Farmaco Aplicada 2022

Melanie Alvarez
Farmacología
aplicada 2022
Tomate tu focusyn y a meterle
El editable o .rar + todos los apuntes sueltos que falten acá, lo encuentran
navegando en los enlaces dejados al final del índice en este apunte.
Farmacología aplicada 2022 1/392

Melanie Alvarez
Índice : Lo subrayado es link y los N° bolilla.

Consejo: Hay temas incolgables, obviamente, pero como rendir este final es un prode, todos me sugirieron leer todos
los temas, aunque sea tener una idea remota de los intomables ™ porque capaz te bochan por no saber nada de los TM
REPASO de Básica: página 6 Varios dijeron que les tomaron conceptos de cinética y dinamia, hasta para algunos
fue decisivo para aprobarlos/desaprobarlos.1 No sé con qué profundidad, así que acá dejo lo que creo pueda ser
evaluado o está bueno tenerlo en cuenta al estudiar las patologías. Para mayor profundidad, dejo carpeta 2016
con la clave VivaLaDroga. Es cierto que algunos temas están en el bolillero.
Fármacoepidemio (1-6) página 41 MUY rara vez tomado
Fármacos en poblaciones especiales Es un tema que estaba dejando a lo último del apunte, pero está bueno
saber aunque sea la clasificación de drogas (A-D) en el embarazo antes de seguir leyendo.
Embarazo y Lactancia (8) página 60 AP Meri
Geriatría ™ (9) página 60 Nada en entorno. Lo saqué de msd manual online JAMÁS TOMADO aparte
Insuficiencia renal y hepática ™ (7) página 60 Nada en entorno. Usé pdf oficial de España JAMÁS TOMADO
Pediatría™ PG No en bolillero, si en curso de pregrado FALTA JAMÁS TOMADO
Uso racional de fco: ¿cómo pensar la materia? Página 62 Todos me dijeron que es clave seguir este esquema a
la hora de estudiarla y al rendirla.
Farmacoterapia cardiovascular Por más que no se repite en varias bolillas, PELIGROSO de colgar.
Fármacos en cardio página 71 Hay fcos que se repiten en varias patologías, entonces se dejan acá.
Factores de riesgo cardiovascular (FRCV) (1 y 6) ™ página 122 RC + MaJo + apuntes míos. Varios testis y, a
veces, sin estar en bolilla.
Dislipemias (9) página 130 Toman clasificación de riesgo y fcos Si querés saber más, excepto
Insuficiencia cardíaca (1) página 138 F 2021 y EF 2022 fco, podes chusmear apunte de
Hemostasia: página 150 cardio de interna I
ETEV (7) página 154 DC + CL
EVP ™ (8) página 157 JM Larotonda y Petinelli tomaron a las pérdidas MA, EA y eficacia de los 2 fcos
Cardiopatía isquémica página 161
Angina de pecho estable (4) página 163 F EF + MaJo
Síndromes coronarios agudos: angina inestable e infarto agudo de miocardio (5) página 167 DC + MaJo
Hipertensión arterial (6, 8, 10)
HTA crónica página 173 F 2021 y EF 2022
Crisis hipertensiva página 192 CM
Shock y Fluidoterapia (2) página 208 AD 2020 2022 dura 5 hs (¬_¬”)
Edema agudo de pulmón página 222 No en bolillero ni en programa, pero a AD le gusta tomarlo
Insuficiencia venosa ™ (9) página 225 MaJo (no hay nada en entorno)
Arritmias (3) página 226 DC (vídeo y PDF) F (PDF) intro de cardio de Interna I (se usó el material) + Meri
Dolor e inflamación AINE (2,7 y 10), Opioides (3 y 9) y Glucocorticoides (4 y 8) página 232
Uso racional de Opioides (3,9,7,10) página 238 GE 2020 2022 dura 5 hs (¬_¬”) + cátedra 2013
Uso racional de AINEs (1, 2, 5, 7 y 10) página 249 F Meri
Uso racional de Glucocorticoides (1-6 y 8-10) página 249 F Meri
Osteoarticular y Reumatología Meri
Artritis reumatoidea (1) página 250 CM Meri
Artrosis (6) página 250 F Meri no vio el seminario de gota y artrosis de DN
Lumbalgia aguda ™ PDF 2022 (EF y F) página 250 Tema sólo de cursada, pero se ha tomado alguna vez.
Fibromialgia ™ página 250 EF Tema sólo de cursada, pero se ha tomado alguna vez.
Osteoporosis (5 y 7) página 250 F NO COLGAR aunque es controvertido, súper tomado
Hiperuricemia y Gota (5) página 250 EF 2020 no vio el seminario de gota y artrosis de DN
1
Rendir aplicada es un prode: Están los docentes que te dicen “esto no es básica, esto es aplicada. Tenés que
saber clínica (te pueden poner un labo sin decirte valores normales) y decirme qué fármaco se da, por qué se
da según los estudios; no me importa ni la fisiología ni mecanismo de acción, etc.” y otros docentes te toman
conceptos de fármaco cinética o de dinamia, mecanismo de acción, fisiopatología, etc.

Melanie Alvarez
Oncología ™página 251 Meri (vídeos + “material leído” que no sé si es el apunte por bolillas de Sofi Gavaldá 2019
u otro material por fuera del entorno o adentro de otro PDF del entorno)
Antineoplásicos(1-2 y 4) LuC + material leído
Agonistas y antagonistas hormonales (3)
Inmunomoduladores(2 y 5) JHB + material leído
Agentes biológicos (5)
Respiratorio
Asma (6 y 10) página 252 Meri (F 2019 y EF 2022)
EPOC (1 y 9) página 252 Meri (RL)
Oxigenoterapia™ (3) página 255 Meri + Sofi + MaJo (no hay nada en entorno, Meri lo dejó casi igual a Sofi)
Antitusivos y expectorantes ™ (10) página 255 MaJo (no hay nada en entorno)
Otorrinolaringología
Antihistamínicos™ (8) página 256 JPD + MaJo
Rinitis alérgica ™ (8) página 260 JPD + MaJo
Uso racional de ANTIMICROBIANOS página 261. NO COLGAR: En todas las bolillas hay algo de ATM
Antibióticos (ATB) Página 271 F 2021 Si de esta parte infectológica queres saber más,
Profilaxis Página 308 chusmea el apunte Infectados 2021 o el de repaso.
Infecciones dadas en taller 2022 página 309
En PDF, más lindos, los encuentran en el grupo de
Infecciones de piel y partes blandas página 311
Telegram. También apuntes de uro, neumo y
Infecciones del tracto urinario página 313
Neumonía página 319 JPD dermato
Tuberculosis™ página 323 LC Te pueden tomar casito clínico y que después expliques el tto
Lepra ™ página 331 LC 2 testi en que pedían hablar de tto y EA
Antivirales (ATV) ™ (6) página 336 (Facu + Hepatitis de Feller-Alvarez) NADA EN ENTORNO
Antimicóticos (ATM)™ (10) página 338 PM
Antiparasitarios (ATP) ™ (9) página 342 LuC (pispeado por arriba)
Gastrointestinal
Enfermedad acido-péptica (2) página 348 JHB Meri
Dispepsias (5) página 348 JHB Meri
Reflujo gastroesofágico (ERGE) página 348 (4) Meri
Náuseas y vómitos ™ (6) página 348 EF Meri no vio vídeo, se quedó con lo de Sofi
Constipación ™ (8) página 348 Meri (no hay nada en el entorno, se debe haber quedado con lo de Sofi)
Enfermedad inflamatoria intestinal ™ página 349 (9) Meri (nada en el entorno, se quedó con lo de Sofi)
Diarrea ™ (7) página 349 Sofi + Feller-Alvarez de gastro + Infectados 2021 (no hay nada en el entorno)
Sistema nervioso central y periférico
Sedantes e hipnóticos (2 y 9) página 353 F Meri
Antidepresivos (1 y 10) página 354 RL Meri
Antipsicóticos ™ (3) página 355 Meri (no hay nada en entorno, dejó lo de Sofi)
Demencia ™ (7) SPC página 355 Meri no vio PDF, dejó lo de Sofi
Parkinson ™ (5) DN página 355 Meri no vio vídeo, dejó lo de Sofi
Anticonvulsivantes y antiepilépticos ™ (4) página 355 JPF Meri no vio vídeo, dejó lo de Sofi
Anestésicos ™ (7-8) página 356 Estudien el resumen final. En la parte de relajantes musculares dejo lo que
puso Meri que agarró el power ese horrible y viendo testimonios puso lo que más toman; en anestésicos
locales dejo lo que puso Delfina Labriola .
Anestesia General (7) página 357 GE + Majo
Relajantes musculares. Anestésicos locales (8) página 361 EFC Facu (lo copio y pego acá para que no
se pierda el apunte que capaz a alguien le sirve o en un futuro se le pinta editarlo).
Farmacodependencia: drogas de adicción y abuso ™ (10) página 367 JMila 2020 + CPD 2012
Migraña ™ página 368 PA No en bolillero, si en curso de pregrado, pero veo que hay varios testimonios en
los que ponen un casito clínico con migraña (en ACO se entiende, porque si es migraña con aura están CI,
pero en otras patologías no sé por qué la complican si no es un tema del programa) y RL lo ha tomado

Melanie Alvarez
Oftalmología ™ AP NO VI VÍDEO
Midriasis ™ (4) página 373 Sofi + Oftalmo por bolillas 2020
Glaucoma ™ (5 y 10) página 373 Sofi + Oftalmo por bolillas 2020
Conjuntivitis ™ (7) página 374 Sofi + Oftalmo por bolillas 2020
Dermatología ™ LuC Ale vio vídeo
Acné ™ (1) página 375 Ale Guerrera + Majo
Psoriasis ™ (2 y 6) página 377 Ale Guerrera + Majo
Dermatitis atópica ™ (3) página 378 Ale Guerrera + Majo
Endócrino
Diabetes agregué cosas del apunte Endocrino Kraus-Alvarez(la parte de DBT nunca la completé como quería)
DBT 1 (10) página 380 AP Meri
DBT 2 (4, 6 y 10) página 380 F Meri
Tiroides: Hiper e hipotiroidismo(2) página 383 LuC Meri
Déficit de estrógenos: Terapia de reemplazo hormonal (1y9) página 383 DN Meri
Anticoncepción (3) página 383 F Meri
Fármacos que afectan la motilidad uterina (9) página 383 DN Meri
Déficit de andrógenos: Terapia de reemplazo hormonal (1 y 9) página 383 DN Meri
Hipertrofia prostática benigna (8) DN página 383 Meri
Hematopoyesis ™ DA
Anemias (6 y 10) página 383 Meri
Uso racional de factores de crecimiento hematopoyético: eritropoyetina, factores estimulantes de
colonias de granulocitos, trombopoyetina (7) página 383 Meri
Vitaminas y Minerales: Farmacoterapia de limitada, controvertida o nula eficacia ™ EB
Vitamina A ™ (5) página 384
Resumen: Al dar dosis mayores a las
Vitamina C ™ (2) página 386
Vitamina E ™ (4) página 387 requeridas, no demostraron eficacia en diversas
Complejo vitamínico B ™ (3) página 387 patologías. Sólo es indicación cuando hay un
Antioxidantes ™ (5): serían las vitaminas A, C y E. déficit establecido (ej. B12 en anemia
Otras dadas en vídeo (Magnesio está en programa) megaloblástica y neuropatías) y alguna situación
Bibliografía
Material de la cátedra: pdfs de 2022 en todos los temas resumidos por mí. VÍDEOS: Osvaldo Hugo Farina extitular
hasta 2021 (F) (aclaro cuando hay actualización de EF, nuevo titular)2, Eliseo Ferrari (EF), Juan Peréz Duhalde (JPD),
Laura Clivio (LC), Ricardo Cerda (RC), Carlos March (CM), Daniel Camerini (DC), Gabriel Erasun (GE), Cecilia Loudet
(CL), Julián Minetto (JM), Arnaldo Dubin (AD), Luciano Cermignani (LuC), Juan Horacio Belhart (JHB), Débora Nor
(DN), Roxana Larotonda (RL), Pablo Montefiore (PM), Juan Pablo Farina (JPF), Sofía Pacho Calvos (SPC), José
Milanesi (JMila), Eguillor Francisco Caminos (EFC), Paula Aparicio (PA). Adriana Petinelli (AP), David Almada (DA),
Elizabeth Banega (EB), Carolina Perez Duhalde (CPD) y Pamela Galina (PG).
Apunte “MaJo 2020 por tema” o el Bart Simpson (con el mismo focusyn) de María José Laboronnie. Tengo
entendido que la secuencia de apuntes sería así: Bel Taylor por bolillas 2016 → Eri Farias lo acomoda por temas
→ Sofi Gavaldá por bolillas 2019 → MaJo actualiza al 2020.
“Material docente”: apunte del año del ñaupa, por más que la caratula diga 2050, tiene un Bart mostrando las
nalgas. Se nota que lo hizo un grupo con acceso al material docente posta de la cátedra, y dejaron chistes internos
en cada rincón del apunte. Al ser viejo, sólo sirve como orientación.
Apuntes de Meri Cuadrado 2022: En el índice aclaro los docentes que dan esos temas en el entorno y si los vio o
no. Ella, en general, sacó info de PDFs y vídeos del entorno y se basó en el apunte por bolillas de Sofi Gavaldá.
Apuntes de vídeo de Facu Romero 2019 (Facu) y de Ale Guerrera 2021 (Ale)
TODOS los apuntes para PRACTICAR de cada tema son de la genia de Florencia L. Martínez. Ideales para repasar
o ponerte en contexto de examen (por los casitos clínicos).
2
Como al momento de defenderse en un examen final es mejor sacar un pdf de la cátedra, en mi caso decidí quedarme más con lo
que está escrito que coincide mucho con los vídeos de Farina. Excepto en IC, que el pdf 2022 coincide más con los vídeos de Ferrari.

Melanie Alvarez
Referencias
™ o TEMA DE MIERDA por lo general, son temas no vistos en cursada, que uno no considera muy importantes,
pero te los pueden tomar igual como ya expliqué antes. Aclararé qué onda las estadísticas (:P) de testimonios
cuando pueda. El MaJo los tenía aparte, pero yo separo la materia por tema.
ABREVIATURAS: PREGUNTA DE FINAL (PF) que sería pregunta de examen que se repite mucho y es más para
pensar. Fármaco (Fco). Ensayo clínico controlado (ECC). Efectos adversos (EA). Mecanismos de acción (MA).
Resistencia (R). Vía de administración (VA). Endovenosa/parenteral/intravenosa (EV). Intramuscular (IM). Vía oral
(VO). Bd (biodisponibilidad). Distribución (D). Volumen de distribución (Vd). Unión a proteínas plasmáticas (UPP).
Concentración o [] o [C]. Metabolismo (M). Eliminación (E). Vida media (T ½). Primer paso hepático (EPPH). Filtrado
glomerular (FG). Dosis de carga (DC). Dosis de mantenimiento (DM). Vez/ces por día (vxd). Contraindicado (CI).
circulación enterohepática (CEH). Barrera hematoencefálica (BHE). Fiebre (F°). Insuficiencia (I) + renal (R) /
hepática (H) / respiratoria (Res)/ cardíaca (C)/ suprarrenal (S). Náuseas y vómitos (NyV). Gastrointestinal (GI).
Vasodilatación (VD). Vasoconstricción (VC). Anticonceptivos (ACO). Anticoagulantes orales (AO). Bactericida (B).
Bacteriostático (B). Gram positivas (G+). Gram negativas (G-). Satafilococcus aureus (SA). Meticilino sensible (MS).
Meticilino resistente (MR). Efecto PostAntibiótico (EPA). Fibrilación auricular (FA). Corticoides Inhalados (C.I).
Minuto (‘). Segundo (‘’).
COLORES: Lo que está en amarillo, resume y lo de coral es como lo más destacable. En rojo, EA más importantes
o los EA. En verde indicaciones (cuando no tienen un título por separado o marcando las más importantes). En
rosa, mnemotecnias. En celeste, como aparece el tema en bolillero o alguna aclaración. En gris, ejemplos que
podes saltear. En lila, pregunta de testimonio que no estaría en el material oficial.
Si les sirvió el apunte, pueden regalarme un cafecito (sólo Argentina) en

https://cafecito.app/melaniealvarez
O un matecito (ARGENTINA y EXTERIORES) en https://www.matecito.co/melal
Parte será donado porque hay apuntes de otras personas que completé o actualicé

Melanie Alvarez
Farmacología básica
FARMACOLOGÍA: Ciencia que estudia las interacciones de los fármacos (cualquier sustancia capaz de producir efectos
sobre los seres vivos) con los organismos vivos. Es decir, abarca todos los aspectos relacionados a la acción del fco:
origen, síntesis, preparación, propiedades, acciones desde el nivel molecular hasta el organismo completo, su manera
de situarse y moverse en el organismo, formas de administración, indicaciones terapéuticas y acciones tóxicas.
FÁRMACO (FCO): Sustancia química (extraña al organismo o normal del organismo pero “fabricada afuera”, como la
insulina) que modifica/reemplaza una función biológica.
MECANISMO DE ACCIÓN (MA): La mayoría, se unen a determinados componentes celulares, mientras que otros
desarrollan su efecto mediante propiedades fisicoquímicas.
Dicho efecto, depende de la DOSIS (cantidad de fco administrado) y de BIODISPONIBILIDAD (cantidad de fco
disponible en los sitios donde ejercerá la acción).
Podemos tener efecto deseado (EFECTO TERAPÉUTICO) y efecto no deseado (EFECTO ADVERSO O TÓXICO).
RAMAS DE FARMACOLOGÍA
FARMACODINAMIA: El estudio de los efectos producidos, los
mecanismos responsables de los mismos, la cuantificación de las
respuestas a diferentes tipos de fcos y el análisis comparativo de los
mismos. En otras palabras, lo que el fco le hace al cuerpo.
FARMACOCINÉTICA: El estudio del destino de los fármacos en un organismo y el

análisis de las velocidades con que ocurren los distintos procesos desde el
ingreso hasta la eliminación de los mismos. Es decir, lo que el cuerpo le hace al
fco.
FARMACOEPIDEMIOLOGÍA: Aplicación del conocimiento, métodos y razonamiento-

epidemiológicos al estudio de los efectos (beneficiosos y adversos) y los usos de los fármacos en
poblaciones humanas definidas.

Melanie Alvarez
Farmacodinamia
Es lo que la droga le hace al organismo.
FÁRMACO
Un fármaco tiene:
▪ ACCIÓN: Es la modificación que una droga produce
en las funciones del organismo. No crean nuevas
funciones, modifican las que ya están.
▪ EFECTO: Manifestación de la acción de una droga,
que el observador puede apreciar con sus sentidos o
mediante aparatos. El efecto o respuesta es siempre
consecuencia de la acción de la droga y depende de
la concentración de droga en sitio de acción, numero
de receptores usados y afinidad por los mismos, y del
sistema de señalización.
Tipos de acción farmacológica

▪ Estimulación: Incremento de una función celular por acción de una droga.
▪ Depresión: Es la disminución de una función celular por acción de una droga.
▪ Irritación: Es una estimulación violenta por acción de una droga, que puede llegar a producir lesión de un tejido o
incluso destrucción del mismo. Ejemplo, la irritación de la piel causada por el AAS a altas dosis que determinan
su acción queratolítica.
▪ Reemplazo: Consiste en sustitución de una sustancia que se halla en defecto por una droga.
▪ Acción antiinfecciosa: Los antibióticos y quimioterápicos, actuando sobre los microorganismos pueden llegar a
producir su destrucción o inhibir su multiplicación.
Sitios de acción macro farmacológica

▪ Local: La acción de la misma se produce en su lugar de aplicación, sin penetrar en la circulación.
▪ Sistémica o general: La acción de éstas se manifiesta después de la penetración de la droga a la circulación.
▪ Indirecta o remota: Es la que se ejerce en un órgano, y ésta se manifiesta en un segundo órgano por las
comunicaciones nerviosas o humorales ente ambos. Ejemplo, un fármaco irrita la piel y se produce una
aceleración cardíaca.
Mecanismo de acción → Sitio de acción micro de los fármacos

ESPECÍFICO: Aquella que realiza un fco por unirse a un receptor (Rc) determinados para el que fue desarrollado.
▪ ENZIMAS: pueden ser activadas o inhibidas o inducidas. Ej: neostigmina sobre acetilcolinesterasa, AAS sobre
COX, heparina sobre enzimas de la coagulación, etc.
▪ PROTEÍNA TRANSPORTADORA: Ej: diuréticos en riñón
▪ RECEPTORES: Ej: nicotínicos, muscarínicos de Ach (carbacol), alfa y beta de catecolaminas (salbutamol), H1 y H2
de histamina (ranitidina), tirosin quinasa de insulina, etc.
▪ CANALES IÓNICOS CONTROLADOS POR VOLTAJE
INESPECÍFICO: Desarrollan su acción por sus propiedades fisicoquímicas. Tienen la capacidad de modificar el medio
en el que se encuentran SIN actuar sobre un receptor, por lo cual no presentan antagonista específico.
▪ ACCIÓN OSMÓTICA: Aumentan la concentración de moléculas en un medio estimulándolo a tener más líquido
libre para volver a la concentración (osmolaridad) inicial. Ejemplo, el manitol que si se da EV sirve para
reabsorber edemas por aumento de la osmolaridad intravascular; pero si se da VO, genera diarrea por aumento
de la osmolaridad en la luz intestinal.
▪ MATERIAL RADIOOPACO Y CONTRASTES: Sirven para resaltar, por ejemplo, la sangre dentro de los vasos o
delimitar el interior del tubo digestivo
▪ AGENTES QUELANTES: Se unen a metales pesados y forman grandes complejos. Evitan su acción o absorción.

Melanie Alvarez
▪ SUSTANCIAS INERTES INSOLUBLES: que tienen una superficie en solución a la que se une otra sustancia soluble
y la insolubiliza. Ejemplo, el carbón activado.
▪ NEUTRALIZACIÓN: Ejemplo, antiácidos como el bicarbonato de sodio o hidróxido de magnesio combinado con
hidróxido de aluminio, neutralizan el ácido gástrico.
Interacción de fco con receptor

AGONISTAS: Toda sustancia que interaccionando con un Rc específico desencadena una determinada respuesta o
efecto farmacológico, poniendo en evidencia su afinidad3 y su actividad intrínseca o eficacia farmacológica4.
▪ Total: Aquella droga que tiene afinidad y eficacia 100%, capaz de desencadenar el efecto máximo ocupando del
10 a 20% de los Rc, quedando un resto como Rc de reserva5. Los ideales serían las sustancias endógenas (Ach,
adrenalina, etc).
▪ Parcial: droga que posee afinidad por su Rc y una eficacia menor al 100%. No poseen Rc de reserva, es decir,
utilizan el 100% de los Rc, y aun así no dan un efecto máximo.
▪ Inverso: Sustancias con afinidad total al Rc, con igual actividad intrínseca que los otros 2 agonistas (inverso total
o parcial) pero no existen en la práctica porque se comportan como antagonistas. Ejemplo: etosuccinida
(antiepiléptico) o riatidina (antagonista H2).
ANTAGONISTAS: Poseen afinidad por su Rc pero no desencadenan efecto farmacodinámico, es decir, CERO eficacia
farmacológica pero se puede aprovechar eso desde su eficacia clínica. Bloquean o reducen la acción de un agonista.
▪ Competitivo o superable: Debemos aumentar la dosis del agonista y así desplazar al antagonista.
▪ No competitivo o irreversible: Por más que se aumente la dosis del agonista, no se logra el efecto máximo.
Siempre hay Rc de reserva, por eso, al inicio, aumentado la dosis, se puede lograr el efecto máximo… pero no se
desplaza al antagonista (unión covalente) y esos Rc están inutilizados.
▪ Químico: neutralización o quelantes
▪ Fisiológico: Involucran funciones fisiológicas que son controladas por caminos regulatorios opuestos. Ejemplo:
SNA simpático y parasimpático, glucocorticoides/insulina sobre la glucemia, etc.
Lugar donde se une el fco al receptor:

▪ Agonista/antagonista primario: el fco se une al mismo sitio de reconocimiento que la molécula endógena.
▪ Agonista/antagonista alostérico: el fco se une a un sitio diferente que el de reconocimiento.
3
Capacidad que tiene una droga de unirse a su R
4
Capacidad que tiene una droga para desencadenar un efecto farmacodinámico uniéndose previamente a su R. Se
mide el efecto máximo. Se relaciona con la intensidad del efecto. Se mide el efecto máximo (Emax).
5
Receptores de reserva: receptores que no son utilizados por los agonistas totales. Son el 80-95% de los R celulares.

Melanie Alvarez
Potencia de un fármaco: Mide la afinidad de una droga por sus Rc: Cantidad de droga necesaria para alcanzar el efecto
máximo de la misma sobre un receptor determinado. Una droga es más potente que otra cuando utiliza menor dosis
para determinado efecto. Esta depende de la afinidad por su Rc y de la absorción, distribución y eliminación. Para
comparar las potencias de dos fármacos, deben tener igual mecanismo de acción y debieran tener igual eficacia o
efecto máximo.
Acciones combinadas de fcos: Al asociar dos o más drogas pueden ocurrir los siguientes eventos:
▪ Antagonismo: El efecto será inferior a la suma de las 2 acciones separadas de ambas drogas.
▪ Sinergismo: El efecto obtenido será mayor o igual a la suma de las 2 acciones separadas de ambas drogas. Los
beneficios del sinergismo es disminuir dosis para evitar efectos tóxicos (ejemplo, combinar AAS + paracetamol
para bajar la temperatura pero, al bajar la dosis de AAS, se reduce el ardor epigástrico) o combinar una de acción
rápida con una de acción lenta (ejemplo, asociación de onabaína IV de acción rápida y digital por boca que
genera una duración prolongada, con tónicos cardíacos).
‐ Sinergismo de suma: Cuando asociamos dos drogas, dando un igual efecto con igual mecanismo de acción
(no supera la respuesta del agonista sólo). La finalidad es disminuir la dosis y evitar efectos tóxicos. Ej: Ach
+ metacolina (agonistas M3, bronco constricción).
‐ Sinergismo de potenciación: Cuando asociamos dos drogas que actúan por diferentes mecanismos dando
mayor efecto a lo que se obtendría por las acciones individuales de cada droga. Ej: diuréticos +
vasodilatadores en HTA; pentilentetrazol e hidroximentafentamina como hipertensores;
dextroproproxifeno más ibuprofeno para tratamiento del dolor.
▪ Dualismo competitivo: es agonista total a diferentes dosis + agonista parcial a dosis única.
‐ Con bajas dosis del agonista total + agonista parcial = sinergismo de suma.
‐ Con altas dosis del agonista total + agonista parcial = antagonismo no competitivo (porque las dos drogas
tienen la misma afinidad por sus Rc).
Ejemplo, a bajas dosis de la morfina, la buprenorfina se comporta como un agonista parcial, en cambio, a altas
dosis se comporta como un antagonista no competitivo.
RECEPTORES
Son sistemas biológicos de naturaleza proteica, glucoproteíca o nucleotídica, donde interactúan moléculas regulatorias
o fármacos para producir un cambio en la función del sistema llegándose a una respuesta fisiológica o farmacológica.
Posee afinidad o selectividad para una molécula.
▪ AFINIDAD: Capacidad de un fármaco para unirse a un receptor a través de alguna variedad de enlace químico.
Es propiedad de la droga, no del receptor. La afinidad de un fármaco por un receptor determina la cantidad de
concentración necesaria de este último para formar un determinando número de complejos Droga-Receptor (D-
Rc), siendo este número de complejos el que determina el efecto y además la ocupación de los R determina
también el efecto máximo
▪ SELECTIVIDAD: Por la cual determinados ligandos se unen a un determinado receptor y no a otros. Depende del
tamaño, forma y carga del fármaco. Ante pequeñas variaciones en la misma hay alteraciones en la especificidad
ligando-receptor. Ejemplos de dos que tienen alta afinidad: La adrenalina tiene BAJA selectividad porque se une
a Rc    y 2, mientras que la dobutamina es selectiva sólo a Rc 1.
▪ SENSIBILIDAD: Grado de respuesta del tejido al fármaco, según la presencia o número de receptores para ese
fármaco.
Tipos de receptores:
▪ INOTRÓPICOS (ligados a canales iónicos): son proteínas que forman un canal para que pase un ion. Ejemplo:
receptor nicotínico para Ach, GABA y Glu.
▪ ACOPLADOS A PROTEÍNA G regulan: adenilatociclasa, fosfolipasa A2, C y D. Proteina G: heterotrimerica (alfa,
beta, gamma) controla la producción de 2°mensajeros modulando PK y fosfatasas.
▪ TRANSMEMBRANA CON ACTIVIDAD ENZIMATICA: dominio exterior receptor, dominio citoplasmático efector
catalítico. Ej: tirosinquinasa.
▪ INTRACELULARES: pueden ser enzimas (guanilatociclasa) o proteínas que regulan la transcripción del ADN (para
hormonas tiroideas, esteroideas, etc)
Melanie Alvarez
El mecanismo de señalización sirve para que con mínimas concentraciones de sustancias endo-exogenas, se amplifique
el efecto y no se requieran grandes dosis. Es un mecanismo de eficiencia y ahorro del organismo.
A ver, realmente no creo que transducción de señales lo tomen TAN profundo en aplicada. Así que, si quieren algo más
explayado, vayan a mi carpeta 2016.
Acá dejo un cuadrito piola de un vídeo de aplicada plan viejo (ellos tienen FÁRMACO, ni básica ni aplicada) y después
unas tablitas que se usan mucho en fisio y básica que alguien, en el grupo de WhatsApp de aplicada, dijo que te toman
esa tablita.

Melanie Alvarez
Tablitas con todos
receptores y sus
efectos:
https://www.medi
afire.com/file/h0xp
evbmaddxaib/Rece
ptores%252C_2dos
_mensajeros_y_efe
ctos.pdf/file
Regulación de receptores: aumento o disminución del número de Rc desencadenado por diversos estímulos
fisiológicos, fisiopatológicos o farmacológicos.
REGULACIÓN HOMÓLOGA: Una hormona o droga regula sus propios Rc. Puede ser
▪ Ascendente: ↑ el número de RC para sí misma, generando supersensibilidad. Ejemplos: prolactina en mama e
hígado; propanolol (betabloqueante) induce síntesis de Rc 1 (bloqueados durante su administración), que al
suspender bruscamente ttos crónicos, genera taqui , palpitaciones y HTA.
▪ Descendente: ↓ el número de Rc para sí misma, generando DESCENCIBILIZACIÓN. Ejemplo: Salbutamol
(agonista ) en altas dosis y reiteradas estimula los , generando que se internalicen.
REGULACIÓN HETERÓLOGA: Una hormona o droga regula los Rc de otra hormona o droga
▪ Ascendente: ↑ el número de RC, generando supersensibilidad. Ejemplos: Corticoides interactúan con
receptores intracelulares, inducen síntesis de más receptores  hipertiroidismo y aumento de síntesis de 1.
▪ Descendente: ↓ el número de Rc, generando DESCENCIBILIZACIÓN. Ejemplo: En el hipotiroidismo, por baja
concentración de hormonas, disminuye la síntesis de 1, dando bradicardia e hipotensión
Desensibilización o refractariedad: Pérdida de la respuesta de una célula a la acción de un ligando (una droga), como
resultado de la acción de ese ligando sobre la célula en forma ininterrumpida. Este estado refractario hace que la célula
quede protegida frente a una estimulación excesiva o prolongada: Llega un punto en el que por más que aumente la
concentración del fco, la actividad no sigue aumentando (ejemplo, frecuencia ) porque los Rc están saturados,
desensibilizados, internalizados o se agotan los metabolitos activos.
Se puede darse de 2 modos:
▪ Disminución de número de receptores: La internalización es un proceso de endocitosis, donde los complejos D-
R son ingresados al interior celular para separarlos. La droga se degrada y el receptor vuelve a la membrana. El
receptor tiene un límite de tiempo, llega un punto en el que también es degradado, al margen de que tienen un
tiempo de vida media.
▪ Disminución de la afinidad de los receptores: Por ser moléculas proteicas, cualquier cambio en su estructura o
grupos químicos hará perder afinidad de una droga y su receptor.
Cuando se desarrolla de manera rápida se denomina TOLERANCIA AGUDA o TAQUIFILAXIA y si lo hace de manera lenta
TOLERANCIA CRÓNICA.
TOLERANCIA6: Fenómeno (a veces reversible) caracterizado por una respuesta de baja intensidad a dosis usual, lo cual
obliga a aumentar la dosis para obtener la respuesta o el mismo efecto terapéutico. Es una respuesta gradual, dosis-
dependiente. El mecanismo no está claro, las hipótesis son un cambio de los Rc, pérdida de los Rc, agotamiento de
mediadores o un aumento de la degradación metabólica de éstos. Hay diferentes tipos de tolerancia:
6
No confundir con HIPOREACCIONANTE que es cuantal, a todo o nada

Melanie Alvarez
▪ Congénita.
▪ Adquirida. Dentro de la adquirida tenemos tolerancia farmacodinámica (por modificaciones en el sitio blanco
de acción o receptor, generalmente en tratamientos crónicos y con drogas farmacodependientes como opiáceos
o BZD) y tolerancia farmacocinética (con drogas inductoras y autoinductoras a nivel de metabolización hepática,
como rifampicina y carbamazepina).
▪ Cruzada: Es la generada hacia una droga que puede extenderse a otras químicamente relacionadas.
▪ De especie: Es la insensibilidad relativa que manifiestan ciertas especies a determinadas D.
TAQUIFILAXIA: Es una disminución o a falta de respuesta, de rápida aparición, a dosis usual a intervalos cortos. El
origen es por regulación descendente de receptores. Por más que aumentemos la dosis, no hay respuesta, por la
internalización de los R. Es también rápidamente reversible, pudiendo obtenerse nuevamente respuestas luego de un
tiempo de no haberse administrado el fármaco en cuestión.
Farmacodependencia: Necesidad de empleo continuo y periódico de un fármaco para obtener efectos psíquicos y cuya
supresión genera efectos físicos. Componentes de la farmacodependencia:
▪ ADDICCIÓN: Es la dependencia psíquica hacia determinado fármaco, también denominada compulsión.
▪ DEPENDENCIA FÍSICA o SÍNDROME de ABSTINENCIA: Aparece al suprimir bruscamente un fármaco que genera
fármaco dependencia, desencadenado por la regulación ascendente de receptores.
▪ TOLERANCIA: obliga a aumentar la dosis para obtener rta.
________________________________________________________
Farmacocinética
Lo que el cuerpo le hace al fármaco
Estudia la relación en el tiempo de las concentraciones y cantidades de una droga y sus metabolitos en los líquidos
orgánicos, tejidos y excretas y su relación con la respuesta farmacológica. El mantenimiento de las concentraciones
adecuadas de droga en los tejidos blanco depende de 3 procesos fundamentales: ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN y
ELIMINACIÓN (por BIOTRANSFORMACIÓN/METABOLIZACIÓN y EXCRECIÓN) de las drogas. Todos estos pasos, tienen
pasaje a través de membrana.
ABSORCIÓN: Movimiento de un fármaco
desde el sitio de administración hasta la
circulación sanguínea. Depende del estado
del paciente. Serían las vías intramuscular
(IM), oral (VO), subcutánea (SC),
intradérmica (ID), rectal, vaginal,
inhalatoria, sublingual, etc. Por vía
intravenosa (EV) no hay “absorción” porque
ya entra al sistema general.
DISTRIBUCIÓN: Proceso por el cual un fco
difunde o es transportado desde el espacio
intravascular hasta los tejidos (intersticial) y células del cuerpo
(intracelular).
METABOLISMO: Proceso químico por el cual un fármaco se
transforma en un compuesto con capacidad de eliminarse
oactivarse. Se hace más hidrosoluble. Principalmente ocurre en el
hígado.
EXCRECIÓN: Proceso por el cual un fco o sus metabolitos se
excretan del cuerpo; principalmente a nivel renal y/o hepático.
Estos procesos farmacocinéticos predominan en distintos

momentos, pero son simultáneos; y determinan las
concentraciones plasmáticas para generar eficacia clínica y/o toxicidad.
Antes de explicar 1 por 1, dejo los conceptos importantes que interpelan a todos o casi todos de los pasos.

Melanie Alvarez
Tipos de cinética: La velocidad con que se modifique la concentración de una droga en cualquier lugar del
organismo puede ser variable o directamente proporcional a la cantidad de droga presente (cinética de orden 1) o
constante e independiente de la concentración de droga (cinética de orden 0).
▪ Cinética de orden 0
‐ Mecanismos saturables.
‐ La velocidad de reacción (absorción o eliminación) es dosis independiente. Entonces, la velocidad de
eliminación, es independiente de la concentración plasmática.
‐ La vida media es variable, es decir, es dosis dependiente. Aumentará cuando hay más droga. Por
ejemplo, si una droga se transfiere o metaboliza con una velocidad de 10mg por hora, la vida media para
20mg será de 1 hora, y para 10mg. será de 30 minutos.
‐ Se absorbe o elimina siempre una cantidad constante.
Ejemplo:
T½ Tiempo transcurrido Fármaco (mg) mg eliminado
0h 200 20 mg
1h 180 20 mg
2h 160 20 mg
5h
3h 140 20 mg
4h 120 20 mg
5h 100 20 mg
1h 6h 80 20 mg
1h 7h 60 20 mg
1h 8h 40 20 mg
1h 9h 20 20 mg
1h 10 h 0 20 mg
El alcohol y la fenitoína a bajas dosis ingresa rápidamente a una cinética de orden 0, porque existen pocas
enzimas metabolizadoras a nivel hepático y se saturan. En promedio, se eliminan 8 gr de alcohol por hora.
▪ Cinética de orden 1
‐ Mecanismos no saturables.
‐ La velocidad de reacción (absorción o eliminación) es dosis dependiente. Es decir, > dosis → > velocidad.
Entonces, la velocidad de eliminación, es dependiente de la concentración plasmática.
‐ La vida media (tiempo necesario para que el proceso se cumpla en un 50%) es constante, es decir, es dosis
independiente.
‐ Se absorbe o elimina siempre un % fijo o cantidad variable.
Ejemplo:
T½ Tiempo transcurrido Fármaco (mg) % eliminado
1h 0h 100 mg 50%
1h 1h 50 mg 50%
1h 2h 25 mg 50%
1h 3h 12,5 mg 50%
1h 4h 6,25 mg 50%
La mayoría de las drogas poseen una cinética de orden 1, pero, como se puede saturar alguno de los procesos
saturables, ingresa a una cinética orden 0. Ejemplo, la aspirina es cinética de orden 1 a dosis analgésica (500 mg),
antipirética (100 mg) y antiagregante (100 mg); pero es orden 0 a dosis antiinflamatorias (3-5 gr/día). Cuando una
droga cambia su cinética con diferentes dosis se dice que sigue una CINÉTICA DOSIS-DEPENDIENTE.
En algunas situaciones, las drogas o sus metabolitos inducen cambios sobre enzimas metabolizantes que demoran
algún tiempo en manifestarse, pero cuando lo hacen varían la constante de proporcionalidad, es decir los procesos
son más rápidos o más lentos, variando en consecuencia la vida media, que se fija en valores constantes mayores o
menores. Se habla en estos casos de CINÉTICA TIEMPO-DEPENDIENTE. Por ejemplo: la vida media de la carbamazepina
disminuye con el tratamiento prolongado ya que induce las enzimas metabolizantes.

Melanie Alvarez
Formas farmacéuticas
La forma farmacéutica (FF) es un sistema físico-químico que entrega drogas al organismo, pudiendo sus propiedades
y características afectar la liberación del fco. La rama de la farmacología que las estudia es la farmacotecnia.
Elementos que participan de la composición de FF
▪ Fármacos o principio activo: Monodroga o asociaciones fijas (más de una droga).
▪ Excipientes: Conjunto de componentes distintos de los fármacos que integran las FF. Sustancias para dar masa
y forma a FF sólidas y semisólidas (almidón de papa, talco y, la más eficaz en disolución, celulosa microcristalina.
Dentro de ellos pueden hallarse:
‐ Correctivos: Modifica el color, sabor y olor de un medicamento.
‐ Estabilizantes: Sustancias que estabilizan las suspensiones o emulsiones, dentro de ellos se hallan los
antioxidantes.
‐ Conservadores: Evitan la contaminación con microorganismos de las FF líquidas o semisólidas.
▪ Vehículo: Es el disolvente usado en la preparación de las FF líquidas. Los vehículos pueden ser correctivos,
estabilizantes o conservadores.
FF SÓLIDAS
▪ Vía oral
COMPRIMIDOS, PÍLDORAS y CÁPSULAS
- TABLETAS O COMPRIMIDOS: FFS de forma
1- Desintegrarse
discoidea, muchas veces ranurada, obtenida
2- Disolverse
por compresión de polvos medicamentosos +
3- Absorberse
excipiente (ojo los que tienen talco, hay gente
alérgica). Contiene entre 60-600 mg. Es la FF
POLVOS
más utilizada VO.
1- Disolverse
- GRAGEA: Es similar a una tableta o comprimido
2- Absorberse
pero con más azúcar (buen sabor) y superficie
más convexa.
- CAPSULA: Cubierta de gelatina que contiene en su interior sustancias sólidas (fco duro) o líquidas (fco elástico
o blando). La cubierta se desintegra en el tracto digestivo y su finalidad es evitar el mal sabor u olor que
algunas veces poseen los fcos.
✓ VENTAJAS: Sobre los comprimidos, mejor aspecto, mayor estabilidad del fco, mejor tolerabilidad,
menos alteraciones de biodisponibilidad.
× DESVENTAJA: Mayor costo y mayores requisitos para su conservación.
- PREPARACIÓN DE LIBERACIÓN SOSTENIDA: Creada con el objeto de evitar las fluctuaciones que se producen
en el nivel sanguíneo de la droga entre las administraciones de la misma, aunque los resultados obtenidos
no han sido en la mayoría de los casos los esperados.
VENTAJAS:
✓ Mejoran la aceptación y el cumplimiento del tto por parte del paciente
✓ Liberan lentamente la droga en el tubo digestivo para producir y mantener una concentración eficaz
y uniforme en sangre y tejidos, minimizando de esta manera las fluctuaciones en las concentraciones
séricas que se observan con los preparados clásicos (picos y valles). Su acción dura generalmente
entre 8-12 hs.
DESVENTAJAS:
× Potencialmente puede haber variaciones en la acción
× La eficacia de muchos de estos preparados no está demostrada.
- PREPARADOS CON CUBIERTA ENTÉRICA: Son comprimidos o cápsulas recubiertos de una película que sólo se
disuelve en los pH alcalinos presentes en el intestino delgado.
VENTAJAS:
✓ Permiten administrar droga que tiene acción irritante sobre la mucosa gástrica
✓ Permiten administrar droga que se destruirían al contactarse con un pH sumamente ácido como el
estómago. Ejemplo, la eritromicina.

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- POLVOS: Formada por una o más sustancias mezcladas, homogeneizadas y finamente molidas. Pueden
usarse externamente o internamente.
- SELLOS: Envoltura de almidón dentro de la cual se depositan sustancias en polvo. Se han dejado de usar y
sólo se ven en preparados magistrales del farmacéutico a pedido del médico.
- PASTILLAS: Se disuelven en la boca en contacto con la saliva y son de utilidad en terapéutica local. Ejemplo,
los caramelos con función anestésica y antiséptica.
- PÍLDORA: Forma esférica, constituida por una masa plástica no adherente. Poco uso en la actualidad, se
prefieren las tabletas o cápsulas.
- GRANULADO: repartida en pequeños granos, constituida por una mezcla de polvos medicamentosos y
azúcar.
▪ Vía rectal: Los supositorios presentan forma cónica o bala. Por el excipiente que poseen, se disuelve por la
temperatura corporal. El excipiente puede ser: manteca de cacao (liposoluble), glicerina solidificada con gelatina
(hidrosoluble) y los polietinglicoles (hidrosolubles). Puede generar efectos locales y sistémicos.
▪ Vía vaginal: Ovulo o supositorio vaginal tiene forma olivar y es de uso exclusivamente local.
FF SEMISÓLIDAS: Uso exclusivamente externo para tratamiento de patologías dermatológicas
- POMADA O UNGÜENTO: Consistencia blanda, untuosa y adherente. Tiene uno o más principios activos, más
de un excipiente (hidrosolubles, oleaginosos o absorbentes) o base que el da consistencia.
- PASTA: Similar a la pomada pero la mitad de su peso está constituido por polvos insolubles en el excipiente.
Puede ser pasta acuosa o pasta grasa.
- CREMA: Mezcla de agua con grasa.
- JALEA
- EMPLASTO: En realidad es una FFS pero que al contactarse con la temperatura de la piel, se reblandece.
FF LÍQUIDAS: De acuerdo al tamaño de las partículas que las constituyen, se las puede subdividir en
▪ Soluciones: Las partículas de soluto poseen un tamaño inferior a 1 micrón, por lo cual, forman soluciones
homogéneas, que habitualmente usan como vehículos al agua y son de uso externo o interno, esta última por
vía EV.
▪ Suspensiones: Cuando las partículas superan el tamaño del micrón, la solución obtenida será heterogénea.
Nunca se administran por vía EV.
De acuerdo a la vía utilizada para su administración, a las FFL pueden ser:
▪ LÍQUIDAS PARA USO EXTERNO
- COLIRIOS: Instilación ocular. Debe ser estéril e isotónica.
- LOCIÓN: Uso externo sin fricción.
- LINIMENTO: Uso externo con fricción
▪ LÍQUIDA PARA USO POR VÍA ORAL
- JARABES: Una solución acuosa concentrada de azúcar al 20% que puede contener otras sustancias
- SUSPENCIONES: de aspecto turbio o lechoso, constituido por la dispersión de un sólido que es insoluble en
medio acuoso. Cuando su consistencia la hace muy espesa se la denomina Magma o Leche (ej: leche de
magnesia); si es poco densa se llama gel (ej: gel de hidróxido de aluminio).
- TINTURA: Alcohol o alcohol y agua conteniendo además drogas de origen vegetal en forma habitual o de
otras sustancias químicas.
- ELIXIR: Formada por un vehículo hidroalcohólico, azucarado y aromático, por lo cual son similares a los
jarabes, pero con mayor contenido de alcohol.
- GOTAS: Se administran a través de goteros
- EMULSIÓN: Aspecto lechoso o cremoso, formado por la dispersión de un aceite en un vehículo acuoso.
▪ LÍQUIDAS PARA USO POR VÍA PARENTERAL
- INYECCIONES O INYECTABLES: En solución o suspensión constituida por drogas en vehículo acuoso (agua
destilada) o aceitoso estéril (aceites vegetales como maní, algodón, almendras). Cuando la droga es
inestable en medio líquido, viene en forma de polvo seco al cual se agrega el vehículo líquido poco antes
de inyectar. Los productos que pueden alterarse por el calor pueden congelarse para su conservación.
Tipos de envases: Ampollas (1 sola dosis) de 1-25 ml, Frasco ampolla (varias dosis) de 5-100 ml y el Buxter
(frasco de vidrio o polietileno) de 250-1000 ml.

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- PREPARADOS PARENTERALES DE LIBERACIÓN SOSTENIDA: Se obtienen usando ésteres de la droga, sales
relativamente insolubles o vehículos especiales. No es segura la liberación precisa de una cantidad
determinada de fco, como la que se obtendría en la infusión EV que es el método más exacto. Cuando el
rango terapéutico de estas drogas es amplio, es de utilidad. Por ejemplo, en penicilina G benzatínica,
glucocorticoides, insulina NPH, andrógenos, estrógenos, etc.
FF gaseosas
- AEROSOLES O INHALACIONES: Son dispersiones finas de un líquido o un sólido en un gas, las partículas
poseen un diámetro menor a los 5 micrones.
- GASES: Contenida en tubos de acero a presión.
Otras FF
- PREPARADOS DE LIBERACIÓN DE ORDEN CERO: Tienen el mismo objetivo que los preparados de liberación
prolongada, manteniendo la concentración del fármaco dentro del rango terapéutico, aún cuando la droga
administrada tenga una vida media corta. Ejemplo, los parches de nitroglicerina para tto preventivo de
angina de pecho.
- LIPOSOMAS: Constituida por una cubierta de fosfolípidos que contiene agua en su interior. El hecho de
utilizar dos elementos tan distintos en un mismo preparado es poder almacenar droga de diferentes
características, las hidrosolubles que se unirán al agua y las liposolubles que se unen a moléculas anfipáticas
como son los fosfolípidos. Los liposomas se unirían a Rc celulares específicos en un órgano blanco y al ser
endocitados por la célula introducirían dentro de esta en forma selectiva las drogas que contengan. Hay
grandes expectativas en tratamiento de neoplasias y enfermedades parasitarias.
Pasaje de moléculas a través de membranas biológicas

Las membranas biológicas separan compartimientos acuosos del organismo, cuyo contenido acuoso es variable:
plasma (5%) y líquido intersticial (16%), intracelular (35%) y transcelular (2%). Sus valores están en relación al peso
corporal. Por lo general, el organismo tiene 42 lts de agua (50-70%).
Existen diferentes tipos de barreras que se oponen al pasaje de compuestos entre los distintos compartimientos: una
única capa de membrana separa el espacio intracelular del extracelular; una barrera epitelial, como la mucosa
gastrointestinal o el túbulo renal, que son capas de células fuertemente compactadas.
MECANISMOS DE TRANSFERENCIA DE COMPUESTOS Todos los fármacos que usan proteínas (canales, carriers
TRANSPORTE PASIVO: usa diferencia de gradiente o bombas) deben ser selectivos, es decir, que
▪ Difusión simple: a través de membrana plasmática específicamente se puedan unir a esa proteína.
▪ Difusión facilitada: poros o canales, carriers. Los transportadores pueden saturarse (llega un punto
TRANSPORTE ACTIVO: usa energía que se agotan y no pueden lograr pasar la sustancia
▪ Primario: bombas (bomba Na+/K+ ATPasa) transmembrana), inhibirse y sufrir competición.
▪ Secundario
- Cotransporte o simporte
- Contratansporte o antiporte
A ver, no creo que tomen tan profundo este

tema como se vio en básica, onda las fórmulas y
todas esas cosas. Así que acá va lo más
importante

Melanie Alvarez
DIFUSIÓN LÍPIDICA O PASIVA: Las sustancias liposolubles (no ionizadas) atraviesan las membranas biológicas mediante
difusión pasiva a través de las membranas lipídicas.
La velocidad de pasaje (ley de Fick*) está en relación a:
▪ *La diferencia de concentración, o de gradiente, entre ambos lados de la membrana: la droga “va a buscar” el
equilibrio a ambos lados de la membrana, es decir, va a ir del lado con más droga al lado con menos droga.
▪ *La superficie expuesta a la droga: Ejemplo, la superficie absortiva del estómago es menor a la del intestino
delgado. También es importante que el fco llegue ya disgregado y disuelto.
▪ *El coeficiente de permeabilidad de la droga: la droga tiene que tener la propiedad de ser soluble en un
solvente para lípidos, para poder disolverse en la membrana y atravesarla; pero también cierto grado de
hidrosolubilidad para llegar hasta la misma.
A su vez, los fcos se pueden clasificar en ácidos/bases débiles o fuertes. Lo ácido tiende a ir a lo básico porque
quieren ceder protones; y lo básico tiende a ir a lo ácido porque quieren captar protones. Y, a su vez, los ácidos
débiles atraviesan mejor las membranas en medios ácidos ya que en ellos están no ionizados; mientras que
las bases débiles atraviesan mejor las membranas en medios alcalinos ya que en ellos están no ionizados. Por
eso, los ácidos se absorben mejor en el estómago y las bases en el intestino delgado.
Así el pKa de las drogas adquiere relevancia en el proceso (es una constante de disociación, es el pH en el cual
un fco circula 50% ionizado y 50% no ionizado). Los fcos no ionizados (forma liposoluble), sin carga, se absorben
y distribuyen mejor en todos los tejidos, a diferencia de las drogas que circulan muy ionizadas o con carga.
Ejemplo: aspirina es una droga ácida con un pK de 5,4. La aspirina en el estómago (pH de 2,4) va a estar no
ionizada y pasará fácilmente la membrana; en la sangre (pH de 7,4) estará ionizada y no atravesará tan
fácilmente la membrana.
▪ *El espesor de la barrera: No es lo mismo atravesar un endotelio que tooodooo un epitelio con varias capas.
▪ Peso o tamaño molecular: A mayor peso o tamaño molecular, menor es la velocidad de difusión simple.
▪ Tiempo: Ejemplo, un paciente que tiene diarrea, puede ser que no absorba mucha cantidad de fármaco a nivel
intestino delgado porque el fco no está mucho tiempo ahí.
▪ Interacciones alimentos u otros fármacos: ejemplo, el hierro no puede atravesar la membrana en el intestino
porque le gana el calcio.
▪ Forma farmacéutica y vía de administración: explicado en absorción
▪ Unión a proteínas o proteínas tisulares: Explicado en distribución y eliminación
▪ Velocidad de flujo sanguíneo: Tiene importancia en absorción, distribución, metabolización y eliminación.
EN RESUMEN: Las drogas que van a difundir son liposolubles, no cargadas, bajo peso molecular y a favor de un gradiente
de concentración (de > a <).
DIFUSIÓN FACILITADA: Cuando se satura = cinética de orden 0.

Existen poros entre las células de los capilares sanguíneos, el glomérulo renal y los vasos linfáticos. En el caso del SNC,
las uniones son más estrechas, por eso es importante el tamaño de los poros. Las sustancias hidrosolubles pasan las
membranas por difusión a través de poros acuosos. Es decir, es como una difusión pasiva, sólo que está mediado por
“agujeritos”.
Pero también existen carriers que realizan transporte facilitado. Este mecanismo se conoce como Ping-Pong: la
proteína transportadora (Carrier) existiría en 2 conformaciones que permiten la captación de la sustancia a transportar
en el estado llamado de “ping”, y en el estado “pong” la libera del otro lado. La difusión facilitada permite el pasaje de
sustancias prácticamente insolubles en lípidos (por ejemplo, glucosa) mediante el empleo de portadores o carriers
específicos.
Podrán existir dos modalidades:
▪ Contratransporte: Dos sustancias son transportadas, haciéndolo una de ellas en contra de un gradiente. Para
que ello sea posible, se aprovecha el gradiente favorable de la otra sustancia transportada. Ejemplos:
contratransporte Na+-Ca2+ e intercambiador Na+-H+
▪ Cotransporte: Dos sustratos que se unen a un transportador utilizándose el gradiente favorable de uno de ellos
para el transporte del otro. Ejemplos: Captación de glucosa + Na+ en intestino; aminoácidos + Na+ en
eritrocitos; posiblemente Na+ + Cl- en el nervio.
Y, por último, existe la pinocitosis que es un método de transporte de moléculas con vesículas. Hay 2 tipos:

Melanie Alvarez
▪ Pinocitosis fase líquida: Proceso no selectivo, en el cual se captan líquidos del medio extracelular, en forma
proporcional a la existencia de ellos. Se forman vesículas por la invaginación de la membrana plasmática que
se introducen dentro de la célula, constituyendo un proceso extremadamente activo. La membrana plasmática
deberá ser continuamente reemplazada por síntesis o utilizando la membrana eliminada por los procesos de
exocitosis.
▪ Pinocitosis adsortiva: Proceso selectivo mediado por un Rc de membrana fundamentalmente encargado de la
captación de macromoléculas para cuales existen en las membranas un número finito de sitios de fijación.
Estos Rc de elevada afinidad permiten la concentración de las sustancias que ingresarán a la célula
prescindiendo de otras, minimizan la captación de líquido extracelular, permitiendo que el ingreso de las
moléculas a la célula por pinocitosis sea más rápido.
Las vesículas formadas por pinocitosis adsortiva, se forman por depresiones de la membrana plasmática que
están recubiertas en el lado citoplasmático por un material fibroso, en algunos sistemas es la proteína clatrina.
Ejemplos: hierro y vit. B12 acoplados a proteínas formando complejos.
TRANSPORTE ACTIVO: Usa 30-40% de la energía producida por la célula.

▪ Primario: en contra del gradiente, utiliza energía (ATP). Se puede saturar, inhibir, competir. Cuando se satura
= cinética de orden 0.
▪ Secundario
• Simporte (Cotransporte): utiliza energía en forma de gradiente por el transporte activo primario. Se
puede saturar, inhibir, competir. Cuando se satura = cinética de orden 0.
• Antiporte (Contratransporte): sale uno y entra otro.
Biodisponibilidad
Cantidad de droga administrada en una forma farmacéutica que llega inalterada a la circulación sistémica 7 , y la
velocidad con que lo hace, en la misma forma química, después de administrarse por cualquier vía.
Los distintos sitios y barreras que debe atravesar la droga desde su lugar de administración hasta llegar a la
circulación sistémica pueden disminuir la cantidad de droga disponible en forma sistémica y como consecuencia de
ello, disminuye la cantidad de droga en el sitio de acción. Generalmente, excepto el Litio, ninguna droga administrada
VO tiene 100% de biodisponibilidad.
Factores que influyen en la biodisponibilidad
▪ Dependientes del preparado
- Solubilidad de la droga: Cuando son muy hidrofílicas la absorción será escasa o nula a nivel GI, debiendo
utilizarse la vía parenteral para lograr acciones sistémicas (ejemplo, aminoglucósidos). Las drogas
extremadamente liposolubles tampoco absorberán (ejemplo, vaselina).
- Dependiente de la forma farmacéutica o formulación: El tamaño de las partículas, la presencia de
excipientes (agregantes o dispersantes), la formación de sales, el tiempo de desintegración (poco
importante), velocidad de disolución (MUY importante: se traducirán en una liberación del fco más rápida
o más lenta o más o menos completa de lo esperada). Ejemplo, es más rápido cápsula que comprimido.
- Dependientes de elaboración: compresión, revestimiento, granulación, etc.
- Dependientes de estabilidad química: Hay drogas sensibles a las condiciones del medio inactivándose o
destruyéndose en sitios como el estómago. Ejemplo, insulina o penicilina G.
- Dependientes de vía de administración: Los fcos administrados VO pueden sufrir eliminación
presistémica en la mucosa GI, circulación portal e hígado.
- Interacciones con otros fármacos o alimentos.
7
La actividad farmacológica de una droga está en relación con la concentración de la misma en biofase (región
en contacto inmediato con el Rc sin que lo separe barrera alguna). Como la concentración en la biofase es
imposible de medir, se supone que está en equilibrio con la concentración plasmática, por lo tanto, intensidad
y duración de efecto farmacológico estará en relación con la concentración sistémica de la droga.

Melanie Alvarez
▪ Dependientes del paciente
- Líquidos del tracto gastrointestinal: Variaciones del pH, interacción con el moco, alteración de la flora
bacteriana, etc. Ejemplo, el paciente toma la medicación de la mañana con un sorbo de mate en lugar de
un vaso de agua, entonces puede ser que el fco no se disgregue ni disuelva bien.
- Factores que alteran el tránsito gastrointestinal: El vaciamiento gástrico, la presencia de alimentos, la
velocidad de tránsito intestinal, etc.
- Factores metabólicos: Efecto del primer paso hepático, que disminuye la concentración de droga en
sangre. A la inversa, cualquier mecanismo que permita a la droga evitar el pasaje por el hígado (ejemplo,
circulación colateral generada por cirrosis) aumentará la biodisponibilidad.
- Flujo sanguíneo: Si aumenta el flujo sanguíneo en la zona de administración, aumenta la absorción. Por
ejemplo: un joven se inyecta insulina en el muslo con la idea de que para la cena tenga insulina suficiente.
Haciendo spining, aumenta el flujo sanguíneo, entonces se absorbe más rápido. Llega la hora de la cena y
no tiene insulina circulando… si es que llega a cenar porque haciendo spining puede morir de un shock
hipoglucémico porque no tiene glucosa en circulación
- Edad y sexo: Determinan variaciones fisiológicas del metabolismo y distribución de fármacos, por lo cual
variará la biodisponibilidad.
- Variaciones en el estado nutricional: pueden producir alteraciones en la absorción, metabolismo y
distribución del fármaco.
DROGA ADMINISTRADA, DROGA ABSORBIDA y DROGA BIODISPONIBLE: NO son sinónimos. Una droga puede tener
buena absorción, pero un gran EPPH que alcance una pobre concentración plasmática, es decir, baja biodisponibilidad.
¿Para qué sirve saber la biodisponibilidad de un fármaco?
▪ Para rotar vías y calcular la dosis equivalente: La vía endovenosa siempre es con Bd al 100% pero otras vías de
administración no y por eso hay que tener cuidados con la dosis.
Ejemplo: paciente toma 30 mg de morfina en jarabe (VO) que al ser liposoluble tiene un gran EPPH, generando
una Bd del 30% VO. Hay que rotarlo de vía porque por un cáncer de esófago ya no puede tragar. Se decide
pasar a la vía EV y la dosis equivalente es de 10 mg.
▪ Calcular la dosis correcta cuando hay influencia dependiente del paciente: Por ejemplo, en el caso de un
cirrótico, la Bd de una droga administrada por VO estará aumentada y habrá que disminuir la dosis.
Bioequivalencia: Dos medicamentos distintos, pero con el mismo principio activo poseen la misma biodisponibilidad.
Por lo tanto, son bioequivalentes y su efecto farmacológico es igual, es decir, son intercambiables. La ANMAT se
encarga de controlar esto porque antes la biodisponibilidad no sólo variaba entre laboratorios, sino dentro del mismo
fabricante. Según Norma de fco básica, en Argentina no son muy correctos los estudios que se hacen porque salen
caros.
La ANMAT asegura que el mismo

principio activo (aspirina), en la
misma dosis y por la misma vía
tengan la misma biodisponibilidad,
es decir, misma bioequivalencia y,
por lo tanto, sean intercambiables.

Melanie Alvarez
Absorción
El “caminito” desde que ingresa hasta que llega a la circulación
sanguínea.
¿Cuál es el paso limitante en la absorción cuando se busca acción
sistémica? Es la velocidad de disolución o solubilidad en medio acuoso.
Vías de administración
▪ PARENTERAL (antes INMEDIATA): intramuscular, subcutánea,
intradérmica y endovenosa.
▪ ENTERAL (antes MEDIATA o NATURAL): Oral, sublingual y rectal.
▪ TRANSDERMICA O TRANSCUTANEA
▪ INHALATORIA
▪ OTRAS: nasal, ótica, ocular, intratecal, intraperitoneal, peridural,
intraarterial, intracardiaca, vaginal, intraósea e intraarticular.
VÍA ENDOVENOSA o INTRAVENOSA (EV): No tiene

absorción porque pasa directamente a sangre. SOLO
SOLUCIONES ACUOSAS porque Las suspensiones y
disolventes no acuosos pueden dar MICROEMBOLIAS.
La ÚNICA que se puede dar es ANFOTERICINA B
(lentamente para evitar precipitaciones).
Dos modalidades:
▪ En embolo: 1 dosis en corto tiempo, a lo
sifonazo. Se reserva para ocasiones especiales,
porque lo ideal es que se haga de forma lenta
en no menos de 10 minutos porque puede
producir la muerte en algunos casos por
hipertensión aguda, paro cardio-respiratorio,
shock de velocidad por histamino-liberación.
▪ Infusión continua o fleboclisis: Es la inyección EV lenta, generalmente por goteo a una velocidad y
concentración constante que permite habitualmente la administración de grandes volúmenes.
VENTAJAS
✓ Rapidez de acción ya que no existe absorción.
✓ Bd del 100%, es decir, se incorpora el total de la dosis administrada.
✓ Posibilidad de controlar los niveles sanguíneos. Inclusive conseguir niveles altos si las circunstancias lo exigen.
✓ Evita acción irritante en tubo digestivo, TCS, músculo, etc.
✓ Permite administrar grandes volúmenes a velocidad constante
DESVENTAJAS
× Imposibilidad de extraer de forma inmediata
× Mayor probabilidad que surjan reacciones cardiovasculares, especialmente si la inyección fue rápida.

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× Se elevan rápidamente los niveles farmacológicos produciendo mayor cantidad de reacciones adversas.
× Puede haber extravasación e irritación
× Reacción anafiláctica
× Embolias
× Mayor peligro de infección, por lo que requiere técnica estéril.
× Mayor costo
× Mayor material y precisión de uso (imagen de arriba con catéteres de ejemplo).
× Necesidad de terceras personas
× Riesgo elevado de confusiones
VÍA INTRAARTERIAL: Más utilizada en el diagnóstico (ejemplo, neostigmina en el diagnóstico de miastenia gravis) y
neoplasias.
VÍA INTRACARDÍACA: Adrenalina en paro cardíaco. Si, se te vino a la mente esta escena de Pulp Fiction
VÍA INTRADÉRMICA (ID): Se usa poco. Está limitada a
anestesia local de la piel, pruebas cutáneas de
hipersensibilidad y algún que otro medicamento (ejemplo,
inmunoterapia para la cura o atenuación de las alergias).
VÍA SUBCUTÁNEA (SC): Se inyecta en tejido poco
vascularizado, por ende, la absorción es más lenta que IM.
Tiene latencia más corta y concentraciones mayores que VO.
Va directo al intersticio, donde se disuelve y luego se absorbe
por poros.
Se pueden dar soluciones acuosas y suspensiones acuosas,
pero jamás irritantes ya que de otro modo podrían producir
necrosis, dolor intenso y esfacelo/gangrena.
Las indicaciones de esta vía son tanto para producir efectos
sistémicos (ejemplos: insulina cristalina que es una solución
acuosa; insulina NPH que es una suspensión acuosa que se
disuelve y absorbe más lento que la anterior) como efectos
locales (por ejemplo, anestésicos locales).
VENTAJAS
✓ Preparaciones de depósito de absorción más lenta y
sostenida que las soluciones acuosas que también se
pueden aplicar por esta vía.
✓ Uso concomitante de vasoconstrictores, como la
adrenalina, para disminuir flujo sanguíneo y retrasar
eventual absorción sistémica.
✓ Se puede administrar en pacientes anticoagulados.
DESVENTAJAS
× No apta para grandes volúmenes
× Posibilidad de inyectar una vena con riesgo de infarto,
embolia pulmonar, etc.
× Puede producirse necrosis y dolor. RECORDAR: NO
irritantes.
× No debe utilizarse en el shock por la hipoperfusión
tisular
× Pigmentación cutánea o queratosis (callosidad) tras la
aplicación reiterada. Por eso en DBT se debe ir rotando
el sitio de inyección.
VÍA INTRAMUSCULAR (IM): Van directamente al intersticio
y luego se absorben por poros endoteliales. La velocidad
depende del flujo sanguíneo local (Más irrigados: deltoides.
Menos irrigados: glúteos).

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Los preparados pueden ser: soluciones acuosas (velocidad de
absorción más rápida), oleosas y suspensiones acuosas.
VENTAJAS
✓ Se forma siempre un depósito localizado, que el medicamento debe abandonar para alcanzar el sistema
sanguíneo o linfático.
✓ Buena absorción por poros o por difusión
✓ Si es suspensión, primero disolución y luego absorción.
DESVENTAJAS
× Alto costo
× Velocidad de entrada al torrente circulatorio es menor que vía EV
× Factores que pueden retrasar velocidad de absorción: reacción inflamatoria y/o absceso previo o como reacción
a la inyección.
× No se recomienda en pacientes anticoagulados
× Algunas drogas pueden ser irritativas y producir dolor.
× Pueden generar hemorragias musculares y shock anafiláctico.
× Riesgo: con mala técnica de administración, pueden pasar a vía EV. Por eso siempre que se pincha, se “chupa”
antes de inyectar porque si no sale nada, no pinchamos vaso, pero si vuelve mucha sangre, sí. Otra técnica para
inyecciones musculares a nivel del glúteo, es el dibujo que dejo abajo: separar el glúteo en 4 cuadrantes y elegir
el cuadrante superoexterno. La aguja debe inyectarse a 90° y dejar 2/3 afuera.
INTRAMUSCULAR DE DEPÓSITO: son microcristales que se van disolviendo lentamente, siendo lenta la absorción,
llegando a concentraciones plasmáticas ideales a los 21 días. Las concentraciones obtenidas son más elevadas que la
vía subcutánea. Menor latencia que vía oral.
VÍA ORAL (VO): Para absorberse por esta vía el fco debe estar en solución, por lo cual el material administrado deberá
previamente disolverse en los jugos GI. Forma farmacéutica influirá sobre el proceso de desintegración, disgregación
y disolución del preparado ingerido.
▪ Sólidos: primero se disgrega (partículas + pequeñas), luego se disuelve en el medio acuoso por su fracción
hidrofílica, y finalmente se absorbe a través de las membranas lipídicas, para llegar a la luz vascular donde va
hacia todos los tejidos
▪ Líquidos: directamente se disuelve, se absorbe y difunde.
La absorción tiene lugar en la mucosa del estómago e intestino delgado, de acuerdo con las características
fisiocoquímicas del fco y de las particularidades de cada mucosa (fcos ácidos, mejor en estómago; fcos básicos, mejor
en intestino). El mecanismo principal de absorción es difusión simple, aunque algunos casos pueden ser por transporte
activo.
¿Qué requisitos debe cumplir una droga para
VENTAJAS
que pueda absorberse por VO?
✓ Fácil acceso, indolora, posibilidad de autoadministración.
▪ Drogas polares que utilizan carriers
✓ Económica
▪ Drogas polares con bajo peso molecular
DESVENTAJAS
(PM < 200 daltons): agua, urea, alcohol.
× No presenta 100% de Bd
▪ Drogas que cumplen con los requisitos
× Velocidad de aparición de fármaco en sangre más lenta
de la ley de Fick (los que tenían *)
× Absorción irregular
mínimo
× Requiere voluntad y capacidad de deglución
× Algunos fcos producen irritación de mucosa digestiva
× Algunos fcos son destruidas por los jugos gástricos.
× Los efectos no son inmediatos
× Esta vía no debe ser usada cuando las características del fco o del individuo no garanticen absorción: formas
muy ionizadas, vómitos, diarrea, estados de mala absorción).
× El efecto del primer paso hepático o intestinal reduce en algunos casos un montón la Bd.
VÍA RECTAL: Ventajas similares a las de la VO, no siendo necesaria la voluntad del enfermo. Puede ser utilizada para
actuar localmente sobre la mucosa del intestino grueso para evacuar por vía refleja el colon o para actuar
sistémicamente tras la absorción. La absorción es errática y tiene Bd variable porque depende de donde se absorba: si
la droga se absorbe a nivel de venas hemorroidales superiores, drena en vena porta, sufriendo primer paso hepático.

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En cambio, si va a venas hemorroidales media e inferiores, drena en vena cava, evitando primer paso hepático y dando
BD mayor.
VENTAJAS ¿Cómo se coloca un supositorio?: Tiene
✓ > Bd que la VO porque al menos un porcentaje evita el EPPH
forma de bala y debe colocarse por la porción
por absorberse en venas hemorroidales media e inferior.
más gruesa para evitar que el esfínter expulse
✓ Comienzo de acción más rápido, ya que evita el tiempo de
el supositorio.
vaciado gástrico
✓ Es utilizada cuando existen vómitos o inconsciencia
✓ No es dolorosa y en general no requiere de terceras personas
DESVENTAJAS
× Absorción irregular e incompleta
× Menor Bd que vía sublingual
× Puede producir irritación de la mucosa rectal
× No debe usarse si existe diarrea
VÍA SUBLINGUAL: Superficie de absorción muy pequeña, pero es rápida porque las drogas
dadas son liposolubles y la zona está muy vascularizada, por lo que se absorben muy
rápido y llegan a la vena cava evitando EPPH e inactivación GI. Ejemplo: nitratos (trinitrina
y dinitrato de isosorbide) para el tto de angina de pecho.
VENTAJAS
✓ Permite ingreso rápido y directo de la droga al sistema de la vena cava superior sin
EPPH.
✓ > Bd que la VO
✓ Fácil y relativamente cómoda de administrar. Sólo no hay que tragar ni nada por al menos 1-2 minutos.
✓ Económica
✓ Puede removerse el exceso de droga
✓ Rápida absorción de drogas muy liposolubles
DESVENTAJAS
× Pequeña superficie de absorción
× Más incómoda que vía bucal y el sabor puede ser desagradable.
TRANSDÉRMICA o TRANSCUTÁNEA: Para buscar acción local, como cremas o pomadas. También de acción sistémica
como los parches de nitroglicerina o de estrógenos.
Son pocos los agentes que penetran fácilmente la piel intacta, siendo la absorción proporcional a la extensión de la
superficie sobre la cual son aplicados y a su liposolubilidad. La absorción se facilitará si la piel está erosionada, quemada
o denudada; también la inflamación favorece la absorción ya que aumenta el flujo sanguíneo cutáneo.
VENTAJAS
✓ Acción directa y técnica sencilla de aplicación
DESVENTAJAS
× Incomodidad por suciedad
× Acción pobre o nula sobre las capas cutáneas profundas
× Si la superficie de aplicación es amplia puede haber absorción y toxicidad
VIA INHALATORIA: Buscando dos tipos de efectos

▪ Local: Los objetivos terapéuticos que llevan a la utilización de esta vía son introducir partículas de gases o
líquidos volátiles en el organismo a través del epitelio alveolar (tamaño entre 1-5 micras porque si es menor 1
micrón entra y sale de pulmón sin depositarse) y depositar partículas de un fármaco en la pared bronquial para
acción local sobre la mucosa y la musculatura bronquial (<10 micrones porque si miden más quedará en vías
superiores sin llegar a bronquios).
▪ Sistémico: como en anestésicos
VENTAJAS
✓ Absorción casi instantánea del agente hacia la sangre sin sufrir EPPH
✓ En patología pulmonar, aplicación de la droga en el sitio de acción

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✓ Rápida y cómoda
DESVENTAJAS
× Escasa capacidad para regular la dosis
× Bd difícil de calcular porque puede quedar en orofaringe.
× Irritación del epitelio pulmonar
× Fugacidad de acción
× Necesidad de aparatos de especiales
× Poco económica
VÍA INTRATECAL o SUBARACNOIDEA: Introduce el fármaco a través de punción lumbar (entre L4-L5) en el espacio
subaracnoideo del canal espinal en donde se encuentra el LCR. Se punza duramadre. El fco atraviesa fácilmente la
piamadre y difunde en el sistema nervioso. La utilidad principal es la anestesia intrarraquídea o administrar antibióticos
que no atraviesan BHE (ejemplo, anfotericina B para tto de micosis).
PERIDURAL o EPIDURAL: Se ingresa entre L2-L4 pero no se punza duramadre y no se pierde LCR. Por ejemplo, anestesia
durante el parto.
VÍA INTRAPERITONEAL: Su principal aplicación es la diálisis peritoneal.
VÍA INTRAÓSEA: Inusual, solo en casos en los cuales no es posible el acceso al sistema venoso.
VÍA TÓPICA A NIVEL DE LAS MUCOSAS (nasofaringe, orofaringe, colon, uretra, conjuntiva, vagina, etc.): Se usan para
tratamiento local, por lo general, pero CUIDADO con efectos adversos sistémicos. Hay ejemplos en los que se buscan
los efectos sistémicos, como la aplicación de hormona antidiurética en la mucosa nasal. Para que un fco pueda ser
usado sobre las mucosas deberá cumplir con ciertos requisitos como son: isotonía, isotermia, igual pH al de la mucosa
sobre la cual se lo va a aplicar.

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Distribución
Cuando el fco pasa de la sangre al resto del cuerpo
Clasificación de los tejidos según el nivel de perfusión sanguínea
▪ Tejidos altamente perfundidos: Corazón, pulmones, SNC (acceso limitado por BHE), sistema hepatoportal y
glándulas endócrinas. Son considerados junto con la sangre, como el compartimiento central, ya que el
intercambio de las drogas entre el plasma y los tejidos es muy rápido, alcanzado el equilibrio de distribución
pocos minutos después de la administración EV.
▪ Tejidos magros escasamente perfundidos: músculo y piel
▪ Tejidos grasos escasamente perfundidos: tejido adiposo y médula ósea.
▪ Grupos de perfusión despreciable: huesos, dientes, ligamentos, pelos y cartílagos.
Factores que condicionan la distribución
▪ Flujo sanguíneo: Los órganos más perfundidos reciben gran parte de la droga luego de la absorción.
▪ Permeabilidad capilar: En cerebro la permeabilidad capilar es continua, sin espacios, a diferencia de otros
tejidos como hígado o bazo donde gran parte de la membrana basal está expuesta a capilares discontinuos.
▪ Unión de drogas a proteínas plasmáticas (UPP) o tisulares (UPT): el concepto de droga libre (las únicas que
pueden difundir porque están en solución) y las eventuales interacciones (puede estar unida a albúmina, por
ejemplo).
▪ Diferencias de pH: Ácidos/bases débiles no ionizados pasan la membrana y, además, tienen preferencias por
lados con pH contrario al propio.
▪ Estructura de la droga: Coeficiente de liposolubilidad.
- Drogas con alto liposolubilidad alcanzan todos los compartimientos y pueden acumularse en tejido
adiposo.
- Drogas hidrosolubles están confinadas principalmente en plasma o fluidos intersticiales. La mayoría no
penetran el SNC.
Almacenamiento de drogas: Es posible con la administración reiterada de una droga, ésta se acumule en algunos
tejidos, constituyéndose éstos en reservorios momentáneos de las mismas, lo cual permitirá que un fco de acción corta
(debido a su rápida distribución) se transforme en uno de acción prolongada, cuando los depósitos se hallen ocupados.
▪ Proteínas plasmáticas
▪ Depósitos celulares: Muchas drogas, ejemplo digoxina, se acumulan en células musculares y de otro tipo en
concentraciones mayores que en lo líquidos extracelulares. Si la concentración intracelular es grande y la unión
reversible, el tejido en cuestión puede constituirse en un importante depósito siempre y cuando constituya
una importante parte de la masa corporal. El ingreso de las drogas a las células suele por transporte activo y
una vez dentro de ellas se fijan en forma generalmente reversible a los fosfolípidos, proteínas o
nucleoproteínas celulares.
▪ Tejido adiposo: Los fcos liposolubles encuentran un excelente lugar de almacenamiento. Esto se verá
favorecido por el flujo sanguíneo relativamente lento, lo cual hace que sea un depósito bastante estable.
Ejemplos, anestésicos.
▪ Hueso: Importante depósito de liberación lenta a la sangre de agentes tóxicos como el plomo y el radio incluso
después de haber cesado la exposición. Las tetraciclinas, los metales pesados y el flúor se acumulan en la
superficie cristalina de dicho tejido incorporándose posteriormente a la trama cristalina ósea.
▪ Depósitos transcelulares: GI, bilis, LCR, humor acuoso, endolinfa y líquido sinovial.
Este almacenamiento es importante tenerlo en cuenta por los efectos adversos. Ejemplos: digoxina que tiene rango
estrecho, va a llegar a concentraciones tóxicas en pacientes desnutridos (poca masa magra) o las tetraciclinas que se
depositan en hueso y dientes y va a afectar más a niños por estar creciendo.
Transporte de los fármacos en sangre
▪ Disueltos en el plasma = Droga libre (DL)
▪ Incorporadas a las células principalmente dentro de los glóbulos rojos, en donde algunas drogas penetran y se
acumulan
▪ Fijadas a las proteínas plasmáticas (UPP): EL MÁS IMPORTANTE
Unión de las drogas a las proteínas plasmáticas: Esta fijación sigue la ley de acción de masas, de manera que siempre
se mantiene un equilibrio entre la fracción de droga libre (DL) y la que se halla fijada a PP. La fijación de una droga a la

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PP es un proceso, por lo general, reversible. Existen casos particulares como las drogas alquilantes donde la unión es
irreversible.
▪ Albúmina: Transporta principalmente drogas ácidas débiles. Las drogas básicas se pueden unir a la albúmina
de ser necesario.
▪ Lipoproteínas: Transporta principalmente drogas básicas débiles
▪ 1 glucoproteína: Transporta principalmente drogas básicas débiles
Características que poseen las drogas unidas a proteínas plasmáticas (D-UPP)
▪ Son farmacodinámica y farmacocinéticamente inactivas.
▪ No pasa LCR ni a los tejidos periféricos
▪ Queda protegida momentáneamente del metabolismo hepático
▪ La unión puede aumentar la vida media plasmática de la droga
▪ No es excretada por riñón
▪ No puede ser eliminada en casos de intoxicación, ni siquiera por procesos artificiales como la diálisis.
▪ La cantidad de D en plasma, cambia continuamente, pero la relación D-UPP/DL se suele mantener constante.
▪ La UPP es un fenómeno saturable, es decir, que, administrando grandes dosis de fármaco, puede superarse la
capacidad de unión, aumentado la fracción de DL.
▪ La 1-glucoproteína ácida, liga principalmente drogas básicas saturándose rápidamente aún a
concentraciones subterapéuticas del fármaco. Esta proteína aumenta su concentración en el IAM, shock,
sepsis y enfermedad crónicas, por lo tanto, en éstas patologías disminuye la fracción de DL en plasma.
Cuando la UPP de una droga es pequeña (< 80%), la concentración total del fco en plasma, con respecto al que se halla
en el resto del organismo, es muy pequeña. Por lo tanto, la variación en la UPP produce pequeñas variaciones en la
fracción de DL que puede salir a través de los capilares y producir acción en los tejidos.
Cuando la UPP de una droga es grande (>80%), los cambios en la unión a PP, afectarán de manera muy importante la
cantidad de DL en plasma, lo que tendrá también una importante repercusión sobre la acción en los tejidos.
Factores que alteran las UPP y generan una disminución de las D-UPP
▪ Descenso de la concentración de las PP
▪ Alteración en la estructura de la proteína que reduzcan su capacidad de transporte
▪ En el niño, la embarazada, el anciano, el síndrome nefrótico, etc. disminuyen la concentración de albúmina
plasmática
▪ El hipertiroidismo reduce las lipoproteínas plasmáticas
▪ La bilirrubina y los ácidos grasos compiten con las drogas en su fijación a las PP
▪ Las patologías que producen hipoproteinemia (desnutrición, cirrosis, IR, etc.) producirán un aumento en la
fracción de DL.
▪ Interacción farmacológica cuando se administran 2 o más drogas con UPP porque una puede desplazarse,
aumentando la fracción de DL y siendo posible la aparición de efectos tóxicos. Entonces, las interacciones
medicamentosas por UPP se produce con drogas ácidas porque sólo utilizan la albúmina, mientras que las
básicas tienen varias opciones y sería raro que se saturen todas.
▪ La albúmina, fija principalmente drogas de carácter ácido y drogas neutras. Las alteraciones de calidad y
cantidad de albúmina afectan tanto a los fármacos ácidos (en mayor medida) como a los básicos.
ACLARACIÓN: La importancia clínica de la UPP es relativa porque como es un sistema reversible, en algún momento el
fco se libera, la concentración en el sitio de acción no varía sustancialmente. Es importante como concepto en:
- Fármacos con UPP muy altas en situaciones especiales, por ejemplo: sulfamidas (UPP alta) en un recién nacido
prematuro con bilirrubina muy elevada (se une a PP) aumenta su toxicidad porque hay mayor sulfamida libre.
- Disminución de PP marcada, por ejemplo: Furosemida (que precisa albúmina para llegar a túbulo renal) en síndrome
nefrótico donde se pierde muchísima proteína a nivel renal (albúmina en valores muy bajos) necesitaría dosis más altas
con riesgo de toxicidad, para que tenga su acción.
Pasaje desde la sangre a los tejidos barrera
Los fármacos pasarán de la sangre a los tejidos, en su mayoría, por difusión simple, pero hay algunos tejidos que
ofrecen cierta resistencia
▪ BARRERA HEMATOENCEFÁLICA (BHE): Formada por células endoteliales que, a diferencia de otros capilares,
se hallan fuertemente unidas y tiene una capa discontinua de pericitos. Las drogas con alta liposolubilidad,
pasan por difusión simple y algunos procesos tienen transporte activo (sistemas específicos para hexosas,

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aminoácidos neutros y básicos). Las drogas hidrosolubles o drogas ionizadas, no tienen forma de atravesarla,
excepto en ciertas situaciones:
- Lugares carentes de BHE: eminencia media, área postrema (bulbo, IV ventrículo), Órgano subfornical,
Glándula pineal. Órgano subcomisural.
- Procesos que alteran la impermeabilidad de la BHE: isquemia y anoxia. Lesiones destructivas
(traumatismos), lesiones proliferativas (neoplasias), infecciones (meningitis) y las enfermedades
autoinmunes.
▪ BARRERA PLACENTARIA: En cierto grado, el feto se halla expuesto a todas las drogas que recibe la madre.
- La estructura de la placenta permite que los fármacos la atraviesen principalmente por difusión simple.
- El pH fetal es levemente más ácido que el materno, por lo cual, los fármacos de carácter básico tenderán
a acumularse más en el feto.
- La placenta tiene capacidad metabolizadora para algunas drogas, por ejemplo, heparina, hormona
tiroidea y estrógenos.
Consecuencias fetales:
- Afectar la normal organogénesis por teratogénesis de la droga
- Efectos terapéuticos buscados en la madre
- Farmacodependencia. Ejemplos de hijos de madre heroinómanas, alcohólicas, etc.
- Alteraciones patológicas que se manifestarán en la vida adulta. Por ejemplo, cáncer de cuello uterino en
mujeres de 20 años cuyas madres habían recibido dietilestilbestrol durante el embarazo.
- Se puede ejercer acción terapéutica en el feto a través de las drogas administradas en la madre. Ejemplo:
administración de corticoides para lograr la rápida maduración pulmonar.
▪ TEJIDO ÓSEO, OJOS, PRÓSTATA, etc.: Son órganos santuario que no están muy bien irrigados entonces no es
fácil que los fármacos lleguen a ellos.
Cuantificación de la distribución = volumen de distribución (Vd): Se usa el concepto de volumen de distribución
aparente: El volumen en que la droga se encontraría distribuida si en todos los sitios del organismo alcanzase la misma
concentración que en el plasma / Ayudante de básica El volumen de líquido que hay que agregar a un órgano o tejido
para tener la misma concentración que en el plasma / Goodman: Medida de espacio disponible en el organismo para
contener el fármaco con base en qué tanto se administra en comparación con lo que se encuentra en circulación
general. El Vd, expresado en lts o lts/kg de peso, es característico de cada droga y se mantiene constante dentro de un
amplio rango de dosis.
Este volumen no tiene significado fisiológico directo, porque dependerá del volumen real en el que se distribuya.
Medicamente, el número de vd no se usa, lo que si sirve es el concepto, que es para conocer en diversas situaciones
fisiopatológicas qué ocurriría con el pasaje de droga en los distintos compartimientos. Es decir, su importancia clínica
es que permite predecir la concentración plasmática que se obtendrá luego de determinada dosis o bien predecir la
cantidad de droga en el organismo, conociendo la concentración plasmática.
Ejemplo: Quiero calcular la dosis a administrar para un fármaco X con Bd

del 50% (0,5), Vd de 50 lts y Co de 5 moléculas/lt
COMPARTIMENTO VOL EN LTS Vd ap EN LTS

Plasma 3a5 3 lts, es bajo y la droga está en el plasma
40 lts, se dice que es bueno y está en agua
Liquido extracelular 12 a 15
corporal total
Liquido intracelular 23 a 25 200 lts, es amplio, muy liposoluble y alta UPT
Cuando una droga tiene un Vd ap mayor al
Agua corporal total del agua corporal total, tiene alta UPT o es
42
muy liposoluble

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Factores que modifican el Vd

▪ Flujo sanguíneo: en hipoflujo, ejemplo en Shock, o deshidratación disminuye el Vd ap de las drogas liposolubles,
aumentando su concentración plasmática, tenemos que disminuir dosis de carga para no intoxicar.
▪ UPP y UPT: en hipoproteinemia hay más droga libre circulante, es decir, aumenta el Vd ap y las concentraciones
plasmáticas, hay que aumentar la dosis de carga para obtener el efecto. Por otro lado, el grado de liposolubilidad
de una droga determina su penetración en los diferentes sitios del organismo, así drogas liposolubles alcanzan
la mayoría de los compartimientos corporales mientras que las drogas hidrosolubles por su dificultad para
atravesar membranas, permanecen en la sangre o el líquido intersticial y por supuesto, no penetran a SNC.
▪ Embarazo: hay aumento del Vd ap, las concentraciones plasmáticas bajan y hay que aumentar dosis de carga.
▪ Situaciones fisiopatológicas
‐ Insuficiencia cardíaca: el Vd es menor porque el corazón no estaría mandando el fco a los tejidos. También
hay una expansión del lado venoso y puede generar edemas en miembro inferior y retención de líquidos en
otros lugares (como ascitis). Si hay edema y ascitis, el Vd está aumentado, pero por la falla cardíaca, el Vd
está disminuido. Entonces no se sabe cuál gana. Además, si el volumen minuto está disminuido, el hígado no
recibe tanta sangre y no genera proteínas necesarias (hipoproteinemia).
‐ Edema cardíaco: disminución de flujo, por ende, de Vd ap, por lo que aumentan las concentraciones
plasmáticas, hay que disminuir dosis.
‐ Edema renal o hepático: hay aumento de Vd ap, bajan las concentraciones plasmáticas, hay que aumentar
dosis de carga.
▪ Peso y superficie corporal: un obeso tiene más tejido adiposo, aumentando el Vd ap para las drogas liposolubles
(también ocurre en el sexo que tiene más grasa que el sexo ) y disminuyendo las concentraciones
plasmáticas, hay que aumentar la dosis de carga. En un bajo peso, al contrario.
▪ Edad: en ancianos disminuye el Vd ap, porque hay una disminución relativa de la masa muscular, aumentan las
concentraciones plasmáticas, hay que disminuir dosis, por ejemplo, en el caso de la digoxina. En un niño, por
mayor proporción de agua corporal, se debe aumentar la dosis.
▪ Pk de la droga y pH del medio: una droga acida en acidosis anda no ionizada, es decir, aumenta el Vd ap, por lo
cual bajan las concentraciones plasmáticas y hay que aumentar dosis de carga. Una droga acida en alcalosis
circula ionizada, pasa lo contrario.
▪ Pemeabilidad capilar
Eliminación
Conjunto de mecanismos que determina la desaparición de la droga en la biofase. Su finalidad es transformar una
droga en una sustancia POLAR, por medio de biotransformación o metabolismo (microsomal y no microsomal), y así
poder ser excretada.

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Metabolismo/Biotransformación
Cuando los fármacos penetran en el organismo, la mayoría de ellos son metabolizados y transformados parcial o
totalmente en otras sustancias.
Las enzimas encargadas de realizar estas transformaciones, se encuentran principalmente en el hígado, aunque
también se hallan en otros órganos como el riñón, pulmón, mucosas como la respiratoria, piel, intestino, suprarrenales,
plasma y otros tejidos, también la acción de las bacterias a nivel de la luz intestinal puede biotransformar drogas.
Los sistemas enzimáticos son sistemas fisiológicos cuya función es metabolizar compuestos endógenos, se encuentran
en el retículo endoplásmico, mitocondrias, citosol, lisosomas e incluso en la membrana nuclear y plasmática. ´
La biotransformación de las drogas, convierte a estas en metabolitos más polares y menos liposolubles, incrementando
de esta manera la excreción de las drogas y disminuyendo su Vd. La modificación enzimática de una droga usualmente
anula su actividad farmacológica, no obstante, algunas drogas (profármacos) se hacen metabólicamente activas luego
de su metabolismo.
El órgano metabolizador por excelencia es el hígado. En este órgano la biotransformación puede ser microsomal o no
microsomal.
MICROSOMAL (REL)
Fase I (CP450): Oxido-Reducción → ESPECÍFICA: Hígado, túbulo contoneado proximal, testículo, piel,
mucosa nasal, células claras pulmonares, intestinal.
Fase II (Glucoronil -transferasa) → INESPECÍFICA: Cualquier tejido
NO MICROSOMAL (Mitocondrias, lisosomas)
Fase I (Hidrolasas): Hidrólisis
Fase II (Transferasas): N- acetilación { INESPECÍFICAS: En cualquier tejido
Resultados de estas fases: En las reacciones de fase I se introducirán dentro de las moléculas de las drogas o se
desenmascarán grupos -OH, -NH, -COOH, -SH. Estos metabolitos inactivos o activos se excretan directamente o, más
frecuentemente, la presencia de estos grupos, permitirá que dichas moléculas ingresen en las reacciones de fase II
mediante procesos de conjugación.
Es raro que haya drogas que primero tenga una fase II y luego una fase I. Por ejemplo, la hidracida de la isoniacida que
primero se conjuga por acetilación (fase II) y luego es hidrolizada (fase I); el metabolito final es el ácido isonicotínico
que es el que ocasiona la hepatotoxicidad de la isoniacida.
Las drogas pueden ser transformadas simultáneamente en varios sitios diferentes del organismo o sufrir
transformaciones sucesovas en el hígado, por sucesivos pasajes a través de éste órgano.
Fase I o No sintética Fase II o Sintética
Procesos de CONJUGACIÓN que implican la unión de un fármaco o su

INACTIVACIÓN metabolito polar a un sustrato endógeno (ácido glucurónico, sulfato,
▪ Conversión de un activo a inactivo sin acetato o un aminoácido) → casi siempre → INACTIVACIÓN
actividad
▪ Conversión de un activo a un inactivo, Droga Metabolito
pero con actividad tóxica LIPOSOLUBLE|Hidrosoluble Liposoluble | HIDROSOLUBLE
(mutagénico, teratogénico o Atraviesa mejor las membranas Atraviesa peor las membranas
simplemente tóxico).
ACTIVACIÓN Se pueden disolver en plasma sin
▪ Conversión de un profármaco Mayor UPP unirse a PP (lo cual facilita su
(inactivo) en otro activo excreción)
▪ Conversión de un fármaco activo a Molécula muy polar con baja
otro activo pero con actividad difusibilidad
terapéutica similar o diferente. Molécula poco polar Se excreta mejor por el riñón, con
una mala reabsorción tubular
pasiva, y bilis

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Biotransformación microsomal: por el REL. Tiene dos fases:
▪ FASE 1 o REACCIONES DE FUNCIONALIZACIÓN:
Reacciones oxidación: Dentro del REL del hepatocito (microsoma hepático) se halla un importante grupo de
enzimas que catalizan las reacciones de oxidación: las MONOOXIGENASAS, que utilizan como cofactor al NADPH y
requieren de O2 para su acción. La mayoría de las reacciones oxidativas se llevan a cabo por un grupo de isoenzimas
denominadas CITOCROMO P450. Se hallan dentro de la bicapa lipídica que constituye las membranas del REL.
Asociada a esta se halla otra denominada NADPH-CITOCROMO PP450 REDUCTASA, que también forma parte de la
membrana. Las enzimas P450 poseen especificidad de sustrato, lo que les permite metabolizar cualquier tipo de D.
La acción del sistema oxidativo se puede resumir en los siguientes pasos:
1. El fco a ser biotransformado, se une al citocromo P450 que se halla oxidado.
2. El complejo formado en el paso anterior, es reducido (acepta electrones), transformándose en reducido.
3. Se combina posteriormente con el O2, formándose un complejo: Fco-citP450-redO2
4. Un segundo electrón y dos iones de H+, traídos de la reacción por la NADPH-Flavoproteína citocromo b5, se
incorporan al complejo liberándose el fco oxidado (llamado ahora metabolito) más una molécula de agua.
Ejemplos de fármacos que se metabolizan por este tipo de reacción: propanolol, fenobarbital, warfarina,
anfetaminas, ibuprofeno, diazepam.
Factores que modifican al sistema de oxidasas de función mixta
o INDUCTORES: aumentan la síntesis de nuevas enzimas mediante un proceso genético generando menor nivel
plasmático de las drogas que sean su sustrato. Se necesita para esto un periodo de tiempo que puede tardar
días, por lo general, tarda (7-10 días) y se necesita un período igual o mayor para revertir el efecto.
AFRICA DB → ALCOHOLISMO CRÓNICO
FENITOINA (antiepiléptico)
RIFAMPICINA (antibiótico)
ISONIACIDA (antituberculostático)
CARBAMACEPINA (anticonvulsivante)
DICUMAROL (anticoagulante)
BARBITURICOS (anticonvulsivante)
Tabaco
Consecuencias clínicas:
- Disminución en la intensidad y/o duración del efecto de un fármaco cuyo metabolismo es inducido. Si la
inducción de una droga es sobre su propio metabolismo, AUTOINDUCCIÓN ENZIMÁTICA y produce
TOLERANCIA FARMACOCINÉTICA.
- Si el metabolito de la droga, generado por la biotransformación es la forma activa de la droga, la
inducción provocará un aumento de la acción farmacológica.
- Si el metabólito generado produce toxicidad, la inducción producirá un aumento de los efectos tóxicos.
- Pueden aumentar el metabolismo de una sustancia farmacológica endógena. Por ejemplo, los
barbitúricos inducen la síntesis de la enzima aminolevulínico sintetasa, encargada de la síntesis del grupo
Hem, pudiendo desencadenarse crisis de porfiria.

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- Ejemplo de reacción: carbamacepina + DZP → la primera aumenta el número de enzimas microsomales
y esto aumenta el metabolismo del diazepam, disminuyendo sus concentraciones plasmáticas.
Inducidos por hidrocarburos policíclicos aromáticos como los contenidos en el humo de
CP450 1A1
cigarrillo y carne asada con carbón de leña.
CP450 2B1 Inducidos por fenobarbital
CP450 3A Inducido por esteroides, ATB macrólidos, anticonvulsivantes
CP450 4A Inducidos por hipolipemiantes como el clofibrato
CP450 2E1 Inducido por la isoniacida o el etanol administrado crónicamente
o INHIBIDORES: enlentecen el metabolismo de aquellas drogas que se metabolizan a nivel microsomal. Esto se
produce porque los inhibidores enzimáticos compiten con otras drogas por las enzimas metabolizadoras,
pudiendo utilizar como mecanismo la unión estable de la droga o metabolito con el grupo hemo o con la
apoproteína de la enzima. Es un proceso de rápida aparición, NO es genético.
CECIK → CLORANFENICOL (antibiótico)
ERITROMICINA (antibiótico)
CIMETIDINA (antibiótico)
INTERFERON
KETOCONAZOL (antimicótico)
Quinidina (antiarrítmico)
Etinilestradiol (esteroide)
Ejemplo de reacción: eritromicina + diazepam → compiten por las enzimas metabolizadoras aumentando las
concentraciones plasmáticas del diazepam, potenciando sus efectos tóxicos.
Reacciones de reducción: Se realizan dentro del retículo endoplásmico y citoplasma de los hepatocitos, también
en otros tejidos. Las bacterias intestinales son capaces también de catalizarlas.
o Nitroreducción: hepatocito, otros tejidos, bacterias intestinales
o Azorreducción
o Reducción de algunos aldehídos formándose a partir de estos alcoholes, por acción de la enzima alcohol
deshidrogenasa.
▪ FASE 2 o REACCIONES DE CONJUGACIÓN:
Las catalizadoras son las transferasas:

o Conjugación con ácido glucurónico: La más frecuente.
o Conjugación con sulfatos: bastante frecuente para los esteroides (endógenos y exógenos), cloranfenicol,
aminas aromáticas.
o Conjugación con glutatión: Se eliminan por bilis. En algunos casos la unión puede generar productos más
tóxicos. Ejemplo: el paracetamol se metaboliza 95% por glucoronidación y sulfatación, y el 5% restante por
glutatión. Cuando la droga es consumida en cantidades tóxicas, esta última vía adquiere mayor importancia,
protegiendo el hígado en forma momentánea. Si la ingesta permanece elevada, el glutatión hepático se agota
más rápido de lo que se regenera, por lo cual los metabolitos generan toxicidad hepática fulminante que
puede ocasionar la muerte.
o Conjugación con el ácido acético (acetiltransferasas): depende en alto grado de factores genéticos,
hallándose en la población acetiladores lentos y rápidos. Se eliminan por vía renal.
Estas reacciones generalmente no son afectadas por la enfermedad hepática, o por factores exógenos, y de todas
las reacciones de eliminación, la unión al ac. Glucurónico es la última reacción en afectarse en el anciano.

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Biotransformación no microsomal: por mitocondrias y lisosomas.
▪ FASE 1 o REACCIONES DE FUNCIONALIZACIÓN: Hidrólisis. Las hidrolasas reciben su nombre según el tipo de
enlace que hidrolicen (esterasa, amidasa, glucosidasa, peptidasa, etc.).
▪ FASE 2 o REACCIONES DE CONJUGACIÓN:
Factores que modifican la biotransformación: de los 4 procesos de farmacocinética, este es el más suceptible a la
acción modificadora de diversos factores.
▪ EDAD
o Feto y recién nacido: Ya a las 8 semanas de vida intrauterina, se observa acción de la CitP450 en el hígado
fetal. La capacidad va en aumento en la vida intrauterina pero no llega a la capacidad del adulto al nacimiento.
Es por ello, que la incapacidad de metabolizar sustancias, sumado a la inmadurez renal que permite su
excreción, hace que en el recién nacido se halle aumentado el riesgo de padecer Kernicterus, por incapacidad
de glucuronizar la bilirrubina, o síndrome del niño gris por incapacidad para conjugar y eliminar el
cloranfenicol.
Entonces, en los NIÑOS, por falta de madurez hepática, tarda en aparecer la fase 2 microsomal y predomina
la fase 2 no microsomal (conjugación c/sulfato).
o Ancianos: Existe reducción de la actividad metabolizante por la disminución de la cantidad de enzimas y por
la disminución del flujo sanguíneo hepático. Esto sumado a la disminución de la actividad renal hace que las
drogas aumenten su vida media plasmática.
Entonces, en los ANCIANOS se pierde la fase 1, predominando la fase 2 microsomal
▪ SEXO: Además de que la testosterona actúa como inductor enzimático, algunos informes clínicos sugieren
diferencias de metabolización para el etanol, propanolol, BDZ, estrógenos y salicilatos.
▪ AMBIENTE: Contaminantes en la dieta pueden inducir o inactivar enzimas hepáticas, también pueden modificar
la flora bacteriana y su capacidad de metabolizar fármacos. Las diferencias en la metabolización de los fumadores
con respecto a los que no fuman, exposición a humos industriales, plaguicidas, etc. también alteran la
biotransformación
▪ GENÉTICA: Si una alteración genética, se manifiesta como el déficit de una enzima metabolizante, la acción del
fármaco será excesiva, a lo que se incluye dentro de las denominadas reacciones de idiosincrasia. Se ve en
fármacoepidemio más adelante.
▪ ENFERMEDADES: Enfermedades agudas o crónicas que alteren la estructura hepática como hepatitis, cirrosis,
hemocromatosis, cáncer de hígado; enfermedades cardíacas que limitan el flujo sanguíneo al hígado;
enfermedades pulmonares como la IRes crónica o el cáncer de pulmón que alteran la biotransformación a este
nivel; disfunción tiroidea; DBT; alteraciones hipofisarias, suprarrenales y gonadales.
▪ INDUCCIÓN e INHIBICIÓN ENZIMÁTICA: ya visto en oxidasas

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▪ REPRESIÓN ENZIMÁTICA: Disminución de la concentración de enzima en un tejido metabolizante, pero que tiene
un origen genético y se produce lentamente. Ejemplo: sustancias inhibidoras de la síntesis proteica o inhibidores
de transcripción.
EFECTO INACTIVADOR DEL PRIMER PASO HEPATICO: Los fármacos administrados por VO pasan al hígado por el
sistema porta antes de distribuirse por el organismo, por lo cual en aquellos que sufran un gran metabolismo a nivel
de este órgano, llegaran a la circulación sistémica y de ahí al sitio de acción una pequeña fracción de la dosis
administrada. Cuanto mayor sea el EPPH, mayor será la diferencia entre la concentración alcanzada por VO y EV,
pudiendo incluso este pasaje por el hígado hacer ineficaz la administración por VO de una droga.
Además del hígado, otros órganos son capaces de producir inactivación de droga, entre ellos el pulmón (ej.
prostaglandinas) y la luz del intestino delgado (ej. AAS y morfina).
Excreción
Es la salida de los fármacos del organismo, como compuestos no alterados o bien como sus metabolitos. Es decir, es
el pasaje del medio interno al medio externo.
La excreción de droga, se realiza a través del funcionamiento de diferentes órganos, de ellos el riñón a través de la
orina es el más importante, siguiéndole el hígado que elimina droga a través de la bilis → materia fecal; siendo menos
importantes otras vías como pulmón (aure espirado, importante en gases anestésicos y etanol), glándulas sudoríparas
y salivales, lágrimas, mama (leche), y prácticamente careciendo de importancia la excreción por el pelo y la piel.
Cinética de ELIMINACIÓN
▪ Velocidad de eliminación (Ke): Expresa la eliminación TOTAL de un fármaco del organismo englobando
metabolismo y excreción. La Ke se define como la probabilidad que tiene una molécula de un fármaco de
eliminarse en una unidad de tiempo. Por ejemplo, una droga con Ke de 0,02 h significa que tendrá una
probabilidad de 2% de eliminarse. >Ke es >velocidad con la que se elimina el fco.
▪ Vida media de eliminación: Es la vida media biológica (tiempo que tarda una droga
en caer al 50% de su concentración total en el organismo) porque también está la
vida media plasmática (lo mismo, pero concentración en plasma) y la vida media
de efecto farmacológico o de acción residual (drogas o sus metabolitos que tengan
un efecto que dura varias semanas).
Afirmaciones:
o Varía en función del Cl y el Vd: Si el Cl disminuye (por patología renal, por ejemplo) la t ½ aumenta, siempre
que el Vd se mantenga inalterado. Si el Vd aumenta, la t ½ también aumenta.
> Vd y < Cl → > t ½
< Vd y > Cl → < t ½
o Los cambios de UP de las drogas alteran tanto el Cl como el Vd, por lo cual la variación de t ½ será
imprevisible
o A > Cl, > velocidad de eliminación, < será la T ½
o A > Vd, < velocidad de eliminación, > será la T ½
o Recordar que la T ½ en una cinética de orden 1 es siempre constante e independiente de la concentración
plasmática de la droga
o Después de 4 t ½ de dejar de administrar un fármaco se completa el 94 % de la eliminación.
o Cuando se administra un fármaco en un régimen de dosificación múltiple, se produce una acumulación.
Ese proceso de acumulación no es infinito, sino que se produce un equilibrio entre lo que ingresa y lo que
sale del organismo. A ese estado se lo conoce como estado estacionario y se alcanza luego de 4 – 5 t ½
Afectaciones clínicas (> o < T ½):
o Disminución del flujo sanguíneo plasmático renal por falla cardíaca, hemorragias, etc.
o Asociación con otras drogas, lo cual ocasiona un desplazamiento de los sitios de unión a proteínas
o Modificación del metabolismo ya sea por inducción o inhibición enzimática
o Enfermedad renal
o Edad del paciente

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▪ Clereance o aclaramiento (Cl): El Cl total de una droga es el volumen de plasma que debería quedar libre de la
droga en una unidad de tiempo.
Cl Total (o depuración total) = Cl renal + Cl hepático + Cl de otros órganos
Tres factores pueden afectar el Cl de un órgano:
o Flujo sanguíneo del órgano
o Fracción de droga no ligada a proteínas plasmáticas y de droga libre.
o Cl intrínseco de cada órgano, que es la capacidad máxima del órgano para remover la droga libre del
plasma. Esta capacidad estará determinada por la afinidad a las proteínas, enzimas o receptores celulares.
▪ Eliminación:
Excreción renal
El riñón es el órgano más importante para la excreción de fco y le sigue el hígado. La excreción por esta vía implica tres
procesos:
▪ Filtración glomerular (FG): drogas con PM menor a 69.000 D y menos de 7 micras, y la droga libre. Si una droga
sufre solamente FG y no se une a PP el Cl de la misma, será el Cl de creatinina, es decir 120 mil/min. No se ve
modificada por la administración de drogas conjuntas porque este mecanismo no es pasible de competición. Peros
sí se ve modificada por:
- Flujo sanguíneo renal que afectará la velocidad de filtrado que se encontrará disminuida en casos de
hipotensión y/o hipovolemia
- Presión coloidosmótica del plasma y la unión D-UPP
- Presión hidrostática endocapilar
- Peso molecular de la droga.
- Tamaño de la droga: heparina y dextranos no pueden ser eliminados por FG.
▪ Reabsorción tubular pasiva (se vuelve a las venas renales): la mayoría de las drogas se reabsorben por difusión
simple. Los factores que la modifican son: solubilidad de la droga en ½ acuoso, Pk de la droga y pH del medio.
- Si una droga ÁCIDA es eliminada a la orina tubular, se reabsorberá por este mecanismo siempre que se
halle no ionizada, por lo cual, si queremos aumentar la excreción de ésta, lo lograremos ALCALINIZANDO
la orina, con sustancias como el bicarbonato.
- Si una droga BÁSICA es eliminada a la orina tubular se reabsorberá por este mecanismo siempre que se
halle no ionizada, por lo cual si queremos aumentar la excreción de esta lo lograremos ACIDIFICANDO la
orina, con sustancias como el ácido ascórbico.
El Ph de la orina pude variar entre 4.8 y 7.5. Los ácidos y bases fuertes estarán suficientemente disociados como
para no reabsorberse, inversamente los ácidos y bases débiles estarán suficientemente no disociados, cualquiera
sea el Ph logrado por la orina. Los ácidos con pKa de 3 a 7.5, y las bases con pKa de 6 a 12, si serán ampliamente
influenciados.
▪ Secreción tubular activa: proceso de transporte que muestra baja especificidad y puede transportar numerosos
compuestos exógenos y endógenos. Se realiza por transporte activo, es saturable (raro que llegue) y pasible de
competición. Los factores que la modifican son: flujo sanguíneo renal e interacciones medicamentosas a nivel de
los transportadores (ejemplos: AAS y furosemida)
- SECRECIÓN TUBULAR ÁCIDOS: en condiciones fisiológicas permite la eliminación del ácido úrico. Las
drogas ácidas se eliminan a través de él, por medio de transporte activo, independientemente si se hallan
o no ionizadas. Ejemplos: penicilinas, furosemida, ácido salicílico, tiazidas, indometacina, etc. El
probenecid inhibe la secreción tubular de ácidos, eliminándose más lentamente.
- SECRECIÓN TUBULAR DE BASES: en condiciones fisiológicas permite la eliminación de la base colina,
histamina y otras bases endógenas. Las drogas básicas se segregan a través de él, por medio de transporte
activo, independientemente si se hallan o no ionizadas. Ejemplos: morfina, dopamina, compuesto de
amonio cuaternario. Este mecanismo puede ser inhibido por la cimetidina.
Factores fisiológicos y patológicos que alteran la excreción renal:
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▪ En el recién nacido y durante el primer mes de vida, la filtración y secreción están disminuidas por el insuficiente
desarrollo renal
▪ En el anciano, después de los 65 años, la filtración está disminuida en un 30%
▪ En el embarazo, aumenta el aclaramiento renal de algunos fármacos hasta en un 50% por el aumento del flujo
sanguíneo renal.
▪ La insuficiencia renal reduce la Ke de las drogas por esta vía, aumentando la t ½ de eliminación de aquellas drogas
que se eliminan por vía renal principalmente.
Clearance renal: depende del filtrado glomerular, la reabsorción y la secreción tubular.
Si una droga tiene el Cl = al de la creatinina (120 ml/min), decimos que esta droga solo se filtra por el riñón.
Si una droga tiene el Cl > al de la creatinina, decimos que se filtra y se SECRETA
Si una droga tiene el Cl < al de la creatinina, decimos que se filtra y se REABSORBE
El Cl de creatinina se pide en orina de 24 hs.
Excreción hepática (biliar y fecal)

▪ Mecanismos de excreción involucrados: Las drogas o sus metabolitos ionizados se segregan por transporte activo
para aniones y cationes; mientras que los compuestos no ionizados se conjugan con alguna de las sustancias de
reacciones de fase II, eliminándose como conjugados de éstas.
La metabolización hepática de una droga puede ser analizada de varias maneras (sacado de Camila Calvo):
o Fracción de Extracción (FE): Podemos expresar lo metabolizado como una fracción de la cantidad de droga
que llega al hígado. Así una droga tiene una Fracción de Extracción (FE) de 0,5 significa que el hígado ha
metabolizado un 50% de la droga que entró en él. Las posibilidades de extracción van de 0, dónde no hay
metabolismo de la droga, hasta el 1, dónde el 100% de la droga es metabolizada. En forma práctica las drogas
se agrupan según su fracción de extracción en:
- ALTA (más de 0,7) como, por ejemplo, nitroglicerina y propranolol.
- BAJA (menos de 0,2) como diazepam y teofilina.
- INTERMEDIA (0,2-0,7) como aspirina
o Clearance (Cl): Si relacionamos la tasa de extracción con la concentración de droga que hay en la sangre que
ingresa al hígado, podemos hablar de volumen de sangre efectivamente depurada de la droga en la unidad
de tiempo.
La capacidad del hígado para remover la droga que se halla en el plasma dependerá:
o De la concentración de droga libre, ya que ésta es la única fracción capaz de atravesar membranas y por lo
tanto llegar a los sitios dónde se encuentran las enzimas metabolizantes.
o Para la mayoría de las drogas, la eliminación sigue una cinética de 1er orden y por lo tanto cuanta más droga
libre sea ofrecida al hígado, más será metabolizada. Sin embargo, debemos tener en cuenta que existe la
posibilidad de que los sistemas de eliminación se saturen y se pase a una cinética de orden 0.
o La tasa de extracción hepática para cada droga, según la cual se las divide en tres grupos:
- Alta extracción: > 70% o 0,7. Fracción disponible del 20-30%. Muy metabolizadas por el hígado. Flujo-
dependientes (La velocidad de eliminación ↓ por ↓ de flujo sanguíneo hepático, sin verse afectada por
el grado de UP). Resistentes a inductores e inhibidores enzimáticos. Ejemplos: nitroglicerina, propranolol,
Imipramina, isoniacida, lidocaína, meperidina, morfina, etc.
- Extracción intermedia: entre el 20-70% o de 0,2-0,7. Metabolizadas por el hígado, flujo dependiente y
dependientes de la UP. Son sensibles a inductores e inhibidores. Ejemplo: la aspirina.
- Baja extracción: < del 20% o de 0,2. Fracción disponible mayor al 70%. Poco metabolizadas por el hígado,
flujo independientes y depende de la UP. Sensibles a inductores-inhibidores enzimáticos. La mayoría de
las drogas con metabolismo hepático pertenecen a este grupo. Ejemplos: diazepam, BZD, anfetaminas o
teofilina.
▪ Reabsorción de droga eliminadas a través de la bilis: Los conjugados del ácido glucurónico pueden separarse de
éste proceso denominado desconjugación realizado por la enzima glucorinidasa, la cual libera la droga o el
metabolito que podrá volver a absorberse aumentando la permanencia de la droga en el organismo y por
consiguiente prolongar la duración de la acción farmacológica. A este circuito se lo denomina CIRCUITO

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ENTEROHEPATICO. Ejemplos de drogas que realizan este circuito: estrógenos, ampicilina, cloranfenicol,
tetraciclinas, DFH, diazepam.
Características comunes de las drogas que se eliminan por vía biliar:
o PM elevado, ya que los procesos de biotransformación agregan a las moléculas grupos químicos que las
hacen más polares y a su vez incrementan su PM.
o Algunos fármacos a pesar de no hallarse ionizados se excretan por esta vía posiblemente por su elevado
PM y por su hidrosolubilidad. Ejemplos: digoxina, digitoxina, etc.
Los factores que pueden modificar la excreción biliar son: atresia de las vías biliares, litiasis biliar, neoplasias de
vías biliares.
Excreción mamaria: el pH de la leche materna es en promedio 7, por ello las drogas acidas circulan no ionizadas y las
drogas básicas se ionizan y eliminan con la leche materna. Se realiza por difusión simple, pasa la droga libre. Las DUPP
no pasarán, y cuanto mayor afinidad tengan éstas por las proteínas de la leche (caseína, lactoalbúmina) mayor será la
concentración en la misma.
Además de la leche materna, existen en el organismo otros sitios con capacidad de atrapar iones como son el
estómago, intestino delgado, humor acuoso, secreciones vaginales y prostáticas.
Excreción salival: Pasan por difusión simple. La ciclosporina se excreta vía salival y puede originar hiperplasia gingival;
la DFH puede producir sabor metálico y causa lesiones de la mucosa gingival como estomatitis, gingivitis hemorrágica,
entre otras. También por esta vía se excretan metales pesados como el arsénico, por eso se realiza prueba diagnóstica
salival de intoxicación con este metal.
La importancia de esta forma de excreción es que tiene la particularidad de servir para determinar la droga libre en
plasma, ya que se haya en la misma concentración que en la saliva.

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Excreción pulmonar: Son pocas las drogas que se eliminan por esta vía, utilizando la difusión simple, de acuerdo a la
diferencia de presión parcial en la sangre, con respecto al aire alveolar. Algunas drogas podrían eliminarse a través de
las secreciones bronquiales. Ej: analgésicos generales inhalatorios, alcohol en pequeña proporción.
Excreción pelo y piel: Determinación de algunos metales pesados tóxicos (arsénico, mercurio, etc.).
CUADRITO RESUMEN DE TIPO DE FÁRMACOS

LIPOSOLUBLE HIDROSOLUBLE POLAR
Circulan no ionizadas o Circulan poco ionizadas o Forman puentes de hidrogeno
sin carga poco cargadas con el agua
IV, IM y SC = acción sistémica
VO, IV, IM, SC VO, IV, IM, SC
VO = acción local
CP mayor a 1 CP entre 1 y 0,5 CP menor a 0,5
ALTO Vd ap Buen Vd ap Bajo Vd ap
UPP ALTA UPP buena UPP BAJA
Pasan BHE Pueden pasar BHE No pasan BHE
Metabolismo tisular si son
Metabolismo tisular Metabolismo tisular
dados por IV y por
Eliminación renal Eliminación renal
filtración glomerular
Ej: BZD, barbitúricos Ej: digoxina y atenolol Ej: aminoglucósidos y
y opiáceos vancomicina
Dosificación
Para la obtención de una respuesta determinada se requiere una concentración mínima de droga en el órgano efector.
Dicha concentración se relaciona con un determinado nivel de droga en la sangre que se conoce como concentración
efectiva mínima (CEM), es decir, lo mínimo que hay que tener para obtener un efecto. Los efectos de la droga serán
directamente proporcionales a sus niveles sanguíneos, y la duración de los efectos dependerá del tiempo que se
mantengan los niveles por encima de la CEM. Además, para evitar efectos tóxicos, no debemos rebasar la
concentración tóxica mínima (CTM). Entre ambos parámetros, se obtendrá el rango terapéutico.
Rango terapéutico: distancia que hay entre la concentración mínima efectiva y la
concentración tóxica mínima. Cuanto mayor sea, más fácil de manejar es. La Efecto adverso NO DEPENDE
mayoría de las drogas tienen amplio rango terapéutico. En los fcos que tienen del rango terapéutico
más de una función, cada función va a tener una concentración efectiva mínima. Efecto tóxico DEPENDE de
Lo mismo si tiene más de un efecto tóxico va a tener varias concentraciones rango terapéutico
tóxicas mínimas.
Gracias a Camila
Calvo por este
gráfico
La dosificación de la droga depende de sus aspectos

farmacocinéticos:
Absorción: depende de la forma farmacéutica, velocidad
de pasaje y biodisponibilidad de la droga.
Distribución: hay que tener en cuenta los sitios
“santuarios” (donde no es fácil que llegue la droga) y el Vd.
Metabolismo y eliminación: evaluar la velocidad de
procesos y cinética, el clearance y el tiempo de vida media
de eliminación.
Rango terapéutico
CEM y CTM
Intervalo de dosis
Acumulación: el fármaco no se termina de eliminar.
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Los regímenes de dosificación tienen en cuenta dos variables principales: la magnitud de la dosis y la frecuencia con
que ésta se repite, expresado esto último generalmente por el intervalo de dosis.
Estos regímenes de dosificación son básicamente:
▪ Dosis única (DU) en administración intra o extravascular: cuando administramos una dosis, esta alcanza un valor
máximo (Cmáx) en un determinado tiempo, y es eliminada totalmente del organismo cada 4 t ½
aproximadamente, antes de administrar otra dosis.
EXPLICADO DE OTRO MODO: DU es cuando se da una sola dosis y no se administra la siguiente hasta que la anterior
haya sido eliminada por completo. Si la siguiente dosis la doy en un intervalo menor a 4 t ½ existirá acumulación
del fco.
Ejemplo: Una droga hipnótica cuya CEM es 6,5 mg/l y cuya t ½ es de 1 hora, si damos una dosis tal que se obtenga
una Cmáx. De 200 mg/l, las concentraciones variarán según el tiempo, de la siguiente manera:
Cmáx (tiempo 0) = 200 mg/l
Concentración después de 1 hora = 100 mg/l
Concentración después de 2 horas = 50 mg/l
Concentración después de 3 horas = 25 mg/l
Concentración después de 4 horas = 12,5 mg/l
Concentración después de 5 horas = 6,25 mg/l
Es decir, el paciente dormirá 5 hs. Si queremos prolongar el sueño, debemos aumentar la dosis y para ello
debemos tener ne cuenta que cada duplicación de la dosis, aumenta la duración del efecto en 1 t ½ . Es decir,
logrando una Cmáx. de 400 mg/dl, el paciente dormirá 6 hs. Para que duerma 8 hs (2 t ½ más) deberíamos duplicar
la dosis 2 veces más para lograr una Cmáx. de 1600 mg/l…. ¿Pero qué pasa si esa concentración plasmática puede
ocasionar efectos tóxicos? Habría que pasar a un régimen de dosis múltiples (lo que en caso del hipnótico no es
adecuado) o cambiar de droga buscando una con t ½ más larga o un margen de seguridad más amplio.
▪ Dosis múltiples intra o extravascular: Es la manera más habitual de administrar un fármaco, y tiene como objetivo
prolongar el efecto más allá de lo que dura una sola dosis. Para prolongar ese efecto, se deberá alcanzar una
concentración plasmática determinada, a la cual se podrá llegar de forma: PROGRESIVA o RÁPIDA.
o Rápida: Una forma de alcanzar antes la concentración plasmática deseada dando una dosis inicial, de carga
(DC), de ataque o de impregnación, más elevada que la dosis a utilizar en el resto del tto (dosis de
mantenimiento o de sostén).
La importancia de la DC es evidente si consideramos droga que se eliminan en forma lenta. Por ejemplo, la
digoxina (utilizada en la insuficiencia cardíaca congestiva) tiene una t ½ de alrededor de 36 hs y sus niveles
terapéuticos se pueden alcanzar con una DC de 1-1,5 mg. En general, aunque la t ½ sea mayor de 24 hs, se
prefiere régimen de dosificación diario para evitar olvidos en la toma. Así, si repitiéramos la dosis inicial
cada 24 hs, la droga se acumularía alcanzando niveles tóxicos. La DM será en este caso una pequeña fracción
de la inicial y reemplazará a la droga eliminada en el intervalo entre dosis. Para la digoxina la DM es igual a
0,25-0,5 mg cada 24 hs. Si diéramos de entrada esta dosis, sin hacer una impregnación previa, el efecto
deseado se alcanzaría después de varios días de tratamiento.
La morfina, por ejemplo, posee una t ½ corta < 3 hs, pero su efecto puede durar hasta 7 hs, así que el
intervalo elegido en este caso será cercano a 7 hs y no a 3 hs.
Cálculo de dosis de carga:
La velocidad de administración es algunas veces crucial para prevenir concentraciones farmacológicas

excesivas porque no se llega a distribuir totalmente la droga y estoy mandando mucho de prepo al plasma.
Dosis de carga no necesariamente se refiere a dar en bolo, sino que también se puede, y se prefiere, una
administración lenta, en minutos, de fármacos EV.
o Progresiva: La segunda dosis de la droga se administra antes de que la primera se haya eliminado, por lo
cual, la segunda dosis se suma a lo que quedó de la primera, produciéndose una acumulación paulatina que
elevará la concentración plasmática hasta que se alcance un equilibrio entre la cantidad de droga que
ingresa en cada dosis y la que se elimina en el intervalo entre ambas (meseta). La acumulación será

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entonces inversamente proporcional a la fracción de la dosis que se ¿Es lo mismo hablar de dosis de
pierde en cada intervalo de dosificación. mantenimiento que de dosis
En esta situación de equilibrio la concentración de droga fluctúa
mútiple? NO. La dosis múltiple es
entre un máximo y un mínimo, tomándose en cuenta para los
un modo de administrar un
cálculos la concentración promedio entre estos dos valores (Cee o
Csse), llamada también CONCENTRACIÓN EN LA MESETA O medicamento (DC + DM) para
PLATEAU o CONCENTRACIÓN DE EQUILIBRIO/CEE. alcanzar y mantener la meseta.
En este tipo de programas, es importante tener en cuenta el tiempo Dosis de mantenimiento es la
que se tarda en alcanzar la concentración estable, las fluctuaciones dosis que administro en un
en torno a la misma (depende de la dosis de mantenimiento o DM, intervalo de tiempo determinado
Bd, intervalo, clereance) y la relación entre las concentraciones para mantenerme dentro de la
efectivas y tóxicas. meseta.
CEE: velocidad de administración = velocidad de salida.
Es decir, para una velocidad de eliminación dada, la fluctuación será mayor cuanto más rápida se la
absorción. Para una determinada velocidad de absorción, la fluctuación será más grande cuanto más rápida
se la eliminación.
Si tomamos como intervalo de dosis (T), un tiempo igual a la t ½ de la droga, la meseta se alcanza después
de 4 t ½ de administración. Por ejemplo, ¿Qué sucede si nos olvidamos de tomar una dosis y nos acordamos
de administrarla 8 hs después? Caemos por debajo de la CEE, y tardamos nuevamente 4 t ½ en alcanzar
nuevamente la meseta.
Lo ideal sería que la DM se administre luego de cada t ½, pero no siempre es posible. Ejemplo: La penicilina
tiene una t ½ de 30-40 minutos y un amplio rango terapéutico. Por eso, puede darse cada 6-8 hs utilizando
dosis muy altas ya que no es tóxica para el paciente.
Cálculo de dosis de mantenimiento:
▪ Infusión EV continua: El objetivo de esta terapéutica es conseguir una concentración útil de fármaco que
permanezca constante durante todo el tiempo de tratamiento. Este tipo de dosificación equivale a un régimen de
dosis múltiple, pero con intervalos de dosis mínimos dando la sensación de continuidad y reduciendo la
fluctuación de manera tal que la CEE, concentración máxima y concentración mínima son una sola y estará
determinada por el ritmo de infusión de orden 0 y el clereance total de la droga.

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Esta infusión puede comenzar paulatinamente hasta alcanzar un equilibrio o comenzar con una dosis de ataque
seguida de la DM.
Ejemplo: La lidocaína tiene una vida media de 100 min y bajo rango terapéutico, si yo doy una dosis de carga
puedo estar introduciendo DEMASIADA cantidad de prepo y ocasionar efectos tóxicos, por eso se administra por
infusión continua para mantenernos dentro del rango terapéutico.
Fármacos que requieren monitoreo estrecho: Sea por la cantidad de dosis administrada o por las concentraciones
plasmáticas que alcanzan. Son las que tienen un rango terapéutico estrecho. Es frecuente realizar dosajes
sanguíneos de los mismos

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Farmacoepidemiología
Aplicación del conocimiento, métodos y razonamiento-epidemiológicos al estudio de los efectos (beneficiosos y
adversos) y los usos de los fármacos en poblaciones humanas. Su objetivo es describir, explicar, controlar y predecir
los efectos y usos de los tratamientos farmacológicos en un tiempo, espacio y población-definidos.
BOLILLAS
1-Concepto de eficacia y efectividad clínica. Aplicación de los resultados de ensayos clínicos y metaanálisis.
Diferencias entre las condiciones experimentales y la práctica clínica habitual. Estudios de utilización de
medicamentos (EUM).
2- Concepto de seguridad. Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM). Farmacoepidemiología: Estudios de
cohortes y de casos y controles. Farmacovigilancia. Notificación de efectos adversos.
3- Concepto de conveniencia. Formas farmacéuticas de liberación controlada. Farmacocinética y monitorización
plasmática de fármacos.
4- Concepto de costo. Farmacoeconomía. Toma de decisiones terapéuticas: criterios y niveles de evidencia.
5- Criterios de selección de medicamentos. Medicamentos esenciales. Principios de la prescripción. Concepto de
pauta terapéutica. Instrucciones y Advertencias. Plan de monitoreo. Factores que favorecen la accesibilidad y
cumplimiento de los tratamientos.
6- Fuentes de Información. Promoción de medicamentos
TIPOS DE ESTUDIOS
Se dividen en estudios descriptivos (sin grupo control) y estudios analíticos (con grupo control), en función de que
incluyan o no un grupo comparativo.
➢ Estudios descriptivos: Hacen una descripción de la apariencia, distribución, extensión y progresión de los eventos
de la salud y la enfermedad en poblaciones o en diferentes grupos de una misma población. Generan hipótesis y
sugieren asociaciones. Se pueden dividir en:
▪ Estudios ecológicos: Estos estudios no utilizan la información del individuo de una forma aislada, sino que
utilizan datos agregados de toda la población y describen la posible relación entre un factor de riesgo y el
desarrollo de un evento en la población.
▪ Estudios transversales: Miden exposiciones y eventos simultáneamente, en una población bien definida, en un
momento determinado. Son los denominados estudios de prevalencia. Ejemplo: cáncer de pulmón en TBQ.
▪ Series de casos: Describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un diagnóstico similar.
Sirven para generar nuevas hipótesis.
▪ Informe de caso: Describe un caso en particular sobre una patología poco frecuente
➢ Estudios analíticos: Los estudios analíticos o comparativos se caracterizan porque siempre existen dos o más
poblaciones que se comparan con el propósito de determinar si el riesgo de enfermar es diferente entre los
individuos expuestos y no expuestos a un determinado factor. Confirman hipótesis, confirman asociaciones.
 Observacionales: En estos estudios el investigador no controla la intervención, sino que observa el efecto,
simulando de alguna forma el experimento que no se ha podido realizar. SIN INTERVENCIÓN.
• Casos y controles: RETROSPECTIVO. Este tipo de estudio identifica a personas con una enfermedad (u
otra variable de interés) y los compara con un grupo control apropiado que no tenga la enfermedad. La
relación entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se examina comparando la
frecuencia de exposición a éste u otros factores entre los casos y los controles. Ejemplo, los casos tienen

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HIV y se descubre que no tuvieron protección sexual; los controles no tienen HIV y se descubre que
tuvieron sexo con métodos de barrera.
• Cohortes: PROSPECTIVO (se buscan efectos adversos frecuentes). En este tipo de estudio los individuos
son identificados en función de la presencia o ausencia de exposición a un determinado factor. Se
identifican dos grupos de sujetos, uno Expuesto al agente etiológico objeto de estudio (por ejemplo:
usuarias de contraceptivos orales) y otro No Expuesto a este agente (por ejemplo: mujeres que utilizan
otros métodos de contracepción). Estos dos grupos son supervisados durante un tiempo (generalmente
prolongado) y se registra la incidencia de diversas patologías. Después se comparan directamente las
tasas de incidencia de cada una de las patologías con un interés específico.
CASOS Y CONTROLES (se estudia COHORTES (se estudia un
una enfermedad o grupo de fármaco o grupos de fármacos
enfermedades análogas; y varios análogos; y varias enfermedades
factores de riesgo) o acontecimientos)
Duración del estudio Menor (retrospectivo) Mayor (prospectivo)
Costo Menor Mayor

EA menos frecuentes
EA más frecuentes
Enfermedades raras
Método ideal para estudiar Permite estudiar varias
Pero sólo estudia una patología o
patologías al mismo tiempo
grupo de patologías
Menos sujetos a sesgos; los más
importantes son los de selección,
De información y de selección de los
entremezcla de las cohortes y
Sesgos8 casos y controles. Pero son fáciles
recogidas de información. Son
de identificar y corregir.
sesgos más difíciles de identificar
y de corregir.
Variables susceptibles de ser
alteradas por la propia No permite estudiarlas Permiten estudiarlas
patología en estudio
Método ideal para el estudio de Método ideal para el estudio de
patologías raras en relación con fcos patologías frecuentes en relación
Desde el punto de vista
que tienen una elevada prevalencia con fcos que tiene una
estadístico
de uso prevalencia de uso baja.
Estudia PREVALENCIA Estudia INCIDENCIA
Medida utilizada Odds ratio Riesgo absoluto y Riesgo relativo
 Experimentales: Son estudios de manipulación (producción, aplicación, supresión, modificación de

frecuencia o intensidad) de la supuesta causa, y observación posterior de los resultados que tal manipulación
determina sobre un supuesto efecto.
• Ensayos clínicos: Es un diseño de estudio prospectivo y comparativo en el que los sujetos son asignados
aleatoriamente a dos grupos, uno (grupo experimental) recibe el tratamiento que se está probando y el
otro (grupo de comparación o control) recibe un tratamiento alternativo. Los dos grupos son seguidos
(es longitudinal) para observar cualquier diferencia en los resultados. Así se evalúa la eficacia del
tratamiento. El ECC continúa siendo la mejor herramienta para evaluar la eficacia y seguridad de un
nuevo tratamiento (estándar de oro de la investigación clínica) y la fiabilidad de sus resultados descansa
8Sesgo: Error sistemático, que en un estudio analítico puede producirse en la inclusión de sujetos en el estudio, en su
asignación a los grupos de tratamiento y en la recogida, análisis, interpretación, publicación y revisión de los datos.

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en la objetividad de las evaluaciones, la asignación al azar, el enmascaramiento y el correcto análisis
estadístico.
✓ Todo EC debe ser aprobado por un Comité Ético de Investigación Clínica y cumplir con lo que se
denominan Buenas Prácticas Clínicas. Para empezar el estudio debe ser aprobado por la ANMAT.
✓ El ECC debe estar encaminado (objetivo) a contestar una sola pregunta.
✓ Los criterios de selección (inclusión y exclusión) determinan la posibilidad de extrapolar los
resultados. Cuando son muy restrictivos sólo son aplicables a un pequeño grupo de pacientes
(ECC explicativos, cuyo objetivo es fundamentalmente adquirir conocimientos-científicos y
explicaciones biológicas sobre eficacia), cuando son amplios permiten que los resultados sean
extrapolables a gran parte de la población (ECC pragmáticos, cuyo objetivo es conocer el lugar
en terapéutica de un fármaco o estrategia, en su aplicación clínica habitual y así medir
efectividad y optimizar la toma de decisiones).
✓ Para evaluar la respuesta a un determinado tratamiento los grupos deben resultar comparables
en todas las características. Para ello se utiliza la asignación al azar: ALEATORIZADO (selección
al azar de la muestra) y RANDOMIZADO (selección del grupo de manera aleatoria dentro de la
muestra).
✓ Enmascaramiento: para que no haya sesgo, debe ser DOBLE CIEGO (ni el paciente ni el
investigador sabe qué recibió) o TRIPLE CIEGO (además de los anteriores, ni el centro
controlador sabe). SIMPLE CIEGO sería el paciente no sabe; y ABIERTO, todos saben todo.
✓ La variable principal de valoración debe ser objetiva y relevante.
Una variable es un atributo, fenómeno o hecho que puede tener diferentes valores. También es
una propiedad de un individuo que puede ser observada. Hay variables continuas (por ej.,
altura, presión arterial) y variables categóricas (por ej., sexo, muerte).
A veces se examina una variable (llamada variable subrogada o variable vicariante) que se
supone correlacionada con el resultado clínico pretendido. Generalmente es más fácil medir una
variable subrogada que una clínicamente más relevante. Por ejemplo, cifra de hemoglobina
glicosilada en lugar de complicaciones cardiovasculares en la diabetes.
Se habla de variables duras y variables blandas:
- Las variables duras son más reproducibles de un paciente a otro, de un investigador a otro;
la mortalidad es la variable más dura.
- Las variables blandas están más sujetas a variabilidad de percepción e interpretación.
“Dolor anginoso” es una variable más blanda que ECG sugestivo de isquemia cardíaca” y ésta
es a su vez más blanda que “infarto agudo de miocardio”.
METANÁLISIS Y REVISIÓN SISTEMÁTICAS: proceso de revisar sistemáticamente todos los estudios sobre un mismo
tema. Observacional y retrospectivo. Mayor precisión. Muy proclive a sesgos.
La diferencia entre un metaanálisis y una revisión sistemática es que el metaanálisis cruza los datos estadísticamente
cuando las revisiones sistemáticas no lo hacen. Permite obtener intervalos de confianza alrededor del estimador
mucho más reducidos, con lo que aumenta el poder estadístico de la valoración.
Aunque la mayor parte de los metaanálisis publicados revisan ensayos clínicos, se empieza a extender su aplicación a
otros tipos de estudios: estudios de pruebas diagnósticas, de pronóstico, de evaluación económica, incluso los propios
metaanálisis (los denominados meta-metaanálisis) y en cada uno de ellos aparecen nuevos problemas metodológicos.
ESTUDIOS DE UTILIZACION DE MEDICAMENTOS (EUM): Estudian la comercialización, distribución, prescripción y uso

de medicamentos en una sociedad, y las consecuencias médicas, sociales y económicas resultantes (OMS).
Abarcan la prescripción, dispensación e ingesta de medicamentos, y son la principal herramienta para detectar la mala
utilización, identificar los factores responsables, diseñar intervenciones efectivas de mejora, y evaluar los logros de
esas intervenciones.
Pueden clasificarse en función de si su objetivo es obtener información cuantitativa (cantidad de medicamento
vendido, prescrito, dispensado o consumido) o cualitativa (calidad terapéutica del medicamento vendido, prescrito,
dispensado o consumido).

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FUENTES DE INFORMACIÓN
Según la procedencia de la información se pueden dividir en: Fuentes Independientes y Fuentes comerciales. Y según
el medio de comunicación en:
➢ Información Impresa
• Manuales: Un criterio importante para elegir un manual de farmacología es la frecuencia de las nuevas
ediciones. Sólo las publicaciones que son revisadas cada 2-5 años pueden dar información puesta al día.
• Vademécum: En muchos países hay publicaciones que incluyen los medicamentos comercializados.
Generalmente incluyen nombres genéricos y nombres comerciales, la composición química, indicaciones y
contraindicaciones clínicas, advertencias, precauciones e interacciones, efectos indeseados y
recomendaciones sobre la manera de administrarlos y su dosificación. Algunos reproducen la información
oficial de la ficha técnica de cada producto, aprobada por las autoridades sanitarias.
Los vademécum de medicamentos de origen comercial tienen otros inconvenientes. Los medicamentos
incluidos no son todos los disponibles, y generalmente no incluyen valoraciones comparativas entre
medicamentos análogos. También hay, sin embargo, compendios completos y objetivos en los que se
incluyen evaluaciones comparadas e incluso se dan criterios de elección entre los miembros de un mismo
grupo.
• Listas de medicamentos esenciales y recomendaciones terapéuticas nacionales: Lista de medicamentos
esenciales. Generalmente incluye los medicamentos seleccionados para cada nivel asistencial. Se basa en
un consenso sobre el tratamiento de elección para las enfermedades y problemas más frecuentes, y
describe la variedad de medicamentos disponibles para el prescriptor. En nuestro país existe el FTN
Medicamentos esenciales: Son grupos farmacológicos que satisfacen las necesidades de asistencia
sanitaria de la población (resuelvo el 90% de las situaciones de salud) y que por lo tanto deben estar
disponibles en todo momento, en cantidades adecuadas, en las formas farmacéuticas y dosis apropiadas.
Tienen la mejor relación costo/efectividad= EFICIENCIA.
En lo posible, los medicamentos seleccionados como esenciales, deben ser monofármacos (un solo
principio activo). La combinación a dosis fija de varios principios activos, debe emplearse solo cuando se ha
demostrado que ofrece más beneficios que los compuestos solos administrados por separado
• Formularios: Los formularios contienen una lista de medicamentos, junto con información sobre cada uno.
Pueden ser nacionales, regionales o institucionales. Generalmente son preparados por comités
farmacoterapéuticos e incluyen los medicamentos que han sido aprobados para su empleo en aquel país,
región o institución. Son más útiles si contienen comparaciones entre fármacos, evaluaciones e información
sobre costes, y a menudo este no es el caso. Ej: FTN COMRA ed. 2018
Un formulario se diferencia de un listado de medicamentos, en que el primero posee, aunque en forma
resumida, información básica sobre los medicamentos incluidos: nombre genérico, indicaciones
terapéuticas, dosis, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones, y su clasificación terapéutica;
siendo opcional los nombres comerciales y los respectivos precios.
En cambio, un listado posee solamente su denominación por nombre genérico (DCI, denominación común
internacional) y su ubicación o clasificación terapéutica o ATC (anatómica, terapéutica y química) y datos
sobre presentación y vías de administración (ejemplo: Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la
OMS)

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• Boletines: Estas publicaciones promueven el uso razonado de los medicamentos y aparecen a intervalos
frecuentes, pudiendo ser desde semanales hasta cuatrimestrales. Los boletines independientes (es decir
no financiados por laboratorios farmacéuticos) dan valoraciones imparciales de medicamentos y
recomendaciones prácticas basadas en las comparaciones entre las distintas alternativas terapéuticas. Los
boletines pueden ser una fuente de información de gran importancia para ayudar a los prescriptores a
determinar los méritos relativos de los nuevos fármacos y para mantenerse al día. Los boletines sobre
medicamentos pueden ser financiados por organismos oficiales, sociedades o corporaciones profesionales,
departamentos universitarios, fundaciones filantrópicas u organizaciones de consumidores. A menudo son
gratuitos y son muy respetados porque dan información no sesgada.
• Revistas médicas: Publican regularmente artículos de revisión sobre cuestiones de terapéutica. Las revistas
especializadas incluyen información más detallada sobre el tratamiento farmacológico de enfermedades
específicas. Las buenas revistas médicas están sometidas a «revisión por pares», es decir que todos los
artículos que publican son enviados a un experto para que los revise antes de ser aceptados para su
publicación. Generalmente puede comprobar si las revistas cumplen este importante criterio leyendo las
instrucciones que publican para la presentación de artículos.
• Revistas no independientes: Suelen presentarse en papel satinado y a menudo presentan la información
en un formato fácilmente digerible. Sus principales características son que son gratuitas, contienen más
anuncios que texto, no son publicadas por organizaciones profesionales, no publican trabajos originales,
están sujetas a revisión por pares de manera variable, y son deficientes en la publicación de editoriales
críticos y correspondencia. Leerlas es una pérdida de tiempo. Si hay dudas sobre la validez científica de una
revista, mire quien la financia, consulte a colegas mayores y compruebe si está incluída en Index Medicus,
un repertorio que cubre todas las revistas de prestigio.
• Suplementos de revistas: Casi siempre contienen informes de conferencias financiadas por algún
laboratorio. No tienen el mismo arbitraje (revisión por pares) que el número normal.
➢ Información oral: Usar los conocimientos aprendidos de los especialistas, colegas, farmacéuticos o
farmacólogos, de manera informal o más estructurada, a través de la participación en cursos de postgrado o en
comités farmacoterapéuticos.
• Los comités farmacoterapéuticos extrahospitalarios están típicamente formados por médicos generales y
uno o más farmacéuticos. En medio hospitalario pueden formar parte de ellos diversos especialistas, un
farmacólogo clínico y un farmacéutico. Estos, comités se reúnen a intervalos regulares para discutir
cuestiones relacionadas con los tratamientos farmacológicos. En algunos casos deciden el contenido de
formularios locales y hacen un seguimiento del uso de los medicamentos. Utilizar a un especialista clínico
como fuente principal de conocimientos puede no ser ideal cuando se trabaja en atención primaria. En
muchos casos los conocimientos de los especialistas pueden no ser aplicables a sus pacientes en la práctica.
Algunos de los medios diagnósticos o de los fármacos más sofisticados que usan pueden no estar
disponibles, ni tan siquiera ser necesarios, en atención primaria.
• Consultar los centros de información sobre medicamentos, que a menudo están ligados a centros de
información toxicológica. Los profesionales sanitarios, y en ocasiones los usuarios, pueden llamar y obtener
ayuda en cuestiones relativas al uso de medicamentos, intoxicaciones, etc.
➢ Información en soporte electrónico u online (internet): Medline, Cochrane, Micromedex
Si hablamos de medicina basada en la ciencia, nos referimos a ensayos clínicos, por ejemplo; y si hablamos de
medicina basada en la experiencia, nos referimos a opinión de colegas, por ejemplo.
Medicina basada en la evidencia: Estrategia que utiliza la mejor evidencia científica integrada a la experiencia clínica
para tomar decisiones relacionada con el cuidado de la salud de las personas.
¿Qué buscar en una publicación sobre evidencia terapéutica?

➢ Su grado de validez:
–Interna: Es el grado en que los resultados del estudio son correctos para la muestra estudiada. Se refiere a
“ese grupo en particular de pacientes”. Está determinada por: La calidad del diseño, el recogimiento de los
datos, la calidad de la observación, el tiempo de Seguimiento, coherencia en todo el proceso. Es una condición
necesaria, pero no suficiente

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–Externa: Es el grado en que los resultados del estudio son verdaderos para otros pacientes Responden a la
pregunta del médico ¿Los resultados del estudio se aplican a mi paciente? Es la posibilidad de “generalizar” los
resultados a pacientes similares.
Ejemplo: Un estudio bien diseñado (con validez interna) realizado en hombres mayores de 51 años no tiene validez
externa porque no se puede extrapolar a toda la población (en el estudio no fueron incluidas mujeres, ni menores
de 51 años)
➢ La importancia terapéutica (potencia): Magnitud del efecto terapéutico + Precisión del efecto terapéutico
➢ La aplicación para mi paciente
Calidad de las evidencias:

NIVEL TIPO DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN
1A Metaanálisis de ECC randomizados o EC aleatorizados A: Fuertemente recomendada
Al menos 1 ECC randomizado que
forma parte de un cuerpo de
información bibliográfica de buena
1B Por lo menos 1 EC bien diseñado y randomziado
calidad y consistencia referido
específicamente a la recomendación,
sin extrapolación.
2A Por lo menos 1 ECC bien diseñado y que no sea al azar

B: Estrategia recomendada
Estudios clínicos bien diseñados y
Por lo menos 1 estudio casi experimental de otro tipo bien ejecutados, pero no randomizados,
2B
diseñado. Ejemplo, estudio de cohortes. referidos al aspecto específico de la
recomendación o datos extrapolados
Estudios descriptivos no experimentales bien diseñados y
de pruebas de nivel I.
3 ejecutados tales como: estudios comparativos, de correlación y
casos y controles
C: Recomendación posible, pero no
concluyente
Informes de comité de expertos u opiniones y/o experiencias
4 No existe o no se pudo acceder
clínicas de autoridades reconocidas en el tema
a los ensayos aplicables de buena
calidad.

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Grado de recomendación, evaluación, desarrollo y evaluación (GRADE) aceptada por OMS, NICE, Cochrane, entre
otras (gran consenso mundial) para calificar la evidencia de revisiones sistemáticas, tecnologías sanitarias y guías de
práctica clínica. Realiza un análisis de la calidad de la evidencia, basadas en la calidad del diseño de los estudios,
calificando niveles de evidencia para cada resultado, y adicionalmente, permite la formulación de recomendaciones:
▪ Los ECC son considerados como de ALTA calidad.
▪ Los estudios observacionales como de BAJA calidad.
▪ Los estudios no controlados o series de casos como MUY BAJA.
Sin embargo, la calidad puede ser modificada. Los ECC pueden ser degradados de acuerdo a la presencia de
limitaciones, inconsistencias, imprecisiones o sesgos de publicación. Los estudios observacionales pueden ↑ su calidad
si la magnitud del efecto es importante, si tienen un buen balance beneficio/riesgo, beneficio costo.
Las ventajas del GRADE sobre otros sistemas de evaluación de calidad son:
▪ Evaluación explícita de la importancia de los puntos finales de las diferentes alternativas terapéuticas.
▪ Criterios claros y exhaustivos para ↓ o ↑ la calidad de la evidencia.
▪ Proceso transparente en la transición entre la evidencia y las recomendaciones.
▪ Interpretación pragmática y clara de las recomendaciones fuertes vs las débiles para clínicos, pacientes y
generadores de políticas públicas.
Fuerza de recomendación
Los beneficios
claramente superan
Los beneficios están
Calidad de evidencia los riesgos y costos
balanceados con los
Los riesgos y costos
riesgos y costos
claramente superan
los beneficios
Existe alta confianza que el
ALTA verdadero efecto esté cercano al FUERTE DÉBIL
estimado
Existe moderada confianza en el
estimado del efecto: es probable
que el verdadero efecto esté
MODERADA FUERTE DÉBIL
cercano al estimado, pero hay una
posibilidad que sea
sustancialmente diferente
La confianza en el estimado del
efecto es limitada: el verdadero
BAJA FUERTE DÉBIL
efecto puede ser sustancialmente
diferente al estimado
La confianza en el estimado del
efecto es muy baja: el verdadero
MUY BAJA efecto es probable que sea FUERTE DÉBIL
sustancialmente diferente al
estimado
Otra clasificación:
A: Evidencia científica sólida para este uso
B: Evidencia si científica buena para este uso.
C: Evidencia científica dudosa para este uso.
D: Evidencia científica aceptable contra este uso (podría no funcionar).
F: Evidencia científica sólida contra este uso (probablemente no funciona).
Ordenar de mayor a menor las fuentes de información por sus niveles de evidencia= 1: Metaanálisis. 2: Revisión
sistemática. 3: Ensayo clínico. 4: Cohorte y casos y controles (están como al mismo nivel). 5: transversales. 6:
Experiencia: Opinión de un colega/congresos/etc.

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FASES DE DESARROLLO DE UN MEDICAMENTO
La aprobación de un fármaco requiere obligatoriamente de las fases preclínica y clínica para su comercialización.
Cuando un nuevo fármaco demuestra eficacia y seguridad para un problema médico determinado, es registrado y
previa aprobación de la información del prospecto del envase y realizados los controles de calidad en todos los pasos
de su proceso de elaboración y empaque, es autorizado para su venta.
La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) es la agencia reguladora
nacional argentina, encargada de hacer cumplir las normas de Buenas Prácticas de Manufactura elaboradas por entes
internacionales y recopiladas por la OMS. En Europa es la EMA y en Estados Unidos es la FDA.
Antes de ser comercializado un medicamento para su uso en la práctica médica, se deben cumplir obligatoriamente
una serie de pasos experimentales con el objeto de establecer su eficacia y seguridad. Las agencias reguladoras de
cada país (en Argentina la ANMAT) están encargadas de fiscalizar estos estudios u homologar los realizados y
aprobados en los países de origen.
➢ Fase preclínica: Todos los fármacos deben ser estudiados en forma experimental en animales para conocer los
márgenes de toxicidad y las propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas de la sustancia. Además, rango de
dosis y comprobar eficacia.
➢ Fase clínica: Se realizan en el ser humano
Estas fases corresponden a un ECC

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FASES OBJETIVOS SUJETOS DISEÑO DURACION

Estudio de toxicidad
para conocer rango Animales
1 a 5 años.
PRECLINICA de dosis y comprobar In vitro
eficacia
-Humanos voluntarios
Cinética, dinamia y sanos (30 a 100). A
seguridad. menos que sea un fco
I (por farmacólogos Interacciones. oncológico que ahí se Abierto, simple, 9 a 18 meses
clínicos) Metabolismo. prueba en pacientes. doble ciego
-Poblaciones
especiales (IH, IR)
Determinar utilidad
potencial.
Farmacocinética.
Rango de dosis
Eficacia
EC aleatorizado
EA -Ptes seleccionados de
II (por Doble ciego
Metabolismo mediana edad (100 a
farmacólogos Con placebo
Me acerco a dosis 400) con solo la 1 a 3 años
Clínicos e Criterios estrictos
ideal patología
investigadores de inclusión -
También se estudia la
clínicos) exclusión
toxicidad crónica y los
efectos sobre la
reproducción y
fertilidad, en animales.
Muestras más grandes

de pacientes
EC aleatorizado
seleccionados.
INOCUIDAD. Doble ciego
(1000 a 3000).
III (por EFICACIA. Con placebo o
No ancianos. No niños. 2 a 4 años
investigadores Efectos adversos fco de referencia
No embarazadas.
clínicos) comunes. Criterios menos
La patología + 1 como
estrictos de
mucho.
inclusión-exclusión
Perfil de utilización
EC aleatorizado
Eficacia adicional Mientras el
Ptes que usen el fco Doble ciego
para otras producto
IV (por todos los con fines terapéuticos. Solo controlado c/
indicaciones está en el
médicos) Aprobado por la ANMAT fco de referencia
Toxicidad. mercado
Farmacovigilancia Estudios
EFECTIVIDAD. (fcovigilancia)
observacionales.
EFECTOS ADVERSOS
FARMACOVIGILANCIA: El Sistema Nacional de Farmacovigilancia es el mecanismo oficial que actúa organizando la

información sobre EA de los medicamentos comercializados y permite tomar las medidas necesarias para resguardar
a la población. Incluye métodos, observaciones y disciplinas que permiten durante la etapa de comercialización,
detectar, evaluar y prevenir los riegos asociados a los medicamentos.
Finalidad: Uso racional de medicamentos. Evaluación y comunicación de los riesgos y beneficios de los fármacos
comercializados. Educación e información a los pacientes.
Objetivos principales: Detección temprana de las reacciones adversas e interacciones desconocidas hasta ese
momento. Detección de aumento de la frecuencia de reacciones adversas conocidas. Identificación de factores de
riesgo y de los posibles mecanismos subyacentes de las reacciones adversas. Estimación de los aspectos cuantitativas
de la relación B/R y difusión de la información para mejorar la regulación y prescripción de medicamentos.

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EFICACIA: Grado en que una determinada intervención origina un resultado beneficioso en ciertas condiciones y
medido en el contexto experimental de un Ensayo Clínico Controlado (ECC). La demostración de que un fármaco es
capaz de modificar ciertas variables biológicas no es una prueba de eficacia clínica contundente.
Eficacia clínica → capacidad de alterar la historia natural de la enfermedad (cumplir con los objetivos terapéuticos).
Se comprueba a partir de la fase III de investigación y se consultan en fuentes de información.
Eficacia farmacológica → capacidad del fco o molécula de hacer su trabajo fisiológicamente (efecto al unirse al RT)
EFECTIVIDAD: Grado en que un tratamiento produce un efecto beneficioso cuando se administra bajo las condiciones
habituales de la atención clínica a un grupo de pacientes y es capaz de modificar positivamente el desarrollo de la
enfermedad en los grupos poblacionales de estudio. En principio la efectividad se puede medir realizando ensayos
clínicos de orientación pragmática.
No siempre los resultados de los ensayos clínicos se pueden extrapolar directamente a la práctica habitual: Los
participantes son más jóvenes, incluyen a una proporción más baja o nula de niños y de personas de edad avanzada,
tienen cuadros clínicos bien definidos, los grupos de alto riesgo son generalmente excluidos, y en general presentan a
la vez cuadros más evolucionados y menor comorbilidad que los que se visitan en la práctica habitual. La duración de
las intervenciones terapéuticas probadas es más corta que en la práctica habitual, y esto impide conocer efectos a
largo plazo de tratamientos crónicos. Con frecuencia los participantes toman sólo el fármaco estudiado, o un número
limitado de fármacos, de manera que raramente se identifican posibles interacciones farmacológicas. El
“cumplimiento” terapéutico es más alto y los pacientes son seguidos de manera más cuidadosa que los de la práctica
clínica habitual.
SEGURIDAD: Es un parámetro relacionado con la frecuencia en que aparecen los efectos adversos y la gravedad de los
mismos. Todos los medicamentos producen efectos no deseados, en distintos niveles del organismo, además de los
efectos terapéuticos buscados. Tendremos que aprender a conocerlos para realizar un balance entre la eficacia
demostrada y el riesgo a que se somete a los pacientes.
‐ Efecto adverso: Reacción adversa que no depende de la concentración de la dosis (se excluyen las intoxicaciones
o sobredosis).
‐ Efecto tóxico: La concentración de la dosis superó el rango terapéutico o si un fármaco sigue después del tiempo
que debería ser eliminado.
REACCIÓN ADVERSA MEDICAMENTOSA (RAM) O EFECTOS ADVERSOS (EA): Reacción nociva y no deseada que se
presenta tras la administración de un fármaco, a dosis terapéuticas en la especie humana, para prevenir, diagnosticar
o tratar una enfermedad, o para modificar cualquier función biológica.
La rapidez de descubrir una RAM depende de: velocidad del aumento de las ventas de un fármaco. Incidencia basal
del efecto indeseable. Incidencia añadida por el fármaco.
Tipos de RAM (clasificación de Rawlins y Thompson):
➢ Tipo A (aumentados): Vinculado al mecanismo de acción. Cuadros predecibles, esperables, dosis dependientes.
Ejemplos: bradicardia por bloqueadores beta-adrenégicos, la hemorragia por anticoagulantes, la somnolencia por
un ansiolítico. Pueden ser debidas a causas farmacéuticas (cantidad de fármaco, velocidad de su liberación),
farmacocinéticas (variaciones en la absorción, la distribución, el metabolismo o la excreción) y farmacodinámicas
(por variabilidad en la sensibilidad del receptor o en los mecanismos homeostáticos que condicionan el efecto
farmacológico). A pesar de su baja mortalidad, la morbilidad que producen en la comunidad, es elevada. Suelen
responder a una reducción de la dosis.
▪ Sobredosis relativa: dosis usual, pero hay insuficiencia renal o insuficiencia hepática.
▪ Efectos colaterales: a consecuencia del mecanismo de acción, la acción y el efecto del fco a dosis usuales.
Ej: ansiolíticos que producen sedación.
▪ Efectos secundarios: de manera indirecta o secundaria a la acción, a consecuencia del efecto buscado. Ej:
disbacteriosis por uso de antibióticos.
➢ Tipo B (bizarros): No vinculado al mecanismo de acción. Son efectos totalmente aberrantes, no predecibles sobre
la base de las propiedades farmacológicas de un medicamento administrado a las dosis terapéuticas habituales
en un paciente cuyo organismo presenta una farmacocinética normal del medicamento administrado. Ejemplos:
hipertermia maligna por anestésico, anemia aplásica por dipirona, anemia hemolítica por sulfas, la porfiria aguda

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y la enorme mayoría de las reacciones de hipersensibilidad alérgica forman parte de ese grupo. Aunque su
incidencia y mortalidad son bajas, su letalidad puede ser alta. Suelen responder a la suspensión del fco.
▪ Hipersensibilidad alérgica. Para su producción es necesaria la sensibilización previa del individuo y la
mediación de algún mecanismo inmunitario. Por lo tanto, es necesaria la noción de contacto previo. Se
trata de reacciones de intensidad claramente no relacionada con la dosis administrada, y en general se
clasifican en cuatro grupos según: tipo I (igE), tipo II (mediada por Ac), tipo III (por complejos inmunes),
tipo IV (retardada, linfocitos T y macrófagos).
▪ Idiosincrasia. Sensibilidad peculiar a un producto determinado, motivada por la singular estructura de
algún sistema enzimático. En general se considera que se trata de un fenómeno de base genética y que
las respuestas idiosincráticas se deben a polimorfismo genético. Algunos ejemplos serían la anemia
hemolítica por déficit en glucosa-6-fosfato deshidrogenasa tras la administración de ciertos fármacos
oxidantes, la apnea por succinilcolina en portadores de una colinesterasa plasmática atípica, la
metahemoglobinemia por nitratos, o, de un modo más general, el incremento del riesgo de lupus
eritematoso por hidralacina o por procainamida, o de las reacciones de hipersensibilidad por sulfamidas,
entre los acetiladores lentos de estos fármacos y de la isoniacida, así como el mayor riesgo de
broncoespasmo por timolol -incluso si se aplica en forma de gotas oculares- o de efectos extrapiramidales
por haloperidol y otros neurolépticos entre los hidroxiladores lentos de la debrisoquina.
➢ Tipo C (crónicos): Efectos asociados a tratamientos prolongados (por ejemplo, necrosis papilar e insuficiencia renal
por uso prolongado de AINES).
➢ Tipo D (Delayed= retrasado): estos efectos son los que se producen por efecto retardado, como por ejemplo, la
carcinogénesis o la teratogénesis de la difenilhidantoína (anticonvulsivante).
➢ Tipo E (end of treatment= finalización del tto): Por suspensión brusca del medicamento. Ejemplos, b-bloqueantes
suspendidos bruscamente generan taquicardia y/o HTA; corticoides, genera IS.
➢ Tipo F (Foreing=extanjero): Efectos causados por agentes distintos al principio activo del medicamento
(excipientes, contaminantes e impurezas).
Valoración de la causalidad:
- Probada o definida: Hay una relación temporal entre la administración del fármaco y la aparición de la RAM y
ésta desaparece al suspender el fármaco, reapareciendo con su readministración.
- Probable: Similar a la anterior pero no se readministró el fármaco.
- Posible: Similar pero el o los síntomas y signos pueden deberse a la enfermedad del paciente.
- No relacionada o dudosa: No existen reportes previos y no cumple con los criterios anteriores para establecer
causalidad.
- Condicional: La secuencia temporal es razonable y la reacción no se explicaría por la patología del paciente, pero
el cuadro presentado no se conoce como efecto indeseado del fármaco.
Datos a pedir ante una RAM: Datos del paciente, reacción adversa, fármacos utilizados con nombre genérico y
comercial, dosis diaria, vía de administración, fecha de comienzo y final del tratamiento, fin terapéutico de la
prescripción, uso de otros fármacos concominantemente, datos del prescriptor, resultado de la reacción, datos sobre
reexposición al fármaco.
Utilización de los datos:
1. Generación y confirmación de la hipótesis: Las notificaciones espontáneas de casos clínicos de sospecha de
RAM (método primario); las series de casos de pacientes con una patología y una exposición de un
medicamento previo.
2. Regulación de medicamentos: Los problemas de seguridad pueden resolverse mediante cambios en la
información autorizada del producto, medidas más restrictivas e incluso la retirada de la autorización de
comercialización.
3. Información: La difusión de la información para los profesionales de la salud y los consumidores.
4. Formación e información de retorno: Un aspecto importante es la formación de los futuros profesionales como
de forma continua en el postgrado. Mejoran el conocimiento y comprensión de la RAM y motiva la notificación

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CONVENIENCIA: tiene relación con las características particulares de cada individuo. Es un parámetro en el que se
analiza la posibilidad de que los pacientes presenten alguna contraindicación a los medicamentos elegidos
previamente, que el paciente esté tomando otros medicamentos con los cuales interactúen y algunas características
farmacocinéticas relacionadas con el metabolismo o con la excreción, que restrinjan su uso en situaciones variables de
funcionamiento hepático o renal o nos obliguen a modificar la dosificación.
Serán más convenientes, en general, aquellos fármacos que puedan administrarse por VO (al menos que no requieran
de un 3ro para su administración), que no estén CI en situaciones frecuentes (embarazo, HTA, DBT), cuyas dosis se
administren una vez por día, etc.
FARMACOECONOMÍA: Descripción y análisis de los costes del tratamiento con fármacos a los sistemas de salud y a la
sociedad. Frecuentemente se utiliza como sinónimo de evaluación económica de los medicamentos.
Costo: Se considera el costo del tratamiento por unidad de tiempo (por día, semana, mes).
‐ Costos directos: Los relacionados con los servicios sanitarios: coste del medicamento (total en ttos cortos o
por día en ttos prolongados), pruebas diagnósticas, consultas, hospitalización, fisioterapia, transporte al
hospital, etc. Los fijos son independientes del volumen, mientras que los variables dependen de dicho
volumen. Existen también otros costos directos como jeringas, nebulizadores, tubos de oxígeno, etc.
‐ Costos indirectos. Relacionados con cambios en la capacidad productiva del individuo, fundamentalmente la
pérdida de días de trabajo o costo de tto por los EA.
‐ Costos intangibles. Los relacionados con el dolor o el sufrimiento de los pacientes.
EFICIENCIA: la mejor relación costo-efecto de una opción frente a las demás.
INTERINDIVIDUALIDAD EN LA RESPUESTA A MEDICAMENTOS: Diferentes pacientes responden en forma dispar a la

misma medicación, en su efectividad y/o toxicidad.
Tras la administración de dosis “habitual” de un fco, pueden darse: respuesta esperada, respuesta excesiva
(hipersusceptibles), respuesta insuficiente o incluso nula (resistentes).
Factores farmacogenéticos: La genética intervendría en el 20-95% de la varibilidad interindividual (FC-FD), mediante

la regulación de la expresión genómica y la existencia de polimorfismos. Ejemplo: 5-10% en raza blanca, presenta algún
tipo de déficit de las isoenzimas del citocromo P450.
Factores farmacocinéticos:
• Absorción: es afectada por el empleo concomitante de otros compuestos que tienen una extensa área de
superficie en la cual se pueden absorber, producen fijación o quelación, modifican el pH gástrico, alteran la
motilidad del tubo digestivo, afectan el transporte de proteínas, o CHE.
Impacto del fco sobre VELOCIDAD vs MAGNITUD: Cuando un fco altera la velocidad de absorción de otro
fco, no tiene impacto clínico. En cambio, cuando se altera la magnitud, porque se absorben dosis
subterapéuticas, tienen implicancia clínica. Ejemplo: el hierro férrico (Fe+3) precisa reducirse en el ácido

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clorhídrico (HCl) del estómago para volverse ferroso (Fe+2) y poder absorberse, por ende, cualquier
situación en que el estómago tenga aclorhidria por tomar un antiácido, se va a reducir su absorción.
• Metabolización: Hepática y extrahepática. Reacciones de tipo I y II (polimorfismo)
- Reacciones de fase I (sintéticas): Oxidación, reducción e hidrólisis (citocromos-esterasas): Hay
distintas expresiones de una misma enzima (personas que catalizan de manera muy lenta
perdiendo actividad, y otras de forma muy rápida perdiendo el efecto antes de lo promediado).
Ejemplo: La hidrólisis de la succinilcolina por la
pseudocolinesterasa (butirilcolinesterasa-
esterasa plasmática o BChE) en deficiencia de la
BChE adquirida (edad avanzada, ECV,
malnutrición, ACO, AAS, metoclopramida,
IMAO, clindamicina, embarazo, quemaduras) o
genética (4% población en Argentina, 65
variantes del gen) provoca la prolongación del
bloqueo neuromuscular y aumenta la
mortalidad del paciente.
En otros casos, las enzimas pueden ser
estimuladas o inhibidas por el uso
concomitante de otro fármaco. Hay 2
opciones: usar otro fármaco (ver cuál
es más necesario… ejemplo, una
paciente epiléptica necesita más
carbamazepina que ACO) o aumentar
la dosis (perooo, cuidado, puede
haber una respuesta errática y
mayores EA).
- Reacciones de fase II (conjugación):
acetilación, glucoronización,
sulfatación y metilación: Estas
enzimas presentan variaciones
farmacogenéticas.
Ejemplos: TPMT (tiopurina S-metiltransferasa) cataliza la S-metilación la azatioprina (AZ). 89% tiene
actividad elevada, 9,7% intermedia y el 0,9% muy baja. Como es baja la probabilidad de tener una
actividad baja de esta enzima (3 de cada 1000 personas como mucho), no se realiza medición de la
actividad antes de empezar el tto.
Isoniacida, hidralacina, procainamida, dapsona y sulfamidas dependen de la acetilación (catalizada
por enzima acetiltransferasa) para ser eliminadas. La velocidad de acetilación también varía por un
polimorfismo, en el caso de la isoniacida, no da un gráfico gaussiano, sino bimodal. Entonces hay 2
formas diferentes de toxicidad: Neuropatía periférica en acetiladores lentos; hepatotoxicidad por
conversión del metabolito acetilado en acetilhidracina y más frecuente en acetiladores rápidos.
• Distribución: No es el principal factor de variabilidad, salvo en algunas situaciones con alteraciones de los
volúmenes de distribución extremos, como pacientes obesos mórbidos, caquexia o extremos de la vida.
• Eliminación: IRC, ancianos, RN.
La excreción renal de determinados fármacos que son ácidos débiles o bases débiles puede estar influida
por otros fármacos que afectan el pH urinario lo que genera cambios en la ionización del fármaco.
Secreción activa: la glucoproteína P, los transportadores de aniones orgánicos y los transportadores de
cationes orgánicos. Ejemplos: diuréticos con el ácido úrico o digoxina (se secreta por GPP) y la rifampicina
la estimula.
• Comorbilidades: IRC, ICC.
Factores farmacodinámicos: en farmacodinamia antagonistas, sinergia, etc.

