Anovulación

Ginecología
Estudiante: Carlos Emilio Mejía Ugalde
Dr. León Sánchez Fernández
 Table of contents
01 02
Our center Key numbers
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03 04
Patient care Accomplishments
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 ¿Qué es la
anovulación?
Es la ausencia de ovulación en el
ovario en mujeres en edad
reproductiva

Mularz, Amanda; Dalati Steven; Pedigo, Ryan.(2017). Ob/Gyn

Secrets. 4ta edición. CA, EUA. Elsevier. Capítulo 6. 25-27
 ¿Cuál es la
causa
generalmente?
En términos generales, la causa de
la anovulación es una disfunción en
cualquier nivel del eje
hipotalámico-pituitario-ovárico
(HPO).
Mularz, Amanda; Dalati Steven; Pedigo, Ryan.(2017). Ob/Gyn
Secrets. 4ta edición. CA, EUA. Elsevier. Capítulo 6. 25-27
 ¿Cómo podemos
dividir las causas?
Las podemos dividir en primarias (cuando la
paciente no tiene antecedentes anteriores de
ovulación normal) y secundarias (cuando la
ovulación normal estuvo presente
previamente).
 Secundarias
• Obesidad
• hiperprolactinemia
• Hipotiroidismo o
hipertiroidismo.
• Trastornos suprarrenales
Primarias • Estrés
• Embarazo
• Disfunción hipotalámica • Insuficiencia ovárica
• Disgenesia gonadal primaria (IOP)
• Problemas relacionados • SOP (síndrome de ovario
con el peso poliquístico)
• Hipotiroidismo de
aparición temprana
Gardner D.G., & Shoback D(Eds.), (2019). Greenspan. Endocrinología básica y clínica 10e. McGraw Hill.
Clasificación de anovulación de
la OMS
Disfunción
hipotálamo-pituitaria-
ovario.
Grupo 1 Ej: SOP,↑prolactinemia Grupo 3
Insuficiencia 75-85% de las px
Insuficiencia ovárica.
hipotálamo-hipofisiaria. ↑LH y andrógenos
Ej: primaria, autoinmunes,
Primaria: Sx Kallman
iatrogenos
Secundaria:Anorexia Grupo 2 (QT, RT)
nerviosa
5% de las px
10% de las px.
Signos y síntomas generales
● Amenorrea

● Sangrado uterino anormal

● Signos de exceso de andrógenos

● Infertilidad
Etiologías
 Síndrome Gardner D.G., & Shoback D(Eds.), (2019). Greenspan. Endocrinología básica y
clínica 10e. McGraw Hill.

de ovario
poliquístico
Características:
● Disfuncion ovulatoria
→oligo/anovulación
● Hiperandrogenismo (↑DHEAS o ↑TES
total/libre en algún nivel)
● Hirsutismo
● Obesidad
● Ovarios poliquísticos en USG (>=25
folículos o volumen ovárico >10 cm3

Trastorno endocrino más común en

mujeres en edad reproductiva.
 Exceso de estrógenos inhibe la
liberación de FSH y evita
desarrollo folicular/foliculogénesis
desorganizada
Folículos ováricos
poliquísticos
adquieren capacidad
Granulosa de respuesta a la LH
muestra a un diámetro
resistencia a FSH mucho más pequeño

Frecuencia, la
amplitud y los
niveles medios de
LH aumentan

Gardner D.G., & Shoback D(Eds.), (2019). Greenspan. Endocrinología básica y clínica 10e. McGraw Hill.
 Exceso de estrógenos inhibe la
liberación de FSH y evita
desarrollo folicular

Folículos ováricos
poliquísticos
adquieren capacidad
Granulosa de respuesta a la LH
muestra a un diámetro
resistencia a FSH mucho más pequeño

Frecuencia, la
amplitud y los
niveles medios de
LH aumentan
 Hiperplasia suprarrenal
congénita (clásica y
adquirida)
Autosómico recesivo
Mutaciones de genes:
● gen de la 21-hidroxilasa (P450c21B)
● gen de la 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa
● genes de la 11β-hidroxilasa (P450c11B y
P450c11AS).

Deficiencia de cortisol, ACTH↑,

Precursores acumulados→ DHEA y androstenediona

Gardner D.G., & Shoback D(Eds.), (2019). Greenspan. Endocrinología básica y clínica 10e. McGraw Hill.
 DX: Niveles basales de
17-hidroxiprogesterona en la mañana. Niveles
superiores a 800 ng/dL (24.24 pmol/L) son
diagnósticos de deficiencia de 21-hidroxilasa.
Con estimulación por ACTH , 1 hra después,
niveles mayores de 1 000 ng/dL

Gardner D.G., & Shoback D(Eds.), (2019). Greenspan. Endocrinología básica y clínica 10e. McGraw
 Hiperplasia suprarrenal
congénita (clásica y adquirida)
Características:
Clásica:
Deficiencias hormonales (cortisol,
aldosterona)
Virilización de los genitales femeninos
ACTH↑
NO clásica:
Irregularidades menstruales
Hiperandrogenismo Gardner D.G., & Shoback D(Eds.), (2019). Greenspan. Endocrinología básica y
Infertilidad clínica 10e. McGraw Hill.

