Universidad Autónoma de Zacatecas

“Francisco García Salinas”

Licenciatura en Salud Pública

Taller integrador: Equidad en el acceso y calidad

en los servicios de salud

Epidemiología y políticas de salud pública

Keila Andrea Jimenez Castillo

Dr. Francisco Luna Pacheco

30/08/2023
 Epidemiología y políticas de salud pública
Se le considera como la ciencia básica de la prevención a la epidemiología.
Diversos temas aseguran que se estudia la prevención primaria y otras la
secundaria, para justificar los datos epidemiológicos para demostrar un esfuerzo de
prevención.
Al hablar de la prevención primaria se habla de la gravedad de la
enfermedad, el costo, factores causales en la etiología de la enfermedad, y lo difícil
de reducir ese factor. En cambio en la prevención secundaria se considera la
gravedad de la enfermedad, cuestionarse si es posible detectar la enfermedad
mediante las pruebas diagnósticas, que tan invasivo es y el coste de estos, si la
persona enferma obtiene algún beneficio si el tratamiento se inicia antes a lo
habitual y las pruebas diagnóstico se asocian a efectos negativos. La epidemiología
es clave para resolver bastantes de estas cuestiones.
El modelo epidemiológico tradicional de factor de riesgo se ha intentado
ampliar. Sugiriendo que se enfoque en dos direcciones: la medición de los impactos
económicos, sociales y psicológicos, no sólo la propia enfermedad, y el análisis de
los factores determinantes a la exposición de una persona y si la prevención tendrá
base en la reducción de la exposición. La relación está determinada por los
determinantes de la susceptibilidad de la persona a la exposición. Aunque el
modelo es aún más complicado. La amplitud de este enfoque resulta bastante
atractiva y provee un marco de referencia para analizar los problemas de salud
pública es necesario demostrar que otras variables están asociadas con un mayor
riesgo de enfermedades específicas.
Tanto la epidemiología como otras ciencias pueden proporcionar los datos
correspondientes para determinar las cuestiones de riesgo y prevención. No
obstante la decisión si se deben de tomar comenzar un programa de prevención es
dependiente de consideraciones económicas y políticas, e incluso valores sociales,
tomando en cuenta también que sin importar estas consideraciones se debe de
contar con bases científicas sólidas evidentemente proporcionadas por la
epidemiología y las disciplinas implicadas.
Es fundamental saber diferenciar entre las exposiciones macroambientales y
microambientales. Las exposiciones macroambientales son las que afectan a
comunidades enteras, como la contaminación atmosférica, en cambio las
exposiciones microambientales son los afectan a un individuo específico, como la
dieta o el alcoholismo. Desde un punto de vista preventivo son más fáciles de
controlar y modificar los factores macroambientales, pues se puede lograr por medio
de la legislación y normas. Contrario a los factores microambientales pues en estos
es necesario modificar los hábitos y estilos de vida individualmente lo que resulta
mucho más complicado. A las personas no les basta con la información científica
puesto que están dispuestos a correr riesgos en la vida, incluida su salud. Por lo
tanto al comunicar los riesgos no sólo se debe de hablar de datos sino también debe
encargarse de la comunicación con la opinión pública de manera comprensible, para
así motivar a la gente a aceptar la responsabilidad y tomen acción en beneficio de
su salud.
Estrategias poblacionales frente a estrategias de alto riesgo para la
prevención
Un asunto importante en la prevención es si la estrategia debe dirigirse a
grupos que sabemos que tienen alto riesgo o si se debe reforzar los esfuerzos de
prevención primaria a la población en general. El tema fue tratado en 1994 en una
investigación sobre la hipertensión y de los fallecimientos por arteriopatía coronaria
(AC). Con los resultados obtenidos en la investigación parece razonable combinar
las estrategias de alto riesgo con otra del tipo poblacional, para así obtener un
conjunto de medidas preventivas para quienes tienen mayor riesgo y otro para la
prevención primaria de hipertensión dirigido a la población en general. Con estos
estudios se pueden obtener datos significativos para los programas de prevención.
Las medidas preventivas dirigidas a las personas de alto riesgo son
diferentes a las aplicables a la población en general. A la hora de aplicar una
medida preventiva a la población en general, ésta debe de tener bajo costo y ser lo
