Clasificar en Psiquiatría Es

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Psiquiatría, Historia y Arte
Clasificaciones en psiquiatría: una historia conceptual

Clasificaciones en psiquiatría: una historia conceptual
GERMAN E. BERRIOs1
1
Profesor Universitario de Psiquiatría y Consultor en Neuropsiquiatría, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Cambridge
Recibido: 31/03/2008 - Aceptado: 22/04/2008
Resumen
Antecedentes: Los análisis históricos sobre las clasificaciones psiquiátricas se han escrito hasta ahora desde una
perspectiva preconcebida. Estos análisis parten de dos supuestos: 1) la acción de clasificar es inherente a la mente
humana; y 2) los "fenómenos" psiquiátricos son objetos naturales estables. Objetivos: El objetivo de este artículo
es ofrecer un esbozo de la evolución de las clasificaciones psiquiátricas desde el punto de vista de la historia
conceptual*, que puede definirse como una investigación teórica y empírica de los principios, técnicas y contextos en
los que los alienistas llevaron a cabo su tarea clasificatoria. Parte de la base de que todas las clasificaciones
psiquiátricas son productos culturales y trata de responder a la pregunta de si los modelos clasificatorios importados
de las ciencias naturales pueden aplicarse a constructos humanos (como la enfermedad mental), por definición
basados en una "semántica personalizada". Métodos: En primer lugar se cartografían y contextualizan ejemplos de
actividad clasificatoria. A continuación, se sugiere que en cada periodo histórico la elaboración de clasificaciones ha
tenido lugar como en una partida de ajedrez, en la que cada jugada se rige por unas reglas. Esto se ilustra con un
análisis del debate francés sobre las clasificaciones que tuvo lugar en 1860-1861. Resultados y conclusiones: 1) La
medicina no es una actividad contemplativa, sino modificadora; por tanto, las clasificaciones sólo son valiosas en la
medida en que pueden producir nueva información sobre los objetos clasificados.
2) El hecho de que las clasificaciones no funcionen bien (es decir, que se comporten como meros instrumentos
descriptivos) no significa que deban abandonarse. Es necesario continuar el trabajo conceptual para identificar
"invariantes" (es decir, elementos estables que anclen las clasificaciones a la "naturaleza"). 3) En la medida en que
los trastornos mentales representan algo más que epifenómenos conductuales que implican alteraciones
moleculares estables, las invariantes "neurobiológicas" pueden no funcionar adecuadamente. La estabilidad
depende de contingencias temporales (conjunciones). Además, es poco probable que las clasificaciones basadas en
genes lleguen a considerarse clasificaciones de los trastornos mentales. Tendrían un bajo poder predictivo debido a
la falta de información sobre los códigos definitorios de la enfermedad mental. Por otra parte, las invariantes
"social" y "psicológica" tienen sus propios problemas.
Berrios, G.E. / Rev. Psiq. Clín 35 (3); 113-127, 2008

Palabras clave: Clasificación, diagnóstico, categoría natural, psiquiatría, taxonomía.
Resumen
Antecedentes: Los relatos históricos de las clasificaciones psiquiátricas se han redactado hasta ahora en términos
de una "visión recibida". Ésta contiene dos supuestos: (i) la actividad de clasificar es inherente a la mente humana;
y (ii) los "fenómenos" psiquiátricos son objetos naturales respetables. Objetivos: El objetivo de este artículo es
ofrecer un esbozo de la evolución de las clasificaciones psiquiátricas desde la perspectiva de la historia conceptual.
Ésta se define como una indagación teórica y empírica sobre los principios, las técnicas clasificatorias y los
contextos en los que los alienistas llevaron a cabo su tarea. Se
Este artículo está dedicado al Dr. Mikuláš Teich, uno de los grandes historiadores de la ciencia del siglo XX, con motivo de su octogésimo cumpleaños. He tenido el privilegio de disfrutar, primero
en Oxford y ahora en Cambridge, de su enseñanza y su amistad.
Artículo publicado en el Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. 1999;33:145-60 [Traducción de Paulo C. Sallet, autorizada por el editor (Dr. Peter Joyce) y el Prof. Berrios].