OP
ACTH normal
“El tratamiento de la hiperplasia suprarrenal no
clásica es similar al del PCOS, lo que plantea la
pregunta de si es necesario un diagnóstico
etiológico. Ciertamente es un gasto, que no implica
ningún cambio en la gestión, excepto en lo que
respecta al tratamiento de la infertilidad y el
tratamiento de los embarazos posteriores.”

—Greenspan
Síndrome de Cushing
Exceso crónico de glucocorticoides

Causa más común → iatrogenia

Microadenoma de ACTH (enf.
Cushing)
Enfermedad adrenal primaria y
tumores ectópicos

Gardner D.G., & Shoback D(Eds.), (2019).

Greenspan. Endocrinología básica y clínica
10e. McGraw Hill.
Síndrome de Cushing
Características:

Obesidad con aumento de grasa

centrípeta, cara de luna llena, debilidad
muscular y estrías.
Inicio rápido
Hiperandrogenismo: calvicie masculina,
voz profunda, clitoromegalia y
desfemnización. HIrsutismo y acné
Otros: DM, HTA y OP
Síndrome de Cushing
La causa exacta de la anovulación no
está clara.

Exceso de ACTH causa una

hiperestimulación de la zona
fasciculada y la zona reticular y
produce una hipersecreción de cortisol
y andrógenos.

La hiperandrogenemia puede tener un

impacto significativo en la ovulación.
 Tumor secretor de
andrógenos

Síntomas: pérdida de peso,

anorexia, hinchazón y dolor de
espalda pueden hacer sospechar un
tumor secretor de andrógenos.

TAC, USG →Dx

Gardner D.G., & Shoback D(Eds.), (2019). Greenspan. Endocrinología básica y clínica 10e. McGraw Hill.
Tumor secretor de
andrógenos
Aparición rápida de síntomas
androgénicos.

Niveles elevados de testosterona (>200

ng/dL; 6.9 nmol/L) y DHEAS (>700 ng/mL;
19 μmol/L)

Podrían los niveles no ser tan elevados y

sí haber tumor, e incluso niveles altos y
no haber.
 Obesidad
Enfermedad crónica de gran
prevalencia.

Alteraciones en el metabolismo de los

esteroides sexuales:

Gonadotropinas↓, que se manifiesta

como anovulación.

Niveles de testosterona libre tienden a

estar en el rango alto normal
Aumento de la aromatizaciónn de Gardner D.G., & Shoback D(Eds.), (2019). Greenspan.
androstenediona a estrona Endocrinología básica y clínica 10e. McGraw Hill.
 Insuficiencia
suprarrenal
Primaria o Enf. de Addison →autoinmune 60%
Secundaria:↓ACTH (hipotálamo-hipófisis,
iatrogena)

Resultado: Deficiencia de cortisol

Características:
Debilidad, fatiga, trastornos menstruales y
síntomas gastrointestinales como náuseas, dolor
abdominal y diarrea.

Gardner D.G., & Shoback D(Eds.), (2019). Greenspan. Endocrinología básica y clínica 10e. McGraw Hill.
 Insuficiencia
suprarrenal
La insuficiencia suprarrenal
autoinmune se asocia con
autoanticuerpos dirigidos hacia las
enzimas involucradas en la
esteroidogénesis.

Antígenos en este trastorno incluyen

17α-hidroxilasa, 21-hidroxilasa y
P450scc.
Gardner D.G., & Shoback D(Eds.), (2019). Greenspan. Endocrinología básica y clínica 10e. McGraw Hill.
Antígenos en este trastorno
incluyen 17α-hidroxilasa,
21-hidroxilasa y P450scc.
Gardner D.G., & Shoback
D(Eds.), (2019). Greenspan.

Trastornos de la tiroides
Endocrinología básica y clínica
10e. McGraw Hill.

1-2 % de las mujeres de edad reproductiva

HIpertiroidismo:
Características:
nerviosismo, malestar general, palpitaciones,
intolerancia al calor, pérdida de peso e
incapacidad para concentrarse.