menos invasiva posible, asociada a las menores molestias posibles para que sea
aceptable para la población.
Tenemos una figura que nos muestra el objetivo de una estrategia
poblacional, y en esta supone un descenso de toda la curva de la distribución de la
presión arterial cuando se aplicó una intervención. A pesar de que la población
presentaba niveles bajos considerados óptimos un desplazamiento de la curva, en
la gráfica representa beneficios significativos para la salud pública. Tomando en
cuenta este incidente se podrían prevenir más accidentes cerebrovasculares que un
tratamiento no satisfactorio. Sin embargo, nuestro deseo es entender las causas
básicas de la incidencia de la enfermedad y desarrollar los medios necesarios para
su prevención.
Como se mencionó al principio la epidemiología se puede considerar la
ciencia básica de la investigación clínica. Pues los datos en los estudios
epidemiológicos son indispensables para la toma de decisiones clínicas. La
comprensión de la epidemiología es clave para la creación de la historia de la
enfermedad de alguna enfermedad. La epidemiología es muy relevante para
abordar problemas de las políticas públicas, aún cuando resolverlos no es fácil.
Un ejemplo de esto es el uso del tratamiento hormonal sustitutivo (THS) en
mujeres postmenopáusicas. En 1966 Wilson, en su libro recomendaba el THS para
las mujeres postmenopáusicas, entonces muchas mujeres postmenopáusicas
comenzaron a tomar estrógenos con la esperanza de mantener su juventud y evitar
los síntomas desagradables de la menopausia. Incluso la comunidad médica y los
libros de texto de ginecología lo apoyaban, sin embargo en 1970 se descubrió un
aumento de cáncer de útero en mujeres que tomaban estrógenos. Los estrógenos
se combinan con los progestágenos que contrarrestan el efecto de los estrógenos
sobre el revestimiento endometrial, lo que provoca una hemorragia mensual
parecida a la menstruación normal.
Después se publicaron estudios que hablaban sobre otros beneficios de la
salud, como un menor número de ataques cardíacos y derrames cerebrales, menos
osteoporosis y menos fracturas de cadera. En base a los resultados de las
investigaciones parecía que las teorías que decían que los estrógenos protegen a
las mujeres de las cardiopatías tenían sentido, entonces se les recomendó a las
mujeres que al llegar a los 50 años se acudiera a su médico y se cuestionara si era
necesario recurrir al THS para protegerse de las afecciones relacionadas con el
envejecimiento.
Debido a las pocas evidencias correspondientes de las pocas investigaciones
existentes se iniciaron dos ensayos aleatorios: el Heart and Estrogen/Progestin
Replacement Study (HERS) y el Women 's Health Initiative (WHI). En el estudio
HERS se observó que el THS aumentaba el riesgo de que las mujeres sufrieran un
infarto al miocardio los primeros años de iniciar el tratamiento. No se encontró
evidencia de que el THS protegiese. El WHI era un ensayo controlado con placebos
que consistió en evaluar el THS como prevención primaria de cardiopatías y
enfermedades en ancianas, se previó una duración de 8,5 años, sin embargo éste
se interrumpió 3 años antes de lo planeado pues los resultados mostraron un
aumento de algunos de los síntomas no deseados, aunque mostró una reducción de
la osteoporosis, fracturas óseas y cáncer colorrectal, no obstante los peligros
superan a los beneficios.
Muchas mujeres que habían tomado el THS se sorprendieron con los
resultados del estudio WHI, que determinaban que las mujeres que tomaban
estrógeno más progestágeno para la protección contra cardiopatías en realidad
aumentaba los posibilidades, entonces muchas de estas mujeres no sabían qué
hacer, si continuar con el THS o buscar alternativas. También estaba esa parte de
las mujeres que se sentían engañadas por la comunidad médica pues sus doctores
le aseguraron la eficacia y la seguridad del THS a pesar de la falta de datos claros.
La estrategia principal es determinar porque había disimilitud entre los
resultados del estudio WHI y los resultados de los estudios que habían respaldado
el beneficio protector del THS combinado. Esto es muy importante pues en muchas
cuestiones médicas y de salud pública se depende de los resultados de estudios
observacionales no aleatorizados.
La evaluación del riesgo es uno de los principales usos de la epidemiología
con las políticas de la salud pública, que se ha determinado como la característica