* La historia conceptual designa una rama de las ciencias humanas que se ocupa de la semántica, la etimología y los cambios en el significado de los términos como parte importante de la
comprensión cultural, conceptual y lingüística contemporánea. Se ocupa de la evolución de los paradigmas como sistemas de ideas a lo largo del tiempo, basándose en la comprensión de los
valores y prácticas particulares de cada periodo histórico.
Dirección para correspondencia: German E. Berrios. Addenbrooke's Hospital, Hills Road, Cambridge CB2 2QQ, Reino Unido. Correo electrónico: geb11@cam.ac.uk
114 Berrios, G.E. / Rev. Psiq. Clín 35 (3); 113-127,
2008
parte de la base de que todas las clasificaciones psiquiátricas son productos culturales, y trata de responder a la
pregunta de si los modelos clasificatorios importados de las ciencias naturales pueden aplicarse a construcciones
artificiales (como la enfermedad mental) basadas en definiciones de "semántica personalizada". Método: En
primer lugar, se cartografían y contextualizan ejemplos de actividad clasificatoria. A continuación, se sugiere que en
cada periodo histórico la elaboración de clasificaciones ha sido como jugar una partida de ajedrez en la que cada
movimiento se rige por unas reglas. Para ilustrarlo, se analiza el debate francés de 1860-1861 sobre la clasificación.
Resultados y conclusiones: (1) La medicina no es una actividad contemplativa sino modificadora y, por tanto, las
clasificaciones sólo son valiosas si pueden liberar nueva información sobre el objeto clasificado.
(2) Del hecho de que las clasificaciones psiquiátricas no funcionen bien (es decir, que sólo se comporten como
dispositivos actuariales) no debe deducirse que haya que renunciar a ellas. Es necesario continuar el trabajo
conceptual para identificar "invariantes" (es decir, elementos estables que anclen las clasificaciones a la
"naturaleza". (3) Dado que los trastornos mentales son más que epifenómenos conductuales inestables envueltos
en cambios moleculares estables, las invariantes "neurobiológicas" pueden no ser suficientes. La estabilidad
depende de los marcos temporales. Además, es poco probable que las clasificaciones basadas en genes lleguen a
considerarse clasificaciones de los trastornos mentales. Por una vez, tendrían un bajo poder predictivo debido a su
falta de información sobre los códigos definitorios de la enfermedad mental. Las invariantes "sociales" y
"psicológicas" tienen sus propios problemas.

Palabras clave: Clasificación, diagnóstico, tipos naturales, psiquiatría, taxonomía.
modo la creencia de que los conceptos eran

Introducción
instrumentos "organizadores" (es decir, dispositivos
Guiadas por reglas no siempre identificables desde la para crear clases comparando elementos candidatos
perspectiva del presente2, la mayoría de las culturas humanas3 con un comparador [o
han
pasado por periodos de celo clasificatorio y han
producido más de lo que cabía prever en términos de
"clases" de objetos, reales e ideales, que poblaban su
universo.
La cultura occidental y su medicina no han sido una
excepción y, desde la época clásica, se han clasificado
asiduamente todas las formas de enfermedad humana,
incluidas las relacionadas con el comportamiento y/o la
mente4
.
Una de estas tendencias clasificatorias,
principalmente en relación con las plantas, los
animales y el lenguaje, se produjo en Occidente
durante el siglo XVII5. A finales del siglo XVIII6, se había
generalizado a toda la creación y se había revestido de
manera crucial con la creencia de que "clasificar" era
algo inherente al hombre7, que a su vez llevaba a cabo esta
tarea de acuerdo con reglas cognitivas escritas en su
cerebro8
, su mente9 o su lenguaje 10. A partir de entonces, la
discusión ya no giró en torno a si clasificar o no, sino
más bien a cómo clasificar11, una cuestión que se mantiene
hasta nuestros días. Según la mayoría, las
agrupaciones deberían formarse en función de
características
"favorecidas "12 (por ejemplo, el órgano
reproductor de las plantas). Linné y otros botánicos
del siglo XVIII aplicaron este método a las enfermedades13. A
finales del siglo XVIII, Adanson14 se atrevió a sugerir que
debían tenerse en cuenta todas las características; esta
idea suya se considera hoy precursora de la
taxonomía numérica15.