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Resumen
USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS: Aplicación del conjunto de conocimientos avalados científicamente, que
permitan seleccionar, prescribir, dispensar y utilizar un determinado medicamento en el momento preciso y
problema de salud apropiado.
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS: La selección de medicamentos está sustentada en evidencias que incluyan
información sobre
¿Qué es? Fuente de información
Capacidad del fco para modificar favorablemente el
Ensayo clínico controlado
EFICACIA pronóstico o curso de una enfermedad o síntoma en
randomizado
condiciones ideales
Casos y controles. Cohortes
Se relaciona con la incidencia de efectos no deseados y
SEGURIDAD Serie de casos. Reporte de casos.
tóxicos de un fco. Poblaciones de riesgo.
Fcovigilancia
Contraindicaciones, interacciones y fcocinetica del fco.
Libro de texto. Publicaciones
CONVENIENCIA Formas farmacéuticas
periódicas. HC de cada pte
Dosificaciones. Duración del tto estándar
COSTO Costo del tto Estudios costo/efectividad
Estudio observacional:
Capacidad del fco para modificar favorablemente el
condiciones no controladas, es
EFECTIVIDAD pronóstico o curso de una enfermedad o síntoma en
decir, fase IV de desarrollo de
condiciones reales
fco o farmacovigilancia
Mejor relación costo-efecto. Es la eficacia (lograr los
Es la decisión que se toma luego
EFICIENCIA resultados esperados) pero con la menor cantidad de
de evaluar los puntos de arriba
recursos posibles (incluyendo también que no tenga EAs)
GRADO DE RECOMENDACIÓN DE LAS FUENTES DE INFORMACIÓN

A: Evidencia científica sólida para este uso
B: Evidencia científica buena para este uso (resultados no
Practicar: seminario 2 2020 resuelto
absolutamente uniformes o que no son directamente respondidos por los ensayos clínicos).
C: Evidencia científica dudosa para este uso.
D: Evidencia científica aceptable contra este uso (podría no funcionar).
F: Evidencia científica sólida contra este uso (probablemente no funciona).
Fuentes de información ordenadas por su nivel de evidencia= 1: Metaanálisis. 2: Revisión sistemática. 3: Ensayo clínico.
4: Cohorte y casos y controles (están como al mismo nivel). 5: transversales. 6: Experiencia: Opinión de un
colega/congresos/etc.
CLASIFICACIÓN DE EFECTOS ADVERSOS: Rawlins & Thompson

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INTERPRETACIÓN DE ESTUDIOS
Esto no se evalúa en aplicada, si se veía en Básica, pero lo dejo acá para que al momento de leer un paper o cualquier
estudio farmacológico del entorno, maso menos se sepa entender qué nos está diciendo.
SIGNIFICATIVIDAD ESTADÍSTICA: no es más que un dato de la probabilidad de que, o la posibilidad de que, haya una
diferencia: cualquier diferencia, de cualquier magnitud. Es una condición previa para pensar en una consideración de
la importancia clínica pero no indica nada acerca de la magnitud real de tal efecto.
POTENCIA (DE UNA PRUEBA): probabilidad de llegar a la conclusión de que había una diferencia cuando efectivamente
así era (Potencia = 1 - ). Capacidad de un estudio para demostrar significación estadística cuando existe una diferencia
o una asociación verdadera de una fuerza determinada en la población de la que se ha extraído la muestra.
➢ P: más pequeña, más estadísticamente significativo y no es por azar el resultado. La p es significación estadística
VS relevancia clínica. Una p<0,05 es lo suficientemente pequeña como para aceptar que las diferencias se deben
a la intervención y no al azar. El valor de p no referencia sobre la magnitud del efecto.
Ejemplo, una p=0,001 significa que la probabilidad de que no exista diferencia entre los dos ttos es de 1 entre
1000 (muy poco probable, p muy significativa).
➢ Intervalo de confianza (IC): método que combina información obtenida en muestras sobre la fuerza de
asociación con información sobre los efectos del azar en la probabilidad de obtener los resultados observados.
Si bien es posible calcular el intervalo de confianza para cualquier porcentaje de confianza entre 0 y 100, el 95%
es el utilizado con más frecuencia. Proporciona el intervalo de valores que contiene el verdadero valor
poblacional (parámetro) con un nivel de confianza de 95%. Refleja la influencia de azar en la estimación muestral.
Es importante ver la amplitud del intervalo: un IC muy amplio nos indica que las estimaciones son poco precisas.
Si repiten el resultado 100 veces y el IC es 95% → 95 veces va a caer entre los dos límites del intervalo. Ej: entre
0,70 y 0,90. No debe llegar a 1.
MEDIDAS DE SEGURIDAD
➢ Incidencia Acumulada (IA) o Riesgo Absoluto (RA): Es la proporción de individuos que desarrollan una
determinada enfermedad a lo largo de un periodo de tiempo. La RA es una estimación del riesgo individual; es
decir, es la probabilidad que tiene una persona determinada de desarrollar una determinada enfermedad,
condicionada a que no fallezca por otro proceso diferente. La fórmula es:
➢ Riesgo Relativo (RR): Medida epidemiológica utilizada sobre todo en los estudios de cohortes. Es el cociente
entre el riesgo de sufrir un determinado evento en el grupo expuesto a un determinado factor de riesgo o
tratamiento y el riesgo de sufrir el mismo evento en el grupo control (no expuesto). Mide la fuerza de asociación
(Probabilidad de que ocurra el efecto por presencia del factor causal). La fórmula es:
Un RR de 1 indica que no existe asociación entre el factor de exposición y la variable de respuesta de interés.
Un RR>1 indica que existe una asociación positiva entre el factor de estudio y la variable de respuesta.
Un RR<1 indica que existe una asociación negativa entre el factor de estudio y la variable de respuesta.
RA se refiere a la fr de eventos en un determinado grupo, mientras que RR estima el efecto de una intervención
dividio por el efecto de su comparador.
Ejemplo: RR= casos ocurridos en personas que consumen un fármaco / casos ocurridos en personas que no lo
consumen. No tiene dimensión. Es muy engañoso.
Ej: Cada 100 personas 2 sufren un IAM. El riesgo absoluto de sufrir un IAM es del 2%. A 100 personas se las medica
con X fármaco y de esas 100 sólo una sufre un IAM. El riesgo absoluto pasa a ser del 1% al consumir ese fármaco.
El riesgo relativo es del 50% porque de cada 2 personas que antes morían ahora muere una sola. Las farmaceúticas
engañan diciendo que ese fármaco disminuye el riesgo de sufrir un IAM al 50%, cuando en realidad
el riesgo absoluto solo bajó de 2% a 1%. Lo mismo pasa con RRA y RRR

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➢ Reducción del Riesgo Relativo (RRR): Expresa el porcentaje de reducción relativa que ocurre por la exposición al
factor. La fórmula es:
RRR= (1-RR) x 100
➢ Odds: Es la razón entre la probabilidad de que un evento suceda y la probabilidad de que no suceda. Por ejemplo:
en la siguiente tabla:
➢ Odds Ratio (OR, razón de ventajas): Medida epidemiológica utilizada en los estudios de casos-controles y en los
metaanálisis. Es el cociente entre la Odds de exposición observado en el grupo tratado (o expuesto) y la Odds de
exposición en el grupo de controles (o no expuesto). Análogo al RR de los estudios de cohorte.
➢ Riesgo atribuible (Rat): Exceso de riesgo a través de la diferencia de tasas. Fórmula:
➢ Número de pacientes que es necesario tratar (NNT): Expresa el número de pacientes que es necesario tratar
para prevenir un suceso. La fórmula es:
NNT= 1/RaT
“Cada NNT pacientes tratados con…, se evitaría 1 …efecto…”
➢ Incremento del Riesgo Absoluto (IRA): Es la diferencia entre el porcentaje de eventos en el grupo control y el
porcentaje de eventos en el grupo experimental.
IRA= PEC- PEE
➢ Número Necesario de pacientes a Dañar o Perjudicar (NND o NNP), o número de pacientes que deben recibir una
intervención para que uno de ellos sufra un evento adverso.
NND: es el valor inverso del IRA.
NND= 1/ IRA
Las cifras se redondean al límite superior o inferior para facilitar su interpretación.
➢ DE50 (dosis efectiva media): Es la dosis que produce una respuesta deseable determinada en el 50% de la
población. Este parámetro se obtiene trazando una línea horizontal del punto donde se encuentra la respuesta del
50% de los individuos; en el punto de intersección con la curva se traza una línea vertical. El punto en el cual la
línea intercepta la absisa, es la dosis efectiva 50 o DE50.
➢ DL50 o DT50 (dosis letal/tóxica media): La toxicidad de una droga puede medirse con el conocimiento de la dosis
letal 50 o DL50, que es la dosis a la cual el 50% de la población que la recibe muere. La forma de calcular este

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parámetro es idéntica al utilizado para obtener la DE50, pero en este caso se usa la curva de efectos letales. La DL50
no es una constante biológica porque hay muchos factores que influyen en la toxicidad.
➢ Índice terapéutico: Se obtiene del cociente que resulta de dividir la dosis requerida para producir un efecto letal
por la dosis requerida para producir un efecto deseado. Un índice terapéutico amplio indica mayor seguridad de
la droga, en tanto que un índice bajo indica peligrosidad. Responde a la pregunta ¿Cuántas veces debo aumentar
la dosis efectiva para alcanzar la dosis letal?
➢ Margen de seguridad (MS): Expresión porcentual de la relación entre dosis letal y efectiva. Respondería a la
pregunta ¿Qué porcentaje debo aumentar la dosis efectiva para alcanzar la dosis tóxica? Se calcula dividiendo la
diferencia entre la DL1 menos la DE99 sobre DE99, multiplicado por 100.
ENTONCES ¿QUÉ DEBO MIRAR PARA TENER EN CUENTA UN ESTUDIO? La p (menor a 0,05 es aceptable), IC (Mayor a 95%), RR,
RA, RRA (ojo con los RRR porque te engañan con eso, mira siempre el RRA), NNT y NNH.
El índice terapéutico (IT), dosis letal 50 (DL50) y margen de seguridad (MS) son medidas de seguridad deficientes,
de poco valor para el médico que hace medicina asistencial. Son medidas de toxicidad, pero utilizadas en una etapa
preclínica y otras en las primeras fases de las clínicas. Al médico que realiza medicina asistencial le debe preocupar
entender la lectura de los RAR, NNT y NNH.

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GRÁFICOS: Los resultados de una revisión sistemática se suelen representar en una gráfica muy estandarizada. En cada
paciente el resultado se expresa con una variable binaria (mortalidad en los siguientes dos años). El resultado de cada
ensayo se representa por uno de los índices habituales, por ejemplo, el odds ratio (OR). El OR de cada ensayo se
representa en la gráfica por un punto y su intervalo de confianza al 95% con una línea horizontal, en escala logarítmica,
para que el intervalo resulte centrado en la estimación puntual. Si no hay efecto del tratamiento, el OR es 1; el convenio
en las revisiones sistemáticas es construir el OR de modo que valores menores que 1, parte izquierda de la gráfica,
correspondan a un efecto favorable del tratamiento. La gráfica contiene también una línea vertical de referencia en
OR=1, valor de no efecto. Si se realiza metaanálisis, el OR combinado se representa por un rombo cuya diagonal
horizontal representa su intervalo de confianza al 95%.
En estudios en que la variable respuesta es continua (por ejemplo, presión arterial) el resultado en cada estudio es la
diferencia de las medias entre ambos grupos, el resultado del metánalisis es la media ponderada de las diferencias de
medias y se construye una gráfica similar con las diferencias de medias y sus intervalos de confianza. En este caso la
escala no es logarítmica y la línea de no efecto corresponde a diferencia de medias igual a 0.

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Melanie Alvarez
Poblaciones especiales
Embarazo y Lactancia
BOLILLAS
8- Poblaciones especiales: uso de fármacos durante el embarazo y lactancia
Practicar
Seminario 12 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de FLORENCIA L. MARTINEZ
Ir a Apunte Meri Cuadrado 2022
Geriatría
La mayor parte de individuos con 75 años o más hacen uso continuo de por lo menos tres fármacos. Los medicamentos
más consumidos son antihipertensivos, diuréticos, analgésicos, antiinflamatorios, ansiolíticos y vitamínicos.
Cambios farmacocinéticos a tener en cuenta
▪ Absorción: A pesar de la disminución de la superficie del intestino delgado, el enlentecimiento del vaciado gástrico
y el aumento del pH gástrico asociados con la edad, los cambios en la absorción de los fármacos, en la mayoría de
los casos, no producen consecuencias clínicas. Si hay que tener en cuenta el aumento de EA GI por la liberación
temprana de fcos con recubrimiento entérico (por ejemplo, aspirina con recubrimiento entérico).
▪ Distribución: La grasa corporal suele aumentar y el contenido corporal total de agua disminuye. El incremento de
la grasa aumenta el volumen de distribución de fármacos muy lipofílicos y puede prolongar la vida media de
eliminación.
La albuminemia disminuye y la concentración sérica de alfa 1-glucoproteína ácida aumenta con la edad. La
fenitoína y la warfarina son ejemplos de medicamentos con un riesgo más alto de efectos tóxicos cuando el nivel
de albúmina sérica disminuye.
▪ Metabolismo hepático: Se prolonga la fase 1, predominando la fase 2 microsomal. Así que prestar atención a
metabolismo con citocromo.
El EPPH también se ve afectado por el envejecimiento, y disminuye en alrededor de 1%/año después de los 40
años de edad. Así, los adultos mayores pueden tener concentraciones más altas de medicamentos en la
circulación.
▪ Eliminación renal: Después de los 65 años, la filtración está disminuida en un 30%. El clereance de creatinina
puede confundir por estar a valores normales… pero tener en cuenta que los ancianos suelen moverse menos y
tener menos músculo, entonces no van a tener tanta creatinina como cuando eran jóvenes. Se debe disminuir la
dosis diaria o la frecuencia de las dosis de los medicamentos que dependen en gran medida de la eliminación
renal. Dado que la función renal es dinámica, las dosis de mantenimiento de los fármacos deben ajustarse en
presencia de enfermedades, deshidratación o recuperación reciente de deshidratación.
Insuficiencia renal y hepática

IR
Farmacocinética
▪ Absorción: La uremia presente en la IR altera la absorción de determinados fármacos. Así, la acidez del estómago
en pacientes urémicos puede estar aumentada. La disolución de muchos fármacos necesita un medio ácido y, por
consiguiente, su absorción puede ser incompleta y más lenta cuando aumenta el pH del estómago. Además,
situaciones como la deshidratación o la hipopotasemia que pueden darse en la insuficiencia renal, alteran la
perfusión tisular y la motilidad intestinal y por tanto la absorción de determinados fármacos.

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Por otra parte, el riñón interviene en la síntesis de vitamina D. Por este motivo en estos pacientes la absorción de
calcio se ve disminuida.
▪ Distribución: disminución en la concentración de albúmina o un cambio de la afinidad de la albúmina por el
fármaco, por competencia de otros metabolitos no eliminados. Es necesario un especial control al emplear
fármacos que presenten carácter ácido o elevada unión a proteínas plasmáticas (superior al 80%).
▪ Metabolismo: En líneas generales, el metabolismo hepático de los fármacos no se ve muy alterado en los
pacientes urémicos. Si se verán alterados los fármacos con metabolismo renal.
▪ Eliminación renal: La excreción renal de un fármaco (o sus metabolitos) se modifican en la IR de manera
proporcional a su gravedad…. Aumentan las T ½
Pautas
▪ Evitar fcos de t ½ prolongadas
▪ Determinar la necesidad de modificar la dosis de un fármaco. Si presenta metabolización extrarrenal o la
disminución del filtrado glomerular no es muy grande (>50 ml/min), no es necesaria. Excepciones: fármacos muy
nefrotóxicos (aminoglucósidos) y con metabolización renal pura.
▪ Descartar la utilización de fármacos que no puedan tener acceso al lugar de acción (antisépticos urinarios) y que
actúan consiguiendo concentraciones efectivas en orina
▪ Conocer la acción de la IR sobre el efecto de los fármacos a utilizar. Ej: diuréticos osmóticos y tiazídicos son poco
efectivos en IR y no se recomienda su uso.
IH
Farmacocinética
▪ Absorción: cuando la capacidad funcional del sistema P450 está disminuida, se producirá un incremento de la
biodisponibilidad.
▪ Distribución: hipoalbuminemia y/o ascitis. El volumen de distribución en estos casos, especialmente de los
fármacos muy unidos a proteínas (>90%) puede aumentar de manera importante, lo que conllevará un
incremento de la vida media del fármaco, el tiempo para alcanzar el equilibrio estacionario y, por tanto, la posible
acumulación del fármaco.
▪ Metabolismo hepático: en las hepatopatías crónicas al disminuir el flujo hepático, el aclaramiento suele reducirse.
▪ Eliminación renal: se manifiesta más claramente cuando se presenta el síndrome hepatorenal, caracterizado por
una disminución del flujo renal y la filtración glomerular. En esta situación, la eliminación de fármacos se ve
disminuida.
▪ Excreción biliar: Algunos fármacos se excretan de forma activa por vía biliar o bien sufren fenómenos de
recirculación enterohepática. En aquellos casos en los que en la enfermedad hepática existe una colestasis de
origen hepático, la eliminación puede verse comprometida, dependiendo de la proporción del fármaco que se
excreta por bilis. En este caso, se encontrarían fármacos que se excretan de manera muy importante por bilis
como rifampicina, acido fusídico, doxorrubicina o vincristina, en los que es preciso un ajuste de dosis.
Pautas
▪ Modificar dosis en fcos con EPPH importante y alta unión a proteínas
▪ Se recomienda ser cauto en la administración de fármacos metabolizados por el hígado; iniciar el tratamiento a
dosis bajas y ajustar después según la respuesta del paciente o utilizar la monitorización de niveles plasmáticos
de fármacos en los casos en que sea posible, vigilando siempre la posible aparición de EA.
Pediatría
FALTA

(NO en 1°T) (no en último mes por anemia hemolítca en RN)
TMS:
1°T: Defectos de tubo neural
3°T: Hiperbilirrubinemia y kernicterus o en 2do trimestre
Nistatina
SAF: Sindrome antifosfolípidico
glucemia en ayunas en 1ra consulta
y semanas 32-34
no hay problemas
con la levo
(trastorno de estrés post traumático)
RESUMEN: ↑ VD de fcos hidrosolubles y liposolubles
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Uso racional de los medicamentos

La aplicación del conjunto de conocimientos avalados científicamente y por evidencias basadas en calidad, eficacia,
eficiencia y seguridad, que permitan seleccionar, prescribir, dispensar y utilizar un determinado medicamento en el
momento preciso y problema de salud apropiado, con participación activa del paciente posibilitando su adhesión y el
seguimiento del tratamiento.
“Cuando un paciente recibe la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus
requisitos individuales, durante un periodo de tiempo adecuado y al menor costo posible para ellos y comunidad”OMS
1) Definir el problema de salud: Patología, signos y síntomas, dolencia.

2) Establecer los aspectos epidemiológicos y evolutivos
3) Establecer objetivos terapéuticos para la resolución del problema de salud

a) Objetivos terapéuticos primarios: Buscan cortar los puntos básicos de la evolución negativa de la
enfermedad. Pero muchas veces necesitamos, para evaluar el tratamiento y para ver si estamos cumpliendo
con los objetivos propuestos, parámetros que sean objetivos, fáciles de medir y para eso utilizamos objetivos
operativos (parámetros clínicos, de laboratorio, exámenes complementarios)
- Cura de la enfermedad
- Disminución o eliminación de síntomas → calidad de vida
- Disminución de la progresión, y aparición de complicaciones
- Diminución de la mortalidad
- Prevención de enfermedades o síntomas
EJEMPLO: Diabetes. Hay algunos predisponentes modificables y otros no. Por ejemplo, la obesidad, es
modificable con dieta y actividad física (objetivo terapéutico).
Un desencadenante puede ser el uso de un medicamento, como corticoides. Controlar el uso de estos
medicamentos puede llevar a evitar el desencadenamiento de esta enfermedad (objetivo terapéutico)
Y una vez que llegamos al problema de salud (DBT), tratamos de disminuir los síntomas (poliuria, polidipsia,
polifagia) para mejorar la calidad de vida (objetivo terapéutico). La diabetes lleva a complicaciones micro y
macro angiopáticas, que llevan a la muerte, entonces evitarlas o frenarlas (objetivo terapéutico), lleva a evitar
la muerte, los síntomas y aumentar la calidad de vida.

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b) Parámetro para evaluar la evolución (objetivos operativos, secundarios, subrogados): Específicos
cuantitativos, medibles, alcanzables, vinculados al objetivo terapéutico, bien definidos, adecuada relación
temporal.
- Clínicos - Exámenes complementarios
- Parámetros de laboratorio
EJEMPLO: Hipertensión arterial
Queremos evitar las complicaciones (objetivo terapéutico) porque aumenta el riesgo de accidente
cerebrovascular. No puedo poner como objetivo operativo el accidente vascular si/no, así que en este caso
el objetivo secundario/operativo es la medir la TA y ver que la sistólica y diastólica estén dentro de
determinado rango.
* Objetivo primario: evitar ACV
* Objetivo secundario:
-Clínico: Que la TA esté dentro de determinado valor
-Laboratorio: ¿Señales de compromiso renal? Pedir microalbuminuria
-Exámenes complementarios: ¿Hipertrofia ventricular izquierda? Pedir ECG
4) Identificar estrategias terapéuticas: Hacer un inventario de los grupos de fcos con eficacia farmacológica.
EJEMPLO: Insuficiencia cardíaca
Analizando todo lo que pasa, vamos a pensar distintas estrategias terapéuticas.

- Diuréticos: Para bajar la retención de agua y sodio.
- Vasodilatadores: para disminuir la vasoconstricción.
- Inotrópicos para tratar de aumentar el volumen minuto
- IECA, ARA II: Al bloquear el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), va a bajar la remodelación cardíaca,
disminuyendo la mortalidad.

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5) Desarrollar criterios racionales y reproducibles para:

a) Seleccionar estrategias terapéuticas para la situación de salud (farmacológicas, no farmacológicas,
derivación). Farmacológicas, entre diferentes grupos terapéuticos y medicamentos:
A: Absorción; D: Distribución; M: Metabolismo; E: Eliminación

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Nivel de evidencia: ¿ensayo clínico, recomendación de expertos, etc.?

Medicamentos-P: Medicamento personal
b) Individualizar la aplicación del tratamiento en la situación de salud.
c) Realizar una prescripción completa y correcta, y brindar al paciente la información, instrucciones y
advertencias.

Melanie Alvarez
d) Establecer un plan de monitoreo: Que lo vuelva a ver dentro de X tiempo, que se le solicite X estudios de
control.
Observancia: Grado en el que un paciente sigue las-instrucciones médicas dadas. En ocasión de la
prescripción de un medicamento. Se ha empleado también el término cumplimiento (mucho menos
específico y que presupone la obligación del paciente). Teniendo en cuenta que el paciente acuerda (o no)
con el médico seguir determinadas instrucciones, se prefiere el término observancia.

Melanie Alvarez
Lo malo
de esta
receta es
que no
tiene
dosificaci
ón
individua
l. Se le
receta
directam
ente un
frasco
con 30
comprim
idos.

Melanie Alvarez
Medicamentos de venta bajo receta archivada a la Provincia de Buenos Aires (la receta rosa): Se identifica
el medicamento y qué médico lo prescribe al paciente. Esta receta es para, por ejemplo, psicofármacos de
lista 4 (como benzodiaceipinas). Ejemplo, cuando se receta con IOMA, esa receta va a IOMA para luego
pagarle al farmacéutico; en la rosa, se la queda el farmacéutico.
Recetas de fármacos especialmente controlados: Ejemplo, estupefacientes como los opioides. Estas recetas
tienen la matrícula del médico. Y son 3: una para el médico, otra para el farmacéutico y otro para el
ministerio.

Melanie Alvarez

Melanie Alvarez
Cardiovascular
Muchos fármacos se usan para distintas patologías cardíacas por eso, contrario al material de cátedra, acá se fusiona
toda la info y después se habla de cada patología nombrando los fcos a utilizar en cada una.
Diuréticos
Grupo de drogas que tiene por función aumentar la excreción renal de sodio y generar un balance negativo con la
consecuente disminución del volumen extracelular y, por ende, disminuyendo la precarga. Logran una mejoría rápida
de los síntomas como la disnea y el edema, y sus efectos se mantienen con el uso crónico.
Se los clasifica según su capacidad para eliminar sodio, en diuréticos de techo alto, intermedio y bajo.
El sodio que filtra a través del glomérulo, se reabsorbe en su mayor parte
en los túbulos. Alrededor de un 65% del sodio filtrado se reabsorbe en el
Túbulo contorneado proximal. En el asa gruesa de Henle se reabsorbe un
25% adicional. En el túbulo contorneado distal se absorbe 5 a 10% y en el
túbulo colector 3 %. Por esta razón los diuréticos que actúan sobre el asa
de Henle tienen la máxima capacidad natriurética, que puede llegar a un
25% y se denominan diuréticos de techo alto o diuréticos potentes
Repaso
TABLA COMPARATIVA DE DIURÉTICOS
https://www.mediafire.com/file/5mk4naqo5fbqd4g/Comparativa_de
_diur%25C3%25A9ticos.pdf/file

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De techo alto o inhibidores del simporte sodio-potasio-2 cloro en el asa de Henle
Acá tenemos a la FUROSEMIDA.
▪ MA: Inhiben el simporte Sodio, Potasio Cloro (NKCC 2) en el polo apical asa gruesa de Henle. Hay una segunda
isoforma de este simporte (NKCC 1) se halla distribuido en otros tejidos, entre ellos el oído, y explica la
ototoxicidad que se puede desarrollar como consecuencia del tratamiento con diuréticos potentes.
Con furosemida, se aumenta la fracción de excreción de sodio más de un 15%.
o Efectos sobre excreción urinaria
- ↑ Excreción de sodio. Tiene un techo en su efecto, una vez superado, no se puede lograr mayor
natriuresis.
Se podría optimizar la eficacia, incrementando el tiempo en que el diurético se halla por encima de
ese umbral.
- ↓ Reabsorción de sodio, cloro, potasio, calcio, magnesio, bicarbonato y fosfato. El asa de Henle
por ser impermeable al agua, es el sitio de dilución de la orina, al disminuir la reabsorción de todos
ellos, se ↓ la capacidad de diluir la orina (producción de agua libre). Por esta acción impiden que
aumente la osmolaridad de la médula renal por lo que también ↓ la capacidad de concentrar orina
(médula hipotónica).
o Efectos sobre hemodinamia renal
- ↑ flujo sanguíneo renal. Mecanismos no aclarados en lo que intervienen las prostaglandinas.
- Depleción del volumen que producen → Activa sistema renina angiotensina aldosterona
o Otros efectos
- Altas concentraciones EV → venodilatadores → ↑ capacitancia venosa y ↓ la precarga.
Beneficioso en pacientes con edema agudo de pulmón.
PF sacada de wsp: ¿Por qué los diuréticos disminuyen la capacidad de concentrar la orina, en
la médula renal? La furo al inhibir el co transporte na/k/cl hace que no se re absorban solutos por lo que la
médula pierde osmolaridad y afecta el mecanismo de contracorriente que es lo que concentra la orina. La
furo no permite diluir ni concentrar la orina; mientras que las TZD sólo disminuyen la capacidad de diluir la
orina, pero no impiden la reabsorción de agua en túbulo colector por ADH, es decir, la médula está bien.
▪ EA
o Depleción de volumen: Debe evaluarse sistemáticamente el estado de volumen del paciente y buscar
signos de depleción (hipotensión y oliguria). En estos casos es aconsejable disminuir la dosis, y/o
aumentar aporte hidrico/salino. Si la contracción de volumen es muy severa puede ocurrir una IRA.
o Hipopotasemia: El exceso de sodio en el túbulo distal, asociado a la activación del SARA aumenta el
intercambio K-H y aumenta la kaliuresis y pérdida de hidrógeno, con la consecuente hipopotasemia y
alcalosis metabólica. Ante su presencia se debe considerar aumentar la dosis de IECA o ARA II o agregar
antagonistas de la aldosterona. Si estas medidas son insuficientes se debe considerar el aporte de
potasio.
Signos y síntomas: calambres, fatiga, palpitaciones, hiperglucemia por intolerancia a la glucosa
(disminuye la secreción de insulina).
o Hipomagnesemia: arritmias
o Hipocalcemia
o Hiponatremia: estadios avanzados de IC. Puede intentarse reducir la dosis, suspender otros diuréticos
si se usaban en conjunto, o bien la restricción hídrica.
o Hiperuricemia: Las crisis gotosas suelen ocurrir solamente con antecedentes de gota.

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o Alcalosis hipoclorémica
o Impotencia sexual
o Trastornos GI
o Hipersensibilidad cutánea
o Ototoxicidad a altas dosis: hipoacusia, acufenos, vértigo y sensación de ocupación. Suele ser reversible,
pero hay casos permanentes
Resistencia a los diuréticos (PF)
o Causas:
- Incumplimiento de la dieta uno de lo más frecuentes. Por eso, cuando se evalúa un paciente con
falta de respuesta a los diuréticos, es recomendable realizar en forma urgente un ionograma de
orina de 24 horas como primer elemento. Una excreción de sodio mayor a 100 meq/día nos permite
sospechar una de las causas más frecuentes de falta de respuesta que es la ingesta subrepticia de
sal.
- Compromiso de la Bd, por dificultad en la absorción del diurético asociado a edema de la pared del
intestino delgado pacientes con IC severa (lo sospechamos porque tiene alto edema). Cuando se
sospecha esta causa se debe fraccionar la dosis VO o dar EV (discutida esta vía).
Ante un edema refractario, se pueden combinar diuréticos con distinto MA. Por ejemplo, la
asociación de furosemida con tiazidas, si la función renal lo permite, es una alternativa sumamente
eficaz. Sin embargo, hay que tener cuidado con su empleo pues puede producir una gran a diuresis
en algunos pacientes.
- Tolerancia:
 Tolerancia aguda: al efecto del diurético que se ha denominado efecto “bracking” o frenado
a la acción del diurético. El mecanismo no es del todo claro, pero probablemente tendría
que ver con mecanismos neurohumorales de compensación ante la depleción de volumen
y se desarrolla de manera rápida.
 Tolerancia tardía: implica una especie de hipertrofia del túbulo distal que conlleva una
mayor absorción del sodio que es rechazado desde el asa de Henle.
- Exceso de dosis de vasodilatadores en pacientes con IC que puede producir hipotensión alterando
el acceso de los diuréticos a la luz del túbulo. Cuando es así, es preferible disminuir la dosis del
vasodilatador. También la activación neurohumoral y el exceso de aldosterona puede producir falta
de respuesta. Esta causa se puede presumir cuando la relación sodio/potasio en la orina se halla
invertida, es decir es menor a 1, porque hay más potasio que sodio.
- Uso de antiinflamatorios: hay que discontinuarlos y buscar alternativa al dolor.
▪ Indicaciones
o IC sistólica: Son eficaces (Un metaanálisis Cochrane) para aliviar los síntomas congestivos y el edema
pulmonar y periférico acompañante. Reducen la precarga y la presión diastólica ventricular. Pueden
reducir el estrés parietal y mejorar la perfusión sub-endocárdica. Por ende, reducen las internaciones
(Un metaanálisis Cochrane). NO DAR EN AUSENCIA DE SIGNOS O SÍNTOMAS porque no son útiles para
el manejo del fallo cardíaco y pueden inducir una activación neurohormonal PERJUDICIAL.
En cuanto a la mortalidad, las evidencias brindadas por el metaanálisis de la base Cochrane no son tan
firmes. Incluye estudios con pocos participantes y breve duración, pero la conclusión fue: La mortalidad
fue inferior para los participantes tratados con diuréticos que para el placebo.
También el mismo metaanálisis, concluyó que los diuréticos mejoraron la capacidad de ejercicio en
aproximadamente 67%.
CONCLUSIÓN
- Los diuréticos de asa, junto a la restricción de sodio en la dieta, mejoran sustancialmente los
síntomas de IC con resultados probablemente positivos en el riesgo de internaciones y mortalidad.
- Están indicados en pacientes con IC con signos o síntomas de congestión (estadio C o D). CLASE I,
evidencia C. Siempre en conjunto con betabloqueantes y con IECA (o ARAII).
o IC diastólica: Deberían indicarse a aquellos pacientes que tengan congestión pulmonar o edemas
periféricos. Su utilización debe ser dinámica con modificación de la dosis en base al estado del
paciente.

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Hay que tener precaución con no reducir excesivamente la precarga por el riesgo de hipotensión
arterial, e incluso puede generar un gradiente subaórtico en aquellos pacientes con ventrículos
pequeños.
o HTA: menos eficacia por su corta duración de acción (6hs dura el efecto) y es seguida de un efecto anti-
natriurético que contrarresta sus efectos. Sin embargo, es una alternativa en pacientes con HTA e IR
con filtrado glomerular menor a 30ml/minuto.
o Síndrome nefrótico: De elección en edema secundario a síndrome nefrótico. Estos pacientes
responden menos a los diuréticos porque la hipoalbuminemia reduce la disponibilidad de la droga en
los túbulos renales. Además, la furosemida se une a las proteínas en la luz del túbulo, lo que reduce su
acción.
o IR: La disponibilidad de furosemida en el túbulo se reduce. En presencia de un clereance <15 ml/min,
solo accede al túbulo la 5ta parte de la furo. Sin embargo, al aumenta la dosis se logra el efecto
natriurético máximo por eso es de elección.
o Síndrome ascítico-edematoso: 2da línea. El fármaco de inicio habitual es un antialdosterónico, aunque
la furosemida se puede emplear los primeros días para lograr una más rápida diuresis. La dosis de inicio
es 20-40 mg/día y se aumenta según respuesta clínica hasta un máximo recomendado de 160 mg/día.
Se intenta una pérdida de peso de 0,8-1 kg/día cuando el paciente tiene edema. Si no tiene edema, se
debe ser cuidadoso por el riesgo de desarrollo de un síndrome hepato-renal, por lo tanto, la pérdida
de peso, no debería ser >200-500 mg/día.
o Hipercalcemia sintomática: moderada a grave se debe indicar expansión de volumen con lo cual se
incrementa la calciuria. Se recomienda un bolo inicial de 1 litro de solución fisiológica, seguido luego
de un goteo de 250-500 ml por hora. Dependiendo del estado VC y renal del paciente (en IC e IR,
diálisis), se debería buscar como objetivo lograr una diuresis de 100-200 ml/hora. Solo con la expansión
de volumen se puede lograr disminuir la calcemia de 1-2 mg/dl. Luego de ellos, se puede indicar
furosemida 20-40 mg/4-6hs, por promover la calciuresis.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética:
- VA: VO o EV
- Bd: 60% (variabilidad del 10-90%). La torsemida tiene Bd del 100% y mayor duración de los efectos,
pero no está en Argentina.
- Alta UPP (95%)
- T ½: 90-120 minutos. Sus efectos se suelen agotar en 4-6 horas.
- M: en parte es conjugada con ácido glucurónico
- E: Renal
o Precauciones
- IR: su bd en el túbulo se reduce ostensiblemente y se requieren mayores dosis.
o Contraindicaciones
- Relativas: depleción de volumen, hipotensión arterial, hiponatremia, hipopotasemia e
hipocalcemia. Litiasis cálcica renal, gota, embarazo y lactancia.
o Interacciones
- ↓ la excreción de litio por disminución de la natremia.
- Potencia los efectos tóxicos de los digitálicos por depleción de potasio.
- Potencia la ototoxicidad y nefrotoxicidad de los aminoglucósidos.
- Puede competir con los anticoagulantes orales, hipoglucemiantes orales, salicilato y clofibrato en
sus sitios de unión con las proteínas sanguíneas, aumentando la concentración de estos fármacos
en sangre.
- El uso de AINEs y sal en la dieta, disminuye su eficacia diurética por disminuir la vasodilatación de
la arteriola aferente impidiendo la llegada del diurético.
o Posología
- VO: comenzar con una dosis de 20 a 40 mg/día 1 o 2 vxd y se aumenta paulatinamente según
respuesta. Cuando el paciente se ha estabilizado una única dosis diaria de un diurético de asa es
usualmente efectiva para mantener al paciente con fallo cardíaco libre de congestión

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- EV: 40 mg bolo 3 vxd o infusión continua 5-40 mg/hora. Las dosis altas demostraron mejoría leve
en disnea y pérdida de peso; valores de creatinina sin diferencia con bajas dosis a los 2 meses
porque en agudo las dosis altas producen un aumento de la creatinina.
o Monitoreo
 Eficacia
- El peso y balance hídrico: pesar al paciente diariamente y se debería logra una pérdida de peso
de 0,5 a 1 kg diario.
- Valorar parámetros clínicos de sobrecarga de volumen: edemas en miembros inferiores,
ingurgitación yugular, disnea, rales crepitantes bibasales.
 Seguridad
- Parámetros clínicos de depleción de volumen.
- Tensión arterial.
- Laboratorio. Ionograma, creatinina, urea, magnesio y calcio ante la presencia de arritmias y
calambres.
- ECG
o Recomendaciones y explicaciones al paciente:
- Explicar los beneficios (mejoría sintomática y de la capacidad de ejercicio)
- Que controle su peso de manera diaria y alertar sobre un aumento de peso brusco.
- Restringir la sal y que no use AINEs sin prescripción.
- Consultar ante mareos, caídas, calambres y palpitaciones.
De techo intermedio o inhibidores del simporte Na/Cl en tubulo contorneado distal

Acá tenemos a las tiazidas (TZD): Clorotiazida (CTD), hidroclorotiazida (HTD) e indapamida.
▪ MA: inhibición del simporte Sodio/Cloro en el
túbulo contorneado distal. Dado que el sodio se
ha reabsorbido en su mayor parte al llegar a esta
porción del túbulo, la fracción de excreción de
sodio es menor que la obtenida por los diuréticos
potentes, alrededor de 5 a 10 %. También
aumentan la excreción de potasio, magnesio (no
se sabe el mecanismo) y, en menor medida,
bicarbonato. Reducen excreción de ácido úrico.
Con la terapia prolongada, disminuye la excreción
urinaria de calcio porque aumenta su
reabsorción.
Disminuyen la posibilidad de diluir (producción de
agua libre) algo menos que la furosemida, pero no
modifican la capacidad de concentrar.
Vasodilatador arterial a largo plazo.
▪ EA
o Depleción del volumen o Hipomagnesemia
o Hipotensión arterial o Hipercalcemia: raro, debe tener otros
o Hipopotasemia (dosis dependiente) → mecanismos involucrados de retención
arritmias (especialmente, en IC, HVI o de calcio.
está tomando digitálicos), calambres y o Hiperuricemia
disglucemias. Tener en cuenta que o Hiperlipemia: ↑LDL, ↓HDL y ↑
normalizar el K+ logra leve disminución triglicéridos
de la TA, así que si un paciente HTA es o Trastornos eréctiles: 5-10%
tratado con TZD y no se ven mejoras, o Hiperglucemia
chequear dieta. o Exacerbación del coma hepático
o Hiponatremia o Erupciones cutáneas
o Alcalosis metabólica hipoclorémica. o Trombocitopenia

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o Leucopenia o Fotosensibilidad
o Vasculitis o Gastrointestinales
o Pancreatitis aguda
PF sacada de WSP: ¿Por qué las TZD son hiponatrémicas? Disminuyen la capacidad de diluir la orina pero
no impiden la reabsorción de agua en el túbulo colector por la ADH. Esta mayor reabsorción de agua podría
producir con más facilidad Hiponatremia. La furo es raro que de hiponatremia porque disminuye la
capacidad de diluir y concentrar la orina, no sólo diluir.
¿y la hipopotasemia? inhibe más la anhidrasa carbónica. Cuando tenga que intercambiar en el túbulo
colector distal vamos a tener menos H+ para intercambiar
▪ Indicaciones:
o IC: mucho menos eficaces que la furosemida para controlar el estado congestivo en pacientes con IC.
Podrían ser útiles con grados leves de retención hidrosalina, sobre todo si hay hipertensión
acompañante. También se pueden emplear en pacientes con edema refractario asociadas a
furosemida, para evitar la Resistencia a los diuréticos.
o HTA: Son el tratamiento de 1ra línea en mayores de
55 años y deberían ser usados en la mayoría de los
pacientes con HTA no complicada, como monodroga
o combinadas. Deben considerarse inconvenientes
ante la presencia de FR metabólicos (obesidad, DBT)
aunque al combinar con IECA/ARAII, no se encuentra
ese problema.
A BAJAS DOSIS: ¿por qué? Porque para el efecto
metabólico tienen un techo mucho más alto que el
techo antihipertensivo, entonces, manteniendo dosis
bajas logramos el efecto antiTA, evitando los efectos metabólicos negativos.
o Edema asociado a la terapia con corticoides
o Diabetes insípida nefrogénica: la droga de 1ra línea es desmopresina pero TZD puede colaborar.
o Hipercalciuria: reducen recurrencia de litiasis >50% por disminuir la eliminación de Ca2+
o Litiasis renal recurrente con cálculos compuestos de calcio
o Osteoporosis (y HTA): disminuyen la desmineralización por aumentar reabsorción de Ca2+

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▪ Conveniencia
o Farmacocinética
- VA: VO
- Bd: CTD 65%, HTD 70%, indapamida 93%
- T ½ : 2,5 horas para hidroclorotiazida (HTD) pero sus efectos perduran 12-18 hs. La clortalidona
(CTD), tiene t ½ más larga y su duración de acción es de 24-72 hs. Efecto máximo a las 6hs.
CTD: 47 hs HTD: 2,5 hs Indapamida: 14 hs
- D: En todos los líquidos corporales, atraviesa placenta y se encuentra en leche materna
- E: CTD (65%) e HTD orina por secreción activa por túbulo proximal donde compite con el ácido
úrico facilitando el desarrollo de hiperuricemia. Mientras que indapamida tiene excreción por
M hepático.
- Gota: por la hiperuricemia.
- IR con FG <30 ml/min o creatinina 2,5 mg/dl: pérdida de eficacia natriurética
o Precauciones: Depleción de volumen, hipoTA, hiperuricemia, DBT, hipopotasemia e hiponatremia.
o Interacciones
- Administrada en forma concomitante con los digitálicos aumenta la toxicidad de estos últimos.
- Puede aumentar los requerimientos de insulina en el paciente diabético
- Potencia acción de otros agentes antihipertensivos como: IECA, BCC, propranolol, clonidina, y
metildopa.
- Con AINEs o estrógenos se antagonizan los efectos natriuréticos de los diuréticos
- Con corticoides, ACTH y anfotericina B pueden disminuir el efecto natriurético y diurético y
acentuar el desequilibrio electrolítico.
- Con amiodarona aumenta el riesgo de arritmias asociadas a hipopotasemia
- Con IMAO se potencia el efecto diurético.
o Monitoreo
 Eficacia
- en IC: peso, balance hídrico y parámetros clínicos de sobrecarga de volumen.
- HTA: la TA
 Seguridad
~ Parámetros clínicos de depleción del volumen.
~ TA en IC
~ ECG
~ Laboratorio: ionograma, creatinina, urea, ácido úrico, calcio y magnesio (arritmias,
calambres).
~ Hipopotasemia:
- Ionograma primeras 2-3 semanas. Objetivo: >3,5 meq/lt. Si hay factores de riesgo para
arritmias, el monitoreo es más frecuente y el objetivo es >4,5 meq/lt.
- Dieta hiposódica no sólo aumenta la eficacia del tto, sino que también reduce la HipoK.
- Si el paciente tiene hipopotasemia (<3,5 meq/lt) → reponer K+, sumarle un diurético
ahorrador de potasio (replecionan Mg2+) o usar un IECA/ARA II.
- NUNCA DE HACE PROFILAXIS. No se da por las dudas suplementos de K+.
o Posología
- Hidroclorotiazida: de inicio, 25 mg, siendo usual de 25-50 mg/día para extender su efecto.
- Clortalidona: en IC 12,5 mg/día y en HTA 25 mg/día
- Indapamida: no estudiada en IC ni HTA.
CTD VS HTD: la principal evidencia y más robusta respecto a sus beneficios sobre la reducción de la morbi-
mortalidad en HTA proviene de ensayos realizados con CTD. Asimismo, está debidamente demostrado que
la clortalidona presenta un tiempo de acción de al menos 24 horas, controlando mejor la PA nocturna
respecto a la hidroclorotiazida (cuando esta se administra una vez por día). Finalmente, recientes revisiones
muestran que la clortalidona pudiese ser superior en términos de reducción de eventos cardiovasculares a la
HTD, si bien son comparaciones indirectas. Clortalidona presenta un costo inferior a la hidroclorotiazida.

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Entonces, ¿gana CTD? No, aún no ganó esta pelea
Estudio 2019: dice que no hay diferencias entre clortalidona e hidroclorotiazida en tratar la HTA, pero la CTD
dio > aumento de EAs (> hipopotasemia, > hiponatremia, >IRA, >IRC, >DBTII) y <aumento de peso. Si, la CTD
tiene > duración de efecto y llega a controlar la presión nocturna cuando se toma por las mañanas… pero se
podría dar HTD en 2 dosis si es por eso.
¿Entonces? Farina en el vídeo dice que, en realidad, después del estudio 2019, se podría elegir entre
cualquiera de las 2… pero si es cierto que CTD tiene más estudios y con 1 dosis está, por eso el PDF vota por
elegir esta antes que HTD
De techo bajo o ahorradores de potasio

Inhiben la reabsorción de sodio (menos de 5%) en el túbulo colector y el túbulo contorneado distal, disminuyendo
consecuentemente el intercambio con potasio e hidrógeno.
Se usan asociados a otros diuréticos para evitar la hipopotasemia. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de
hiperpotasemia cuando hay deterioro de la función renal, o con el uso combinado con enalapril.
Hay de 2 tipos:
INHIBIDOR DE CANAL DE SODIO: Amiloride. No se usa en IC porque en el momento que se deciden diuréticos,
siempre se estarán usando IECA, con la consecuente disminución de la pérdida de potasio, y el uso en
conjunto aumenta aún más el riesgo de hiperpotasemia.
ANTAGONISTA COMPETITIVO DE LA ALDOSTERONA: Espironolactona y Eplerrenona
ANTAGONISTA DE LA ALDOSTERONA
▪ MA: Inhiben de manera competitiva, pero reversible, la acción de la aldosterona sobre su receptor específico
(MR o mineral corticoide) que se encuentra en el citoplasma celular de las células epiteliales de la porción
final del túbulo distal y en tubo colector. Así, inhibe la reabsorción de Na+ y la salida de K+. La eficacia
natriurética es baja, de aproximadamente 2%. Su acción se incrementa cuando los niveles de aldosterona se
hallan más elevados. No necesitan estar presentes en la luz del túbulo renal para ejercer su acción.
Reducen la fibrosis miocárdica al bloquear los efectos de la aldosterona sobre la formación de colágeno, con
la consiguiente menor remodelación y progresión del daño miocárdico.
La espironolactona también muestra cierta afinidad por receptores androgénicos y de progesterona, en los
que también ejercerá su acción antagonista. La eplerenona, en cambio, carece de afinidad por estos
receptores.
▪ EA
o Hiperpotasemia (6-16%): el más grave y puede ser precipitada por alta ingesta de potasio o disfunción
renal.
o Ginecomastia: Espironolactona 10% y menor en eplerenona. Dosis dependiente.
o Trastornos menstruales y tensión mamaria
o Alteraciones gastrointestinales
o Erupciones cutáneas
▪ Indicaciones
o IC con FE reducida: han demostrado mejorar la clase funcional, disminuir las internaciones y reducir la
mortalidad (RALES). Existen evidencias para recomendarlos en clases funcionales III-IV. Según el
estudio ENPHASIS-HF, podría considerarse la eplerenona en pacientes clase funcional II de mayor
riesgo (la mayoría de los pacientes >55 años, antecedentes de IAM, HTA, FA y DBT; FE<30% y la mitad
había tenido internación reciente por IC).
o IC con FE normal o levemente reducida: La espironolactona podría utilizarse en aquellos pacientes que
persisten con IC pese a tener un adecuado tratamiento con diuréticos, buen control de la TA, control
del resto de las comorbilidades y buena adherencia al tratamiento no farmacológico. Para su indicación
el filtrado glomerular debe ser mayor de 30 ml/m y el potasio sérico menor de 5 mEq/l, y deben
realizarse controles permanentes de función renal y el potasio sérico.
Según estudio TOPCAT, no hubo impacto sobre mortalidad CV, pero se observó reducción de del
número de internaciones por IC descompensada. También se observó mayor incidencia de
hiperkalemia y deterioro del FG.

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Según el estudio IMPRESS-AF, no demostró mejorar la capacidad de ejercicio en paciente con FA y FE
conservada.
Faltan resultados del estudio SPIRIT-HF.
o Síndrome ascítico edematoso: Espironolactona de elección. Se debe iniciar con una dosis baja 50 a 100
mg/día. La dosis se aumenta cada 5 a 7 días, hasta llegar, de ser necesario según la respuesta a la dosis
máxima recomendada que es 400 mg/día. Esta dosis en ocasiones resulta difícil de tolerar. Se plantea
el objetivo lograr una pérdida de peso de 800 grs. a 1 kg/día, cuando el paciente presenta edemas.
En pacientes sin edemas la pérdida de peso debe ser menor (200 a 500 gr./día) por el riesgo de
desarrollar un síndrome hepato-renal.
o HTA: Espironolactona para pacientes con hipertensión resistente o de difícil control, como una cuarta
línea de tratamiento.
o Hiperaldosteronismo primario: coadyuvante del tratamiento de la HTA.
o Edemas refractarios con componente de hiperaldosteronismo secundario (cirrosis, IC y snd nefrótico):
espironolactona actúa en forma sinérgica con las tiazidas.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética
- VA: VO o EV
- Bd: 65%
- T ½: 1,5 hs. El comienzo de acción es lento y su efecto máximo ocurre a los 2-3 días.
Su metabolito activo, canrenona, alta unión a proteínas y t ½ de 16,5 hs que prolonga sus efectos.
- M: hepático
- IR con FG<30 ml/min o creatinina>2,5 mg/dl
- Clereance de creatinina < 30 ml/min
- Hiperpotasemia >5,5 meq/l
o Precaución: niveles de potasio >5 mmol/l o creatinina >1,6 mg/dl.
o Interacciones
- AINE aumenta el riesgo de hiperpotasemia
- Uso concomitante con IECA, ARA II, betabloqueantes o suplementos de potasio puede aumentar el
riesgo de hiperpotasemia.
- Inhibidores potentes de CYP3A4 pueden elevar los niveles en forma peligrosa: claritromicina,
eitromicina, dilitiazem, itraconazol, ketoconazol, ritonavir, verapamilo y jugo de pomelo.
o Posología: De los dos, Inicial 12,5-25 mg 1 vxd. Objetivo, 25-50 mg 1 vxd
o Monitoreo de EA: Al iniciar, evaluar niveles de creatinina y de potasio al día 3, al 7, mensual los
primeros 3 meses y luego trimestral. También ante el cambio de dosis o ajuste de IECA o ARA II.
o Recomendaciones y explicaciones al paciente
- Beneficios: va a mejorar sus síntomas en semanas, va a disminuir el riesgo de internaciones y va a
tener aumento de sobrevida.
- No AINEs ni sales de potasio sin prescripción médica.
- Explicar los EA producto del tratamiento
- Pautas de alarma: diarrea o vómitos suspender tto y consultar al médico.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) -pril

Este grupo está formado por enalapril, lisinopril, ramipril, perindopril, trandolapril, quinapril
▪ MA: Inhiben competitivamente la enzima convertidora de angiotensina, y de esa manera reducen los niveles
de angiotensina II, con lo que producen disminución de la resistencia periférica y natriuresis.
También aumentan la concentración sérica de bradiquinina porque inhiben su degradación.
Incrementan los niveles de óxido nítrico y producen inhibición del sistema nervioso simpático a través de la
reducción de angiotensina II.
De esta manera los IECA disminuyen la vasoconstricción arterial y venosa, la retención hidrosalina, la
progresión del remodelado, fibrosis e hipertrofia miocárdica.

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▪ EA
o Tos seca: la +fr (5-20%). que se observa en 5 a 20 % de los casos, atribuida a acumulación de
bradiquinina en las vías aéreas superiores. No es dosis dependiente. Ocurre a 1-2 semanas o hasta 6
meses de inicio, no mejora con antitusivos y es seca e irritativa. Generalmente, desaparece a los 3-5
días de suspendido el medicamento.
o Hipotensión arterial: Luego de la primera dosis entre 2do y 7mo día. Ocurre hasta en el 6% en pacientes
con IC con TAS<100, siendo factores de riesgo el uso de diuréticos (se pueden suspender 3-5 días), la
depleción de volumen (disminución volumen, disminución Na+, ↑ renina → + impacto), hemodiálisis,
postoperatorio y la edad avanzada. En estos casos es conveniente comenzar con dosis pequeñas o
incrementar el consumo de sodio previamente.
o Hiperpotasemia o hiperkalemia: 10% de los pacientes. En particular se desarrolla ante la combinación
con antialdosterónicos o con suplementos de potasio. Son de mayor riesgo los pacientes > 70 años,
con deterioro de la función renal (creatinina > 1.45 mg/dl o FG<30 mil/min), diabéticos, uso de AINEs,
betabloqueantes, ahorradores de potasio, heparina o inmunosupresores.
o ↓ FG o IRA: La disminución del filtrado glomerular es consecuencia la disminución del efecto de la
angiotensina II sobre la arteriola eferente (ATII contrae arteriola eferente → IECA X → se dilata la
arteriola eferente→ ↓ PFG y ↑ creatinina), no debe superar 1 mg/dl o el 35% del basal. En algunos
pacientes puede desarrollarse insuficiencia renal de tipo prerrenal, siendo factores de riesgo la
deshidratación, edad avanzada, enfermedad renal preexistente o estenosis bilateral de arterias
renales. Debe reducirse la dosis si la elevación de Creatinina es >50% o > 3 mg/dl o si el filtrado
glomerular es menor a 25 ml/m; y debe suspenderse el medicamento si es >100%, 3.5 mg/dl, o el
filtrado glomerular es menor a 20 ml/m
o Rash cutáneo: ocurre en el 0,5%
o Edema angioneurótico: en el 0.1-0.5 %. Se ha descripto más en raza negra. >labios, lengua y faringe.
Se debe suspender, dar antihistamínicos o adrenalina.
o Mareos y fatiga se observan en 6% de los pacientes.
o Efectos más raros son proteinuria 0,6% y neutropenia 0,02%. Los pacientes que suelen tener mayores
posibilidades de desarrollar EAs son aquellos que tienen valores de creatinina mayores a 2 mg/dL al

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inicio de tratamiento, sodio menor a 130 meq/l, o aumento de la dosis de diuréticos las dos semanas
previas.
o Disgeusia o trastornos del gusto
o Toxicidad fetal: retraso del crecimiento y muerte neonatal.
▪ Indicaciones
o IC sistólica: Reducen los efectos hemodinámicos en pacientes con IC, reducen la resistencia periférica,
la postcarga y la presión capilar pulmonar. Producen mejoría sintomática: Mejoran la disnea y
aumentan la tolerancia al ejercicio. Los resultados de varios estudios clínicos a gran escala demuestran
una progresión más lenta de la enfermedad y una mayor supervivencia asociados al uso de IECA en el
tratamiento de la ICC en todos los estadíos y clases funcionales. En el marco de distintos metanálisis
los IECA reducen la mortalidad en forma significativa un 20%. También reducen internaciones por fallo
de bomba un 33 %.
Los IECA deben ser considerados el tratamiento inicial estándar de la ICC por disfunción sistólica en los
pacientes sintomáticos en todas las clases funcionales y aún es pacientes con disfunción sistólica
asintomática (estadío B) porque prolongan el tiempo de aparición de los síntomas de IC.
Los beneficios señalados se consideran de “clase” y no existen evidencias que un IECA sea superior a
otro
o IC diastólica: quedarían reservados para aquellos pacientes con ICFEP con hipertensión arterial, sobre
todo si presentan hipertrofia ventricular, antecedentes de infarto o daño renal. Los ensayos clínicos de
IECAS en ICFEP tienen bajo número de pacientes y no muestran beneficios en mortalidad ni
internaciones. Si se considera a pacientes postIAM con Fey mayor de 40% hay datos que indican un
menor remodelado cardiaco patológico.
o HTA: De elección en DBT, nefropatía, IC, microalbuminuria sin HTA, IR crónica y en jóvenes <55 años.
Logran control 35-70% de los casos y, combinados con diuréticos, logran un 12-25% adicional. Previene
enfermedades CV mayores y disminuye la mortalidad CV. Mayor regresión HVI, mayor nefroprotección
(disminuye la progresión de nefropatías), menor riesgo de aparición de DBT, menos efectivos en
prevención de ACV (en comparación a TZD y BC), disminuye mortalidad post IAM y disminuye riesgo
cardiovascular en CI.
o Angina de pecho estable: Solo en pacientes de muy alto riesgo con factores de riesgo no controlados
(DBT, Disfunción ventricular). No en pacientes con enfermedad estable o factores de riesgo
controlados.
o IAM: MaJo: en primeras 24 hs. Revista española de cardio:
Mi conclusión (porque en SCA de la cátedra están los IECA pero no desarrolla qué onda): todos en las
primeras 24 hs es válido, después si se justifica (como en AE) se mantiene, si no, vuela.
o IR y proteinuria: VD de arteriola eferente con caída de
la presión intraglomerular → se reducen los niveles
de proteinuria y se mejora significativamente el
deterioro paulatino de la función renal que muchas
glomerulopatías producen. Así que en IRC DBT y
microalbuminuria sin HTA.
Ejemplo, en HTA (que puede llevar a IR) se produce
resistencia de la arteriola aferente, la angiotensina II
produce resistencia de la arteriola eferente y en
conjunto producen caída de la presión capilar
glomerular + esclerosis del glomérulo.

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o Protección cardiovascular: post IAM + FE reducida. Pero aún se precisan más estudios porque no se
sabe si la mejoría en este grupo fue porque estaban más controlados.
o Hipertrofia ventricular
▪ Conveniencia
o Farmacocinética
Droga Profco Bd T½ M E
1,3 hs pero metabolito tiene 11 hs
Enalapril ✓ 60% Pico concentración 3-4 hs EPPH Renal
Efecto antihipertensivo inicio 4-6 hs
30% (lenta y 12 hs
Lisinopril X X Renal
variable) Pico concentración 7 hs
3-10 hs pero metabólito 30hs
Perindopril ✓ 75% EPPH Renal
Pico concentración 3-7hs
Renal
10-11 hs
Benazepril ✓ 37% EPPH y
Pico concentración 1-2 hs
biliar
Cinética de eliminación trifásica: t ½ 2-4 hs
50-60% (distribución en tejidos), 9-18 hs (aclaramiento de
Ramipril ✓ EPPH Renal
(rápida) ramiprilato libre de plasma) y más de 50hs
(disociación ramiprilato del tejido ACE)
- Embarazo - Angioedema - Creatinina > 3,5 mg/dl
o Precauciones
- K+>5 meq/l - HipoTA
- Estenosis renal bilateral - Ancianos
o Interacciones
- Antiácidos: ↓ Bd
- AINEs: ↓ eficacia
- Ahorradores de K+

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o Posología: El empleo de dosis altas de un IECA, no reduce mortalidad cardiovascular, pero es efectivo
en reducir internaciones (ATLAS). Las dosis altas producen más efectos adversos como mareos,
hipotensión y fallo renal. Captopril no en nuestro medio.
- ICC:
- HTA:
Droga Tomas Dosis
Enalapril 1-2 2,5-40 mg/día
Ramipril 1-2 1,5-10 mg/día
Lisinopril 1 1,5-10 mg/día
Trandolapril 1 1-4 mg/día
Benazepril 1-2 5-20 mg/día
Perindopril 1-2 5-10 mg/día
Captopril 2 12,5-150 mg/día
Enalaprilato
Preparado EV y principio activo del profármaco enalapril. Su efecto es variable en función del volumen plasmático
y de la actividad de renina.
▪ EA: Las principales desventajas son la variabilidad en relación a su efecto sobre la TA, con el potencial riesgo
de caída brusca de la TA e hipotensión severa, principalmente cuando hay una alta actividad de renina como
son los pacientes deplecionados de volumen entre otros. Son frecuentes también cefalea y mareos.
▪ Indicaciones: Su principal indicación es la crisis hipertensiva con fallo ventricular izquierdo agudo.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética: Su acción comienza a los 15-30 minutos, con una duración de 12 a 24 hs. Se
administra en forma IV, en un lapso no menor a 5 minutos.
o Contraindicaciones: Se encuentra contraindicado en el marco de IAM
o Posología: La dosis inicial es de 1,25mgs cada 4-6 hs, la cual puede ir aumentándose en 1,25 mg cada
12-24 hs hasta llegar a un máximo de 5 mg cada 6 hs.
Inhibidores del receptor de angiotensina II (ARA II) -sartán

Este grupo está formado por losartán, valsartán, cadesartán, telmisartán, irbersartán, eprosartán, olmesartán.
▪ MA: Inhiben en forma competitiva el receptor de la angiotensina II, particularmente el subtipo 1.

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Los ARA II tienen los mismos efectos que los IECA y similar eficacia:
✓ En estudios comparativos no se han demostrado diferencias significativas entre IECA y ARA II.
✓ En un metanálisis, los ARA II mostraron la misma eficacia que los IECA en pacientes con fallo de
bomba.
× La asociación IECA-ARA II brinda beneficios menores a expensas de aumento de efectos adversos: en
IC no redujeron mortalidad, si internaciones, pero se aumentaron los EA como hiperpotasemia e
hipotensión.
▪ EA: Son los mismos que los IECA, sólo que se eliminan TOS y EDEMA ANGIONEURÓTICO.
▪ Indicaciones
o Ante intolerancia a los IECA (tos, edema angioneurótico), los ARA II se mostraron muy efectivos.
o Situación especial en HTA: paciente gotoso o asma/EPOC que no puede recibir diuréticos.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética
Droga Absorción Bd T½ M E
2,5 hs
33- EPPH Hígado
Losartán = con alimentos Metabolito
50% (profco) citP450
9hs
↓ con alimentos
9 hs
Valsartán Dar alejado de 25% 70% Biliar
Pico 2-4hs
comidas
9 hs EPPH Biliar
Candesartán = con alimentos 15%
Pico 3-4 hs (profco) 1/3 renal
Telmisartán = con alimentos 25% > 20 hs 97% Biliar
o Posología
- ICC
- HTA
Droga Tomas Dosis
Losartán 1-2 25-100 mg/día
Irbesartán 1 75-300 mg/día
Telmisartán 1 40-120 mg/día
Valsartán 1-2 80-360 mg/día
Candesartán 1 8-32 mg/día
Olmesartán 1 20-40 mg/día
 Bloqueantes (BB) -lol
▪ MA: acción inhibidora de la actividad simpática (bloquean receptores  adrenérgicos) obteniendo mejoría en
los pacientes con fallo de bomba porque actúan sobre uno de los elementos de la activación neurohumoral.
Mejoran la función sistólica, incrementan la fracción de eyección y mejoran los síntomas de fallo de bomba.
✓ Disminución de la angiotensina II, y disminución del remodelado miocárdico (por acción de la NA
sobre el miocardio, mediada por el SNS). De esta manera, mejora la estructura y función del VI, con
disminución del tamaño de dicha cámara y aumento de la FE.

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✓ Disminuyen la FC y la contractilidad → prolonga diástole → ↓ consumo miocárdico de O2, en especial
durante el ejercicio y en momentos de actividad simpática aumentada porque es cuando los
receptores estarán más activados.
✓ Disminuyen arritmias y el número de muertes súbitas.
▪ Integrantes: Tienen diferente selectividad (algunos actúan más sobre 1 que 2), algunos actúan sobre otros
receptores y canales ( agonistas), otros tienen actividad simpaticomimética intrínseca (agonista parcial) que
está CI en Ci, y diferente liposolubilidad. Los números son la cantidad de dosis diaria a utilizar.
1 no selectivos (afectan 2 también) 1 selectivos
Sin actividad Con actividad Sin actividad Con actividad
simpaticomimética simpaticomimética simpaticomimética simpaticomimética
intrínseca (ISA -) intrínseca (ISA +) intrínseca (ISA -) intrínseca (ISA +)
Propanolol 2-3 o LP 1 Pindolol Atenolol 1
Carvedilol 2 Metoprolol 2
( bloqueantes → efecto Labetalol 2 Bisoprolol 1
VD que produce mejora ( bloqueantes→ efecto Nevibolol 1 (+ Acebutolol 2
hemodinámica, y VD que produce mejora vasodilatación
bloqueante de canales hemodinámica) dependiente de oxido
cálcicos) nítrico)
▪ EA
o Bradicardia: Si la frecuencia cardíaca < 50 latidos/min o se desarrolla un bloqueo A-V de segundo o
tercer grado (ECG), se debe suspender el tratamiento. Si el paciente tiene una FC de 50 a 60 por minuto
sin síntomas, no hace falta modificar el tratamiento.
o HipoTA: Al inicio de tratamiento se puede desarrollar, en particular con el carvedilol por su efecto
 bloqueante. A veces se debe reducir transitoriamente las dosis de los IECA
o Vasos periféricos: Claudicación intermitente, Raynaud y extremidades frías. No tienen CI, solamente
en pacientes con isquemia crítica.
o Obstrucción bronquial en asma y EPOC
o SNC: Depresión, insomnio, pesadillas, fatiga
o Hiperpotasemia
o Impotencia sexual: ojo que a veces es manifestación de Ci
o Hiperactividad simpática ante la suspensión brusca. Aumenta el riesgo de isquemia, IAM, y arritmias.
Ocurre especialmente con los de T ½ corta como propanolol y metoprolol.
o DBT: disminuye la capacidad de compensar una hipoglucemia y la enmascara, la sudoración no se ve
afectada, hiperpotasemia (los DBT tienen hipoaldosteronismo hiporreninémico y los BB pueden
empeorar la situación… el receptor  es importante para el transporte de K+ a la célula).
o Hiperlpemia: impacto minúsculo, aparte los que tienen Ci recibirán estatinas.
▪ Indicaciones Beneficios BB en IC
o IC sistólica: todos los pacientes con IC estable y FE < 40% ✓ Mejoran la clase funcional
que están recibiendo IECA, a menos que se presente ✓ Disminuyen las internaciones (29 a
intolerancia o alguna contraindicación. Se deben 38%)
administrar preferiblemente cuando el paciente esté ✓ Incrementan la fracción de eyección
compensado sin síntomas de congestión.
(5 al 9%).
Los BB producen beneficios a mediano y largo plazo. A corto ✓ Disminuyen la mortalidad total por
plazo pueden producir descompensación con disminución de la muerte súbita y la
empeoramiento de la insuficiencia e hipotensión. Deben progresión de la IC
vigilarse los efectos como bradicardia, hipotensión, ✓ El beneficio de los BB se extiende a
retención de líquidos o empeoramiento de la ICC. los pacientes con disfunción
Los BB evaluados en el marco de ensayos clínicos ventricular izquierda asintomática
controlados (COPERNICUS, CIBIS I y CIBIS II, MERIT, COMET, (estudio Capricorn).
SENIORS) en IC con fracción de eyección reducida son
carvedilol, metoprolol, nevibolol y bisoprolol (los pacientes con IC CoMEN BIStec). El atenolol,
propranolol y bucindolol, no están suficientemente evaluados en IC.

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No hay diferencias significativas entre los diferente BB evaluados, pero asumen que el BB con mayor
nivel de evidencia y seguridad es el carvedilol.
En general los estudios no incluyeron pacientes con inestabilidad reciente y con síntomas graves, para
quienes la seguridad y eficacia de los BB aún no ha sido establecida.
o IC diastólica: No hay evidencias para su indicación, a menos que haya cardiopatía isquémica o FA. Los
estudios que mostraron beneficios (SENIORS, por ejemplo) que mostraron beneficios en mortalidad e
internaciones, son estudios observacionales de baja calidad y sujetos a múltiples sesgos.
o IC con FE levemente reducida o limítrofe: existe evidencias que tiene un beneficio en mortalidad.
o HTA: 2da línea en la HTA no complicada debido a su menor protección contra ACV. Son altamente
efectivos en pacientes con enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y embarazadas (labetalol).
Pueden usarse en pacientes <55 años que no toleran IECA/ARAII o situaciones especiales (HTA +
ansiosos, arritmias, migraña o temblor esencial).
o Ci: Disminuye la mortalidad post IAM. En angina de pecho estable para prevenir los episodios
anginosos, mejorar el ejercicio y disminuir la mortalidad.
Está indicado en todos los SCA lo más precozmente posible salvo contraindicaciones. Ser cauteloso con
pacientes que se presentan con IAM junto con IC por infarto extenso, debido a que la zona infartada
tiene que ser compensada por el resto de los segmentos que por aumento del tono adrenérgico tiene
una hipercontractilidad, con los BB disminuimos esa hipercontractilidad y en esos pacientes puede
llevarlos al shock.
No se usa los ISA +. Del nevibolol aún no hay ningún ensayo clínico que demuestre su eficacia Ci, por
más que uno piense que podría ser interesante en Ci por su VD. Del Carvedilol tampoco hay pruebas,
así que tampoco se usa, aunque se cree que no serviría por su efecto .
o Arritmias: Su actividad antiarrítmica se debe a sus efectos cronotrópico y dromotrópico negativos, a
un efecto antiectópico, a la disminución del tono simpático y a su actividad antiisquémica. Muy útiles
en supraventriculares (1ra línea en control de FC en FA) y algunas arritmias ventriculares (extrasístoles
ventriculares). Han demostrado ↓ mortalidad, sobre todo en pacientes con cardiopatía isquémica.
o Tirotoxicosis e hipertiroidismo: síntomas
o Profilaxis de Migraña
o Temblor esencial
o Glaucoma
o Varices esofágicas por hipertensión portal: ↓ 20-30%. Propanolol y Carvedilol
o Síndrome de supresión de benzodiacepinas
o Disquinesia tardía (por el uso de neurolépticos)
o Abstinencia alcohólica
LA TRIPLE A DE LOS BLOQUEANTES (de @farmacologiafm):
▪ Antiisquémicos: Al bloquear los receptores 1 cardíacos ↓ el inotropismo, es decir, la contractilidad.
Menor contractilidad → menor consumo de O2→Evita aparición de dolor angionoso en cardiopatía
isquémica.
▪ Antihipertensivos:
o Al bloquear a los receptores  de las células yuxtaglomerulares → ↓ liberación de renina → ↓ TA
o Al bloquear a los receptores  presinápticos →inhiben la liberación de noradrenalina → depresión
simpática → ↓ la TA
o Reducen el volumen minuto y la resistencia vascular periférica → ↓ la TA
▪ Antiarrítmicos:
o ↑ el período refractario efectivo del nódulo sinusal y auriculoventricular, de este último principalmente
o Prolongan la fase 3 del potencial de acción cardíaco, o sea, la fase de repolarización
o Algunos BB también pueden enlentecer la despolarización de los miocitos cardíacos por su propiedad
estabilizadora de membrana, ya que inhibe la entrada de Na+ a la célula.

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▪ Conveniencia
o Farmacocinética
- Propanolol, metoprolol y carvedilol: > liposolubles, es decir, tendrán > pasaje BHE (reducen descarga
simpática en hipotálamo y reducen muerte súbita), ↑ EPPH, ↓Bd (30%), T ½ corta. Deben
administrarse 2-3 veces al día, a menos que se haga un preparado de liberación prolongada (LP).
- Atenolol: > hidrosoluble. E renal. 1 dosis diaria
- Bisoprolol: 1 dosis diaria. 50% E renal
- Bloqueo AV 2º o 3º grado.
- Bradicardia severa
- Asma y EPOC severas.
- Insuficiencia cardíaca con inestabilidad hemodinámica
- Enfermedad arterial periférica crítica (ulceras, necrosis)
- ICC descompensada.
- Hipotensión
o Precauciones
- Diabetes
- Arteriopatía periférica
- Asma y EPOC. Usar los más selectivos 1 (Bisoprolol y metoprolol) a dosis bajas y titular dosis.
- Impotencia
o Interacciones: Evitar combinar con BCC tipo verapamilo y diltiazem por efecto inotrópico cronotrópico
negativo de los dos. No hay problemas en combinar con BCC DHP.
o Posología
- IC: Es prudente iniciar el tratamiento a dosis bajas e ir aumentando cada 2 semanas. La mejoría
sintomática se notará en 3-6 semanas.
- HTA: Labetalol en embarazada

1 no selectivos (afectan 2 también) 1 selectivos
ISA (-) ISA (+) ISA (-) ISA (+)
Propanolol Atenolol
80-160 mg (2-3 LP 1) 25-100 mg (1)
Carvedilol Metoprolol
Labetalol Acebutolol
12,5-50 mg (2) 50-100 mg (2)
200-800 mg (2) 200-800 mg (2)
20-80 mg (1) LP Bisoprolol
Ya casi ni se usa
2,5-10 mg (1)
+ efecto  bloqueante (por eso los más usados) Nevibolol
5-40 mg (1)

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- CI
Labetalol
▪ MA: Antagonista competitivo  adrenérgico no selectivo (1 es agonista total y 2 es agonista parcial) y de
los receptores 1. Bloquea al receptor 1 con una potencia 5-10 veces menor que el bloqueo . Como agente
de 3° generación agrega efectos vasodilatadores adicionales: inhibición de la recaptación neuronal de
noradrenalina (efecto de amina simpaticomimética indirecta), activación de canales de K y liberación de ON.
Disminuye la TA a expensas de una reducción de la RP. La caída de la TA no disminuye el flujo sanguíneo
regional ni aumenta la PIC, manteniéndose así la perfusión cerebral, coronaria y renal. No aumenta la
frecuencia cardiaca, ni ocasiona una caída del gasto cardiaco.
▪ EA: Escasos. Es habitualmente bien tolerada.
El más frecuente es la Hipotensión arterial que, dada la vida media, debe tratarse inicialmente con expansión
de volumen. También pueden ocurrir mareos, NyV, parestesias, broncoespasmo y bloqueo cardiaco.
▪ Indicaciones: Se puede utilizar en la mayoría de las emergencias hipertensivas, exceptuando en la
insuficiencia cardíaca aguda. Por la seguridad demostrada, es de elección en trastornos hipertensivos
inducidos por el embarazo.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética: Si bien disponible en forma oral, en el marco de la emergencia hipertensiva se
administra por vía IV.
Pese a ser escasamente liposoluble se elimina principalmente en el hígado, donde es rápidamente
inactivado a través de una reacción de oxidación y posterior glucuronidación; solo un pequeño
porcentaje se elimina inalterado por orina. Su vida media es de 6 hs.
Tras la administración IV el efecto hipotensor aparece en alrededor de 2-5 minutos, el pico de su acción
entre los 5-15 minutos, desapareciendo su efecto a las 2-4 horas aproximadamente.
o Contraindicaciones. Precauciones: Disfunción ventricular aguda. Deberá considerarse otro
antihipertensivo toda vez que el efecto betabloqueante pueda empeorar la situación clínica (Bloqueo
AV, ASMA, EPOC, etc.)
o Posología: Se presenta en ampollas de 20 mgs. Dosis de carga. 20 mg IV en 2 minutos. Dosis adicionales
de 40 a 80 mg a intervalos de 10 min hasta lograr la TA deseada o un total de 300 mg Otra alternativa
es luego de la dosis de carga de 20 mg IV, comenzar con una infusión continua de 0,5-2 mg/min hasta
300 mgs/día.
Esmolol
▪ MA: Antagonista competitivo selectivo de los receptores 1, de duración ultracorta. Tiene poca o ninguna
actividad simpaticomimética intrínseca.
▪ EA: Los más frecuentes son náuseas, rubor, bloqueo cardíaco de primer grado, bradicardia, precipitación de
fallo de bomba, broncoconstricción, dolor en el lugar de la perfusión.
▪ Indicaciones: Su rápida y corta duración de acción lo hace atractivo en aquellos pacientes críticos en donde
los efectos adversos del bloqueo beta (bradicardia, insuficiencia cardíaca, hipotensión, etc.) puedan ser
particularmente graves y requieran la reversión rápida del efecto. Está particularmente indicado en HTA
graves perioperatorias y asociada a disección aortica.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética: Se administra únicamente por vía intravenosa. Es rápidamente inactivado, a través
de la hidrolisis de los enlaces éster, por estearasas eritrocitarias, por lo que su eliminación no depende
de la función hepática ni renal. Su acción se inicia dentro de los 60 segundos de su administración, con
una duración total de la misma de 10-20 minutos como máximo.

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o Contraindicaciones. Precauciones: Disfunción ventricular aguda. Deberá considerarse otro
antihipertensivo toda vez que el efecto betabloqueante pueda empeorar la situación clínica (Bloqueo
AV, ASMA, EPOC, etc.)
o Posología: Se administra bolo de 500 μg/kg a pasar en un minuto, seguida de infusión de 50μg/kg/min
la cual puede ir incrementándose hasta un máximo de 300 μg/kg/min. Preparación: 1 amp (2500 mg)
en 250 ml de DX5% a 21 ml/h= 50 ug/kg/min (para una persona de 70 Kg)
Inhibidores de la neprilisina
▪ MA: es una endopeptidasa neutra que degrada rápidamente a los péptidos natriuréticos (ANP y BNP),
bradikinina y otros péptidos vasoactivos.
Los péptidos natriuréticos auricular (ANP) y cerebral (BNP), liberados a partir del estímulo de aumento de la
tensión parietal miocárdica, producen natriuresis, vasodilatación, inhibición del sistema renina-angiotensina
aldosterona, disminución del tono simpático y de la fibrosis e hipertrofia cardíaca.
▪ EA: HipoTA sintomática, Hiperpotasemia, IR, Angioedema.
▪ Indicaciones:
o IC sistólica: Se usa ARNI (ARA II + inhibidor de neprilisna) que es valsartan-sacubitrilo. Según la
Sociedad Europea de Cardiología, debe considerarse para pacientes con IC con FE reducida que
persisten sintomáticos pese a la utilización de dosis óptimas de IECA (en estudios demostró ser mejor
que enalapril), Betabloqueantes y antagonistas de la aldosterona.
El estudio PARADIGM-HF, que comparaba esta combinación con enalapril, demostró que el valsartán-
sacubitril redujo la mortalidad y el riesgo de internaciones pero produjo más hipotensión sintomática
y angioedema (este último sin significancia estadística); mientras que el grupo enalapril presentó más
IR e hiperpotasemia > 6 mmol/l.
El estudio PIONEER-HF, estudió el empleo precoz de sacubitrilo y dio los mismos resultados que
PARADIGM, excepto que, EAs como empeoramiento de función renal, hiperpotasemia, hipotensión
arterial y angioedema, no tuvieron diferencias. Igual, deben esperarse resultados de estudios con
variables clínicas.
Algunas Guías proponen el empleo precoz de sacubitrilo, pero los costos hoy son una limitante
o IC diastólica: estudio PARAGON HF no logró demostrar beneficios en mortalidad ni internaciones
▪ Conveniencia
- No combinar con IECA, debe separarse al menos 36 hs
- No utilizar si hay antecedentes de edema angioneurótico
o Precauciones: riesgo de hipoTA arterial
o Posología: valsartán/sacubitril 200 mg/12hs
Ivabradina
Antiarrítmico clase 0
▪ MA: agente bradicardizante que inhibe en forma selectiva la corriente If (canales de sodio), en el Nódulo
sinusal. No tiene efectos sobre la conducción ni modifica la contractilidad.
La principal utilidad de la ivabradina sería en pacientes que no pueden recibir o que no toleran las dosis
necesarias de betabloqueantes, siempre que su frecuencia cardíaca en reposo sea superior a 70 latidos por
minuto.
▪ EA: bradicardia y alteraciones visuales (fosfenos).
▪ Indicaciones
o IC: Las guías europeas la recomiendan en pacientes que persisten con síntomas pese al tratamiento,
siempre y cuando tengan ritmo sinusal, FEY menor a 35 % y se hallen en tratamiento con BB y IECA. En
dosis 5-7,5 mg/12 hs.
o Ci: No ha demostrado reducir muerte y, en un estudio, se tuvo que suspender por ↑ EA
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Inhibidores del transportador SGLT-2 -glifozina
Serán vistos en mayor detalle junto con DBT, pero lo dejo en cardio por su uso en el tto de IC.
▪ MA: Inhiben la reabsorción de glucosa en el túbulo contorneado proximal, y de esa manera aumentan la
natriuresis. Se postula que, además, podrían inhibir al intercambiador Na/H en el miocardio que se vincula
con fibrosis, apoptosis y remodelamiento cardiaco. Inicialmente se ensayaron en pacientes con diabetes tipo
2 mal controlados con enfermedad cardiovascular.
▪Indicaciones:
o IC: Los estudios EMPAREG (empagliflozina), CANVAS (canagliflozina) y DECLARE-TMI (dapagliflozina)
fueron realizados en DBT + enfermedad cardiovascular previa. Los dos primeros llegaron a la
conclusión de que había una reducción de la hospitalización y muerte por IC. El último, que tuvo sólo
un 40% de pacientes DBT con evento CV previo, resultó en que hubo una clara disminución de la
hospitalización por IC.
El estudio DAPA-HF (dapaglifozina), fue realizado con pacientes con IC cardíaca estadio C, clases
funcionales II-IV, con FE <40%; donde sólo el 41% tenían DBT. Se observó una reducción del del
empeoramiento de la IC (hospitalización o consulta urgente) y muerte cardiovascular del 26%. Estos
resultados fueron similares en diabéticos como en no diabéticos.
El estudio EMPEROR-Reduced-Trial (empaglifozina), incluyó al mismo tipo de pacientes que el estudio
anterior, sólo que 50% eran diabéticos y los que tenían IC estaban con tto completo para la misma,
con parámetros elevados de péptidos natriuréticos y algún antecedente de hospitalización por la
patología. Como resultado, se vio una reducción tanto en hospitalizaciones como muerte por IC.
CONCLUSIÓN
- Sociedad Europea de Cardiología: sugiere indicar los inhibidores de la SGLT2 (empaglifozina,
dapaglifozina y canaglifozina) para prevenir o retrasar el desarrollo de IC y prolongar la vida en
pacientes con DBT tipo II, y en pacientes con enfermedad CV establecida o con riesgo CV elevado
para prevenir hospitalizaciones por IC.
- FDA de EUA aprueba dapaglifozina para ser utilizada en paciente que persisten sintomáticos pese
a las medidas de IECA, BB, antagonistas de la aldosterona y diuréticos, en pacientes DBT y no DBT.
- El problema es que el fco tiene un costo $ muy elevado
o IC diastólica: estudios en este momento (DELIVER, EMPEROR-PRESERVED y SOLOIST) no tienen datos
aún.
▪ Conveniencia
o Dosis
- IC: 10 mg/día
Digoxina
▪ MA: Inhibe la bomba Na+-K+ ATPasa de membrana que extrae sodio del interior celular e introduce potasio.
Con la inhibición se produce un aumento en la concentración intracelular del sodio, y como consecuencia, se
altera el intercambiador Na+ y Ca++ con el concomitante aumento de Ca++ intracelular. El calcio interactúa con
la troponina C y favorece la interacción entre actina y miosina aumentando la velocidad de acortamiento de
las mismas con incremento de la contractilidad.
Tiene acciones neurohumorales, ocasionando ↓ de la descarga simpática por sensibilización de los
barorreceptores e inhibición de la reabsorción de sodio en los túbulos renales con un débil efecto
natriurético.
Efectos electrofisológicos: Por la sensibilización de los barorreceptores ↑ el efecto vagal, con ↓ de la
actividad del nódulo sinusal y prolongación de la conducción a través del nodo A-V. Así ↓ el automatismo
cardíaco con ↑ del período refractario, y la consiguiente bradicardia. También ↓ la conducción AV. En las
fibras de Purkinje ↓ el potencial de poso y aumenta la pendiente de fase 4. Sólo en dosis tóxicas se produce
estimulación simpática con inducción de posdespolarizaciones y arritmias.
En el ECG todo lo anterior se ve: prolongación del PR, repolarización más corta e infradesnivelacion del
segmento ST (cubeta digitálica), signo que indica la acción del fármaco sin evidenciar ningún tipo de efecto
no deseado.

Melanie Alvarez
▪ EA: estrecho margen terapéutico (0,5 a 1 ng/ml en sangre para efecto terapéutico VS >1 ng/ml en sangre
para efectos tóxicos), con la posibilidad de desarrollar una intoxicación digitálica que pude tener graves
consecuencias incluida la muerte.
o Intoxicación digitálica
- Arritmias. Bradicardias y paros sinusales, con ritmos de escape. Como consecuencia de la
reducción de la conductibilidad puede producir distintos grados de bloqueo A-V. Son
características las extrasístoles supra ventriculares y taquicardias paroxísticas supra ventriculares
por foco ectópico. A nivel ventricular puede ocasionar extrasístoles y bigeminismo extrasistólico.
- Digestivos: anorexia, náuseas, diarrea
- Alteración de la visión de los colores: el paciente percibe halos de colores alrededor de las fuentes
de luz.
- Síntomas neurológicos. Cefalea, fatiga, malestar general, confusión, desorientación, irritabilidad
y más raramente convulsiones.
Predisponentes de intoxicación: hipopotasemia, hipomagnesemia, hipercalcemia, hipoxia, IR,
hipotiroidismo y las concentraciones plasmáticas del fármaco mayores a 1 ng/ml.
▪ Indicaciones
o IC sistólica: En pacientes con IC en estadios C y D con clase funcional III y IV, que persistan con síntomas
y/o hayan requerido internaciones, pese al tratamiento con IECA, BB y diuréticos.
Puede ser una alternativa en pacientes con ICC y fibrilación auricular para reducir la respuesta
ventricular en pacientes ancianos sedentarios. No logra reversión de la arritmia.
Dos pequeños estudios, mostraron mejoría significativa en la capacidad máxima de ejercicio, menor
porcentaje de fallas del tratamiento, y que ante el retiro de la digital tuvieron mayor riesgo de
presentar síntomas de descompensación, como disminución de la capacidad de ejercicio, aumento del
riesgo de hospitalización y deterioro en la función ventricular sistólica.
El ensayo DIG, se observó que la digoxina no tenía efecto sobre la mortalidad global cuando se añade
a los diuréticos y a los IECA en IC sistólica, había menos muertes por empeoramiento, pero sin
resultado significativo, pero sí redujo la necesidad de hospitalización, especialmente por
empeoramiento y progresión de la ICC.
En 2 metaanálisis en pacientes con IC y con/sin FA, digoxina no mostró beneficios.
o IC diastólica: El estudio DIG, no se vieron beneficios sobre la mortalidad; las internaciones por IC
disminuyeron pero aumentaron las internaciones por EA y angina. Así que sólo se puede dar si hay FA.
o FA: Si el paciente tiene IC para control de FC.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética
- VA: VO. La EV, queda reservado para pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada y
fibrilación auricular de alta respuesta en quienes se requiere disminuir el pasaje
auriculoventricular, siempre que no exista una vía accesoria o un síndrome de preexitación
- Bd: 70 al 80%. La absorción se retrasa con el estómago lleno. La presencia de disbacteriosis puede
disminuir la biodisponibilidad de la digoxina. El pico máximo en sangre se observa a las 2-3 horas.
Tarda una semana en alcanzar valores útiles en sangre con esquema de dosis acumulativo
- T ½ : 36 hs. Existe una estrecha relación con el clearance de creatinina, obteniéndose niveles muy
elevados en la IR.
- D: Distribución lenta y amplia en todo el organismo con un reservorio en el músculo esquelético.
UPP: 25%
- M: Hepática
- E: 80% renal en forma de fármaco activo
- Bloqueos A-V
- Factores predisponentes a intoxicación digitálica
o Precauciones
- IR prolonga la t ½ generando mayor riesgo de intoxicación

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- Los ancianos tienen disminución del clearence y del volumen de distribución, con lo cual la t ½ se
encuentra prolongada.
- Pacientes emanciados y desnutridos: La masa muscular es un determinante importante en el
volumen de distribución.
o Interacciones
- Medicamentos como la amiodarona, verapamilo y diltiazem, Itraconazol, ciclosporina, y carvedilol
disminuyen el clearence de digoxina.
- Los diureticos de asa y las tiazidas por la hipopotasemia que producen, aumentan el riesgo de
intoxicación por digoxina.
o Monitorización
- Debe medirse creatinina sérica y nivel de K+ sérico al inicio y ante modificaciones de la dosis de
digoxina, diuréticos o presencia de contracción de volumen.
- En caso de presentar náuseas, vómitos, arritmias o alteración de la visión de los colores debe
suspenderse en forma inmediata
- En caso de que se presenten arritmias que se sospechen debidas a intoxicación se debe internar
al paciente en una unidad coronaria con monitoreo continuo.
- La indicación de anticuerpos monoclonales contra digoxina solo se consideran ante arritmias
ventriculares graves refractarias y ante un bloqueo AV completo.
o Posología
- IC: La dosis habitual es de 0,25mg 1vxd. En pacientes de más de 70 años, con deterioro de la
función renal o baja masa muscular debe indicarse 0.125 mg por día
Cardiodesfibrilador implantable (CDI)

Dispositivo similar a un marcapasos que tiene la capacidad de detectar arritmias ventriculares y tratarlas mediante una
descarga eléctrica de alta energía.
▪ Indicaciones:
o IC: Ha demostrado disminuir la muerte súbita y la mortalidad total en disfunción sistólica severa (FE
del ventrículo izquierdo <35%), que se encuentran en clase II-III, sobre todo cuando la etiología es la
isquémica.
Prevención secundaria en pacientes que han sobrevivido a un episodio de fibrilación ventricular o PCR
con una FE < 35%. Podría considerarse en prevención primaria en pacientes con IC + FE <35% luego de
al menos 3 meses de tto óptimo, que tengan una expectativa de vida de al menos 1 año siempre y
cuando no afecte calidad de vida.
Terapia de resincronización cardíaca (marcapasos)

La terapia de resincronización cardíaca se basa en el marcapaseo auricular y biventricular para lograr una adecuada
sincronía auriculo-ventricular e interventricular y mejorar la sincronía intraventricular. Consta en el implante de un
marcapasos tricameral que tiene la capacidad de estimular la aurícula derecha, el ventrículo derecho y el ventrículo
izquierdo a través de 3 catéteres diferentes. Con esto se logra una mejor performance en la contracción. La mayoría
de las veces, se acompaña de la función de cardiodesfibrilador.
▪ Indicaciones
o IC: Muchos de los pacientes con IC que presentan un QRS ancho tienen disincronía auriculoventricular
(AV), interventricular, e intraventricular; lo que, agregado a un déficit contráctil, empeora aún más la
performance cardíaca.
Es una opción terapéutica en pacientes que permanecen sintomáticos y tienen un ensanchamiento del
QRS mayor a 150 mseg, con una fracción de eyección (FEY) menor a 35%, ritmo sinusal, con morfología
de bloqueo de rama izquierda (grado de recomendación IA). Mejora la sintomatología y la FE, y reduce
las internaciones y la mortalidad.

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Bloqueantes de canales de calcio (BCC)
▪ MA: Actúan sobre canales L (lentos) o dependientes del voltaje (músculo liso, músculo estriado cardíaco,
nodo AV donde ↓ conducción y sinusal donde ↓ FC) → Bloquean la entrada de calcio, actuando a nivel
miocárdico y musculatura vascular lisa → Producen VD coronaria y periférica + Reduce el consumo de O2 en
virtud de su efecto inotrópico negativo. Sólo dilatan las arterias, no las venas.
No dihidropiridínicos
BCC Dihidropiridínicos (DHP) -dipina
(NDHP)
Nifedipina (corta duración), Amlodipina (acción
prolongada sin acción cardiodepresora),
Integrantes Felodipina, Isradipina (acción prolongada con Verapamilo Diltiazem
ligera acción cardiodepresora), Nicardipina,
Nisoldipina, Lacidipina
MA En cualquier fase del canal L Canal L en estado activo
TA ↓↓↓↓ ↓↓ ↓
VD arterial ++++ ++ +
No es afectada porque no demoran la
Conducción AV ↓↓↓ ↓↓
recuperación de los canales lentos
FC/Contractilidad ↔ En general, no la afectan ↓↓ ↓
No lo comprometen porque no demoran la
Nodo sinusal ↓ ++
recuperación de los canales lentos
Dilatación
++ + ++
coronaria
+/-
Producen descarga simpaticomimética refleja de
Inotropismo - +++ ++
baroreceptores, secundaria a VD, y
contrarrestan el efecto inotrópico negativo

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▪ EA
EA DHP NO DHP
Hipo TA ++ +
Cefalea ++ +
Flush/rubor/sofocos ++ +
Edema tobillos (por VD en MI
y por eso no responden a ++ +
diuréticos)
Palpitaciones ++ Bradicardia
IC +- +
Constipación X ++ (V)
Náuseas X ++ (D)
Bloqueo AV X +
▪ Indicaciones
o HTA: Los BCC DHP son 1ra línea para > 55 años (en las guías inglesas, se recomiendan los BCC sobre las
TZD a bajas dosis) pero se prefieren las TZD por menor costo. NUNCA se debe usar una nifedipina de
acción rápida porque baja muy rápido TA provocando rta simpática refleja, sólo nifedipina de
liberación 24 hs o amlodipina. También se usan en tratamiento de crisis hipertensivas.
DHP no DHP
Eficacia en HTA estadios I y II en 40-45%, pero asociados a una 2da droga 75-80%.
Protección contra ECV mayores Datos nulos o escasos de ↓ ECV
↓ mortalidad CV
↓ riesgo de ACV más que IECA/ARAII y BB
Y el mejor en HTA sistólica aislada
↓ IAM más que ARA II
Mayor incidencia de IAM e IC
o Ci: Tiene efectos antianginosos pero son considerados de 2da-3ra elección (AHA-ACC).
- Reducen doble producto = TAS x FC
- Determinante del consumo de O2 miocárdico
- Reducen episodios de angina
- No tienen efectos sobre sobrevida (ni muerte total ni muerte CV)
- Efecto sinérgico DHP-BB. Por eso se suma ante una pobre respuesta a BB.
- AHA-ACC: De elección en angina vasoespástica, en pacientes con enfermedad vascular periférica
severa, enfermedad de vías aéreas.
o Fenómeno de Raynaud
o Angina de Prinzmetal
o Hipertensión pulmonar
o Arritmias: TSV con reentrada que pasen por nodo AV, ↓ FC en FA o flutter (diltiazem) y TPSV.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética y dosis: Biodisponibilidad oral baja por EPPH. Los metabolitos de las no DHP son
activos.

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4-6hs EF
- En HTA, nifedipina de liberación 24 hs 30-120 mg (tiene menor EPPH) y amlodipina 2,5-10 mg

- CI
o Contraindicaciones:
- Bloqueo AV (verapamilo y diltiazem)
- IC (excepto amlodipina)
- HipoTA
- Bradicardia severa
- Estenosis aórtica: MCP hipertrófica obstructiva (DHP)
o Precauciones: en hipoTA y ajustar dosis en IH.
o Interacciones
- No DHP + BB tienen importante efecto inotrópico y cronotrópico negativo.
o Monitoreo
 Eficacia
- CI: FC, síntomas y capacidad de ejercicio.
 Seguridad
- CI: Monitorizar TA y FC, preguntar por palpitaciones
- Edemas, disnea, fatiga y otros parámetros de agravamiento de IC
- Prevención de constipación: dieta rica en fibras y abundante ingesta de líquidos.
- ECG
o Recomendaciones y advertencias al paciente
- Beneficios esperados en CI: Menor frecuencia e intensidad de los episodios anginosos.
Mejoría de la capacidad de ejercicio
- Advertencia: NO COMPRE NIFEDIPINA DE ACCIÓN CORTA (no se si sigue en el mercado igual).

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Nicardipina
Dihidropiridina de 2da generación.
▪ MA: Alta selectividad por lecho vascular cerebral y coronario, donde ejerce acción vasodilatadora
importante.
o En el contexto del ACV, aumenta el flujo sanguíneo por evitar el vasoespasmo cerebral asociado.
o En pacientes con enfermedad coronaria la evidencia es contradictoria, si bien generaría un balance
positivo entre el aporte y consumo de oxígeno miocárdico, algunos autores opinan que la
coronariopatía sería una contraindicación relativa por el fenómeno proisquémico de las DHP.
▪ EA: Taquicardia, cefalea, mareos, sofocos, náuseas, edema. Flebitis local.
▪ Indicaciones: Mayorías de CH.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética: Se administra de forma EV, sus efectos se inician entre los 5 a 10 minutos, con una
duración de acción muy variable, entre 15 minutos hasta 4-6 hs., lo que impide una rápida titulación.
o Contraindicaciones: Esta formalmente contraindicado en IC aguda. En pacientes con enfermedad
coronaria la información es contradictoria.
o Posología: La dosis, que es independiente del peso del paciente, es de entre 5-15 mg/hora. Se
recomienda una dosis inicial de 5 mg, evaluar la respuesta cada 5 minutos y dar dosis suplementarias
de 2,5 mg hasta lograr el objetivo de TA o al llegar al máximo de 15 mg/hora
Clevidipina
DHP de tercera generación es un vasodilatador arteriolar sumamente selectivo y de acción ultracorta.
Tras su administración ocasiona rápida caída de RP, reduciendo la poscarga sin ocasionar respuesta simpática
refleja pese a su rápido efecto. El volumen sistólico y el gasto cardíaco pueden aumentar.
▪ EA: Ha demostrado buena tolerancia y escasos efectos adversos no graves como: cefaleas, precordialgias y
nauseas.
▪ Indicaciones: desarrollada para el manejo de situaciones en donde es crítico un control estricto de la TA.
Pequeños ensayos clínicos mostraron que la clevidipina es muy eficaz en el control de la HTA del
perioperatorio, postoperatorio, y de gran utilidad tras cirugía cardiaca.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética: administración EV.
La duración de acción ultracorta, ya que es rápidamente metabolizado por estearasas eritrocitarias,
por lo que su eliminación no se afecta ante alteraciones de la función renal ni hepática.
Nifedipina de acción corta

La Nifedipina de acción corta administrada en forma oral o sublingual ha sido ampliamente utilizada para el
manejo de las crisis hipertensivas. Sin embargo, desde hace tiempo está fuertemente desaconsejada su utilización
por sus efectos adversos cardiovasculares, cerebrales y renales.
Tras su administración la TA cae significativamente en minutos, con un efecto máximo a los 30-60 minutos. Esta
caída rápida, profunda y de difícil control de la TA, puede ocasionar episodios de isquemia miocárdica severa,
cerebral y renal, habiéndose notificado casos de IAM fatal y no fatal asociados a la administración de nifedipina.
Los pacientes más vulnerables a estos efectos perjudiciales de la nifedipina serían los hipertensos crónicos,
personas con enfermedad vascular establecida y los ancianos. En función de la gravedad de los eventos adversos
y de la falta de evidencia de algún beneficio, la FDA concluye que se debe abandonar el uso de Nifedipina
sublingual u oral de acción corta para el tratamiento de las crisis hipertensivas debido a que no es seguro ni eficaz.
Nimodipina
DHP con alta solubilidad en lípidos con acción vasodilatadora altamente selectiva sobre vasos cerebrales.
▪ EA: uno frecuente son los calambres musculares
▪ Indicaciones: Tras una hemorragia subaracnoidea se genera un intenso vasoespasmo cerebral secundario
que ocasiona daño neurológico isquémico. La Nimodipina reduciría dicho daño gracias a la disminución del
vasoespasmo e independientemente de acción alguna sobre la TA. Por eso se da como prevención y
tratamiento del vasoespasmo en contexto de HSA.

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▪ Conveniencia
o Farmacocinética: Oral o por sonda nasogástrica. Si se la administra por vía intravenosa o parenteral
puede causar eventos adversos graves, incluso la muerte, por lo que a FDA ha retirado dichas formas
de administración.
 Bloqueantes (AB)
Los receptores  adrenérgicos median muchas de las acciones importantes de las catecolaminas endógenas.
1: Contracción de músculo liso de arterias, venas y vísceras
2: Suprimir estímulos simpáticos de salida, intensificar tono vagal, facilitar agregación plaquetaria, inhibir la
liberación de norepinefrina y de acetilcolina de las terminaciones nerviosas, regular efectos metabólicos (supresión
de secreción de insulina e inhibición de la lipólisis) y median contracción de algunas arterias y venas
Antagonistas no selectivos 
Fentolamina
▪ MA: Bloquea los receptores  adrenérgicos 1 y 2 por igual de forma reversible.
Disminuye en forma significativa la RP y el tono venoso, dando lugar a una respuesta simpática refleja
considerable que ocasiona un aumento del GC, y taquicardia refleja con riesgo de isquemia y arritmias.
La respuesta hipotensora es tanto mayor cuanto mayor sea el tono catecolaminérgico, por lo que tiene un
marcado efecto en las elevaciones de la TA secundarias a crisis catecolaminérgicas.
Estimula al músculo liso gastrointestinal y aumenta la secreción gástrica, a través del bloqueo de receptores
de 5-HT, liberación de histamina, y un agonismo muscarínico en el tracto gastrointestinal.
▪ EA: se dan fundamentalmente en el sistema cardiovascular y en el tubo digestivo. La hipotensión es el
principal, pudiendo causar taquicardia refleja grave, isquemia miocárdica, incluso IAM, y arritmias graves.
Ortostatismo, mareos, flash y cefalea son otros eventos frecuentes. La estimulación a nivel del tubo digestivo
ocasiona dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, siendo el más grave la precipitación de ulcera péptica.
▪ Indicaciones: Especialmente útil en el tratamiento de las crisis hipertensivas por exceso de catecolaminas
(feocromocitoma, supresión brusca de clonidina, ingestión de tiramina durante el uso de IMAO, etc.).
▪ Conveniencia
o Farmacocinética: El inicio de acción ocurre dentro de los 2 minutos de administrado, el pico hipotensor
a los 10 minutos, finalizando su acción a los 15-30 minutos desde su administración. Se metaboliza en
el hígado amplia y rápidamente.

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o Contraindicaciones. Precauciones: Debe usarse con mucha precaución en pacientes con enfermedad
coronaria o historia de úlcera péptica.
o Posología: Se presenta en ampollas de 10 mg, administrándose en bolos de 5-15 mg cada 5-15 minutos,
con monitoreo estricto de la TA debido al riesgo de hipotensión grave.
Antagonistas selectivos 1 -zosín

▪ MA: Inhibe la VC → VD arterial y venosa → ↓ resistencia periférica y precarga → ↓ TA
También, ↓ resistencia al flujo urinario.
▪ EA:
o Hipotensión postural y síncope en las primeras tomas: Se recomienda que las primeras dosis sean bajas
y que se tome antes de acostarse. Se va aumentando la dosis cada 1-2 semanas según tolerancia y
eficacia del paciente.
o Hipotensión ortostática
o Edema
o IC
o Tolerancia
o Inespecíficos: cefalea, mareos y astenia.
▪ Indicaciones
o HTA: 2da línea. No cuentan con evidencias de beneficios en la morbimortalidad cardiovascular en
relación a placebo y comparados con diuréticos tiazídicos en baja dosis presentan mayor riesgo de
insuficiencia cardíaca y eventos cardiovasculares. Sólo los 3 que están en los cuadros de conveniencia
están aprobados para uso en HTA.
o Exceso de catecolaminas (ejemplo, feocromocitoma)
o Hipertrofia prostática benigna: 1 en trígono vesical y uretra → los relaja → alivio sintomático y
mejoría de la flujometría urinaria. Todos los del grupo están aprobados para su uso.
o Fenómeno de Raynaud
▪ Conveniencia
o Farmacocinética
Droga Bd UPP T½ M E
3 hs H y R (muy poco sin
Prazosín 50-70% H
Efecto: 6-8 hs cambios)
↑↑↑ 12 hs
Terazosín 90% H H (60%) y R
Sólo 5% libre Efecto >18hs
20 hs
Doxazosín 65% H H y R (9%)
Efecto 36 hs
o Precauciones: en ancianos, IR o IH
o Dosis
Dosis objetivo
Droga Dosis inicial
HTA HPB
Prazosín 1-2 mg/12hs a la hora de acostarse 10-20 mg/día 4 mg/día
Terazosín 5-10 mg/día 10 mg/día
1 mg/día a la hora de acostarse
Doxazosín 4-16 mg/día <8mg/día
Agonistas adrenérgicos 2
Clonidina,  metil dopa, apraclonidina, brimonidina, guanabenz, guanfacina.
▪ MA: ¿No era que los receptores 2 postsinápticos promueven la VC? Si, pero estos activan los receptores 2
del SNC (tallo encefálico), suprimiendo así el flujo simpático del cerebro.
La Clonidina se creó en un principio como descongestivo nasal VC y como tratamiento de la hipertensión
ocular y glaucoma (al ↓ la producción de humor acuoso) pero notaron que también bajaba la presión
sistémica y el resto es historia. Actualmente, hay dos derivados de la clonidina (apraclonidina y brimonidina)

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que conservan la capacidad de ↓ la presión intraocular con escaso o nulo efecto en la presión arterial
sistémica.
Efecto central = ↓ flujo simpático
Efecto local = VC
▪ EA
o Xerostomía
o Sedación
o Disfunción sexual
o Abstinencia luego de largos períodos de uso
o Bradicardia
o Dermatitis de contacto
▪ Indicaciones
o HTA gestacional: 1ra línea por demostrada seguridad con  metil dopa. La eficacia para reducir la TA
es menor y requiere más tiempo que los otros medicamentos. Algo superior para disminuir las
complicaciones maternas y con menos riesgo de bajo peso al nacer.
o Hipertensión ocular y glaucoma: apraclonidina (no cruza BHE) y brimondina (cruza BHE y puede
ocasionar sedación e hipoTA) de uso tópico como complemento por corto tiempo en pacientes que no
logran controlar su presión intraocular con el tto de 1ra línea (según Goodman: BB,
parasimpaticomiméticos o inhibidores de anhidrasa carbónica).
o Adyuvante en abstinencia de narcóticos, alcohol y tabaco.
o Diarrea: se incrementa la absorción de Na+ y líquidos y se inhibe la secreción de bicarbonato. DBT con
neuropatía autónoma
o Psiquiatría-Neurología: Déficit de atención/hiperactividad y retraso del crecimiento en niños, síndrome
de Tourette, manía, psicosis, síndrome de piernas inquietas, neuralgia postherpética
o Hiperhidrosis
▪ Conveniencia
o Farmacocinética y dosis
Droga VA Bd T½ M E Dosis
VO R (50%
Clonidina Transdérmica 100% 12 hs H sin
(parche) cambios)
2 hs 500-2000
Profármaco
 metil VO 20- Pero su efecto mg/día,
metabolizado R
dopa EV 60% puede durar divididos en
en cerebro
hasta 24 hs 3 a 4 dosis
o Contraindicaciones: Clonidina CI en embarazadas
Vasodilatadores
Nitratos
Son profármacos que al metabolizarse liberan ON y ↑
el GMPc, relajando el músculo liso y produciendo VD,
con la consecuente disminución del retorno venoso, de
la precarga y del MVO2. Solo a altas dosis por vía EV
provocan VD arterial, con disminución de la Rp.
▪ Eficacia clínica: Mejoran los síntomas del episodio
anginoso, evitan la aparición de angina de pecho y
aumentan la capacidad de ejercicio. NO HAY
EVIDENCIA DE REDUCCIÓN DE MORTALIDAD.

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▪ EA: Los principales derivan de su acción vasodilatadora:

o La cefalea pulsátil es el más frecuente, en especial con la administración EV. Se produce por la VD de
arterias meníngeas. Suele disminuir con el tiempo, y rara vez exige la reducción de la dosis. Podría
mejorar con el uso de AINEs o paracetamol.
o Es frecuente el rubor facial, y menos frecuente el exantema generalizado.
o En CH, es la Hipotensión arterial, que suele acompañarse de taquicardia refleja.
o En el uso ambulatorio pueden ocurrir episodios de hipotensión ortostática de intensidad variable. Son
factores de riesgo de hipotensión postural severa las dosis altas, el consumo de alcohol y la presencia
de algún grado de disfunción autonómica.
o Aumenta la presión intracraneal por vasodilatación de arterias intracraneanas, por lo que se
desaconseja su uso si la misma está elevada o si existe riesgo de hipertensión endocraneana.
o La exposición continua a nitratos, como la infusión continua EV por varias horas, ocasiona
frecuentemente tolerancia(necesidad de aumentar la dosis para mantener el mismo efecto), una
progresiva y marcada atenuación de todos sus efectos farmacológicos. Se postulan varios mecanismos
responsables, como la incapacidad de liberar ON debido al consumo de grupos sulfhidrilo, la
generación de radicales libres, la inactivación del aldehído deshidrogenasa, la activación del sistema
simpático y del sistema renina angiotensina aldosterona.
En el uso ambulatorio para evitar o revertir la tolerancia se debe interrumpir el tratamiento

durante 6 a 8 horas cada día; cuando se utiliza VO hacer intervalo de dosis irregular (8 y 16 hs por
ejemplo); en uso de parche retirarlo durante 6 hs; cuando se utiliza por vía IV, se ajusta la dosis si
resulta necesario.
▪ Indicaciones:
o Ci: No existen estudios clínicos que evalúen los efectos de los nitratos sobre la frecuencia de eventos
cardiovasculares o la mortalidad.
 Episodios anginosos agudos (nitratos SL o spray), es decir, DOLOR al ingreso, en el momento o dolor
dentro de las 24 hs previas.
 Profilaxis de episodios anginosos (VO o parches): ante situaciones desencadenantes reconocidas o
ante intolerancia a BB . Se agrega si a pesar del tto con BB, continua con episodios de angor.
o Crisis hipertensivas con SCA (EV).

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o Insuficiencia ventricular aguda normo o hipertensiva.
▪ Conveniencia:
o Farmacocinética
 Sublingual (SL)
- Dinitrato de Isosorbide (DNI): 5 mg. Inicio a los 2 min con duración 15/30 min. Marcado
primer paso hepático (con SL se evita) por eso Bd de 20%.
T ½ de 40-90 min. Metabolitos T ½ 2-5 hs
- Nitroglicerina (NTG): 0,3 mg. Puede repetirse la dosis cada 5 min si no hay respuesta, hasta 3
veces. Mínima Bd.
 Vía oral (VO)
- Dinitrato de Isosorbide (DNI): Bd del 20%. Inicia a los 30-60ý dura 4-6 hs.
- Mononitrato de isosorbide (MNI): Es un metabolito del DNI. Bd del 100%. Inicia a los 30-60´
y dura 6-8 hs.
 Vía transdérmica (parches)
- Nitroglicerina (NTG): Inicia a los 60 minutos y dura 12-14 hs (incluso hasta 24 hs, pero tiene
que tener descansos de más de 6 hs).
 EV: Más eficaz para control sintomático (alivio rápido del dolor). Se usa más en A.I. o IAM.
o Contraindicaciones: Son contraindicaciones absolutas la hipotensión severa, TA sistólica menor de 90
mmHg, infarto del ventrículo derecho, la hipertensión endocraneana, estenosis aórtica y/o mitral,
miocardiopatía hipertrófica, y si hubo uso de sildenafil 24 hs antes y después o tadalafilo a las 48 hs.
o Interacciones y precaución:
- Inhibidores de la Fosfodiesterasa utilizados en la disfunción sexual como Sildenafil, Tadalafil,
Vardenafil. Su administración conjunta puede ocasionar hipotensión severa sin adecuada respuesta
a la expansión de volumen, e incluso IAM. Se recomienda un lapso no menor a 6 horas entre ambos
medicamentos.
- Alcohol
o Posología
NITROGLICERINA (NTG)
Forma parte del grupo de los nitrovasodilatadores, los cuales se caracterizan por ser profármacos que al reducirse
en el organismo liberan ON el cual constituye el principio activo de los mismos. A diferencia del nitroprusiato no
es sensible a la luz.
▪ MA: Tras ser reducida, en la célula libera Oxido Nítrico (ON), quien a la guanilatociclasa, aumentando
la concentración de GMP cíclico que activa la proteína kinasa dependiente de GMP cíclico, con la consecuente
fosforilación de la fosfatasa de la cadena ligera de miosina, que se activa y desfosforila la cadena ligera de la
miosina. Asimismo, la activación de Kinasa dependiente de GMP conduce a la disminución de la
concentración de Ca2 + en el citosol. Ambas situaciones llevan a la relajación de dicho músculo.
Su acción principal es la relajación del musculo liso vascular, bronquial, gastrointestinal y genitourinario.
Prácticamente no tiene ningún efecto directo sobre el músculo cardíaco o esquelético.
Efectos sobre músculo liso vascular → Efectos Cardiovasculares: Varía en función de la dosis y vía de
administración. A dosis bajas actúa preferentemente sobre músculo liso de venas, con caída del retorno
venoso, presión diastólica final (PDF) y volumen diastólico final (VDF) y de la precarga. Actúa solamente sobre
ciertas arterias grandes (arterias de cabeza, cuello, y coronarias epicárdicas) sin afectar sustancialmente el
tono arteriolar y por ende la Resistencia periférica total (RP).
Por vía EV en dosis altas, se adiciona una vasodilatación arteriolar sistémica, con caída de la RP y
consecuentemente de la TA. Por lo tanto, disminuye la precarga por inducir un notable incremento de la

Melanie Alvarez
capacitancia venosa, y vasodilata las arteriolas que lleva a una caída de la RP y de la Poscarga. La caída de la
TA, puede producir una respuesta simpática refleja de diversa intensidad.
Disminuye el consumo de oxígeno miocárdico por disminución de la precarga (y en administración EV
también por disminución de la poscarga), lo que explica su efecto antiisquémico. De forma secundaria
también contribuyen la vasodilatación de las arterias epicárdicas y la mejoría del flujo subendocárdico por la
disminución de las presiones de llenado.
▪ Indicaciones:
o En el marco de las CH, la NTG por vía IV, se utiliza la principalmente en el SCA, siendo también de suma
utilidad en el manejo de Insuficiencia Ventricular Aguda Normo o Hipertensiva.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética
- VA: EV rápida comenzando su acción tras 2-3 minutos / sublingual / VO.
- M: Se biotransforma en hígado por vías enzimáticas (glutatión reductasa hepática y aldehído
deshidrogenasa) y no enzimáticas.
- T ½: 3-4 minutos. Su acción finaliza a los 5-10 minutos de suspender la infusión, revirtiéndose así
fácilmente sus efectos hemodinámicas.
o Posología
- EV: La dosis inicial es de 5 μg/min, pudiéndose aumentar en 5-10 μg/min cada 5 minutos, hasta un
ritmo de infusión máximo de 60-100 μg/min. Preparación: 2 ampollas (25 mg) en 50 ml de DX5%
a 4 ml/h= 1 ug/kg/min (para una persona de 70 Kg).
Nitroprusiato de sodio (NPS)

Vasodilatador arteriolar y venoso sumamente potente, de rápida y corta duración de acción que se puede utilizar
en la mayoría de las emergencias hipertensivas. Sensible a la luz solar.
▪ MA: Nitrovasodilatador cuyo mecanismo de acción radica en la liberación de ON. Dos diferencias relevantes
respecto a la NTG son la marcada vasodilatación arteriolar independientemente de la dosis y que no
ocasionaría tolerancia.
Produce una dilatación arteriolar y venular generalizada, no selectiva, que ocasiona una caída de la poscarga,
precarga y TA, sin afectar los flujos regionales. La caída de la poscarga ocasiona una escasa respuesta
simpática, determinando un mínimo incremento de la frecuencia, con la consecuente disminución del
consumo de oxígeno miocárdico.
Puede afectar negativamente determinados flujos regionales. En el marco de una encefalopatía hipertensiva
o de un ACV agudo, ya que el aumento que ocasiona de la PIC puede determinar una caída del flujo sanguíneo
cerebral.
En pacientes con enfermedad coronaria puede inducir fenómeno de robo coronario, habiéndose descripto
aumento de la mortalidad en cuadros isquémicos agudos.
▪ Indicaciones: Está indicado en la mayoría de las emergencias hipertensivas. Es particularmente útil para
controlar la TA en la disección aortica y el edema agudo de pulmón hipertensivo. No se recomienda en la
encefalopatía hipertensiva, ni para el manejo de la TA en el marco de un ACV agudo debido a que puede
incrementar la PIC.
▪ EA
o Por su intensa acción vasodilatadora puede inducir hipotensión arterial severa. Puede ocasionar
náuseas, vómitos, cefalea, sudoración, flash facial e hipotensión con mareos.
o Menos frecuente es toxicidad por la acumulación de sus metabolitos cianuro y tiocianato.
- Tiocinato: 100 veces menos toxico que el cianuro, puede ocasionar anorexia, náuseas, fatiga,
debilidad, espasmos musculares, convulsiones, desorientación y psicosis tóxica, cuando sus
concentraciones séricas superan los 10 mg/dl. Son factores predisponentes el tiempo de infusión
prolongado (24-48 hs) y el deterioro de la función renal.
- Cianuro (CN-): están vinculados con la capacidad de interferir en la respiración celular. Inicialmente
ocasiona acidosis láctica y, luego encefalopatía, convulsiones, daño neurológico focal permanente,
coma y paro cardíaco. Son factores de riesgo el tiempo prolongado de administración y un ritmo
de infusión alto, la disfunción hepática y la reducida disponibilidad de tiosulfato (principal limitante

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del metabolismo del CN). La administración de tiosulfato, que actúa como donante de azufre, o
cianocobalamina, que se combina con el CN para dar un compuesto no toxico, disminuyen la
acumulación de cianuro sin afectar la eficacia del NPS, por lo que se recomienda la administración
de alguno de ellos para prevenir o tratar la intoxicación por cianuro.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética: Se administra únicamente por infusión intravenosa con bomba de infusión continua
y con estricto e invasivo monitoreo de TA. Debe utilizarse una cubierta protectora ya que es
sumamente inestable, inactivándose ante la exposición a la luz.
Su efecto empieza dentro de los 30 segundos, alcanzando el pico hipotensor a los 2 minutos. El efecto
desapareciendo a los 2-3 minutos de haber detenido la infusión. Es rápidamente reducido en GR y en
células musculares lisas, liberando cianuro y óxido nítrico. El cianuro, que constituye el 44% de la masa
total de la molécula de NPS, se metaboliza rápidamente en el hígado a tiocinato en una reacción que
requiere tiosulfato.
o Contraindicaciones y precauciones: Insuficiencia renal o hepática. No es recomendable su
administración en pacientes con PIC elevada –por ejemplo, encefalopatía hipertensiva, ACV agudo,
etc.-. Debería evitarse en pacientes con enfermedad coronaria.
o Posología: La dosis inicial es de 0,5 μg/kg/min y la máxima recomendada de 2 μg/kg/min Si bien la
dosis máxima es de 10 μg/kg/min, dosis mayores 1,5μg/kg/min agravan el riesgo de toxicidad sin
aportar un beneficio significativo. Debe diluirse únicamente en dextrosa.
Preparación: 2 ampollas (100 mg) 50 ml de DX5% a 0,4 ml/h= 0,2 ug/kg/min (para una persona de 70
Kg).
No se recomienda la administración durante más de 24-48 hs. Si se infunde en forma prolongada debe
determinarse la concentración sérica de tiocinato, que no debe superar los 0,1 mg/ml Si la
administración es a un ritmo mayor de 2 μg/kg/min debe disponerse de tiosulfato y/o
hidroxicianocobalamina, mientras que si supera los 4 μg/kg/min debe administrar uno de ellos en
conjunto con el NPS, para evitar toxicidad por cianuro. En caso de intoxicación por tiocinato en
pacientes con disfunción renal está indicada la hemodiálisis.
Fenoldopam
Vasodilatador arteriolar periférico de rápida acción, de administración parenteral.
▪ MA: Agonista de receptores de dopamina D1. Ocasiona vasodilatación periférica con caída de la RP y de la
TA. Su acción vasodilatadora incluye los vasos coronarios, mesentéricos, y arteriolas aferentes y eferentes
del glomérulo renal.
▪ EA: Al igual que otros vasodilatadores directos, los principales efectos adversos incluyen cefalea, flash facial,
sudoración, taquicardia refleja, hipotensión y mareos. No son raros las NyV. Aumenta la presión intraocular
por lo que se debe evitar en pacientes con glaucoma
▪ Indicaciones: mayorías de las emergencias hipertensivas.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética: Se administra sólo por infusión EV continua. Metabolismo hepático rápido,
principalmente por conjugación. Inicio de acción dentro de los 5 minutos, respuesta hipotensora
máxima a los 15 minutos. Duración de acción es de entre 30 a 60 minutos, con una vida media de 10
minutos.
o Posología: La dosis inicial es 0,1 μg/kg/min, pudiendo incrementarse de a 0,05-0,1μg/kg/min cada 15
ó 20 minutos hasta lograr el objetivo de TA. Nunca se debe superar la dosis máxima de 1,6 μg/kg/min.
No debe utilizarse por más de 48 hs.
Hidralazina
▪ MA: Vasodilatador arteriola directo, a través de la disminución de las concentraciones de calcio intracelular.
Produce caída de la RP, poscarga, y de la TA, generando una intensa respuesta simpática refleja con aumento
de la frecuencia cardíaca, de la actividad del sistema reninaangiotensina-aldosterona, retención hidrosalina,
etc.
▪ EA: Los más frecuentes incluyen cefalea, náuseas, rubor, hipotensión, mareos, taquicardia y palpitaciones.

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Un efecto adverso de importancia es la isquemia miocárdica expresada en forma de angor o incluso IAM,
vinculada con un aumento del MVO2 resultante del aumento de la frecuencia cardíaca y la contractilidad
secundaria a la respuesta simpática refleja. El grupo de mayor riesgo de isquemia grave lo constituyen los
enfermos coronarios, pacientes hipertensos de larga data, o con múltiples factores de riesgo cardiovascular,
y los ancianos.
La retención hidrosalina aparece en respuesta a la vasodilatación arteriolar.
También induce fenómenos de hipersensibilidad, e incluyen artralgias (5-10%), mialgias, lupus inducido por
fármacos, anemia hemolítica, vasculitis y glomerulonefritis rápidamente progresiva.
o El lupus inducido por fármacos, es el EA más relevante de este grupo. Su incidencia es cuatro veces
mayor en mujeres, y dependiente de la dosis acumulada (no se presenta antes de 6 meses de
tratamiento ni con dosis menores a 250mg/día), del fenotipo acetilador -se produce ante menor dosis
acumulada en los acetiladores lentos, y la etnia. La expresión clínica es variable, siendo lo más
frecuente la positivización de las pruebas de anticuerpos antinucleares sin manifestación clínica alguna
(hasta un 3% de los pacientes en tratamiento crónico), y raros los casos sintomáticos con las
manifestaciones y complicaciones propias del LES. El tratamiento consiste en la interrupción de la
droga, el cual es en general suficiente.
▪ Indicaciones: EH del embarazo (Eclampsia), debido a que no afecta el flujo uteroplacentario y a la gran
experiencia sobre la seguridad fetal.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética: Aunque se absorbe bien en el tubo digestivo, su biodisponibilidad es sólo del
25%debido a que rápidamente es N-acetilada en el intestino e hígado, y metabolizada
extrahepáticamente, a metabolitos inactivos. El pico de su efecto hipotensor ocurre dentro de los 30-
120 minutos de la ingestión. Su vida media es 1-3 horas, pero su efecto hipotensor dura entre 10 y 12
horas.
o Contraindicaciones. Precauciones: Aparición de hipotensión sintomática o síndrome lúpico. Debe
utilizarse con gran precaución en pacientes coronarios, hipertensos de larga data, individuos con riesgo
cardiovascular incrementado y en ancianos, debido al riesgo de isquemia miocárdica secundaria a la
taquicardia refleja.
o Posología: En el manejo de emergencias hipertensivas se la utiliza en bolo de 5-20 mgs IV o 10-40 mg
IM, repitiendo la dosis cada 4-6 hs.
Otros antianginosos (no en nuestro medio)
Trimetazidina
Reduce oxidación mitocondrial inhibiendo la enzima mitocondrial 3 tiolasa. Demostró mejoría de ataques. Como
EA tiene fatiga, cefaleas. Sus indicaciones son cuando el resto de las drogas clásicas produjeron EAs o están CI.
Nicorandil
Derivado de nicotinamida. Produce apertura de canales de potasio y donante de ON y así produce VD. EA:
Cefalea>50%. Redujo muerte, IAM no fatal e internación.
Molsidomine
VD dilata vasos de cpaacitancia. Inhibe tromboxano A2. Reduce episodios de angina.
Ranolazina
Inhibe corrientes de Na+→ inhibe sobrecarga de Ca2+. Inhibe oxidación de ácidos grasos, que favorece la glucólisis
y evita la acumulación de lactato. Aumenta niveles de ATP. No afecta FC ni contractilidad. Demostró prolonga la
duración de ejercicio y reducir la frecuencia de ataques anginosos.
EA: mareos (5%), náuseas (2%), constipación (2%), prolongación QT. Suspensión del 27% al año.

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Antiagregantes
Serán vistos en mayor detalle junto con los AINEs, pero lo dejo en cardio por su uso en el tto de cardiopatía isquémica
(evitar accidente de placa).
Las plaquetas son las productoras del coágulo hemostático primario en el sitio de injuria vascular. Asimismo, participan
de las trombosis patológicas que ocasionan IAM, Stroke y Tombosis Arteriales Periféricas. El uso combinado de los
mismos puede ser aditivo y aún sinérgico para inhibir la actividad plaquetaria.
Aspirina
Agente de elección. Inhibe irreversiblemente la COX-1 plaquetaria y con eso, disminuye la producción de
tromboxano A2, que es un agonista plaquetario. El efecto se mantiene durante toda la vida de la plaqueta (7-10
días). Con una dosis de 160 mg/día se logra la inactivación completa de la COX1. La dosis antiagregante es de 100
mg/día (dosis bajas, entre 75-162 mg/día) y la dosis antitrombótica está entre 80-325 mg/día.
▪ EA: Aún con las bajas dosis utilizadas existe un aumento de la frecuencia de sangrado y lesiones
gastrointestinales. Dosis mayores de 320 mg/día no aumentan la eficacia antiplaquetaria pero incrementan
significativamente los efectos adversos.
▪ Indicaciones: Las evidencias disponibles muestran disminución de eventos coronarios, y disminución de la
mortalidad coronaria. Con poca evidencia, existe una leve reducción del riesgo de cáncer de colon. El riesgo
de sangrado GI y extracraneal, muy bajo en comparación a los beneficios. Luego de Ci, se usa de por vida.
o Prevención primaria de IAM: No está indicado para prevención primaria porque no disminuye
significativamente la mortalidad y aumenta las hemorragias, pero la ACC/AHA 2019 la recomienda en
pacientes de 40-70 años con alto riesgo cardiovascular (>10%) y bajo riesgo de sangrado. Si hay
consenso con que se use sólo como prevención secundaria en Ci.
o Angina de pecho estable: disminución del riesgo de IAM, ACV, muerte cardiovascular y mortalidad total
(CAPRIE, SAPAT), por lo que se sugiere su indicación a todos los pacientes sin contraindicaciones, y
mantenerla en forma indefinida.
o Angina inestable: disminución mayor del 50 % en el riesgo de IAM y mortalidad cardíaca. En general se
sugiere una dosis inicial de 160 mg y luego 80-325 mg/día. Se utiliza en combinación con heparina y
clopidogrel.
o IAM con elevación ST: reducción del riesgo de muerte, re-infarto y ACV.
o ACV isquémico agudo: Dos ensayos clínicos probaron la eficacia (disminución de la mortalidad y mayor
recuperación) y la seguridad de aspirina. Asimismo, existen evidencias para indicarla en la prevención
del ACV Isquémico luego de un Accidente Isquémico Transitorio (AIT).

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o Fibrilación auricular: <65 años, sin factores de riesgo para ACV (ACV isquémico previo, AIT, IC, HTA
DBT), en lugar de indicar anticoagulación oral.
o Revascularización
o EVP: Disminuye el número de eventos cardiovasculares (muerte, IAM y ACV), disminuyen el número
de amputaciones totales, y la obstrucción arterial.
▪ Conveniencia
- Alergia
- En pacientes que deben ser intervenidos quirúrgicamente debe suspenderse, si es posible, una
semana antes (mínimo 3-5 días antes).
o Precauciones
- Aun con bajas dosis debe considerarse la posibilidad de gastritis y ulcera péptica.
- Alteraciones plaquetarias y enfermedades hemorragíparas
- Insuficiencia renal.
Tienopiridinas
Clopidogrel, Prasugrel y Ticlopidina. Costo muy elevado.
▪ Mecanismo de acción: Es un inhibidor de la agregación y la activación plaquetaria. Actúa a través de la unión
irreversible de su metabolito activo a los receptores de ADP plaquetarios (clase P2Y12), con lo que impide la
agregación plaquetaria. Tienen efecto antitrombótico similar a la aspirina.
CLOPIDOGLER
▪ EA:
o El riesgo de sangrado en su utilización en SCA ocurre particularmente en pacientes a los que se los
somete a cirugía de revascularización en forma inmediata (antes de los 5 días). El efecto persiste 5 días,
por eso, si fuera necesario revertir rápidamente su acción, ante un sangrado o la necesidad de una
maniobra invasiva o cirugía, se requiere una transfusión de plaquetas.
o mucho menos riesgo de neutropenia y trombocitopenia.
o casos de púrpura trombocitopénica trombótica
▪ Indicaciones
o Prevención primaria y secundaria del IAM, prevención de ACV y arteriopatía periférica: Sólo en
pacientes con intolerancia o alergia a la aspirina o con riesgo de hemorragia digestiva alta (HDA). La
dosis es de 75mg/día.
o Angina inestable: Clopidogrel en combinación con Aspirina y Heparina en los pacientes con angina
inestable del grupo de mayor riesgo (cambios electrocardiográficos y/o aumento de los niveles de
troponina C), iniciando con una dosis de carga de 300 mg y con 75 mg por día, mantenidos durante 9-
12 meses. Esta estrategia se recomienda independientemente de la colocación de un stent. No se
recomienda su utilización si se realizará cirugía de revascularización inmediata por el mayor riesgo
hemorrágico.
o SCACEST o SCASEST: aspirina + clopidogrel
o Angioplastia (se infla un balón en la zona donde hay una lesión coronaria, donde el endotelio se rompe,
y sobre eso ponemos un stent): aspirina + clopidogrel.
- Stent convencional: mínimo 3 meses, óptimo -2 años
- Stent liberadores de drogas antiproliferantes (para proteger al stent): mínimo 6 meses, óptimo 2
años.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética: Es una prodroga, que requiere la actividad del CYP450 para formar su metabolito
activo.
Requiere dosis de carga para lograr efectos en 5-6 hs. La duración del efecto antiplaquetario es de 5
días.
Se absorbe por vía oral.
o Interacciones: La variación genética CYP3A5, CYP2B6, CYP2C9 o CYP2C19 puede afectar su capacidad
antiagregante al disminuir la producción de su metabolito activo. De igual forma los inhibidores del

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CYP 450 pueden interferir con su efecto antiagregante (omeprazol aunque en vídeo dice que un
estudio demostró que esto es falso, atorvastatin).
o Costo: muy elevado, 15 veces el de la aspirina
PRASUGREL: Diferencias con Clopidogrel
✓ Agregación plaquetaria más rápida, más potente y más estable
✓ No presenta interacciones con medicamentos metabolizados por el CYP450, ni es afectado por la variabilidad
genética CYP3A5, CYP2B6, CYP2C9 o CYP2C19
✓ Una disminución de pequeña magnitud, del riesgo de IAM no fatal en relación al clopidogrel en pacientes con
SCA de moderado a alto riesgo, que fueron sometidos a angioplastia percutánea con stent.
(solamente un ensayo clínico TRITON-TIMI).
× No hay evidencias de diferencias significativas en variables como mortalidad cardiovascular y en mortalidad
por todas las causas.
× Mayor riesgo de eventos hemorrágicos potencialmente fatales, y un llamativo aumento de las neoplasias de
colon.
× Por mayor sangrado, está contraindicado en >75 años, bajo peso y antecedentes de ACV.
× Su costo duplica al clopidogrel.
✓ El efecto persiste 7 días
Entonces, ¿cuándo se lo indicaría? pacientes que presenten IAM con elevación del ST, en particular diabéticos, a
los que se les colocará stent, o aquellos que hayan presentado una trombosis del stent durante el tratamiento
con clopidogrel.
TICLOPIDINA: inicio de acción más lento, mayor riesgo de neutropenia y trombocitopenia… por eso ha dejado de
usarse.
Inhibidores reversibles del receptor P2Y12

Ticagrelor: fármaco nuevo, antagonista reversible pero aún se necesitan varios días para revertir su acción. Mostró
ser mejor que el clopidogrel en reducción de IAM + muerte. Igual número de sangrados, pero más sangrados no
relacionados a procedimientos; disnea.
Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa

Este grupo está formado por Abciximab (monoclonal), Eptifibatide (peptídico) y Tirofibam (no peptídico).
La glicoproteína IIb/IIIa actúa como receptor del fibrinógeno y del factor von Willebrand en la membrana
plaquetaria. Interviene en la adhesión y agregación plaquetaria. Los inhibidores de este receptor son potentes
agentes antiplaquetarios.
▪ EA: aumento del sangrado 1-10%
▪ Indicaciones: han resultado efectivos en angina inestable, donde han demostrado disminuir la progresión a
IAM y muerte, en particular en pacientes de muy alto riesgo, sometidos a angioplastia, asociados a heparina
y aspirina. Utilización es exclusiva en la sala de hemodinamia, solo en pacientes que se los va a intervenir.
▪ Conveniencia: Su costo muy elevado restringe marcadamente su utilización
ANTICOAGULANTES: Heparina y derivados
Heparina
Hay dos tipos de heparina a destacar que se diferencian a nivel farmacodinámico y farmacocinético (ventajas):
Heparina no fraccionada (HnoF): origen bovino o porcino. Mezcla heterogénea de mucopolisacáridos.
Heterogéneas con respecto al tamaño molecular (3000-30.000 Da y con un promedio de 45 unidades de
sacáridos), la actividad anticoagulante y propiedades farmacocinéticas.
Puede ser
❖ Sódica (5.000 U/ml) EV o SC
❖ Cálcica (2500 U/ml) SÓLO SC
Una vez en plasma tienen unión específica a numerosas proteínas, receptores en macrófagos, células
endoteliales y a factor plaquetario 4 → así desaparece una gran proporción de dosis administrada. Este
mecanismo de aclaración plasmática (eliminación por retículo endotelial) tiene la característica de ser

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saturable, y explica la variabilidad del efecto anticoagulante. El resto de la droga se elimina por vía renal con
una cinética de primer orden.
Heparina de bajo peso molecular (HBPM): Derivan de las HnoF. Cadenas cortas con un promedio de 15
azúcares y PM de 1000-10.000 Da. Cada droga es preparada con diferentes métodos, razón por la cual tienen
entre ellas diferentes propiedades farmacocinéticas y perfiles anticoagulantes. Aunque, a diferencia de HnoF,
al no tener esa unión temprana a proteínas plasmáticas, la respuesta anticoagulante es más predecible, vida
media más prolongada y tiene mayor Bd. Las más estudiadas son
❖ Nadroparina
❖ Enoxaparina EV o SC
❖ Dalteparina
Mecanismo de acción: Se une a la antitrombina (AT) provocándole un cambio conformacional que la hace 100
veces más eficiente en su actividad inhibitoria sobre los factores de la coagulación (los más sensibles: IIa y Xa). La
AT es un sustrato suicida (se consume durante el proceso).
HnoF: Para la inhibición de la trombina (FIIa) es necesaria la unión a la enzima y a la AT con la formación de
un complejo terciario. Esto se consigue con moléculas con >18 unidades de sacáridos.
HBPM: En cambio, para la inhibición del Xa es suficiente con la presencia de una secuencia pentasacárida
específica.
EA
▪ Hemorragias: El principal. Representa una extensión del efecto terapéutico. Ocurre entre el 1-5% de los
pacientes, en particular en presencia de algún factor de riesgo para sangrado (cirugía reciente, etc.).
Dada la corta vida media de la heparina, con la suspensión de la infusión el sangrado revierte en pocas horas.
Sin embargo, ante hemorragias con riesgo de vida, puede revertirse el efecto anticoagulante con sulfato de
protamina.
ANTÍDOTO: Sulfato de protamina
La observación de que las HBPM producían menos fenómenos hemorrágicos en animales no ha podido ser
comprobada.
▪ Plaquetopenia: ocurre en el 0,5% de los pacientes. Más frecuente con HnoF (HBPM 3 veces menos
trombocitopenia). Se define como una disminución del 50% del valor basal del número de plaquetas. Es un
proceso inmune en el cual las moléculas de Heparina con una longitud de más de 12 azúcares se unen al FP4,
modifican su conformación e inducen la aparición de anticuerpos dirigidos hacia el complejo Heparina-FP4.
Este proceso lleva a activación plaquetaria y como consecuencia a trombosis tanto venosa como arterial.
Es poco frecuente, pero muy severa, y ocurre después de 5-10 días de utilización.
▪ Osteoporosis: uso prolongado durante más de 3 meses, como ocurre en embarazadas con indicación de
anticoagulación (ya que los anticoagulantes orales provocan embriopatía) y en la prevención de pérdidas
fetales en el síndrome antifosfolipídico. Se debe a la unión de la heparina al osteoblasto el cual es activado y
libera factores activadores del osteoclasto. Ocurre con mayor frecuencia con la HnoF que con las HBPM.
▪ Hiperpotasemia: por inhibición de aldosterona
▪ Reacciones alérgicas dada su origen animal
Indicaciones
▪ Prevención de trombosis venosa (sub heparinización)
o Bajo riesgo: no debe utilizarse para la profilaxis, ya que es suficiente con la deambulación precoz.

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o Riesgo moderado: HnoF en bajas dosis (5000 U cada 12 hs o cada 8 Hs → equivalente a 1 ml de HnoF
sódica y 0,2 ml de HnoF cálcica), por vía SC. En ningún caso se requiere control de laboratorio.
o Alto riesgo: marcada superioridad de las HBPM. Se recomienda una dosis diaria por vía SC, y no se debe
realizar control de laboratorio.
Dosis: Enoxaparina: 40 mg/24 hs., Nadroparina: 2.850 UI anti Xa /24 hs. (0,3 ml)
▪ Tratamiento de ETV (TVP y TEP): Un meta análisis de estudios randomizados compara 4 tipos de HBPM con
HnoF y concluye que cualquiera de las HBPM administradas por vía subcutánea, ajustadas por peso y sin
control de laboratorio, son igualmente seguras y efectivas que la HnoF endovenosa a dosis ajustadas.
La gran desventaja de las HBPM es el costo. No obstante, existen discusiones sobre el costo global del
tratamiento considerando la menor frecuencia de administración, la reducción en los días de hospitalización
y el hecho de que no se necesiten controles seriados de laboratorio excepto en circunstancias especiales.
HnoF sódica: iniciar con un Bolo de 5000 U, es más adecuado calcular la dosis a razón de 80U/kg, para
lograr saturar la unión inespecífica, seguida de una infusión EV con bomba a la dosis de 1000 U/h o 18
U/kg/h, que se ajusta según control de laboratorio con el K.P.T.T (basal, 6 hs y cada 24 hs). El objetivo
es prolongar entre 1.5 y 2.5 veces el valor basal del K.P.T.T. del paciente para lograr un correcto rango
de anticoagulación.
Si estamos frente a un episodio de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar, al mismo
tiempo se inicia el tratamiento con anticoagulantes orales que tienen una latencia entre 3-5 días. Luego
de certificar la adecuada actividad de los anticoagulantes orales (2 determinaciones con un RIN entre 2-
3) se suspende la heparina, manteniendo los anticoagulantes orales durante 6 meses.
HnoF cálcica: vía subcutánea (17500 U cada 12 hs), igualmente se requiere la indicación del bolo IV de
HnoF sódica, resulta dificultoso ajustar la dosis (jeringa prellenada) y es más costosa. Los controles son
iguales que con la HnoF sódica.
HBPM: 1 mg/kg cada 12 hs SC, ajustadas por peso, y no se requiere control de laboratorio (excepto en
>150 kg, clereance de creatinina < 35 ml/min, y durante el embarazo que la HBPM debe monitorearse
con pruebas sensibles como medición de la actividad anti factor Xa 0,7-1,1 UI/ml).
Dosis
- Enoxaparina es de 1 mg/kg cada 12 hs
- Dalteparina 100 UI/kg cada 12 hs
- Nadroparina 85 UI anti Xa/kg cada 12 hs.
Al no necesitar monitoreo desde el laboratorio permite el manejo ambulatorio de algunos pacientes con
TVP de bajo riesgo embólico. Sin embargo, el costo es significativamente mayor.
▪ Angina inestable o infarto no Q
La combinación de HnoF (bolo de 60-70 U/kg., dosis máxima 5.000 U y una infusión a razón de 12 a 15
U/kg máximo 1000 U/ hora) más aspirina es efectiva para el tratamiento a corto plazo de pacientes con
angina inestable, entre 6% y 15% progresan a infarto o muerte dentro del primer mes.
Numerosos estudios muestran que las HBPM en los síndromes coronarios agudos son capaces de reducir
la incidencia de muerte o infarto en mayor grado que la H no F. Los estudios clínicos han mantenido el
tratamiento durante un corto plazo, entre 5- 14 días
▪ SCA: En todo paciente con SCA, aparte de la doble antiagregación
o SCASEST alto riesgo (infranivel del ST, Troponina +, clínica grave como edema agudo de pulmón o shock
cardiogénico)
o SCACEST: infartos trombolizados, infartos no reperfundidos. En los reperfundidos por angioplastia NO,
doble antiagregación ya sería suficiente.
Duración 3 - 7 días, al alta ya no debería necesitar.
HBPM son las indicadas, pero usamos HnoF cuando pensamos en invadir al paciente ya que se puede revertir
efecto más fácil.
▪ Circulación extracorpórea: HnoF sódica
▪ CID: HnoF sódica
▪ Embarazo: las Heparinas son el único anticoagulante a indicar, dada la contraindicación de los
anticoagulantes orales. Se utilizan las HBPM y se recomiendan controles anti Xa periódicos.

Melanie Alvarez
En pacientes con Trombofilia, para evitar las pérdidas fetales, se utilizan HBPM a dosis profilácticas y sin
control de laboratorio.
Pentasacárido
Es un producto de síntesis, que contiene sólo la secuencia pentasacárida específica que tiene alta afinidad por la
antitrombina. En este grupo, el más conocido es Fondaparinux.
▪ MA: necesita de la antitrombina para ejercer su acción. Sólo tiene actividad anti Xa, careciendo de actividad
anti IIa.
▪ EA
o Hemorragias: NO sirve antídoto protamina
o Osteopenia: Sólo se han reportado casos en animales
▪ Indicaciones
o Profilaxis de enfermedades tromboembólicas: dosis de 2,5/día SC. Más eficaz que HBPM en cirugía
ortopédica de rodilla y cadera.
o Tratamiento de enfermedad tromboembólica en pacientes que han presentado plaquetopenia con
heparinas: dosis 7,5/día SC.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética: Se administra por vía SC y su excreción es renal
o Contraindicaciones: clearence de creatinina < de 30 mil/ min y embarazo.
o Costo: gran costo
Resumen de Heparinas

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ANTICOAGULANTES ORALES (AO)
Antagonistas de la vitamina K o cumarínicos

Warfarina y Acenocumarol, son los más ampliamente utilizados.
▪ MA: Inhiben la reductasa de vitamina K (enzima codificada por el gen KORC1) disminuyendo de tal forma la
disponibilidad de vitamina K reducida, necesaria para actuar como cofactor en la gama-carboxilacón de los
residuos de ácido glutámico de los factores K dependientes de la coagulación (factores II, VII, IX y X) y, así,
estos factores de la coagulación son funcionalmente deficientes.
Al iniciar la administración AO, la inhibición de la enzima es inmediata, pero el efecto anticoagulante recién
se consigue cuando el nivel de factores funcionales haya disminuido. Esta situación depende de la vida media
de cada uno de los factores, que es de 6 horas para el VII, pero de 60 horas para el II. Por esta razón, se
necesitan aproximadamente 72 horas para lograr el efecto anticoagulante. Durante este período la heparina
y los anticoagulantes orales deben administrarse concomitantemente.
Polimorfismos genéticos comunes hacen a los pacientes más o menos sensibles a la acción de los
cumarínicos, por alteración de aspectos farmacocinéticos (polimorfismo de CYP2C9) y/o farmacodinámicos
(polimorfismo de VKORC1). La variabilidad genética afecta los requerimientos de dosis de AO, así como la
toxicidad. Sin embargo, no se recomienda la realización de estudios genotípicos para decidir las dosis iniciales
de AO (consenso ACCP2008).
▪ EA:
o Hemorragia: el +fr. La incidencia es menor al 5%, cuando el R.I.N. se mantiene entre 2 y 3. La incidencia
de hemorragias mayores es del 1.5-2% por año. Para revertir el efecto:
- Se debe suspender la administración, con lo que en 72 hs. se espera que los tiempos plasmáticos
se normalicen.
- Para una normalización más rápida de la hemostasia se administra vitamina K 1 mg siempre que el
RIN sea menor de 9 (dosis mayores son necesarias si el RIN es mayor). La vitamina K puede
administrarse por vía oral. Si se decide por la administración endovenosa debe hacerse diluida en
solución fisiológica en no menos de 15 minutos para evitar anafilaxia. Se monitorea la respuesta en
24 a 48 hs.
- Si se requiere una corrección inmediata, además de la administración de la vitamina K, es necesaria
la administración de los factores de coagulación a través de plasma fresco congelado o concentrado
de factores protrombínicos.
ANTÍDOTO: Vitamina K (VO o EV en sol. Fisiológica en no menos de 15 min) +/- transfusión de plasma o
concentrado de factores protrombínicos (corrección inmediata).
o Necrosis cutánea: se vincula con déficit congénito de Proteína C que es vitamina K dependiente. Se debe
a trombosis de la microcirculación.

Melanie Alvarez
o Embriopatía: se debe a que la osteocalcina debe gammacarboxilarse. La utilización durante el embarazo
se ha asociado con hipoplasia nasal y epífisis punteada.
▪ Indicaciones:
o Tratamiento de ETV (TVP y TEP)
o Prevención de enfermedad embólica: FA (↓64% de riesgo)*, valvulopatía mitral con aurícula dilatada o
antecedentes de embolismo, y válvulas protésicas (VP).
La duración del tratamiento anticoagulante con AO se mantendrá seis meses en ETEV o indefinidamente en
FA o VP.
* En el vídeo habla de la siguiente escala:
y habría que evaluar el riesgo hemorrágico
▪ Conveniencia
o Farmacocinética: varía Interindividuos y dentro del mismo individuo por las interacciones.
- VA: adecuada absorción por vía oral.
- UPP: Se unen en más del 90% a la albúmina.
- D: Atraviesan la placenta. La warfarina no pasa a la leche, siendo segura su administración en
mujeres que amamantan. No hay estudios para el acenocumarol
- E y M: metabolismo hepático con la participación del citocromo P450.
- T ½: warfarina es 60 hs., y la del acenocumarol 12 hs
o Interacciones: cualquier circunstancia que altere el metabolismo de los AO y la vitamina K, la función de
otro sector de la hemostasia y la integridad de cualquier superficie epitelial, resulta potencialmente
peligrosa.
 Nivel intestinal
~ Mayor efecto
- Disminución de la incorporación de vitamina K en la dieta o por mala absorción
- Utilización de antibióticos que alteran la flora microbiana que sintetiza vitamina K
~ Menor efecto: Aumento de vitamina K en la dieta (coles y verduras de hoja verde);
Colestiramina
 Nivel UP: Mayor efecto: Furosemida, valproato

Melanie Alvarez
 Nivel hepático
~ Mayor efecto
- Drogas que inhiben el citocromo CYP2C9: Fluoxetina, TMS, Clopidogrel, Cimetidina,
Omeprazol, Amiodarona. Ketoconazol, Metronidazol, Fluconazol, Eritromicina.
- Enfermedad. Hepática
~ Menor efecto
- Estados hipermetabólicos: Fiebre, Hipertiroidismo.
- Drogas. Barbitúricos, Carbamazepina, Penicilina, alcohol
 Nivel hemostasia
~ Mayor efecto
- Por alteración de la función plaquetaria. AAS, AINE, carbenicilina.
- Por antagonismo de vitamina. K: Cefalosporinas de 2da. y 3ra.
- Uso de Heparina
o Contraindicaciones: Hemorragia activa y Embarazo (no se contraindica en lactancia)
o Monitoreo de seguridad: El control de laboratorio de los anticoagulantes orales se hace mediante la
determinación del Tiempo de Quick o Tiempo de Tromboplastina. Sobre la base de esta determinación
se establece el R.I.N Radio Internacional Normatizado que se obtiene teniendo en cuenta el Tiempo de
Quick y la sensibilidad del reactivo de tromboplastina con el cual se obtuvo. Debe lograrse un R.I.N de
entre 2.0 y 3.0. Dichos controles deben realizarse durante todo el tratamiento, con una periodicidad
de 4 semanas.
Anticoagulantes orales directos (AOD)

En general los nuevos anticoagulantes han demostrado ser similares y hasta superiores a los cumarínicos en
prevenir la aparición de ACV y eventos trombóticos en pacientes con fibrilación auricular, con las ventajas de no
requerir controles de laboratorio y tener un riesgo de sangrado similar o menor. Sin embargo, la ventaja es muy
pequeña desde el punto de vista cuantitativo, se vincula con el estricto cumplimiento del tratamiento, no tienen
antídoto para sus efectos (CLyGE: en realidad existen anticuerpos monoclonales pero son carísimos) y su costo es
muy elevado.
EXILATO DE DABIGATRAN
▪ MA: prodroga que se convierte en dabigatran el cual bloquea el sitio activo de la trombina.
▪ EA: hemorragias severas en particular gastrointestinales (esofagitis, gastritis). NO TIENE ANTÍDOTO.
▪ Indicaciones
o FA: Un estudio demostró ser no inferior a la warfarina para prevenir ACV o eventos embólicos, con
menos hemorragias severas, pero más hemorragias digestivas.
o Profilaxis ETEV: en pacientes sometidos a reemplazo de cadera y rodilla, fue aprobado en Europa y
Canada, pero no por la FDA de Estados Unidos.
▪ Conveniencia
o Interacciones: No debe asociarse con inductores de P-gp como la rifampicina
o Precaución: Debe ajustarse la dosis en la insuficiencia renal ya que el 80% de la droga se excreta sin
modificar por riñón
o Contraindicación: filtrados menores a 30 ml/minuto
o Monitoreo de seguridad: Por tener una respuesta anticoagulante predecible no requiere controles de
laboratorio.
o Posología: 150 mg. cada 12 hs
BIVALIRUDINA: Inhibidor EV de la trombina. Mismos usos que inhibidores de GPIIbIIIa, menos sangrados
RIVAROXABAN
▪ MA: Inhibidor del factor Xa
▪ EA: hemorragias severas. NO TIENE ANTÍDOTO.

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▪ Indicaciones: Un estudio con fibrilación auricular demostró ser no inferior a la warfarina, con similar
frecuencia de hemorragias severas.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética: Bd 80%
o Monitoreo de seguridad: no precisa
o Posología: 20 mg. / 2 vxd
APIXABAN
▪ MA: Inhibidor del factor Xa
▪ EA: hemorragias severas. NO TIENE ANTÍDOTO.
▪ Indicaciones: Un estudio demostró que en FA es superior a la warfarina, con menor frecuencia de
hemorragias severas, y disminución de la mortalidad.
▪ Conveniencia
o Monitoreo de seguridad: no precisa
o Posología: 5 mg/12 hs
Fibrinolíticos/Trombolíticos
El objetivo de la terapia fibrinolítica es la remoción del coágulo, a fin de restaurar la circulación rápidamente.
La estreptoquinasa (SK) es una proteína producida por el estreptococo betahemolítico
El activador tisular del plasminógeno (r-tPA, alteplase) se obtiene por tecnología recombinante.
Existen variantes de rt-PA tales como Reteplase y Tenecteplase
MA
SK: se une a una molécula de plasminógeno produciendo un
cambio conformacional en el mismo, que le permite convertir
otras moléculas de plasminógeno en plasmina. La plasmina lisa
a la fibrina y a otras proteínas, lo que produce un estado de
fibrinolísis sistémica.
El desarrollo de anticuerpos neutralizantes puede inactivarla,
por lo que no es posible su reutilización antes de 1-2 años. En países del primer mundo, ya no se usa. En Argentina,
depende de la guita con la que cuentan.
Su costo en nuestro medio es un 25% menor que el rt-PA
r-tpa (alteplase): se une a la fibrina, y produce la formación de plasmina a partir del plasminógeno que se encuentra
unido a la fibrina. Es activo sólo en presencia de fibrina por lo que podría deducirse que su efecto fibrinolítico
sistémico sería menor que la que produce SK, sin embargo, durante la infusión EV se produce fibrinolisis sistémica
Reteplase y tenecteplase: mayor vida media que simplifica la administración ya que se requiere menor número de
infusiones. El estudio GUSTO III no encontró diferencias entre estas drogas y el rt-PA nativo en cuanto a eficacia y
toxicidad
EA
▪ Hemorragia: La complicación más frecuente. La mayor parte de las cuales son menores, en particular en los sitios
de punción (70% de los casos). La hemorragia cerebral es la complicación poco frecuente (0.5-0.75%) pero muy
severa, y en la mayoría de los casos fatal. Es mayor para rtPA que para SK.
▪ Hipotensión arterial en el 10% o más durante la infusión.
La estreptoquinasa es marcadamente inmunogénica, por lo que puede producir reacciones alérgicas hasta en un
4% de los pacientes. El 10% de los pacientes desarrollan hipotensión.
Indicaciones
▪ Infarto agudo de miocardio con elevación del ST, de menos de 12 horas evolución (en caso que no se realice
Angioplastia): el tratamiento trombolítico disminuye la mortalidad en pacientes con IAM, y el reinfarto en un 30%.
SK: 1.500.000 unidades infundida durante 1 hora. Suele ser la droga de elección combinada con aspirina y el
agregado de HnoF no confiere ventajas y aumenta el riesgo hemorrágico; pero, según CREATE, HBPM
disminuye mortalidad y reinfarto.
Rt-PA: un bolo de 15 mg seguido de una infusión de 0.75mg/kg en 30 minutos (dosis máxima 50 mg) y 0.5
mg/kg en la hora siguiente (no más de 35 mg). Estudios GUSTO, GISSI-2-TL, ISIS-3-TL mostraron un efecto

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trombolítico más rápido para el rt-PA, pero sin diferencias en la morbi-mortalidad, y un aumento del 40% en
el riesgo de hemorragia cerebral.
Existe amplia evidencia de que la angioplastia con o sin colocación de stent es superior a la terapia trombolítica,
por lo cual la utilización de fibrinólisis en obstrucción coronaria ha disminuido
▪ ACV isquémico de < 3-6 horas de inicio + indicación de trombólisis (se usa la escala de NIHSS para determinar si
es demasiado grande → posible transformación hemorrágica, o si es demasiado pequeño y no vale la pena
arriesgarse con fibrinólisis): El rtPA es la droga de elección. La dosis es de 0.9 mg/Kg (máximo 90mg) administrando
el 10% de la dosis en bolo y el resto en 60 minutos. Reducción de las secuelas con reversión del foco de manera
importante.
▪ Tromboembolismo pulmonar masivo con compromiso hemodinámico (SHOCK): El período ventana es de 14 días
Conveniencia
▪ Contraindicaciones
o Antecedente de Hemorragia intracraneana
o Hemorragia gastrointestinal en el mes previo
o Cirugía en las últimas tres semanas, incluyendo biopsias de órganos.
o Traumatismos severos en los últimos tres meses
o Resucitación cardiopulmonar reciente
o Hipertensión arterial con valores de más de 110 mmHg de diastólica
o Sangrado Activo o enfermedad hemorragípara
o Accidente Cerebro Vascular en el año previo.
o Stroke tres meses antes
o Malformación vascular o tumor cerebral.
o Disección aórtica
o Neoplasia del SNC.
o Embarazo.
o RIN mayor de 1.7
Sólo SK: exposición previa (más de 5 días antes) o antecedente de reacción alérgica
Hipolipemiantes
Estatinas son los más
importantes y más usados. En
2do lugar, tenemos el
ezetimibe, que igual sería un
3er escalón porque antes se
prefiere usar en combinación
con estatinas. En 3er lugar
tenemos anticuerpos
monoclonales, los inhibidores
de PCSK9 (evolocumab y
alirocumab)
En último lugar tenemos las
resinas de intercambio
(primer fco que había),
fibratos (tiene un muy buen
MA, pero los resultados
clínicos no son lo que se
esperaba) y el acido
nicotínico (uso excepcional,
tiene que darlo algún
especialista en lípidos).

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Estatinas -vastatina
Atorvastatina, Rosuvastatina, Simvastatina, Provastatina, Fluvastatina.
▪ MA: Inhiben la síntesis hepática de colesterol (total y LDL) y disminuyen el proceso aterogénico (por efectos
pleotrópicos y no pleotrópicos), por inhibición de la HMG CoA reducatasa.
Efectos pleotrópicos (no dependen de la ↓ LDL): Son efectos que se vieron a nivel experimental, y no se sabe el
impacto que tienen en la ↓ de la aterogénesis. Son la disminución de la agregación plaquetaria, estabilización de la
placa, aumento del NO, antiflamatorio al disminuir la proteína C, disminución de oxidación del LDL y captación por
macrófagos.
▪ Eficacia: Son las drogas que tienen mayor evidencia en la disminución de los eventos cardiovasculares y tardan 2
años en disminuirlo. Han demostrado: Disminuir los niveles de LDL, aumentar levemente el HDL y, a altas dosis,
disminuir niveles de TAG.
Todas, a distintas dosis, disminuyen hasta un 30-35% el LDL. Cada vez que duplico la dosis, aumenta un 6% esta
disminución de LDL. Si necesito disminuir más cantidad, han demostrado más eficacia la Rosuvastatina y la
Atorvastatina (Hasta un 63 y 57 % respectivamente) por eso se dejan para tratamientos de alta intensidad. Mientras
que cualquier estatina sirve para tratamientos de moderada intensidad.
▪ EA: Todos dosis dependiente

o Musculares: Factores de riesgo
- Aumento de CPK asintomática (5%): tolerable hasta 5 veces su - Múltiples medicamentos
valor normal. (todos porque si tiene
- Dolor muscular o debilidad por ↑ CPK (1,6 %, el más frecuente): estatinas, seguro toma
CPK normal 5-10% aspirinas, antiHTA, antiDBT,
- Miopatía (0,1%): dolor + CPK >10 veces el valor normal. etc.)
- Rabdomiólisis (0,001-0,003%): dolor + debilidad + daño renal + - Problemas de salud complejos
CPK > 40 veces su valor normal. - Ancianos
Un estudio demostró que existe un efecto nocebo (sabían que daba -
dolor muscular, y tenían dolor muscular… lo contrario al placebo) en
varios pacientes. Por eso, ante estos casos de EA, lo que suele hacerse es suspender la estatina por un tiempo,
y luego darla en bajas dosis, 1-2 veces por semana o cambiarla por la que demostró afectar menos el músculo
(fluvastatina).

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o Diabetes (aumenta un 9%): Mayor riesgo con Rosuvastatina, tal vez por su mayor potencia. Hay que evaluar la
conveniencia de acuerdo al riesgo que tenga el paciente de presentar DBT:
- Paciente de moderado/alto riesgo cardiovascular
- Pacientes añosos: Rosuvastatina VS otras estatinas
- Pacientes de bajo riesgo: Situaciones o grupos sin evidencias de beneficios. Ni rosuvastatina ni dosis
altas.
o Hepatotoxicidad (0,5-2%): ↑ leve de TGO y TGP. Es clínicamente relevante cuando aumenta x3 en 2 ocasiones,
pero excepcionalmente progresa a lesión hepática. No empeora los aumentos por hígado graso. No debería
evaluarse de rutina.
o ACV Hemorrágico: raro
o SNC: cefalea, fatiga, insomnio
o Rush cutáneo
o Gastrointestinales: dolor abdominal, náuseas, diarrea
o Síndrome símil lupus.
o NO AUMENTA EL RIESGO DE CÁNCER (en un momento se dijo).
▪ Indicaciones
o Cardiopatía isquémica: Disminuyen colesterol total y LDL. Reducen eventos isquémicos, la mortalidad y la
disfunción endotelial.
Varios estudios clínicos con estatinas (simvastatin, atorvastatin, pravastatin) en prevención secundaria
demostraron en forma contundente que disminuye el riesgo de eventos en un 28% (muerte coronaria, IAM y
procedimientos de revascularización), al tiempo que disminuyeron el riesgo de muerte por cualquier causa un
14%. Un ensayo clínico con gembifrozil mostró una disminución mayor del 20% en el riesgo de IAM no fatal,
ACV y muerte coronaria, sin diferencias en la mortalidad total. Las estatinas tardan en lograr estos valores
entre 1-2 años y se mantiene luego de 5 años de tratamiento.
Si no toleran las estatinas, se recomiendan quelantes de sales biliares o ácido nicotínico.

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Las evidencias actuales permiten establecer el nivel objetivo de LDL-Colesterol en menos de 70-100 mg/dl, al
menos, reducción del 50% LDL basal.
En caso de prevención primaria, sólo se puede considerar en pacientes de muy alto riesgo.
o HSA y vasoespasmo: A través de diversas acciones como efectos pleiotrópicos, regulación ascendente de la
ON sintetasa endotelial, etc., podrían ser útiles en la prevención del vasoespasmo. En un metanálisis pequeño,
la combinación de estatinas en altas dosis y nimodipina, redujo significativamente la incidencia de
vasoespasmo, déficit isquémico, y mortalidad. Si bien para confirmar eficacia se requieren ensayos clínicos con
mayor número de pacientes, recomiendan iniciar el tratamiento con estatinas a las 48 horas de ocurrida la HSA
y continuar por al menos 14-21 días.
o EVP
▪ Conveniencia
o Farmacocinética
- VA: VO. La administración debe ser a la noche, cuando la síntesis de colesterol es máxima (aunque no es
obligatorio es Rosuvastatin y Atorvastatin porque es muy alta la eficacia).
- D: Excepto la Pravastatina, tienen alta UPP
- E: Rosuvastatina aporta ventaja porque tiene excreción biliar, no implica a la CitP450.
o Interacciones: las que tienen metabolismo con CitP450 (CYT3A4), es decir, todas menos Rosuvastatina,
Pravastatina y Pitavastatin. También están las que su absorción se ve disminuida o aumentada por alimentos.

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o Posología:
Ezetimibe
▪ MA: Inhibición de absorción de colesterol en el ribete en cepillo intestinal.
Efecto: ↓ 15-22% LDL-C con dosis de 10 mg/d. En combinación con estatina, ↓ levemente más los eventos
cardiovasculares.
▪ EA: Gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal, alteraciones del gusto, cefalea)
▪ Conveniencia:
o Farmacocinética: VO. M hepático. E 80% heces.
o Interacciones: Mayor riesgo de litiasis biliar asociada con fibratos
Resinas que secuestran sales biliares

Colestiramina, Colestipol y Clovesevelam. Se usan en casos muy particulares y por especialistas.
▪ MA: Unión a ácidos biliares → ↓ circulación enterohepática porque ↑ excreción fecal de colesterol → Hígado
aumenta la expresión de receptores de LDL y síntesis de colesterol total y VLDL usando el colesterol de la sangre.
Efecto: ↓ LDL 10-20% (muy poco)
▪ EA
o Intolerancia digestiva: HASTA EL 40%.
o Desagradable al gusto y textura
o Distensión y malestar abdominal
o Náuseas
o Constipación severa: SEVERÍSIMA. Al punto que a veces se usa para cortar diarreas intratables.
o Alteración de la absorción de vitaminas liposolubles (A, D E y K).
▪ Conveniencia
o Farmacocinética:
- VO: Colestiramina y colestipol son un polvo de 4-8 grs que debe ser disuelto en jugo de frutas, agua o
hielo molido y consumido con las comidas. Clovesevelam son cápsulas que sólo se ingieren con líquidos.
- NO se absorben por su insolubilidad.
- E: 100% fecal
o Interacciones: digitálicos, levotiroxina, cumarínicos, estatinas, fibratos, furosemida.
o Posología: colestiramina 4-8 grs 1-2 vxd polvo disuelto
Fibratos
Gemfibrozil, Bezafibrato, Clofibrato, Fenofibrato, Ciprofibrato.
▪ MA: Inhibe PPAR → ↑ oxidación de ácidos grasos → ↓ producción de VLDL
↑ captación muscular de ácidos grasos
↑ lipoprotein lipasa

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Efecto: Sobre el colesterol tiene bajo efecto (LDL sólo ↓ 15-20% y HDL ↑ sólo 11%) pero es la mejor elección para
disminuir TAG (↓ 50%).
▪ EA:
o GI: 5-10% o Hiperglucemia (gemifibrozil)
o Cálculos biliares o Rush cutáneo
o Hepatotoxicidad (↑ TGO y TGP) o Cefalea
o Musculares: CPK, miopatía, dolor muscular o Fatiga
▪ Indicaciones: En general, sólo se usan para el manejo de pacientes con ↑ TAG. NO en prevención primaria porque
no ↓ mortalidad. Si se debe combinar estatinas con fibratos, el fibrato de elección es el Fenofibrato por la
interacción en el citocromo.
▪ Conveniencia
o Farmacocinética:
- VO con alimentos
- Bd 90% con alimentos
- M: Hepático (glucurónico)
- E: Renal
o Contraindicaciones: IR pero es relativa (El menos afectado es Gemifibrozil).
Inhibidores de PCSK9 -cumab

Evolocumab y Alirocumab
▪ MA: La proteína convertasa subtilisina kexina tipo 9 (PCSK9) se pega a los receptores de LDL, los internaliza y
metaboliza ↓ los receptores de LDL. Los inhibidores son anticuerpos monoclonales que al evitar la destrucción de
receptores LDL por esta proteína, ↑ su disponibilidad y sale el LDL de la sangre.
Efecto: ↓ LDL hasta 60% y, en combinación con estatinas, se agrega 40-70%. ↓ TAG un 26% y Lp(a) 30-40%.
▪ Eficacia: Tienen mejores beneficios cuanto más altos sean los niveles de colesterol. Aunque redujeron muy poco
los eventos CV y la mortalidad. No aumentaron los EA, sólo los locales.
▪ EA: ¿Impacto de valores de colesterol tan bajos? Problemas de memoria (confusión, atención).
▪ Conveniencia
o Farmacocinética: Inyección SC cada 2-4 semanas
o Costo: MUY CARO. No está en Argentina.