de los posibles efectos adversos a la salud a los problemas ambientales. La
evaluación de riesgo es considerada un proceso global que abarca tanto la
investigación como la evaluación de riesgo. Samet y Cois describen la evaluación
de riesgo como un proceso que involucra la evaluación de acciones normativas y
seleccionar la estrategia a aplicar. La gestión del riesgo se sigue de la transmisión
de los resultados de la evaluación del riesgo a quienes necesitan saber estos datos
para la creación de políticas y tomar las medidas adecuadas de gestión de riesgo.
El National Research Council ha descrito cuatro pasos en el proceso de
evaluación de riesgos:
1. Identificación del riesgo
2. Evaluación de la relación dosis-respuesta
3. Evaluación de la exposición
4. Características del riesgo
Los datos epidemiológicos son esenciales en cada uno de los pasos, aunque
la epidemiología no es la única disciplina importante en este proceso de evaluación
de riesgo. Especialmente la toxicología y cuando los resultados de los dos no se
armonizan entre sí, es uno de los principales retos. El uso de la metodología en la
epidemiología es bastante relevante pues también la afecta. En la epidemiología es
vital realizar una evaluación rigurosa de cada variable. Tal vez el problema principal
sea la evaluación de la exposición.
Los datos de exposición provienen de diversas fuentes, como entrevistas,
registros de empleo o de otro tipo, historiales médicos, historias clínicas, registros
de enfermedades, certificados de mortalidad y cada uno de ellos tiene sus ventajas
y desventajas, por ejemplo la falta de exhaustividad. Los investigadores utilizan
diversas fuentes, sin embargo, surgen problemas cuando diferentes fuentes
proporcionan información contradictoria.
Otro problema es que los factores microambientales suelen afectar diferentes
personas de manera simultánea, haciendo así que la medición de las exposiciones
individuales sean difíciles de medir, es por eso que se elige enfoque ecológicos en
las que se utilizan mediciones agregadas en lugar de individuales y se suele hacer
en áreas grandes.
Una serie de problemas es cuando se trata de caracterizar las exposiciones
laborales de un trabajador y relacionar una exposición en el trabajo con un resultado
no muy bueno para la salud. En primer lugar, el trabajador puede estar expuesto a
diferentes agentes por lo que resulta difícil separar el riesgo que sea difícil de
atribuir a una sola exposición específica.. En segundo lugar, debido a que suele
existir un periodo entre la exposición y el desarrollo de la enfermedad, los estudios
exposición-enfermedad suelen ser complicados. En tercer lugar, puede ser que vivir
cerca de una planta industrial traiga problemas de salud, entonces puede ser difícil
determinar qué proporción del riesgo de un trabajador se debe a vivir cerca de la
planta y cual se debe a la exposición en el ambiente laboral.
Es probable que el problema fundamental a la hora de medir la exposición en
estudios epidemiológicos sea que todas las fuentes son indirectas. Por ejemplo, en
los últimos años ha surgido un interés, tras un artículo de Wertheimer y Leeper,
sobre los posibles efectos para la salud de los campos electromagnéticos (CEM),
sin embargo los resultados de diferentes estudios se diferencian según el tipo de
medición de las exposición utilizado.
Incluso la mejor medida de exposición a menudo deja preguntas críticas. En
primer lugar, la exposición no suele ser dicotómica; por lo tanto se necesitan datos
para explorar la relación dosis-respuesta. En segundo lugar, saber si la exposición
fue continua o periódica. Por último, la información acerca de la latencia es crucial
para poder centrar los esfuerzos de la exposición. Debido a estos problemas al
medir la exposición utilizando estrategias indirectas, se han usado los marcadores
biológicos de exposición.
El uso de biomarcadores se ha denominado epidemiología bioquímica o
epidemiología molecular, el uso de estos permite superar el problema de un
recuerdo limitado de una exposición, y además los biomarcadores pueden subsanar
los errores secundarios a la variación del metabolismo individual; pueden ser
marcadores de exposición, marcadores de cambios biológicos secundarios de
exposición, de riesgo o de susceptibilidad. Los biomarcadores nos acercan a la
posibilidad de medir una exposición en una etapa específica. Sin embargo, a pesar
de las ventajas suelen proporcionar una respuesta dicotómica y no suele aclarar
cuestiones importantes.