Hoy se admite que toda acción clasificatoria debe
partir de una "teoría de los conceptos "16 . Los
clasificadores del siglo XVIII compartían en cierto
parámetro = parangón]). Este último, 2008 a su vez, se
concebía como una lista de características (enfoque
de tipo menú) o como una imagen (o prototipo) con
suficiente poder discriminatorio para organizar a
todos los frecuentadores de un universo finito en
miembros y no miembros de una clase determinada17. La
naturaleza, los orígenes y las reglas de construcción
del comparador ya no se discutían, puesto que la
explicación de Locke sobre el significado de los
términos (central en su teoría de la clasificación)
había sido ampliamente aceptada18.
Un segundo supuesto importante del siglo XVIII
era que la tendencia clasificatoria "natural" del
hombre era innata (es decir, un don divino). Sin
embargo, a medida que se consolidaron los
principios evolutivos durante el siglo XIX, surgió la
concepción opuesta de que clasificar representaba
una función "adaptativa" (es decir, que había sido
"seleccionada" por la naturaleza porque confería una
ventaja cognitiva). Todas estas premisas iniciales
siguen arraigadas en las ideas clasificatorias actuales,
incluidas las que prevalecen en psiquiatría.
Dadas las circunstancias (Zeitgeist), la clasificación
de los trastornos mentales (o de sus fenómenos) es
obligatoria y, al igual que en 1798, en 1998 esta tarea
sigue siendo un reto. De forma sencilla y resumida,
las concepciones a partir del siglo XIX (cuyo periodo
histórico se considera en este artículo) pueden
agruparse según supongan o no que los principios de
la clasificación "científica" son universales y 1) se
aplican a la psiquiatría tout court [directamente]19;
2) se aplican a la psiquiatría mutatis mutandi
[modificando lo que debe modificarse]20; o 3) no se
aplican en absoluto, lo que constituiría una situación
de ignoratio elenchi [ignorando la refutación,
concluyendo erróneamente]21,22.
2008
origen en un "paradigma", un "estilo cognitivo", una
La respuesta convencional a la pregunta de cómo
"episteme" o una "moda". La ventaja del último término es
decidir cuál de estas tres concepciones es la correcta
que, a diferencia de los demás, se refiere a un proceso
ha sido "interrogar a la naturaleza" (es decir,
mediante la "investigación empírica"). Sin embargo,
esta respuesta parte de dos premisas cuestionables:
que la naturaleza es un tesoro de "conocimiento"
establecido23
y que la investigación empírica está "libre de
teorías". Sin embargo, lo más probable es que, hasta
la fecha, no se haya respondido a la pregunta; ninguna
ciencia (incluida la física) ha sido capaz de desarrollar
una "prueba empírica crucial" que pueda decidir entre
sistemas conceptuales rivales. Existe la complicación
adicional de que la "investigación empírica" está
asociada a una concepción en la que la naturaleza y
sus objetos son totalmente independientes de la
mente, tienen una "estructura matemática", etc. y, por
lo tanto, no puede utilizarse para comparar dos
"epistemes" diferentes, especialmente cuando una de
ellas puede rechazar de hecho esta concepción
particular de la naturaleza. En vista de todo ello,
esperar que la psiquiatría desarrolle una prueba
crucial es una utopía (es decir, sólo mediante la
investigación empírica nunca podrá identificar una
clasificación "real" de los trastornos mentales)24.
Por lo tanto, una solución más realista consistiría
en comenzar el trabajo empírico sólo cuando se haya
establecido un acuerdo o convención entre las
distintas concepciones en cuestión, como por ejemplo:
1) la naturaleza del fenómeno que se va a clasificar; 2)
los tipos de "concepto" y "clase" que se van a utilizar;
y 3) una metodología "organizativa". En la medida en
que un acuerdo de este tipo también requiere que el
análisis conceptual25 s e
centre en un marco espacial (es decir,
una región del mundo) y temporal concreto, se hace
evidente la necesidad de una "historia conceptual" de
las clasificaciones psiquiátricas en la que pueda basarse
dicho acuerdo26. Que yo sepa, esto último aún no se ha
escrito. No es que no haya abundantes escritos sobre
"clasificaciones psiquiátricas" o sus historias, porque
desde el siglo XIX la literatura en este campo ha
crecido enormemente. Es sólo que este material es
repetitivo y parroquial, y a menudo pretende servir a
muchos propósitos (por ejemplo, clínicos,
administrativos, didácticos y propagandísticos).