Melanie Alvarez
Ácido nicotínico y Niacida
▪ MA: ↓ de producción de lipoproteínas.
▪ EA:
o Enrojecimiento cutáneo. Prurito. En 40%
o GI: Dispepsia, epigastralgia, vómitos, diarrea, úlcera péptica
o Hepatotoxicidad: ↑ TGO y TGP
o Musculares: ↑ CPK, miopatía, dolor muscular
o Hiperglucemia
o Hiperuricemia
o Obstrucción nasal, piel seca, acantosis
Inhibidores de la CETP -cetrapib

El objetivo de estos fármacos aún en investigación es aumentar el HDL. Hay que seguir estudiando a anacetrapib, que
parece ser el único que no generó EA graves ni mortalidad.
▪ MA: Inhiben la proteína que transfiere los esteres de colesterol de HDL-C a LDL-C
▪ Eficacia
o Torcetrapib: ↑ HDL un 70% y ↓ LDL un 25% pero aumentó la morbimortalidad, aumentó la TA y los niveles de
aldosterona.
o Anacetrapib: ↑ HDL un 138% y ↓ LDL un 39%. No generó aumento de TA o niveles de aldosterona en el
seguimiento de 76 semanas.
o Dalcetrapib: ↑ HDL un 40%, ↓ LDL mínimo. Tuvo aumento de 0,6 mmHg en la TA y 0,2 mg/l en la PCR.

Melanie Alvarez
Factores de riesgo cardiovascular

BOLILLAS
1: Farmacoterapia de limitada, controvertida o nula eficacia: obesidad
6: Factores de riesgo cardiovascular (FRCV): epidemiología y morbilidades asociadas. Medidas farmacológicas y no
farmacológicas relevantes en tabaquismo y obesidad (6) y (1).
Un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) es cualquier situación cuya presencia en un individuo se asocia a una
probabilidad aumentada de padecer enfermedad vascular.
El riesgo cardiovascular es la probabilidad que tiene una persona de presentar una enfermedad cardiovascular o
coronaria en un período de tiempo determinado, que generalmente se fija en 5 o 10 años.
FACTORES DE RIESGO clásicos

▪ Hipertensión arterial
▪ >55 años y >65 años
▪ Tabaquismo
▪ Dislipemia
▪ Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura
▪ Obesidad Abdominal
▪ Proteína C reactiva
▪ Diabetes Mellitus (algunos autores la consideran enfermedad vascular y no un factor de riesgo)
▪ Inactividad física
Clasificación (marcado en amarillo las que sorprenden que estén ahí para no meter la pata)
▪ GRUPO A: Su corrección ha demostrado ser eficaz en la prevención del FRCV
- Tabaquismo - Drogodependencia
- Disminuir Colesterol LDL - Hipertensión
- Hipertrofia del ventrículo izquierdo - Dieta rica en grasa y colesterol
- Factores trombogénicos - Proteína C reactiva
▪ GRUPO B: Su tratamiento es probable que disminuya el FRCV
- Diabetes mellitus - Sedentarismo
- Aumentar Colesterol HDL - Obesidad
- Postmenopausia
▪ GRUPO C: Su corrección podría suponer una diminución del FRCV
- Factores psicosociales - Triglicéridos
- Depresión - Consumo excesivo de alcohol
- Estrés
▪ GRUPO D: No modificables
- Edad
- Sexo (masculino)
- Historia familiar de enfermedad coronaria precoz
Otra forma de clasificación es en factores biológicos, culturales (alimentación rica en grasas y sal, tabaquismo, stress,
sedentarismo) y factores sociales.
Categoría
▪ Moderado: 0-1 factor de riesgo → RCV <10% a 10 años.
▪ Alto: 2 o más factores de riesgo → RCV 10-20% a 10 años.
▪ Máximo: con enfermedad CV o riesgo equivalente (DM, IAM, ACV) → RCV >20% a 10 años

Melanie Alvarez
TABAQUISMO más profundo en mi apunte de Neumo o Salud Pública
Es una enfermedad adictiva crónica, protrombótica y aterogénica. Es una importante causa de mortalidad, y el riesgo
se relaciona con la cantidad consumida y el tiempo de consumo.
Fisiopatología: El humo
inhalado se compone de
dos fases: partículas y
gases. Ambas generan
radicales libres
produciendo disfunción
endotelial, generando un
estado proinflamatorio y
trombótico.
La nicotina es adictiva: se
une a los receptores
nicotínicos de la Ach en el
cerebro (estimula el
conocimiento cognitivo) y
produce sensación de
recompensa por
estimulación de dopamina
(placer y disminuye el
apetito). También libera
norepinefrina
(estimulante, disminuye el
apetito), vasopresina
(mejora la memoria),
serotonina (mejora el humor) y betaendorfina (reduce ansiedad y tensión).
Repercusiones clínicas: Favorece la presentación de cardiopatía isquémica, arritmias y muerte súbita, aumenta el
riesgo de infarto cerebral, aumenta la TA durante 20-30 min, y es el FR mas importante para la enfermedad vascular
periférica y enfermedad pulmonar.
Tratamiento: Fundamental la voluntad del paciente.
▪ Atención Primaria: Las cinco etapas principales (5 A) de la intervención
- Averiguar
- Aconsejar
- Apreciar
- Valorar (Apraisal): Se puede hacer el test de Fagerström.
✓ Dependencia baja: 2 puntos

✓ Dependencia media: 4 puntos
✓ Dependencia alta: 6 puntos
- Ayudar

Melanie Alvarez
▪ Tratamiento no farmacológico: terapia conductual y psicoterapia cognitiva (útiles para apoyar y reforzar el tto
farmacológico), que el médico resalte lo positivo de no fumar (ejemplo, en estos pacientes no sirve decirle NO
FUME; sirve más decirle que va a poder sentir mejor los aromas, que va a respirar mejor, etc.)
▪ Objetivos de tratamiento farmacológico: El tratamiento farmacológico se recomienda a todo paciente que
desee dejar de fumar (excepto embarazadas y lactancia, adolescentes)
✓ Aliviar los síntomas del síndrome de abstinencia.
✓ Reducir el deseo de fumar y el riesgo de recaída.
✓ Disminuir y retardar el aumento de peso
▪ Fármacos: terapia de reemplazo de nicotina (TRN), bupropión y vareniclina son de 1ra línea; notriptilina es de
2da línea. Como monoterapia o, más recomendada, terapia combinada (variniclina + otras drogas, no cuenta
con evidencia suficiente).
Evidencia: Diversos estudios apuntan que la TRN tiene eficacia en dependencia alta, pero no tiene efecto
significativo en dependencia baja. Nortriptilina, en un ensayo, demostró tener mayor éxito en pacientes con
Fagerström <7. La mayoría de los grupos de trabajo, coinciden en recomendar bupropión en pacientes con
dependencia moderada-alta y, además, la recidiva es menor.
o Terapia de reemplazo de nicotina (TRN): administración controlada y decreciente de nicotina (en
caramelos, chicles, parches transdérmicos con superficie medida).
Las dosis oscilan desde 17,5 – 114 mg de nicotina, con un aporte mayor de 21 mg a través de la vía
transdérmica.
Como EA puede aparecer hipersensibilidad y trastornos del sueño. Están contraindicados en angina de
pecho inestable o IAM reciente.
- PARCHE DE NICOTINA: Niveles estables con un retraso de 1-4 horas. Duración del tratamiento de
2-3 meses según dependencia.
~ Fagerström >7 puntos o > 30cigarrillos por día = Se arranca con 21 mg/24 horas durante 4
semanas → 14 mg/24 hs por 2 semanas → 7 mg/24 hs por 2 semanas → seguir reduciendo
hasta eliminar
~ Fagerström <7 puntos o se fuma un atado por día = 14 mg/24 hs por 4 semanas → ir
reduciendo como antes.
~ Fuma menos de 10 cigarrillos = se puede arrancar en 7 mg/24 hs→ reducir
- CHICLE DE NICOTINA (4 mg por chicle): Como efectos adversos se suma mal sabor, dolor de
mandíbula, aftas, náuseas, hipo, irritación faríngea y alteraciones digestivas.
o Bupropión: es un antidepresivo que actúa inhibiendo la recaptación de dopamina y noradrenalina, al
tiempo que atenúa el efecto estimulante de la nicotina sobre los receptores nicotínicos.
Iniciar el tratamiento 1-2 semanas antes de dejar de fumar. Se arranca con 150 mg por la mañana durante
3 días y, luego, son 150 mg/12hs. Duración de 7-12 semanas.
Sus EA son boca seca, insomnio, cefalea, hipotensión postural, broncoespasmo, ictericia y convulsiones
(con antecedentes).
Se metaboliza en hígado. Interacciones con medicamentos que comparten la metabolización de
citocromo p450.
Contraindicaciones: antecedentes de convulsiones y trastornos de la alimentación (porque es
anorexigénico).
o Vareniclina: agonista parcial de los receptores nicotínicos, específicamente, los del tipo más abundante
en SNC. La dosis es de 2 mg/día. Se comienza 1 semana antes de dejar de fumar. Como EA pueden
aparecer NyV, insomnio, sueños vívidos. TESTI 2012: Demostró un pequeño beneficio sobre bupropión,
pero faltan más estudios. Se elimina por riñón.
o Nortriptilina: antidepresivo tricíclico secundario que bloquea la recaptación de noradrenalina o
serotonina. Es tratamiento de 2da línea por los efectos adversos, que ya se verán en antidepresivos
tricíclicos, aunque de ellos tiene el menor efecto hipotensor por presentar menor potencia sobre
receptores α1 y alcanzar el efecto terapéutico a bajas concentraciones sanguíneas.
o Benzodiacepinas: pueden estar indicadas para disminuir la ansiedad al dejar de fumar.
Después de la cesación tabáquica, aunque coma lo mismo que siempre, aumenta 20% de su peso. Al fumar no
se alimenta correctamente debido a que tiene cambiado su metabolismo por falta de oxígeno. Al dejar el

Melanie Alvarez
cigarrillo, es común que coma más. Entonces, según la guía americana con recomendación B, pacientes con
temor a ganar peso, se les recomienda Bupropión y/o TRN (en particular, chicles y comprimidos a dosis altas).
Pacientes con historia previa de depresión, la guía americana señala que bupropión y nortriptilina son lo más
recomendados.
Resumen
 Importante para el tto que el paciente quiera dejar de fumar (VOLUNTAD) y decirle todas las cosas buenas que le van
a ir pasando (dale una tacita que diga BE POSITIVE ah re).
 TTO no fco: terapia psicológica.
 TTO fco: TRN (dosis controlada y decreciente de nicotina), bupropión (antidepresivo que inhibe recaptación de DA y
NA) o vareniclina (agonista parcial de receptores de nicotina). Combinados, al menos los 2 primeros que hay estudios,
mejor.
 Todos aparentan tener eficacia similar, vareniclina en un estudio mostró una ligera diferencia con bupropión. Uno
elige según la situación: paciente con problemas hepáticos, le voy a dar vareniclina; pacientes con problemas renales,
voy a preferir bupropión; paciente depresivo o con temor a engordar, de elección bupropión y, al que no le guste subir
kilitos, le sumo chicles de nicotina y a masticar.
 Contraindicaciones: TRN en angina de pecho inestable e IAM; bupropión en antecedente de convulsiones.
OBESIDAD
intro mezclada del vídeo con apunte de endócrino de medicina interna II
Exceso de tejido adiposo que frecuentemente condiciona una alteración del estado de la salud (mayor riesgo de
padecer ciertas patologías).
Se define por el aumento del índice de masa corporal (IMC > 30), producto de un desequilibrio prolongado entre la
ingesta calórica y el gasto energético.
El IMC no debe
tomarse al pie de la
letra, ni para inferir
cantidad de grasa
(porque el IMC no
distingue grasa de
contenido
gastrointestinal, agua,
edema, mixedema o
músculo) ni riesgo
cardiometabólico. Lo
ideal es calcular el
porcentaje de grasa
Está caracterizada por el aumento de la grasa corporal, >33% en la ♀y >25% en el ♂.
Etiología: Importante prestar atención y no pensar que es sólo por no parar de morfar…
▪ Primaria (nutricional o exógena): más del 90% de los casos. Está dada por factores genéticos (85% de las
obesidades se han podido relacionar con polimorfismos en el gen que codifica para el Rc de la melanocortina) +
alteraciones psicológicas (ingesta incontrolada, ingesta ante trastornos de ánimo) + medio ambiente
obesogénico (incluyendo familia, falta de educación e información sobre nutrición, dieta hipercalórica y falta de
deportes y recreación).
▪ Secundaria (orgánica o endógena): Menos del 3% de los obesos. Es desencadenada por trastornos
hipotalámicos, hipofisarios, suprarrenales, tiroideos, genéticos, por consumo de fármacos (corticoides,
antidepresivos, anovulatorios, etc.)

Melanie Alvarez
Situaciones que favorecen el desarrollo de obesidad: embarazo, lactancia, menarca, supresión de actividad física,
abandono de tabaquismo, intervenciones quirúrgicas, nivel socio-económico bajo (COMER BIEN SALE CARO), factores
psicológicos o trastornos de la conducta alimentaria.
Patogenia: Es una enfermedad

endocrino metabólica e inflamatoria,
ya que el tejido adiposo participa de la
regulación de andrógenos y
estrógenos, controla el balance
energético y produce
angiotensinógeno y TNF . El TNF ,
junto con la IL6 aumentan en la
obesidad, aumentando la proteína C
reactiva, la probabilidad de trombosis
y la resistencia a la insulina, lo que
aumenta el RCV.
El aumento de ácidos grasos también
aumenta la activación de macrófagos,
y su exceso se deposita en hígado dando hígado graso, en corazón dando cardiotoxicidad, y en páncreas dando
resistencia a la insulina.
La regulación del hambre está dada por un balance entre las sustancias orexígenas y anorexígenas.
Los orexígenos incluyen el neuropéptido Y, canabinoides, noradrenalina, grelina proveniente del tracto
gastrointestinal, péptidos opioides y orexinas.
Los anorexígenos incluyen la leptina, la hormona melanocito estimulante (MSH), la tirotrofina (TRH), serotonina,
dopamina y adiponectina.
La leptina se sintetiza en el tejido adiposo y está relacionada con el contenido de grasa. Si hay grasa corporal su valor
es alto y actúa como anorexigeno, disminuyendo el neuropéptido Y, y así el hambre; y si hay poca grasa corporal su
valor es bajo de manera que aumenta el hambre.
En los obesos este mecanismo está alterado, y si bien el valor de leptina es alto, resulta ineficaz para controlar el
hambre y el peso corporal. Se ha postulado la teoría de una resistencia hipotalámica a la acción de la leptina, a nivel
de receptor o de transporte.
Clasificación fenotípica de la
obesidad:
1) Obesidad de distribución
homogénea: Exceso global de
grasa.
2) Obesidad androide
Obesidad central
subcutánea: a nivel tronco-
abdominal.
3) Obesidad androide visceral:
visceral y perivisceral
4) Obesidad ginoide: grasa
subcutánea glúteo-femoral.
La obesidad central/abdominal se
asocia a un aumento del RCV. El
riesgo aumentado es cuando el
perímetro de cintura es > 102 en
♂ y >88 en ♀. Además, es
fundamental para el desarrollo de
DBT, HTA, dislipemia, cánceres de
colon, ovario y mama.

Melanie Alvarez
Comorbilidades
▪ CV: HTA, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, hipertrofia de ventrículo izquierdo, tromboflebitis, ACV.
▪ Respiratorias: apnea del sueño (80 % lo tienen y 65% de los soas son obesos), hipoventilación, policitemia,
síndrome de Pickwick (hipercapnia crónica + hipersomnia + trastornos del sueño + cianosis).
▪ GI: ERGE, cálculos biliares, pancreatitis, enfermedades hepáticas no alcohólicas (esteatosis, esteatohepatitis,
cirrosis), hernia de hiato, cáncer de colon.
▪ Endocrinometabólicas: diabetes tipo 2, dislipemia, aumento del cortisol, hiperandrogenismo, hirsutismo,
dismenorreas.
▪ Osteomusculares: artrosis (cadera y rodilla), gota (hiperuricemia), necrosis ósea avascular (enfermedad de
Perthes en cadera y Osgood Shater en tuberosidad anterior de la tibia), rodillas en varo o en valgo, pie plano,
espolón calcáneo.
▪ Renales: proteinuria, cáncer de riñón.
▪ Genitourinarias: infertilidad, menstruación anormal, síndrome de ovario poliquístico, cáncer de mama, cáncer
de endometrio, cáncer de próstata, incontinencia.
▪ Neurológicas: pseudotumor cerebral, HT endocraneal.
▪ Oftalmológicas: cataratas
▪ Piel: acantosis nigricans, linfedema, intertrigo en pliegues, papilomatosis axilar, callos plantares.
▪ Embarazo: infertilidad-síndrome de ovario poliquístico, toxemia, dbt gestacional, hta gestacional, >índice de
cesárea, >frecuencia de bajo peso al nacer.
▪ Psiquiátricas: depresión, ansiedad, baja autoestima, mayor absentismo, marginación-inseguridad.
▪ Elevado riesgo quirúrgico.
Diagnóstico: No vamos a hilar fino acá, para eso está el apunte de clínica, pero para juntar los datos más importantes
sería IMC > 30, perímetro de cintura cadera >102 cm en y mayor a 88 cm en y porcentaje de grasa corporal
>25% en y >33% en .
Tratamiento
▪ Objetivo primario: Disminuir de peso → Disminuir el riesgo de padecer las comorbilidades → mejor calidad de
vida → mantenerlo
▪ Objetivos operativos
o Alcanzar las metas de peso previamente acordadas entre el equipo terapéutico y el paciente, según sus
posibilidades, condiciones y factores de riesgo.
o Incluir en la evaluación y el seguimiento los cambios en la tensión arterial, los valores de glucemia, el perfil
lípidico, el BMI y el índice cintura-cadera.
o Se considera que un descenso de >2kg durante el 1er mes o bien una caída mayor al 5% del peso inicial a lo
largo de 6 meses son resultados efectivos. En algunos trabajos, se considera que una pérdida de 10-15% es
un resultado satisfactorio, considerándose excelente si supera el 15%.
▪ Tratamiento no farmacológico
o Reordenamiento de la alimentación: debe realizar modificación conductual y del estilo de vida. Puede ser
hipocalórica 800-1500 kcal/día o de muy bajo contenido calórico (menos de 800). Se puede calcular el
balance energético de mantenimiento en función del gasto calórico basal multiplicado por un factor
corrector según las actividades diarias, y luego a este valor reducirle 500-1000 kcal. Otra forma es realizar
una dieta con menos de 30 kcal/kg peso/día. Siempre debe incluir todas las vitaminas, minerales y proteínas
necesarias.
o Actividad física: permite aumentar la sensibilidad a la insulina, mejora el perfil lipídico, aumenta la masa
muscular y con eso el consumo de calorías, aumenta el bienestar y evita el aumento de peso al abandonar
la dieta. Moderado y adaptado a las cualidades del paciente. Se recomienda ejercicio aeróbico moderado
diario y ejercicios de resistencia 3 veces a la semana.
o Psicoterapia: se prefiere el tratamiento cognitivo conductual para dominar los desencadenantes de la
ingesta, aumentar la autoestima, mejorar la imagen corporal y lograr motivación

Melanie Alvarez
▪ Tratamiento farmacológico: Es complementario al tratamiento tradicional. Se indica en IMC >30 o >27 con uno
o más factores de RCV o apneas del sueño. También se suele reservar para pacientes que no lograron reducir
un 5% de su peso en 3 meses. La única droga que demostró beneficios en el descenso de peso a mediano plazo
(1 año) es el orlistat (también sibutramina). El tema es que la mayoría de las drogas, demostró tener al tiempo,
una ganancia del 20-30% del peso al iniciar el tratamiento; y no hay estudios a largo plazo de ninguna.
o Drogas simpaticomiméticas
~ Mazindol (bloqueante de noraadrenalina): 2 estudios observacionales mostraron una reducción
significativa de peso. Descenso de la TA y de los niveles de colesterol, triglicéridos e insulina. EA:
cardíacos en pacientes sin cardiopatía previa (3 episodios de fibrilación auricular y 2 de síncope), es
decir, MENOS QUE MENOS EN CARDÍACOS.
~ Sibutramina (droga anorexígena): Se sacó de comercio hace poco por los efectos adversos. Actúa sobre
receptores de norepinefrina. Se usa 10-15 mg por la mañana, con monitoreo de TA y FC, ya que puede
producir su aumento y requerir la suspensión del tratamiento. Está contraindicado en HTA,
enfermedad coronaria, arritmias, insuficiencia cardíaca, ACV, insuficiencia hepática o renal severa,
glaucoma de ángulo estrecho. EA: taquicardia, sequedad bucal, insomnio, constipación y cefalea;
además de los nombrados en contraindicación.
~ Anfetaminas (droga anorexígena): PROHIBIDAS. Son cardiotóxicas como todas las simpaticomiméticas.
~ Fluoxetina (bloqueante de serotonina): Sirve para el inicio de tratamiento porque después de los 3
meses aumenta de peso.
o Agonistas adrenérgicos: aprobadas por FDA para tto corto (<12 semanas).
~ Fenilpropanolamina (efedrina): prohibido en Argentina hace poco. Trabajos aleatorizados y
controlados son muy cortos (6-14 semanas) pocos expresan diferencias significativas. EA: irritabilidad,
ansiedad, temblor, cefalea y elevación de la TA.
~ Dietilpropion
~ Fentermina: No aconsejada en pacientes con HTA no controlada, glaucoma, depresión, hipertiroidismo
y antecedentes cardiovasculares. EA: insomnio 8% e irritabilidad.
~ Fendimetrazine
~ Fenfluramina: no selectiva. Retirada del mercado porque producía valvulopatías.
~ Lorcaserin: No en Argentina. Agonista selectivo de receptores de serotonina. Es 100 veces más
selectivo sobre receptores de serotonina localizados en hipotálamo que fenfluramina. 10 mg cada 12
hs durante 1 año. EA: deterioro cognitivo, euforia, mareo, fatiga, náusea, cefalea, constipación.
o Orlistat: Inhibidor de la lipasa pancreática en la luz intestinal, evitando la hidrólisis de los lípidos ingeridos
en la dieta (así que su eficacia depende de la cantidad de grasa consumida), disminuyendo su absorción y
aumentando su eliminación fecal. Disminuye de forma significativa del 5-10% del peso corporal y hasta un
30% del tejido adiposo; efecto que se sostiene hasta 1 año luego de su suspensión. Paralelamente, los
pacientes disminuyeron los niveles de colesterol total, LDL, glucemia e insulina. Se usa 360 mg/día dividido
en 3 tomas de 120 mg que se toman con las comidas. Como principales EA, muy molestos, diarrea con heces
grasientas muy mal olientes (esteatorrea), flatulencias, la urgencia y la incontinencia fecal; reduciéndose la
absorción de las vitaminas liposolubles E, D y betacarotenos. Se cree que su eficacia estaría en relación a
evitar comer grasas para no terminar encerrado en el baño todo el día. El daño hepático severo no pudo
ser demostrado hasta la fecha.
o Metformina, exenatida (10 mg/12hs) y liraglutida (1,8 mg/24 hs pero tiene EA de boca seca, cefalea, GI): en
pacientes con insulinorresistencia o no, ya que favorece el consumo de glucosa y tiene efecto anorexígeno.
No disminuye de gran manera el peso, pero es una ayudita (5-10% de reducción). Son muy caros y aún no
todas las obras sociales los reconocen como medicamentos para obesidad.
o Rimonabant: Es un antagonista de los receptores de cannabinoide CB1 presentes, fundamentalmente, en
SNC. Sólo hay un estudio en el que se consiguió duplicar las tasas de éxito frente a placebo en tratamiento
para la obesidad y el tabaquismo. En estudios se demostró que promovía la reducción de peso y la obesidad
visceral (acción central) y la lipólisis (acción periférica). Estuvo 6 meses en comercio y se los sacó por los EA:
NyV, hepáticos (insuficiencia hepática) y psiquiátricos (depresión, ansiedad, insomnio y suicidio).
o Bupropión (estimula receptores POMP) + naltrexona (antagonista de receptores de endorfina que modela
efectos de recompensa)

Melanie Alvarez
▪ Tratamiento quirúrgico: está indicado en pacientes con obesidad grave (≥40 kg/m2) u obesidad moderada
(≥35kg/m2) asociada a un trastorno médico grave, con fracasos repetidos de otros métodos terapéuticos, con
un peso apto durante > 3 años, capaces de tolerar la intervención qx, sin adicciones ni psicopatología mayor.
Disminuye de peso a largo plazo, aumenta la calidad de vida y disminuye las comorbilidades. Años después se
puede recuperar 10% del peso. Recomendaciones previas a la cirugía: perder 10% del peso, erradicar
Helycobacter, suspender tabaco 6 semanas antes.
Se necesitan suplementos de micronutrientes (Fe+, folato, calcio y vitaminas B12 y D) de por vida, evitar el
embarazo 18 meses posteriores, y conllevan un riesgo de hiperplasia de células del islote e hipoglucemia. Las
cirugías pueden ser:
o RESTRICTIVAS (bandas o gastroplastias que disminuyen la capacidad gástrica): limitan la cantidad de
alimento que el estómago puede sostener y retrasan el vaciamiento gástrico. Adelgazamiento del 30-35%.
o MALABSORTIVAS: anastomosis del duodeno con el intestino delgado distal en Y de roux.
o MIXTAS: Son de primera elección la colocación de bandas por laparoscopia porque tienen reversibilidad y
no producen Malabsorción.
Resumen
 TTO no fco: cambio de hábitos (dieta hipocalórica y actividad física aeróbica >3 veces a la semana) + psicoterapia
 TTO fco: Se indica en IMC >30 o >27 con uno o más factores de RCV o apneas del sueño. El único aprobado y que
demostró eficacia es el orlistat (saberse todo de este porque te preguntan todo). También se indican los que se usan
para DBT II (metformina, exenatida y liraglutida).
 TTO qx: obesidad grave (≥40 kg/m2) u obesidad moderada (≥35kg/m2) asociada a un trastorno médico grave. Se
puede hacer tto fco previo para reducir lo que se pueda el peso previo a la qx.
SÍNDROME METABÓLICO
Consiste en un conjunto de anomalías metabólicas que incluyen resistencia a la insulina, HTA, dislipemia, obesidad
central y disfunción endotelial.
Criterios diagnósticos
Tratamiento: Se deben tratar sus componentes, y modificar el estilo de vida. Lo primero a tratar es la obesidad y el
sedentarismo.

Melanie Alvarez
Dislipemias
La dislipemia formar parte de los factores de riesgo cardiovasculares mayores, y está vinculada con la cardiopatía
isquémica, aunque el factor de riesgo cardiovascular más importante es el tabaco.
Fisiología
Las partículas de lípidos no pueden circular en sangre porque son insolubles y, por lo tanto, deben ser transportados
unidos a alguna proteína.
Y las diferenciamos por densidad luego de la centrifugación:
HDL (alta densidad): Transportan colesterol de los tejidos al hígado para que sea eliminado. ☺
LDL (baja densidad): Transportan colesterol del hígado a los tejidos. 
IDL (densidad intermedia)
VLDL: Transportan TAG endógenos producidos por el hígado
Quilomicrones: Transportan TAG exógenos de la dieta
Fisiopatología
Las moléculas de LDL penetran fácilmente la pared arterial. Ahí se producen los procesos que llevan a la formación de
palca ateroesclerótica. Los TG aumentan el riesgo si se asocia con DBT, ↓HDL, otros factores de riesgo
cardiovasculares, IRC, síndrome nefrótico.

Melanie Alvarez
Niveles de colesterol y relación con muerte cardíaca

▪ Colesterol LDL: su aumento tiene una relación directa con enfermedad coronaria y muerte (↑ 2-3).
Está documentado que disminuir dichos niveles, reduce significativamente el riesgo.
▪ TAG: es un predictor independiente, son importantes marcadores de la presencia de otros factores
de riesgo. Su importancia es mayor cuando se asocia a DBT, obesidad, HTA, ↓ HDL, síndrome
nefrótico, IRC, mujeres.
▪ Colesterol HDL: tiene una relación inversa, a mayor nivel de HDL menor riesgo CV.
Epidemiología: Dislipemias + ya tener o haber tenido un cuadro cardiovascular, aumenta un 2,37% el riesgo
de muerte cardiovascular.
▪ Prevalencia: punto de cohorte >200 mg/dl → 60%
▪ Reconocimiento: Malo
× Bajo uso de hipolipemiantes: sólo 2%
× De los pacientes con cardiopatía isquémica, sólo 30% con tto y, de ellos, el 12,5% estaban por debajo del
nivel de colesterol objetivo
Diagnóstico: Determinación de riesgo cardiovascular global con…

▪ Medición de lípidos: Debe determinarse a partir de los 20 años, cada 5 años, y dentro de las 24hs después de
un evento cardiovascular agudo.
Si bien el valor total de colesterol no varía luego de una ingesta copiosa, para estudiarlos se pide ayuno de 12hs,
porque los quilomicrones tardan 9-12hs en desaparecer y eso nos permite medir solo los TAG endógenos (VLDL).
o Colesterol total (CT)
< 200 mg/dl: Concentración deseable para la población general. Bajo riesgo CV
200-239 mg/dl: Riesgo intermedio CV. El riesgo es más elevado en personas con otros factores de riesgo
>240 mg/dl: Alto riesgo CV
o HDL: valor normal > 40mg/dl en y > 50 mg/dl en
o TAG:
< 150 mg/dl: Normal
150-200 mg/dl: elevación limítrofe
200-499: elevados
500-1000 mg/dl: Muy elevados
> 1000 mg/dl: RCV + riesgo de pancreatitis
o LDL: Se calcula con la fórmula CT - (HDL + TAG/5) cuando los TAG son < 400 mg/dl.
100-129 mg/dl: Casi óptimo

Melanie Alvarez
130-159 mg/dl: Límite alto
160-189 mg/dl: Alto
>190 mg/dl: MUY alto
▪ Determinación si no tiene enfermedad coronaria o diabetes
o Cardiopatía isquémica
- Enfermedad cardiovascular mayor: arteriopatía periférica, aneurisma de aorta abdominal, enfermedad
carotídea sintomática, ACV.
- Presencia de placas arteriales significativas
o Diabetes
▪ Investigación de causas secundarias: factores de riesgo cardiovascular.
o Tabaco
o HTA (+140/90 o uso de drogas antiHTA)
o HDL <40 mg/dl
o Edad: >45 años y >55 años.
o Antecedentes familiares tempranos ( <55 años y <65 años) de cardiopatía isquémica en familiares
de primer grado
Y luego se usan diferentes escalas para calcular:
▪ Framingam
▪ El cálculo de riesgo cardiovascular global para EUA es con el score ómnibus → % riesgo de tener un evento
cardiovascular mayor a 10 años
▪ En Europa maso menos preguntan lo mismo que el score ómnibus pero los clasifica en bajo, moderado, alto y muy
alto.
o Pacientes de muy alto riesgo vascular: riesgo CV>10% en los próximos 10 años.
- Enfermedad cardiovascular establecida: enfermedad coronaria, ACV isquémico, AIT, arteriopatía
periférica
- Diabetes: >20 años, daño de órgano blanco, + 3 FR
- Enfermedad renal FG < 30 ml/m
- Hipercolesterolemia familiar + enfermedad cardiovascular
o Pacientes de alto riesgo vascular: Riesgo CV a 10 años del 5-10%. Elevación severa de un factor de riesgo.
- Colesterol total >310 mg/dl, LDL >190 mg/dl
- TA >180/110 mmHg
- Diabetes >10 años, sin daño de órgano blanco, + 1 FR
- IRC o filtrado 30-59 ml/min
- Hipercolesterolemia familiar
o Pacientes de moderado riesgo vascular: Riesgo CV a 10 años de 1-5%
- DBT jóvenes: jóvenes tipo 1 <35 años, tipo 2 <50 años. Duración menor a 10 años. Sin factores de
riesgo.

Melanie Alvarez
Tratamiento
▪ Objetivos terapéuticos primarios
o Disminución de eventos cardiovasculares
o Disminución de la mortalidad cardíaca y vascular
o Disminución de IAM o ACV no fatal
o Disminución de la necesidad de revascularización
o Disminución de la mortalidad por todas las causas
▪ Objetivos operativos: Sirven para controlar los objetivos terapéuticos.
o Control de los niveles de lípidos
o Control de los factores de riesgo cardiovascular
▪ Indicación de tratamiento
o Prevención primaria: LDL > 190 mg/dl y/o RCV a 10 años > 5%
o Prevención secundaria: A TODOS
▪ Estrategias de tratamiento
o Cambios terapéuticos del estilo de vida: En resumen, suspender el tabaco y alcohol (puede mantener 10-12
g/día), dieta baja en grasas (más que nada trans) e hipocalórica, y actividad física 30-45 min 3 veces por
semana.

Melanie Alvarez
 Intervención nutricional: Disminuir grasas saturadas + disminuir colesterol total + Evitar exceso de
calorías
~ Grasas: <30 %
- Saturadas/trans: <10%. Serían lácteos, carnes (vacuna, cerdo, fiambres, pollo, pescado) y
panificados. Margarina hay polémica, pero se considera que tampoco es buena porque en
Argentina no se comercializa o es de difícil acceso, una margarina más sana.
- Poliinsaturadas: Aumentar el consumo de Omega 6 (aceite girasol, soja o arroz) y omega 3
(pescado 2-3 veces por semana). Estudios con omega 3 demostraron disminuir TAG y riesgo
cardiovascular.
- Monosaturadas: Reducir su consumo, excepto en aceite de oliva que está todo bien, no así
con aceite de girasol.
- Colesterol: <300 mg/día (yema de huevo, vísceras, carnes y lácteos).
~ Fibras: ↑ consumo de avena, psyllium y legumbres
~ Fitoesteroles: Lo ideal son 2 gr/día, consumidos con la comida principal, para < 7-10% LDL y CT. Pero
son caros y no tiene demasiada justificación
~ Alcohol: tiene efectos sobre HDL y triglicéridos. Alto consumo en pocos días 9-10 bebidas/día
duplica el riesgo relativo de IAM, accidentes de tránsito, hepatopatías, cáncer de mama, cáncer de
colon.
Pero en estudios epidemiológicos/observacionales (no hay ECC) se da la paradoja francesa: ellos
comen muchos embutidos y mucho pescado, pero también toman mucho vino y pareciera que eso
hace que no les vaya tan mal en salud. En EUA, hicieron un estudio con varones profesionales de la
salud y llegaron a la conclusión que tomar una medida de alcohol (10 g) por día disminuía el riesgo
cardiovascular.
Entonces, tomar media copa de vino por día (10-12 gr/día), salvo que tenga hipertrigliciridemia, no
habría que prohibírsela, pero no hay que incentivar su consumo.
~ Las vitaminas E y C no tienen absolutamente ningún valor en manejo de paciente con dislipemias

Melanie Alvarez
 Ejercicio: aeróbico por 20-45 minutos 3 veces por semana. Los europeos sugieren 3,5-7 hs de actividad
física moderada por semana o 30-60 minutos la mayoría de los días.
 Efecto esperado: LDL 15-30 mg/dl
 Tiempo mínimo: 3-6 meses (excepto ALTO y MUY ALTO riesgo que ni se espera y arrancan con fármacos)
 Estudios demostraron que, cumpliendo una dieta estricta, con bajo peso, casi sin consumo de alcohol y
etc., el riesgo de que alguien tenga un evento coronario sólo sería del 0,17… pero es difícil de cumplir.
o Terapia de reemplazo hormonal en (estrógenos): En estudios epidemiológicos se veía una disminución
del 50% en eventos coronarios… pero en ECC se mostraron que no había beneficios y que encima, más que
nada al inicio, aumentaban los RR 29% IAM, 40 % ACV y 100% TVP.
o Medicamentos hipolipemiantes: El principal problema con las estatinas es el cumplimiento y sobre todo los
costos.
 ↓ LDL
1) 1 era elección: estatina (atorvastatina o rosuvastatina)
2) Intolerancia: Cambiar de estatina o darla a dosis menores y/o días
alternos. O usar ezetimibe.
3) Insuficiente efecto: Estatina a dosis más altas o estatina + ezetimibe.
 ↓ TAG
1) Ácidos grasos Omega 9: aceite de pescado. Es caro
2) Estatinas en altas dosis
3) Fibratos (fenofibrato o gemfibrozil)
 ↑ HDL
- No tabaquismo
- Actividad física
- Disminuir peso
- ¿Inhibidores de la CETP (anacetrapib)?
▪ Controles: Inicialmente cada 6-8 semanas. Una vez lograda la estabilidad: controles cada 3-4 meses.
▪ ¿Cuándo suspender?: Evaluando la esperanza de vida (paciente con cáncer de mama en estadio 4, no tiene
sentido darle hipolipemiantes, o paciente con demencia senil en un geriátrico que no tiene ninguna interacción
social).

Melanie Alvarez
Resumen
DEFINICIÓN: Alteración en el perfil lipídico (colesterol total, LDL, HDL o TAG). FRCV importante. LDL relación directa con
enfermedad coronaria y muerte; TAG marcadores de la presencia de otros factores de riesgo; a mayor nivel de HDL
menor riesgo CV.
DIAGNÓSTICO: El perfil lipídico debe determinarse a partir de los 20 años, cada 5 años, y dentro de las 24hs después de
un evento cardiovascular agudo. Ayuno de 12 hs porque quilomicrones circulan 9-12hs.
 Colesterol total: VN < 200 mg/dl
200-239 mg/dl: Riesgo intermedio CV.
>240 mg/dl: Alto riesgo CV
 HDL: valor normal > 40mg/dl en ♂ y > 50 mg/dl en ♀. Menos de eso, malo
 TAG: VN < 150 mg/dl
150-200 mg/dl: elevación limítrofe
200-499: elevados
500-1000 mg/dl: Muy elevados
> 1000 mg/dl: RCV + riesgo de pancreatitis
 LDL
100-129 mg/dl: Casi óptimo
130-159 mg/dl: Límite alto
160-189 mg/dl: Alto
>190 mg/dl: MUY alto
CLASIFICACIÓN
 Muy alto riesgo CV: riesgo CV>10% en los próximos 10 años.
Enfermedad CV establecida: enfermedad coronaria, ACV isquémico, AIT, arteriopatía periférica
DBT: >20 años, daño de órgano blanco, + 3 FR
Enfermedad renal FG < 30 ml/m
Hipercolesterolemia familiar + enfermedad cardiovascular
 Alto riesgo CV: Riesgo CV a 10 años del 5-10%
CT >310 mg/dl, LDL >190 mg/dl
TA >180/110 mmHg
DBT >10 años, sin daño de órgano blanco, + 1 FR
IRC o filtrado 30-59 ml/min
Hipercolesterolemia familiar
 Moderado riesgo CV: Riesgo CV a 10 años de 1-5%
DBT jóvenes: jóvenes tipo 1 <35 años, tipo 2 <50 años. Duración menor a 10 años. Sin factores de riesgo.
TRATAMIENTO
 Objetivos terapéuticos primarios: ↓eventos CV → mortalidad y ↓ revascularización
 Objetivos operativos: Monitoreo (perfil lipídico cada 6-8 semanas y, una vez estable, 3-4 meses)
 No fco: TODOS, pero único tto en moderado riesgo CV. Se espera LDL 15-30 mg/dl a los 3-6 meses.
Suspender el tabaco y alcohol (puede mantener 10-12 g/día si no tiene hiperTAG, media copita de vino).
Dieta: baja en grasas (más que nada trans y monosaturadas), <300 mg/día de colesterol e hipocalórica. Aumentar grasas
poliinsaturadas, como Omega 6 (aceite girasol, soja o arroz) y omega 3 (pescado 2-3 veces por semana), y las fibras. Los
fitoesteroles ($ y poca justificación), pero lo ideal son 2 gr/día.
Actividad física 30-45 min 3 veces por semana.
 Fcos
↓ LDL
1) Estatinas: Inhiben hmgcoa reductasa.
Eficacia: ↓ eventos CV (tardan 2 años). ↓ LDL, ↑ leve HDL , a altas dosis ↓ TAG. Rosuvastatina y Atorvastatina mayor
potencia, así que sólo en alto y muy alto riesgo CV.

Melanie Alvarez
EA:
-Musculares (↑ CPK, dolor, debilidad muscular, miopatía, rabdomiólisis). En caso de este EA, suspender estatinas por
un tiempo, y luego dar en bajas dosis, intercalado 1-2 veces por semana, o cambiar por la de menos efecto muscular
(fluvastatina).
-DBT: más que nada Rosuvastatina pero por mayor potencia
-Hepatotoxicidad: raro, aumenta leve TGO Y TGP
Indicaciones: prevención secundaria de CI y prevención primaria en alto riesgo (LDL > 190 mg/dl y/o RCV a 10 años >
5%), evitar vasoespasmo en HSA y EVP
Conveniencia: tomar a la noche cuando la síntesis de colesterol es mayor. Rosuvastatina no cit p450, excreción biliar; el
resto metabolismo citp450 = interacciones. También interacciones algunas con alimentos.
2) Efecto insuficiente: Estatinas a altas dosis o estatinas + ezetimibe / Intolerancia: cambiar estatina, bajar dosis o dar
sólo ezetimibe
3) Ezetimibe: inhibe absorción de colesterol en intestino. EA Gi.
4) Resinas que secuestran sales biliares (colestiramina): polvo disuelto en jugo o agua con feo sabor y textura. EA: GI y
constipación severa.
5) Ac monoclonales (evolocumab y alirocumab): no en Argentina. Inhiben proteína que internaliza receptores LDL.
Eficacia alta, más combinado con estatinas. Hasta ↓ TAG. EA: pérdida de memoria
6) Ac. Nicotinico y niacida: Expertos la pueden dar. Disminuye lipoproteínas. EA similares a estatinas pero alta
hepatotoxicidad +prurito (el +fr).
↓ TAG
Ácidos grasos Omega 9 y Omega 3: aceite de pescado. Es caro
Estatinas en altas dosis
Fibratos (fenofibrato o gemfibrozil): inhibe una enzima (PPAR ) → ↑ oxi de ácidos grasos + ↑ captación muscular de
ácidos grasos ↑ lipoprotein lipasa.
Eficacia: no ↓ mucho colesterol pero si 50% TAG, por eso se indica cuando TAG ↑.
EA: parecidos a estatinas. Hiperglucemia lo da más gemifibrozil.
Fenofibrato, no metabolismo citp450
↑ HDL
No tabaquismo
Actividad física
Disminuir peso
¿Inhibidores de la CETP (anacetrapib)? Inhibidores de CETP (proteína que transfiere esteres de HDL a LDL) aumentando
HDL. Seguir estudiando a anacetrpib porque fue el único que no ↑ mortalidad, ↑ TA ni ↑ aldosterona.

Melanie Alvarez
Insuficiencia cardíaca
Síndrome clínico complejo y heterogéneo: No es una enfermedad específica, sino una manifestación clínica de diversas
alteraciones.
Caracterizado por la imposibilidad del corazón de bombear la sangre a un volumen adecuado, para satisfacer la
demanda tisular, causado por alteraciones estructurales o funcionales que afectan su capacidad de eyección o de
llenado. Implica un compromiso multiorgánico, es progresiva y de mal pronóstico.
Epidemiología
▪ Incidencia
o 10-20/1000 entre los 65-69 años
o 80/1000 en >85 años.
o En el estudio MONICA realizado en Glasgow se encontró una incidencia del 3% de disfunción ventricular
severa (FE<30%) en la población general. Aproximadamente la mitad se encontraba asintomática.
▪ Elevada y creciente prevalencia: En el 2002 Heart and Stroke Statistical Update de la American Heart Association
señaló que la prevalencia de la IC va aumentando con la edad: Prevalencia en Argentina:
o 1% entre los 25-54 años <65 años 1-1,5%
o 4,5% entre los 65-74 años
>65 años 8-10%
o 10 % en >75 años
El estudio Framingham indicó que la prevalencia pasa de 8/1000 a los 50-59 años y aumenta 66/1000 a los 80-
89 años.
▪ Determinantes pronósticos más importantes: edad (> 65 años), fracción de eyección, capacidad funcional y la
etiología
▪ Altos índices de hospitalización (20% de las internaciones en UCO), invalidez y mortalidad (5-10%/año en IC
leve; 30-40%/año en IC severa por progresión o muerte súbita).
En el estudio Framingham, solo el 25% de los varones y 38% de las mujeres permanecían vivas al cabo de 5 años
del diagnóstico. En el estudio ARIC la mortalidad fue 10,4% al año, 22% a los 5 años y 42,3% a los 10 años.
▪ Altos costos
▪ Factores de riesgo: los mismos de etiología + ateroesclerosis, tabaco, obesidad, DBT, dislipemia, antecedente
familiar de miocardiopatía dilatada y drogas cardiotóxicas. Los más prevalentes son cardiopatía isquémica e HTA.
▪ Los tratamientos han reducido la mortalidad en forma significativa alrededor de 20 a 30% en 5 años. Según las
Guías Europeas la mortalidad por IC se ha reducido los últimos años a 6 a 7% por año, para pacientes con fallo
de bomba estable y alrededor de y 25% por año, para los pacientes con IC con internaciones.
Etiología
▪ Cardiopatía isquémica (40-50%)
▪ Sobrecarga mecánica: HTA (75%), valvulopatías (16%) con estenosis aórtica la más frecuente, miocardiopatía
dilatada primaria (10-15%) o chagásica.
▪ Multiorgánico: corazón – riñón – sistema vascular periférico – Sistema neurohumoral – Alteraciones
metabólicas
Factores desencadenantes

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Fisiopatología
El volumen minuto está determinado por: Volumen sistólico
(VS) y Frecuencia cardiaca (FC).
VM= FC x VS = Gasto cardíaco (GC)
El volumen sistólico está regulado por: Precarga, Poscarga y
Contractilidad. Estos factores se hallan influenciados por
mecanismos hemodinámicos y neurohormonales.
▪ Precarga: es la tensión de la pared ventricular al final de la
diástole. Los elementos que determinan esta tensión son:
presión de la pared ventricular, radio ventricular y el espesor de
la pared (Ley de Laplace: presión de pared, espesor y radio).
Cuanto mayor es la precarga mayor es el volumen sistólico.
Factores de los que depende la precarga: volumen de sangre,
Tono venoso, Contracción auricular, Distensibilidad ventricular
y posición corporal.
Ley de Starling: aumento de los sitios de interacción entre la
actina y la misiona del sarcómero a medida que aumenta la
precarga. Es un mecanismo compensador que pasado cierto
límite, aumentos adicionales de la precarga no incrementan el
volumen sistólico.
▪ Poscarga: es la tensión de la pared durante el período
eyectivo de la sístole. También relacionada con la Ley de Laplace. La presión es la tensión aortica que está
determinada por: impedancia/resistencia aortica, la que a su vez depende de la distensibilidad aortica y de la
resistencia periférica. El aumento de la poscarga determina la caída del volumen minuto.
▪ Contractilidad: es la capacidad intrínseca del corazón para contraerse. La mayor disponibilidad de calcio
citoplasmático favorece la contracción. Ante una disminución de la contractilidad, el acortamiento y el volumen
de eyección son menores. La actividad B-adrenérgica aumenta la contractilidad.
▪ Frecuencia cardiaca: está determinada por el automatismo del nódulo sinusal, que se encuentra regulado por
el sistema nervioso autónomo. El aumento de la FC, aumenta el VM, sin embargo, aumentos marcados de la FC,
acorta el tiempo de llenado diastólico y puede comprometer la eyección.
Ante el deterioro de la función cardiaca, se ponen en marcha los mecanismos compensadores. Su acción permite
inicialmente compensar la situación y postergar la aparición de los síntomas. Las consecuencias que traen son:
retención de sodio y agua, aumento de la precarga, aumento de la contractilidad y de la frecuencia cardiaca, y la
redistribución del flujo sanguíneo por vasoconstricción periférica.
La persistencia y la progresión de la lesión más los efectos secundarios producidos por los mecanismos
compensadores, agravan el deterioro de la función ventricular y contribuyen a su progresión.
1) El daño inicial del tejido cardíaco, que puede ser agudo, por ejemplo, consecuencia de isquemia o miocarditis o
crónico por hipertensión o enfermedades valvulares, ocasiona una reducción de gasto cardíaco que lleva a la
activación neurohumoral. La activación del Sistema Nervioso Simpático produce aumento de la liberación de
catecolaminas. Como consecuencia inmediata aumenta la frecuencia cardíaca, contractilidad, gasto cardíaco,
retorno venoso y resistencia periférica.
La vasoconstricción aumenta la postcarga, el estrés parietal y el consumo de oxígeno miocárdico.
El exceso de catecolaminas tiene un efecto arritmógeno, además de producir toxicidad directa
sobre las células miocárdicas, induce apoptosis de miocitos y favorece el reemplazo fibroso de
las miofibrillas necrosadas.
2) Se produce activación del sistema renina angiotensina, consecuencia de la caída del flujo sanguíneo y del nivel
de sodio en el túbulo contorneado proximal, que activa el aparato yuxtaglomerular. La activación del SRAA
ocasiona aumento de la angiotensina II que facilita la vasoconstricción periférica. La angiotensina II estimula la
liberación de aldosterona y ocasiona retención de sodio. El exceso de angiotensina II produce además toxicidad
del miocardio, genera stress oxidativo, inflamación y remodelado.

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3) La aldosterona produce efectos perjudiciales para el corazón: Ocasiona proliferación fibrosa en el miocardio,
arritmias a través de la depleción de magnesio (por estimular su eliminación urinaria) y activación simpática. La
retención de sodio aumenta la precarga y el estrés parietal.
4) En las fases más avanzadas de la insuficiencia cardiaca se produce aumento de la vasopresina u hormona
antidiurética (ADH) con desarrollo de hiponatremia y dificultad en el manejo del agua corporal por parte del
paciente.
5) Las prostaglandinas se activan en respuesta a la reducción del flujo sanguíneo renal. Producen vasodilatación
de la arteriola aferente y contribuyen a través de este efecto a mantener el flujo plasmático renal.
6) El Factor Natriurético Auricular (FAN) es una hormona contra reguladora que se opone a los efectos
vasoconstrictores y retenedores de sodio del sistema nervioso simpático y del SRAA activado. Su liberación se
produce en la aurícula por la activación de receptores de estiramiento que posee la aurícula derecha Produce
vasoconstricción de la arteriola eferente y vasodilatación de la arteriola aferente, con aumento la presión
intraglomerular. Ocasiona inhibición de la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado proximal. El FAN se
activa precozmente en la insuficiencia cardíaca y sus niveles elevados tienen valor pronóstico en la enfermedad.
¿Qué es la remodelación cardíaca? Es una

alteración estructural cardíaca que abarca la
dimensión, masa y forma del corazón en
respuesta a la sobrecarga hemodinámica y a
una lesión cardiaca asociadas con la activación
neurohumoral. Durante el remodelado, el
corazón pierde su forma elíptica y se torna
redondeado, con dilatación de las cámaras. Se
puede asociar a desarrollo de insuficiencia
mitral secundaria e incompetencia mecánica
de las válvulas por la dilatación que impide
una adecuada coaptación de las valvas.
Se desarrolla hipertrofia del cardiomiocito, con alteraciones de las propiedades eléctricas, alteraciones en el retículo
sarcoplásmico y en las bombas de calcio que deben encargarse de la captación del mismo durante la diástole. Esto
altera la relajación del miocardio y también afecta la contractilidad. Se activan enzimas colagenolíticas con dilatación
de las cámaras y alteración de la vasculatura.
Parecería que un mecanismo inflamatorio ocasionado por la hipertensión, obesidad o la diabetes llevaría a reducción
de óxido nítrico, e incremento del stress oxidativo. Se desencadena inflamación microvascular y sistémica que lleva
a disfunción microvascular. Esto ocasiona rigidez en las miofibrillas, hipertrofia de cardiomiocitos y fibrosis
miocárdica.

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Clasificación
▪ Tipo de disfunción:
o Sistólica: incapacidad del corazón para mantener el VM en relación con las necesidades de los distintos
órganos, pese a tener presiones de llenado suficientes.
o Diastólica: alteraciones en el llenado ventricular por alteración en la distensibilidad (IC diastólica o con
fracción de eyección conservada); se vincula con hipertrofia de la pared ventricular, infiltración, o isquemia
con alteración en la relajación.
▪ Aparición:
o Crónica: es la forma más frecuente, de comienzo insidioso y con deterioro progresivo de la capacidad
funcional.
o Aguda o descompensada: el inicio del cuadro se produce en forma súbita (luego de un IAM
extenso por ejemplo), e incluye el agravamiento súbito o progresivo de una IC previa, o la aparición de
una IC aguda.
▪ Fracción de eyección (FE): Todos comparten mismos signos y síntomas.
o Reducida: FE < 40%. Presentan grados variables de dilatación del ventrículo izquierdo (VI). Todos tienen
adicionalmente disfunción diastólica. La enfermedad coronaria con antecedentes de IAM es la causa más
frecuente, seguidos por HTA, síndrome metabólico, DBT, enfermedad arteroesclerótica, etc.
o Levemente reducida: FE 41-49 %
o Preservada: FE >50%. Presentan síntomas de IC con disfunción diastólica en el ecocardiograma (patrón de
relajación alterado, relación e/E´mayor a 15 en el doppler tisular, hipertrofia ventricular izquierda o
agrandamiento auricular izquierdo) y neurohumorales (elevación del NTproBNP y del BNP). En todas las
situaciones deben descartarse otras patologías cardíacas que conlleven un tratamiento específico como lo
son las valvulopatías, enfermedades del pericardio, cardiopatías congénitas, etc.
Afecta principalmente a individuos ancianos (edad media 74-76 años) con HTA (60-90%), en especial ♀,
que ocasiona hipertrofia ventricular izquierda →aumento de resistencia a llenado diastólico → ↑ presión
diastólica final; también en obesidad, cardiopatía isquémica (por las dificultades en la relajación por hipoxia
y los trastornos en los canales de calcio), DBT, dislipemia y fibrilación auricular o FA (si no se logra que tenga
ritmo sinusal, controlar FC). Son el 30 - 40 % de pacientes. Se destaca la disnea de esfuerzo (↑ rigidez
ventricular → ↑ precarga → ↑ presión capilar pulmonar). La mortalidad es del 5 a 8% anual comparado
con 10 a 15% anual de la IC sistólica. Hay menos evidencias en cuanto a los ensayos clínicos sobre la
respuesta farmacológica porque es un grupo de heterógeneo de enfermedades que generan el mismo
síndrome, el diagnóstico es principalmente clínico basándose en síntomas inespecíficos, los métodos
complementarios no tienen buena especificidad.
▪ Gasto cardíaco
o GC alto: Anemia, beri beri, hipertiroidismo, fístulas AV,
enfermedad de Paget extensa.
o GC bajo: ICC sistólica. Es la forma de presentación tradicional.
▪ Clasificación semiológica
o IC izquierda
o IC derecha
o IC global

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▪ Clasificación evolutiva de American College of Cardiology y la American Heart Association
▪ Clasificación funcional según la NEW YORK HEART ASSOCIATION: Relaciona capacidad funcional con valoración
objetiva.
CLASE I Sin limitación de la actividad física ordinaria. Sin síntomas
CLASE II Limitación leve de la actividad física ordinaria, provocando disnea, fatiga,
palpitaciones. Sin síntomas en reposo
CLASE III Limitación importante a la actividad física cotidiana: Actividades menores a las
ordinarias causan fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Sin síntomas
en reposo.
CLASE IV Pacientes con cardiopatía que produce incapacidad para realizar cualquier
actividad física sin molestias. Los síntomas están en reposo
▪ Clasificación funcional y evolutiva correlacionadas:

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Clínica: Los síntomas y signos se producen como consecuencia de la disminución del gasto cardiaco que lleva a una
inadecuada perfusión de los tejidos, por aumento de las presiones de llenado, con sobrecarga de volumen y por
activación neurohormonal.
▪ Anterógradas (inadecuada perfusión tisular)
o Fatiga y debilidad muscular
o Respiración de Cheyne Stokes
o Hipoperfusión de los órganos: oliguria, angor intestinal, diaforesis, somnolencia.
o Confusión
o Somnolencia
▪ Retrogradas (dependientes del aumento de la precarga, aumento de la volemia)
o Disnea: más específica de IC izquierda
- De esfuerzo: síntoma inicial de la IC
- Ortopnea: disnea en posición supina al poco tiempo de haberse acostado y que desaparece o se
acentúa en minutos cuando el paciente se sienta. Se debe al aumento del retorno venoso.
- Disnea paroxística nocturna: es un episodio de disnea intensa que despierta al paciente de manera
brusca y lo obliga a incorporarse sentándose y abrir la ventana para buscar más aire. Es un
indicador de severidad.
o Tos: seca, irritativa, aparece con el esfuerzo, el decúbito o el estrés
o Nicturia: síntoma temprano por reabsorción de edemas.
o Rales crepitantes: en las bases pulmonares. Cuando compromete las paredes bronquiales, se ausculta
espiración prolongada y sibilancias.
o Aumento de la presión venosa que se puede manifestar como ingurgitación yugular.
o Edemas: bilaterales y simétricos, blandos con signo de la fóvea, fríos, indoloros, en zonas declives que
se acentúa en el día y disminuye con el reposo.
▪ Dependientes de la activación neuro-hormonal
o Taquicardia.
o Vasoconstricción cutánea (pálida, fría).
▪ Cardiacas
o Cardiomegalia: se detecta por el desplazamiento del choque de la punta, mediante inspección y palpación.
o Tercer ruido: ritmo a tres tiempos que, con la taquicardia habitualmente presente, se le da la
denominación de ritmo de galope ventricular. Coincide con el llenado ventricular rápido en un V.I dilatado.
o Cuarto ruido: grave que precede al primer ruido. Es la expresión de la diminución de la distensibilidad
ventricular que se pone de manifiesto en la contracción de la aurícula. Es típico de disfunción diastólica.
Diagnóstico: Clínico. A continuación, sólo los nombrados en fco

▪ Criterios de Faminghan: 2 MAYORES / 1 MAYOR + 2 MENORES
MAYORES Menores
Disnea paroxística nocturna Edema bilateral de miembros inferiores
Ingurgitación yugular Tos nocturna
Estertores Disnea de esfuerzo
Cardiomegalia radiográfica (incremento del Hepatomegalia
tamaño cardiaco en la radiografía de tórax) Derrame pleural
Edema agudo de pulmón Disminución de la capacidad vital a 1/3 de la
Galope con tercer ruido máxima registrada
Reflujo hepato-yugular Taquicardia (frecuencia cardiaca > 120
Pérdida de peso > 4,5 kg en 5 días en lat/min)
respuesta al tratamiento
▪ Ecocardiograma bidimensional: crítico para clasificación por FE. Evalúa cardiomegalia, contractilidad,
movimiento valvular, endocardio, pericardio, fracción de eyección. El añadido del doppler es una herramienta
utilitaria con la medición del flujo transmitral.

Melanie Alvarez
Tratamiento
▪ Objetivos terapéuticos
o Control de los factores contribuyentes y comorbilidades
o Mejoría de la sobrevida de la enfermedad
o Retrasar la progresión de la enfermedad
o Aliviar los síntomas: evitar la sobrecarga de volumen. Controlar la congestión pulmonar y edemas
periféricos.
o Mejorar tolerancia al ejercicio
o Reducción de internaciones y mortalidad: no hay evidencias en IC diastólica.
Estadio Objetivos terapéuticos Medidas
No signos o síntomas de
Control de hipertensión.
fallo de bomba.
Control de FC y ritmo
Enfermedades que
Prevenir progresión de la cardíaco (en especial en
predisponen ICC: HTA,
enfermedad pacientes con FA)
A DBT, dislipemia, tabaco,
• Control de factores de Abandono de tabaco y
alcohol, enfermedad
riesgo alcohol.
renal, enfermedad
Tto de dislipemia
pulmonar, apnea del
Tto de DBT
sueño.
Alteraciones
estructurales que Disminuir la progresión
predisponen. • Control de los factores
Hipertrofia, fibrosis de riesgo
B Tto de la enfermedad causal
miocárdicas, • ↓ del remodelamiento y
enfermedades mejoría de la capacidad
valvulares o infarto funcional
previo de miocardio
Manifestaciones clínicas Disminuir sintomatología Tto de la insuficiencia
C
de fallo de bomba Mejorar la capacidad de cardíaca
ejercicio
Disminuir las internaciones Tto de la ICC, medicamentos
Fallo de bomba
D Disminuir la mortalidad inotrópicos, dispositivos
refractario
• Disminuir la progresión cardíacos, trasplante, etc.
• Prevenir arritmias
▪ Tratamiento no farmacológico
o Control de peso diario: Los pacientes obesos deben iniciar una dieta hipocalórica. En fases avanzadas
pueden aparecer trastornos nutricionales, por pérdida de apetito y edema de la pared intestinal. Todo
esto lleva a un balance negativo con pérdida de la masa muscular que acentúa el cansancio y la fatiga de
estos pacientes.
o Dieta hiposódica: mejora los síntomas y reduce internaciones. Se recomienda una ingesta de sodio de no
más de 3 a 4 gramos diarios. En fases avanzadas con edema de difícil manejo la restricción debe ser mayor,
con un límite de hasta 2 gramos día.
o Restricción de líquidos: En pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada se dificulta el manejo de los
líquidos, lo que se expresa como hiponatremia. En este momento es conveniente restringir el aporte de
agua a menos de 2 litros diarios.
o Cesación tabáquica: El tabaco ocasiona aumento de la demanda de oxígeno miocárdico, además es un
factor de riesgo de cardiopatía isquémica por lo que se debe prohibir su consumo.
o Limitar consumo de alcohol: Prohibido en pacientes cuya causa sea el alcohol. En otros casos, consumo
moderado hasta 30 gramos de alcohol por día.
o Programa de ejercicios: al no hacerlo, riesgo de atrofia muscular. Ejercicios regulares según adecuados a
sus síntomas, como caminar, andar en bicicleta o bien ingresar a programas de rehabilitación lo cual
mejorará su calidad de vida. No se recomienda la práctica de deportes competitivos o ejercicios

Melanie Alvarez
extenuantes. Lo único que demostró mejoría de ejercicio en IC diastólica, porque drogas ninguna
evidencia.
o Vacunas: vacuna antigripal y antineumocócica.
o Anticoncepción: con IC grado III y IV con capacidad de concebir.
o Evitar drogas: AINEs (agravan retención de sodio), tiazilodindionas (retención de sodio y descompensación
cardíaca), sildenafil, antiarrítmicos clase I y III (excepto amiodarona) e inhibidores de fosfodiesterasa.
▪ Tratamiento farmacológico
VÍDEO 2022 de

Melanie Alvarez
Clasificación Fármacos
CLASE I
✓ Medidas del estadio A (no farmacológicas + tto de predisponentes)
IC sin sobrecarga de ESTADIO
✓ IECA/ARA II
volumen. Disfunción B-C
✓ BB9 (IC estable, FE <40%, con IECA, sin síntomas de congestión)
ventricular asintomática.
✓ Medidas del estadio A
✓ IECA/ARA II → 2 opciones si no mejora:
➔ Si con cuádruple/triple esquema, no mejora, reemplazar por
sacubitrilo-valsartán ($$$)
CLASE II (moderada) → Si están CI o EA, hidralazina-nitratos (agentes vasodilatadores)*
ESTADIO
IC con sobrecarga de ✓ BB (IC estable, FE <40%, con IECA, sin síntomas de congestión)
C
volumen. ✓ SGLT2: $$$ pero en la práctica ya se usa.
✓ Furosemida para signos o síntomas de congestión. Una vez estable, 1
dosis por día para evitar congestión (PDF, en el vídeo EF no lo dice). Si
hay resistencia, se le suma una tiazida. También tiazida si tiene HTA.
✓ Eplerenona en FE<35%
✓ Medidas del estadio A
IC SISTÓLICA
✓ IECA/ARA II → 2 opciones si no mejora:

➔ Si con cuádruple/triple esquema, no mejora, reemplazar por
sacubitrilo-valsartán ($$$)
→ Si están CI o EA, hidralazina-nitratos (agentes vasodilatadores)*
✓ BB (IC estable, FE <40%, con IECA, sin síntomas de congestión): como
ya está muy desmejorado, se van retirando paulatinamente en este
estadio porque empeora la situación
✓ SGLT2: $$$ pero en la práctica ya se usa.
CLASE III-IV ✓ Furosemida para signos o síntomas de congestión. Una vez estable, 1
ESTADIO
IC severa. dosis por día para evitar congestión (PDF, en el vídeo EF no lo dice). Si
C-D
hay resistencia, se le suma una tiazida.
✓ Espironolactona
SI NO MEJORA:
o Ritmo sinusal, FC>70, FE<35% → Añadir Ivabradina
o QRS ancho >130 mseg, FE<35%, ritmo sinusal, con morfología de
bloqueo de rama izquierda → Resincronización.
o Digoxina: si persisten con síntomas y/o hayan requerido
internaciones, pese al tto con IECA, BB y diuréticos; o si tiene FA.
Cardiólogo: no se usa más, sólo se deja si lo venía tomando.
SI SIGUE SIN MEJORAR → Trasplante
✓ Diuréticos: en congestión pulmonar o edemas periféricos. CUIDADO,
mayor probabilidad de hipoTA.
✓ Espironolactona: si no hay mejoría a pesar de tto adecuado + control
IC DIASTÓLICA
de potasio sérico y función renal
✓ BB, IECA/ARAII tratamiento de la HTA o cardiopatía isquémica o
arritmias asociadas. No hay evidencias en IC diastólica
* único agente vasodilatador en IC. Un ECCA demostró que el agregado de esta combinación en
pacientes raza negra, redujo la mortalidad y las internaciones por IC.
× Los bloqueantes cálcicos como verapamilo y diltiazem tienen efecto inotrópico negativo.
× Nifedipina evidenció deterioro hemodinámico y clínico en IC.
- Amlodipina: no pasa nada con IC, así que se puede dar para tratar HTA o cardiopatía isquémica
× Antagonistas de la endotelina: no efectos positivos y, para peor, un incremento de
internaciones en la primera semana.
9 No cualquier BB. Recordar: los pacientes con IC CoMEN BIStec: carvedilol, metoprolol, nevibolol y bisoprolol

Melanie Alvarez
Casos especiales
o Anticoagulación: Los pacientes con IC tienen un aumento de riesgo de ACV isquémico por desarrollo
de FA y riesgo de embolia. No se demostró que el agregado de AO en ritmo sinusal reduzca ACV;
pero si en IC y FA luego de aplicar el sistema de puntuación CHADS 2- VASC.
o Antiagregación: Aspirina sólo en fallo de bomba de origen isquémico

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o Arritmias: La muerte súbita se ocurre en pacientes en IC con un riesgo 6 a 9 veces. Múltiples causas:
cambios estructurales, isquemia miocárdica, activación neurohumoral excesiva, disturbios
hidroelectrolíticos (hipomagnesemia o hipokalemia), digitálicos o bloqueantes cálcicos.
× Antiarrítmicos grupo I y grupo IV (bloqueantes cálcicos): Aumentan mortalidad
✓ Antiarrítmicos grupo II (BB): reducción de mortalidad.
- Amiodarona dentro del grupo III: resultados contradictorios en cuanto a su capacidad de
reducir el riesgo de muerte súbita o la mortalidad total. Así que se reserva para pacientes
con taquicardia ventricular sostenida (sintomática o recurrente) o FA.
✓ Cardiodesfibrilador implantable: prevención secundaria en pacientes que han sobrevivido
a un episodio de fibrilación ventricular o PCR con FE<35%; prevención primaria en FE<35%
luego de al menos 3 meses de tto óptimo + expectativa de vida de al menos 1 año.
FIBRILACIÓN AURICULAR: En los pacientes con IC se encuentra FA en 10 a 50 % de los casos, en
especial en formas severas. Ante una FA, debe considerarse:
- Corregir la causa si fuera posible, ej. hipertiroidismo, EPOC, asma exceso de alcohol.
- Controlar la frecuencia cardiaca: 60-100 lpm
~ BB: reducen FC durante la actividad y el ejercicio y reducen mortalidad en IC
sistólica. Sin embargo, no han demostrado los mismos beneficios en pacientes
con FA comparados.
~ BB + digoxina (efecto sinérgico) en pacientes sedentarios o ancianos.
~ Amiodarona: cuando están CI los BB.
- Establecer el riesgo de ACV y discutir la anticoagulación.
- Manejo de los síntomas.
Otros medicamentos probados

× Agentes inotrópicos no digitálicos (VO: milrinona y vesnarinona que son inhibidores de la
fosfodiesterasa; xamoterol que es agonista 1; EV intermitente: dopamina y dobutamina), han
dado un incremento en la mortalidad con la utilización a largo plazo.
✓ El levosimendán, un inotrópico sensibilizador al calcio, en estudios iniciales ha producido resultados
interesantes en cuanto a mejoría hemodinámica y clínica, sin incrementar la mortalidad a corto o
mediano plazo.
× GALACTIC, con una nueva droga de acción inotrópica, el omecamtiv (activador de la miosina): No
hubo diferencias en mortalidad cardiovascular.
× El Tolvaptan es un antagonista de la vasopresina. Se ha ensayado en pacientes con IC avanzada con
presencia de hiponatremia. Si bien logró mejorar la hiponatremia, no mostro eficacia en sobrevida.
Además, su costo es muy elevado.
- Omega 3 1gr/día, evidencia controvertida
× Estatinas sin evidencia en ICC.
× Inotrópicos amentaron mortalidad en IC así que solo se usan en IC aguda
INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA

Síndrome clínico heterogéneo de inicio rápido (IC aguda, debut de enfermedad) o empeoramiento de la sintomatología
de IC (IC crónica descompensada, forma más frecuente). Requiere tratamiento urgente
No confundir con IC avanzada que se refiere a fases finales de la enfermedad con pobre respuesta al tto.
Mortalidad de 4-8% durante la internación, pero puede llegar al 20% en algunas casuísticas. El riesgo de reingreso
hospitalario es del 30-50% por año y la mortalidad al año alcanza el 25%.
Uno de los principales aspectos es identificar las causas:
o Fibrilación (25-50%)
o Cardiopatía isquémica (50-70%)
o Anemia
o Consumo de alcohol
o Obesidad
o Alteraciones tiroideas

Melanie Alvarez
o TEP
o Incumplimiento de medidas no farmacológicas o el abandono de tto.
Distintos patrones hemodinámicos que pueden establecerse a través del examen físico
o Patrón congestivo: edemas, rales crepitantes, elevación de la presión venosa yugular, ascitis o 3er ruido
cardíaco. Manejo:
- Diuréticos EV: Estudio de diseño factorial 2x2 con dosis altas de furosemida (2,5 veces la que recibía el
paciente previo a la internación) VS dosis bajas de furosemida (la dosis que recibía VO →EV) demostró
que las dosis altas lograron leve mejoría de disnea y mayor pérdida de peso, pero a los 2 meses del
alta no había diferencia; dosis altas produjeron aumento de creatinina, pero sin injerencia en el
pronóstico de los pacientes. Tampoco hubo diferencias EV en bolo vs infusión continua.
Conclusión: ¿Dosis altas preferible y da igual si se lo mandas en bolo o infusión continua?
El mayor inconveniente es la hipotensión arterial luego de una diuresis vigorosa, que presenta riesgo
de fallo renal.
- BB: Se debería mantener, excepto en shock cardiogénico, bradicardia extrema o bloqueo AV. Puede
considerarse reducir la dosis a la mitad.
o Patrón de edemas e hipotensión
- Reducir dosis de IECA y BB y retirarlos de ser necesario.
- Vasodilatadores como nitroglicerina EV podría ser útil ajustados para evitar la hipotensión arterial.
- Inotrópicos como dopamina, dobutamina, milirinona o levosmendan se pueden emplear de forma
transitoria. Hay dudas con mortalidad a largo plazo y pueden generar taquifilaxia y dependencia.
o Síndrome cardio-renal: Deterioro de la función renal en fases avanzadas de IC. Mal pronóstico
ACLARACIÓN
Toda la parte de tratamiento es una fusión del material en PDF
de la cátedra 2022 y del vídeo de Ferrari 2022.
Polémicas (importante tenerlo en cuenta a la hora de rendir
para decir de dónde salió la información que dicen por si algún
docente les niega que sea así)
- Furosemida: Todos coinciden que se dan ante signos y
síntomas de congestión. Pero en el PDF 2022 dice que,
una vez que se estabilizó el paciente, para evitar que
vuelva a congestionarse, se dan dosis mínimas 1 vez por
día. Esto en el vídeo Ferrari no lo nombra, tampoco
Farina.
- Triple/cuádruple esquema inicial: El algoritmo en el PDF
2022 es algo diferente al que está acá que es el del vídeo
de Ferrari. La principal diferencia, es que Ferrari suma
SGTL2 al esquema (en la práctica, ¡ya se aplica!), mientras
que el PDF mantiene el triple esquema y dice que todo
muy lindo con SGTL y con Sacubitrilo, pero que los dos
son muy caros y eso los hace poco accesibles.
Practicar
Taller 1y2 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de FLORENCIA L. MARTINEZ

Melanie Alvarez
Hemostasia
Fisiología de la coagulación: El sistema hemostático proporciona un balance entre fuerzas procoagulantes y fuerzas
anticoagulantes.
SISTEMA PROCOAGULANTE: sector vascular, un sector plaquetario y un sector plasmático que se desatan
concomitantemente.
▪ Sector vascular: inhibe la formación de trombos mientras el endotelio esté intacto. Los efectos antitrombóticos
del endotelio se ejercen a través de la producción de prostaciclina, oxido
nítrico, trobomoulina, activador tisular del plasminógeno y otros
mediadores (ectoADP asa). Sin embargo, ante la injuria del endotelio, se
produce la exposición de estructuras subendoteliales que promueven la
formación del coágulo.
▪ Sector plaquetario:
o Adhesión: Es la unión de la plaqueta a
las estructuras subendoteliales,
mediada por las glicoproteínas IIb/IIIa
(GPIIb/IIIa) y Glicoproteina Ia (GPIa)
de la membrana plaquetaria; un
factor plasmático (el factor Von
Willebrand) y estructuras
subendoteliales (fundamentalmente
el colágeno) que resultaron expuestas
ante la injuria.
o Agregación: Es el proceso por el cual
la plaqueta recluta otras plaquetas
para la formación del trombo
primario. Requiere la presencia de un
agonista (trombina, ADP, tromboxano
A2 o TX A2 que es vasoconstrictor) y
de las vías metabólicas plaquetarias
intactas que forman el TX A2 y que liberan calcio de los depósitos. La formación del TxA2 ocurre por la acción
de la ciclooxigenasa 1 (COX 1) sobre el ácido araquidónico de la membrana plaquetaria.
▪ Sector plasmático: aporta una malla de fibrina para dar cohesión al tapón plaquetario primario. La fibrina se
obtiene por transformación del fibrinógeno (FI), mediada por acción de la trombina (FIIa). La trombina se genera
a partir de protrombina (FII) y la activación sucesiva de los factores plasmáticos (factor Xa, en presencia de
fosfolípidos, calcio y factor Va). El factor X activo (o Xa) se da a través de 2 vías: Vía extrínseca, más importante
a nivel fisiológico y en el SCA; y la vía intrínseca, importante en la formación de trombos venosos.

Melanie Alvarez
Gracias Mel del pasado que hizo esto para fisio
Hay que destacar el rol central del Factor Xa en el sistema de la coagulación, ya que una vez activado la formación
de trombina y de fibrina son inminentes. Por esta razón es un sitio clave para modular el sistema de coagulación,
como lo demuestran las acciones en este punto de las heparinas de bajo peso molecular, el fondaparinux y las
bajas dosis de heparina no fraccionada.
Los factores II, VII, IX, y X son vitamina K dependientes. Para poder ser fisiológicamente activos deben sufrir una
gammacarboxilación (se utiliza como cofactor el K), que los oxida y les confiere la propiedad de fijar calcio y
unirse a las superficies fosfolipídicas donde interaccionarán con los otros factores. Para volver a su estado
reducido se requiere la acción de una reductasa de vitamina K (codificada por el gen VKORC1). Por esta razón el
déficit de vitamina K o la inhibición de la reductasa, por acción de los anticoagulantes orales (AO), determinan
la formación de factores de la coagulación fisiológicamente inactivos, incapaces de fijar calcio.
SISTEMA ANTICOAGULANTE: En el sector plasmático
▪ Inhibidores naturales de la coagulación:
o Antitrombina (anteriormente Antitrombina III): inhibe a la trombina y a todas las serinoproteasas (la más
importante es el FXa). Es el inhibidor más potente del plasma y es el sitio de acción de las Heparinas.

Melanie Alvarez
o El sistema de la Proteína C y S: son vitamina K dependientes y su función es la inhibición de los factores Va y
VIIIa.
o El lnhibidor de la vía del factor tisular, fundamental inhibidor de la vía intrínseca.
▪ Sistema fibrinolítico: Su finalidad es la producción de Plasmina. La plasmina, generada a partir del plasminógeno,
es una proteasa que lisa la malla de fibrina. Los inhibidores del sistema fibrinolítico son el activador tisular del
plasminógeno (que se libera por varios estímulos, entre los que se destaca la estasis sanguínea) y la alfa 2
antiplasmina.
Fisiopatología de la trombosis: Tríada de Virchow
TROMBO VS ÉMBOLO
 Trombosis: Trombo se queda
en su lugar de origen.
 Embolia: Trombo se escapa de
su lugar de origen, volviéndose
un émbolo (también puede ser
grasa, gas, etc.), y termina
ocasionando obstrucción en
otro sitio.
La fisiopatogenia del trombo producido en el sector venoso es diferente de la vinculada con el trombo arterial.
▪ Sector venoso: el factor principal es la
estasis, que evita el clearence de los
factores de coagulación activados. El
coágulo es pobre en plaquetas, por lo que
las mismas no juegan un rol significativo en
su generación. Más relevante en ETEV y FA.
Cuando se requiere evitar la producción de
un trombo venoso debe modularse el sector
plasmático.
▪ Sector arterial: la injuria vascular es el factor
principal, siendo las plaquetas el
componente principal del trombo. Más frecuente en SCA.
Cuando se requiere evitar la producción de un trombo arterial es necesaria una actividad antiplaquetaria.

Melanie Alvarez
Clínica en miembro inferior
Evaluación de la coagulación y monitoreo anticoagulación

▪ Recuento de plaquetas (VN: 150.000 – 450.000 /mm3) y función plaquetaria (tiempo de sangría con VN método
Duke= 3-7 minutos/ VN método Ivy= 9-10 minutos)
▪ Pruebas de laboratorio para medir el sector plasmático:
o Tiempo de Quick o tiempo de protrombina: Mide desde la activación del factor VII hasta la aparición de fibrina
(vía extrínseca). Su valor normal es 12 segundos, lo que equivale a una concentración de protrombina del
100%. Sirve para evaluar cumarínicos.
El RIN (Radio Internacional Normatizado) que se calcula en base al tiempo de protrombina del paciente y el
tiempo de protrombina normal y sirve para monitorizar pacientes anticoagulados (objetivo de RIN 2 o 3).
o Tiempo de tromboplastina parcial con caolín (TTPC o KPTT): Mide desde la activación del FXII hasta la
aparición de fibrina (vía intrínseca). Su valor normal es de 35 segundos. Sirve para evaluar heparinas.
o Tiempo de Trombina: Mide el pasaje de fibrinógeno a fibrina. Su valor normal es de 20 segundos. No sirve
tanto para monitorear fármacos si no para evaluar la coagulación del paciente.

Melanie Alvarez
ANÁLISIS DE LABORATORIO EN HEMOSTASIA por si te muestran un análisis
 Recuento plaquetario
VN: 150.000 – 450.000 /mm3
Trombocitopenia < 150.000
Trombocitosis >450.000
 Vida media de plaquetaria: 8-10 días
 Tiempo de sangría
Duke (incisión de 2 mm en lóbulo de la oreja): hasta 5 minutos
Ivy (incisión de 1 cm de largo y 1 mm de profundidad aplicando presión de 40 mmHg)con esfingomanómetro: hasta
10 minutos.
 Tiempo de coagulación: 5-11 minutos
 Tiempo de retracción del coágulo: A los 10-15 minutos, el coágulo comienza a retraerse por expulsión del suero y
termina a las 3 hs.
 Tiempo de protrombina: 12 segundos
 Tiempo de tromboplastina parcial activada: 35 segundos
 Tiempo de trombina: 20 segundos
 Fibrinógeno: 150-350 mg/dl
 Dosificación de factores de la coagulación
 Dímero D: <500 ng/ml
 Productos de degradación de fibrinógeno: <10 g/ml
Tratamiento en trombosis
ANTIPLAQUETARIOS/ANTIAGREGANTE: Las
plaquetas son las productoras del coágulo
hemostático primario en el sitio de injuria vascular.
Asimismo, participan de las trombosis patológicas
que ocasionan IAM, Stroke y Tombosis Arteriales
Periféricas. El uso combinado de los mismos puede
ser aditivo y aún sinérgico para inhibir la actividad
plaquetaria.
ANTICOAGULANTES
▪ Heparinas y derivados
▪ Anticoagulantes orales (AO)
- Antagonistas de la vitamina K
- Anticoagulantes orales directos
Inhibidores directos de la trombina
Inhibidores directos del factor Xa
FIBRINOLÍTICOS/TROMBOLÍTICOS = REPERFUSIÓN
Enfermedad trombo embólica venosa (ETEV)

La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) se consideran diferentes aspectos de una
misma patología: la ETEV, ya que el 90% de los TEP se originan por la embolización desde el sistema venoso profundo
de los miembros inferiores.
Epidemiología: tiene una incidencia del 1% en la población general, y es una importante causa de muerte prevenible
en la población hospitalaria, donde alcanza el 5-10% de las mismas. Hasta el 50% de las TVP de miembros inferiores
son asintomáticas.
Factores de riesgo
▪ Edad mayor de 60 años ▪ Cirugía ortopédica mayor
▪ Enfermedad tromboembólica venosa previa ▪ Fracturas en miembros inferiores
▪ Inmovilidad pre y postoperatoria ▪ Neoplasias

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▪ Insuficiencia Cardíaca ▪ Embarazo y puerperio
▪ Infarto Agudo de Miocardio ▪ Trombofilia
▪ Anticonceptivos orales y terapia de ▪ Síndromes mieloproliferativos
reemplazo hormonal ▪ Otras situaciones clínicas
Categorías de riesgo y su prevención (subheparinización)

RIESGO BAJO MODERADO ALTO
TROMBOSIS
2% 10-40% 40-80%
PANTORRILLA
TROMBOSIS PROXIMAL 0.4% 2-4% 10-20%
TEP CLINICO 0.2% 1-2% 4-10%
TEP FATAL < 0.01% 0.1-0.4% 0.2-5%
▪ Riesgo bajo: Procedimiento quirúrgico menor (pacientes que se movilizarán rápidamente), sin Factores de Riesgo;
o pacientes clínicos que se movilizan.
o Evolución: Sin profilaxis farmacológica tienen un riesgo de ETEV menor del 10%
o Conducta: Sólo se les indica deambulación precoz.
▪ Riesgo moderado: La mayoría de las cirugías generales, urológicas y ginecológicas; paciente confinado al reposo
en cama (IAM; Insuficiencia cardíaca, ACV).
o Evolución: Riesgo de desarrollar ETEV del 10% al 40 %
o Conducta: Profilaxis con heparina no Fraccionada 5.000U cada 8 o 12 Hs SC. Las HBPM y el fondaparinux
son igualmente efectivos y mucho más costosos
▪ Riesgo alto: Cirugía ortopédica mayor (reemplazo de cadera o de rodilla, fractura de cadera), trauma mayor,
enfermedad tromboembólica previa o trombofilia.
o Evolución: Sin profilaxis farmacológica el riesgo es de entre un 40% a un 80%
o Conducta: Se recomiendan HBPM* o fondaparinux dosis de 2,5/día SC (Más eficaz que HBPM en cirugía
ortopédica de rodilla y cadera). Puede asociarse la compresión intermitente Neumática de los miembros
inferiores, que es de elección cuando hay alto riesgo hemorrágico.
*Dosis: Enoxaparina: 40 mg/24 hs., Nadroparina: 2.850 UI anti Xa /24 hs. (0,3 ml)
Prevención en FA, valvulopatía mitral con aurícula dilatada o antecedentes de embolismo, y válvulas protésicas (VP):
AO (warfarina o acenocumarol) o AO directos seis meses en ETEV o indefinidamente en FA o VP
Tratamiento: Esto es una mezcla del

material de la cátedra (cuando nombra las
indicaciones) con algoritmos de otros
lados porque en ningún lado establecen
bien cómo es el tratamiento en ETEV
▪ TEP masivo con compromiso
hemodinámico: Además de tratar el
shock (oxigenoterapia, ringer lactato
o solución fisiológica, fármacos
inotrópicos y vasoconstrictores, y, si
es necesario, intubación y
ventilación), Reperfusión.
o Fibrinolítico/trombolíticos
(Estreptoquinasa o activador
tisular del plasminógeno)
o Embolectomía quirúrgica
(contraindicación de
trombolíticos o a quienes no le
dieron resultado)

Melanie Alvarez
▪ ETEV: cualquiera de las HBPM administradas por SC, ajustadas por peso y sin control de laboratorio, son
igualmente seguras y efectivas que la HnoF endovenosa a dosis ajustadas. La gran desventaja de las HBPM es el
costo. No obstante, existen discusiones sobre el costo global del tratamiento considerando la menor frecuencia
de administración, la reducción en los días de hospitalización y el hecho de que no se necesiten controles seriados
de laboratorio excepto en circunstancias especiales. O sea, se puede tratar con la heparina que tengamos a mano,
pero se prefiere la HBPM porque no necesita control de laboratorio peor lo malo es que es más cara.
o HnoF sódica: iniciar con un Bolo de 5000 U, es más adecuado calcular la dosis a razón de 80U/kg, para
lograr saturar la unión inespecífica, seguida de una infusión EV con bomba a la dosis de 1000 U/h o 18
U/kg/h, que se ajusta según control de laboratorio con el K.P.T.T (basal, 6 hs y cada 24 hs). El objetivo es
prolongar entre 1.5 y 2.5 veces el valor basal del K.P.T.T. del paciente para lograr un correcto rango de
anticoagulación.
o HnoF cálcica: vía subcutánea (17500 U cada 12 hs), igualmente se requiere la indicación del bolo IV de
HnoF sódica, resulta dificultoso ajustar la dosis (jeringa prellenada) y es más costosa. Los controles son
iguales que con la HnoF sódica.
o HBPM: no se requiere control de laboratorio (excepto en >150 kg, clereance de creatinina < 35 ml/min, y
durante el embarazo que la HBPM debe monitorearse con pruebas sensibles como medición de la
actividad anti factor Xa 0,7-1,1 UI/ml). Su costo es mayor.
Dosis
- Enoxaparina es de 1 mg/kg cada 12 hs
- Dalteparina 100 UI/kg cada 12 hs
- Nadroparina 85 UI anti Xa/kg cada 12 hs.
En pacientes que han presentado plaquetopenia con heparinas, se reemplaza la heparina por fondaparinux en
dosis 7,5/día SC
Si se trata de un TVP de bajo riesgo embólico, se puede dar solo HBPM porque permite el manejo ambulatorio.
Pero, en caso contrario, además de iniciar heparinización/fondaparinux, se inicia también con AO o AOD al 1er-
2do día, y se mantendrá seis meses en ETEV o indefinidamente en FA o VP. Al 5to día, al tener por 2 días
consecutivos un RIN 2-3, se retira la heparina.

Melanie Alvarez
Enfermedad vascular periférica o arteriopatía periférica (EVP)
BOLILLA 8
Farmacoterapia de limitada, controvertida o nula eficacia: cilostazol y pentoxifilina
El concepto de enfermedad arterial periférica involucra todas las arterias con exclusión de las coronarias y la aórta. El
compromiso de las arterias de miembros inferiores, es el más frecuente.
Etiología: La causa más frecuente es la ateroesclerosis que afecta la irrigación de miembros inferiores. Pero otras
causas son el aneurisma aórtico trombosado, lesiones por traumatismo, ateroembolia, tromboembolia, vasculitis
(tromboangeitis obliterante), lesiones por radiaciones y compresiones tumorales.
Epidemiología
▪ Más frecuente a partir de los 50 años.
▪ Mortalidad de 0,7% por 100.000 personas, pero su tasa de discapacidad es mucho mayor.
▪ La prevalencia en Suecia (que debe ser parecida a la Argentina), es de 18-7% según edad y los factores de riesgo:
tabaquismo, HTA, DBT, dislipemia e IRC.
▪ La frecuencia de amputación por causa sólo vascular no es conocida por interferencia de otros factores y
comorbilidades (coinfección, por ejemplo). El riesgo de amputación, luego del diagnóstico, es de 1-3,3% anual;
pero en isquemia crítica asciende al 30%. Luego de la amputación, el 54% tiene mortalidad a los 7 años, la primera
causa. es la cardiopatía y, la segunda, la sepsis.
▪ EVP=riesgo cardiovascular equivalente a un evento coronario, según Framingham >20% de eventos en 10 años.
(1A). Un estudio (REACH) demostró que los eventos cardiovasculares aumentar ↑ 5,4%.
o 60% de los que tienen claudicación intermitente, tienen enfermedad coronaria
o 30% tienen enfermedad cerebrovascular
o 10-15% de los pacientes con claudicación intermitente, en los próximos 5 años tiene una muerte por causa
cardiovascular.
Fisiopatología
Clínica: depende del grado de estenosis y de la presencia de circulación colateral. Se observa palidez al levantar el
miembro, y rubicundez al bajarlo.
Estadios:
1) Asintomático (estenosis < 50%): Diagnosticados por Doppler o índice tobillo-brazo.
2) Claudicación intermitente: dolor, sensación de cansancio y pesadez en las zonas musculares afectadas cuando
camina. Aparecen también cambios por la isquemia crónica: alopecia, parestesias, uñas frágiles y engrosadas, piel
fría, fina y brillante, palidez, cianosis por atrofia muscular. TRATAMIENTO: médico farmacológico.

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3) Isquemia crítica: 5% evolucionan a este estadio. Hay dolor en reposo, que empeora con la elevación de miembro
y mejora al bajarlo, y cambios tróficos (grietas cutáneas, úlceras 10 y, por último, gangrena). TRATAMIENTO:
invasivo.
4) Isquemia aguda: deterioro repentino de la claudicación y las 6 P (no tienen que estar todas) con daño irreversible
a partir de las 6 hs: Pupa (dolor), Palidez cutánea, Pulsos ausentes, Parestesias, Parálisis y Poiquilotermia.75% es
por embolia arterial (que obstruirá más que nada en sitios de bifurcación). Hay que evaluar la viabilidad del
miembro para saber qué hacer (miembro viable→reperfusión; miembro sin vitalidad → amputación):
25% de los pacientes sintomáticos, requieren intervención vascular.
Diagnóstico
▪ Sintomáticos se estudian todos. Asintomáticos sólo se estudian a:
10
Úlceras arteriales: base pálida, bordes irregulares y afecta la zona externa del pie, puntas de los dedos y zonas de presión.

Melanie Alvarez
▪ Examen físico
1) Constatar presencia de pulsos bilateral, así como la posibilidad de soplos en los diferentes miembros.
2) Se puede hacer una maniobra y medir el tiempo que tarda en aparecer la hiperemia: elevar el MI por
arriba del nivel cardíaco y accionar músculos pantorrilla y luego descenderla y medir el tiempo. Esto da
cuenta de la obstrucción y el nivel de colaterales que puede llegar a haber.
▪ Ecografía Doppler: Confirma. Buscar el lugar de estenosis con el análisis por la medición de la velocidad de pico
sistólico. Se hace relación brazo tobillo para sacar el índice tobillo/brazo que es normal cuando su valor es 1 y hay
enfermedad cuando es <0,9. Se recomienda utilizar angioTAC/RNM si la sospecha es alta, pero quedan dudas o
para definir la estrategia de revascularización.
▪ Angio TC: Se usa para sectores artoíliacos y femoropoplíteos para determinar oclusión y estenosis porque tiene
alta sensibilidad y especificidad, que disminuyen para sectores infra-patelares.
▪ Angio RNM: Mayor seguridad, pero más costosa. Los sectores infrapatelares se ven mejor.
▪ Angiografía: Método gold-standar para pacientes que hay alta posibilidad de realizar tratamiento endovascular,
ya que da resolución en un mismo paso.
Tratamiento
▪ Objetivos terapéuticos: disminuir la progresión, mejorar la tolerancia al ejercicio, y evitar complicaciones
(discapacidad y amputación del miembro). El objetivo más importante es disminuir el riesgo CV total.
▪ No farmacológico
o Suspensión del tabaco: Estudio de cohorte: Disminución de mortalidad y necesidad de amputaciones. Si
persiste, mayores tasas de progresión sintomática.
o Actividad física regular: ECC: Supervisado por lo menos 3 veces por semana, durante 30 minutos con
velocidades crecientes en cinta hasta generar claudicación moderada y se da reposo, para de nuevo
reiniciar actividad. Los beneficios (disminuir síntomas y mejorar capacidad) se obtienen a las 4 semanas y
son progresivos hasta los 6-12 meses si se continúa con el programa.
o Terapia de rehabilitación
o Cuidado de los pies: especialmente DBT.
o Vacunación: antigripal y antineumocócica.
o Control de factores de riesgo cardiovascular
▪ Farmacológico: Si o si Aspirina + Estatina
o Cilostazol
 MA: Inhibidor de Fosfodiesterasa 3 → ↑ prostaciclina
Efecto: Vasodilatador y antiagregante plaquetario
 Eficacia: No hay gran evidencia. En un ensayo clínico pequeño…
‐ Demostró mejorar la distancia máxima de la marcha hasta 72 metros.
‐ No disminuye la mortalidad cardiovascular.
CONCLUSIÓN: tiene un pequeño impacto en la distancia recorrida, pero no mejora la calidad de vida ni
la supervivencia, y su costo es muy elevado, por lo que el balance beneficio riesgo, hace que deba ser
considerado en pacientes con claudicación que resulte invalidante sin respuesta a las estrategias no
farmacológicas.
 EA: cefaleas (por vasodilatación), diarrea, palpitaciones y taquicardia
 Conveniencia
‐ Contraindicaciones:
× Insuficiencia cardíaca congestiva: por inhibir PDE3 al igual que milrinona, porque disminuyó
la supervivencia.
× Por su efecto taquicardizante, tampoco se recomienda en angina inestable.
× Pacientes con riesgo de sangrado
‐ Posología: 100 mg/12 hs con las comidas.
‐ Costo: MUY ALTO.
o Pentoxifilina: Derivado metilxantina.
 MA: Inhibidor de Fosfodiesterasa 3 → ↑ prostaciclina
Efecto: Vasodilatador y antiagregante plaquetario + ↓ viscosidad.

Melanie Alvarez
 Eficacia: Menos eficaz que Cilostazol en disminuir los síntomas de la claudicación. Su escasa eficacia
y su MUY ALTO COSTO no justifica su uso.
 Contraindicaciones: lo mismo que cilostazol
 Posología: 400mg cada 8 horas con las comidas
o Aspirina:
 Eficacia: Disminuye el número de eventos cardiovasculares (muerte, IAM y ACV), disminuyen el
número de amputaciones totales, y la obstrucción arterial.
No se combina con Clopidogrel porque, a pesar de tener menos tasas de amputaciones, hay mayor
riesgo de sangrados.
 Posología: 75-325 mg/día
o Estatinas: No disminuyen la EVP pero disminuyen el riesgo cardiovascular.
o IECA: En un metanálisis de 4 ECC, se demostró que el IECA logró mejorar los metros hasta que se produzca
claudicación con significancia estadística escueta y con índices heterogéneos altos. Como se opone a
ensayos viejos, todavía es controvertido y no se usa (SU USO INDENDIENTE, onda si tiene HTA e ICC si).
× Complejo vitamina B: no disminuye eventos clínicos cardiovasculares.
▪ Invasivo: Cuando pese al tto farmacológico sigue la sintomatología severa (claudica en <100 mts) y cuando hay
signos de isquemia durante el reposo.
o Cirugía endovascular: angioplastia percutánea, stent.
o Cirugía arterial directa: embolectomía, angioplastia con parche y by pass.
Se recomienda el uso de doble antiagregación AAS y clopidogrel por lo menos durante 1-3 meses luego de la
revascularización con stent (prótesis) seguido del empleo de AAS en forma crónica.
Todo este tratamiento debe lograr: desaparición del dolor cicatrización de lesiones tróficas y mantener el
miembro funcionante.
Infección es frecuente: hacer tto EV, debridamiento y resolución de abscesos y drenaje lo más pronto posible.
▪ Contraindicación de invasivos y que la precisan: cámara hiperbárica (IIa C) o prostanoides (IIb B)
o Prostanoides
 MA: análogos de la prostaglandina E (Alprostadil) o I (Epoprostenol y Treprostinil).
Efecto: Funcionan produciendo VD arterial en vasos pequeños, también tiene acción antiplaquetaria
y actúan evitando los trombos.
 Eficacia: Evidencia levemente significativa de mejoría a corto plazo, en síntomas (dolor en reposo) y
curación de lesiones tróficas. No se encontraron diferencias contra placebo para disminuir
mortalidad cardiovascular o tasa de amputaciones. Su mayor eficacia está demostrada en
vasculopatías con fenómeno de Raynaud.
 EA: NyV, diarrea, vómitos, cefalea, rash e HipoTA
 Conveniencia
‐ Interacciones: No se combina con inhibidores de la fosfodiesterasa-5 por su efecto VD, que
pueden acentuarlos.
‐ Posología: 7 días – 4 semanas. EV
Resumen
En el tratamiento siempre se suma el no farmacológico.
 CLAUDICACIÓN INTERMITENTE: Aspirina + Estatinas. Si se quiere, se puede sumar Cilostazol (VD y antiagregante
plaquetario) que tiene poca evidencia pero mejoraría la calidad de vida y la distancia máxima antes de claudicar (unos
72 mts, re poquito) pero no ↓ mortalidad CV. Los EA son diarrea, cefaleas, taquicardias (por eso no se usa en angina
inestable) y taquicardia. Contraindicado en ICC por inhibir PDE3. Sumar pentoxifilina no se justifica porque es menos
eficaz que Cilostazol (única diferencia sería que ↓ viscosidad) y es mucho más caro
 ISQUEMIA CRÍTICA: Invasivo + si se usa prótesis, AAS + Clopidogrel. Si no se puede operar, prostanoides
 ISQUEMIA AGUDA: Hidratación parenteral EV para prevenir fallo renal + Dosis de carga de AAS + Heparina sódica EV
bolo de 100 UI/kg entre 2-2,5 veces de basal + Alcalinización de orina en caso de mioglobuniuria + tto analgésico con
opioides + Revascularización o amputación.

Melanie Alvarez
Cardiopatía isquémica (Ci)

La cardiopatía isquémica (Ci) está definida por un inadecuado aporte sanguíneo al corazón, relacionado con lesiones
ateroscleróticas, que limitan el flujo coronario en forma parcial o total. Todos los pacientes deben recibir un tto
antiagregante para evitar la progresión de la trombosis y un tto antiisquémico para disminuir el consumo cardíaco de
oxígeno (MVO2). Clínicamente podemos clasificar en:
Angina Estable: obstrucción por una placa aterosclerótica fija que limita parcialmente el flujo y produce síntomas
ante aumentos de los requerimientos de oxígeno. Puede generarse una ruptura de placa provocando un SCA.
Síndrome coronario agudo (SCA): Se encuentran la angina inestable y el infarto agudo de miocardio (IAM) con
elevación del ST. Es una manifestación de isquemia aguda, vinculada con rotura de placa y la consecuente
activación de mecanismos de la coagulación.
 En la angina inestable y el IAM sin elevación del ST se produce un trombo plaquetario que ocluye
parcialmente la luz.
 En el IAM con elevación del ST, el trombo suele ocluir totalmente la luz, y deben intentarse
procedimientos de reperfusión.
Epidemiología: La Ci es la principal causa de muerte. El riesgo a desarrollar enfermedad coronaria a partir de los 40
años es de 49% y 32% (FRAMINGHAM). 50% inician con angina estable y 50% de los IAM tiene angina estable
previa.
Factores que determinan el pronóstico: clase funcional, magnitud de la isquemia, número de vasos comprometidos,
función ventricular, presencia de factores de riesgo (colesterol LDL alto, tabaquismo que duplica la incidencia y
aumenta la mortalidad un 70%, HTA, sedentarismo, DBT).
Historia natural: La enfermedad coronaria se relaciona directamente con la placa aterosclerótica (ATR) y se desarrolla
en función de los factores de riesgo. Los factores de riesgo que siguen, contribuyen a la formación de la placa ATR →
va obstruyendo el vaso → Se produce isquemia miocárdica cuando los requerimientos metabólicos cardiacos exceden
el oxígeno
Factores de riesgo más importantes
● HTA: ↓ 1 mmHg → ↓ 2-3% riesgo de IAM
● Tabaquismo
● Diabetes
● Dislipemia
Factores de riesgo no modificables
● Edad
● Sexo
● Historia familiar
Factores de riesgo modificables
● Sedentarismo: Actividad física → ↓35-55% Ci

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● Obesidad
● Dieta aterogénica
● Personalidad
Factores de riesgo emergentes
● Lipoproteína A o Lp(a)
● Factores protrombóticos
● Factores inflamatorios
LDL circulantes ingresan a la arteria desde la

luz a través del endotelio perdiendo la acción
de los antioxidantes circulantes, rápidamente
en la pared del vaso son oxidados generando
una respuesta celular con adhesión de
monocitos, formación de células espumosas,
citotoxicidad y disfunción vascular. Con el
tiempo la placa va evolucionando, hasta llegar
a obstruir la luz de manera significativa (>70 %
del calibre). Con el ejercicio, el flujo coronario
puede aumentar hasta 4-5 veces por encima
del nivel en reposo debido al aumento del
consumo de O2.
La placa se puede complicar, llevando a los
SCA, a través de la fisura, erosión o lesión de
la placa generando el fenómeno de
trombosis. Hay que tener en cuenta que
muchas veces son accidentes de placas más
chicas los que generan SCA.

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ANGINA DE PECHO ESTABLE (A.E)
Patrón sintomático caracterizado por dolor/malestar precordial con características definidas o equivalentes ante un
patrón de esfuerzos predecible, que no varió durante los últimos 3 meses.
Epidemiología: 3-3,5% de los pacientes, desarrollan IAM. Tienen duplicado el riesgo de evento cardiovascular mayor.
Mortalidad del 0,5-4%, según el riesgo.
Fisiopatología del episodio anginoso: Hay un disbalance entre el consumo y el aporte de oxígeno miocárdico. Cuando
aumenta el consumo de oxígeno, hay una incapacidad para
aumentar el aporte debido a la obstrucción de la placa y que
no pueden ser compensados por vasodilatación. Los factores
desencadenantes del aumento del consumo de oxígeno
pueden ser: Ejercicio, Frío, postingesta, taquiarritmia,
enfermedad valvular, anemia, fiebre, hipertiroidismo,
hipoxemia.
La suplencia de oxígeno depende CRÍTICAMENTE de la
variación del calibre arterial. En la enfermedad coronaria no
puede lograrse un mayor flujo ni una mayor extracción de la
sangre arterial debido a la imposibilidad de modificar el
calibre arterial por la obstrucción, por lo que ocurre un cambio al metabolismo anaerobio que solo puede ser
mantenido por el miocardio durante unos pocos minutos antes de que se produzca un daño isquémico irreversible.
Algún producto del metabolismo anaerobio estimularía terminales nerviosas en el corazón isquémico, que provocan
la sensación de angina.
Como el calibre de los vasos no se pueden modificar ante un aumento de la demanda y los mecanismos compensadores
ya han sido activados, la clave del tratamiento se basa en tratar de disminuir por los distintos mecanismos el consumo
de oxígeno.
Clínica: Dolor o malestar precordial, de tipo opresivo, que generalmente irradia hacia los hombros o cara interna del
brazo, y es de corta duración (2-5 min). Suele ser precipitado por el esfuerzo o las emociones, y alivia con el reposo o
con nitratos.
Diagnóstico: El ECG realizado durante el dolor, muestra una depresión transitoria del segmento ST.
También hay pruebas de inducción de isquemia miocárdica como la ergometría (El criterio ECG para una ergometría
positiva es una depresión del ST mayor a 1mm) o pruebas combinadas con dipiridamol y gammagrafía para inducción
de isquemia. La base para el uso de piridamol es la hiperemia miocárdica que produce la reducción de la recaptación
celular de adenosina. La adenosina produce VD de todo el lecho microvascular coronario.
Clasificación
Graduación de los síntomas CCS (canadiense)
▪ Grado I: Ausencia de dolor con la actividad ordinaria y aparición ante esfuerzos extenuantes, prolongados,
competitivos.
▪ Grado II: Limitación ligera de la actividad ordinaria. Dolor al caminar rápido, subir pendientes, caminar bajo
stress, frío o postingesta.
▪ Grado III: Limitación manifiesta de la actividad ordinaria. Dolor al caminar a paso normal 100-200 mts o 1 piso
de escaleras
▪ Grado IV: Angina ante cualquier actividad física o en reposo.
Graduación de los síntomas (NYHA): de acuerdo a la limitación física
▪ GRADO 1: angina ante actividades mayores que las habituales (correr, subir escaleras) >7-8 METS
▪ GRADO 2: angina ante esfuerzos habituales (caminar) 5-6 METS
▪ GRADO 3: angina ante esfuerzos mínimos (peinarse, vestirse) 3-4 METS
▪ GRADO 4: angina en reposo. 1-2 METS

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Tratamiento
o Tratar el episodio anginoso y disminuir la presencia de isquemia
o Evitar la aparición de síntomas de angina, mejorar la capacidad de ejercicio
o Retrasar la progresión a eventos serios (SCA, IAM, necesidad de revascularización)
o Reducir la mortalidad (muerte por cualquier causa, muerte cv, iam fatal)
o Mejorar el pronóstico
o Controlar los factores de riesgo
▪ Estrategias terapéuticas
o Control de factores de riesgo
- Tratamiento de las dislipemias → Estatinas
- Tratamiento HTA
- Suspensión de tabaquismo
- Otros: actividad física, dieta, etc.
o Antiagregantes: Evitan los accidentes de placa.
o Tratamiento antiisquémico: BB, nitratos, BCC
o IECA
o Procedimientos de revascularización: Mejora la calidad de vida (↓ síntomas) y no demostró ↓ de manera
significativa CV ni mortalidad. Indicaciones: angina limitante, lesiones de tronco de coronaria izquierda,
lesiones severas de tres vasos, lesiones de la descendente anterior, disfunción sistólica y diabetes.
o Rehabilitación cardiovascular
TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO
▪ Tto del episodio anginoso: Nitratos vía sublingual o spray para alivio inmediato de los síntomas (IA). Nitratos de
acción prolongada asociado a BB cuando estos no suprimen los síntomas (IB).
▪ Prevención de los episodios anginosos:
1. BB: a todos los pacientes que no tengan CI de usarlos porque previene los episodios anginosos (disminuyendo
consumo de nitratos) y disminuye la mortalidad. Aprobados por FDA: atenolol, metoprolol, propanolol y
bisoprolol. No aprobados por FDA y se necesitan ensayos: Carvedilol y Nebivolol.

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2. Nitratos de acción prolongada (oral, parches): en pacientes con contraindicación para BB (IB)
3. BCC: Se utilizan ante la falta de respuesta o contraindicación de los BB o nitratos. Sumado al BB para mejorar
control sintomático, DHP mejor alternativa.
Son de elección en angina vasoespástica (muy poco probable), pacientes con enfermedad vascular periférica
(empeoran con BB) o pacientes con enfermedades de vías aéreas severas.
o DHP
 La nifedipina de acción corta demostró aumentar la mortalidad, la incidencia de angina y el
reinfarto.
 La de acción prolongada en angina estable no ha mostrado diferencias en la aparición de
eventos cardiovasculares mayores (rta simpática refleja en menor medida)
o NDHP: son igual de efectivos que los BB para el control de los síntomas de angina en pacientes sin
deterioro de la función sistólica, es decir, no se pueden usar en IC.
 El diltiazem en pacientes luego de un IAM: disminuye IAM recurrente en pacientes sin
deterioro de la función ventricular, pero lo aumenta en pacientes con insuficiencia cardíaca
 El verapamilo en pacientes post-IAM: disminuye la aparición de uno nuevo en pacientes sin
insuficiencia cardíaca.
4. Tratamiento combinado: Falta de respuesta con terapia individual.
Combinaciones: BB + Nitratos / BB+ BCCDHP / BB + BCCDHP + N / BCCDHP + N
Si no mejora con esquema simple, considerar la revascularización
5. Otras drogas (Trimetazidina, nicorandil, molsidomine, ranolazina): No están en nuestro medio, pero son
para cuando todos los anteriores no logran lo esperado o CI.
▪ Mejorar el pronóstico: Disminuir eventos CV y mortalidad con BB

Melanie Alvarez
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE
La presencia de una placa establece el riesgo de que pueda haber un accidente de placa donde uno de los primeros
puntos en darse es la agregación plaquetaria con todo el proceso de coagulación que lleva a un aumento de la
obstrucción pudiendo llegar a ser completa o incompleta dando un SCA. Desde el punto de vista fisiopatológico uno
puede predecir que si evitamos la agregación podamos evitar el desarrollo de estos eventos.
1) La droga de elección es la ASPIRINA a dosis bajas (75-162 mg/día) que debe ser administrada indefinidamente,
en ausencia de contraindicaciones en todos los pacientes con angina estable porque ha demostrado reducir
muerte CV (30%), muerte total (12%), IAM, ACV y disminuye el riesgo de angina inestable un 46%. (evidencia
A).
2) Si la aspirina está contraindicada (intolerancia o alergia), se usa CLOPIDOGREL 75/mg día. (evidencia B). La
combinación de aspirina con clopidogrel puede ser razonable sólo en pacientes con MUY alto riesgo pero
aumenta el riesgo de sangrado.
3) Si todo lo anterior está contraindicado (intolerancia o alergia), anticoagulantes RIN bajo.
IECA: No en paciente con enfermedad estable o factores de riesgo controlados. Está indicado en pacientes de muy alto
riesgo o factores de riesgo no controlados: HTA, reducción de fracción de eyección, síntomas isquémicos recurrentes,
enfermedad renal crónica y diabetes. La razón es porque han demostrado disminuir la morbimortalidad cardiovascular
y la mortalidad total.
CONTROL Y TRATAMIENTO DE FACTORES DE RIESGO

Hay evidencias que el control y tratamiento agresivo de los factores de riesgo aumenta la sobrevida, disminuye la
recurrencia de eventos y la necesidad de procedimientos intervencionistas, y mejora la calidad de vida.
▪ Hipolipemiantes: Las ESTATINAS son inhibidores de la HMG.COA reductasa. Disminuyen colesterol total y LDL.
Reducen eventos isquémicos, la mortalidad y la disfunción endotelial.
Varios estudios clínicos con ESTATINAS (simvastatin, atorvastatin, pravastatin) en prevención secundaria
demostraron en forma contundente que disminuye el riesgo de eventos en un 28% (muerte coronaria, IAM y
procedimientos de revascularización), al tiempo que disminuyeron el riesgo de muerte por cualquier causa un
14%. Un ensayo clínico con gembifrozil mostró una disminución mayor del 20% en el riesgo de IAM no fatal, ACV
y muerte coronaria, sin diferencias en la mortalidad total. Las estatinas tardan en lograr estos valores entre 1-2
años y se mantiene luego de 5 años de tratamiento.
Si no toleran las estatinas, se recomiendan quelantes de sales biliares o ácido nicotínico.
Las evidencias actuales permiten establecer el nivel objetivo de LDL-Colesterol en menos de 70-100 mg/dl, al
menos, reducción del 50% LDL basal.
▪ Abandono del tabaco: Las evidencias provienen de estudios observacionales (no se han realizado ECR), que
mostraron que luego del primer año de suspensión disminuyó el riesgo de IAM y muerte cardíaca en un 25%, y
que a los 3-5 años el riesgo fue similar a los no fumadores.
▪ Actividad física diaria: 30-60 minutos de actividad aeróbica moderada, como caminata, al menos 5 días por
semana (evidencia B) + entrenamiento de resistencia al menos 2 días por semana (evidencia C). Para pacientes
de alto riesgo se recomiendan programas medicamente supervisados (rehabilitación cardíaca) y programas en
el hogar dirigidos.
▪ Dieta:
o Dieta con pescado o suplementos de ácidos grasos omega3: Un meta-análisis de los estudios que evaluaron
la eficacia de una dieta con pescado más de 2 veces por semana o el suplemento de 1 g de ácidos grasos
omega3 evidenció una reducción del 20% en la mortalidad cardiaca en particular por muerte súbita.
o Dieta mediterránea: Un estudio en 1000 pacientes demostró que una dieta rica en frutas, verduras, granos
enteros, nueces y almendras, se asoció con una reducción significativa de los eventos cardiovasculares.
o Reducida en grasas saturadas (<7% del total de calorías), ácidos grsaso trans (<1% del total de calorías) y
colesterol (<200 mg/dl). Evidencia B
▪ Vacunación antigripal: La influenza se asocia a mayores índices de hospitalización y muerte en pacientes con
angina estable.
▪ Alcohol: En ♀ (salvo embarazadas) puede permitirse 120 ml de vino, 350 ml de cerveza o 30 ml de whisky al
día, y en ♂hasta el doble.

Melanie Alvarez
▪ Evitar la polución ambiental
× Vitamina E: Un meta-análisis no mostró diferencias en la mortalidad total, excepto para aquellos que recibieron
altas dosis (más de 400 mg/día) donde aumentó del riesgo de muerte.
× Beta Caroteno (20 mg) + vitamina C (250 mg) + Vitamina E (600 mg): no tuvo reducción en riesgo cardíaco o
ACV.
× Folato, vitamina B12: No es recomendable el tratamiento de pacientes con elevación de homocisteína con
folato o vitamina B12, ya que no disminuyen el riesgo cardivascular ni los eventos cardiovasculares en pacientes
con angina estable.
× Terapia de reemplazo hormonal (estrógenos + progesterona): Estudios observacionales lo recomendaban…
pero ECC demostraron que no había beneficios en la recurrencia de IAM o muerte cardíaca, y aumentó el riesgo
de enfermedad tromboembólica venosa, enfermedad vesicular.
× Antibióticos: 2 ECC no encontraron beneficios sobre los eventos coronarios con el uso de Azitromicina en
pacientes con IAM previo o revascularización y que tenían evidencias de anticuerpos contra Clamydia
pneumoniae.
× Si es diabético, tiene contraindicado la rosiglitazona.
SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA)

Fisiopatología
En esta imagen se ve la
fisiopatología de la enfermedad
coronaria y esto es lo que termina
llevando a SCA: Endotelio normal
→ en la infancia empiezan a
aparecer las estrías grasas → luego
van formando las placas de
ateroma que van creciendo →
producen una obstrucción que
pasa a ser hemodinámicamente
significativa.
La característica clínica de esta
enfermedad es que no tiene que
tener una variación significativa en
los 3 meses previos (A.E.) y este es
el punto clave para hablar de la
aparición de un SCA. El evento
fisiopatológico más importante es
el accidente de placas con rotura
del endotelio → denudación de
endotelio → exposición a bacterias
y sustancias o materiales → activación de toda la cascada de coagulación + activación del sistema inmunitario.
No es tan lineal como muestra el dibujo: El accidente de placa no necesariamente debe salir de una placa que ya
produzca obstrucción severa, sino que puede salir de una placa con una obstrucción moderada o leve. Esto depende
de la vulnerabilidad de la placa:
▪ Placas blandas: mayor cantidad de lípidos y son más vulnerables a sufrir un accidente
▪ Placas duras: el componente fibroso es mayor
Esta clasificación sólo se aplica en la teoría porque no está sistematizado hacer estudios (ecografía intravascular) para
diferenciarlas y actuar.

Melanie Alvarez
Clínica y Diagnóstico
Tanto la definición como el diagnóstico es meramente clínico: Cuadro de disconfort o dolor precordial, que sucede en
reposo o ha sucedido ante esfuerzos que han tenido cada vez menor intensidad para que se produzca (angina
progresiva) y que no calma.
El ECG no es para que lo diagnostique, si no que es para clasificarlo en:
▪ Síndrome coronario agudo con elevación de supra ST (SCACESST): que generalmente es una oclusión total
del vaso, generando injuria intramural
▪ Síndrome coronario sin elevación de supra ST (SCASESST): generalmente la oclusión es subtotal y puede
generar 3 manifestaciones electrocardiográficas (infra desnivel del ST, alteraciones en la onda T o presencia
de ECG normal).
Hay otra clasificación más, evolutiva:

SCACESST → Si no tomamos ningún tipo de medida → IAM Q (infarto transmural)
→ Excepcional, pero puede evolucionar a IAM no Q o angina inestable (como la angina de Prinzmetal)
SCASESST
→ IAM no Q (infarto subendocárdico) o Angina inestable. La diferencia entre estos dos es por marcadores
de laboratorio que indican elevación de daño cardiaco (IAM).
→ Raro, pero puede evolucionar a IAM Q

Melanie Alvarez
MARCADORES DE DAÑO CADÍACO (VALORES NORMALES)
Creatinfosfoquinasa (CPK): 26-140 U/L
CPK MB (músculo cardíaco): 0-25 U/L Sacado de mi apunte
Troponina T: 0-0,1 g/l de interna I por si te
Troponina I: < 10 g/l muestran algún
Lactato deshidronegasa (LDH): 100-320 u/l
laboratorio en el
Proteína C reactiva (PCR): < 0,5 mg/Dl
examen
Péptido natriurético auricular (PNA)
Mioglobina: 19-92 g/l; 12-76 g/l.
Tratamiento: El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y evitar la trombosis para prevenir IAM y muerte súbita.
o Reducir la mortalidad: Muerte por cualquier causa, por causa cardiovascular, IAM fatal
o Evitar la progresión de la enfermedad: IAM fatal y no fatal, necesidad de nueva revascularización, IC.
o Controlar todos los factores de riesgo coronario: DBT, HTA, dislipemias, tabaquismo
o Reducir los síntomas y la presencia de isquemia: Tiempo libre de síntomas, capacidad de ejercicio, perfusión
con camaragamma
o Mejorar el pronóstico
o Control de factores de riesgo: IGUAL QUE A.E.
o Tratamiento sintomático en agudo: Nitratos o Morfina (IAM)
o Tratamiento antiisquémico: Nitratos y BB. Los BCC no se usan para el tto en agudo.
o Tratamiento antiagregante plaquetario y antitrombótico:
- AAS-Clopidogrel-Inhibidores glicoproteína IIb/IIIa- Otros
- Heparinas
- Otros antitrombóticos
o Reperfusión
- Trombolíticos: SCACEST
- Angioplastia coronaria: SCACEST y SCASEST
ANGINA INESTABLE (A.I.)

Síndrome clínico que tiene angina de reposo o con actividades mínimas (Angor III – IV), Prinzmetal (nocturna por
vasoespasmo), de aparición reciente o con progresivo aumento de la intensidad, duración o frecuencia. Generalmente,
con antecedentes de angina estable o IAM. Se relaciona con complicaciones de la placa aterosclerótica, y tiene mayor
riesgo de evolucionar a IAM.
El dolor es típico, matinal (por actividad simpática aumentada, con hipercoagulabilidad y aumento de la agregación
plaquetaria). No se alivia totalmente con nitratos o recurre.
Clasificación
▪ Angina de reciente comienzo: dolor anginoso en reposo o ante mínimos esfuerzos, de no más de 3 meses de
evolución
▪ Angina progresiva: pacientes anginosos crónicos que en los últimos 3 meses sufrieron deterioro de la clase
funcional, con episodios ante mínimos esfuerzos o en reposo.
▪ Angina post IAM: dentro del primer mes de haber padecido un infarto

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▪ Angina variante: pacientes en los que el desencadenante del cuadro anginoso es el vasoespasmo,
independientemente de la presencia o no de lesión coronaria.
Tratamiento en angina inestable/IAM no Q
TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO:
▪ Nitroglicerina: Basado en la experiencia clínica, sin ensayos. Se da EV por control eficaz de los síntomas: alivio
rápido del dolor, controla cifras de TA y mejora alteraciones del segmento ST (en SCACEST logra normalizar el
segmento ST en bajo porcentaje).
▪ BB: Útiles en todos los SCA, demostraron mayor utilidad en SCASEST, específicamente en depresión del ST.
Disminuyen la progresión a IAM y re-infarto, y disminuyen la mortalidad cardiovascular y eventos arrítmicos.
▪ BCC: En el vídeo dice que en SCA no, pero si en enfermedad coronaria estable como 3ra opción… ¿se da en angina
inestable?
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE Y ANTITROMBÓTICO

Combinación de ASPIRINA + CLOPIDOGREL por 9-12 meses: disminución mayor del 50 % en el riesgo de IAM y
mortalidad cardíaca. Esta estrategia se recomienda independientemente de la colocación de un stent. No se
recomienda su utilización si se realizará cirugía de revascularización inmediata por el mayor riesgo hemorrágico.
o ASPIRINA: dosis inicial de 160 mg y luego 80-325 mg/día. Luego de los 12 meses, la aspirina se da por tiempo
indefinido en dosis de 80-325 mg/día.
o CLOPIDOGREL: dosis de carga de 300 mg y con dosis de mantenimiento de 75 mg por día
En pacientes de alto riesgo (infranivel del ST, Troponina C +, clínica grave como edema agudo de pulmón o shock
cardiogénico), como entre 6% y 15% progresan a infarto o muerte dentro del primer mes, se suma HBPM en los
primeros 5-14 días HBPM porque disminuye la progresión a IAM y muerte súbita en mayor grado que la HnoF.
MaJo: El mantenimiento de la anticoagulación a largo plazo con AO se ha asociado a disminución en la frecuencia de
IAM y muerte súbita, pero tiene elevado riesgo de sangrado, por eso su indicación es controvertida.
MaJo: Revascularización: se decide en base a los resultados de la angiografía.
Infarto Agudo de Miocardio (IAM) o SCACEST

Existe oclusión total del vaso.
Clínica: Aparece dolor precordial muy intenso, opresivo, irradiado a brazo izquierdo, de duración entre 30 y 60 min. El
dolor aumenta progresivamente su intensidad hasta alcanzar un máximo, y luego disminuye lentamente. Se acompaña
generalmente de debilidad, ansiedad, NyV, diaforesis, y sensación de muerte inminente. No responde a los nitratos.
Diagnóstico: Al examen físico, el paciente esta pálido, sudoroso, y taquipneico.

Debe realizarse un ECG al ingreso, que se repetirá en forma diaria y ante la aparición de dolor torácico recurrente.
Inicialmente se produce un supradesnivel del segmento ST, con cambios de la onda T (inversión o elevación en pico).
Evolutivamente aparece una onda Q.
Hay elevación de enzimas, que son indicativas de necrosis miocárdica: CPK-troponinas-LDH.
Tratamiento
▪ Objetivos terapéuticos: Calmar el dolor, disminuir la isquemia, tratar las complicaciones que puedan presentarse
(arritmias, falla ventricular, shock), y evitar la muerte.
1) Reperfusión: La remoción del trombo oclusivo es la base de la terapéutica actual del IAM. Resulta eficaz
cuando se realiza rápidamente, para reducir el tamaño del infarto, evitar el deterioro de la función ventricular,
y disminuir la mortalidad. La angioplastia, con o sin colocación del stent, tiene mayor eficacia sobre
fibrinolíticos (↓ mortalidad y reinfarto en un 30%), pero esta ventaja se pierde si se demora más de 90
minutos en llegar a la angioplastia respecto al inicio de la trombólisis… así que la técnica de elección depende
del centro sanitario en el que se encuentre el paciente.

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o Trombólisis con fibrinolíticos: en ventana de 6-12 hs de iniciado el cuadro, porque luego no existen
beneficios.
- La droga de elección es la Estreptoquinasa (SK) 1.500.000 unidades infundida durante 1 hora. El
paciente se va a hipotensar, va a sudar, descargas vagales y va a tener NyV pero hay que seguir. Se
usa en combinación con aspirina; el agregado de Heparina no confiere ventajas y aumenta el riesgo
hemorrágico (en vídeo dice que según CREATE, HBPM si disminuye mortalidad y reinfarto). Es
inmunogénico; luego de su utilización, se producen Ac neutralizantes a los 5 días que permanecen
hasta 4 años y, por eso, no debe ser indicada en otra oportunidad.
- El activador tisular del plasminógeno en bolo de 15 mg seguido de una infusión de 0.75mg/kg en
30 minutos (dosis máxima 50 mg) y 0.5 mg/kg en la hora siguiente (no más de 35 mg). Tiene un
efecto trombolítico más rápido, pero sin diferencias en la morbi-mortalidad, y un aumento del 40%
en el riesgo de hemorragia cerebral. No produce Ac. Es más caro.
CONTRAINDICACIONES
 Absolutas
- Traumatismo/Cirugía/daño encefálico reciente importante durante las 3 semanas
precedentes
- ACV hemorrágico o ACV de origen desconocido en cualquier momento
- ACV isquémico en los 6 meses precedentes
- Traumatismo o neoplasia en el sistema nervioso central
- Sangrado gastrointestinal durante el último mes
- Alteración hemorrágica conocida
- Disección aórtica
- Punciones no compresibles (como biopsia hepática o punción lumbar).
 Relativas
- Ataque isquémico transitorio (AIT) en los 6 meses precedentes. Pero si se trata de un infarto
de alto riesgo, como anterolateral extenso, se trombolizará porque la mortalidad de ese tipo
de infarto llega al 20%.
- Tratamiento anticoagulante oral. Antes de trombolizar, interconsulta con hematólogo.
- Embarazo o la primera semana posterior al parto
- Hipertensión refractaria (presión sistólica >180 mmHg y/o presión diastólica >110 mmHg).
Primero bajar la presión y después trombolizar.
- Enfermedad hepática avanzada
- Endocarditis infecciosa
- Úlcera péptica activa
- Resucitación refractaria (RCP más de 10 minutos)
o Angioplastia: dentro de los 90 min de iniciado el cuadro. En lugares especializados

Melanie Alvarez
2) MaJo: El TTO ANTIAGREGANTE y el ANTIISQUÉMICO es exactamente igual a de la Angina de pecho inestable.
Y sumo esto oficial: HEPARINA: en infartos trombolizados, infartos no reperfundidos. En los reperfundidos por
angioplastia NO, doble antiagregación ya sería suficiente. Duración 3 - 7 días, al alta ya no debería necesitar.
HBPM son las indicadas, pero usamos HnoF cuando pensamos en invadir al paciente ya que se puede revertir
efecto más fácil.
3) MaJo: MORFINA: Es el analgésico de elección. Reduce la precarga por sus efectos venodilatadores y
adicionalmente, disminuye la poscarga por VD arterial. Se administran 2-4gr, que se pueden repetir cada 15
min hasta que desaparezca el dolor.
Resumen
 ANGINA ESTABLE: Estatinas + Antiagregante (1° Aspirina 2° Clopidogrel) + Antiisquémico (1° BB, 2° nitratos, 3° BCC
NDHP, 4° tratamiento combinado, 5° otra droga o revascularización) + IECA (eventualmente).
En agudo NTG o DNI SL.
 ANGINA INESTABLE: Estatinas + Antiisquémico (1° BB, 2° nitratos, 3° ¿BCC?, 4°revascularización) + Antiagregantes
(aspirina dosis inicial de 160 mg y luego 80-325 mg/día + clopidogrel iniciando con una dosis de carga de 300 mg y con
75 mg por día) mantenidos durante 9-12 meses + Anticoagulantes (Heparinas 5-14 días SÓLO EN ALTO RIESGO =
infranivel del ST, clínica grave como edema agudo de pulmón o shock cardiogénico, ↑ troponina C) + IECA
(eventualmente)
En agudo NTG EV con dolor, HTA o IC.
 IAM: Estatinas + Antiisquémico (1° BB, 2° nitratos, 3° ¿BCC?, 4°revascularización) + Antiagregantes (aspirina dosis
inicial de 160 mg y luego 80-325 mg/día + clopidogrel iniciando con una dosis de carga de 300 mg y con 75 mg por día)
mantenidos durante 9-12 meses + Anticoagulantes (Heparinas 5-14 días) + IECA (eventualmente)
En agudo NTG o DNI + morfina
Practicar
Taller 3 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de FLORENCIA L. MARTINEZ

Melanie Alvarez
Hipertensión arterial (HTA)

HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA
Se considera HTA cuando en 2 o más consultas, separadas por lo menos 1 semana,
se registra una TA > 140 mmHg de tensión arterial sistólica (TAS) y > 90 mmHg de HTA
tensión arterial diastólica (TAD). El punto de corte se basa en un nivel por encima
del cual la intervención diagnóstica y terapéutica supera a los de la inacción. SAHA 2018: MAPA y MDPA
Se la considera como uno de los factores de riesgo mayores para la mortalidad >135/85 mmHg
cardiovascular y es responsable del 17% de la mortalidad por todas las causas y del JNC: > 140/90 mmHg en 2
4,4% de incapacidad.
tomas separadas por 1
Se vincula de forma directa con aumento de ACV, CI, IC, IR, arteriopatía periférica,
semana
alteraciones cognitivas… mortalidad total. Cuanto mayor sea la TA, mayor riesgo
cardiovascular habrá. HT sistólica aislada: >140 TAS
A partir de valores de 115/75 mmHg, el riesgo CV se duplica cada 20 mmHg de y <90 TAD
incremento en la sistólica y 10 mmHg en la diastólica.
Fisiológicamente a medida que avanzamos en edad, sube tanto TAD como TAS, hasta la edad de los 50 años, a partir
de esta edad la TAS sigue subiendo pero la TAD se estabiliza o baja un poco, por ende a partir de los 50 va a aumentar
la presión diferencial. En > 50 años vamos a encontrar más frecuentemente aumentos de la TAS y se debe a la
disminución de la compliance vascular a medida que aumenta la edad.
Los ancianos tienen <gasto cardíaco, mayor resistencia periférica y renina baja.
< 50 años: la TAD es el predictor más importante

> 50 años: TAS y presión del Pulso, son las más importantes y son factor de riesgo independientes. TAS tiene un
impacto muy importante también significa aumento de RCV.
Epidemiología: En nuestro país la hipertensión arterial (HTA) VÍDEO FARINA

constituye uno de los principales motivos de consulta al sistema de 1/3 no saben que son HTA
salud y de prescripción de medicamentos. 2/3 lo saben, pero sólo el 50% se trata y, de
En los estudios más recientes realizados en nuestro país la esos, el 50% logra controlar la HTA.
prevalencia de hipertensión en la población general fue el 30-35%.
Sin embargo, en términos de control de la PA los datos son preocupantes, en el estudio CARMELA, en la ciudad
Autónoma de Buenos Aires solo en el 18% de los hipertensos, la tensión arterial estaba adecuadamente controlada, y
en registro RENATA de 2016 solo el 24% lo lograba.
¿Dónde estaría el fallo?

Melanie Alvarez
La prevalencia de HTA está aumentando debido al envejecimiento poblacional y a los hábitos de vida no saludables.
La prevalencia aumenta con la edad, estimándose en el 65% para mayores de 60 años, habiendo señalado el estudio
Framingham que a partir de los 55 años de edad el riesgo de desarrollar hipertensión en el futuro alcanza el 90%, tanto
es así que más del 80% de los normotensos serán hipertensos si viven más de 80 años.
El riesgo de mortalidad coronaria a medida que aumenta la TA es igual para todas las edades.
Fisiopatología
X → gran disminución de riesgo de ACV,

IAM, IC y mortalidad cuando se trata la HTA
El mecanismo fisiopatológico involucrado es la resistencia periférica total (RPT) que está dada por la suma de las
resistencias de todos los vasos del organismo, determinada por la ley de Poiseuille, cuya variable más importante es el
radio de los vasos porque es la única que se puede alterar a grandes rasgos en la fórmula. El radio de los vasos depende
del estado contráctil del músculo liso vascular, controlado por sistema nervioso simpático y sistema renina
angiotensina aldosterona.

Melanie Alvarez

Melanie Alvarez
En HTA primaria, la teoría del mosaico establece que la intervención de múltiples factores mantiene la TA elevada,
aunque uno solo de ellos sea el responsable inicial. Entre los factores, el más importante es el genético que es
hereditario (Ojo, se hereda la predisposición, no la HTA).
Forma correcta de tomar la tensión arterial

Que el paciente se encuentre
relajado y en reposo al
menos 5 minutos antes del
examen, con la vejiga vacía,
en una habitación tranquila
con temperatura
confortable.
No debe haber fumado,
ejercitarse ni ingerido café
los últimos 30 minutos antes,
ni medicaciones
adrenérgicas, descongestivos
nasales, o beta B 1 hora
antes, ni alcohol ni comidas 2
horas antes.
Durante la toma, debe estar
bien sentado, con los pies en
el suelo, no debe hablar, el
brazo debe estar a la altura
del corazón, y se debe usar
un tensiómetro aprobado
Probar tomar 3 veces la
presión con intervalos de 1
minuto.
Clasificación
El Séptimo reporte del programa para la detección, evaluación y tratamiento de la HTA de los EUA (JNC VII), guías de
la Sociedad Europea de Cardiología y Sociedad Europea de Hipertensión (ESC-SEH) de 2018, las del NICE (Reino Unido)
2011 y las Canadienses (2017), establecieron como punto de corte para diagnosticar HTA el registro en consultorio de
valores iguales o mayores a 140/90 mmHg. También establecieron como tensión arterial óptima valores menores a
120/80 mmHg.

Melanie Alvarez
En el 2017 se publicó la guía del Colegio Americano de
Cardiología y la Asociación Americana del Corazón (ACC-AHA),
donde establecen como punto de corte 130/90 mmHg. Se
basaron principalmente en el ensayo SPRINT, que tuvo como
resultado < morbilidad y mortalidad para todas las causas con TA
<120 mmHg. Es controvertido por el modo de tomar TA y otros
aspectos, como que no tuvieron en cuenta que esos valores de
TA dieron más sincope, lesión renal aguda, alteraciones
electrolíticas.
Los valores intermedios entre la tensión arterial optima y la
hipertensión, recibieron la denominación de pre-hipertensión o
limítrofes, reconociéndose que estos pacientes tienen un mayor
riesgo de desarrollar HTA y eventos cardiovasculares
En Argentina coincidimos con los valores europeos (> 140/90
mmHg):
Evaluación del paciente: En la evaluación del paciente hipertenso es de crucial importancia valorar el riesgo
cardiovascular total del paciente, ya que dicho riesgo determinará la intensidad del tratamiento, la necesidad o no de
iniciar tratamiento farmacológico inmediato, como también la conducta ante el resto de los factores de riesgo (por ej,
tabaquismo, control de la dislipemia, prescripción de aspirina, etc.).
La importancia de la determinación del Riesgo radica en que debe abordarse al paciente HTA como un individuo con
riesgo de desarrollar ateroesclerosis y sus complicaciones a futuro. Dado que el principal objetivo terapéutico es
reducir los eventos cardiovasculares debe realizarse el tratamiento de la HTA y de los factores de riesgo concomitantes.
Esta afirmación vale también para el abordaje de cualquier otro factor de riesgo cardiovascular (DBT, Obesidad,
Tabaquismo, Dislipemia, etc.). El impacto del tratamiento de un solo factor de riesgo es bajo si no se tratan el resto de
los mismos.
1) Severidad de la HTA
Para incluir a un paciente en la clasificación no debe encontrarse recibiendo medicación antihipertensiva, o cursando
una enfermedad aguda.
De acuerdo a la severidad se decide la conducta más apropiada según el riesgo.

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ESTO YA ES HTA
MAPA: Monitoreo ambulatorio de presión arterial, holter o presurometría 24hs

MDPA: Monitoreo domiciliario de presión arterial
Presión de guardapolvo blanco: el paciente tiene HTA <180/110 mmHg cuando está en consultorio, pero presión normal en su
hogar.
Presión enmascarada: presión normal con el médico, pero presión elevada en el hogar.
Los valores de PA ambulatoria para DIAGNOSTICAR a un paciente como hipertenso son: 1) ≥ 135/85 en MDPA, 2)
MAPA: promedio diurno ≥ 135/85 con un promedio de 24 horas ≥ 130/80.
2) FR vascular asociados
FR:
▪ Tabaquismo HT sistólica aislada, causas:
▪ Sedentarismo - Aorta pierde elasticidad
▪ Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) o sobrepeso - Aumento de volumen
- Coartación aórtica: La presión en
▪ Obesidad abdominal (Perímetro de cintura ≥88 cm o ≥ 102 en
MMSS es > MMII cuando
). normalmente en MMII es 20-40
▪ Dislipemia. mmHg mayor.
▪ Prediabetes (glucosa alterada en ayunas o intolerancia a la glucosa) - Hipertiroidismo, embarazo,
▪ Edad (≥ 55 , ≥ 65 en ) porque a medida que pasa más el anafilaxia, anemia, fiebre, fístulas A-V,
tiempo, se pudo generar más daño. déficit de vit. B1
▪ Sexo masculino
▪ Ant. Familiares de HTA.
▪ Ant. Familiares (directos) de enfermedad cardiovascular prematura ( < 55 o < 65)
▪ Ácido úrico elevado
▪ FC más de 80 lpm en reposo
▪ Menopausia prematura

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▪ Estrés psicosocial
▪ Diabetes mellitus (la presencia per se de DBT coloca al HTA en un individuo de alto riesgo. Si se presenta daño de
órgano blanco debe considerarse de muy alto riesgo cardiovascular).
3) Daño a órgano blanco (DOB)

La evaluación de DOB debe abarcar el corazón, vasos,
cerebro, riñón y fondo de ojos. Y ya tiene un alto riesgo
CV.
a) Daño orgánico subclínico o asintomático
▪ CORAZON
o Hipertrofia ventricular izquierda
- Ecocardiograma con HVI
masa mayor a IMVI ≥115
grs/m2 y IMVI ≥95 grs/m2
- Sokolow >35 mm
- R AVL > 11 mm
- Índice de Cornell >2440
mm/miliseg
- Voltaje de Cornell > 28 mm
y 20 mm
▪ VASOS
o Rigidez arterial = Presión del pulso
≥ 60 mmHg y VOP >10 m/seg
o Índice tobillo/brazo <0.9
o Velocidad onda pulso carótido-femoral > 10 m/seg
▪ RIÑON
o Microalbuminuria 30-300 mg/d.
o Enfermedad renal crónica con Clearence de
creatinina 30-60 ml/min.
▪ OJOS
o Retinopatía avanzada
b) Daño de órgano blanco. Enfermedad cardiovascular o renal
establecida/manifiesta.
▪ CORAZON
o Antecedente de cardiopatía Isquémica
(Angina estable, IAM, colocación de stent, o
bypass).
o Insuficiencia cardiaca.
o Fibrilación auricular
▪ CEREBRO
o ACV
o AIT
o Alteraciones cognitivas
▪ VASOS
o Claudicación intermitente
o Arteriopatía carotidea
o Aneurisma abdominal
▪ RIÑÓN
o Proteinuria >300 mg/día
o Clereance de creatinina <30 ml/min
▪ RETINOPATÍA: Fondo de ojo grado III-IV

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4) Descartar HTA secundaria (5-10% de los casos)
Se debe considerar la posibilidad de HTA secundaria cuando:
- Se inicie en <30 son obesidad (con o sin historia familiar)
- Inicio HTA diastólica en adultos mayores (edad > 65 años)
- HTA resistente
- Empeoramiento repentino de HTA previamente controlada
- Inicio abrupto de HTA
- Sea acelerada o maligna
-Existan indicios clínicos: masas en los flancos (riñón poliquístico), soplos abdominales (estenosis de la
arteria renal), retardo en los pulsos femorales (coartación de la aorta), obesidad troncal con estrías y facies
típicas (S. de Cushing), episodios de temblor, taquicardia y sudoración (feocromocitoma), hipokalemia.
- DOB desproporcionado para duración de la HTA, ejemplo, HVI en joven, ACV en joven (sospechar
hiperaldosteronismo 1rio).
Causas: apnea del sueño, inducida por drogas (alcohol, AINE, corticoides, estrógenos, descongestivos,
anorexígenos, IMAO-tricíclicos, eritropoyetina, antiangiogénicos, ciclosporina), enfermedad renal crónica,
enfermedad renovascular, aldosteronismo primario, uso crónico de esteroides o síndrome de Cushing,
feocromocitoma, coartación de aorta, hiper o hipotiroidismo. RAROS: hipercalcemia, tumores SNC, ssíndrome
carcinoide, porfiria, acromegalia
5) Cálculo de nivel de riesgo vascular global con toda la información recaudada antes:
Tratamiento
▪ Objetivos terapéuticos primarios: prevenir la morbimortalidad cardiovascular, disminuir la mortalidad total y
evitar la aparición o progresión de DOB.
▪ Objetivos operativos
o Control de los factores de riesgo cardiovascular
o Control de trastornos clínicos y DOB asociados
o Niveles de TA: los niveles objetivos son controversiales. En los últimos 3 años, se han publicado
ensayos como el SPRINT y el HOPE3, y distintos metaanalisis que han ampliado la controversia:11
11
¿por qué dejas esto en el apunte? ¿lo toman? Que se yo ajjaj lo dejo porque es todo controversial el punto
de corte en HTA y está tanto en el pdf como en el vídeo de EF 2022, capaz a alguno le pinta preguntar qué
onda.

Melanie Alvarez
- Un estudio evidenció un beneficio máximo sobre la reducción de eventos cardiovasculares con
una TA diastólica menor de 85 mmHg. Sin embargo, no existen pruebas que reducciones
mayores de la TA agreguen beneficios. Por el contrario, en ancianos con hipertensión sistólica
aislada (HSA), un valor de TA diastólica menor de 65 mmHg se asoció con mayor riesgo de ACV.
- SPRINT: Su objetivo era evaluar la reducción intensiva de la TA a menos de 120 mmHg en
pacientes de alto riesgo. Controversias:
× Se excluyeron poblaciones representativas. Se calcula que sólo el 16% de los
reclutados cumplen criterios de reclutamiento
× Estudio abierto: pudo haber hecho que los pacientes del grupo intensivo estuvieran
más cuidados
× La diferencia en los valores de TA logrados es claramente mayor que lo que
habitualmente produce un agente hipertensivo (↓5-8 mmHg cada vez que se agrega
1 medicamento)
× Se suspendió prematuramente, lo que tiende a sobreestimar los beneficios
× No se logró disminución del ACV (el mejor endpoint para evaluar tto antihipertensivo)
ni del IAM
× Tratamiento intensivo con 2.8 medicamentos tuvo más EA VS control con 1.8
medicamentos.
× Se utilizó un equipamiento que realizó lecturas automática no presenciadas, cuyos
resultados son entre 5-16 mmHg menores a las determinaciones realizadas con
equipos estándar.
× revisiones sistemáticas (algunas de la cuales incluyen este estudio), donde muestran
que la reducción del RCV y de los eventos CV se logran por debajo de la reducción del
140/90 mmHg, inclusive por debajo de los 130/80 mmHg con pacientes con eventos
CV previos, inclusive DBT e IRC.
- HOP3: Comparó TAS <160 mmHg+ riesgo CV intermedio con cadesartan + hidroclorotiazida VS
placebo. Demostró que en el plazo de 5 años, buscar un objetivo de PAS más bajo que
40mmHg con tratamiento farmacológico no aporta beneficios y aumenta el riesgo de efectos
adversos.
CONCLUSIÓN
- <60 años: TA <140/90 mmHg tomada en consultorio. Preferiblemente, <130/80 mmHg sólo si no se
debe hacer polifarmacia y arriesgarse a más EAs. FARINA: suma MDPA <135/85 y MAPA <125/85
- En pacientes con riesgo cardiovascular alto o muy alto, se recomienda una TA < 130 /< 80 mmHg, con
especial atención a la aparición de hipotensión ortostática o deterioro de la función renal, evitándose
siempre reducciones menores a 120 mmHg de TAS o menores de 65 mmHg de TAD
- En pacientes ANCIANOS (incluso > 80 años) se recomienda una TA <140 mmHg / < 90 mmHg. FARINA:
Consenso argentino dice que >80 años se puede tolerar hasta una PAS<150 mmHg. Si presentan buen
estado general, sin comorbilidades significativas, con buena tolerancia del tratamiento
antihipertensivo, sin ortostatismo, puede ser razonable considerar una PAS < 130 mmHg., luego de
analizar la relación riesgo/beneficio, la polifarmacia, los efectos adversos e interacciones

Melanie Alvarez
- En pacientes DIABÉTICOS, por el elevado
riesgo vascular, se recomienda una TA
<130/80; excepto para ADA que reserva esa
TA en pacientes de muy alto riesgo (RCV >15%
a 10 años o enfermedad CV aterosesclerótica)
y para el resto, TAS<140 mmHg y TAD <80
mmHg.
- En pacientes con ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA proteinúrica (≥ 500- 1000mg/día),
no Diabéticos, se recomienda un objetivo
<140/90 mmHg. Puede intentarse objetivo <
130/80 mmHg, si los electrolítos y la función
renal lo permiten, en particular en pacientes
con más de 1 gr/día de proteinuria
- En pacientes con antecedentes de AIT (accidente isquémico transitorio) /ACV <140/90 mmHg. Si
pueden tolerar <130/80, mejor.
- En pacientes con ENFERMEDAD CORONARIA se recomienda un objetivo <130/80 mmHg, debiendo
garantizarse una PAD ≥60-65.
Dado que el daño vinculado a la HTA ocurre a largo plazo y por más que sean valores altos, son
normales para el cuerpo del paciente, la reducción debe ser lenta y sostenida, excepto en situaciones
particulares de urgencias y emergencias hipertensivas. Una reducción brusca de la TA altera la
autorregulación cerebral, y favorece una descarga adrenérgica que se ha asociado con aumento de
eventos clínicos en pacientes con cardiopatía isquémica y con arritmias fatales en pacientes con
hipertrofia ventricular izquierda.
Asimismo, debe asegurarse el control durante las 24 hs, en particular en horas de la mañana y la noche.

Melanie Alvarez
▪ Tratamiento no farmacológico: deben ser utilizadas en todos los pacientes. Estos conceptos se refuerzan por
los resultados del estudio MONICA donde las modificaciones en el estilo de vida se relacionaron con descenso
de la tensión arterial a nivel poblacional. También aumentan la eficacia de las drogas, son eficaces sobre otros
factores de riesgo y enfermedades cardiovasculares; pero no hay estudios para evaluar morbimortalidad.
Maso menos cada

una de las medidas
no fco, reducen
aproximadamente
<5 mmHg
o Educación: Importantísimo para el resto de medidas no fco y para correcta adherencia al fármaco (la
HTA es de por vida, no es un “la tomo, me estabilizo, la dejo”).
o Reducción de peso: ↑de grasa abdominal se ha vinculado con el desarrollo de HTA, DBT, dislipemia y
cardiopatía isquémica. ↓ 5 kg → ↓4,4-3,6 mmHg
La reducción de peso además del descenso de la TA, disminuye la resistencia a la insulina, mejora el
control de la dislipemia y reduce hipertrofia ventricular izquierda.
o Incremento de actividad física: ↓ TAS y TAD 3,9-4,9 mmHg. Actividad aeróbica o de resistencia, regular
y 30 minutos la mayoría de los días (3 horas semanales).
o Cesación tabáquica: Al fumar se produce un ↑ TA que persiste durante 20-30 minutos, por lo que los
fumadores de muchos cigarrillos al día permanecen la mayor parte del día con cifras elevadas de TA.
Se debe aconsejar dejar de fumar para reducir el riesgo cardiovascular, que disminuye luego de 1-2
años de la suspensión
o Reducir consumo de sodio: el beneficio es mayor para individuos mayores de 45 años. La dieta
promedio aporta aproximadamente unos 180 mEq/sodio por día. La restricción recomendada 5,8 g de
sal 100 mEq/sodio (guía europea <2 gr/día y EUA <1,5 gr día) y su cumplimiento puede medirse con la
determinación de natriuresis de 24 hs. Reducir el consumo de sodio no solamente contribuye al control
de la TA (↓4-6 mmHg) en pacientes sin tratamiento farmacológico, sino que permite utilizar menores
dosis de fármacos y disminuye la hipopotasemia asociada con los diuréticos.
Medidas: Sacar el salero (hacer de a poco, dar tiempo; o usar sustitutos de la sal como más
condimentos o sal sin sodio), leer etiquetas para identificar sal “invisible” (Menos 120 mg cada 100 grs
aceptable), consumir potasio (frutas y verduras)
o Consumo de alcohol: se ha relacionado con ↑ TA, refractariedad al tto y mayor incidencia de ACV. Se
recomienda no ingerir más del equivalente a 30g de alcohol por día en ♂ y 20 gr en ♀
o Suplementos de potasio: 60 mmol/día (5 bananas), tiene un leve efecto hipotensor aunque menor que
el obtenido con la ↓ de sodio en la dieta. Un alto consumo de potasio (9-10 porciones de frutas y
vegetales diaria) potencia el efecto de la dieta hiposódica, salvo riesgo de hiperkalemia (IRC por
ejemplo).
o Suplementos de aceite de pescado: >3 gr/día reducen modestamente la TA.

Melanie Alvarez
o AINEs: ↓ el 50% del efecto de los antihipertensivos.
▪ Tratamiento farmacológico: El momento para iniciarlo está determinado por el riesgo cardiovascular. Cuanto
mayor sea el riesgo más agresivo debe ser el enfoque terapéutico.
✓ El objetivo terapéutico debe lograrse en 3-6 meses. Se debe realizar una disminución lenta:
 Autorregulación cerebral: Cuando hay una bajada (hipo perfusión) o subida (hiper perfusión) de
presión, el cerebro se autorregula (En TAS 160-100 mmHg TAD 80-50 mmHg no modifica su flujo
cerebral porque existe autorregulación). Pero en un HTA, los valores de presión “normal” son mayores
y el sistema de autorregulación se adapta y lo toma como nueva normalidad, por ejemplo, la
autorregulación sube a TAS 240-150 mmHg y TAD 130-85 mmHg y si la bajo de golpe,
innecesariamente (en crisis HTA hay que bajarla pronto) genero signos de hipoflujo cerebral.
 Sistema simpático: si baja rápidamente, se va a poner en marcha el sistema simpático, que también
adoptó como normal la HTA, y va a empeorar al paciente que tiene una cardiopatía isquémica u
ocasionar arritmias en pacientes con HVI.
✓ La duración del efecto fco debe ser de 24 hs. El paciente debe controlar su presión en distintas horas del
día, inclusive, en la noche (HTA nocturna tiene RCV).
 Evitar la hipoTA TAD<65 mmHg por >riesgo en pacientes con cardiopatía isquémica.
✓ Tener en cuenta la calidad de vida del paciente porque este tto es de por vida: los fcos no muestran
problemas en sueño, ánimo, actividad psicomotriz ni bienestar; pero hay algunos aspectos menores en
disfunción sexual (sobre todo, los primeros meses con clotralidona y, a veces, los BB). FARINA: La disfunción
sexual en HTA puede ser una manifestación de cardiopatía isquémica, así que estudiarla bien.
Las guías europeas 2018 y de EUA 2017, sugieren el inicio de precoz con 3 fármacos cuando no se logran los
objetivos de tensión arterial.
No se ha demostrado que el tratamiento farmacológico en pacientes Tensión arterial normal/alta y alto riesgo
cardiovascular tenga una relación beneficio/riesgos adecuada.

Melanie Alvarez
Las guías Canadienses (2017) recomiendan iniciar tratamiento farmacológico
▪ Cuando la TAS > 160 mmHg o la TAD > 100 mm Hg (Grado A) en pacientes sin factores de riesgo ni daño
de órgano blanco
▪ Cuando la TAD >90 mmHg en presencia de daño de órgano blanco u otros factores de riesgo vascular
(Grado A)
▪ Cuando la TAS >140 mmmHg en presencia de daño de órgano blanco (Grado A para < 160 mmHg, Grado
C para >140 mmHg)
Grupos de fármacos recomendados
Fármacos de 1ra línea en pacientes sin comorbilidades asociadas: Diuréticos tiazídicos, IECA, ARA-2, y
Antagonistas cálcicos DHP. No sólo bajan la TA, sino que también hay evidencia de que disminuyen eventos
CV. Quedan exceptuados los BB, por más de tener buena respuesta hemodinámica, por presentar una menor
protección versus el ACV particularmente en sujetos ancianos (>60 años).
Otros fármacos: Antialdosterónicos en HTA resistente, alfa metil dopa en embarazadas, vasodilatadores
(hidralazina, minoxidilo) como 5ta droga.
Selección de medicamentos para cada paciente:

✓ Capacidad de disminuir TA
✓ Evidencias sobre disminución de eventos cardiovasculares
✓ Perfil de efectos adversos
✓ Características personales: tolerancia, comorbilidades o factores de riesgo, conveniencia y
preferencias
✓ Costos

Melanie Alvarez
1) Ante un HTA, evaluar riesgo CV
2) Paciente con 2 o más factores de riesgo,
con DOB asintomático o enfermedad CV
establecida, amerita tto fco.
3) Estadio 1 → Monodroga. Lo que sigue es
de las guías NICE inglesas y a algunos
profes no les va porque dicen que podés
dar cualquiera de los de 1ra línea.
< 55 años: IECA (ARA II sólo si los IECA
dieron EAs) o BB sólo en ansiosos,
cardiopatía isquémica o intolerancia
a IECA/ARAII.
> 55 años o HTA sistólica aislada: A: IECA o ARA II.
Tiazida a bajas dosis (clortalidona >> C: Bloqueante cálcico
hidroclorotiazida por más estudios D: Diurético
con la primera, pero depende de la elección de c/u porque estudio 2019 demostró mayor EAS en CTD, y HTD
se podría dar 2 vxd) o BCC DHP. Se prefieren las tiazidas por ser más baratas.
Estadio 2 → 2 drogas Nunca combinar IECA y ARA II porque aumentarían los EA.
‐ Las guías americanas 2017 y europeas 2018 recomiendan el uso de tratamiento combinado inicial en
pacientes con ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR y cualquier grado de severidad.
‐ Por recomendación de expertos se recomienda usar alguna dosis nocturna para evitar la HTA nocturna,
mejor control de TA en 24 horas y evitar el pico matutino de tensión arterial.
‐ Estudios en grandes poblaciones muestran que el tratamiento combinado inicial resulta en una menor
suspensión del tratamiento y un riesgo de complicaciones CV más bajo que la monoterapia inicial seguida
de una estrategia paso a paso.
‐ Solo un pequeño aumento del riesgo de episodios de hipotensión.
‐ Una vez que el paciente se encuentre estabilizado con el tratamiento, la utilización de una sola “pastilla”
que contenga los principios activos de la combinación, mejora sustancialmente la adherencia al tratamiento
4) Ir sumando drogas cuando no se logra controlar la presión: La combinación de drogas a bajas dosis debe ser una
estrategia terapéutica preferible al incremento de la dosis. Producen efecto aditivo. Sin embargo, los efectos
adversos que con una droga eran en forma global del 5,2% solo aumentaron al 7,5%.
Cuando se va a sumar una 3ra, debe ser diurético.
5) HTA resistente: pacientes HTA con 3 drogas, una de ellas un diurético a dosis adecuadas, que está bien adherido
al tto fco y no fco y se toma bien la TA → espironolactona → Si sigue igual, sumar vasodilatadores (FARINA).
Datos de relevancia por estudios: Conclusión de FARINA: NO EXISTE

✓ La eficacia antihipertensiva es similar para todas las drogas (tiazidas a EVIDENCIA COMO PARA
bajas dosis, BB, IECA/ARA II y BC): Todos disminuyen la TA de igual forma RECOMENDAR UN AGENTE
en las dosis estándar, con reducciones promedio de 9.1 mmHg para la SOBRE OTRO (referido a
sistólica y de 5.5 mmHg para la diastólica. EFICACIA) DE NO EXISTIR
✓ La reducción de presión ocurre cualquiera sea el valor de TA al comenzar INDICACIÓN ESPECÍFICA, entre
el tratamiento, pero la reducción es mayor cuando los niveles al inicio diuréticos, BCA, IECA y ARAII.
son más altos.
✓ El efecto del 50% de la dosis estándar, se encontró que la reducción de la TA obtenida era el 80% del alcanzado
con la dosis estándar (7.1 mmHg para la sistólica y 4.4 mmHg para la diastólica)
✓ Todas las drogas (diuréticos tiazídicos a bajas dosis, BB, BCC, IECA, ARA II y AB), en comparación al placebo, al
disminuir la TA reducen significativamente la aparición de eventos cardiovasculares en todas sus variedades:
enfermedad coronaria, ACV, insuficiencia cardiaca (IC), eventos cardiovasculares mayores (enfermedad
coronaria, ACV, IC y otra mortalidad cardiovascular), mortalidad cardiovascular y mortalidad total.
✓ Comparación de la eficacia de cada grupo vs. placebo, los diuréticos tiazídicos a bajas dosis fueron superiores
en la reducción del riesgo de todos los puntos finales medidos: cardiopatía isquémica (21%), insuficiencia
cardíaca (49%), ACV (29%), eventos cardiovasculares mayores (24%), mortalidad cardiovascular (19%).

Melanie Alvarez
✓ Comparación de los diuréticos tiazídicos a bajas dosis frente a cada uno de los otros grupos de drogas, se
observó que no existieron diferencias significativas, o bien las tiazidas fueron superiores:
- Tiazidas vs. β-bloqueantes: menor incidencia de insuficiencia cardíaca y eventos cardiovasculares
- Tiazidas vs. IECA: resultados sin diferencias estadísticamente significativas.
- Tiazidas vs. BCC: menor incidencia de insuficiencia cardíaca.
- Tiazidas vs. ARAII: ninguna variable mostró diferencias estadísticamente significativas.
- Tiazidas vs. α-bloqueantes: menor incidencia de insuficiencia cardíaca y ACV.
✓ Solamente en pacientes luego de un IAM, los BB fueron más efectivos; y los bloqueantes cálcicos mostraron
un leve beneficio en la prevención del ACV.
Grupo Indicaciones y eficacia EA, CI y comparación desafavorable $

CI: factores de riesgo metabólico (obesidad,
Tizidas ↓ HTA no complicada en > 55-60 años, como prediabetes, hiperuricemia). FARINA: en
$
dosis monoterapia o combinados combinación con IECA/ARA II no es tan grave la
insulinorresistencia
HTA <55 años y en DBT por el nulo impacto
metabólico.
Efectivos en la prevención CV. Prevención y tto
IECA de IC. Menos efectivos en la prevención del ACV Tos, edema angioneurótico $$
en relación a los diuréticos tiazídicos en dosis
bajas y los bloqueantes cálcicos.
Mayor regresión HVI, Mayor nefroptotección.
Sólo si IECA da EA.
VALUE: mostró que comparados con bloqueantes
No muestran diferencias
ARA II cálcicos se asociaban a $$$
estadísticamente significativas con los otros
una mayor incidencia de IAM
grupos
HTA > 55 años
BC DHP Reducción del riesgo de ACV particularmente en
(no DHP, pacientes ancianos con HTA sistólica aislada.
Mayor incidencia de IAM e IC.
hay escasos Disminuyen significativamente más los ACV que $$$$
datos en ↓ los IECA y los β-bloqueantes.
eventos CV) Comparados con los ARA II disminuyen
significativamente el riesgo de IAM
2da línea, más cuidado en >60 años (por menor
reducción de ACV que es una complicación fr en Peores que los bloqueantes cálcicos en cuanto a
HTA) y/o fumadores. Pueden considerarse en mortalidad total y complicaciones
jóvenes intolerantes a IECA/ARAII cardiovasculares.
Efectivos en pacientes con enfermedad Inferiores en la prevención del ACV
BB $$
coronaria e IC menos eficaces que los IECA, ARA2 y BCC en la
Disminuir tanto la morbilidad como la regresión o retraso del daño de órgano blanco
mortalidad cardiovascular. Excepto en nuevos (HVI, GIM carotídeo, rigidez aórtica).
BB (bisoprolol, metoprolol, carvedilol, bevibolol) Riesgo metabólico e insulinorresistencia.
que la info es nula en reducción de eventos CV.
no cuentan con evidencias de beneficios en la
morbimortalidad cardiovascular en relación a
AB reducen la PA placebo y comparados con diuréticos tiazídicos en
baja dosis presentan mayor riesgo de insuficiencia
cardíaca y eventos cardiovasculares
no se ha estudiado si la espironalactona reduce los
Espirono-
eficaz y útil en el control de la HTA resistente eventos cardiovasculares en pacientes con HTA no $$
lactona
complicada ni complicada

Melanie Alvarez
Causas de falta de adherencia al tratamiento (50% de los casos): asintomático (se cree curado), no cree que sea grave
su patología, no hay consecuencias inmediatas al dejar el fco, olvido de toma de medicación, miedo por los EAs,
aislamiento familiar y social, horario de toma inadecuado a la actividad diaria del paciente, situación crónica
“suprimida, no curada”.
Es importante la correcta adherencia porque hay gran diferencia en eficacia (se olvidaron 3 pastillas al mes → control
del 80% de su TA; se olvidaron 7 pastillas en el mes, sólo 20%). Mayor adherencia si se toma 1 solo fco y con tiazidas a
bajas dosis.
SITUACIONES ESPECIALES
Comorbilidad TA objetivo Tto Precaución
- Guías europeas: <140/90 - OJO hipotensión ortostática e
mmHg en consultorio y interacciones medicamentosas.
- Énfasis en ↓sal y peso
Ancianos <13/85 mmHg en domicilio. - debería iniciarse con la mitad de la
- Tiazidas (+ si es HTA sistólica
(46-81% Si es posible, TAS< 130 dosis diaria recomendada para los
aislada) → BCC → IECA → ARAII
prevalencia en mmHg. pacientes adultos, por las posibles
- BB sólo si tienen CI, IC o arritmias.
Arg) - Consenso argentino: >80 alteraciones en la eliminación de las
años se puede tolerar hasta drogas y la mayor frecuencia de
una PAS<150 mmHg. efectos adversos
- Monoterpia: IECA→ARA II. Debido
al impacto metabólico negativo de
- CI combinación IECA-ARAII:
las tiazidas, al mayor costo de los
↑enfermedad renal terminal y
bloqueantes cálcicos, y/o a la
muerte (ONTARGET, ALTITUDE)
- Guías europeas 2018, frecuente coexistencia de
- CI BB no carvedilol: dificultan la
canadienses 2017 y microalbuminuria
recuperación de una hipoglucemia
AHA/ACC <130/80 - Una amplia mayoría requerirá
(por reducir la producción hepática
- ADA 2020 que reserva esa combinación de una tiazida con
de glucosa), enmascarar algunos
TA en pacientes de muy IECA/ARAII, el cual neutraliza el
síntomas de hipoglucemia
DBT II alto riesgo (RCV >15% a 10 efecto metabólico de los
(taquicardia, temblor, pero la
años o enfermedad CV diuréticos.
sudoración no se modifica), ↑ la
aterosesclerótica) y para el - Carvedilol (BB) no incrementó
insulinoresistencia (aumento de la
resto, TAS<140 mmHg y HbA1c, ↓ microalbuminuria,
glucemia, HbA1C, ácido úrico, etc.).
TAD <80 mmHg como el efecto bloqueante alfa no
↑ insulinoressitencia es más
consenso argentino 2018 afectaría arteriopatía periférica
marcado combiando BB con
(GEMINI) así que es el BB de
diuréticos. Arteriopatía periférica
elección ante un paciente
puede empeorar con el uso de BB.
insulinoresistente con
enfermedad coronaria o IC.
- indicación obligada de un
- proteinúrica (>500-1000
IECA/ARAII la presencia de
mg/día), no DBT, <140/90
microalbuminuria (>300 mg/día) o
mmHg - No sumar espironolactona debido
proteinuria franca
ERC - proteinuria > 1 gr, al riesgo de deterioro importante
- La mayoría deberá combinar fcos.
electrolítos y de la función renal e hiperkalemia
Se recomiendan sumar tiazidas;
función renal bien: <130/
pero si TFG < 30 ml/min,
80 mmHg
furosemida
- Énfasis en ↓TA y LDL
- Tiazidas ↓ dosis (inclusive,
pueden reemplazar tto crónico de
Lo mismo que población
IC furosemida a bajas dosis), IECA, - FE↓ NO BCC NO DHP.
general
BB.
- Disfunción ventricular
asintomática: IECA/ARAII + BB

Melanie Alvarez
- Con angina de pecho estable: BB - PAD mayor a 60-65 mmHg, por
→ Intolerancia o CI, BCC no DHP mayor riesgo de isquemia
- Si se requiere combinación de BB miocárdica y mayor riesgo de
CI - <130/80 mmHg con un BCC debe ser DHP de eventos coronarios, sobretodo en
acción prolongada pacientes con Hipertrofia
- Snd coronario agudo y post- ventricular izquierda o hipertensión
infarto: IECA/ARAII + BB sistólica aislada.
- AGUDO: intervención en
>220/120 mmHg. Antes no
porque puede ↑ área
isquémica (al comprometer
áreas hipoperfundidas de
penumbra isquémica que
rodean la zona central) si es
- La presencia de hipotensión
un ACV isquémico, porque
ortostática agrava el deterioro
en hemorrágico la HTA
- IECA/ARAII, tiazidas o BCC. cognitivo. Los pacientes con
facilita el sangrado. Por lo
Algunos estudios hablan de deterioro cognitivo importante no
general, en 24 hs se
diferencias menores en eficacia, parecen obtener beneficios
ACV normaliza
dejando primeros a TZD y BCC. adicionales con la reducción de la
- ACV hemorrágico: post 72
- IECA/ARAII + TZD= ↓ recurrencia presión arterial, con lo cual
hs, TA <140/90 mmHg
de ACV parecería que los beneficios del
- ACV isquémico o AIT: post 3
tratamiento antihipertensivo serían
días (fase aguda), >140/90
más importantes en prevención
- Las guías de AHA/ACC 2017
y las Europeas 2018,
recomiendan TA < 130/80
mm, en aquellos pacientes
que puedan tolerarlo, pero
no presentan sustento de
ensayos clínicos.
- Crónica: metildopa o labetalol
→ nifedipina de acción
prolongada.
- Severa aguda: labetalol EV →
- Evitar descensos de < 110/70}
- Leve-Moderada: < 140/90 Hidralazina → Nifedipina VO o
mmHg
mm Hg Nicardipina EV
Embarazada - Ojo hidralazina >hipoTA materna
- Severa: 130-150 /80- - embrazo <34 semanas:
- NO nifedipina de acción rápida,
100mmHg glucocorticoides para maduración
nitroprusiato ni IECA.
pulmonar
- Preeclampsia severa/eclampsia:
sulfato de magnesio EV para
prevenir/tratar las convulsiones.
Gota → ARA II. Evitar diuréticos y Osteoporosis → tiazidas Prostatismo → AB

el ácido úrico también ↑ por IECA (disminuyen desmineralización) Síndrome Raynaud → BCC
y BB. Arritmias → BB o BCC Hipertrofía ventricular izquierda
EPOC/Asma → Diuréticos o ARA II Migraña → BB (queremos regresión, mejorar
(IECA puede desencadenar Hipertiroidismo → BB fibrosis, ↓ tamaño de aurícula por
reagudizaciones). BB en leves o Temblor esencial → BB riesgo de FA) → IECA/ARAII
moderados (si o si en CI). HTA perioperatoria → BB Enfermedades inflamatorias (AR,
Nefropatía → IECA/ARAII lupus, etc.) → IECA/ARAII

Melanie Alvarez
EMBARAZADA y HTA
Principal causa de muerte materna en países desarrollados y la 3ra causa en el tercer mundo, luego de infecciones y
las hemorragias.
La fisiología de la HTA en el embarazo, se basa en hipótesis y teorías, por lo tanto, su tto es empírico.
El punto fundamental es descartar preeclampsia.
Un estudio post- hocs observó que las pacientes hipertensas severas tienen más riesgo de bajo peso al nacer, pre-
eclampsia, síndrome HELLP, parto pre-término.
Clasificación sindrómica
▪ HTA crónica: > 140/90 mmHg previos al embarazo o que aparecen antes de la semana 20 de gestación.
El uso de drogas antihipertensivas en HTA moderada no mejora el curso de la enfermedad ni evita que se
sobreimponga la preeclampsia.
Tratamiento: Debe evitarse el uso de drogas contraindicadas durante la gestación como IECA y diuréticos. Su
manejo es similar al de la HTA gestacional no proteínurica.
▪ HTA gestacional no proteinúrica: TA > 140/90mmHg luego de las 20 semanas de gestación.
Si TA es >160/110 (severa), tratar como preeclampsia, aún sin proteinuria.
Tratamiento: Manejo ambulatorio, con control semanal-quincenal. Solicitar cada 15 días Perfil Renal y
Hemograma. Control diario de TA.
▪ Preeclampsia (PE): Es una CH y por eso se ve en esa parte con más profundidad. Además, la HTA es sólo una
de sus tantas manifestaciones.
▪ HTA crónica con preeclampsia sobreimpuesta: la de peor pronóstico.
▪ Complicaciones: eclampsia, emergencia HTA y HELLP

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Clasificación por severidad
▪ HTA leve: TAS 140-149 mmHg y PAD: 90-99 mmHg
▪ HTA Moderada: TAS 150-159 mmHg y PAD 100-109 mmHg
▪ HTA Severa: TAS mayor a 160 mmHg y PAD mayor a 110 mmHg
Tratamiento
▪ OBJETIVO TERAPÉUTICO: Disminuir el riesgo de encefalopatía hipertensiva o ACV, y prolongar el embarazo
hasta lograr un feto viable. Las drogas antihipertensivas NO tienen efecto sobre el curso de la preeclampsia. El
descenso de la TA NO mejora la circulación útero-placentaria.
▪ No farmacológico: Dieta normosódica excepto en la HTA crónica.
▪ Farmacológico: Todos los medicamentos antihipertensivos atraviesan la placenta, debiendo seleccionarse
drogas que sean efectivas, con efectos materno-fetales menores. Contraindicados los IECA/ARA2, Bloqueantes
alfa, Diuréticos y Atenolol.
Un Metanálisis demostró que la terapia antihipertensiva limita el crecimiento fetal. Un descenso de la TAM de
10mm Hg disminuye en promedio 176 gr de peso al nacer. Esto es independiente del tipo de HTA y de la droga
utilizada.
Existe consenso en tratar TA >160/110 mmHg para disminuir el riesgo de ACV materno y otras complicaciones
cardiovasculares en la madre
o HTA LEVE-MODERADA: Controvertido. El tto conlleva un riesgo menor de HTA severa, no hay
demostrada una reducción de ACV materno o aparición de preeclampsia. La preocupación pasa por el
riesgo de alteración del crecimiento fetal e incremento de la morbimortalidad perinatal, pero dos
metanalisis no demostraron impacto negativo en la disminución del peso al nacer del recién nacido.
El Consenso Argentino de Hipertensión arterial recomienda iniciar tratamiento farmacológico con PA
≥ 150/100 mmHg (Clase I, Nivel de evidencia C), con un objetivo de PA < 140/90 mm Hg, evitando
descensos de PAS < 110 mmHg y PAD < 70 mmHg (Clase I, Nivel de evidencia C). Mientras que Canadá
indica a partir de >140/90 y otras guías sólo ante HTA y DOB.
o HTA SEVERA: Internar e iniciar tratamiento con valores > 160/110 mmHg o con signos de DOB. Iniciar
antes en mujeres sintomáticas (cefalea, alteraciones visuales, etc.).
Objetivos TA: TAS 130-150 mm Hg y TAD 80-100 mm Hg. Algunas guías sugieren TAD<85 mmHg
Fármacos de HTA en uso crónico: Los fármacos de elección son labetalol o α-metildopa. Si fuese necesario,
pueden combinarse.
-  metildopa: 1ra línea. La eficacia para reducir la tensión arterial es menor y requiere más tiempo que
los otros medicamentos. Algunas evidencias la señalan como algo superior para disminuir las
complicaciones maternas y con menos riesgo de bajo peso al nacer. El efecto adverso más común es
la somnolencia y sedación de la paciente. Dosis: 500-2000 mg por día, divididos en 3 a 4 dosis.
- Labetalol: 1ra línea. Tiene la misma seguridad que la alfametildopa y nifedipina; y que es más seguro
que otros betabloqueantes (malformaciones cardíacas y bajo peso al nacer). Es posible que el
mecanismo fisiopatológico que lo hace distinto es el bloqueo alfa que tiene que produciría
vasodilatación de la artera uterina. Dosis: 300 a 2400 mg por día, divididos en 3 a 4 dosis
- Nifedipina de acción prolongada: 2da línea. Misma seguridad que las dos anteriores y más segura que
otros BCC (muertes fetales espontáneas, parto pretérmino y cardiopatías congénitas). Dosis: 20-120
mg por día, en una sola dosis
- Amlodipina: aún faltan estudios.
Fármacos en HTA severa aguda: No se debe usar nifedipina de acción rápida. Nitroprusiato y los IECA están
contraindicados.
- 1ra línea: Labetalol EV.
- 2da línea: Hidralazina. 2da opción porque demostró provocar mayor hipotensión materna que otros
antihipertensivos.
- 3ra línea: Los Bloqueantes cálcicos Nifedipina 30mg (VO) y Nicardipina (IV) tienen experiencia
más limitada aunque parecen ser seguros.