↑ Sx hepática de SHBG →estradiol sérico total

↑, estrona ↑, testosterona↑ y
dihidrotestosterona ↑
Pérdida de peso y psicológicas →anomalías
menstruales
Trastornos de la tiroides
Biopsias endometriales de muchas
pacientes amenorreicas con
hipertiroidismo han demostrado un
endometrio secretor, lo que indica
que muchas de estas mujeres
permanecen ovulatorias.
Trastornos de la tiroides
Hipotiroidismo:
Características: letargo, defectos de
memoria, intolerancia al frío, piel seca,
pérdida de cabello u, ocasionalmente,
crecimiento excesivo de vello, agudización de
la voz, náuseas y estreñimiento.

Anomalías reproductivas incluyen trastornos

menstruales, infertilidad y abortos
espontáneos.

Hashimoto →AntiTg y AntiTPO→TRH↑

→ PRL y TSH↑
 Trastornos de la tiroides
Hipotiroidismo:
↓ Sx hepática de SHBG →estradiol sérico total
↓, testosterona↓, hormonas libres normales

↑PRL

Gardner D.G., & Shoback D(Eds.), (2019). Greenspan. Endocrinología básica y clínica 10e. McGraw Hill.
“Numerosos mecanismos se ven implicados en la
anovulación en la enfermedad crónica. El
tratamiento eficaz de la enfermedad primaria
permite restablecer la menstruación normal. Como
alternativa, en estas pacientes crónicas, es posible
tratar el sangrado anovulatorio mediante hormonas
exógenas.”

—Williams
Gonadotrofinas versus
citrato de clomifeno
con o sin
inseminación en
mujeres con
anovulación
normogonadotrópica
y fallo a clomifeno
Es un estudio que evalúa a mujeres en edad
fértil, pero que actualmente se encuentran
en la clasificación OMS II de anovulación y
que habían recibido citrato de clomifeno
por 6 ciclos ovulatorios, sin ser capaz de
embarazarse.
Weiss, N. S., Nahuis, M. J., Bordewijk, E., Oosterhuis, J. E., Smeenk, J. M., Hoek, A., ... & Van Wely, M. (2018). Gonadotrophins versus
clomifene citrate with or without intrauterine insemination in women with normogonadotropic anovulation and clomifene failure (M-OVIN): a
randomised, two-by-two factorial trial. The Lancet, 391(10122), 758-765.
 Citrato de clomifeno
Antagoniza la acción inhibidora de los estrógenos endógenos en el eje

¿Qué es?
hipotálamo-hipofisario en los RE. El cambio resultante de la liberación por
pulsos de GnRH se cree que normaliza la liberación de FSH y LH
hipofisarias, que es sucedida por desarrollo y maduración de los folículos
ováricos, la ovulación y el desarrollo y funcionalidad del cuerpo lúteo.

-Infertilidad femenina por anovulación o disovulación normo

prolactinémicas de origen funcional.

- Test diagnóstico y terapéutico en ciertas amenorreas de origen

Indicaciones hipotálamo-hipofisario.

- Inducción de la ovulación en la reproducción asistida (Inseminación

intrauterina, FIV).

● Melmed, S., Koenig, R., Rosen, C., Auchus, R., & Goldfine, A. (2019). Williams Textbook of Endocrinology (14th ed.). Elsevier.
 Otros
tratamientos
Control de peso y estilo de vida.
Existe evidencia de que los cambios en el estilo de vida en la dieta y el ejercicio
pueden mejorar la condición física general y los parámetros metabólicos, así
como las respuestas ovulatorias.
Letrozol
Los inhibidores de la aromatasa son eficaces como agentes primarios para la
inducción de la ovulación. El mecanismo de acción es la inhibición de la
producción de E 2 durante los 5 días de administración, lo que produce
retroalimentación negativa y un aumento de los niveles de FSH.

David M. Gershenson MD, Gretchen M. Lentz MD, Fidel A. Valea MD y Roger A. Lobo MD,(2022). Comprehensive Gynecology.
ELSEVIER. NY, EUA. 8VA edición
Cumulative pregnancy rate of 60%
at 6 months with clomiphene.
(From Messinis IE, Milingos SD.
Current and future status of
ovulation induction in polycystic
ovary syndrome. Hum Reprod
Update. 1997;3(3):235-253.)
 Las mujeres
Mujeres asignadas al asignadas a
azar por programa de gonadotropinas
aleatorización: tuvieron más
- seis ciclos con nacidos vivos que
gonadotropinas más aquellas
inseminación IU asignadas a
Mujeres de 18 - seis ciclos con Concepción que citrato de
años o más con gonadotropinas más condujo a un clomifeno (167
anovulación coito nacimiento vivo [52%] de 327
gonadotrópica no - seis ciclos con citrato dentro de los 8 mujeres frente a
embarazadas de clomifeno más meses 138 [41%] de 334
después de seis inseminación IU posteriores a la mujeres, riesgo
ciclos ovulatorios - seis ciclos con citrato asignación al azar relativo [RR] 1,24
con citrato de de clomifeno más coito. (46%)
clomifeno
Weiss, N. S., Nahuis, M. J., Bordewijk, E., Oosterhuis, J. E.,