Además, se basan en técnicas historiográficas
inadecuadas, que no pueden contarnos la historia de
los conceptos.
No obstante, estos escritos ofrecen ricas selecciones.
Además de contener "hechos" sobre clasificaciones
anteriores (a la manera de los buenos catálogos), nos
dicen algo sobre el mundo científico y social en el que
nacieron las clasificaciones. Por ejemplo, durante el
siglo XIX formaba parte del crecimiento profesional y
del éxito de los alienistas elaborar una clasificación personal27.
Estos escritos también nos hablan de las fuerzas más
profundas (sociales y de otro tipo) que siempre han
controlado la metodología y la aplicación de las
clasificaciones. Según la façon de parler, los
historiadores pueden decir que estas fuerzas tienen su
Berrios, G.E. / Rev. Psiq. Clín 35
la (3); 113-127,es natural; cuando están dispuestas117
clasificación de
y, por tanto, elimina la coartada de que2008todos los
tal manera que no afectan materialmente a la
alienistas estaban controlados por "reglas
naturaleza d e los objetos y se colocan entre cosas con
cognitivas" ineludibles28.
propiedades principales más variadas, se dice que son
A modo de esbozo de una futura historia de las
artificiales [...].
clasificaciones psiquiátricas, este artículo
pretende ayudar a los lectores a escapar del mito
conceptual de que los psiquiatras están obligados
a clasificar los trastornos mentales porque así
funcionan el cerebro o el lenguaje. Debido a su
inespecificidad (es decir, que pueden ordenarse a
favor de cualquier causa), este tipo de argumento
carece de sentido. Sin embargo, es justo decir que
las clasificaciones pueden servir para una serie de
funciones descriptivas y organizativas (por
ejemplo, proporcionar una nomenclatura, servir
de base para la búsqueda de información y la
descripción)29 . A la vista de lo que se expondrá en
este artículo, no está tan claro que también
puedan contribuir a la predicción y la formulación
de teorías. Poco se dirá aquí sobre la acción
organizativa en sí (esto plantea el arduo problema
del reconocimiento de síntomas y
enfermedades)30 o sobre los productos reales de la
clasificación.
Definiciones actuales e históricas

Clasificación" es un término ambiguo que puede
referirse a:
1) la creación de principios y reglas en torno a los
cuales se constituirán elementos, referencias,
características y futuras agrupaciones (es lo que
llamamos taxonomía cuando nos referimos a
animales, plantas y otros objetos del mundo
concreto)31; 2) el acto de agrupar en sí (el acto de
organizar/distribuir, que en el caso de la
psiquiatría corresponde en parte al diagnóstico); y
3) los productos de las actividades 1) y/o 2) (la
CIE-10 y otros sistemas de clasificación pueden
considerarse ejemplos de ello). No hay espacio
suficiente en este artículo para empezar siquiera a
discutir las implicaciones y funcionalidades
asociadas a cada uno de estos significados.
Empecemos con una definición del siglo XX:
"La clasificación es la identificación de la categoría
o grupo al que pertenece un individuo u objeto en
función de sus características observadas. Cuando
las características constituyen un conjunto de
medidas numéricas, algunos estadísticos
denominan discriminación a la ubicación en los
grupos, y la combinación de estas medidas se
denomina función discriminante "32.
Hay poca diferencia entre la definición anterior
y una definición del siglo XIX: "En todo acto de
clasificación hay que dar dos pasos; hay que
seleccionar ciertas marcas, cuya presencia es la
condición para ser admitido en las clases, y luego
hay que designar todos los objetos que las tienen.