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Medidas adicionales:
- Indicar la maduración pulmonar fetal con glucocorticoides en embarazos menores a 34 semanas de
edad gestacional.
- En pacientes con preeclampsia severa/eclampsia indicar sulfato de magnesio EV para prevenir/tratar
las convulsiones.
- Dosis bajas de aspirina (80 mg) tiene un efecto pequeño-moderado sobre prevención de preeclampsia
en con >riesgo de desarrollarla. Por eso, el colegio Americano de obstetras y ginecólogos (ACOG)
recomiendan bajas dosis de aspirina a partir del final del 1er trimestre para ♀ con un parto anterior
antes de las 37 semanas de gestación debido a preeclampsia o en más de un embarazo previo.
Practicar
Taller 4 (HTA crónica) 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de FLORENCIA L. MARTINEZ
Taller 5 (HTA en casos especiales) 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de FLORENCIA L. MARTINEZ
CRISIS HIPERTENSIVA (CH) o HTA severa en Servicio de Emergencias

La CH son un grupo heterogéneo de situaciones clínicas en las que el individuo presenta un aumento agudo de la PA,
sostenido, significativo y por encima de los valores previos; que puede producir alteraciones estructurales o
funcionales en órganos blanco (daño agudo de órgano blanco = DAOB)* e incluso la muerte del paciente. Su
presentación es relativamente frecuente, ya que pueden llegar a representar hasta el 25% de las consultas a la guardia
de un hospital.
En Argentina, la HTA es una enfermedad de elevada prevalencia y muy bajo control, lo que justifica la alta prevalencia
de episodios de HTA severa o crisis hipertensivas (CH), ya que el principal factor de riesgo de desarrollar una CH es
precisamente la falta de control de la HTA.
DEFINICIÓN OPERATIVA: TAS ≥180 mmHg y/o TAD ≥120-110 mmHg, aislada, o acompañando a distintas entidades con
características fisiopatológicas, clínicas y evolutivas propias.
Sin embargo, debe enfatizarse que más que el valor absoluto de TA, lo que condiciona la CH y su gravedad es la
velocidad de incremento y el porcentaje de elevación de TA con respecto a su basal y el riesgo que este provoca sobre
la situación clínica del paciente. Por ejemplo, niños con glomerulonefritis aguda pueden desarrollar encefalopatía
hipertensiva con valores de 150/100 mmHg. Cuando, por el contrario, podemos observar pacientes HTA crónicos mal
controlados con aumentos graves de TA sin efectos CV importantes.
En términos generales se desaconseja bajar la PA demasiado rápido o en importante cuantía, ya que puede producirse
daño isquémico en los lechos vasculares que se han habituado al nivel más alto de PA (autorregulación).
* Daño agudo a órgano blanco (DAOB): aquél que no era conocido como preexistente y ocurre en distintos territorios
▪ Cerebro: infarto, hemorragia y leucoencefalopatía hipertensiva (TAC/RNM).
▪ Retina: retinopatía grado III-IV (hemorragias, exudados algodonosos y edema de papila).
▪ Corazón: síndrome coronario agudo (ECG, troponinas) e insuficiencia cardíaca descompensada.
▪ Vasos: disección aórtica (TAC, ETE).
▪ Riñón: insuficiencia renal aguda (creatinina sérica, sedimento urinario, etc.).
▪ Placenta: eclampsia.
Clasificación: Un aspecto central en el manejo de las mismas en la Sala de Emergencias es la categorización de los
pacientes en dos grandes grupos. Esta diferenciación tiene implicancias en la morbimortalidad, y en las conductas
terapéuticas.
▪ Emergencias Hipertensivas (EH): inminente o progresivo DAOB clínico o subclínico (evidenciado por métodos
complementarios), que implican un compromiso vital inmediato del órgano y potencialmente de la vida del
paciente, con una morbilidad y Mortalidad intrahospitalaria considerable.
Debe ingresar a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y con medicación parenteral, realizar un descenso rápido
de las cifras de PA a cifras “seguras” en un lapso de minutos o pocas horas. La PAM (presión arterial media)
debe reducirse gradualmente aproximadamente entre un 10-20% en la 1ra hora y entre un 5-15% más en las

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23 hs posteriores. Esto generalmente permite alcanzar una PA objetivo de <180 /<120-110 mmHg en la 1ra
media u hora inicial, y de <160 / <110 mmHg durante las 23 horas siguientes. Hay excepciones a la regla en la
que el ritmo de descenso debe ser significativamente mayor, como la disección aórtica aguda, la IC aguda con
fallo ventricular izquierdo hipertensiva y la hemorragia intracerebral.
Pasadas las 24-72 hs y según la situación clínica y el tipo de EH, se pasará total o parcialmente a VO.
Se clasifican en:
o Cerebrovasculares
 Encefalopatía hipertensiva
 ACV
~ Isquémico
~ Hemorrágico
- Intraparenquimatoso
- Subaracnoideo
o Cardiovasculares
 Insuficiencia ventricular izquierda aguda hipertensiva
 Disección aórtica
 Síndromes coronarios agudos
o Renales
 Glomerulonefritis aguda
 Crisis renales en enfermedades del tejido conectivo (esclerodemia, LES, etc.)
 HTA severa posterior a trasplante renal
o Crisis hipertiroideas asociadas a HTA
o Traumatismo encefalocraneano
o HTA acelerada-maligna
o Preeclampsia-eclampsia
o HTA severa perioperatoria: puede no presentar DAOB, pero si implican un riesgo para el mismo
 HTA severa en pacientes que requieren cirugía inmediata
 HTA severa postoperatoria
 Sangrado postoperatorio en suturas vasculares
 Cirugía de revascularización miocárdica
o Exceso de catecolaminas circulantes (Crisis catecolaminérgicas): puede no presentar DAOB, pero si
implican un riesgo para el mismo
 Feocromocitoma
 Drogas o alimentos que interaccionan con IMAO
 Consumo de drogas simpaticomiméticas (cocaína, etc.)
 HTA de rebote por suspensión súbita de antihipertensivos (BB, clonidina, etc.)
o Quemaduras severas
o Epistaxis severa
▪ Urgencias Hipertensivas (UH): No existe DAOB agudo. Podrían catalogarse como HTA severa no controlada.
Permiten una corrección gradual de las cifras de TA, en un periodo de 24-48 hs. Si lo requieren, se tratan con
medicación VO, en el servicio de emergencias, estableciendo un seguimiento ambulatorio posterior dentro de
la semana, por el médico tratante o de cabecera. Constituyen la mayor parte de las CH atendidas en los
Servicios de emergencias.
Clasificación:
o HTA severa aislada: pacientes con bajo riesgo de progresión a EH. Se caracteriza por
 Ausencia de antecedentes de cardiopatía, nefropatía o ACV previos ni ECV significativa
 Encontrarse asintomáticos o con signo-sintomatología leve e inespecífica como sensación de
inestabilidad o malestar general.
 No presentar evidencias de DAOB

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o HTA severa de riesgo indeterminado: exige realizar estudios complementarios y observación clínica
prolongada por mayor riesgo de progresión a una EH. Se caracteriza por:
 Evidencias de daño de órgano blanco previo (cardiopatía, nefropatía, ACV, etc.),
 Presentase con signo-sintomatología que luego de una evaluación rigurosa clínica y de
exámenes complementarios no puede vincularse categóricamente con la elevación de la TA
(cefalea gravativa intensa, vértigo, visión borrosa, vómitos, disnea, precordialgia atípica,
epistaxis).
 No presentar evidencias de DAOB
▪ Falsas CH: la TA se encuentra elevada por diversas situaciones que tienen un efecto presor, tales como
episodios de intenso dolor, estados de ansiedad, stress, hipoxia, retención urinaria, etc.; sin evidencia de
DOAB. Conceptualmente no requieren tratamiento antihipertensivo, siendo la base de su tratamiento colocar
al paciente en reposo en decúbito supino y resolver la causa desencadenante (por ej. desobstrucción de la vía
urinaria). Siempre debe recomendarse el seguimiento ambulatorio posterior para confirmar o descartar HTA.
Bastante frecuente, 25% de las CH.
Epidemiología: prevalencia entre el 3,16 y el 4.6 % del total de las consultas a servicios de emergencia (SE).
Una revisión sistemática halló una prevalencia total del 1,3% de admisión por CH, con una relación de 66% de UH
respecto a 33% de EH.
Si bien ha aumentado la frecuencia de internaciones por EH, la mortalidad hospitalaria ha mejorado con el tiempo y
actualmente oscila entre el 0,2% y el 11%.
Entre los pacientes ingresados en los SE por CH se observa una clara mayor prevalencia de HTA previa (75-88%), lo que
sugiere que la falta de control y/o la poca adherencia del tratamiento antihipertensivo, es el principal factor de riesgo
de sufrir una CH. Es más común en mayores de 60 años, en individuos sin cobertura de seguro médico, condiciones
socioeconómicas vulnerables, alcohólicos, consumidores de drogas ilícitas y en varones.
Etiología y fisiopatología
▪ Con HTA conocida
o Suspensión del tratamiento
o Tratamiento inadecuado o hipertensión no controlada (mala elección del antihipertensivo, no usar
dosis dividida o nocturna, dosis insuficiente)
o Desarrollo de hipertensión secundaria (renovascular, hiperaldosteronismo, etc.)
o Drogas (descongestivos, corticoides, AINE, ciclosporina)
o Suspensión brusca de betabloqueantes o clonidina.
▪ Sin HTA previa conocida
o Hipertensión esencial
o HTA Secundaria: lo menos frecuente
 Renal: Enfermedad Parenquimatosa renal (pielonefritis crónica, glomerulonefritis, vasculitis,
nefritis intersticial IRC, etc.), Estenosis de la arteria renal.
 Endócrina: Hiperaldosteronismo, Síndrome de Cushing, Feocromocitoma, Hipertiroidismo,
tumor carcinoide, tumor secretor de renina.
 Drogas: cocaína, abstinencia alcohólica, anticonceptivos, corticoides, AINEs, IMAO, anfetaminas,
fenciclidina, ciclosporina, eritropoyetina, vasoconstrictores nasales, esteroides anabolizantes,
glucocorticoides y mineralocorticoides
 Síndrome de apnea obstructiva del sueño
 Embarazo. HTA gestacional -Preeclampsia/Eclampsia-.
 Enfermedades neurológicas: Hipertensión endocraneana, SAOS, Enfermedades disautonómicas,
Sindrome de Guillain-Barré, Enfermedades del SNC, Traumatismo de cráneo, ACV, tumores, etc.
Hipertensión endocraneal, accidente cerebrovascular, intoxicación por plomo, porfiria.
 Otras: Estrés agudo (incluido cirugía), hiperventilación psicógena, quemaduras, abstinencia de
alcohol, preoperatorio.
HTA ACELERADA/MALIGNA
El paso inicial es un aumento abrupto de la resistencia vascular vinculada con diferentes mecanismos:

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▪ liberación de sustancias vasoconstrictoras (angiotensina II, NE, SRAA)
▪ hipovolemia secundaria al aumento marcado de la PA y de la presión de filtración glomerular (natriuresis por
presión) que exacerba los mecanismos vasoconstrictores
▪ citokinas proinflamatorias
El endotelio juega un rol central en el control de la
TA a través de la secreción de sustancias
vasodilatadoras como el óxido nítrico y la
prostaciclina, frente a estímulos químicos como la
acetilcolina, norepinefrina y sustancia P o físicos,
como el estrés por cizallamiento (IMAGEN).
La respuesta del endotelio ante un aumento de la
TA es el incremento de la liberación de sustancias
vasodilatadoras en forma autócrina/parácrina.
Cuando la HTA es sostenida y severa, esta
respuesta endotelial compensadora se ve
superada, llevando a una “descompensación” endotelial, la cual promueve más HTA y daño endotelial. Siempre que la
TA esté elevada y se mantenga por encima de cierto valores críticos, se ponen en marcha varios mecanismos locales y
sistémicos que causan mayor aumento en la TA y daño vascular, eventualmente culminando en el desarrollo de HTA
acelerada-maligna.
Se postula que el estrés por cizallamiento produce liberación de mediadores proinflamatorios, aumento del calcio
citosólico endotelial, liberación de sustancias que producen vasoconstricción y expresión de moléculas de adhesión
celular. Estas moléculas de adhesión promueven inflamación local que lleva al aumento de la permeabilidad endotelial,
inhibe el sistema fibrinolítico local y activa la cascada de la coagulación. Esto perpetúa la disfunción endotelial y
promueve más inflamación, vasoconstricción y trombosis. El sustrato anatomopatológico de esta condición es la
hiperplasia miointimal y la necrosis fibrinoide de las arteriolas. La misma se expresa en exudados y hemorragias
retinianos en el fondo de ojo, pero también en un compromiso multiorgánico. Este puede expresarse en fenómenos
tales como insuficiencia renal progresiva (es una glomerulopatía con proteinuria y microhematuria), coagulación
intravascular diseminada, isquemia o hemorragia cerebral y fallo cardíaco.
De acuerdo a estos mecanismos fisiopatológicos, el tratamiento de la HTA acelerada/maligna no debería incluir
inicialmente diuréticos o restricción de sodio, excepto exista sobrecarga del volumen intravascular.
Característicamente también, la disminución de la TA conlleva un deterioro previsible e inmediato de la función renal,
aunque a largo plazo ésta se beneficia con el tratamiento antihipertensivo.
ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA
Los lechos arteriales, en especial los del cerebro, corazón y riñón, presentan un mecanismo de autorregulación
neurohumoral y miogénico que les permite mantener un flujo sanguíneo constante ante amplias fluctuaciones de la
presión de perfusión. Frente a disminuciones de la TA, se produce vasodilatación arteriolar y disminución de la
resistencia vascular con conservación del flujo sanguíneo. Sin embargo, cuando la PAM se reduce más allá de 60 mmHg,
la vasodilatación es máxima y reducciones ulteriores generan hipoperfusión cerebral con manifestaciones tales como
síncope o depresión de la conciencia. Éste es el límite inferior de la autorregulación del flujo sanguíneo. Por el contrario,
frente a elevaciones de la TA, se produce VC y aumento de la resistencia para prevenir elevaciones del flujo sanguíneo.
Cuando la PAM alcanza valores de alrededor de 120 mmHg, la VC es máxima. Superado este límite superior de la
autorregulación, incrementos adicionales de la TA aumentarán el flujo sanguíneo cerebral.

Melanie Alvarez
La hiperperfusión cerebral provoca hipertensión endocraneana. Desde el punto de vista clínico se caracteriza por la
presencia de una TA muy alta, asociado a síntomas neurológicos de instalación insidiosa (en un lapso no menor a 24-
48 hs, gran diferencia con ACV) con síntomas muy variados que incluyen cefalea, NyV, vértigo, alteraciones visuales,
convulsiones, sin foco neurológico, con algún grado de deterioro del nivel de conciencia. Posteriormente se producen
alteraciones en la estructura vascular con incremento de la permeabilidad vascular y edema cerebral.
La hiperreflexia y el Babinsky + bilateral es característico, mientras que el fondo de ojo evidencia una retinopatía grado
III o IV (aunque vale recordar que un fondo de ojo normal no excluye diagnóstico). Es frecuente la asociación con una
anemia hemolítica microangiopática, e insuficiencia renal aguda – como manifestaciones de un severo daño y
disfunción endotelial-. Sin tratamiento, el paciente rápidamente evoluciona a la hemorragia cerebral, convulsiones,
deterioro progresivo conciencia, coma y la muerte. Con tratamiento, la sobrevida a los 40-52 meses es del 90%.
Si bien típicamente las manifestaciones clínicas mejoran de forma inmediata al reducir la TA, las alteraciones
estructurales y el edema explican que algunos pacientes requieran horas o días para revertir el cuadro clínico. En la
TAC, o más claramente en la RNM, pueden evidenciarse imágenes típicas de leucoencefalopatía posterior reversible.
La velocidad con que se eleva la presión arterial determina la probabilidad de producir una encefalopatía hipertensiva.
▪ La HTA crónica previa disminuye las chances de tener una encefalopatía hipertensiva (a una determinada
presión arterial) a través de cambios vasculares adaptativos estructurales como hipertrofia del musculo liso
vascular, y funcionales, que generan desplazamiento de la curva de autorregulación del flujo sanguíneo. Por
consiguiente, el límite superior de la autorregulación puede elevarse a 150-200 mmHg. Esta
mayor tolerancia al aumento de PA también implica un límite inferior de autorregulación sea más alto, con
mayor riesgo de hipoperfusión ante descensos de la PA.
▪ Contrariamente, en pacientes sin HTA crónica previa, la encefalopatía hipertensiva puede ocurrir con valores
de TA sustancialmente menores.
En las curvas de Presión-Flujo se observa que el límite inferior de autorregulación, tanto en población hipertensa como
normotensa, es aproximadamente el 75 % de la PAM, lo que explica la recomendación general de no disminuir la
presión arterial en forma aguda más de un 25 %, para evitar a la hipoperfusión cerebral.
En todas las CH, al igual que en todas las situaciones de HA, la disminución de las resistencias vasculares sistémicas
constituye el punto central del tratamiento
Evaluación inicial del paciente

1) Evaluar al paciente con HTA que ingresa en el servicio de emergencias
➔ El objetivo primordial es determinar rápidamente si estamos en presencia de una EH, que
requiera un descenso rápido de la TA con drogas parenterales e ingreso en UCI.
➔ En caso de no presentarse DAOB, deberemos caracterizar el tipo de HTA severa sin DAOB nos encontramos.
2) Un objetivo adicional es obtener información relativa a la etiología de la CH y del tipo de HTA, en particular ante
indicios de HTA secundaria.
Para esto debemos realizar una evaluación rápida, precisa y completa, que contemple:
✓ Correcta medición de la TA, descartar fenómenos presores (síntomas como dolor, ansiedad
o temor, disnea, urgencia miccional o retención urinaria, excitación, etc.)

Melanie Alvarez
✓ Realización de un interrogatorio dirigido (valores previos de TA, medicación en general – IMAO, cocaína,
anfetaminas- y específicamente para el control de la HTA)
✓ Examen físico dirigido (auscultación cardíaca y pulmonar, examen neurológico y fondo de ojo)
Con estos 3 elementos se puede determinar con bastante precisión si se trata de una EH o no, sin necesidad de
realización de exámenes complementarios.
✓ Los exámenes complementarios estarán orientados según el cuadro clínico (electrocardiograma, laboratorio-
hemograma, electrolitos, uremia y creatininemia, orina completa- tomografía, ecocardiograma,
neuroimágenes, etc).
Tratamiento
o Valores de TA
‐ Dependerá de la situación clínica (urgencia, emergencia y tipo particular de emergencia), y no
del valor absoluto de TA.
‐ En general no es necesario llevar la TA a cifras normales en forma inmediata, por lo que se
recomienda reducir la PA en un 25% en las primeras 24 horas, salvo que la situación clínica así
lo exija, como ocurre en la disección aórtica y el edema agudo de pulmón hipertensivo.
‐ La conducta respecto al descenso de TA deberá ser aún más conservadora en pacientes añosos
y en hipertensos crónicos o con enfermedad ateroesclerótica.
o Velocidad de descenso
‐ Lo determinará la situación clínica (urgencia, emergencia y tipo particular de emergencia), y no
el valor absoluto de TA.
▪ Conductas terapéuticas en cada CH
o UH: La importancia de su diagnóstico radica en que puede evolucionar a EH. El manejo no es uniforme
debido a ausencia de ensayos clínicos de alta calidad, y por eso se siguen recomendaciones de estudios
observacionales y opinión de expertos.
Hay ECC y revisiones que evidencian que un tratamiento agudo de la PA con antihipertensivos en el
contexto de la UH, ocasionan reducciones exageradas de la PA en corto tiempo (por ej. descensos
mayores al 25% de la PAM en las primeras horas), hipotensión arterial, y lo más importante un
aumento en el riesgo de eventos isquémicos en el corto plazo. Esto se observa particularmente con
fármacos con efecto agudo y rápido sobre la PA, los cuales han sido clásicamente utilizados para el
tratamiento de las CH.
Hay evidencia en contra del uso de antihipertensivos de acción rápida y corta
 Objetivo valor y velocidad de ↓ TA: ≤160/100 mmHg en el lapso de varias horas a días, sin
superar un descenso mayor al 25-30% de la TA basal. La “meta de TA” (por ej < 140/90) debe
considerarse en un plazo de semanas. La rapidez con que debe lograrse dicho objetivo debe ser
individualizada, siendo particularmente conservador el manejo en hipertensos de larga data,
ancianos, y/o pacientes con enfermedad ateroesclerótica.

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 Medidas:
‐ HTA severa aislada:
1) Reposo durante 20-30 minutos en habitación tranquila y silenciosa, la cual reduce
entre 10-20 mmHg la TAS y TAD en un 33% de los pacientes.
2) De requerir fármacos porque luego del paso anterior los valores de TA siguen muy
elevados, se deben utilizar fármacos orales, de larga duración, en dosis bajas (en
REHASE II se usó labetalol 200 mg, perindopril 4 mg y amlodipina 10 mg). Se
desaconseja fuertemente uso de antihipertensivos de acción rápida
3)
a) En el caso de tratarse de un hipertenso con tratamiento previo, deben
investigarse los determinantes de la crisis -trasgresión dietética, mala
adherencia al tratamiento, consumo de medicamentos presores
(descongestivos, AINEs-, etc) y tomar una conducta en función de la misma.
b) En el caso de aquellos pacientes que no recibían tratamiento antihipertensivo
previamente, deberá indicarse dieta hiposódica, e iniciar tratamiento con un
solo fármaco por vía oral y a dosis bajas. No hay evidencia de que alguno de los
grupos utilizados para tratar HA crónica sea superior a otro en este contexto,
por lo cual se utilizarán los mismos criterios de selección que en HA crónica. Si
bien un porcentaje requerirán dos agentes para lograr controlar su PA, no es
recomendable instaurar tratamiento combinado en esta primera intervención
por el riesgo de reducción rápida de la misma.
4) Es prioritario el seguimiento y control por el médico de cabecera en un plazo no
mayor a 72 hs. Lee et al, mediante un estudio observacional evidenció como las
visitas de seguimiento y su frecuencia reducen significativamente la aparición de
un ECV duro a 3, 6 y 10 años.
‐ HTA severa indeterminada: Lo mismo que aislada, pero deberán realizarse estudios
complementarios, y observación clínica más prolongada e incluso internación del
paciente.
o EH: Hay diferentes casos particulares, pero en líneas generales las medidas son
✓ La reducción de la PA debe realizarse en un lapso breve con medicación EV y en un área de
cuidados críticos.
✓ Se recomienda la colocación de una vía arterial para mejor monitoreo de la PA y la respuesta
a la medicación antihipertensiva instaurada
ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA: Si o si debo ↓ la TA
‐ Debe reducirse rápidamente la TAD hasta el límite inferior de autorregulación. Operativamente
se debería descender la TA 20-25% en la 1ra hora logrando valores de 160/105-100 en 2-6 hs.
SIEMPRE respetando de no disminuir más de un 25% la TAM (aumenta riesgo de ACV isquémico
y muerte) y bajo un monitoreo constante del estado neurológico. Este control de la TA permite
una recuperación gradual de las lesiones vasculares necrotizantes, y frecuentemente ocasiona
un empeoramiento de la función renal moderada por hipoperfusión renal que suele ser
transitoria, mejorando en un lapso de 1-3 meses.
‐ Fármacos EV
✓ Labetalol EV de elección
✓ Nicardipina y Fenoldopam como alternativas y ambas con poca disponibilidad en nuestro
medio.
× El uso de nitroprusiato de sodio conlleva el riesgo de aumentos transitorios de la presión
intracraneana debido a su efecto vasodilatador cerebral.
HTA SEVERA ASOCIADA A ENFERMEDADES ESTRUCTURALES DEL SNC
La HTA puede ejercer un rol deletéreo tal como provocar resangrado en una hemorragia
subaracnoidea de origen aneurismático, provocar expansión de un hematoma intraparenquimatoso o
provocar otra emergencia hipertensiva (p. ej. edema agudo de pulmón). Por el contrario, la HTA puede

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ser una respuesta compensatoria para mantener la perfusión cerebral cuando existe hipertensión
intracranena (reflejo de Cushing). La presión de perfusión cerebral (PPC) resulta del gradiente entre la
PAM y la presión intracraneana (PIC). En consecuencia, lesiones intracranealas pueden provocar
aumento reflejo de la PAM en un intento de mantener la perfusión cerebral. En estas circunstancias,
el descenso de la PAM puede precipitar isquemia cerebral. Las enfermedades estructurales que
característicamente pueden asociarse a HTA severa en un intento de mantener la PPC por el aumento
de la PIC son el ACV hemorrágico, masa ocupante encefálica, y el traumatismo encefalocraneano. En
el ACV isquémico, si bien no existe un incremento de la PIC, la perfusión cerebral es extremadamente
dependiente de la TA.
El manejo de la PA en pacientes con daño neurológico dependerá de la patología subyacente, aunque
deben considerarse como premisas generales:
‐ Disminuir la TA solo ante la presencia de valores extremos y bajo estricto monitoreo
neurológico, el cual frecuentemente puede incluir la medición de la presión intracraneana,
con inmediata suspensión ante el mínimo indicio de deterioro neurológico.
‐ El descenso deberá ser de pequeña magnitud y lento.
‐ Se deben utilizar drogas que permitan un adecuado control de la TA sin exacerbar la
hipertensión endocraneana.
× El uso de nitroprusiato de sodio conlleva el riesgo de aumentos transitorios de la presión
intracraneana debido a su efecto vasodilatador cerebral.
1) ACV ISQUÉMICO
Más del 80% de los ACV isquémicos cursan con cifras elevadas de TA durante el período agudo,
las cuales ulteriormente normalizan. La elevación de la TA es una respuesta transitoria, ya que
desciende en forma espontánea en un lapso de 5-10 días posteriores al evento isquémico.
Uno de los principales objetivos del manejo de un ACV isquémico es preservar y evitar la necrosis
de la zona de penumbra isquémica. En dicha zona, el flujo sanguíneo es muy dependiente de la
TA sistémica, debido a la intensa VD de los vasos distales a la obstrucción. De esta forma la
elevación aguda y espontánea de la TA, permite mantener la perfusión en la zona distal a la
obstrucción “presión dependiente”.
En el ACV isquémico existe una relación entre morbimortalidad y las cifras de TA, que tiene una
característica forma de “U”: tanto valores elevados como bajos de TA se asocian a mayores
complicaciones. Sin embargo, los valores umbrales de TA no están claramente establecidos y
pueden variar de paciente a paciente.
La ↓ de la TA en un ACV isquémico agudo puede exacerbar la isquemia, ocasionar necrosis celular
en la región penumbra, y asociarse a mayor deterioro neurológico. En algunos estudios, la ↓ de
la TAS >20 mmHg durante el 1er día fue la variable más importante asociada al deterioro
neurológico y a un peor pronóstico. En el estudio SCAST, la reducción de la TA con candesartán
durante los primeros 7 días posteriores a un ACV, no tuvo impacto sobre la mortalidad, y presentó
un pequeño aumento de los eventos adversos neurológicos respecto a placebo. En consonancia,
otro estudio describió que una TA inicial elevada se asoció con mejores resultados neurológicos.
En ensayos clínicos pequeños, la inducción de un aumento de un 20% de la TAM, siempre
manteniendo la TAS por debajo de 200 mmHg, con fenilefrina y/o expansores plasmáticos, mejoró
los resultados neurológicos a corto plazo sin EAs importantes.
Valores de TA muy elevados (TAS >200 mmHg) se asocian a un > riesgo de recurrencia del ACV,
transformación hemorrágica del infarto isquémico, edema cerebral y muerte. Mientras que cifras
<120 mmHg se asociaron con un exceso de muertes por enfermedad coronaria.
Los pacientes con HTA previa toleran TA más altas sin mayor riesgo de ACV recurrente, siendo
más susceptibles a sufrir EA secundarios a bajas TA.
En el estudio ACCESS, la administración de candesartán, en pacientes con TAS >200 y/o TAD >110
al ingreso, o TAS >180 y/o TAD >100 después de las primeras 24 hs, disminuyó significativamente
eventos cardiovasculares y la mortalidad a 12 meses. Este beneficio fue independiente de los
valores de TA, ya que ambos grupos, placebo y candesartán, manejaron valores muy similares de
TA.

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Existe cierto consenso en que el manejo de la TA en ACV isquémico agudo debe ser conservador,
pudiendo establecerse las siguientes recomendaciones:
▪ Pacientes que no recibirán tratamiento de reperfusión con fibrinolíticos. No tratar la HTA en
forma aguda salvo que:
o Elevación de la extrema TA (TAS ≥ 220 mmHg y/o TAD ≥120 mmHg) con las siguientes
premisas para el del tratamiento antihipertensivo:
- Ritmo de disminución lento, con un objetivo de descenso máximo de la PAM del
15% en las primeras horas
- Estricto monitoreo neurológico (u oliguria), con suspensión inmediata ante el
menor deterioro.
- Las drogas de elección son el labetalol IV, y la nicardipina IV.
o Presencia de otra CH que requiera tratamiento antihipertensivo como síndrome
coronario agudo, disección aórtica, EH, PEE/Eclampsia, etc)
▪ Pacientes candidato a recibir tratamiento de reperfusión con trombolíticos (el tiempo de
ventana para reperfundir con trombolíticos es de 3 a 4,5 horas desde el inicio de los síntomas)
o Reducir la TA si TAS ≥ 185mmHg y/o TAD ≥ 110mmHg antes administrar trombolíticos,
y mantener la TA <180/105 mm Hg durante las primeras 24 hs de administrados.
o Disminuir 15% PAM en la primera hora.
o Las drogas recomendadas son el labetalol IV y la nicardipina IV.
▪ Tras un AIT, se recomienda el tratamiento antiHTA en forma inmediata (salvo
contraindicación y/o deterioro neurológico).
Durante las primeras 48-72 hs, la instauración/reinstauración de tratamiento antihipertensivo con
TA más bajas que las mencionadas, NO OTORGARON BENEDICIOS.
Hipertensos previos
▪ Reinicio de tto cuando se encuentre neurológicamente estable y sin contraindicaciones para
el mismo, en un lapso que va del 3°-10° día de ocurrido el ACV.
▪ Con enfermedad ateroesclerótica: reinstauración 7°-10° día, debido a que son dependientes
de cierto grado de elevación de la TA para mantener el flujo sanguíneo cerebral en las
regiones isquémicas.
2) HEMORRAGIA INTRACRANEANA
La reducción de la TA en pacientes con hemorragia intracerebral (HIC) o hemorragia
subaracnoidea (HSA) pueden ser beneficiosa al reducir el riesgo de mayor sangrado y daño
vascular. Sin embargo, estos pacientes pueden presentar hipertensión intracraneana, por lo cual
el objetivo no debe ser la PAM sino el mantenimiento de una presión de perfusión cerebral (PPC)
por encima de 60-70 mmHg. Por lo tanto, en ciertos pacientes es necesaria la medición de la
presión intracraneana para que las reducciones de la TA aseguren al mismo tiempo esa PPC.
a) ACV HEMORRÁGICO INTRAPARENQUIMATOSO (HIC): La TA está frecuentemente ↑ en el
período agudo de la HIC, esto se asociarían a una > morbimortalidad, debido a un > riesgo de
expansión del hematoma y recurrencia del sangrado, y a un mayor edema perihematoma.
Una revisión sistemática y un estudio publicados recientemente, muestran que una TAS >140-
150 mmHg en las primeras 12 horas de la HIC se asocia con un aumento de al menos 2 veces
del riesgo de muerte e invalidez. El estudio INTERACT demostró que TAS de 140 mmHg en las
primeras 24 hs. se asocian con menor crecimiento del hematoma en relación con valores
<180 mmHg sin presentar mayores eventos adversos. El estudio ATACH confirmó la viabilidad
y la seguridad de descender en forma rápido la PA en la HIC aguda. Por otro lado, la
disminución de la TA podría ocasionar isquemia cerebral en algunos pacientes.
Objetivos de TA: TAS entre 140-160 mmHg, evitando una TAS <140 mmHg ya que puede
predisponer a isquemia. Siempre la reducción de la TA debe realizarse monitoreando la PIC
(elevar cabecera 30°), para ir reduciendo la TA con medicamentos labetalol EV o nicardipina
EV, manteniendo siempre una PPC entre 50-70 mmHg.

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Manejo según TA y PIC:
▪ TAS >220mmHg, reducción agresiva de TA con infusión IV continua de antihipertensivos y
monitoreo cada 5 mins. de la TA.
▪ Ante TAS de 150-220 mm Hg, ↓ TAS a 140-150 mm Hg dentro de 1 hora, particularmente
en pacientes sin HTA conocida y aquellos con anomalías vasculares subyacentes, como
aneurismas o malformación arteriovenosa (MAV).
▪ En pacientes con hematoma de gran volumen y evidencia de aumento de PIC, el manejo
de TA debe ser menos estricto, manteniendo una TAS <180 mmHg, pero por encima de
150-140 mmHg para mantener la PPC. Particularmente estos pacientes pueden sufrir
daños ante una TAS <140 mm Hg puede ser perjudicial.
b) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA): desarrollan frecuentemente aumento de la PIC
secundaria a hidrocefalia aguda e hiperemia reactiva, de manera que la PPC puede verse
afectada. La perfusión cerebral puede afectarse aún más, debido a que tras el sangrado se
produce un intenso vasoespasmo ocasionándose así, un mayor daño cerebral isquémico.
Manejo agudo de la TA: Disminuir la TA reduce el riesgo de resangrado (PAD<100 mmHg),
puede ↑ el riesgo de isquemia. Así que el objetivo es mantener una PPC de 61-80 mmHg
(medir PIC), TAS <160 mmHg y PAM <110 mmHg. En caso de no contar con sensor de PIC, no
↓ TA salvo que la TAS sea >180 mmHg.
En pacientes con buen nivel de alerta, reducir TA hasta lograr TAS <140 mmHg. Por el
contrario, en aquellos pacientes con deterioro de la conciencia el tto antihipertensivo se debe
omitir.
El labetalol es la droga de elección.
Vasoespasmo y HSA: Una vez excluido el aneurisma, el manejo de la TA es más liberal e
incluso, en presencia de vasoespasmo sintomático, se recomienda la inducción de HTA con
noradrenalina.
Hasta un 20-30% de los pacientes con HSA presentan vasoespasmo clínicamente significativo,
secundario a la liberación de sustancias espasmogénicas durante la lisis de coágulos
subaracnoideos. Dicho espasmo, que se produce entre el 3º y 7º día de ocurrida la HSA, puede
ocasionar deterioro neurológico, y constituye la principal causa de muerte y discapacidad en
la HSA. Debido a que una vez instaurado el vasoespasmo es muy difícil revertirlo, la
prevención del mismo es un aspecto crítico y central en el manejo de la HSA. Los recursos
terapéuticos para el manejo del vasoespasmo son la nimodipina y las estatinas.
▪ Nimodipina: Es un Bloqueante cálcico dihidropiridínico con acción vasodilatadora
sobre los vasos cerebrales. El mecanismo de tal efecto es independiente de los efectos
sobre la TA, pero no está totalmente dilucidado, porque no es infrecuente que
ocasione fluctuaciones de TA. Un metaanálisis mostró que el uso profiláctico de
nimodipina reduce el déficit neurológico y la mortalidad secundarios a vasoespasmo,
sin aumentar el sangrado. Se administra durante los 21 días de la HSA, a una dosis de
60 mg cada cuatro horas, y únicamente por vía enteral (vía oral o por SNG). La
administración IV se asocia con eventos adversos graves, incluso la muerte.
▪ Estatinas: A través de diversas acciones como efectos pleiotrópicos, regulación
ascendente de la ON sintetasa endotelial, etc., podrían ser útiles en la prevención del
vasoespasmo. En un metanálisis pequeño, la combinación de estatinas en altas dosis
y nimodipina, redujo significativamente la incidencia de vasoespasmo, déficit
isquémico, y mortalidad. Si bien para confirmar eficacia se requieren ensayos clínicos
con mayor número de pacientes, recomiendan iniciar el tratamiento con estatinas a
las 48 horas de ocurrida la HSA y continuar por al menos 14-21 días.
3) TEC
4) LESIONES OCUPANTES COMO TUMORES

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SITUACIONES CLÍNICAS CARDIOVASCULARES
1) IC AGUDA Y EDEMA AGUDO DE PULMÓN (ICA/EAP): Se produce como consecuencia de aumento
de la resistencia periférica, un aumento de la precarga (sobrecarga de sodio y agua por ej.) en el
marco de un VI con disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo, y/o una combinación
de los mismos, que terminan ocasionando una claudicación del VI generando consecuentemente
un aumento de la presión pulmonar postcapilar, con diversos grados de edema pulmonar,
interfiriendo así en la hematosis pulmonar. El paciente se presentará con grados variables de
disnea, ortopnea, taquipnea, taquicardia, edemas en miembros inferiores, ingurgitación yugular,
rales crepitantes y R3, entre otros signos y síntomas.
En este contexto, la TA debe ser rápidamente normalizada, sugiriéndose reducir la TAS <140mmHg
dentro de la primera hora. Para reducir la presión hidrostática pulmonar, es prioritario administrar
fármacos antihipertensivos vasodilatadores con acción mixta que disminuyan rápidamente la
poscarga y la precarga como el nitroprusiato de sodio o la nitroglicerina intravenosos, así como
oxigeno (si la saturación es menor a 92%) y diuréticos de asa (reducirán la precarga mediante la
reducción del retorno venoso al generar natriuresis así como venodilatación), con el objetivo final
de disminuir la congestión pulmonar y resolver la hipoxemia. Conjuntamente es muy útil sentar o
semisentar al paciente a 45°, lo cual permite reducir el retorno venoso y de esa manera la precarga.
2) SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA): Puede acompañarse de elevación marcada de TA,

ocasionando un aumento de la postcarga y consecuentemente del consumo de oxígeno
miocárdico (MVO2).
Si bien la estrategia prioritaria para reducir la isquemia miocárdica es mejorar el flujo coronario a
través de antiagregación, anticoagulación y la reperfusión según corresponda, es necesario evitar
HTA que ocasiona aumento del MVO2.
El objetivo es disminuir la TAS<140 mmHg en 1 hora y mantener la TAD> 60 mmHg (si la TAS ≥ 185
y/o TAD ≥ 110 mmHg no se podrán administrar trombolíticos). La droga de elección es la
nitroglicerina EV, ya que disminuye MVO2 por su acción sobre la pre y postcarga, y mejora el flujo
distal a la estenosis por la dilatación de colaterales de mediano calibre. Concomitantemente

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dentro de las primeras 24 hs, pueden indicarse betabloqueantes por VO. El nitroprusiato de sodio
no debe administrarse ya que puede provocar fenómenos de robo de flujo y exacerbar la isquemia.
3) DISECCIÓN AÓRTICA: Consistente en el desgarro de la íntima, que permite la entrada de sangre
en la capa muscular de la pared aórtica y la separa en forma longitudinal, comprometiendo así las
diferentes ramas de la misma. El desgarro progresa en función de la velocidad de eyección (dP/dT)
y el nivel de TA. La reducción de la contractilidad y el volumen sistólico permiten disminuir la
amplitud de la onda del pulso y la progresión de la disección. Una reducción aislada de la
resistencia periférica podría generar un aumento del dP/dT y favorecer la disección. Por este
motivo, la administración de vasodilatadores debe precederse siempre de un bloqueante beta
adrenérgico.
Es una situación clínica de muy alta mortalidad aguda.
Objetivos del tratamiento: Pasos
1) Betabloqueantes IV (labetalol, propanolol o esmolol), los cuales reducen la TA, FC, y la
velocidad de eyección (dP/dT). Debe descender la frecuencia cardíaca a 60-70 latidos/m y la
TAS a 100-120mmHg.
2) Vasodilatadores de acción corta con el objeto de llegar a una TA 90/60 mmHg (el objetivo es
descenderla a los valores más bajos compatibles con el mantenimiento de la perfusión tisular,
lo cual sólo con los BB no se alcanza), para éste objetivo se usa habitualmente nitroprusiato
de sodio (alternativamente Clevidipina, o NTG).
3) Analgesia con morfina, ya que el dolor favorece la propagación del flap de disección (por
liberación de catecolaminas)
4) Se deben monitorear los pulsos periféricos, la diuresis y el estado neurológico para
diagnosticar cualquier empeoramiento debido a complicaciones.
5) Realizar interconsulta inmediata con cirugía cardiovascular.
PREECLAMPSIA (PE): Desorden multisistémico con HTA y proteinuria (>300 mg/día) luego de las 20
semanas de gestación. Manifestaciones adicionales incluyen alteraciones visuales, cefalea, dolor
epigástrico, trombocitopenia y alteraciones de la función hepática.
Fisiopatología: Desarrollo insuficiente de la vascularización placentaria en el embarazo temprano, lo
que resulta en una hipoperfusión / hipoxia / isquemia placentaria relativa. Esto desencadena la
liberación de factores anti-angiogénicos placentarios en la circulación materna provocando una
disfunción endotelial sistémica materna (microangiopatía) principalmente a nivel de órganos blanco
que incluyen cerebro, hígado, riñón y placenta.
Las bases moleculares de la disregulación placentaria permanecen desconocidas.
La presencia de proteinuria, habla de daño endotelial, lo que cambia el pronóstico y la gravedad de la
enfermedad.
Clasificación
o Preeclampsia leve: HTA y proteinuria entre 0,3-5 g/día.
o Preeclampsia grave: ante la presencia de 1 de los siguientes
Objetivo de TA: TAS 130-150 mmHg, y TAD 80-100 mmHg

Tratamiento: es reversible sólo con terminar el embarazo. El principal objetivo en una preeclampsia es
prolongar el embarazo hasta lograr una madurez pulmonar fetal que permita la sobrevida del neonato

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tras el parto, sin exponer a grandes riesgos a la madre. La disminución de las cifras de TA disminuye
únicamente el riesgo de complicaciones cardiovasculares maternas, en particular el ACV hemorrágico
y la insuficiencia cardíaca descompensada. No evitan la progresión a Preeclampsia, Eclampsia ni Hellp.
Asimismo, la disminución de la TA puede ocasionar hipoperfusión fetoplacentaria con sufrimiento fetal
y/ retardo del crecimiento.
El tratamiento estará determinado por la severidad de la PE, y en segundo lugar por la edad
gestacional.
1) Internar en todos los casos.
2) Reposo en decúbito lateral izquierdo.
3) No dieta hiposódica
4) La caída de la TA nunca debe > al 25% de la PAM en 2 hs, debido al riesgo de isquemia cerebral
y coronaria.
5) El agente de elección para la fase de tratamiento agudo es el labetalol EV. Puede considerarse
una alternativa en caso asma bronquial severa, a la Nicardipina.
6) Simultáneamente se debe iniciar la fase de tratamiento de mantenimiento con medicación
oral, con el que continuará una vez superada la emergencia. Las drogas recomendadas son -
metilDopa (500-2000 mg/día) y Labetalol (200-800mg/día). Como de segunda elección,
Nifedipina de liberación prolongada (10-40 mg/día). Como 3ra opción, por < experiencia en
embarazo, amlodipina.
7) Las convulsiones deben prevenirse o tratarse con Sulfato de Magnesio EV, en toda mujer
embarazada, parturienta o puérpera con Preeclampsia Grave, ya que ha demostrado reducir
el riesgo de aparición y recurrencia de eclampsia. Debe ser usado como asociado a la
medicación antihipertensiva. Dosis de carga en bolo de 5 mg a pasar en 20 minutos, seguida
de una dosis de mantenimiento 1-1,5 grs/hora con bomba de infusión continua. Los niveles
terapéuticos se encuentran entre 4-8 mEq/lt. Con valores cercanos a 10 mEq/lt desparece el
reflejo rotuliano, y a niveles mayores ocurre depresión respiratoria, paro respiratorio,
bradicardia, paro cardíaco, y muerte. Se debe monitorizar su toxicidad evaluando el reflejo
rotuliano y determinando la frecuencia respiratoria.
8) Recordar maduración pulmonar con corticoides en <34 semanas.
ECLAMPSIA: Es una grave complicación de la Preeclampsia + crisis convulsivas tónico- clónicas y/o
coma no atribuibles a otras causas (Ej., Epilepsia, isquemia e infarto de arterias cerebrales, hemorragia
intracraneal, consumo de drogas). Puede presentarse hasta días después del parto.
Es consecuencia de la encefalopatía hipertensiva y el daño endotelial que provocan edema vasogénico
reversible, aunque puede evolucionar a infarto y hemorragia cerebral.
Tratamiento:
✓ Adecuada oxigenación: Vía aérea permeable con cánula de mayo, lateralizar la cabeza, aspirar
secreciones + administrando oxígeno con máscara Venturi y control con saturometría
✓ Evitar el traumatismo materno con sujeción mecánica.
✓ Manejo de la HTA y convulsiones igual que en preeclampsia. El SO4Mg ha demostrado ser
superior a las benzodiazepinas, la fenitoína y otros anticonvulsivantes tanto para la prevención
como tratamiento de las convulsiones eclámpticas (MAGPIE)
✓ Interrumpir el embarazo independientemente de la edad gestacional.
HTA PERIOPERATORIA
1) HTA EN EL PREOPERATORIO: La HTA crónica es el motivo médico más frecuente por el cual se
difiere una cirugía. Es también un factor de riesgo menor para el desarrollo eventos adversos
cardiovasculares en el período perioperatorio.
La TA es fuertemente influida por la anestesia: La TA y FC aumentan durante la inducción
anestésica y luego se reducen a medida que progresa la anestesia. Estos efectos pueden ser mucho
más prominentes en la HTA crónica. En el postoperatorio, ambos parámetros se recuperan
lentamente a medida que desaparecen los efectos de la anestesia y en sujetos con HTA, esta

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elevación puede ser manifiesta. De esta forma, los pacientes hipertensos tienen mayor labilidad
cardiovascular que se expresa en más episodios tanto de HTA como de HipoTA. Además, la
hipertensión preexistente aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca descompensada,
insuficiencia renal, ACV y enfermedad coronaria.
Entonces:
▪ TA ideal: <140/90 varios meses antes de cirugía electiva
▪ < 170/110 mmHg: No se suspende cirugía programada
▪ >170/110 mmHg: Se suspende cirugía programada y, si es de urgencia, hacerla igual
mientras tratar con antihipertensivos EV .
Paciente HTA crónico medicado: mantener hasta la mañana del día de la cirugía y reiniciarlo en el
postoperatorio, ya sea por vía oral o parenteral con un agente similar, en el caso de que la vía oral
no sea posible
2) HTA AGUDA EN POSTOPERATORIO INMEDIATO (HTA AP): En la mayoría de los casos dentro de
las 2 primeras horas. El episodio es habitualmente de corta duración y generalmente no requiere
tratamiento por más de 6 horas.
El factor de riesgo principal es el antecedente de HTA preoperatoria, contribuyendo también
causas como dolor agudo, excitación, hipercapnia, hipoxia y retención urinaria. Se puede presentar
tras cualquier cirugía mayor pero es más frecuente en las cardiotorácicas, vasculares, de cabeza y
cuello, y en las neurocirugías.
La HTA AP puede ocasionar complicaciones neurológicos (ACV hemorrágico e isquémico),
cardiovasculares (IAM, EAP), o del sitio quirúrgico graves, por lo que requiere un tratamiento
inmediato.
Las premisas generales para el manejo de la HTA AP son:
▪ No existe consenso respecto las cifras de TA a partir de la cual se debe iniciar tratamiento
antihipertensivo en las cirugías no cardíacas.
▪ En cirugías cardíacas se recomienda el tratamiento ante TA >140/90 mmHg o PAM ≥105
mmHg.
▪ Antes de iniciar cualquier tratamiento antihipertensivo, se debe descartar y corregir
rápidamente las causas reversibles de HTA tales como dolor, hipotermia, agitación,
hipercapnia, hipoxia, hipervolemia, retención urinaria, etc.
▪ La droga antihipertensiva recomendada es un agente EV de acción corta, tal como
labetalol, nitroprusiato de sodio, nitroglicerina, y nicardipina.
▪ Los sujetos en tratamiento antihipertensivo crónico deben reanudar su medicación
después de la operación.
HTA SEVERA E HIPERFUNCIÓN CATECOLAMINÉRGICA: En
estos casos se produce una elevación de la TA por un
aumento agudo de la actividad catecolaminérgica. Es un
cuadro infrecuente, excepto aquellos casos asociados al
consumo de drogas simpaticomiméticas, tales como
cocaína, anfetaminas, etc. En un segundo lugar mucho
menos común, se ubican las crisis hipertensivas
relacionadas con el
feocromocitoma y las relacionadas con la suspensión brusca de antiadrenérgicos de acción corta como
clonidina y propranolol. Finalmente, puede obedecer a disfunción autonómica, por ejemplo, en el
marco de una lesión medular, Síndrome de Guillán-Barre, etc. Las restantes causas son excepcionales.
Las drogas de elección son los antagonistas alfa adrenérgicos como la fentolamina (bloqueante alfa
puro) y el labetalol (antagonista alfa y beta). El antagonismo beta es muy importante para el
tratamiento de frecuentes arritmias asociadas a la crisis adrenérgica. Aunque los beta bloqueantes son

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útiles para el tratamiento de las arritmias concomitantes, nunca deben ser usados antes del bloqueo
alfa, ya que el antagonismo beta aislado conduce a vasoconstricción sistémica y coronaria,
disminuyendo la supervivencia.
En el caso de supresión brusca de un bloqueante adrenérgico, readministrar la droga suspendida, y en
el caso de ser necesario, pueden administrarse fentolamina, nitroprusiato de sodio o labetalol.
El manejo de la TA en el feocromocitoma, en la etapa preoperatoria:
1) Un bloqueante alfa (fenoxibenzamina, prazosin, terazosina).
2) En forma paulatina, muy lentamente ya que pueden precipitar fallo cardíaco en presencia de
miocardiopatías secundaria al exceso de catecolaminas, un betabloqueante no selectivo
(propranolol).
3) Se debe tener en cuenta que son pacientes con riesgo de hipotensión ortostática debido a la
depleción de volumen intravascular. De este modo, debe indicarse una alta ingesta de sodio luego
de iniciar el bloqueante alfa.
Resumen
El principal factor de riesgo de desarrollar una CH es falta de control de la HTA. No sólo es riesgoso si llega a valores muy
altos (TAS ≥180 mmHg y/o TAD ≥120-110 mmHg), sino también la velocidad en que sube la TA.
 UH: No existe DAOB. Corregir TA en un periodo de 24-48 hs. Si lo requieren, se tratan con medicación oral, en el servicio
de emergencias, estableciendo un seguimiento ambulatorio posterior dentro de la semana, por el médico tratante o de
cabecera. Constituyen la mayor parte de las CH atendidas en los Servicios de emergencias.
HTA severa aislada: Bajo riesgo de progresión a EH (no tiene antecedentes, asintomáticos o síntomas leves/inespecíficos)
HTA severa de riesgo indeterminado: mayor riesgo de progresión a una EH = + estudios y observación/internación.
 EH: DAOB clínico o subclínico. Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y con medicación parenteral hasta que pueda pasarse
oral a las 48-72 hs. En general, ↓ TA un 10-20% en la 1ra hora y entre un 5-15% más en las 23 hs posteriores.
EVALUACIÓN INICIAL EN CH: lo más importante, es reconocer una EH y eso se hace descartando DAOB
✓ Medir TA + descartar fenómenos presores.
✓ Realización de un interrogatorio dirigido (valores previos de TA, medicación en general y específicamente para el control
de la HTA)
✓ Examen físico dirigido (auscultación cardíaca y pulmonar, examen neurológico y fondo de ojo)
✓ Si hay dudas, examen complementario
TRATAMIENTO: Las EH son las que siguen a UH

 UH: ≤160/100 mmHg en el lapso de varias horas a días, sin superar un descenso mayor al 25-30% de la TA basal. La
“meta de TA” (< 140/90) en un plazo de semanas. La rapidez con que debe lograrse dicho objetivo debe ser individualizada,
siendo conservador el manejo en hipertensos de larga data, ancianos, y/o pacientes con enfermedad ateroesclerótica.
- HTA severa aislada: Reposo durante 20-30 minutos en habitación tranquila y silenciosa → si no baja, fármacos orales, de
larga duración (labetalol, perindopril, amlodipina), en dosis bajas → 72 hs con médico de cabecera
- HTA severa indeterminada: IDEM + estudios complementarios y observación prolongada e incluso internación.
 ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA: descender la TA 20-25% en la 1ra hora logrando valores de 160/105-100 en 2-6 hs.
SIEMPRE respetando de no disminuir más de un 25% la TAM y bajo un monitoreo constante del estado neurológico.
Elección, labetalol EV. 2da opción, nicardipina y fenoldopam. NO nitroprusiato de sodio.
 ACV ISQUÉMICO: En agudo, debe ser conservador. Si se tratan, es con labetalol y nicardipina. Nitroprusiato NO.
- Pacientes sin fibrinolíticos: No tratar HTA a menos que > 220/120 mmHg o presencia de otra CH que precise ↓TA. La ↓
debe ser lenta, máximo PAM 15% primeras horas + suspensión inmediata ante monitoreo neurológico u oliguria con
deterioro.
- Pacientes con reperfusión con trombolíticos (3-4,5 horas ventana): ↓ TA si >185/110 mmHg. 1ra hora, ↓15% de la PAM
→ TA<180/105 mmHg las primeras 24 hs.
→ Si es HTA previo, reinicio de tto al 3°-10° día; si tiene enfermedad ateroesclerótica, al 7°-10°
 AIT: ↓ inmediatamente salvo contraindicación y/o deterioro neurológico.

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 HIC: El objetivo es una TAS entre 140-160 mmHg, no menos de eso porque predispone a isquemia. Siempre monitorear
PIC (presión intracraneana) y elevar cabecera 30°, manteniendo una PPC (presión de perfusión cerebral) entre 50-70 mmHg.
Se usa labetalol EV o nicardipina EV.
- TAS >220 mmHg: reducción agresiva de la HTA. - TAS 150-220 mmHg: bajar al valor objetivo en la 1er hora.
- Hematoma de gran volumen y evidencia de ↑PIC: Manejo menos estricto, TAS 140-180 mmHg
 HSA:
- Agudo: PPC de 61-80 mmHg (medir PIC), TAS <160 mmHg y PAM <110 mmHg. En pacientes con deterioro de la conciencia,
no se hace tto antiHTA. Labetalol droga de elección
- Vasoespasmo: Excluido aneurisma, se recomienda inducción de HTA con noradrenalina. Para prevenir el vasoespasmo
entre el 3°-7° día, prevención con nimodipina VO y estatinas por 21 días.
 ICA/EAP: TAS<140mmHg dentro de la 1ra hora. Se usan nitroprusiato de sodio EV y nitroglicerina EV + O2 + Furosemida
+ Sentar o semisentar al paciente a 45°.
 SCA: TAS<140 mmHg en 1 hora y mantener la TAD 60-110 mmHg. De elección, nitroglicerina EV y a las 24 hs + BB VO.
 DISECCIÓN AÓRTICA:
1) BB EV (labetalol, propanolol o esmolol). FC debe llegar a 60-70 mmHg y TAAS 100-120 mmHg.
2) Vasodilatadores (nitroprusiato de sodio de elección, si no, nitroglicerina o clevidipina) para llegar a 90/60 mmHh
3) Analgesia con morfina
4) Monitorear pulsos periféricos, diuresis y el estado neurológico para complicaciones.
5) Interconsulta inmediata a cirugía cardiovascular.
 PREECLAMPSIA (PE): HTA + proteinuria (>300 mg/día) + edema luego de las 20 semanas de gestación.
1) Internar
2) Reposo decúbito lateral izquierdo. NO dieta hiposódica
3) La TA no debe caer >25% de la PAM en 2 hs.
4) Tto agudo con labetalol EV, alternativa en asma severo es nicardipina EV.
5) Mantener con tto VO: alfa metil dopa o labetalol como 1ra opción. 2da opción, nifedipina de liberación prolongada, 3ra
opción amlodipina
6) Convulsiones se previenen con sulfato de magnesio EV. Y monitorizar toxicidad evaluando reflejo rotuliano y frecuencia
respiratoria
7) Corticoides en menos de 34 semanas de gestación para maduración pulmonar fetal.
 ECLAMPSIA: PE + crisis convulsivas tónico-clónicas y/o coma por PE hasta días después del parto. O2 + sujeción mecánica
+ manejo de HTA y convulsiones igual a PE + interrumpir embarazo.
 HTA PREOPERATORIA:
-TA ideal: <140/90 varios meses antes de cirugía electiva
->170/110 mmHg: Se suspende cirugía programada y, si es de urgencia, hacerla igual mientras tratar con antihipertensivos
EV.
En HTA crónica, mantener fco hasta mañana de la cirugía y reiniciarlo postoperatorio, ya sea VO o EV con agente similar.
 HTA AP: Dentro de las 2 primeras horas por lo general. Siempre descartar primero otras causas.
- En cirugías cardíacas se recomienda el tratamiento ante TA >140/90 mmHg o PAM ≥105 mmHg.
- Se usa EV labetalol, nitroprusiato de sodio, nitroglicerina, o nicardipina.
 SUPRESIÓN BRUSCA DE UN BLOQUEANTE ADRENÉRGICO: readministrar droga suspendida y, de ser necesario, sumar
fentolamina, nitroprusiato de sodio o labetalol.
 FEOCROMOCITOMA PREOPERATORIA:
1) Bloqueante alfa (fenoxibenzamina, prazosin, terazosina).
2) BB no selectivo (propranolol).
3) alta ingesta de sodio luego de iniciar el bloqueante alfa
Practicar

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Shock
Definición fisiopatológica: Incapacidad del sistema cardiovascular para satisfacer las demandas metabólicas de
oxígeno.
Definición clínica: Es un estado en el que la circulación es incapaz de suministrar suficiente oxígeno para satisfacer las
demandas de los tejidos, resultando en disfunción celular. El resultado es la disoxia celular, es decir, la dependencia
entre la disponibilidad y el consumo de oxígeno, asociada con un aumento de los niveles de lactato. Algunos síntomas
clínicos sugieren una microcirculación alterada, incluyendo piel moteada, acrocianosis, tiempo de relleno capilar lento
y un aumento del gradiente entre la temperatura central y periférica
Clasificación ↓ VM y ↑ RP
↑ VM
↓ RP
depresión
miocárdica
▪ Hipovolémico: se caracteriza por un bajo GC, consecuencia de un volumen intravascular disminuido, reducción
de la precarga y caída del VM. Puede ser hemorrágico o no hemorrágico (pérdidas GI, urinarias, trauma,
pancreatitis, quemados). La hipovolemia debe ser siempre la primera consideración en la resucitación de un
paciente con evidencias de hipoperfusión.
▪ Obstructivo: provocado por obstrucción mecánica y extracardíaaca del flujo sanguíneo (taponamiento cardíaco,
TEP, embolia aérea, neumotórax hipertensivo).
▪ Cardiogénico: resulta de un fallo primario en la función de bomba para generar un VM adecuado. Puede ser
secundario a: IAM con pérdida de masa contráctil, contractilidad reducida (cardiomiopatía), obstrucción a la
eyección (estenosis valvular aórtica, disección aórtica), alteraciones en el llenado ventricular (mixoma atrial,
estenosis mitral), fallo valvular agudo (regurgitación aórtica o mitral), arritmias, defectos ventriculoseptales. Más
frecuentemente, el shock cardiogénico es consecuencia directa o indirecta de IAM. Habitualmente cursa con
edema pulmonar.
▪ Distributivo: asociado con mala distribución del flujo sanguíneo y del volumen. Su causa más relevante es el shock
séptico, más frecuente y con mayor mortalidad. Sin embargo, otras situaciones como la anafilaxia y la insuficiencia
hepática severa pueden conducir a un cuadro semejante.
A diferencia de los otros tipos de shock, caracterizados por un patrón de bajo VM cardíaco y alta Rp, el shock
séptico típicamente presenta alto VM y baja Rp. Pero, siempre existe un componente de depresión miocárdica.
Frecuentemente coexiste hipoperfusión microvascular, como consecuencia de microtrombosis y de secreción
local de sustancias vasoconstrictoras. Asimismo, alteraciones metabólicas, tales como deficiencias en la
respiración mitocondrial, pueden estar presentes.
El shock de cualquier etiología, en la medida que se mantenga en el tiempo y provoque respuesta inflamatoria
sistémica, puede transformarse en shock distributivo.
▪ Endócrino: algunas alteraciones hormonales, por exceso o déficit de producción, pueden provocar shock
(hipotiroidismo, tirotoxicosis, Addison)

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Epidemiología
▪ Muy frecuente en UTI. El más frecuente, es el shock séptico.
▪ Mortalidad de 38% para el shock y 47% para el shock séptico
Manifestaciones clínicas
▪ Hipotensión (o presión normal en hipertensos)
▪ Signos clínicos de hipoperfusión tisular
o Trastornos de la perfusión periférica: relleno capilar lento o
mottling (reticulado de la piel).
o Oliguria
o Alteraciones del estado de conciencia
▪ Hiperlactacidemia
Shock séptico
Sepsis: disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección.
↓
Shock séptico: cuando surge hipotensión arterial refractaria a la administración de fluidos e hiperlactacidemia
↓
Falla orgánica múltiple (FMO): cuando aparece claudicación de los distintos órganos
Epidemiología
▪ La sobrevida post-sepsis se asocia a alteraciones físicas, cognitivas y psicosociales a largo plazo, además de un
aumento de la tasa de mortalidad hasta 2 años después de un evento.
▪ mortalidad 10% para la sepsis y 42.6% en el shock séptico
Algoritmo diagnóstico
1) Temperatura + FC + FR + TA + Oximetría de pulso + Glasgow.
2) QuickSOFA: Esta herramienta de gran utilidad fue diseñada para las áreas no críticas, pero su valor diagnóstico y
pronóstico es discutido. Si es >2, hago SOFA.

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3) SOFA: evalúa respiración, coagulación, bilirrubina, TA, Glasgow y Fx renal. Con un SOFA >2, se diagnostica sepsis.
El cambio de 2 puntos en el SOFA refleja un riesgo de mortalidad global de aproximadamente 10% en una población
hospitalaria general con sospecha de infección.
4) El shock séptico se define como sepsis con hipotensión persistente pese a una reanimación con fluidos adecuada,
que requiere vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) de 65 mmHg, Junto con la presencia
de un nivel de lactato sérico > 2 mmol/L. Con estos criterios, la mortalidad hospitalaria supera el 40%.
Etiopatogenia: Después de la exposición a componentes estructurales de los gérmenes, la respuesta inflamatoria

genera de forma ascendente o descendente la expresión de cientos de genes y proteínas, provocando diversas
respuestas inmunológicas. Aunque el objetivo primario de estas respuestas es la defensa frente a la infección,
frecuentemente conducen a los desarreglos fisiopatológicos característicos de la sepsis.
Se ha tratado de explicar el desarrollo de disfunciones orgánicas como una consecuencia de alteraciones
microcirculatorias y/o mitocondriales inducidas por la respuesta inflamatoria. En el shock séptico, los flujos sanguíneos
sistémicos y regionales son habitualmente normales o elevados, especialmente luego de la reanimación.
En el shock hipovolémico y el cardiogénico, la disminución del volumen minuto cardiaco (VMC) con la hipoxia tisular
resultante, desencadenan una respuesta inflamatoria que termina generando un patrón microcirculatorio similar a la
sepsis.
La disfunción cardiovascular en la sepsis es el resultado de alteraciones en la función cardíaca, anormalidades en la
regulación del tono vascular periférico e hipovolemia. Si bien el patrón hemodinámico más característico del shock
séptico consiste en hipotensión, taquicardia, VMC normal o elevado y disminución de las resistencias periféricas
sistémica (RPS), cada uno de los tres componentes responsables de la disfunción cardiovascular pueden estar
presentes en distinto grado y generar patrones hemodinámicos disímiles.
▪ Alteraciones en el tono vascular periférico: La vasodilatación por la incapacidad de regular la circulación
periférica, es la principal característica del shock séptico y la causa que lleva a la muerte. NO mueren por bajo VM.
TRATAMIENTO → VASOPRESORES
▪ Hipovolemia: suelen presentar severos déficits del volumen intravascular efectivo, provocados por factores
relacionados con la causa del shock (tercer espacio, vómitos, diarrea), pérdidas insensibles (hiperventilación,
sudoración, fiebre), falta de ingesta, pérdidas extravasculares por aumento de la permeabilidad y vasodilatación
venosa (aumento de la capacitancia). TRATAMIENTO → FLUIDOTERAPIA
▪ Disfunción miocárdica: La disfunción miocárdica en la sepsis debe interpretarse como una insuficiencia cardíaca
global, es decir, sistodiatólica de ambos ventrículos; es un estado continuo que va desde la normalidad hasta la
claudicación del órgano, como en el resto de las disfunciones orgánicas.
Un metaanálisis encontró que a disfunción diastólica es común en los pacientes sépticos (48%) y se asocia con un
aumento en la mortalidad, en tanto que la disfunción sistólica es menos frecuente (29.6%) y no se correlaciona
con el aumento de la mortalidad.
¿Si hay un VM normal o elevado por qué se llega igual al shock? Porque la respuesta inflamatoria del shock séptico es
capaz de producir una alteración microcirculatoria → los tejidos están inadecuadamente perfundidos (hay vasos con
flujo detenido, intermitente y enlentecido, disminución de la densidad capilar perfundida y aumento de la
heterogeneidad).

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Shock microcirculatorio: Presencia de hipoperfusión e hipoxia tisulares pese a la normalización de los flujos sistémicos
y regionales
¿Por qué se llegaría al FMO? Por alteraciones mitocondriales: En los pacientes sépticos se encuentran alteraciones en
la utilización tisular de O2. El aumento en la gravedad de la sepsis se asocia con reducción progresiva del consumo de
O2. Según una hipótesis, esto sería un mecanismo adaptativo que evita la muerte celular secundaria al déficit de ATP
→ el precio de esta forma de hibernación, sería el FMO.
En el PDF del entorno después se mete a explicar con fórmulas el metabolismo del oxígeno.
Tratamiento
1) Resucitación inicial: ABC
A. Vía aérea permeable: Aporte de oxígeno con fracción inspirada de 100% (máscara con reservorio y válvulas
inspiratoria y espiratorias)
B. Ventilación: Asegurar ventilación apropiada. En caso de encontrarse comprometida, se realizará apoyo
ventilatorio con bolsa-válvula-máscara. Evaluar presencia de SHOCK OBSTRUCTIVO (neumotórax,
taponamiento cardíaco o TEP masivo).
C. Estabilización hemodinámica
▪ Se toma muestras para laboratorio bioquímico y hemoterapia: INFECTO hemograma (leucocitosis es buen
pronóstico, leucopenia es malo), Fx renal (urea, creatinina) y hepática (protrombina, TGO y TGP,
bilirrubina directa e indirecta), coagulograma y pido LACTATO SERICO (niveles >4 se asocian a mortalidad
40%).
▪ Se colocarán 2 catéteres periféricos cortos y de gran calibre, idealmente en miembros superiores. Por uno
se hace fluidoterapia, por el otro se pasa el ATB.
➔ Se expenderá la volemia del paciente con 30 ml/kg de cristaloides a pasar en no más de 60 minutos,
INFECTO con control de los signos vitales y auscultación pulmonar porque si se detectan rales
subcrepitantes bibasales, se debe pasar a la fase de mantenimiento de la hidratación.
Si es shock hemorrágico se iniciará un protocolo de transfusión de productos sanguíneos lo más
pronto posible.
En el caso del paciente SARS-COV2 no se realizará expansión inicial con volumen.
➔ Si no se logra estabilizar la PAM en 65 mmHg, se indicarán vasopresores tempranamente.
En el caso de SARS-COV2 se estabilizará inicialmente la presión arterial con noradrenalina.
2) UCI
Al ingreso a la unidad se efectuará una inspección minuciosa del paciente, y se analizarán las medidas previamente
efectuadas, a las que se agregará:
▪ Colocación de sonda vesical para cuantificación de ritmo diurético.
▪ Indicación de ATB IV en dosis máxima en presencia de shock séptico, dirigiendo el tratamiento hacia al
foco probable. Es de vital importancia la pronta remoción de foco de ser posible.
Lo que sigue es copiado y pegado de infecto.
o Toma de cultivo (no debe retrasar la indicación de ATB, que debe ser dentro de la primera hora):
2 hemocultivos de diferente venopuntura de manera simultánea (NO ES SERIADO PORQUE ESTO

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ES URGENTE) y, dependiendo del foco, urocultivo, cultivo de secreciones respiratorias y de piel y
partes blandas, etc.
Si estamos ante un shock hipovolémico por hemorragia, transfusión sanguínea.
Si estamos ante shock cardiogénico por IAM, hay que reperfundir ese corazón.
▪ Excepto que el shock revierta rápidamente:
o Intubación y ventilación mecánica: Sedación, analgesia e intubación para ventilación mecánica. Debe
considerarse porque, además de que siga respirando si hace paro, el consumo de oxígeno de los
músculos respiratorios puede llegar a 30% del total durante el shock (siendo que lo normal es 4%).
o Vías venosa central y arterial: para monitoreo adecuado.
3) Rotar ATB según resultado
Farmacoterapia
A. Fluidos EV
B. Vasopresores
C. Inotrópicos
D. Corticoesteroides
A. Fluidoterapia en SHOCK a lo último está el apartado FLUIDOTERAPIA que resume el PDF con ese título y tiene
resaltado lo que habría que saber de ese archivo… la primera parte sirve para entender el por qué de cada fluído,
y lo último ya me parece excesivo para este final.
1) Indicación clínica: La indicación de fluidos requiere
A) La evaluación de la perfusión tisular, la misma puede ser evaluada por distintos parámetros clínicos como:
- Temperatura de la piel - Moteado de la piel
- Tiempo de llenado capilar - Acrocianosis
- Diferencia de temperatura central y - Lactato sérico
periférica
Estos parámetros clínicos nos informan sobre la hipoperfusión tisular. Su evolución en el tiempo da
información sobre la respuesta a la maniobra de expansión de volemia con fluidos y sobre pronóstico clínico
del paciente.
B) ¿Mejorará la perfusión con el aumento del volumen intravascular? En condiciones fisiológicas, existe una
situación de respuesta positiva a fluidos.
- La resucitación insuficiente resulta en hipoperfusión, hipoxia tisular, fallos orgánicos y muerte
- Administración excesiva genera sobrecarga de volumen y edemas, deterioro de la difusión
microvascular de oxígeno, trastornos de la oxigenación tisular, síndrome compartimental abdominal,
edema pulmonar y aumento de la mortalidad
Pasamos a la RESUCITACIÓN CON FLUIDOS (si es el caso, porque si es shock cardiogénico con edema de
pulmón, no le puedo dar fluidos)
2) Objetivo: la optimización del volumen intravascular.
3) ¿Qué fluido se usará? La elección del fluido debe individualizarse en función de la patología, la osmolaridad y el
estado ácido-base.
Coloides Cristaloides
Moléculas de alto peso molecular El soluto disuelto es de unos pocos Dalton
Albúmina, Almidones, Gelatinas, Dextranos Glucosa o electrolitos disueltos en agua
no atraviesan fácilmente las membranas
Mayor permeabilidad capilar
celulares
Vd igual al LEC, es decir, Vd es 3-5 veces
Vd igual a la volemia
mayor
↑ la presión oncótica del plasma ↑ presión osmótica
permanecen mayor tiempo en el espacio sólo entre 1/4 a 1/3 del volumen infundido
intravascular permanece el compartimento intravascular
EA: Edemas, acidosis metabólica
EA: Alergia, daño renal, alteraciones de la
hiperclorémica (las ricas en Cl-), hiponatremia
coagulación… > mortalidad
(casos especiales con ringer lactato)

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✓ La albúmina es el único coloide seguro, pero su rol es incierto.
✓ La infusión de grandes volúmenes de solución “fisiológica” (ClNa 0,9%) genera acidosis metabólica
hiperclorémica. Se pasa de una acidosis láctica (antiinflamatoria) a una acidosis hiperclorémica
(proinflamatoria→ ↑ daño tisular y ↓ perfusión renal). Por eso, la solución fisiológica ya no debería ser
usada como 1ra opción en shock, sino que debería ser una solución balanceada como ringer lactato.
✓ El Ringer lactato es una solución hipotónica con concentración de sodio al 131% y en pacientes con daño
neurológico, como traumatismo de cráneo, podría facilitar el desarrollo de hiponatremia y, a su vez,
tener efectos deletéreos sobre la evolución neurológica.
4) ¿Cuánto fluido se usará? Existen parámetros para guiar la cantidad de volumen que debe recibir un paciente
durante la reanimación del shock, las llamados maniobras de respuesta a volumen dinámicas (MRVD)*, que
intentan determinar si el paciente es capaz de aumentar su VMC con el aumento de la precarga. Luego de estas
pruebas los pacientes serán clasificados como:
▪ Si es precarga dependiente es posible continuar con la reanimación, ya que su VMC aumentará con la
administración de fluidos.
▪ Si estamos ante un paciente precarga independiente, la reanimación debe detenerse ya que la expansión
de la volemia con fluidos no es capaz de aumentar el gasto cardiaco y solo generara efectos adversos.
*MRVD (esto lo explica Dubin en el vídeo, sé que a él capaz le pinta tomar estas cosas profundas, el PDF dice
como que no es importante): mimetizan los efectos de una carga de fluidos sobre el volumen sistólico o el gasto
cardíaco. Se basan en los cambios provocados por la
▪ Interacción cardiopulmonar
o Variación respiratoria de la presión del pulso: en respiración profunda, generamos presión negativa
intratorácica que aumenta el retorno venoso, aumenta la precarga ventricular, aumenta el volumen
sistólico y aumenta la presión del pulso. Ante respiración mecánica, es al revés porque se genera
presión positiva intratorácica. Si no hay variación respiratoria de la presión del pulso, el paciente
tiene precarga independiente.
o Diámetro de vena cava inferior
o Señal pletismográfica del oxímetro de pulso
o Volumen sistólico
▪ La respuesta postural: elevación pasiva de MMII.
B. Vasopresores/vasoconstrictores
1) Indicación clínica: Shock séptico, es decir, hipotensión arterial (TAM <65 mmHg) que no responde a la
reanimación con fluidos + lactato sérico > 2 mmol/l.
2) ¿Qué drogas?
▪ Agonistas adrenérgicos
o Noradrenalina (NA): Catecolamina endógena que actúa sobre los receptores adrenérgicos α1, α2, y
β1. El principal efecto cardiovascular es la VC arteriovenosa (> que A). Los efectos inotrópicos y
cronotrópicos positivos β1 son generalmente contrabalanceados por el aumento de la poscarga y la
actividad vagal refleja inducida por la HTA. Descarga parasimpática, la FC y el VM usualmente no
cambian significativamente.
Como la noradrenalina es el agente vasoactivo más ampliamente estudiado con el menor riesgo de
efectos no deseados, sugerimos usar noradrenalina como el agente vasopresor de primera línea en
pacientes con shock.
o Adrenalina (A): Es una catecolamina endógena. Es un potente agonista no selectivo de los receptores
adrenérgicos α1, α2, β1 y β2. Produce efecto inotrópico positivo y taquicardia que resultan en
aumento del VM, que a su vez, es adicionalmente incrementado por aumento del retorno venoso
secundario a venoconstricción.
Con dosis muy bajas, predominan los efectos β- adrenérgicos, cronotrópicos e inotrópicos. La TA
diastólica y la Rp pueden disminuir. Con mayores dosis, predomina el efecto VC sobre la VD,
provocando aumento de la TA.
La A es vital en la resucitación del paro cardíaco y en la anafilaxia.

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Por sus EA sobre el flujo sanguíneo esplácnico y renal y su potencial para provocar taquiarritmias e
isquemia miocárdica, es considerada una droga de 2da línea en el manejo del shock.
o Fenilefrina: Sólo tiene acción sobre receptores  adrenérgicos. Presenta graves problemas de
seguridad, su uso debe limitarse hasta que se disponga de más datos clínicos.
o Dopamina (DA): Catecolamina endógena que actúa como un neurotransmisor en el SNC y como
precursor en la síntesis de NA.
- Las dosis bajas (<5µg/kg/min) estimulan predominantemente receptores dopaminérgicos en
vasos renales, mesentéricos, y coronarios, con mínimos efectos adrenérgicos (VD); en
individuos normales, aumentan el flujo sanguíneo renal, la filtración glomerular y la natriuresis,
con escaso efecto sobre la presión arterial; las dosis bajas de dopamina han sido
frecuentemente usadas para proteger o mejorar la función renal, en pacientes críticos, sin
embargo, se ha demostrado su falta de eficacia.
- Las dosis moderadas (5-10µg/kg/min) estimulan los receptores β1-adrenérgicos en corazón,
aumentando el VM cardíaco por mayor contractilidad, y en menor grado por mayor FC.
- Con dosis más elevadas (>10µg/kg/min), predomina la estimulación de los receptores 1-
adrenérgicos, produciendo vasoconstricción arteriolar sistémica.
Sin embargo, en pacientes sépticos o con respuesta inflamatoria sistémica, donde circulan un
montón de sustancias VD, las dosis necesarias para producir estos efectos pueden ser
considerablemente mayores.
Los EA son dosis dependiente. Puede aparecer taquicardia (más significativa en presencia de
hipovolemia) arritmias y excesiva VC. En pacientes con cardiopatía isquémica, puede desencadenar
isquemia miocárdica.
Dopamina aumenta el riesgo de arritmia en comparación con la noradrenalina y podría aumentar la
mortalidad. También puede alterar la respuesta endocrina a través del eje hipotálamo-hipofisario y
puede tener efectos inmunosupresores.
La dopamina debe reservarse para su uso como un agente vasopresor alternativo a la noradrenalina
sólo en pacientes con bradicardia (<40 lpm) y descompensación macrohemodinámica.
▪ Vasopresina y derivados: Su papel en el tratamiento del shock séptico es incierto. Las dosis más altas de
0,03 U/min de vasopresina se han asociado con isquemia cardíaca, digital y esplácnica. La adición de
vasopresina a la NA, en comparación con las NA solas, se asoció con un riesgo reducido de mortalidad,
menor riesgo de fibrilación auricular y un aumento en el riesgo de isquemia digital. Pero como aún son
bajas las certezas, sólo se recomienda adicionar vasopresina cuando con NA se están alcanzando dosis
muy altas y no se llega a la PAM.
▪ Angiotensina II
3) ¿Por qué se usa cómo parámetro la TA para dosificar los vasopresores? Porque en medio de un shock séptico
(gran cantidad de VD circulantes) no se pueden usar dosis establecidas, sino que se debe seguir una respuesta
fisiológica como la TA. La cátedra recomienda reanimación macrohemodinámica del paciente con shock
centrado en la presión arterial media y buscando un objetivo de 60-65 mmHg porque no se necesita ir a TA
mayor porque podría ocasionar EA, fundamentalmente, arritmias y FA.
C. Inotrópicos: Además de NA y A que se usaron como vasopresores.

1) Indicación clínica: Se usan cuando se ha optimizado el volumen intravascular y se ha logrado una TAM
adecuada, pero el paciente persiste con evidencias de hipoperfusión tisular (alteraciones en el tiempo de
relleno capilar, hiperlactacidemia que es cada vez mayor, etc.). Se usan para aumentar el VM y así mejorar la
perfusión tisular.
▪ Dobutamina: Es una amina simpaticomimética sintética que fue creada como un inotrópico con mínimos
efectos vasculares. Tiene efectos 1, 2 y 1 = inotropismo positivo + ↑ VMC + ↑TA → cambio adaptativo
en resistencia periférica. Es menos taquicardizante que el resto de los inotrópicos.
Pero, en shock séptico, funciona al revés: taquicardia, VD sistémico, hipoTA (Termina produciendo
mayores requerimientos de NA para mantener la presión arterial), sin ningún efecto sobre la
contractilidad… es decir, deja de ser inotrópico (no se sabe la causa).

Melanie Alvarez
Puede provocar arritmias, exacerbación de isquemia miocárdica e hipotensión arterial en presencia de
hipovolemia
Sin embargo, la Dobutamina es el inotrópico de elección para los pacientes con VMC bajo luego de una
reanimación con fluidos adecuada, y que continúan con signos de mala perfusión tisular. Presenta un bajo
perfil de eficacia y seguridad en el shock séptico; por lo que se enfatiza una apropiada selección de
pacientes para el uso de esta droga, y una estrecha vigilancia de sus efectos porque si vemos que no está
dando los efectos deseados, debemos suspender.
Se administra en infusiones de 2.5-20µg/kg/min.
▪ inhibidores de la fosfodiesterasa (Milrinona): ↑ el AMP cíclico intracelular, y, por lo tanto, tienen efectos
inotrópicos independientes de los receptores β-adrenérgicos. Es un VD arteriovenoso e inotrópico
positivo. Aunque aumenta la mortalidad cuando se administra crónicamente para tratar la IC, su infusión
IV puede contribuir al tratamiento del shock cardiogénico.
▪ Levosimendan: Aumenta la respuesta del calcio y abre los canales de potasio dependientes del ATP, con
propiedades tanto inotrópicas como vasodilatadoras. Es sustancialmente más caro que la dobutamina.
No existe al momento evidencia clínica para su utilización en el paciente con shock séptico (AD: tiene
efectos deletéreos). Puede ser una alternativa, especialmente para pacientes en terapia crónica con
betabloqueantes, porque su efecto inotrópico es independiente de la estimulación beta-adrenérgica o
shock cardiogénico.
D. Corticoides: En el shock séptico hay una insuficiencia hormonal relativa, una de ellas, la insuficiencia suprarrenal.
En la década del 70-80 se planteó el uso de dosis antiinflamatorias e, inclusive, inmunosupresoras de corticoides
para atacar la exageración en la respuesta inflamatoria en el shock séptico. ECC demostraron que esto está
asociado con falta de efectos beneficiosos y EA. Así que dosis antiinflamatorias de corticoides, quedan
descartadas.
Pero, Hidrocortisona en dosis de estrés (200 mg/día) que se usa para el tratamiento de IS, ha demostrado que
mejora la respuesta hemodinámica del shock y, en un estudio, ↓ mortalidad. En consecuencia, en pacientes con
shock séptico (NO SEPSIS) que requieren dosis altas de NA (>0,2-0,3 mcg/min) o SARS-COV19 que no
alcanza estabilidad hemodinámica con fluidos y vasopresores, debe usarse hidrocortisona 200 mg/día.
Fluidoterapia
La reposición del volumen intravascular forma parte del tratamiento diario de los pacientes internados en todas las
áreas hospitalarias. Ante un paciente internado, siempre se hace un plan de hidratación diario, ya sea pareteral o
enteral.
El objetivo general de la terapéutica con fluidos (considerando sus 2 componentes, agua y electrolitos) es mantener
un volumen circulatorio efectivo, evitando la sobrecarga, y reponer los elementos faltantes, si existieran. Si la
terapéutica con fluidos fuera insuficiente, podría resultar en una inadecuada perfusión tisular, con riesgos de fallas
orgánicas. Por otra parte, el volumen intravascular excesivo por sobrecarga de fluidos podría resultar en edema
intersticial e incluso pulmonar, debiéndose considerar la restricción de fluidos o la remoción (farmacológica o terapia
de reemplazo renal). Los fluidos intravenosos son drogas, y como todos los medicamentos deben ser prescritos con
indicaciones y dosis específicas.
Fisiología del agua: El agua corporal total (ACT) es el 60% del peso corporal. Se distribuye en dos grandes
compartimientos: el líquido intracelular (LIC) que constituye 2/3 del ACT, y el líquido extracelular (LEC) que constituye
el 1/3 restante. El LEC, a su vez, se divide en: ¾ intersticio, ¼ intravascular y transcelular con un 2,5 del ACT (serosas,
humor acuoso, líquido sinovial, LCR, y otros).
Composición iónica de los compartimientos: 60 meq de sodio por kilo de peso corporal y 42 meq de potasio por kilo
de peso corporal.
▪ Una gran parte del sodio corporal total (24%) no es intercambiable entre compartimientos, debido que se halla
en la fase cristalina del hueso; el resto del sodio es fácilmente intercambiable, y se encuentra 85% en el LEC y 15%
en el LIC.
El sodio y sus aniones acompañantes (cloro y bicarbonato) constituyen el 90% de los solutos totales del LEC.

Melanie Alvarez
▪ Dentro del compartimiento intravascular, las proteínas constituyen una fracción importante de los aniones
plasmáticos.
▪ El intersticio prácticamente carece de proteínas, posee una menor concentración de cationes, y una mayor
concentración de aniones.
▪ El potasio se distribuye predominantemente dentro de la célula y es fácilmente intercambiable. En el LIC, el catión
predomínate es el potasio (junto con concentraciones elevadas de magnesio); los principales aniones son el
fosforo, sulfatos y proteínas.
El PDF de la cátedra FLUIDOTERAPIA: Después de esto se pone a explicar ósmosis12, tonicidad, bla bla bla. Voy a
rescatar estas situaciones:
Movimientos del agua según fluido administrado en un cuerpo normal
▪ Solución hipotónica (agua destilada): Igual al ACT. El aumento del volumen de LIC será mayor que el del LEC,
debido a que 2/3 del volumen administrado irá al LIC y 1/3 al LEC.
▪ Solución hipertónica porque su concentración de sodio es mayor que el plasma (ejemplos, manitol 15% o
solución de cloruro de sodio al 3%): el sodio no puede pasar a través de las membranas celulares, aumentará la
osmolaridad del LEC y se generará un aumento de presión osmótica, con subsiguiente movimiento de agua desde
el LIC hacia el LEC, hasta alcanzar el equilibrio osmótico. En este caso habrá un aumento del volumen del LEC y
una disminución del LIC.
▪ Fluido isotónico (solución fisiológica/salina 0,9%): el sodio permanecerá en el LEC; y como el fluido es isosmótico,
no habrá movimiento de agua libre entre compartimientos y el aumento del volumen será solo en LEC, sin cambios
en LIC.
Ejemplo en un paciente con patología cerebral que produce edema
▪ Solución hipotónica: Igual al ACT. Aumentamos el edema cerebral.
▪ Solución salina: Aumentamos el LEC, pero con el edema cerebral no hacemos nada.
▪ Solución hipertónica: Habrá ↓ de LIC y ↑ de LEC porque esta solución no puede salir del compartimiento
intravascular. De este modo, la presión osmótica del plasma aumenta más que la del líquido intersticial, y se
genera un pasaje de agua desde el LIC y el intersticio cerebral hacia el intravascular, disminuyendo así el edema
cerebral.
Pérdida de fluidos: La adecuada reposición de fluidos de un paciente internado requiere un control estricto de los
ingresos y egresos de fluidos.
▪ Perdidas renales (diuresis)
▪ Perdidas extrarrenales:
o Perdidas digestivas (diarrea, vómitos, fistulas).
o Perdidas por vía respiratoria.
o Perdidas por transpiración.
o Perdidas por drenajes quirúrgicos.
o Presencia de un tercer espacio
o Pérdidas durante el acto quirúrgico o pacientes con herida quirúrgica abierta.
Cuando las pérdidas de fluidos comprometen el gasto cardiaco, el restablecimiento de la volemia para llevar el VM
cardiaco del paciente a condiciones óptimas se denomina reanimación.
El concepto de deshidratación expresa las pérdidas de grandes cantidades de volumen tanto del LEC como del LIC.
Luego de la reanimación inicial para reponer la volemia, el paso siguiente es rehidratar al paciente por medio de un
plan de hidratación parenteral o reposición hidroelectrolítica.
Tipos de fluidos
▪ Coloides
o Albúmina
o Dextranos, Gelatinas y Almidones
12
Presión osmótica: movimiento del agua por difusión, secundario a la interacción de las moléculas de agua con una molécula
(soluto de bajo PM) disuelta en ella (solvente). Depende del número de moléculas.
Presión oncótica o coloidosmótica: Fuerza de tracción ejercida por moléculas de alto PM, que no atraviesan membranas, pero
generamovimientos de fluidos hacia donde estén. Depende del tamaño de las moléculas.

Melanie Alvarez
▪ Cristaloides
o Soluciones isotónicas
- No balanceadas: Solución de ClNa al 0.9% (“salina normal” o “fisiológica”).
- Soluciones balanceadas: Ringer lactato y Plasmalyte
o Soluciones hipertónicas
- Soluciones de Cl Na al 3%, 7,5% y 20%.
- Solución de Bicarbonato de Na al 1 molar.
- Manitol al 15%
o Soluciones hipotónicas
- Soluciones de ClNa al 0,45% (agua “al medio”), al 0,225% (Agua “al cuarto”).
- Soluciones dextrosadas al 5%, 10% y 50% (al metabolizarse la glucosa solo el agua libre de la solución
queda en el organismo comportándose la glucosa como un osmol no eficaz).
Coloides
Contienen moléculas de alto peso molecular como solutos (proteínas, azúcares, almidones). No atraviesan fácilmente
las membranas celulares. Pueden adherirse a la capa de glicocálix del endotelio vascular y restringir la ultrafiltración.
Tienen un volumen de distribución igual al de la volemia: Una molécula de gran tamaño que nunca pase del plasma al
intersticio generaría un aumento de la presión coloidosmótica plasmática con la consiguiente retención de agua en el
espacio intravascular.
De este modo, permitiría que con menor volumen de fluidos se logren los mismos objetivos hemodinámicos, evitando
así los riesgos de la sobrehidratación. Además, los coloides permanecen en el espacio intravascular (por la unión al
glicocálix) significativamente más tiempo que los cristaloides, con una vida media intravascular para la albúmina de
hasta 16 horas, frente a 30- 60 min para las soluciones de ClNa al 0,9% y Ringer lactato. Este concepto teórico no ha
sido confirmado en estudios experimentales (particularmente en estados de shock distributivo), debido a que en
condiciones de permeabilidad vascular aumentada podría existir extravasación de estas moléculas hacia el espacio
extravascular: En pacientes gravemente enfermos, el glicocálix endotelial se encuentra frecuentemente dañado, lo
que lleva a la fuga transcapilar del contenido intravascular. Cuando las soluciones coloidales se difunden hacia el
intersticio, afectan a la ecuación de Starling: reducen el gradiente de presión oncótica a través de la barrera capilar y
aumentan la extravasación de líquido hacia el intersticio. Otro problema es que los efectos de los coloides persisten
por minutos u horas por lo que su efecto sobre el agua corporal total persiste hasta que se excretan, lo que puede
tardar días.
Integrantes NO ES IMPORTANTE, SÓLO LOS EA EN ROJO
▪ Albúmina: Es una solución en la que el coloide es la albumina humana sintética. Las soluciones de albúmina
pueden ser isoncóticas (5%) o hiperoncóticas (20 y 25%) con respecto al plasma. Su concentración de electrolitos
se asemeja a las soluciones salinas isosmóticas.
▪ Dextranos y gelatinas: Debido a su perfil de seguridad, SE RECOMIENDAN MENOS QUE MENOS.
o Las gelatinas son hidrolizados de tejido conectivo animal de vida media de 2-3 horas, ya que sus moléculas
son rápidamente hidrolizadas. Poseen un menor peso molecular que el resto de los coloides. Se han
asociado a reacciones anafilácticas y alteraciones de la coagulación.
o Los dextranos son polímeros de glucosa de diferentes pesos moleculares. Se degradan a moléculas de
pequeño peso molecular y se eliminan por el riñón o se metabolizan a dióxido de carbono y agua. Se han
asociado falla renal, alteración de la coagulación y anafilaxia.
▪ Almidones (hidroxietilstarch): Proceden de la amilopectina del almidón de maíz, que es análoga al glucógeno
humano. Estas cadenas son rápidamente hidrolizadas por la amilasa plasmática por lo que, para conseguir un
efecto clínico más prolongado, es preciso modificar químicamente su estructura, sustituyendo radicales hidroxilos
por radicales hidroxietilo. Se cuantifica el número de sustituciones usando como prefijos nomenclatura
sistemática de origen griego y el sufijo -starch: ejemplo, 0,4 sería tetrastach). A mayor grado de sustitución, mayor
resistencia a su degradación por la amilasa y, por tanto, efecto clínico más prolongado.
Existen preparados en concentraciones al 6% (isooncóticas) o al 10% (hiperoncóticas). En los últimos años dejaron
de fabricarse las soluciones con almidones de alto peso molecular por cuestiones de seguridad, predominando en
el mercado las soluciones con almidones de 130 kilodalton.

Melanie Alvarez
Eficacia: Sin ventajas en eficacia, con graves problemas de seguridad (en varios estudios, >mortalidad), alto costo y la
disponibilidad limitada; recomendamos usar cristaloides para la reanimación con líquidos en pacientes con shock.
Con respecto a la albúmina, continúa siendo una recomendación débil, con baja calidad de evidencia: Hay estudios
que demuestran una disminución de la mortalidad con el uso de albúmina en el shock séptico, no así en sepsis severa;
pero hay otros estudios que no lo confirman. Así que no se recomienda su uso en shock.
EA: aumento de falla renal, con mayor necesidad de terapia de reemplazo renal (TRR), y alteraciones en la coagulación
(dilución intravascular de factores de coagulación). Anafilaxia en gelatinas y dextranos.
Indicaciones: Solo se recomienda la utilización de albúmina en situaciones muy específicas; por ejemplo, en el
síndrome hepatorrenal y post-evacuación de ascitis, aunque su costo es un limitante.
Cristaloides
El soluto disuelto es de unos pocos Dalton. Cada solución posee una concentración de iones determinada; por un lado,
cationes como el sodio, el magnesio, el calcio y el potasio; y por otro, aniones como el cloro y distintas bases orgánicas.
De la relación entre ambos grupos de iones en un solvente como el agua surgirán las distintas soluciones de interés
médico. Soluciones electrolíticas
Integrantes ClNa 0.9% Plasmalyte ®
Ringer lactato Isofundin
®
▪ SOLUCIONES ISOTÓNICAS: muy frecuentemente Sodio (mEq/l) 154 140 131 145
Cloro (mEq/l) 154 98 110 127
utilizadas para el mantenimiento del balance de fluidos y Potasio (mEq/l) 5 4 4,0
para la reanimación. Debido a que el ClNa es la sal Calcio (mEq/l) 3 2,5
Magnesio (mEq/l) 3 1
predominante en las soluciones cristaloides y el Na se L-lactato (mEq/l) 28
distribuye completamente en el LEC, no pueden expandir Acetato (mEq/l) 27 24
Gluconato (mEq/l) 23
el LIC.
Malato (mEq/l) 5
Limitada capacidad para mantenerse dentro del espacio SID in vivo (mEq/l) 0 50 28 29
intravascular, generando acumulación del fluido en el Osmolaridad (mOsm/l) 308 296 276 309
espacio intersticial, con formación de edema como efecto colateral típico. Además, el exceso de fluido podría
resultar en compromiso del intercambio gaseoso, deterioro de la perfusión microvascular y la oxigenación tisular,
alteraciones de la coagulación por dilución intravascular de los factores de coagulación, y trastornos ácido-base.
o Soluciones no balanceadas: soluciones en que la concentración de solutos dista significativamente de los
rangos fisiológicos, este es el caso de la solución de CLNA al 0.9% (mal llamada solución fisiológica) en la
cual la concentración de sodio y cloro es de 153 meq.
Las soluciones con alta concentración de cloro llevan a la dilución de los buffers plasmáticos con la
consecuente acidosis metabólica hiperclorémica asociada. La acidosis metabólica hiperclorémica provoca
un estado proinflamatorio evidenciado en la producción de IL-6, IL-10, TNF y óxido nítrico, y desarrollo de
daño tisular pulmonar e intestinal que ha sido observado en modelos experimentales en animales. Tres
grandes estudios observacionales sugieren que la hipercloremia se asocia a nefrotóxicidad en sépticos.
Riesgo significativamente mayor de insuficiencia renal aguda (IRA) en pacientes en período perioperatorio
reanimados con soluciones ricas en cloro. En estudios retrospectivos se encontró asociación entre
hipercloremia y mortalidad.
o Soluciones balanceadas: soluciones en las que la concentración del anión cloro es más cercana a la
plasmática, en estas debe añadirse un anión orgánico para mantener el equilibrio electrostático, como por
ejemplo el lactato o el acetato.
La reanimación con fluidos balanceados se asoció con una menor mortalidad intrahospitalaria en pacientes
sépticos también en un estudio retrospectivos.
En síntesis, en base a la evidencia actual, la reanimación del paciente en shock debe realizarse con soluciones
balanceadas exceptuando a los pacientes con patología neurocrítica aguda debido al riesgo de generar edema
cerebral e injuria neurológica secundaria donde la solución de ClNa al 0.9% sería de elección.
▪ SOLUCIONES HIPOTÓNICAS: El efecto sobre el volumen intravascular es menor que con los cristaloides isotónicos.
La Dx 5% se comporta completamente como agua libre de solutos, debido a que la glucosa se metaboliza. El uso
principal de los cristaloides hipotónicos es para reposición del volumen en pacientes con depleción del LIC.
▪ SOLUCIONES HIPERTÓNICAS: Deben utilizarse con gran precaución en los pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva, síndrome nefrótico o cirrosis con ascitis, en quienes una elevada carga de sodio se encuentre
contraindicada, y en los pacientes con estados hiperosmolares.

Melanie Alvarez
Indicaciones específicas: el tratamiento de las hiponatremias severas, o el tratamiento de urgencia médico en
episodios de hipertensión endocraneana secundario a edema vasogénico, por ejemplo, en el traumatismo de
cráneo.
La solución de manitol (monosacárido) al 15% es una solución hiperosmolar con respecto al plasma. El fármaco
experimenta un metabolismo hepático mínimo; su principal vía de eliminación es renal. La vida media de manitol
oscila desde 15 y 100 minutos. En pacientes anúricos su vida media aumenta ostensiblemente, por lo cual existe
riesgo de sobrecarga. Se utiliza en la práctica médica como diurético osmótico en el tratamiento de la hipertensión
endocraneana y en la hipertensión ocular.
Formulación de un plan de hidratación parenteral

La reposición de fluidos a un paciente puede hacerse por vía oral, enteral o endovenosa. De no existir grandes pérdidas
extras debiera estimarse la reposición hidroelectrolítica en 25 a 30 ml/kg/día.
Hay dos grandes objetivos:
▪ Reponer las pérdidas de fluidos insensibles que presentará durante la internación.
▪ Reponer las pérdidas de fluido que presentó previo a su internación.
Para ambas reposiciones debemos determinar la calidad y cantidad del fluido perdido o por perder:
▪ CANTIDAD: se estima en base al número y la magnitud de las perdidas en cuestión. Esta información se
recolectará durante la anamnesis cuando es posible (ejemplo, vómitos o diarrea); y en otras situaciones se
dificulta más (estados febriles, taquipnea, diuréticos. Las perdidas basales pueden estimarse en base a los
siguientes datos:
o Las perdidas vía respiratoria y cutánea son estimadas en 15 ml/h cada una. En el ejercicio la vía
respiratoria puede llegar a perder 100 ml/h.
o La pérdida por sudor es de 4ml/h, llegando a 1200 ml/h en el ejercicio extremo.
o La perdida por vía digestiva se estima 4 ml/h con heces de características normales.
o La eliminación de solutos por vía urinaria (alrededor de 800 mosm/día) determina el gasto urinario. Si
esta cantidad de solutos se eliminara a la máxima concentración renal de 1200 mosm/l, la perdida
mínima de agua por vía renal será de 660 ml.
▪ CALIDAD: Debe tenerse en cuenta que, si el fluido que se ha perdido es hiposmolar con respecto al plasma la
perdida de agua es mayor que la de solutos. Ejemplo, un deportista que suda mucho: osmolaridad del sudor
es entre 50 y 185 mosm/l y el Na se encuentra en una relación 1:3, el K 2:1 y Mg 1:1 con respecto al plasma; si
este paciente se deshidrata, los fluidos indicados debieran ser hipotónicos con respecto al plasma, y con aporte
de K.
En el PDF Fluidoterapia, páginas 13-14 hay un caso clínico de uma cetoacidosis de ejemplo
RITMOS DE INFUSIÓN: Los set de infusión intravenosa que se utilizan para la administración de fluidos por vía
parenteral se confeccionan en dos formatos macrogoteo o microgoteo. Una macrogota está formada por 0.05 ml de
líquido en tanto que una microgota por 1 ml (su relación es 1:3). En forma simple, para obtener 1 ml se necesitan 20
macrogotas o 60 microgotas.
Otro elemento que se utiliza para infundir soluciones de uso médico son las bombas de infusión continua, estas se
ajustan según mililitros de solución por hora.

Melanie Alvarez
Resumen de Shock
DEFINICIÓN SHOCK: Incapacidad del sistema cardiovascular para satisfacer las demandas metabólicas de oxígeno.
TIPOS DE SHOCK
DIAGNÓSTICO
>
Melanie Alvarez
TRATAMIENTO: La deuda de oxígeno debe ser resuelta rápidamente para evitar el fallo multiorgánico y la muerte. Junto al
tratamiento etiológico de cada tipo de shock (shock hemorrágico, necesita transfusión sanguínea; shock cardiogénico
necesita reperfusión cardíaca) la resucitación debe ser iniciada inmediatamente.
A. VÍA ÁEREA PERMEABLE: Aporte de oxígeno con fracción inspirada de 100% (máscara con reservorio y válvulas
inspiratoria y espiratorias).
B. VENTILACIÓN: En caso de encontrarse comprometida, se realizará apoyo ventilatorio con bolsa-válvula-máscara.
Evaluar presencia de SHOCK OBSTRUCTIVO (neumotórax, taponamiento cardíaco o TEP masivo). En caso de que el
shock no vaya a revertir rápidamente: sedación, analgesia e intubación para ventilación mecánica (no consumen O2 los
músculos respiratorios)
C. ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA: Muestras para laboratorio bioquímico (LACTATO re importante), hemodinámico y
toma de cultivo buscando foco (EL ATB SE DA DENTRO DE LA HORA CON O SIN RESULTADO) + 2 catéteres periféricos
cortos y de gran calibre, idealmente en miembros superiores, para pasar ATB por uno y por el otro fluidos/o lo
necesario*.
D. Colocación de sonda vesical para cuantificación de ritmo diurético.
E. Rotar ATB después del resultado.
* Farmacoterapia del shock

1) 30 ml/kg de cristaloides: ringer lactato 1ra línea → 2da línea solución fisiológica (por posibilidad de EA: acidosis
metabólica hiperclorémica). Excepto en pacientes con patología neurocrítica aguda (riesgo de generar edema cerebral e
injuria neurológica secundaria) donde solución fisiológica es la opción número 1. NI SE PIENSA EN COLOIDES:
2) Si hipotensión arterial (TAM <65 mmHg) que no responde a la reanimación con fluidos + lactato sérico > 2 mmol/l →
Vasopresores. 1ra línea: NA y 2da línea: A. DA sólo en paciente con bradicardia (<40 lpm) y descompensación
macrohemodinámica.
3) adicionar vasopresina cuando con NA se están alcanzando dosis muy altas y no se llega a la TAM >65 mmHg.
4) pacientes que persisten con VMC bajo luego de una reanimación con fluidos adecuada, y que continúan con signos de
mala perfusión tisular → Dobutamina (inotrópico) pero con SEGUIMIENTO ESTRECHO por EA (taquicardia, VD sistémico,
hipoTA) al cual hay que suspender porque no está dando el resultado esperado.
5) en pacientes con shock séptico (NO SEPSIS) que requieren dosis altas de NA (>0,2-0,3 mcg/min) o SARS-COV19 que no
alcanza estabilidad hemodinámica con fluidos y vasopresores, debe usarse hidrocortisona 200 mg/día.
MONITOREO
- TA
- Diuresis
- Estado de conciencia
- Perfusión periférica
- Indicadores de gasto cardíaco: SvcO2, Pvc-aCO2, PETCO2.
- Lactato: El problema del lactato es que una vez que se restaura la perfusión tisular, puede permanecer elevado por
activación de la glucólisis aeróbica (la situación de estrés puede hacer que se liberen catecolaminas, como la adrenalina,
que estimula receptores b2 que estimulan la glucólisis).
- Microcirculación: videomicroscopía, NIRS, PCO2 tisular.
Practicar

Melanie Alvarez
Edema agudo de pulmón

Se arma algo en base a material que recomendaron en el preparemos: un PDF del 2012 que subieron y página 47 del
cto 9na ed de cardio.
Consiste en la acumulación de líquido en el espacio intersticial y alveolos. Existen dos tipos de edema pulmonar:
▪ El edema agudo de pulmón de causa cardiogénica (EPC) es una forma aguda y potencialmente letal de IC aguda
izquierda en la que, debido al aumento brusco de la presión de la aurícula izquierda y de los capilares
pulmonares, se produce acumulación de líquido en el espacio intersticial y los alvéolos pulmonares,
desarrollándose como consecuencia, una insuficiencia respiratoria aguda.
▪ El edema de pulmón no cardiogénico (EPCN) es una entidad heterogénea que agrupa condiciones que se
caracterizan por el aumento de la permeabilidad de la barrera endotelial vascular (sin existir disfunción cardiaca,
siendo por definición la presión capilar pulmonar o PCP < a 18 mmHg.) existiendo múltiples etiologías y dando
como síndrome resultante el SDRA.
Fisiopatología
▪ EPC: aparición de un desequilibrio en los factores que determinan el paso de fluido desde el capilar al intersticio,
definidos mediante la ley de Starling: la acumulación de líquido en el intersticio se produce por un incremento
brusco en la presión hidrostática de los capilares del sistema circulatorio. Este aumento de presión es el
resultado de la disfunción diastólica y sistólica del ventrículo izquierdo, que se transmite a los vasos pulmonares
y se relaciona con el incremento de la presión capilar pulmonar, de tal manera que el líquido que escapa del
capilar permanece inicialmente en el intersticio (fase intersticial), y fluye de manera central siendo atrapado por
el sistema linfático que lo dirige hacia la vascularización sistémica. Si se sobrepasa la capacidad de los vasos
linfáticos, el líquido se colecciona en el intersticio y en el espacio subpleural, de tal manera que cuando la presión
hidrostática del intersticio aumenta, aparece el llenado alveolar. Debido a que la permeabilidad de la membrana
endotelial no está alterada, el líquido acumulado es pobre en proteínas.
La reversibilidad de este cuadro se produce gracias al transporte activo de sodio y cloro a través de la barrera
epitelial alveolar. Además, el agua se difunde de manera pasiva a través de las acuoporinas existentes
principalmente en las células tipo I.
▪ EPCN: existe tanto una alteración de las presiones hidrostáticas como un daño a nivel de la membrana
endotelial, que permite el paso de fluido rico en proteínas al intersticio y secundariamente al alveolo (debido al
daño de la membrana alveolar), uniéndose a esto un déficit en la función de los canales iónicos y de las
acuoporinas.
Los principales mecanismos que lo provocan son: aumento de la presión de la arteria pulmonar, lesión de
capilares por estrés o alteraciones inflamatorias de la membrana. Las principales etiologías son: ex-vacuo (tras
toracocentesis), postobstructivo (post laringoespasmo, postintubación o aspiración de cuerpo extraño),
secundario a tromboembolismo pulmonar masivo, por drogas (opiáceos, salicilatos), por inhalación de gases,
debido a las grandes alturas, secundario a infecciones virales, neurogénico, por inmersión, hipotermia o tras
ejercicio extenuante.
Clínica: cuadro agudo con disnea y taquipnea debido al edema intersticial, así como hipoxia y cianosis asociada, a
veces, a tos y expectoración rosada secundaria a la ocupación alveolar. Los síntomas que apuntan más a EPC son:
disnea paroxística nocturna, ortopnea, aumento de edemas en miembros inferiores o dolor torácico.
Diagnóstico
▪ Examen físico: los hallazgos más comunes son la aparición de trabajo respiratorio, cianosis junto con incapacidad
de tolerar el decúbito, taquipnea, crepitantes pulmonares bilaterales y roncus a la auscultación respiratoria.
▪ Complementarios: RX + ECG (tiene utilidad para la identificación de la etiología y del factor desencadenante) +
gasometría arterial (hipoxemia) + enzimas cardíacas + péptido natriurético atrial (BNP) + ecocardiograma

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Tratamiento del EPC

o Soporte cardiopulmonar
- Mejorar la ventilación pulmonar a través de la administración de oxígeno a alto flujo y fármacos
broncodilatadores y ventilación mecánica no invasiva (VMNI) o invasiva (VMI).
- Disminución de la presión venocapilar con el fin de disminuir la congestión pulmonar mediante
fármacos.
o Tratamiento de enfermedad desencadenante
▪ Estrategia terapéutica
1) Posición semisentada (45°): con el fin de contrarrestar la redistribución del líquido intravascular, lo cual
disminuye el retorno venoso.
2) Monitorización: TA, FC, diuresis por sondaje urinario y, si es posible, presión de vasos pulmonares con
catéter de Swan Ganz.

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3) Oxigenoterapia: necesaria para mantener saturaciones por encima del 90%. Lo mismo que dice en shock
del ABC.
4) Vía periférica: cortas y gruesas en MMSS.
5) Fármacos: MOVIDA
o Morfina: intravenosa o subcutánea: Se utiliza por su efecto vasodilatador, por el que disminuye la
precarga y la poscarga, así como por su efecto simpaticolítico, disminuyendo la ansiedad y el consumo
de O2 miocárdico. Se administrará una dosis inicial de 3 mg. Se puede repetir la dosis cada 5-10 minutos
(vigilando la TA) hasta conseguir el control de la disnea y de la agitación. Hay que tener especial
precaución en pacientes ancianos y con EPOC, por el riesgo de depresión respiratoria.
o Oxígeno: Aporte de oxígeno con fracción inspirada de 100% (máscara con reservorio y válvulas
inspiratoria y espiratorias) o VMI.
o Vasodilatadores: Cuando la TA no está baja (TAS >90-100 mmHg). Objetivo: TAS<140mmHg dentro de
la 1ra hora.
- Nitroglicerina EV: de preferencia este.
- Nitroprusiato de sodio EV: en casos como el edema pulmonar secundario a insuficiencia mitral
o aórtica agudas se prefieren otros más potentes y con mayor efecto sobre las arterias. Debe
utilizarse en UCI y con monitorización invasiva de TA. No se hace dosis de carga porque tiene
una vida media corta.
o Inotrópicos positivos / aminas simpaticomiméticas: Se usan dobutamina o dopamina en caso de
hipotensión arterial que no responde a otros tratamientos (tipo shock)
o Diuréticos de asa (Furosemida): provoca un balance negativo de líquidos y alivia el edema alveolar.
Además, tiene efecto venodilatador, disminuyendo la precarga por disminución de la presión capilar
pulmonar y PVC.
o Aminas simpaticomiméticas/inotrópicos positivos;

Melanie Alvarez
Insuficiencia venosa
BOLILLAS
9- Farmacoterapia de limitada, controvertida o nula eficacia: insuficiencia venosa
Normalmente, las válvulas de las venas profundas de la pierna mantienen la sangre fluyendo de nuevo hacia el corazón.
Cuando se presenta insuficiencia venosa por largo tiempo (crónica), las paredes de las venas se debilitan y las válvulas
se dañan. Esto provoca que las venas permanezcan llenas de sangre, especialmente al estar de pie.
La insuficiencia venosa crónica es una afección prolongada. Se debe muy comúnmente al mal funcionamiento
(incompetencia) de las válvulas en las venas. También puede ocurrir como resultado de un antiguo coágulo de sangre
en las piernas. Los factores de riesgo para la insuficiencia venosa incluyen: edad, historia fliar de insuf. Venosa, sexo
femenino, antecedentes de trombosis venosa en piernas, obesidad, embarazo, permanecer de pie o sentado la mayor
parte del día, estatura alta.
Clasificación según tamaño

▪ Várices pequeñas: producen sensación de pesadez y cansancio en las piernas (Sólo es un problema estético).
▪ Várices medianas: pueden provocar flebitis superficiales y dolorosas.
▪ Várices grandes: se manifiestan con fuertes dolores, úlcera y trombosis.
Clasificación según el tipo

▪ Telangiectasias: venas diminutas que no se ven a simple vista, pero cuando se dilatan producen "telarañas" de
color violeta. Generalmente hereditarias.
▪ Várices: venas subcutáneas que se encuentran dilatadas y tortuosas.
▪ Insuficiencia venosa crónica: várices que transcurren sin tratamiento provocando complicaciones, como úlceras.
Síntomas: parestesias, dolor, calambres, pesadez, edema, tensión, cambios de coloración, piernas inquietas.
Tratamiento
▪ Tratamiento físico: postural, ejercitación, drenajes, compresión elástica graduada (hasta 60 mmHg abajo para
ayudar a que suba la sangre).
▪ Técnicas invasivas: esclerosis (varices menores); cirugía (varices más grandes o úlceras que no curan).
▪ Tratamiento farmacológico: venotónicos
o Plantas y frutos: Vid roja, Ginkgo Biloba, Castaño de Indias (se extrae de ellas un fco también, la Escina),
Meliloto, Meliloto, Hammamelis. Evitan su dilatación excesiva y favorecen la circulación de retorno de la
sangre en el interior de las venas. Disminuyen el edema e hinchazón de los tejidos y activan la circulación
venosa. NO HAY EVIDENCIA.
o Flebotónicos/Venoactivos (rutósidos, flavonoides, extracto de ruscus, diosmina, bametano): Agente
venotónico y vasoprotector (produciendo una venoconstricción, aumento de la resistencia de los vasos y
disminución de su permeabilidad). No hay pruebas suficientes para apoyar la eficacia de los flebotónicos
para la insuficiencia venosa crónica. Se ha sugerido que tienen cierta eficacia sobre el edema y algo en el
dolor (alivio al corto plazo), pero su relevancia clínica es incierta. No se justifica su uso por más de tres
meses, ya que su efecto es sólo de alivio sintomático del edema. Se necesitan más estudios para poder
recomendar su uso.

Melanie Alvarez
Arritmias
Son trastornos del ritmo cardiaco que se manifiestan por anomalías en la frecuencia, regularidad, sitio de origen del
impulso o de su conducción.
Fisiopatología
En las células de respuesta rápida la despolarización se logra gracias a la entrada rápida de sodio (fase 0 del potencial
de acción) que lleva el potencial de membrana de valores negativos hasta valores positivos. Esta fase se continúa con
una breve salida de potasio que negativiza ligeramente el potencial de membrana (fase 1, repolarización rápida). La
salida de potasio continua pero el potencial de membrana se mantiene en valores estables debido al influjo de sodio
y calcio dentro de la célula (fase 2, meseta), hasta el cese de estas corrientes de entrada, momento en el que solo hay
salida de potasio (fase 3, repolarizacióm) lo que permite alcanzar el potencial de reposo de la célula (fase 4, reposo).
Las células de respuesta lenta localizadas en el nodo sinusal y auriculoventricular tienen como diferencias que su
potencial de reposo no es estable, sino que se va positivizando hasta alcanzar el umbral de despolarización gracias a
la entrada continua de sodio a través de los canales Funny (If). Cuando se alcanza el umbral de despolarización
comienza la fase 0 en la que la corriente principal de entrada a la célula es la de calcio en vez de la de sodio.
El potencial de acción de cada célula definirá distintos estados en la célula. Un periodo de excitabilidad en la cual la
llegada de un estímulo generara la despolarización. Un periodo refractario absoluto, en el que ningún tipo de estímulo
generara respuesta sobre la célula. Un periodo refractario relativo, en el que solo estímulos de mayor intensidad
generaran una despolarización. Finalmente, un período de excitabilidad supernormal (solo descripto para las células
de Purkinje) en el que estímulos de muy baja intensidad pueden desencadenar despolarizaciones.

Melanie Alvarez
Mecanismo de las arritmias En el apunte de cardio de interna I, está explicado más largo (más imágenes) pero porque
en clínica te pueden tomar ECG. Acá va un resumen
▪ Automatismo
o Normal: se producen en sitios en los que se espera que haya automatismo, pero se encuentra
aumentado. Ejemplos: taquicardias automáticas de la unión, Taquicardia sinusal (automatismo
exagerado) o bradicardia sinusal (automatismo deprimido).
o Anormal: se producen en sitios donde no se espera que haya automatismo (focos ectópicos). Un
ejemplo de este caso son las taquicardias auriculares por focos automáticos dentro de las aurículas.
▪ Reentradas: Las reentradas son responsables de la mayoría de las arritmias: La FA, la mayoría de las
taquicardias ventriculares, los aleteos auriculares, y las taquicardias paroxísticas supraventriculares.
Para que se produzca una reentrada es necesaria la presencia de dos vías de conducción con periodos
refractarios diferentes, separadas por algún obstáculo anatómico o funcional.
Lo normal ante un obstáculo o cicatriz (anatómico o funcional), es que el impulso rodee

la zona y se vuelva a unir al pasarlo: Tenemos un brazo de conducción rápida (con mayor
velocidad de conducción y mayor período refractario); y el otro brazo es de conducción
lenta (menor velocidad de conducción y menor período refractario). El de menor
velocidad se choca con el rápido que ya pasó y como está en período refractario, no
excita ese camino y muere ahí.
Pero en REENTRADA, el impulso eléctrico no cede al final del ciclo cardíaco. Persiste y reestimula el corazón
generando taquiarritmias. Además de los brazos anteriores que nombré, tenemos un potencial de acción
PREMATURO que llega y tiene a la vía rápida bloqueada, entonces va por la vía lenta que es tan lenta, que
cuando llega al final, la vía rápida ya no está en período refractario, entonces se manda por ahí (retrograda). Y
cuando llega al comienzo de la vía lenta, que tenía un período refractario corto, se manda por ahí… ES EL
CICLOOOO SIIIN FIIIIN ♫♩.
▪ Actividad gatillada (postpotenciales): Se diferencia del automatismo en que la actividad gatillada requiere de
un potencial de acción previo para generarse, mientras que en el automatismo se genera un potencial de
acción de manera espontánea.
o Postdespolarizaciones tempranas (PPP): Se debe a la presencia de despolarizaciones anormales por
corrientes iónicas de potasio. Se asocia a FC lentas (bradicárdico dependientes) y se presenta en forma
intermitente o en salvas. La taquicardia ventricular en Torsadas de Pointes y arritmias de QT largo se
deben a este mecanismo.
o Postdespolarizaciones tardías (PPT): Se debe a la presencia de despolarizaciones anormales por
corrientes iónicas de calcio. Ocurren luego de haberse completado la repolarización. Son taquicárdico

Melanie Alvarez
dependientes, por lo que se observan FC elevadas. Son comunes en intoxicación digitálica, infusión de
catecolaminas (taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica) e isquemia.
▪ Bloqueos de conducción: Se da por una interrupción total del impulso o retraso en la conducción del impulso.
Se pueden clasificar
▪ Según su ubicación en sinoauriculares, interauriculares (síndrome Bayés, bloqueo de haz de
Bachmann), del nódulo auriculoventricular (1°, 2° y 3°), bloqueos interventriculares, bloqueos de
rama (hemibloqueos).
▪ Según su intensidad: 1er, 2do o 3er grado; parciales o avanzados; completos o incompletos;
hemibloqueos.
▪ Según su duración: Fijos (alteración estructural de las células); Transitorios (presencia de trastornos
reversibles como la isquemia); Funcionales (En presencia de un ritmo rápido, el impulso llega a las
células cuando están en periodo refractario y no pueden transmitir el impulso).
Estos bloqueos normalmente se dan por
▪ Elevación de la frecuencia cardíaca: Llega un impulso eléctrico nuevo en algún período refractario y el
impulso no se propagará o no lo hará de manera adecuada.
▪ Bradicardia: La excitabilidad es menor en diástoles prolongadas.
▪ Degenerativas o fibrosis: como los bloqueos interauriculares en ancianos.
▪ Fármacos: Digitales, betabloqueantes (dan bloqueos AV), antagonistas del calcio no DHP, adenosina.
Clasificación
▪ Según la frecuencia cardíaca:
o Taquiarritmias: FC > 100 lpm
o Braquiarritmias: FC <60 lpm. Comprenden la enfermedad del nodo sinusal y los distintos grados de
bloqueo aurículo-ventricular.
Si el ritmo es normal (onda P antes de QRS), se habla de
Taquicardia sinusal o de Bradicardia sinusal y pueden ser
patológicas o fisiológicas (ejemplo, una taquicardia por fiebre). Las
taquiarritmias o braquiarritmias SIEMPRE son patológicas.
▪ Según el origen del ritmo cardíaco:
o Supraventriculares: por encima de la bifurcación del
Has de His o fascículo atrioventricular. Serían las arritmias con origen en el nódulo sinusal, auriculares,
nodales (de la unión), las de conducción.
- No requieren nodo AV para mantenerse, pero
- Extrasístole supraventricular (QRS angosto)
igual regula que estímulo llega al ventrículo
- Taquicardia supraventricular. Paroxística.
(determina FC): fibrilación auricular (FA), el
(QRS angosto).
aleteo/flutter auricular y las taquicardias
- Flutter auricular (Ondas F).
auriculares
- Fibrilación auricular (Ondas F)
- Requieren nodo AV para mantenerse: reentrante
- Enfermedad nódulo sinusal.
intranodal y las reentradas por vías accesorias
- Taquicardia auricular multifocal.
- ARRITMIAS DE CONDUCCIÓN: Bloqueo AV primer grado; Bloqueo AV segundo grado (I con QRS
angosto; II con QRS ancho); Bloqueo AV completo (QRS ancho).
o Ventriculares: por debajo de la bifurcación del Has de His.
Las taquicardias ventriculares pueden dividirse en tres grandes grupos.

Melanie Alvarez
- Taquicardias ventriculares en pacientes con cardiopatía estructural (cardiopatía isquémica,
insuficiencia cardiaca, valvulopatías, enfermedad de Chagas, miocardiopatía hipertrófica, etc.). El
riesgo de muerte súbita se encuentra incrementado.
- Arritmias ventriculares y corazones estructuralmente sanos. En esta situación la presencia de
arritmia ventricular no se asocia con un incremento de la mortalidad, pero si puede producir
sintomatología o incluso si su densidad es muy elevada, insuficiencia cardiaca.
- Taquiarritmias ventriculares asociadas a canalopatías como el síndrome de Brugada, QT largo, TV
catecolaminérgica y QT corto. En estas situaciones si bien la estructura macroscópica del corazón
es normal, mutaciones en los canales de membrana predisponen a la aparición de taquicardia
ventricular generalmente polimorfa y fibrilación ventricular, con su consecuente incremento del
riesgo de muerte súbita.
Enfoque diagnóstico
▪ Historia clínica:
o Preguntar por: palpitaciones, sincope, mareo, dolor torácico, convulsiones o disnea.
o Preguntar por circunstancias que la provoquen: trastornos emocionales, ingestión de cafeína, tabaco,
alcohol, antecedentes diabéticos y medicamentosos (descongestivo nasal, pérdida de peso),
enfermedades (tirotoxicosis, prolapso mitral, hipocalemia).
o Preguntar por características:
- Comienzo y terminación brusca → mecanismo de producción por reentrada
- Inicio progresivo y episodios de aceleración → automatismo aumentado
- Palpitaciones de corta duración y muy repetidas → flutter y fibrlación auricular (FA) paroxística
- Palpitaciones en el cuello → reentrada intranodal
▪ Examen Físico y métodos complementarios:
o FC o Auscultación cardíaca
o Ritmo cardíaco o Toma de TA
o Pulso yugular o ECG
o Signos de descompensación hemodinámica (rales, desasosiego con o sin alteración del sensorio o
hipotensión)
- NS y AV responde a simpático 1 y
o Masaje carotídeo/maniobra de Valsalva (cuidado en soplos
periférico M2. Tienen receptores
y se hace en un lugar donde se pueda hacer RCP y
parasimpáticos por eso es jodido
cardioversión): Al aumentar el tono vagal, disminuye la
arreglarlo. La presión externa genera
frecuencia de descarga del nódulo sinusal (NS) y prolonga
descarga vagal.
la conducción auriculo-ventricular (AV)
- Haz de His sólo responde al simpático.
Tratamiento
▪ Objetivos terapéuticos: En general, suprimir y curar las arritmias, mejorar el estado hemodinámico y mejorar
la sobrevida.
o ↓ mortalidad por arritmias y la mortalidad total
o Mantener ritmo sinusal
o Controlar FC
o Evitar eventos embólicos
o Controlas síntomas
o Mejorar capacidad de ejercicio
▪ Estrategia terapéutica
o Bradiarritmias: Su tratamiento farmacológico carece de beneficios clínicos, y el tratamiento definitivo,
cuando esté indicado, es la estimulación cardiaca mediante un marcapasos.
o Taquiarritmias: Los tratamientos disponibles son los fcos antiarrítmicos, ablación por radiofrecuencia u
otras fuentes de energía, y terapia eléctrica incluyendo el implante cardiodesfibriladores.
Los antiarrítmicos se alejan de la primera línea de tratamiento en una considerable parte de las situaciones
clínicas por:
- tiene un efecto supresor de las mismas (paliativo) pero no es curativo.

Melanie Alvarez
- Eficacia limitada en muchas situaciones (escasa eficacia demostrada IN VITRO)
- Margen terapéutico estrecho
- Efectos proarrítmico: a través de la modificación de los periodos refractarios, las velocidades de
conducción, la excitabilidad, y el automatismo pueden interrumpirse las arritmias. Sin embargo, esta
manipulación puede inducir nuevas arritmias.
- Múltiples interacciones farmacológicas
- Variaciones interindividuales en el metabolismo
- EA graves
Los procedimientos de ablación e implante de dispositivo, han revolucionado el tratamiento de las
arritmias.
Ante la presencia de taquiarritmias con descompensación hemodinámica la cardioversión eléctrica o la
desfibrilación es mandatoria y el tratamiento farmacológico pasa a un segundo plano
▪ Medicamentos antiarrítmicos: De acuerdo al sitio de acción predominante, se dividen en 5 grupos diferentes
según la clasificación de Vaughan Williams (polémica porque se evaluó fcos in vitro, sin considerar efectos de
metabolitos activos, modificaciones sobre condiciones hemodinámicas y celulares patológicas, como en
isquemia):
Grupo 0 o V:
+ Bloq K+
Otros
, mexiletina
- Ivabradina:
Bloq Na+ If
Ventrículo
- Digoxina: + actividad BB
inhibe bomba
Na+-K+ ATPasa
- Adenosina: Aurícula
Activa
receptores
adenosina A1 y
A2, produciendo
relajación de
musculatura lisa
por inhibición
del flujo lento
de entrada de
Ca y activación
de adenilciclasa
mediada por
receptores A2
I: NO 1ra elección. Cuando no hay respuesta con otros fcos. No ↑

sobrevida y ↑ mortalidad; y tienen un marcado efecto proarrítmico.
A) ↑ mortalidad. EA: Incrementa QT (proarritmia)
B) No se usa para profilaxis, sí para tto agudo TV post IAM. EA:
convulsiones y mareos, asistolia.
C) Para prevención, reversión y tto. EA: FA→Flutter, y, si ensancha
QRS, suspender
II: Controlar FC. ↓la mortalidad por arritmia y mortalidad en
pacientes con IAM e IC. Antiarritmica por excelencia.
III: Antiarritmica por excelencia. No ↑ mortalidad y ↓ en ventrículo.
IV+adenosina y digoxina: útiles para las arritmias supraventriculares

Melanie Alvarez
ALGORITMO EN TAQUIARRITMIAS AGUDAS
Con adenosina, tener cerca un desfibrilador por

los EA
ALGORITMO EN FA AGUDA
TESTIMONIOS DEL PREPAREMOS: Suelen tomar la clasificación, amiodarona (EA más que nada) y digoxina.
Hay algún que otro que toma la clasificación de las arritmias, cómo tratas c/u y que le hables de tooodos los
antiarrítmicos.
Ir a Apunte Meri Cuadrado 2022 + agregados de PDF cátedra

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Interacciones: Jugo de pomelo (↑ amio), AO y atorvastatina (↑ niveles), fcos que prolongan QT terminan provocando
que la amiodarona haga torsión de punta (antiarrítmicos IA, fenotiazinas, AD tricíclicos, sotalol y azitromicina).
CI: disfunción sinusal sintomática, bloqueos AV de 2º y 3º,shock cardiogénico y alergia
, A iaô FLAW-
y xLFoucui , Ucq.A^
bradicardia
VÍ Oô^
- kipoT qrcwe (i>^ vcnoMcd)
- tcoot.+iWide^
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crónica
_ aguda
cfepóôi de i|ccb Cjuuloíco y pérdida de agudeza
_
Neuropatía periférica, debilidad muscular,
cefalea, ataxia y trastornos del sueño
_ p>£J? fotoe^pvâ
CU^ .Uevá^ccn
visual
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•
—
Sotalol: agrega actividad BB. T1/2 12 hs. E renal. Como desventaja, respecto a la amiodarona, produce aumento del
UvV^ I
riesgo de torsión de punta, pero tiene de ventaja no tener los EA (sólo tiene EA de BB).
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mortalidad y de ACV es la anticoagulación oral
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impulsado por GD CamScanner
Melanie Alvarez
Dolor e inflamación
FISIOLOGÍA DEL DOLOR
DOLOR: “Experiencia sensorial y emocional desagradable asociado a un daño tisular potencial o real o descrita
como la ocasionada por dicha lesión”. El dolor contribuye a la función del SNC de alertar acerca de una amenaza
o existencia de lesión.
Tipos de dolor
Clásicamente se ha clasificado el dolor en dos tipos:
▪ Nociceptivo/nociplástico: dolor desencadenado por activación de nociceptores por estímulos físicos,
químicos y/o mecánicos.
▪ Neuropático: dolor producido por lesión o disfunción del sistema nervioso central y/o periférico.
▪ Mixto
También, a su vez, en
▪ Dolor agudo: acompañado de respuestas autonómicas (taquicardia, aumento de la TA, sudor) y
endócrinas (↑ACTH, cortisol, etc.). Su origen es siempre somático o visceral, tiene la función biológica
de alertar al paciente que algo “raro” pasa. <3 meses.
▪ Dolor crónico: las respuestas autonómicas y neuroendócrinas son menos marcadas o están ausentes.
Su origen puede ser somático, visceral o neuropático y no tiene función biológica protectora. Difíciles
de diagnosticar y tratar. >3meses.
Las fibras sensitivas muy especializadas actúan solas o en conjunto con otras fibras especializadas para brindar
al SNC esta información. Existen así fibras con diferentes umbrales de despolarización según su función, es decir
las fibras con umbrales más bajos como las beta, transmitirán sensaciones de tacto y presión mientras que las
fibras con umbrales más alto como por ejemplo las fibras C amielínicas y A delta transmitirán sensaciones como
el dolor y temperatura.
Quien define los umbrales de estas fibras es una estructura especializada ubicada en la terminación axonal
periférica de la fibra nerviosa llamada “nociceptor”.
NOCICEPTOR: Es el receptor sensible a un estímulo nocivo o a un estímulo que puede ser nocivo si se prolonga
en el tiempo. Pueden ser monomodales, es decir que reaccionan a un tipo de estímulo, por ejemplo calor, o
polimodales, pueden reaccionar a varios tipos de estímulos, por ejemplo químicos y/o físicos. A su vez los
receptores se pueden encontrar en forma activa o silentes (estos se van a activar ante determinadas
condiciones).
Se clasifican en:

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Respuestas de retirada (primer dolor= fibras A  poco mielinizadas) y una segunda etapa donde el dolor se
vuelve más constante y prolongado en el tiempo (segundo dolor= fibras C).
Las estructuras encargadas de discriminar estímulos como tacto y presión se las conoce como
mecanorreceptores. Estos nociceptores se encuentran asociados a fibras de tipo A .
NOCICEPCIÓN: Todo el complejo conjunto de hechos, químicos, y eléctricos que se inician con una injuria tisular
y culminan con la percepción dolorosa por parte de centros encefálicos superiores.

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El proceso desde que un estímulo nocivo aparece hasta que hay conocimiento del mismo consta de 4 etapas:
transducción, transmisión, modulación y percepción.
1) Transducción: El estímulo nocivo se transforma en una señal eléctrica (potencial de acción por apertura de
canales de Na+) para ser enviado al asta posterior de la médula.
Cuando una lesión tisular, agresión o inflamación se produce, localmente comienza una respuesta de los
tejidos donde se secretan un conjunto de sustancias que se denomina “sopa sensibilizante”, integrada por:
bradicininas, derivados del ácido araquidónico (prostaglandinas y leucotrienos), serotonina, histamina, A.T.P,
hidrogeniones (H+, K+), sustancia P, factor de necrosis tumoral, noradrenalina, péptido relacionado al gen de la
calcitonina (PRGC) entre otros. Esta liberación genera 3 grandes efectos:
▪ Cambios de microcirculación (inflamación vasogénica).
▪ Inflamación neurógenica (producida por sustancia p).
▪ Sensibilización del nociceptor, que de esta manera se encuentra ahora activado y puede reaccionar ante
estímulos que antes no hubiesen provocado respuesta, esto se denomina sensibilización periférica.
Conclusión: disminución del umbral de despolarización de la fibra acoplada a este receptor (A delta o C) y
“aparición” de receptores que hasta el momento se encontraban “silentes”.
APLICACIÓN FARMACOLÓGICA
Fármacos antiinflamatorios que modifican los mediadores químicos de la inflamación, indirectamente
tendrán beneficio sobre el dolor → GLUCOCORTICOIDES.
AINEs → ejercen su principal acción, no única, a este nivel al inhibir la producción de prostaglandinas
Antagonistas de bradiquininas, histamina y serotonina no han demostrado una adecuada eficacia
analgésica
En procesos inflamatorios se observa una regulación ascendente de receptores opioides en las
terminaciones nerviosas periféricas y en los leucocitos que participan del proceso, generando un efecto
analgésico periférico → MORFINA. Aunque su beneficio no parece ser significativo.
2) Transmisión: El estímulo eléctrico viaja desde la periferia hasta el sistema nervioso central (SNP→SNC).
a) Prolongación axonal: larga fibra C o A delta hacia la periferia que termina acoplándose al nociceptor
encargado de dar sensibilidad a una determinada región, denominado campo sensorial (piel, víscera,
músculo, articulación).
b) 1ra neurona: ubicada en el ganglio de la raíz dorsal de la médula espinal.
c) Prolongación axonal: hacia el SNC que termina haciendo sinapsis con la segunda neurona. Es el tracto de
Lissauer (aquí muchas veces surgen ramas colaterales que viajan a niveles medulares superiores y/o
inferiores, lo que sería la base teórica para explicar los dolores referidos).
d) 2da neurona: asta posterior se la médula espinal o en el ganglio de Gasser (trigémino), según el campo
sensorial del nociceptor en cuestión. Verdadero CENTRO DE PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
NOCICEPTIVA.

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La sustancia gris del asta posterior de la médula se divide en diez capas denominadas láminas de Rexed.
Las fibras C terminan en la lámina II o sustancia gelatinosa, y las fibras A en las láminas I y V, haciendo
sinapsis con interneuronas y neuronas de 2do orden que son las vías ascendentes.
Esta segunda neurona puede estar sometida a cambios en su funcionamiento que se pueden manifestar
por cambios en la expresión o activación de sus receptores de membrana, conocidos en su conjunto como
“neuroplasticidad” (termino que debe diferenciar del fenómeno conocido como “wind up” que se refiere
únicamente a una potenciación de la trasmisión sináptica habitual, aunque en ambos fenómenos es critica
la función del receptor N.M.D.A)
e) Vías ascendentes hacia centros superiores de los cuales la más importante es el haz espino-talámico. Otros
son haces espino-reticular, espino-hipotalámica, espino-mesencefálica, etc.
f) 3ra Neurona: Tálamo. Las sinapsis se realizan en varios núcleos talámicos (núcleo ventro posterior, núcleo
medial, región posterior, núcleos intralaminares). En estos se procesan la percepción, discriminación,
asociación, del dolor entre otros.
g) Axones
h) 4ta neurona: Corteza somatosensorial y regiones del cerebro involucradas en:
- Respuestas afectivas: sistema límbico
- Respuestas autonómicas (hipotálamo), estrés y respuesta sueño-vigilia.
La médula espinal es de vital importancia en la vía del dolor porque representa un centro de integración y
modulación del estímulo. Hay aquí básicamente tres tipos de neurona:
▪ neuronas de proyección: encargadas de transmitir el estímulo hacia los centros superiores
▪ neuronas propio-espinales: encargadas de generar información a nivel metamérico
▪ ínterneuronas locales: encargadas de regular la actividad de las neuronas de proyección pudiendo ser
facilitadoras o inhibidoras de las mismas.
La sinapsis entre 1ra y segunda neurona actúa como filtro en la vía
del dolor, por un lado la propia neurona posináptica produce
sustancias (óxido nítrico) que intervienen modulando la señal de la
neurona pre sináptica y, por otro lado, toda esta estructura está
sometida a la influencia de las interneuronas locales y/o
supramedulares que pueden facilitar la transmisión o inhibirlas a
través de sistemas como el opioides endógeno, sistema simpático,
sistema serotoninérgico, endocannabinoide y neurotransmisores
inhibitorios como la glicina y el G.A.B.A.
Se establece por la liberación de diferentes neurotransmisores de
tipo metabotrópicos (receptores kainato, cuya función e
importancia no están establecidas) o ionotrópicos (receptores
AMPA y NMDA).
El principal neurotransmisor excitatorio en el asta posterior es el
GLUTAMATO que primero se une a AMPA, generando una corriente de iones de sodio que ingresan a la célula
→ esto genera un cambio de potencial que remueve el magnesio, que bloquea al NMDA → glutamato se puede
unir a NMDA, generando la apertura y el flujo de calcio al interior.
Otro neurotransmisor de importancia localizado en el asta posterior de la medula es la sustancia P.
Cualquier fármaco que deprima la conducción nerviosa tiene potencialidad analgésica
ANESTÉSICOS LOCALES: bloquean la conducción nerviosa en forma no selectiva (motor y sensitiva) y esta
es la base de sus efectos anestésicos y analgésicos.
Inhibición pre y postsináptica de OPIOIDES en las astas dorsales sin afectar otras modalidades de
conducción nerviosa. Este conocimiento ha conducido al uso ampliamente difundido de los opioides vía
peridural y subaracnoidea.
Fármacos ANTIEPILÉPTICOS (carbamacepina, clonazepam, gabapentina y pregabalina), que alteran la
conducción nerviosa, tienen utilidad como analgésicos, no muy claro, en el dolor neuropático.

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3) Modulación/Antinocicepción: Es la relación entre el estímulo doloroso y la manifestación del dolor.
Las neuronas facilitadoras en conjunto se han denominado neuronas “on” mientras que las inhibidoras
neuronas “off”.
Se trata de un sistema descendente modulador inhibitorio: núcleos mesencefálicos (sustancia gris
periacudectal), protuberanciales (núcleo cerúleo) y bulbares (rafe magno), envían hacia la médula espinal
terminaciones serotoninérgicas y noradrenérgicas que junto con circuitos medulares locales que contienen
encefalinas, dinorfinas, glicina, GABA, acetilcolina y adenosina, constituyen un verdadero sistema inhibitorio
de la nocicepción.
CLAVE EN FARMACOLOGÍA: punto limite donde un dolor agudo puede transformarse en crónico.
A nivel sustancia gris periacueductal, los opioides

INHIBEN al GABA
AGONISTAS 2, como clonidina, ejercen acción analgésica en este sistema
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS, BLOQUEANTES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y
NORADRENALINA ejercerían su acción analgésica por el aumento de las aminas en el sistema inhibitorio.
OPIOIDES

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4) Percepción/Interpretación: Punto en el cuál el dolor se hace consciente = crea la experiencia emocional y,
como tal, subjetiva que se percibe como dolor.
La vía debe pasar por el tálamo (3ra neurona) y de ahí se emitirán conexiones a los centros corticales (4ta
neurona). Centros subcorticales de vital importancia en la vía son en primer lugar la sustancia gris
periacueductal, el hipotálamo y la amígdala.
La experiencia del dolor por ser sensorial no hay posibilidad de cuantificarla.
Cualquier fármaco que deprima la conciencia (HIPNÓTICO o ANESTÉSICO GENERAL), evitará la percepción
consciente del dolor, el paciente no recordará (amnesia), sin el embargo, si el fármaco no actúa en otros
sitios será un mal analgésico, ya que no evitará las respuestas autonómicas y endócrinas como
taquicardia, HTA o hiperglucemia.
Actúan ANESTÉSICOS GENERALES INHALATORIOS y ALGUNOS ENDOVENOSOS como barbitúricos,
benzodiacepinas, Propofol, alcohol, etc.
Los OPIOIDES también alteran la percepción al dolor no porque deprimen la consciencia, sino porque
actúan modificando la respuesta emocional: “refiere que le duele pero que no le importa”.
NEUROPLASTICIDAD Y SENSIBILIZACIÓN CENTRAL: La estimulación nociceptiva mantenida genera cambios

adaptativos funcionales y estructurales en el SNC conocidos como neuroplasticidad, la cual representa una
respuesta inespecífica del SNC a la estimulación sensorial persistente que, en el caso del dolor, se transforma en
un mecanismo que amplifica y mantiene el mismo, denominado sensibilización central. Esto permitió desarrollar
el concepto de analgesia preventiva, estrategia muy utilizada en el dolor postoperatorio, la cual consiste en
tratar de evitar que estos cambios se desarrollen, mediante la disminución de los estímulos nociceptivos que
llegan a la médula, evitando de esta forma la sensibilización central.
El sustrato neurofisiológico de la neuroplasticidad del dolor son grupos neuronales del asta posterior de la
médula que emplean principalmente al neurotransmisor excitatorio glutamato. Los cambios serían:
▪ Temporales: incremento en la magnitud y duración de la descarga neuronal ante determinado estímulo
▪ Espaciales: aumento del campo receptivo neuronal que consiste en responder a estimulos nociceptivos que
provienen desde afuera de su área habitual de funcionamiento.
▪ Sensibilidad: Disminución del umbral a estímulos nociceptivos e inclusive no nociceptivos. Ejemplo, dolor
al tacto.
Los receptores AMPA, NMDA y Kainato juegan un rol importante en los cambios plásticos del SNC (sensibilización
central) no sólo de la nocicepción sino también en los fenómenos de exitotoxicidad y muerte neuronal y en la
patogenia de la epilepsia y lesiones neuronales.
Analgesia preventiva: estrategia terapéutica que consiste en tratar de evitar la sensibilización central
actuando con fármacos que disminuyan o eviten la llegada de los estímulos nociceptivos al asta posterior
de la médula.
Fármacos ANESTÉSICOS LOCALES y OPIOIDES, que disminuyen las aferencias nociceptivas a la médula
espinal y contribuyen a disminuir sensibilización central.
ANTAGONISTAS DE LOS NMDA, como KETAMINA (anestésicos EV) y DEXTROMETORFÁN con resultados
controvertidos.
TRATAMIENTO DEL DOLOR

Los analgésicos universales son los AINEs (incluyendo Paracetamol) y los opioides.
Para situaciones especiales, otros fármacos pueden tener utilidad analgésica: anestésicos locales, clonidina,
ketamina.
En dolor neuropático: los antidepresivos tríciclicos (amitriptilina) y anticonvulsivantes (carbamazepina,
gabapentina, pregabalina)
En la migraña: ergotamina y triptanos (sumatriptán).
Importante saber esto porque te lo van a preguntar cuando te recibas: https://youtu.be/iHSuNbQ1ybk

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Principios del tratamiento del dolor: Siempre que sea posible, VO + Si el dolor se encuentra presente la mayor
parte del tiempo, administrar los analgésicos en intervalos regulares y NO A DEMANDA + advertir la aparición de
EA más comunes para mejorar el cumplimiento terapéutico + analizar la necesidad de incluir tratamiento
coadyuvante para prevenir EAs + regímenes multimodales (combinar diferentes estrategias terapéuticas)
+tratamiento multidisplinario
Opioides
BOLILLAS
3- Farmacoterapia del dolor: Uso racional de opioides
9- Farmacoterapia del dolor: Uso racional de opioides y fármacos coadyuvantes de la analgesia
7- Farmacoterapia de las diarreas. Sales de rehidratación oral: pueden preguntar por loperamida y difenoxilato
10- Farmacoterapia de limitada, controvertida o nula eficacia: antitusivos y expectorantes: Pueden preguntar por
antitusivos como dextrometrofan, codeína, dioxina
Nomenclatura
▪ Opioides: Derivados naturales del opio
▪ Opiáceos: Derivados sintéticos del opio
En la actualidad, se engloban todos en OPIOIDES
FISIOLOGÍA DEL SISTEMA OPIOIDE ENDÓGENO: Está relacionado con la hormona melanocortina → hormona
estimulante de melanocitos dando hormonas estimulantes de la corteza suprarrenal y, por otro lado, da péptidos
opioides.
Hay 3 grandes tipos de péptidos opioides: encefalinas, endorfinas y las dinorfinas. Tienen diferente afinidad cada una
por el tipo de receptor (m, d o k) y esta diferencia hace que el estímulo de secreción sea diferente. Ejemplo, las
dinorfinas están asociadas con la vía del dolor.
Este sistema de opioides va a intervenir en diferentes aspectos fisiológicos: dolor, sistema endócrino-gastrointestinal-
autonómico, sistema inmunológico, sistema recompensa-adicción.
Receptores: para que un receptor sea considerado opioide sus efectos postunión de ligando tienen que ser revertidos
por la naloxona (antagonista opioide) y por eso no hay consenso con el ORL.

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Subreceptores
Hay muchos receptores y subreceptores más. Tener en cuenta que los receptores opioides en membrana plasmática,
se comportan como estructuras heterodiméricas, es decir, están asociados en pares (otros receptores opioides,
ejemplo, MOR con un KOR) o a otro tipo de receptores (MOR con receptor 2) y esto hace que haya una gran
variabilidad celular y clínica → Explica la variabilidad interindividual que muchas veces lleva a rotar de opioide.
Distribución
Mecanismo de acción: En líneas generales, los 3 tipos de receptores opioides están acoplados a proteínas Gi y/o G0
→ ↑ de la conductancia del potasio + ↓ de la conductancia del calcio + ↓ de la actividad de la adenilatociclasa →
célula hiperpolarizada que, así, es menos sensible a los estímulos que tiene en las cercanías (supresión de la
despolarización).

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ACTIVACIÓN DE RECEPTORES
▪ Contexto fisiológico:
o Desensibilización: el receptor deja de ser sensible a ese agonista. Explicado por 2 grandes mecanismos,
que varía en cada opioide:
- Internalización y recirculación del receptor
- Fosforilación
EA relacionado: Hipersensibilidad por opioides.
o Tolerancia: necesidad de aumentar la dosis para tener el mismo efecto. No todos los efectos que
desarrollan tienen el mismo nivel de tolerancia. Ejemplo, el EA naúseas y/o mareo tiene tolerancia
rápida (días), la constipación tiene moderada tolerancia, y la miosis NO DESARROLLA TOLERANCIA.
o Dependencia física: Se pone en manifiesto con el síndrome de abstinencia, es decir, si un paciente
medicado con opioides se le retira bruscamente los opioides (o usa un reversor, como naloxona o un
opioide más débil), ese paciente puede desarrollar un síndrome de abstinencia totalmente opuesto a
los efectos de los opioides:
Opioide Abstinencia
depresión respiratoria taquipneico
bradicardia taquicardia
constipación diarrea
No todos los opioides desarrollan dependencias físicas, en general, lo desarrollan los opioides potentes
(raro ver abstinencia por tramadol). Por otro lado, esta dependencia que generan, va a depender
también de la dosis que estoy administrando, porque si es una dosis alta (100 mg/día de morfina o
equivalente = dosis alta), voy a tener que retirarlo lentamente y no suprimirlo bruscamente. El síndrome
de retirada puede aparecer con tan solo 2-3 semanas de uso de opioides , por lo tanto, en todo paciente
que ha sido medicado por un plazo mayor a este se sugiere que para la suspensión de la medicación se
debe hacer una pauta de retiro gradual, donde se va reduciendo la dosis total en un 50 % cada 48-72
horas hasta que la dosis sea equivalente a 15 mg de morfina oral (o equivalente), a partir de la cual se
puede interrumpir sin riesgo.

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▪ Contexto patológico: Abuso (uso compulsivo del fármaco). Se debe diferenciar asimismo entre abuso y mal
uso, este último puede estar relacionado con una mala indicación por parte del médico (por ejemplo, pautas
terapéuticas mal regladas) o malas interpretaciones por parte del paciente (por ejemplo, consumir opioides
por cambios en el estado de ánimo).
Así también resulta importante distinguir entre adicción y pseudo adicción que se produce en aquellos
pacientes que tienen un aumento en la demanda de opioides por cuestiones relacionadas a progresión de la
enfermedad o cambios en los patrones de dolor.
EFECTOS: Algunos los vamos a considerar EA, pero en realidad son los efectos de los receptores
▪ Analgesia: El efecto se produce a nivel supraespinal, espinal y también hay propuesto mecanismos periféricos
(inducidos en el sistema inmunitario) y está condicionado por la intensidad del estímulo y el tipo y dosis de
opioide utilizado (CONCENTRACIÓN DEPENDIENTE).
Modifican la nocicepción y la percepción. En líneas generales produce analgesia, somnolencia, embotamiento y
cambios del estado de ánimo.
En los síndromes clínicos donde el componente del dolor es de tipo neuropático la respuesta analgésica de los
opioides es más pobre y su eficacia está discutida.
Factores que pueden influir en la analgesia: Localización e intensidad del estímulo, factores psicológicos,
tratamiento con otros analgésicos, edad, condiciones patológicas agregadas, función hepática y renal, sexo,
diferencias genéticas.
▪ Respiratorios
El principal efecto respiratorio de los opioides es la depresión respiratoria, no por su alta incidencia (0,1 -1%)
sino por sus consecuencias. El receptor involucrado en esta respuesta es el MOR. Rara vez ocurre cuando se
usan dosificaciones correctas y en pacientes que no tienen factores de riesgo.
Cuando se administra un opioide frecuentemente, se observa la caída tanto de la frecuencia respiratoria como
en el volumen minuto, llegando incluso a que un paciente consciente esté en apnea y deba ser estimulado para
que respire. Hay una disminución de la respuesta de los centros respiratorios (bulbo raquídeo) al CO2.
Factores de riesgo: En todos estos casos el uso de opioides debe ser titulado con sumo cuidado.
o Edad: extremos de la vida más susceptibles
o Obesos
o Apnea obstructiva del sueño
o Utilización concomitante de drogas depresivas del SNC, como barbitúricos, alcohol y benzodiacepinas.
o Alteraciones de la función renal.
o Enfermedades respiratorias (EPOC).
o Antecedente de apnea obstructiva del sueño
o Alivio del dolor: tener en cuenta que el dolor antagoniza en forma fisiológica la depresión respiratoria,
cuando empieza a haber analgesia puede aparecer también la depresión respiratoria.
También se debe tener en cuenta que los opioides (sobre todo con el uso de morfina y con algunas vías
particulares de administración como por ejemplo la subaracnoidea) la depresión respiratoria puede aparecer
en forma tardía.
Tratamiento: naloxona (antagonista) en forma inmediata. Se comienza diluyendo una ampolla (0,4 mg) o dos
en 10 ml de solución fisiológica y se va titulando de a 0,1 mg por minuto hasta lograr la reversión. Dejar una
dosis de mantenimiento (5-15microgramos/ kg/hora) durante 10 horas porque la mayoría de los opioides tienen
una vida media mayor a la del antagonista y puede volver la depresión respiratoria.
Otros efectos a nivel respiratorio, en este caso muchas veces aprovechados terapéuticamente, son la supresión
de la tos y la sensación de disnea.
▪ Cardiovasculares: En los núcleos solitarios, dorsal del vago y ambiguo existen receptores MOR los cuales son los
responsables de los principales efectos cardiovasculares: bradicardia e hipotensión. Pueden comprometer la
hemodinamia del paciente y requerir suspensión de las drogas y/o el uso de soporte hemodinámico, cuando se
utilizan altas dosis y/o en pacientes cuya estabilidad hemodinámica se encuentra previamente comprometida o
en riesgo.

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Este aumento de tono vagal muchas veces puede ser beneficioso en casos donde el stress provoque liberación
de catecolaminas y se desee atenuar dichos efectos (por ejemplo, durante la intubación endotraqueal). En estos
casos el uso de opioides puede atenuar la respuesta catecolaminergica y brindar estabilidad hemodinámica.
Los opioides también pueden producir hipotensión por vasodilatación periférica, ya sea por acción sobre
receptores MOR periféricos como en forma indirecta por liberación de histamina (la propiedad de liberar
histamina no es igual para todos los opioides).
▪ Endócrinos: supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal por lo que se atenúa la respuesta al stress debido
a la disminución de la descarga de catecolaminas.
Por otro lado, los opioides bloquean la secreción de Fsh y Lh → ♀ afectación del ciclo menstrual y ♂ ↓ de la
libido e impotencia.
▪ Renales-urológicos: se produce por receptores MOR ubicados a nivel central y periférico, los cuales producen
retención urinaria. Este efecto es más evidente con el uso de opioides por vía neuroaxial (peridural o
subaracnoidea).
▪ Gastrointenstinales: Por acción central y periférica. Se produce una miorelajación en el tubo digestivo.
Producen retraso del vaciamiento gástrico, relajación del esfínter esofágico (más fácil vomitar),
enlentecimiento del tránsito gastrointestinal (este efecto se ha aplicado terapéuticamente para el tratamiento
de la diarrea) y pueden llegar a producir constipación.
El retraso del vaciamiento gástrico sumado a una estimulación directa de la zona quimiorreceptora gatillo
produce la aparición de náuseas y vómitos. Se piensa también que en este mecanismo habría involucrado
receptores a nivel vestibular por lo que a veces el hecho de pedirle al paciente que permanezca quieto puede
disminuir su incidencia.
En vías biliares hay un efecto constrictor
▪ Fenómenos neuroexcitatorios: Se desconoce el mecanismo. Van desde temblores hasta la disminución del
umbral convulsivo
▪ Inmunosupresión: Se ha demostrado la presencia de receptores MOR en linfocitos (subtipo M3) por lo que el
uso de opioides disminuiría la capacidad de respuesta del sistema inmunológico, tanto celular como humoral.
▪ Miosis: Se produce por inhibición de los núcleos de Edinger Westphal, si bien no tiene demasiada trascendencia
clínica es uno de los pilares en el diagnóstico de intoxicación por opioides (depresión del sistema nervioso
central, depresión respiratoria y miosis).
▪ Termorregulación y escalofríos: Se produce reducción del umbral de termorregulación por acción a nivel de
centros hipotalámicos. La meperidina parece estar exenta de este efecto.
▪ Rigidez muscular: No es igual con todos los opioides. Hipertonía de pared torácica (paciente difícil de ventilar) y
músculos maseteros (difícil de entubar). Mioclonos. Está relacionado con la velocidad de administración
(cuidado en quirófano).
▪ Prurito: Es el efecto adverso más común, aunque esto a veces depende de la vía de administración y el opioide
utilizado. Se postulan dos mecanismos, la liberación de histamina y un mecanismo mediado por receptores
MOR, el cual parece ser el más importante dado que el prurito responde mejor a la administración de naloxona
que a los anti-histaminérgicos.
▪ Liberación de histamina: por estimulación directa de mastocitos y es más marcado con opioides como codeína,
morfina y meperidina
▪ Reacciones anafilactoides
▪ Hiperalgesia (dolor antes estímulos no dolorosos): si bien más frecuentemente con el uso crónico, también se
ha descripto con el uso agudo. Si bien no se conoce con certeza el mecanismo, se piensa que se debería a la
aparición de fenómenos sensibilizantes-desensibilizantes que disminuyen la eficacia de los opioides. Sería
mediado por receptores como los NMDA y la regulación en alza de neurotransmisores excitatorios como la
sustancia P a nivel espinal (por lo tanto, es un efecto que se produce con el uso de opioides potentes que no
tienen acción bloqueadora sobre los receptores N.M.D.A). Más frecuente en morfina y fentanilo.

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CLASIFICACIÓN DE OPIOIDES
▪ Por su naturaleza: naturales, semisintéticos o sintéticos
▪ Selectivos (sólo un receptor, como fentanilo que es sólo
MUR) y no selectivos (la morfina que actúa en los 3 tipos de
receptores)
▪ Por su capacidad de agonismo: agonistas puros (morfina),
agonistas parciales, agonistas-antagonistas (nalbulfina
agonista  y antafonista ), antagonista.
▪ Clase I (tiene MA puramente opioide, como la morfina) y
Clase II (tiene algún MA añadido): dentro de la clase II
tenemos la metadona y el dextropropoxifeno que tienen
bloqueo de receptores NMDA, y el tramadol que tiene un
mecanismo de inhibición de recaptación de la serotonina y
la noradrenalina.
▪ Por su molécula:
- Clase A: acción por su propia molécula. Ejemplo, fentanilo
- Clase B: no tienen acción farmacológica por sí mismos, sino por metabolismo → metabolitos activos.
Ejemplos, codeína y tramadol.
- Clase A/B: Comparten los dos mecanismos. Ejemplo, morfina.
▪ Por su potencia: débiles (tramadol, codeína, dextropropoxifeno) o potentes (morfina, meperidina, fentanilo,
oxicodona, metadona, buprenorfina).
OPIOIDES FUERTES: presentan un gran potencial de depresión respiratoria (como consecuencia de su gran potencia)
por lo que deben ser utilizados por personal con experiencia en su uso y en ámbitos preparados para rápidamente
poder brindar soporte ventilatorio al paciente en caso de ser necesario (personal con experiencia en intubación
endotraqueal, fuente de oxígeno, aspiración entre otras condiciones).
▪ Morfina: Poca liposolubilidad.
M hepático con formación de metabolitos: El M3G es un metabolito inactivo pero con afinidad por el receptor
MOR por lo que podría comportarse como un antagonista de la propia morfina y también se lo ha vinculado
con los fenómenos neuroexcitatorios. La M6G es un metabolito activo con mayor potencia que la morfina por
lo que contribuye a su acción terapéutica y también a sus efectos adversos como la depresión respiratoria.
E renal. En pacientes con fallo de la función renal pueden acumularse y provocar complicaciones
(neurotoxicidad, depresión respiratoria).
Bd oral de 20-30% (baja). Cuando un paciente debe ser rotado de vía oral a endovenosa, la dosis oral debe ser
dividida por 3 para calcular la dosis endovenosa y viceversa (multiplicar por 3) si se rota de vía endovenosa a
oral (por ejemplo, un paciente que recibe 30 mg de morfina vía oral, al ser rotando a vía endovenosa deberá
recibir 10 mg y viceversa).
El jarabe de morfina tiene una vida media muy corta, se debe administrar cada 4 hs. Actualmente existen otras
presentaciones orales de morfina de acción prolongada (cada 8,12 y hasta 24 horas) en comprimidos ($$$$).
También se puede administrar por vía subcutánea, rectal, peridural, subaracnoidea entre otras.
En general para los dolores crónicos se elige la vía oral mientras que en dolores agudos se elige la vía
endovenosa.