Al usar datos epidemiológicos para formar políticas de salud pública, surgen
cuestiones de carácter científico. Hay riesgos aparentemente pequeños que son
importantes para la salud pública debido a la cantidad de personas expuestas, con
resultados posiblemente desfavorables para la salud de las personas. Un proceso
llamado revisión sistemática, utiliza una metodología estandarizada para seleccionar
artículos revisados con el fin de sintetizar la literatura sobre un tema de salud en
específico. Un proceso similar llamado metaanálisis, que puede ser útil para tener
una perspectiva global de un problema cuando los resultados de los estudios no
coinciden. Sin embargo, plantean una serie de preguntas y problemas. Por lo tanto
es fundamental que un metaanálisis no sustituya una evaluación rigurosa de cada
estudio englobado en el análisis, los resultados de la metaanálisis no siempre son
reproducibles por otros autores, y también está sujeto al sesgo de publicación. La
metaanálisis suele aplicarse en ensayos aleatorios, sin embargo se está utilizando
para agregar estudios observacionales no aleatorizados, incluidos los estudios de
casos y controles y de cohortes.
Por lo tanto la cuestión es, qué grado de similitud deben de tener estos
estudios para incluirlos legítimamente en el metaanálisis. Asimismo el control
adecuado de los sesgos es esencial, en cambio resulta ser una dificultad. El tema
del metaanálisis sigue siendo muy controvertido. Debido a que la gente suele tener
la creencia excesiva en los números en ocasiones se ignoran las dificultades que
surgen en el metaanálisis.
 Los sesgos de publicación no se limitan a los estudios de gemelos, puede
ocurrir en cualquier área. Es un fenómeno especialmente importante en la
publicación de artículos relacionados con los riesgos ambientales.
El sesgo de publicación se puede producir porque los investigadores no
remiten los resultados de los ensayos clínicos. Además las revistas suelen tener una
revisión muy minuciosa para la publicación de estudios que consideran de mayor
interés para el lector. Por lo tanto, el sesgo de publicación tiene efecto en la revisión
sistemática y el metaanálisis.
Por otro lado, la vía judicial se ha convertido en una estrategia principal para
la elaboración de políticas. La epidemiología está asumiendo una importancia en
aumento en el ámbito legal. La epidemiología responde preguntas sobre grupos,
mientras que los tribunales suelen requerir información sobre individuos. Hace no
mucho en los tribunales los datos epidemiológicos se aceptaban con reticencia, sin
embargo, a menudo se citaban como la única fuente de evidencia relevante en
casos de daños producidos por sustancias tóxicas.
Debido a la responsabilidades de los que estaban a cargo los jueces en
juicios en los que la epidemiología es relevante en la evidencia, deben de tener un
conocimiento básico en conceptos.
La incertidumbre es una parte importante en la ciencia, y debe aceptarse y
afrontarse. La incertidumbre es relevante para la evaluación de riesgos, para
cuestiones de prevención como el cribado, cuestiones de economía sanitaria y es
un aspecto relevante en el ámbito legal.
Las fuentes de incertidumbre pueden estar en el diseño del estudio,
desarrollo o implementación o incluso pueden deberse a la presentación e
interpretación de las observaciones del estudio.
Es común, se escoge una reducción de riesgo relativo, como el porcentaje de
reducción de mortalidad. Pues ofrece optimismo a una medida preventiva. Otra
cuestión es cómo se encaja la evidencia anecdótica y como esta agrega la
incertidumbre a la hora de elaborar políticas. Más sin embargo, la evidencia
anecdótica presenta dos problemas principales: no tiene en cuenta los tumores de
crecimiento lento que pudieron haber sido detectados en el cribado, y no tiene en
cuenta los tumores de crecimiento rápido que de haber sido por el cribado el
paciente pudo haber recibido tratamiento precoz.
 Estos factores son las principales preocupaciones a la hora de formular
políticas clínicas y de salud pública apropiadas.
La elaboración de políticas requiere un equilibrio justo en lo que se puede o
no hacer, pues siendo realistas y aunque quisiéramos no podemos exentar a todas
las personas de los riesgos y protegerlos para siempre, y no siempre nos podremos
sostener de lo científico, sino también de los valores sociales. Para tomar decisiones
sociales nos basaremos en los conocimientos epidemiológicos y datos científicos
disponibles en el contexto.