Cuando las marcas seleccionadas son realmente
importantes y están íntimamente relacionadas con
la naturaleza y la función de las cosas, se dice que
2008
as ventajas de la clasificación son que proporciona una nomía. Por lo tanto, sólo unos pocos pueden aplicarse
forma conveniente para nuestras conquistas y a la psiquiatría.
aumenta nuestro conocimiento de las relaciones que Las ambigüedades son frecuentes en las dicotomías.
guardan los objetos entre sí [...]"33. Por ejemplo, en la dicotomía "categórico frente a
Le sigue un concepto del siglo XVIII: "Todos [los dimensional", el primer término puede interpretarse
seres] están matizados y varían en distintos grados de como referido al estado de las características o
naturaleza. No hay ser que no tenga por encima o por propiedades (una característica está presente o
debajo otro ser con el que comparta algunas ausente, o 0 o 1), o al estilo de
características y con el que no difiera respecto a otras organización/distribución (es decir, una entidad
características "34; y otro del siglo XVII: "La naturaleza, pertenece o no a una clase); de forma similar, el
en la producción de enfermedades, es uniforme y segundo término tiene dos interpretaciones: que una
consistente; tanto que, para la misma enfermedad en característica determinada está presente como un
diferentes personas, los síntomas son, en su mayor continuo, o que la entidad (definida como un conjunto
parte, los mismos; y los mismos fenómenos que se de dimensiones) es sólo parcialmente miembro de una
observarían en la enfermedad de un Sócrates se clase. Las clasificaciones categóricas (por ejemplo,
observarían en la enfermedad de cualquier otra especies y clases) son populares en biología36 y parecen
persona. Sólo así se extienden las características exigir que sus especímenes se encuentren en un
universales de una planta a todos los individuos de la equilibrio estable (al menos dentro de un periodo
especie; y quienquiera (hablo a título de ejemplo) que determinado).
describiera con precisión el color, el sabor, el olor, la Los fenómenos psiquiátricos, ya sean
figura, etc., de una sola violeta, encontraría que su características (es decir, síntomas) o entidades (es
descripción es válida, allí o en cualquier parte, para decir, enfermedades), no cumplen estos requisitos y,
todas las violetas de esa especie particular sobre la faz por lo tanto, pueden considerarse "dimensionales".
de la tierra'35. Los puntos en común que muestran Una cuestión importante a este respecto se refiere al
estas definiciones reflejan su origen común y, por problema de las variaciones en la cantidad y/o calidad
tanto, el hecho de compartir premisas tanto sobre las de las dimensiones. Si el cambio se produjo dentro de
entidades que deben clasificarse como sobre las una variación humana o un marco temporal, entonces
reglas para su clasificación. puede tratarse estadísticamente. Sin embargo, si se
produjo en un periodo más largo (por ejemplo,
Nomenclatura 100.000 años, como resultado de una mutación
genética), entonces el cambio puede perderse por
Todo metalenguaje (es decir, un lenguaje de segundo completo. Esto sólo se produciría tras una
orden) debe incluir un conjunto mínimo de recalibración cuyos resultados ya no fueran
herramientas conceptuales que permitan examinar el compatibles con la clasificación original. Pero entonces
propio lenguaje de primer orden, en este caso la nos encontraríamos ante la curiosa situación de que
taxonomía (como contrapunto a los objetos del mundo hubiera dos clasificaciones "naturales" del mismo
a los que se aplica la teoría). Poco a poco se va dominio.
constituyendo un metalenguaje de la teoría La dicotomía "monotético frente a politético" se
clasificatoria. La primera distinción que hay que hacer refiere al número y predominio de rasgos utilizados
se refiere al sistema clasificatorio y a su dominio: el para efectuar la organización/distribución: las
primero se refiere a un esquema, un conjunto de definiciones monotéticas se basan en el principio de
reglas y la definición de las unidades básicas de que las clases están formadas por todos los objetos
análisis; el "dominio" se refiere a la población o universo que tienen el mismo conjunto de atributos. Las
de entidades que hay que clasificar. Estos elementos definiciones politéticas se basan en la idea del "parecido
interactúan entre sí, pero de especial relevancia es la familiar" y, por lo tanto, enumeran muchos atributos o
interacción entre la definición de las unidades de características que poseen todos los miembros de la
análisis y su dominio. Y es que muchos podrían decir clase, pero ninguno de ellos posee todos los miembros de
que la primera ayuda a constituir el segundo. la clase (es decir, cada miembro posee sólo algunas de
El metalenguaje de la clasificación también se ha las características en cuestión)37 .
expresado en términos de una serie de dicotomías: Desde el siglo XVIII, las clasificaciones se denominan
"categórica frente a dimensional"; "monotética frente a "naturales" o "artificiales", pero incluso esta
politética", "natural frente a artificial", "descendente clasificación aparentemente objetiva es ambigua.