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▪ Meperidina: Es 8-10 veces menos potente que la morfina. Por su baja potencia y sus posibles EA, se prefieren
otros opioides.
Fcodinamia: además de ser un agonista MOR presenta actividad de bloqueo de canales de sodio por lo que
comparte propiedades analgésicas con los anestésicos locales y además por tener una estructura química
similar a la atropina antagoniza el sistema parasimpático y puede provocar taquicardia en lugar de la depresión
hemodinámica descripta en los opioides.
M: a nivel hepático y pulmonar (aproximadamente 65%). En el paso hepático se genera su principal metabolito
que es la normeperidina la cual no posee actividad analgésica pero si una gran actividad excitatorios pudiendo
provocar desde temblores hasta convulsiones.
UPP: 70%
E: Renal. En pacientes con falla de la función, se desaconseja el uso, asimismo en pacientes en extremos de la
vida o pacientes con patologías como epilepsia no debería utilizarse.
La infusión intravenosa predispone particularmente la acumulación de normeperidina.
T ½ corta 2-3 horas
▪ Metadona: opioide “atípico” por tener actividad de bloqueo sobre receptores N.M.D.A y sobre la recaptación
de serotonina.
Bd: Es un opioide sintético con buena disponibilidad oral (60-95%).
UPP: 90%
M: hepático sin producción de metabolitos.
E renal
Gran volumen de distribución el cual es responsable por un lado de que sus efectos terapéuticos tarden en ser
evidentes (esta descripto que pueden empezar a aparecer hasta 10 días después de iniciado el tratamiento) y
por otro lado su gran vida media (también puede llegar a ser de días) y por ende la posibilidad de acumulación.
Es un opioide de gran potencia aunque por la gran variabilidad que presenta en sus efectos no puede
establecerse una equipotencia fija con la morfina.
EA: por su gran potencia y su posibilidad de acumulación, el seguimiento de pacientes medicados con
metadona debe ser estrecho así como también los recaudos que se deben tomar al iniciar el mismo. Por otro
lado, también se han informado alteraciones a nivel cardiovascular que pueden desembocar en una
prolongación Q-T(generando taquicardia ventricular polimórfica o torsade de pointes) o síndrome de Brugada
(por bloqueo de canales de potasio). Dado que la metadona generalmente se utiliza en procesos crónicos, la
recomendación antes de iniciar el tratamiento es realizar una consulta con el cardiólogo solicitando un E.C.G
donde se informe Q-T corregido. También se recomienda una vez iniciado el tratamiento realizar E.C.G de
control a la semana y al mes de inicio.
▪ Oxicodona: el más utilizado en forma crónica. Equipotencia con morfina es de uno a uno
VA: VO cada 8—12 hs
Bd: 80%
M: hepático. Metabolito oximorfona que no tiene actividad.
▪ Fentanilo: potente agonista de receptores MOR (80-100 veces más potente que la morfina).
VA: EV y, por su gran liposolubilidad, vía transdérmica o sublingual
T ½: rápido inicio de acción y una corta vida media.
Sus congéneres son el alfentanilo y el sufentanilo que varían en cuanto a su liposolubilidad y potencia.
▪ Remifentanilo: Es una forma modificada de fentanilo que se caracteriza por su gran potencia.
VA: sólo EV
M: estereasas plasmáticas
T ½: rápido inicio de acción y una muy corta vida media (2-3 minutos).
▪ Buprenorfina: opioide de gran potencia (superior a la morfina) a pesar de que su actividad demuestra un
agonista parcial sobre el receptor MOR y un antagonismo sobre el receptor KOR. Dado este comportamiento
como agonista parcial, si se utiliza en un paciente que previamente está utilizando agonistas puros puede
provocar desplazamiento:
- Generar dolor en un paciente correctamente analgesiado con un agonista puro.
- Ha sido aprovechado para su principal uso clínico que es la sustitución para desintoxicar a pacientes
dependientes a opioides

Melanie Alvarez
VA: VO y, como es muy liposoluble, parches para absorción transdérmica la cual es la más comúnmente
utilizada
M: Gran EPPH.
T ½ 6-9 hs
OPIOIDES DÉBILES
▪ Tramadol: además de su acción sobre receptores opioides, inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina
por lo que es considerado un opioide “atípico” o dual.
Bd: 80-90%
M: hepático. Durante el metabolismo hepático genera varios metabolitos de los cuales el M1 (producido por
el citocromo CYP2D6) es responsable tanto de sus acciones terapéuticas como de sus efectos adversos, y esto
explica la gran variabilidad que la droga presenta en ambas acciones.
E: renal
T ½ 6 hs
Interacciones: Dado que inhibe la recaptación de serotonina, el uso concomitante de tramadol con otras
drogas que inhiben también la recaptación de serotonina (por ejemplo, I.R.S.S) podría desembocar en un
síndrome serotoninérgico por lo que se recomienda un uso prudencial en estas asociaciones.
Posología: Tiene techo. La dosis máxima de tramadol es de 400 mg/día (algunos autores establecen
600mg/día)
▪ Codeína: pro-fármaco dado que no presenta en sí mismo gran actividad y su eficacia depende del metabolismo.
Bd variable
T ½ 4-6 hs
M: hígado por el citocromo CYP2D6 a morfina (responsable de su acción terapéutica) con una tasa
aproximadamente del 10%.
En general se la encuentra asociada a AINES para potenciar su efecto.
*CYP2D6: gran variabilidad étnica por lo cual se han clasificado 4 grupos: metabolizadores ultrarrápidos (hubo
muertos), rápidos, intermedios y pobres, lo cual explicaría porque una misma dosis de codeína puede producir
desde intoxicación hasta falta de efecto según el paciente. Algunos países han desarrollado y comercializan
métodos de screening genético para determinar el tipo de metabolismo.
▪ Dextropropoxifeno: además de actuar sobre receptores MOR también bloquea receptores NMDA, por lo que
se lo considera un opioide “atípico” o dual
VA: EV frecuentemente asociado a dipirona (Klosidol)
M: gran EPPH. Es metabolizado a nivel hepático a norpropoxifeno el cual tiene baja actividad analgésica pero
puede favorecer la aparición de movimiento involuntario hasta convulsiones.
T ½ 6-8hs
EA: frecuentes informes de farmacovigilancia detectaron efectos adversos a nivel cardiovascular, los cuales
pueden ir desde enlentecimiento de la conducción hasta complicaciones graves como síndrome de Brugada,
prolongación Q-T (el cual puede generar taquicardia ventricular polimórfica o torsade de pointes y paro
cardiaco). FDA lo prohibió. ANMAT dio precauciones: en su uso para pacientes con síndrome de Q-T largo,
pacientes cardiópatas y pacientes ancianos. Este efecto se produce por bloqueo de canales de potasio.
AGONISTAS-ANTAGONISTAS
Nalbulfina: agonista sobre receptores KOR y como antagonista sobre receptores MOR. Por esta acción ha sido una
droga muy frecuentemente utilizada dado que provee analgesia sin riesgo de provocar depresión respiratoria. Sin
embargo, los receptores KOR están relacionados fundamentalmente con efectos disforizantes de los opioides.
Sumado a esto aparece el riesgo de abuso.
Opioide débil y por su acción antagonista no debe ser utilizado para reemplazo de otro opioide agonista porque
revierte sus efectos.
En la actualidad ha caído prácticamente en desuso.
M: hepático sin metabolitos.
T ½: 6 hs
VA: EV o SC

Melanie Alvarez
ANTAGONISTAS
Naloxona: carece de acción sobre los receptores opioides. Su utilidad clínica consiste en revertir los efectos de los
opioides.
Tiene mayor afinidad por el receptor MOR, por lo que es de gran utilidad en la reversión de la depresión respiratoria,
donde el efecto reversor se ve en 1-2 minutos.
T ½ 4hs. Por eso se debe dejar una dosis de mantenimiento, por si el opioide que se quiere contrarrestar tiene > T½
VA: EV, SC, IM, intranasal y endotraqueal. VO es naltrexona.
M: hepático por conjugación con ácido gucurónico
Posología: La ampolla contiene 0,4 mg de naloxona, se sugiere hacer una dosis de 0,1 mg/minuto hasta revertir los
efectos (si luego de utilizar 10 mg no se ha logrado revertir el efecto se debe cuestionar el diagnóstico inicial) y luego
se puede continuar con una dosis de mantenimiento (5-15 microgramos/kg/minutos).
La FDA aprobó oxicodona-naloxona
ROTACIÓN DE OPIOIDE: estrategia terapéutica que consiste en la sustitución de un opioide en uso por otro de la misma
escala analgésica a dosis variable aplicando tablas de equi-analgesía para optimizar la relación entre analgésia y efectos
terapéuticos. Utilizadas en caso de efectos adversos (es la causa más común de rotación, sobretodo neurotoxicidad),
falta de eficacia, frecuentes escaladas de dosis, síndromes dolorosos de difícil manejo o problemas en la
administración.
INDICACIONES: Control del dolor. Escalera analgésica: la baranda atraviesa a todos los escalones, evaluar bien el
contexto social del paciente (comunicación con la familia).
▪ Dolor Oncológico: Si uno puede evitar los opioides, los va a evitar con el escalón 1, pero si esta posibilidad no
está, y tengo que usar opioides, voy a ir por una rampa, es decir, le doy con de todo si es necesario (por eso habla
de hasta asociar opioides).
▪ Dolor osteomuscular: escalón 1 → escalón 2 de opioides débiles BIEN alto (tengo que justificar por qué dejaría el
escalón) → escalón de opioides potentes BIEN alto.
▪ Dolor Neuropático: escalón 1 de antidepresivos y anticonvulsivantes (AINEs FUERA) → escalón 2, BIEN alto, de
asociación entre los integrantes de escalón 1 +/- opioides débiles → escalón 3, BIEN alto, de asociación entre
integrantes de escalón 1 +/- opioides fuertes.

Melanie Alvarez
▪ En dolor agudo (según la I.A.S.P es el dolor que tiene menos de tres meses de evolución) tanto de causas clínicas
(por ejemplo, cólico renal) como quirúrgicas (por ejemplo, dolor pos operatorio). Ascensor analgésico (no se
siguen escalones, si no, que se va directamente al analgésico que se cree necesario):
(EVA)
Se puede dar DOSIS DE RESCATE: Usada para el dolor incidental (ante determinadas tareas, ejemplo, paciente
posanestesia que se tiene que levantar a bañar o debe hacer ejercicios kinesiológicos). 10% de la dosis diaria
equivalente, VO cada 1-2 hs y EV cada 15-30 minutos 2 hs antes de realizar la actividad o en el momento. Si
necesita más de 2 o 3 dosis de rescate, hay que cambiar la dosis de opioide base.
▪ También son útiles en los casos de dolor crónico (según la I.A.S.P es el dolor que se prolonga por más de tres
meses en su evolución), el cual según su origen se subdivide en dolor crónico oncológico y no oncológico.
▪ Dolor neuropático: opioides, eficacia moderada. Se cree que es por las interneuronas ya no funcionan. Algoritmo
canadiense:
TCA: Antidepresivos tricíclicos
SNRI: Inhibidores de la recaptación

de serotonina y noradrenalina
*: Lidocaína tópica (2da línea en

neuralgia postherpética),
metadona, toxina botulínica,
lamotrigina, lacosamida,
tapentadol
CONVENIENCIA: Se debe adquirir si o si con doble receta. Por eso, la mayoría que usa opioides son los trabajadores de
la salud en Argentina.
▪ Farmacocinética
o Vd: La mayoría son drogas liposolubles por lo que presentan un gran volumen de distribución.
o M: hepático, aunque algunos presentan extenso metabolismo extra-hepático, fundamentalmente a nivel
pulmonar. En varios casos, se producen metabolitos con actividad terapéutica y otros que contribuyen a
producir EA.
o E: Renal. Precaución con pacientes con deterioro renal, más si es un opioide con metabólitos activos.
o VA:
- EV: Tras la inyección endovenosa los opioides tienen una distribución caracterizada por una fase rápida
(de redistribución) y una fase más lenta (de eliminación).
Una variante es la P.C.A (analgesia controlada por el paciente) en el cual se coloca un dispositivo con un
disparador que es manejado por el paciente y este se puede auto-administrar el opioide accionando el
disparador. El dispositivo tiene previamente regulado por el médico la dosis que se administrará en cada

Melanie Alvarez
disparo y una dosis máxima de manera tal que una vez superada está el paciente no puede seguir
autoadministrándose el opioide.
- VO: está expuesta a un gran metabolismo (más marcado en algunos opioides que otros). En los pacientes
que presenten vómitos recurrentes o deterioro del sensorio no puede utilizarse.
- Sublingual: Los opioides más liposolubles como él fentanilo pueden ser utilizados por esta vía, la cual tiene
la gran ventaja de evitar el primer paso hepático. Una gran desventaja es que la absorción es errática dado
que no se puede cuantificar cuanta droga se absorbe y cuanta es deglutida.
- SC: Presenta la desventaja de ser una vía de absorción errática, aunque puede ser muy útil en
determinados casos (como por ejemplo algunos pacientes terminales) donde el estado de conciencia no
permite la administración oral y la deshidratación y caquexia dificultan los accesos venosos.
- IM: absorción errática
- Transdérmico: opioides muy liposolubles como fentanilo y buprenorfina que puede representar una
buena opción para rescates en tratamientos crónicos o en tratamientos de desacostumbramiento.
- Intratecal: inyección de opioides en el líquido cefalorraquideo por lo que debe ser realizada por médicos
entrenados en dicha técnica y en un ambiente quirúrgico. Se utilizan morfina y el fentanilo. A pesar de
utilizarse dosis muy pequeñas por esta vía de administración se producen efectos adversos
frecuentemente (náuseas y vomitos, prurito, retención urinaria entre los más frecuentes, también pueden
provocar depresión respiratoria). Tiene la gran ventaja de proveer una excelente analgesia.
- Peridural: por encontrarse en forma anatómica “más lejano” al sitio de acción (asta posterior de la médula
espinal) que el subaracnoideo necesita dosis más altas y mayores tiempos de latencia. Los opioides
utilizados, las variantes farmacocinéticas y los efectos adversos son similares a la vía intratecal.
- Rectal: Tiene la ventaja de evitar el primer paso hepático aunque no es una opción frecuentemente
utilizada.
- Local: uso de opioides como coadyuvante (generalmente de anestésicos locales) aunque no ha sido
totalmente demostrada la acción periférica de estas drogas.
▪ Precauciones: Ante la presencia de ciertos estados patológicos (fallo hepático y/o renal) o algunos estados
fisiológicos (como el embarazo) la administración de opioides debe ser mejor controlada.
- Insuficiencia hepática: algunos opioides como por ejemplo la codeína y el tramadol, no son metabólizados
y dado que ya sea total o parcialmente dependen de este mecanismo para lograr su efecto terapéutico,
no son de utilidad. Por otro lado, los opioides que son inactivados a través del metabolismo hepático
pueden provocar aumento de sus concentraciones y toxicidad. En estos casos el fentanilo podría ser una
buena opción. Siempre se debe comenzar con la menor dosis posible, titular y evitar el uso de otras drogas
concomitantes.
- Enfermedad renal: los opioides más “riesgosos’ son aquellos que presenten metabólicos activos como
morfina, meperidina, entre otros, que se elimina por vía renal y surge la posibilidad de acumulación.
- Embarazo: la mayoría de los opioides por ser liposolubles atraviesan la barrera placentaria y pasan al feto,
esta situación en general no representa un problema siempre y cuando la administración no se realice en
el periparto donde la acción sobre el neonato puede producir depresión respiratoria y hemodinámica por
lo que el personal encargado de la recepción debe estar previamente alertado.
- Lactancia: se concentran en la leche materna y aparecen hasta 24 hs después de una dosis simple, sin
embargo, con dosis habituales, la lactancia no se presenta como una contraindicación y la relación riesgo-
beneficio debe ser cuidadosamente evaluada (sobretodo pacientes donde se los debe usar en forma
crónica).
- Jugos cítricos: no tomar más de 250 ml porque puede ↑ Bd.
Practicar
Casitos clínicos del vídeo

Melanie Alvarez
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

BOLILLAS
2, 7 y 10- Farmacoterapia del dolor e inflamación: Uso racional de AINE
1- Farmacoterapia de la Artritis Reumatoidea. AINEs: Fármacos modificadores de la enfermedad
5- Farmacoterapia de la hiperuricemia asintomática, gota aguda y crónica
Ir a Apunte Meri Cuadrado 2022 + apuntes F, EF y DN
Practicar
Taller 6 2020 con casos clínicos resueltos para practicar
Glucocorticoides
BOLILLAS
4, 8- Farmacoterapia del dolor e inflamación: Uso Racional de glucocorticoides
6 y 10- Farmacoterapia del asma bronquial
1 y 9- Farmacoterapia de la EPOC
9- Farmacoterapia de la enfermedad inflamatoria intestinal
2 y 6- Farmacoterapia de la psoriasis
3- Farmacoterapia de la dermatitis atópica
8- Farmacoterapia de la rinitis alérgica
No sé por qué, pero me guardé de la cursada esta Calculadora de dosis equivalente entre corticoides

Eicosanoides: Son productos de oxidación de
ácidos grasos poliinsaturados. Son 3 miembros:
Tromboxanos (TX), Protaglandinas (PG) y Leucotrienos
Fosfolipasa A2
1 y 2 participan en la inflamación
Cox 2 inhibida por GC
(Plaquetas)
está en plaquetas, riñón, endotelio y mucosa estomacal
y en sistema monocito macrogáfico

L
i
b
e
r
a
p
Ej: polineuropatía
r
DBT, neuralgia postherpética, cáncer, HIV
o
s
t
a
g
l
a
n
d
i
n
a
s
t
o
Claves en parto
Eficacia en dolor crónico de los AINES

Si hay peróxido no actúa = NO ANTIINFLAMATORIO
No selectivos
Selectivos
estimulada por pirógenos endógenos
- Similar eficacia analgésica entre ellos pero

existe variabilidad individual en la respuesta
(un paciente puede responder más a uno que
a otro).
- Sólo se puede combinar uno con paracetamol
luego del nacimiento

,
se da en pacientes con Colitis ulcerosa y poliposis familiar

Aumenta 13 veces el riesgo
o si tiene
*Alto Riesgo: 3 o más FR,

antecedentes de úlceras GI
complicadas (cuanto más
reciente más riesgo)
*Moderado Riesgo: 1 o 2 FR
*Bajo riesgo: Ningún FR y otros AINE
Uso > al mes también tipo de AINE
osis
Los coxib tienen heterogeinedad entre ellos también

↑ RCV
↑ RCV
↓ RCV
Riesgo CV alto: aquellos

pacientes que necesitan recibir
aspirina en bajas dosis con el
fin de disminuir eventos
Los <GI y el <tiempo coronarios.
Fliujo plasmático renal (FSR)

Claves en parto
> duración → >riesgo
En verde: no tienen este riesgo

Pseudoalergia (no es alergia al AINE, sino, al EFECTO del AINE):
vasomotora
NO DEBE RECIBIR NINGÚN AINE, excepto Paracetamol (especialmente en dosis <1gr). Se puede intentar dar Coxib
C Sangrado periparto por AAS

(final 3°tri)
Categoría C --> Embarazo a término (6-8 semanas previas) es categoría D

Lactancia: NO AAS. SI Ibuprofeno o naproxeno
(intoxicación con 10-15 gr/día)

Si ↑ 2-3 veces TGO y/o TGP --> SUSPENDER cualquiera sea el AINE
(lo tiene > que el
resto de AINE)
(excepto Paracetamol)
Concentran en sitios de
Piroxicam 50 hs
inflamación
Met. H Eli. R
EV alivio más rápido que IM o supositorio
ÚNICO AINE BÁSICO . Es ANTIPIRÉTICO y ANÁLGESICO
así ↑ efecto analgésico
oxido nítrico sintetasa
3 g/día en ancianos
2 g/día en alcoholicos o alteraciones hepáticas
NAPQI: N-acetil, para-benzoquinona imina,es decir, que lo pronuncie montoto
> penetración a SNC
> toxicidad gástrico y renal
(Excelente analgésico)
<alteraciones digestivas,> alergia grave y > hipoTA

AINEs tópicos (Débora Nor)
Eficacia: Los AINE tópicos proporcionan analgesia por el mismo mecanismo de acción que los AINE orales pero su
actividad efectiva sucede principalmente en el lugar de aplicación, y la exposición sistémica al AINE es
sustancialmente menor.
Los que tienen más y mejor evidencia son ketoprofeno y, sobre todo, diclofenac.
Indicaciones:
▪ Dolor osteomuscular agudo leve o moderado (contusiones, esguinces y torceduras), durante una semana.
▪ Dolor osteomuscular crónico localizado, en pacientes con artrosis de rodilla y de mano, durante períodos
de tiempo limitados (2-8 semanas).
▪ No hay evidencias suficientes para recomendar su uso en lumbalgias, dolor extenso o en artrosis de cadera.
AAS
Geral Kraus
Meri Cuadrado
Pulsos: en casos de emergencia, por vía EV se administran

altas dosis de corticoides (0,5-1 gr metilprednisona).
adrenocorticotrópica, corticotropina o corticotrofina
Inclusive los que NO tienen efecto mineralcorticoide
*
*silla
La piel se atrofia y afina por efectos
catabólicos (dermopatía).
púrpura vascular
Entonces, hay mayor riesgo de fracturas por la osteoporosis + ↓ fuerza muscular + ↓ masa magra
-porosis= -2,5 DS
-penia = < -1 a -1,5 DS
No porque aumenten en cantidad, sino por cómo se distribuyen:
Siempre descartar infección, pero valores de

neutrofilia entre 10mil-12mil pueden deberse a los
corticoides
por disminución de la destrucción de glóbulos rojos en bazo. No suele ser significativa

Equimosis
pueden seguir evolucionando a pesar de
la suspensión del tto.
efecto negativo en cartílago de crecimiento
Cuánto tarda el eje en recuperarse
orta
nter
media
rolo
ngada
Habitualmente, Prednisona y Metilprednisona son de elección porque no tienen tanto efecto mineralocorticoide
como el cortisol, y tienen menos inhibición del eje que Dexametasona y Betametasona
NO DAR 2-4 semanas después de la vacunación ni
dosis equivalentes a
20 mg/día por 2 semanas
TBC latente, y otras infecciones agudas/crónicas Hepatopatía
Antecedentes psiquátricos Niños (alteraciones de crecimiento)

Glaucoma
Miastenia gravias
/osteomalacia/osteopenia
Epilepsia: ↓ umbral de convulsiones
para mantener ritmo circardiano
a pasar en 30 minutos
Monitoreo de pacientes que toman corticoides

- Control de peso
- TA
- Retención de agua: búsqueda de edemas, IC
- Glaucoma (control de presión ocular)
- Labo: glucemia, lípidos, ionograma
Melanie Alvarez
Osteoarticular y Reumatología
Artritis reumatoidea (AR)

BOLILLAS
1- Farmacoterapia de la Artritis Reumatoidea. AINEs: Fármacos modificadores de la enfermedad
Practicar
Artrosis
BOLILLAS
6- Farmacoterapia de limitada, controvertida o nula eficacia: Glucosamina, condroitinsulfato, insaponificables de
soja.
Lumbalgia aguda
No está en bolillas ni está publicado en el programa de la cátedra. Pero figura en el entorno, en el apartado
“Seminario 7. Problemas clínicos en manejo del dolor y la inflamación”
De los testimonios en el preparemos, lo suelen tomar como casito clínico apuntando a tratar el dolor lumbar o en el
contexto de una fractura por osteoporosis.
Fibromialgia
No está en bolillas ni está publicado en el programa de la cátedra. Pero figura en el entorno, en el apartado
“Seminario 7. Problemas clínicos en manejo del dolor y la inflamación”.
4 testimonios en el preparemos:
- otros usos de los tricíclicos, además de depresión: dolor neuropático, fibromialgia, colon irritable, migraña.
- Farina: arrancó con caso de fibriomialgia con tto completito
Hiperuricemia y Gota
BOLILLAS
Practicar
Seminario 7 (artrosis, lumbalgia, fibromialgia y gota) 2020 con casos clínicos resueltos para practicar
Osteoporosis
BOLILLAS
5 y 7- Farmacoterapia de la osteoporosis
Practicar

Meri Cuadrado – Dic 2022
ARTRITIS REUMATOIDEA
>>Es una enfermedad multisistémica autoinmune, caracterizada por provocar inflamación crónica de las
articulaciones, que produce erosión con destrucción progresiva, y distintos grados de deformidad e incapacidad
funcional. En ocasiones, su comportamiento es extraarticular afectando a diversos órganos, como ojos, pulmones y
pleura, corazón y pericardio, huesos, piel y vasos sanguíneos. <<
Generalmente es en articulaciones periféricas de forma simétrica y de curso variable, progresiva que lleva a la alt. De
la función.
EPIDEMIOLOGIA:
-Prevalencia del 1% de la población general.
-Más frecuente en mujeres de 40-60 años. Mujeres 3 vs hombres 1.
-El tabaquismo es un factor de riesgo.
FISIOPATOLOGIA:
La etiología es desconocida.
Se caracteriza por una inflamación crónica y persistente de la sinovial articular. Con el tiempo se produce erosión
ósea, destrucción del cartílago y desaparición completa de la integridad articular.
La evolución es variable, desde un proceso oligoarticular breve con lesiones mínimas, hasta una poliartritis
progresiva con deformidades articulares importantes. La infección es la principal causa de muerte, pero también
existe un ↑riesgo CV que contribuye a la disminución de la esperanza de vida.
El daño articular comienza con la proliferación de macrófagos sinoviales y fibroblastos en la articulación, luego de
un elemento que actúa como disparador (autoinmune o infeccioso). La AR resulta de una respuesta autoinmune
con la formación de autoAc, como FR y los Ac Anti-citrulinados (más específicos). Una vez que el proceso
autoinmune está plenamente establecido, la membrana sinovial se organiza en un tejido invasivo que puede
degradar el cartílago y el hueso. En el proceso inflamatorio se producen erosiones, pérdida de la masa ósea y OP, por
la producción de citoquinas que activan OC.
1
FACTOR REUMATOIDEO (FR): es una inmunoglobulina M, dirigida contra a fracción Fc de la inmunoglobulina G. Se
produce localmente en el tejido sinovial. Puede ser positivo en 80-90% de los pacientes con AR. Pero la especificidad
es baja, pues es positivo en otras afecciones.
ANTICUERPO ANTI PÉPTIDO CITRULINADO (Ac antiCCP): tienen baja sensibilidad, alrededor de 47- 76 %, pero
elevada especificidad 90 a 96 %. En el contexto de una AR temprana un CCP (+) es altamente específico con un valor
predictivo positivo de casi 100 %.
CLINICA:
- Rigidez, dolor, tumefacción en múltiples articulaciones.
- Distribución simétrica.
- Afecta más frec pequeñas articulaciones (metacarpo, metatarsofalángicas) manos-muñecas y pies.
- Rigidez matinal dura aprox 1 hs.
- Síntomas generales: anorexia, debilidad o astenia, fiebre, pérdida de peso, sudores (el 80 % empiezan con estos).
Puede dejar secuelas por anquilosis (desviación, hiperextensión, etc.).
Manifestaciones sistémicas: añaden morbimortalidad y empeoran el pronóstico.

- Pulmón: derrame pleural + común del lado izq, nódulos, intersticiopatias.
- Cardiacas: IAM, ACV y pericarditis constrictiva.
- Neuromuscular: polineuritis periférica, sme del túnel carpiano (neuropatía por atrapamiento).
- Oculares: epiescleritis, sind de felty (esplenomegalia+ neutropenia+ artritis).
- Piel: nódulos Herberden (distales) y Bouchard (proximales).
- Anemia normocítica normocrómica del tipo de las enfermedades crónicas.
Ventana de oportunidad: periodo en el cual un tto oportuno puede alterar los procesos patogénicos, o incluso
revertirlos, favoreciendo los resultados a largo plazo.
Artritis muy temprana: 3 meses de evolución. Umbral de la ventana de oportunidad.
Artritis temprana: 1 a 2 años de evolución.
CRITERIOS DX DE AR TEMPRANA:
*1987 - ACR (American College of Rheumatology):
Presencia de 4 o más de los siguientes y los criterios 1 a 4 están durante 6 sem.
1. Rigidez matinal articular >1hs.

2. Afectación poliarticular (al menos 3 áreas en forma simultanea) que tienen q ser la IFP, MCF, muñeca, codo,
rodilla, tobillo, MTF).
3. Artritis de manos.
4. Artritis simétrica (afectación de los mencionados en el punto 2).
5. Nódulos reumatoideos.
6. FR positivo.
7. Cambios Rx:
- Edema de partes blandas periarticulares.
- ↓del espacio intraarticular.
- Erosiones y OP subcondral.
- Alteraciones del eje.
- Anquilosis.
Una vez establecida la enfermedad, el Dx es sencillo.
Dx de AR avanzadas: no es útil para identificar ptes que podrían beneficiarse con una intervención precoz.
Con estos pacientes yo llego tarde para el tto.
2
*2010 – ACR + EULAR (European Alliance of Associations of Rheumatology):
A. COMPROMISO ARTICULAR:
 1 articulación grande 0
 2-10 articulaciones grandes 1
 1-3 articulaciones pequeñas (c/ o s/ compromiso de las grandes) 2
 4-10 articulaciones pequeñas (c/ o s/ compromiso de las grandes) 3
 >10 articulaciones (por lo menos una articulación pequeña) 5
B. SEROLOGIA:
 FR y antiCCP negativos 0
 FR positivo bajo o antiCCP positivo bajo 2
 FR positivo o antiCCP positivo alto 3
C. REACTANTES DE FASE AGUDA:

 PCR y ERS normales 0
 PCR o ERS anormales 1
D. DURACION DE SINTOMAS:
 <6 semanas 0
 >6 semanas 1
A 6 PUNTOS ES DIAGNOSTICO DE AR TEMPRANA
PRONOSTICO: a los 10 años de inicio.

-15-20% remisión completa
-50% continúa actividad laboral
-10% presenta discapacidad
CRITERIOS DE MAL PRONÓSTICO:

- Poliartritis simétrica nódulos SC y título alto FR.
- Positividad de CCP.
- Signos de actividad sostenida durante más de un año.
- Comienza antes de los 30 años.
- Manifestaciones extra-articulares.
DX DIFERENCIALES:
- Fibromialgia.
- Osteoartritis erosiva.
- Espondiloartropatías seronegativas.
- Artritis reactivas autolimitadas.
- Osteoartritis.
- Artritis paraneoplásica.
- Artropatías cristálicas.
OBJETIVOS TERAPEUTICOS:
- Mejorar pronóstico y evolución al inducir remisión completa o mínima actividad inflamatoria posible.
- La baja actividad de la enfermedad, puede ser el objetivo en pacientes con AR de larga evolución, en
los que la enfermedad puede ser refractaria al tto. En la AR precoz, la actividad mínima debe ser un
paso intermedio en el camino a la remisión.
- Control sintomático: dolor, fatiga, rigidez matinal.
- ↓inflamación, evitar o retrasar el daño estructural (señales clínicas o de laboratorio).
- Mantener la función articular.
- Controlar comorbilidades osteoporóticas y riesgo CV, evitar la muerte prematura.
3
OBJETIVOS OPERATIVOS:
-DASH 28 es un score de los más prácticos, toma en cuenta la actividad, dolor, tumefacción referida por el paciente en
28 articulaciones y las correlaciona con los niveles de marcadores inflamatorios como ERS y PCR. Todo ello se lleva
luego a un calculador disponible en páginas web, que hace el cálculo. Un puntaje mayor a 5,1 implica intensa actividad
de la enfermedad, un escore menor a 2,6 remisión clínica y valores intermedios actividad parcial.
-ACR20 - Instrumentos de valoración de remisión:
A. CRITERIOS CLINICOS:
- Mejoría > 20% en el número de articulaciones dolorosas y tumefactas.
- Mejoría > 20% en 3 de:
 Reactantes de fase aguda: PCR, ERS.
 Actividad global de la enfermedad evaluada por el médico.
 Actividad global de la enfermedad evaluada por el paciente.
 Grado de discapacidad física.
B. CRITERIOS IMAGENOLOGICOS: evitar o retrasar la aparición de lesiones radiológicas.
TRATAMIENTO:
*TTO NO FARMACOLOGICO:
 Educación del pte.
 Implementar una dieta adecuada.
 Plan de reposo y ejercicio.
 Terapia física y ocupacional (calor, ortesis, ferular).
 Controlar los FR CV asociados.
 Aconsejar el cese del hábito tabáquico si lo hay.
*TTO FARMACOLOGICO:
TRATAMIENTO SINTOMATICO: GC + AINES el menor tiempo posible a la menor dosis que se pueda.
- No modifican el curso de la enfermedad.
- Modifican la inflamación y sobretodo los síntomas, hasta que los FAME logren su eficacia terapéutica.
- Indicado en el inicio y ante brotes de la enfermedad, para lograr un rápido impacto sintomático.
¿Cuándo voy a dar el GC? Si con la terapia puente inicial no me es suficiente ej. Aines + FAME.
-AINEs: producen inhibición de la COX, enzima encargada de la biosíntesis de PG, prostaciclinas, y TX.
No existe un AINE más eficaz que otro; todos tienen respuesta similar. No cambia curso evolutivo de la enfermedad
ni previene daño articular progresivo.
EFECTOS ADVERSOS: toxicidad GI; el riesgo no depende de la vía de administración ni de las cubiertas entéricas;
estas medidas solamente pueden disminuir la signo-sintomatología dispéptica asociada a la toma de AINEs por VO,
pero no el riesgo de enfermedad ulcero péptica y HDA. Por esto se asocian a IBP por ser el paciente más
comúnmente añoso.
CONVENIENCIA: tener en cuenta la seguridad GI y CV.

Naproxeno 500-1000mg/día (menos efecto gastrolesivo y CV), en 2 veces.
Ibuprofeno 1200-1400mg/día.
Diclofenac 150-200mg/día, celecoxib en estudio. (diclofenac a las dosis usuales de 150mg/d mismo riesgo CV que los
coxibs).
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-GLUCOCORTICOIDES: tienen efecto antiinflamatorio rápido y retrasan el daño óseo (erosiones). Se usan como
coadyuvantes de AINE en AR de reciente comienzo; se debe limitar su uso a largo plazo máximo 6 meses; se debe
prevenir la OP y se administrar conjuntamente vit D y calcio. Los GC pueden administrarse también intraarticular
cuando la articulación persiste inflamada.
EFICACIA:
1. VO dosis bajas 5-20 mg prednisona. ¡Asociada a FAME (metrotexato), máximo 6 meses!
*Rápido efecto anti-inflamatorio; analgesia y ↓ rigidez.
*Efecto GC + FAME:
- Retrasan el daño óseo, ↑rta a FAME.
- Jamás solos.
*Reemplazo de AINEs en ptes con riesgo GI y renal.
2. Dosis intermedia en manifestaciones extraarticulares (pleuritis, pericarditis y epiescleritis) y vasculitis:
3. Dosis inmunosupresoras 1mg/kg/día: Vasculitis reumatoidea- asociadas a ciclofosfamida
CONVENIENCIA: 7,5mg- 10 mg de prednisona (7.5mg a la mañ, y 2.5mg a la noche); o equivalente.

- Control PA, lípidos, glucemia.
- Prevención de la osteoporosis esteroidea: ≥ 2,5 mg de prednisona por ≥ 3 meses:
 Sin FR y T-score > -1: Calcio (1000-1500 mg/día) + vit D 800 UI/día.
 Antec de Fx y T-score < -1: Calcio + vit D + bifosfonato
- Hipercalciuria: hidroclorotiazida.
Administración intraarticular: casi nunca y solo si:

- Artic. persistentemente inflamada: controla inflamación y puede ↓ el daño Rx; su efecto puede persistir por
varios meses.
- Sme de atrapamiento, tenosynovitis.
- Refractaria al tto sistémico
EA: infección por staphylococus → ARTRITIS SEPTICA (EMERGENCIA INFECTOLOGICA).
(Triamcinolona: persistencia local x meses, < inhibición del eje.)
FARMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FAME/DMAR):

Son un grupo de medicamentos que modulan la actividad inflamatoria y logran remisiones de la enfermedad,
aunque demoran más de 6 a 8 semanas para comenzar a actuar y no siempre logran un efecto completo.
El tratamiento debe iniciarse desde el Dx de la enfermedad ya que han demostrado que su uso temprano modifica la
progresión y mejora el pronóstico y la evolución. Se usan en forma conjunta con los AINE y corticoides.
1. Metotrexato
2. Hidroxicloroquina SINTETICOS
3. Sulfasalazina
4. Inmunosurpesores: leflunomida, azatioprina.
5. Terapias biológicas  BIOLOGICOS
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EFICACIA:
- Controla la inflamación y destrucción articular a largo plazo.
- Disminuyen la progresión de la enfermedad con remisiones transitorias.
- Mejoran el pronóstico y la evolución.
- Disminuyen deformación y disfunción articular.
- Retrasan el daño Rx.
- Control de los indicadores de inflamación como FR, PCR y ERS.
- Disminuyen indirectamente la sintomatología y calidad de vida a largo plazo.
 La eficacia es significativamente mayor con el inicio temprano. Deben indicarse dentro de los 3 meses máximo.
 Acción lenta: tienen una latencia entre 6 sem a 6 meses.
 Su eficacia disminuye con el tiempo, por lo que será importante su combinación. Hay variabilidad de respuesta*
 Requieren monitoreo de la toxicidad a corto y largo plazo
 Útiles en otras enf reumatológicas y autoinmunes (Ej: psoriasis, pénfigo, dermatomiositis, EII).
>>El FAME de mayor eficacia es el MTX, aunque en casos leves las guías recomiendan hidroxicloroquina o
sulfasalazina.
*Ante la falta de rta el MTX se debe cambiar x otro FAME y realizar combinaciones como:
- MTX+ hidroxicloquina
- MTX + leflunomida
- MTX + sulfasalazina
Ante el fracaso de drogas de acción mediata FAME al menos 2 de ellos combinados que incluya MTX en dosis de
hasta 25 mg x sem de 3 a 6 meses, se indican las terapias biológicas. La herramienta para evaluar el progreso de la
enfermedad puede ser el DASH 28 o ACR20 (Instrumento de valoración de mejoría clínica, laboratorio e imagen.
Recordar es 20%).
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-METOTREXATO:
MEC. DE ACCION: inhibe la dihidrofolato reductasa - DHFR (simil TMS antibiótico), lo cual impide que el ac. fólico sea
reducido a tetrahidrofolato, que es el metabolito necesario para la síntesis de purinas y pirimidinas, por lo cual
inhibe el ciclo celular y ↓ linfocitos T y B. También inhibe la IL-1 6 y 8.
EFICACIA: se produce respuesta en 3-6 sem, como máximo 6 meses.

Es el tto de 1ER LINEA en ptes con AR moderada o severa, porque disminuye la mortalidad.
INDICACIONES: AR, psoriasis, polimiosistis, dermatomiositis, LES.
EFECTOS ADVERSOS: son dosis dependientes.
-Más frecuentes: aparecen a las 24-48 hs de administrado.

- GI: N-V, dolor abdominal, mucositis (diarrera y estomatitis por afectación del recambio celular con aftas
orales).
- Neurológicos: cefalea, efecto postdosis  Sme pseudogripal.
- Alopecia.
-Más relevantes:
- Hepáticos: hepatotoxicidad progresiva. Desde ↑TGO y TGP, hasta fibrosis y cirrosis.
Los FR para enfermedad hepática son: edad avanzada, DBT, enf. renal, alcoholismo, obesidad, dosis ↑. Es
primordial la determinación de Transaminasas y albumina; un ↑ 2-3 veces el nivel máximo normal, obliga a
suspender el tto.
- Toxicidad medular: lo más frec es la macrocitosisanemia megaloblástica. La mielosupresión medular es
poco frec a dosis habitual.
- Toxicidad pulmonar: ocurre en las 1eras semanas. Es infrecuente; consiste en una neumonitis intersticial
bilateral grave  fibrosis pulmonar, potencialmente mortal, que cede con el retiro. La presencia de
patologías pulmonares preexistente es un FR.
- ↑ susceptibilidad a contraer infecciones por ↓de la eficacia de la vacunación
- Es altamente teratógeno.
- Nefrotoxico en altas dosis.
Dar ácido fólico (1mg/d) 24 hs dps de MTX, ↓la frec. de EA como: ↑transaminasas, mucositis e intolerancia GI,
alopecia sin alterar la eficacia del MTX.
Si se usan dosis ↑↑ de MTX se hace el rescate a las 12 hs con leucovorina forma activa del ac fólico.
INTERACCIONES:
- Antifolatos (TMS): citopenia.
- Fármacos con ↑UP: AAS, sulfas, antiepilépticos → mielosupresión.
- Alcohol x el riesgo de toxicidad hepática.
CONTRAINDICACIONES:
- Embarazo y lactancia.
- IH
- IR severa FG<35-40 ml/min.
- Alteración hematológica severa.
- Alcoholismo.
- Inmunodeficiencia.
- Infecciones graves, agudas o crónicas tales como la TBC y VIH.
- Estomatitis, ulceras de la cavidad bucal y enf. ulcerosa GI.
- Vacunas contra microorganismos vivos
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CONVENIENCIA:
Puede darse por VO, IM, SC
Eliminación 90% renal  ajustar dosis en ptes con función renal deteriorada.
Dosis inicial: 7,5-15 mg 1 vps (+ ac fólico al día siguiente), dependiendo de la actividad de la enf y la tolerancia del
pte, puede aumentarse a razón de 5 mg c/ 2 a 4 sem hasta dosis final máxima de 25 mg /sem, preferiblemente
dentro de los 3 primeros meses. La administración parenteral (SC-IM) se indica ante intolerancia GI o falta de rta a la
VO, antes de considerar fracaso de tto. Lo más eficaz es 17.5 - 25 mg/sem.
MONITOREO:
Antes de comenzar o reinstaurar el tto pedir:
- Hemograma con rto de plaquetas.
- Hepatograma.
- Creatinina.
- Rx de tórax.
Durante el tto una vez a la sem en las 2 primeras sem y después c/ 4 sem durante el siguiente mes y como mínimo
una vez al mes durante los 6 primeros meses, y después al menos c/3 meses.
- Exploración de la cavidad oral.
- Hemograma con rto de plaquetas.
- Hepatograma: ante ↑ TGO y TGP al doble del VN suspender el tto. Evaluar riesgo/beneficio.
- Creatinina: si ↑ se debe ↓ la dosis hasta suspender el tto.
- Si se sospecha afectación pulmonar  Rx Tx y gases en sangre.
CONSIDERACIONES:
- Evitar el alcohol durante el tto.
- Vacunación antigripal anual y antineumocóccica antes de comenzar el tto.
- Toda mujer en edad fértil debe ser tratada con ACO durante y hasta 2 años después del tto.
-HIDROXICLOROQUINA: antimalárico no actúa en DHF

MEC. DE ACCION: no tiene mecanismo de acción claro, pero se sabe que interfiere en la respuesta inflamatoria e
inmune por diferentes mecanismos.
- Estabiliza las enzimas lisosómicas.
- ↓ quimiotaxis de leucocitos.
- Supresión de respuesta de LT a mitógenos.
- Inhibe la síntesis de ADN Y ARN.
EFICACIA:
- Formas leves de AR, LES y Sjogren.
- Respuesta en el 40-60%.
- Comienza a actuar en 3-6 meses hasta 9-12 meses.
- En 2 años solo el 45 % sigue el tto.
INDICACIONES: es el fármaco menos tóxico, razón por la cual existen recomendaciones para su uso en AR precoz leve
y no erosiva (no evitan el daño óseo) y en tto combinado con MTX.
EFECTOS ADVERSOS:
-GI: más frec. Dolor abdominal, náuseas, dispepsia, mucositis. Disminuyen si se inicia con dosis bajas.
-Toxicidad ocular: principal limitante para el uso. El depósito puede darse en 3 lugares:
- Cuerpo ciliar: produce trastornos de acomodación.
- Corneal: dosis dependientes; generan un halo de luz alrededor de los objetos, anestesia corneal y fotofobia
que resuelve con ↓de la dosis o suspensión.
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- Retinopatía (retinitis pigmentaria): es el EA más temido porque puede producir escotomas centrales, que
pueden llegar a persistir y aun progresar una vez suspendido el fármaco; la primera manifestación es la alt.
de la percepción del color rojo, para después ocasionar disminución de la AV y el CV.
-Cutáneos: rush, fotosensibilidad, urticarial y pigmentación.
-Prolonga el QT.
-Neurológicos: cefalea, insomnio, pesadillas, nerviosismo, raramente convulsiones. Son poco frec, leves, y revierten.
CONTRAINDICACIONES: hipersensibilidad, retinopatía, IR.
INTERACCIONES: amiodarona y digoxina por riesgo de arritmias.
CONVENIENCIA:
Dosis: 250mg 2 vpd VO, no se afecta con los alimentos. Ajustar dosis en ↓ fx renal. Eliminación renal y hepática.
Embarazo y lactancia: pasan la barrera placentaria, pero es SEGURA.
MONITOREO: examen CV y oftalmológico (FO y campimetría) al inicio del tto y cada 6 meses.
-SULFASALAZINA: ATB (sulfapiridina) + salicilato (SASA) (DERIVADO DE LA MESALAZINA)

MEC DE ACCIÓN: tiene acción sobre la flora bacteriana instestinal. Inhibe a la DHFR, elimina radicales libres liberados
x PMN e inhibe síntesis de IL1 y TNFα, ↓ lipooxigenasa (por ende, la síntesis de leucotrienos). Tiene una latencia de
1-2 meses. Puede usarse como monoterapia o combinado.
INDICACIONES:
- AR
- Artritis seronegativas.
- EII: 1era linea.
EFECTOS ADVERSOS: la mayoría de los EA aparecen durante el 1er año de tto, sobre todo en los primeros 3-4 meses.
Son frecuentes y aunque generalmente poco importantes, un 25% de los pacientes suspenden el tto por ellos.
-GI: 33%. Incluyen N- dolor abdom. Se controlan ↑dosis lentamente o suspendiendo el fármaco.
-Neurológicos: cefalea-vértigo.
-Mucocutaneos: rash, prurito, urticaria y úlceras orales, y en algunos casos, sme de Stevens-Johnson.
-Toxicidad hematológica: 10-25%. Generalmente reversible, pero es un efecto potencialmente mortal. Incluye
agranulocitosis o neutropenia, leucopenia, trombocitopenia.
-Toxicidad hepática: aumento transitorio de enzimas.
-Oligospermia: ↓ del movimiento de espermatozoides, reversible tras la suspensión.
CONTRAINDICACIONES: hipersensibilidad a sulfas o salicilatos.
INTERACCIONES: ATB ↓ su absorción.
CONVENIENCIA:
Embarazo y lactancia: es una droga segura.
Se administra VO, sola o combinada.
Dosis: 2-3 g/dia.
Recom-endaciones especiales: evitar Fe y antiácidos 2 hs antes y 2 hs dps de la adm.
Ac. Fólico en macrocitosis.
MONITOREO: hemograma y hepatograma c/ 2-4 sem en los primeros 3 meses, luego c/ 3 meses.
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-LEFLUNOMIDA:
MEC. DE ACCION: inhibe la enzima dihidroorotato deshidrogenasa humana (DHODH), que interviene en la
síntesis de novo de pirimidina, ejerciendo una actividad antiproliferativa sobre linfocitos B y T. También ↓ la
activación de linfocitos T. Empieza a actuar en 4-6 sem.
EFICACIA:
- Similar a MTX  a las 24 sem hay un 52% de respuesta.
- Tiene más beneficios si se asocia a MTX.
- ↓progresión radiológica.
INDICACIONES: AR activa que no responden a la Sulfazalacina o MTX o no los toleran.
EFECTOS ADVERSOS:
-GI: 20%. N-V-diarreas, ↓peso.
-↑ incidencia de infecciones en VAS.
-Hepatotoxicidad: más frec. cuando se usa en combinación con MTX. La elevación de las transaminasas exige ↓ y
hasta suspender la administración.
- HTA: 10%. Leve.
-Teratogenicidad.
-Cutaneos: rash, alopecia.
-Mielosupresión.
CONTRAINDICACIONES: IH, inmunodeficiencia, alt. hematológicas, infección activa grave, IR y embarazo.
CONVENIENCIA:
Dosis: 20 mg/día 1vpd VO separada de alimentos. + ACO en mujeres fértiles.
MONITOREO: hemograma y hepatograma antes y durante, si ↑las enzimas < 3 veces ↓ dosis, si es > 3 suspender tto.
Controlar TA.
-AZATIOPRINA:
MEC. DE ACCION: inhibe la síntesis de purinas. Actúa a través de un metabolito, 6-mercaptopurina, el cual se
une al ADN alterando el ciclo celular. Se usa cuando la AR es refractaria al MTX. ar grave
EFICACIA: los efectos terapéuticos pueden evidenciarse después de varias semanas o meses de tratamiento,
provocando un efecto ahorrador de esteroides, y por tanto reduciendo la toxicidad asociada a altas dosis y uso
prolongado de corticosteroides.
INDICACIONES:
- Trasplante.
- EM.
- EII.
- Hepatitis autoinmune.
- Enf. Autoinmunes: LES, pénfigo, dermatomiositis, etc.
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EFECTOS ADVERSOS: última opción x sus EA
-Mielosupresión: principalmente leucopenia. Aparece en las primeras 8 sem del tto.
-↑ suceptabilidad a infecciones (VHS, VHZ).
-Intolerancia GI con mucositis (lo mas frec) y pancreatitis.
-Hepatotoxicidad e hipersensibilidad.
-↑riesgo de neoplasias: (linfomas, piel, cérvix, Kaposi). El riesgo está en relación con la intensidad y duración de la
inmunosupresión.
CONVENIENCIA: VO, rápidamente metabolizada por hígado y eritrocitos.
INTERACCIONES: allopurinol (interfiere en su metabolismo por lo que debemos ↓ la dosis), mielosupresores, ARA II.
CONTRAINDICACIONES: embarazo y lactancia.
MONITOREO: función renal, hemograma y hepatograma. OJO la dosificación en ancianos. Limitar exposición a rayos
UV.
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-TERAPIAS BIOLOGICAS: [complementar con apunte de Inmunosupresores]
Las terapias biológicas incluyen fármacos que tienen el potencial de inhibir citokinas o interferir con determinadas
moléculas de señalización, afectando la proliferación celular, la trascripción de genes, la supervivencia celular, la
invasión y la apoptosis. También se denominan inmunoterapia, terapia modificadora de la respuesta biológica o
terapias dirigidas (targeted therapies). La terapia biológica actúa en forma directa o indirecta con el sistema
inmunológico, activando células inmunes, induciendo la respuesta del sistema de complemento o bloqueando
receptores celulares críticos.
Surgieron a raíz de conocer el papel crítico que juega tanto la IL-1 como el TNFα en el proceso inflamatorio. Si bien
estos nuevos fármacos han mostrado ser eficaces en formas graves y refractarias de AR, su toxicidad a corto y largo
plazo es preocupante. Son de costo muy elevado.
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO BIOLÓGICO: fracaso o intolerancia con al menos 2 de los FAME más relevantes (MTX,
Leflunomida y SSZ), uno de ellos debe ser MTX a dosis 25mg/sem por 3-6 meses.
El anticuerpo monoclonal al unirse a su RT específico impide su autofosforilación y activación, conduciendo a la

internalización y degradación del RT y por lo tanto inhibiendo toda la cascada de señales que conducen a la
progresión del ciclo celular. La interferencia de ligando/receptor detiene el ciclo celular e induce la apoptosis.
Asimismo, los Ac monoclonales pueden actuar directa o indirectamente a través del sistema inmune:
 Condicionan la citotoxicidad celular dependiente de Ac, e indirectamente llevar a una respuesta antitumoral
por reclutar células efectoras citotóxicas como linfocitos T citotóxicos y NK.
 Interactúan con vías del complemento ligándose a C1q, que lleva a la formación de C3b, y estimula la
formación de C5-C9 MAC (complejo de ataque a la membrana) que ocasiona citotoxidad.
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Otro mecanismo de acción importante es el transporte de agentes citotóxicos ("carriers"). Pueden transportar
sustancias radiactivas, toxinas o agentes quimioterápicos hacia las células que expresan el antígeno para el que está
dirigido. [ver inmunosupresores]
1. AGENTES anti TNF α: adalimumab, infliximab, etanercept. [1ERA LINEA]
El TNFα es una citokina producida por monocitos, neutrófilos, linfocitos, linfocitos NK, células endoteliales y
mastocitos.
Un RT de fusión son agentes biológicos, involucrados en la modulación de la respuesta inmune, al unirse a diferentes
proteínas solubles o de superficie.
MEC. DE ACCION:
Infliximab: se une y neutraliza al TNFα, logrando interrumpir la cascada secuencial de activación de las vías
inflamatorias mediadas por esta citoquina. La formación de los complejos inmunes infliximab-TNFα ↓los niveles
séricos de componentes proinflamatorios como IL-6 y PCR. Induce la apoptosis de linfocitos.
Indic: AR, colitis ulcerosa, formas severas de la enfermedad de Crohn, artritis psoriásica y espondilitis
anquilosante.
EA: Nn problema vinculado con su estructura quimérica, es el desarrollo de Ac humanos antiquiméricos (HACA),
lo que ↑la posibilidad de reacciones infusionales, que ↓si se administra conjuntamente con MTX.
Conv: se administra en infusión endovenosa, en 2hs, y se repite cada 8 semanas.
Adalimumab: es un Ac monoclonal humanizado recombinante dirigido contra TNFα. Bloquea la interacción del TNFα
con RT en la superficie celular. Modula la respuesta biológica inducida o regulada por el TNFα, incluyendo cambios
en los niveles de las moléculas de adhesión responsables de la migración leucocitaria (VCAM).
Tiene un perfil de eficacia y seguridad, indicaciones similares al infliximab. Se considera una opción ante pacientes
que ya no responden a Infliximab.
Indic: en monoterapia o en combinación con MTX son: AR, espondiloartropatías seronegativas, psoriasis en placas,
CU, enf. Crohn, uveítis o panuveitis resistente a corticoides.
EA: al ser totalmente humano tiene < riesgo de desarrollar auto-anticuerpos.
Conv: se administra por vía SC en semanas alternas, independientemente del área de superficie corporal.
Etanercept: cada molécula de etanercept puede unirse a dos moléculas de TNFα y volverlo biológicamente inactivo.
Ind: suele ser la 1era elección de agentes biológicos en AR, por ser uno de los mejores evaluados. Su utilidad clínica
ha sido comprobada en pacientes con que no han respondido a otros agentes en AR, artritis reumatoidea juvenil,
artritis psoriásica y espondiloartropatias seronegativas.
Conv: se administra por vía IM o SC con autoinyector, en forma semanal.
EFICACIA:
- Beneficios clínico-radiólogicos y de capacidad funcional en AR refractaria y AR sin tto previo.
- ↑ su eficacia y ↓ sus efectos adversos al combinarlo con MTX.
- Ante falta de respuesta en 6 meses, cambiar por otro antiTNF o inhibir otra vía patogénica. No es
recomendable su suspensión.
INDICACIONES:
- Fracaso de FAME al menos 2 de ellos combinados y que uno sea MTX 25mg por 3-6 meses.
- Intolerancia o contraindicación de FAMEs.
EFECTOS ADVERSOS:
-Infecciones oportunistas: reactivación de TBC (> R el infliximab), VHB, patógenos intracelulares.
-Reacción inflamatoria en el sitio de inyección.
-Sme gripal luego de infusión con infliximab.
-Neoplasias solidad: linfoma.
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-Insuficiencia cardiaca: III/IV con infliximab.
-Alt. Autoinmunes: auto Ac anti-AND, ANA.
-Enf. Desmielinizantes: Neuritis óptica, EM, desmielinizantes inespecíficas.
-Hepatotoxicidad
-Anemia aplásica y pancitopenia.
MONITOREO: hacer una PPD y Rx de tórax antes de inicial tto para evaluar posible reactivación de TBC.
2. ANTI CD20: rituximab. [2DA LINEA]

MEC. DE ACCION: Ac monoclonal quimérico específico para CD20 que se expresa en células B. La unión del rituximab
al CD20 inicia una cascada de eventos intracelulares que culminan con la apoptosis de la célula. Induce citotoxicidad
mediada por Ac; citotoxicidad mediada por complemento y activa la caspasa 3 llevando la célula a la apoptosis.
Afecta intensamente la función inmune, al reducir marcadamente el número de linfocitos B y la consecuente ↓ de la
producción de diversas Ig normales y patológicas.
INDICACIONES: con MTX, está indicado para el tto de pacientes adultos con AR activa severa que hayan presentado
una respuesta inadecuada o intolerancia a otros FAME, incluyendo uno o más ttos con antiTNFα.
EFECTOS ADVERSOS:
-Reacción infusional: por la elevada liberación de citokinas. Disnea, broncoespasmo, fiebre, rash urticariano y
angioedema.
-Infecciones leves no oportunistas.
-Reactivación de HBV.
-Reacciones alérgicas leves.
CONVENIENCIA: no se puede combinar con los antiTNFα, si con MTX. Via EV o SC.
3. RT DE FUSION: abatacept.
MEC. DE ACCION: se une a una molécula de la célula presentadora de antígeno (CPA) y evita la coestimulación de
células T.
INDICACIONES: están restringidas a la AR y a la artritis idiopática juvenil.
EFECTOS ADVERSOS:
-Infecciones leves no oportunistas.
-Mas severidad en infecciones de EPOC.
-CA de pulmón.
CONVENIENCIA: no se puede combinar con los antiTNFα, si con MTX.
4. ANTI INTERLEUKINAS:
a) ANTI IL-1: anakinra.
INDICACIONES: en pacientes con indicación de tto biológico, pero con CI para inhibidores del TNFα (Ej: pacientes con
IC).
EFECTOS ADVERSOS: elevada incidencia de neutropenia.
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b) ANTI IL-6: tocilizumab.
La IL-6 es una glucoproteína liberada por los macrófagos, células T, endoteliales y fibroblastos. Su liberación está
inducida por la IL-1 y se incrementa en respuesta a TNFα. Es una citokina con actividad antiinflamatoria y
proinflamatoria. Es un pirógeno endogéno. Estimula en la hipófisis la producción de ACTH. Interviene en la
producción de Ig y en la diferenciación de linfocitos B. Activa a los linfocitos T citotóxicos. Induce la síntesis de
reactantes de fase aguda en el hígado, en especial fibrinógeno. Se ha implicado a la IL-6 en la patogenia de
enfermedades como enf. inflamatorias, osteoporosis y neoplasias.
MEC DE ACCION: es un Ac monoclonal humanizado recombinante dirigido contra el RT de IL-6, bloqueando la

señalización intercelular mediada por el RT.
INDICACIONES: se administra con MTX en AR activa de moderada a grave en pacientes adultos con respuesta
inadecuada o intolerancia a un tto previo con dos o más FAME, que incluya MTX a dosis máximas (25mg) por 3-6
meses, o con un anti-TNF.
CONVENIENCIA: se administra por vía EV y SC.
c) ANTI IL-12 y 23: ustekinumab.

MEC. DE ACCION: Ac monoclonal totalmente humano. Actúa uniéndose a IL-12 e IL-23, impidiendo que éstas se unan
a su RT, con lo que se inhibe la respuesta inmune/inflamatoria mediada por dichas interleukinas.
INDICACIONES: psoriasis en placas severa.
CONVENIENCIA: se administra en forma SC cada 6 meses.
d) ANTI IL-17: secukinumab, ixekinumab. [NUEVOS]

INDICACIONES: psoriasis en placa moderada a grave.
CONVENIENVIA: se administran en dosis de carga y luego mensualmente.
5. INHIBIDOR DE LA TIROSINKINASA JAK1 y JAK3: tofacitinib.

MEC. DE ACCION: es un inhibidor selectivo de Jak-1 y Jak-3 inhibiendo la via de señalización al nucleo de la celula.
INDICACIONES: pacientes con AR moderada a severa con no han respondido con MTX, otras FAME o antiTNFα.
EFECTOS ADVERSOS:
-CV: HTA,edemas.
-SNC: cefalea, fatiga e insomio.
-Dermatologicos: eritema,prurito y rash.CA de piel.
-GI: diarrea, dolor abdominal, nauseas.
-Anemia y leucopenia.
-Aumento de transaminasas.
-Infecciones.
CONTRAINDICACIONES: no debe administrarse en combinación con agentes biológicos u otros inmunosupresores
potentes (ej:ciclosporina).
CONVENIENCIA: 5mg VO 2vpd, metabolismo 70% hepático, 30% renal. Puede usarse en combinación con MTX y
otros FAME o en monoterapia.
6. INHIBIDORES DE MTOR: sirolimus y everolimus. [ver inmunosupresores].
7. INHIBIDOR DE LA FOSFODIESTERASA 4: aprenilast.

MEC. DE ACCION: la inhibición de la PDE4 da como resultado el aumento de los niveles de AMPc intracelular. El
mecanismo exacto por el cual apremilast ejerce su acción terapéutica en pacientes con artritis psoriásica no está
completamente dilucidado.
INDICACIONES: psoriasis en placas moderada a grave en pacientes que no responden a terapias sistémicas o las
mismas estarían contraindicadas.
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8. OTROS: uso excepcional.
 CICLOSPORINA: inhibe la transcripción de IL-2 y su RT, la de INF, la del RT de IL-1 y TGF β (anti IL-2).
Ind: AR refractaria al MTX. Latencia de 3-6 meses.
EA: reversibles IRA, HTA. Irreversibles IRC, tubulopatias.
 AZATIOPRINA: inmunosupresor que inhibe la síntesis de purinas.
Ind: AR grave y refractaria. Uso restringido por elevada toxicidad.
EA: mielosupresion, GI 20%, infecciones bacterianas y virales 10%, hepatotoxicidad 5%.
 CICLOFOSFAMIDA: droga citostatica de toxicidad severa que se usa solo en complicaciones graves de la AR, en
situaciones que amenazan la vida. Se usa en pulsos EV.
OTRAS PATOLOGIAS:
1. OSTEOPOROSIS
DENOSUMAB: es un Ac monoclonal humano (IgG2) que se dirige y se une con gran afinidad y especificidad al RANKL,
impidiendo la activación de su RT RANK, en la superficie de los precursores de los osteoclastos y en los osteoclastos.
Al impedir la interacción del RANKL/RANK se inhibe la formación, la función y la supervivencia de los osteoclastos, lo
que a su vez provoca la ↓ de la resorción ósea en el hueso trabecular y cortical.
Existen evidencias que ↓ recambio óseo, ↑densidad mineral ósea, y en un estudio en fase III, mostró ↓ Fx
vertebrales morfométricas y de cadera. Se utiliza por vía SC c/ 6 meses.
EA: incluyen ↑ riesgo de infecciones y probablemente neoplasias. La evidencia disponible es el controversial estudio
FREEDOM.
2. TRASPLANTES [ver inmunosupresores]

3. ASMA BRONQUIAL y VSR
PALIVIZUMAB: se encuentra altamente recomendado en la prevención de infecciones respiratorias severas por VSR,
en pacientes de alto riesgo (prematuros y menores de 2 años con cardiopatía congénita o displasia
broncopulmonar). Estudio IMpact.Disminuye las tasas de hospitalizaciones y su duración. Se administra por vía IM.
OMALIZUMAB: es un Ac humanizado cuyo blanco es la Ig E, con la cual forma un complejo y evita su unión con RT de
mastocitos y basófilos, evitando su degranulación.
Existen evidencias para indicarlo en pacientes con asma alérgica grave y persistente en pacientes adultos y niños >
12 años, refractarios a los ttos standard, y que presentan ↑ niveles séricos de IgE58.
Sin embargo, se necesitan estudios de mayor duración, ya que aún no se conoce su eficacia y seguridad a largo plazo.
EA: reacciones alérgicas graves, potencialmente mortales. También ↑la frec. de infecciones de VAS, cefalea, y
probablemente ↑ del riesgo de cáncer y de infecciones parasitarias.
MEPOLIZUMAB: es un Ac monoclonal humanizado (IgG1, kappa) que actúa sobre la IL-5 con ↑ afinidad y
especificidad. Las indicaciones incluyen pacientes con asma bronquial refractaria grave que presenten recuentos de
eosinófilos elevados (≥500/μL), en los que la eficacia y la eficiencia resultan netamente superiores al resto.
Podría valorarse racionalmente en pacientes con asma bronquial refractaria a las demás opciones disponibles, con
niveles de eosinófilos <500/μL, y con más de dos exacerbaciones graves en el último año que requieran el uso ≥ 2
ciclos de GC orales o sistémicos o ↑de la dosis de mantenimiento del mismo durante al menos 3 días, o más de 1
exacerbación grave que requiera hospitalización, ingreso en la UTI o ventilación mecánica.
16
4. ANTIAGREGACION PLAQUETARIA
ABCIXIMA:. Ac monoclonal quimérico antagonista del RT plaquetario GPIIb/IIIa. Inhibe la agregación plaquetaria,
evitando la unión del fibrinógeno, del factor von Willebrand y de otras moléculas al GPIIb/IIIa en las plaquetas
activadas. También se une al RT de vitronectina (aVb3) de plaquetas y células endoteliales. Ha resultado eficaz en
pacientes con angina inestable, donde han demostrado ↓ la progresión a IAM y muerte, en particular en pacientes
de muy alto riesgo, sometidos a angioplastia con stent, asociado a heparina y aspirina.
EA: producen un ↑ del sangrado 1-10%.
5. HIPERCOLESTEROLEMIA
EVOLOCUMAB, ALIROCUMA: inhibidores de PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9), que es una
proteína que se une al RT de LDL hepático y produce su degradación. Por lo tanto, al unirse el Ac monoclonal a la
PCSK9, evita que se degraden los RT de LDL y ↑ la remoción de LDL-colesterol de la sangre
En los ensayos clínicos han logrado una ↓de LDL-C hasta 60%, sumándose a los efectos de las estatinas.
EA: nasofaringitis (4,8%), infección de VAS (3,2%), dolor de espalda (3,1%), artralgia (2,2%), gripe (2,3%) y náuseas
(2,1%). No se conoce la seguridad a largo plazo, considerándose problemas de memoria (confusión, atención).
Asimismo, existe la inquietud sobre el impacto de valores de Colesterol tan bajos.
Se administran en inyección SC cada dos o cuatro semanas
6. ESCLEROSIS MULTIPLE
NATALIZUMAB: es un Ac monoclonal recombinante humanizado anti-α- 4-integrina, que inhibe selectivamente la

interacción de la integrina α-4-beta-1 de los leucocitos mononucleares con su RT análogo, la molécula de adhesión
de células vasculares 1 presente en el endotelio de la barrera hematoencefálica (BHE).
El uso del natalizumab se asocia a un ↑ de la probabilidad de desarrollar leucoencefalopatía multifocal progresiva
(LMP).
OSTEOARTROSIS
>> Enfermedad degenerativa, caracterizada oír la perdida de cartílago que puede afectar diferentes articulaciones
(rodilla, cadera, mano). Es considerada una ENFERMEDAD REUMATICA NO INFLAMATORIA, que presenta una
alteración del balance normal entre la degradación y la reparación del cartílago articular y el hueso, con formación
de hueso nuevo en la superficie articular. Tiene ↑ riesgo de incapacitación. <<
FR:
- Mujer
- Edad: la prevalencia es de 26% en > 45 años.
- Obesidad: ↓5Kg ↓ el riesgo un 50%. + frec. en rodilla.
- Ocupación  traumatismos.
- Polineuropatía.
- Antec. Familiares.
- Uso prolongado de la articulación  impacto repetido.
CLASIFICACION:
 PRIMARIA: idiopática.
 SECUNDARIA: traumatismo, congénita, endocrina (DBT, Ar. séptica, AR, enf. de Paget, hipoti, acromegalia.
CLINICA: afectaciones de articulaciones: mano, rodilla, cadera y columna. NO HAY AFECTACION SISTEMICA.
 El dolor es producido por la distensión del periostio o de ligamentos, o microfracturas, NO ES
INFLAMATORIO.
 Es un dolor incidioso al movimiento que alivia con el reposo con rigidez articular, deformaciones y perdida
funcional.
17
 Puede haber dolor nocturno, y la rigidez matinal pero es < a 30 min.
 El dolor puede cronificar llevando a limitaciones de movimiento.
 Es un dolor multicausal: mecanismo nociseptivo y neuropático.
 En manos puede haber nódulos en las articulaciones interfalángicas distales (Heberden) y/o acumulación de
líquido sinovial.
 En columna refieren lumbalgia crónica (dolor localizado en glúteo que ↑ al caminar y ↓ al detenerse), con
osteofitos (hipertrofia del ligamento amarillo) y a veces espondilolistesis degenerativa con o sin canal
medular estrecho.
EVA (Evaluación visual analógica del dolor): se

mide en cm.
- 4  leve
- 5-7  moderado
- >7  severo
DX: clínico y radiológico

- Estrechamiento de la interlinea articular (suele ser asimétrico).
- Esclerosis del hueso subcondral.
- Quistes óseos de inclusión.
- Osteofitos marquinales.
OBEJTIVOS TERAPEUTICOS:
 Aliviar el dolor  dependiendo el EVA del paciente. Si está en un ≥ 7, tratar de llevarlo a un 3-4.
 Mantener y mejorar función articular.
 Fortalecer músculos.
 Prevenir deformaciones.
 Mejorar calidad de vida.
 Retrasar la progresión de daño estructural.
TRATAMIENTO:
*NO FARMACOLOGICO:
- ↓ de peso: alivia el dolor y ↓ el consumo de analgésicos.
- Ejercicio: aeróbico y de resistencia para ↓ el dolor y la limitación funcional. (Ej: natación).
- Termoterapia: calor o frío, no hay evidencia que alguno de ellos mejore el dolor o la limitación.
- Ondas Tens y acupuntura: la evidencia es muy limitada. Existe controversia en cuanto a su papel en el alivio
sintomático. Las guías NICE las desaconsejan.
- Ortesis: plantillas en pacientes que tengan defectos en los puntos de apoyo del pie al caminar, bastones de
soporte.
*FARMACOLOGICO: solo demostró alivio sintomático no frena la enfermedad ni el deterioro articular.

1) ANALGESICOS:
 Sistémicos:
- Paracetamol (↓0.4 en EVA)
- AINEs (no selec-COX2 selec). (↓1.4 en EVA)
- Opioides (↓0.7 en EVA)
 Tópicos:
- AINEs (↓0.7 en EVA)
- Capsaisina
2) GC intraarticulares (↓0.97 en EVA)
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3) Fármacos de acción lenta (SADOA – Slow action drugs osteoartritis).

 Glucosamina y condroitin sulfato.
 Ac. Hialurónico.
 Diacerina.
 Insaponificables de soja y palta.
PARACETAMOL: 1era LINEA en dolor leve – moderado. Dosis 3-4 g/d en 3-4 tomas. Es el más seguro.
AINEs tópicos: en artic. Superficiales (rodilla y mano). No alcanza ↑ concentraciones en sangre  < EA.
Mostro > eficacia que el paracetamol. Diclofenac gel 1% y dexketoprofeno.
CAPSAISINA: derivado del pimiento que ↓ la conducción del impulso doloroso. Demostró leve eficacia en mano y
rodilla al MES de iniciado el tto. EA: irritación local en un 40% de los usuarios.
AINEs sistémicos: 2da LINEA. Solo por lapsos leves de tiempo con selección de AINE y dosis según comorbilidades del
paciente. Naproxeno 750 mg/d o ibuprofeno 1200 mg/d demostraron igual eficacia al placebo.
Diclofenac 150 mg/d o etoricoxib 60mg/d mínimo demostraron más efectividad. DAR CON IBP.
OPIOIDES: 3era LINEA. Si los AINE no bastan o están contraindicados. Su principal riesgo son los EA. El tramadol
puede sumarse a AINE o paracetamol para ↑ la eficacia. La codeína + paracetamol también es una opción.
GC INTRAARTICULARES: en rodilla son eficaces sobre todo cuando inflamación o derrame articular. Mejoran el dolor
por 6-8 semanas. Deben administrarse con un intervalo de 8 semanas y no más de 3 veces al año. EA: R de infección
articular 0.01%, sinovitis postinyección 1-2%, osteonecrosis yuxtacondral y dehiscencia de ligamentos.
SADOA - Slow action drugs osteoartritis: tienen eficacia controvertida o nula ya que los estudios mostraron datos no
concluyentes por mala interpretación o por sesgos en los ECC. Se indicarían por su supuesta capacidad de
moduladores del cartílago articular con la consecuente mejoría y/o retraso de su destrucción; y el beneficio se
lograría a las 2-3 sem de uso.
Pero: no demostraron mayor eficacia en alivio de síntomas, ni retrasos en la evolución de la enfermedad, ni en la
mejoría funcional de la articulación. Por ende, no hay evidencias para indicarlos como modificadores de la
enfermedad y son menos eficaces que AINEs y paracetamol que son 1era línea para alivio sintomático.
EA: dolor abdominal y diarrea.
- Glucosamina: aminoácido que es sustrato de esencial para la síntesis de cartílago.
- Condroitín: constituyente del cartílago articular, se une a una proteína central formando el proteoglicano, lo
que confiere propiedades elásticas y mecánicas al cartílago.
- Ac. Hialurónico: componente natural del líq. sinovial donde colabora en el mantenimiento de la lubricación,
viscosidad y sostén del cartílago. Se ha sugerido que podría ser una alternativa de tto administrado como
suplemento viscoso intraarticular (sobre todo en rodilla), aunque los resultados han sido discordantes.
- Diascerina: inhibe citoquinas proinflamatorias como la IL-1, que desempeña un importante papel en la
degradación del cartílago articular. Inhibe producción y liberación de enzimas que degradan el cartílago,
como las colagenasa y estromelisina. Produce leve beneficio sobre el dolor aunque el nivel de evidencias es
pobre. Demora 4 a 6 semanas en hacerse evidente. Contraindicada en > 65 años. EA: GI en el 40%.
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*QUIRURGICO: sólo está indicado si hay bloqueo mecánico de la articulación. También es una opción cuando no hay
respuesta a los ttos previos, pero es limitante la edad, y las complicaciones postoperatorias. Deben considerarse las
comorbilidades y la discapacidad funcional que genera mayor riesgo en cualquier acto quirúrgico. NO se recomienda
en > 80 años.
LUMBALGIA AGUDA
>> Todo dolor que afecta la región dorsal desde la última costilla al pliegue del glúteo. <<
AGUDA  < 4-6 semanas. El 90 % resuelve sola en < 6 semanas.
CAUSA:
- Mecánica/idiopática: desgarro muscular o distención ligamentaria.
- Hernia de disco 2%.
- Metástasis vertebral 0.7%.
- Osteomielitis vertebral rarísimo.
SENALES DE RIESGO:
- Edad > 50 años.
- Traumatismo significativo.
- ↓ peso.
- Antec. de cáncer.
- Tto con corticoides.
- Fiebre.
- Alcoholismo.
- Dolor persistente.
TTO:
AINEs: ELECCION. Mejoría sintomática. El paracetamol NO es eficaz.
OPIOIDES: tramadol. Se reserva para casos con falta de respuesta al tto c/ AINEs, intolerancia o contraindicaciones.
FIBROMIALGIA
>> Sme musculo esquelético crónico, caracterizado por dolor difuso y puntos dolorosos de etiología desconocida.<<
FISIOPATOLOGIA: se lo considera un desorden en la regulación del dolor. No hay evidencia causal directa. Si se Sabe
que hay gatillos físicos y emocionales. No hay evidencia de sinovitis o miositis. Puede haber predisposición genética.
EPIDIOMIOLOGIA: 80-90% mujeres e/ 30-50 años.

5% de prevalencia que ↑ con la edad (3% mujeres, 0.5% varones)
DIAGNOSTICO Y CLINICA:
- EF no revelador, LAB (hemograma, ERS, Enz. Musculares) y Rx no son específicos y/o pueden dar normal.
- Dolor difuso quemante al menos durante 3 meses; bilateral (der e izq, por encima y debajo de la cintura;
focalizado en cuello, columna lumbar y hombros; agrava con el frio, stress, y no calma con el sueño.
Sintomas asociados: Sme del intestino irritable, dispepsia, rigidez matinal, trast. del sueño REM (no reparador), alt.
Cognitivas, ojo y boca secos, palpitaciones, trast. del equilibrio, dificultad para concentrarse, menstruación dolorosa,
Sme de piernas inquietas, ANSIEDAD, sensibilidad a medicación/alimentos/alérgenos, Raynaud, CEFALEA
TENSIONAL, FATIGA (al levantarse que empeora con las tareas mínimas), molestas abdominales inespecíficas.
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Puntos de dolor físico: occipital, cervical C5-C7, trapecio, supraespinoso, Angulo de Louis 2da costilla, epicóndilo
lateral, glúteo cuadrante sup-ext en borde ant del muslo, trocánter mayor, rodilla.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
- Polimialgia reumática  > 50 años c/ ERS y PCR ↑.
- AR
- LES
- Dolor miofacial  este puede curarse la fibromialgia no.
- Osteomalacia
- Polimiositis  dolor muscular difuso, pérdida de fuerza, ↑CPK y aldolasa.
- Hipotiroidismo  TSH y puede ↑ CPK.
TRATAMIENTO:
*No farmacológico: entrenamiento CV (↑ capacidad aeróbica, ↓ dolor, ↑ umbral de dolor): natación, aeróbico,
caminata. Terapia cognitiva.
*Farmacológico:
-ANTIDEPRESIVOS TC: 25-50 mg a acostarse.
Eficacia: 25-45%. Mejoria evidente en 2 semanas.
EA: anticolinérgicos.
-IRSS: Fluoxetina 20-80 mg

Duloxetina 60 mg c/ 12 hs, es el más evaluado.
Venlafaxina
No hay evidencias de que uno sea mejor que otro, porque los estudios duran poco.
-AINEs: pobre respuesta. Se pueden emplear como sinérgicos pero no como tto principal.
-GC: no efectivos.
-PARACETAMOL/TRAMADOL: pueden emplearse en casos puntuales y con dosis ↓ en un lapso breve (ojo en
mayores con mareos y caídas).
-MIORELAJANTES: ciclobenzaprina 10-40 mg.

Cansopradol 350 mg 3 x día.
EA: mareos, somnolencia, cefalea, reacciones alérgicas.
-AGONISTAS GABA: gabapentina 1200-2400 mg/día

Pregabalina 300-450 mg/día
↓ dolor en 8 semanas, ↓ fatiga y mejora el sueño.
EA: mareos y somnolencia.
OSTEOPOROSIS
>>Enf. metabólica de hueso caracterizada por la ↓ DMO con deterioro óseo y de la matriz colágena, que da lugar a
debilidad y ↑ R de fracturas <<
La tasa de resorción es > a la síntesis.
CLASIFICACION:
 PRIMARIA: 75%
- Postmenopáusicas (TIPO I): ↓E y ↑recambio óseo. Perdida acelerada de H. trabecular en
comparación al vertical.  + frec fx de vertebra y radio.
- Senil (TIPO II): en > 75anos con recambio óseo ↓. ↓ la absorción de Ca y vit D (↓formación renal y
exposición solar)  +frec fx de cadera, columna, radio distal.
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 SECUNDARIAS:
- Endocrinas: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, Cushing, hipogonadismo, anorexia nerviosa,
alcoholismo, Sme malabsorción.
- En. Crónicas: AR, EII, EPOC, asma, mieloma múltiple.
- Medicamentosa: GC, antiepilépticos y heparina (↓ abd de vit D), levotiroxina (induce
hipertiroidismo), litio, ciclosporina.
El hueso es una estructura dinámica que está en recambio constante:

TRABECULAR 20%  recambio 25% al año.
CORTICAL 80%  recambio 3% al año.
DIAGNOSTICO:
DMO: es poco precisa, pero es lo mejor hasta ahora.
- Sensibilidad  40% (baja)
- Variabilidad  6-15%
- Error de precisión  2%
- Valor predictivo para fractura  escaso
T-SCORE de densitometría ósea: nro de desviaciones estándar en la que se encuentra el pte respecto a la media.
- Osteopenia: de -1 a -2.5.
- Osteoporosis por glucocorticoides: < -1.5.
- Osteoporosis: < -2.5.
Cada DS que ↓ la MO (masa ósea), el R de Fx se duplica.
FRACTURA:
- Vertebra
 Sintomática/asintomática *
 Clínicas/morfométricas
- Cadera
- Muñeca
- Humero
- Costillas
- Pelvis
DIAGNOSTICO RADIOGRÁFICO: es muy tardío.

- ↓ difusa de MO.
- Afinamiento cortical y visualización de línea de fuerza en huesos largos.
- Se pierden trabéculas horizontales en columna.
- Acuñamiento anterior vertebral > 20%, biconcavidad, aplastamiento/colapso.
FACTORES DE RIESGO:
- Edad > 65 años.
- Antec. de fractura por fragilidad.
- Mujeres blancas postmenopáusicas (↓ estrógenos).
- Menarca tardía/ menopausia precoz (↓ estrógenos).
- Delgadez (la grasa produce estrógenos).
- Alcohol, TBQ, inactividad.
- ↓Ca y vit D.
- FAL ↑.
- CAIDAS: OJO con medicamentos sedantes porque las caídas ↑. (BZD, antidep, etc).
 Fx cadera > 70%
 Fx vertebra > 60%
 Fx de radio > 50%
22
CLINICA: la perdida de MO no produce síntomas, las fracturas sí.

Fx vertebral: dolor de inicio agudo con irradiación frecuente al abdomen. Deformidad de columna (cifosis dorsal
“giba de viuda” y perdida de altura). + frec en ultimas dorsales y lumbares.
- ↓ R de fx.
- Prevenir OP.
- Tratar causas de OP 2ria.
- Modificar FR de caídas.
- Mejorar DMO.
TRATAMIENTO:
*No farmacológico:
- Adecuada nutrición con ingesta de calcio (1200mg/día).
- Exposición solar 10-15 min 2 veces al día, para adecuada síntesis de vit D.
- Actividad física sin sobrecarga en articulaciones para fortalecer músculos.
- No fumar.
- Prevenir caídas (evitar “patines de tela”, alfombras, cables).
- Corrección de trastornos visuales.
- Evitar fármacos sedantes como BZD.
- Protectores de cadera, bastones, etc.
*Farmacológico: nunca como prevención 1ria.

- En pacientes con T-SCORE <-2.5.
- Pacientes con GC > a 3 meses a dosis > 5 mg/día con T-SCORE <-1.
- Mujeres postmenopáusicas con antecedentes de fractura por osteoporosis. Sin antec. no demostraron nada.
- En osteopenia solo calcio y vit D, dar bifosfonatos está mal.
Eficacia: ↓ velocidad de remodelación (↓ espacio de remodelamiento).

NO producen ↑ sustancial de MO.
Alendronato
Risendrotnato ↓ R de TODAS las fracturas y ↑ mínimamente la MO.
Zoledronato
Denosumab
Raloxifeno
Ibandronato ↓ R de fracturas VERTEBRALES, NO de cadera.
Ranelato de estroncio calcitonina
-CALCIO: no ↓R Fx pero ↑ MO un 2%.
COMPRIMIDO EFECTIVO
CITRATO DE CALCIO* 950 mg 500 mg
1500 mg 315 mg
CARBONATO DE CALCIO 1250 mg 500 mg
*Útil en pacientes con litiasis renal ya que no tiene el mismo riesgo de precipitar.
EA: dolor epigástrico, flatulencias, constipación, hipercalcemia, hipercalciuria, litiasis renal.

Interacciones: TZD (↑hipercalcemia), digoxina (potencia el efecto), salvado (↓ absorción del Ca), interfiere en la
absorción de los bifosfonatos, tetraciclinas (separar la toma 3 hs!).
23
-VIT D3: ↓ R de Fx, mejora la absorción gastrointestinal del calcio, suprime la remodelacion ósea, mejora la MO en
aquellos con déficit de vit D. ↑ dosis en malabsorción o tto con anticonvulsivantes.
Dosis: 800Ul/día (3 gts/d- 20 gts/sem)  100.000 Ul c/ 3 meses.
EA: hipercalciuria y calcemia, litiasis renal.
-BIFOSFONATOS: 1era LINEA.

MA: inhiben la resorción ósea. ↓ nro de osteoclastos y su actividad al ↓ sus prolongaciones, necesarias para la
resorción. Fijan y estabilizan irreversiblemente los cristales de hidroxiapatita. Como efecto residual, se depositan en
el tejido óseo, por eso son de larga duración. Tienen mejor efecto en el hueso trabecular.
Eficacia: los estudios son con dosis diarias.
CONVENIENCIA:
Interacciones: ↓ su absorción las sales de Ca y Fe.
Administración: en ayunas con 2 vasos de agua de red, no ingerir solidos hasta pasados los 30 min y no acostarse por
3 hs.
Duración: no más de 5 años porque no hay pruebas de que prevenga fracturas. Algunos dicen de hacer tto
intermitente (2-3 años sin tto y volver a hacerlo).
ALENDRONATO 10 mg/día 70 mg/sem

RISENDRONATO 5 mg/día 35 mg/sem 150 mg/mes en 2 tomas de 75 mg
IBANDRONATO 150 mg/mes. Es el más usado por su conveniencia pero no ↓ R de Fx de cadera
ZOLEDRONATO 5 mg/año EV. ↓ R de Fx vertebral y no vertebral. En pacientes con contraindicaciones para
VO o que tengan acalasia. EA: FA, artralgias, fiebre, sme pseudogripal.
EA: esofagitis, ulceras, CA de esófago, dispepsia, constipación, dolor abdominal, hemorroides, NyV, diarrea,
hipocalcemia, osteonecrosis mandibular en pacientes con patología bucal. A largo plazo fracturas atípicas  diáfisis
femoral y supratrocantereas.
CONTRAINDICACIONES: acalasia, embarazo y lactancia, trast. de motilidad esofágica, incapacidad para permanecer
sentado, IR Cl < 35 ml/min.
-TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL: NO USAR salvo cuando ya estén indicados. Efectivos para ↓ R de Fx y
perdida de MO pero ↑↑ R de CA de mama y endometrio y eventos CV y ACV. A los 10 años de postmenopausia
DEBEN suspenderse.
Raloxifeno: modulador de RT de estrógeno (no ↑ CA de mama). ↓ R de Fx vertebral vs placebo (no de cadera).

Dosis: 60 mg/día.
Interac: ajustar dosis con warfarina.
EA: ETEV, sofocos.
Contraindicaciones: IH, IR, ETEV, hipersensibilidad.
Tibolona: ↑ MO y ↓ R de todas las Fx. Duplica el R de ACV! NOUSAR.
Ranelato de estroncio: vs placebo ↓ R de Fx vertebrales, pero no de cadera. ↑MO.

Dosis: 2 g/día.
EA: diarrea, cefalea, dermatitis, ↑CPK, ↑R de ACV y IAM.
-CALCITONINA: ↑MO, ↓R de Fx vertebrales no de cadera. Dosis  200 U/día.
-PTH TERIPARATIDE: intermitente a ↓ dosis, ↑ MO y fuerza, ↓ R de Fx. Solo por 18-24 meses. $$$.
EA: nauseas, cefalea, hipercalcemia, ↑ R de osteosarcoma.
-DENOSUMAB: Ac monoclonal humanizado contra RANK-L que ↓ la osteoclastogénesis. Mejora MO en pacientes

con adecuado Ca y vit D. ↓R de Fx vertebrales y de cadera. Dosis: 60mg cada 6 meses vía SC.
EA: HTA, hipocalcemia, infecciones. Como afecta el RANK-L da osteonecrosis de mandíbula, Fx atípicas según el
estudio FREEDOM.
24
HIPERURICEMIA Y GOTA
El ácido úrico es el producto de la degradación de las purinas.
El urato es la forma ionizada del ácido úrico, y predomina en plasma, liquido extracelular, y liquido sinovial.
>>La gota es una enf. metabólica que se caracteriza por el depósito y precipitación de cristales de urato monosódico
(CUM) en las articulaciones, tendones, y riñón. Se asocia a hiperuricemia definida como valor de uricemia ≥6,8
mg/dl, límite de la solubilidad del urato al Ph y temperatura fisiológica.<<
EPIDEMIOLOGIA: la gota afecta al 0,5-1 % de la población occidental y el 21% tiene hiperuricemia. La prevalencia
↑con la edad y es 3-4 veces mas frec en hombres.
FACTORES DE RIESGO:
- Obesidad.
- Sme metabólico.
- Resistencia a la insulina.
- HTA.
- ICC.
- IR.
- Trasplante de órganos.
- Fármacos: TZD, aspirina, ciclosporina, etambutol y pirazinamida.
FORMAS CLÍNICAS:
- Hiperuricemia asintomática.
- Artritis gotosa aguda.
- Gota intercrítica.
- Gota crónica.
1. HIPERURICEMIA ASINOMATICA: es el ↑ de la concentración de ácido úrico sérico, sin síntomas ni signos clínicos.
El límite de urato en los líquidos corporales es de 6.8 mg/dl, concentración en la cual se satura y puede precipitar.
Puede producirse por:
 ↓de la excreción renal: 90%
- ↑de la absorción  mas frec. por uso de diuréticos.
- ↓de la secreción  cetoacidosis DBT, acidosis láctica.
- Filtración.
 ↑ de síntesis: 10%
- ↑ del catabolismo de purinas  tumores, enf. mieloproliferativas, psoriasis, dieta rica en purinas.
- Defectos enzimáticos.
- Alcohol  ↑ síntesis de uratos y causa acidosis láctica.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
- Prevenir y revertir las consecuencias del depósito de uratos en: articulaciones (artritis gotosa aguda), tracto
urinario (nefrolitiasis), intersticio renal (IR), y demás tejidos y órganos (gota tofosa). Para lograrlo, el valor de
uratos debe ser < 5-6 mg/dl (en ptes con tofos valor objetivo de 5mg/dl, sin tofo 6 mg/dl).
- Prevenir ataques agudos.
- Prevenir tofos.
- Prevenir lesiones articulares.
TRATAMIENTO:
*No farmacológico: es el más importante. Se basa en una dieta pobre en purinas, restricción calórica, y restricción
de alcohol.
*Farmacológico: fármacos que ↓ el ácido úrico.
25
El uso de fármacos no está justificado, excepto en:
- Hiperuricemia persistente (> 13 hombre, > 10 mujer).
- Uricosuria > 100 mg/dl indicar allopurinol si no responde a dieta; hay riesgo de litiasis.
- Pacientes en tto con RT o QT.
2. ARTRITIS GOTOSA AGUDA: la crisis de gota aguda se caracteriza por hiperuricemia generalmente 2ria a una
ingesta copiosa de purinas, asociado a alcohol. El exceso de ácido úrico precipita en las articulaciones y se produce
una reacción inflamatoria.
CLINICA: episodios súbitos de monoartritis aguda y bursitis, con signos de inflamación (tumefacción, ↑temperatura,
eritema, dolor, y puede aparecer febrícula), astenia, leucocitosis. Son frecuentes durante la noche.
La duración del cuadro es de 1-2 sem, y remite espontáneamente aun sin tto (que ↓ los síntomas y acelera
remisión). La piel de la zona afectada puede descamarse a medida que se resuelve el episodio.
Tras el 1er ataque de gota, lo habitual es que se produzca alguna recurrencia en un tiempo variable de 2-3 años, que
son más severas y tienen un tiempo de duración más largo.
A largo plazo se produce deformidad de las articulaciones y nefropatía gotosa. Las artic. más comprometidas son el
dedo gordo del pie (articulación metatarso-falángica) y las rodillas.
FISIOPATOLOGÍA: la IL1 es el principal mediador inflamatorio que regula la proliferación, diferenciación y apoptosis
celular en la artritis gotosa. Esta citoquina proinflamatoria induce la expresión de mediadores inflamatorios, que son
responsables del flujo de neutrófilos a la sinovial. La activación del RT endotelial de IL1 parece ser un paso crítico del
proceso, por esto, algunas nuevas estrategias farmacológicas han sido dirigidas a bloquear la vía de señalización de
la IL1.
Entonces, los macrófagos fagocitan al CUM, liberal IL-1, se genera quimiotaxis de neutrófilos, lo cual genera mas
inflamación, por ende más IL-1. . .
DIAGNOSTICO: se hace únicamente identificando cristales de urato monosódico en el líquido sinovial de la

articulación.
OBJETIVO TERAPÉUTICO:
- Limitar el cuadro de dolor e inflamación y la incapacidad generada.
- ↓número e intensidad de los ataques agudos.
- ↓niveles séricos de ácido úrico < 1-2 mg/dl al mes.
- Prevenir/tratar secuelas.
- Tratar enfermedades asociadas.
TRATAMIENTO:
*No farmacológico:
- Reducción de peso en pte obesos o con sobrepeso
- Estimular la ingesta de leche descremada, yogurt bajo en grasa, además de los porotos de soja como fuente
de proteínas vegetales.
- Evitar alimentos con alto contenido en purinas como: carnes rojas, achuras, mariscos y ↓consumo de
alcohol.
- Evitar fármacos que ↑ el ac úrico: TZD, ASS, ciclosporina.
- En el cuadro de artritis el reposo de la articulación y hielo.
*Farmacológico:
- Fármacos que alivian la inflamación y dolor: AINEs, colchicina y glucocorticoides.
- Fármacos que previenen la rta inflam a los cristales de urato: colchicina, AINEs.
- Fármacos Antagonistas de IL-1: Ac. Monoclonales (canakinumab, anakinra, riponacept).
- Fármacos que ↓ac úrico:
- ↓ de la producción: allopurinol y febuxostat (este último ↑ R en ptes CV).
- ↑ de la excreción renal al inhibir la reabsorción tubular por el transportador de ácidos (uricosúricos):
probenecid, benzbromarona, sulfinpirazona.  No hay en Arg.
26
- Fármacos con actividad urato-oxidasa: pegloticasa y rasburicasa. La urato-oxidasa es una enzima que
cataliza la oxidación del ac úrico hasta formar alantoína, proceso que no se puede realizar en el ser humano
por falta de la enzima, aunque si en los mamíferos.  No están en Arg.
>> No hay evidencias que combinar AINE, GC y colchicina sea más efectivo en agudo.
>> AINE y GC tienen la misma eficacia.
Crisis gotosa aguda:

- Inmovilización de la articulación!!! En posición funcional, durante los 1eros días, con movilización precoz
para evitar rigidez.
- Frio local  analgesico y anti-inflamatorio para vasocontraer.
>> Iniciar el tto para ↓ uricemia 2 a 3 sem luego de resuelto el ataque agudo y no durante el mismo, debido al riesgo
de empeorarlo. En crisis gotosa nunca dar alopurinol!!
-AINEs: 1ra línea. Se inicia con altas dosis que se mantiene hasta la completa resolución del cuadro clínico en 5-8
días, disminuyendo y suspendiendo rápidamente la dosis en los siguientes 2-3 días. La indometacina ha sido el AINE
más recomendado y utilizado, sin embargo, no hay evidencias de que presente mayor beneficio que otros AINEs. El
AINE se elige según comorbilidades del paciente y contraindicaciones.
Ibuprofeno 600 mg/ 6 hs

Naproxeno 500 mg 2vpd (los 1eros 3 días) dps una vpd
Indometacina 25-50 mg/6hs  hay mucha intolerancia
Diclofenac 75 mg 2vpd
-Colchicina: Son de 2da línea si se CI los AINEs.

MA: fármaco antimitótico, inhibe la migración de PMN al área inflamada y ↓ actividad inflamatoria, aliviando la
crisis gotosa. No modifica la excreción ni la síntesis de ácido úrico.
Interacciones: macrólidos, estatinas, anriRV, digoxina, antimicóticos.
Contraindicaciones: hepatopatía y nefropatía.
EA:
- NyV, diarrea y cólicos intestinales (limitan su uso a largo plazo).
- Poco frec: rabdomiolisis, mielosupresion, leucopenia, trombopenia, anemia aplasica.
Conveniencia: se administra VO 0,6 mg/2-3 hs hasta lograr el alivio sintomático o si se alcanza la dosis máxima (6
mg), o aparecen diarrea o vómitos. La vía IV se reserva para pacientes hospitalizados. En Argentina los comprimidos
vienen de 1 mg, entonces se da 1 mg y a la hora 0.5 mg más. Es la misma eficacia que a grandes dosis, pero tiene
menos EA.
-GC: (triamsinolona) intraarticular o sistémicos (metilprednisolona). Hay pocos datos de eficacia.

Metilprednisolona  40 mg/d por 2-3 dias y después ↓ gradualmente la dosis.
3. GOTA INTERCRITICA: se denomina así a los periodos asintomáticos (años) entre los episodios de artritis aguda.
60%  1 años
78%  2 años
84%  3 años
El objetivo es prevenir episodios recurrente.

El tratamiento debe ser no farmacológico.
El uso de fármacos antihiperuricemiantes está indicado solo en:
- Pacientes con episodios frecuentes (2 al año).
- Gota crónica.
- Tofos, erosiones Rx.
- Litiasis renal por uratos.
- Nefropatia aguda y crónica por deposito de CUM en intersticio renal.
27
*Profilaxis:
- Colchicina 0.5-1 mg/dia por 3-6 meses (AINEs solo en contraindicación de colchicina). Ajustar dosis a falla renal.
- Allopurinol 300mg por dia.
4. GOTA CRONICA: con el tiempo, si no hay tto puede desarrollarse la gota crónica. Los tofos son granulomas que se
forman alrededor de cristales de urato monosódico. Comienzan a formarse 10 años a partir del1er ataque y tienen
gran capacidad erosiva en los huesos afectados. Las localizaciones más características son la 1er articulación
metatarso-falángica, artic. de manos, y superficies cutáneas como codo o pabellón auricular.
La alteración radiológica típica es una erosión ósea, que puede ser intraarticular, paraarticular, o a distancia: suele
ser redondeada y con un borde bien definido (en sacabocado) y rodeada de un borde esclerótico.
TRATAMIENTO: es farmacológico, y una vez que se instaura, es de por vida. Antes de iniciarlo, el paciente no debe
tener signos de inflamación y debe haber comenzado a tomar colchicina como profilaxis ya que el ↓ brusco de urato
plasmático puede desencadenar o prolongar un ataque agudo. Esperar 2 sem desde el agudo para comenzar el tto.
-Allopurinol:
MA: actúa ↓ la síntesis de ácido úrico por inhibición de la xantinooxidasa.
Conveniencia: se administra VO, 300 mg/día. Se empieza con dosis de 100 mg/d y se va aumentando cada 2-3 sem
con incremento de 100 mg según los valores de uricemia.
Interacciones: betalactaámicos.
EA: hepatotoxicidad, hipersensibilidad, GI, rash, malestar, mialgias, neutropenia.
-Uricosúricos  probenecid: ↑la excreción renal de ácido úrico. Pueden administrarse en pacientes con buena
función renal que excretan < 600 mg/día de ácido úrico. Al favorecer la excreción, pueden desencadenar la aparición
de nefrolitiasis, que se evita iniciando el tto a dosis bajas, forzando la hidratación, y alcalinizando la orina. Están CI si
hay antecedentes de nefrolitiasis o hiperuricosuria.
[El losartán es uricosúrico, tener en cuenta en ptes con HTA y gotas].
28
Melanie Alvarez
Oncología
BOLILLAS
ANTINEOPLÁSICOS
1- Antineoplásicos: Toxicidad general y particular.
2- Principales grupos de antineoplásicos e Inmunosupresores
4- Principios generales del uso de antineoplásicos
INMUNOMODULADORES
2- Principales grupos de antineoplásicos e Inmunosupresores
5- Inmunomoduladores y Agentes biológicos: Interferon, Interleukinas, anticuerpos monoclonales.
AGONISTAS Y ANTAGONISTAS HORMONALES
3- Antineoplásicos: Agonistas y antagonistas hormonales de uso oncológico
AGENTES BIOLÓGICOS
5- Inmunomoduladores y Agentes biológicos: Interferon, Interleukinas, anticuerpos monoclonales.

ANTINEOPLASICOS
PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE ANTINEOPLÁSICOS:
Génesis de una célula cancerosa: una célula normal se convierte en cancerosa debido a una o más mutaciones de su
ADN, que pueden ser heredadas o adquiridas.
Cambios genéticos y epigeneticos:

- Activación de oncogenes
- Inactivación de genes supresores de tumores (p53).
Características comunes:
- Favorece la proliferación incontrolada.
- Disminuye la apoptosis.
- Diferenciación y perdida de función.
- Invasividad (metaloproteinasas).
- Angiogénesis.
- Diseminación  metástasis.
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS EN UN PACIENTE CON CANCER:
Tratamiento curativo: aunque no hay manera de que un paciente sea absolutamente curado, una meseta estable en
la curva de supervivencia luego del tto del cáncer es tomado como evidencia de cura (alrededor de 5 años).
Tratamiento paliativo: tiene como objetivo aumentar la calidad de vida e intentar prolongar la sobrevida del paciente.
OBJETIVOS GENERALES / QUE SE ESTUDIA?:

1. Sobrevida
2. Sobrevida libre de progresión (cuando hay muchas líneas de tto).
3. Respuesta:
- Respuesta completa: no hay evidencia clínica de enfermedad ni en las imágenes o labo por al menos 1 mes.
- Respuesta parcial: disminución de un 50% o más de la masa tumoral u otros indicadores objetivos de la terapia y
no hay evidencia de una nueva enfermedad por lo menos durante 1 mes.
- Respuesta clínica benéfica: es medida por el decrecimiento del dolor o en el consumo de analgésicos, o mejoría
en la calidad de vida. Un paciente que tiene un tumor que no ha crecido o se ha
encogido por más de un 25%, tiene lo que se llama una enfermedad estable.
- Enfermedad progresa: no hay respuesta.
4. Toxicidad
5. Calidad de vida
1. Curación (en lo posible).
2. Remisión completa o parcial.
3. Prolongación de la calidad de vida.
4. Mejoría sintomática.
DETERMINANTES EN LA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO:

- Estadio TNM
- Tipo de tumor: velocidad de progresión de la enfermedad y localización tumoral.
- Blancos terapéuticos
- Performance status (ECOG-Karnofsky): medida de cuan activo es el paciente, si ya recibió QT, daño de
órganos, etc. Es un factor pronostico.
- Calidad de vida
1
- Dependientes de las drogas: es muy importante el tratamiento combinado de agentes QT para intentar
disminuir los EA y aumentar la eficacia antitumoral. La utilización de drogas con distintos mecanismos de
acción es fundamental para potenciar la respuesta
Tratamientos locales: generalmente logran la cura, en pacientes con enfermedad localizada.
- Cirugía: juega un rol importante tanto en el diag como en el tto. Sigue siendo el tto de elección para la mayoría
de los tumores sólidos diagnosticados precozmente.
- Radioterapia
Tratamientos sistémicos:
- Quimioterapia: accede al sistema circulatorio y puede, teóricamente tratar el tumor primario y cualquier
enfermedad metastásica.
- Terapia dirigida: Inhibidores de kinasas (terminan en –ib). Ej: dirigido sobre el VEGF.
- Terapias biológicas: son actualmente consideradas terapias biológicamente directas. La inmunoterapia, la más
importante forma de terapia biológica, usualmente incluye la estimulación de células del sistema inmune para
luchar contra el cáncer. Los agentes usualmente utilizados en la inmunoterapia incluyen interferones e
interleuquinas. La terapia biológica abarca también anticuerpos monoclonales (terminan en –mab), y las
vacunas tumorales.
2
MODALIDAD DE TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO:
- Adyuvancia: se hace la cirugía/radioterapia y se hace quimio complementaria para eliminar las
micrometástasis y ↓ la tasa de recaída.
- Neoadyuvancia: lo mismo, pero se hace antes de la cirugía con el objetivo de disminuir la masa tumoral
previo a la cirugía. Como ventaja veo la respuesta y sensibilidad del tumor a determinada droga y ya sé que
dar si recurre.
- Línea de tratamiento: en pacientes con enfermedad avanzada no reseclable.
TOXICIDAD:
- GRADO 0: ausencia de toxicidad.
- GRADO 1: toxicidad leve. No requiere modificación de tto.
- GRADO 2: toxicidad moderada. Requiere suspensión transitoria o disminución de dosis.
- GRADO 3: toxicidad severa e indeseable. Se suspende el tto y generalmente no se reinicia salvo excepciones.
- GRADO 4: toxicidad que amenaza la vida o incapacita de forma importante. Se suspende y no se reinicia.
- GRADO 5: muerte toxica.
TOXICIDAD GENERAL:
- Mielosupresión: los leucocitos, especialmente los precursores de neutrófilos, son los más afectados; las plaquetas
y eritrocitos son también afectados, pero en mucho < grado. La cantidad más baja de células sanguíneas ocurre
generalmente entre los 10-14 días post a la adm de la QT, con una recuperación en 3-4 semanas.
>>Para que un paciente reciba otro ciclo de QT se requiere un recuento de glóbulos blancos >3.000/mm3, o un
recuento absoluto de neutrófilos de >1.500/mm3 y un recuento de plaquetas de >100.000/mm3.<<
Cuando el recuento absoluto de neutrófilos cae por debajo de 500/mm3 el riesgo de infección ↑. La trombocitopenia
(carboplatino) pone al paciente en riesgo por sangrados significativos; la transfusión de plaquetas es indicada en
pacientes con un recuento de plaquetas <10.000 mm3 o para pacientes con menos grados de trombocitopenia, pero
con signos o síntomas de hemorragias.
- Náuseas y vómitos: afectan la calidad de vida de los pacientes y la adhesión al tto. Pueden complicarse con ruptura
esofágica, alt. metabólicas y desnutrición. Se pueden clasificar en tempranos y tardíos según el tiempo transcurrido
de aparición. La magnitud e intensidad dependen de la droga y de las dosis utilizadas. Existen drogas de alto potencial
emetizante (cisplatino, ciclofosfamida, y actinomicina D) y otras de moderado potencial emetizante (antraciclinicos,
carboplatino y metotrexato).
El manejo de los vómitos se puede lograr con metoclopramida en dosis altas, pero el advenimiento de los bloqueantes
5 HT3 ondasetron y granisetron cambiaron radicalmente la adhesión al tto por parte de los pacientes oncológicos. La
dexametasona y el aprepitant también se usan.
- Digestivos: la mucosa gastrointestinal está compuesta por células epiteliales con un ↑ índice mitótico y de recambio,
haciéndola un sitio común de toxicidad inducida por la QT. La consecuente inflamación, puede conducir a ulceraciones
dolorosas, infección local e incapacidad para comer, beber o tragar. La disrupción de la barrera mucosa puede además
proporcionar una puerta de entrada para una invasión microbiana sistémica. Los agentes que más comúnmente se
asocian a mucositis son: 5-fluorouracil y metotrexato. El daño de la mucosa puede ocurrir en cualquier punto del tracto
gastrointestinal. Es dosis limitante y para revertir hay que suspender el tto. tmb antraciclinas
-Alopecia: aunque no representa riesgos para la vida, es el efecto tóxico de la QT que más afecta a muchos pacientes.
La alopecia es usualmente temporal y el grado de la pérdida de cabello varía extensamente. Esta pérdida del cabello
no es limitada al cuero cabelludo, sino que cualquier área del cuerpo puede ser afectada. La pérdida del cabello
comienza usualmente 1-2 semanas posterior a la QT, y el recrecimiento puede comenzar después que los cursos de
QT son completados.
- Extravasación: algunos agentes antineoplásicos pueden causar daños severos a los tejidos si escapan de la
vasculatura, denominándolos genéricamente como Vesicantes. El daño tisular puede resultar en dolor prolongado,
gangrena, infección y pérdida de movilidad. El método más importante de prevención, es una buena técnica de
3
administración, pero, aun así, la extravasación puede ocurrir. La vena que se selecciona para la administración debe
ser de la porción distal del brazo. La administración deber ser lenta, por inyección intravenosa. De existir
extravasación, una de las intervenciones más importantes es la aplicación de paquetes fríos en el área afectada; una
excepción a esta regla lo constituyen los alcaloides de la vinca, en los cuáles el mejor tratamiento se da con aplicación
de calor.
- Infertilidad: los ↑ índices de fertilidad deficiente y disfunción sexual, han sido observados tanto en hombres como
en mujeres. En hombres, se produce severa oligospermia o azoospermia, e infertilidad; los niveles de testosterona
sérica raramente son alterados. En mujeres, los efectos tóxicos en los ovarios resultan en amenorrea, atrofia del
epitelio vaginal y síntomas de menopausia. La recuperación de la fertilidad en ambos es impredecible.
- Malignidades 2rias: las neoplasias 2rias inducidas por QT y RT son serias complicaciones a largo plazo. La leucemia
aguda no linfocítica o el síndrome de mielodisplasia, han sido reportados siguiendo el tto de linfoma de Hodgkin,
leucemias agudas, linfoma no Hodgkin, MM, CA de pulmón y ovario avanzado. Al igual que para la infertilidad, los
agentes antineoplásicos primariamente asociados con canceres secundarios son los agentes alquilantes.
-Alergias: rush, urticaria.
-Teratogenicidad.
CLASIFICACION DE QUIMIOTERAPICOS:
AGENTES CITOTOXICOS: actúan sobre la fase S o M del ciclo celular.

1) ALQUILANTES: actúan sobre el ADN. La principal acción ocurre durante la replicación, en la que algunas partes del
ADN no están emparejadas y son sensibles a la alquilación (degradan e inhiben síntesis de ADN). No son específicos
de fase. Se los considera agentes citostáticos.
*Mostazas nitrogenadas: ciclofosfamida, ifosfamida, melfalan, cloranbucil, mecloretamina.
CICLOFOSFAMIDA: es el agente alquilante más usado. Es una prodroga, y es inactiva hasta que se metaboliza en el
hígado mediante el citP-450. Tiene un efecto pronunciado sobre los linfocitos y se puede emplear como
inmunodepresor.
Indic: en el tto de MM, L. Hodking, cáncer de mama, pulmón y ovario, LLA, como inmunosupresor en colagenopatías.
Conv: puede administrarse VO o IV. Pasa la BHE y la placenta.
EA: característico da cistitis hemorrágica, y para evitarla se debe administrar MESNA (es un citoprotector) o n-
cetilcisteína. Hematológicos, n y v, alopecia, pigmentación de la piel, fibrosis pulmonar, nefrotoxicidad tipo psicosis.
*Compuestos de platino: cisplatino,

carboplatino, oxaliplatino.
CISPLATINO: es el más utilizado,

frecuentemente se utiliza en combinación con
radioterapia. Se ioniza en el interior de la
célula, actuando como alquilante de ácidos
nucleicos. Los complejos del platino reaccionan
con el ADN y forman enlaces cruzados, que
inhiben la replicación y la transcripción del
ADN. Se administra vía IV.
Indic: tumores de cabeza y cuello, pulmón,
mesotelioma, ovario, cérvix, endometrio,
testículo, células germinales, esófago-gástricos,
colorrectal, osteosarcomas.
EA: nefrotoxicidad, neurotoxicdad y ototoxicidad. Alopecia < 5%. Trombocitopenia (carboplatino).
4
*Alquilsulfonatos: busulfan
*Nitrosurea: carmustina, lomustina, estreptozotozina. Pasan BHE.
*Triazenos: dacarbacina, temozolamida.
2) ANTIMETABOLITOS: la función primordial de estos fármacos, es la interferencia de los precursores de la síntesis

de ADN, inhibiendo la síntesis de ácidos nucleicos.
*Análogos del ácido fólico: MTX. Especifico de fase S. Inhibe la DHF reductasa (dihidrofolato reductasa). Puede
administrarse VO, IV, IM o intratecal. No pasa la BHE. Es nefrotóxico y hepatotóxico.
Indic: como citostático en coriocarcinoma, LLA, cáncer de mama, vejiga, pulmón, y cabeza y cuello. Como
inmunosupresor se indica en LES, AR, psoriasis artropática.
Interac: AAS, sulfonamidas.
EA: neumonitis intersticial en niños, nefrotoxicidad a ↑dosis y hepatotoxicidad que suele ser reversible, pero en ttos
largos suele terminar en cirrosis. Mucositis.
*Análogos de las bases pirimidinicas: 5-fluoruracilo (EV), capecitabina (VO). Inhiben la timidilato sintetasa. Se
administran vía IV, intraarterial, o intraperitoneal (las 2 últimas para MTS).
Indic: estómago, ovario, mama, colon, páncreas, hígado y piel.
EA: eritema palmoplantar (descamación Sme mano-pie). Diarrea (mucositis), mielosupresión.
*Análogos de las bases puricas: 6-mercaptopurina, azatriopina, dacarbacina. Se administra VO o IV.

Indic: LLA y LLC, y enfermedad de Hodgkin.
EA: hepatotóxico, mielosupresión.
3) INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA:
* Epipodofilotoxinas: etoposido, teniposido. Derivados de la Mandrágora. Forman un complejo con la
Topoisomerasa II y ADN, que ocasiona rupturas en el ADN. Hace que la cadena no se pueda mantener desenrollada,
se rompa e inhiba la replicación del ADN.
Indic: CA c peq pulmón, testículo.
EA: mielosupresión, n y v, alopecia reversible, neoplasia 2ria  LM.
*Análogos de la camptotecina: topotecan, irinotecan. Inhiben a la Topoisomerasa I. Causan una ruptura irreversible
de ADN, que conduce a lisis celular.
Indic: ovario y cérvix. Colorrecaltal. Respectivamente.
4) ANTIBIOTICOS ANTINEOPLASICOS:
*Actinomicina D: inhibe la síntesis de ARN ribosomal e inhibe que la ARN polimerasa avance sobre el ADN.
EA: n, v, alopecia, llagas bucales, diarrea, fotosensibilidad cutánea.
*Bleomicina: produce ruptura del ADN. Se administra vía IV, no VO porque es muy gastrolesiva. Es rápidamente
inactivada por todos los tejidos, excepto la piel y pulmón.
Indic: CA pulmón y piel, linfoma Hodgkin.
EA: fibrosis pulmonar, úlceras en manos y pies, hiperqueratosis e hiperpigmentación.
*Antraciclinas: doxorrubicina, daunorrubicina. Inhiben la ADN-polimerasa por ende la síntesis de ADN y también
causan daño directo al ADN, ARN y proteínas por liberación de radicales libres.
Indic: CA mama.
EA: cardiotoxicidad  IC congestiva, arritmias (c/ 3 meses ecocardio). N, v y mucositis.
5
5) PRODUCTOS NATURALES ANTIMICROTUBULOS: bloquean las células que están en fase M (mitosis). Las células
normales y cancerosas expuestas a estos agentes muestran cambios característicos de la apoptosis.
*Alcaloides de la vinca: vincristina, vinblastina. Inhibe la polimerización de los microtúbulos en la elongación. Se

administran vía IV o IM.
Indic: enfermedad de Hodgkin, MM, CA mama, LLA y LLC.
EA: mielosupresion, constipación, n y v, alopecia.
*Taxanos: paclitaxel, docetaxel, cabazitaxel. Bloquean la división celular al evitar que se rompa el huso mitótico y
migren los centriolos.
Indic: CA de mama, ovario, esófago-gástrico, próstata, cabeza y cuello.
EA: neurotoxicidad que cuando se suspende el tto mejora, mielosupresion, alopecia 100%, artralgias, rash.
6) ENZIMAS:
*L-Asparaginasa: esta enzima actúa en la hidrólisis de aparagina, necesaria para la síntesis de proteínas inhibiendola,
lo cual lleva a la muerte celular. Puede administrarse vía IM o IV.
Indic: LLA
EA: pancreatitis hemorrágica, hígado graso, confusión, convulsiones.
7) AGENTES DIVERSOS:
*Hidroxiurea: son específicas, y actúan en el ciclo celular, inhibiéndolo.
*Procarbazina: es una prodroga; debe pasar por una fase de activación metabólica para generar reactivos
citotóxicos que metilan el ADN.
AGONISTAS Y ANTAGONISTAS HORMONALES DE USO ONCOLÓGICO:

*Antiestrogenos: Tamoxifeno, Raloxifeno. El tamoxifeno es un modulador selectivo del RT de estrógenos. Su acción
depende del tejido: en células tumorales bloquea la estimulación estrogénica. Ha demostrado ↓ del riesgo de
recurrencia y mortalidad por CA mama a 15 años vs placebo. Se administra VO, 20mg/día. Bajo costo.
EA: calores, ↑peso, ↑riesgo CV, trombosis venosa, ↑riesgo de CA endometrio.
*Inhibidores de aromatasa: Anastrozol, Letrozol. Inhiben la síntesis de estrógenos. Demostraron < recurrencia y
<mortalidad por CA mama. Un estudio comparado con tamoxifeno demostró > índice de OP y riesgo CV, y menor
trombosis venosa y CA endometrio. En pacientes postmenopáusicas, se administra 1mg/día, VO.
*Antiandrógenos: Flutamida, Ciproterona. La deprivación androgénica puede causar muchos EA: ↓ o ausencia de
libido, impotencia, ↓tamaño de los testículos y el pene, calores, sensibilidad de los senos y ↑ del tejido de las
mamas, OP, anemia, ↓masa muscular, ↑peso, cansancio.
*Inhibidores de la 5α-reductasa: Finasteride  se usa en hiperplasia de próstata benigna.
*Agonistas de GnRH: Goserelina, Buserelina. ↓ secreción de FSH y LH.
DATO: el uso de cascos fríos 30 min antes y 30 min después de recibir tto adyuvante para CA mama, demostró ↓
60% la incidencia de alopecia, ya que genera vasoconstricción que impide que el fármaco llegue al folículo piloso.
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INMUNOSUPRESORES
INMUNOLOGIA:
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Las terapias biológicas están dirigidas a modular factores críticos involucrados en la respuesta inmune y en el
crecimiento y diferenciación celular. Tienen limitado beneficio clínico y alto costo. Su eficacia es cuestionable.
CONSIDERACIONES GENERALES:
 La respuesta inmunitaria 1ria inicial, puede ser suprimida con mayor facilidad que la respuesta 2ria.
 Los fármacos inmunosupresores actuales no tienen el mismo efecto en todas las respuestas inmunitarias.
 La probabilidad de inhibir la respuesta inmunológica es mayor cuando se instaura la terapia antes de la
exposición al antígeno.
 Con el uso de las drogas inmunosupresoras, el riesgo a infecciones y neoplasias es significativamente mayor.
 Se utiliza el efecto sinérgico entre inmunosupresores.

 También, se combinan para ↑ eficacia y ↓ EA. Ej:
CALCINEURINICO + INHIB. DEL CICLO + GLUCOCORTICOIDE
(tacrolinus + microfenolato + metilprednisolons  triada más segura)
 Profilaxis:
- CMV de 3-6 meses con ganciclovir EV y rotan a valganciclovir VO.
- Pnemocistis jirovecii con TMS forte 160/800 ½ comp. al dia.
- TBC, si tuvo tto incompleto, damos isoniazida.
- Candidiasis
 Cuanta > isquemia fría tuvo el órgano < diuresis inmediata.
 24 hs antes del trasplante, el paciente debe estar inmunosuprimido.
 La respuesta inmunitaria en más jóvenes es más enérgica que en los más añosos.
RIESGO INMUNOLOGICO:
- HLA: cuantas más coincidencias entre el dador y el receptor < riesgo de rechazo.
- Exposición a Ag: transfusiones, embarazos, transplantes previos, ↑ el riesgo.
- Diálisis: el tiempo que el paciente estuvo expuesto a diálisis importa. > tiempo > riesgo.
PRINCIPALES INDICACIONES:
- Trasplante de órganos para evitar rechazo.
- Enfermedades autoinmunes (AR, psoriasis, EC).
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PRINCIPALES GRUPOS:
INMUNOSUPRESOR MECANISMO DE ACCION

CPA Inhiben la presentación de Ag y activación de
GLUCOCORTICOIDES linfocitos
AC. MONO Y POLICLONALES
ANTI-CALCINEURINICOS (ciclosporina, tacrolimus) Inhiben activación de linfocitos
INHIBIDORES DE mTOR (sinulimus, everolimus) Inhiben la proliferación inhibiendo Mtor  IL-2
AZATIOPRIMA, MICOFENOLATO, METROTEXATO Inhiben el ciclo celular
1. GLUCOCORTICOIDES: prednisona VO, meprednisolona en pulsos, hidrocortisona EV.
Los efectos inmunosupresores son ampliamente conocidos, pero todavía permanecen sin esclarecerse algunos
de los mecanismos por los cuales son producidos. Producen redistribución de los linfocitos, lo cual provoca un
rápido y transitorio descenso del recuento en sangre periférica. Los efectos más retardados implican su unión a
receptores intracelulares induciendo la síntesis de determinadas proteínas y regulando la transcripción de
ciertos genes. También provocan la activación del factor de necrosis KB el cual incrementa la apoptosis de
células activadas, y disminuye la síntesis de citokinas proinflamatorias como IL-1 e IL-6. Las células T son
inhibidas gracias ala síntesis inducida por corticoides de IL-2, lo cual disminuye la proliferación de células T
activadas. De esta forma neutrófilos y macrófagos, despliegan una pobre actividad quimiotáctica y disminuyen
su actividad lisosómica. A través de estos múltiples mecanismos antiiinflamatorios disminuyen la actividad de la
inmunidad celular, con poco o nulo afecto sobre la inmunidad humoral. Los corticoides se utilizan en
combinación con otros agentes para evitar el rechazo del trasplante y en el tratamiento de enfermedades
autoinmunes tales como LES, AR, Psoriasis, EII, alergias. En altas dosis (en pulsos) se utilizan para revertir el
rechazo agudo y en exacerbaciones agudas de enfermedades autoinmunes.
11
2. ANTICALCINEURINICOS: ciclosporina, tacrolimus.inhibe LT e inhibe produ y liberación de IL2
MEC. DE ACCION: actúan inhibiendo la señalización intracelular (vía de la calcineurina) que tiene como resultado
final la activación del RT de linfocitos T. Inhiben al factor nuclear, haciendo que no se sintetice IL-2 y su RT.
La calcineurina normalmente cataliza la desfosforilacion de proteínas, lo cual genera la traslocación del factor
nuclear de linfocitos T activados (NFAT) al núcleo celular. El FFAT es necesario para inducir genes productores de
citoquinas, entre ellas IL-2, lo cual induce proliferación y diferenciación de células T.
- Evidenciamos la neurotoxicidad porque el paciente empieza a tener temblores.

- La sobrevida del trasplante a los 10 años es del 70%.
- ¡NO SE PUEDEN COMBINAR! Porque causan interacciones a nivel de su metabolismo. Dejar un bache de 24
hs sin - administración para que se elimine uno y después dar el otro.
INDICACIONES: en pacientes con ↑ riesgo inmunológico. La ciclosporina también se indica en AR y psoriasis.
*CICLOSPORINA: inhibe la señal que dispara la transducción de los linfocitos T. Inhibe la síntesis de IL-2 y ↓ la
expresión de proteínas antiapoptóticas.
Revoluciono los trasplantes en los ’70. Ninguno ↑ la sobrevida de los injertos y los pacientes, como la ciclosporina.
Los nuevos son más eficaces farmacológicamente pero no clínicamente.
CONVENIENCIA: su Bd oral es del 20-50%, metaboliza en hígado y elimina por heces. Ajustar dosis en pacientes con
IH.
Dado que las reacciones adversas se han atribuido con mayor frec. a la formulación EV, esta vía de adm se
interrumpe tan pronto como el paciente puede tomar el fármaco por VO.
INTERACCIONES: + AINE y otros fármacos que causan la disfunción renal  > nefrotoxicidad .
Elevación de los niveles de metotrexato cuando se administran concomitantente.
*TACROLIMUS: (ATB macrólido) demostró más eficacia en la disminución de rechazo agudo y profilaxis de órganos
sólidos (riñón, hígado y corazón).
CONVENIENCIA: se administra VO (lejos de los alimentos o EV)
12
3. INHIBIDORES mTOR: sirolinus y everolinus.

MEC. DE ACCION: bloquean a la proteinquinasa mTor que es una molécula que hace que el ciclo celular gire de G1 a
S. Inhiben la activación de los linfocitos T y la proliferación de IL-2 y otros factores de crecimiento.
INDICACIONES: en pacientes con ↓ riesgo inmunológico. También se ha incorporado en los stents para inhibir la
proliferación celular local y la oclusión del vaso sanguíneo.
Sirolimus no se recomienda en el trasplante de hígado y pulmón, debido al riesgo de trombosis de la arteria hepática
y la dehiscencia de la anastomosis bronquial, respectivamente.
EFECTOS ADVERSOS: dislipemia, no es nefrotóxico pero combinado con ciclosporina ↑ R de IR, linfocele como
complicación Qx del trasplante, anemia, leucopenia, trombocitopenia, úlceras orales, hipopotasemia, proteinuria y
efectos gastrointestinales. Existe un mayor riesgo de neoplasias, especialmente linfomas, y de infecciones.
La dosis debe reducirse en aproximadamente un tercio de los pacientes con insuficiencia hepática y debe tenerse
precaución con otros agentes metabolizados en hígado.
13
4. INHIBIDORES DEL CICLO CELULAR:
*AZATIOPRINA:
MEC DE ACCION: Inhibe la síntesis de purinas. Actúa a través de un metabolito, 6-mercaptopurina, el cual se une al
ADN alterando el ciclo celular. Los efectos terapéuticos pueden evidenciarse después de varias semanas o meses de
tratamiento, provocando un efecto ahorrador de esteroides, y por tanto reduciendo la toxicidad asociada a altas
dosis y uso prolongado de corticosteroides.
INDICACIONES: trasplante, EM, EII, hepatitis autoinmune, enf. Autoinmunes reumatoideas (LES, AR) y
dermatológicas (pénfigo vulgar).
EFECTOS ADVERSOS: mielosuprecion (leucopenia, plaquetopenia y anemia), ↑ suceptabilidad a infecciones (VHS,

VHZ), mucositis, hepatotoxicidad, alopecia, pancreatitis, y elevado riesgo de neoplasias (linfomas, piel, cérvix,
Kaposi). El riesgo está en relación con la intensidad y duración de la inmunosupresión.
CONVENIENCIA: VO, rápidamente metabolizada por hígado y eritrocitos.
INTERACCIONES: allopurinol (interfiere en su metabolismo por lo que debemos ↓ la dosis), mielosupresores, ARA II.
MONITOREO: función renal, hemograma y hepatograma. OJO la dosificación en ancianos. Limitar exposición a rayos
UV.
*MICOFENOLATO:
MEC. DE ACCION: es un profármaco que se hidroliza rápidamente en el fármaco activo, MPA, un inhibidor
reversible de la inosina monofosfato deshidrogenasa (IMPDH), una enzima importante en la ruta de novo de la
síntesis de nucleótidos de guanina. Los linfocitos B y T son altamente dependientes de esta vía para la
proliferación celular, por lo que el micofenolato inhibe selectivamente la proliferación, la formación de
anticuerpos, la adhesión celular, y la migración de linfocitos.
14
INDICACIONES: en combinación con ciclosporina y corticosteroides, para la profilaxis del rechazo agudo de
trasplante en pacientes sometidos a trasplante alogénico renal, cardíaco o hepático. Actualmente se está
empleando en pacientes con LES.
EFECTOS ADVERSOS: intolerancia digestiva con diarrea y vomitos, leucopenia y reactivación de infecciones por CMV.
CONVENIENCIA: Posee metabolismo renal, por lo que debe disminuirse la dosis en pacientes con clearence de
creatinina disminuido.
CONTRAINDICACIONES: embarazo.
*TALIDOMIDA: no se sabe muy bien su mecanismo, pero está indicado en tratamiento de las manifestaciones
cutáneas del eritema nodoso leproso y en protocolos de tratamiento de Mieloma Múltiple. Sumamente toxico y
teratogenico, se limita su uso.
*METROTEXATO: [ver en AR].
5. CISTOSTATICOS: ciclofosfamida. [ver antineoplásicos]
6. AC ESPECIFICOS: de conejo o caballo
Se pasa en 6hs diluida para evitar reacciones de anafilaxia, fiebre y EAP.
15
7. AC MONOCLONALES: ximab,zumab, mumab.
Un anticuerpo monoclonal es un anticuerpo, homogéneo, generalmente de clase IgG, producido en el laboratorio, a
partir de un clon de linfocitos B (generalmente un hibridoma), descendiente de única célula madre y está dirigido a
un único determinante antigénico. Los anticuerpos monoclonales son herramientas altamente selectivas, que
permiten focalizar la terapia farmacológica contra un blanco molecular definido.
Hibridoma: fusión de un linfocito B (célula que produce anticuerpos y conserva la memoria inmune), con una célula
tumoral que puede crecer y dividirse indefinidamente y que es fácil de cultivar (célula inmortal del mieloma). Los
hibridomas conservan tanto la propiedad del linfocito B de producir anticuerpos monoclonales, como la capacidad
de la célula de mieloma de replicarse en cultivo, pudiendo mantenerse en forma indefinida.
Los Ac monoclonales producen sus efectos al unirse a un blanco molecular (receptor) específico, que puede
localizarse en la membrana plasmática o ser una molécula circulante. Primariamente interfieren con las vías de
señalización requeridas para el crecimiento y desarrollo celular (normal o patológico), y esta interferencia
ligando/receptor detiene el ciclo celular e induce la apoptosis. También interactúan con el sistema inmunológico.
[Ver apunte de AR]
INDICACIONES: se usan en oncología (50%), enf. Autoinmunes (AR, LES) y pulmonares (asma), osteoporosis,
antiagregación, hipercolesterolemia, esclerosis múltiple, enf. dermatológicas (psoriasis, pénfigo, urticaria), infecto
logia contra el VSR y para evitar el rechazo de trasplantes.
EFECTOS ADVERSOS: pueden ser muy severos, incluso poner en riesgo la vida del paciente: anafilaxis e
hipersensibilidad, leucoencefalopatia, reactivación de HVB, alteración de la inmunidad, etc.
CLASES DE AC MONOCLONALES: MO-XI-ZU-MU
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1) MURINOS: momab 100% ratón

Toda la estructura del anticuerpo (Fab + Fc) es de origen murino (ratón). Ya no se utilizan, dado que el sistema
inmune los identifica como agentes extraños y genera rápidamente anticuerpos HAMA (human anti-mouse
antibodies), por lo que su eficacia terapéutica se ve claramente disminuida y/o se producen reacciones de anafilaxia.
2) QUIMERICOS (chAb): ximab 25% ratón

Las porciones constantes de las cadenas pesada y liviana provienen de una Inmunoglobulina humana, y las
regiones variables VH y VL (regiones FAB) son obtenidas de un anticuerpo murino. En los anticuerpos quiméricos
se reduce sustancialmente el desarrollo de la respuesta HAMA, pero no se elimina.
3) HUMANIZADO (hzAb): zumab 5-10% ratón

Solo poseen las regiones hipervariables (CDR) de origen murino (10%), conservando el resto de la molécula las
secuencias humanas (90%). Su inmunogenicidad es menor, pero también pueden causar respuestas de anticuerpos
humanos antihumanos (HAHA).
4) HUMANO (fhAb) fully human: mumab Sin ratón

Completamente humanizado. Se obtienen de donadores inmunes, usando células B transformadas por Virus de
E. Barr. Otras formas de obtención son ratones transgénicos, en los cuales se han sustituido sus genes para
Inmunoglobulinas, por genes humanos para Inmunoglobulinas; o de ratones humanizados (hu-mice) que son ratones
inmunodeficientes trasplantados con médula ósea humana.
17
UTILIZACION EN METODOS DE DIAGNOSTICO:
- Detección de antígenos celulares de agentes infecciosos, en diversos medios como sangre, materia fecal y
secreciones, Ej. pruebas para antígenos de la hepatitis viral.
- Inmunotipificación de leucemias y linfomas (citometría de flujo).
- Detección de antígenos tumorales, PSA (antígeno prostático específico), CEA (antígeno carcinoembrionario).
- Inmunoensayos, dosaje de hormonas (HCG), test de embarazo, enzimas, dosaje de drogas terapéuticas y de
consumo (ciclosporina, cocaína).
- Tipificación de grupos sanguíneos, ABO y Rh.
- RIA- ELISA-W. Blot
 ANTI-CD3: muromonab
Es muy toxico y hace anticuerpos (lo usas una vez y no lo podés usar de nuevo porque ya tiene Ac contra el mismo).
Para contrarestar los EA generados por este Ac se generaron los Anti CD25.
 ANTI-CD20: rituximab. [ver AR]
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 ANTI-CD25: en Arg solo está el Basiliximab. Es el más usado en inducción y rechazo de
trasplante en órganos sólidos.
 ANTI TNFα: adalimumab, infliximab. [ver AR]
8. INTERLEUKINAS: citocina producida por los LT CD4. Se cosegrega con su RT soluble. Fue la 1era terapia
biológica aprobada por la FDA para riñón y melanoma. Los EA que pueden aparecer son fiebre, escalofríos,
síndrome de ruptura capilar, mareos, leucopenia y plaquetopenia.
9. INTERFERON: el interferón alfa es producido por monocitos, fagocitos mononucleares y LB, y regula la
producción de Ac. El interferón beta es producido en fibroblastos; es inmunostimulante pero su forma
recombinada actúa como inmunosupresora. El interferón gamma es producido por LT CD4, CD8 y NK, y tiene
acción activadora de macrófagos y reguladora de la producción de células citotóxicas. Se usan en hepatitis,
leucemias, EM, sarcoma de Kaposi, enf. granulomatosa crónica, etc. Los EA que pueden aparecer son síndrome
gripal, leucopenia, náuseas, diarrea, neurotoxicidad, elevación de enzimas hepáticas, hipersensibilidad.
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20
Melanie Alvarez
Respiratorio
Asma
BOLILLAS
6y10- Farmacoterapia del asma bronquial
Practicar
EPOC
BOLILLAS
1y9- Farmacoterapia de la EPOC
PF: Justificar por qué la oxigenoterapia es a bajo flujo y no alto flujo
En los pacientes con EPOC, la utilización de altas concentraciones de oxígeno puede producir acidosis respiratoria
debido a la reducción de la frecuencia respiratoria y las alteraciones de la ventilación-perfusión.
EN CRIOLLO: A alto flujo le bloqueas el reflejo para el estímulo respiratorio, o sea, si le das mucho oxígeno el tipo empieza
a respirar más lento y empieza a acumular CO2 y muere. La idea es que sature entre 88% y 92%, no más.
El estímulo para que el tipo siga respirando es la hipercapnia y la hipoxemia. Sí le metes mucho flujo se lo deprimís, y
el tipo empieza a respirar menos o más lento, acumula CO2 y kaput.
PF: ¿hay alguna medida en EPOC que disminuya la mortalidad?
Dejar de fumar baja la progresión y la oxigenoterapia es la única medida que baja la mortalidad.
Asma VS Epoc
DIAGNÓSTICO EN ESPIROMETRÍA: Los dos en la espirometría tienen VEF1/CVF <70% y VEF1 ↓ = PATRÓN OBSTRUCTIVO.
Ahora hay que ver si es reversible (ASMA) o no (EPOC, que es parcialmente reversible) haciendo una espirometría post
SABA.
CATEGORIZACIÓN Y TRATAMIENTO
ASMA

Melanie Alvarez
Escalón 2
1) C.I en dosis bajas: Budesonida 200 a Rescate en
400 mcg/día o C.I + formoterol broncoespasmo
Control con escalón 1
2) Inhibidores de leucotrienos ante o alivio
ASMA LEVE (síntomas <2 veces
intolerancia a C.I o RINITIS ALÉRGICA. sintomático
por mes) y 2
3) Teofilinas (↓eficacia y seguridad) o (escalón 1 sólo
Cromonas (↓ eficacia) pero ya están esto): SABA+CI
mega canceladas (20-30 min antes
Escalón 3 de ejercicio) o
1) C.I dosis bajas + LABA o C.I dosis Formoterol+CI (12
ASMA MODERADA Control con escalón 3 medias (↓eficaz) hs antes de
2) C.I dosis bajas + inhibidor de ejercicio)
leucotrienos Educación:
Escalón 4 crónica, reconocer
1) C.I dosis medias + LABA exacerbaciones,
2) C.I altas dosis + tiotropio/inhibidor PEF, buena
de Leucotrienos técnica de
Escalón 5 inhalación.
1) C.I dosis altas + LABA + tiotropio + Evitar: alérgenos
Control con escalón 4
ASMA SEVERA omalizumab (asma alérgica, mediada (chau peluches,
y5
por IgE, con test cutáneos o alfombras, etc.),
reactividad in vitro a aero- tabaquismo o
alergenos)/mepolizumab(asma sustancias
eosinofílica, no mediada por IgE, con irritantes.
recuentos de eosinófilos > 500 mm3) Antigripal anual
2) Corticoides VO
Agonistas 2: Siempre en combinación con C.I porque sino ↑ inflamación, ↓ broncodilatación, ↓
broncoprotección → ↑ mortalidad
- Acción corta o SABA (Salbutamol): alivio sintomático. Crisis: tto inicial + ↓ internación + ↓ mortalidad
- Acción prolongada o LABA (Salmeterol+Fluticasona y Formoterol+Budesonide que se usa más de rescate):
Mejoran el control sintomático, sobre todo nocturno + ↓ exacerbaciones +
C.I: menos EA sistémicos
- Disminuir la inflamación de la VA y la consecuente hiperreactividad → control sintomático.
- Disminuyó la necesidad de medicación de rescate.
- Disminución de la frecuencia y gravedad de las crisis/exacerbaciones en un 54%.
- Disminución de las internaciones y mortalidad.
- Mejoría de la función pulmonar → mejora VEF1.
Anticolinérgicos (antagonista de receptores muscarínicos o M)
- Acción corta o Bromuro de Ipratropio (no selectivo): mucho menos efectivo y requiere > tiempo (30-60
minutos) para actuar que los SABA. Pero si ideal en crisis asmática: SABA + ipratropio broncodilatación mayor
y más duradera → menor internación y alivio por mayor tiempo es crisis severas.
- Acción prolongada (dura 24 hs) o Tiotropio (selectivo M3): sostenida broncodilatación y redujo las
exacerbaciones
Modificadores de leucotrienos (inhibidor de LPOX5 o Zileuton; antagonista de receptor LT1, o montelukast y
zafirlukast): disminuye exacerbaciones. Ideal en rinitis alérgica y asma por AINE.
Ac monoclonales: disminuye exacerbaciones. Para los que no controlan con C.I en ↑dosis + LABA
Reevaluar diagnóstico (¿EPOC, ERGE, bronquiectasia,
No logra mejoría con
ASMA de DÍFICIL disfunción de cuerdas vocales, ABPA?), alergias (asma
las medidas pautadas
CONTROL ocupacional, tabaquista), comorbilidades (obesidad, apnea
hasta el escalón 4
del sueño, rinitis alérgica) y fármacos (AINE, BB, IECA)

Melanie Alvarez
CRISIS ASMÁTICA
Camina, habla de corrido, no está agitado, no utiliza músculos
accesorios.
LEVE
Sibilancias moderadas
FC < 100, FR < 30, VEF1 > 80, , SatO 90-95%.
Habla entrecortado, disnea.
MODERADA Sibilancias fuertes y espiratorias.
FR < 30, FC <120, VEF1 50-80%
Monosílabos, agitado, tiraje, utilización de músculos
accesorios. DISNEA SEVERA.
SEVERA
Sibilancias fuertes en ambos tiempos.
FC > 120, FR > 30, VEF1 < 50, SatO < 90%, Flujo pico < 150 l
Ambulatorio
1)
A) 2 a 4 puffs de SABA en el domicilio del paciente. Se puede repetir cada 20 minutos hasta llegar a 12
puffs en la primera hora.
B) La nebulización, requiere de una dosis 10-20 veces superior. Se administran 2,5 mg (10 gotas) a 5 mg
(20 gotas) diluido en solución fisiológica. Puede repetirse en 30 minutos.
2) Evaluar la respuesta con el flujo pico:
A) mejoría es óptima si el PFE > 80 % del predeterminado → Se continúa con una dosis de SABA cada 3 a
4 horas y se le aconseja contacte a su médico
B) PFE 50-80% o <50%: GUARDIA
Guardia: PFE 50 a 80 % o < 50 %. Se sigue con el mismo tratamiento de ambulatorio pero:
1) Salbutamol mediante inhalador presurizado de dosis medida con aerocámara porque produce una
broncodilatación más profunda acompañada de menores efectos secundarios y menos tiempo de tto (1-2
minutos) en comparación con el nebulizador (15-20 min).
2) Anticolinérgicos si no responde a SABA. Las dosis recomendadas de bromuro de ipratropio son 250 a 500
mcg cada 6 hs
Se administra O2 por la hipoxemia: FIO2: 1-3 L/min por máscara o cánula nasal.
Crisis severa o VEF1<50%: corticoides VO (EV en inhabilitados para VO) 7-14 días porque ↓necesidad de
hospitalizaciones (reduciendo significativamente el número de recaídas después del alta en la emergencia) y
probablemente disminuyen la muerte por asma. 40-60mg prednisona (EV: Metilprednisolona: 60-80mg/día o
Hidrocortisona: 300-400 mg/día). Reducir progresivamente la dosis 50% cada 3-5 días.
EPOC
Estable
LEVE VEF1 ≥ 80% SABA de rescate
LABA + Bromuro de
MODERADO VEF1 < 80% ipratropio
Abandono tabaco: ↓
SABA de rescate
progresión
Tiotropio + LABA +
Rehabilitación
C.I
Antigripal y
+ Roflumilast
GRAVE VEF1< 50% antineumocócica
(TAMBIÉN EN
BRONQUITIS
CRÓNCIA)
SEVERO VEF1 < 30%
Oxigenoterapia domiciliar: PO2 < 55 mmHg o SatO2 <89%, o PO2 55 – 59 mmHg pero tiene HTP, poliglobulia
o cor pulmonale
Prolonga y mejora la calidad de vida, y mejora la relación costo/beneficio. ÚNICO QUE ↓MORTALIDAD

Melanie Alvarez
CRISIS→ Reagudización/Exacerbación: se da por ↑ eosinófilos en VA, 2dario a poluciones, infecciones y/o cambios
bruscos de temperatura. Cuadros de tos, expectoración, sibilancias y disnea progresiva son recurrentes, invernales y
prolongados (3-4 sem).
SABA + Bromuro de ipratropio (> broncodilatación y más duradera) + oxígeno a bajo flujo y constante con mascara
al 24% o cánula nasal 1-2 lt/min + C.I sistémicos (VO o EV) 7-14 días (IDEM ASMA) porque mejoran la oxigenación y
la función pulmonar, acorta el período a la recuperación, y la hospitalización + ATB (amoxi-clavulánico 1 gr/8hs 7-10
días / ampi-sulbactam + azitromicina)
Oxígenoterapia
BOLILLAS
3- Uso racional del oxígeno
Antitusivos y Expectorantes
BOLILLAS
10- Farmacoterapia de limitada, controvertida o nula eficacia: antitusivos y expectorantes
Antitusivos
Pueden ser derivados del opio (codeína, dextrometorfano) que inhiben los centros de la tos, o no opiáceos (butiramato,
clobutinol) que tienen mecanismo de acción desconocido y no han mostrado diferencias con placebo.
En terapia antitusiva se recomienda codeína, dextrometorfano. Se desaconseja bromhexina y levopropoxifeno porque
su eficacia no esta demostrada en ensayos clinicos. Respecto a evidencias pediátricas, no existen estudios que avalen
su eficacia y seguridad, y no se han establecido indicaciones para su uso.
Mucolíticos
Bromhexina y N-acetilcisteína.
Hay pocos estudios y con resultados poco evidentes. Actúan reduciendo la viscosidad del moco y aumentando la
producción de moco seroso. La n-acetilcisteína puede producir mejorías leves en pacientes con EPOC, pero no hay
evidencias de efectos en la función pulmonar.
Expectorantes
No han demostrado eficacia en ensayos clínicos, y ninguno ha sido aprobado por la FDA.
Los fármacos son los yoduros sódico y potásico (dan bocio a largo plazo) y guayacolato de glicerilo.

Meri Cuadrado - Dic 2022
ASMA
>> Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, caracterizada por hiperreactividad bronquial ante varios
estímulos, que determinan una obstrucción de intensidad variable y reversible en el flujo de aire en cortos periodos
de tiempo. <<
EPIDEMIOLOGIA:
 ↑ la prevalencia: 5% adultos, 10% niños.
 ↑ severidad
 Riesgo de muerte: paso de ser leve a grave. Por:
- Falta de conocimiento.
- Mal control.
- Insuficiente uso de corticoides inhalados.
- Monoterapia con ag. β2.
FISIOPATOLOGIA:
Los LT CD4-Th2 liberan IL 4, 5 y 13 que promueven que las células B respondan con la producción de IgE ante la
llegada de un alérgeno, y el reclutamiento de mastocitos en las vías aéreas, lo que generan broncoespasmo y edema
(respuesta temprana) y pone en marcha la respuesta inflamatoria y la hiperreactividad bronquial (respuesta tardía).
En esta respuesta inflamatoria resulta crítica la participación de eosinófilos y linfocitos.
OBSTRUCCION
-Hiperreactividad indirecta y directa

Desencadenantes: -Remodelamiento de la pared por fibrosis
 Alergénos: -Hipersecreción de moco y exudado inflamatorio
- Domésticos: ácaros, animales, insectos (cucarachas). -Broncoconstricción aguda
- Ambientales: pólenes, hongos, gases, polución (cocinas, -Edema de la pared
estufas), humo (industrial, automotores).
- Ocupacionales.
 Atopía: predisposición genética a la producción excesiva de IgE ante alérgenos ambientales: rinitis, asma,
dermatitis, GI.
ATOPICOS  25% son asmáticos
ASMATICOS  75% son atópicos
 Virus: infecciones de VA. Producen una desnudación del epitelio y lleva a que los RT de irritación estén más
accesibles, por ende, se desarrolla inflamación con mayor facilidad.
1
Factores físicos:
 Aire frio.
 Tabaco.
 Polvos.
 Hiperventilación.
 Ejercicio (sobre todo en ambientes fríos y secos), genera obstrucción 30 min después de realizarlo.
 Abandono de la medicación.
 Reflujo gastroesofágico.
 Estrés emocional.
 Sensibilidad a la aspirina/AINE: representa el 20%. Se explica por el MA de los AINE  inhibición de la COX,
lo que provoca ↓ de PGE2 (broncodilatador a nivel pulmonar). Además, al bloquear la COX predomina la vía
de los leucotrienos por la lipooxigenasa, que son broncoconstrictores. Se desencadena broncoespasmo 2-3
hs posteriores a la ingesta y pueden tardar en resolverse. También hay: congestión, rinorrea, tos, rubor
facial, angioedema y smas digestivos.
DESENCADENANTES FACTORES
i l
HIPERREACTMDAD BRONQUIAL
INFLAMACION CRONICA:
(reactividad excesiva a distintos estímulos)
-Intensidad variable
-Sibilancias, disnea, tos, opresión precordial.
OBSTRUCCION REVERSIBLE
(difusa y variable de la vía aérea)
l
Bronco constricción
Edema submucoso
T secreción mucosa
CLINICA:
Los síntomas suelen ser variables e inespecíficos, episódicos, empeoran por la noche, y generalmente son
provocados por algún desencadenante o factor físico.
- Sibilancias: difusas, bilaterales, particularmente espiratorias.
- Disnea episódica.
- Opresión precordial.
- Tos seca: particularmente nocturna o a la mañana temprano.
DIAGNOSTICO:
Debe realizarse ante una sintomatología compatible y la demostración objetiva de la obstrucción. (CLINICA +
ESPIROMETRIA). El 75% se dx en < 7 años.
Pruebas funcionales: miden si hay obstrucción, hiperreactividad, reversibilidad y variabilidad.
 ESPIROMETRIA: método de elección para medir la limitación al flujo de aire y su reversibilidad, para establecer
diagnóstico de asma, evaluación de la severidad, monitoreo de tto y dx diferencial de EPOC.
En un pte asmático muestra un patrón obstructivo con ↓ VEF1 < 80% y de la relación VEF1/CVF < 70%.; un
↑ > 12% del valor basal o 200 ml/min en el FEV1 luego de la administración de un B2 inhalado de acción
corta indica reversibilidad en comparación de EPOC que es irreversible.
>Hacer espiro en todo paciente con sosprecha de asma previo y post tto para control.
>Indicaciones para realizar espiro: suspender SABA 6 hs antes, LABA 24 hs antes, teofilina 18 hs antes y
tabaco 4 hs antes.
2
VEF1/FEV1=Vol espiratorio forzado en el 1er segundo
CVF= capacidad vital forzada
 PICO FLUJO ESPIRATORIO (PFE): equipo portátil para el autocontrol y ajuste del tto. Permite determinar la
reversibilidad cuando↑ el PFE > 20%, 10-20 min después de la aplicación con SABA. La variabilidad es otra
característica típica del asma cuando los valores se
modifican >20% en distintos momentos del día. FENOTIPOS DE ASMA:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: con Rx tórax -A. alérgica.
- EPOC -A. no alérgica.
- IC -A. de desarrollo en el adulto (tardío).
- Obstrucción mecánica de la VA (niños) -A. con obstrucción irreversible al flujo aéreo.
- Infiltrados pulmonares con eosinofilia -A. en obesidad.
- TEP
- Trast. de las cuerdas vocales
CLASIFICACIONES:
 Según grado de control por 4 sem (en mayores de 12 años): si el tto instaurado es adecuado.
BIEN CONTROLADO INADECUADAMENTE CONTROLADO NO CONTROLADO

Smas diurnos > 2 x sem
Síntomas nocturnos NINGUNO 1 o 2 de estos 3 o 4 de estos
Limitación act. Física
Fcos rescate > 2 x sem
 Según grados de severidad: al inicio del tto y podría ayudar a definir tto inicial.
SINTOMAS DIURNOS SINTOMAS NOCTURNOS FUNCION PULMONAR

E1 - INTERMITENTE < 2 vps y corta duración ≤ 2 por mes VEF1 > 80%
Variación e/ pruebas <20%
E2 - LEVE PERSISTENTE >2 vps y < 1 vpd > 2 por mes VEF1 >80%
V e/ pruebas 20-30%
E3 - MODERADA PERSISTENTE Diarios que afectan la >1 por semana VEF1 60-80%
vida diaria (uso de SABA) V e/ pruebas 30%
E4 - SEVERA Continuos, limita AF y Frecuentes VEF1 < 60%
exacerbaciones frecuentes V e/ pruebas > 30%
 Según nivel de severidad/tratamiento requerido: GINA (Global Initiative for Asthma) 2020
ASMA LEVE Logra control con escalón 1 y 2 A demanda:

-SABA + CI
-Formoterol + CI
ASMA MODERADA Logra control con escalón 3 -LABA + CI bajas dosis
ASMA SEVERA Logra control con escalón 5 y 4 -LABA + CI altas dosis +
-Corticoide VO
-Tiotropio
-Omalizumab
TRATAMIENTO:
EDUCACION, MONITOREO, EVITACION, PLAN DE MEDICACION ACORDE, CORRECTO USO DE LA MED. INHALADA.
3
OBJETIVOS GENERALES: MONITOREO: señales de buen control.
 Disminuir la mortalidad. -Min. síntomas diurnos y nocturnos.
 Disminuir las internaciones. -Min. necesidad de medic. de rescate.
 Aliviar la obstrucción aguda. -No exacerbaciones.
 Prevenir las exacerbaciones. -No limitación para actividad física.
-Función pulmonar VEF1 >80%.
OBJETIVOS OPERTATIVOS:
 Prevenir las exacerbaciones.
 Mantener valores de FEF/VEF1 > del 80%.
 Identificar y evitar los desencadenantes.
 Prevenir crisis severas.
 Prevenir síntomas diurnos y nocturnos.
 Prevenir el asma inducido por ejercicio.
 Evitar la progresión de la enfermedad, evitando el deterioro de la función pulmonar).
 Reducir mortalidad.
 Tratar comorbilidades.
1. Educación al paciente y familia:

- Conocer la naturaleza de la enfermedad y su carácter crónico.
- Recocer los síntomas de una exacerbación.
- Saber diferenciar los medicamentos controladores de los aliviadores rápidos.
- Conocer y utilizar el medidor de PFE para su automonitoreo.
- Entrenarse en el uso apropiado de los sistemas inhaladores, bajo supervisión, para asegurar su correcto uso.
2. Eliminar/evitar alérgenos comunes: no peluches, alfombras, etc.
3. Evitar tabaquismo y exposición a sustancias irritantes.
4. Control periódico.
5. Vacunación antigripal anual.
A. Medicamentos aliviadores o de rescate: control sintomático rápido pero no modifican la morbimortalidad. .

 Agonistas β2 de acción corta (SABA) + CI: salbutamol.
 Formoterol + CI.
 Anticolinérgicos de acción corta: bromuro de ipatropio.
B. Medicamentos controladores o de prevención: disminuyen la morbimortalidad por asma.

 CI: budesonide, fluticasona, beclometasona.
 Agonistas β2 de acción larga (LABA): formeterol, salmeterol.
 Anticolinérgicos de acción larga: tiotropio.
 Inhibidores de leucotrienos: montelukast.
 Teofilina
 Cromonas
 Ac monoclonales humanizados anti-IgE y anti-IL5: omalizumab y mepolizumab.
En el tto del asma, cada paciente es asignado a 1 de 4 escalones GINA 2021. En cada uno, el tto de rescate con
agonistas β2 + CI debe ser usado para el alivio de los síntomas según sea necesario. De los pasos 2 a 4, el paciente va
a requerir el uso de medicamentos controladores, que evitan la presencia de síntomas o crisis de asma; los
corticoides inhalados son los de elección.
Los medicamentos inhalados son los de elección porque se distribuyen directamente en las VA, donde son necesarios,
y tienen menos EA sistémicos. Los espaciadores facilitan la utilización de los inhaladores y reducen la absorción
sistémica y los EA.
- Inhalador de dosis medida  1PUFF = 1 DOSIS
- Aerocámara  evita que quede medicación en la boca
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-BETA 2 AGONISTAS:
MEC. DE ACCION: la estimulación de los RT β2 adrenérgicos produce ↑AMPc en la célula del músculo liso bronquial
produciendo broncodilatación por fosforilación de la MKLC (quinasa de las cadenas ligeras de miosina). Además,
inhiben la liberación de mastocitos.
Pueden ser: de
1. ACCION CORTA – SABA:
EFICACIA:
- Son los de mayor eficacia demostrada para alivio sintomático y tto inicial de las exacerbaciones.
- Disminuyen mortalidad y riesgo de internación por crisis asmáticas.
- Profilaxis antes del ejercicio (adm. 20-40min antes), previenen la exacerbación hasta un 80% y brindan alivio
por 2-3 hs.
- No han demostrado reducir la inflamación a largo plazo.
INDICACIONES: a demanda en todas las clases de asma y profilaxis antes del ejercicio.
EFECTOS AFVERSOS: seguros a las dosis recomendadas. Los EA se dan en ptes mal controlados (exceso de dosis) y
con mala realización de la técnica de inhalación.
Toxicidad CV en dosis 3-5 veces las recomendadas, pueden aparecer:
-Temblor: RT β2 en los husos neuromusc.
-Taquicardia, palpitaciones, prolongación del QT y arritmias en ptes con cardiopatía previa. Se dispara el simpático
por la marcada vasodilatación que generan. En crisis severas hay taquicardia por la hipoxia, ¡le doy SABA igual!
-Irritabilidad, excitación del SNC.
-Hipopotasemia: a ↑↑ dosis, por estimulación de la bomba Na-K ATPasa.
EMBARAZO: son seguros. Mayor evidencia para el salbutamol.
CONVENIENCIA:
Vía de adm. de elección → inhalatoria en aerosoles a dosis fija con Aero cámara. También se puede administrar en
nebulización (dosis 10-12 veces mayores). VO solo en niños < 5 años.
Accede al parénquima el 10-12% de lo administrado, el 90% restante se deposita en boca-faringe y laringe, y se
deglute.
SALBUTAMOL (albuterol): es de acción corta, se usa a demanda, y es seguro en el embarazo.
Dosis 200 = 2 puff (100 c/u)  2 puff por aplicación, hasta 3 aplicaciones separadas por 15 min.
Comienzo de acción Salbutamol: 2- 5min

Duración de acción 3-6 hs
Intervalo de dosis 2 veces x día
Preparados a dosis fijas salbutamol + bromuro de ipratropio
TERBUTALINA
FENOTEROL: tiene más EA CV.
>> Desde el GINA 2019 se considera que usarlos solos ↑ la inflamación, ↓ la respuesta broncodilatadora y ↓ la
broncoprotección. DEBEN USARSE ASOCIADOS A ↓ DOSIS DE COIRTICOIDES INHALADOS.
INSTRUCCIONES Y PAUTAS ALARMA:

¿Qué parámetros monitorear? Alivio sintomático y PEF.
- Vinculadas a técnica inhalatoria.
- Falta de respuesta con 3 aplicaciones o alivio < 3hs indica implica deterioro y necesidad de reevaluación.
- Medicamentos a evitar: AINES innecesarios y betabloqueantes.
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2. ACCION LARGA – LABA:
EFICACIA:
- Mejoran el control sintomático, sobre todo nocturno, en aquellos que no lo logran con dosis bajas de CI y es
mejor adicionarlo que ↑ la dosis de corticoides ya que tiene un efecto sinérgico que supera la duplicación de la
dosis de corticoide.
- Asociados a CI disminuyeron la tasa de exacerbaciones un 26%.
- Como profilaxis antes del ejercicio protección hasta x 12 hs.
- Estudio SMART: no deben usarse como monodroga porque demostraron ↑de la mortalidad por asma.
- El formoterol, al ser también de comienzo rápido, asociado a CI puede utilizarse como droga de rescate/agente
aliviador.
INDICACIONES:
- Adyuvante en paciente con inadecuado control con dosis bajas o moderadas de CI.
- Agregar un LABA es mejor q doblar la dosis de CI.
- Profilaxis antes del ejercicio.
- Asma nocturna.
CONVENIENCIA:
Vía de admin. de elección  inhalatoria en aerosol a dosis fijas, polvos secos.
Comienzo de acción Salmeterol: 15-30 min EMBARAZO: hay menos estudios, pero no
Formoterol: 5min hay evidencia de EA.
Duración de acción 12-24 hs
Intervalo de dosis 2 veces x día
Preparados a dosis fijas Fluticasona + salmeterol
Budesonida + formoterol
SALMETEROL: 25-50 mcg c/12 hs (2 vpd).

FORMOTEROL: 4,5 a 9 mcg c/12 hs (2 vpd).
ANTICOLINERGICOS - ANTAGONISTAS DE RT MUSCARINICOS:

La liberación de Ach desde las terminaciones vagales estimulan los RT M3 (acoplados a PGq) en el músculo liso
bronquial produciendo broncoconstricción y ↑secreción de moco.
1. ACCION CORTA: bromuro de ipratropio.
MEC. DE ACCION: antagonista no selectivo de RT muscarínicos de Ach.
EFICACIA:
- Es mucho menos efectivo y requiere > tiempo para actuar que los SABA en ptes con asma bronquial.
- La combinación de SABA + ipratropio en el manejo de urgencia de exacerbaciones produjo broncodilatación
mayor y más duradera que los fármacos individuales. El mayor beneficio se observó en pacientes con >
severidad al ingreso.
- Combinado con SABA demostró menor internación y alivio por mayor tiempo es crisis severas.
INDICACIÓN: crisis severas ante la falta de respuesta a β2.
EFECTOS ADVERSOS: tiene buen perfil de seguridad, ya que no atraviesa barreras biológicas y no se absorbe por la
mucosa bronquial. Puede dar:
-Boca seca.
-Visión borrosa en caso de contacto con los ojos.
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CONVENIENCIA:
Vía de adm. de elección  inhalatoria con inhaladores de polvo seco de dosis fijas, y en solución para nebulizar.
Comienzo de acción Ipratropio: 30-60 min.

Duración de acción 6 hs.
Intervalo de dosis 3-4 veces x día
Preparados a dosis fijas salbutamol + bromuro de ipratropio
PRECAUCIONES: en ptes con adenoma prostático y glaucoma (si bien las concentraciones sistémicas son bajas, su
efecto antagoniza al de la pilocarpina que es un parasimpaticomimético).
2. ACCION PROLONGADA: tiotropio  M3 selectivo
EFICACIA: produjo sostenida broncodiltación y redujo las exacerbaciones en pacientes que persistían sintomáticos
pese al tto con CI + LABA. Epoc grave + LABA + CI.
CONVENIENCIA: el efecto dura hasta 24 hs.

Vía de administración  capsulas de polvo seco.
PRECAUCION: ojo con los pacientes con enfermedad CV previa.
-CORTICOIDES INHALADOS:
MEC. DE ACCION: interacción con RT intracelulares con modificación de la expresión génica (Ej: traducción de genes
para citokinas), se interrupción de la cascada inflamatoria en diferentes puntos (tanto inmunidad celular como
humoral), ↓ permeabilidad vascular y quimiotaxis para la inflamación y ↓ respuesta bronquial a alérgenos, ↓
exudación plasmática por lo que mejora el clearence muco-ciliar.
EFICACIA: son el grupo con mayor eficacia demostrada para:

- Disminuir la inflamación de la VA y la consecuente hiperreactividad  control sintomático.
- Disminuyó la necesidad de medicación de rescate.
- Disminución de la frecuencia y gravedad de las crisis/exacerbaciones en un 54%.
- Disminución de las internaciones y mortalidad.
- Mejoría de la función pulmonar  mejora VEF1.
INDICACIÓN: de elección para el tto a largo plazo en la mayoría de los pacientes asmáticos.
EFECTOS ADVERSOS: son dosis dependientes.

Los riesgos derivados de la utilización de CI son bajos; dependen de la dosis, la técnica de inhalación, tipo de
inhalador, uso de espaciador y el enjuague de la boca luego de la aplicación.
Efectos locales:
- Disfonía: 33% por miopatía de los músculos de las cuerdas vocales y edema laríngeo. El espaciador↓ la incidencia.
Hay que ↓ la dosis para que revierta.
- Candidiasis orofaringea: 5% ↓ con espaciador y enjuague bucal. Mas frec. en ancianos.
- Tos e irritación faríngea.
Efectos sistémicos: se vinculan con la absorción sistémica por deglución de la dosis depositada en las fauces.
Relacionado con dosis > 800 mcg.
- ↓ disminución leve de la DO: no se ha demostrado ↑fracturas.
- Inhibición de eje HHS: 1600ug de budesonide, ↓concentración plasmática y excreción urinaria en 24hs de cortisol
(dentro de rango normal), pero no modifica respuesta al estrés (hipoglucemia inducida con insulina) o a la
corticotropina. Existe consenso que dosis < 1500ug/día generan escasa, o nula inhibición del eje.
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- Adelgazamiento de la piel, telangiectasias, equimosis faciales: dosis dependiente, más frec en ancianos.
- Retraso y detención del crecimiento en niños: evaluar riesgo/beneficio. Es más común con Budesonida en aerosol
y polvo seco que con Fluticasona; el retraso se produce en el 1er año, pero logran estatura normal más tardíamente.
Budesonida < 200 mcg no pasa nada.
- Oculares: muy raras las cataratas. La incidencia de glaucoma es mayor en los que tienen antec. familiares. Hay que
monitorear la PIO.
CONVENIENCIA:
Los CI logran llegar a su sitio de acción en las VA en un 10-25% de la dosis. El resto se deposita en las fauces y se
deglute y absorbe a través del ap digestivo y sufren un fenómeno de 1º paso en hígado q reduce su BD sistémica.
Vías de adm.  aerosol a dosis fija, donde es obligatoria la utilización de aerocámara, como polvo seco en dosis
múltiple o más raramente como solución para nebulizar.
COMBINACIONES DOSIS BAJAS DOSIS MEDIAS DOSIS ALTAS

BUDESONIDE + FORMETEROL 200 – 400 mcg 400 – 800 mcg 800 – 1600 mcg
FLUTICASONA + SALMETEROL 100 – 250 mcg 250 – 500 mcg 500 – 1000 mcg
Se administran 2 veces por día, aunque en ptes con asma leve budesonide se puede dar 1 vez x día.
Puede haber sensibilidad variable a CI, los fumadores responden menos.
>> También está la mometasona como CI.

>> Es preferible combinar droga, que ↑ dosis de CI.
La mayoría de los beneficios en asma leve-moderada (no en severa) se logran con dosis bajas y el ↑ de dosis aporta
escasos beneficios. La mejoría clínica ocurre en 1-2sem, pero el máximo efecto sobre la función pulmonar e
hiperreactividad puede requerir 2-3meses.
>> Una vez que se controló la enfermedad deben ↓ las dosis hasta la menor dosis que permita un control adecuado.
>> Una vez que logró un control adecuado por un periodo prolongado (2 años con 600ug de Budesonide) puede
ensayarse la retirada.
INSTRUCCIONES Y PAUTAS ALARMA:

- Vinculadas a técnica inhalatoria, espaciador, enjuague.
- Aumento demanda fármacos de rescate, duración de alivio menor a 3hs indica asma no controlada: ↑
dosis CSI o consultar.
EMBARAZO: seguros tanto en embarazo como en lactancia (budesonide). El asma mal controlada genera RCIU y
muerte perinatal.
-MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS:
Los leucotrienos ↑ permeabilidad vascular, activan eosinofilos, broncocontricción, ↑ secreción moco, ↑ liberación
de mediadores de reacción alérgica en el mastocito (quimiotaxis).
MEC. DE ACCION: producen broncodilatación, ↓secreción de moco e inhibición de inflamación.

- Zileuton: inhibe a la LPOx-5 y la síntesis de LT.
- Montelukast y zafirlukast: antagonizadores competitivos del RT cis LT-1.
EFICACIA:
- Como monoterapia disminuyen las exacerbaciones en un 41% comparado contra placebo, el uso de LABA,
y mejoran los síntomas.
- Comparado con CI, son menos eficaces y tienen un riesgo de exacerbaciones del 60%.
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INDICACIONES: NO 1ERA LINEA.
- Alternativa de corticoides < eficacia en el asma persistente leve.
- Para ↓ dosis de CI en asma moderada/severa (importante en niños),
- Son de elección en la broncoconstriccion inducida por aspirina (causada por ↑ de la síntesis de LT) y
ejercicio.
- Como alternativa a los LABA en pacientes que reciben dosis bajas de CI.
EFECTOS ADVERSOS: tienen buen perfil de seguridad.

-Afectación neuropsiquiátrica: cambio de ánimo y comportamiento, incluyendo ideación/acción suicida.
-Eosinofilia y vasculitis de Churg Strauss: raro.
-Cefalea.
- ↑ transaminasas. El zafirlukast  disfunción hepática.
INTERACCIONES:
-↑ el efecto de montelukast: fluconazol y AINES.
-↓los efectos: inductores enzimáticos, fenobarbital, fenitoína, rifampicina.
-El zafirlukast, ↑ los niveles de warfarina.
CONVENIENCIA:
Vía de adm.  VO con Bd Montelukast 60-70%, Zafirlukast 90%.
Metabolismo hepático.
Montelukast 10 mg/día en adultos, 5 mg/día en niños.

Zafirlukast 20 mg 2 vpd.
-CROMONAS: cromglicato
MEC. DE ACCION: inhibe la desgranulación de mastocitos y el tráfico de células inflamatorias (inhibe la quimiotaxis).
Su comienzo de acción es en 4 semanas.
EFICACIA:
- En asma persistente leve ↓ exacerbaciones, hiperreactividad, y la necesidad de SABA, pero con < eficacia
que CI.
- Prevención de broncoespasmo inducido por ejercicio, pero con < eficacia que SABA.
INDICACIONES: como alternativa a los CI en asma leve-mod, o a los SABA en la profilaxis antes del ejercicio.
EFECTOS ADVERSOS: poco frecuentes.

