
niveles se aproximan a los límites del intervalo terapéutico (decir
superiores a 1,0 mEq/I).
- El “nivel optimo” de mantenimiento puede variar en cada paciente.
Algunos pacientes necesitan los niveles utilizados para tratar la manía
aguda; otros pueden mantenerse adecuadamente con niveles
inferiores.
· Control a largo plazo de lo valores de los análisis.
- Niveles plasmáticos de litio:
Ø En pacientes estables en los que no hay cambios en el estado

clínico, realizar un control como mínimo cada 6 meses.
Ø La frecuencia óptima de los controles depende de la estabilidad de
los niveles de litio a lo largo del tiempo en cada paciente y el nivel
en que el paciente es capaz de informar sobre sus síntomas.
- Función renal
Ø En general, durante los primeros 6 meses de tratamiento, realizar

pruebas cada 2 o 3 meses.
Ø Posteriormente, controlar cada 6 o 12 meses a los pacientes
estables en los que no se observen cambios en el estado clínico.
- Función tiroidea
Ø En general, durante los primeros 6 mese de tratamiento, realizar

una o dos pruebas.
Ø Posteriormente, cada 6 o 12 meses controlar a los pacientes
estables, así como cuando se produzcan cambios en estado clínico.
2. Valproato semisódico/valproato/acido valproico.
o Los efectos secundarios más frecuentes del valproato son: malestar

gratrointestinal, elevaciones benignas de las transaminasas hepática,
osteoporosis, temblores y sedación.

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o Los pacientes con antecedentes de enfermedad hepática, o que en la

actualidad la presentan, pueden tener más riesgos de hepatotoxicidad.
o Con menor frecuencia puede presentarse leucopenia o trombocitopenia
asintomáticas y leves, que son reversibles con la supervisión del fármaco.
o Otros efectos secundarios son la caída del cabello, el aumento del apetito
y el correspondiente aumento de peso.
o Aunque los riesgos no son claros, los pacientes debe someterse a
controles, ante el posible desarrollo del síndrome del ovario poliquístico.
o Los efectos secundarios potencialmente mortales son raros y entre ellos
destacan la insuficiencia renal irreversible, la pancreatitis hemorrágica y la
agranulocitosis; debe darse información a los pacientes sobre los signos y
síntomas de las alteraciones hepáticas y hematológicas, y se les debe
advertir de que han de contactar inmediatamente con su medico si
desarrollan estos síntomas.
Introducción.
Se recomienda los siguientes procedimientos antes de iniciar la terapia con

valproato:
- Antes de empezar el tratamiento, realizar una historia medica general,

prestando especial atención a las alteraciones hepáticas,
hematológicas y a las hemorragias.
- Obtener pruebas de la función hepática y medidas hematológicas.
· Dosis.
- En pacientes hospitalizados con manía aguda, pueden administrarse

dosis iniciales de valproato de entre 20 y 30 mg/Kg/día. Tras obtener
el nivel de valproato deseado, ajustar la dosis para conseguir niveles
plasmáticos entre 50 y 125 pg/ml.
- En pacientes ambulatorios, ancianos o pacientes con hipomanía o
eutimia, iniciar con 250 mg tres veces al día. Aumentar la dosis hasta
250 o 500 mg/día, según la respuesta clínica y los efectos secundarios,
normalmente hasta una concentración sérica de 50 a 125 pg/ml,
teniendo en cuenta que la dosis máxima en adultos es de 60
mg/Kg/dìa. Una vez que el paciente esta estable, reducir la dosis a una
o dos tomas diarias.
- La biodisponibilidad de la preparación de liberación prolongada, el
valproato semisódico ER, es aproximadamente un 15 % inferior a la de
la preparación de liberación inmediata; las dosis de valproato se
semisódico deben aumentarse proporcionalmente.
· Interacciones farmacológicas
- El valproato desplaza muchos fármacos de sus puntos de unión a las

proteínas. Será necesario, pues, realizar ajustes de las dosis.
- Dado que el valproato inhibe el metabolismo de la lamotrigina, la
lamotrigina debe iniciarse como mínimo a la mitad de su dosis
habitual.
· Control a largo plazo de los valores de los análisis.