frente a ascendente", "estructurada frente a Según una versión débil, los términos caracterizan la
enumerada", "jerárquica frente a no jerárquica", antigua observación de que los objetos pueden
"exhaustiva frente a parcial", "idiográfica frente a clasificarse en función de características esenciales o
nomotética", etc. Estos pares de conceptos se relacionadas con el ser humano (por ejemplo, las
entrecruzan y no es fácil tratarlos de forma flores pueden agruparse según sus órganos sexuales o
independiente. Algunos se refieren a características o simplemente según su uso, como en funerales, bodas,
dimensiones, otros a la brújula de las clasificaciones, etc.). Sin embargo, según una versión más sólida, el
otros a la metodología del taxoanálisis.
Berrios,
primer término de la dicotomía supone enG.E. / Rev. Psiq.
realidad la Clín 35 (3); 113-127, 119
38 2008
existencia de "tipos naturales " .
2008
que cualquiera de estas funciones mentales
realidad" en sí misma, mientras que las cosas artificiales
son creadas por el hombre39. Todo ello sin tener en cuenta que
quienes niegan la existencia de lo natural sostienen
que todas las clasificaciones son, de hecho,
artificiales.
La dicotomía "de arriba abajo" [deducción] y "de
abajo arriba" [inducción] se refiere al modo en que se
construyen las clasificaciones. En la práctica, estos
términos se solapan con la dicotomía natural frente a
artificial porque cuestionan si las clasificaciones
(como conjunto de categorías) deben deducirse de
alguna teoría de alto nivel o si el mobiliario del mundo
debe organizarse laboriosamente en grupos que,
afortunadamente, pueden constituir clases estables.
La dicotomía "estructurado frente a lista" se refiere
a la organización interna de los componentes de las
clasificaciones. Buenos ejemplos de "listas" puras son
los glosarios de la CIE-10 y el DSM-IV, que se
definirían mejor como inventarios parciales.
A d e m á s , las normas de inclusión de estos
inventarios son heterogéneas y proceden de fuentes
científicas y sociales. Por ejemplo, se dice que algunas
de las categorías clínicas del DSM-IV deben su
inclusión más a la presión de la industria farmacéutica
o de seguros médicos estadounidense que a la
"ciencia". En la medida en que los factores sociales
siempre están presentes en las clasificaciones
psiquiátricas, esto puede ser o no un problema para el
DSM-IV y los psiquiatras estadounidenses, y no es
asunto de nadie más. Sin embargo, la situación se
vuelve problemática cuando el glosario se exporta
como un paquete a otros países con una estructura del
sector de los seguros completamente diferente a la
estadounidense. Las clasificaciones "estructuradas",
por su parte, son aquellas cuyas categorías juntas
pretenden ofrecer un mapa completo del universo a
clasificar (por ejemplo, como una tabla de elementos
químicos). Aunque hubo algunas durante el siglo XIX,
las clasificaciones psiquiátricas estructuradas no se
tomaron en serio durante el siglo XX.
La dicotomía jerárquico frente a mismo nivel
también se refiere a la estructura de las
clasificaciones. Las clasificaciones jerárquicas son
árboles de decisión en los que las clases superiores
implican a las inferiores. Por ejemplo, la división de
Kraepelin entre neurosis y psicosis, y esta última entre
esquizofrenia y psicosis maníaco-depresiva, es un
ejemplo de clasificación jerárquica dicotómica (se dice
que fue sugerida por Karl Kraepelin, hermano mayor
de Emil, un eminente clasificador de moluscos)40 .
La dicotomía exhaustivo frente a parcial se refiere a la
cobertura o alcance de una clasificación. Las
clasificaciones exhaustivas pretenden abarcar todas
las entidades de un universo determinado y, por tanto,
tienden a ser deductivas. Por ejemplo, algunas
clasificaciones de los trastornos mentales del siglo XIX
proponían que toda la esencia del fenómeno mental
podía clasificarse sin residuos en las dimensiones
intelectual, emocional y volitiva. Más tarde se propuso
Berrios, G.E. / Rev. Psiq. Clín 35 (3); 113-127,
ofrecidos por 121
la naturaleza o inventados por el hombre.