-Irritación de la VA.
-Dolor y tumefacción articular.
-Cefalea.
-Rash cutáneo.
-Nauseas.
-Mal sabor del medicamento.
CONVENIENCIA: Vía de adm.  polvo seco, comprimidos. Absorción sistémica < 1%. 2-5 mg c/ 6 hs.
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-METILXANTINAS: teofilina, aminofilina POCO EFICAZ, DIFICIL DE USAR, RIESGOSO.
MEC. DE ACCION: inhibidores no selectivos de las fosfodiesterasas Tiene muchas interacciones con
(PDE), que ↑AMPc intracelular, por ende, inhiben la medicamentos y enfermedades. Muy tóxicos,
desgranulación y síntesis de mediadores de inflamación, con estrecho margen terapéutico, genera
generando broncodilatación. También, son antagonistas de los RT arritmias y convulsiones a ↑dosis.
de adenosina, que son proinflamatorios y generan
broncoconstricción.
EFICACIA: demostraron mejoría de síntomas nocturnos, y leve mejoría del asma persistente leve, pero en ninguno de
los casos son de elección.
INDICACIONES: NO ES DE ELECCION EN NINGUNA SITUACION

- Alternativa en asma nocturna, siendo menos efectiva que CI y LABA.\
- Alternativa en asma leve, siendo menos efectiva que CI.
- Adyuvante de CI y LABA en asma, mod-severa.
EFECTOS ADVERSOS: estrecho margen terapéutico. La toxicidad es más frec. con el tto a largo plazo.
-Cefalea, mareos. Las convulsiones se vinculan con dosis > 20mcg/ml, pueden ser refractarias y tienen ↑mortalidad.
-Dolor abdominal, N-V.
-Taquicardia, palpitaciones, arritmias y muerte súbita.
INTERACCIONES:
↑clearence de teofilina: fenitoína, barbitúricos, tabaquismo, rifampicina, anticonceptivos orales.
↓clearence de teofilina: macrólidos, ciprofloxacina, cimetidina, hepatopatías.
CONTRAINDICACIONES: IH.
CONVENIENCIA:
Vía de adm.  Teofilina VO / Aminofilina EV. No deben darse por vía IM, ni rectal.
Buen volumen de distribución, pasan las barreras, leche materna. Metabolismo hepático.
Teofilina: 10 mg/kg hasta lograr 300 mg c/ 12 hs. Se deben comenzar con dosis bajas y ↑ gradualmente. Tienen RT
estrecho (5-10ug/ml), y se debe monitorizar la concentración plasmática. Vida media: 8-9 hs.
PRECAUCIONES: ICC, ancianos, embarazo y lactancia.
-AC. MONOCLONALES:
OMALIZUMAB:
MEC. DE ACCION: Ac monoclonal humanizado anti IgE. Impide que se una a los RT en mastocitos, basófilos y
eosinófilos. Los complejos IgE - omalizumab no se fijan a los RT Fc y no activan el complemento. Disminuye las
concentraciones circulantes de Ig-E libre y el número de RT Fc en las células inflamatorias.
EFICACIA: disminuye exacerbaciones en pacientes con concentraciones ↑de IgE, con atopía para aero-alergenos
(ácaros, cucarachas, perros o gatos), con asma persistente severa no controlada con CI o CI en ↑dosis + LABA.
INDICACIONES: pacientes > 12 años con asma alérgica, con test cutáneos o reactividad in vitro a aero-alergenos,
severa con inadecuado control con ↑dosis CI + LABA.
EFECTOS ADVERSOS:
-Locales: eritema, dolor, induración, porque se administra via SC.
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-Anafilaxia: 0,2% ocurre dentro de las 1ras 2 hs de las 1ras 3 dosis. Se requiere un Monitoreo estricto del paciente,
equipo adecuado y advertencias al paciente. Se recomienda 30 min. de observación.
-↑ riesgo de Cáncer  no hay suficiente evidencia.
-↑ infecciones por helmintos.
CONVENIENCIA: debe pedirse titulación de IgE antes de comenzar el tto.

Vía de adm.  SC 1 inyección cada 2-4 sem. Vida media: 26 días.
Metabolismo hepático.
MEPOLIZUMAB:
MEC. CE ACCION: Ac. monoclonal humanizado anti IL-5, citokina activadora de eosinófilos.
EFICACIA/INDICACION: en pacientes con asma eosinofílica grave refractaria, no mediada por IgE, con recuentos de
eosinófilos > 500 mm3.
EFECTOS ADVERSOS:
-Cefalea 19%.
-Reacciones en el sitio de inyección.
-Reacciones de hipersensibilidad.
-Infecciones oportunistas.
CONVENIENCIA:
Via de adm.  SC
-CORTICOIDES SISTEMICOS:
INDICACION: crisis severas o asma persistente severa de 5-10 días. Inadecuado control de STEP 4 o STEP 5.
CONVENIENCIA: ciclos cortos VO de 40-60mg prednisona o equivalente, con ↓ progresiva (50% c/ 3-5 días) por 10-
14 días. Metilprednisolona: 60-80mg/día EV o Hidrocortisona: 300-400 mg/día EV.
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*TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA CRONICO:
ESC AL OJV 5
ESCALON 4
Aftas dosis de
ESCAtOA 3 CI dosis a
medies o
ESCALON i
CI dosis hops alt» •L ABA * LABA
+ beta 3 de * TioIropiO
f SCAiOAf f Cofticoides KCiÓn * Oninlizinnab
Forliiiiteiid inhalarlos dosis prolongada
bajas fO)fAj (LABA)
•CI o bien
ó Cl * 1er moierrM
SABA O (según
necesidad)
Inhibidor de L KT Dosis medios CI dosis Codiítxde oral

A) Cí (A) menos medias o
Si hay nnttis (C) efectiva altas +
Teofihna (Bh Ct dosis bb|a* Inhibidcr de
Cnirrionas + Inhibidor de Lftucotneno
alternativas (A) LKT (A)
IB)
Aiwio sintomático con SABA ó Fomoieroi+ci
ESCALÓN 1: en los pacientes con síntomas < 2 veces por mes, se recomienda la indicación de SABA en forma
esporádica para tto del episodio de broncoespasmo. Con el objetivo de ↓riesgo de exacerbaciones y muerte, y para
evitar que el paciente se sienta confiado solo con el uso de SABA, desde el 2018 se recomienda que no se utilicen
solos, sino siempre con un CI. La asociación de Formoterol + CI es una estrategia de elección.
ESCALÓN 2: CI en dosis bajas son de primera elección. Budesonida 200 a 400 mcg/día suele ser suficiente en esta
etapa (nivel A de evidencia). Como alternativa puede indicarse CI + formoterol según necesidad.
Como alternativas de 2da línea, los inhibidores de leucotrienos tienen una < eficacia, (nivel A de evidencia). La
principal indicación es en pacientes con alguna intolerancia al CI, o tiene presenta rinitis alérgica asociada
(recomendación C, nivel de consenso).
Prácticamente ya no se consideran alternativas como la Teofilina (nivel B de evidencia) por < eficacia y seguridad:
ni las cromonas (nivel A) por < eficacia.
ESCALÓN 3: se recomienda combinar CI dosis bajas + LABA. Otra opción es ↑ CI a dosis intermedias. (nivel A de
evidencia), pero con < eficacia en el control del asma y prevención de exacerbaciones.
Como alternativas menos eficaces, se puede considerar adicionar a CI dosis bajas + inhibidor de leucotrienos (nivel
A de evidencia).
ESCALÓN 4: de elección son CI dosis medias + LABA. Como alternativa puede considerarse CI altas dosis + tiotropio
o inhibidor de Leucotrienos.
ESCALÓN 5: se requiere CI dosis altas + LABA + tiotropio u omalizumab o mepolizumab o corticoides orales.
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*ASMA DE DIFICIL CONTROL: no logra mejoría con las medidas pautadas hasta el escalón 4, podría llegar a
representar un 5 a 10 % de los asmáticos. Debe descartarse causas de confusión como:
- Presencia de EPOC (falta de reversibilidad).
- Disfunción de las cuerdas vocales.
- Bronquiectasias.
- ERGE.
- ABPA (aspergilosis broncopulmonar alérgica).
Además, el uso de drogas como aspirina, AINE, β bloqueantes, IECA (tos crónica) se puede confundir con asma.
Se debe tener en cuenta la exposición continua a alergénos como el asma ocupacional, el tabaquismo y la obesidad
son factores agravantes que deben ser encauzados.
Comorbilidades comunes en un asma de difícil control: 19-34%.
- Rinitis alérgica.
- Uso de medicamentos como IECA, AAS o β bloqueantes.
- ERGE.
- Obesidad.
- Apnea del sueño.
*CRISIS ASMATICA:
>> Episodio con ↑ progresivo de síntomas (disnea, tos, sibilancias, opresión torácica), con respuesta parcial o nula al
tto, que motiva la consulta al servicio de emergencias. << Frecuencia  1-12 %
 TIPO 1: 80-90%
- Mujeres.
- Inicio progresivo.
- Deterioro progresivo > 6 hs – días – semanas.
- Desencadenado por falla del tto o infecciones virales.
- Lenta respuesta al tto.
- Mayor porcentaje de internaciones.
 TIPO 2: 10-20%
- Hombres.
- Inicio súbito (crisis hiperaguda, asfixia).
- Deterioro rapido < 6 hs. Obstruccion mas severa.
- Desencadenado por alérgenos, ejercicio, stress emocional.
- Respuesta rápida al tto.
- Menor porcentaje de internaciones.
Indicadores de crisis severa:

- Flujo pico < 150 l
- FR >30
- FC >120
- Uso músculos accesorios
- Disnea severa
- Uso de Esteroides
CRISIS LEVE: camina, habla de corrido, FR < 30, no está agitado, No utiliza musc. accesorios, FC < 100, VEF1 > 80,
sibilancias moderadas, SatO 90-95%.
CRISIS MODERADA: habla entrecortado, disnea, sibilancias fuertes y espiratorias, FR < 30, FC <120, VEF1 <80 y >50%.
CRISIS SEVERA: monosílabos, agitado, tiraje, utilización de musc. accesorios, sibilancias fuertes en ambos tiempos,
FC > 120, FR > 30, VEF1 < 50, SatO < 90%.
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Atención ambulatoria: se inicia con 2 a 4 puffs de SABA en el domicilio del paciente. Se puede repetir cada 20
minutos hasta llegar a 12 puffs en la primera hora. La nebulización, requiere de una dosis 10-20 veces superior. Se
administran 2,5 mg (10 gotas) a 5 mg (20 gotas) diluido en solución fisiológica. Puede repetirse en 30 minutos. Se
debe evaluar la respuesta con el flujo pico. La mejoría es óptima si el PFE > 80 % del predeterminado.
Se continúa con una dosis de SABA cada 3 a 4 horas y se le aconseja contacte a su médico.
Atención en guardia: si PFE 50 a 80 % o < 50 % se continua el tto y se debe administrar oxígeno. Dado que la
hipoxemia es producida por una alteración del V/Q, puede corregirse mediante pequeños incrementos de la
FIO2: 1-3 L/min por máscara o cánula nasal.
La administración de salbutamol mediante inhalador presurizado de dosis medida con aerocámara produce una
broncodilatación más profunda acompañada de menores efectos 2rios y < tiempo de tto en comparación con el
nebulizador (1-2 min vs 15-20 min respectivamente).
Los anticolinérgicos logran un efecto aditivo en las crisis. Las dosis recomendadas son 250 a 500 mcg cada 6 hs.
Los corticoides están indicados en toda crisis severa. Requieren entre 6-24 hs para actuar, por lo que deben ser
administrados rápidamente a todo paciente con asma moderada a severa. ↓necesidad de hospitalizaciones
(reduciendo significativamente el número de recaídas después del alta en la emergencia) y probablemente
disminuyen la muerte por asma. La VO o EV parecen ser equivalentes, por lo que se reserva la vía parenteral en
pacientes que no son capaces de tomar o absorber la medicación oral. Una dosis diaria de 40-60 mg de prednisona
por 7-14 días es efectiva, barata y segura y permite una reducción de las recaídas.
*SISTEMA DE INHALACION Y TECNICA DE USO:
PUFF:
1. Agitar el recipiente vigorosamente.
2. Colocar el pico del inhalador a 4 cm de la boca abierta o bien cerrar los labios sobre la boquilla con los
dientes separados.
3. Realizar previa a la administración, una espiración lenta y completa.
4. Iniciar una inspiración.
5. Disparar el inhalador.
6. Continuar la inhalación, lenta y profundamente (durante 5-6 seg).
7. Sostener la respiración en máxima inspiración por 10 seg.
No debe inhalar muy rápido, disparar antes de iniciar la inhalación, detener la inhalación al disparar o sentir el
medicamento en la boca.
AEROCAMARA/ESPACIADOR ASOCIADA A PUFF: facilita la coordinación y ↓ la deposición orofaringea.

1. Agitar el recipiente vigorosamente.
2. Colocar inhalador en el espaciador.
3. Realizar previa a la administración, una espiración lenta y completa.
4. Colocar la aerocámara en la boca, entre los labios con los dientes separados.
5. Disparar el inhalador.
6. Realizar una inspiración, lenta y profunda (durante 5-6 seg).
7. Sostener la respiración en máxima inspiración por 10 seg.
INHALADORES DE POLVO SECO:

- Dosis única: capsulas.
- Dosis múltiples: turbhaler, diskus, elipta.
Para dispersar las partículas se requiere un alto flujo inspiratorio. Cuando el flujo es menor existe mayor variabilidad
en la llegada al árbol bronquial. Por lo tanto, requieren que la inhalación sea profunda y con alto flujo desde el inicio.
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EPOC
>> Enfermedad respiratoria que cursa con obstrucción del flujo aéreo parcialmente reversible. La limitación es
progresiva y está asociado a una respuesta inflamatoria acentuada y crónica por exposición de partículas o gases
nocivos. <<
BRONQUITIS CRÓNICA: tos y expectoración productiva persistente por 3 meses, en 2 años consecutivos y fibrosis.
ENFISEMA: dilatación anormal de los espacios aéreos por destrucción de las paredes alveolares, sin fibrosis.
FR: Prevalencia 40%

-Déficit de α1 antitripsina. Mortalidad 20%
-Tabaquismo.
-Exposición ocupacional o ambiental (minas, molinos de algodón/cereales, fabricas.
-Infecciones.
FISIOPATOGENIA: desequilibrio elastasas – antielastasas.

Los neutrófilos producen elastasas (rompen tabiques), la antieslastasa es la α1 antitripsina. El tabaquismo ↑ la
producción por parte de los macrófagos de IL-8, que es quimiotáctica para neutrófilos. Por ende, ↑ los neutrófilos y
↑ las elastasas. Al ↓ la elasticidad pulmonar, dificulta la salida de aire (espiraciones largas y forzadas), los bronquios
sufren ↓ luz porque la ruptura de tabiques hizo que la tensión producida por ellos ↓. La hipoxemia genera
vasoconstricción en las arterias pulmonares pequeñas, ↑ la resistencia vascular pulmonar  HTPulmonar.
TIPOS:
- Centroacinar: lóbulo superior, inmediato al bronquio terminal. Asociado a tabaco y carbón.
- Paraacinar: lóbulo inferior, distribuido de forma difusa. Asociado a déficit de α1 antitripsina. Bullas.
CLINICA: una vez aparecen los síntomas ya se perdió 35% de la capacidad pulmonar.
- Tórax en tonal.
- Utilización de musc. accesorios.
- Prolongación espiratoria.
- Disnea.
- Tos seca o con expectoración.
- Fascie rubicunda “soplador sonrosado”.
- Hipoxemia.
- Hipercapnia y policitemia (graves).
- Cor pulmonale.
DIAGNOSTICO:
 Espirometría: cuantifica la cantidad de aire espirado y el tiempo en hacerlo. Se hace post SABA.
CVF: vol. Max que puede exhalarse de forma forzada.
VEF1: cuantifica que tan rápido se puede vaciar el pulmón.
VEF1/CVF: e/ 70-80 % normalmente. Si es < 70% hay limitación del flujo aéreo  EPOC.
ESTADIO DEFINICION
I. LEVE VEF1/CVF < 70% VEF1 ≥ 80%
II. MODERADO VEF1/CVF < 70% VEF1 < 80%
III. GRAVE VEF1/CVF < 70% VEF1< 50%
IV. SEVERO VEF1/CVF < 70% VEF1 < 30%
 Rx de tórax: se usa para descartar otro diagnóstico.

Pulmones hiperinsuflados, diafragmas aplanados con horizontalización de costillas y ↑ del espacio claro
retroesternal.
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 Laboratorio: gases en sangre (hipoxemia e hipercapnia), concentración de α1 antitripsina (en pacientes con
antecedentes o jóvenes).
 Oximetría de pulso: caminata de 600 mts y medición de SatO < 99%.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES: asma, bronquiectasias, TBC.
Criterios para diferenciación de asma: 2 mayores o 1 mayor y 2 menores.
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

Prueba broncodilatadora muy + con ↑ VEF1 > 15% y IgE total ↑
400 ml.
Eosinofilia en esputo Antec. Personales de atopia
Antec. Personales de asma Prueba broncodilatadora + al menos en 2 ocaciones ↑
VEF1 > 12% y > 200 ml.
TRATAMIENTO:
- Disminuir los FR (cesación tabáquica)
- Disminuir los síntomas
- Disminuir el riesgo de exacerbaciones
- Mejorar el status de salud /tolerancia al ejercicio
- Evitar infecciones
- Rehabilitación respiratoria
- Prolongar la sobrevida
• Abandono del hábito tabáquico: eficacia >25 % de abandono del hábito a largo plazo.
• Vacunación:
- Antigripal: Disminuye las hospitalizaciones y la mortalidad en pacientes con EPOC (A).
- Antineumocóccica: Mayores de 65 años o menores con comorbilidades. Disminuye la incidencia de NAC en
EPOC jóvenes con VEF1<40
 No farmacológicos: rehabilitación, oxigenoterapia, ventilación de soporte, cirugía, trasplante pulmonar.
 Fármacos: antibióticos, α1 antitripsina, mucolíticos, antitusivos, vasodilatadores, antileucotrienos.
Broncodilatadores: la mayoría de los estudios han demostrado que los anticolinérgicos tienen igual eficacia, y
probablemente efecto más prolongado que los SABA. Hay estudios que documentan el > efecto broncodilatador
cuando se combinan bromuro de ipratropio + LABA.
El tiotropio, permite una dosificación única que, junto con la ausencia de EA y la carencia de taquifilaxia, favorece el
cumplimiento y lo convierte en el fármaco de elección en el tratamiento de la EPOC estable.
CI: su uso prolongado no se recomienda. Su indicación queda restringida a EPOC grave o muy grave, o con
exacerbaciones frecuentes que requieren ATB.
Oxigenoterapia a domicilio: prolonga y mejora la calidad de vida, y mejora la relación costo/beneficio. Se indica cuando
la PO2 < 55 mmHg o SatO <89%, o cuando la PO2 55 – 59 mmHg pero tiene HTP, poliglobulia o cor pulmonale.
* EPOC ESTABLE:
- Leve: SABA de rescate.
- Moderado: LABA + bromuro de ipratropio + SABA de rescate.
- Grave: tiotropio, LABA + CI
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Si tiene Bronquitis Crónica /VEF1 < 50% adicionar ROFLUMILAST.
Si hay PO2 < 55, oxigenoterapia.
* REAGUDIZACION/EXACERBACIÓN: se da por ↑ eosinófilos en VA, 2dario a poluciones, infecciones y/o cambios

bruscos de temperatura. Cuadros de tos, expectoración, sibilancias y disnea progresiva son recurrentes, invernales y
prolongados (3-4 sem).
- Broncodilatadores: SABA + bromuro de ipratropio demostraron > broncodilatación y más duradera. (A mayor
gravedad > eficacia).
- Corticoides sistémicos: 40mg de metilprednosona por 10-14 días. Mejoran la oxigenación y la función
pulmonar, acorta el período a la recuperación, y la hospitalización.
- Antibióticos: amoxi-clavulánico 1g c/ 8 hs 7-10d o ampi-sulbactam + macrólido (azitro).
- Oxigeno: a bajo flujo y constante. Con mascara al 24% o cánula nasal 1-2 lt/min.
USO RACIONAL DE OXIGENO

HIPOXEMIA: es la disminución de la PaO2 bajo los límites normales (75-100mmHg). La PaO2 sirve como parámetro
para evaluar la función pulmonar y su disminución es un marcador de insuficiencia respiratoria.
Niveles de oxígeno en sangre PaO2 [mm Hg]
Normal 80-100
Hipoxia leve 60-70
Hipoxia moderada 40-59
Hipoxia grave < 40
CAUSAS:
1. Hipoventilación: impide que se generen los gradientes de presiones adecuados para renovar el aire alveolar.
Lo característico es que hay un cambio especular entre la ↓PO2 y el ↑PCO2 , por lo tanto el gradiente
alveolo-arterial de O2 va a ser normal. La hipoxemia va a estar provocada por la ↓ de la P alv de oxígeno.
Puede estar provocada x múltiples causas. Ej: alt.del SNC por depresión farmacológica (sedantes, hipnóticos,
anestésicos), traumatismos, infecciones, ACV, enf. desmielinizantes, enf. de los nervios como sme de Guillan
Barre, polineuropatías que surgen en el contexto de sepsis, alt. en la placa neuromuscular, miastenia gravis,
enf. del musc desde miopatías congénitas a rabdomilisis, cuerpos extraños, broncoespasmo masivo.
2. Alteración de la ventilación/perfusión: mecanismo más frec. Puede tener 2 formas:

- ↓V/↑Q efecto shunt: EPOC, asma, neumonía. Alveolos perfundidos pero no ventilados, profunda hipoxemia.
- ↑V/↓Q efecto espacio muerto: embolia de pulmón.
Cuando la relación es extrema, es decir 0, tiene características propias.
3. Shunt: transferencia de sangre desoxigenada venosa a la arterial oxigenada. Ej:

- Edema de pulmón: hidrostático (cardiogénico o no cardiogénico) y no hidrostático (sind de distress
respiratorio).
- Atelectasia: causa más frec post-operatoria o paciente con debilidad muscular, pueden ser provocadas x
obstrucción bronquial Ej CA de pulmón. La semiología de la atelectasia tiene soplo tubario y se produce porque
se suprime el suspiro- respiración profunda ocasional esencial para mantener la capacidad funcional residual
funcional (es el vol de equilibrio del sist pulmonar entre las fuerzas q tienden a colapsarlo y distenderlo y
equivale a la suma del vol de reserva espiratorio + vol residual). Cuando un paciente deja de suspirar: por
dolor, porque tiene el sensorio deprimido, por debilidad musc → la capacidad funcional residual va ↓ hasta
que llega un momento que al final de una espiración habitual la capacidad funcional residual es igual al vol de
cierre de la pequeña vía aérea, lo q significa que hay alveolos que colapsan, la sumas de estos terminan
constituyendo una atelectasia.
17
4. Alteración en la difusión- memb alv-capilar: no es muy relevante porque en condiciones normales el tiempo
en q el glóbulo rojo permanece en el alveolo es muy amplio. En la 3era parte del tiempo que está en el
capilar pulmonar se equilibra los gases. De modo que, si hay alteraciones en la difusión, las 2/3 partes
restantes alcanzan para que los gases se equilibren. Por lo tanto, las alteraciones en la difusión solo
provocan hipoxemia cuando hay otro mecanismo de hipoxemia concomitante (Ej: fibrosis pulmonar) o
cuando hay ↑de las velocidades circulatorias (ejercicio).
5. Alteración en la oxigenación de la sangre venosa mixta: cada lecho venoso tiene su propio contenido de
oxigeno Ej: la sangre del seno coronario tiene una SatO baja porque la extracción de oxigeno es casi
completa, la vena renal tiene una SatO alta porque el alto flujo renal no es para fines nutritivo sino para
mantener la función excretora.
6. Disminución de la fracción inspirada de O2: cuando se respira en un reservorio cerrado (incendio, ataúd) o a
grandes alturas.
OXIGENOTERAPIA: uso terapéutico del oxígeno.
Por ser el oxígeno un medicamento, debe ser administrado según 5 principios básicos:
dosificado – humidificado – continuado – controlado – temperado.
Objetivos terapéuticos:
- Tratar la hipoxemia y evitar la hipoxia tisular.
- Disminuir el trabajo pulmonar y cardiaco.
Efectos adversos: daño tisular por producción de RL por Fi>50% (retinopatía del RN), toxicidad pulmonar cuadro simil
distres respiratorio (en ttos prolongados), depresión respiratoria (por perdida de la sensibilidad de Rc a la PCO2
generalmente en EPOC), atelectasia (por denitrogenacion) y supresión de la VC pulmonar por hipoxia.
Existen 2 sistemas:
- De alto flujo: el paciente respira la totalidad del gas. Está basado en el mecanismo de Venturi (mezcla de gases
debido a la diferencia de presión). Es especial para la IR aguda grave. Pueden usarse la mascarilla Venturi
(dirige un chorro de O2 de ↑ presión a través de un extremo, con aire ambiental que entra en proporción fija,
por los laterales) o la tienda facial o halo (cilindros plásticos que se usan sobre la cabeza y cuello, más común
en RN; también en traumatismo facial y en los que no toleran la mascarilla Venturi).
- De bajo flujo: no proporciona la totalidad del gas, y también está basado en el mecanismo de Venturi. Se usa
solo si el volumen inspirado es hasta un 75% normal, si tiene FR de 25, y si mantiene un patrón ventilatorio
estable.
Pueden usarse cánulas nasales (bigotera), mascarillas simples, o mascarillas con reservorio (la función del reservorio
es almacenar el gas, así, en el volumen inspirado, gran parte será del reservorio y no del ambiente.
Administración de O2 mas invasiva:

 ARM:
- Ventilación mecánica invasiva (VMI): también conocida como ventilación mecánica tradicional, se
realiza a través de un tubo endotraqueal o un tubo de traqueostomía (procedimiento médico en el
cual se coloca una cánula o sonda en la tráquea para abrir la vía respiratoria con el fin de
suministrarle oxígeno a la persona). Es el tto habitual de la IR.
- Ventilación mecánica no invasiva (VMNI): es la que se realiza por medios artificiales (máscara
facial), pero sin intubación endotraqueal. Ha demostrado ser una alternativa eficaz a la invasiva, ya
que ↓ la incidencia de complicaciones y reduce costes. Actualmente, se indica en pacientes con EAP
cardiogénico e IR hipercápnica 2ria a EPOC y en inmunocomprometidos que no requieran una
intubación de urgencia y no tengan contraindicaciones para la VMNI (alteración nivel de conciencia,
secreciones abundantes, vómitos).
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 O2 Hiperbárico: solo indicado en intoxicación por CO y en celulitis por anaerobios. Cámara hiperbárica o
tubo.
MONITOREO:
- Gasometría
- Saturación
- Frecuencia respiratoria
- Forma de respiración
- Utilización de musculatura accesoria
Oxigenoterapia a domicilio: prolonga y mejora la calidad de vida, y mejora la relación costo/beneficio.

Se indica cuando:
-la PO2 es menor a 55 mmHg o Sat 02 menor al 88%
-la PO2 esta entre 55 y 59 pero tiene HTP, poliglobulia o cor pulmonar
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Melanie Alvarez
Otorrinolaringología
Antihistamínicos
BOLILLAS
8- Uso racional de Antihistamínicos.
Tanto de H1 como H2, preguntan indicaciones (antiH1 alergias, NO rinitis viral; AntiH2: náuseas, vómitos, acidez), EA
por generación de H1 y cuáles de 2da se retiraron y por qué.
HISTAMINA: se almacena en
Célula cebada, sitio predominante de almacenamiento en casi todos los tejidos, con gran concentración en piel
y mucosa del árbol bronquial y de las vías intestinales.
Basófilos, en sangre
Es liberada como consecuencia de la interacción del antígeno con las IgE en la superficie de dichas células. Interviene
decisivamente en las respuestas de hipersensibilidad inmediata y alérgica, aunque explica sólo una parte.
Otras funciones: proliferación y diferenciación celular, hematopoyesis, regulación del pH gástrico, neutrotransmisor
(funciones cognitivas, memoria, regulación apetito, sueño/vigilia).
Procesos patológicos: inflamación alérgica (sobre endotelio, musculatura lisa), broncoespasmo.
RECEPTORES DE HISTAMINA
H1: broncoconstricción y contracción intestinal, VD breve y rápida, ↑ secreción de moco, prurito, estornudos, y
↓apetito.
H2: broncodilatación, VD lenta y sostenida, y ↑secreción gástrica.
ALÉRGENOS: ácaros de polvo, polen, animales domésticos, hongos, medicamentos, alimentos, picaduras de insectos.
IMPORTANCIA DE ANTIHISTAMÍNICOS: Muy utilizados (3er-5to lugar), combinados con corticoides u otros fármacos, uso
transversal (todos los especialistas lo pueden recetar con diferentes objetivos terapéuticos), todas las edades (lactantes
→ ancianos)

Melanie Alvarez
ANTIHISTÁMINICOS o ANTAGONISTAS de receptor H1: agonistas inversos específicos de receptor H1. Además, algunos
inhiben la transmisión a través de receptores muscarínicos,  adrenérgicos, serotoninérgicos y canales de iones.
Clasificación: dependiendo de su actividad en el SNC.
▪ 1ra generación o clásicos (difenhidramina, clorfeniramina, hidroxicina, dimenhidrinato, prometazina,
ciproheptadina): tienen acción en el SNC.
▪ 2da generación o no sedantes (loratadina, cetirizina, frxofenadina, epinastina, doxopentin, ketotifen,
rupatadina, bilastina): tienen > selectividad por RT H1 periféricos y < efecto a nivel del SNC porque ocupan
<20% de los receptores H1 en SNC. Loratadina y Cetirizina tienen una mayor experiencia de uso documentada
en ECC, así que son de 1ra elección.
▪ 3ra generación (levocetirizina, desloratadina): muchos de ellos son metabolitos de los anteriores, no muestran
> eficacia ni aportan > beneficios, y el perfil de seguridad es el mismo.
Otra clasificación por su grupo químico (ni mamada lo estudio)
Indicaciones
▪ Alergias: rinitis y conjuntivitis alérgicas estacional y perenne (continuo y que no se interrumpe).
▪ Dermatosis: urticaria, dermatitis atópica o de contacto, picadura de insectos.
‐ Urticaria: Hay que evitar factores desencadenantes y agravantes (alcohol, estrés, calor, picantes, etc.) +
tratamiento sintomático de elección son los antihistamínicos (↓ el número, tamaño y duración del habón
y ↓ el prurito).
En urticaria aguda, los antihistamínicos son eficaces en alivio y prevención
En urticaria crónica, también, pero son necesarios más estudios comparativos entre primera y segunda
generación

Melanie Alvarez
▪ Coadyuvante en edema angioneurótico y anafilaxia: NO REEMPLAZAN ADRENALINA en eventos alérgicos
severos (shock anafiláctico), SÓLO COADYUVANTE (difenihidramina 25-50 mg/EV)
▪ Sme vertiginoso o mal del movimiento.
▪ Parkinson (como alternativa).
▪ Prurito sin base alérgica
× Aliviar síntomas de infecciones de las vías aéreas, otitis media y sinusitis: la evidencia publicada no apoya
esta práctica. En el caso del resfriado común, los efectos anticolinérgicos débiles de los antihistamínicos de
1era gen quizá ↓la rinorrea, pero este efecto secante puede ser más nocivo que beneficioso.
× Asma: por la misma evidencia anterior, no se apoya su uso en asma persistente.
▪ Insomnio: los de 1ra generación no son de elección, pero han sido ampliamente utilizados
▪ Acatisia, síndrome serotoninérgico, ansiedad y otras condiciones que afecten al SNC: difenihidramina,
hidroxicina, ciproheptadina y prometazina.
▪ Antieméticos y prevención y tratamiento de la cinetosis, vértigo y trastornos relacionados: Algunos como la
difenhidramina, meclizina y prometazina bloquena la señal histaminérgica procedente del núcleo vestibular al
centro del vómito en el bulbo raquídeo.
Eficacia: de acuerdo a la evidencia disponible, se recomienda que los antihistamínicos se tomen de manera regular y
no a demanda, para ↓inflamación y prevenir los síntomas. No se desarrolla tolerancia a las dosis que logran la eficacia
clínica.
El alivio sintomático puede ser incompleto, porque los leucotrienos y otros mediadores desempeñan también un
papel en la inflamación alérgica.
La eficacia terapéutica es similar entre todos los antihistamínicos siendo los EA, aspectos farmacocinéticos y costo lo
que los diferencia.
EA:
▪ 1ra generación: sedación y somnolencia (puede aliviarse si se toma el fármaco por la noche), constipación y
sequedad bucal, N-V. Puede causar EA en los recién nacidos si son tomados por la madre inmediatamente
antes del parto; en lactantes pueden causar irritabilidad, somnolencia o depresión respiratoria.
Toxicidad cardíaca: rara. Tienen actividad muscarínica y bloqueante  adrenérgico, y pueden causar
prolongación del intervalo QT relacionado con la dosis.
▪ 2da generación: a dosis ↑ pueden causar sedación y somnolencia. No se observaron EA en los RN o lactantes.
Astemizol y terfanadina fueron retirados del mercado porque pueden predisponer a arritmias graves (alargan
intervalo QT) bloqueaban más los Ikr (fase de repolarización rápida) que el resto de la generación.
▪ Otros EA comunes: erupción, fotosensibilidad, fiebre, elevación de las enzimas hepáticas y hepatitis y
agranulocitosis

Melanie Alvarez
▪ Sobredosis:
o Adultos: somnolencia extrema, letargo, confusión, delirio, coma
o Lactantes y niños: excitación paradójica, irritabilidad, hiperactividad, insomnio, alucinaciones y
convulsiones
o Adultos y niños: predominan los efectos del SNC sobre los cardíacos, puede ocurrir muerte en cuestión
de horas.
Conveniencia

Melanie Alvarez
▪ Interacciones: sistema citP450 (1°G y varios de 2°G), glicoproteína P (2°G), Fam de polipéptidos transportadores
de aniones orgánicos (OATP)
▪ Embarazo: difenhidramina, clorfeniramina, cetirizina y loratadina son B; el resto C. Lactancia materna, sólo usar
2°G y 3°G.
Posología: loratadina/cetirizina 10 mg/día y difenhidramina 25-50 mg/8 hs
ANTIHISTÁMINICOS o ANTAGONISTAS de receptor H2: Ranitidina, Cimetidina, Famotidina. EN GASTRO
Rinitis alérgica
BOLILLAS
8- Farmacoterapia de la rinitis alérgica
El primer tratamiento debiera ser la identificación y evitación del alérgeno relevante.
ANTI H1: alivian el prurito conjuntival y nasal, los estornudos, la rinorrea, lagrimeo y enrojecimiento, y la picazón en la
boca, oídos y garganta, pero son menos eficaces en controlar la obstrucción nasal.
Los ECC muestran que
▪ Rinitis alérgica estacional: buena respuesta al tto. Menos eficaces que corticoides tópicos. Se usan en casos
leves intermitentes o combinados con corticoides en casos graves.
▪ Rinitis perenne: respuesta moderada porque predomina el componente congestivo.
▪ Rinitis viral: NO TIENEN EFICACIA
Los antiH1 tópicos, intranasal u oftálmicos tienen inicio de acción más rápido que los administrados VO, pero
requieren de su aplicación varias veces al día.
CORTICOIDES TOPICOS: fluticasona y mometasona.

Melanie Alvarez
Antimicrobianos
Un antimicrobiano (ATM) altera el desarrollo y el crecimiento de un microorganismo. Muchos microorganismos han
adquirido resistencia a diferentes ATM. Como consecuencia, una infección por un patógeno resistente a múltiples ATM
prolonga la estadía en el hospital, exige con frecuencia técnicas complejas de diagnóstico y, debido a mayor posibilidad
de falla terapéutica, requiere ATM más costosos y aumenta el riesgo de muerte. Es decir, resistencia a ATM se debe
ver en términos médicos y económicos.
OMS: El uso racional de antibióticos requiere que el paciente reciba la
medicación apropiada a su necesidad clínica en las dosis
correspondientes con sus requerimientos individuales, por un período
adecuado de tiempo y al menor costo para él y su comunidad.
El uso racional o apropiado de ATM requiere el conocimiento y análisis
crítico de:
✓ Localización del proceso infeccioso, tipo de germen involucrado
(o una aproximación estadísticamente razonable), y la
susceptibilidad del MO frente a los distintos ATM.
✓ Características farmacológicas del ATM
✓ Factores con el huésped
TIPO DE GERMEN
▪ Tratamiento documentado o definitivo: es el que se realiza cuando se cuenta con la identificación del germen y
su perfil de sensibilidad, ya que permite elegir el antimicrobiano más efectivo y selectivo posible.
▪ Tratamiento empírico: En ocasiones, es imposible determinar la naturaleza exacta de los microorganismos antes
de instaurar el tratamiento ATM, y en estos casos, pueden ser útiles las estadísticas bacteriológicas
(microorganismos más frecuentemente implicados en un cuadro clínico que permiten iniciar un tratamiento
ATM). Existen dos situaciones en las cuales se aplica el concepto de tratamiento empírico:
- Urgencias infectológicas: sepsis, meningitis, endocarditis. Implican situaciones de alto riesgo de
morbimortalidad por lo cual el tratamiento ATM debe iniciarse sin retraso; igualmente, deberán
obtenerse muestras para estudios microbiológicos a fin de ajustar la terapéutica.
- Infecciones leves de manejo ambulatorio con etiología predecible: sinusitis aguda, otitis media aguda o
erisipela. Los estudios microbiológicos no resultan imprescindibles porque aportan poco rédito o no se
justifican por su relación beneficio/riesgo.
También es importante considerar si la infección fue adquirida en la comunidad o en el ámbito hospitalario,
porque varía la sensibilidad de los gérmenes.

Melanie Alvarez
En general, a las 48-72hs de haber instaurado un tratamiento empírico este debe ser reevaluado considerando
los resultados bacteriológicos y la evolución clínica del paciente; y decidir la continuidad o el cambio del mismo.
LOCALIZACIÓN DE LA INFECCIÓN: Determina elección de ATM, dosificación y la vía por la cual administrarse. Para que
un tratamiento sea eficaz debe, llegar a una concentración adecuada en el sitio de infección. Ejemplos:
▪ Meningitis bacteriana: El ATM debe penetrar el LCR y actuar sobre LCR purulento.
× La disminución del pH genera respuesta pobre a aminoglucósidos.
✓ Los ATM lipofílicos (cloranfenicol, fluoroquinolonas, rifampicina, sulfonamidas) logran buenas
concentraciones incluso en ausencia de inflamación meníngea.
~ Los agentes hidrofílicos, como los betalactámicos, atraviesan lentamente la barrera a través de las uniones
intercelulares y disminuyen el pasaje si las meninges no están inflamadas.
~ ATM con elevada unión a proteínas séricas tendrán una pequeña fracción de droga libre para alcanzar el
LCR.
▪ Endocarditis, osteomielitis y asociadas a prótesis: Se requieren altas dosis de ATM y tratamiento parenteral
prolongado para alcanzar niveles adecuados en la vegetación de la válvula de endocarditis. Las infecciones
asociadas a dispositivos (ortopédicos, cardiológicos) generan la formación de una película de glicocálix o biofilm
que dificulta la penetración del ATM e interfiere con la fagocitosis. En la mayoría de estas infecciones, es necesario
remover el material para alcanzar la cura.
▪ Colangitis: ATM que se excretan por hígado y alcanzan altas concentraciones en bilis, como las aminopenicilinas
que son más efectivas que las cefalosporinas de 1ra generación o los aminoglucósidos.
▪ Infección urinaria y próstata: Fluoroquinolonas alcanzan excelentes concentraciones, no como los
betalactámicos.
CARACTERÍSTICAS DEL ANTIMICROBIANO

Sitios y mecanismo de acción:
▪ Pared bacteriana: Estructura indispensable
para evitar la lisis osmótica. Los
betalactámicos y la vancomicina alteran la
producción o favorecen la destrucción del
péptidoglicano, sustancia esencial de la
estructura de la pared.
▪ Membrana celular: Polimixina, colistin,
antimicóticos e isioaniazida tienen efecto
detergente sobre la misma.
▪ Síntesis de proteínas: Pueden alterarse los
procesos de ensamblaje de la unidad 50S
(macrólidos, cloranfenicol) o la llegada del
ARN de transferencia (tetraciclinas).
También, a nivel de la unidad 30S, la unión
de los ATM (aminoglucósidos) puede inducir
una lectura errónea del código con la
consiguiente síntesis de una proteína
anómala que al integrarse a la membrana
altera su función.
▪ Ácidos nucleicos: Actúan sobre la ARN
polimerasa (rifampicina) o modifican las
enzimas que reparan el ADN, como ADN
girasa (quinolonas).
▪ Análogos de metabolito intermedio o inhibiendo alguna enzima: Sulfamidas y trimpetroprima (PABA y DHFr)
impiden síntesis de ácido fólico, sustancia necesaria para aporte de grupos metilo a las bases que se integrarán al
ADN.

Melanie Alvarez
Espectro antibacteriano: Pueden existir variaciones de los patrones de susceptibilidad entre

comunidad y hospitales o entre los distintos hospitales. La sensibilidad de los distintos
gérmenes a un ATM determina su espectro de acción: sensibles, resistentes o susceptibilidad
intermedia. Existen varios métodos estandarizados para determinar la sensibilidad de los
ATM:
▪ Antibiograma de disco (método cualitativo): Es el que se aplica en la mayoría de las
situaciones. Utiliza concentraciones de distintos ATM y se analiza el impacto de los
mismos sobre el crecimiento bacteriano (halos de inhibición de crecimiento). Determina
la actividad bacteriostática. Habitualmente se utilizan discos para orina y sangre.
▪ Antibiograma por dilución (método cuantitativo): Utiliza concentraciones crecientes de
ATM, y permite determinar la Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) que inhibe el crecimiento de
las colonias (1er tuvo que no se observa turbidez del tubo) y la Concentración Bactericida Mínima
(CBM) que determina la actividad bactericida (concentración mínima capaz de producir la muerte
del 99,9% de las colonias). Cuando la CBM supera en 4 o más diluciones a la CIM se determina que
el ATM es Bacteriostático, y cuando es coincidente o menor a 4 diluciones se denomina Bactericida.
▪ Prueba E (Test epsilometer): Combina los beneficios de
los métodos cuantitativos con la practicidad de los test de
difusión. Es uno de los métodos recomendados para determinar
la sensibilidad de Streptococo pneumoniae, S. aureus y algunos bacilos Gram
negativos. Son tiras plásticas impregnadas en ATM que se colocan en cultivos
de agar. Las drogas difunden en el agar y luego de una noche de incubación
se crean zonas elípticas de inhibición del crecimiento microbiano. El punto
más alto de la elipse que cruza a la tira se correlaciona con el valor de CIM
cuyo valor está impreso en la tira. Muy costoso.
¿Bacteriostático o bactericida? El mecanismo de acción nos puede orientar: bactericida cuando afecta pared,
bacteriostático cuando afecta la síntesis de proteína; pero no es suficiente, dependerá del tipo de germen, tipo de
infección y concentración alcanzada por el ATM.
En la mayoría, la eficacia del tratamiento ATM es igual para ATM con actividad bactericida o bacteriostática. Pero la
actividad bactericida es un criterio de selección solamente en algunas situaciones, donde existen trastornos de
inmunidad o fallas en fagocitosis (neutropenia severa = sin fagocitosis, meningitis = no hay organización del LCR,
endocarditis = fagocitos no llegan a vegetación).
▪ ATM bactericidas: beta-lactámicos, aminoglucósidos, glucopéptidos, colistina, fluorquinolonas, metronidazol,
trimetroprima/sulfametoxazol, daptomicina, fosfomicina.
▪ ATM bacteriostáticas: macrólidos, tigeciclina, clindamicina, tetraciclinas, linezolid, cloranfenicol.
Efecto concentración-dependiente y tiempo-dependiente.
▪ Tiempo dependiente: Más del 40-50% del tiempo del tratamiento las concentraciones se encuentran por encima
de la CIM. Cuando la concentración en el sitio de acción es superior a 4 veces la CIM, la destrucción adicional que
se produce es leve. Ejemplos: betalactámicos y vancomicina. Los betalactámicos en infusión prolongada y
continua por 24 hs, tiene mejores resultados de resolución de infecciones en pacientes críticos y/o un volumen
de distribución alterado.
▪ Concentración dependiente: Concentración en el sitio de acción 10 veces la CIM. Tienen un marcado efecto post
antibiótico (EPA) por lo cual su actividad inhibitoria continua durante un período variable a pesar de que la
concentración plasmática desciende por debajo de su CIM. Ejemplos: macrólidos, metronidazol, daptomicina y
colistin.
Seguridad y efectos adversos: 5% en un hospital presenta algún tipo de reacción adversa. Causa daño directo al
paciente, prolongación de su estadía hospitalaria, añade costes y duplica el riesgo de muerte. Este daño se incrementa
en combinación de ATM, y a su vez se genera incertidumbre al no reconocer cual es el fármaco que ocasiona el efecto.
Periódicamente debe evaluarse la aparición de efectos adversos predecibles (función renal, enzimas hepáticas, etc.).
En todos los casos, antes de indicar un ATM, es preciso analizar adecuadamente el balance de beneficio/riesgo.

Melanie Alvarez
Aspectos farmacocinéticos y conveniencia:
▪ Biodisponibilidad: hay que seleccionar adecuadamente la vía de administración. Ejemplo: la biodisponibilidad
oral de vancomicina es pobre, por eso es mejor dar EV.
▪ Llegada al sitio de infección: En las infecciones de globo
ocular (como una endoftalmitis), por ejemplo, donde la
administración intravítrea es la única forma de obtener
una adecuada concentración del ATM en el humor
vítreo. Sitios de difícil acceso o zonas santuario: LCR,
próstata, hueso, vía biliar, humor vítreo, vegetaciones.
▪ Situaciones fisiológicas y patológicas: Que pueden
modificar los parámetros farmacocinéticos y por ende,
requieren ajustes de la dosificación. Las más importantes
son:
- Edades extremas de la vida: en niños (falta de
desarrollo de sistemas enzimáticos) y ancianos
(alteración de sistemas enzimáticos y de
eliminación).
- Embrazo y lactancia: los betalactámicos son de

elección por su seguridad.
- Función renal alterada: En tiempo dependiente, dar
menos dosis sin cambio de intervalo. Si es dosis
dependiente, mantener dosis, pero disminuir intervalo
de administración. Ceftazidina, cedazolina,
vancomicina y aminoglucósidos, se pueden dar 3 VPS
(amikacina + gentamicina).
- Función hepática alterada: ojo con betalactámicos y
macrólidos.
▪ Interacciones con otros medicamentos o
sustancias: la mayoría se relaciona con interferencia en
el metabolismo hepático.
▪ Contraindicaciones
▪ Costos: 20-30% del gasto de farmacia en los hospitales + gastos en internación + material descartable en
administración parenteral + tiempo de enfermería + riesgo del paciente con acceso vascular + etc.
La rotación de un tratamiento empírico de amplio espectro con uno o más ATM hacia uno dirigido según la
documentación bacteriológica permite una
importante reducción de los costos, al igual que la
rotación de una vía parenteral a la vía oral.
Combinación de ATM: La monoterapia se prefiere por el
menor riesgo de efectos adversos y de interacciones, por
ser más simple administración y tener menor costo. Sin
embargo existen situaciones, bien definidas y limitadas,
donde es necesario realizar un tratamiento combinado
(generalmente 2 ATM). Las combinaciones pueden
tener 3 tipos de actividad frente a los microorganismos:
▪ Efecto aditivo o indiferente: Cuando la actividad de
la combinación es igual a la suma de cada efecto por
separado.

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▪ Sinergia: El efecto de la combinación es mayor que la suma de sus actividades independientes cuando se miden
por separado.
▪ Antagonismo: La actividad de la combinación es menor que la suma de sus efectos independientes cuando se
miden por separado.
Indicaciones de uso combinado:

▪ Infecciones polimicrobianas: Por ejemplo, el tratamiento para la Enfermedad Pélvica Inflamatoria requiere una
cobertura para gonococo, anaerobios, algunas enterobacterias y C. trachomatis.
▪ Infección severa de etiología desconocida: En pacientes neutropénicos, o en quienes no está claro el origen de la
infección o el germen involucrado, sería razonable iniciar un tratamiento ATM de amplio espectro con la
combinación de fármacos mientras se esperan los resultados de los cultivos. Uso combinado de cefalosporinas de
tercera generación + vancomicina en los pacientes con sepsis de la comunidad en los que se sospechan bacterias
gram positivas (S. pneumoniae, S. aureus resistente a la meticilina de la comunidad) y gram negativas
(meningococo, E. coli).
▪ Efecto sinérgico: Ejemplo, endocarditis por enterococo, ya que el betalactámico no logra la actividad bactericida
sin la adición del aminoglucósido. La endocarditis no complicada por estreptococo sensible a penicilina (CIM <
0,125 mg/l) en la cual se acorta el tiempo de tratamiento a dos semanas con el uso combinado del betalactámico
y el aminoglucósido. El aminoglucósido destruye la pared, y el betalactámico puede llegar.
La combinación de sulfonamidas con trimetoprima seria sinérgica porque inhibiría pasos secuenciales de la vía de
producción de ácido fólico. Por lo tanto, este tratamiento combinado sería útil cuando pueden estar involucrados
gérmenes con probable resistencia a sulfamida.
▪ Evitar la resistencia: Solo cuando la resistencia sea el resultado de mutaciones cromosómicas. Ejemplo, en el
tratamiento de la tuberculosis (al aumentar el número de drogas disminuye la posibilidad de que sean viables
organismos resistentes a algunas de las drogas). Otro ejemplo, el uso combinado en el tratamiento de la infección
por H. pylori para prevenir la aparición de resistencia ´pro mutación a los macrólidos y otros ATM.
SUSCEPTIBILIDAD DEL MO FRENTE ATM

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Gérmenes problema: Staphylococcus aureus meticilino sensible (MS) y meticilino resistente (MR), staphylococcus
epidermidis, enterococo, Acinetobacter, Pseudomona, Klebsiella, Serratia, Enterobacter.
Grupo BLEE: productoras de betalactamasas de espectro extendido. E. coli, Proteus y Klebsiella
Grupo CRE: productoras de carbapenemasas. Proteus, Klebsiella (KPC: Klebsiella productora de carbapenemasas).
Resistencia bacteriana: Capacidad natural o adquirida de una bacteria de permanecer refractaria a los efectos de un
ATM.
▪ Natural: Propia de la especie. Carecen del sitio de acción para esa droga o poseen una barrera que impide la
llegada al mismo. Ejemplos: los BGN son resistentes a la vancomicina porque no puede atravesar la membrana;
resistencia intrínseca de las PBP del enterococo a los efectos de las cefalosporinas.
▪ Adquirida: Cambio en la composición genética de la bacteria provocando una pérdida de la actividad de la droga
que inicialmente fue efectiva.
Mecanismos de resistencia
▪ Disminuir la concentración intracelular del ATM por:
- Disminución de la permeabilidad de la membrana externa por bombas de eflujo o por cambios en las porinas.
Ejemplo: expresión de bombas de eflujo de múltiples drogas en la membrana externa de Pseudomonas
aeuriginosas y enterobacterias.
- Alteración del transporte de la membrana citoplasmática que genera una disminución en la captación de la
droga. Ejemplo: Staphylococcus con mutaciones para aminoglucósidos.
- Aumento de la salida al exterior por sistemas de eflujo, mecanismo activo de ATM. Ejemplos: tetraciclinas,
macrólidos, quinolonas, cloranfenicol y betalactámicos.
▪ Inactivar la droga por una reacción enzimática: La más frecuente en betalactámicos. Generado por una variedad
de betalactamasas que hidrolíticamente inactivan drogas. Estas enzimas están mediadas por cromosomas o
plásmidos y su expresión puede ser constitutiva o inducida.
▪ Modificar sitio de acción: Alteración de las PBP en bacterias como S. pneumoniae (X ampicilina
→C3°G→X→vanco), N. meningitidis y E. faecium que genera resistencia a las penicilinas.
▪ Desviar el sitio de acción: Algunos microorganismos crean nuevas vías metabólicas eludiendo el sitio primario de
acción. Es el mecanismo de resistencia adquirida de los antagonistas de folato (trimetoprima/sulfametoxazol).
Tipos de resistencia y transmisión
▪ Cromosómica
- Natural: Nunca fueron sensibles. Ejemplo: enterococo y cefalosporinas.
- Adquirida: Mutación puntual de un par de bases en un nucleótido, o bien un reordenamiento de bases en
gran escala en un solo proceso (suele ser mediada por transposones).
▪ Extracromosómica: Implica a plásmidos que tienen la capacidad de transmisión horizontal a otros gérmenes.
Pueden transmitir resistencia contra varios ATM a la vez. Mecanismos de adquisición de un plásmido:
- Conjugación: el más frecuente, en particular en bacterias entéricas. Se pasan el plásmido por un pili sexual.
- Transducción: Un virus bacteriófago trasmite el plásmido, como el stafilococo para betalactamasas.
- Transformación: la bacteria toma el plásmido del medio, como ocurre con el neumococo que es resistente
a los betalactámicos por modificación en la PBP.
ATM de rescate: por su relación eficacia/seguridad y la resistencia de los gérmenes a otros ATM, sólo debe usarse
cuando no hay otra (intrahospitalario, UTI).

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▪ SAMScom: Cefalo1°G
▪ SAMRcom: Amoxi-clavulánico, clinda, TMS,
tetraciclinas (minociclina y doxiciclina)
▪ SAMRhospi: Vancomicina o Tigecilina
▪ NeumococoR: Levofloxacina, claritro, vancomicina,
cefalo 5°G, tigecilina
▪ Enterococo R a ampicilina → Vanco → VancoR →
Linezolid o Tigeciclina
EA: Colitis pseudomembranosa por C. difficile (tto=

Vanco y metronidazol)
▪ Clindamicina
▪ Tetraciclinas
▪ Quinolonas
▪ IBP
▪ Imipenem

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FACTORES RELACIONADOS AL HUÉSPED

Antecedentes de reacciones alérgicas
Estado inmunitario: Inmunodepresión general (ejemplo, neutropenia) o localizada al sitio de la infección (ejemplo,
endocarditis infecciosa, meningitis) obliga siempre a utilizar antimicrobianos con reconocida actividad bactericida y a
altas dosis.
Situaciones fisiológicas especiales
▪ Ancianos: más riesgo de presentar reacciones de hipersensibilidad y reacciones nefrotóxicas (vancomicina o
colistin) u ototóxicas (AMG). Por el propio envejecimiento natural, tienen disminuidas las funciones de varios
sistemas de eliminación como función renal, por lo que dosis elevadas de penicilinas, cefalosporinas o
carbapenems puede provocar reacciones neurotóxicas graves (mioclonías, convulsiones, coma).

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▪ Recién nacidos o Niños: la función renal y hepática no tiene la capacidad de la edad adulta, por lo cual algunos
ATM como CFC o los betalactámicos pueden tornarse tóxicos. Algunos ATM están contraindicaciones debido a
que afectan estructuras en desarrollo (tetraciclinas).
Estados patológicos
▪ Insuficiencia renal e Insuficiencia hepática: Se requieren ajustes en cada caso según el grado de insuficiencia,
según grado de eliminación, margen terapéutico y potencial toxicidad.
▪ Otros: El síndrome de mala absorción, alteraciones hemodinámicas, o patologías que pueden alterar la
farmacocinética del ATM o predispongan a mayores efectos adversos.
▪ Uso concominante de otras drogas.
ALGORITMO PARA LA SELECCIÓN DE ATM, una vez definido problema de salud.

1. ¿ESTA REALMENTE INDICADO UN ATM?
2. ¿DEBE INCIARSE UN TRATAMIENTO EMPIRICO?
2.1. Si. Considerar: Gérmenes más frecuentes Sensibilidad a antimicrobianos.
2.2. No.
3. ¿DEBEN REALIZARSE ESTUDIOS BACTERIOLOGICOS ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO EMPIRICO O PARA
ESTABLECER EL TRATAMIENTO DEFINITIVO?
4. ¿SE REQUIERE UNA COMBINACION DE ATM?
5. SELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO
5.1. ESPECTRO UTIL
5.1.1. CONSIDERAR ACTIVIDAD SOBRE EL/LOS GERMENES CAUSALES O PROBABLES
5.1.2. BACTERICIDA vs BACTERIOSTATICO
5.2. CARACTERISTICAS DEL HUESPED Y SITIO DE INFECCION
5.2.1. ¿Existen alteraciones inmunes generales (ej. neutropenia), o locales (ej. LCR)?
5.2.2. Penetración al sitio de infección.
5.2.3. Edad
5.2.4. Embarazo, lactancia.
5.2.5. Función hepática y renal.
5.2.6. Comorbilidades
5.3. EFECTOS ADVERSOS
5.4. CONVENIENCIA
5.4.1 DOSIFICACION. DOSIS. VIA DE ADMINISTRACION. INTERVALO DE DOSIS
5.4.2. AJUSTES POR EDAD, ALTERACION DE LA ELIMINACION, COMORBILIDADES.
5.4.3. INTERACCIONES
5.4.4. PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
5.5. COSTO
6. DURACION DEL TRATAMIENTO
7. EVALUACION Y SEGUIMIENTO
7.1. CLINICA, LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
7.2. CULTIVOS DE CONTROL
7.3. OTROS: NIVELES SERICOS DE ATM, ACT. BACTERICIDA (CIM, CBM, PBS)
USO INADECUADO DE ATM

× Tto de fiebre, sin evidencia firme de infección bacteriana.
× Tto de infecciones virales, en particular respiratorias (ej: faringitis o rinosinusitis en el adulto).
× Tto de colonizaciones con microorganismos (ej: pacientes con bacteriuria asintomática).
× Utilización de agentes de un espectro más amplio del necesario para la infección
× Utilización injustificada de una combinación de ATM
× Dosis inapropiada
× Duración inapropiada
× Prolongación de la profilaxis quirúrgica
× Utilización de profilaxis quirúrgica desde días antes del procedimiento

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× Falta de drenaje o retiro de cuerpo extraño
× Falta de consideración y monitoreo de los efectos adversos de los ATM
× Falta de consideración de las contraindicaciones e interacciones
× Utilización de ATM de mayor costo con igual perfil riesgo/beneficio
Antibióticos
MODELO SISTEMATIZADO PARA ESTUDIAR LOS DISTINTOS GRUPOS DE ATM
1. Perfil farmacológico. Característica global de la acción del ATM.
a. Mecanismo de acción.
b. Mecanismos comunes de resistencia. CUADRITO RESUMEN
c. Farmacocinética
2. ¿Qué objetivos terapéuticos ha demostrado alcanzar?
Espectro antibacteriano
Debemos establecer el espectro de actividad
antimicrobiana, donde la droga es de primera elección o
una alternativa útil. Es conveniente considerar en todos
los casos los gérmenes que habitualmente se encuentran
involucrados en la mayoría de las situaciones clínicas.
Asimismo, resulta importante remarcar si existe actividad
sobre algunos gérmenes problema y finalmente para cada
grupo en particular, se agregarán algunos
microorganismos especiales donde el ATM resulta de
utilidad también.
3. ¿A qué pacientes y cuándo? Indicaciones
4. ¿Qué riesgos deben considerarse?
a. Efectos adversos más frecuentes y más graves
b. ¿Cómo prevenirlos? ¿Cómo monitorizarlos? ¿Qué
hacer si ocurren?
5. ¿En qué situaciones clínicas no se pueden utilizar?
Contraindicaciones
6. Precauciones
a. ¿grupos de mayor riesgo? ¿situaciones de riesgo?
¿cuándo disminuir la dosis?
b. b. -¿cuándo reducir la dosis?
7. ¿Con qué medicamentos y alimentos es problemático
combinarlos? Interacciones
8. Diferencias entre los integrantes del grupo
9. Dosificación del o los medicamentos-p
10. ¿Qué parámetros monitorizar y cuándo?
a. Eficacia
b. Seguridad
11. ¿Qué instrucciones, advertencias y explicaciones deben darse al paciente ante la administración?

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Al final de todos los antibióticos, vienen las patologías dadas en fármaco aplicada. Pero dejo acá este cuadrito spoiler:

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------------------------------------------------------------ACTÚAN EN PARED BACTERIANA------------------------------------------------------
PECAMOS (betálactamicos) + FaCIl VANBA
Betaláctamicos B
Cuando puede ser indicado, es de elección por su bajo nivel de toxicidad. Este grupo tiene en común la estructura y el
mecanismo de acción, pero se diferencian en su actividad antimicrobiana y aspectos cinéticos.
▪ Anillo betalactámico: penicilinas (penicilina, penicilinas resistentes a penicilinasas, los derivados de la
penicilina de amplio espectro, naturales y síntéticas), inhibidores de betalactamasas, carbapenemes y
monobactam.
▪ Anillo cefalosporínico: cefalosporinas.
MNEMOTÉCNIA para recordar a los subgrupos: PECAMOS
PEnicilinas, Cefalosporinas, CArbapenems, MOnobactamS
Son bactericidas tiempo dependientes (deben superar la CIM X % de tiempo):
>40% carbapenems
>50-60% penicilinas
> 60-70% cefalosporinas
Mecanismo de acción: inhibir las enzimas involucradas en la síntesis de la pared celular favoreciendo la lisis bacteriana.
La estabilidad osmótica de la célula bacteriana es preservada por la rigidez de la pared celular compuesta por unidades
alternantes de ácido N-acetilmurámico (NAM) y de N-acetilglucosamina, que forman el peptidoglucano. Las uniones
cruzadas de estos pentapéptidos son catalizadas por las PBP (proteínas fijadoras de penicilinas), actuando como
transpeptidasas. El anillo betalactámico se asemeja a la porción D-alanina-D-alanina del péptido NAM, por lo que se
une a las PBP y bloquea la transpeptidación. La lisis del peptidoglucano afecta la pared con la consiguiente muerte
celular.

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Mecanismos de resistencia
▪ Inactivación por betalactamasas. Ejemplos: H. influenzae, Staphyloccocus.
▪ PBP menos afines al agente betalactámico. Ejemplos: neumococo, staphyloccocus meticilino resistente.
▪ Alteración de las porinas. Ejemplo: G –
▪ Bombeo del betalactámico. Ejemplo: pseudomonas

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Penicilinas
NATURALES: Penicilina G, Penicilina V (fenoximetolpenicilina), Peniclina Benzatínca, Meticilina o penicilina
antiestafilococo (ya no se usa como tto por elevado riesgo de nefritis intersticial, pero si en laboratorios para
determinar sensibilidad a betalactámicos)
SEMISINTÉTICAS: Aminopenicilinas (ampicilina y amoxicilina) y Uredopenicilina o con actividad antispseudomona
(piperacilina, ticarcilina, azlocilina, mezlocilina)
Cada una tiene su característica particular, pero comparten las siguientes:
▪ EA
 Reacciones alérgicas: los EA +fr (1-10%). Se ha reportado una tasa de alergia a la penicilina del 1 al 10%, y
reacciones severas en un 0.01 y 0.05%. Está erróneamente diagnosticado (75-85%) en varias ocasiones porque el
rash seguido de su administración, 70-100%, está en relación a un síndrome mononucleósico viral (VEB, VIH, CMV
y VHS); también el rash puede ser debido a la misma infección bacteriana, como ejemplo, el exantema seguido
de la infección faríngea estreptocóccica.
Las reacciones alérgicas son generadas por la inmunidad humoral o celular. Según la clasificación de Coombs y
Gell se las divide en cuatro grupos:
I. Tipo I o de Hipersensibilidad inmediata (< 72hs): a este grupo se lo considera el más importante porque
produce reacciones inmediatas, potencialmente fatales y son más severas al repetir la exposición al
fármaco. Están mediadas por IgE que genera la liberación de sustancias vasoactivas e histamina por los
mastocitos. La forma más frecuente de presentación es el prurito, la urticaria y el angioedema. También
son comunes el edema laríngeo, las sibilancias y la hipotensión. La anafilaxia es la reacción más grave pero
infrecuente.
II. Tipo II: es mediada por IgG y complemento. Las IgG actúan como anticuerpos citotóxicos que se unen a
los glóbulos rojos, plaquetas y/o células intersticiales renales. Esta interacción activa el sistema de
complemento provocando la lisis celular. La presentación más frecuente es la anemia hemolítica y ocurre
1 en un millón de tratamientos.
III. Tipo III o reacción de Arthus: en este grupo se forman complejos de IgG o IgM que precipitan en los tejidos.
Provocan la fiebre por drogas, la glomerulonefritis por complejos inmunes y la enfermedad del suero.
IV. Tipo IV o de Hipersensibilidad celular: es mediada tardíamente por los linfocitos T. Fue causa de la
dermatitis de contacto y por eso no se usa la penicilina tópica.
Los factores de riesgo son 29-40 años, alergia a otros medicamentos, asma, antecedentes familiares, HIV.
Las reacciones alérgicas cruzadas entre los grupos de betalactámicos pueden ocurrir, pero su incidencia es baja:
 Un metanálisis (Pichichero) no observó mayor riesgo de reacciones en los pacientes alérgicos a la
penicilina que recibieron cefalosporinas de segunda o tercera generación.
 Los pacientes alérgicos a la penicilina poseen mayor riesgo de presentar alergia con los carbapenemes. Se
ha publicado una incidencia del 0.9 al 47.4%.
 No hay reacciones cruzadas con el aztreonam ya que posee una estructura química diferente.
¿Cómo se corrobora la alergia? Con la historia clínica (antecedente de alergia) o con la testificación cutánea.

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La reacción intradérmica (prick test) se puede hacer >8 semanas del evento. Se debe realizar en medio hospitalario
porque puede provocar reacciones sistémicas y tiene una especificidad del 100%. También están las pruebas de
provocación, en las que se administran dosis gradualmente crecientes.
 Reacciones dermatológicas idiopáticas: La presentación más frecuente es el rash morbiliforme o maculopapular,

no pruriginoso. Aparece en el 3 a 7% de los niños que reciben amoxicilina, y no es una contraindicación para su
reutilización.
Otras manifestaciones como el síndrome del Stevens-Johnson, la necrólisis epidérmica tóxica, el exantema con
eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) y el eritema multiforme. Incidencia muy baja que no permite evaluar el
riesgo atribuible.
 Diarrea: La administración de cualquier compuesto por vía oral puede producir molestias gastrointestinales, que
son más pronunciadas con ampicilina debido a que presenta menor absorción. También es más frecuente la
misma con la utilización de inhibidores de betalactamasas, de hecho, el 25% de quienes toman clavulánico
presentan diarrea, situación que disminuye al ingerirlo con agua o alimentos.
Se ha descripto colitis pseudomembranosa, asociada a Clostridium difficile, con todas las penicilinas, pero el
mayor riesgo es con cefalosporinas y penicilinas de espectro extendido.
 Hepatobiliares: manifestándose como una hepatitis aguda o tipo colestática. Mecanismo desconocido pero se lo
atribuye a una manifestación alérgica.
 Renal: Pueden aparecer angeítis alérgica, cistitis hemorrágica y nefritis intersticial. La suspensión del fármaco en
la mayoría de los casos revierte el cuadro normalizando la función renal.
 Trastornos hidroelectrolíticos: Puede presentarse sobrecarga de sodio luego de la administración. También
existen reportes de hipopotasemia secundarios al aporte de grandes cantidades de aniones no reabsorbibles, lo

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que altera la excreción de protones y secundariamente produce perdida de potasio. Estos efectos ocurren tras la
administración de altas dosis intravenosas de cualquier penicilina.
 SNC: la toxicidad a nivel del SNC ocurre generalmente con el uso IV y en altas dosis, usualmente en pacientes con
IR. Las manifestaciones más frecuentes son las convulsiones mioclónicas. Es probable que se vincule con la
competencia que causarían estos fármacos con el GABA a nivel del SNC.
 Hematológico: anemia hemolítica, neutropenia y sangrados secundarios a disfunción plaquetaria.
▪ Conveniencia:
 Contraindicaciones: Reacción de hipersensibilidad inmediata
 Precauciones: Tienen gran margen de seguridad. Pacientes con clearence de creatinina menor de 30 ml/
minuto debe considerarse el ajuste de las dosis, para evitar toxicidad por acumulación del fármaco.
Adicionalmente debe considerarse que aportan sodio y potasio, por lo que constituyen una precaución
diversas situaciones clínicas donde la sobrecarga de volumen sea un evento deletéreo.
 Interacciones: No diluir en la misma solución que contenga aminoglucósidos porque se inactivan.
PENICILINA G (EV)
▪ Espectro útil: Estreptococos (pyogenes y neumococo), T. pallidum, Leptospira, N. menigitidis, L. monocitogenes,
Enterococo, Actynomices spp, B. antrachis, C. diphteriae, streptobacillus moliformis, S. minus, Erysipelothrix spp.
▪ Indicaciones: Endocarditis infecciosa por estreptococos sensibles a penicilina, Neurosífilis, Difteria, Leptospirosis,
Infecciones no invasivas por neumococo, Fiebre por mordedura de rata.
▪ Conveniencia
 Farmacocinética
- Bd: Inadecuada absorción oral (20-30%) por ser ácido lábil. Por eso se indica EV.
- D: Se une a proteínas 55%, especialmente albúmina.
- T1/2: 30 minutos. Duración de acción muy corta, por eso se administra cada 4-6 hs
- M: Sólo se metaboliza el 20%.
- E: Renal por filtración y, principalmente, secreción tubular.
 Dosis:
- Endocarditis infecciosa por estreptococo (CIM < 0.125): 12-18 millones de U/día en 6 dosis.
- Neurosífilis: 3-4 millones de U cada 4hs
- Leptospirosis: 1.5 millones de U cada 6hs
PENICILINA V (VO)
▪ Espectro útil: igual a PENI G
▪ Indicaciones: Faringoamigdalitis estreptocóccica; Infecciones no invasivas por neumococo; profilaxis de SBHGA en
erisipela y fiebre reumática (no en adultos).
▪ Conveniencia:
- Bd: Oral de 60%. No se altera con los alimentos
- D: Se une a proteínas 80%
- T1/2: 60 minutos.
- M: Se metaboliza el 55%
- E: Igual a PENI G.
 Dosis: Usualmente 0,25-0,5 gr cada 6-12 hs. También se escribe como UI: 500.000 UI (0,3 gr); 750.000 UI (0,45
g).
- Faringoamigdalitis estrptocóccica: 500 mg/12hs o 500 mg/6hs por 10 días.
PENICILINA BENZATÍNICA (IM)

▪ Espectro útil: igual a PENI G
▪ Indicaciones: Faringoamigdalitis estreptocóccica (cuando no hay adherencia a la VO); sífilis primaria, secundaria y
latente; profilaxis de SBHGA fiebre reumática.
▪ Conveniencia:

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 Farmacocinética: Se la combina con otra sustancia, base amoniacal, para hacerla menos soluble en agua. De
esta manera la absorción por vía intramuscular es más lenta, y mantiene concentraciones durante más tiempo
(entre 15-30 días) pero a niveles bajos.
 Dosis
- Profilaxis primaria de Fiebre Reumática: 1,2 millones UI/ mes.
- Sífilis primaria, secundaria y latente temprana: 2,4 millones UI en dosis única (según recomendaciones
internacionales se mantiene así en la embarazada también, pero tener en cuenta que la sociedad argentina
de infectología habla de 3 dosis en el caso de ellas).
- Sífilis latente tardía 2,4 millones UI/ semana por 3 semanas.
- Faringitis estreptocócica: Adultos: 1,2 millones U en única dosis.
AMPICILINA (Ampicilina= vía parenteral)

▪ Espectro útil: Mantiene la misma actividad que las penicilinas naturales sobre G+ (Estreptococos, pyogenes y
neumococo), L. monocitogenes, Enterococo faecalis (E. faecium).
Conflictivos (resistencia porque son muy sensibles a betalactamsas): E. coli 50-65% de la comunidad son
resistentes; Haemofilus no tipables son resistentes en el 4-40%, y los del grupo son sensibles del 10-20%;
Salmonella, Shigella y gonococo tiene una resistencia >20% así que ya no se usan para el tto empírico.
▪ Indicaciones: Por su actividad sobre estreptococo pyogenes, haemofilus y neumococo resulta útil para el tto
empírico de sinusitis (adulto joven), otitis, NAC (subgrupo de muy bajo riesgo), faringitis.
✓ Infección no invasiva por neumococo
✓ Infecciones estreptocócicas
✓ Infección urinaria por enterococo… aunque no debe ser indicada para tto empírico.
✓ Infecciones severas por Enterococcus spp.
✓ Infecciones por Listeria monocytogenes (<3 meses y >60 años), asociado a cefalosporinas de 3G°.
▪ Conveniencia:
- Bd: Oral de 40%. Se altera con los alimentos
- D: Se une a proteínas 17%. Se distribuye bien en los compartimientos corporales y alcanza concentraciones
terapéuticas en LCR, liquido pleural, articular y peritoneal en presencia de inflamación. Presenta circulación
enterohepática, por lo cual alcanza buenas concentraciones en las heces y bilis.
- T1/2 corta
- M: Se metaboliza el 10%
 Dosis (adultos): 1g a 3g cada 6 hs, según severidad. En endocarditis, 12 gr/día
AMOXICILINA (Amoxicilina= vía oral)

Se diferencia de la ampicilina por la presencia de un grupo hidroxilo
▪ Espectro útil: Mismo que ampicilina
▪ Indicaciones: Las mismas que ampicilina sacando las 2 últimas y sumando rinosinusitis
aguda bacteriana en pacientes adultos jóvenes sin factores de riesgo para gérmenes
multiresistentes
▪ Conveniencia:
- Bd: Oral de 75%. No se altera con los alimentos
- D: Logra mayores concentraciones plasmáticas por lo que puede ser utilizada cada 8 hs. UP y distribución
tisular igual a ampicilina.
- T1/2 de 80 minutos.
- E: Su excreción renal es mayor que la ampicilina.
 Dosis (Adultos):
- Neumonía por neumococo (GRUPO 1A: CRB-65 0, saturación arterial de oxígeno >90%, < 60 años, sin
evidencia de EPOC, asma, tabaquismo, acholismo o DBT; excluir quienes viven en instituciones asistenciales

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de largo plazo, evidencia de derrame pleural, sospecha de neumonía aspirativa, cualquier evidencia de que
no va a cumplir el tto o falta de apoyo domiciliario): 1g cada 8hs
- Infección de las vías aéreas superiores: 500mg cada 8hs
PIPERACILINA
▪ Espectro útil: mantiene la actividad de las aminopenicilinas contra los estreptococos, neumococos y enterococos.
Posee excelente actividad contra gramnegativos como Neisseria, Moraxella, Haemophylus, enterobacterias y
Pseudomonas aeruginosa. Es muy activa contra los anaerobios, incluyendo B. fragilis. Asimismo, tiene la ventaja
de no ser inductora de betalactamasas.
▪ Indicaciones: infecciones intrahospitalarias e inmunocomprometidos (NAC grave, ITU complicada, abdominales
complicadas, piel y partes blandas polimicrobianas). Generalmente asociada a un inhibidor de betalactamasas
(piperacilina-tazobactam).
▪ Conveniencia:
- Bd: Se administra EV.
- D: Se une a proteínas aproximadamente el 20 a 30%. Tiene una excelente penetración en los tejidos y
líquidos corporales, salvo en LCR donde alcanza una concentración menor al 30% de la sérica.
- T1/2 de 90 minutos.
 Dosis (Adultos): 3 a 4g cada 4 a 6hs, según severidad del cuadro clínico
Inhibidores de betalactamasas
Tienen mínima actividad bactericida, por eso no van solos. Betaláctamico + Ácido clavulánico/sulbactam/tazobactam
(más eficaz). Hay otros más, re caros, como Ceftazidime+avibactam (pseudomonas y gérmenes multirresistentes) e
imipenem+Relebactam
MA: Se unen de forma irreversible y las inactivan… inhibidor suicida.
AMOXICILINA – CLAVULÁNICO (VO)

▪ Espectro útil: Mejora la actividad sobre H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, anaerobios como B. fragilis,
algunos G- (como E. coli, Klebsiella spp, y Proteus spp).
▪ Indicaciones:
✓ NAC
✓ Exacerbación de EPOC
✓ Otitis y rinosinusitis bacteriana aguda en los extremos de la vida, o adultos jóvenes con factores de riesgo
para gérmenes resistentes. También en antecedentes de ATB en los 30 días previos o si no mejora luego de
72 hs de utilización de amoxicilina.
✓ Infecciones intraabdominales de la comunidad
✓ Heridas por mordedura de animales y humanos
✓ Pie diabético (infecciones leves)
✓ Neutropenia febril de bajo riesgo en combinación con ciprofloxacina
▪ EA: 25% presentan diarrea y nauseas, pero disminuyen al ingerirlo con agua o alimentos.
▪ Conveniencia
 Dosis: 500\125 mg/8hs o 875\125 mg/12hs.
AMPICILINA-SULBACTAM (EV)
= a la anterior pero EV. La posología en adultos es 1,5-3 gr/6hs según la severidad del cuadro.
PIPERACILINA-TAZOBACTAM (PIPERTAZO)
▪ Espectro útil: Mejora la actividad sobre G-. H. influenzae, N. gonorrhoeae, y M. catarrhalis. Además, posee una
CIM baja para aquellas productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE).
▪ Indicaciones: Infecciones intrahospitalarias.
✓ Pacientes neutropénicos febriles, de alto riesgo, como tratamiento empírico inicial. Ventaja sobre
ceftazidima: no induce betalactamasas de espectro extendido.

Melanie Alvarez
✓ Neumonía intrahospitalaria - Neumonía asociada a los cuidados de la salud
✓ Infecciones intraabdominales
✓ Infecciones asociadas a la herida quirúrgica
▪ EA: Diarrea.
▪ Conveniencia:
- Bd: Se administra EV.
- D: Excelente penetración en los tejidos y líquidos corporales, salvo en LCR donde alcanza concentración
<30% de la sérica.
- T1/2: 0,7-2 hs
 Dosis (Adultos): 4,5 gr cada 6-8 hs, según severidad del cuadro clínico
Cefalosporinas
Se agrupan en generaciones (G°) según sus características farmacocinéticas, pero principalmente por su espectro
antibacteriano. 3-4 G° se los considera de amplio espectro. Inductoras de betalactamasas.
A medida que avanzamos en las generaciones aumenta la

actividad contra G- y su farmacocinética determina un mayor
pasaje tisular, incluyendo al SNC, y su costo incrementa.
Ningún enterococo puede ser tratado con cefalosporinas, de
ninguna generación. Excepto ceftobiprol.
Cubre G+, G- y
anaerobios.
COF COF: Más para
Para infecciones infecciones de VAS.
FAciles (cubre
mejor cocos G+). Espectro PEcKA MENoSH
(Proteus mirabilis*,
Espectro: PEcK Eschericia coli, Klebsiella,
(Proteus mirabilis, Anaerobios, M. catarralis,
Eschericia coli y Enterobacterias,
Klebsiella) Neisseria, Salmonella*, H.
influenzae)
Cubre G+<G-, P.
aeuriginosa y Cubre > G- y
anaerobios. Hay “Pi” Pseudomona.
Cubre 3 grupos Pinche Pseudomona:
de bacterias: infecciones intra
T3rapia hospitalarias (empírica)
3mpírica, son Potentes.
infecciones
grav3s. Espectro MENoSH
PEcKa2(Px2 por la
Espectro PEcKA Pseudomona) y súper
MENoSH lactamasas (* +
citrobacter y
enterobacter)

Melanie Alvarez
5ta generación:
▪ EA
 Reacciones de hipersensibilidad: Son los efectos adversos sistémicos más frecuentes. No son habituales las
reacciones mediadas por IgE a diferencia de las penicilinas. El 1 a 3% de los pacientes que reciben
cefalosporinas presentará un rash con o sin fiebre y eosinofilia.
 Hematológicas: eosinofilia en menos del 7% de los casos. Con menos frecuencia neutropenia, trombocitosis e
hipoprotrombinemia.
 GI: Diarrea +fr con ceftriaxona. Puede producir barro biliar que desaparece al suspender el fco. InFr la elevación
de transaminasas y de fosfatasa alcalina. La colitis pseudomembranosa se puede observar en cualquier
cefalosporina, más fr en las de 1°G.
 Nefrotoxicidad: Rara. Nefritis intersticial aparece como consecuencia de la hipersensibilidad.
▪ Conveniencia
 Farmacocinética: La mayoría se administran por vía parenteral. La vía intramuscular está limitada por los
volúmenes que se requieren para administrar la dosis requerida.

Melanie Alvarez
Las cefalosporinas de presentación oral en nuestro medio son la cefalexina y la cefuroxima, de 1º y 2º
generación respectivamente. Poseen excelente biodisponibilidad oral, y la cefuroxima aumenta su absorción
cuando es administrada con las comidas.
Poseen una buena penetración en los tejidos y los compartimentos líquidos. La ceftriaxona alcanza niveles
elevados en la bilis. A nivel del SNC solo logran concentraciones adecuadas (alrededor del 20%) las
cefalosporinas de tercera y cuarta generación.
La mayoría se eliminan a nivel renal con excepción de la ceftriaxona que tiene excreción biliar.
 Precauciones: Insuficiencia renal moderada a severa se deben disminuir la dosis. Pacientes con antecedentes
de alergia menor a la penicilina o a las cefalosporinas.
En embarazo y lactancia se consideran seguros, siendo clasificados como clase B. Son fármacos de primera
línea en el embarazo. No se contraindican en la lactancia.
 Interacciones: Combinación con aminoglucósidos y furosemida, con aumento del riesgo de toxicidad renal.
CEFALOSPORINAS DE 1°G
▪ Espectro útil: G+ no enterococo. SAMS, estreptococos, Moraxella catharralis, menor actividad (aunque mejor que
las aminopenicilinas) sobre E. coli, Proteus y Klebsiella.
▪ Indicaciones
✓ Infecciones por SAMS, como infecciones de piel y partes blandas, osteoarticulares, endocarditis, y otras
✓ Profilaxis antibiótica prequirúrgica.
✓ Alternativa a la penicilina en infecciones estreptocóccicas
✓ Celulitis no supurada (erisipela)
▪ Posología (adultos)
- CEFALEXINA: VO. 500mg a 1g cada 6 a 8hs según la severidad del cuadro
- CEFALOTINA: EV. 1 a 2g cada 6hs, según la severidad del cuadro
- CEFAZOLINA: EV o IM. 1 a 2g cada 8hs, según la severidad del cuadro
▪ Espectro útil: Inductoras de betalactamasas. Reemplazada por 3°G.
- La cefuroxima, posee mejor actividad contra H. influenzae, N. gonorrhoeae y M. catarrhalis, enterobacterias y
S. pneumoniae.
- La cefoxitina es la cefalosporina más potente contra B. fragilis, y posee mejor actividad contra las
enterobacterias. Es menos activa contra los estreptococos (incluido neumococo), H.influenzae y M. catarrhalis.
Pero hoy no debe ser considerada porque, si bien es activa contra bacteroides fagilis, es una de las inductoras
más importantes de beta lactamasas.
▪ Indicaciones de cefuroxima: Alternativa para el tto oral de NAC, ITU por enterobacterias resistentes a los ATB de
1ra línea.
▪ Posología
- CEFOXITINA: 2g cada 4 a 6 hs
- CEFUROXIMA:
 Vía oral: 500mg cada 12hs
 Vía parenteral: 1,5g cada 8hs
▪ Espectro útil
- Ceftriaxiona, cefotaxima y cefixima: Mantiene buen efecto contra G+. Poseen excelente actividad contra los
estreptococos, incluido neumococo, N. meningitidis, N. gonrrhoeae, H. influenzae y M. catarrhalis. Mejoran su
actividad contra G-: E. coli, Salmonella, Shigella, grupo KES, Proteus.
- Ceftazidima: No tiene buen efecto sobre G+, pero es activa contra Pseudomona aeruginosa y enterobacterias.
▪ Indicaciones: Uso restringido a infecciones del SNC ya que son potentes inductores de betalactamasas por parte
de las enterobacterias.
- Ceftiaxona/cefotaxima
✓ Meningoencefalitis aguda bacteriana de la comunidad (Haemofilus, meningococo, neumococo).

Melanie Alvarez
✓ Absceso del SNC
✓ Peritonitis bacteriana espontánea
✓ Fiebre tifoidea
✓ Shigellosis
✓ Sepsis de la comunidad (más vancomicina por el SAMR comunitario)
✓ Infecciones por meningococo. Profilaxis post exposición en embarazadas
✓ Infecciones por gonococo (por la elevada resistencia a quinolonas en nuestro medio)
- Cefixima: Infecciones leves y moderadas de la comunidad, urinarias e infecciones abdominales.
- Ceftazidima
✓ Infecciones por P. aeruginosa
✓ Meningitis post neuroquirúrgicas
✓ Infecciones asociadas a derivaciones ventriculoperitoneales
✓ Infecciones por Stenotrophomonas sp
✓ Tratamiento empírico en neutropénicos febriles de alto riesgo (más amicacina)
▪ Posología (adultos)
- Cefotaxima (EV): 2g cada 6 a 12hs, según la severidad del cuadro
- Ceftriaxona (EV o IM): 1 a 2g cada 12hs en infecciones muy serias (meningitis) o dosis única de 250 mg en
uretritis gonocócica.
- Ceftazidime (EV o IM): 1-2g cada 8hs
- Cefixima (VO): 400 mg
▪ Espectro útil: infecciones intrahospitalarias.
Mayor actividad contra G+ vs C3°G y mantiene actividad ante BGN productores de BLEE (betalactamasas de
espectro extendido). Tiene excelente actividad antipseudomona y contra las enterobacterias, incluidas aquellas
productoras de betalactamasas.
Mantiene la actividad de C3°G contra los estreptococos, neumococos, H. influenzae, M. catarrhalis, N.
meningitidis y N. gonorrhoeae.
▪ Indicaciones: Infecciones graves, hospitalarias y multiresistentes.
✓ Meningitis post neuroquirúrgica
✓ Infecciones asociadas a derivaciones ventrículo peritoneales
✓ Neumonía intrahospitalaria
✓ Neumonía asociada a respirador
✓ Infecciones por P. aeruginosa, y por enterobacterias multiresistentes (BGN productoras de BLEE).
✓ Tratamiento empírico de los pacientes neutropénicos febriles de alto riesgo.
▪ Posología: Cefepime EV 1-2 g/12hs.
CEFALOSPORINAS DE 5°G: Ceftarolina, ceftobiprol, ceftolozano-tazobactam.

▪ Espectro útil:
- Ceftarolina: Activa contra SAMR (excepción a la regla en las cefalos), neumococo resistente, enterobacterias
(no para Pseudomona).
- Ceftobiprol: Activa contra SAMR, enterococo fecalis (excepción a la regla en las cefalos), enterobacterias
(activo contra Pseudomona).
- Ceftolozano-Tazobactam: Más activo frente a betalactamasas.
▪ Indicaciones: Infecciones intrahospitalarias, alternativa a vancomicina.
- NAC
- Infecciones de piel y partes blandas.
▪ Posología (adultos): EV. 600 mg/12 hs

Melanie Alvarez
Carbapenems
DIME: Doripenem, Imipenem-Cilastatin (inhibidor de la enzima dehidropeptidasa o DHP-1, localizada en el ribete en
cepillo del túbulo proximal renal, que degrada rápidamente al imipenem) Meropenen y Ertapenem
Betalactámicos con espectro antimicrobiano más amplio, más resistente, más potente. Son estables ante la mayoría
de las betalactamasas. Tienen EPA. Si BLEE, no KPC (Klebsiella productora de carbapenemasa).
▪ EA: +fr son el dolor en el sitio de inyección, diarrea, NyV y prurito.
Pueden causar reacciones de hipersensibilidad inmediata y se han reportado reacciones cruzadas con las
penicilinas hasta en un 40% de los casos.
La toxicidad neurológica es la más temida (convulsiones) y se asocia generalmente con el uso de imipenem en
pacientes con patología subyacente del SNC y en aquellos con insuficiencia renal en los que no se ha corregido la
dosis.
Su uso prolongado se ha asociado al desarrollo de colitis pseudomembranosa y trombocitopenia en pacientes con
insuficiencia renal.
▪ Espectro útil: Excelente actividad contra G+, G- y anaerobios.
▪ Indicaciones: DIME Díficiles Infecciones, Multiresistentes, Extra e Intrahospitalarias. Drogas de reserva.
▪ Conveniencia
- VA: EV-IM.
- D: UP 2% para meropenem, 20% para imipenem y 90% ertapenem. Se distribuyen bien en todos los
compartimientos y penetran en la mayoría de los tejidos, alcanzando concentraciones adecuadas en el SNC
cuando hay inflamación de las meninges.
- E: Todos se eliminan a nivel renal por lo que sus dosis deben ser ajustadas en los pacientes con IR.
 Contraindicaciones: Hipersensibilidad al carbapenem o antecedente de anafilaxia a los betalactámicos.
 Precauciones: Enf. del SNC, por el riesgo de síndrome confusional y hasta convulsiones; en particular si IR.
Embarazo y lactancia: Imipenem-cilastatin es clase C (toxicidad materna) y debe usarse con precaución durante
la lactancia. El meropenem es categoría B.
 Interacciones:
- Ciclosporina. Puede incrementar la neurotoxicidad del imipenem
- Ganciclovir. Aumenta el riesgo de convulsiones (contraindicación).
- Fármacos uricosúricos. Aumentan las concentraciones de imipenem
- Acido valproico. Disminuye las concentraciones del imipenem.
- Sinergismo con aminoglucósidos.
DORIPENEM: Efectiva contra Pseudomona
IMIPENEM-CILASTATIN:
▪ Espectro útil:
G+: estreptococos, neumococos, enterococos y L. monocytogenes.
G-: enterobacterias, P. aeruginosa, H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, N. meningitidis y
Acinetobacter sp. También tiene actividad con muchas cepas de Nocardia sp.
▪ Indicaciones
✓ Tratamiento empírico en pacientes neutropénicos febriles de alto riesgo
✓ Infecciones polimicrobianas intrahospitalarias
✓ Infecciones por bacilos gramnegativos multiresistentes
✓ Neumonía nosocomial
✓ Neumonía asociada al respirador
▪ Posología (adultos): EV. 500 mg/6hs
MEROPENEM
▪ Espectro útil: A diferencia del imipenem, más activo contra Pseudomona y Bulkhordelia cepacea y carece de
actividad contra enterococos y Listeria.
▪ Indicaciones
✓ Meningitis post neuroquirúrgica
✓ Infecciones asociadas a derivación ventrículo peritoneal
✓ Infecciones por P. aeruginosa

Melanie Alvarez
✓ Infecciones por bacilos gramnegativos multiresistentes
✓ Infecciones por B. cepacia
▪ Conveniencia
 Farmacocinética: Pasa mejor al SNC y produce menos EA sobre el SNC.
 Posología (adultos): EV 500mg-2gr cada 8 hs, según la severidad del cuadro.
ERTAPENEM
▪ Espectro útil: No es activo frente enterococos y los bacilos G- no fermentadores como Pseudomona.
▪ Conveniencia: Debido a su perfil farmacocinético favorable con una dosificación diaria, es una opción para el
manejo ambulatorio de infecciones por gérmenes multirresistentes.
 Farmacocinética: T1/2 de 4 hs.
 Posología (adultos): VO. 1gr/día.
Monobactam
Aztreonam.
▪ Espectro útil: Muy activo contra Pseudomona y enterobacterias. Sin actividad frente cocos G+ y anaerobios… SÓLO
G- aerobios
▪ Indicaciones: Alternativa en alergia a betalactámicos y contra Pseudomona multirresistente.
▪ EA: Tiene metabolismo hepático (1%), así que puede elevar transaminasas. Flebitis. Nefrotoxicidad (metabolismo
80% renal). NyV. Rush.
▪ Conveniencia:
 Farmacocinética: Hay que darlo siempre asociado con otro fco porque es inductor de resistencia. Tiene buena
distribución, llega a SNC, y la UP es del 56%.
 Posología: EV.
Glucopéptidos B
Ve-Te: Vancomicina (EV y VO) Teicoplanina (EV y IM).
Son fármacos de reserva para infecciones severas e intrahospitalarias. De elección en SAMR.
▪ MA: Interfiere con la síntesis de la pared celular. Su efecto lo genera al unirse a los residuos de D-alanina-D-alanina
de los precursores del peptidoglicano impidiendo la formación de uniones cruzadas entre estos. No compite con
el sitio de acción de los betalactámicos ya que actúan en fases diferentes de la síntesis de la pared. Posee
moderado EPA. Tiempo dependiente.
▪ R: Los enterococos desarrollan resistencia al reemplazar la terminación de D-alanina en la cadena de
peptidoglicano por un lactato generando una pérdida de la afinidad por la vancomicina. En los estafilococos se
desconoce el mecanismo que genera tal resistencia.
▪ Espectro útil: Presenta una amplia actividad contra G+ como estafilococos, estreptococos, enterococos,
neumococo y Listeria monocytogenes. También es activa contra algunos anaerobios G+ como especies de Bacillus,
Corynebacterium y Clostridium, incluyendo a C. difficile. La vancomicina no tiene actividad contra G-.
▪ Indicaciones: Infecciones por G+ multirresistentes en foco en piel, relacionadas a catéteres, sepsis y osteoarticular.
✓ Infecciones severas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
✓ Infecciones por estafilococo coagulasa negativa
✓ Endocarditis infecciosa por estreptococos resistentes o alérgicos a la penicilina
✓ Infecciones por enterococo resistente a ampicilina
✓ Colitis pseudomembranosa grave (se da VO).
▪ EA: Es característico el “síndrome del hombre rojo”, que se produce por liberación de histamina ante una infusión
rápida (menor a 30 min). El paciente presenta prurito, eritema en la parte superior del tronco, angioedema y
ocasionalmente hipotensión. Asimismo, la administración en bolo puede generar espasmo muscular del tórax.
La ototoxicidad es poco frecuente, pero suele ser progresiva a pesar de la discontinuación del tratamiento. Se
relaciona con altos niveles séricos de vancomicina.
La nefrotoxicidad también es rara, si se utilizan dosis convencionales (1g cada 12hs), pero es más probable con
dosis iguales o mayores a 4g por día. El riesgo incrementa en pacientes con enfermedad renal previa o por el uso
concomitante de otros medicamentos nefrotóxicos.

Melanie Alvarez
Raramente se puede producir neutropenia, generalmente en tratamientos prolongados (> de 14 días), que
revierte con la discontinuación.
▪ Conveniencia
 Farmacocinética:
- VA: EV en infusión lenta (en una hora) cada 12 hs, VO para vancomicina (para colitis pseudomembranosa)
e IM para teicoplanina (cada 24hs, menos EA que Vanco).
- D: Tiene un alto volumen de distribución. Alcanza niveles adecuados en el líquido ascítico, pericardio y
sinovial. La penetración en el LCR es pobre pero aumenta con las meninges inflamadas. No alcanza buenos
niveles en las secreciones respiratorias.
- E: Se elimina por FG en más del 80% en las primeras 24 hs.
 Posología (adultos):
- IV: 15 a 20mg/ kg cada 8-12hs según la severidad del cuadro.
En pacientes críticos se debe considerar la indicación de una dosis de carga. Se debe monitorear los niveles
séricos (vancocinemia) a partir de la administración de la 4ta dosis en pacientes que presenten infecciones
severas (bacteriemia, endocarditis, meningitis, osteomielitis, etc), falla renal y/o tratamientos prolongados.
Para evitar la emergencia de resistencia y la falla del tratamiento en las infecciones severas por SAMR, es
necesario alcanzar concentraciones séricas de vancomicina de 15 a 20 ug/ml.
- VO: 125-500mg/6hs, solamente para el tratamiento de la Colitis pseudomembranosa
 Contraindicaciones: Evitar en ptes que tuvieron ototoxicidad
 Precauciones: Para evitar la nefrotoxicidad/ototoxicidad se debe usar con precaución en los pacientes con
falla renal previa, uso concomitante de otras drogas nefrotóxicas, edad avanzada y deshidratación.
Discontinuar la droga ante los primeros signos de toxicidad renal.
Embarazo y lactancia: Grupo C. Usar con cuidado en lactancia.
 Interacciones: Incremento del riesgo de nefrotoxicidad con el uso conjunto con aminoglucósidos y otras drogas
nefrotóxicas. Se suele dar con Gentamicina para enterococo.
Polipéptidos B Ni le des bola porque no lo vimos en cursada
Otros fármacos que actúan en pared bacteriana B

Fosfomicina y Cicloserina (sólo vimos fosfomicina en cursada)

Melanie Alvarez
FOSFOMICINA
▪ MA: derivado del ácido fosfónico, que actúa en los primeros pasos de la síntesis de la pared celular bloqueando
la formación del complejo uridindifosfato-N-acetilmurámico por inhibición de la piruviltransferasa.
▪ R: Alteraciones en el sistema de transporte a través de la pared celular, por alteraciones del sitio específico de
acción y raramente por rotura enzimática de su anillo. Puede desarrollarse rápidamente durante el tto, por lo que
no se recomienda como monoterapia en las infecciones severas.
▪ Espectro útil: Bacilos G- multirresistentes, cocos G+ resistentes (SAMR y neumococo resistente a la penicilina),
enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido y carbapenemasas.
▪ Indicaciones: Infecciones intrahospitalarias
▪ EA: Bajos. GI, flebitis, dolor en el sitio de inyección, cambios en el recuento de eosinófilos.
▪ Conveniencia
- VA: EV con fosfomicina di-sódica o tópica
- D: VD Bajo. Buena penetración en diversos tejidos incluyendo pulmón, endocardio, hueso, secreciones
purulentas de piel, vía biliar, tubo digestivo, líquido ascítico, y LCR.
- E: Se elimina sin metabolizar por orina.
 Posología en adultos: 4 gr/6hs en infecciones graves.
---------------------------------------------------------ACTÚAN EN MEMBRANA BACTERIANA-------------------------------------------------

PODA: POlimixinas + DAptomicina
Polimixinas B
ATB de rescate.
En Argentina, sólo tenemos colistina metansulfonato.

▪ MA: Provocan disrupción de la membrana celular bacteriana a través de cambios electrostáticos por alteraciones
del Ca y Mg, y como agente anfipático por contener grupos lipofílicos y lipofóbicos. También se une al lípido A de
las endotoxinas o los lipopolisacáridos bloqueando su efecto.
▪ R: Cambios en la arquitectura de las moléculas de los lipopilisacáridos de la pared celular o bombas de eflujo.
▪ Espectro útil: Bacilos G- aeróbicos, incluidos los resistentes a múltiples drogas como algunas cepas de
Pseudomona y Acinetobacter y enterobacterias productoras de carbapenemasas.
La excepción es el Proteus spp que es intrínsecamente resistente a las polimixinas.
Tiene pobre actividad contra especies de Serratia, Providencia, Burkholderia, Vibrio, Brucella, Helicobacter,
Moraxella, Aeromonas, Morganella, y Edwardsiella.
No es activo contra G+ y anaerobios.
▪ Indicaciones: Infecciones intrahospitalarias por bacilos G- resistentes a múltiples ATB (Acinectobacter,
Pseudomona aeruginosa, Klebsiella productora de carbapenemasas o KPC).
▪ EA:
 Nefrotoxicidad: El +fr. Se produce por daño directo a células del túbulo contorneado. Revierte al discontinuar
la droga. Ocurre con una frecuencia cercana al 10% y aumenta con el uso de drogas nefrotóxicas.
 Neurotoxicidad (5%): se manifiesta con bloqueo neuromuscular con afectación de los músculos respiratorios;
alteraciones de la sensibilidad (parestesias periorales, de la lengua y de las extremidades) y polineuropatía.
Generalmente, se presenta cuando la droga es usada en dosis elevadas y en pacientes con falla renal o en
aquellos que reciben drogas curariformes. Los aminoglucósidos pueden potenciar el efecto neurotóxico.
 Hipersensibilidad (2%): fiebre, eosinofilia y rash.
▪ Conveniencia
- VA: EV

Melanie Alvarez
- D: Bajas [] en LCR, tracto biliar, líquido pleural y articular.
- E: FG (así que T1/2 aumenta en pacientes con IR).
 Precauciones: IR
Embarazo: Droga C
 Interacciones: Drogas nefrotóxicas o con bloqueantes neuromusculares.
Daptomicina B
Lipopéptido cíclico
▪ MA: dependiente de la concentración. Actúa a través de la unión mediada por calcio a la membrana celular,
terminando con la síntesis de proteínas, ARN y ADN causando la muerte celular.
▪ Espectro útil: SA vanco R, estreptococos, y enterococos vanco R, incluyendo a aquellos resistentes a múltiples
drogas. Sumado a los aminoglucósidos logra actividad bactericida sinérgica.
▪ Indicaciones: infecciones severas bacteriémicas (endocarditis válvula nativa infecciosa) por SA con sensibilidad
intermedia o resistente a la vancomicina (infecciones severas de piel y partes blandas) y por enterococos
multiresistentes. No se recomienda para las infecciones pulmonares ya que se inhibe al unirse al surfactante.
▪ EA:
 Hematológicos: anemia
 Gastrointestinales: constipación, vómitos y diarrea.
 Neuromusculares: dolor de los miembros, dolor lumbar, artralgias, incremento de CPK, miopatía.
▪ Conveniencia
- VA: EV/día
- E: Se excreta por riñón como droga intacta. Requiere ajustar la dosis ante un clearence <30 ml/min.
 Posología en adultos:
- 4 a 6 mg/kg/día en una sola dosis, según la severidad del cuadro.
- En pacientes con filtrado < 30 ml/min: 4 a 6 mg/kg cada 48hs
 Precauciones: IR y no ha sido probada en niños.
Embarazo y lactancia: Categoría B. Precaución en lactancia
 Interacciones: El uso de estatinas aumenta el riesgo de miopatía.
----------------------------------------------------INHIBICIÓN DE SÍNTESIS DE PROTEÍNAS-----------------------------------------------------

50s /Subunidad MAYOR: ESTRÉs (ESTREptograminas) CLIMA (Cloranfenicol, Clindamicina, Linezoid y Macrólidos)
30s/subunidad menor: TE (Tetraciclinas) AMo (AMinoglucósidos)
Estreptograminas B Dado en el vídeo
Pristin: Quinupristin y Dalfopristin. No están en nuestro medio (gracias Farina).
▪ MA: Unión reversible a subunidad 50s. Similar a macrólido pero más intenso.

Melanie Alvarez
▪ R: Modificación del sitio de inhibición enzimática.
▪ Espectro útil: Cocos, bacilos G+ e intracelulares atípicos. Enterococus faecium vancoR no E. faecalis (anaerobios),
SAMR.
▪ EA: Concentración dependiente. Flebitis, artralgias, mialgias, aumenta bilirrubina.
▪ Conveniencia
- VA: EV
- D: Buena llegada a LCR (líquidos en general) y placenta
- M: Hepático. Inhibe CYP 3A4
- E: biliar 80%
 Interacciones: No dar con antihistamínicos, Fenitoína, quinolonas, antipalúdicos, antidepresivos,
antipsicóticos, QT.
Cloranfenicol (dentro de fenicoles) B pero B en H.influezae, N. meningitidis y neumococo

ATB aislado de Streptomyces venezuelae. De rescate
▪ MA: inhibe la síntesis de proteínas al unirse de forma reversible a la subunidad 50S del ribosoma impidiendo la
unión aminoácido con la peptidiltransferasa.
▪ R: Enzimas metabolizantes (acetilación), también puede disminuir la permeabilidad o mutar el sitio de acción.
▪ Espectro útil: G+ como estreptococos, neumococo y enterococo (incluso cepas resistentes); G- como
enterobacterias; y anaerobios como B. fragilis; espiroquetas, rickettias, chlamydias y mycoplasmas.
▪ Indicaciones: gérmenes multirresistentes. Meningitis bacteriana, fiebre tifoidea, ricketsiosis.
▪ EA: Dosis dependiente. +fr son los disturbios gastrointestinales y el rash.
Puede presentarse anemia y neutropenia en la primera semana de tratamiento, vinculada con
un freno medular proporcional a las concentraciones séricas (> 25mg/L) y es reversible con la discontinuidad de
la misma. Esta condición está asociada con la inhibición de la síntesis de proteínas mitocondrial.
La anemia aplásica es rara (1 caso cada 25.000-40.000). Es una reacción idiosincrática que puede ocurrir con
cualquier formulación de la droga (aun las tópicas) y con cualquier dosis. Generalmente aparece entre 3 semanas
y 12 meses de la exposición inicial. Suele ser letal, y quienes se recuperan presentan un aumento del riesgo de
leucemia aguda.
El síndrome del hombre gris se caracteriza por colapso circulatorio, cianosis, acidosis, distensión abdominal,
depresión miocárdica, coma y muerte. Es dosis dependiente y es frecuente en neonatos con déficit de
glucoronidasa.
▪ Conveniencia: Valorar riesgo-beneficio, sólo debe utilizarse si no se puede usar otro ATB.
- VA: EV, VO, tópica.
- Bd: oral del 80%. Tiene gran liposubilidad, así que pueden detectarse niveles séricos en uso tópico.
- D: Amplia en todos los tejidos, alcanzando excelente [] en LCR.
- M: Hígado
- E: Bilis conjugado con glucorónico. Menos del 10% se elimina por orina sin modificar.
 Posología en adultos: 50 a 100mg/kg/día dividido en 6 dosis, máximo 4g por día.
 Precauciones: Uso con precaución en pacientes con falla renal o hepática, y en neonatos.
Embarazo y lactancia: Droga C en embarazo NO en lactancia. Produce efectos tóxicos en el embrión y
teratogénesis en los animales. Atraviesa la barrera placentaria, y ha sido reportado el síndrome gris en el
neonato durante la administración de la droga a la madre durante el parto.
 Interacciones: Inhibe la enzima CYP2C9 y 3A4 del citocromo P450, por lo que altera el metabolismo de
anticonvulsivantes como la fenitoína y anticoagulantes orales.
El fenobarbital y la rifampicina disminuyen las concentraciones y el efecto del cloranfenicol.
Se puede dar con betalactámicos

Melanie Alvarez
Lincosamidas (Clindamicina) B
▪ MA: Se une de manera reversible a la subunidad 50S e impide la elongación de la cadena de ARN al interferir con
la reacción de transpeptidación. Favorece la opsonización y la fagocitosis aún en niveles subinhibitorios, y posee
EPA para algunas cepas bacterianas.
La clindamicina inhibe la producción de toxinas estafiloccóccicas y estreptocóccicas en el síndrome del shock
tóxico. Se ha descripto un efecto similar en la fascitis necrotizante causada por Streptococcus pyogenes (proteína
M y exotoxina pirogénica) o la gangrena gaseosa por C. perfringens (suprime alfa toxina).
▪ R: Los mecanismos de resistencia son tres:
 Modificación por metilación del sitio de acción en el ribosoma (denominado fenotipo MLSB). Este mecanismo
confiere resistencia cruzada a los macrolidos y estreptograminas. Su expresión puede ser constitutiva o
inducida.
 Bombas de eflujo. Este mecanismo no comparte resistencia cruzada con macrolidos y estreptograminas.
 Inactivación de la droga. Es un mecanismo poco frecuente que se puede observar en los estafilococos
coagulasa negativa y en enterococos.
▪ Espectro útil: estreptococos (90%), estafilococos sensibles a la meticilina y ante estafilococos meticilino
resistentes de la comunidad, neumococo y anaerobios.
Es activa contra Toxoplasma gondii, Actinomyces israelii, Nocardia asteroides y algunas especies de Plasmodium
falciparum y P. vivax.
En nuestro medio, existe elevada resistencia a la clindamicina de B. fragilis (lo que impide indicarla en el
tratamiento de las infecciones intraabdominales).
▪ Indicaciones
✓ Infecciones de la cavidad oral
✓ Enfermedad pélvica inflamatoria ya no porque perdió actividad contra B. fragilis.
✓ Neumonía por aspiración (tratamiento alternativo a AMS) y por SAMR de la comunidad.
✓ Celulitis no supurada en pacientes alérgicos a la penicilina
✓ Acné en forma tópica local.
✓ Infecciones cutáneas leves a moderadas por SAMR de la comunidad
✓ Infecciones del pie diabético con úlcera, en combinación con ciprofloxacina (1ra línea).
✓ Síndrome del shock tóxico por estafilococo o estreptococo
✓ Fascitis necrotizante por estreptococo o clostridium
✓ Profilaxis quirúrgica en ptes alérgicos a penicilina
✓ Infecciones por T. gondii (+ pirimetamina) y P. falciparum como 2da línea.
▪ EA: +fr diarrea (2-20%) y reacciones alérgicas (rash maculopapular; <10%). Puede causar colitis
pseudomembranosa (clostridium difficile) incluso en el uso tópico o vaginal. Discontinuar su uso si el paciente
presenta diarrea con moco y/o sangre y dolor abdominal.
Fiebre, eosinofilia, eritema multiforme, urticaria.
La EV o IM puede generar dolor y tumefacción en el sitio de aplicación.
▪ Conveniencia
- VA: VO, EV, IM, tópica. Cada 6-8 hs.
- Bd: oral del 90% y se puede retrasar por la ingesta de alimentos
- T1/2: 2,4 hs. Aumenta en pacientes con IR o IH severa.
- D: Buena [] excepto en LCR. Muy buena penetración en hueso y abscesos.
- M: Hepático.
- E: Mayor parte por riñón.
 Posología:
- VO: 150mg a 600mg cada 6hs, según la severidad del cuadro
- EV: 600mg a 900mg cada 6hs, según la severidad del cuadro
 Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Antecedente de colitis pseudomembranosa, enteritis regional o colitis
ulcerosa.
 Precauciones: En administración vaginal evitar preservativos y usar otro método hasta 3-5 días de finalizado el
tto

Melanie Alvarez
Embarazo y lactancia: Categoría B. Se puede usar en lactancia.
 Interacciones: Tiene la capacidad de bloquear transmisión neuromuscular, por eso, no debe combinarse con
fármacos bloqueantes neuromusculares porque se potenciarían sus efectos, ejemplos son: aminoglucósidos y
otros bloqueantes neuromusculares.
Linezolida (dentro de Oxazoldinedionas) B

▪ MA: interfieren con la síntesis de proteínas a través de la unión a la unidad 50S (subunidad 23S) del ribosoma e
impide la formación del complejo de iniciación
▪ R: Por alteraciones del sitio de unión de las oxazolidinonas. Estas mutaciones afectan los genes correspondientes
al dominio V del ARNr 23S, el gen de la metiltransferasa ribosomal y el gen que codifica la proteína L4 del ribosoma
50S.
Pueden generar resistencia cruzada con otros antimicrobianos como la clindamicina y el cloranfenicol.
Poco tiempo después de su uso clínico se ha descripto la aparición de resistencia en el SAMR y en los enterococos
resistentes a la vancomicina.
▪ Espectro útil: G+ como estafilococcos, estreptococos y enterococcos, incluyendo las cepas resistentes a
vancomicina.
Es activa in vitro contra algunos anaerobios tales como Clostridium, Bacteroides fragilis, Prevotella,
Peptostreptococcus. También es activa frente a Nocardia spp y Micobacterium tuberculosis.
▪ Indicaciones
✓ Infecciones causadas por enterococos resistentes a la vancomicina
✓ Infecciones severas NO BACTERIEMICAS por SAMR y con susceptibilidad disminuida a la vancomicina
(CIM>2).
✓ Neumonía por SAMR de la comunidad (alternativa a la vancomicina)
▪ EA: La diarrea, las NyV, y la cefalea son los +fr.
Ocasionalmente incrementa los niveles de transaminasas (hepatotoxicidad) y de creatinina.
Mielosupresión tiempo y dosis dependiente, principalmente trombocitopenia con una frecuencia del 2 a 3%, y el
10% si el tratamiento se prolonga por más de dos semanas.
Se ha reportado en tratamientos prolongados (<1%) neuritis óptica, polineuropatía y acidosis láctica.
Dado que es un débil inhibidor de la MAO se ha descripto un síndrome serotoninérgico cuando se administra
conjuntamente con drogas adrenéricas o serotoninérgicas como los antidepresivos.
Pancreatitis
▪ Conveniencia
- VA: VO y EV.
- Bd: oral del 100%
- D: Buena penetración en los distintos tejidos.
- M: Hepático.
- E: Principalmente por hígado (oxidación) y 30% sin metabolizar por orina. No requiere ajustes en IR.
 Posología en adultos: EV/VO 400mg a 600mg cada 12hs
 Precauciones: Pacientes con síndrome carcinoide, hipertensión no controlada, hipertiroidismo no tratado,
feocromocitoma. Evitar su uso con agentes serotoninérgicos.
Embarazo y lactancia: Categoría C. Se desconoce si tiene excreción por leche materna
 Interacciones: Agentes adrenérgicos, serotoninérgicos (antidepresivos) y el tramadol. Mielosupresores. Evitar
la ingesta de alimentos ricos en tiramina.

Melanie Alvarez
Macrólidos B
ECA: Eritromicina, Claritromicina y Azitromicina utilizados e infecciones
del tracto respiratorio superior e infecciones de piel y partes blandas en
pacientes alérgicos a penicilina. Los ketólidos/cetólidos, no disponibles en
nuestro medio, que difieren de los anteriores en su espectro
antimicrobiano (activos contra S. pneumoniae resistente a claritromicina
y azitromicina, que por suerte no tenemos en nuestro medio) y que se le
suma como EA miastenia gravis y tienen menos casos de R.
▪ MA: Inhiben la síntesis de proteica dependiente de ARN en la fase de
la elongación de la cadena. Actúan en la subunidad 50S del ribosoma,
uniéndose de forma reversible al dominio V del ribosoma 23S, donde
inhiben la translocación al bloquear el túnel de salida del polipéptido.
El resultado final es la disociación del peptidil-tRNA del ribosoma. Los
ketólidos se unen además al dominio II de la subunidad lo que
permite aumentar su actividad antimicrobiana a gérmenes
resistentes a macrólidos por alteración del sitio de unión.
Impedir que pase del sitio A al sitio P, por lo tanto la cadena de
formación proteica se ve interrumpida.
▪ R: Los mecanismos de resistencia se podrían resumir en:
 Alteración del sitio de unión: La alteración del sitio de unión por la metilación, mediado por genes de metilasa
de eritromicina (erm), confiere alta resistencia a los macrólidos. La metilasa puede ser expresada de forma
inducida o constitutiva, y la resistencia a la eritromicina confiere resistencia cruzada a la claritromicina y
azitromicina.
 Mecanismos de eflujo: este mecanismo está mediado por genes de eflujo de macrólidos (mef) y logran una
baja resistencia a los mismos.
▪ Espectro útil: Cocos y bacilos G+, cocos G-, atípicas (intracelulares), espiroquetas y micobacterias.
Estreptococos, incluido a S. pneumoniae. La azitromicina es menos activa que la eritromicina y la claritromicina
para estos gérmenes.
También son efectivos para otros patógenos respiratorios como lo son B. pertussis, H. influenzae, M. catarrhali,
Chlamydophila pneumoniae, M. pneumoniae y Legionella sp. La azitromicina posee actividad contra algunas
bacterias entéricas como E. coli, Salmonella sp, Yersinia enterocolitica, Shigella sp y Campylobacter jejuni. La
claritromicina contra H. pylori.
La azitromicina y claritromicina poseen una actividad similar contra patógenos del tracto genital, como los son N.
gonorrhoeae, H. ducreyi, Ureaplasma urealyticum, C. trachomatis, M. hominis y T. pallidum. También comparten
la misma actividad contra las micobacterias atípicas.

Melanie Alvarez
▪ Indicaciones: Alternativa a betalactámicos para infecciones de VAS. 1ra elección en gérmenes intracelulares como
micoplasmas y clamidias. Algunos de los nuevos: gonococo (azitromicina+ceftriaxona), sífilis, H. pylori,
micobacterias atípicas.
 Eritromicina
✓ Profilaxis ruptura prematura de membranas
 Azitromicina
✓ Infecciones por B. pertussis
✓ Infecciones del tracto respiratorio superior en pacientes alérgicos a la penicilina
✓ Infecciones por C. trachomatis y U. urealyticum
✓ Infecciones por gonococo
✓ Infecciones por T. pallidum en alérgicos a la penicilina
✓ Infecciones por M. avium
✓ Profilaxis ruptura prematura de membranas
 Claritromicina
✓ Infecciones del tracto respiratorio superior en pacientes alérgicos a la penicilina
✓ Asociada (más ampicilina/sulbactám) en pacientes con NAC grave
✓ NAC no grave en pacientes alérgicos a la penicilina
✓ Infecciones por M. pneumoniae
✓ Infecciones por Legionella sp.
✓ Infecciones por C. psittaci
✓ Infección por H. pilory
✓ Infecciones por M. avium
▪ EA: +fr Gi tales como el dolor abdominal, náuseas y diarrea que aparecen hasta en un 10% de los pacientes
tratados con eritromicina, que se comporta como agonista de los receptores de
motilina. La claritromicina y azitromicina tienen menores problemas digestivos
(<5%).
En menos del 2% de los casos puede verse un aumento de las transaminasas, y
más rara vez hepatitis colestásica.
Son poco frecuentes el rush cutáneo, fiebre o eosinofilia.
Es frecuente el dolor y la inflamación en el sitio de inyección cuando se utiliza azitromicina o claritromicina
parenteral.
La eritromicina prolonga el QT, lo que puede originar arritmias graves como torsión de punta, en pacientes con
enfermedades cardíacas (bradicardia), edad avanzada, hipopotasemia, hipomagnesemia, o que utilizan otros
medicamentos que amplifican dicho efecto (antiarrítmicos como quinidina, procainamida, Amiodarona, sotalol; y
azoles como voriconazol).
▪ Conveniencia

Melanie Alvarez
- Bd oral: La eritromicina tiene absorción incompleta por ser acido lábil y su absorción se ve interferida por
los alimentos (más que nada bebidas ácidas), a pesar de esto resulta adecuada. Se le adiciona una cubierta
para evitar su destrucción, o bien se utilizan sales como las de estolato, etilsuccinato y estearato que
mejoran la absorción y evitan el efecto negativo de los alimentos.
La claritromicina y la azitromicina, son más estables y tienen mayor biodisponibilidad oral (55 y 37%
respectivamente). La absorción de las mismas no se modifica con la administración concomitante de
comidas, con excepción de las formulaciones de liberación extendida no disponibles en nuestro medio.
- D: Alcanzan excelentes [] en los tejidos e intracelulares por su liposolubilidad. Hay que destacar que la
azitromicina no logra buenas concentraciones séricas. La UP es del 60 a 70% para claritromicina y menor
del 50% para azitromicina.
- M: metabolismo hepático. La eritromicina y la claritromicina lo hacen por el citocromo P450 3A4 (CYP3A4).
- E: La eritromicina se elimina por riñón sin modificar solamente el 2-5% , pero la claritromicina hasta el 40%
por lo que debe ajustarse la dosis con pacientes con clearence renal menor a 30 mL/min. En los pacientes
con insuficiencia hepática y función renal normal la claritromicina aumenta su excreción por la vía urinaria
por lo que no es necesario ajustar la dosis.
- Eritromicina VO: 500mg cada 6hs
- Claritromicina IV-VO: 500mg cada 12hs
- Azitromicina VO:
✓ Infecciones del tracto respiratorio superior: 500mg por día, o 500 mg como dosis de carga y luego
250 mg día.
✓ Infección por C. trachomatis: 1g en dosis única
✓ Infección por gonococo o T. pallidum: 2g en dosis única
✓ Infección por H. ducreyi: 1g en única dosis.
 Contraindicaciones: Hipersensibilidad; IH especialmente en eritromicina; estolato de eritromicina no en
embarazadas porque aumenta el riesgo de hepatotoxicidad; arritmias en eritromicina.
 Precauciones: En IR severa ya que debe ajustarse dosis de claritromicina.
Embarazo y lactancia: Categoría B, excepto claritromicina que es C porque dio efectos teratogénicos en
animales.
 Interacciones: E>C>A
La eritromicina y la clariromicina son oxidadas por las enzimas CYP3A4 del citocromo P450. Deben considerarse
potentes inhibidores del CYP3A4, que provocan una significativa disminución del clearence de otras drogas
que se metabolizan por esta vía.
La combinación con pimozida está contraindicado por los posibles efectos cardiotóxicos (prolongación del QT),
y antiarrítmicos de la clase IA (quinidina) o III (amiodarona) deben ser usados con precaución cuando se
administra claritromcina.
La combinación con ergotamina, algunas benzodiacepinas (midazolam) o estatinas (sinvastatin) deben
contraindicarse. Otros fármacos como sindenafil, anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina),
carbamazepina y clclosporina deben reducir sus dosis.
Las interacciones con azitromicina son infrecuentes ya que esta droga no inhibe la CYP3A4.

Melanie Alvarez
Tetraciclinas B
A pesar de su amplio espectro su uso es limitado por el número creciente de gérmenes resistentes.
Se clasifican por sus características farmacodinámicas y duración de acción, en:
TI TE DOMINO
Tigeciclina
Tetraciclina
Doxiciclina
Minociclina
▪ MA: Se unen de forma reversible a la subunidad ribosomal 30S y bloquean la unión de la RNA de
transferencia que trasporta el aminoácido, al sitio aceptor en el complejo RNA mensajero ribosoma. Como
consecuencia impide el ingreso de nuevos aminoácidos en la cadena peptídica en formación.
La tigeciclina es un derivado de la minociclina con la capacidad de evadir los mecanismos de resistencia bacteriana
de las demás tetraciclinas.
▪ R: La mayoría de las bacterias resistentes a las tetraciclinas poseen genes que codifican para bombas de flujo
dependientes de energía asociados a las proteínas de membrana, que exportan las tetraciclinas fuera de la célula.
Otros tipos de genes codifican proteínas con actividad GTPasa que protegen a los ribosomas de la acción de estas
drogas. También existen mutaciones que pueden alterar la permeabilidad de las porinas o los lipopolisacáridos de
la membrana externa. Estos mecanismos confieren resistencia a tetraciclina, minociclina y a
doxiciclina pero no a tigeciclina.
▪ Espectro útil: estreptococos, neumococo y estafilococos. Entre las bacterias gramnegativas son activas contra las
enterobacterias, H. influenzae, Neisseria spp, Vibrio spp y Brucella spp.
También poseen actividad contra organismos intracelulares como Mycoplasma spp, Chlamydia spp, Ureaplasma
spp, rickettsias y Bartonella spp;
Si bien la doxiciclina es activa contra antianaerobios (incluido B. anthracis) otros antimicrobianos tienen mejor
actividad.
Son efectivas contra algunas espiroquetas como T. pallidum y Borrelia burgdorferi.
Tiene actividad contra algunos protozoos como las especies de Plasmodium.
La tigeciclina agrega actividad antimicrobiana contra las enterobacterias multiresistentes, Acinetobacter spp, y
cocos grampositivos resistentes como enterococos resistentes a la vancomicina (EVR), S. aureus con sensibilidad
intermedia a la vancomicina y neumococos resistentes a penicilina.
▪ Indicaciones: Infección por gérmenes atípicos y ETS
 Doxiciclina
✓ Infecciones por Chlamydia trachomatis (uretritis no gonocóccica, enfermedad Inflamatoria pelviana,
tracoma)
✓ Infecciones por Ureaplama urealyticum (uretritis)
✓ Sífilis primaria y secundaria en pacientes alérgicos a la penicilina

Melanie Alvarez
✓ Infecciones por Chlamydia psittaci
✓ Infecciones por Bartonella spp (Enfermedad por arañazo de gato)
✓ Infecciones por especies de Vibrio (cólera)
✓ Brucelosis
✓ Infecciones por Borrelia burgdorferi (Enf. De Lyme)
✓ Infecciones por rickettsias
✓ Profilaxis primaria para Plasmodium falciparum resistente a cloroquina
✓ Profilaxis primaria para B. anthracis
✓ Infecciones SAMR de la comunidad
✓ Infecciones ostearticulares por estafilococos.
 Minociclina
✓ Infecciones por SAMR de la comunidad
✓ Infecciones osteoarticulares por estafilococos
✓ Tratamiento del Acné severo
 Tigeciclina (INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS)
✓ Infecciones intraabdominales o de partes blandas por gémenes multiresistentes
✓ Infecciones por EVR (no bacteriemias)
✓ Infecciones por Acinetobacter spp
✓ Infecciones por especies de Klebsiella productora de carbapenemasa (KPC)
Uretritis no gonocócica azitromicina monodosis sino doxiciclina.
Dato estafilo MR de LA COMUNIDAD no del hospital: clinda, TMS, doxiciclina.
▪ EA:
 Irritación de la mucosa gastrointestinal, con síntomas que incluyen malestar epigástrico, NyV y anorexia.
 Producen diarrea por afectación de la flora intestinal, que suele desaparecer con la suspensión del
medicamento, pero se han comunicado síntomas prolongados debidos a colitis seudomembranosa.
 El uso prolongado se ha asociado con superinfección incluyendo candidiasis oral y vaginal.
 La Fotosensibilidad puede ser leve o severa
 Las reacciones de hipersensibilidad son infrecuentes pero pueden manifestarse como urticaria, anafilaxia,
edema periorbitario, erupciones morbiliformes, y dermatitis exfoliativas.
 El vértigo es un efecto colateral que se asocia con la minociclina, y generalmente ocurre en el segundo o tercer
día de tratamiento.
 Agravan la azoemia en pacientes con IR, ya que al inhibir la síntesis proteica producen un efecto catabólico en
el metabolismo de los aminoácidos.
 El empleo de tetraciclinas vencidas se ha asociado con la aparición de un síndrome reversible similar al de
Fanconi con acidosis tubular renal.
 La hepatotoxicidad es rara, se asocia a altas dosis y en particular ocurre en embarazadas.
 Se acumulan en el hueso y los dientes por sus efectos de quelación del calcio, habiéndose descripto
disminución del crecimiento esquelético en los recién nacidos prematuros y una tinción gris-pardusca a
amarillenta de los dientes en niños que han recibido tetraciclinas. Este efecto es permanente y puede asociarse
a hipoplasia del esmalte dentario.
 Por EV la tromboflebitis es una complicación frecuente.
▪ Conveniencia
- VA: VO, EV (doxiciclina y tigeciclina) y tópico (Tetracilcina).
- Bd: Se absorben de manera irregular por la vía GI, alterándose por la quelación con cationes divalentes y
en pH alcalino. Absorción oral del 90-100% para doxiciclina y minociclina con estómago vacío, y son
escasamente afectadas por lácteos, aunque se deben evitar los suplementos minerales y antiácidos.
- D: Se distribuye en todos los tejidos, y se acumulan en las células reticuloendoteliales del bazo, hígado y
médula ósea. VD muy amplio.
- E: Tetraciclina y demeclociclina son eliminadas principalmente por riñón.

Melanie Alvarez
Doxiciclina es excretada sin cambios por bilis y por riñón. La minociclina es metabolizada por el hígado.
Estas dos últimas no requieren ajuste en IR.
La Tigeciclina se metaboliza por conjugación hepática y se elimina por heces a través de la excreción biliar.
Su perfil farmacocinético no es modificado por la edad, la falla renal, hemodiálisis. La insuficiencia hepática
moderada a severa disminuye un 25 a 55% el clearence de la tigeciclina.
- Doxiciclina: 100mg cada 12hs
- Minociclina: 100mg cada 12hs
- Tigeciclina (IV): Dosis inicial de 100mg, dosis de mantenimiento 50mg cada 12hs.
 Contraindicaciones: Hipersensibilidad; niños menores de 8 años, excepto en tto con ántrax; IH severa;
Embarazo (categoría D) y lactancia.
 Precauciones: Pacientes con IR por su efecto antianabólico y en falla hepática.
 Interacciones:
- Disminuyen la absorción de las tetraciclinas: antiácidos que contengan calcio, magnesio o aluminio,
bismuto, anticonceptivos, hierro, zinc, bicarbonato de sodio, penicilinas.
- Las tetraciclinas pueden reducir la eficacia bactericida de las penicilinas y cefalosporinas.
- El uso concomitante de ácido retinoico puede aumentar el riesgo de pseudotumor cerebral por lo que no
deben utilizarse en conjunto.
- Con la aplicación simultánea, la vacuna tifoidea y la BCG disminuyen su eficacia
- Puede incrementar los efectos de la warfarina y acenocumarol, por afectar las bacterias entéricas con la
consiguiente disminución de vitamina K.
RESUMEN DE FCO CINÉTICA

Melanie Alvarez
Aminoglucósidos B
T-KAGEN: Tobramicina, Kanamicina, Amikacina, Gentamicina, Estreptomicina y Neomicina.
ATB de rescate para infecciones por bacilos G- multirresistentes.
▪ MA: Alteran la síntesis de proteínas al unirse de forma irreversible en la subunidad 30S del ribosoma bacteriano.
Esto determina que se formen proteínas anómalas que se unen a la membrana y alteran su permeabilidad,
causando la lisis bacteriana. Ingresan a la célula bombeados por un sistema activo que implica la cadena de
electrones (necesitan oxígeno), lo que implica que no serán activos contra anaerobios.
Actividad dosis dependiente, con un marcado EPA.
▪ R: Bombeo al exterior, cambio del target o elaboración bacteriana de enzimas que los inactivan (cocos G+, bacilos
G- y usualmente son mediada por plásmidos). La amikacina tiene la ventaja de tener sólo un locus susceptible a
las enzimas inactivadoras, a diferencia del resto que tiene 6.
▪ Espectro útil: Bacilos G-, M. tuberculosis, Brucella spp, F. tularensis y Y. pestis. Son inactivos contra cocos G+ pero
se utilizan por su efecto sinérgico siempre asociado a betalactámicos.
▪ Indicaciones
 Como monoterapia
- Infecciones por F. tularensis
- Infecciones por Y. pestis
 Combinados con otros antimicrobianos
- Profilaxis quirúrgica (+ metronidazol)
- Infecciones por Brucella spp (+ doxiciclina)

- Endocarditis infecciosa por estreptococo (+ betalactámico)
- Endocarditis infecciosa por enterococo (+ betalactámico)
- Endocarditis infecciosa de válvula protésica por estafilococos (+ vancomicina + rifampicina)
- Infecciones por M. tuberculosis (+ isoniazida/rifampicina/pirazinamida)

Melanie Alvarez
- Infecciones por BGN multirresistentes como las enterobacterias productoras de carbapenemasas y
Pseudomonas.
*NAC grave (paciente en UTI) con riesgo de Pseudomona aeruginosa: sinergia amikacina + betalactámico
(PiperTazo o cefepime). Escasa sinergia entre aminoglucósidos y fluroquinolonas o carbapenems.
*Infecciones por KPC: Si se asocian dos drogas activas disminuye casi 20% la mortalidad.
▪ EA: Toxicidad muy alta, así que SIEMPRE considerar otros ATB. Los más importantes son nefrotoxicidad, toxicidad
oto-vestibular, bloqueo neuromuscular por la interferencia de la neurotransmisión de las uniones musculares.
 La nefrotoxicidad se produce por el daño del túbulo contorneado proximal. La captación de los
aminoglucósidos por las células renales parece ser un proceso saturable, por lo que una única dosis diaria
provocaría menor concentración intracelular (y menor daño) que múltiples dosis. Ocurre entre un 5-25%.
Inicialmente puede ser reversible. Determina una incapacidad para concentrar la orina y disminución del
filtrado, pudiendo producir una necrosis tubular aguda.
El riesgo de nefrotoxicidad se incrementa en ancianos, en pacientes con niveles elevados en el valle, con el uso
prolongado, en pacientes diabéticos y con la administración concomitante de otros nefrotóxicos (vancomicina,
diuréticos del asa, ciclosporina, cisplatino).
RIESGO DE NEFROTOXICIDAD ASOCIADA A GENTAMICINA:
- Sin comorbilidades: Aumenta a partir de las 2 semanas de uso.
- Mayores de 75 años y clearence renal < de 50 ml/min: aumenta a partir del 3°-5° día de tto.
 La ototoxicidad puede ser coclear o vestibular, y puede aparecer finalizado el tratamiento o por el daño
acumulado en tratamientos posteriores. Penetra en la endolinfa y destruye irreversiblemente células ciliadas.
Tarda 5 veces más para salir de la endolinfa que su vida media plasmática. La toxicidad coclear afecta la
percepción de los sonidos de elevada frecuencia, y el paciente en la mayoría de los casos no presentará
síntomas. El diagnóstico debe realizarse por audiometría.
El daño vestibular no es frecuente, puede ser unilateral o bilateral, y gran parte de los pacientes se recupera
meses después de suspender el tratamiento.
 El bloqueo neuromuscular es un efecto infrecuente pero potencialmente letal, y en la mayoría de los casos se
produce en pacientes con enfermedades o drogas concomitantes que interfieren con la transmisión
neuromuscular.
▪ Conveniencia
- VA: EV, IM, tópica (Gentamicina, tobramicina, neomicina), VO (Kanamicina)
- Bd: No tiene buena absorción oral al ser sustancias muy polares. Así que la mayoría se adminsitra EV e IM.
- D: Se distribuyen ampliamente en el espacio intravascular y líquido intersticial. Alcanza buenas [] en el
líquido sinovial, pleura y pericardio pero no en el LCR y bilis. En ausencia de grandes derrames y edemas, el
volumen de distribución es bajo.
- E: Renal por FG. Su clearence disminuirá en los pacientes con insuficiencia renal, y aumentará en niños,
embarazadas y en pacientes con fibrosis quística.
 Posología en adultos (EV/IM):
- Amicacina: 7.5 mg/kg cada 12hs*
- Gentamicina/Tobramicina: 1.7 mg/kg cada 8hs*
- Estreptomicina (TBC): 15 mg/kg por día
* La actividad bactericida de los aminoglucósidos depende de su concentración. Una dosis diaria total sería más
efectiva que pequeñas dosis divididas en alcanzar la concentración máxima. Los estudios publicados demuestran una
pequeña mejoría en la eficacia cuando se administran en dosis única, en algunas infecciones (sin embargo, no está
demostrado en endocarditis infecciosa).
 Precauciones: Tener en cuenta factores de riesgo para los EA.
Embarazo y lactancia: grupo D. Solo serán usados si los beneficios superan el riesgo de toxicidad en el feto. No
se contraindican la lactancia.
 Interacciones: drogas que pueden incrementar el riesgo de toxicidad renal como las penicilinas, cefalosporinas,
vancomicina, anfotericina B y diuréticos del asa. También pueden potenciar los efectos de los agentes que
bloquean la transmisión neuromuscular.

Melanie Alvarez
--------------------------------------------------INTERFERENCIA EN LA SÍNTESIS DE METABOLITOS------------------------------------------
SU (Sulfonamidas) TRI (Trimetroprima)
Sulfonamidas B
Las sulfamidas por las resistencias y nuevos ATB, disminuyeron su uso.
Lo que más frecuentemente se usa, es Sulfametoxazol en

combinación con Trimeptoprima (TMS o Cotrimoxazol)
que logran una actividad sinérgica bactericida.
Sulfisoxazol, sulfametizol y la sulfasalazina, están

disponibles como monodrogas para administración oral.
Sulfadiazina/Sulfadoxina en combinación con

pirimetamina, se usan para el tratamiento de la
toxoplasmosis.
Sulfadiazina de plata se usa para el tto tópico de

quemaduras.
Trimeptoprima-Sulfametoxazol (TMS) o Cotrimoxazol B

Trimeptoprima (B) + Sulfametoxazol (B) = Cotrimoxazol B.
▪ MA: inhiben el sistema enzimático de la síntesis bacteriana del ácido tetrahidrofólico. La síntesis se inicia a partir
del ácido paraaminobenzoico (PABA). En este nivel actúa el sulfametoxazol por acción competitiva con el PABA e
impide el ingreso de este hacia la vía del acido fólico. La trimetoprima ejerce su acción inhibiendo a la enzima
dihidrofolato reductasa, la cual constituye el paso posterior a la metabolización del PABA.
▪ R:
 Sulfametoxazol: sobreproducción del PABA o por un cambio de la estructura de la enzima dehidropteroato
sintetasa, que provoca una pérdida de afinidad por la droga. Mayormente mediada por plásmidos.
 Trimetoprima: mediada por cromosomas o plásmidos. Los mecanismos son la disminución de la concentración
intracelular por cambios en la permeabilidad de la membrana, o por sobreproducción o alteración de la enzima
dehidrofolato reductasa.
▪ Espectro útil: Entre las G+, es activa contra los estafilcocos, estreptococos, neumococo, Nocardia spp y Listeria
monocytogenes.

Melanie Alvarez
Entre las G- se encuentran las enterobacterias, H. influenzae, M. catarrhalis, Pseudomonas spp, Burkholderia
cepacea y Stenotrophomonas maltophilia.
TMP-SMX posee excelente actividad contra Pneumocystis jiroveci.
No es activo contra anaerobios.
▪ Indicaciones:
✓ Tratamiento de la cistitis aguda no complicada: Por el incremento de E. coli resistente a TMP-SMX en la
comunidad no debe indicarse este antibiótico de forma empírica en las infecciones urinarias altas y/o
complicadas. O sea, en ITU BAJA que no tengo documentado el germen no debo usar TMS, pero si viene
con urocultivo + y sensibilidad para TMS si lo puedo usar.
✓ Infecciones de piel y partes blandas por S. aureus resistente a meticilina de la comunidad.
✓ Infecciones osteoarticulares por estafilococo.
✓ Tratamiento y profilaxis de las infecciones causadas por Pneumocystis jirovesi
✓ Infecciones por Listeria monocytogenes (alternativa a ampicilina)
✓ Brucelosis en niños (alternativa a tetraciclinas)
✓ Infecciones por especies de Nocardia, por B. cepacea, S. maltophilia, por Isospora belli, Cyclospora
cayetanensis
El uso de TMP-SMX en infecciones de las vías aéreas superiores no se recomienda en nuestro
medio por la emergencia de resistencia de los microorganismos intervinientes.
▪ EA: La TMP-SMX generalmente es bien tolerada, con un riesgo de efectos adversos del 6 al 8%. En los pacientes
portadores del VIH el riesgo de efectos adversos es mayor, entre el 25 al 50%.
+fr son GI (NyV y anorexia) y reacciones dermatológicas (hipersensibilidad como rash, urticaria, prurito,
fotosensibilidad y, –fr, síndrome de Steven Johnson).
-fr los hematológicos, como hemólisis ante déficit de g6P deshidronegasa (genético) o anemia megaloblástica por
déficit de ácido fólico.
Se han reportado reacciones graves como hepatotoxicidad, neutropenia, dermatitis exfoliativa y necrólisis
epidérmica tóxica.
▪ Conveniencia
- VA: VO, EV.
- Bd: oral 85%. Su absorción no está modificada por los alimentos u otra medicación.
- D: Se distribuye ampliamente y las [] en el tejido son < que las séricas. Buena penetración a LCR.
- T ½: 10-12 hs
- M: Sulfametoxazol tiene metabolismo hepático (acetilación 60%; conjugación 15%)
- E: TMS es excretado en la orina. Ajustar la dosis a la mitad con clereance de creatinina <30 ml/min. No se
recomienda cuando es menor a 15 ml/min.
 Posología en adultos: Las formulaciones tienen una relación 1:5 de TMP:SMX. Las dosis de TMP-SMX (VO/IV)
se basan en el componente de TMP, varían de 5 a 20mg/kg/día según la indicación y la severidad del cuadro.
- Un dosis simple oral TMP 80mg/ SMX 400mg
- Un dosis doble oral TMP 160mg/ SMX 800mg
Como ejemplo para adultos con infección urinaria: 160mgTMP/800mgSMX cada 12 hs., pudiendo llegar al
doble Infecciones de piel y partes blandas por SAMR de la comunidad.
 Contraindicaciones: Hipersensibilidad, anemia megaloblástica, niños menores de 2 meses por el elevado riesgo
de falla hepática, IR, IH severa, embarazada en 1er y 3er trimestre.
 Precauciones: déficit de G6PD, deficiencia potencial de folato, ajustar dosis en paciente con falla renal.
Embarazo y lactancia: droga C/D. No en lactancia de menores de 2 meses
 Interacciones: Por competencia a la unión con la albumina puede desplazar algunos fármacos y causar
toxicidad, ej: warfarina, metotrexato e hipoglucemiantes orales.
Puede incrementar las concentraciones sanguíneas de: fenitoína, metotrexato, digoxina y rifampicina.
Aunque puede inhibir el metabolismo de algunos fármacos antirretrovirales (lamivudina, saquinavir,
delavirdina) el impacto clínico es mínimo, por lo cual no deben ser ajustados.

Melanie Alvarez
----------------------------------------------INTERFERENCIA EN LA SÍNTESIS DE ÁCIDOS NUCLEICOS---------------------------------------
QUINO (quinolonas) ME (Metronidazol) RIFA (rifampicina) una NITRO (Nitrofurantoína)
Quinolonas B
Predispone a multiresistentes. Debe usarse restrigidamente.
Las de 1°G poseen actividad contra las G- aeróbicas, y muy escasa contra los cocos G+ y anaerobios. Las de 2°G,
denominadas fluoroquinolonas por la adición de un átomo de fluor, aumentan la actividad contra las bacterias G- y la
mejoran contra los cocos G+. Las de 3°G y 4°G poseen excelente actividad contra los cocos G+, particularmente
neumococo, y contra los anaerobios.
▪ MA: interfieren en la replicación, transcripción y reparación del ADN bacteriano a través de su unión a dos
enzimas, la topoisomerasa II o ADN girasa de los G- y la topoisomerasa IV de los G+ (todas las generaciones, menos
1°G). Se unen al complejo enzima-ADN provocando un cambio conformacional de la enzima que lleva al clivaje
del ADN y la imposibilidad de su reparación. Los humanos tenemos topoisomerasa XII (tranca palanca).
Concentración dependiente. EPA.
▪ R: La resistencia se produce por la mutación del sitio de unión enzimático o por la disminución de la concentración
intracelular de la droga ya sea por bombas de eflujo o por alteración de los canales de porinas.
 Las mutaciones en la ADN girasa o la topoisomerasa IV se producen por la sustitución de aminoácidos en
determinados genes, que provoca una pérdida de afinidad de la droga por el complejo enzima-ADN. La
resistencia se produce de forma gradual y por acumulación de mutaciones.
 Las bombas de eflujo son componentes intrínsecos de la membrana celular bacteriana, y son responsables de
bajos niveles de resistencia a diferencia de los anteriores. Sin embargo, dado que las bombas de eflujo pueden
expulsar muchos antimicrobianos, su sobre-expresión puede generar la selección de bacterias resistentes a
múltiples drogas.
▪ Espectro útil:
Las fluoroquinolonas poseen excelente actividad contra las G- aerobias como las enterobacterias, P. aeruginosa,
H. influenzae, M. catarrhalis y Neisseria spp.
 La ciprofloxacina es excelente sobre G-, incluyendo Pseudomonas; Shigella y Salmonella. Tiene actividad
aceptable contra enterococo pero SÓLO en ITU, no sistémica. En cuanto G+, activa contra los estafilococos
como SAMS, pero no contra estreptococos y neumococo.
 La levofloxacina, es activa contra neumoco, estreptococos y enterococo sistémico.
 Las fluoroquinolonas también son activas contra algunas bacterias intracelulares como las micobacterias,
Legionella spp, Mycoplasma spp, Chlamydia spp y Ureaplasma urealyticum.
La Moxifloxacina es la única quinolona con actividad antianaeróbica.

Melanie Alvarez
▪ Indicaciones
 Norfloxacina: ITU baja no complicada (E. coli; Proteus). Si la quiero para pielonefritis no le va a servir porque
en el parénquima renal no alcanza adecuadas concentraciones, pero si en orina.
 Ciprofloxacina
✓ ITU: Pielonefritis aguda, Infecciones urinarias complicadas, Prostatitis bacteriana. Las quinolonas no
deberías darse para ITU BAJAS, no por eficacia, sino porque hay otros ATB que tienen un mejor perfil
desde el punto de vista de no generar R y cuidar ese ATB. Sino que resguardarlas para otros usos.
En una ITU complicada la primera elección por beneficio riesgo sería una cefalo de 3°G.
✓ Otitis externa maligna
✓ Infecciones de piel y partes blandas por SAMS o Pseudomona.
✓ Infecciones osteoarticulares asociadas al uso de dispositivos (prótesis u osteosíntesis). Se utiliza
combinada con rifampicina.
✓ Infecciones intraabdominales complicadas (asociadas con agentes antianaerobios)
✓ Diarreas enteroinvasivas
✓ Fiebre tifoidea
✓ Neutropenia febril de bajo grado: en combinación con amoxicilina-clavulánico.
✓ Infecciones por micobacterias
✓ Profilaxis primaria en pacientes neutropénicos de alto riesgo
✓ Profilaxis post-exposición a N. meningitidis como alternativa a rifampicina
✓ Antrhax
 Levofloxacina (respirolona)
✓ Sinusitis aguda bacteriana (3ra línea): Ante Neumo, Estrepto y Haemofilus, la 1era línea es
amoxicilina; pero si está en extremos de la vida, tiene alguna comorbilidad; la 2da línea es amoxi-
clavulánico; si no respondió a alternativas anteriores, ahí recién Levofloxacina. Es útil, pero
deberíamos reservarla.
✓ Neumonía aguda de la comunidad (3ra línea)
✓ Reagudización bacteriana de EPOC (ampliar cobertura para P. aeruginosa)
✓ Profilaxis primaria en pacientes neutropénicos de alto riesgo
✓ Fármaco más importante en 2da línea para TBC
▪ EA: son en general bien toleradas y seguras.
 GI: NyV, dolor abdominal, diarrea.
 Neurológicos: la cefalea o la somnolencia son los +fr. Pueden ocurrir irritabilidad, insomnio o nerviosismo. El
mecanismo de estimulación del SNC es desconocido, siendo una de las hipótesis el desplazamiento del GABA
o la competencia en el sitio del receptor.
 Osteoarticular.
- Tendinitis y la rotura tendinosa. La afectación del tendón de Aquiles es la +fr pero pueden involucrarse
otros tendones de las articulaciones que soportan peso. Inicialmente el paciente refiere dolor, rigidez y
tumefacción de la articulación. Con la discontinuación de la droga los síntomas desaparecen luego de varias
semanas. Es conveniente indicar el reposo para evitar la rotura del tendón que puede aparecer en la
mitad de los casos.
- Artropatía. En estudios en animales se demostró afectación del cartílago articular en desarrollo generando
erosiones, necrosis de los condrocitos y alteración de la matriz extracelular, por lo que se las contraindica
en niños, embarazadas y en la lactancia. En recientes revisiones de los trabajos publicados de niños
expuestos a ciprofloxacina, ácido nalidíxico, ofloxacina o norfloxacina, no se han cuantificado más artralgias
que las esperadas por la propia enfermedad tratada (como la fibrosis quística o la salmonelosis).
 Cardíacos. La prolongación del intervalo QT es un efecto adverso potencialmente grave que puede provocar
arritmias ventriculares (ej. Torsión de punta) en pacientes con alteraciones electrolíticas (hipomagnesemia o
hipopotasemia), enfermedad cardiaca moderada a severa o arritmias preexistentes, y en pacientes que reciben
tratamiento con drogas que prolongan el intervalo QT como lo son los antiarrítmicos de clase III (amiodarona)
o IA (quinidina).

Melanie Alvarez
 Dermatológicos. La fototoxicidad puede producirse con cualquier fluoroquinolona y se presenta como una
intensa quemadura horas después de la exposición a la luz ultravioleta. Son infrecuentes las reacciones de
anafilaxia.
▪ Conveniencia
- VA: VO, EV, tópica (Gatifloxacina).
- Bd: oral 80%. Su absorción no está modificada por los alimentos ni la aclorhidria.
- D: UP baja (20-50%). Excelente distribución en todos los tejidos, alcanzando buenas [] en LCR (menor en
ofloxacina), hueso y próstata. No pasan bien al SNC (no atraviesa BHE).
- T½
o Norfloxacina: 3 hs
o Ciprofloxacina: 4 hs
o Levofloxacina: 8 hs
- M: inhiben la enzima CYP1A2 del citocromo P450 (más la cipro).
- E: Vía renal (90%).
 Posología en adultos
- Norfloxacina: VO 400mg/12hs.
- Ciprofloxacina: VO 500mg cada 8 a12hs
IV. 200 a 400mg cada12hs
- Levofloxacina: IV-VO 500-750mg/día
 Contraindicaciones: Hipersensibilidad, uso concominante con antiarrítmicos de clase III (Amiodarona) y clase
IA (quinina, procainamida).
 Precauciones:
- Conocida o sospechada enfermedad del SNC: por si se incrementan.
- Ancianos: por el riesgo de efectos centrales y, en particular, si reciben corticoides ya que aumenta el riesgo
de tendinitis y rotura del tendón
- Miastenia gravis: la pueden exacerbar.
- IR
- Niños: porque al alterar el tendón, alteran el crecimiento, pero si se usan en niños con fibrosis quística que
está colonizados por Pseudomonas.
- Embarazo y lactancia: Droga C (sólo se indica si el beneficio supera el riesgo, por ejemplo, anthrax
inhalatorio). No se contraindica en lactancia.
 Interacciones:
- Corticoides: el uso concomitante puede incrementar el riesgo de rotura del tendón, particularmente en
ancianos.
- Incremento de los niveles de
o Fármacos que son sustratos del CYP1A2: Teofilina, mexiletina, mirtazapina, ropinirole.
o Metrotexato. Disminución de la excreción renal, exige monitoreo
o Acenocumarol, Warfarina.
- Disminución de la absorción de las quinolonas. Debe evitarse el uso concomitante de la mayoría de
antiácidos, suplementos de electrolitos orales y sucralfato.
- Disminución de los niveles de fenitoína. Exige monitoreo.
- Incremento del riesgo de efectos centrales por las quinolonas: AINEs
Metronidazol (del grupo Nitroimidazol) B

Melanie Alvarez
▪ MA: Prodroga porque debe activarse el grupo nitro en radical reactivo. Atraviesa la membrana bacteriana por
difusión pasiva y produce efecto citotóxico por la producción de radicales libres. Este radical libre oxida el DNA
bacteriano, provocando la ruptura de la doble hélice y la consiguiente muerte celular.
▪ R: Rara. Se da por una nitorreductasa NADPH insensible al oxígeno que produce disminución de la reducción
intracelular del fco.
▪ Espectro útil: GATA: Giardia, Amebiasis, Trichomona, Anaerobios.
Bacterias anaerobias incluidas las especies de Bacteroides y Clostridium.
Dentro de los anaerobios facultativos o microaerofilos es activo contra Gardenella vaginalis y Helicobacter Pylori.
Posee excelente actividad contra algunos protozoos como Giardia lamblia, Entamoeba histolytica y Trichomonas
vaginalis.
▪ Indicaciones
✓ Infecciones por gérmenes anaeróbicos abdominales, de piel y partes blandas, dentales y periodontales,
bacteriemias, infecciones de cabeza y cuello, y abscesos (incluido el cerebral).
✓ Infecciones por H. pylori
✓ Infección leve a moderada por C. difficile
✓ Infecciones por C. tetani y C. botulinum
✓ Vaginosis bacteriana
✓ Tricomoniasis
✓ Infecciones por E. histolytica
✓ Infecciones por G. lamblia
✓ Profilaxis quirúrgica en cirugías abdominales (colorectal, de intestino delgado, apendicectomía, abdomen
agudo quirúrgico, traumatismo penetrante de abdomen)
▪ EA
 Menores: +fr
- Gastrointestinales: NyV (12%), anorexia, diarrea, cólicos abdominales
- Neutropenia reversible
- Sabor metálico
- Orina oscura o rojo amarronada
- Urticaria
- Ardor uretral o vaginal
 Mayores
- Neurológicos: convulsiones, encefalopatía, disfunción cerebelosa, ataxia, neuropatía periférica. Ocurren
particularmente con tratamientos prolongados.
- Reacción tipo disulfiram con el alcohol
- Pancreatitis leve.
▪ Conveniencia
- VA: VO, EV, tópico, vaginal.
- Bd: oral 100%. Su absorción no está modificada por los alimentos.
- D: Excelente penetración en los tejidos y líquidos corporales, incluso en abscesos y LCR.
- M: Hepático por oxidación por el citocromo P450.
- E: Se elimina por riñón como metabolitos. El 10% se elimina sin cambios.
 Posología en adultos: Ajustar dosis en caso de hepatopatía severa y en clereance de creatinina <10 ml/min.
- IV: 15mg/kg como dosis de carga, y luego 7,5mg/k cada 6hs
- VO: 250-500mg cada 6hs. Dosis máxima: 4g/d (intervalos más largos, cada 8 o 12hs podrían indicarse
dependiendo de la severidad del cuadro.) Existen pautas de administración de monodosis: 2g en la
tricomoniasis.
- Tópico: crema 2-3 veces por día.
- Vaginal: aplicación 2 veces al día o al acostarse por 5 días (3,75g de metronidazol en gel)
 Contraindicaciones: Hipersensibilidad.
 Precauciones: IH (acumulación de la droga y alteraciones hematológicas).

Melanie Alvarez
Embarazo y lactancia: droga B. No se recomienda en el 1er trimestre de embarazo. No se debe usar en
lactancia.
 Interacciones
- Puede incrementar los niveles de medicamentos metabolizados por el citocromo P450 (CYP3A4) : fentanilo,
colchicina, eplerrenona.
- Evitar el uso con pimozide.
- Efecto disulfiram con el etanol.
- La fenitoína y el fenobarbital pueden incrementar el metabolismo del metronidazol y disminuir se efecto.
- Potenciación de los efectos de la warfarina.
Rifampicina (del grupo Rifamicinas) B

En nuestro medio, sólo está la rifampicina de ese grupo. Lo que sigue muestra cómo se fueron derivando:
Rifamicina → Rifampicina → Rifabutina
→ Rifapetina
→ Rifaximina
▪ MA: Se une a fracción  de la ARN polimerasa ADN dependiente, forma complejos estables e impide la
transcripción a ARN.. EPA. Concentración dependiente
▪ R: Ocurre rápidamente cuando se utiliza como monoterapia. Mutaciones en el gen que codifica la subunidad beta
de la ARN polimerasa dependiente del ADN o alteración en la permeabilidad de la membrana.
▪ Espectro útil: G+, G- y micobacterias.
 Micobacterias, excepto M. avium y M. intracelullare.
 Cocos G+ como el SA, S. epidermidis, estreptococos y neumococo (con excepción de los enterococos).
 Dentro de los bacilos G- son susceptibles E. coli, Pseudomonas, N. meningitidis, N. gonorrhoeae y H. influenzae.
▪ Indicaciones
✓ Tuberculosis: 1ra línea (inicio y consolidación).
✓ Profilaxis primaria de las infecciones por meningococo y H. influenzae
✓ Infecciones graves por SAMR pero nunca como monodosis.
✓ Infecciones asociadas a dispositivos ortopédicos por Staphylococcus spp.
✓ Endocarditis infecciosa de válvula protésica por estafilococos
✓ Meningitis por Neumococo resistente a la penicilina.
✓ Zoonosis como brucelosis, fiebre Q, bartonelosis e infección por Rhodococcus.
▪ EA:
 Orina y el sudor adquieren un tinte anaranjado que incluso puede teñir las lentes de contacto.
 Rash cutáneo
 GI (5%): NyV y diarrea.
 Síndrome pseudogripal: ocurre usualmente en los pacientes que reciben tto prolongado.
 Alteración de las enzimas hepáticas (fr) con patrón de colestasis (elevaciones de TGO y TGP, conjuntamente
con FAL). La hepatitis es rara (<1%)
▪ Conveniencia
- VA: VO, EV.
- Bd: oral buena (68%). Debe ser administrada en ayunas, 1-2 hs alejado de las comidas.
- D: Muy buena en los tejidos y compartimientos. Buenas [] en saliva, bilis, hueso, prótesis, líquido pleural,
próstata y LCR.
- T ½: 2-5 hs. Prolongada en IH.
- M: hepática inducible ( no le sirve tomar AO)
- E: biliar-fecal + Orina (<1/3) y sudor. No necesita ajustarse en IR.
 Posología en adultos
- TBC: 10mg/kg/día (máximo 600mg)
- Profilaxis meningitis
o H. influenzae: 600mg cada 24hs por 4 días.

Melanie Alvarez
o Por meningococo: 600mg cada 12hs por 2 días.
- Infecciones osteoarticulares : 900mg día
 Contraindicaciones: Hipersensibilidad y uso concominante con inhibidores de la proteasa como saquinavir,
ritonavir o amprenavir (OJO con HIV).
 Precauciones: IH (ajustar dosis), porfiria (la puede exacerbar por inducción enzimática), toma de otras drogas
hepatotóxicas, evitar consumo de alcohol.
Embarazo y lactancia: droga C. No se recomienda durante lactancia.
 Interacciones: Potente inductor enzimático que puede incrementar el metabolismo de múltiples
medicamentos con la resultante disminución de sus efectos farmacoterapéuticos.
- Deben monitorizarse: Amiodarona, antagonistas del Receptor de Angiotensina II, Betabloqueantes,
clopidogrel, prasugrel, opioides, anticonvulsivantes, anticoagulantes orales, corticoides, antidepresivos,
zolpidem.
- Deben ajustar sus dosis: antimicóticos (ej. fluconazol), bloqueantes cálcicos, anticonceptivos orales
(cambiar de anticonceptivo directamente), ciclosporina, estatinas.
- No deben usarse concomitantemente con: esomeprazol, omeprazol, micofenolato
- No debe utilizarse concomitantemente con inhibidores de la proteasa por el riesgo de hepatotoxididad.
- Puede incrementar los efectos hepatotóxicos de la isoniazida
- La pirazinamida puede incrementar el efecto hepatotóxico de la rifampicina.
Nitrofurantoína (del grupo Nitrofurano) B
La Nitrofurantoína es un ácido débil que solamente alcanza [] adecuadas en orina.

▪ MA: Requiere la reducción enzimática dentro de la célula bacteriana para ser activa. Así se forma una sustancia
altamente reactiva que afecta el ADN y el ARN. Adicionalmente afecta a los ribosomas, la pared bacteriana e
interfiere con enzimas vinculadas al metabolismo energético.
▪ R: es baja (< 5%). Las cepas de E. coli resistentes presentan inhibición de la actividad de la enzima nitrofurano
reductasa y la consiguiente disminución de la producción de uno o más derivados activos.
▪ Espectro útil: cocos G+ (Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus feacalis) y bacilos G-, especialmente
enterobacterias como E. coli, Enterobacter spp, Citrobacter spp y Klebsiella spp.
▪ Indicaciones: Cistitis aguda no complicadas y como profilaxis en aquellos pacientes con ITU recurrentes.
▪ EA:
 Gastrointestinales. Anorexia, NyV, dolor abdominal, diarrea. Son dosis dependientes. Son menos frecuente
con la forma macrocristalina.

Melanie Alvarez
 Las reacciones de hipersensibilidad son raras. Son más prevalentes en mayores de 60 años.
 Las reacciones pulmonares (1 caso cada 100000 tratamientos) agudas, aparecen a las horas o semanas de
iniciado el fármaco, se manifiestan con fiebre, tos, disnea y mialgias. La mayoría de los casos se acompaña de
eosinofilia e infiltrados en lobulos pulmonares inferiores. Existen formas crónicas por toxicidad directa del
fármaco en el tejido pulmonar y se asocia a fibrosis pulmonar.
 Las reacciones hepáticas, son infrecuentes (hepatitis granulomatosa o hepatitis crónica activa).
 La anemia hemolítica ocurre en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
 Las alteraciones del sistema nervioso, se manifiestan como cefalea, vértigo, mareos, dolores musculares, son
reversibles, pero puede presentarse polineuropatías y desmielinización.
 La toxicidad crónica se observa en pacientes con IR y uso crónico
▪ Conveniencia
 Farmacocinética: La forma macrocristalina se absorbe y se elimina más lentamente.
- VA: VO.
- Bd: oral 90%. Aumenta con la ingesta concominante de alimentos.
- D: No alcanza [] en tejidos ni próstata, sólo orina.
- E: Orina. Disminuye en ptes con IR.
 Posología en adultos (macrocristalina)
- Cistitis aguda no complicada: 100mg cada 12 hs por 5 días
- Profilaxis de ITU recurrente: 100mg/ día, post relación sexual o durante 6 meses
 Precauciones: Debe evitarse su utilización en pacientes geriátricos con filtrados menores a 30 ml/minuto
Embarazo: malformaciones congénitas cuando se utiliza en el 1er trimestre. En el periodo final de la gestación
por el riesgo de anemia hemolítica en el recién nacido.
Practicar
Seminario 9 con casos clínicos resueltos para practicar de FLORENCIA L. MARTINEZ
Taller 10 con casos clínicos resueltos para practicar de FLORENCIA L. MARTINEZ
Problemas Resueltos sobre ATB en Material docente (apunte viejo, ojo)
Repasar
Flashcards de repaso de David Vargas sacadas de estos vídeos
Tablitas de ATM 2022 o trucho rancio de ATB
Profilaxis quirúrgica
Administración de ATM con el objetivo de prevenir el desarrollo de una infección. También para evitar que una
infección evolucione hacia un cuadro de enfermedad activa y manifiesta, y para eliminar el estado de portador de un
agente infeccioso para evitar su transmisión.
PROFILAXIS QUIRÚRGICA: Administración de agentes antibacterianos (cuando no existe una infección establecida) con
el objetivo de prevenir infecciones del sitio quirúrgico en el postoperatorio. Para que sea efectiva, la profilaxis debe
asegurar niveles adecuados del ATM durante el acto quirúrgico. La elección de los agentes a emplear se realizará en
base a su eficacia frente a los microorganismos que usualmente causan las complicaciones en cada intervención en
particular. No debe aplicarse como substituto de una práctica quirúrgica aséptica adecuada.
El ATM debe administrarse de forma parenteral durante la inducción anestésica o 60 minutos antes de la incisión (la
única excepción es la cesárea, donde debe administrarse luego del clampeo del cordón). Si se prolonga más de 4 hs,
debe repetirse una dosis intraoperatoria. Administración postoperatoria no debe superar las 24 hs, excepto en algunas
cirugías cardiovasculares o ante el hallazgo de infección.
PROFILAXIS NO QUIRÚRGICA: Prevenir colonización o infección asintomática, o prevenir infección luego de la
exposición o colonización.
Indicada en paciente de alto riesgo que están expuestos temporalmente a patógenos virulentos o que están en riesgo
de desarrollar alguna enfermedad debido a sus comorbilidades o patología de base.

Melanie Alvarez
▪ Huésped inmunocomprometido: Para prevenir infecciones oportunistas en personas con VIH/SIDA (uso de TMS
como profilaxis de P. jiroveco y/o T. gondii), o en los trasplantados de médula ósea o de órganos sólidos (uso de
fluoroquinolonas durante la neutropenia post implante).
▪ Enfermedad de base: Ejemplo pacientes con enfermedad valvular severa requieren profilaxis antimicrobiana
antes de los procedimientos invasivos con alto riesgo de provocar bacteriemias.
▪ Contacto y convivientes: Ejemplo, enfermedad invasiva por meningococo, meningitis por H. influenzae.
▪ Infecciones recurrentes: Ej, cistitis post coito, herpes genital o candidiasis vaginal recurrente.
▪ Patología infecciosa perinatal: Administrar un betalactámico en las embarazadas portadoras de S. agalactae para
prevenir enfermedad invasiva en el recién nacido, o administrar zidovudina a la madre y al neonato para disminuir
el riesgo de transmisión vertical por VIH.
▪ Viajeros: Se debe indicar profilaxis contra la malaria a aquellas personas que viajan a zonas endémicas.
Resumen
 La profilaxis universal es imposible
 Siempre debe ser PREVIA
 Dirigida hacia un limitado número de gérmenes con un objetivo específico
 La duración de la profilaxis es generalmente corta
 Debe ser complementaria de otras medidas
 Debe fundarse en evidencias clínicas documentadas de eficacia
Infecciones dadas en talleres 2022

Faringoamigdalitis
La etiología más frecuente es la viral. Dentro de las bacterianas el germen más frecuente es el Streptococo
betahemolítico del grupo A o S.Pyogenes, representando el 15 a 30% del total de las faringoamigdalitis en niños y 5 a
15% en adultos.
Características clínicas que orientan a bacteriana: fiebre, la ausencia de tos, edad entre 5 y 15 años, adenopatía
dolorosa submaxilar, y la presencia de exudados.
Score de Centor modificado: Con 4 o mas puntos la posibilidad
de que la etiología sea Streptococcica es del 53%, mientras que
con 0ptos es menor al 2.5%
Estos 5 factores tienen sensibilidad alta, pero su especificidad es
baja por lo que siempre es conveniente confirmarlo mediante la
realización de un test rápido para detectar antígenos de
S.pyogenes. Si no se dispone de un test rápido para antígeno de
Streptococo y el paciente presenta 4 o más puntos en el score es
aceptable realizar tratamiento antibiótico empírico.
Tratamiento (infectados 2021):
▪ Penicilina V 50.000 UI/kg/día, cada 8 (adultos) a 12 horas (niños), durante 10 días. Dosis máxima: 1
500.000 UI/día.
▪ Amoxicilina 70 mg/kg/día cada 8 hs por 9 días
▪ Alérgicos con macrólidos.
Rinosinusitis aguda
Los agentes etiológicos más frecuentes son: Neumococo (33%). Haemofilus influenzae (32%), Viral (15%), Moraxella
catarralis (9%), Streptococus Sp (2%). Los virus (rinovirus, influenza, parainfluenza) predisponen a infección bacteriana
al interrumpir el mecanismo de limpieza normal de los sinusoides.
Tratamiento empírico (infectados 2021): Amoxicilina 70 a 80 mg/kg/día, con un máximo 3 g diarios, durante 10 a 14
días. En complicaciones, cefalosporinas de 3ra generación (ceftriaxona o cefotaxima).

Melanie Alvarez
Meningoecefalitis
Etiología según edad:
▪ <1m: Streptococo agalacteae, E. Coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella.
▪ 1-24m: Streptococo pneumoniae, Neisseria meningitidis, Streptococo agalacteae, Haemophilus influenzae, E.coli.
▪ 2-50 años: Neisseria meningitidis, Streptococo pneumoniae, H. influenzae (actualmente muy raro)
▪ >50 años: Streptococo pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes.
Resistencia del neumococo en ME en Argentina
Quimioprofilaxis: en neumococo no se hace, pero si en meningococo y haemophilus.