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- Debe informarse a los pacientes sobre los signos y síntomas de las

disfunciones hepáticas y hematológicas, e instruirlos para detectar
estos síntomas si aparecieren.
- La mayoría de los psiquiatras realizan evaluaciones clínicas, como por
ejemplo pruebas de las funciones hepáticas y hematológicas, como
mínimo cada 6 mese en los pacientes estables que están tomando
valproato.
- Deben valorarse los niveles plasmáticos de ácido valproico cuando lo
requiera la clínica (Ej., cuando otra medicación pueda alterar el
metabolismo del acido valproico).
3. Lamotrigina.
o Los efectos secundarios más frecuentes son: cefalea, náusea, infección y

xerostomía.
o En los primeros ensayos clínicos con pacientes con epilepsia se asoció el
aumento ultrarrápido de la dosis con riesgo de erupciones graves, como el
síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis tóxica epidémica. El riesgo
fue del 0,3%, aproximadamente, en los adultos y de un 1% en los niños.
o Debe informarse a los pacientes del riesgo de erupciones y la necesidad de
contactar inmediatamente con el psiquiatra o el médico de atención
primaria si se presenta cualquier erupción.
o Pueden aparecer erupciones en cualquier momento durante el tratamiento,
pero es mas frecuente al inicio del mismo.
o En el momento de aparición de una erupción, es difícil distinguir entre una
erupción relevante y otra más benigna.
o No obstante son especialmente molestas las erupciones que se acompañan
de fiebre o dolor de garganta, las que son difusas y extensas, y las que
afectan a la cara y las mucosas. En estas circunstancias, debe
interrumpirse la lamotrigina (y el valproato, si se administran
conjuntamente).
o En los ensayos clínicos los pequeños aumentos de dosis (v. más adelante)
redujeron el riesgo de erupciones relevantes en los adultos a un 0,01 %
(comparable con otros anticonvulsivos).
o La administración concomitante de lamotrigina y valproato puede
aumentar la posibilidad de erupciones.
Introducción:
· En las primeras 2 semanas debe administrase 25 mg/ día de lamotrigina,

posteriormente en las semanas 3 y 4 se aumenta a 50 mg.
· Posteriormente pueden añadirse 50 mg semanales, si está clínicamente
indicado.
· Para reducir el posible riesgo de erupciones graves en pacientes que toman
valproato, la dosis debe reducirse a la mitad ( es decir, 12,5 mg/ día o 25 mg
en días alternos, posteriormente pasar a 25 mg diarios las semana 3 y 4).
· El tratamiento concurrente con carbamazepina puede producir un incremento
de metabolismo de la lamotrigina y requerirá que se doble la dosis.

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4. Carbamazepina.
o Mas del 50% de los pacientes a los que se administra carbamazepina

experimentas efectos secundarios.
o Los efectos secundarios más frecuentes son: fatiga, náuseas y síntomas
neurológicos como diplopía, visión borrosa y ataxia.
o Los efectos secundarios menos frecuentes son: erupciones cutáneas,
leucopenia leve, elevaciones leves de las enzimas hepáticas,
trombocitopenia leve, hiponatremía y (con menor frecuencia)
hipoosmolalidad.
o Entre los efectos secundarios potencialmente mortales, que son raros,
destacan la agranulocitosis, la anemia aplásica, la trombocitopenia, la
insuficiencia hepática, la dermatitis exfoliativa (Ej., Síndrome de Stevens
Johnson) y la pancreatitis.
o Además del seguimiento cuidadoso del estado clínico, es esencial informar
a los pacientes sobre los signos y los síntomas de las reacciones apáticas,
hematológicas o dermatológicas, y enseñarles a explicar los síntomas si se
presentan.
o Otros efectos secundarios poco frecuentes son las reacciones sistémicas de
hipersensibilidad, las alteraciones de la transmisión cardiaca, los síntomas
psiquiátricos, como los casos esporádicos de psicosis, y, muy raramente,
los efectos renales, como por ejemplo la insuficiencia renal, la oliguria y la
proteinuria.
o La oxcarbazepina, análogo de la carbamazepina, puede ser una alternativa
eficaz a la carbamazepina, porque su perfil de efectos secundarios es
mejor.
Introducción.
Antes de iniciar la terapia con carbamazepina se recomienda los siguientes

procedimientos:
- La evaluación inicial debe incluir un hemograma completo, con fórmula

leucocitaria, un perfil hepático (lactato deshidrogenada (LDH), AST,
ALAT, bilirrubina, fosfatasa alcalina) y pruebas de la función renal.
También debe obtenerse un monograma, en especial en ancianos, que
tienen mayor riesgo de hiponatremía.
- Antes de iniciar el tratamiento, debe realizarse una historia médica
general y una exploración física, centrándose especialmente en los
antecedentes de discrasias sanguíneas y enfermedades hepáticas.
· Dosis.
- El tratamiento con carbamazepina se inicia generalmente con una

dosis diaria total de 200 a 600 mg, en tres o cuatro tomas.
- En los pacientes hospitalizados con manía aguda, la dosis puede
incrementarse en 200 mg / día y hasta llegar a entre 800 y 1.000
mg/día (si no aparecen efectos secundarios), con pequeños aumentos
posteriores si es preciso.

