BOLETA DE AMONESTACION

WRS-SSOMA-FOR BOAM-
PROYECTO: HOTEL HAMPTON BY HILTON 004
A A ANTECEDENTES GENERALES
Nombre Empresa ZECOM Contrato:
Especialidad: ESTRUCTURA Fecha de amonestación:
Lugar Exacto de la amosnestación: Hora: Turno: Dia Noche
B DATOS
A) DATOS PERSONALES DEL AMONESTADO B) DATOS PERSONALES DEL SUPERVISOR
IDENTIFICACIÓN

Nombre: Nombre:
Edad: DNI
Cargo habitual: Firma:
Años de Servicio:
Meses puesto actual: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

D DESCRIPCION DE LA INFRACCION
DESCRIPCIÓN

E CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS EVALUACIÓN DE CATEGORIA DE INFRACCION

(Se adjuntar hoja con explicación de Causas) GRAVEDAD:
Actos Subestandar Factores Personales LEVE
,
GRAVE
Condiciones Subestandar Factores del Trabajo MUY GRAVE

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS

ACTO SUBESTANDAR CONDICION SUBESTANDAR FACTOR PERSONAL * FACTOR DEL TRABAJO *

01.- Actuar sin autorización
02.- Actuar a velocidad anormal
03.- Omitir o neutralizar dispositivos
de protección
04.- Uso inadecuado de herramientas
y equipos de protección
05.- Mal manejo de materiales,
EVALUACION
01.- Falta de protecciones/
defensas.
02.- Protecciones y defensas
bajo norma/especificación
03.- Herramientas/materiales/
equipos/instalac. Defectuosas
04.- Orden aseo deficientes
01.- Capacidad física/fisiológica
inadecuada.
02.- Capacidad Mental/psicológica
inadecuada.
03.- Stress físico o fisiológico
04.- Stress mental o psicológico.
05.- Falta de conocimiento.
01.- Liderazgo y supervisión
inadecuada.Inexistente
02.- Ingeniería inadecuada.
03.- Adquisiciones inadecuadas.
04.- Mantenimiento inadecuado.
05.- Herramientas y equipos
inadecuados.

equipos e insumos
06.- Ubicarse en posiciones y
posturas incorrectas
07.- Intervenir equipos energizados
y/o en movimientos
08.- No usar equipos de protección
personal
09.- Desviarse de los métodos/
normativa aceptada.
10.- Presentarse en condiciones
anormales.
11.- Acción de terceros
12.- Uso de vestuario o elementos
extraños
13.- Uso inadecuado de datos /
información.
14.- Conducta / comportamiento
inapropiado.
15.- No advertir / señalizar
16.- Dejar de asegurar contra
movimiento inesperado
05.- Factores / condiciones 06.- Falta de habilidad 06.- Estándares inadecuados /
ambientales anormales. 07.- Motivación Inapropiada insuficientes de trabajo.
06.- Equipo de protección fuera 08.- Disciplina de trabajo 07.- Uso y desgaste.
de especificación. inadecuada 08.- Abuso y mal uso.
07.- Area recinto congestionado 09.- Expuesto a trabajo monotono 09.- Diseño Inadecuado
08.- Superficie de trabajo en mal falta de:
estado / inadecuado. Iluminación
09.- Almacenamiento y orden Area Congestionada
defectuoso. Señalización inexistente
10.- Problema en sistema de 10 Incumplimiento de estándares
energía. 11 Instrucción de actividad
11.- Sobrecarga/saturación de incorrecta.
sistemas/instalaciones/equipos. 12.- Camino en Regular estado
12.- Sistemas de información 13.- Causas naturales (viento)
deficientes.
13.- I Identificación/ señalización
inexistentes
14.- OSuperfie de vía en malas
condiciones
15.- Suceptible a movimiento
inesperado

F ACCIONES CORRECTIVAS
COMENTARIOS

NOTIFICADO A:
 Firma: Firma: del Colaborador

ADJUNTO IMAGEN
 CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
ACTO SUBESTANDAR CONDICION SUBESTANDAR FACTOR PERSONAL * FACTOR DEL TRABAJO *
01.- Actuar sin autorización 01.- Falta de protecciones/ 01.- Capacidad física/fisiológica 01.- Liderazgo y supervisión
02.- Actuar a velocidad anormal defensas. inadecuada. inadecuada.Inexistente
03.- Omitir o neutralizar dispositivos 02.- Protecciones y defensas 02.- Capacidad Mental/psicológica 02.- Ingeniería inadecuada.
de protección bajo norma/especificación inadecuada. 03.- Adquisiciones inadecuadas.
04.- Uso inadecuado de herramientas 03.- Herramientas/materiales/ 03.- Stress físico o fisiológico 04.- Mantenimiento inadecuado.
y equipos de protección equipos/instalac. Defectuosas 04.- Stress mental o psicológico. 05.- Herramientas y equipos
05.- Mal manejo de materiales, 04.- Orden aseo deficientes 05.- Falta de conocimiento. inadecuados.
equipos e insumos 05.- Factores / condiciones 06.- Falta de habilidad 06.- Estándares inadecuados /
06.- Ubicarse en posiciones y posturas ambientales anormales. 07.- Motivación Inapropiada insuficientes de trabajo.
incorrectas 06.- Equipo de protección fuera 08.- Disciplina de trabajo 07.- Uso y desgaste.
07.- Intervenir equipos energizados de especificación. inadecuada 08.- Abuso y mal uso.
y/o en movimientos 07.- Area recinto congestionado 09.- Expuesto a trabajo monotono 09.- Diseño Inadecuado
08.- No usar equipos de protección 08.- Superficie de trabajo en mal falta de:
personal estado / inadecuado. Iluminación
09.- Desviarse de los métodos/ 09.- Almacenamiento y orden Area Congestionada
normativa aceptada. defectuoso. Señalización inexistente
10.- Presentarse en condiciones 10.- Problema en sistema de 10 Incumplimiento de estándares
anormales. energía. 11 Instrucción de actividad
11.- Acción de terceros 11.- Sobrecarga/saturación de incorrecta.
12.- Uso de vestuario o elementos sistemas/instalaciones/equipos. 12.- Camino en Regular estado
extraños 12.- Sistemas de información 13.- Causas naturales (viento)
13.- Uso inadecuado de datos / deficientes.
información. 13.- Identificación/ señalización
14.- Co Conducta / comportamiento inexistentes
inapropiado. 14.- Superfie de vía en malas
15.- No advertir / señalizar condiciones
16.- Dejar de asegurar contra movimiento 15.- Suceptible a movimiento
inesperado inesperado