▪ Meningococo:
- Contacto prolongado y estrecho: Conniventes 7 días antes ( pareja, compañeros de habitación, compañero de
escuela)
- Contacto transitorio cercano: Exposición a secreciones abundantes (ej. Intubación endotraqueal)
Infectados 2021: Rifampicina 600 mg cada 12 Horas durante 2 días en adultos; y 10 mg/Kg en pediátricos. No dar
Rifampicina a gestantes, ni a personas que usan lentes de contacto. Como alternativa, más si no lo van a cumplir,
se puede usar una monodosis de Ceftriaxona 500 mg en adultos y la mitad en pediátricos, vía IM.
▪ Haemophilus:
- Convivientes con el caso índice en contacto con < de 4 años no vacunados o inmunodeprimidos
- Contactos de guardería
Infectados 2021: lo mismo que Meningo, sólo que por 4 días.
Neutropenia febril
Urgencia infectológica. (tratar en <2hs). Post quimioterapia del cáncer, fiebre > 38,3ºC (2 tomas separadas por 1 hora)
y recuentro absoluto de neutrófilos menor de 500 por l. Neutropenia profunda: <100/mm3
Pensar en los siguientes agentes etiológicos:
▪ Bacilos gram – aeróbicos: Enterobacterias, Pseudomonas Neutropenia prolongada: >7días de evolución
▪ Bacilos gram + : Stafilocco, Streptococo
▪ En pacientes con catéteres centrales, severa mucositis, Neutropenia funcional: Leucemia mieloide
infección de piel y partes blandas, neumonía o inestabilidad aguda (neutrófilos con poca funcionalidad)
hemodinámica (shock), es recomendable la consideración del
Stafilococo aureus meticilino resistente para el tratamiento inicial
Meri: Baja resistencia: Amoxicilina-Clavulánico + Ciprofloxacina
Alta resistencia: Cefepime (4°G) 2 g/8hs, Pier-tazo 4,5 gr/6hs o imipenem 500 g/6hs.
Infectados 2021: TTO EMPÍRICO: Bactericida vía EV. Pipertazo/imipenem + amikacina (cubriendo Pseudomona y G-), si
hay mejoría lo mantengo por 14 días → No mejora en 48-72 hs, roto a vancomicina que cubre mejor G+ → No mejora
en la 1ra semana, roto a anfotericina B liposomal (porque afecta menos riñón) 1,5 gr hasta que responda y aumente
el número de neutrófilos >500 → si no funca, caspofungina que cubre P. jirovecii y aspergillus resistente.
Infecciones intraabdominales
APENDICITIS AGUDA → PERITONITIS SECUNDARIA: ruptura, perforación, abscesos.
Microorganismos implicados:
▪ Enterobacterias: E. coli, klebsiella sp
▪ Bacteroides sp, y otros anaerobios
▪ Enterococo sp. Ej. E. faecalis
Frecuentemente se trata de una combinación de un bacilo gram – aerobio (ej. E coli) más un bacilo gram – anaerobio
(ej. B. fagilis)
Profilaxis quirúrgica: SADI 2017 en no complicados cefazolina/cefrtiaxona + metronidazol y, alérgicos a
betalactámicos, clindamicina/metronidazol + aminoglucósidos/fluoroquinolonas.

Melanie Alvarez
Tratamiento de infección intraabdominal: Infectados 2021 La mayoría, tto empírico con Pipertazo.
▪ Infectados 2021 Peritonitis secundaria: QX + corrección de alteraciones homeostáticas + soporte nutricional +
ATB que actúe contra BGN, coco G+ y anaerobios (piperaciclina-tazobactam/ cefotaxima + metronidazol +
Gentamicina).
▪ Hospital italiano apendicitis adquirida en la comunidad (casos muy especiales porque primero siempre
quirúrgico): en casos leves, cefotaxima/ceftriaxona + metronidazol + Gentamicina o sólo los dos últimos; en casos
graves, piperaciclina-tazobactam
Infecciones de piel y partes blandas: Celulitis

La celulitis es la infección más frecuente de piel y partes blandas, y en la mayoría de los casos es causada por
estreptococo piogenes y estafilococo aureus. Cuadrito comparativo de la clínica infectados 2021:
Celulitis no supurada
Involucra la dermis y el TCS, sin exudado o secreción purulenta. La erisipela es un tipo específico de celulitis que
involucra las capas más superficiales de la dermis.
Clínica: clínicamente con bordes sobrelevados que la delimitan de la piel sana, y a veces se acompaña de linfangitis.
Factores predisponentes: obesidad, edema, safenectomía, radioterapia, o enfermedades cutáneas que generan una
posible puerta de entrada, incluyendo úlceras, heridas, fisuras, micosis interdigital y estasis.
Microorganismo predominantes: Streptococcus pyogenes (85%), otros estrepococos, y SAMS (14%) son los gérmenes
más frecuente en pacientes inmunocompetentes.
Diagnóstico: los microbiológicos no se recomiendan por la baja sensibilidad, con excepción de las situaciones clínicas
en las que se sospechen gérmenes no habituales (por ejemplo, en inmunocomprometidos, mordeduras, traumatismo
en agua dulce, formas de presentación atípica o cuadros severos).
Tratamiento: En general los pacientes con celulitis no supurada pueden ser tratados de forma ambulatoria. Considerar
la internación si presenta compromiso sistémico (taquicardia, taquipnea, hipotensión) comorbilidades que puedan
comprometer la respuesta al tratamiento, signos de sepsis, sospecha de colecciones o de celulitis necrotizante.

Melanie Alvarez
Hay escasos datos que avalen el uso de corticoides como tto adyuvante para disminuir síntomas y acotar la duración
de la enfermedad en estos pacientes. Hay un estudio que demostró que con corticoides hubo beneficio en cuanto al
tiempo de curación, duración de tto atb parenteral y duración de hospitalización.
Prevención de la recurrencia: 30-50% recurren.
Celulitis supurada
Presenta exudado o secreción purulenta en la ausencia de un absceso drenable, siendo el principal patógeno
involucrado el SAMR-Co: portador del cassette cromosómico mec (SSCmec) de tipo IV y un gen que codifica una
proteína denominada leucocidina de Panton-Valentine (LPV).
Factores de riesgo de SAMR-Co: la raza negra, el uso de ATB en el mes previo, consultar por picadura de araña,
historia de infección por SAMR, contacto estrecho con una persona con similar infección.
La mayoría de los reportes coinciden en que este tipo de infección se presenta generalmente en pacientes jóvenes y
sanos.
Clínica: La mayoría tiene una lesión única, localizada en áreas de piel expuesta y que presentan como característica
una escara central generada por la necrosis del tejido, con escasa producción de pus y rodeada por celulitis perilesional.
Por eso se suele confundir con picadura de araña (diagnóstico diferencial).
Diagnóstico: Se recomienda el cultivo, a través de punción aspiración de la lesión, en todos los pacientes.
Tratamiento: Una vez tomada la muestra para cultivo, antibiótico empírico por 10-14 días.
La mayoría de estos pacientes pueden ser tratados de forma ambulatoria, pero debe considerarse la internación si
presenta compromiso sistémico (taquicardia, taquipnea, hipotensión) comorbilidades que puedan comprometer la
respuesta al tratamiento, signos de sepsis, sospecha de colecciones o de celulitis necrotizante. Los pacientes que
requieran internación, en adición al tratamiento quirúrgico, deberán recibir vancomicina.

Melanie Alvarez
Prevención recurrencia
▪ Higiene personal y el apropiado cuidado de la herida: mantener la cobertura de la herida seca y limpia; lavado
de manos con agua y jabón o soluciones alcohólicas antes y después del contacto con la herida.
▪ Evitar reutilizar o compartir artículos personales (ropa de cama, afeitadoras, toallas) que han entrado en
contacto con la piel infectada.
▪ Si el paciente presenta infecciones recurrentes considerar la higiene del medio ambiente: limpiar las
superficies de contacto frecuente con la piel (por ej: perillas de las puertas, bañaderas, asiento de inodoros).
▪ La decolonización debe ser considerada cuando la transmisión ocurre entre convivientes o en personas con
contacto estrecho a pesar de optimizar los cuidados de la herida y las medidas de higiene. Utilizar mupirocina
nasal 2 veces por día durante 5 a 10 días y baños con solución antiséptica (clorhexidina) por 5 a 14 días o baños
en la bañadera con lavandina diluida (1 cucharadita cada 4 litros de agua) durante 15 minutos 2 veces por
semana por 3 meses.
Resumen
 Infección leve por SAMS (Erisipela o celulitis no supurada): Cefalos de primera
 Infección por SAMR: Clindamicina, TMS o tetraciclinas
 Infección por SAMR hospitalario: Vancomicina.
Practicar
Taller 11 con casos clínicos resueltos para practicar de Florencia L. Martinez
Infecciones de tracto urinario

Las infecciones del tracto urinario se definen como invasión bacteriana del parénquima renal y/o sus vías de excreción.
Clasificación
▪ Órgano afectado: compromiso de la vejiga (cistitis), del riñón (pielonefritis) o pueden estar limitadas sólo a la
presencia de bacterias en la orina en ausencia de síntomas (bacteriuria asintomática).
▪ Complicada o no:
- Complicada: Donde hay factores asociados que aumentan el riesgo de fallo del tratamiento. Seda en
hombres, en mujeres embarazadas, pacientes inmunocomprometidos, trasplante renal,
institucionalizados, en aquellos pacientes con alteraciones funcionales o anatómicas del tracto urinario
(ej. nefrolitiasis, vejiga neurogénica, catéter vesical, instrumentación reciente) o patógenos inusuales
(hongos).
- No complicada: episodios de cistitis o pielonefritis que acontecen en la mujer en edad fértil no
embarazada, sin alteraciones funcionales o anatómicas del tracto urinario. También se pueden
considerar los episodios de manejo ambulatorio de la mujer sana post menopaúsica.
▪ Fisiopatológica
- Ascendente: La vía más frecuente.
- Vía hematógena o linfática.
- Pacientes con catéteres: Dan como resultado bacteriuria en casi el 100% de los casos en un plazo de 3-
4 días.
Epidemiología: 50 :1 en < 60 años. 3ra infección de la comunidad.
Son poblaciones de riesgo, las mujeres premenopáusicas (elevado riesgo de cistitis aguda*), alteraciones en la
evacuación relacionadas a la diabetes, vejiga neurogénica, injuria del cordón espinal, embarazo, hipertrofia prostática,
o instrumentación del tracto urinario, incluyendo el catéter de larga permanencia (> 30 días).
* Los factores de riesgo más importantes en la mujer premenopáusica son las relaciones sexuales, el uso de
epermicida y el antecedente de ITU previa. Por el contrario, para las mujeres post menopáusicas son los factores
mecánicos y fisiológicos que afectan el vaciado de la vejiga.
Agente etiológico: Las ITU de la comunidad son causadas en la mayoría de los casos por bacterias gran negativas,
siendo la E. coli la más frecuente (> 80%). Otros gérmenes implicados son Staphylococcus saprophyticus (5-10%),
Klebsiella spp, Proteus spp y enterococos (3-5% cada uno)

Melanie Alvarez
Los factores que aumentan la exposición a estas bacterias son la presencia de catéter vesical y el coito vaginal y los
factores que aumentan la susceptibilidad del huésped son la edad, el sexo, el embarazo, las anormalidades anatómicas
de la vía urinaria, la diabetes o la hipertrofia prostática.
Bacteriuria asintomática
Un urocultivo positivo con un recuento > 105 UFC/ml, y ausencia de síntomas y signos de infección urinaria.
La prevalencia en la población varía ampliamente según la edad, el sexo y las alteraciones genitourinarias. En la mujer
joven (2 a 7%) aumenta con la edad y está fuertemente relacionada con la actividad sexual. Es mayor en las mujeres
con diabetes, en los pacientes hospitalizados y en aquellos con catéter vesical (hasta un 50% en los que tienen
cateterismo permanente).
Solo se recomienda su búsqueda y tratamiento en la mujer embarazada y en los pacientes sometidos a
instrumentación de la vía urinaria con riesgo de sangrado.
ITU NO COMPLICADA
Tener en cuenta:
▪ La resistencia de los uropatógenos más frecuentes: Según datos publicados, E. coli fue resistente a TMS en un
15%, a quinolonas en un 5% y a nitrofurantoína en un 2%
▪ El tiempo en que la concentración de la droga está por encima de la CIM: La droga que se excreta rápidamente
será menos activa que aquella que persista por mayor tiempo en la vía urinaria.
- Los betalactámicos por su vida media son eliminados rápidamente y requieren tratamientos más
prolongados.
- La nitrofurantoína presenta adecuadas concentraciones en orina, pero no alcanza niveles séricos y
tisulares adecuados siendo poco efectiva para el tratamiento de las pielonefritis.
- La ciprofloxacina y TMS, alcanzan excelentes niveles séricos y tisulares por largos periodos.
▪ Niveles séricos y concentración en parénquima renal: La nitrofurantoína y la norfloxacina solo alcanzan niveles
adecuados en orina. Los betalactámicos, las fluoroquinolonas y TMS logran adecuados niveles séricos y en
parénquima renal.
▪ EA: Los betalactámicos se consideran drogas seguras para ser utilizadas en el tratamiento de las ITU en
embarazadas. Los AMG son muy efectivos para la mayoría de los uropatógenos tanto en cistitis como en
pielonefritis pero su elevada toxicidad no los hace recomendables, salvo como ATM de rescate (ante
imposibilidad de utilizar otro ATM).
Cistitis aguda
síntomas urinarios clásicos (disuria, polaquiuria o urgencia miccional) + ausencia de síntomas vaginales +/- otros
síntomas (tenesmo, incontinencia, dolor suprapúbico, hematuria macroscópica) = probabilidad > al 80% de que sea
cistitis aguda. Por eso, se da ATB empírico sin necesidad de sedimento (>10 leucocitos por campo = piuria) o urocultivo
(ITU = >103 UFC/ml + síntomas).
Indicación de urocultivo: persistencia de los síntomas al completar el tto, reaparición de síntomas antes del mes,
síntomas atípicos, embarazadas, hombres y sospecha de ITU complicada.
Indicaciones terapéuticas:

Melanie Alvarez
1. Nitrofurantoína (formulación macrocristalina): 100mg cada 12 hs por 5 días
2. TMS 160/800 mg cada 12 hs 3 días (si resistencia <20%)
3. Cefalexina 500mg cada 6hs por 5-7 d
4. Fosfomicina trometatol 3g única dosis
Si el episodio de cistitis aguda recurre tan pronto como es finalizado el tratamiento se debe solicitar un urocultivo e
iniciar tratamiento con fluoroquinolonas, hasta el resultado del antibiograma. Se completarán 7 días.
Cuando la recurrencia es esporádica (uno o dos episodios por año) se sugiere el autotratamiento de cada uno de ellos
con cursos cortos de ATB.
Pielonefritis aguda
Clínica: Fiebre /escalofríos + dolor en flanco / puño percusión positivo + vómitos + con/sin síntomas urinarios +/-
sepsis/shock séptico (inestabilidad hemodinámica = hipotensión arterial / oliguria /alteración del sensorio).
Diagnóstico: Urocultivo (>104 UFC), hemocultivo y ecografía o TAC de vía urinaria
Tratamiento:
▪ AMBULATORIO: La mayoría. TMS no se usa por riesgo de falla de tto y resistencia.
- Ciprofloxacina 500mg cada 12hs VO por 7-14 días. Las fluoroquinolonas poseen elevada eficacia para
el tratamiento de ITU pero son recomendadas como una alternativa, ya que favorecen la inducción de
enterobacterias multirresistentes.
- Cefixima 400mg VO por 7 días
- Ceftriaxona 1g cada 24hs IM por 7 días
▪ INTERNACION: Si el paciente presenta síntomas severos, inestabilidad hemodinámica (sepsis → SOFA>2),
intolerancia digestiva o comorbilidades (monorreno, embarazo, etc.), deberá ser internado al menos por 48 a
72hs.
- Cefotaxima 1g cada 8hs, hasta informe de urocultivo para simplificar a vía oral según el antibiograma
del BGN. Completar 7-14 días
Si la paciente resuelve clínicamente la infección, pero recurre dentro de
▪ 2 semanas: solicitar un nuevo urocultivo y realizar una ecografía o tomografía para evaluar complicaciones
(por ej. abscesos) o alteraciones estructurales (por ej. Obstrucción por litiasis). Si en la imagen no presenta
alteraciones, se deberá asumir que el patógeno no es susceptible al antibiótico inicial y se indicará otro agente
antimicrobiano.
▪ > 2 semanas: manejo similar al de un episodio esporádico de pielonefritis.
ITU recurrente
Cuando ocurren > 2 episodios en 6 meses, o > 3 en un año.
Epidemiología: En la tienen una incidencia del 20-53 %, y generalmente recurre en los primeros 6 meses del
episodio inicial.
Métodos complementarios: Urocultivo + ecografía
Tratamiento
▪ TEMPRANA (<1 mes): Urocultivo + cipro 7 días
▪ TARDÍA: reiniciar tto previo
Profilaxis:
▪ NO FARMACOLÓGICO: evitar la retención de orina y realizar la micción post coito, evitar el estreñimiento,
utilizar crema con estrógenos en mujeres post menopáusicas, y abundante hidratación.
2 metaanálisis de Cochrane de estudios de uso de probióticos (lactobacilus) y de arándanos, concluyeron que
no disminuyen significativamente el riesgo de ITU comparado con placebo o antibióticos.
▪ FARMACOLÓGICO: profilaxis antibacteriana individualizada.
- Post coito: prevenir las recurrencias en mujeres con 3 a 4 episodios al año, particularmente si el episodio
está temporalmente asociado al coito.
1. Nitrofurantoína 100 mg
2. TMS 160/800mg
- Largo plazo durante 6 meses: más recurrencias, o no asociado al coito se verán beneficiadas a la
profilaxis continua. Mismos ATB que antes sólo que una vez por día y no post coito.

Melanie Alvarez
ITU COMPLICADA
ITU en embarazada
Incidencia del 8%. Presenta > riesgo de desarrollar infección urinaria (> semanas 22-24) debido a las alteraciones
anatómicas y funcionales del embarazo (estasis urinaria, disminución de la peristalsis ureteral, incremento de la
capacidad de la vejiga). A su vez, se le puede sumar los siguientes factores de riesgo: bajo nivel socioeconómico, la
diabetes gestacional y el antecedente de infección urinaria.
La bacteriuria asintomática en la embarazada debe ser diagnosticada (infectados 2021 y obstetricia: se pide un
urocultivo todos los trimestres) y tratada ya que se estima que el 14 a 65% de los casos progresará a pielonefritis
aguda. Además, se la asocia con parto prematuro, bajo peso al nacer y anemia e hipertensión en la madre.
Los antibióticos utilizados durante la gestación son los betalactámicos (excepto Imipenem), la nitrofurantoína (NO
último mes por anemia del RN) y TMS (SÓLO en 2do trimestre, porque en el 1ro genera defectos de tubo neural y, en
el 3ro, hiperbilirrubinemia y kernicterus, más que nada en prematuros).
Tratamiento bacteriuria asintomática (2-7 %): El antibiótico será indicado según el antibiograma del urocultivo.
1. Cefalexina 500mg cada 6hs por 7 días
2. Nitrofurantoína 100 mg cada 12hs por 5 días
3. Amoxicilina/clavulánico 500 mg/8hs por 7 días. No sería una opción viable por la resistencia.
4. TMS 800/160 cada 12 hs por 3 días
Una vez finalizado el tratamiento, la paciente debe repetir el urocultivo.
Tratamiento de cistitis (1-4 %):
1. Cefalexina 1g cada 8hs
2. Amoxicilina/clavulánico 875/125mg cada 8 hs. No sería una opción viable por la resistencia
3. Cefuroxima 500mg cada 12hs
4. Cefixima 400mg día
5. TMS 160/800mg cada 12hs
Tratamiento pielonefritis (2-4%): Instaurar tto empírico de forma inmediata con ATB activos contra bacterias
resistentes de la comunidad para evitar las complicaciones asociadas a la infección. La mayoría, requerirá internación.
Además de urocultivo, se solicitan hemocultivos (10-15% presentaran bacteriemia).
1. Cefotaxima IV 1gr cada 8 hs.
Con buena evolución, a las 48-72 hs se rota a ATB VO (mismo que cistitis) de acuerdo al resultado del antibiograma y
se completan los 10-14 días de tto.
Finalizado el tratamiento se le solicitará un urocultivo mensual ya que el riesgo de recurrencia aumenta un 25%. Si la
paciente presenta 2 episodios de ITU durante el embarazo, finalizado el segundo debe recibir profilaxis antibiótica
hasta el parto.
ITU hombres
Aumenta la incidencia después de los 50 años asociado a la patología prostática(+fr hiperplasia prostática).
Las enterobacterias suelen ser los agentes etiológicos más frecuentes.
Tanto en las cistitis como en las pielonefritis se recomienda la toma de urocultivo.
El diagnóstico diferencial se hace con prostatis crónica y urertitis.
El tratamiento empírico es por 7 a 10 días para las infecciones bajas y entre 10 a 14 para las altas.
1. Ciprofloxacina 500mg cada 12hs
2. TMS 160/800 mg cada 12 hs
El adulto que presenta un episodio de cistitis, sin factores de riesgo asociados y con buena respuesta al tratamiento
no requiere evaluación urológica. Aquellos que presentan pielonefritis, infección recurrente o poseen algún factor de
riesgo deberán ser estudiados por medio de ecografía o TAC.
En todos los pacientes que presentan ITU recurrente se debe descartar la afectación de la próstata.

Melanie Alvarez
ITU diabéticos
3 veces más de riesgo de ITU y bacteriuria asintomática. Mayor frecuencia de pielonefritis y abscesos renales o
perirenales.
Etiologías: Misma que la población no diabética + K. pneumoniae, S. agalactiae, C. albicans
Tratamiento: Igual a población general. No está indicado tratar bacteriuria asintomática en diabéticas porque no
reduce las complicaciones (evidencia AI)
ITU catéter vesical

Su uso es común en el ámbito hospitalario, en geriátricos y en pacientes con lesiones de médula espinal. Se asocia a
una significativa morbilidad y mortalidad.
Epidemiología: 40% de las infecciones intrahospitalarias. La incidencia de bacteriuria varía de 3 a 10% por día de
cateterismo. De estos solamente el 10 a 25% desarrollaran síntomas de infección local, y entre un 1 a 4% bacteriemia.
El factor de riesgo principal para el desarrollo de bacteriuria es la duración del cateterismo.
Patogenia: En el catéter vesical rápidamente se forma el biofilm, tanto en la cara externa como en la interna,
constituido por una matriz extracelular de polisacáridos y por microorganismo que se encuentran en fase de
crecimiento estacionario. Esta biopelícula permite la fijación de las bacterias al catéter de tal manera que impide su
eliminación, genera resistencia a los antimicrobianos y dificultades en la prevención y tratamiento de las infecciones.
Etiología: Los patógenos más frecuentes son las enterobacterias como E. coli, Klebsiella sp y Enterobacter sp. En
pacientes críticos podemos aislar otro grupo de microorganismos como lo son P. aeruginosa, enterococo y Candida sp
(asociada al uso prolongado de catéter vesical + ATB de amplio espectro).
La infección en pacientes con catéter de corta permanencia es monomicrobiana a diferencia de los que tienen
cateterismo prolongado donde es polimicrobiana en más del 70% de los casos.
Clínica: Los pacientes con cateterismo prolongado presentan síntomas inespecíficos de infección asociada a catéter
(fiebre, obstrucción de catéter, bacteriemia sin foco).
▪ Paciente añoso: La fiebre sin foco y la alteración del sensorio (confusión) pueden ser los únicos síntomas.
▪ Lesión de la médula espinal: fiebre, diaforesis, malestar abdominal o incremento de la espasticidad muscular.
▪ Candiduria: La mayoría se encuentra asintomático, y un pequeño porcentaje desarrolla infección
Diagnóstico: Urocultivo con recambio de sonda (>102 UFC/ml en bacteriuria y >103 UFC/ml en candiduria) y
hemocultivo. El sedimento urinario (leucocituria) no tiene valor diagnóstico ni pronóstico porque puede ser alterado
por la propia sonda.
Tratamiento:
▪ Bacteriuria asintomática: no deben recibir ATB, ya que el riesgo de complicaciones es bajo, no previene la
recurrencia de la bacteriuria, y provoca la emergencia de bacterias resistentes.
▪ ITU: La elección del ATB empírico dependerá de los aislamientos bacteriológicos y de la exposición previa a
ATB del paciente sumado a la resistencia local. El mismo se modificará con el resultado del antibiograma. Se
debe tratar por 7-14 días
- Piperacilina-Tazobactam 4,5 mg cada 6 hs
- Cefalosporinas de 3ra y 4ta generación
- Imipenem
- Fluconazol 200 mg día por 14 días
▪ Retirar el catéter resuelve el 30% de las ITU
ITU intrahospitalaria
El 40% de las infecciones nosocomiales corresponden a infecciones del tracto urinario, y en la mayoría de los casos se
asocia a catéter vesical. La elección del tratamiento empírico dependerá de la resistencia bacteriana propia de cada
institución, que luego será modificada según el resultado del antibiograma.

Melanie Alvarez
Resumen
NO COMPLICADA
 BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: urocultivo con un recuento > 105 UFC/ml + asintomático. Se diagnostica y trata en
embarazadas (cada trimestre) e instrumentación quirúrgica urinaria.
 URETRITIS (EF): gonococócica, ceftriaxona 250/500(en vídeo EF) mg UD IM + azitromicina 1-2 gr VO UD o aztreonam;
y no gonococócica azitromicina 1 gr VO UD y, si recurre o es diseminada, doxiciclina 100 mg/12 hs VO por 7 días.
 CISTITIS : Triada (disuria, polaquiuria o urgencia miccional) + ausencia de síntomas vaginales +/- tenesmo,
incontinencia, dolor suprapúbico, hematuria macroscópica. ATB empíricos:
1. Nitrofurantoína (formulación macrocristalina): 100mg cada 12 hs por 5 días
2. TMS 160/800 mg cada 12 hs 3 días (si resistencia <20%)
3. Cefalexina 500mg cada 6hs por 5-7 d
4. Fosfomicina trometatol 3g única dosis
 PIELONEFRITIS: Fiebre /escalofríos + dolor en flanco / puño percusión positivo + vómitos + con/sin síntomas urinarios
+/- sepsis/shock séptico.
Urocultivo (>104 UFC), hemocultivo y ecografía o TAC de vía urinaria
- Tto ambulatorio: Cefixima 400mg VO/Ciprofloxacina 500mg cada 12hs VO/ Ceftriaxona 1g cada 24hs IM todos por 7-
14 días y 10-14 días
- Internación: síntomas severos, inestabilidad hemodinámica (sepsis → SOFA>2), intolerancia digestiva o comorbilidades
(monorreno, embarazo, etc.) internado al menos 48-72hs. Cefotaxima 1g cada 8hs.
- Si recurre en < 2 semanas: ecografía o TAC (por si hay complicaciones o alteraciones estructurales) → no presenta
alteraciones → patógeno no susceptible al ATB →se indicará otro ATM
 ITU RECURRENTE: > 2 episodios en 6 meses, o > 3 en un año
- Tto: si es <1 semana urocultivo + cipro 7 días; si es > 1 semanas, tto normal.
- Prevención fco: Nitrofurantoína 100 mg o TMS 160/800mg post coito o una vez al día por 6 meses.
COMPLICADA
 ITU EMBARAZADA: Finalizado el tratamiento se le solicitará un urocultivo mensual (riesgo de recurrencia 25%). Si la
paciente presenta 2 episodios de ITU durante el embarazo, finalizado el segundo debe recibir profilaxis antibiótica hasta
el parto.
- BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: Repetir urocultivo una vez finalizado el tto.
Cefalexina 500mg cada 6hs por 7 días
Nitrofurantoína 100 mg cada 12hs por 5 días. NO ÚLTIMO MES (anemia RN)
Amoxicilina/clavulánico 500 mg/8hs por 7 días. No sería una opción viable por la resistencia.
TMS 800/160 cada 12 hs por 3 días. SÓLO 2DO TRIMESTRE: 1ro defectos del tubo neural y 3ro kernicterus
- CISTITIS: 7-10 días
Cefalexina 1g cada 8hs
Amoxicilina/clavulánico 875/125mg cada 8 hs. No sería una opción viable por la resistencia
Cefuroxima 500mg cada 12hs
Cefixima 400mg día
TMS 160/800mg cada 12hs
- Pielonefritis: ver más arriba pielonefritis internada y después se rota VO a mismos ATB que cistitis acá.
 ITU : Aumenta la incidencia después de los 50 años asociado a la patología prostática. Solicitar sedimento (>10
leucocitos por campo = piuria), urocultivo (ITU = >103 UFC/ml + síntomas) y eco/TAC en pielonefritis, infección recurrente
(descartar patología prostática también) o factor de riesgo.
Tto: 7 a 10 días para las infecciones bajas y entre 10 a 14 para las altas con Ciprofloxacina 500mg cada 12hs o TMS
160/800 mg cada 12 hs
 ITU CATÉTER: Síntomas inespecíficos (fiebre, catéter obstruido, bacteriemia sin foco) + confusión en ancianos +
diaforesis, malestar abdominal o incremento de la espasticidad muscular en lesión medular.
Urocultivo con recambio de sonda (>102 UFC/ml en bacteriuria y >103 UFC/ml en candiduria) y hemocultivo.
Retiro de catéter + tto por 7-14 días con Piperacilina-Tazobactam 4,5 mg cada 6 hs/ Cefalosporinas de 3ra y 4ta
generación/ Imipenem/ Fluconazol 200 mg día.

Melanie Alvarez
Neumonía
Epidemiología: La neumonía aguda del adulto adquirida en la comunidad (NAC) se asocia a una significativa morbilidad
y mortalidad:
▪ 6ta causa de muerte (1ra infecciosa)
▪ Mortalidad global de 10,5%
- 1,4% 18-49 años
- 2,5% 50-64 años
- 17,5 % >65 años
- La mortalidad ambulatoria entre 0,1-5% y en pacientes hospitalizados puede superar el 50%
(especialmente en UTI).
Incidencia anual mundial 5-11 casos cada 1000 personas. En Argentina, incidencia global de NAC 1,26 por 1000
habitantes.
Solo el 2-10% de los pacientes ambulatorios con síntomas respiratorios tienen neumonía. En nuestro país, las
infecciones respiratorias son una de las causas principales de abuso de prescripción de antimicrobianos por el
diagnóstico erróneo y el tratamiento inadecuado de infecciones de etiología viral.
Aproximadamente, el 80% de los pacientes son tratados de forma ambulatoria.
Etiología
Streptococcus pneumoniae o neumococo (24-78%) Otros: Staphylococcus aureus, Pseudomona
Mycoplasma pneumoniae (13%) aeruginosa, Legionella, virus.
Chlamydia pneumoniae (8%)
▪ El Streptococcus pneumoniae es el patógeno más frecuentemente identificado y comprende más del 50% de
los aislamientos, seguido por H. influenzae (20%), bacterias atípicas y M. catarrhalis (6%).
▪ En los pacientes internados Chlamydia pneumoniae es el agente atípico más comúnmente hallado a diferencia
de M. pneumoniae que prevalece en los pacientes ambulatorios. A diferencia de EUA y de Europa los
aislamientos de Legionella spp en Latinoamérica no son frecuentes. En 2016, en nuestro país, en la localidad
de Carmen de Areco provincia de Bs As, se confirmó un brote nosocomial por legionella que afectó a 11
personas y causó la muerte de 2.
▪ El S. aureus, las enterobacterias y P. aeruginosa son patógenos hallados en pacientes con factores de riesgo
como infección previa por el virus Influenza, uso de antibióticos, neutropénicos, reciente hospitalización y
alteraciones estructurales pulmonares (bronquiectasias, fibrosis quística).
▪ En los últimos años el S. aureus resistente a la meticilina de la comunidad ha sido reportado como causa de
NAC severa (alrededor del 1% de los casos), con formas diferentes de presentación: neumonía necrotizante,
shock séptico, insuficiencia respiratoria, y formación de abscesos o empiema.
Resistencia bacteriana
▪ La resistencia del neumococo a los betalactámicos está mediada por la pérdida de afinidad de las proteínas de
unión a la penicilina (PBP), pero son infrecuentes los aislamientos de neumococo resistente a penicilina en
adultos (En Argentina, <2%). El punto de corte para infecciones respiratorias por neumococo: CIM de penicilina
>2ug/ml.
▪ La resistencia del neumococo a los macrólidos, varía ampliamente a nivel mundial (10 al 39%), promediando
el 15% en América Latina y 15-20% en Argentina. Para las tetraciclinas, la resistencia supera el 20% en nuestro
país, y para las quinolonas de uso respiratorio sigue siendo bajo (< 1%).
▪ La resistencia de H. influenzae a los betalactámicos es generada por la producción de betalactamasas; en
Argentina, alrededor del 40% de las cepas son productoras de estas enzimas. H. influenzae tiene sensibilidad
disminuida a los macrólidos siendo menor para la claritromicina, las fluoroquinilonas en cambio son activas.
▪ La mayoría de las cepas de M. catarrhalis se consideran productoras de betalactamasas
Diagnóstico: Eminentemente, CLÍNICO

▪ Tos productiva de esputo, falta de aire, rales crepitantes en la auscultación, con o sin evidencia de fiebre o
dolor torácico y nuevos infiltrados en la radiografía de tórax o TAC (más que nada se solicita ante sospecha de
neumonía viral, en la que la Rx no se ve nada y en TAC se ve patrón en vidrio esmerilado) deben considerarse
como afectados por una NAC.

Melanie Alvarez
▪ El cultivo de esputo y hemocultivo no están indicados de rutina, sólo en pacientes hospitalizados graves.
▪ Los biomarcadores (PCR y procalcitonina) aún se encuentran en estudio y no se usan mucho en nuestro país.
▪ Los test de orina, reservorio de Ag, se hace inmunocromatografía para detectar neumococo y Legionella. Son
de alto costo y tienen poco impacto clínico, así que no se acostumbra a pedirlos en Argentina.
▪ Las serologías se piden con fines epidemiológicos
No sé si en aplicada suelen tomar tan profundo como en clínica (interna II me tomó Farina y me pidió de todo, y de
varios temas, y me dijo que para aplicada tenía que estudiar lo mismo que me estaba pidiendo, que se lo sabía decir,
pero el pedía palabras “técnicas”, onda, más profundo todo). Pero bueno, para ver imágenes y semiología, están mis
apuntes Neumología e Infectados 2021
Estratificación de riesgo y sitio y nivel de atención: Se recomienda tomar decisiones basadas en la combinación: JUICIO
CLÍNICO + SCORES PRONÓSTICOS (preferencia el PSI).
Los modelos predictores PSI y CRB-65 (CURB-65 modificado, le sacaron el análisis de urea) son los más usados y ambos
evalúan mortalidad a 30 días. PSI tiene discreta ventaja para valorar el nivel de atención requerida (ambulatorios con
ATB empírico vs internación en sala general o UTI).
CRB-65: Confusión + Respiratorio + Presión baja (low Blood presure) + edad > 65 años
Nitrógeno ureico en sangre o BUN (la U de CURB) sumaba 1 punto si era > 19 mg/dl. Se sacó porque robaba tiempo de
estratificación al tener que pedir un análisis de laboratorio.
También requiere internación si tiene un CURB-65 igual a 0 pero presenta saturación de O2 <90%, imposibilidad de
medicación oral, sospecha de neumonía aspirativa, que permanecieron en instituciones asistenciales de largo plazo,
falta de soporte familiar o derrame pleural.
Tratamiento
Tener en cuenta, como toda infección:
▪ Tipo de huésped: inmunidad, enfermedades crónicas, embarazo.
▪ Germen: Mecanismos de resistencia
▪ Sitio de infección: llegada de ATM
▪ Antimicrobiano: espectro, fco cinética, etc.
El tratamiento de la neumonía debe iniciarse tan pronto como sea posible después de que el diagnóstico es
confirmado, preferentemente dentro de las 4hs de presentación.
Siempre debe ser cubierto el neumococo en el tratamiento inicial, aun cuando las bacterias atípicas puedan ser la
etiología, ya que no se espera que ocurran casos fatales en este grupo de pacientes.
En alternativa a alérgicos la penicilina, no se recomienda el uso de azitromicina en neumonía porque se describieron
varios fracasos clínicos y microbiológicos en pacientes con bacteriemia neumocócica y NAC de bajo riesgo.
Existen varias publicaciones que demuestran la efectividad del tratamiento combinado (betalactámico + macrólido) en
los pacientes con NAC grave que requieren internación en UTI, disminuyendo de forma significativa la mortalidad. El
mecanismo de acción se desconoce, existen dos hipótesis, una es porque se amplía el espectro para gérmenes
atípicos en las coinfecciones (por ej: neumococo y C. pneumoniae) o por Legionella; la otra hipótesis le atribuye un
efecto inmunomodulador a los macrólidos.

Melanie Alvarez
Cuando el paciente presenta factores de riesgo para la infección por H. influenzae o M. catharrallis, bacterias con
elevada producción de betalactamasa, se asocia la aminopenicilina a un inhibidor de betalactamasas como el ácido
clavulánico o el sulbactam. Si el paciente es alérgico a las penicilinas la alternativa son las fluoroquinolonas como la
levofloxacina.
Categorización del paciente para el tratamiento inicial con CRB-65

▪ GRUPO 1 (CRB-65=0; pacientes ambulatorios): VO 5-7 días
1a: <60 años, sin evidencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, tabaquismo,
alcoholismo o DBT.
- Amoxicilina 1 gr/8hs
- Alternativa: macrólidos (evaluar resistencia) como claritromicina 500 mg/12 hs o cefuroxima
1b: > 60 años o con factores de riesgo mencionados en 1a y/o riesgo para H. influenzae o M. catarrhalis.
- Amoxicilina-clavulánico/sulbactam 875/125mg cada 8 (vídeo)-12 (entorno) hs
- Alternativa: Levofloxacina 750mg día
- Embarazada: Eritromicina 500mg cada 6hs
▪ GRUPO 2 (CRB-65=1-3; pacientes hospitalizados en sala general → internación no severa): 5-7 días EV.
2a: sala general
- ENTORNO
~ Amoxicilina-clavulánico/sulbactam 875/125mg cada 8hs VO
~ Alternativa: Ceftriaxona 1gr/día IM o EV; o levofloxacina 750 mg/día VO.
- VÍDEO:
~ Se recomienda terapia combinada de ampicilina-sulbactam 1,5-3 gr cada 6 hs + macrólido
(ejemplo: claritromicina 500 mg cada 12 hs)
~ Alternativa: Levofloxacina 750 mg/día VO
2b: domicilio ENTORNO
- Ceftriaxona 1g diario intramuscular
- Alternativa: Amoxicilina-clavulánico/sulbactam 875/125mg cada 8hs VO; o Levofloxacina
750mg/día VO
▪ GRUPO 3 (CRB-65=2-4; pacientes hospitalizados en UTI): VÍDEO siempre terapia combinada (de arriba).
Evaluar riesgo de SAMR y/o Pseudomona. 7-10 días de tto.
3a: Sin riesgo de Pseudomona
- Ampicilina/sulbactam 1000mg/500mg cada 6hs IV + claritromicina IV o levofloxacina IV
- Alternativa: Ceftriaxona 1g/día IV + claritromicina IV o levofloxacina IV
3b: Riesgo de Pseudomona
- Cefepime 1g cada 8hs IV o Piperacilina/tazobactam 4,5g cada 8hs IV + amicacina 15mg/kg/día IV
+ claritromicina IV o levofloxacina (alternativa: ciprofloxacina 400mg cada 8hs IV)
- Alternativa: Ceftazidima 2g cada 8hs IV + amicacina 15mg/kg/día IV + macrólido IV IV o
levofloxacina (alternativa: ciprofloxacina 400mg cada 8hs IV)

Melanie Alvarez
Resumen
Tablita del apunte del entorno:
Practicar
Seminario 11 con casos clínicos resueltos para practicar de Florencia L. Martínez

Melanie Alvarez
Tuberculosis
Definición de problema de salud: Enfermedad producida por el complejo Mycobacterium tuberculosis: M.
tuberculosis (>95%), M. bovis, M. bovis BGC. Son bacilos aerobios móviles con tasa de duplicación de 48 hs (lenta) →
tratamientos prolongados.
Su patogenicidad se relaciona con su capacidad de evadir la destrucción de los macrófagos y de inducir una respuesta
de hipersensibilidad de tipo IV.
Vía inhalatoria → bacilo ingresa hacia los bronquios → son

fagocitados por los macrófagos → los macrófagos no llegan a
eliminar el bacilo → reacción de hipersensibilidad tipo IV
(Inflamación granulomatosa con caseum central o necrosis
caseosa).
TBC PRIMARIA:
Triada de Gohn: chancro de inoculación (donde se
deposita el bacilo) en la base pulmonar → se
produce la inflamación del vaso linfático (linfangitis chancro
ganglionar) → hacia la adenopatía satélite.
TBC EXTRAPRIMARIA O POSTPRIMARIA:

Luego de la resolución de la forma primaria. Son bacilos
residuales que frente a una inmunosupresión del huésped
se reactivan. Ahí es cuando se produce la reinfección vs
reactivación.
80% dentro de los 2 primeros años de TBC primaria.
Formas apicales (zonas bien ventiladas y mal perfundidas,
entonces no llegan células inmunitarias) y extrapulmonares.
Epidemiología: Mycobacterium tuberculosis afecta hoy a

1/3 de la población. Argentina es un país de mediana
incidencia de tuberculosis.
Clínica: Síntomas generales (astenia y adinamia + tos con expectoración + sudoración + pérdida de peso + hemoptisis)
▪ TBC primaria: Se relaciona con el complejo primario activo.
- Forma pulmonar con formas basales
- Evolución a formas extrapulmonares son formas graves. Se previenen con BCG.
▪ TBC secundaria:
- Forma pulmonar: Formas cavitarias. En lóbulos superiores.
- Formas extrapulmonares: las más frecuentes son la ganglionar y pleural.

Melanie Alvarez
Diagnóstico: Clínica (sintomático respiratorio, es decir, tos con expectoración por más de 15 días; + otro síntoma
general) + Radiología + PPD + OD y cultivo de esputo.
▪ PPD: Se inyecta bacilo de Koch paralelo a la piel, es decir, intradérmico. A las 48-72 hs se evalúa la pápula
formada, y se considera positiva cuando es >5mm.
▪ Radiología:
▪ Bacteriología: Necesitamos para dx aislamiento de M. tuberculosis

- Observación directa (OD): BAAR + (bacilo ácido alcohol resistente +) es TBC hasta que se demuestre lo
contrario (en nuestro medio, si no, es una bacteria atípica). Esto sólo no nos confirma TBC, pero si hay
síntomas compatibles, ya podemos empezar a tratar.
- El primer esputo tiene un redito del 85% en TBC pulmonar. Es el estándar de referencia para el rescate
de M. tuberculosis. El 2do esputo se llega a un 95% de sensibilidad y el tercer esputo un 99%. Puede
pasar que en OD no se vean BAAR, pero después crecen en cultivo. Por eso, la confirmación es con
cultivo.
A menos que estemos ante un paciente con SIDA, por ejemplo, la TBC no mata en poco tiempo, así que hay tiempo
para estudiarla → NO TTO EMPÍRICO.
Tratamiento
GENERALIDADES
▪ Siempre buscar contactos de alto riesgo y realizar control de foco con PPD, Rx tórax y quimioprofilaxis.
▪ NO SE DEBE REALIZAR TRATAMIENTO CON MONODROGA porque puede haber resistencia a un fármaco.
▪ Contamos con evidencia (A) SOLAMENTE para tratamiento categoría I y quimioprofilaxis (o tratamiento de TBC
latente) con isionazida.
▪ EL TRATAMIENTO DEBE SER DIRECTAMENTE OBSERVADO (DOT) cuando se decide realizar en forma
intermitente porque disminuye la resistencia. Además, uno puede corroborar que no se trata de que el
paciente no tomó la medicación, sino que estamos ante un fallo del tratamiento por posible resistencia a
alguno de los ATB.
ESPECÍFICO
1) Duración:
- 6 meses con una fase intensiva de 2 meses con 4 drogas y una fase de consolidación de 4 meses y 2 drogas.
EVIDENCIA A
- Prolongación del tto (9 meses total = 2 meses intensiva + 7 meses consolidación): EVIDENCIA B
~ Formas pulmonares cavitadas con cultivos positivos a los 2 meses de tto.
~ Formas de SNC: meningitis tuberculosa
~ Enfermedad de Pott: espondilodiscitis, por lo general, L4-L5.

Melanie Alvarez
~ Paciente con HIV: en discusión porque paciente HIV >400 CD4 tienen el mismo comportamiento que
un paciente sin HIV, por lo tanto, el tto podría ser el mismo.
~ DBT y embarazo. MAJO
- Indicación de glucocorticoides. EVIDENCIA B
~ Pericarditis
~ Meningoencefalitis: sólo en formas moderadas a severas (deterioro del sensorio o signo del foco).
Disminuye mortalidad.
2) Objetivos del tratamiento tuberculostático:
✓ Curación
✓ Evitar recaídas
✓ Prevenir efectos adversos
✓ Evitar desarrollo de resistencia
✓ Controlar diseminación en contactos
3) Estrategias
✓ Quimioprofilaxis o tto de TBC latente
✓ Tto de TBC activa con combinación de drogas.
✓ Evaluación inicial
✓ Control de eficacia y efectos adversos: ¿cómo se siente?, ¿cómo están los síntomas respiratorios?, ¿cómo
está a nivel gastrointestinal?
4) Sitios de acción: pared, síntesis de proteínas, la membrana y la síntesis de replicación del ADN.
5) Fármacos tuberculostáticos: la OMS los clasifica en 5 grupos: LC dice que con que sepamos drogas de 1ra línea y
que el resto pertenece a otros grupos, está todo bien. DOSIS EN RESUMEN DEL FINAL.
I- Drogas de 1ra línea oral: isionacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E) y rifabutina (en HIV que
no tiene las interacciones con los inhibidores de la proteasa y transcriptasa reversa relacionadas con el tto de
retrovirus). Inicio: RIPE; Consolidación: IR
▪ Rifampicina (R): B para M. tuberculosis (PILAR DEL TTO y alternativa en quimioprofilaxis). Concentración
dependiente.
Paciente con resistencia a R, precisa 8-12 meses de tto. Puede tener resistencia primaria (nunca tomó pero
es resistente, esto significa que se contagió de una cepa resistente) o secundaria (estaba siendo tratado, o

Melanie Alvarez
en algún momento fue tratado con droga tuberculoestática, y ahora es resistente… la +fr). La resistencia
puede ser por mutación de la subunidad  de la ARNpol, mayor riesgo en ptes con ttos previos incompletos
o monodroga, HIV, enfermedad extrapulmonar.
EA: En monoterapia, <4%; pero en polimedicación (>3 fcos) el % es mayor.
- Los más frecuentes son rash, fiebre, NyV, coloración anaranjada de secreciones (NO USAR LENTES
DE CONTACTO) y orina (CHEQUEO DE TOMA: ¿de qué color orina? Si no te dice naranja, no la está
tomando o tiene algún problema).
- La hepatotoxicidad (<1% en monodroga, acá aumenta) con riesgo aumentado con hepatopatía
previa, edad avanzada (<60 años), otras drogas hepatotóxicas.
- DRESS (snd de hipersensibilidad) con eosinofilia, fiebre, rash y daño de órganos profundos. Es
infrecuente, pero tiene una mortalidad del 10%. Hay que suspender el tto inmediatamente y dar
glucocorticoides a dosis antiinflamatorias (meprednisona 40 mg por día).
- Reacciones autoinmunitarias (anemia hemolítica, nefritis intersticial, trombocitopenia
trombótica): infrecuentes pero muy grave. Más frecuente en ttos intermitentes. Suspensión y
contraindicación de reexposición. Más frecuentes tratamientos intermietentes.
▪ Isioniazida (H): B. Pertenece al grupo de antimicobacterianos. Se da tanto en fase de inicio como de
consolidación y en tratamiento de TBC latente (quimioprofilaxis), es decir, prevención secundaria (PPD + en
paciente asintomático y Rx de tórax normal).
MA: Activa KatG que genera radicales libres e inhibe la síntesis de ácidos micólicos para la pared, induciendo
la muerte celular.
Resistencia:
- Primaria: Se da en 1 de cada 106 bacilos. La caverna tiene al menos 107 o 108 bacilos, y por eso
nunca debe indicarse como monodroga. Es frecuente la resistencia primaria debido a que se usa
como quimioprofilaxis (alguna cepa resistente se genera).
- Mutación del sitio de acción. La más frecuente se relaciona con la mutación del gen de la
catalasa/peroxidasa (katG:70%)
EA:
- Hepatotoxicidad: Se condiciona por un metabolito intermedio, por lo tanto, se da en acetiladores
rápidos. La frecuencia es de 0,1% pero en > 45 años es de 2,3-4%. En países de baja incidencia, a
>45 años no se les da H para tratamiento de TBC latente; pero en Argentina tenemos alta incidencia,
así que debemos prevenir el contagio y se lo damos igual.
Inducción enzimática por rifampicina. La máxima incidencia se da en 4-8 semanas.

Melanie Alvarez
- Polineuropatía: Se da en acetiladores lentos. Es simétrica, distal, periférica y con parestesias. Tiene
una frecuencia del 2%. Los pacientes que tienen mayor riesgo de desarrollarla son HIV, DBT,
alcoholismo, ancianos (>65 años), embarazo y anemia.
Se previene con piridoxina 25 mg/día en pacientes de riesgo. No se suspende la H, a menos que
sea incapacitante, y se trata con piridoxina 100 mg/día.
- Otros efectos neurológicos: neuritis óptica, convulsiones, euforia, excitación psicomotriz, ataxia,
parestesias, hasta psicosis. Disminuidas también con la piridoxina.
- Hipersensibilidad
- LES
- Trastornos hematológicos: neutropenia con eosinofilia, anemia.
- Vasculitis
Cinética
- Bd cercana al 100%
- Metabolización hepática
- Interacciones medicamentosas por ser inhibidor de la CYP2C19 y CYP3A
▪ Pirazinamida (Z): B. Pertenece al grupo de antimicobacterianos. Droga de 1ra línea en la fase de inicio del
tto tuberculostático/antifímico. Reduce duración y probabilidad de recaídas de la TBC.
MA: No se sabe bien. Inhibe la síntesis de la pared + disminución del pH intracelular + alteraciones del
transporte de membrana.
Resistencia: Por una enzima que la degrada (pirzacinamidasa) pero no se evalúa in vitro excepto si las
sospechas son muy altas porque no hay mucha correlación entre el comportamiento in vivo con in vitro.
EA:
- La más hepatotóxica de los tuberculostáticos. Síntomas presentes en el 15% de los pacientes (dosis
50 mg/kg). Hoy menor incidencia. Se debe realizar hepatograma basal y luego cada 15 días →
mensual.
- Otros: hiperuricemia, hipersensibilidad, teratogenia (embarazo NO es contraindicación).
▪ Etambutol (E): B. Se usa en fase de inicio de TBC, en micobacteriosis diseminada y tto de Mycobacterium
kansassi.
MA: Impide la síntesis de la pared celular de micobacterias inhibiendo la arabinosil III transferasa
Resistencia: Mutación de enzima blanco con poca correlación clínica in vitro (lo mismo que Z), y bombas
de eflujo.
EA: Pocos frecuentes, es un medicamento muy bien tolerado.
- Problemas visuales: Diminución de la agudeza visual. Neuritis óptica. Dosis dependiente (15 mg/kg
<1%). Control oftalmológico inicial y periódico (0-1-2 meses). Si se pesquisa alteración de los
colores, debe suspenderse la medicación porque es reversible con la suspensión.
- Hiperuricemia
- Rash 0,5%
- Fiebre 0,3%
Cinética:
- Bd cercana al 80%, no se modifica con alimentos.
- Eliminación renal, sin modificaciones.

Melanie Alvarez
- Ajustes en IR (administración trisemanal)
- No presenta interacciones farmacológicas relevantes
VÍDEO: Este cuadro sacado de la guía 2010 del Muñiz muestra la reducción de la dosis en IR. Ni mamada lo
estudio, pero destaca que la única que se modifica ante un clearance 80-50 ml/min es etambutol.
II- Drogas inyectables: kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm) y estreptomicina (Sm). VÍDEO: LA
OMS EN 2019 SACA A LOS INYECTABLES por estudios que plantean la baja adherencia que tienen los
aminoglucósidos y capreomicina por el hecho de tener que inyectarse 5 veces por semana por al menos 2
meses.
Todos B. Ajuste de dosis en IR + evaluación audiometría (ototoxicidad) y creatinina mensual (nefrotoxicidad).
III- Fluoroquinolonas: levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx), gatifloxacina (Gfx).
B. Inhiben la ADN girasa tipo II. La levofloxacina es la 1ra elección para TBC multirresistente13 y es fundamental
restringir su uso para evitar llegar a la resistencia: sólo en pacientes con TBC MDR o XDR o que desarrollaron
hepatotoxicidad.
EA: tendinitis (grave con resolución Qx, +fr en ♂, IR y > 65 años), fotosensibilidad, arritmias por prolongación
QT.
Conveniencia: Buena Bd oral y alta tasa de efecto colateral (inducción de resistencia para ese medicamento o
para otros)
IV- Drogas de 2da línea orales: cicloserina (Cs) – terizidona (Tz), etionamida (Eto) – protionamida (Pt), ácido p-
amino salicílico (PAS).
V- Miscelánea de fármacos con distintos niveles de actividad sobre M. tuberculosis: clofazimina, linezolid,
amoxicilina clavulánico.
13
Resistencias: tto decidido por expertos multidisplinario.
- TBC multirresistente (MDR): Resistente como mínimo a RI. OMS 2019: debe usarse 3 del grupo A; si
no se puede usar alguno de los 3 (por resistencia o EA), se deben agregar 2 del B; y si no se puede
usar 2 del grupo A, se usan 3 del C.
- TBC poliresistente: Resistente como mínimo a 2 drogas que no inclutan RI.
- TBC extremadamente resistente (XDR) o, actualmente, MDR con resistencia a quinolonas o…:
resistente a RI, alguna fluoroquinolona, y al menos una entre vancomicina, amikacina o
capreomicina.

Melanie Alvarez
VÍDEO: Suma otro cuadro bonito que no estudiaré de guía 2010 del Muñiz y sube un cuadro de la guía OMS
2019 donde muestra que los fcos de 2da línea ahora se dividen en A, B y C y los inyectables ya no se
recomiendan.

Melanie Alvarez
6) EA:
▪ La hepatotoxicidad, que se debe hacer screening, tiene una incidencia de hasta un 20% de ptes internados. El
tratamiento alternativo es levofloxacina, estreptomicina y etambutol hasta mejoría O, si no es una TBC grave,
se puede esperar a la normalización del hepatograma y comenzar de nuevo con la misma medicación pero de
manera paulatina (reintroducción individual de los medicamentos) que es tolerado hasta por el 80% de los
ptes. Lo que se hace es:
1- Suspender todos los fcos, inclusive etambutol para no generar resistencia
2- Hepatograma se normaliza → Etambutol + Rifampicina 1 semana
3- Repito hepatograma → todo bien → Etambutol + Rifampicina + Isionazida 1 semana
4- Repito hepatograma →Sigue todo bien → Termino sumando Pirazinamida.
▪ Reacciones dermatológicas e hipersensibilidad: Leves a severas. Las leves se tratan con difenihidramina y se
mantiene el tratamiento; mientras que en las severas se hace una reintroducción de las drogas RIPE en dosis
ascendente y de una droga a la vez (el orden es RIPE, no como el anterior que era ERIP).
▪ Polineuropatía: Se previene con piridoxina 25 mg/día en pacientes de riesgo. No se suspende la H, a menos
que sea incapacitante, y se trata con piridoxina 100 mg/día
▪ TBC e HIV: Los EA son +fr OJO.
▪ DRESS: Luego de que se vayan todos los signos y síntomas, se hace una reintroducción como en reacciones
dermatológicas y de hipersensibilidad.
7) Resistencia: La búsqueda de resistencia primaria con antibiograma se hace en paciente de mayor riesgo (unidades
carcelarias o unidades cerradas, personal de salud, contacto con TBC resistente, tto intermitente), sin embargo, el
tto inicial sigue siendo con drogas de 1ra línea hasta resultado de antibiograma (que puede fallar por falta de
correlación in vitro-in vivo)
8) Control de Eficacia del tto: Mejoría sintomática (después del mes) + BAAR y cultivo mensual (sospecha de
resistencia al 2do mes de BAAR+ y confirmado con cultivo+ al 4to mes porque pueden ser bacilos muertos los que
expectora, y antibiograma) + reactantes de fase aguda (ERS, PCR, leucocitos y CD4 porque pueden disminuir) + Rx
tórax mensual.
9) Control de EA:
▪ Inicio: Evaluación oftalmológica + hepatograma completo + antecedente de gota y ácido úrico (pirazinamida
no se suspende, se controla más de cerca al paciente) + hemograma completo + función renal (creatinina) más
que nada si se dan inyectables + evaluación con audiometría si se dan inyectables.
▪ 15 días: Hepatograma
▪ Mensual: Hepatograma y audiometría más creatinina (inyectables)
▪ Bimensual: Evaluación oftalmológica

Melanie Alvarez
Resumen
Tratamiento: Intensivo, combinado (jamás monodroga, excepto en latente, para reducir resistencia), prolongado y
supervisado.
1ra línea: 2 meses RIPE + 4 meses IR (7 meses en casos puntuales).
Isioniacida en TBC latente (asintomático con PPD+ y rx tórax normal): 300 mg/día durante 6 meses
En cuanto a los EA, si se pueden tratar mientras se sigue con tto TBC, golazo (polineuropatía tratada con piridoxina o reacción
de hipersensibilidad leve tratada con difenihidramina); si no, se suspende y se trata de introducir de a poco. Si sigue sin
funcionar, las drogas de 2da línea tanto para EA como resistencia, es el nuevo grupo A de la OMS: fluoroquinolonas con
levofloxacina a la cabeza + bedaquiline + linezolid.
Lepra
Enfermedad granulomatosa crónica que afecta piel, mucosas, y tejido nervioso. Esta producida por el micobacterium
leprae o bacilo de Hansen (aerobio estricto con tasa de replicación de 12,5 días, es decir, tto más largo que la TBC) que
se disemina por vía aérea. Baja mortalidad, pero presenta complicaciones deformantes que condicionan incapacidad:
Las secuelas graves son por el tropismo del bacilo por los nervios periféricos, con pérdida del tacto fino, dolor, y
sensación de frio/calor.
Epidemiología: OMS 2005 prevalencia de 1/10.000 pacientes, excepto en 6 países: Brasil, República del Congo,
Mozambique, Madagascar, Nepal y Tanzania. Se produce enfermedad en 3-5% de los expuestos
▪ Factores de riesgo: Contacto conviviente, lepra de alta carga bacilar, edad avanzada, pobreza y hacinamiento.
HIV no es factor de riesgo.

Melanie Alvarez
Clínica: Hay diferentes formas clínicas
▪ Lepra lepromatosa (LL): Multibacilar o MB (Dermato: baciloscopia +, leprominoreacción - → no hay inmunidad

celular y por eso no hay destrucción del bacilo). Desarrolla nódulos y placas cutáneas simétricas, con
engrosamiento de la dermis, afección de la mucosa nasal, y anestesia distal.
▪ Lepra borderline: entre medio de las otras.
▪ Lepra tuberculoide (LT): Paucibacilar o PB (Dermato: baciloscopía -, leprominoreacción + → Hay inmunidad
celular pero la destrucción del bacilo es parcial). Se presenta con maculas anestésicas hipopigmentadas con
bordes bien delimitados y a menudo sobreelevados y eritematosos.
▪ Lepra indeterminada
Diagnóstico:
Tratamiento:
GENERALIDADES:
▪ Hasta 1980 monoterapia con dapsona, luego poliquimioterápico para disminuir tiempo de tto y aumentar las
tazas de curación.
▪ Dificultad en evidencia clínica porque el bacilo es difícil de aislar. Para evaluar recaídas se requieren entre 15-
20 años. No existen ECC porque precisaríamos estudios que duren ese tiempo.

Melanie Alvarez
▪ En 1998, la OMS reduce de 6-12 meses de tto a 6 meses en LT, y de 24 meses a 12 meses en LL. Disminuye
costos, pero aumenta recaídas… ńa cagada, por eso EUA mantiene recomendaciones previas
▪ Evidencia de ttos más cortos o con drogas alternativas: Estudio demostró que en LT la monodosis con
rifampicina 600 mg, ofloxacina 200 mg y minociclina 100 mg hay eficacia ligeramente inferior al tto propuesto
por OMS durante 18 meses de seguimiento.
▪ Tto de neuritis: Prednisona 60 mg durante al menos 20 semanas disminuye las secuelas e incapacidad
relacionada con neuritis. No hay evidencia de que la administración de glucocorticoides como profilaxis
disminuya la incidencia de neuritis en pacientes asintomáticos.
ESPECÍFICO
▪ Objetivos:
✓ Curación de la enfermedad con el menor número de secuelas
✓ Evitar resistencia
✓ Disminuir recaídas
✓ Disminuir tiempo de tratamiento
▪ Estrategia: Tratamiento combinado de drogas (rifampicina + clofazimina + dapsona) dependiendo de la forma
clínica.
▪ Fármacos:
o Dapsona:
MA: Mismo mecanismo que sulfas. Inhibiendo la formación ácido dihidrofólico a partir de ácido
dihidroproteico.
EA: En general es bien tolerada.

- Síndrome de hipersensibilidad relacionada con la dapsona (neutropenia, hepatitis,
farmacodermia).
- Metahemoglobinemia en pacientes predispuestos. Puede ser severa. Más frecuente en pacientes
de Bolivia.
- Otros: Hemólisis, cefalea, insomnio, irritabilidad, parestesias, visión borrosa, fiebre,
polineuropatía reversible.
Control y prevención de EA graves:
- Solicitar dosaje G6PD (glucosa 6 fosfato deshidrogenasa): El déficit de la misma predispone a
metahemoglobinemia. No se puede pagar en nuestro medio.
- Hemograma inicial y luego cada 15-30 días primeros 3 meses, posteriormente trimestral
- Inician dosis bajas (50 mg/día) y dividir la dosis a lo largo del día
- No en embarazo ni lactancia
- Evaluar síntomas de metahemoglobinemia (cefalea, náuseas mareos, bradipsiquia)
- Evaluar presencia de hipersensibilidad (neutropenia, hepatitis, farmacodermia)

Melanie Alvarez
o Clofazimina: B en monoterapia pero en combinación con dapsona matan al 99,9% de bacilos en 3 meses.
MA: Desconocido.
- Interviene en la cadena oxidativa de las micobacterias.
- Dificulta la síntesis de la membrana
- Inhibe la PLA2 (fosfolipasa A2)de las micobacterias.
- Inhibe el transporte de K+
- Estimula producción de peróxido de oxígeno (estrés oxidativo)
Eficacia:
- Tto de lepra multi y paucibacilar.
- Uso en reacción paradójica de la lepra resistente a glucocorticoides.
- Enfermedades reumatológicas por su efecto antiinflamatorio.
EA:
- Dosis de 300 mg (muy altas): utilizadas en el tto de reacciones inmunológicas secundarias al tto
de la lepra provocan trastornos gastrointestinales hasta en un 50% de los pacientes (náuseas,
vómitos, diarrea).
- Hiperpigmentación de la piel con predominio a nivel de las lesiones lepromatosas: Dosis
dependiente. Usualmente reversible luego de 1-2 años de suspensión del tto.
▪ Esquema
o LL (alta carga bacilar/MB): El tto dura 12 meses (EUA 24 meses).
Diario: Mensual:
- Clofazimina 50 mg - Rifampicina 600 mg
- Dapsona 100 mg - Clofazimina 300 mg
o LT (baja carga bacilar/PB): El tto dura 6 meses

Diario: Mensual:
- Dapsona 100 mg - Dapsona 300 mg
- Rifampicina 600 mg
▪ Reacciones paradójicas del tratamiento
o Clasificación
- Reacciones de tipo 1: reacción dimorfa-celular
- Reacciones de tipo 2: reacción lepromatosa humoral
- Fenómeno de Lucio
o Mecanismos
- Reconstitución inmune con deterioro de la clínica
- Deterioro inmunológico con mejoría de la clínica
- Eritema nodoso
o Tratamiento
- Clofazimina
- Glucocorticoides en dosis inmunosupresoras (0,5-1 mg/kg/día)
- Talidomida (eritema nodoso)
▪ Tratamientos alternativos
GENERALIDADES
o La evaluación de la eficacia de los nuevos esquemas requiere 7 años para lepra MB y 5 años para lepra
PB. Todo esto para evaluar las recaídas. COMPLICADO EL ESTUDIO.
o El esquema ideal es aquél que permite un tto directamente observado para disminuir resistencia
relacionada con la adherencia irregular.
o Se utilizan frente a la falta de tolerancia a drogas de 1ra línea porque no hay resistencia descripta a M.
leprae.
ESQUEMAS:
o Intolerancia a rifampicina: Clofazimina 50 mg/día + minociclina 100 mg/día durante 6 meses seguidos por
18 meses de clofazimina 50 mg/día + ofloxacina 400 mg/día o minociclina 100 mg/día.

Melanie Alvarez
o Intolerancia a clofazimina: ofloxacina 400 mg/día o minociclina 100 mg/día o claritromicina 500 mg/día
por 24 meses
o Toxicidad por dapsona:
- PB: Clofazimina 50 mg/día
- MB: Ofloxacina o minociclina o claritro en mismas dosis dichas arriba
Resumen
Tratamiento: Combinado (para ↓ tiempo de tto), prolongado y supervisado. El tto alternativo no tiene mucha evidencia pero
tiene eficacia ligeramente inferior, así que sólo se da en caso de intolerancia a los fcos de 1ra línea (no se registra resistencia
de M. leprae).
Lepra lepromatosa (multibacilar): 1 año de tto Lepra tuberculoide (paucibacilar): 6 meses de tto
Todos los días: Dapsona (100mg) + clofazimina (50mg). Todos los días: Dapsona (100mg).
Una vez al mes: Rifampicina (600mg) + clofazimina (300mg) Una vez al mes: rifampicina (600mg) + dapsona (300mg).
+
Neuritis: Prednisona 60 mg por 20 semanas disminuye secuelas e incapacidad
EA
Dapsona: síndrome de hipersensibilidad, metahemoglobinemia en predispuestos y otros. Para control se solicita hemograma
al inicio, al mes y después es trimestral. Se inicia con dosis bajas y repartidas a lo largo del día, para ir aumentando
lentamente.
Clofazimina: Trastornos gastrointestinales e hiperpigmentación de la piel.
Reacciones paradójicas al tto: Se tratan con glucocorticoides a dosis inmunosupresoras, clofazimina en lepra resistente a
glucocorticoides, y el eritema nodoso se trata con talidomida.

Melanie Alvarez
Antivirales™
Tienen capacidad limitada porque generalmente actúan sobre una proteína específica del virus, inhiben solo la
replicación activa (no actúan sobre el virus latente), y no hay métodos específicos para evaluar la sensibilidad. El
cambio de un solo nucleótido ya genera resistencia. La mayoría de las enfermedades virales son autolimitadas.
FARMACOS CONTRA VIRUS HERPES
Aciclovir: bloquea la síntesis de ADN al formar un complejo inactivo con la polimerasa viral. Se usa en infecciones
graves por HVS1, HVS2, VVZ (encefalitis herpética, herpes genital en primoinfección o recurrente, VVZ grave, zona
oftálmica, inmunodeprimidos). Disminuye los síntomas y el tiempo de enfermedad. Puede usarse VO, parenteral, o
tópico. Los EA son poco frecuentes; puede aparecer irritación local, N-V, cefalea; en altas dosis puede dar
nefrotoxicidad y neurotoxicidad
Ganciclovir: tiene el mismo MA que el aciclovir, pero por una modificación estructural, es eficaz contra CMV. Útil en
prevención y tratamiento de infecciones por CMV en inmunocomprometidos (HIV, trasplantados). Puede
administrarse por vía parenteral o tópica. Los EA son mielosupresión (leucopenia, trombocitopenia), alteraciones GI
y del SNC.
Foscarnet: inhibe la síntesis de ácidos nucleicos. Se usa en infecciones por CMV resistente a ganciclovir o en pacientes
con SIDA; también en infecciones por HSV y VVZ resistentes a aciclovir. Puede dar como EA cefalea, IR, exantema, N-
V, y disminución de calcio, fosforo, magnesio y potasio. En animales es teratógeno.
FARMACOS CONTRA INFLUENZA A Y B
Amantadina/Rimantadina: bloquean la replicación del virus influenza A por inhibir la perdida de la envoltura y alterar
el ensamblado. Son útiles en la prevención y tratamiento de influenza A en pacientes de alto riesgo que no se pueden
vacunar o cuando la vacuna no fue efectiva (no sustituyen vacuna). Disminuyen la duración de la fiebre y de los
síntomas. Se administran por VO. Los EA que pueden aparecer son nerviosismo, obnubilación, insomnio, anorexia, N-
V.
Oseltamivir/Zanamivir: bloquean la liberación del virus influenza A y B. se usan para el tratamiento y profilaxis de VIA
y VIB y H1N1. No hay evidencias en gripe aviar. Disminuyen los días de enfermedad, pero no previenen las
complicaciones severas.
El oseltamivir se administra por VO, y puede dar como EA N-v y molestias abdominales.
El zanamivir se administra por vía inhalatoria y puede dar broncoespasmo, deterioro de la función pulmonar, y alergia.
ANTIHEPATITIS crónica B y C
▪ HEPATITIS B CRÓNICA: interferón alfa (no se usa actualmente), o análogos de nucleósidos (lamivudina o 3TC) o de
nucleótidos (adefovir, tenofovir). De elección es tenofovir porque tiene resistencia baja (lamivudina alta y adefovir
intermedia).
o Interferón alfa: El interferón alfa actúa estimulando la actividad inmune contra los hepatocitos infectados y
tiene buena tolerancia, con uso limitado en el tiempo. Se usa en forma semanal por 48 semanas, subcutáneo.
En pacientes con cirrosis, el interferón empeora el cuadro porque incrementa la necrosis de hepatocitos
infectados, y está contraindicado.
o Tenofovir: inhibidor de la transcriptasa inversa nucleótido (tiene un grupo fosfato) que se administra como
prodroga. VO 1 vez al día y E FG y secreción tubular. EA +fr son nefrotoxicidad, nefropatía tubular y
disminución de la densidad mineral ósea, GI. Se deben usar con extrema precaución en pacientes con
hepatomegalia (principalmente mujeres obesas), con hepatitis C o B crónicas o en hepatopatías por
alcoholismo crónico. Por riesgo de daño hepático (controlar con fibro scan)
▪ HEPATITIS C CRÓNICA: La efectividad del tratamiento se evalúa por medición de ARN HCV.
o El tratamiento se basa en el interferón alfa/pergilado SC y la ribavirina oral por 24-48 semanas. Tiene eficacia
limitada y posibles efectos adversos, por lo que se deben usar en casos graves con mayor riesgo de
progresión. Se usan estos porque los antivíricos son muy caros.
o Nuevos agentes antivirales de acción directa (AAD): atacan proteínas virales específicas de VHC.
- Inhibidores de la proteasa: terminación en “previr” grazoprevir
- Inhibidores de la polimerasa: terminación en “buvir”: sofosbuvir
- Inhibidores de la proteína NS5A: terminación en “asvir”ledipasvir

Melanie Alvarez
Con estos fármacos se puede incidir en tres fases del proceso replicativo del VHC. Cobertura de diferentes
genotipos del VHC (pangenotípicos) + Menor duración de los tratamientos. Para evitar resistencia a los
fármacos antivirales, como mínimo un tratamiento debe constar de dos fármacos de diferente familia de
inhibidores. Ejemplo, Harvoni ® (que un mismo comprimido tiene sofosbuvir/ledipasvir).
CINÉTI ESPECTRO E
FÁRMACO PERFIL ADVERSOS
CA INDICACIONES
▪ enfermedad tipo influenza con fiebre,
INTERF escalofríos, cefalea, astenia y mialgia.
ERÓN El IFN2a pegilado tiene las ▪ cansancio, anorexia, pérdida de peso y
IM/SC +
ALFA ventajas de una administración aumento leve de la alopecía
IM/SC Ribavarina en VHC
+/- más conveniente con una ▪ mielosupresor
o solo en VHB
ESQUEMA + BARATO
PERGIL supresión viral más sostenida ▪ autoinmune

ADO ▪ alteraciones neurológicas y psiquiátricas
▪ elevación de enzimas hepáticas.
▪ Anemia hemolítica: Debe suspenderse con
VO: En conjunto
hemoglobina <8.5 g/dl, o si persiste por debajo
con el de arriba
análogo sintético de guanosina de 12 g/dl en pacientes con enfermedad
para VHC.
que inhibe la replicación de VO en cardiovascular, aumento del ácido úrico y
RIBAVI Inhalada para
virus DNA y RNA, actuando VHC C. disnea.
RINA tratamiento de
HEPATITIS C CRÓNICA
sobre RNA ribosomal. Además ▪ Leucopenia

infecciones virales
estimula respuesta Th1 ▪ Hiperbilirrubinemia
respiratorias
▪ Efectos teratogénicos y/o embriocidas en todas
bajas.
las especies de animales.
VO. M
inhibidor pangenotípico de la hepátic
▪ bradicardia severa y bloqueo cardíaco cuando IM/SC +
SOFOS polimerasa ARN, dependiente o. E
ANTIVIRALES DE ACCIÓN DIRECTA
el Sofosbuvir se utiliza con amiodarona, con o Ribavarina en VHC

BUVIR del ARN NS5B del VHC esencial renal.
sin otros fármacos antiarrítmicos. o solo en VHB
para la replicación viral. T ½ 0,4
hs
SE COMBINAN 2
VO. E
hepátic
inhibidor del virus de la a
hepatitis C que actúa sobre la inalter
VO: En conjunto
LEDIPA proteína NS5A de dicho virus, ado ▪ Fatiga
con el de arriba
VIR esencial para la replicación del por ▪ Cefalea
para VHC.
ARN, como para el ensamblaje heces.
de los viriones del VHC T1/2
47 hs
ANTIRETROVIRALES
Los objetivos terapéuticos en HIV (tratamiento y profilaxis) son lograr la mayor supresión de carga viral, restaurar y
preservar la función inmunológica, reducir la morbimortalidad relacionada a SIDA, mejorar la calidad de vida, y evitar
contagio en exposiciones y vía vertical.
Los fármacos disponibles se clasifican en:
▪ Inhibidores nucleosídicos de trascriptasa reversa (INTI): AZT/zidovudina, 3TC/lamivudina, tenofovir,
emtricitabina/FTC. Los dos 1ros no se usan más por riesgo de anemia megaloblástica.
▪ Inhibidores no nucleosídico de la transcriptasa (INNTI): Nevirapina (NVP).
▪ Inhibidores de proteasa: darunavir (ojo con alérgicos a Sulfas), atazanavir. Se suelen asociar con potenciadores
como Ritonavir y Cobicistat (OJO= inhiben cit P450).
▪ Inhibidores de integrasa: Dolutegravir, Raltegravir.
▪ Inhibidores de la entrada viral: T20 (enfuvirtida)
Los EA que pueden aparecer son erupción cutánea, hipersensibilidad, hepatotoxicidad (monitorizar la función hepática
los primeros meses de tratamiento), depresión medular (anemia, neutropenia), alteraciones GI, alteraciones
musculares, etc.

Melanie Alvarez
Resumen
TARV: Tenofovir + FTC + cualquier otro que no sea INTI (los inhibidores de proteasa se les puede sumar potenciadores).
La carga viral debe disminuir 2 log a los 2 meses
Preexposición: 1º 2 hs antes con tenofovir + emtricitabina.
Postexposición antes de las 72 hs (ideal dentro de las 2 hs): Tenofovir + emtricitabina + darunavir +
ritonavir.
Antimicóticos ™
HONGOS
▪ Patógenos: captan nutrientes directamente desde los tejidos del huésped
▪ De vida libre: digieren la materia orgánica mediante liberación de enzimas al medio externo
▪ Oportunistas: son especies de vida libre; se adquieren por inhalación o a través de heridas, y se integran a la flora
normal (Cándida), siendo inofensivos para el huésped a menos que haya compromiso de las defensas.
MICOSIS: Infección fúngica. Grupos de riesgo
▪ Superficiales: afectan superficies mucosas o la capa - Neutropenia, sobre todo prolongada (>7 días) y
cornea de la piel y la porción suprafolicular del pelo. profunda (<100 neutrófilos): tienen tendencia a
En general responden al tratamiento tópico, aunque a aspergilosis y candidiasis invasiva.
veces requieren antimicóticos sistémicos. Dentro de - Receptores de trasplante: Médula ósea u órgano
estas se encuentran las tiñas, Pitiriasis versicolor, sólido.
candidiasis superficial, onicomicosis. - HIV/SIDA
▪ Profundas: Requieren tratamiento Sistémico. - Glucocorticoides crónico
- Sistémicas endémicas: coccidiodomicosis, - EPOC
paracoccidioidomicosis, histoplasmosis. - Paciente crítico: candidiasis invasiva.
- Pacientes IC: Criptococosis, candidiasis invasiva,
aspergilosis.
MECANISMO DE ACCIÓN
PF: Los hongos tienen

ERGOSTEROL y nosotros
tenemos COLESTEROL, por eso,
los fcos no nos afectan

Melanie Alvarez
CLASIFICACIÓN
Poliénicos: Fungicidas. Se considera que tienen similar efecto antifúngico y espectro. Son Anfotericina B desoxicolato
(AnfBD), liposomal (AnfBL) y complejo lípido (AnfBC).
- MA: Unión al ergosterol de membrana plasmática y generación de poros con el consiguiente aumento de
permeabilidad.
- R: Los mutantes sustituyen el ergosterol por esteroles los cuales la anfotericina no tiene afinidad (infrecuente).
- VA: No se absorbe vía oral, así que anfotericina es por EV (o intrarraquídea en ME por coccidioides) y nistatina
ungüento (en candidiasis más que nada).
- D: Alta UP plasmáticas. Se acumulan en hígado, bazo y, en menor medida, pulmón y riñón. Alcanza concentraciones
adecuadas en pleura, peritoneo y líquido sinovial. Poca penetración en LCR, orina (insignificante), humor vítreo y
líquido amniótico.
- Dosis: 0,5-1,5 mg/kg/día en 4-6 hs (hasta 24 hs por BIC disminuye EA relacionados con administración y falla renal,
pero pierde eficacia).
- EA:
 F°, escalofríos con desaturación e hipoTA. Reversible en 30-45 min. Pre medicación paracetamol e
hidrocortisona.
 IR: Caída del 50% del FG o Cr>2 (30-40%), en general, reversible, por efecto vasoconstrictor de arteriola
aferente. Fr y grave. Aumenta con otros nefrotóxicos. Es dosis dependiente (>4 gr con alteraciones previas de
la función renal, puede ser irreversible). Administrando 1 litro de SF puede disminuir la toxicidad renal.
 HIPOk e HIPOmg
 Anemia hipocrómica normocítica: menor producción de eritropoyetina.
- Indicaciones: El de más amplio espectro. Más que nada se usa en micosis profundas:
coccidiodomicosis/paracoccidiodomicosis; histoplasmosis diseminada (la IDSA o Sociedad Americana de
infectología, recomienda como 1ra línea la de tipo liposomal); tto antifúngico empírico en neutropénicos febriles
(IDSA: 1ra línea, AnfBL); criptococosis meníngea; esporotricosis/blastomicosis.
DIFERENCIAS DESTACABLES EN EL GRUPO FARMACOLÓGICO
Anfotericina B liposomal: Mismo espectro, pero menos nefrotoxicidad y reacciones agudas asociadas a
administración. Mejores concentraciones en SRE (pulmón, hígado y bazo). Puede usarse dosis mayores. Es mucho
más cara que AnfBD, pero esta igual al aumentar la mortalidad genera altos costos en monitoreo y complicaciones.
- Indicaciones: infección fúngica invasiva refractaria, con intolerancia a AnfBD o paciente con riesgo de
nefrotoxicidad. De elección en histoplasmosis diseminada, criptococosis, tto antifúngico empírico inicial en
neutropénicos. De 2da línea en candidiasis raras diseminada y aspegilosis invasiva.
Anfotericina complejo lipídico: Intermedio entre las otras dos en cuanto a nefrotoxicidad y costo.
Flucitosina
- MA: Inhibe la síntesis de ADN a partir de la generación de 5 fluorouracilo. NO EN ARGENTINA.
- VA: VO. Alcanza buena concentración en LCR y orina. Nunca monodroga porque induce resistencia.
- EA: Depresión de MO (leucopenia, trombocitopenia, elevación de enzimas hepáticas).

Melanie Alvarez
- Usos: en combinación con AnfB para acelerar el aclaramiento del hongo en SNC. Se usa en criptococosis meníngea
y HIV.
Azoles: Mismo MA y espectro
- MA: Inhibe síntesis de ergosterol mediante la inhibición de la enzima 14-esterol desmetilasa (síntesis).
- VA: VO, tópicos y EV.
- R: Resistencia cruzada a los azoles. Consecuencia de ttos prolongados. Se ve mucha resistencia en cándida, sobre
todo glabrata y krusei. El mecanismo es por mutación del gen ERG11 que codifica la cadena de la 14-esterol-
desmetilasa protegiéndola de la unión de los azoles, bomba de eflujo de azoles o incremento de la ss de 14-esterol
desmetilasa.
- Interacciones: Muchas por actuar como sustratos o inhibidores del CP450. No se recomienda en embarazo
(TERATOGÉNICO).
- Monitoreo: Concentración plasmática (para controlar la toxicidad)
 Ketoconazol: Bajo costo. Por tener muchos EA, ha sido reemplazado por itraconazol. Se limita al uso tópico: en
onicomicosis diagnosticada por estudio micológico o refractaria a otros antimicóticos, candidiasis mucocutánea
vaginal y orofaucial, pitiriasis versicolor. Estos dos últimos pueden llegar a ser tto VO. EA:
-N-V, anorexia: lo más frecuente, dosis dependiente. La administración junto a alimentos, mejora la tolerancia.
- Erupción alérgica, prurito
-Alteraciones endocrinas por inhibición de la síntesis de esteroides: alteraciones menstruales, ginecomastia,
azoospermia transitoria. Por bloqueo del cit P450.
-Hepatitis sintomática. Poco frecuente, pero puede ser letal. Aparece desde unos días hasta varios meses luego
del tratamiento.
- Afecta suprarrenales
- Es teratógeno en animales, no se recomienda en el embarazo.
 Itraconazol: VO. Metabolismo hepático. Inhibidor y sustrato de Cyp450. No alcanza niveles adecuados en orina ni
LCR. De elección en histoplasmosis NO meníngea, paracoccidioides, cocciodioides immitis, HIV e histoplasmosis
diseminada (< recaídas → tto por 1 año), 50% de las onicomicosis (resistentes a otros antimicóticos) responden a
itraconazol (3 meses).
EA: Por VO, provoca molestias GI, anorexia, N-V, diarrea, hipertrigliceridemia, hipopotasemia, exantemas, aumento
de enzimas hepáticas. A veces la hepatotoxicidad obliga a suspender el medicamento, pero la mayoría de las
reacciones disminuyen con la disminución de la dosis.
 Fluconazol: Absorción completa GI (Bd VO=EV). Altas concentraciones en LCR, humor vítreo, orina. Tiene E renal.
Útil para candidiasis. En infecciones severas (como candidiasis invasiva) se recomienda una dosis de carga. EA:
cefalea, GI (N-V con dosis altas, dolor abdominal, diarrea), alopecia transitoria en tto prolongado, hepatotoxicidad,
erupciones cutáneas, síndrome de Stevens Johnson teratogénico (NO EMBARAZADA).
 Voriconazol: Alta bd oral. Metabolismo hepático (debe ajustarse en cirrosis e ir cuando se da EV por M renal). Gran
polimorfismo para la enzima que lo metaboliza por lo que los niveles plasmáticos muestran gran variabilidad.
Concentraciones adecuadas en SNC. VA VO y EV. De elección en aspergilosis invasiva, alternativa en candidiasis
severas. EA: D en embarazada (teratogénico en animales), hepatotoxicidad (monitorear fx hepática), prolongación
de intervalo Qt, alteraciones visuales (fotofobia, visión borrosa).
Equinocandinas: Caspofungin, anidalofungina, micafungna. Activas contra cándida y aspergillus

- MA: Inhiben la síntesis de glucanos de la pared celular con el consiguiente efecto osmótico y muerte celular.
- Cinética: EV. Elevada UP plasmáticas. No se ajusta en IR pero si en IH (M hepático). No son útiles en SNC (no
penetra), ocular u orina. Categoría C para el embarazo.
- Dosis caspofungina: DC 70 mg/día; DM: 50 mg/d
Melanie Alvarez
- Indicaciones: Activas frente a cándida R a azoles, hasta tener sensibilidad a azoles. Aspergilosis invasiva con
intolerancia o falta de respuesta a ANFB o voriconazol. Tto empírico alternativo en neutropénicos febriles.
 Anidalofungina: Tiene la particularidad que se elimina por una lenta degradación química. No requiere ajustes en
IR o IH. DC 200 mg/día; DM: 100 mg/día.
Griseofulvina: Fungistática.
- MA: Se une a los microtúbulos generando disrupción del huso mitótico e inhibiendo la división celular (similar a
colchicina). Se acumula en precursores de queratina y cuando se diferencian está firmemente unida previniendo la
invasión.
- VA: VO. Es insoluble en agua, por eso su absorción mejora con la ingesta de lípidos.
- Indicaciones: micosis de piel, cabello y uñas (Bajo costo pero menos efectiva que itraconazol y terbinafina para
onicomicosis). No es activa contra la pitiriasis versicolor. Poca utilidad para vía sistémica.
Son ttos prolongados hasta que cabello y uñas parezcan normales: 1 mes para piel y cuero cabelludo; 6-9 meses
para uñas de la mano; 12 meses para uñas de los pies.
- EA: cefalea intensa (+fr), hepatotoxicidad, leucopenia, trastornos GI, CI embarazo.
Terbinafina
- MA: Inhibe la síntesis de ergosterol al inhibir la enzima escualeno epoxidasa.
- Cinética: Buena absorción VO. Larga vida media, por eso se administra 1 vxd. Acumulación en piel, uñas y tejido
graso. No se recomienda en IR o IH (monitorear enzimas hepáticas) porque las concentraciones del fármaco
aumentan en forma impredecible.
- Indicaciones: Onicomicosis (duración 6 semanas para manos y 12 semanas para pies) y tiñas (capitis, cruris, pedís y
corporis).
- EA: molestias GI, cefalea, exantemas. Rara vez puede producir hepatotoxicidad, neutropenia, síndrome de Stevens
Johnson.
ANTIFUNGICOS PARA MICOSIS SUPERFICIALES

▪ DE USO TOPICO: Ketoconazol, Clotrimazol. Todos pueden causar como EA en el sitio de aplicación: ardor, dolor,
prurito, eritema, irritación. Durante el tratamiento de micosis vaginales, se pueden presentar irritación, ardor y
prurito en la pareja sexual.
▪ DE USO SISTEMICO: Terbinafina. Para micosis severa producida por dermatofitos.
ANTIFUNGICOS PARA MICOSIS PROFUNDAS

▪ HISTOPLASMOSIS:
o Formas leves: Itraconazol
o Formas graves: AnfBL y luego continuar con itraconazol.
▪ CANDIDIASIS:
o Candidiasis oral:
- No HIV: Tópico. Clotrimazol-Nistatina.
- HIV leve o 1er episodio: Tto tópico.
- HIV severo o recurrencia: Fluconazol 7-14 días.
o Candidiasis esofágica: fluconazol 14-21 días
o Candidemia: equinocandinas altas dosis o AnfB si hay endocarditis, luego azol con tipificación (por lo general,
fluconazol).
o En embarazo, la candidiasis invasiva se trata con AnfB.
▪ CRIPTOCOCOSIS MENÍNGEA: Es la afección micótica +fr del SNC. Tiene signos meníngeos y ecefláticos por HTE. Se
diagnóstica al observar levaduras en SNC y analizar el LCR que tendrá pleocitosis linfocítica, ligera proteinoraquia,
ligera hipoglucoraquia con presión de apertura elevada, y detección de Ag capsular en LCR y cultivo del hongo.
o Inducción:
- ANF B: de preferencia liposomal 3-4 mg/kg/día o desoxicolato 0,7 a 1mg/ kg/dia + flucitocina100 mg/día x
14 días. IA

Melanie Alvarez
- ANFB + fluconazol 800mg/día 14 días. Repetir el líquido a las dos semanas: si persiste positivo hay que
continuar con la inducción.
o Consolidación: Fluconazol 400 mg/día por 8 semanas.
o Mantenimiento: Fluconazol: 200mg día por al menos 1año.
El vídeo del entorno, minuto 31:53 hay casitos clínicos de este tema.
Antiparasitarios ™
HELMINTOS: Los principales son áscaris, oxiurus, toxocara, triquinosis, tenias.
BENZIMIDAZOLES:
- MA: Unión a tubulina β parasitaria → inhibición de la polimerización de microtúbulos. Bloquea selectivamente y de
forma irreversible la captación de glucosa en los helmintos adultos agotando las reservas de glucógeno. Activos en
etapa adulta y larvaria. Destrucción de huevos: Ascaris y Trichura
- Útiles para: Parasitosis intestinales por helmintos, Nematodos y cestodos intestinales y tisulares.
- Monitoreo: Hemograma y hepatograma.
- EA (en orden de fr): Cefalea (neurocisticercosis), aumento de transaminasas (hidatidosis) → mareos, vértigo, F°,
alopecia, dolor abdominal, N-V → IR, IH, pancitopenia, Stevens-Johnson, urticaria.
Mebendazol Albendazol Tiabendazol
Muy baja (entre
Absorción Variable (con grasas) Casi total
comidas)
Distribución ---- Buena en tejidos Buena en tejidos
M hepático Inactivación Activación (Sulfóxido de alb) Inactivación
80% Materia fecal Bilis ORINA
Eliminación
5 % Orina Orina 5 % Materia fecal
En tratamiento prolongado: En 30% : N, V, dolor
Efectos
Gastrointestinales ↑ Enzimas hepáticas Leucopenia epigástrico, vértigo
Adversos
(<1%) Orina: olor a espárragos
Parasitosis intestinales Parasitosis tisulares (hidatidosis,
Elección Limitado por toxicidad
(oxiurus, tenia, áscaris) neurocisticercosis)
 Mebendazol
- Ancylostoma duodenale or Necator amiericanus
- Ascaris lumbricoides
- Trichuris trichiura: 100mg/12hs por 3 días
- Enterobius vermicularis - Oxiurius: 100mg (se repite a las 2 semanas)
- Strongyloides stercoralis
- Taenia solium
- Triquinosis: 400mg c/ 8hs por 10-14 días
 Albendazol: Administrar con alimentos ricos en grasas
- Ascaris: 400 mg única dosis. Curación > 97% casos leves o moderados.
- Hidatidosis: complemento de cirugía o drenaje percutáneo. 400 mg 2 veces/día por 1- 6 meses
- Neurocisticercosis: 15 mg/kg/día por 30 días
PAMOATO DE PIRANTEL: Generan bloqueo neuromuscular y parálisis espástica. Espectro útil: Ascaridiasis, Oxiuriasis
y Uncinarias. EA: Gastrointestinales, cefalea. Contraindicado en embarazadas y niños < 2 años
PRAZIQUANTEL: Produce daño tegumentario, contracción y Parálisis. Tiene actividad frente a formas adultas y larvas.
Los cestodos adultos (tenias) se contraen rápidamente y se desintegran en el intestino, por eso es el tratamiento
indicado de la forma adulta de tenias. Se administra en única dosis de 5-10mg/kg.
Melanie Alvarez
- Espectro útil: Tratamiento de infecciones por cestodos y trematodos. Formas adultas y larvas: Diphylobotrium,
Taenia, Hymenolepis.
- Conveniencia: ↑↑ EPPH. ↓ Bd : (CYP3A4). carbamacepina, fenobarbital y dexametasona. Almacenarlo a < 30ºC y
deglutir sin masticar
- Interacciones: Rifampicina
- Contraindicaciones: Cisticercosis ocular → respuesta del hospedador → lesión irreversible
- EA: molestias abdominales, cefalea, F°, urticaria, prurito, mialgias, eosinofilia. Las arritmias y convulsiones son EA
raros, pero graves.
- Dosis:
✓ Teniasis intestinal: Una dosis única de 5-10 mg/kg.
✓ Himenolepiasis/ Difilobotriosis : Una dosis única de 15-25 mg/kg.
✓ Cisticercosis: Una dosis total de 50 mg/kg al día, por 14 días + corticoides. NO en neurocisticercosis.
NICLOSAMIDA: Actúan solo contra las formas adultas, no sobre los huevos (pueden quedar y causar cisticercosis).
- MA: Inhibe la fosforilación oxidativa y estimula la actividad de ATP en las mitocondrias
Espectro útil: mayoría de cestodos y algunos trematodos (diphylobotrium, tenia). Es de 2° línea en el tratamiento
de las tenias, como alternativa al praziquantel.
- VA: Se administra en tabletas masticables, y no deben exponerse a la luz. Dar un laxante 1-2 hs después de la droga
Dosis: 2g (única dosis)
- EA: Gastrointestinales (más frecuentes), cefalea, rash, prurito anal
IVERMECTINA
- MA: Producen parálisis y muerte del parásito. Unión selectiva y de alta afinidad a canales de glutamato en músculo
y células nerviosas que provoca un aumento en la permeabilidad de la membrana al Cl, resultando en la
hiperpolarización de la célula, conduciendo a la parálisis y la muerte del parásito. Agonista GABA (acción central).
- Espectro útil: Strongiloides, Ascaris, Uncinarias, larva migrans (200mcg/kg, dosis única), filarias, es eficaz contra los
piojos de cabeza y escabiosis (200mcg/kg y repetir a 7-10 días).
- Cinética: Metabolismo hepático, excreción fecal (durante 12 días). Administrar con agua con estómago vacío
- EA:
>10%: Reacción de Mazzotti (onchocerciasis): prurito, fiebre, urticaria, rash, adenopatías, artralgis, sinovitis
1% a 10%: taquicardia, edema, hipotensión ortostática, mareos, prurito, diarrea, náuseas, eosinofilia, aumento
de transaminasas
<1%: coriorretinitis, conjuntivitis, encefalopatía, convulsiones, temblor, incontinencia
PROTOZOOS: Los principales son giardias, ameba, trichomona vaginalis, toxoplasma, paludismo, trypanosoma
METRONIDAZOL: Prodroga (necesita grupo nitro en radical reactivo).
- MA: Atraviesa la membrana bacteriana por difusión pasiva y produce efecto citotóxico por la producción de
radicales libres; este radical libre oxida el DNA bacteriano, provocando la muerte celular.
- Espectro útil: bacterias anaerobias (Bacteroides fragilis, Clostridium difficile), anaerobios facultativos (Gardenella
vaginalis y H. Pylori), Giardia lamblia, Entamoeba histolytica y Trichomonas vaginalis.
- R: Es rara la aparición de resistencia. Es por reducción del grupo nitro.
- EA: Cefalea (15%); Boca seca, Gusto metálico; N-V (4%); Malestar abdominal (4%); Neurotoxicidad: mareos (1-
4%), parestesias, convulsiones; Cervicitis-Vaginitis (10%); Graves: leucopenia (reversible), ME; Hipersensibilidad
cutánea, reacción de Jarisch Herxheimer; Evitar en el 1er. Trimestre de embarazo.
- VA: VO, IV o Intravaginal. Administrar con las comidas.
- D: Buena distribución tisular y llegada a SNC (atraviesa la BHE incluso en ausencia de inflamación meníngea,
diferencia con Clindamicina). No requiere ajuste en falla renal.
- Interacciones: AC, Alcohol (Disulfiram)
- Indicaciones:
✓ Giardiasis: 2g/día VO, por 3 días.
✓ Trichomoniasis: 800mg/12hs por 5 días, o 2gr en única dosis. Tratar las parejas sexuales,
✓ Gardnerella vaginallis, y amebas: 30mg/kg/día, 7-10 días, VO o IV.

Melanie Alvarez
FURAZOLIDONA:
- MA: Interfiere en múltiples sistemas enzimáticos. Actividad IMAO.
- Indicaciones: Diarrea, Enteritis, Gastritis, Úlcera péptica, Giardiasis (alternativo), V. cholerae, H.pylori,
Criptosporidium, Fiebre Tifoidea.
- EA: coloración de la orina, dermatológicos, GI
- Interacciones: Alcohol, Alimentos con Tiamina, IMAO, ATC, Aminas simpaticomiméticas.
- Conveniencia en niños: soluciones orales, 100mg 4 v/día durante 7-10 días
BENZNIDAZOL: Tratamiento agudo y crónico de elección para enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzii).
- MA: Forma radicales libres intracelulares.
- Cinética: Absorción oral del 92%, UP en 44%.
- Dosis: 5-7 mg/kg/día cada 12 hs en adultos y 10 mg/kg/día cada 12 hs en niños. Se arranca con una dosis baja para
evitar reacción Hexheimer y al llegar a DM, a los 7-10 días, se empieza a contar los días de tto (deben ser 60 días).
- Terapéutica: Disminuye los síntomas, la parasitemia, y la mortalidad por miocarditis y ME.
- EA: Cefalea, anorexia, dolor abdominal, pérdida de peso. Limitan su uso: polineuropatía, rash cutáneo, síndrome
de Steven Johnson-NET, efectos neuropsiquiátricos, alteraciones GI y pancitopenia/plaquetopenia/leucopenia.
- CI o precauciones: No alcohol. Precaución en enf. hepáticas, renales, hematológicas y neurológicas. CI en el
embarazo y lactancia (categoría D).
NIFURTIMOX: Es el fármaco alternativo en el tratamiento del Chagas. El tratamiento debe durar 60 días.
- MA: formar radicales de oxígeno químicamente reactivos, hasta aniones de radical nitro, se forman aniones
superóxido y otras formas de oxígeno reactivas como peróxido de hidrógeno y el radical hidroxilo que son tóxicos
para el parásito, provocando lesión de la membrana celular, inactivación de enzimas y daño del ADN. Puede dañar
los tejidos de los mamíferos por formación de radicales.
- Cinética: se absorbe bien por vía oral. Tiene baja concentración sanguínea y tisular por metabolismo primer paso.
Un pequeño porcentaje es eliminado por vía renal.
- Dosis: 8-10mg/kg/día en 3 tomas para adultos, 10-12mg/kg/día en 2 tomas para <2 meses y 3 tomas para >2
meses. El tratamiento debe durar 60 días.
- Terapéutica: IDEM BENZNIDAZOL.
- EA: 40-50 % de los pacientes. La mayoría de los síntomas se refieren al tracto gastrointestinal, principalmente
pérdida del apetito, a nivel del sistema nervioso central puede aparecer cefalea, convulsiones, trastornos
psíquicos y excitación, y a nivel periférico neuropatía periférica. Es mejor tolerado en niños que adultos.
- CI o precauciones: Debe usarse con precaución en individuos con deficiencia de G6PD, antecedente de
convulsiones. CI en embarazo y lactancia.
PIRIMETAMINA+ SULFADIAZINA+ ACIDO FÓLICO (por los EA de pirimetamina, se da hasta 1 semana después de que
termine el tto): Indicada en el tratamiento de la Toxoplasmosis congénita, y como alternativa en el paludismo (cuando
hay resistencia a la clooroquina y primaquina).
- MA: Interfieren en el metabolismo del ácido fólico.
o Pirimitamina: interfiere en el metabolismo del ácido fólico por inhibición de la dehidrofolato reductasa
tanto del parásito como de los mamíferos.
o Sulfadiazina: Las sulfonaminas son bacteriostáticas, e inhiben el crecimiento celular por inhibición de la
incorporación del PABA al ácido tetrahidropteroico. Esto resulta en una reducción de la síntesis de ácido
fólico, y por lo tanto de los nucleósidos bacterianos necesarios para el crecimiento.
- Cinética: Pirimetamina se acumula fundamentalmente en riñón, pulmón, hígado y bazo. Sulfadiazina alcanza altas
concentraciones en sangre y LCR. Tienen metabolismo hepático y eliminación renal. Se excretan también por
leche materna.
- Dosis PIRIMITAMINA:
o Pirimitamina:
✓ Adultos: 50-100 mg inicial, luego 25 mg/día durante 2 a 3 semanas después de la resolución de los
síntomas o signos oculares
✓ Niños: 2 mg/kg/día por 3 días, luego 1 mg/kg/día (máximo 25 mg/día) por 4 semanas.

Melanie Alvarez
✓ Inmunocomprometidos: 200 mg inicial, luego 75 a 100 mg/día por 4-6 semanas, seguido de
tratamiento supresivo en inmunocomprometidos de 25-75 mg/día.
o Sulfadiazina:
✓ Adultos: DC de 2-4 gr, luego 4-8 gr divididos cada 6 hs.
✓ Niños mayores de 2 meses: DC de 75 mg/kg y continuar con DM de 120 a 150 mg/kg/día cada 6 hs.
✓ Niños menores de 2 meses: DC de 75-100 mg/kg y DM de 100 a 150 mg/kg/día cada 12 hs.
- Indicaciones: Tratamiento de toxoplasmosis en embarazada (a partir de 5to mes o semana 20 porque atraviesa
placenta), toxoplasmosis congénita, toxoplasmosis ocular en huésped inmunocompetente y toxoplasmosis en
huésped inmunocomprometido. Sulfadiazina puede ser reemplazada por clindamicina en casos de intolerancia a
sulfas.
Pirimetamina es un fármaco alternativo para el tratamiento de la diarrea causada por I.belli. Tratamiento
combinado alternativo de paludismo.
Es activa sobre Plasmodium spp., T.gondii e I.belli.
- EA: Puede producir depresión hematopoyética, y en dosis elevadas anemia megaloblástica. Dosis elevadas de la
combinación pirimetamina-sulfadiazina han provocado supresión de la médula ósea. Raramente se observa
erupción cutánea, vómitos, eosinofilia pulmonar.
ESPIRAMICINA: Macrólido que no tiene buena actividad bacteriana, pero se usa en el tto de toxoplasmosis en
embarazada (hasta el 4to mes o semana 16) porque atraviesa placenta.
- Dosis: Adultos: 3-4 gramos por día, repartidos en varias dosis. Debe ingerirse con el estómago vacío.
- EA: GI y reacciones de hipersensibilidad (más que nada cutáneas)
ANTIMALARICOS/ANTIPALUDISMO:
cloroquina/hidroxicloroquina: aumentarían el pH de las vacuolas digestivas del parásito, interfiriendo con el
metabolismo de la hemoglobina ingerida. También inhibiría una enzima que produciría toxicidad al parásito. Son los
fármacos menos tóxicos, razón por la cual existen recomendaciones para su uso en AR precoz leve y no erosiva (no
evitan el daño óseo) y en tratamiento combinado con MTX.
Son los más lentos (3-6 meses). Dosis: 250mg/día.
Los EA pueden ser:
- GI: son los más frecuentes; Dolor abdominal, nauseas, dispepsia. Disminuyen si se inicia con dosis bajas
- Oculares: La toxicidad ocular es la principal limitante para el uso. El depósito puede darse en 3 lugares:
• Cuerpo ciliar: produce trastornos de acomodación,
• corneal: dosis dependientes; generan un halo de luz alrededor de los objetos, anestesia corneal y fotofobia
que resuelve con la disminución de la dosis o suspensión;
• retinopatía (retinitis pigmentaria): es el EA más temido porque puede producir escotomas centrales, que
pueden llegar a persistir y aun progresar una vez suspendido el fármaco; la primer manifestación es la
alteración de la percepción del color rojo, para después ocasionar disminución de la AV y el CV.
Monitoreo: examen oftalmológico (FO y campimetría) al inicio del tratamiento y cada 6 meses.
- Neurológicos: cefalea, insomnio, pesadillas, nerviosismo, raramente convulsiones. Son poco frec, leves, y
revierten.
- Embarazo: pasan la barrera placentaria, pero la HCQ es segura.
En términos generales, la HCQ parece ser más segura, y por tanto la más utilizada, que la CQ.
Se da con primaquina para exterminar los parásitos en hígado, en caso de P. ovale y P. vivax.
Cada vez quedan menos P. falciparum sensibles a ellos, por eso, se trata con derivados de artemisinina en combinación
con otros fármacos (mefloquina, amodiaquina, sulfadoxil-pirimetamina, piperaquina y pironaridina) para evitar
resistencia. En casos graves, EV/rectal.

Melanie Alvarez
ANTI PEDICULOSIS y ANTI ESCABIOSIS:
PERMETRINA:
- MA: La permetrina actúa sobre la membrana de la célula nerviosa, interrumpiendo la corriente del canal de sodio
que regular la polarización de la membrana. El retraso en la repolarización origina la posterior parálisis y la muerte
de los artrópodos.
- Cinética: Tiene escasa absorción sistémica tras la administración tópica. No se sabe si atraviesa la placenta. E por
orina. No debe administrarse por vía oftálmica
- Indicaciones: de elección para el tratamiento de la pediculosis del cuero cabelludo y del cuerpo en niños, adultos,
embarazo y lactancia.1 En la pediculosis de los párpados debe usarse en base de petróleo con curas oclusivas. En
la sarna Noruega es necesaria la aplicación de un agente queratolítico antes de aplicar el ectoparasiticida. si aún se
observan huevos o piojos, es necesario un segundo tratamiento a la semana del primero; este puede hacerse con
permetrina al 5% en crema durante una noche.
- EA: más frecuente es ardor transitorio y prurito. CUIDADO con asmáticos que les suele costar respirar.
- Conveniencia: Contraindicado en hipersensibilidad. Embarazada droga B. En lactancia no hay nada demostrado,
pero se aconseja no dar la teta hasta terminado el tto.
- Posología:
• Pediculosis:
~ Cuero cabelludo y pestañas, al 1% (si hay tolerancia, se puede aumentar hasta 5%) por 10 minutos . Pasar
peine fino para remover huevos/liendres (en cuero cabelludo se pueden aflojar con ácido acético o
vinagre señora y en pestañas con aceite o vaselina) y lavar con agua caliente gorros, almohadas,
elementos del cabello.
~ Pubis: Al 5% toda la noche. Tratar pareja.
• Escabiosis: Al 5% en todo el cuerpo (niños y ancianos incluye cabeza) durante 18-24 hs y se trata a todos los
convivientes. También lavar con agua caliente o planchar toda la ropa, ropa de cama, toallas, etc..
Resumen
Giardia Lamblia
Adultos/Niños: Metronidazol 5-7 días. Alternativas: Furazolidona, Quinacrina o Albendazol
Embarazadas
1º trimestre: Paramomicina 5-10 días
2º y 3º trimestre: Paramomicina 5-10días,
Metronidazol 5-7 días
Recurrencias – Resistencia: Nitroimidazoles + Quinacrina por 2 semanas o más
Oxiurus
Primario: Mebendazol 100mg, única dosis
Secundario: Pamoato de pirantel 11mg/Kg (máximo 1g), única dosis. Albendazol 400mg única dosis
Repetir tratamiento en 2 semanas en caso de persistir
Tratamiento de todos los convivientes
Uncinarias
Albendazol: 400mg única dosis
Mebendazol: 100mg/12hs, 3 días
Pamoato de pirantel: 11mg/Kg (máximo 1g), única dosis
Fe (continuar luego de los ATM)
Confirmar erradicación
Entamoeba Histolytica
Metronidazol 750mg/8hs, 3 días
ATM luminales: Iodoquinol 650mg/8hs, 20 días. Paramomicina 500mg/8hs, 7 días. Furamida 500mg/8hs, 10 días
Absceso hepático: Metronidazol 750mg/8hs, 5 días, luego Paramomicina 7 días o Cloroquina 2-3 semanas.
Aspiración: Sin respuesta en 3-5 días, absceso piógeno, ruptura inminente, riesgo de diseminación pericárdica,…

Melanie Alvarez
Ascaris lumbricoide
Albendazol 400mg, única dosis *
Mebendazol 100mg/día, 3 días *
Citrato piperazina
Pamoato de pirantel
Ivermectina 150-200mcg/Kg
Levamisol (agonista del subtipo L de receptores nicotínicos) 2,5g/Kg, única dosis
La ascariasis hepatobiliar suele responder a la terapéutica habitual pero pueden requerirse métodos invasivos (CPRE)
Toxoplasma gondii
PIRIMETAMINA+ SULFADIAZINA+ ACIDO FÓLICO
Pirimitamina:
Adultos: 50-100 mg inicial, luego 25 mg/día durante 2 a 3 semanas después de la resolución de los síntomas o signos
oculares
Niños: 2 mg/kg/día por 3 días, luego 1 mg/kg/día (máximo 25 mg/día) por 4 semanas.
Inmunocomprometidos: 200 mg inicial, luego 75 a 100 mg/día por 4-6 semanas, seguido de tratamiento supresivo en
inmunocomprometidos de 25-75 mg/día.
Sulfadiazina:
Adultos: DC de 2-4 gr, luego 4-8 gr divididos cada 6 hs.
Niños mayores de 2 meses: DC de 75 mg/kg y continuar con DM de 120 a 150 mg/kg/día cada 6 hs.
Niños menores de 2 meses: DC de 75-100 mg/kg y DM de 100 a 150 mg/kg/día cada 12 hs.
ESPIRAMICINA: embarazada (hasta el 4to mes o semana 16) 3-4 gramos por día
Trypanosoma cruzii (Mal de Chagas-Maza)

- Benznidazol: 5-7 mg/kg/día cada 12 hs en adultos y 10 mg/kg/día cada 12 hs en niños. Se arranca con una dosis baja
para evitar reacción Hexheimer y al llegar a DM, a los 7-10 días, se empieza a contar los días de tto (deben ser 60 días).
- Nifurtimox: SÓLO SI BENZNIDAZOL DIO EA. 8-10mg/kg/día en 3 tomas para adultos, 10-12mg/kg/día en niños.
Antipaludismo/malaria
-P. Falciparum no complicado: tratamientos combinados basados en la artemisinina
-P. vivax: cloroquina/hidrocloroquina + primaquina… si hay resistencia a la cloroquina, lo mismo que arriba.
-Paludismo grave: artesunato inyectable (intramuscular o intravenoso) durante un mínimo de 24 horas, seguido de un
TCA completo de tres días una vez que el paciente pueda tolerar la medicación oral.
Pediculosis o piojos / Escabiosis o sarna

Permetrina
Ivermectina: como última opción

Melanie Alvarez
Gastrointestinal
Enfermedad acido-péptica
BOLILLAS
2- Farmacoterapia de la enfermedad acido-péptica
Dispepsia
BOLILLAS
5- Farmacoterapia de las dispepsias
Practicar
Seminario 10 (enfermedad acido-péptica y dispepsia) 2020 con casos clínicos resueltos para practicar
Reflujo gastroesofágico (ERGE)

BOLILLAS
4- Farmacoterapia del reflujo gastroesofágico
Náuseas y Vómitos
BOLILLAS
6- Farmacoterapia de las náuseas y vómitos
Constipación
BOLILLAS
8- Farmacoterapia de la constipación crónica

Melanie Alvarez
Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)

BOLILLAS
9- Farmacoterapia de la enfermedad inflamatoria intestinal
Tablita del
Feller-
Alvarez de
gastro
(Interna II)

ULCERA PEPTICA
>>Es un defecto de la mucosa gastroduodenal, que se extiende más allá de la muscular de la mucosa. <<
La historia natural incluye la remisión espontanea luego de varias sem, y una marcada tendencia a la recidiva que
llega al 60-90% en un año; por eso debe considerarse una enfermedad crónica.
CAUSAS: debe existir un desbalancee entre: PREVALENCIA: 1.8%

- Factores agresivos: ácido clorhídrico, pepsina. Gástrica UG 3.89%
- Factores protectores: secreción de moco y bicarbonato. Duodenal UD 1.15%
- Presencia (95%) H. Pylori o AINEs.
FISIOPATOGENIA:
Secreción de HCl: por parte de las células parietales, implica la activación de la bomba de protones H/K.
Los estímulos para esta secreción se producen a través de:
- Neurales- acetilcolina (observación, olor,
gusto del alimento, a través del vago), por
el RT M3 estimula la bomba al activar
proteína Gq-PLC-IP3-Ca.
- Parácrinos- histamina (por acción de Ach y
gastrina en cel enterocromafines), por el RT
H2 activa proteína Gs- AMPc-PKC es el
principal estímulo para la actividad de esta
bomba.
- Endocrinos- gastrina (por distensión del
antro) por el RT CCK2 (colecistokinina)
estimulan la bomba al activar proteína
GqPLC-IP3-Ca.
Citoprotección: secreción de moco y bicarbonato

por las células epiteliales. Las prostaglandinas PGE2
y PGI2 por su RT EP3 ↓ la actividad de la bomba de
protones. La adecuada circulación sanguínea de la
mucosa aporta nutrientes para las células y
sustancias capaces de neutralizar los iones de
hidrógeno que pudieran haber difundido.
Finalmente, las células epiteliales tienen una ↑ capacidad de replicación y restitución de células lesionadas.
H. Pylori: Gram (-). Prevalencia en nuestro medio 70-80%. La transmisión es fecal-oral, oral-oral o por el agua.
Se adhiere a la superficie de las células epiteliales y puede sobrevivir en el medio acido gracias a la ureasa que
desdobla la urea. Aunque no es invasivo, desencadena una respuesta inflamatoria inmune que lesiona la mucosa y
libera citotoxinas que dañan el epitelio. Habitualmente se adquiere la infección en la niñez y se desarrolla una
infección crónica que puede generar gastritis (antral o pangastritis), con el consecuente desarrollo de ulceras,
metaplasia intestinal, displasia, y neoplasias (adenoCA gástrico, linfoma MALT).
El diagnostico puede hacerse por varios métodos:
- Muestra histológica para tinción o marcador por endoscopia.
- Test de la ureasa que tiene especificidad y sensibilidad mayor al 90%.
- Presencia de Ac aunque no son útiles para seguimiento.
- Antígeno en materia fecal.
- Test del CO2 espirado.
AINEs: las lesiones gastroduodenales son por inhibición de la COX1 con prevalencia del 15-20% y triplica el riesgo de
HDA. Las lesiones pueden presentarse aún en pacientes asintomáticos. La lesión más característica y frecuente es la
UG.
1
Orden de frecuencia de gastrolesividad: FR:
1. PIROXICAM - Enfermedad ulcerosa previa.
2. KETEROLAC - Mayor edad.
3. INDOMETACINA - H. Pylori.
4. NAPROXENO - Uso concomitante de corticoides o anticoagulantes.
5. AAS - AINE utilizado (mayor riesgo piroxicam, ketorolac).
6. DICLOFENAC - Dosis elevadas.
7. IBUPROFENO
8. PARACTEAMOL
CLINICA: síntomas variados e inespecíficos. Los síntomas típicos solo DIAGNOSTICO: certificación con una
se dan en el 50% de los pacientes. endoscopia.
- Dolor epigástrico.
- Mejoría con alimentos (UD). Los alimentos empeoran UG DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Dolor nocturno (UD). - Dispepsia.
- Dolor episódico con eructos y distensión. - ERGE.
- Eructos o distensión. - Esofagitis.
- CA gástrico.
TRATAMIENTO: - Pancreatitis.
- Enf. de la vía biliar.
OBJETIVOS TERAPEUTICOS: - Colon irritable.
- Mejorar los síntomas. - EII.
- Acelerar la curación. - Cardiopatía isquémica.
- Evitar recidivas.
- Evitar complicaciones.
Debe recordarse que las UP tienen tendencia natural a la curación, y por lo tanto casi todas curan ↓ el ácido. Se debe
tratar el H. Pylori, suspender los AINEs, evitar tabaco y alcohol, y hacer dieta libre de picantes, gaseosas, cítricos,
grasas.
Erradicación de H.Pylori: acelera la curación de la ulcera, ↓frecuencia de recidivas. Se exige en la terapéutica actual
una eficacia > 80% en la erradicación. Según Consenso de Toronto del 2016, se recomienda como régimen primario:
IBP + 3 ATB (AMOXICILINA + CLARITROMICINA + METRONIDAZOL)

Omeprazol 20 mg/d + (1000 mg + 500 mg + 500 mg) c/ 12 hs por 14 días
Antes del consenso se hablaba de la triple terapia (IBP + CLARITRO + AMOXI o METRO) c/ 12 hs por 7-14 días que con
el correr del tiempo genero resistencia, sobre todo a la claritromicina. Luego comenzaron a barajarse combinaciones
como el tto secuencial, donde se alternaba en diferentes combinaciones los antibióticos y días de tto. La eficacia de
estos ttos fue mayor, así como también los EA cuanto > era el tiempo de tto.
El HIGA San Martin hizo un estudio donde se demostró que la diferencia de 7 a 14 días de tto solo ↑ un 5% la
eficacia, y ↓ la adherencia por parte del paciente al alargar el doble el tiempo de tto.
La terapia de IBP + levofloxacina + amoxicilina, por > costo quedo como alternativa ante falla de terapias 1rias.
Posterior al tratamiento siempre debe confirmarse la erradicación de H. Pylori; se recomienda esperar al menos 4
sem desde el fin del tto para realizar los métodos (test del aire espirado, presencia de Ag en MF, o la muestra
histológica.
Luego de la erradicación continuar con IBP por 4-6 sem que consigue la cicatrización de la ulcera en la mayoría de
los pacientes.
Ulceras por AINEs: los IBP son mejores que los antagonistas H2 para la curación de ulceras activas (tasa de curación
80-90% en comparación con 60-75 %) y para evitar la recurrencia.
2
DISPEPSIA
>> La dispepsia es el dolor o malestar epigástrico, recurrente, persistente, asociado a saciedad precoz, distensión,
digestión lenta y nauseas, vinculado con la ingesta. <<
CAUSA:
- Orgánica: ulcera, litiasis biliar, ERGE, hepatopatías.
- Funcional: factores emocionales.
DIAGNOSTICO: clínico y VEDA.
TRATAMIENTO:
*No farmacológico: dejar de fumar, ↓peso, evitar el alcohol y alimentos que produzcan gases o acidez, masticar
adecuadamente y evitar ingesta apresurada.
*Farmacológico: IBP son los fármacos de elección; también pueden usarse los prokinéticos en pacientes que no
responden a IBP. Si hay evidencia de infección de H. pylori, tratar.
ERGE
>> Es el reflujo del contenido del estómago al esófago que produce síntomas y/o inflamación del esófago. Es una
enfermedad recurrente relacionada con el reflujo retrogrado del contenido gástrico u órganos adyacentes, que afecta
la calidad de vida del paciente, y que puede presentarse con o sin daño tisular. Puede ser acido (con reflujo desde el
estómago) o alcalino (desde intestino). <<
CAUSAS:
- Incompetencia del EEI.
- Depuración esofágica ineficaz, favorecido por la posición supina.
- Dilatación gástrica.
- ↑presión abdominal por sobrepeso y tos.
CLINICA:
- Asintomática.
- Sintomática: pirosis (sensación de ardor retroesternal), regurgitación, eructos, náuseas, hipo, pesadez
postprandial.
TRATAMIENTO:
- Controlar los síntomas.
- Cicatrizar las lesiones (esofagitis).
- Evitar recidivas y complicaciones.
*No farmacológico:
Medidas higiénico dietéticas y posturales: evitar café, grasas, tabaco, alcohol, chocolate, xantinas y menta, ↓ peso,
esperar por lo menos 2hs después de las comidas para acostarse y dormir en decúbito lateral izquierdo, elevar la
cabecera de la cama 15cm, evitar ropas ajustadas.
*Farmacológico:
-IBP: son de elección.
-Bloqueantes RT H2.
-Prokinéticos: antag. dopaminérgicos y agonistas serotoninérgicos.
3
NAUSEAS Y VOMITOS
NAUSEAS: sensación desagradable con o sin fenómenos vegetativos que precede al vómito.
ARCADAS: contracciones involuntarias de músc. respiratorios y abdominales con glotis cerrada que preceden al
vómito.
VÓMITO: proceso complejo en el que se produce la expulsión del contenido gástrico hacia y a través de la boca.
ORIGEN:
- RT periféricos- seretoninérgicos 5HT3: tienen aferencias vagales hacia el área postrema del tronco cerebral
¿Qué es lo que irrita estos Rt? Estímulos locales como en gastroenteritis virales o bacterianas, medicamentos
como quimioterápicos y activan a la vía postrema- tronco cerebral (zona quimiorreceptora gatillo-carece de
BHE- hay RT 5HT3, Dop2, M1).
- Reflejo orofaríngeo: introduciendo el dedo en la boca.
- Estímulos del oído interno (movimientos-vértigo): RT DA y H1 que también confluyen en el área postrema.
- SNC: olores y sabores desagradable, memoria, miedo, anticipación.
TRATAMIENTO:
 Corrección de las complicaciones:
- Deshidratación.
- Alcalosis: perdida de HCl.
- Hipopotasemia: perdida de K.
- Riesgo de aspiración: en gerontes y personas con pérdida de conciencia.
- Perforación: Sme de Boerhaave  perforación esofágica completa.
Sme de Mallory Weiss-  ruptura parcial (no llega a la capa externa del esófago).
 Corrección de la causa.
 Alivio sintomático.
*No farmacológico:
- Comidas con poca grasa.
- Múltiples comidas de poco volumen.
- Evitar comidas difíciles de digerir. Ej: guiso, tallarines con tuco. Dar puré de papa, etc.
- Evitar bebidas carbonatadas: NO sodas, gaseosas por la distensión gástrica.
*Farmacológico:
1. ANTIEMETICOS:
- Antagonistas RT M1
- Antagonistas RT H1: ciclizina, prometazina, dimenhidrinato.
- Antagonistas RT 5HT3: ondansetron, granisetron, palonosetron.
- Antagonista RT D2: fenotiazinas, butirofenonas, metoclopramida y domperidona.
- Antagonistas RT NK1
- Corticoides: que no sabemos por qué mecanismo tienen efecto antiemético.
- BZD: pueden actuar en los vómitos de origen central. Ej: vómitos por quimioterapia.
2. PROKINETICOS
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GRUPO DE FARMACOS:
-IBP - INHIBIDOR DE LA BOMBA DE PROTONES: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol.
MEC. DE ACCION: inhiben la bomba de protones de manera irreversible por lo que su efecto dura 24 horas hasta que
se sintetiza nueva enzima, ↓ la producción de ácido ≥ 95%.
INDICACIONES:
- Infección por H. Pylori. de esofagitis
- ERGE: mejoran síntomas, favorece la curación y ↓ riesgo de displasia de Barret, en comparación con anti-
H2.
- Ulceras por AINES: son mejores que los antiH2. Un estudio demostró una eficacia de 80-90% en
comparación con 60-75% de antiH2, así como prevención de recurrencia.
- Ulceras sangrantes: pantoprazol o lansoprazol por vía EV ↓ resangrado y la necesidad de intervención Qx,
no hay evidencias sobre mortalidad. Si se usan IBP por VO, la dosis debe duplicarse (no hay estudios con
dosis bajas de IBP para ulcera sangrante).
- Ulceras asociadas a estrés: aunque no han sido bien estudiados.
- Sme de Zollinger-Ellison: gastrinoma que ↑ las concentraciones de gastrina. Duplicar la dosis.
- Reflujo gastroesofágico: son más efectivos que los antag. H2 para mejorar los síntomas, favorecer la
curación de la esofagitis y ↓ el riesgo de desarrollar displasia en el Barrett.
EFECTOS ADVERSOS:
 Más frecuentes:
- Nauseas.
- Diarrea.
- Dolor abdominal.
- Flatulencias.
 Menos frecuentes:
- Artralgias.
- Mialgias.
- Cefalea.
 En tratamiento crónico:
- ↓absorción de Fe: anemia ferropénica (se recomienda no usarlos más de 8 sem).
- ↑ R de tumor carcinoide.
- ↑ riesgo de diarrea por C. difficile.
- ↑ riesgo de fracturas: por el cambio del pH no se absorbe vit D que es necesaria para reabsorber Ca.
- ↑ riesgo de neumonía por brocoaspiración: el ↑de pH favorece la proliferación de gérmenes.
INTERACCIONES: inhiben algunas enzimas del citP450, lo que ↓ la depuración de BDZ, warfarina, teofilina, fenitoína,
carbamazepina y ACO.
CONVENIENCIA: son profármacos, requieren activación en un medio acido por esto se tienen que dar 30 min antes
de las comidas. Se metabolizan en el hígado por el sistema de citocromo P450. Dosaje anual de vit. B12.
Las dosis VO son: omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, y pantoprazol 40 mg.
- ANTAGONISTAS HISTAMINICOS RT H2: cimetidina, famotidina, ranitidina.

MEC. DE ACCION: inhiben la producción de ácido clorhídrico al competir de manera reversible con la histamina por la
unión a RT H2. Los efectos más notorios ocurren sobre la secreción basal de ácido.
EFICACIA: no son efectivas para prevenir las ulceras por AINEs.
INDICACIONES:
- 2da línea en ulceras gástricas y duodenales.
- Pueden asociarse a IBP en ERGE cuando el paciente persiste sintomático.
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EFECTOS ADVERSOS:
- Cefalea: mas frec.
- GI: nauseas, diarrea, epigastralgia.
- Somnolencia.
- Rush cutáneo.
- Ginecomastia, impotencia y ↓libido: por ↓ unión a testosterona al RT de andrógeno inhibiendo la cyp
que hidroliza estradiol lo que lleva a ginecomastia en la mujer y ↓rto de espermatozoides y ↓ libido
en el varón. Se da con cimetidina en dosis altas por tiempo prolongado.
- Tolerancia a los efectos supresores de ácido de los antag. del RT H2: tal vez pueda producir una ↓del
efecto terapéutico con la administración continua. El mecanismo sería la hipergastrinemia 2ria a la
estimulación de la liberación de histamina por las cé enterocromafines. Los IBP no causan este
fenómeno, a pesar de ↑ incluso > de gastrina endógena, porque su sitio de acción es distal. También
cuando se discontinúan estos medicamentos, puede haber ↑ de rebote de la secreción de ácido.
INTERACCIONES: ídem IBP.
CONVENIENCIA: dosis recomendada es 400 mg Cimetidina, al acostarse.
>>En 2020 la ranitidina se sacó del mercado por ↑ el riesgo de cáncer.
-ANTAGONISTAS HISTAMINICOS RT H1: ciclizina, dimenhidrinato (dramamine), prometazina.

MEC. DE ACCION: inhibición vías histaminérgicas
INDICACIONES: prevención y tto desordenes movimiento y laberinticos. Náuseas y vómitos post-operatorios.
-ANTIACIDOS: hidróxido de aluminio, de magnesio.

MEC. DE ACCION: actúan neutralizando el ácido en la luz gastrointestinal.
EFICACIA: se indican como suplemento para alivio sintomático en dispepsia funcional y gastritis.
INDICACIONES: para alivio sintomático, no para tto.
EFECTOS ADVERSOS:
- Hidróxido de aluminio: relaja el musc. liso del estómago y produce retraso del vaciamiento gástrico y
constipación. En IR puede dar OP, encefalopatía, y miopatía.
- Hidróxido de magnesio: produce los efectos opuestos.
INTERACCIONES: por la alteración del pH gástrico y urinario, los antiácidos pueden afectar la absorción, Bd y
eliminación renal de varios medicamentos (hormonas tiroideas, allopurinol e imidazoles).
CONVENIENCIA: si se dan con el estómago vacío se eliminan en 30 min aprox. La presencia de alimentos prolonga los
efectos neutralizantes de los antiácidos durante 2-3 hs. Pueden quelar otros medicamentos y ↓ su absorción, por
eso se deben dar 2-3hs antes o después de otros medicamentos. Para obtener efecto máximo es conveniente la
administración en suspensión ya que tiene una capacidad de neutralización > que los polvos o tabletas. En teoría la
combinación a dosis fijas de aluminio y magnesio contrarrestarían entre sí sus EA, pero en la práctica no siempre se
logra este equilibrio.
-SULCRAFATO:
MEC. DE ACCION: protector de mucosa. Inhibe la hidrólisis de proteínas de la mucosa por la pepsina y puede tener
efectos citoprotectores adicionales por estimulación de la producción local de PG y factor de crecimiento
epidérmico. En un ambiente acido se fija a la cé epitelial y los cráteres de la ulcera hasta por 6 hs después de una
dosis aislada.
EFICACIA: puede tener una ventaja sobre los IBP para la profilaxis de ulcera por estrés.
EFECTO ADVERSO: mas frec. es el estreñimiento.
CONVENIENCIA: debe administrarse 1 hr antes de las comidas ya que se activa con ácido, y 2 hr después de cualquier
otro fármaco ya que inhibe su absorción. Se administra 1g 4 vpd en ulcera activa o 2 vpd para el tto de sostén.
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-PROKINETICOS:
1. ANTAGONISTAS DOPAMINERGICOS: la DA tiene significativas acciones en el tracto GI. Participa en el control de la
motilidad inhibiéndola, incluyendo al esfínter esofágico inferior. El mecanismo sería inhibir la liberación de Ach del
plexo mientérico.
Metoclopramida:
MA: estimula la motilidad al↑ la presión del EEI, favorecer contracción antral y del ID, pero no actúa sobre el colon.
Además, tiene efecto antiemético por bloqueo de RT D2 en la zona quimioreceptora. Agonista de RT 5HT4 con lo que
favorece la liberación de Ach; y antagonista 5HT3 (en dosis más elevadas).
Indic: falta de eficacia sintomática de los IBP en: ERGE, dispepsia no ulcerosa, gastroparesia, N-V.
Conv: VO 10mg 3-4 vpd con inicio de acción en 30-60 min. En prevención de nauseas por quimio la dosis es 1-2
mg/kg por vía IV. También puede darse SL, gotas, supositorios. Baja su acción con el tiempo por taquifilaxia
(tolerancia). Pasa BHE y a leche materna. Metabolismo hepático. Vida media 4-6hs.
EA: 3% puede dar extrapiramidalismo, con distonía aguda y parkisonismo en particular en niños y ancianos, e
hiperprolactinemia en jóvenes.
Embarazo: cat B.
Domperidona:
MA: antagonista de los RT D2. ↑ la presión del EEI, favorece la contracción antral y del ID, pero no tiene efectos
sobre el colon.
Indic: ídem metoclopramida. Menos efectivo en vómitos.
EA: a diferencia de la metoclopramida no pasa la BHE y no da extrapiramidalismo, pero si da hiperprolactinemia.
jóvenes.
Conv: 10-20 mg 2-3 vpd VO, parenteral,
Embarazo: falta evidencia.
2. AGONISTAS 5HT4: el 90% de la serotonina está en el TGI y participa de los reflejos peristálticos y secretores.
Cinitapride:
MA: produce ↑ vaciamiento gástrico y estimula la actividad del intestino delgado.
EA: diarrea.
>>El cesapride fue retirado del mercado en el 2000 por producir arritmias cardiacas.
-ANTAGONISTAS 5HT3: ondansetron, granisetron, palonosetron. $$

MEC. DE ACCION: antagonizan RT 5HT3 a nivel periférico (fibras vagales) y central (área postrema y núcleo del tracto
solitario).
INDICACIONES:
- Prevención NV post-quimio y radioterapia.
- Hiperémesis gravídica.
- Prevención NV posoperatorios.
EFECTOS ADVERSOS: poco frecuentes.
- GI: diarrea-constipación.
- Cefalea
CONVENIENCIA: administración VO y parenteral. Metabolismo hepático.
EMBARAZO: el ondansetron es seguro.
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CONSTIPACION CRONICA
CRITERIOS ROMA III - ≥ 2:
- Esfuerzo en más del 25% de las defecaciones.
- Heces duras o en bolas (Bristol 1) en más del 25%.
- Sensación de evacuación incompleta en más del 25%.
- Sensación de bloqueo anorrectal en más del 25%.
- Maniobras de extracción en más del 25% de las veces.
- < de 3 defecaciones por semana.
*no debe cumplir criterios para colon irritable
Se da en el 20 % de la población, más en mujeres.
CAUSAS: COMPLICACIONES:
 Primario: - Hemorroides.
- Dieta inapropiada. - Rectocele: abombamiento rectal hacia la vagina.
- Descuido del hábito evacuatorio. - Daño perineal con incontinencia urinaria.
- Alt. de la función anorrectal.
- Alt. del tránsito colónico.
 Secundario:
- Fisura anal.
- Enf. neurológicas: parkinson, ACV.
- Endocrinopatías: hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, DBT.
- Fármacos: analgésicos, anticonvulsivantes, antidepresivos, antiparkinsonianos, opiáceos.
TRATAMIENTO:
- Disminuir los síntomas.
- Identificar y tratar causas si es que existen.
*No farmacológico: higiénico dietético.

- Dieta rica en fibras: fibras de la dieta o suplemento salvado, hortalizas, frutas, metilcelulosa, pectina (20-
30gr/salvado 2-6 cucharadas diarias). Las fibras son carbohidratos que no se absorben y que por lo tanto
atraen agua hacia la luz intestinal ↑volumen y ↓ la consistencia de las heces. De no ser suficiente, los
suplementos de fibras son opciones que ofrecen buenos resultados. Aumentar el consumo de fibras de la
dieta (frutas con cascara, vegetales de hoja, cereales integrales) comenzando con 15 gr de salvado de
trigo/día dte 1 semana. De ser necesario incrementar otros 15 gr diarios en la segunda semana.
- Cítricos y vegetales.
- ↑consumo de liq (2-3 lts) previene la aparición de bolo fecal.
- Actividad física aeróbica: 45-60 min/día.
Promover defecación al levantarse o luego de comer (reflejo gastrocólico).
- Evitar laxantes irritativos.
*Farmacológico:
- Laxantes formadores de volumen.
- Laxantes osmóticos.
- Ablandadores de heces.
- Estimulantes.
- Prokinéticos.
La 1ra línea de tratamiento es el higiénico-dietético. Si no funciona puede probarse con suplemento de fibras o
laxantes osmóticos (luego de esperar 2 sem aprox), y como última opción, si fracasa o como rescate, los
estimulantes.
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Con respecto a los enemas, la administración de cualquier sustancia que dilate la ampolla recta provocará la
defecación en cuestión de minutos. Además, dependiendo del preparado el enema podrá tener efecto osmótico y/o
estimulante.
1. LAXANTES FORMADORES DE VOLUMEN: psillium, metilcelulosa.

MEC. DE ACCION: son una forma concentrada de polisacáridos no absorbibles útiles en los pacientes que no pueden
ingerir la cantidad adecuada de fibra. Actúan ↑la cantidad de agua en las heces y formando masa, así estimulan la
motilidad intestinal (por ello deben administrarse con abundante cantidad de líquidos).
INDICACIONES: seguros en uso crónico. No son apropiados para el alivio rápido de estreñimiento temporario.
CONVENIENCIA:
Psillium: (agiolax, agarol) fibras, gránulos, polvo, suspensiones efervescentes 2,5 a 30 gr x día + agua
Metilcelulosa: 1,5 a 6 gr/día con abundante agua
2. LAXANTES OSMOTICOS: hidrox de magnesio, fosfato de sodio, lactulosa.

MEC. DE ACCION: sustancias no absorbibles o poco absorbibles que producen secreción de agua intestinal para
mantener la isotonicidad con el plasma.’
EFECTOS ADVERSOS: el más frecuente, es el meteorismo, principalmente en la lactulosa.
CONVENIENCIA: No se absorbe en intestino delgado y es fermentada por las bacterias colónicas con ↓ph fecal.
 Salinos: como EA tienen desequilibrio hidroelectrolítico.
Hidróxido de magnesio: 1,8 a 3,6 gr en 250 ml de agua. No tomarlo 2 hs antes y ni 2 hs dps de las comidas, ya que
puede interferir con la ingesta de los alimentos.
Sulfato de sodio
Fosfato de sodio: (enemol, fosfo-dom). Enemas, solución oral.
 Azucares:
Lactulosa (lactulon) 15ml 2 veces al día. Se le suma la atracción de los ácidos grasos, además de agua.
Polietilenglicol (barex 70). Es eficaz y seguro, pero más caro que la lactulosa.
3. AGENTES EMOLIENTES- ABLANDADORES: vaselina

MEC. DE ACCION: mezcla de hidrocarburos alifáticos derivados del petróleo. No se digiere y ablanda las heces, ↑ su
volumen y lubrica la mucosa.
INDICACIONES: cuando hay ingesta de dietas con poco residuo o x trastornos en el tono y motilidad intestinal; y en
todas aquellas afecciones clínicas o Qx donde el esfuerzo en la defecación sea considerado nocivo.
CONVENIENCIA: se recomienda no extender su uso a más de 1 o 2 sem. Su uso crónico, SMA vitaminas liposolubles (
K, e, D, A).
CONTRAINDICACIONES: ancianos, inválidos o disfágicos, ya que la aspiración de vaselina podría causar neumonía o
neumonitis lipoidea.
4. LAXANTES ESTIMULANTES: bisacodilo, fenolftaleína, picosulfato de sodio.

MEC. DE ACCION: ↑motilidad y secreción de agua intestinal, producen contracciones musculares rítmicas en el
intestino, lo que puede ocasionar cólicos.
EFECTOS ADVERSOS: su uso diario en forma continua, puede producir hiponatremia, hipopotasemia y
deshidratación, cólicos. Uso crónico →daño plexo mientérico.
CONVENIENCIA: deben utilizarse con prudencia, de preferencia en un corto plazo. Hay datos insuficientes que avalen
su uso a largo plazo.
Bisacodilo: (dulcolax). VL tabletas. Dosis 5-10 mg antes de acostarse.
Fenolftaleína: (agarol).
Picosulfato de sodio: (rapilax) 5-10 ml antes de acostarse.
5. PROKINETICOS
Fármacos que estimulan la motilidad del colon facilitando la neurotransmisión en los plexos GI.
Metoclopramida y domperidona →antagonistas de la dopamina, reducen las náuseas y los vómitos, pero son menos
activos en el tracto gastrointestinal inferior.
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Eritromicina → atb de amplio espectro que posee acción prokinética. Útil en la gastroparesia DBT, también posee
acción a nivel del colon.
Prucalopride → aprobado x EMA agonista RT 5HT4.
Itopride  antagonista de los RT D2 y estimula la liberación de Ach, lo que se manifiesta como un ↑en la actividad
peristáltica del aparato digestivo. Posee acción antiemética (bloqueo de RT D2). Normaliza la motilidad colónica
tanto peristáltica como segmentaria. Estimula la actividad contráctil desde el estómago al colon.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

>>La EII es una enfermedad inflamatoria, de curso crónico y etiología desconocida. Incluyen 2 entidades: la Enf. de
Crohn y la Colitis Ulcerosa. <<
Presenta un pico a los 20-30 años, con similar distribución entre sexos. La CU es más frecuente que el Crohn.
Enf. de Crohn: afecta todo el tubo digestivo, con compromiso parcheado, de predominio ileal. El paciente presenta
diarrea escasa con sangre, dolor abdominal en FID principalmente, fiebre y pérdida de peso.
Colitis Ulcerosa: + frec. Afecta solo el intestino grueso, con compromiso continuo desde el recto en forma
ascendente. El paciente presenta diarrea abundante con moco, pus o sangre, y dolor abdominal. Es raro la presencia
de fiebre y pérdida de peso.
TRATAMIENTO:
- Aliviar los síntomas.
- Inducir la remisión.
- Prevenir las recurrencias.
*Farmacológico:
-Sulfasalazina: [ver terapias biológicas en AR]
MEC. DE ACCION: disminuye la quimiotaxis y la fagocitosis.
INDICACIONES: se puede utilizar en la etapa de inducción a la remisión, mantenimiento y recaídas, tanto en EC como
en CU a pesar de tener un modesto efecto antiinflamatorio y poca influencia en la evolución de la enfermedad. La EC
tiene < capacidad de respuesta a este fármaco.
EFECTOS ADVERSOS: cefalea, náuseas, hemólisis, anemia aplásica, mialgias, artralgias, toxicidad hepática. Han
contribuido a que cada vez sea menos utilizada.
CONVENIENCIA: 50-100 mg/kg/día en 3dosis.
-Mesalazina/Olsalazina:
MEC. DE ACCION: se basan en el principio activo de la sulfazalina, utilizando cubiertas entéricas para evitar su rápida
absorción en el intestino delgado.
CONVENIENCIA: existen preparados de aplicación tópica en forma de supositorios, enemas para las variantes de
afectación distal (útil en el tto de la EII pediátrica).
EFECTOS ADVERSOS: son independientes de la dosis. Los más comunes son cefalea, N-V, rash, dispepsia y diarrea.
CONVENIENCIA: 25-100 mg/kg/día, dependiendo de la severidad del caso.
-GC:
INDICACIONES: fundamentales en el tto de exacerbaciones agudas graves. Producen remisión hasta en el 90% de los
pacientes con CU, y en el 60-90% de los pacientes con EC. No son capaces de inducir remisión histológica, por lo que
no son útiles en la terapia de mantenimiento.
CONVENIENCIA: prednisona VO 40 mg/día, por 4 semanas. La budesonida es un GC tópico que tiene ↑potencia
antiinflamatoria y escasa disponibilidad sistémica. Se presenta en cápsulas de liberación ileal y está indicada en el
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brote leve/moderado de EC ileal a dosis de 9 mg/día durante 8-12 semanas. También puede utilizarse en forma de
enema en los casos de CU distal.
-ATB: son útiles en algunas formas clínicas de EII, porque pueden ↓inflamación crónica de la mucosa intestinal al ↓
la concentración luminal de las bacterias y modular la respuesta inmune mediada por células.
Se han demostrado beneficios con Metronidazol y Ciprofloxacina en el tratamiento de EC leve/moderada.
EFECTOS ADVERSOS: N-V, sabor metálico, cefalea, urticaria, y dispepsia, que pueden presentarse hasta en el 90% de
los pacientes. El EA más significativo es la neuropatía periférica hasta en un 50% de los casos. Este efecto es
dependiente de la dosis y por lo general aparece después de 6 meses de tto. La mayoría revierten al suspender la
medicación, con excepción de la neuropatía que puede ser irreversible.
-Inmunosupresores: [ver inmunosupresores]

Azatioprina:
INDICACIONES: en EC fistulizante, corticodependencia y mantenimiento de la remisión en ambas formas de EII. La
administración temprana parece estar asociada con una mejor evolución de la EII.
EFECTOS ADVERSOS: alérgicos y no alérgicos. Los 1eros aparecen en el 1er mes de tto e incluyen pancreatitis, fiebre,
exantema, artralgias, malestar general, náuseas, diarrea y hepatitis. Los no alérgicos son dependientes de la dosis y
suelen ocurrir tardíamente, después de meses o años de tto (leucopenia, trombocitopenia e infecciones).
Ciclosporina:
INDICACIONES: suprime las cé proinflamatorias y tiene utilidad en las formas graves y agudas que no responden al
tto. Parece ser más efectiva en las formas graves de CU que en la EC. Se debe realizar monitorización semanal
durante el 1er mes y mensual a partir de entonces.
EFECTOS ADVERSOS: hipertricosis, neurotoxicidad, nefrotoxicidad, hiperplasia gingival, HTA, riesgo de infecciones
oportunistas severas, hepatotoxicidad.
Tacrolimus:
INDICACIONES: se puede emplear en ambas formas de la EII. Su ppal indicación es en formas refractarias al tto con
GC, ATB y azatioprina.
EFECTOS ADVERSOS: nefrotoxicidad, parestesias, HTA, e infecciones oportunistas.
-Infliximab: Ac monoclonal anti TNFα.

INDICACIONES: en EC y CU, en los casos refractarios al tto convencional, como último recurso antes de indicar el tto
Qx. Es muy efectivo para inducir la remisión tanto clínica como histológica. Se puede utilizar como terapia de
mantenimiento en casos seleccionados.
EFECTOS ADVERSOS: graves suelen aparecer a partir de la 2da infusión y abarcan desde reacciones locales
relacionadas a la infusión hasta reacción anafiláctica y complicaciones infecciosas. Se ha descrito reactivación de
enfermedades infecciosas, especialmente TBC y hepatitis B, motivo por el cual es obligatorio descartarlas antes de
iniciar el tto.
*Quirúrgico: en Crohn se realiza cirugía en enfermedad fulminante ileocecal, absceso perianal (drenaje),
perforación, hemorragia u obstrucción. En CU se hace cirugía de urgencia en perforación, megacolon toxico que no
responde al tto médico y sangrado rectal refractario; y en forma electiva en pacientes con displasia o CU refractaria
al tto.
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Melanie Alvarez
Diarrea
BOLILLAS
7- Farmacoterapia de las diarreas. Sales de rehidratación oral
Es el aumento del volumen (más de 200 g/día), la fluidez (aumento del contenido de agua) o la frecuencia de
deposiciones (más de 3 veces por día), en relación con el hábito intestinal habitual; usualmente asociado a otro síntoma
entérico.
Disentería es cuando hay presencia de sangre visible en heces y se asocia con patógenos invasivos o productores de
toxinas.
Clasificación
▪ Según su EVOLUCIÓN
o AGUDAS: menos de 2 semanas. Por virus (norovirus), fármacos (ATB, diuréticos)
o PERSISTENTES: entre 2 y 4 semanas.
o CRÓNICAS: más de 4 semanas. Por neuropatía DBT, malabsorción (celiaquía), EII, fármacos, etc.
La mayoría duran 1 día, y la causa más frecuente es el norovirus.
▪ Según la CLINICA
NO Inflamatoria Inflamatoria
Líquida con abundante volumen Frecuentes de escaso volumen
Sin sangre, moco ni pus Con sangre, moco y pus
Retorcijones, N y V Dolor abdominal, tenesmo y fiebre
Afectación de ID Afectación de colon
Ej: salmonella, shigella, campylobacter,
Ej: e.coli, vibrio cholerae, stafilococo aureus,
yersinia, clostridium difficile, parásitos,
clostridium perfinges
enfermedades inflamatorias intestinales
▪ Según la LOCALIZACIÓN
Altas Bajas
Intestino delgado o colon proximal Colon izquierdo
Heces abundantes y líquidas, menor número Pequeño volumen, más de 7 veces por día
Dolor cólico periumbilical que no cede con la
Dolor en hipogastrio, FII o sacro
defecación, RHA aumentados
olor fétido, alimentos sin digerir (creatorrea),
Tenesmos y pujos
con grasa (estetatorrea)
Tratamiento: La mayoría de las diarreas agudas se autolimitan y no requieren tratamiento.

▪ OBJETIVOS TERAPEUTICOS
o PREVENIR LA DESHIDRATACION Y LOS TRASTORNOS ELECTROLITICOS
o DAR ALIVIO SINTOMATICO
o TRATAR LA CAUSA DESENCADENANTE
Tener en cuenta que la diarrea puede ser un mecanismo de defensa, por eso no siempre está indicado suprimirla.
▪ ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
1) HIDRATACIÓN: Lo más importante. La rehidratación debe ser en 3 horas (50% en la primera hora, 25% en
la 2da y 25% en la 3ra.)
A. Evaluar si hay deshidratación (preguntar por si tiene sed y características de la orina; observar
aspecto, ojos, boca y lengua, respiración; explorar elasticidad de la piel de la mano o abdomen y/o
fontanela, pulso y llenado capilar):
‐ Normohidratado o deshidratación leve (<del 5% en niños y <1% en adultos): suele ser
asintomática. Se dan sales de hidratación VO domiciliarias para prevenir la deshidratación (100-
200 ml luego de cada deposición). Control en 24 hs y dar signos de alarma (empeoramiento del
cuadro).

Melanie Alvarez
‐ Moderada (5-10% en niños y 3-5% en adultos)
Tiene dos o más síntomas: Orina poca cantidad (oliguria) y es oscura (orina concentrada),
irritabilidad y/o somnolencia, ojos hundidos (enoftalmo), mucosas secas, pulso rápido, el pliegue
cutáneo tarda en deshacerse, respiración más rápida, el llenado capilar tarda 3-5 segundos.
Se dan sales de rehidratación oral para reponer líquidos: 20 ml/kg cada 20 minutos. Si vomita,
esperar 10 min y continuar más lentamente. Se indica SNG cuando los vómitos son persistentes
(más de 4 en 1 hora), intolerancia oral.
‐ Grave (>10% en niños y >5% en adultos): oliguria >6hs, Ojos MUY hundidos (llora sin lágrimas),
mucosas MUY secas (sin saliva), respiración rápida y profunda (taquipnea), el pliegue tarda más
de 2 segundos.
Shock: Deprimido o comatoso, fontanela muy hundida, pulso muy rápido, fino o no se palpa,
llenado capilar >5 segundos, HipoTA.
Rehidratación endovenosa con ringer lactato o solución fisiológica. Debe comenzar a beber las
SRO lo más pronto posible.
B. Sales de rehidratación oral (SRO)
2) DIETA ASTRINGENTE: fraccionada para evitar el reflejo gastrocólico. Se aconseja: arroz blanco, polenta,
pollo, pescado, carne de vaca, quesos duros, jamón cocido, fideos tipo cabello de ángel, papá y/o zanahoria
hervida, manzana pelada, pera, banana, membrillo, gelatina.
Recomendar dieta “BRAT” (banana, arroz, manzana, tostadas)
Se le suma 1 comida extra durante una semana (en vez de 4 le damos 5).
EVITAR las fibras, los alimentos ricos en hidratos de carbonos, mate y café.
Se puede sumar probióticos, como lactobacillus del yogurt, que favorece la inmunidad local.
3) ATB: No deben usarse ATB ante sospecha de salmonella no complicada, E. Coli O157. Pero si en más de 72
hs no se autolimita, existe fiebre o signos de enteroinvasiva (sangre, moco o pus) agregar antibióticos como
ciprofloxacina 500 cada 12 hs y hacer un coprocultivo.
- Diarrea del viajero: cipro/tms, azitro 1g, levo 500 mg
- Cólera: cipro/doxiciclina.
- Clostridium: vancomicina VO y metronidazol
- Campylobacter: macrólidos (claritromicina).
4) ANTIDIARREICOS
▪ ANTISECRETORES
o Subsalicilato de bismuto (crema de bismuto): Antiinflamatorio y antisecretor
MA: Actúan a nivel intestinal y produce un efecto astringente, acción bactericida directa y
bloquea la acción de las enterotoxinas bacterianas.
EFICACIA: buena eficacia, pero menor que la loperamida
EA: materia fecal de color negra, coloración de la lengua e interfiere en la absorción de otras
drogas (tetraciclinas, hierro).
POSOLOGÍA: Dosis 30 ml VO. Puede repetirse 4 a 8 veces en el día, luego de cada deposición.
o Análogos de Somatostatina (octreotide)
MA: inhibe la secreción de las hormonas pituitarias y gastrointestinales incluyendo la serotonina,
la gastrina, el péptido intestinal vasoactivo (VIP), la insulina, el glucagón, la secretina, motilina,
polipétidos pancreáticos, la hormona de crecimiento y la tirotropina.

Melanie Alvarez
EFECTOS: ↑de absorción intestinal de agua y de electrolitos y ↑ la duración del tránsito + ↑ la
resistencia arterial esplácnica y ↓ el flujo de sangre gastrointestinal en pacientes con cirrosis o
hipertensión portal
INDICACIONES: en diarreas SEVERAS, control de los síntomas hormonales asociados con los
tumores neuroendocrinos, y existen pruebas de que tienen además efectos antiproliferativos;
también diarrea SEVERA en SIDA; y tratamiento de acromegalia.
EA: náuseas, meteorismo, esteatorrea e hinchazón, debido a la inhibición de la actividad exocrina
pancreática. El uso a largo plazo se asoció con mayor riesgo de litiasis biliar.
▪ ANTIMOTILIDAD: Opioides
o Loperamida
MA: agonista Muu inhibe la motilidad intestinal y los cólicos y aumentan el tono y tienen efecto
antisecretor. No penetran en SNC. Es eficaz en la diarrea del viajero en combinación con ATB.
INDICACIONES: Adultos (<5 años CI) con diarrea NO inflamatoria.
EA: NyV, íleo paralítico.
POSOLOGÍA: 4mg al comienzo y luego 2 mg después de cada deposición VO. Máximo 16 mg/día.
o Difenoxilato de atropina
MA: agonista Muu inhibe la motilidad intestinal y los cólicos y aumentan el tono y tienen efecto
antisecretor. A dosis altas (40-60 mg), penetra SNC produciendo efectos neurológicos.
EFICACIA: Menor a loperamida
EA: A dosis altas, además de efectos sobre SNC, produce estreñimiento, efectos colinérgicos
(taquicardia, retención urinaria, hipertermia) y megacolon tóxico en EII.
▪ ADSORBENTES: Kaolin, pectina, policarbofila, carbón activado, bismuto.
Son agentes inertes que tienen capacidad para ligar o inactivar toxinas bacterianas u otras sustancias
que causan diarrea. Hay escasa evidencia como para recomendar su uso.

Melanie Alvarez
SNC y SNP
Sedantes e hipnóticos
BOLILLAS
2y9- Uso racional de fármacos en ansiedad e insomnio
Barbitúricos (BT) -barbital
Hipno-sedantes derivados del ácido butírico.
MA: Intensifica la fijación de GABA y BZD al receptor y prolonga la apertura del canal de cloro.
* Anillo verde: Actúa el GABA y otras sustancias exógenas,

favoreciendo la apertura del canal de Cl- → hiperpolariza
la célula. También actúan ANTAGONISTAS como la
BICUCULNA que favorece la despolarización celular.
* Anillo celeste: actúan sustancias AGONISTAS como las
benzodiacepinas (BZD) que favorecen la apertura del
canal de Cl-, y sustancias ANTAGONISTAS como el
FLUMAZENILO impidiendo la apertura del canal de Cl-.
* Anillo amarillo: Los barbitúricos (BT) son agonistas que
favorecen la apertura de los canales de cloro (Cl),
hiperpolarizando el interior celular.
Los BT actúan muy cerca del canal de Cl- y, por eso, la duración de apertura de éste canal y sus acciones son GABA
INDEPENDIENTES.
➔ a bajas dosis de barbitúricos + GABA aumentan paso del Cl.
➔ A altas dosis de barbitúricos con o sin GABA aumentan conductancia y reducen sensibilidad a NT excitatorios
(Glu).
En cambio, las BZD aumentan la frecuencia de apertura del canal de Cl- y sus acciones son GABA DEPENDIENTES y,
además, tiene el FLUMAZENILO como antagonista.
Como consecuencia un paciente intoxicado con BT puede morir fácilmente, a diferencia de uno intoxicado con BZD.
Ejemplo, a altas dosis de BT terminan causando depresión del sistema respiratorio del centro bulbar y es muy difícil
de revertir porque ni antagonista tiene.
Indicaciones: Antes se usaban mucho más, pero fueron reemplazados por las benzodiacepinas por ser más seguras
(las BZD son dependientes de GABA, barbitúricos no). En la actualidad se usan únicamente en anestesia general
(tiopental) y en el manejo de síndromes convulsivos (fenobarbital y primidona).
Clasificación según vida media
▪ Ultra corta (minutos): tiobarbital
▪ Corta (<3 hs)
▪ Intermedia (3-6hs)
▪ Larga (>6 hs): fenobarbital
Practicar
Seminario 14 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de Florencia L. Martinez

Melanie Alvarez
Antidepresivos
BOLILLAS
1y10- Uso racional de antidepresivos
Principales agentes antidepresivos (AD)

¿Qué EA tengo si bloqueo los
▪ AD tríciclicos (ADT): Bloqueo mixto y variable de recaptación de serotonina
receptores que no son ni NA
(5HT) y noradrenalina (NA). ¿Por qué no se los llama duales entonces?
ni SE (5HT)?
Porque no son selectivos de NA y 5HT, terminan afectando otros receptores.
o Aminas secundarias: Más selectivas sobre la inhibición de
▪ Bloqueo muscarínico:
recaptación de NA. Nortriptilina y Desipramina
Tolerancia. Sequedad de
o Aminas terciarias: Inhiben la recaptación de NA y 5HT de forma
boca + trastornos de la
variable. Imipramina y Amtriptilina.
acomodación (visión
borrosa) + Constipación +
Dificultad en micción
(retención urinaria).
▪ Bloqueo antihistamínico
H1: Debilidad y fatiga;
▪ Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS o IRSS): somnolencia y sedación
Sertralina, Citalopram, Fluoxetina, Paroxetina, Escitalopram (Algunos AD en uso
prolongado, Tolerancia).
▪ Bloqueo 1: NO genera

tolerancia. HipoTA +
HipoTA ortostática →
síncope.

Melanie Alvarez
▪ Inhibidores de la recaptación de NA y 5HT (AD duales): Venlaflaxina y Duloxetina
▪ AD tetracíclicos: Antagonista de receptores de 5HT2, 5HT3, 2 y H1. Mirtazapina
▪ AD atípicos: inhibidores de la recaptación de dopamina (DA) y noradrenalina (NA) o IRDA/NA. Bupropión.

Datito: AD con raro aumento de peso y poca disfunción sexual.
▪ Inhibidores de la MAO (IMAO): Inhibición no selectiva de MAO-A y MAO B de manera reversible

(Tranilcipromina) o irreversible, con lo cual disminuye la degradación de catecolaminas y 5HT.
Practicar
Taller 12 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de Florencia L. Martinez
Antipsicóticos
BOLILLAS
3- Uso racional de Fármacos en psicosis y trastorno bipolar
Demencia
BOLILLAS
7- Farmacoterapia de limitada, controvertida o nula eficacia: demencias
Parkinson
BOLILLAS
5- Farmacoterapia de la enfermedad de Parkinson
Anticonvulsivantes y antiepilépticos
BOLILLAS
4- Uso racional de anticonvulsivantes y antiepilépticos
Para todos estos temas: Ir a Apunte Meri Cuadrado 2022

ANSIEDAD
ANSIEDAD: constituye una respuesta habitual a distintas situaciones cotidianas que generan estrés. Pasa a ser
patológica cuando interfiere en la calidad de vida del individuo, y genera un malestar significativo con síntomas físicos,
psíquicos, y conductuales.
El GABA y glutamato regulan la excitabilidad de muchas neuronas en el cerebro (GABA es un inhibidor, mientras que
Glutamato es un excitador). Los fármacos que aumentan los eventos inhibitorios de GABA disminuyen los eventos
excitatorios regulados por Glutamato. La inhibición mediada por el GABA, produce depresión del SNC (inhibe el
encendido neuronal); se encuentra en todo el cerebro, pero su mayor concentración está en el cerebelo.
Síntesis y degradación de GABA: El GABA es sintetizado a partir de la descarboxilación del Glutamato, mediada por la
enzima Glutamato Descarboxilasa (GAD). Una vez sintetizado, el GABA es introducido en vesículas presinápticas, y
cuando se produce el estímulo nervioso, es liberado de la neurona presináptica a la neurona postsináptica donde es
reconocido por los receptores GABA A (canales de cloro) y GABA B (prot G) y produce inhibición por
hiperpolarización. Es degradado por la GABA transaminasa.
BZD: - BENZODIACEPINAS
MEC. DE ACCION: actúan sobre el canal de Cl dependiente de GABA, aumentando la magnitud de la corriente de Cl y
potenciando el efecto del GABA, cuando este ya se encuentra unido al RT. Actúan induciendo el ensamblaje de
distintas subunidades en el receptor, modificando la apertura del canal.
Por este mecanismo de acción, las BDZ tienen efecto:

- Sedante: actúan disminuyendo la actividad psicomotriz. Calma al paciente excitado actuando como agente
tranquilizante. Sedación  hipnosis  estupor
- Hipnótico: actúan como inductor del sueño, ↓ el tiempo de latencia, el número de despertares, el sueño
REM, y ↑ la duración del sueño total; los pacientes duermen más, pero no producen un descanso
verdadero.
- Relajantes musculares: 2rio al efecto ansiolítico. El mejor relajante muscular es el DZP, los demás tienen
menos eficacia clínica.
- Ansiolítico: disminuyen la ansiedad y sus repercusiones somáticas.
- Anticonvulsivante: suprimen la crisis convulsiva aguda. La detienen, no la previenen.
- Producen amnesia anterógrada.
Estos efectos van teniendo lugar a medida que se aumenta la dosis de BDZ.
A diferencia de las BDZ, los barbitúricos no requieren que haya GABA para que se produzca la apertura del canal de
Cl.
Sobre el sistema respiratorio y cardiovascular: son drogas seguras porque no provocan depresión respiratoria, salvo
que se combinen con otros depresores del SNC. También a ↑dosis pueden ↓Resistencia periférica, el flujo
sanguíneo cerebral (midazolam), ↓ la TA y el gasto cardiaco (diazepam). Como acción periférica pueden generar
vasodilat. Coronaria (generalmente post adm EV) y bloqueo neuromuscular a ↑↑ dosis (no todas las BZD).
1
Sobre el tracto gastrointestinal: a veces se indican para tratar desordenes intestinales relacionados con la ansiedad.
Diazepam  ↓secreción gástrica nocturna
CONVENIENCIA: se absorben en el tubo digestivo (salvo el clonazepam) pueden administrarse VO o IV lenta, no se

absorben por vía IM. Volumen de distribución amplio y rápido, tienen pasaje rápido al SNC, placenta y la leche
materna. Todas tienen metabolismo oxidativo microsomal CYP3A4 (excepto el lorazepam).
INTERACCIONES: macrólidos, antivirales, antimicóticos, jugo de uva (↓metabolismo de BZD porque son inhibidores
del CYP.) ¡OJO! Con cimetidina, ACO, isoniazida, fenitoína y alcohol porque ↓el metabolismo de las BZD y fomentan
acumulación.
Antagonista: flumazenil.
EFECTOS ADVERSOS: temporarios y reversibles.

- Depresión
- Sedación
- Dificultad para concentrarse
- Enlentecimiento motor (dificultad para realizar tareas finas y conducir), trastornos de acomodación
- Ataxia
- Amnesia anterógrada
- Resaca matinal cuando se usa como hipnótico
- Puede aparecer un efecto paradojal cuando se administran BDZ de acción larga a ancianos, que se
caracteriza por un cuadro excitatorio con alucinaciones, delirios, irritabilidad y confusión.
- Administrar BDZ durante el trabajo de parto puede causar hipotonía neonatal y depresión respiratoria, al
igual que un síndrome de abstinencia si la madre consume excesivamente.
Tolerancia: (perdida del efecto a la dosis habitual) cambio intrínseco en la sensibilidad del receptor que ocurre
como consecuencia de la exposición continua a la droga. Aparece fundamentalmente tolerancia al efecto hipnótico,
anticonvulsivante (clonazepam) y relajante muscular; es menos frecuente al efecto ansiolítico. Se desarrolla
después de 4-8 semanas de tratamiento.
Dependencia:
- Física: se presenta con la aparición del síndrome de retirada.
- Psíquica: aparece el deseo de continuar tomando la medicación.
- La droga debe retirarse progresivamente (1/4 por sem) ya que puede aparecer síndrome de
discontinuación:
- Recrudecencia: reaparición lenta de los síntomas.
- Rebote: efecto transitorio e intenso, con exacerbación de los síntomas (principalmente con drogas de acción
corta), sobre todo con BZD de vida media corta.
- Retirada: se presenta con un cuadro autonómico de abstinencia con temblor, sudoración, taquicardia,
insomnio, convulsiones, HTA, y alteración de la sensibilidad al ruido y luz.
INDICACIONES:
- Crisis de pánico
- Fobias
- TAG (también IRRS)
- Insomnio
- Síndrome de abstinencia alcohólica
- TOC (también IRRS)
- Convulsiones
- Inducción anestésica
2
CLASIFICACION: según su tiempo de vida media.
*Drogas de acción ultra breve:< de 2 hs. Midazolam, Triazolam (no hay en ARG). Se administra vía IV, para
maniobras rápidas.
*Drogas de acción intermedia: entre 6 y 24 hs. Alprazolam y Bromazepam (12 HS), Clonazepam (23 HS), Lorazepam
(14 HS), flunitrazepam (mucho abuso  restringido).
*Drogas de acción prolongada: más de 24 hs. Diazepam (43 HS).
EFICACIA CLINICA:
- Relajante muscular: clonazepam en dosis no sedantes (intermedias a altas).
- Anticonvulsivantes: clonazepam, diazepam.
- Ansiolíticos: no existen diferencias significativas entre las BDZ. No existe eficacia demostrada a largo plazo.
- Insomnio: 1ra línea higiene del sueño., 2da línea drogas Z.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)

Se caracteriza por una preocupación excesiva y ansiedad que son difíciles de controlar, causa angustia y deterioro
significativo con deterioro en el desempeño de las funciones y ↓ de la calidad de vida. Ocurre la mayoría de los días,
x al menos 6 meses; mas frec en la edad adulta y de curso crónico. Es más frecuente en mujeres 2:1
Suelen cursar con comorbilidades como depresión mayor.
FISIOPATOGENIA: factores genéticos, neuropsicológicos del desarrollo y caract. de la personalidad. La regulación de

la neurotransmisión gabaérgica y la neuromodulación mediada x NA y 5HT en SNC, modifican los síntomas de
ansiedad.
- Suprimir los síntomas.
- Evitar las recaídas.
- Prevenir las secuelas con la mejor tolerabilidad posible.
-BDZ: alprazolam, bromazolam, lorazepam, diazepam (clonazepam hay > evidencia).