Métodos Y resultados
Smeenk, J. M., Hoek, A., ... & Van Wely, M. (2018).
Gonadotrophins versus clomifene citrate with or without
intrauterine insemination in women with normogonadotropic
anovulation and clomifene failure (M-OVIN): a randomised,
two-by-two factorial trial. The Lancet, 391(10122), 758-765.
Weiss, N. S., Nahuis, M. J., Bordewijk, E., Oosterhuis, J. E., Smeenk, J. M., Hoek, A., ... & Van
Wely, M. (2018). Gonadotrophins versus clomifene citrate with or without intrauterine
insemination in women with normogonadotropic anovulation and clomifene failure (M-OVIN): a
randomised, two-by-two factorial trial. The Lancet, 391(10122), 758-765.
 Discusión
Primero, el tratamiento con gonadotropinas requiere una monitorización
estricta del ciclo, mientras que el tratamiento con citrato de clomifeno no. Por
lo tanto, las mujeres que reciben gonadotropinas tienen un conocimiento más
específico sobre el momento de su ovulación, lo que podría conducir a un
mejor momento de sus relaciones sexuales.

En segundo lugar, el citrato de clomifeno podría tener efectos negativos sobre

el endometrio; sin embargo, los estudios que evalúan este efecto en relación
con las tasas de embarazo muestran resultados contradictorios.

En tercer lugar, el citrato de clomifeno podría inducir subfertilidad por factor

cervical al influir en el moco cervical. Weiss, N. S., Nahuis, M. J., Bordewijk, E., Oosterhuis, J. E., Smeenk, J. M., Hoek, A., ... & Van Wely,
M. (2018). Gonadotrophins versus clomifene citrate with or without intrauterine insemination in
women with normogonadotropic anovulation and clomifene failure (M-OVIN): a randomised,
two-by-two factorial trial. The Lancet, 391(10122), 758-765.
 Discusión
Nuestro estudio muestra que las mujeres subfértiles con
anovulación que reciben citrato de clomifeno o gonadotropinas
con o sin inseminación intrauterina alcanzan tasas de
embarazo aceptables y tasas bajas de complicaciones incluso
hasta el duodécimo ciclo de tratamiento. Por lo tanto, la
elección entre estas alternativas debe basarse en las
preferencias, los costos y el reembolso de las parejas.

Weiss, N. S., Nahuis, M. J., Bordewijk, E., Oosterhuis, J. E., Smeenk, J. M., Hoek, A., ... & Van Wely, M. (2018). Gonadotrophins versus
clomifene citrate with or without intrauterine insemination in women with normogonadotropic anovulation and clomifene failure (M-OVIN): a
randomised, two-by-two factorial trial. The Lancet, 391(10122), 758-765.
 Terapia con gonadotropinas
La terapia con gonadotropinas está indicada para la inducción de la ovulación
cuando los niveles de estrógeno son bajos y cuando no hay reposo con CC o letrozol.
Los niveles bajos de E 2 en suero (por lo general menos de 20 a 30 pg/ml) o la
ausencia de hemorragia por deprivación después de la administración de
progestágenos indican un estado que no responderá a las terapias orales (CC,
letrozol) que dependen de un sistema de retroalimentación negativa.

Las gonadotropinas también se han utilizado cuando no se ha podido concebir

después de varios (cuatro a seis) ciclos de CC o letrozol, aunque esta indicación no
se aplica con tanta frecuencia en la actualidad.

David M. Gershenson MD, Gretchen M. Lentz MD, Fidel A. Valea MD

y Roger A. Lobo MD
,(2022). Comprehensive Gynecology. ELSEVIER. NY, EUA. 8VA
edición
Cumulative pregnancy rates after
gonadotropin treatment for
anovulatory women who did not
respond to clomiphene induction of
ovulation (WHO group II). Solid
circles represent the cumulative
pregnancy rate in women younger
than 35 years. Open circles
represent the cumulative pregnancy
rate in women older than 35 years.
(From Lunenfeld B, Insler V. Human
gonadotropins. In: Wallach EE,
Zacur HA, eds. Reproductive
Medicine and Surgery. St. Louis:
Mosby; 1995:617.)
Weiss, N. S., Nahuis, M. J., Bordewijk, E., Oosterhuis, J. E.,
Smeenk, J. M., Hoek, A., ... & Van Wely, M. (2018).
Gonadotrophins versus clomifene citrate with or without
intrauterine insemination in women with normogonadotropic
anovulation and clomifene failure (M-OVIN): a randomised,
two-by-two factorial trial. The Lancet, 391(10122), 758-765.
Gracias