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- En pacientes ambulatorios menos agudos, el ajuste de la dosis debe

ser menor, para reducir los efectos secundarios.
- Las dosis de mantenimiento se hallan alrededor de los 1.000 mg / día,
pero pueden oscilar entre 200 y 1.600 mg / dìa en la practica clínica
rutinaria.
- Generalmente se aplican a los pacientes con trastorno bipolar los
niveles establecidos para el tratamiento de los trastornos epilépticos
(concentraciones plasmáticas entre 4 y 12 pg / ml).
- Utilizar la concentración mínima (tomada antes de la primera dosis de
la mañana) 5 días después de un cambio de dosis.
· Control a largo plazo de los valores de los análisis.
- Cada 2 semanas, durante los primeros 2 meses de tratamiento con

carbamazepina debe realizarse un hemograma completo, pruebas de
plaquetas y de la función hepática.
- Posteriormente si los análisis se mantienen normales y no aparecen
síntomas de supresión medular o hepatitis, los hemogramas y las
pruebas de función hepática deben obtenerse como mínimo cada 3
meses; si hay alteraciones hematológicas o hepáticas será necesario
un seguimiento más frecuente.

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Objetivos del tratamiento psiquiátrico.

o Establecer y mantener la alianza terapéutica.

1. Realizar una evaluación diagnostica.

· Evaluar la presencia de trastornos por consumo de alcohol o sustancias, o

- Los trastornos neurológicos que se asocian con frecuencia a la manía

· Preguntar por la historia de periodos de tiempo asociados a alteraciones del

- Los trastornos bipolares suelen presentarse con síntomas depresivos.

2. Garantizar la seguridad del paciente y de los demás y determinar

- Es esencial evaluar cuidadosamente el riesgo de suicidio del paciente;

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- Valorar los factores asociados al aumento de riesgo, como la agitación,

· Considerar la hospitalización de pacientes que:

- Suponen un peligro relevante de lesionarse a ellos mismos o a los

· Revaluar el ámbito de tratamiento para determinar si es óptimo o si el

· Proporcionar tranquilidad y un ambiente altamente estructurado.

· Contemplar la posibilidad de limitar el acceso a vehículos, a las tarjetas de

3. Establecer y mantener la alianza terapéutica.

La alianza terapéutica es esencial para entender y controlar a cada uno de los

4. Controlar el estado psiquiátrico del paciente.

El seguimiento durante los episodios maníacos es muy importante, ya que la

5. Educar al paciente y a su familia.

· Tener en cuenta que con el tiempo los pacientes pueden cambiar su

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· Hacer de la educación un proceso progresivo en el que el psiquiatra

· Utilizar alternativamente material impreso y de Internet.

· Utilizar métodos educativos similares con la familia y otros allegados.

6. Incrementar el cumplimiento terapéutico.

La ambivalencia respecto al tratamiento suele expresarse con un mal

§ Falta de introspección respecto a tener una enfermedad grave.

Muchos de los efectos secundarios pueden corregirse prestando mucha atención a

7. Promover el conocimiento de los factores estresantes y los

· Deben promoverse patrones regulares de las actividades diarias, por ejemplo:

8. Trabajar con el paciente para anticiparse a los primeros signos de

El psiquiatra debe ayudar al paciente, a la familia y a los allegados a reconocer

9. Evaluar y tratar las alteraciones funcionales.

· Identificar y tratar los déficits funcionales.

- Ayudar al paciente a programar bajas laborales o ausencias en otras

- Animar al paciente a evitar los cambios vitales importantes durante los

1. Episodios agudos o mixtos de manía.

o Controlar los síntomas para permitir el retorno a los niveles normales de

· Elegir una modalidad inicial de tratamiento.

- En los pacientes que todavía no están en tratamiento por trastorno

Ø En los episodios de manía grave o mixta, debe iniciarse el

- Para los pacientes menos graves puede ser suficiente la monoterapia

Es preferible el tratamiento con antipsicóticos de segunda generación

· Optimizar la dosis en los pacientes que experimentan un episodio maníaco o

- Conviene asegurarse de que los niveles en sangre se encuentran

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· Si los síntomas no se controlan adecuadamente después de 10 a 14 días de

- Las opciones alternativas de tratamiento consisten en añadir

Ø Pacientes maniacos graves o en los que la manía es resistente a

· Si el paciente presente psicosis durante los episodios maníacos o mixtos,

- Son preferibles los antipsicóticos de segunda generación debido a que

Objetivos del tratamiento.

o Conseguir la remisión de los síntomas de depresión mayor y que el

· Elección de la modalidad inicial de tratamiento.

- En los pacientes en que todavía no se trata el trastorno bipolar, iniciar

Ø los pacientes con iniciación que amenace su vida, ideas suicidas

- La elección del tratamiento debe guiarse por la gravedad de la

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- Pueden ser útiles la terapia interpersonal y la terapia cognitiva

· Optimizar la dosis en los pacientes que sufren un episodio depresivo repentino