Eficacia: ↓síntomas emocionales y somáticos en cuestión de min a hs, dependiendo del fármaco.
EA: sedación, resaca, perdida de la memoria anterógrada, embotamiento, enlentecimiento motor con dificultad para
realizar tareas finas y conducir automóviles.
Generan dependencia psicofísica y tolerancia a c/u de sus efectos tras 8-12 sem de tto. ¡Esto ha llevado a la
reducción de su uso!!!
-ANTIDEPRESIVOS: mejoran síntomas psíquicos y somáticos. La respuesta se ve en 4-8 sem una vez iniciado el tto.
IRSS: paroxetina, sertralina, escitalopram.
DUAL: venlafaxina
ADT: imipramina, doxepina*.
Las BDZ son los más utilizados en el TAG para el tto agudo de la ansiedad y la preocupación durante el periodo de
latencia de los IRSS; una vez que el pte responde al IRSS la BDZ puede ↓gradualmente.
Los ptes con trastornos de ansiedad crónica, con síntomas depresivos mínimos y sin antec de un trastorno por uso
de sustancias son candidatos a largo plazo al tto con BZD en ↓ dosis si los IRSS son ineficaces o mal tolerados. Si hay
antec. de abuso de sustancias tener precaución porque tienen tendencia al ↑de dosis y utilización de BZD de
absorción más rápida.
*Se usa para el insomnio xq ↑calidad de sueño y su mantenimiento. Es, además, antag. RT H1. EA: ideación suicida y
empeora la depresión. ¡OJO!
3
ATAQUES DE PANICO:
BZD: alprazolam, clonazepam, lorazepam y diazepam. ↓ la frec de los ataques, la ansiedad anticipatoria y evita la
fobia (agorafobia). Tienen la misma eficacia que los IRSS o los ADT. La ventaja es que actúan mas rápido ↓ los
síntomas.
-Alprazolam 3-4 dosis/día (de acción prolongada 2 dosis/día). Tiene mayor riesgo de rebote y abuso por su vida
media corta y absorción rápida, generando ansiedad entre toma de dosis.
-Clonazepam 1-2 dosis/día.
INSOMNIO
>>Dificultad para iniciar el sueño, mantener el sueño o despertarse demasiado temprano a pesar de que las
circunstancias sean las adecuadas. <<
En los niños o personas con demencia, la alteración del sueño puede manifestarse como resistencia a irse a la cama
en el momento adecuado o dificultad para conciliar el sueño sin ayuda del cuidador.
El sueño alterado produce déficits en la función diurna:

- Fatiga o malestar general
- Mala atención o concentración
- Disfunción profesional/ educativa o social
- Alteración del estado de ánimo o irritabilidad
- Somnolencia diurna
- Motivación o energía reducida
- Aumento de errores o accidentes (↓del equilibrio y memoria)
- Problemas de comportamiento (hiperactividad, impulsividad o agresividad)
- Preocupación continua sobre el sueño
CLASIFICACIÓN:
De corta duración (agudo, transitorio, relacionado con el stréss). Síntomas por menos de 3 meses, pero con
preocupación significativa. Se espera que se resuelva con la resolución del mismo.
Insomnio crónico (primario, secundario o comorbido). Los síntomas se presentan al menos 3 vps durante 3 meses o
más y no están relacionados con una oportunidad inadecuada para el sueño (restricción o ambiente inadecuado). La
prevalencia ↑ con la edad y es más frec. en mujeres.
Comorbilidades que condicionan la severidad y su tto modifica el insomnio: depresión, HTA, DBT, IC, Alzheimer, TAG,
CA, parkinson, medicamentos, abuso de sustancias, dolor crónico, apnea del sueño.
CLINICA:
Calidad de vida: ↑fatiga, somnolencia, confusión, tensión, ansiedad y depresión.
Rendimiento: disminución del rendimiento en las tareas diarias.
Funcionamiento psicomotor: decremento en el equilibrio y la memoria.
Se asocia con la activación del SNS, y una serie de estudios ha demostrado una asociación entre el insomnio y el
riesgo CV↑, incluyendo HTA e IAM. Hay >riesgo de mortalidad y enfermedad CV.
Menor riesgo de DBT: el tto de insomnio mejora la glucemia y la HbA1c.
Depresión y ansiedad: es un fuerte predictor del desarrollo de trastornos psiquiátricos y el abuso de drogas.
- Controlar los síntomas
- Tratar las comorbilidades
4
TRATAMENTO:
No farmacológico: asesoramiento conductual acerca de la higiene del sueño y control de estímulos, terapias
conductuales (relajación, terapia cognitiva)
1. Irse a la cama sólo cuando se tenga sueño.
2. Levantarse todos los días, incluidos los fines de semana, a la misma hora.
3. Evitar quedarse en la cama despierto más tiempo del necesario.
4. Evitar las siestas durante el día.
5. Reducir o evitar el consumo de alcohol, cafeína, hipnóticos.
6. Evitar comidas copiosas antes de acostarse.
7. Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura, ventilación, ruidos, luz).
8. Evitar actividades estresantes en las horas previas de acostarse.
9. Realizar un ejercicio físico moderado al final de la tarde.
10. Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse.
11. Tomar baños de agua a temperatura corporal por su efecto relajante.
Farmacológico:
- Sedantes no BZD (DROGAS Z)
- BZD
- Agonistas de la melatonina
- Antidepresivos
- Agonistas de orexinas
Además de los derivados BZD, se han sintetizado nuevos compuestos, llamados drogas Z (zolpidem, zopiclona), que
compiten con las BDZ por sitios de fijación específicos en el SNC y producen en términos generales, acciones
similares a las BDZ.
DROGAS Z: hipnótico > ansiolítico

Imidazopiridinicos  ZOLPIDEM 1,5 – 2,5 HS (no es buen anticonvulsivante, suprime el sueño REM por menor
tiempo que las BZD).
Ciclopirrolona  ZOPICLONA
EZOPICLONA (NO EN ARG)
ZALEPLON 1 HS
EFICACIA: mejoran tanto los resultados subjetivos y objetivos del sueño. Un estudio vs placebo demostró que ↓ la
latencia del sueño y el número de despertares, al tiempo que mejora la duración del sueño y la calidad del sueño.
EA: dolor de cabeza, mareos, náuseas, dolor abdominal, somnolencia, parasomnias (pesadillas), riesgo de caídas.
No están indicados para su uso a largo plazo.
BDZ: ↓latencia del sueño y el número de despertares, al tiempo que mejora la duración del sueño.
ANTIDEPRESIVOS: doxepina se usa para el insomnio xq ↑calidad de sueño y su mantenimiento. Es, además, antag.
RT H1. EA: ideación suicida y empeora la depresión. OJO!
ANTIHISTAMINICOS HIPNOTICOS: disfenhidramina, doxilamina. Tienen una vida media de 9-10 HS, se asocian a
somnolencia diurna residual.
IRSS: pregabalina. ↓la latencia. 1era línea para TAG + INSOMNIO.
AGONISTAS DE LA MELATONINA: ramelteon, talsimelteon. (Poca eficacia).
5
DEPRESION Meri Cuadrado - Dic 2022
La depresión y la ansiedad son señales 1rias que ayudan a guiar al individuo en las complejidades de la vida. El
marcador más importante de depresión patológica es la interferencia con las actividades de la vida cotidiana.
La depresión mayor es uno de los 5 diagnósticos mayores en la atención 1ria; es una enfermedad que afecta el
ánimo, el pensar y la voluntad; donde el eje nuclear es afectivo con una tristeza vital y profunda.
Es una enfermedad con remisiones y exacerbaciones. Después de un 1er episodio, hay una tasa > 40% de recurrencia
en un período de 2 años. Riesgo de suicidio 15%.
CLASIFICACION: DSM IV
1. Depresión mayor:
CRITERIOS A: al menos 5 síntomas diarios que deterioran función la mayor parte del día, durante 2 semanas:
- Estado de ánimo depresivo (triste, vacío persistente).
- Marcado ↓interés o del placer en las actividades (anhedonia).
- Pérdida significativa de peso sin dieta o aumento significativo.
- ↓ o ↑del apetito. Síntomas gastrointestinales o cefalea persistentes que no responden a tto.
- Insomnio o hipersomnia.
- Agitación o retraso psicomotor, inquietud, irritabilidad.
- Fatiga o pérdida de energía, tono de voz monocorde.
- Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva, llanto.
- Menor capacidad de pensar o concentrarse, indecisión, descuido de la higiene.
- Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor de morir), consumo de sustancias o síntomas psicóticos
(delirio, alucinaciones).
- Ideación suicida recurrente, intención y plan.
CRITERIOS B: los síntomas no cumplen con los criterios de trastorno de bipolaridad.

CRITERIOS C: los síntomas provocan malestar significativo o deterioro importante de otras esferas.
CRITERIOS D: los síntomas no obedecen a efectos fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad.
CRITERIOS E: los síntomas no se explican por duelo, persisten por más de 2 meses, etc.
FR: > 40 años, mujer, antec. familiares directos, síntomas positivos como agitación, insomnio, hipocondría, enf.
crónica grave, alcoholismo, aislamiento social o rechazo, falta de contención familiar, desgracias familiares o
económicas, autoacusación. Genética  gen transportador de serotonina.
Adicionalmente se cataloga como:

- Leve: pocos síntomas, o ninguno, aparte de los requeridos para el Dx. Los síntomas provocan sólo deterioro
menor del desempeño laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás.
- Moderada
- Grave: varios síntomas aparte de los requeridos para arribar al Dx, que interfieren notoriamente con el
desempeño laboral, o las actividades sociales habituales o las relaciones con los demás.
2) Depresión menor o atípica: 2 a 4 síntomas depresivos diarios durante 2 meses. MENOS SINTOMAS POR MAS
TIEMPO. 10-20% evoluciona a depresión mayor.
3) OTRAS:
- Distimia: desorden más crónico, mayor a 2 años, de menor intensidad  NEUROSIS DEPRESIVA
- Trastorno de bipolaridad
- Depresión ansiosa-
- Depresión postparto (8-30%)
- Trastorno afectivo estacional (otoño-invierno, primavera-verano)
- Depresión psicótica (alucinaciones, delirio)
6
FISIOPATOLOGIA: disregulación de Serotonina y NA en el SNC, y en la médula (explica el aumento de la percepción
del dolor en los pacientes con depresión), que ocasiona un desbalance entre ellos que explica los síntomas
emocionales y físicos en depresión.
- Reducción y remisión de los síntomas
- Lograr un adecuado funcionamiento de la persona (retomar roles y funciones)
- Evitar las exacerbaciones, recurrencias, y el suicidio.
La terapia cognitiva-conductal puede retrasar o prevenir la recurrencia de depresión mayor tan eficazmente como la
medicación. Ejercicio e Higiene del sueño.
Todos los AD son prácticamente similares en cuanto a eficacia clínica en depresión severa; la diferencia está en la
seguridad, interacciones, costos, y conveniencia del paciente.
Los resultados empiezan a verse a las 4-8 semanas, y su acción es paulatina; deben administrarse diariamente,
aunque el paciente se sienta bien (hasta 6 meses después de la mejoría clínica, para↓ recurrencias).
Siempre debe iniciarse con dosis bajas, y ↑gradualmente. Si no hay respuesta luego de 8-12 sem a dosis máxima,
puede probarse otra droga del mismo grupo (50% de respuesta), otra droga de grupo distinto, o combinar.
En caso de suspender la medicación hacerlo gradualmente en 2-4 semanas.
La combinación de la terapia farmacológica y psicoterapia es mejor que cualquiera de las 2 solas.

1era LINEA  IRSS
2da LINEA  ADT o DUALES
3era LINEA  Combinar
IRSS: - INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA

Fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram.
MEC DE ACCION: producen inhibición inmediata e indefinida de la recaptación de serotonina, lo que produce un ↑
sináptico de la serotonina. Producen adaptaciones 2rias (↑ de NA, ↑de AMPc).
Son la 1ra LINEA en el tto antidepresivo por su perfil de seguridad.
INDICACIONES:
- TOC
- Trastorno de estrés postraumático y del sueño
- Bulimia nerviosa
- Dolor neuropático DBT
- Coadyuvantes en el dolor crónico (¡OJO con tramadol! No darlos juntos).
EFECTOS ADVERSOS:
1. GI: por estimulación del RT 5HT3: (prokinético) N-V, anorexia, diarrea (se genera tolerancia a estos efectos
en 1-2 sem).
2. Hipersensibilidad: rash, fiebre y adenopatías.
3. Disfunción sexual: por estimulación del RT5HT3 (producen retraso del orgasmo, podrían ser una opción en
eyaculación precoz).
4. Insomnio e inquietud: por estimulación del RT 5HT2.
5. Temblor
6. Sudoración excesiva.
7. Acatisia (inquietud).
8. Sme de secreción inadecuada de ADH: la serotonina podría tener un efecto estimulador sobre la secreción
de ADH, lo que originaría hiponatremia. Aparece al 9no día con alteración del sensorio, letargia, confusión,
7
convulsiones y coma. Tienen más riesgo los ancianos, pacientes con bajo IMC, y aquellos con natremia basal
baja; si hay hiponatremia asintomática se puede continuar el tratamiento, pero bajo estricto control de la
natremia y restricción de ingesta de agua).
 La interrupción repentina puede dar síntomas GI, parestesias, irritabilidad, malestar general, Sme gripal,
mialgias, y trastornos del sueño  Sme de discontinuación sobre todo por suspensión brusca de tto a ↑↑
dosis. IRSS vida ½ corta  paroxetina tiene R de 20%.
IRSS vida ½ larga sertralina tiene R de 2% y fluoxetina 0%.
 El retiro debe ser gradual siempre.
 En pacientes con sobredosis o al combinarlos con IMAO se produce un sme serotoninérgico (inquietud,
temblor, convulsiones y coma). Aconsejar de no iniciar tto con IMAO hasta 5 sem después de interrumpir el
consumo de fluoxetina.
 Riesgo de suicidio y conductas violentas (*ojo!! con paroxetina y venlafaxina (ADT) en < de 18 años
mostraron ↑tasa de suicidio y conductas violentas).
 N-V, cefaleas, mareos, trast. del sueño, ansiedad, fatiga, y problemas digestivos: suspender. En general se
desarrolla a los 3 días del inicio, y dura 1-2 semanas. Es más frecuente con paroxetina y sertralina.
 Citalopram y sertralina demostraron ser los de mayor eficacia y aceptabilidad.
TOLERANCIA: leve en efectos sedantes y autonómicos. Limitado R de perdida de ET.
CONVENIENCIA: abs oral. Vida media prolongada (1 sola toma diaria a diferencia de los ATC) y no se requiere escalar
la dosis en la mayoría de los pacientes. Gran distribución por ser muy liposolubles. Son también la opción para
cardiópatas por su < riesgo de EA cardiovasculares, y para ancianos, por la < frec de EA autonómicos. Producen
menos aumento de peso que los ATC.
La fluoxetina es el único IRSS con eficacia demostrada en < 18 años, y como 2 línea sertralina o citalopram. Ojo la
paroxetina y venlafaxina (ATD dual) porque ↑ R de suicidio o ideación suicida.
INTERACCIONES: por su acción sobre el CitP450, especialmente la fluoxetina y paroxetina, inhiben el metabolismo de
fármacos como beta bloq, anticonvulsivantes, BDZ, y warfarina, por lo que hay que ajustar la dosis o cambiar de
fármaco. El citalopram, escitalopram y sertralina tienen bajo riesgo de interacción porque inhiben en < grado los
citocromos.
IRSS + IMAO Sme serotininérgico

IRSS + TRAMADOL
DOSIS:
Sertralina 50mg/día, se puede aumentar después de 3 sem si no hay respuesta, hasta 100mg/día. (Dosis max 200
mg/d)
Fluoxetina 20 mg/d; en no respondedores 50 mg/d en el mismo tiempo.
LACTANCIA: sertralina y ADT. Evitar la fluoxetina.

EMBARAZO: IRSS  fluoxetina (es el que tiene mayor evidencia).
ATC: - ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (CLASICOS/TIPICOS)
MEC. DE ACCION: las aminas 3rias (imipramina, amitriptilina) inhiben la recaptación neuronal de NA y serotonina;
las aminas 2rias (desipramina) son más selectivas sobre la inhibición de la recaptación de NA. La inhibición es
inmediata e indefinida.
8
El bloqueo de NA lleva a una cascada importante de adaptaciones 2rias complejas como:
- Estimulación de la transmisión de DA y serotonina.
- Bloqueo de RT alfa, H1 y M, alteraciones de RT GABA y glutamato, etc.
Constituyen la 2da línea de tratamiento, en pacientes donde los IRSS no pueden ser administrados, o en pacientes
con Parkinson o vejiga neurogénica en los cuales tendrían efectos beneficiosos.
INDICACIONES:
- Supresión temporal de la enuresis en niños y ancianos
- TAG
- Trastornos de pánico
- Neuropatías periféricas
- TOC
- Migrañas
- Fibromialgias
- Ulcera péptica y sind de colon irritable
EFECTOS ADVERSOS:
Autonómicos que luego desarrollan tolerancia:
- Por bloqueo muscarínico: sequedad de boca, trast. en la acomodación, midriasis, visión borrosa,
constipación, dificultad en la micción y retención urinaria  reacción prostática por ↓de función del musc
detrusor.
- Por bloqueo H1: debilidad y fatiga, somnolencia y sedación.
No desarrollan tolerancia:
- Por bloqueo alfa1: hipotensión arterial y ortostática (puede producir sincope).
- Por bloqueo de canal de Na: arritmias.
- Aumento de peso.
- SNC: confusión, delirio, convulsiones, manía.
- Ictericia.
- Hematológico: leucopenia, trombocitopenia.
- Reacciones de hipersensibilidad: rash, urticaria, angioedema.
- Sudoración excesiva.
SOBREDOSIS AGUDA: se presenta con excitación, mioclonías, distonía, convulsiones, depresión respiratoria,
hipotermia y coma. La exageración de sus efectos anticolinérgicos puede producir íleo, gastroparesia, retención
aguda de orina, y taquicardia. Prolonga el QT en el ECG y puede precipitar arritmias cardiacas. (cardiotóxicos).
En caso de intoxicación, realizar lavado gástrico, administrar carbón activado, y hacer tto de las complicaciones.
Produce dependencia física ante la interrupción repentina, que se presenta con malestar general, escalofríos,
mialgias, trastornos del sueño. No producen adicción.
CONTRAINDICACIONES:
- Antec. de IAM, trast. de la conducción cardiaca, uso de antiarrítmicos,
- Antec. de glaucoma de ángulo cerrado o hipertensión ocular, retención urinaria, hiperplasia prostática.
- Embarazo, lactancia, y menores de 12 años (son más vulnerables a los efectos cardiotóxicos y las
convulsiones).
PRECAUCIONES:
- En los ancianos las dosis deben ser menores porque metabolizan más lentamente la droga, y son más
frecuentes los EA autonómicos.
- Los niños requieren dosis más altas por su alto metabolismo hepático.
- Precaución en pacientes que manejan maquinarias (por la somnolencia y sedación).
- Pacientes con Sme de Sjogren (como EA producen sequedad bucal).
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- No combinarlos con alcohol y sedantes porque potencian los efectos depresores sobre el SNC. Tampoco
con antiarrítmicos y beta bloq por mayor riesgo de arritmias.
DOSIS Dosis inicial Dosis usual Dosis max

Amitriptilina 50 mg/d 100 mg/d 300 mg/d
Imipramina 25 mg/d 100 mg/d 300 mg/d
>1g INTOX
>2g MUERTE
Desipramina 10-75 mg/d 100-200 mg/d
-AD ATIPICOS:
DUALES: venlafaxina y duloxetina  inhiben recap. de NA y serotonina.

Bupropion: inhibe la recaptación de DA y NA.
Mirtazapina: antagonista de los RT de serotonina, NA, alfa2, y H1. (TETRACICLICOS).
Han demostrado eficacia y seguridad similar a los IRSS.
CONVENIENCIA E INDICACIONES:
Bupropion y mirtazapina  indicados en pacientes que presentan disfunción sexual con los IRSS, y como alternativa
en quienes no responden a los IRSS.
Venlafaxina y mirtazapina tienen menos interacciones farmacológicas que el resto de AD.
Bupropión no produce aumento de peso.
CI: venlafaxina en < de 18 años.
EFECTOS ADVERSOS:
- Sudoración excesiva, aumento de peso (no con bupropion), boca seca, mareos y constipación.
- Bupropion puede dar agitación, anorexia, insomnio y convulsiones.
- Mirtazapina da sedación, aumento de peso, neutropenia
- Venlafaxina puede producir un sme serotoninergico.
DOSIS Dosis inicial Dosis objetivo
Bupropion 100 mg/d 300 mg/d
Venlafaxina 25 mg/d 200-275 mg/d
Mirtazapina 15 mg/d 30-45 mg/d
-IMAO: INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA

Tranilcipromina 20 mg/d 2vpd
MEC. DE ACCION: inhibición de la MAO A y B de manera irreversible, con lo cual ↓ la degradación de catecolaminas
y serotonina. Tardan 3-4 sem en hacer efecto.
Se reservan para pacientes que no tienen respuesta a los demás antidepresivos, y son considerados como
fármacos de última línea para tratar la depresión, debido a su mayor incidencia de EA y graves interacciones con
otros medicamentos y alimentos.
EFECTOS ADVERSOS:
1. Producen alteraciones del sueño.
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2. Disfunción sexual (eyaculación retrograda e inhibición de la eyaculación).
3. Hipotensión arterial y postural (alto riesgo).
4. Aumento de peso.
5. Sudoración excesiva.
6. Excitación o somnolencia.
Ante la supresión brusca aparece un sme de abstinencia grave a las 24-72hs con N-V, malestar general, pesadillas,
agitación, psicosis y convulsiones.
También puede aparecer un sme de secreción inadecuada de ADH y sme serotoninérgico (inquietud, temblor,
convulsiones, coma) en combinación con IRSS.
INTERACCIONES:
- Precursores de aminas biológicas (levodopa y derivados del triptófano): porque ↑ la concentración de
dichas aminas al inhibir su degradación, provocando excitación del SNC.
- Agentes simpaticomiméticos (cocaína, anfetaminas, agonistas alfa y beta): porque originan HTA y pueden
dar hemorragias intracraneales; el primer síntoma es la cefalea y hay que estar atentos a su aparición.
- Alimentos ricos en tiramina (queso azul, cerveza, maní, nueces, repollito de brucela): combinados con los
IMAO provocan la crisis tiramínica hipertensiva, que también da como primer síntoma, cefalea.
INFO PARA EL PACIENTE:
- Tomarlos diariamente.
- Los EA suelen ser leves y desaparecen en 1-2 sem.
- No producen adicción.
- Tienen una acción paulatina, tardan en hacer efecto.
- Continúe tomándolo aunque se sienta bien.
- Si los quiere dejar, que avise y se pauta.
DEPRESION  LEVE: ejercicio + psicoterapia

SEVERA: antec, síntomas graves o no responde a tto no farmacológico. 1L IRSS, 2L ADT/DUALES, 3L
Combinarlos.
TAG BZD + IRSS (sertralina)
TBP tipo 2  IRSS.
ATAQUE PANICO  IRSS, 2L ADT.
BULIMIA  IRSS
INTESTINO IRRITABLE  1L trimebutina, 2L ADT (amitriptilina 5-10 mg/dia.
DOLOR NEUROPATICO en DBT  1L Duloxetina, 2L Amitriptilina o Venlafaxina.
PARKINSON  IMAO
ANTIPSICOTICOS
*FARMACOS ANTIPSICOTICOS
>>La psicosis es un trastorno mental mayor de origen emocional u orgánico que produce deterioro de la capacidad
de pensar, responder emocionalmente y comunicar, alteración en la interpretación de la realidad, trastornos de la
conducta, alteración del ánimo, delirio y alucinaciones. <<
Síntomas positivos: ideas delirantes, alucinaciones, discurso desorganizado, agitación.

Síntomas negativos: retraimiento, anhedonia, abulia, pasividad.
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TIPOS:
- Esquizofrenia: afecta al 1% de la población, y tiene alta tasa de suicidio. Hay diferentes tipos: paranoide,
desorganizado, catatónico, indiferenciado, residual.
- Trastorno delirante.
- Trastorno psicótico transitorio.
Episodio psicótico agudo: hay un ↑de la neurotransmisión de DA, con pérdida de mecanismos reguladores y ↓de
las conexiones interneurales que involucran otros NT.
Los AP se dividen en típicos y atípicos, ninguno es selectivo de ninguna enfermedad, y no alivian todos los síntomas.
-AP. TIPICOS: clorpromazina (fenotiazina), haloperidol (heterocíclico).
MEC. DE ACCION:
1) Bloqueo reversible de RT DA en SNP y SNC:
- Efecto antipsicótico: porque se produce ↑DA en la psicosis.
- Efecto antiemético: por los RT de DA en la zona quimiorreceptora.
- Efecto endocrino: el bloqueo de RT DA en hipófisis origina hiperprolactinemia sintomática (galactorrea,
amenorrea, infertilidad, ginecomastia, impotencia, y ↓libido).
- Efecto en aparato digestivo: ↑tono, peristaltismo y las secreciones.
- Efectos neurológicos:
 Precoces: parkinsonismo (20-50%) al mes de iniciar el tto, acatisia (50-75%) al mes de tto,
distonías agudas (a la semana), sme neuroléptico maligno (raro y grave con estupor, fiebre, TA
inestable, catatonia).
 Tardías: temblor peribucal, disquinesias tardías (20-30%).
2) Bloqueo reversible de RT M: visión borrosa, sequedad bucal, constipación, ↓PIO.
3) Bloqueo de RT H1: sedación, somnolencia, ↑peso.
4) Bloqueo de RT alfa1: hipotensión ortostatica, taquicardia refleja.
INDICACIONES: psicosis y esquizofrenia, y en el tto de las manias agudas.
CONVENIENCIA: pueden administrarse VO (errática, compite con alimentos), IM de depósito, o IV el haloperidol.

Tienen por lo general amplio rango terapéutico y son seguros. Ningún AP es más efectivo que la clorpromazina a
dosis equivalentes. Inicialmente modulan parcialmente los síntomas (+), pero se requiere de 6-8 sem para ↓ la
liberación de DA. El 20% de los pacientes llegan a la remisión completa. La continuidad del tto ↓ las recaídas (el 30%
recae con AP típicos, a diferencia del 80% que recae sin tto).
-AP ATIPICOS: clozapina, risperidona, quetiapina.
MEC. DE ACCION: bloquean los mismos RT que los AP típicos, pero también modulan otros NT (serotonina, NA).
SEP= Sind extrapiramidales
INDICACIONES: en pacientes con psicosis refractaria a los AP típicos, o que presentan SEP, en pacientes jóvenes con
síntomas (-) (de elección), y en pacientes con trastorno bipolar en tratamiento con litio.
CONVENIENCIA: mejoran el perfil de seguridad: no presentan sme extrapiramidal, no ↑ prolactina, y no dan smes
tardíos. Modulan los síntomas (+), y además tienen efecto sobre los síntomas (-) y cognitivos (incoherencia en
asociación de ideas, dificultad para procesar la información, desordenes de atención). No tienen impacto sobre la
calidad de vida. Inducen TOC.
-Clozapina: el 30% de los que no responden a los AP típicos, responden a clozapina.

EA: específicos que pueden presentarse son agranulocitosis (requiere hemograma semanal por 6 meses y luego
quincenal hasta 4 sem después de suspender el tto), miocarditis, empeoramiento de DBT, y ↑colesterol.
12
*FCOS EN EL TRASTORNO BIPOLAR
- Tratar el episodio agudo
- Hacer profilaxis (trastorno bipolar maniaco-depresivo).
Los fármacos disponibles son Litio (el más importante), ácido valproico, carbamazepina, AP típicos (haloperidol),
lamotrigina, y topiramato. Todos disminuyen la frecuencia de las crisis maniacas agudas.
-Litio:
MA: ↑síntesis de serotonina y facilita la liberación de NA. Tiene acción antimaníaca: calma al paciente maniaco
(administrarlo a un paciente sano no produce modificación).
CONV: RT estrecho, de 2-3 meq/ litro. Tiene un periodo de latencia de 2-3 días, alcanzando su máxima concentración
a los 7-10 días.
Episodio agudo: se debe asociar a haloperidol por vía IV.

Tratamiento profiláctico: se administra VO, y alcanza altas concentraciones en los tejidos, especialmente la tiroides.
EA: N-V, temblor, poliuria, IR, ↑peso, hipotiroidismo, y es teratógeno (predominantemente en 3er trim). Aparecen
hasta en el 75% de los pacientes, y logran el control ↓ dosis o con preparados de liberación prolongada. En caso de
hiponatremia, se puede producir intoxicación ya que el litio se reabsorbe por los mismos transportadores que usa el
sodio. Puede causar arritmias graves.
Antes de iniciar el tto se debe pedir: hemograma, urea y creatinina (c/ 3 meses), electrolitos (calcio y fosforo en < 12
años), ECG en > 40 años, función tiroidea con TSH y T4 (c/ 6 meses) y test de embarazo. También debe realizarse
control de peso cada 3 meses, y control de la litemia.
DEMENCIA
>> La demencia es un sme clínico adquirido, de etiología diversa, que se manifiesta por deterioro de las capacidades
intelectuales con afectación y repercusión en las actividades habituales y en el entorno social, laboral y familiar del
paciente. <<
La evolución clínica suele ser crónica, progresiva y por lo general conlleva dependencia completa.
La etiología es muy diversa siendo la más frecuente la debida a enfermedad de Alzheimer, seguida de la de causa
vascular. Hasta la fecha no existe tto etiológico, exceptuando algunas demencias secundarias (infecciones,
neoplasias, TEC).
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:
*Tratamiento no farmacológico: terapia de estimulación o rehabilitación cognitiva, terapia ocupacional, información
y asesoramiento a los familiares y cuidadores en el manejo del paciente.
*Tratamiento farmacológico:
-INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA:
MEC. DE ACCION: ↑ cantidad de Ach disponible para los RT colinérgicos en las sinapsis neuronales al impedir su
hidrólisis mediante la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa.
EFICACIA: producen mejoría en la capacidad cognitiva. Son útiles como tto sintomático y mejoran el pronóstico.
Existen controversias en su utilización y efectividad, porque no evitan la progresión de la enfermedad, y la mejoría es
leve.
INDICACIONES: en las fases leve/moderada. No están indicados en fases avanzadas, cuando el deterioro es grave,
porque no son beneficiosos. Deberían suspenderse en este caso.
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-Donepezilo: es el fármaco más utilizado. Tiene una vida media plasmática ↑, por lo que se administra 1 vpd,
preferentemente por la noche. Las dosis efectivas son de 5-10 mg día.
-Rivastigmina: además de inhibir la acetilcolinesterasa, inhibe la butirilcolinesterasa a nivel periférico. Esta acción
dual la diferencia de los otros fármacos del grupo, aunque no queda claro la repercusión clínica que tiene. Debe
administrarse 2 vpd.
-Galantamina: es, además, un modulador de los RT nicotínicos, que podría ↑ la transmisión colinérgica y, en
consecuencia, mejorar los síntomas cognitivos.
-Tacrina: > frec. y gravedad de EA y > dificultad de cumplimiento porque que su vida media es muy corta y debe
administrarse c/ 6 hs.
Hasta la fecha no hay evidencia de que haya diferencias significativas en cuanto a eficacia y seguridad entre los
distintos anticolinesterásicos mencionados.
EA comunes: son debidos a su acción colinérgica y son dosis dependientes: N-V, dolor abdominal, diarrea, mareos,
insomnio, calambres musculares, bradicardia, astenia, bloqueo A-V.
-ANTAGONISTAS NO COMPETITIVOS DEL RT NMDA: memantina.

MEC. DE ACCION: se une de manera reversible a los RT y bloquea la excesiva entrada de Ca, disminuyendo los niveles
de glutamato, que son responsables en parte de la disfunción neuronal.
EFICACIA: produce mejoría sintomática y enlentecimiento de la progresión de la enfermedad. A pesar de que

memantina ha demostrado su utilidad en la enf. de Alzheimer en fase moderadamente grave y grave, hacen falta
más estudios a largo plazo y en > número de pacientes para poder valorar mejor su eficacia.
CONVENIENCIA: la dosificación es de 10mg c/12 hs VO. Es necesario iniciar el tto con 5 mg día e ir ↑ cada semana 5
mg hasta llegar a la dosis óptima.
PARKINSON
>>Es un trastorno neurovegetativo que se presenta clínicamente con un sme parkinsoniano caracterizado por:
bradicinesia (movimientos lentos), rigidez muscular, temblor en reposo y alt. del equilibrio postural generalmente
unilateral y asimétrico. <<
Para hacer el diagnostico deben existir 2 de los 4 componentes del sme parkinsoniano.
Tiene una prevalencia del 1% en >60 años.
CLASIFICACIÓN:
 Primario: 75% esporádico o idiopático.
 Secundario:
- TEC repetido: es la demencia pugilística.
- Enfermedades infecciosas: neurosífilis, encefalitis virales.
- Trastornos metabólicos: hipoparatiroidismo.
- Vasculares: múltiples infartos, shock hipotensivo.
- Fármacos:
 Antipsicóticos: clorpromacina, haloperidol (usar Biperideno), carbonato de litio.
 Antieméticos: metoclopramida.
 Agentes que ↓dopamina: reserpina.
 Antihipertensivos: Alfa-metil dopa
 Neurolépticos: Acido valproico, Fluoxetina (IRRS).
 Toxinas: manganeso, cianuro, metano, monóxido de carbono, metanol, etanol.
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FISIOPATOLOGIA:
La dopamina al actuar con sus RT D2 –Gi localizados en los ganglios basales, desencadena un potencial post-sináptico
inhibidor PPSI. Por otra parte, la Ach, al interactuar con sus RT M3 y M5 localizados en los ganglios basales
desencadena un PPSE (exitatorio). Del equilibrio de estos 2 NT se obtiene la regulación de los movimientos
involuntarios y del tono muscular. El déficit primario en la enf. de Parkinson es la perdida de neuronas
dopaminérgicas de la sustancia negra, antes que se manifiesten los síntomas debe haber una pérdida de al menos
80%.
TRATAMIENTO:
OBJETIVOS DEL TERAPEUTICOS:

- Mantener la función y la calidad de vida.
- Retrasar la progresión de los síntomas.
- Evitar complicaciones inducidas por el tto farmacológico.
-LEVODOPA: >65 años

MA: precursor metabólico de la dopamina, los efectos resultan de su descarboxilación en dopamina por medio de la
enzima descarboxilasa.
INDIC: es el medicamento aislado más eficaz en el tto (control de signos y síntomas) de la enf. de Parkinson, sobre
todo en pacientes con bradiquimesia, ya que enlentence la progresión.
CONV: se administra L-DOPA en lugar de dopamina, porque la dopamina no puede atravesar la BHE en cambio, la
levodopa sí puede atravesarla por transporte facilitado. Es una prodroga que debe asociarse siempre a carbidopa
para ↓EA y para que haya más disponibilidad de L-dopa que atraviese la BHE. Esto es porque la carbidopa actúa
inhibiendo a la DAAA (dopamina descarboxilasa) periférica evitando síntesis o conversión periférica de DA.
Es una droga polar que se absorbe a nivel GI por un simporte para aac, por lo que su administración debe ser alejada
de los alimentos proteicos. Se elimina por la MAO y la COMT. Se administra 3 veces por día.
EA:
- Tempranos:
 N-V.
 Hipotensión ortostatica.
 Taquiarritmias.
- Tardíos: aparecen a los 4-5 años y son permanentes. Por estas razones no se le da a < 65 años.
 Disquinesias: mov involuntarios.
 Fenómeno on-off: periodos sintomáticos con periodos asintomáticos.
 Fenómeno de fin de dosis: por acostumbramiento.
 Si se suspende repentinamente puede producir sme NLP maligno con fiebre, rigidez extrapiramidal, y
deterioro cognitivo.
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-AGONISTAS DOPAMINERGICOS: recetados en < 65 años.

Bromocriptina, cabergolina, ropinerole, pramipexol.
En comparación con levodopa tienen < riesgo de disquinesia y > tiempo libre en los fenómenos on-off.
Los EA son N-V, alucinaciones, somnolencia.
Ropinirole:
 Eficaz en monoterapia comparado con placebo.
 Eficaz para ↓ fluctuaciones motoras no controladas con levodopa.
 En comparación con levodopa:
- Menor riesgo de discinesias a 5 años de tto.
- EA: náuseas, alucinaciones, somnolencia, edemas periféricos.
- Mayor porcentaje de pacientes debió adicionar levodopa.
Pramipexol:
 Eficaz en monoterapia en estadíos iniciales.
 Comparado con levodopa:
- Mayor tiempo libre de discinesias y fenómenos on-off.
- Menor tiempo para la aparición de fenómenos de congelamiento.
- EA: somnolencia y edemas.
- Similar mejoría en la calidad de vida.
-IMAO B - Selegilina:
MA: retrasa la degradación de DA.
EFIC: < eficacia como monoterapia en el control de los síntomas comparado con los otros agentes. Posible efecto
neuroprotector pero no hay evidencias. Posible ↑mortalidad, pero no ha sido demostrado.
EA: insomnio y ansiedad.
-INHIBIDORES DE LA COMT – Entacapona: ha demostrado ↓el fenómeno de desgaste. Se administra asociado a

levodopa y carbidopa. Son hepatotoxicos.
-ANTAGONISTAS MUSCARINICOS: tienen < eficacia que los otros agentes y se administran asociados a levodopa y
carbidopa.
INDIC: ptes psicóticos que presenten parkinsonismo rio al tto con antipsicóticos. Reprimen el temblor. Los
antimuscarinicos de 3raG (Biperideno, triexifenidilo) pueden darse a un paciente psicótico con Parkinson porque no
pasan la BHE e inhiben la unión con Ach.
EA: a nivel periférico dan sequedad bucal, visión borrosa, constipación, y retención urinaria.
-Amantadina:
MA: altera la liberación y recaptación de DA. Nunca es de 1ra línea, tiene eficacia moderada en la EP inicial. Se
asocia a levodopa para ↓disquinesias y las fluctuaciones motoras.
EA: son leves y reversibles. Mareos, alteración del sueño, N-V.
-La levodopa es el fármaco más eficaz. Los demás grupos se utilizan en combinación para ↓ los EA.
-Se debe iniciar la terapéutica tan pronto como los síntomas comiencen a interferir con la calidad de vida (recordar
que con el tto a largo plazo hay > riesgo de EA).
-Pacientes > 65 años: levodopa + carbidopa (para que los EA de levodopa no aparezcan a edades más jóvenes).
-Pacientes < 65 años: agonistas dopaminergicos (ropirinole, pramipexol).
-Pacientes con parkinson + psicosis: antagonistas muscarinicos de 3ra generación (biperideno).
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EPILEPSIA - CONVULSIONES
>>La epilepsia es una enfermedad crónica caracterizada por la presencia de crisis convulsivas a repetición, debidas a
descargas hipersincrónicas de neuronas de la corteza cerebral, que inician y finalizan de forma brusca. <<
CAUSAS:
- Hipoglucemia: es la primera que debemos descartar.
- Traumatismos.
- Malformaciones del desarrollo.
- Tumores.
- Causa genética.
TIPO DE CRISIS:
 Parciales: simples, complejas, o con generalización 2ria.
 Generalizadas: tónicas, clónicas, tónico-clónicas, ausencias, o mioclonías.
TRATAMIENTO:
- Disminuir el número y la frecuencia de crisis.
- Evitar complicaciones.
- Mejorar la calidad de vida.
- Evitar EA del tto.
Los anticonvulsivantes pueden actuar:

- Promoviendo el estado inactivado del canal de sodio.
- Aumentando la inhibición mediada por GABA.
- Limitando la activación del canal de calcio, etc.
DROGAS CLASICAS: tienen gran número de interacciones y EA, pero hay mucha experiencia en su uso.
-Fenitoína (DHF):
MA: produce retraso en la velocidad de recuperación de los canales de sodio.
INDIC: epilepsias parciales y generalizadas tónico-clónicas, y como anticonvulsivante asociado a BZD.
CONV: se administra VO o IV lenta.
EA: dependen de la vía de administración, la dosis, y el tiempo de uso.
- Vía IV rápida: arritmias y depresión SNC.
- Intoxicación aguda por VO: alt. cerebelosas y vestibulares.
- Uso crónico: hiperplasia gingival 20%, osteomalasia, anemia megaloblástica, y síntomas GI.
- EA graves: exantema morbiliforme, Stevens-Johnson, LES, necrosis hepática, neutropenia, y leucopenia.
- Teratógeno: produce sme hidantoínico fetal (macroglosia, hipertiroidismo, ausencia de uñas, labio leporino y
alteraciones óseas).
-Carbamazepina:
MA: produce retraso en la velocidad de recuperación de los canales de sodio.
INDIC: epilepsia parcial como droga de elección. También en epilepsias generalizadas tónico-clónicas, neuralgia del
trigémino, sme de abstinencia alcohólica y tto de migraña refractaria.
CONV: se administra VO.
EA:
- Uso prolongado: somnolencia vértigo, ataxia, diplopía, leucopenia leve (se recupera en pocos meses),
hipersensibilidad.
- Intoxicación aguda: convulsiones, irritabilidad, depresión respiratoria y coma.
- EA graves: anemia aplásica y agranulocitosis.
- Complicación tardía frecuente: retención de H2O con ↓ de sodio dilucional (mas frec en gerontes).
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-Ácido valproico:
MA: inhibe canales de sodio, ↓ la corriente de calcio e inhibe la degradación del GABA.
INDIC: droga de 1ra elección en crisis mioclónicas, y de 2da elección en ausencias. Es el fármaco de elección en
embarazo (puede producir labio leporino).
EA: GI (anorexia, N-V) + frec, pero también puede producir sedación, ataxia, temblor, exantema, alopecia, ↑apetito,
y hepatitis fulminante (en < 2 años).
-Etosuximida:
MA: inhibe las corrientes de calcio en el tálamo.
INDIC: droga de elección en las crisis de ausencia.
EA: GI (anorexia, N-V), neurológicos (ataxia, cefalea, visión borrosa), teratógeno, y produce hepato y nefrotoxicidad.
-Fenobarbital:
MA: potencia la acción del GABA e inhibe los canales de sodio.
INDIC: como alternativa en las epilepsias parciales y tónico-clónicas. Puede agravar las crisis de ausencia.
EA: sedación al principio, y puede haber depresión respiratoria. Es teratogenico y produce labio leporino.
-BDZ: clonazepam, diazepam y lorazepam.

MA: potencian el canal de GABA.
INDIC: el clonazepam está indicado en ausencias y mioclonías en niños; el diazepam y lorazepam se indican en el
status epiléptico.
EA: clonazepam puede producir somnolencia y letargo (50%) (se produce tolerancia con el tiempo), y alteración del
comportamiento (en niños).
MANEJO DEL STATUS CONVULSIVO:

1er Escalón:
- LORAZEPAM EV/IM 0.1 mg/kg (ampolla 4 mg). Inicio 2min, duración 4-6hs.  ELECCION.
- DIAZEPAM EV 5mg. Inicio 20 seg, duración 20 min (recidiva el 50 % en 60 min).  ALTERNATIVA.
2do Escalón:
- FENITOÍNA: dosis de carga 20 mg/kg (ampolla 100 mg) son 14 ampollas diluídas en 250 de SF a pasar en 30-
45 min (hacer monitoreo con ECG).
DROGAS NUEVAS: tienen mejor tolerancia y menos interacciones, pero llevan menor tiempo en el mercado. Siempre
se usan asociados a otros anticonvulsivantes.
-Gabapentina:
MA: favorece la liberación de GABA.
EFIC: monoterapia en parciales y tónico-clónicas en > 60 años. Uso asociado a otros anticovulsivantes.
INDIC: neuralgias.
EA: somnolencia, ataxia, fatiga y mareos, que desaparecen con el tiempo.
-Lamotrigina:
MA: inhibe los canales de sodio.
EFIC: monoterapia en epilepsias parciales y generalizadas tónico-clónicas en > 60 años.
EA: visión borrosa, N-V, somnolencia.
-Topiramato:
MA: inhibe los canales de sodio, y estimula los RT GABA.
EFIC: epilepsias parciales y para el tto de la migraña. Se usan combinados.
EA: ↓peso, nerviosismo, y favorece la aparición de cálculos renales.
18
-Oxcarbazepina:
MA: análogo de la carbamazepina. Actúa en canal de sodio, y modula canales de potasio.
EFIC: epilepsias parciales y tónico-clónicas.
EA: tiene menos que la carbamazepina.
-Felbamato:
MA: estimula el GABA.
INDIC: uso limitado por sus EA.
EA: SNC (somnolencia, letargo, mareos), GI (N-V, anorexia), anemia aplásica, toxicidad hepática.
-El tto debe iniciarse siempre como monoterapia, por las interacciones medicamentosas.
-Se combinan 2 o más fármacos si con la monoterapia no hubo respuesta, o hubo respuesta parcial, o si se presenta
con 2 o más tipos de convulsiones.
-En pacientes sin comorbilidad, para la epilepsia parcial es de elección  carbamazepina y para la epilepsia
generalizada  ácido valproico; para las ausencias  etosuximida.
-En ancianos, en epilepsia parcial  lamotrigina, y en epilepsia generalizada  ácido valproico.
-Estado de mal epiléptico: es la repetición de crisis con un intervalo muy corto entre ellas, sin recuperación de la
conciencia, o la crisis continua de al menos 30 minutos de duración. Se debe administrar DZP o LZP + fenitoina IV.
-En la mujer epiléptica, hay que advertir la posible ↓de la eficacia de los ACO, en combinación con DAE; recomendar
método alternativo o preparaciones con un mínimo de 50mcg de etinilestradiol. Hay que planificar el embarazo, y no
hacer cambios de DAE en los 6 meses previos a la gestación; el 90% de las embarazadas no presentan
complicaciones. Hay un ↑ en la frecuencia de aparición de malformaciones en los hijos de madres epilépticas.
19
Melanie Alvarez
Anestésicos
BOLILLAS
7- Uso racional de fármacos en la anestesia general: Inductores, Anestésicos generales, Relajantes musculares
8- Uso racional de anestésicos locales
UNION NEUROMUSCULAR: Los
potenciales de acción (PA) son
conducidos a lo largo de los nervios
motores hasta sus terminales, donde la
despolarización produce el ingreso de
calcio y la liberación de Ach. Esta Ach
difunde a través del espacio sináptico y
se une a los receptores ubicados en la
superficie de la fibra muscular, en la
placa motora. Esto promueve el ingreso
de sodio, abriendo canales selectivos. La
despolarización resultante (potencial de
placa terminal) despolariza la membrana
de la fibra muscular, produciendo la
contracción muscular.
La Ach del espacio sináptico es
hidrolizada por la acetilcolinesterasa.

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TIPOS DE ANESTESIA
OBJETIVOS DE LA ANESTESIA
▪ Analgesia
▪ Hipnosis
▪ Relajación muscular
▪ Mantenimiento de homeostasis
Anestesia general
Perdida reversible de la conciencia, sensibilidad, reflejos y tono muscular
ETAPAS DE LA ANESTESIA
1) Evaluación preanestésica: Rx tórax, ECG, análisis de sangre.
2) Indicaciones previas (estómago vacío): ayuno de 8-6 hs para sólidos, ayuno de 2 hs para líquidos claros (agua) y
4 hs para otros líquidos (como leche, por ejemplo).
3) Medicación previa:
▪ Ansiolíticos (BDZ: midazolam, diazepam) o “hipnosis con inductores”
▪ Reducción del riesgo de aspiración (reliveran) o “abolición de reflejos”
▪ Analgesia (opioides): Abolición del dolor
▪ Profilaxis infecciosa (cefalosporina 1°G).
4) Anestesia o parálisis máxima
5) Recuperación: drogas para revertir la acción de los fármacos empleados. Flumazenil para BDZ, Naloxona para
opioides, y discontinuación de anestésicos porque no tienen antagonista.
TIPOS DE ANESTESIA GENERAL

▪ TIVA: Anestesia total intravenosa
▪ VIMA: Anestesia total volátil (inhalatoria). Casi no se usa
▪ Anestesia balanceada (ambas técnicas): Es la más común. Dormir/inducir con EV y mantener con volátil.

Melanie Alvarez
PASOS
1) INDUCCIÓN CON TIVA (EV): tiene como objetivo lograr que el paciente pierda la conciencia, y así favorecer la
intubación. El comienzo de acción debe ser rápido, por lo que se administra por EV.
La mayoría actúa sobre receptores GABA  (canal iónico,
el  está acoplado a proteína) con efecto dosis
dependiente (flechita muestra aumento de dosis):
Ansiolisis (a dosis bajas)
Amnesia (aumentando dosis)
Sedación (aumentando dosis)
Pérdida de conciencia (dosis altas)
Fármacos
a) Propofol: Actúa en GABA . El más usado. Usado para
crisis de epilepsia por eso está en la guardia.
FORMULACIÓN: Aceite de soja + Derivado de huevo +
Propofol (liquido lechoso) → PREGUNTAR ALERGIAS.
FARMACOCINÉTICA: Liposoluble. Tiempo codo-
cerebro (20’’-30’’, en promedio, porque depende de la
velocidad de inyección), por eso al paciente se le pide
que arranque a contar. Ojo con t ½ es larga pero por gradiente de concentracion de la droga, es decir, uno cree
que al paciente lo va a tener 12 hs dormido, pero en 10’-15’ el paciente se despierta (lo tiene en sangre, pero
se le fue de cerebro). El fin de acción es por redistribución, no por metabolismo.
EA
▪ Irritacion local por EDTA (conservante): Da dolor pero se puede disminuir si se eenfría, si se usa vendas
gruesas o agregando lidocaína
▪ Respiratorio: por irritación de la vía aérea se producen apneas, pero con buena instrumentacion no hay
problema
▪ CV: Abolicion de reflejo barorreceptor (peor que tiopental) → HipoTA → No hay taquicardia refleja →
Disminución del gasto cardiaco
b) Tiopental: Actúa en GABA 
FORMULACIÓN: Es muy irritativo para la vena por eso requiere doble dilución para quedar al 2,5%
FARMACOCINÉTICA: Igual a propofol. La única diferencia es que tiene efecto post despertar (resaca).
EA:
▪ Depresión respiratoria: apnea dosis dependiente
▪ Broncoespasmo (produce liberación de histamina) -> NO USAR EN ASMATICO
▪ Muy lesivo para venas
▪ CV: disminuye gasto cardíaco pero muy poco (menos que propofol)
CONTRAINDICACIÓN: ABSOLUTA ES PORFIRIA AGUDA y RELATIVA ASMA.
c) BZD: Diazepam da mucha resaca. Midazolam se usa más porque tiene inicio rápido y duración corta, así que
este es el que se usa. Son los más usados como inductores. Actúa en GABA . Amnésicos.
FORMULACIÓN: Viene en ampollas de 5 mg/ml tener cuidado porque se administra 1mg/ml así que hay que
diluir
FARMACOCINÉTICA: Igual a propofol.
EA: prácticamente ninguno. Muy seguro a nivel CV. Ideal para pacientes con cirugía CV o shockados.
Antídoto: Flumazenil
d) Ketamina: fenciclidina. Bloqueo NMDA → Anestesia disociativa: Ojos abiertos (símil despierto) pero en estado
catatónico (no le afectan todos los estímulos que reciben) PERO NO MANTIENE EL REFLEJO PROTECTOR DE LA
VÍA AÉREA, entonces no sirve, como se creía antes, para el paciente que tiene el estómago ocupado (comió y
bebió sin respetar las horas indicadas antes de la cirugía). Se usa más como anestesia multimodal para
prevención de dolor crónico que como anestésico inductor (antes se usaba mucho porque se creía que era
ideal para paciente con estómago ocupado).
FORMULACIÓN: racemica 50% R- 50 %S
FARMACOCINÉTICA: Igual a propofol.

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EA: MUY desforizante y por eso se debe asociar con una BZD (por lo general, midazolam). Aumenta mucho la
TA.
e) Otros
▪ Etomidato: se dejó de usar por EA (movimientos involuntarios)
▪ Dexmedetomidina: agonista 2. Muy costoso
▪ Droperidol: Neuroléptico que se dejó de usar
Dosis: La dosis no siempre es tan estática, son de referencia nomás. Pero sí hay que saber que en una dosis de
inducción el paciente NO RESPIRA y en una dosis de sedación el paciente MANTIENE EL REFLEJO RESPIRATORIO
2) VENTILACIÓN HASTA QUE PACIENTE ESTÉ DORMIDO
3) INTUBACIÓN CON RELAJANTES MUSCULARES PARA RELAJAR CUERDAS VOCALES

4) CONECTAR A MESA DE ANESTESIA: Con mangueras.
▪ Rama
inspiratorio: con
aire + anestesia.
▪ Rama
espiratoria: con
aire + anestesia
+ CO2 → Bolsa
de Cal sodada
(absorbedor de
la mayoría de
CO2) y el resto
que no se
absorbe, se
reinhala.
Aparece medida en
parámetros
respiratorias en el
informe del monitor
de la mesa (O2 / CO2
reinhalado)

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5) MANTENIMIENTO CON VIMA (INHALATORIA): el objetivo es mantener estable al paciente en toda la intervención
quirúrgica.
Generalmente se administran por vía inhalatoria y pueden ser gases (NO, helio) o líquidos volátiles. Entre los
líquidos volátiles están los que ya no se usan, como halotano (el menos seguro de todos), enfluorano e isoflurano;
y los que se usan actualmente, como sevofluorano y desfluorano.
FORMULACIÓN: Vienen en frascos (con droga volátil) + vaporizador (del mismo color que el frasco) específico para
ese fármaco. El vaporizador garantiza que la droga se administrará igual cualquiera sea la situación del ambiente
(ejemplo, va a ser igual en la Antártida que en el Caribe).
Tiene un pico de entrada y un pico de salida. Entre medio hay

entrada de aire + manguera de vaporización. El anestésico
estaría en forma líquida, pero en su superficie va a estar
constantemente volatizando y ese nuevo aire que entre va a
tener la combinación del aire fresco con el anestésico.
NO EXISTE GAS ANESTÉSICO IDEAL (predecible, es decir, que se sepa cuando inicia su efecto y el tiempo que
necesita para despertarse; miorrelajación; estable para CV y broncodilatación; que no provoque hipertermia
malgina, ni otros EA como NyV; no ser inflamable; no sugrir transformación en el organismo; y permitir una
estimación fácil de la concentración en el lugar de acción, es decir, cerebro).
MA: no pueden ser explicados por un único mecanismo (no tienen un solo receptor) ni tampoco exactamente
cómo actúan en SNC. Efecto supra e infraespinal: amnesia, sueño y pérdida de conciencia. Inhiben sinapsis
glutamatérgica y potencian GABA.
Abro vaporizador tirando moléculas → Pulmón (se concentra) → Sangre (se concentra). Ojo con obesos que
pueden secuestrar en tejido adiposo y puede dar retardo en despertar si no somos cuidadosos → Cerebro (Efecto)
FARMACOCINÉTICA: Metabolismo hepático + Eliminación por vía aérea
¿Cómo comparo dosis en agentes inhalatorios para ver potencia?: con CAM (Concentración Alveolar Mínima), la
tablita (los > < significan situaciones que ↑ o ↓ CAM), que es la concentración a una atmósfera que consigue la
abolición de la respuesta motora a una estimulación dolorosa. Más liposoluble es, más potente es. La CAM puede
variar según el paciente, ejemplo, pacientes con aumentado gasto cardiaco eliminan más rápido el anestésico
inhalatorio, así que requiere CAM más altas.
EA: Prácticamente no tiene EAs, la mayoría de los efectos están asociados a su función.
▪ CV: depresión cardíaca + VD → hipoTA
▪ Irritación de la vía aérea: TODOS, excepto halotano que no provoca irritación, pero si broncodilatación.
Sevofluorano: es poco irritativo y se puede usar para inducción porque provoca poca tos. Buen uso en
anestesiología pediátrica en la que es difícil ponerle vía EV al pacientito despierto. Por eso se los duerme
primero vía inhalatoria.

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▪ Hipertermia maligna: Síndrome con aumento de temperatura + rabdomiólisis + IR → Muerte. Hay
predisposición genética→ Por ejemplo, paciente con alergia al látex o estado hipercatabólicos (↑ de
temperatura y CO2); en estos casos, NO HACER VIMA SINO TIVA.
Tratamiento: Dantrolene (solo se consigue en hospital de niños) y suspender anestesia.
Anestesia local (AL)

▪ Previenen o alivian el dolor al interrumpir la conducción nerviosa
▪ Bloqueo del potencial de membrana, actuando sobre el canal de NA
▪ Su acción se restringe al sitio de aplicación
▪ Su administración va seguida de recuperación completa de la función del nervio sin pruebas de lesión de las
fibras o células nerviosas
FARMACOCINETICA: Actividad en sitio de inyección depende de

▪ Ph local: Si es más acido tendrá menos efecto (ej: infecciones) y si es más básico tendrá más efecto (ej, solución
con HCO3)
▪ Pasaje a circulación: Puede disminuir con uso de VC (Adrenalina)
▪ M: Por seudocolinesterasas (esteres) / Hepático (Aminas – precaución en neonatos)
▪ E: renal. Precaución en ancianos e IR.
GRADO DE BLOQUEO
▪ Pueden bloquear cualquier tejido excitable eléctricamente, incluso corazón y musculo esquelético, pero esto varía
según la concentración del fco y además:
o Diámetro: Mientras menos diámetro más sensibilidad
o Mielina
o Numero de los nodos de Ranvier: Ahí se encuentran los canales de Na mientras más haya, menos
sensibilidad va a haber a los fcos.
o Compromiso de fibras: de menor a mayor en cuanto a concentración se requiera para afectar.
- SNA: Provocan VD, excepto cocaína.
- Fibras C no mielinizadas: algesia
- A delta mielinizadas de pequeño diámetro: Temperatura
- A gamma A beta A alfa: propiocepción presión MOTOR
o Localización: + externas
o Factores que determinan la velocidad de la disociación
- Estado del canal
- Abierto
- A mayor estimulación y potencial de membrara ++, Mayor (xq ingresa más fco al canal)
- Pk (estado de ionización del AL) -> Forma disociada puede penetrar más el nervio / Forma protonada
más afinidad por el canal (Esto sería adentro de la célula)
- Solubilidad
- Tamaño
ELECCION DEL AL
▪ Duración
▪ Hemostasia
▪ Antecedentes
▪ Tipo de procedimiento
OBJETIVOS TERAPEUTICOS (Alcanzables con Al)

▪ Suprimir de manera localizada y restringida la sensibilidad dolorosa (AL) transmitida por fibras aferentes
somáticas y vegetativas
▪ Reducir la actividad eferente simpática vasoconstrictora (por aumento de flujo sanguíneo en un territorio o bien
para reducir un factor que en ocasiones aumenta la rta nociceptiva de una agresión externa) ( En EAP)

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FÁRMACOS
▪ Procaína (procedimientos dentales)
o Preparación 1%
o Latencia 5-10 min / Duración breve 1,5 hs / Poca penetración
o Dosis: 7 mg/kg + Adrenalina 9 mg/kg
▪ Lidocaína
o Preparación al 1%
o Dosis: 4mg/kg (max 300) + adrenalina 7 mg/kg (max 500 mg)
o Ajuste: Ancianos 80% del max (240 mg) / IR, falla hepática 50% del max (150 mg)
▪ Buffer bicarbonato de sodio: Menos dolor y menos latencia (Inicia su acción más rápido por más fracción no
ionizada)
▪ Bupivacaina
o Preparación 0,25-50%
o Mayor potencia – duración (6 hs) y toxicidad
o ELECCION
- procedimientos largos
- Contraindicaciones para adrenalina
- Control para el dolor post QX
o Dosis: 2mg/kg (max 175) + Adrenalina 3mg/kg (max 225)
o Contraindicada en el embarazo
CONTRAINDICACION
▪ Lesiones extensas con comorbilidades (feocromocitoma, HTA severa, Cardiopatia isquemica)
▪ Alteración de la circulación digital (partes sacras)
▪ Glaucoma de ángulo estrecho
▪ Hipersensibilidad a catecolaminas
▪ Pacientes recibiendo alcaloides (ergotamina)
▪ Interacciones con BB, IMAO, FNTZD ,ATC
▪ Enfermedades CV
▪ Alteración vascular en partes infiltradas
APLICACIONES TERAPEUTICAS
▪ TOPICA
o Anestesia superficial: No alivia el dolor inflamatorio subdérmico
o Rino orofaringea
o Tetra lido cocaina
o Cocaína: Produce vasoconstricción
o Parches: Para tto del dolor neuropático localizado
▪ INFILTRACIÓN
o Inyección directa sin tener en cuenta el recorrido de los nervios cutáneos (Los más frecuentes usados son
la Lidocaina / Bupivacaina / Mepivacaina )
o Superficial Subdérmica (ABD)
o Ventaja: no altera función CV
o Puede combinarse (Bloqueo raquídeo / Bloqueo nervioso)
▪ BLOQUEO NERVIOSO
o Nervios periféricos – plexos (Muy utilizado en Cirugía de miembros / Agentes más usados son Rapivocaina
y levbupivacaia por ser más seguros/ Técnica de inyección directa en pre y post QX o mediante infusión por
catéter)
o Compromete nervios motores: Relajación muscular
o Determinantes de inicio
- Proximidad de inyección
- Concentración – Ionización
- Estructura del nervio
- Ramas motoras+ periféricas cercanas a inervación

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- Irrigación central del nervio (recuperación motora)
▪ ANESTESIA DE BAUER
o Utiliza los vasos sanguíneos para llegar a las raíces nerviosas
- Utiliza un torniquete que infiltra venas por presión negativo el anestésico llega (eficaz en extremidades)
- No utilizar AL cardiotoxico como Bupivacaina
o Se utiliza en la mano muñeca y dolor neuropático de extremidades
▪ ANESTESIA ESPINAL (RAQUIDEA Y EPIDURAL)
o Inyección de AL directo en el raquis o en sus inmediaciones el espacio epidural
o Objetivo: Bloquear la sensibilidad en dermatomas determinados bañando fibras preganglionares en AL
▪ ANESTESIA RAQUIDEA
o Espacio lumbar: LCR – Cola caballo
o EA: por difusión
- Bloqueo simpático (s) (T1-L2)
- Bloqueo parasimpático (Hipotensión / Vasodilatación / Arritmias)
o Complicaciones
- Infección
- Hematoma
- Cefalea por perdida de LCR en infiltración +frecuente
- Afección neurológica transitoria o permanente por daño directo de estructuras
- Lumbago
o Usos: Cirugía de periné / Ginecolo obstetricas / Miembros inferiores
▪ ANESTESIA EPIDURAL
o El sitio de acción es la raíz nerviosa
o Existe relación según el volumen inyectado y el nivel de anestesia
o Compatara? con raquídea
- Mayor circulación sanguínea
- No hay bloqueo diferencia (S-PS)
- Según la concentración del AL el bloqueo del tipo de fibra
~ Bajas concentraciones: Bloqueo preganglionar
PROCEDIMIENTO LOCAL
▪ Preparación: Interrogatorio
▪ Lidocaína vs lidocaína + adrenalina. La adrenalina produce VC y hace que el AL esté más tiempo en el sitio de
inyección… nunca debe ponerse en circulación terminal (nariz, dedos, orejas) porque puede producir isquemia y
gangrena.
▪ Buffer
▪ Distracción del paciente
▪ Pinchar o presionar en sitios cercanos
▪ Usar agujas chicas
▪ Inyectar despacio
▪ Calentar previamente el sitio de inyección
▪ Reducir la presión de inyección
▪ Inyector en un ángulo de 90°
EFECTOS ADVERSOS
▪ SNC: Complejos (depresión del SNC en forma de mareos somnolencia coma Paro CV Respiratorio y muerte /
Excitación del SNC por inhibición de vías inhibitorias causando N y V agitación psicomotriz confusión logorrea
convulsiones lo cual se trata con tiopental 5-10 mg IV o diazepam 50 mg EV con o sin asistencia respiratoria) y
más frecuentes son con Bupivacaina
▪ CV: Dosis terapéuticas causa solamente taquicardia y vasoconstricción en algunas zonas, pero a dosis altas causa
bradicardia y vasodilatación lo que da como resultado HipoTA y disminución del VM (se trata con solución lipídica
al 20%) y cardiotoxicidad (la cual es menor con lidocaína y mayor con bupivacaina pudiendo aumentar tiempo QT
y riesgo de TVP)
▪ Sincope vasovagal

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▪ Reacción alérgica que puede ser cruzada
▪ sabor metálico
▪ Tinitus
▪ Temblor en los labios
▪ Agitación
▪ Convulsiones
▪ Paro cardiaco
Bloqueo Neuro Muscular (BNM) o relajantes musculares

▪ Procedimiento utilizado para paralizar grupos musculares esqueléticos
▪ Concepto: La ach liberada en las terminaciones presinápticas por despolarización, actúa sobre los receptores
nicotínicos postsinápticos.
▪ Impiden la transmisión del impulso nervioso a los músculos voluntarios a nivel de la unión neuromuscular
▪ Relajación del musculo estriado
▪ Coadyuvantes de la anestesia QX → Facilitan operaciones al disminuir la tensión
▪ Disminuyen la profundidad de la anestesia → Depresión respiratoria y CV
▪ Acortan el tiempo de recuperación anestésica. Se administran solo vía EV
▪ El paciente debe estar sin dolor ni conciencia
MA
▪ BNMnD: Compiten con la Ach a nivel de la membrana post sináptica. La célula se vuelve insensible a la Ach pero
no a la despolarización (Canales de K)
▪ BNMD: Despolarizan la MP a nivel del receptor de Ach. Persisten más tiempo sobre la placa por su resistencia a la
acetilcolinesterasa. Despolarización prolongada. Excitación breve y repetitiva (fasciculaciones). Bloqueo de
transmisión neuromuscular / Parálisis fláccida
Secuencia de despolarización
▪ Músculos pequeños de movimientos rápidos: Orbicular – Laríngeos – Maxilar inferior → Extremidades →
Intercostales → Diafragma
▪ Repolarización = Inversa
CLASIFICACION
▪ Esteroides: Pancuronio (Rapa Rocu Vecu). Sin efecto histaminoliberador. Vagoliticos: Taquicardia. Metabolismo
renal
▪ Bencilquinolinas: Atracurio (mivacuronio). Histamino liberadores. Metabolismo por esterasas y hoffman (Uso en
IR)
▪ Según tiempo de acción
SUCCILILCOLINA
▪ Ventajas: Breve latencia y corta duración
▪ Indicaciones: Elección en estómago lleno o riesgo de aspiración gástrica; Cesárea
▪ Contraindicaciones: Antecedentes de alergia o hipertermia maligna; Miopatías; Hiperpotasemia; Déficit de
seudocolinesterasa
ATRACURIO
▪ Sensibilidad de los músculos respiratorios (Laringe diafragma): Curarización residual central en ausencia de
bloqueo periférico
▪ No tiene efecto acumulativo
▪ Carece de efectos gangliopejicos o simpaticomiméticos
▪ Indicado en IR o IH
EFECTOS ADVERSOS
▪ Hipertermia maligna: Contractura y rigidez muscular debido a liberación no controlada de Ca + del REL. ASOCIADO
ENTRE AG + BNM. Aumento del metabolismo y producción de calor
Tto: Dantroleno / Enfriamiento / O2 100% /Control de acidosis metabólica

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▪ Parálisis respiratoria
TTO: Neostigmina – Piriddostigmina –Edrofonio / Atropina / Antihistamínicos
▪ Medición del BNM: estimulación del nervio cubital y contracción de la eminencia tenar
INDICACIONES
▪ IOT
▪ Monitoreo intraoperatorio
▪ Pacientes en cuidados intensivos
Resumen
ANESTESIA GENERAL: Es un estado de depresión reversible del SNC, que resulta en perdida de percepción y reacción a todo
estimulo externo.
- INDUCCIÓN: tiene como objetivo lograr que el paciente pierda la conciencia, y así favorecer la intubación. El comienzo de
acción debe ser rápido, por lo que se administra por VI.
Los más usados son tiopental (GABA A), ketamina (NMDA), o Propofol (GABA A), con un relajante muscular despolarizante
(succinilcolina es agonista de receptores colinérgicos, que compite con Ach y abre canales iónicos; despolariza la placa pero
no se disocia del receptor, quedando activado por un tiempo prolongado, y generando PA breves y erróneos; no revierte
con anticolinesterásicos).
-MANTENIMIENTO: el objetivo es mantener estable al paciente en toda la intervención quirúrgica. Generalmente se
administran por vía inhalatoria, y pueden ser líquidos volátiles (halotano, isoflurano, SEVOFLUORANO Y DESFLUORANO EN
USO ACTUALMENTE) o gases (NO). Junto con los anestésicos se administran opioides y relajantes musculares no
despolarizantes (antagonistas competitivos que compiten con la Ach por el receptor, pero no abren canales iónicos, y
producen parálisis fláccida que revierte con anticolinesterásicos).
MECANISMO DE ACCIÓN DE ANESTÉSICOS
-Receptor GABA: Activado por anestésicos halogenados y varios EV, como Propofol y Barbitúricos. Entra Cl y se hiperpolariza
generando sinapsis inhibitoria.
-Canales de Cl activados por Glicina: Los anestésicos inhalados aumentan la capacidad de la Glicina para activar los
conductos de Cl sensibles a Glicina. Ejemplos: Propofol y Barbitúricos.
-Receptor nicotínico: Drogas anticolinérgicas.
-Receptor NMDA: Inhibidos por Ketamina, N.O y Xenón.
-Canales de K de 2 poros: Se localiza tanto en la neurona pre como postsináptica. Provocan la salida de K hiperpolarizando
la célula. Ej: anestésicos inhalados.
EA: depresión respiratoria, relajación muscular, broncodilatación (halotano), broncoconstricción (Tiopental), disminución
del FSR y oliguria, disminución de gasto cardíaco (VIMA; Propofol>tiopental; BZD no lo produce; Ketamina ↑ TA), irritación
de vía aérea (el VIMA con menor es sevofluorano), hipertermia maligna (VIMA)
ANESTESIA LOCAL (Delfina Labriola): Generan pérdida de la sensibilidad en una parte del cuerpo sin pérdida del
conocimiento o trastorno del control central de las funciones vitales.
Previene o alivia el dolor al interrumpir la conducción nerviosa, por bloqueo de canales de sodio dependientes de voltaje
que impiden la generación de PA.
VA: tópico, infiltración, bloqueo nervioso, via raquídea (da cefalea) o epidural. La mayoría es VD, y esto hace que se
absorban rápido y se distribuyan de manera sistémica;
Si se asocian a vasoconstrictores, como adrenalina, se disminuye el ritmo de absorción permitiendo localizar el anestésico
en el sitio deseado y disminuyendo la absorción sistémica.
PUEDEN SER:
-Esteres: Procaina (comienzo de acción lento), Tetracaina, Benzocaina, Cocaina;
-Amidas: Lidocaína (el más frecuentemente usado, comienzo de acción rápido), Bupivacaina, Ropivacaina. Lo primero que
se bloquea es el dolor, le sigue la termoalgesia, el tacto, la presión, y por último, la parte motora. El uso conjunto con
adrenalina esta CI en circulación terminal (nariz, dedos, orejas) porque puede producir isquemia y gangrena.
EA: efectos sobre el SNC (parestesias, mareos, acufenos) y el corazón (arritmias), alergia.

Melanie Alvarez
RELAJANTES/BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES (Meri)

ACTÚAN EN RECEPTORES NICOTÍNICOS
-Despolarizantes: succinilcolina.
MA: se une a un RT e induce la despolarización → fasciculaciones. Altera estos RT para que no puedan responder a la Ach
endógena. Tienen vida media corta.
EA: fasciculaciones, hiperpotasemia, bradicardia, ↑ PIO (P intraocular), ↑PIC (P intracraneana), hipertermia maligna.
-No despolarizantes: curares, pancuronio.
MA: se unen al RT sin despolarizar. Son antagonistas competitivos de la Ach. Bloquean la actividad inotrópica de RT
colinérgicos.
Revierten con inhibidor de la acetilcoliniesterasa (neostigmina).
TOXINA BOTULÍNICA: inhibe liberación de Ach.

Melanie Alvarez
Farmacodependencia: drogas de adicción y

abuso
BOLILLAS
10- Farmacodependencia: drogas de adicción y abuso
No encontré testimonios, aparte es muy de la materia tóxico. Para mí lo que pueden llegar a pedir es la diferencia
entre Tolerancia, Dependencia física y Abuso. Por eso sólo dejo esas partes (el power 2012 lo subieronen 2 .rar en el
preparemos):
Cátedra TÓXICO: El uso, abuso y adicción de sustancias son estadios evolutivos de un mismo proceso que afecta
progresivamente las funciones orgánicas y altera la capacidad intelectual, afectiva y volitiva del individuo.
DEPENDENCIA: patrón desadaptativo de consumo que conlleva un deterioro/malestares clínicamente significativos,
expresado por 3 o más de los ítems en algún momento de un período continuado de 12 meses:
▪ Tolerancia
o necesidad de cantidades crecientes para conseguir el efecto deseado SEVERIDAD
o el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye con su
LEVE: 2-3: abuso.
consumo continuado
▪ Dependencia física → Abstinencia: MOD: 4-5 adicción.
o Presencia de un síndrome específico de una sustancia debido al cese o
SEVERO: 6 o más.
reducción de su consumo prolongado y en grandes cantidades.
o El síndrome específico de la sustancia causa un malestar clínicamente
significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras áreas importantes de la actividad
del individuo.
o Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental.
o Se toma la misma sustancia para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia
▪ La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largos de lo que
inicialmente se pretendía.
▪ Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.
▪ Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p. ej., visitar médicos
o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (consumo persistente) o en la recuperación
de los efectos de la sustancia
▪ Reducción de actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia
▪ Se continúa consumiendo a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o
persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la
cocaína a pesar de saber que provoca depresión).
Ir a power point oficial

Melanie Alvarez
Migraña
Trastorno crónico que se caracteriza por ataques recurrentes de cefalea + signos y síntomas sistémicos neurológicos
pero que son reversibles. El 75% se presenta sin aura. Los antecedentes familiares son frecuentes. Es frecuente que
haya un abuso de la medicación antimigrañosa llevando a un efecto de cefalea rebote.
Más frecuente en 25-55 años. Disminuye la incidencia en la menopausia.
Evolución: Remisión espontánea, ataques recurrentes por años o décadas, o migraña crónica (3% anual).
Fisiopatogenia
Clínica: Los ataques duran de hs a días (<72 hs, si es >72 hs es un estado migrañoso). Tiene 4 fases:
▪ Pródromo: Se presenta en el 77% de los pacientes. Puede aparecer hasta 48 hs antes. Se caracteriza por bostezos,
somnolencia, fatiga, dificultad de concentración. Puede haber alteración del estado del ánimo, como euforia,
depresión o irritabilidad. Tiene antojos de comida, náuseas, estreñimiento/diarrea y el 75% tiene rigidez del cuello
(confunde con cefalea tensional). Lo mejor es instaurar el tratamiento acá porque suele ser más exitoso.
▪ Aura: Se presenta en el 25%. Son síntomas neurológicos
que pueden ser positivos o negativos focales que tienen
una reversibilidad completa. Se desarrolla de forma
gradual (>5 minutos) y dura <1 hora. Los tipos de aura
son el aura visual (la +fr), generalmente centellos
(síntoma +) en el campo visual, se juntan y se forma un
escotoma (sólo queda la visión central, es un síntoma -); después está el aura sensorial que es la sensación de
hormigueo/parestesias (síntoma +) seguida de entumecimiento (síntoma -); menos habituales son las de disartria,
por ejemplo.
▪ Dolor de cabeza: 60% unilateral. Pulsátil en el 50%. Discapacitante. El pico lo hace a la hora pero dura de 4-72 hs.
En la mayoría de los casos, se acompaña de mareos, fotofobia, fonofobia, NyV, hipersomnia o alodinia cutánea
(en el 70% y cuando está presente, responde menos al tto). Se ve agravado por movimientos rápidos de la cabeza,
estornudos, evacuación o el esfuerzo físico.
▪ Síndrome posterior: en el 80% de los pacientes. Tiene como una resaca de 12 hs (agotado, somnoliento, fatigado,
dificultad de concentración, irritable, con fotofobia y náuseas) y cualquier movimiento de la cabeza causa dolor.
Factores desencadenantes:
alimentos con cafeína y edulcorantes
Algunos fcos: IRSS, ACO, TRH, descongestivos nasales, IBP y nitratos.

Melanie Alvarez
Subtipos de migraña: se diferencian por el aura y tiene distintos tto
▪ Con aura del tronco cerebral: disartria + pérdida/alteración de conciencia + tinnitus + hipoacusia + diplopía +
ataxia
▪ Hemipléjica: Debilidad motora
▪ Retiniana: ↓ agudeza visual. Puede llegar a producir ceguera así que si o si debe hacer tto preventivo
▪ Vestibular: vértigo
▪ Menstrual: días previos y 2-3 días posteriores a la menstruación
▪ Crónica: >15 episodios por mes durante más de 3 meses
Complicaciones
▪ Estado migrañoso
▪ Aura persistente sin infarto
▪ Infarto de migraña
▪ Migraña con convulsión
▪ Cefalea de rebote
Tratamiento
▪ Terapia abortiva: No hay mucho para hacer dentro de lo NO farmacológico

Melanie Alvarez
AINES: Algunos estudios sin calidad destacaron el

naproxeno como más eficaz pero, en realidad, todos los
AINES son eficaces.
Paracetamol: 1 gr es eficiente para el dolor, discapacidad

funcional, fotofobia y fonofobia. Se pueden combinar
junto con AINE y muchas veces vienen asociadas a cafeína
(250 mg aspirina + 250 mg paracetamol + 65 mg cafeína).
No usar derivados de morfina ni barbitúricos porque

aumentan el riesgo de cefalea de rebote y no tienen
eficacia en manejo de migraña.
Antieméticos: Complementarios para ↓ NyV. La metoclopramida VO tiene el beneficio de un efecto procinético

en el vaciamiento gástrico.
Triptanos (Zolmitrptán, Sumatriptán, Naratriptán, Eletriptán): son agonistas selectivos de Rc 5-HT 1b/1d
(receptores de serotonina) → inhiben nocicepción dural y producen VC. También disminuyen péptido relacionado
con calcitonina (CGRP) inhibiendo el sistema trigémino-vascular (↓ inflamación).
Todos son eficaces, los diferencia en qué tiempo reducen la cefalea: VO tarda 30 min, inhalatoria (sumatriptan y
zomitriptán) 10-15 minutos, SC (sumatriptán) a los 10 minutos. Tienen M por MAO y E renal. No usar más de 2
veces por semana porque dan cefalea de rebote. Se puede combinar con AINE.
EA: Más con SC y duran 30 minutos (ardor en sitio de inyección, hormigueo, rubor, mareos, somnolencia, fatiga,
sensación de pesadez, presión en pecho) y sabor desagradable con los intranasales.
CI: embarazada, Ci o enfermedad vascular, migraña hemipléjica, HTA no controlada
Interacciones: NO < 24 hs ergotamina, triptanos, IMAO, inhibidores de citrocromo.
Derivados de ergotamina (DHE o dihidroergotamina; E o ergotamina): Son agonistas no selectivos del receptro
de serotonina + agonista alfa adrenérgico + agonistas dopaminérgicos. si no responden a triptanos. Mayor eficacia
DHE, sola o combinada con cafeína u otros analgésicos. M hepático y E biliar. VA: IM, EV, SC, inhalada y VO y
sublingual en caso de E.
EA: E principal causa de cefalea por rebote y cefalea crónica refractaria (DHE ES <); VC intensa arterial y venosa
(E>DHE); NyV; debilidad y mialgias en extremidades, parestesia de manos y pies; ergotismo (poco frecuente):
oclusión vascular (coronaria) y gangrena, se asocian con sobredosis.
CI: embarazada, lactancia, enf. Coronaria, arteriopatía periférica, IH/IR, migraña con aura prolongada, adultos
mayores, HTA no controlada.
Interacciones: triptanos, BB, IMAO, dopamina, nicotina, inhibidores de citrocromo.
Dexametasona: 10-25 mg EV reduce la rasa de recurrencia temprana.
Migraña leve-moderada Migraña moderada-severas

AINE Triptanos +/- AINE
Paracetamol Si hay NyV: triptanos SC o inhalados o DHE
Combinación EV + antiémeticos no orales
+/- antiemético oral o rectal

Melanie Alvarez
Hospitalizar cuando hay estado migrañoso, cefalea de rebote, migrañas atípicas para estudiarlas bien (paciente
que no responde al tratamiento). Tto en guardia: aunque la mayoría no tiene nada de eso y terminan asociando
un AINE a dexametasona y con antiemético
▪ Terapia preventiva: indicado cuando se debe usar tto abortivo > 10 días por mes.
NO farmacológico:

Melanie Alvarez
Farmacológico
(BB)
(ADT y ADdual, respectivamente)
(anticonvulsivantes)
LAROTONDA (RL): ¿cómo actúan los BB en la migraña? En la etapa de aura hay vasoconstricción y en la etapa de
dolor vasodilatación, al bloquear los receptores  en vasos, inhibe la vasoconstricción disminuyendo los efectos.
Esperar mínimo 3 meses para evaluar si fracasó o no el tratamiento. Si fracasó, se rota de grupo.
Seguimiento:

Melanie Alvarez
Oftalmología
Midriáticos
BOLILLAS
4- Uso racional de fármacos para producir midriasis
Están indicados en fondo de ojo (FO) para dilatar la pupila y así poder ver bien la retina; y en uveítis para evitar
sinequias (adherencias)
▪ Tropicamida al 1%: parasimpáticolitico. Útil para realizar FO en DBT, HTA, y cefaleas en estudio. Tiene su inicio de
acción en 15 min y su efecto dura 5hs, por eso se prefiere en FO. Produce cicloplejia (parálisis del musculo ciliar)
con dosis mayores a 1%.
▪ Fenilefrina al 10%: simpaticomimético. Corta duración. Se usa en FO, pero es no ciclopléjico
▪ Ciclopentolato: manejo de las uveítis y su posoperatorio, para evitar sinequias. Tiene un inicio de acción en 15
min y dura 12hs. En algunas personas con ojos claros, puede durar hasta 24hs.
▪ Atropina: manejo de las uveítis, para evitar sinequias. Su efecto dura 1 semana. Acción lenta y duradera, se
recomienda uso por especialista. NO USAR EN NIÑOS.
Todos producen como EA visión borrosa y fotosensibilidad. Hay incapacidad de acomodación del iris. Siempre se
recomienda el uso de anteojos para sol luego de aplicar un midriático para evitar posibles lesiones retinianas.
Glaucoma
BOLILLAS
5y10- Farmacoterapia del glaucoma
Son alteraciones oculares que forman parte de una neuropatía óptica, caracterizada por daño en el nervio óptico (NO),
con perdida gradual de la agudeza visual (AV) y el campo visual (CV). El aumento de la PIO (presión intraocular) tiene
un papel importante en el desarrollo del glaucoma pero no es criterio diagnóstico. La PIO normal es de 10-20mmHg.
El glaucoma puede ser agudo (de ángulo abierto o cerrado) o crónico.
▪ GLAUCOMA AGUDO
Objetivos terapéuticos: ↓ la PIO, aliviar los síntomas, preservar la visión, y evitar complicaciones.
El tratamiento definitivo del glaucoma agudo de ángulo cerrado es quirúrgico (iridectomía con láser).
En la urgencia, se administran fármacos para bajar la PIO, aclarar la córnea, y romper el bloqueo pupilar con el
objetivo de realizar una iridectomía fácil y segura. Básicamente, se “deshidrata” el ojo:
o Diuréticos osmóticos: manitol al 15% EV y glicerol VO, 1-2g/kg. Deshidratación de humor vítreo (HV) y ↓
del humor acuoso (HA), bajan la presión en 15-30 minutos, y su mayor efecto se ve a las 1-2hs. El glicerol
esta CI en DBT porque es muy dulce; la administración de manitol esta CI en HTA, IC e IR.
o Mióticos: pilocarpina 1-2% vía tópica cada 6hs. Abre el ángulo mejorando la salida de HA, producen miosis
y constricción ciliar. Se debe utilizar con una PIO < 40 mmHg ya que en valores superiores el esfínter del iris
está isquémico y no tiene efecto. Puede aparecer miopía, edema corneal, y desprendimiento de retina.
o Inhibidores de la anhidrasa carbónica (AC): acetazolamida (diamox) 250mg VO o dorzolamida vía tópica.
Disminuyen la formación de HA.
▪ GLAUCOMA CRONICO
Objetivos terapéuticos: preservar la visión, detener la progresión, y mejorar la calidad de vida.
El tratamiento es primeramente farmacológico. Se inicia con monoterapia y pueden adicionarse hasta 3 fármacos
de distinto mecanismo de acción. Si no responde, se recurre a la cirugía.
o Beta bloqueantes: Timolol tópico/12 hs. Actúa bloqueando la formación de HA. Los EA sistémicos son los
más comunes.
o Inhibidores de la AC: ↓ la formación de HA. EA: acidosis metabólica, cálculos renales, disminución de la
libido, adelgazamiento, astenia, visión borrosa, sensación de cuerpo extraño, epifora.

Melanie Alvarez
o Análogos de PGF2: Travoprost, Latanoprost. Agonista selectivo del receptor prostanoide FP que ↓ PIO
aumentando la excreción del humor acuoso por la vía úveoescleral. Son los fármacos más nuevos y más
usados como droga de 1ra elección. Se administran en forma tópica, una vez al día, preferentemente de
noche. Los EA son raros, localmente puede aparecer hiperpigmentación de las pestañas, quistes del iris,
etc.
o Simpaticomiméticos: Brimonidina. 2 Adrenérgicos que actúan ↓ la formación de HA y ↑ su excreción.
Pueden producir bradicardia e hipotensión severa.
o Parasimpaticomiméticos: Pilocarpina. Fueron los primeros en usarse.
Resumen
GLAUCOMA AGUDO
1) Pilocarpina o acetazolamida
2) Manitol
3) Definitivo: QX
GLAUCOMA CRÓNICO
1ra LINEA: PG o beta bloqueantes.
2da LINEA: pacientes que no responden → rotar es esquema 1rio.
3ra LINEA: combinar 2 de cualquiera de los grupos.
Conjuntivitis
BOLILLAS
7- Farmacoterapia de la conjuntivitis
Es la inflamación de la membrana conjuntival.
Se caracteriza por presentar congestión, edema, y secreción (serosa, mucosa, o purulenta), acompañados de ardor,
irritación, y epifora.
Las causas pueden ser infecciosas, alérgicas, toxicas, traumáticas, o estar asociada a enfermedades. El tratamiento
depende de la causa.
▪ La CONJUNTIVITIS BACTERIANA es producida más frecuentemente por neumococo (niños +fr), SA y H. Influenzae
(niños + fr). El paciente se levanta a la mañana, con los parpados pegados por la secreción. Tto: higiénico (lavarse
las manos y no tocarse los ojos) + ATB empírico (si no hay mejoría, hacer cultivo) + sintomático con corticoides.
▪ Las CONJUNTIVITIS VIRALES por adenovirus son las más frecuentes. Tto: higiénico + sintomático con frío local
AINEs tópicos.
▪ Las CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS se tratan disminuyendo la exposición al alérgeno (de ser posible) + frío local +
vasoconstrictores como tetrahidroxilina, antihistáminicos tópicos (colirios de cromoglicato de sodio) o corticoides
tópicos. La terapia desensibilizante e inmunoterapia oral está reservada para casos graves.
Los objetivos terapéuticos son aumentar la velocidad de curación, y disminuir las posibilidades de contagio y las
complicaciones.
▪ ATB (obvio que para bacteriana): se instilan en el fondo de saco conjuntival en forma de colirios tópicos o
ungüentos. Se aplican cada 3hs, durante 7 días para las conjuntivitis bacterianas. Pueden usarse aminoglucósidos
(tobramicina, gentamicina, neomicina), macrólidos (ertitromicina) o quinolonas (gatifloxacina, ciprofloxacina).
▪ GC: se indican en procesos inflamatorios y alérgicos de conjuntiva, parpados, y segmento anterior del ojo. El uso
prolongado puede favorecer el desarrollo de infecciones micóticas de la córnea. Se indica dexametasona en forma
de solución oftálmica.
▪ AINEs: se administra indometacina en suspensión, o ketorolac o diclofenac en solución oftálmica. Están indicados
en inflamación o dolor ocular posoperatorio, mantenimiento de la midriasis en cirugía ocular, o conjuntivitis
alérgica o viral.

Melanie Alvarez
Dermatología
Acné
BOLILLAS
1- Farmacoterapia del Acné
Desorden multifactorial de la unidad pilosebácea, que se presenta principalmente en la adolescencia (12-14 años) y
la mayoría resuelve en esta etapa, pero pueden tener un segundo pico a los 25-30 años y hay personas >40 años con
acné.
Se produce por aumento de la secreción de andrógenos que aumenta la producción de sebo, con colonización del
folículo por propiobacterium acnés e hiperplasia de la glándula sebácea con hiperseborrea, que lleva a una respuesta
inflamatoria e inmunitaria.
LEVE MODERADA SEVERA
Objetivos del tratamiento: reducir la hiperqueratinización del folículo piloso, disminuir la hipersecreción de sebo, y
tratar el P. acnés.
Tratamiento
▪ TRATAMIENTO TOPICO
o Retinoides: Son derivados de la vitamina A (tretinoina y adapelene), en crema o gel. Tiene acción
comedolítica y son de elección en acné leve y mantenimiento a largo plazo. Los EA que pueden aparecer
son sequedad, irritación, y fotosensibilidad. Se usa de noche y es aconsejable usar protectores solares.
Pueden asociarse a ATB tópicos y peróxido de Benzoilo.
o Peróxido de Benzoilo: tiene actividad bactericida y antiinflamatoria. Es la mejor opción para la prevención
y el manejo de cepas resistentes de P acnés. Como EA produce irritabilidad, sequedad y descamación. Se
debe evitar la exposición solar. Destiñe la ropa, así que colocar antes de cenar para no manchar sábanas.

Melanie Alvarez
o ATB tópicos: eritromicina, clindamicina. Pueden usarse solos o en combinación con retinoides. El mayor
efecto terapéutico se logra a las 6-8sem. Se ha descripto resistencia bacteriana con el uso prolongado.
o Tratamiento combinado: jabón azufrado o de glicerina neutro, peróxido de benzoilo, y ATB tópicos de
mañana y agentes queratolíticos de noche
▪ TRATAMIENTO SISTEMICO. Para formas moderadas-severas.
o ATB: Las tetraciclinas (minociclina 100 mg/día, limeciclina 300 mg/día) son de elección. Se usan mínimo 6
semanas y máximo 18 semanas. Reducen la masa bacteriana y tienen efecto antiinflamatorio. Evitar en
<12 años y embarazadas. EA: GI y fotosensibilidad.
La eritromicina 1 gr/día se usa en caso de intolerancia a las tetraciclinas.
o Retinoides: isotretinoina. Indicada en acné severo que no responde al tratamiento convencional o acné
noduloquístico. Se usa en dosis de hasta 150mg/kg, y, en promedio, se requieren 7 meses de tratamiento.
Es frecuente una exacerbación del acné entre la 2da-4ta semana de tratamiento, por lo que puede
administrarse un curso corto de corticoterapia oral (mepredinisona) las 2 primeras semanas para evitarlo.
Los EA que pueden aparecer son queilitis, xerosis, exfoliación, fotosensibilidad, eritema, irritación ocular
(30%), epistaxis (40%), hipertrigliceridemia (25%), cefalea, artralgias, mialgias. Son teratogénicos, debe
indicarse la anticoncepción. La asociación con Vit A VO o tetraciclinas (realizar intervalo libre >1 mes)
aumenta el riesgo de HTE y pseudotumor cerebral. Realizar controles de laboratorio: hepatograma y
lípidos.
▪ ADYUVANTES
Resumen

Melanie Alvarez
Psoriasis
BOLILLAS
2y6- Farmacoterapia de la psoriasis
Es una enfermedad inflamatoria crónica, sistémica, eritematoescamosa, de origen multifactorial, que afecta piel y
articulaciones. Evoluciona por brotes, que son desencadenados por factores ambientales como infecciones,
medicamentos (IECA, B, litio), estrés, traumatismos, alcoholismo, suspensión de corticoides, etc. Es una enfermedad
que se asocia a DBT, obesidad, HTA, dislipemia, síndrome metabólico, depresión.
Puede presentarse a cualquier edad, pero la incidencia máxima entre los 20-30 años. Al menos 1/3 tienen
antecedentes familiares.
Clínica: Dentro de las formas clínicas, la psoriasis vulgar es la más frecuente: aparece como una placa
eritematoescamosa bien delimitada, cubierta con escamas gruesas blanco-plateadas. Se localiza en superficies
extensoras como codo, rodilla, región sacra y glútea, y cuero cabelludo.
Otras formas son la psoriasis pustulosa (más severa) y la artritis psoriásica.
Tratamiento: El tratamiento tópico está indicado como terapia única en la psoriasis leve. En psoriasis moderada-severa
(>5-10% de la piel) o artritis psoriásica, además del tratamiento tópico, se precisa tto sistémico o fototerapia (>25%).
▪ Objetivos: desaparición de lesiones e inducción de una remisión prolongada (<40% de los pacientes llegan) una
vez suspendida la terapéutica.
o Emolientes (urea o glicerina), Queratoliticos (vaselina salicilada): Mejoran el confort del paciente,
favorecen la acción terapéutica de los otros medicamentos, y reducen la incidencia de EA. Tienen poca
eficacia por si solos.
o Corticoides: es la terapia de elección. Moderada potencia.
o Análogos de Vit D3: calcitrieno, calcitriol. Inhibe la proliferación epidérmica y estimula la queratinización
normal del epitelio. Sus efectos pueden demorar 6-8sem. Su eficacia es mayor en terapia combinada con
corticoides tópicos. La hipercalcemia, como EA, se observa con dosis superiores a 100mg/semana.
o Antralina: no en pústulas, cara o pliegues.
o FOTOTERAPIA UVB o PUVA (psoraleno + UVA a las 2hs): Se indica en psoriasis moderada a severa, o
cuando no hay respuesta al tratamiento tópico. Es útil como inductor de remisión pero no para terapia
de mantenimiento. Su uso prolongado se asocia con cáncer de piel.
▪ TRATAMIENTO SISTEMICO
o Metotrexato (MTX): eficacia en el 60% de los casos. Se usa en la artritis psoriásica. Administrar ácido
fólico 1 mg/día y monitorear hepatograma cada 1-3 meses. EA: mielosupresión, hepatotoxicidad, fibrosis
pulmonar, GI, fatiga, infecciones.
o Ciclosporina: eficacia del 70%. EA: nefrotoxicidad, HTA, hiperglucemia, aumento de riesgo de infecciones
y neoplasias, hipertrofia gingival e hiperostosis.

Melanie Alvarez
o Retinoides (Acitretin): eficacia leve a moderada como monoterapia. De elección en psoriasis pustulosa y
palmoplantar. EA: Anormalidades fetales y muerte fetal; toxicidad mucho-cutánea; hiperlipidemias;
Alteración de enzimas hepáticas; leucopenia; pnacreatitis.
o Terapia biológica: Son de muy alto costo. Para psoriasis refractarias o severas. Los anti TNF alfa
(infliximab, etanercept, adalibumab) cada vez son de menor elección. Inhibidores de interleuquinas 12,
17 y 23, como por ejemplo el Secukinumab.
Resumen
El Tto tópico tiene bastante falta de adherencia.

Cuando no podemos controlar la enfermedad, tenemos fallas moderadas a severas o, inicialmente severas, como artritis
psoriásica, debemos recurrir a tto sistémico: Fototerapia → inmunomoduladores (MTX, ciclosporina).
Las terapias biológicas son ante la falla del tratamiento con MTX y/o fototerapia.
Dermatitis atópica
BOLILLAS
3- Farmacoterapia de la dematitis atópica
La dermatitis atópica es una erupción cutánea pruriginosa, eritematosa o maculopapular, caracterizada por edema
intercelular y epidérmico (espongiosis), y por tener una distribución típica.
AGUDAS: pápulas, vesículas, exudación, costras
CRÓNICAS: Descamación, agrietamiento, liquenificación.
Es crónica y recidivante, con exacerbaciones en otoño y primavera. El 80% comienza en la niñez y un tercio persiste en
el adulto. La mayoría tiene antecedentes de atopia, y se asocia con manifestaciones respiratorias.
Patogenia: Existe una interacción de factores genéticos, inmunológicos, y ambientales, que desencadenan una
respuesta inflamatoria.
Barrera epidérmica <-> genética (FLG, SPINK5) <-> Disregulación inmunológica → Respuesta inflamatoria
Dos variantes:
▪ Extrínseca: ↑ IgE específica sérica y relacionada con asma, rino-conjuntivitis y respuesta a alérgenos ambientales.
▪ Intrínseca: menos frecuente, IgE normal o ↓
Diagnóstico
▪ Criterios del Milenio: piel pruriginosa (condición elemental) + 3 de los siguientes: historia de dermatitis flexural (o
de mejillas en < de 10 años), antecedente de asma o rinitis (o atopía de los padres en < 4 años), antecedente de
xerosis generalizada (piel seca) en el último año, haber comenzado antes de los 2 años de edad (en > de 4 años).

Melanie Alvarez
▪ Criterios Hanifin-Rafjka: al menos 3 criterios mayores de los siguientes: prurito, morfología y distribución típica
(flexurales en adultos o sup extensoras/facial en niños), evolución crónica o recurrente, antecedentes familiares
o personales de atopía.
▪ Factores provocadores de prurito: calor y transpiración, lana, estrés emocional, alimentos, alcohol, infección de
VAS, ácaros, chocolate, frutilla, tomate, menta.
Tratamiento
▪ MEDIDAS GENERALES
o Baños cortos, diarios (disminuyen el S. Aureus que se encuentra aumentado en estos pacientes)
o Usar jabones con crema hidratante, emolientes.
o Evitar exacerbantes como jabones antisépticos, perfumes, lana, ropa sintética, y suavizantes de ropa. Usar
protector solar.
▪ PSICOTERAPIA: Ansiedad-estrés emocional
o Lubricación y humectación de la piel
o Corticoides tópicos: de elección. Se comienza con el preparado de menor potencia capaz de controlar el
brote. Una vez controlado, continuar con emolientes para evitar nuevos brotes y extender el periodo libre
de lesiones. Se administran inmediatamente después del baño. Como EA pueden aparecer telangiectasias,
atrofia en cara y pliegues, despigmentación, y acné. Con el uso de corticoides de mediana y alta potencia en
superficies extensas, puede producirse la inhibición del eje HHS
o Tratamiento de las infecciones:
- ATB tópicos (ácido fusídico o mupirocina) están indicados en eccema sobreinfectado y para el control
de la colonización por S. aureus.
- Antisépticos: fomentos con agua blanca del codex (diluida al ½), agua d’alibour (diluida al 1/3) o
permanganato de potasio (en dilución 1/10000).
o Inmunomoduladores (inhibidores de calcineurina): tacrolimus, pimecrolimus. Inhiben la activación de
linfocitos T. 2da línea en dermatitis moderada-severa en mayores de 2 años. Su eficacia se compara con
corticoides de mediana (tacrolimus) y baja (pimecrolimus) potencia. Alivia rápidamente el prurito. Como EA
pueden aparecer sensación quemante en la zona, prurito, eritema. Esta CI en embarazo y lactancia.
o Palmitoyletanolamide (PEA): ácido graso endógeno que disminuye en dermatitis atópica. Restaura la barrera,
tiene actividad analgésica, antipruriginosa, antiiflamatoria. Ahorra corticoides, aumenta tiempo libre de
exacerbaciones. Se da 3 veces al día. Costoso.
▪ TRATAMIENTO SISTEMICO
o Antihistamínicos: Hidroxicina, cetirizina, difenhidramina.
o ATB sistémicos: en caso de infección extendida o ante la falta de respuesta a ATB tópicos.
o Corticoides: en dermatitis severas que no responden a otras terapias, en casos muy específicos, y en periodos
cortos. Son frecuentes las recidivas luego de suspender el tratamiento.
o Inmunosupresores: ciclosporina, tacrolimus, azatioprina, micofenolato, MTX. En pacientes con dermatitis
atópica severa que no responden a los tratamientos convencionales. Se observa mejoría a los 2 meses, por
lo que no debe usarse para el tratamiento del brote agudo. Luego de alcanzar una mejoría, iniciar la reducción
gradual de la droga para evitar o retrasar la reactivación de la enfermedad. Duración corta (10 días – 8
semanas; duración máxima en niños es de 6 meses). Esta CI en embarazo y lactancia.
EA de ciclosporina: nefrotoxicidad, HTA, hiperplasia gingival, hipertricosis, susceptibilidad a infecciones.
Realizar monitoreo de función renal y TA cada 2 semanas.
o Fototerapia: reservada para casos muy severos y refractarios, por el riesgo de cáncer de piel.
- PUVA: Efectivo en moderada, severa y eritrodérmica. CI en <12 años. Psoraleno (VO) → fototerapia
→ inhibición proliferación celular/inmunosupresión/melanogénesis.
- UVA 1: Buena respuesta en exacerbaciones agudas. CI < 18 años.
- UVB: en fase cónica

Melanie Alvarez
Endocrinología
Diabetes
BOLILLAS
10- Farmacoterapia de la diabetes tipo 1 y 2: Uso racional de la insulina
4y6- Farmacoterapia de la diabetes tipo 2: Uso racional de antidiabéticos orales
Criterios diagnósticos de DM: Los pacientes pueden consultar por presentar clínica (Las 3P: poliuria, polidipsia y
polifagia con pérdida de peso; también pueden ser astenia, visión borrosa y prurito especialmente genital),
complicaciones crónicas (tener en cuenta que la retinopatía está presente en glucemia en ayunas a partir de 126 mg/dl)
y accidental por análisis de rutina (corroborar por 2 determinaciones sucesivas o por una curva oral de tolerancia a la
glucosa).
Síntomas clásicos de diabetes (las 3 P) más glucemia > a 200 mg/dl en un análisis aleatorio.
Glucemia en ayunas (mayor o igual a 8 hs) que dé como resultado una glucosa > a 126 mg/dl en dos ocasiones
distintas.
Glucemia > a 200mg/dl 2 horas después de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral con 75
g de glucosa previo ayuno nocturno. Esta prueba no debería realizarse en personas con enfermedad aguda,
tabaquistas o con dieta restrictiva de hidratos de carbono.
Hemoglobina glicosilada (HbA1c) > a 6,5 % (sin ayuno). Se relaciona con la producción de hiperglucemias en los
3 meses previos. Ejemplo: HbA1c 5,7% es que hubo una glucemia de 100 mg/dl; HbA1c de7%, glucemia de150
mg/dl; HbA1c de 10, glucemia de 240 mg/dl; HbA1c de 14 glucemia de 360 mg/dl.
Criterios diagnósticos de Prediabetes u homeostasis alterada de glucosa: Riesgo de padecer DBT en 10-15 años que
puede retrogradar en caso de síndrome metabólico y DBT tipo 2. Estos pacientes se tratan con dieta y ejercicio.
AGA (alteración de la glucemia en ayunas): 100-125 mg/dl
TGA (tolerancia a la glucosa alterada): 140-199 mg/dl
Hemoglobina glicosilada (HbA1c) 5,7-6,4%
DBT tipo 2:

Melanie Alvarez
INSULINAS
ACCIÓN Inicio Pico máximo Duración Vía Otros
CORTA
SC
Rápida, regular, 30-60 Se inyecta 30-40 minutos antes de comer.
2-3 hs 6 hs IM
corriente o min Es TRANSPARENTE
EV
cristalina.
Reemplazaría la secreción basal de
insulina. Requiere 2 administraciones
diarias 1 a la mañana y otra a la noche, y si
PROLONGADA
hay descontrol metabólico se necesitarían
NPH o 2-4 hs 4-10 hs 12-18 hs SC
más dosis diaria.
intermedia
En DBT 2 con hipoglucemiantes orales, se
puede empezar con 1 dosis diaria
Se usan inmediatamente antes de comer.
Tiene menos riesgo de hipoglucemias.
ULTRA CORTA
Útiles para quienes son desorganizados en
Análogos 5-15 SC
1 hr 4 hs horarios para comer ya que se puede
rápidos (aspart, min
aplicar 30´preprandial.
lispro, glulisina)
Son menos hipoglucemiantes pero más
costosas
12-15 INHA- Da efectos adversos respiratorios y aún no

Afrezza 15-20 min 1 hr
min LADA está en Argentina
MUY
El detemir no tiene ningún beneficio sobre
PROLONGADA
NPH.
Análogos de 12-20 hs
La glargina se usa en dosis única,
acción detemir, 24 hs
1-2 hs 4-5 hs SC evitando hipoglucemias y es
prolongada glargina y 40 hs
TRANSPARENTE. ↑r cáncer
(detemir, degludec
Degludec tiene menos riesgos de
glargina y
hipoglucemias nocturnas
degludec)
Bifásicas
(cristalina o
15-30
análogo rápido 2-4 hs 12-15 hs
minutos
con NPH o
detemir)

Melanie Alvarez
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Hipoglucemia
1°:
(Glicazida da
clorpropamida
Aumenta la secreción menos;
2°: Glipizida Cierra Disminuye
pancreática de insulina Glibenclamida da
Sulfonilureas (única en IR), canales de riesgo
(Insulinosecretores, más)
Glicazida y potasio microvascular
hipoglucemiantes) Aumento de peso
Glibenclamida
NO en IRC ni
3°: Glimepirida
embarazo
Hipoglucemia
Aumenta secreción Aumento de peso
Agonistas de Cierra Disminuye
Repaglinida pancreática de insulina Deben tomarse
Meglitinidas: canales de glucosa
Nateglinida (Insulinosecretores, en cada comida
Glinidas potasio posprandial
hipoglucemiantes) NO embarazo
Metformina No produce Diarrea

Disminuye producción
hipoglucemias Acidosis láctica
hepática de glucosa
Biguanidas FARMACO DE Activa AMPK Disminuye enf NO en
(Insulinosensiblizadores y
PRIMERA cardiovascular alcoholismo, IC,
antihiperglucemiantes)
LINEA Disminuye peso hepatopatía.
Aumento de peso
Prohibidas en
Aumenta la sensibilidad No produce Edema
Tiazolidinedio Europa.
periférica a la insulina hipoglucemia Fracturas óseas
nas o En Argentina: Activa PPAR
(Insulinosensiblizadores y Aumenta HDL Hepatotoxicidad
Glitazonas Rosiglitazona
antihiperglucemiantes) Disminuye TAG NO en IC ni
Pioglitazona
embarazo.
Inhibidores de Disminuye absorción intestinal Disminuye Gas
Acarbosa Bloquea alfa
la - de hdc glucosa Distención
Miglitol glicosidasa
glucosidasa (Antihiperglucemiante) posprandial abdominal
Incretinomimé Aumentan la secreción de
ticos: INCRETINAS: Activan los insulina
Nauseas
Agonistas del Exenatida receptores Disminuyen la secreción de Pérdida de peso
Vómitos
receptor Liragutida GLP-1 glucagón
GLP-1 Aumento saciedad
Disminuye secreción de Pérdida de peso
Activa
Mimeticos de glucagón Disminuye Nauseas
Pramlintida receptores
la amilina Enlentece vaciado gástrico glucosa Vómitos
de amilina
Aumenta saciedad posprandial
INCRETINAS
Inhibe DDP-4
Sitagliptina
Inhibidores de Aumento Aumenta secreción insulina No produce Cefaleas
Vildagliptina
DPP-4 incretinas Disminuye secreción glucagón hipoglucemia Infecciones
Linagliptina
endógenas
Saxagliptina
Inhibidores de Dapaglifozina túbulo No Cefaleas
Inhibidores de reabsorción
transportador Empaglifozina proximal hipoglucemia Nauseas
renal de glucosa
SGLT2 Canaglifozina renal ↓peso y TA Infecciones
Practicar
Seminario 8 (insulina) 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de Florencia L. Martinez
Taller 9 (DBT II) 2020 con casos clínicos resueltos para practicar de Florencia L. Martinez

DIABETES MELLITUS
>> Desorden metabólico de múltiples causas, caracterizado por hiperglucemia crónica y alteración en el metabolismo
de HdC, proteínas y grasas, como consecuencia de un defecto en la secreción de insulina, en su acción, o en ambas.<<
A largo plazo produce daño y disfunción de varios órganos, con complicaciones microvasculares: retinopatía,
nefropatía, neuropatía; y complicaciones macrovasculares: enfermedad cardiovascular.
CLASIFICACIÓN DE LA ADA:
- DBT tipo 1: (10%) hay destrucción de la cé β (inmunomediada o idiopática) con ↓ y llevando al déficit absoluto de
insulina. Aparece en forma brusca antes de los 30 años (pubertad). Hay insulinemia nula o muy descendida, y la
administración de insulina es indispensable.
LADA (Latent autoinmune diabetes of adulthood)  se da en jóvenes adultos y los Ac anti-insulina, anti-acido
glutámico descarboxilasa y anti-células de islotes son positivos en el primer año de diagnóstico.
- DBT tipo 2: (80-90%) es un grupo de enfermedades metabólicas consecuentes a una deficiente acción de la insulina
 q puede ser por: ↓ en la secreción, defecto en la acción (resistencia) o por desregulación de incretinas.
Esta deficiente acción de la insulina lleva a que haya hiperglucemia y alt en el metabolismo de lípidos y proteínas,
generando síntomas y complicaciones.
Es de diag tardío, se detecta luego de 5 años de evolución, por lo que se deben buscar complicaciones desde el
momento del diagnóstico. Aparece en > 40 años, en forma solapada, generalmente en obesos, y la insulinemia es
variable. Puede requerir insulina en etapas avanzadas.
Tiene una prevalencia del 8-13% que ↑ con la edad. El 46% de muertes por DBT2 ocurre en < 60 años generalmente
por causas CV o renales.
Síntomas: Complicaciones Agudas: Complicaciones crónicas:

- Poliuria - Cetoacidosis - MICROANGIOPATICAS:
- Polidipsia - Sme hiperosmolar - Oftalmopatía
- Polifagia - Nefropatía
- ↓ peso - Neuropatía
- Visión borrosa (alt. Cristalino) - MACROANGIOPATICAS: Pie Diabético
- Alt. Crecimiento - Cardiovasculares
- ↑ riesgo de infecciones
FR:
- Antec. de familiares de 1er grado con DBT2
- IMC > 25
- Dislipemia (TAG > 250 mg/dl o HDL <35 mg/dl)
- Sedentarismo
- Prediabetes
- HTA
- Antec. de DBT gestacional o niño > 4 kg.
- Sme. Ovario poliquístico, acantosis nigricans, enf. Vascular.
FISIOPATOLOGIA:
FR  Resist. A la insulina (↑c/ la grasa abdominal)  como hay Resist. Se ↑↑ la secreción de insulina p/
compensar la situación  hiperinsulinemia. Y pasan dos cosas, se genera más resistencia y como esta insulina no
alcanza hay alteración en la tolerancia a la glucosa  hiperglucemia  vuelve al círculo de la secreción defectuosa
de insulina y como resultado  DBT 2. El ↑ intracelular de glucosa va a alterar muchas vías y metabolismo de
sustancias dando como consecuencia inflamación, constricción y trombosis vascular que junto con los FR del pate
van a generar las complicaciones micro y macroangiopáticas.
1
- DBT gestacional: suele revertir tras el parto. Tiene riesgo fetal y riesgo de padecer DBT en los próximos 25 años. En
el embarazo los valores objetivos son glucemias de 60-80 en ayunas y 80-100 el resto del día, glucemias menores de
140 mg/dl 1hora después de la PTOG, sin hipoglucemia ni cetonuria. Se trata siempre con insulina.
Momento de Dx entre las 24-28 sem x el lactógeno placentario.
DBT MODY: genética.
TRATAMIENTO:
OBJETIVOS GENERALES
1. Corregir el trastorno metabólico y sintomatología.
2. Prevenir complicaciones micro (retinopatía, neuropatía, nefropatía) y macrovasculares (ateroesclerosis
acelerada en coronarias, cerebrales, MMII).
3. Disminuir la mortalidad asociada a DBT.
4. Tratar enfermedades asociadas como HTA y dislipemia.
5. Mejorar la calidad de vida.
OBJETIVOS OPERATIVOS
1. Glucosa en ayunas 70-130mg/dl.
2. Glucosa PP:<180mg/dl.
3. HbA1<7%: aunque si lograse un valor < sin intolerancia ni necesidad de progresar en la medicación se podría
buscar un valor menor a 6,5 %, sobre todo al comienzo de la enfermedad. Aunque no demostró ↓R CV (en
el estudio ACCORD lo ↑). En DBT1 llegar a <6% puede ↓ complicaciones, pero ↑ R de hipoglucemias.
Mantener valores menos estrictos < 8% lleva a hipoglucemias severas, ↑ R CV, complicaciones macro y
micro severas, con limitada expectativa de vida.
4. Controlar FR cardiovasculares:
- HTA:140/90-85 (en pte con proteinuria el objetivo de TA es <130/75)
- Obesidad
- Tabaquismo
- LDL: 100, TAG: 150, Colesterol: 180, HDL: 40-50
5. Glucemia al acostarse de 100-140 mg/dl
LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN DBT2 ES LA CARDIOPATIA ISQUEMICA Y EN DBT1 LA NEFROPATIA.

En HbA1 no entendi bien, sería así:
adultos NO gestantes <7%.
<6,5% si DBT 2 de reciente dx; en DBT 1 -complicaciones pero >riesgo de hipoglucemias
<8% cuando tiene historial de hipoglucemias severas, alto riesgo CV, comorbilidades con limitada
expectativa de vida, una DBT de larga evolución, complicaciones macrovasculares y/o
microvasculares severas (retinoátía), ancianos
2
NO FARMACOLOGICO:
 Educación continua: educar al paciente sobre la enfermedad, los síntomas de hipoglucemia y el modo de
autocontrol glucémico, que reduce el riesgo de cetoacidosis.
 Alimentación: la dieta debe ser individualizada. 4 comidas + colaciones. El valor calórico total debe ser
acorde al IMC y a los aportes que el paciente necesite. 50% de hdc, cuales debe restringir (azucares simples),
le puedo dar complejos (edulcorantes), con que retraso la absorción de hdc y como se lo explico al paciente
(ejemplos de lo que puede comer y lo que no). 20-35% de fibras, 30% de lípidos (< 30% de grasas saturadas,
0% trans, colesterol < 300 mg/día), 20% de proteínas (si el paciente tenía proteinuria ++, no hace falta
reducir proteínas si no tiene falla renal). Leve restricción de sodio, limitar ingesta de alcohol.
 Actividad física: ↑captación de glucosa por el músculo por ende ↓ glucemia, mejora la sensibilidad a la
insulina (↓ resistencia), ↓ uso de fármacos hipoglucemiantes, contribuye a controlar FR CV y retarda las
complicaciones (↓ peso).
Se debe verificar la glucemia antes de cada actividad y de ser posible durante la misma si el ejercicio es prolongado,
si hay glucemias < 70 está CI el ejercicio. Se debe comer 2-3hs antes del ejercicio y realizar una colación 30-60min
previos. Se debe brindar buena hidratación antes, y cada 20min. Siempre tener a mano HdeC de acción rápida como
jugos azucarados, frutas o caramelos. Si la glucemia es muy alta el ejercicio está CI porque aumenta la producción de
cuerpos cetónicos y ácidos grasos, que aumenta la gluconeogénesis y hace que el músculo no pueda retener glucosa
dando aún mayor hiperglucemia.
La recomendación es de 30-45 min diarios.
FARMACOLOGICO:
Sitios de intervención de los grupos farmacológicos:
- Insulina
- Fcos que ↑ la secreción de insulina: sulfunilureas, incretinas, secretagogos no sulfunilureas.
- Fcos que ↓ resistencia a la insulina (insulino-sensibilizadores): metformina, glitazonas.
- Inhibidores del transportador SGLT2  ↓ abs renal de gluc  glucosuria.
INSULINA: la insulina es una hormona hipoglucemiante secretada por las cé beta de los islotes de Langerhans del
páncreas. Es un polipéptido de 51 aminoácidos que se sintetiza como una pro hormona. La proinsulina origina la
insulina por clivaje y separación del llamado péptido C o péptido conector que se co-secreta con la Insulina.
FISIOLOGIA Y LIBERACION: la glucosa ingerida ingresa a la ce beta por los transportadores GLUT2. Por el
metabolismo de esta glucosa, ↑ATP generando salida de K y despolarizando la célula  se activan los canales de Ca
voltaje dependientes haciendo que ingrese Ca a la célula y se liberen los gránulos de insulina.
3
Los RT de insulina son Tirosin-Quinasa y tienen la característica de autofosforilarse con 2 molec de insulina. Estos RT
fomentan la expresión en membrana de los transportadores GLUT4 que hacen que la glucosa entre a las células;
síntesis proteica y enzimática y síntesis de glucógeno.
CLASIFICACION DE INSULINAS: las preparaciones existentes pueden clasificarse, según su duración de acción, en
rápida-intermedia-lenta, y según la especie de origen en humana-bovina-porcina. Las propiedades fisicoquímicas de
las insulinas humana-bovina-porcina, difieren en la secuencia de aminoácidos, estas dos últimas ya no se usan. Hoy
en día se produce por ADN recombinante en bacterias. Los análogos de insulina se obtienen modificando la
estructura química de la insulina humana con la sustitución de algún aminoácido, agregado de uno o cambiándolos
de lugar.
Almacenamiento: 2-8°C, porque a mayor temperatura precipita, se debe colocar lejos de la luz y dura 30 días.
Administración: SC, con rotación de los puntos de inyección. Se aplica en brazos, muslos, parte baja del abdomen. En
el ejercicio se debe evitar en brazos y piernas porque se absorbe más rápido. La cristalina se puede aplicar EV en
emergencias. No se administra VO porque al ingerirse de metaboliza a los aac que la conforman y pierde
funcionalidad.
La insulina regular se administra vía SC en forma de hexámero (6 monómeros)  dímeros  monómeros y recién
ahí se absorbe, por eso tarda su inicio de acción. En cambio, los análogos son directamente monómeros y se
absorben y actúan más rápido.
4
INSULINA RAPIDA: REGULAR/CORRIENTE/CRISTALINA
Debe administrarse unos 30 minutos antes de las comidas para ejercer su efecto.
INSULINA DE ACCION INTERMEDIA: NPH
Tiene agregado protamina que se une a la insulina. Esto hace que como la protamina tarde en absorberse, también
lo haga la insulina generando acción más lenta.
Reemplazaría la secreción basal de insulina: requiere 2 administraciones diarias (mañana y noche), y si hay
descontrol metabólico se necesitarían más dosis diaria.
En DBT 2 con hipoglucemiantes orales, se puede empezar con 1 dosis diaria.
ANALOGOS DE INSULINA DE ACCION ULTRARAPIDA: ASPARTICA/LISPRO/GLULISINA
En la lispro, la lisina y la prolina cambiaron de lugar.
Se usan 15 min antes o inmediatamente después de comer. Tiene menos riesgo de hipoglucemias severas en
comparación con la insulina regular. Útiles para quienes son desorganizados en horarios para comer ya que se puede
aplicar postprandial (flexibilidad). Mayor adherencia.
Menos evidencia a largo plazo sobre eficacia y seguridad. Son más costosas. La eficacia para ↓HbA1C es la misma
que la insulina regular.
ANALOGOS DE INSULINA DE ACCION LENTA: DETEMIR/GLARGINA/DEGLUDEC
El detemir no tiene ningún beneficio sobre NPH. Se administra 1 o 2 veces por día.
La glargina se usa en dosis única (mañana o noche), evitando hipoglucemias. ¡Es transparente como la insulina
regular OJO! No se puede mezclar, porque precipita (PH acido) y modifica su cinética.
El degludec permite la titulación de la dosis una vez por semana, y una vez estabilizados los niveles de requerimiento
posprandial pueden disminuir.
Eficacia: Estudios observacionales demostraron que ↑R de cáncer en pacientes que reciben glargina como
monoterapia. Un estudio reciente demostró que la glargina y el decludec tienen el mismo riesgo de hipoglucemia y
eventos cardiovasculares. La eficacia en cuanto a ↓HbA1C en DBT 1 y 2 es la misma para glargina y NPH.
Hay poca evidencia a largo plazo que permita evaluar su relación con las complicaciones micro y macro y seguridad.
INSULINA INHALADA: AFREZZA
Como beneficio podemos evitar las insulinas inyectables de acción rápida, pero demostró deterioro funcional
respiratorio. No está en Argentina.
MEZCLA: cristalina o análogo rápido + NPH o detemir
Inicia su acción 15-30 min, con un pico a las 2-4 hs y una duración de 12-15 hs.
5
INDICACIONES DE INSULINA:
- DBT tipo 1 es necesario el tratamiento con insulina.
- DBT tipo 2 la insulinoterapia está indicada cuando la respuesta a los cambios del estilo de vida y a los
hipoglucemiantes orales es insuficiente o inadecuada (presencia de poliuria/polidipsia indica hiperglucemia
severa, HbA1c > 10) y, de manera transitoria, durante la gestación y la lactancia, así como en situaciones de
estrés (operación) o de enfermedad intercurrente (pancreatopatía o pancreatectomía).
ESQUEMAS DE INSULINIZACION:
La insulina puede ser administrada en forma basal y en bolos vinculados con la carga glucémica.
El esquema de insulina basal reduce la producción hepática de glucosa y mejora la hiperglucemia en ayunas.
También reduce el catabolismo proteico. Se puede realizar con NPH o con análogos de acción prolongada. La NPH
tiene como inconveniente la absorción errática que ocasiona fluctuaciones diarias en el nivel de glucemia.
Los esquemas de corrección son adecuados al valor de glucemia en los controles pre o post prandiales. Los bolos
pueden ser con insulina corriente o con análogos de insulina de acción rápida.
El esquema de insulina prandial implica la administración de insulina en relación a la excursión glucémica generada
por la ingesta.
No existe un tratamiento único, porque depende de la farmacodinamia de la insulina usada, la sensibilidad individual
y el estilo de vida.
*INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL: consiste habitualmente en la adm de insulina NPH en 1 o 2 dosis diarias. En

caso de indicar dos dosis, 2/3 de la dosis se administra por la mañana y 1/3 por la tarde.
A veces se puede añadir insulina de acción rápida mezclada con la insulina NPH por la mañana para evitar picos de
glucemia luego del desayuno.
Indicaciones:
- Como inicio del tto en DBT 1: permite controlar el estado catabólico que puede conducir a la cetoacidosis,
coma y muerte. Elimina la cetonuria.
- DBT 1 con rechazo o dificultades para realizar insulinoterapia intensificada.
- DBT 2 en tto combinado con agentes orales. No hay evidencia que monoterapia con insulina sea más
beneficioso q 1 NPH + hipoglucemiantes orales.
Precauciones: alimentación planificada y actividad física controlada condicionada al régimen de Insulina indicado.
Contras:
 No logra un control óptimo de la glucemia post prandial y de la HbA1c.
 No ha demostrado reducir las complicaciones macroangiopaticas crónicas derivadas de la diabetes.
 Es un esquema rígido que requiere rutina con horarios fijos (para fomentar adherencia), un ajuste de la dieta
y la hora de cada comida por los riesgos de hipoglucemia.
*INSULINOTERAPIA INTENSIVA/INTENSIFICADA: éste esquema trata de simular la actividad fisiológica con una dosis
basal y varias aplicaciones de insulina de acción rápida antes de las comidas. Disminuye glucemias, HbA1c y riesgo de
complicaciones macro y microangiopáticas (retinopatía, nefropatía y neuropatía). Da más flexibilidad en cuanto a la
rutina del paciente
Contras: requiere entrenamiento del paciente sí o sí.
Evidencia: Estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) duro 10 años (1982-1993) y se continuo como
EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study at 30 years) que duro 20 años más (1994-
2013) se diseñaron para determinar si, a largo plazo, las complicaciones crónicas que afectan a pacientes con DBT 1
pueden ser prevenidas o detenidas con el tratamiento intensivo brindando el máximo control de la glucosa.
6
En el DCCT se evaluaron 2 grupos, uno con tto intensivo y otro con convencional. En el EDIC se ofreció tto intensivo a
los que habían recibido convencional en el DCCT.
UKPDS 33 y 34.
- Glargina 1 vez al día (antes de acostarse) + análogos rápidos con las comidas.
- Detemir 2 por día (antes del desayuno y al acostarse) + análogos rápidos en desayuno, almuerzo y cena.
- Infusión continua por bomba SC que aplica 0,05U/h con dosis suplementarias con las comidas; es más cara.
Las bombas con insulinas de acción corta demostraron menos oscilaciones en los valores de glucemia, < R de
hipoglucemia, mejor control metabólico, ↓HbA1C 0.3-0.6%, y reducción de las dosis de insulina 10-20%. Sería lo
ideal en un paciente con mal control metabólico y HbA1C >8.5%.
DBT 2:
La insulina suele ser más eficaz que la mayoría de los otros fármacos, cuando los niveles de HbA1c son muy altos. El
uso de insulina como régimen de tto inicial en pacientes con DBT, debe considerarse en aquellos pacientes que
presentan hiperglucemia grave mayor a 300 mg/dl asociado a HbA1c >10%.
Esquema bedtime  el objetivo es una glucemia en ayunas entre 80 a 130 mg/dl, entonces se administra NPH o
glargina antes de acostarse en conjunto con la metformina. La glargina demostró menos episodios de hipoglucemias
nocturnas.
Si el paciente con DBT2 no logra el objetivo de HbA1c con el esquema bedtime, se procede a monitorear las
glucemias preprandiales, antes de almuerzo y cena. Si se hallan elevadas por encima de 130 mg/dl, se agregan
análogos de acción rápida antes de cada comida. Las dosis van a depender de la glucemia.
EFECTOS ADVERSOS:
1. Hipoglucemia: mucho más frecuente y severo en DBT 1.

 Con insulina regular el riesgo es 3 veces más.
 Menos incidencia con análogos que con regular.
 Menos episodios de hipoglucemia grave o nocturna que con NPH.
En general se da al retrasar la ingesta, consumo de alcohol, realizar ejercicio físico no habitual o tener insuficiencia
renal concomitante. Si es leve (sensación de hambre, inquietud, languidez epigástrica, cefalea, palpitaciones,
sudoración, debilidad, temblor y palidez) y se da en el domicilio, adelantar la comida siguiente; si esta fuera de su
casa ingerir 15gr de HdC o 150ml de jugo azucarado. Si es moderada pueden ocasionar síntomas neurológicos
(cambios de conducta, irritabilidad, visión borrosa y cefalea), muchas veces requieren una segunda dosis de HdC vía
oral. Las severas desarrollan síntomas neurológicos como confusión, pérdida de conocimiento, convulsiones y coma,
se les administra 50ml de glucosa al 50% IV o 1mg de glucagón IM o SC.
2. Alergia: retardada, con sensación urente 1-4 sem después del uso, o inmediata con alergia sistémica manifestada
por urticaria, exantema, prurito y parestesias con posibilidad de shock anafiláctico. Era frecuente con el uso de
las de origen animal.
3. Efectos locales: lipoatrofia por fibrosis). Frecuente con la glargina.
4. Edema insulínico: edema generalizado maleolar y en cara, con oliguria por efecto directo de la insulina en la
reabsorción de sodio, al principio del tratamiento.
5. Aumento de peso (es anabólica) 2-4Kg.
 Menos ↑de peso con glargina que con NPH.
7
HIPOGLUCEMIANTES ORALES:
>>Todos tienen en común la NO utilización en embarazadas, a pesar de no haberse demostrado efectos teratógenos.
La embarazada solo se trata con dieta e insulina.<<
1RA LÍNEA metformina.

Si no controla agregas sulfonilurea, si no controla agregas incretinas (sitagliptina), si no controla insulina. Acá el
profe nos dijo q las guías dicen q le dejas al pte todos los hipoglucemiantes y además le mandas insulina, arrancas
con una de acción prolongada. También aclaro que, si el paciente te disminuye de peso le tenes q agregar insulina,
porq significa q está mal controlado.
Enlentece la absorción de glucosa INHIBIDORES DE LA ENZIMA α-GLUCOSIDASA

GRUPO I intestinal. Acarbosa
Antihiperglucemiantes. Miglitol
Incrementan la secreción de insulina: SULFONILUREA:

Insulinosecretores, hipoglucemiantes. - 1º generación: Clorpropamida
GRUPO II - 2º generación:
Glibenclamida
Glipizida(única que se puede dar en IR don FG 30-50)
Gliclazida  ADVANCE
- 3º generación: Glimepirida
AGONISTAS DE MEGLITINIDAS: GLINIDAS
Repaglinida
Nateglinida
GRUPO III Incrementan la acción de la insulina: BIAGUANIDAS: Metformina
Insulinosensiblizadores. TIAZOLIDINEDIONAS:
Antihiperglucemiantes, no Pioglitazona
hipoglucemiantes. Rosiglitazona
GRUPO IV Incretinas INCRETINOMIMETICOS- Análogos de GLP1:
Exenatide
Liraglutida
INHIBIDORES ORALES DE LA ENZIMA DPP4:
Sitagliptina
Vildagliptina
Linagliptina
saxagliptina
GRUPO V Inhibidores de reabsorción renal de INHIBIDORES DEL TRANSPORTADOR SGLT2
glucosa Dapaglifozina
Empaglifozina
Canaglifozina
- BIGUANIDAS: Metformina.
MEC. DE ACCIÓN: Es un antihiperglucemiante no hipoglucemiante. Actúa a nivel periférico, por un MA desconocido.
↓ las reservas de energía celular por inhibición de la respiración celular (acción mitocondrial). Activa la PK-AMP
dependiente 
- Disminuye la producción hepática de glucosa con disminución de gluconeogénesis y lipogénesis.
- Mejora la acción de insulina en los tejidos (↑ captación de glucosa, oxidación de AG).
- Disminuye la absorción intestinal de glucosa y lípidos, lo que también mejora los TAG, LDL Y HDL.
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EFICACIA:
- Disminución de glucemia: 20-30% (no la baja por debajo de los niveles normales)  no es hipoglucemiante.
- Disminución de peso en un 10%
- Disminución de las complicaciones micro (obesos y no obesos) y macrovasculares (solo en obesos).
- Disminuye la HbA1: 1.5 - 2%
Es útil en obesos y no obesos. Con dieta y ejercicio tiene una eficacia del 80%. Tiene un fallo 2rio 5-10% de pacientes
al ano dejan de responder a la metformina cuando antes lo hacían.
INDICACIONES:
- DBT 2 que no controlan sus niveles de glucemia con dieta y ejercicio.
- Prevención de DBT2: IMC >35, < 60 años, mujeres con antec. de DBT gest.
- Resistencia a la insulina  no hay evidencias.
- Sme de ovario poliquístico.
EVIDENCIA:
 UKPDS34: metformina vs insulina y sulfonilureas en riesgo de complicaciones. Demostró < R de
hipoglucemias y ↑ peso. ↓ R de complicaciones micro (obesos y no obesos) y macrovasculares (solo en
obesos). Buen control glucémico con ↓ HbAc1.
EFECTOS ADVERSOS:
- GI: diarrea, N-V, flatulencia, anorexia, gusto metálico. Ocurren al inicio, son transitorios (generan tolerancia) y dosis
dependientes. Se reducen si se dan con las comidas y si se inicia a dosis bajas crecientes y comprimidos de acción
prolongada.
- Disminución de la absorción de vit B12 y folato.
- Acidosis láctica: es muy rara, pero cuando pasa es muy grave y el 50 % fatal.
Predisponentes: IR, IC, IH, insuficiencia respiratoria, alcoholismo, infecciones, sepsis, cirugías.
Clínica: malestar general, mialgias, distress respiratorio, efectos GI tardíos (vómitos, anorexia, dolor abdominal).
Suspender el tto si el nivel de lactato es > 3mM o si cae la función renal o hepática; también si el paciente se va a
someter a un ayuno prolongado o si recibirá una dieta hipocalórica. IAM o sepsis son indicaciones de suspensión del
tto. Si el paciente se va a someter a estudios que requieran contrastes iodados suspender 48hs antes, debe
informarle al médico sobre la medicación que está tomando y suspenderla y reemplazarla, porque aumenta el riesgo
de acidosis láctica.
CONTRAINDICACIONES: IR (Cl < 30) y IH y consumo de alcohol de más de 50gr/día por el mayor riesgo de
hipoglucemias.
EMBARAZO: CAT B-C. Si la paciente viene tomando metformina cuando quedo embarazada no pasa nada si se la
deja.
CONVENIENCIA: Bd Oral 50-60% y ↓ con las comidas (pero no lo hace demasiado ya q se indica tomarla con las
comidas para ↓ EA). Eliminación renal, ojo el cl renal. No se une a proteínas.
DOSIS: metformina 500mg en 1 toma, o 850 mg en una o dos tomas. Se administra con las comidas. Se inicia con
dosis bajas y tarda 3sem en hacer efecto. Dosis máxima: 2550mg, operativa 2000mg.
>> Si el paciente no controla glucemias con dos dosis de 1000 mg no ↑ la dosis, considerar otras drogas.
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-SULFONILUREAS:
CLASIFICACION:
 1º generación: Clorpropamida
 2º generación:
 Glibenclamida
 Glipizida
 Gliclazida ADVANCE
 3º generación: Glimepirida
MEC. DE ACCION: se unen al canal de Potasio de la célula β, inhibiendo la corriente de K- ATP sensible, y estimulando
la despolarización, con apertura de canales de Ca y liberación de insulina (requieren de la existencia de células β
pancreáticas viables que puedan secretar insulina).
EFICACIA:
- Disminución de la glucemia: 20-30%.
- Disminución de HbA1: 1.5-2%
- Disminución de las complicaciones microvasculares: Retinopatía (glibenclamida), neuropatía, nefropatía
(gliclazida).
-Disminución de glucemia PP, mejor control y menos hipoglucemias  Glimepirida.
Efectos sobre insulina: los meses iniciales ↑ la concentración de insulina en ayuno. En crónico, la concentración de
insulina es la misma que antes de iniciar el tto, pero mantiene disminuida la glucemia. Podría ser por una
insulinosensibilización 2ria a la disminución de la glucemia.
Es útil en obesos y no obesos.

Acompañados de dieta y ejercicio, tienen una eficacia del 80% para ↓ los niveles de glucosa. Tienen un fallo 2rio del
5-10%.
INDICACIONES:
-DBT2 que no controlan sus niveles de glucemia con dieta y ejercicio.
-Pacientes no obesos (donde demostró ↓ complicaciones microvasculares).
Se asocian a metformina ante fallo 2rio por tolerancia, abandono de la dieta y ejercicio, falla de la célula β.
EVIDENCIA:
- UKPDS33: sulfonilureas (clopropamida y glibenclamida) e insulina vs convencional. Demostró que la
clorpropamida es menos efectiva que la glibenclamida. ↓ complicaciones microvasculares y no hubo
modificaciones en cuanto a las macros. Más frecuencia de hipoglucemias y ↑ de peso.
- ADVANCE: gliclazida como tto de 1era línea. Demostró ↓ complic. Micro (nefropatía) y no ↑ las macros.
EFECTOS ADVERSOS: menos con gliclazida y glimepirida. Aumentan con glibenclamida. *más frec.
- Hipoglucemia 4%: de severidad variable hasta el coma. Es más, frec en ancianos con IR o hepática (puede dar
signos neurológicos agudos y ser confundida con un ACV). Se da más con clorpropamida y la más severa la produce
la glibenclamida. El tto es con goteo EV de solución glucosada y requiere a veces 24-48hs por la t 1/2 larga de los
fármacos. Signos y síntomas tempranos de esta son: temblor, sudoración, taquicardia.
- Aumento de peso: 2-5kg.
- Hiperinsulinemia.
- Hipersensibilidad cutánea: exantemas, fotosensibilización, dermatitis exfoliativa, sme de Steven Johnson. *
- GI: náuseas y vómitos. *
- Ictericia colestasica.
- Anemia aplasica o hemolítica, agranulocitosis.
- Hiponatremia dilucional: potencian la acción ADH en el túbulo colector (más con clorpropamida).
- Efecto disulfiram: clorpropamida 5 %
10
CONTRAINDICACIONES:
- IR (Cl < 30ml/min) o hepática.
- Severa descompensación,
- Alergia a sulfamidas,
- Lactancia.
CONVENIENCIA:
Ante la aparición de glucemias altas, debe considerarse la posibilidad de una 2da droga. Se administran 30 min antes
de las comidas. Tienen metabolismo hepático y eliminación renal.
DOSIS:
- Gliclazida 30 – 120 mg/día  60 en comprimidos de liberación prolongada.
- Glimepirida 1 – 8 mg/día 4.
- Glipizida 5 – 40 mg/día  única que se puede dar en IR don FG 30-50.
- Glibenclamida 1.25 – 20 mg/día (en 1-2 tomas) metabolismo hepático. EVITAR.
- Clorpropamida 100 – 500 mg/día (máximo 750) dura hasta 60 hs, metabolismo renal mayor que hepático.
NO USAR.
-AGONISTAS DE MEGLITINIDA/GLINIDAS: repaglinida, nateglinida.

MEC. DE ACCION: aumentan la fase inicial de la secreción de insulina, actuando sobre el canal de potasio, pero en
una parte diferente que las sulfonilureas. Poseen mayor dependencia de glucosa y tienen tiempo de vida media más
corto que las sulfonilureas.
EFICACIA:
- Disminución de la glucemia postprandial > a las sulfonilureas.
- Disminución de HbA1: 0.8-1.5 %.
INDICACIONES: en pacientes con CI para metformina, alergia a sulfonilureas, y que no quiera recibir insulina.
EFECTOS ADVERSOS:
- Aumento de peso: 2 Kg.
- Hipoglucemias: infrecuentes, menos riesgo que las sulfonilureas.
PRECAUCION: pacientes con IH, por mayor riesgo de toxicidad, y pacientes con IR por mayor riesgo de hipoglucemias
(repaglinida solamente).
CONVENIENCIA: se administran 15 min antes de las comidas, 4 veces por día. Eliminación hepática CITP450.
Pico a 1 h y desaparece a las 3-4 hs.
- GLITAZONAS: rosiglitazona, pioglitazona SE USAN CON PRECAUCION  SE SACARON EN EUROPA
MEC. DE ACCION: son fármacos hipoglucemiantes que ejercen su acción mediante la modulación del Receptor
activador de la proliferación del peroxisoma gamma (PPAR Gamma) que son un grupo de RT nucleares hormonales
que participan en la regulación de los genes relacionados con el metabolismo de la Glucosa y los lípidos. No se
conocen todas sus funciones por eso los EA. Hacen a las células más sensible a la insulina (↑ su acción post RT, y
↓resistencia) e ↑captación de glucosa.
EFICACIA:
- Disminución de HbA1: 0.5-1.8 % Monoterapia
- Aumento leve de peso y perímetro abdominal, ↑ leve HDL y LDL.
11
- Combinados con insulina demostraron mayor disminución de la HbA1.
Útil en Obesos y No Obesos. El 50% no responden. Se demostró mayor respuesta en obesos e hiperinsulinemicos.
Aun así, demostraron menor fallo 2ria que metformina y glibenclamida. No hay evidencias que demuestren que ↓
complic. micro.
EFECTOS ADVERSOS: tiene EA graves y resultados dudosos, por lo que no se usan. El R/B no lo vale.
- Hepatotoxicidad: varios meses después del comienzo del tratamiento. Si hay antecedentes de hepatotoxicidad por
estas drogas no se pueden volver a administrar. Se debe hacer monitoreo de la función hepática
- Aumento de peso.
- Edemas periféricos: más riesgo si se combina con insulina. Se producen por retención de líquidos. Si aparecen se
deben utilizar diuréticos y suspender las tiazolidinedionas.
- Aumento del riesgo CV: por la retención de líquido duplican el riesgo de IC (estudios DREAM y ADOPT) y la
rosiglitazona ↑ riesgo de IAM y muerte CV (estudio RECORD).
- Duplican el riesgo de osteoporosis y fracturas (45%) en mujeres con DBT2.
- Disminución del Hto.
- Aumenta el riesgo de cáncer: vejiga, leiomiosarcoma y lipomas  en estudio. PIOGLITAZONA
CONTRAINDICACIONES: IC, hepatopatía, edemas, osteoporosis, embarazo y lactancia.
CONVENIENCIA: VO 1 vez por día. Metabolismo hepático CITP450. El efecto máximo se observa después de las 6-
12sem del inicio del tto.
-INHIBIDORES DE α GLUCOSIDASA: ascarbosa y miglitol

MEC. DE ACCION: inhibe la enzima alfa-glucosidasa, disacaridasa de HdeC complejos, presente en el borde de cepillo
intestinal, necesaria para su fragmentación y posterior absorción. Lentifica la absorción de HdeC, ↓ los picos de
glucemia postprandial.
EFICACIA:
- Disminución de la hiperglucemia postprandial.
- Disminución de la HbA1c: 0.5-0.8 %.
Su eficacia es mayor cuando se utilizan con una dieta con alto contenido de almidón y fibras, y baja en glucosa y
sacarosa.
INDICACION: en pacientes con buen control de la glucemia en ayunas, pero que no logran disminuir sus niveles de
HbA1c hasta niveles objetivo. También en pacientes ancianos con alteraciones en la función renal o hepática en los
que el uso de otras drogas conlleva mucho riesgo de hipoglucemias.
NO SE RECOMIENDAN, NO DEMOSTRARON NADA Y SON MUY MOLESTOS LOS EFECTOS ADVERSOS
EFECTOS ADVERSOS:
-GI: distensión, flatulencia, diarrea y malabsorción. Se evitan comenzando con dosis bajas. Muy molestos y ↑↑ tasa
de abandono.
CONVENIENCIA: se usan 25-100mg con las comidas (4 veces/día). No da hipoglucemias y tarda 3 meses en hacer
efecto.
12
-INCRETINAS:
MEC. DE ACCION: la glucosa oral produce un ↑ de la secreción de insulina 3-4 veces mayor que la misma cantidad de
glucosa administrada por vía EV. Esta secreción esta mediada por péptidos secretados por el intestino delgado: GLP1
(péptido similar al glucagón) y GIP (polipéptido insulino-tropico glucosa-dependiente). De esta manera las hormonas
incretinas, aunque se liberan durante todo el dia,↑ sus concentraciones en respuesta a las comidas. Tienen una vida
media corta y son rápidamente degradadas por la endopeptidasa DPP4 (dipeptidil-peptidasa 4). Por este motivo, los
análogos deben ser resistentes a la misma, así tienen utilidad.
En la DBT2 existe una anormal secreción de GLP1
INCRETINOMIMETICOS- análogos de GLP1: $$$$$ MAS EFICACES

Exenatide
Liraglutida ↑Función endotelial
↑Angiogénesis
↓Agregación plaquetaria
↓Inflamación vascular CARDIOPROTECCION
↓peso
↑diuresis y excreción de Na
INHIBIDORES ORALES DE LA ENZIMA DPP4:

Sitagliptina
Vildagliptina
Linagliptina
saxagliptina
EFICACIA:
- Mejor control glucémico en ayunas y postprandial (↓vac. Gástrico, ↓ingesta y ↑ saciedad).
- Mejor control de peso: 0.7-4.3 Kg (↓ prod. Hepática de glucosa, ↑ captación periférica de glucosa)
- Menor progresión a falla de células beta por el control metabólico mejorado.
- Disminución de HbA1: 0.4-1 % GLP1 / 0.6 – 0.9 % DPP4.
No existen evidencias sobre la ↓de las complicaciones de la DBT ni la mortalidad.
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INDICACIONES: en pacientes con glucemias levemente altas. Es una alternativa a la terapéutica con insulina en
pacientes que han fallado en su respuesta a los hipoglucemiantes orales o que no quieren recibir insulina.
EVIDENCIA:
- Liraglutida: el estudio LEADER demostró posibles efectos de cardioprotección. Se comparó en el estudio
CAROLINA con glimepirida para ver las complic. Macro y no hay diferencias notables.
- Si bien los DPP4 no demostraron ser cardioprotectores, no ↑ los eventos CV.
- Saxagliptina: ↑ la hospitalización por IC un 27%.
EFECTOS ADVERSOS:
-Hipoglucemias leves (prácticamente nulas).
-GI: N-V, diarrea.
-Pancreatitis hemorrágica o necrotizante (con exenatide).
- ↑Infecciones VAS, genitales e ITU (esto se da porque participan en la regulación del sistema inmune).
- Cefaleas, artralgias. DPP4
PRECAUCION:
- La FDA recomienda discontinuar la droga si se sospecha pancreatitis, y evitarla en pacientes con historia de
pancreatitis o FR (litiasis biliar, alcoholismo).
- En pacientes que hayan tenido CA de tiroides porque ↑ el riesgo de padecerlo en roedores.
- Ojo con la rápida ↓ HbA1c porque puede generar progresión en la retinopatía.
CONVENIENCIA:
Exenatida  SC 15 min antes de comer, 2 veces por día.
Liraglutida  SC 1 vez por día.
Sitagliptina  VO, en dosis de 100 mg/día.
14
-INHIBIDORES DEL TRANSPORTADOR SLGT2: dapaglifozina, enaglifozina, canaglifozina.
MEC. DE ACCION: inhiben al SLGT2 ubicado en el túbulo proximal renal, por lo que mayor concentración de glucosa
queda libre y se elimina por orina. En condiciones fisiológicas en el SLGT2 se reabsorbe el 97% de la glucosa y en el
SLGT1 el 3%. Al inhibir el SLGT2, el SLGT1 absorbe 40-50%.
EFICACIA:
-↓ Reabsorción de glucosa a nivel real  ↓HbA1c 0.78%
-↓ Peso
-↓ TA
- No producen hipoglucemias.
EVIDENCIA:
- DECLARE/DAPA: demostraron que la dapaglifozina ↓R CV, R de hospitalizaciones por IC y progresión de la
IRC.
- CREDENCE: demostró lo mismo de la canaglifozina.
INDICACIONES: como monoterapia o en combinación con metformina, glitazonas, glimepiride, sitagliptina o insulina.
EFECTOS ADVERSOS:
-Cefalea, mareos.
-Nauseas.
-Deshidratación y ↓Fx renal (en > 75 años c/ IR, uso de diuréticos y antihipertensivos).
-Infec. Micoticas, genitales, ITU.
-Cetoacidosis DBT (durante cirugías, deshidratación, infecciones o enf. graves)>
-Amputaciones  canaglifozina.
-↑ R de CA de vejiga.
-↑ R de Fx óseas  canaglifozina.
CONTRAINDICACIONES: Función renal FG < 60 NO dapaglifozina

FG < 45 NINGUNA
CONVENIENCIA: Bd oral 78%, una vez al día. Vida media 8-12 hs. Metabolismo hepático.
DOSIS: dapaglifozina 10 mg
Empaglifozina 10 mg (Dosis máx. 25 mg)
Canaglifozina 100 mg (Dosis máx. 300 mg)
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¿QUE PLAN DEBE SELECCIONARSE EN PTES CON DBT2 BASADO EN LA EVIDENCIA?
- EFICACIA: sobre control glucémico
sobre complicaciones micro y macro.
- EVIDENCIAS DE EFECTOS EN COMORBILIDADES: CV  IC, cardiopatía isq.
Renal
- EFECTOS SOBRE EL PESO
- RIESGOS DE HIPOGLUCEMIAS
- OTROS EA
- COSTO $$
- PREFERENCIAS DEL PACIENTE
Eficacia en ↓HbAc1:
- Insulina 1.5-3.5 %
- Dieta + ejercicio, metformina, sulfonilureas: 1.5-2 %
- Glitazonas, glinidas: 0.5-1.4 %
- Incretinas, SLGT2, Acarbosa: 0.5-1 %
Eficacia en ↓ complicaciones micro:

- Insulina, clorpropamida, glibenclamida UKPDS33.
- Metformina (retinopatía y nefropatía) UKPSD34.
- Gliclazida (nefropatía) ADVANCE.
- SLGT2 (nefropatía).
Eficacia en ↓ complicaciones macro:

- Metformina en obesos. UKPSD34.
- Análogos GLP1 (Liraguride) LEADER.
- SLGT2.
1era LINEA: metformina

2da LINEA:
- Si tiene IC  SLGT2
- Si tiene FR CV  GLP1
- Si quiero evitar hipoglucemia cualquiera menos sulfunilureas
- Si quiero evitar aumento de peso  SLGT2, GLP1
- Costo bajo  sulfunilureas
CONCLUSION:
- HbAc1 < 7%.
- Terapia inicial  cambios del estilo de vida + metformina.
- Rápida incorporación de otro agente hipoglucemiante
cuando no logro el objetivo.
- Agregado temprano de insulina cuando el paciente no se
controla.
- Control de factores no glucémicos:
 TA <140-130 / <90-80, si tiene proteinuria 130/75
 LDL <100 mg/dl + estatinas
 AAS siempre como prevención 2ria y en 1ria en
ptes DBT c/ R CV (> 40 años con FR CV).
 Nefropatía (micro/macroalbuminuria)  IECA/ARA
II (vasodilat de la arteriola eferente)
16
17
Melanie Alvarez
Tiroides: Hiper e Hipo

BOLILLAS
2- Farmacoterapia del hiper e hipotiroidismo
Practicar
Seminario 13 2020 con casos clínicos resueltos para practicar
Déficit de estrógenos: TRH

BOLILLAS
1y9- Farmacoterapia del déficit de estrógenos y andrógenos
Anticoncepción
BOLILLAS
3- Farmacoterapia en anticoncepción
Practicar
Taller 14 2020 con casos clínicos resueltos para practicar
Fármacos que afectan la motilidad uterina

BOLILLAS
9- Uso racional de fármacos que afectan la motilidad uterina
Déficit de andrógenos
BOLILLAS
1y9- Farmacoterapia del déficit de estrógenos y andrógenos
Hipertrofia prostática benigna

BOLILLAS
8- Farmacoterapia de la hipertrofia prostática benigna
Hematopoyesis
Anemia y Agentes Hematopoyéticos
BOLILLAS
6- Uso racional del Hierro
10- Tratamiento y prevención de anemias: uso racional de vitamina B12 y ácido fólico
7 Uso racional de factores de crecimiento hematopoyético: eritropoyetina, factores estimulantes de colonias de
granulocitos, trombopoyetina

Inactiva
Activa
T4 --deiodinasas--> T3
ayunos,inflamación, enfermedad --> T4 --> rT3
(funciona como una antitiroides, le dice al cuerpo
Inactiva. Tiene 3 I pero unidos en otro lugar.
que no gaste energías porque algo está pasando)
TRH: Hormona liberadora de tirotropina
La SOMATOSTATINA, TSH: Tirotropina u hormona estimulante de
DOPAMINA y tiroides
CORTICOIDES: inhiben Las hormonas tiroideas afectan la esteroideogénesis e
secreción TSH. inhiben la aromatasa (andrógenos --> estrógenos), pero

estimulan el crecimiento folicular.
El hipoT produce hiperprolactinemia, que induce
El iodo modula y regula irregularidades en el ciclo, hipofunción del eje GH-IGF
liberación de hormonas (hormona de crecimiento-factor de crecimiento insulínico) y
aumento de la aromatasa y estradiol circulante.
tiroideas: si disminuye
El hiperT produce un aumento temprano en la secreción
aumentan T3 y T4, si
preovulatoria de FSH, que induce superovulación, seguido
aumenta se inhiben. de una inhibición del eje gonadotrófico que lleva a
anovulación persistente.
Laboratorio: ↑Transaminasas y colesterol, Hipoglucemia e hiponatremia, Anemia macrocítica
(>5 m U/ml)
Anticuerpos: TPO (tiroperoxidasa) y Tiroglobulina
>30 gr
TSH >10 m U/ml)

Coma mixedematoso: Se caracteriza por hipoTA, bradicardia extrema, bradipnea, hipotermia, hipoglucemia e
hiponatremia. Se trata con Levotiroxina EV + cortisona EV + sostén con hidratación parenteral +calor externo.
Triada de Merseburg: Bocio + Exoftalmo + Taquicardia
tiene mucho Yodo
↓Colesterol, Hiperlgucemia, hipercalcemia
Ac: tiroperoxidasa (TPO), tiroglobulina (TG), inmunoglobulina

estimulante de la tiroides(TSI), anti TSH
HiperT subclínico: TSH < 0,5 m U7/ml. Se trata solo si la TSH es < 0,1 m U7ml.
↓ la taquicardia, el temblor, la mirada fija y las palpitaciones

Atenolol 100 mg/dia o Propranolol ( 25-50 mg/6-8 hs) que, además, tiene acciones inhibidoras sobre la conversión
periférica de T4 en T3. Cuando están CI, pueden considerarse los bloqueantes de los canales de Ca++ .
odinofagia, gingivitis
severa
da
Complicaciones de no tratarse: aborto espontáneo, preclampsia, trabajo de parto prematuro, IC, bajo
peso al nacer.
Por eso Beneficio>Riesgo, dar la menor dosis posible. 1er trimestre Propiltiouracilo y después
Metmazol.
Tormenta tiroidea: F°, TAS↑ y TAD↓, ↑ FC, ↑ FR, NyV, diarrea, . Es un shock endócrino por
tirotoxicosis (TSH<0,01 mU/l y T3 y T4 MUY altas) que se da en hiperT pero también en hipoT
(Hashimoto --> MUY altos Ac de golpe --> destrucción masiva de glándula tiroidea --> liberación
de hormonas) .
tto: Enfriar al pte + tto del shock + Metimazol EV.
Componente estrogenico: todos tienen etinilestradiol a dosis
bajas de 15, 20, 30 o 35 mcg. No se demostraron diferencias de
efectividad entre los de 20 y 30 mcg, pero los de 20 se asocian
a mayor riesgo de trastornos del sangrado, cefalea, cambios del
estado de ánimo, N-V y diarrea, aunque tiene menor incidencia
de dolor mamario. Los de 30 y 35 tienen un efecto positivo
sobre la densidad mineral osea.
En una paciente sin comorbilidades, un ACO que contenga 30
mcg de etinilestradiol seria de elección.
Se ha introducido al mercado un nuevo estrógeno, el valerato
de estradiol, es un ëstrógeno natural¨. Se postula un menor
efecto pro trombótico, pero aún no existe evidencia que lo
demuestre.
Pueden utilizarse desde la menarca hasta los 50 años, de no mediar otros FR
Todos tienen la misma eficacia, y su elección se basa en el perfil de seguridad.
En una paciente sin comorbilidades un ACO que contenga un gestágeno de segunda generación sería de elección.
Los estrógenosaumentan los factores de

coagulación (VII y X) y la actividad de trombina,
además de disminuir la activación deproteína C.
Los progestágenos se opondrían a este efecto
protrombótico.
Tomadas correctamente, tienen una efectividad mayor al 99%

--> tomar de inmediato otra ACO
--> Método de barrera por 7 días

COMPRIMIDOS
-De dosis mínima: Levonorgestrel 30 microgramos.
Principalmente indicado en lactancia, logra su efecto
fundamentalmente por modificaciones del moco cervical. Logra
efecto anovulatorio en el 40% de las pacientes.
-De dosis mayor: Desogestrel 75 microgramos. Tienen efecto
anovulatorio.
Ambas presentaciones tienen similar eficacia en lactancia. No hay

evidencia suficiente que establezca un efecto entre la
anticoncepción hormonal y la cantidad y calidad de la leche
materna.
SE LO LLAMA SIU
Son eficaces para detener el trabajo de parto
y prolongar temporalmente el embarazo, pero
no disminuyen la tasa de parto pretermino.
taquicardia, hipoglucemia ehiperbilirrubinemia
esto es en la madre
(si aparecen,
se debe hacer
uteroinhibicion
y cesarea)
La efectividad allfuzosin
del tto se mide
con ECO,
observando
el residuo
posmiccional.
Finasteride
testosterona --> Dihidrotestosterona
rápido alivio de los síntomas con los alfa bloqueantes y disminuye la progresión y las
complicaciones con los inhibidores de la 5alfa reductasa.
en ♀, <13 g/dl en ♂ y <11 g/dl en embarazadas
Los objetivos son corregir la anemia y restaurar los depósitos, administrando hierro
Pueden manchar la piel
heces negras
con leucopenia y trombocitopenia.... pancitopenia
autoinmune
ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS: son secundarias a procesos inflamatorios, infecciosos, oneoplasicos. El tratamiento
es el de la enfermedad de base. No debe administrarse hierro
(EPO)
tto con
, transfusión
Melanie Alvarez
Vitaminas y Minerales
Las vitaminas son sustancias que intervienen en la constitución de coenzimas que catabolizan procesos metabólicos.
Realizan funciones de control y regulación en los organismos. Son esenciales, y deben tomarse de la dieta (debería ser
suficiente, sin necesidad de suplementar).
Se clasifican según la solubilidad en solubles (A-D-E-K) e insolubles (C-complejo B).
Las vitaminas antioxidantes son A, C y E: Los ensayos aleatorios que han examinado el papel de los suplementos
antioxidantes para reducir el riesgo de cáncer y enfermedades cardiovasculares generalmente no han encontrado
efectos positivos.
Los minerales forman sólo el 5% de la dieta humana típica, pero son esenciales para la salud y la función normal del
organismo.
Vitamina A o ácido retinoico

Melanie Alvarez

Melanie Alvarez
Vitamina C: ácido ascórbico

FUENTE: La fuente principal son los cítricos, tomate, papa, espinaca, coles de brusselas, coliflor, brócoli, frutillas.
REQUISITOS (mg/día): niños 15-45, 75, 90, embarazadas/lactancia/ancianos hasta 120.
MA: Participa en la formación del colágeno, transporte de ácidos grasos, síntesis de neurotransmisores, metabolismo
prostaglandinas, síntesis de ON; e interviene en mecanismos mediados por RL, como antioxidante.
FARMACOCINÉTICA: absorción en intestino delgado y E renal
DÉFICIT: La carencia produce escorbuto (anemia, astenia, gingivitis, hemorragias cutáneas), sensibilidad capilar, y
sangrado de encías.
TOXICIDAD: El exceso provoca síntomas gastrointestinales, arritmias cardíacas, posible efecto teratogénico y
carcinogénico en dosis muy altas, cálculos de oxalato.

Melanie Alvarez
EFICACIA: No demostró eficacia en resfríos ni prevención de enfermedades neoplásicas ni cardiovasculares, pudiendo
ocasionar agravamiento de litiasis renal. Como antioxidante no demostró disminuir la mortalidad, y en un porcentaje
significativo demostró aumentar la mortalidad. No hay estudios que avalen su uso.
PRESENTACIÓN: comprimidos efervescentes (1-2gr), cápsulas/comprimidos 500 mg, masticables 250-500 mg, gotas
200 mg/ml. Administrar lejos de las comidas para favorecer su absorción.
Vitamina E
FUENTE: todos los tejidos animales (hígado, chacinados, y vísceras), hojas verdes, huevos, alfa-tocoferol en aceites de
oliva y girasol, gamma-tocoferol en aceite de soja y maíz.
REQUISITOS: 15 mg
FARMACOCINÉTICA: Requiere lipasas linguales y gástricas, sales biliares y producción de micelas mixtas, función
pancreática, mucosa intestinal e ileal.
MA: Actúa como antioxidante, y aumenta la absorción de Vit A.
DÉFICIT: RARA, excepto en enfermedad hepática colestásica, insuficiencia pancreática u otras afecciones que causen
mala absorción de grasas o malnutrición proteico-energética. La carencia produce esterilidad, abortos recurrentes,
atrofia de los músculos, pérdida gradual de peso, retraso en el crecimiento, ataxia y neuropatía periférica, hemólisis.
TÓXICIDAD: El exceso aumenta la acción de la warfarina.
SUPLEMENTACIÓN: Además de los nombrados en déficit, está indicada también en niños con fibrosis quística.
EFICACIA: Las vitaminas se han promocionado para patologías diversas (prevención o tratamiento de cáncer,
enfermedades CV y cerebrovasculares, demencia y retinopatía del prematuro), sin embargo, hasta el momento su
eficacia no ha sido demostrada en estudios de investigación. Hay evidencia débil que sugiere un posible papel en la
disminución de la progresión de enfermedad de Alzheimer, discinesia tardía y degeneración macular.
Complejo vitamínico B
- Vitaminas B: dije que eran controvertidas las evidencias, que no tenían eficacia salvo en anemia y neuropatías, así q
hablamos de anemia y sobre manifestaciones de déficit de vitamina b12 (BELHART)
- qué opino de la eficacia del complejo vitamínico B: básico, que no demostró eficacia para el alivio del dolor, ni cáncer
ni enfermedades degenerativas, sólo es indicación cuando hay un déficit establecido (ej. anemia megaloblástica)

Melanie Alvarez
▪ B1 o TIAMINA
FUENTE: levadura, legumbres, cerdo, arroz integral, cereales
MA: cofactor importante en metabolismo de hidratos de carbono y aminoácidos de cadena ramificada. Tiene
un papel no identificado en el inicio de la propagación del impulso nervioso.
REQUISITOS (mg/día): niños 0,5-0,9, 1,2 y 1,1
FARMACOCINÉTICA: Se absorbe en intestino delgado. E renal y muy poco por bilis.
DÉFICIT: neuritis, parálisis, atrofia muscular, y BeriBeri o polineuritis (degeneración de los nervios periféricos) y
Wernicke-Korsakoff. El alcoholismo es la causa más frecuente del déficit, le siguen cáncer, hiperémesis, cirugía
bariátrica, HIV y diálisis.

Melanie Alvarez
TTO: Dosis altas.
EA: broncoespasmo
y anafilaxia
Pacientes
alcoholizados en sala
de emergencias:
administrar 200 mg
de tiamina antes del
glucosado
▪ B2 o RIBOFLAVINA
FUENTE: Leche, huevos, carnes, pescado, vegetales verdes, levadura y alimentos enriquecidos.
MA: interviene en los procesos de síntesis y metabolismo de nucleótidos, reacciones redox, vías respiratorias
productoras de energía.
REQUISITOS (mg/día): niños 0,5-0,9, 1,3 y
FARMACOCINÉTICA: Absorción en intestino delgado proximal. M hepático.
DÉFICIT: Su carencia provoca disturbios oculares y bucales, queilitis, dolor de garganta, anemia, dermatitis
seborreica e inflamación de la lengua y encías.
▪ B3 o NIACINA/ACIDO NICOTÍNICO/NICOTINAMIDA → NADH y NADPH
FUENTE: Alimentos de origen vegetal (legumbres, maíz y semillas sobre todo), animal (hígado especialmente) y
levadura.
MA: Forma NADH que participa en reacciones redox catabólicas y NADPH que es un cofactor en reacciones
redox anabólicas.
REQUISITOS (mg/día). Niños 6-12, 16 y 14
FARMACOCINÉTICA: Absorción intestinal
TOXICIDAD: NyV, prurito, urticaria, ↑ TGO-TGP, hipoTA, arritmia, hiperuricemia-gota, hiperglucemia, cefalea,
alopecia, úlcer péptica.
DÉFICIT: Pelagra (diarrea, dermatitis, demencia).
▪ B5 o ÁCIDO PANTOTÉNICO → COenzimaA

FUENTE: yema de huevo, hígado, riñón, brócoli, leche, pollo, carne, papa, granos enteros. PRODUCIDO POR
BACTERIAS DEL COLON.

Melanie Alvarez
REQUISITOS (mg/día): niños 2-4 y adultos 5
MA: La COA tiene papel crucial en síntesis y degradación de muchas moléculas (vitaminas A y D, colesterol,
ácidos grasos, aminoácidos, carbohidratos).
FARMACOCINÉTICA: Absorción en intestino delgado y E renal.
DÉFICIT: RARO. Parestesias y disestesias, conocido como “síndrome de pies ardientes”
▪ VIT B6 o PIRIDOXINA
FUENTE: carne, granos enteros, verduras y nueces.
REQUISITOS (mg/día): Niños 0,5-1 y adultos 1,3-1,5
MA: funciona como coenzima en diversos sistemas enzimáticos (gluconeogénesis, síntesis de hemo, síntesis de
neurotransmisores, síntesis de esfingolípidos, descarboxilación de aminoácidos), función inmune y modulación
de la hormona esteroide.
FARMACOCINÉTICA: absorción en yeyuno y E renal
TOXICIDAD: Dermatosis, fotosensibilidad, mareos.
DÉFICIT: RARO pero lo pueden dar isoniazida, levodopa/carbidopa. La carencia produce estomatitis, glositis,
irritabilidad, confusión, depresión y neuropatía periférica.
▪ B9 o FOLATO → ácido fólico
FUENTE: Hígado, verduras de hoja verde, levaduras,
legumbres, frutas, cereales y frutos secos.
REQUISITOS (mg/diario): lactantes 0,5, adultos 0,4 y
embarazo 0,6
FARMACOCINÉTICA: Absorción en yeyuno.
MA: B12 y FOLATO papel fundamental en síntesis de
ADN y ARN.
DÉFICIT: Anemia macrocítica hipercrómica (participa en
la formación de los glóbulos rojos) y disminución de
plaquetas; neuropsquiátricas (neuropatía periférica y/o
deterioro cognitivo); GI (úlceras).
▪ VIT B12 o CIANOCOBALAMINA
FUENTE: carne (hígado, sobre todo), almejas, productos
lácteos y huevos. Por eso los veganos deben ser
suplementados.
REQUISITO DIARIO:
FARMACOCINÉTICA: Se absorbe en conjunto con el factor intrínseco gástrico (suplementar a QX bariátrica con
B12 y B9), en la porción terminal del intestino delgado (íleon). Reservas corporales 2-5 mg, 50% en hígado.
MA: IDEM B9.
DÉFICIT: IDEM B9.

Melanie Alvarez
Resumen
LA MAYORÍA, AL DAR DOSIS MAYORES A LAS REQUERIDAS, NO DEMOSTRARON EFICACIA EN DIVERSAS PATOLOGÍAS:
- VIT A, no demostró eficacia en cáncer ni CV
- VIT C, no demostró eficacia en resfríos, cáncer ni CV; ni tampoco ↓ mortalidad como antioxidante (parece que ↑).
- COMPLEJO B no demostró eficacia en alivio del dolor, ni cáncer ni enfermedades degenerativas
- VIT E no demostró eficacia en prevención o tratamiento de cáncer, enfermedades CV y cerebrovasculares, demencia y
retinopatía del prematuro.
INCLUSIVE ALGUNAS TIENEN EFECTOS TÓXICOS O PERJUDICIALES:
- VIT A: ↑ riesgo de fracturas osteoporóticas, efecto teratogénico en 1°T (abortos, malformaciones fetales como
microcedalia y anomalías cardíacas), NyV y vértigo.
- VIT C: síntomas gastrointestinales, arritmias cardíacas, posible efecto teratogénico y carcinogénico, cálculos de oxalato
SÓLO SE SUPLEMENTAN CUANDO
*HAY UN PROBLEMA EN SU ADQUISICIÓN (ejemplo, B12 en veganos o cirugía bariátrica; VIT D en uso de glucocorticoides)
* UN DÉFICIT ESTABLECIDO (ejemplos, B12-B9 en anemia megaloblástica y neuropatías)

*EN PATOLOGÍAS PARTICULARES:
- VIT A: Sarampión (↓ complicaciones y mortalidad), acné, leucemia promielocítica.
- VIT E: evidencia débil que sugiere un posible papel en la disminución de la progresión de enfermedad de Alzheimer,
discinesia tardía y degeneración macular
- B9 o ácido fólico: prevención de defectos del tubo neural
- VIT K: Recién nacido
VITAMINAS ANTIOXIDANTES (A, E Y C): Los ensayos aleatorios que han examinado el papel de los suplementos antioxidantes
para reducir el riesgo de cáncer y enfermedades CV, generalmente no han encontrado efectos positivos.
Otras cosas dadas en el vídeo

No lo dice el vídeo (porque debe estar en estudio o debe ser mega controvertido), pero se las tiro: si suelen tener
calambres (a mi me daba un tirón mortal en los gemelos a la noche, y el dolor me duraba 1-2 días) prueben con
suplementos de magnesio o controlando que se estén alimentando bien (más si tienen hipotiroidismo, que algunos
nutricionistas aconsejan tener una buena ingesta de selenio, zinc y magnesio)… no tuve más calambres mortales y
hasta me da sueño (me estaba costando hasta dormir).
Ir a capturas de pantalla del vídeo

Melanie Alvarez
De estos 500 medicamentos que

vimos, 400 no se usan porque
resultaron ser tóxicos; de los 100
restantes, 70 son muy caros así que
no los usamos; de los 30 que quedan,
en las clínicas sólo hay 10, y van a
usar 3.
De todos modos, les podemos

preguntar por cualquiera de esos 500,
así que estudien todo.
Esta carpeta me sirvió, y la comparto porque capaz a otro le sirve.

Así que, si le falta algo, complétenlo. Si hay algún error, avisen o corríjanlo.
Una vez que comparto un apunte, pasa a ser de todos, y todos pueden modificarlo e irlo
mejorando.
Entre futuros colegas nos tenemos que ayudar ;)
¡MUCHOS ÉXITOS!
Les dejo una frase encontrada en un apunte:

Muchas veces, el apoyo más necesario puede venir de donde menos lo esperamos, cuando
quienes más queremos nos han fallado.
El desafío es grande, por eso NUNCA debemos darnos por vencidos, NUNCA dejar de ser
guerreros.
Gota a gota, el agua es capaz de horadar una piedra y NO es por su FUERZA, sino por su
CONSTANCIA. Es por eso que los TRIUNFOS pertenecen a quienes NUNCA SE RINDEN.

Farmaco Aplicada 2022

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