Esto llevó a suponer que debía 2008 haber
Cuando se analizan desde una perspectiva lógica, estos
enfermedades mentales con alteraciones
parámetros se denominan "clases"; cuando se
intelectuales, emocionales y volitivas. De hecho,
estudian como categorías cognitivas, se denominan
esta es la base de nuestra clasificación actual, que
"conceptos". En la medida en que
conduce a la esquizofrenia y la paranoia (primer
grupo); la manía, la depresión, la ansiedad, las
fobias, etc. (segundo grupo); y los trastornos del
carácter y la personalidad (tercer grupo). Estas
clasificaciones pretendían abarcar todas las
posibilidades, y cualquier persona con un
trastorno mental tenía que encajar en uno de estos
grupos. Para tratar los casos en los que había más
de una función implicada, sería necesario crear
reglas de preferencia o jerarquías para decidir
"qué enfermedad era la principal "41.
Por último, está la dicotomía idiográfica frente
a nomotética, ocasionalmente mencionada, cuyas
raíces históricas tienen muy poco que ver con la
psicología o la psiquiatría, pero mucho que ver
con la clasificación de las ciencias. Esta dicotomía
es rica en significados y esconde una compleja
gama de supuestos relacionados con la naturaleza
de las enfermedades sociales y naturales tal y como
aparecían a principios de siglo. En 1894, en su
lección inaugural como vicerrector de la
Universidad de Estrasburgo, Wilhelm
Windelband resumió sus puntos de vista y se
centró en la diferencia entre los dos tipos de
ciencia: "Podemos afirmar, por tanto, que, al
acercarse a la realidad, las ciencias empíricas
buscan una de dos cosas: lo general en forma de
leyes naturales o lo especial, como un
acontecimiento concreto de la historia. De este
modo, contemplan lo permanente e inmutable o lo
transitorio como contenido de los acontecimientos
de la vida real. Las primeras de estas ciencias se
refieren a leyes y las segundas a acontecimientos;
las primeras enseñan lo que las cosas son y las
segundas lo que una vez ocurrió. En el primer
caso, se dice que el pensamiento científico es (si
se nos permite acuñar nuevos términos técnicos)
nomotético; en el segundo, idiográfico'42. Esta
distinción conlleva un bagaje teórico demasiado
complejo para aplicarlo directamente a la cuestión
de los estudios de casos o grupos de casos que
interesan en la actualidad, especialmente las
clasificaciones y análisis de los estudios de
neuropsicología y neuroimagen. Sin embargo, un
análisis del razonamiento original de Windelband
puede arrojar luz sobre parte de la confusión
actual.
Conceptos
Se ha mencionado que, en el corazón de cualquier

taxonomía, siempre hay una teoría de los
conceptos. Esta proposición requiere una
aclaración. Clasificar puede ser una actividad
simple o compleja. Según la primera situación,
clasificar es el acto de acomodar las entidades de
un universo dado dentro de ciertos parámetros
2008
historia concibe ahora como "pasado" fue, en su
Aunque es posible que cualquiera cree una
momento, "experiencia".
clasificación sin necesidad de mencionar
explícitamente el patrocinio de una teoría de los
"conceptos" (la CIE-10 y el DSM-IV son buenos
ejemplos de ello), también es cierto que siempre se
presupone implícitamente una teoría de los conceptos.
En este último caso, el clasificador se encontrará con
que, al no haber elaborado la teoría de los conceptos
que suscribe, puede que no le resulte fácil comprender
algunos aspectos de su propia clasificación (por
ejemplo, su "criterio de verdad", su estructura interna,
su ámbito de aplicación, su capacidad predictiva,
etc.)43 .
Sin embargo, las buenas clasificaciones deben ser
algo más que conceptos capaces de funcionar sin
incurrir en errores. De todos los beneficios
potenciales de una clasificación, el más importante es
su poder predictivo (es decir, su capacidad para
producir conocimiento adicional sobre la entidad en el
momento de su clasificación). El hecho de q u e esta
fructificación epistemológica en psiquiatría rara vez
sea evidente requiere consideración. En este sentido,
una explicación podría ser que, para ser informativos,
los sistemas clasificatorios necesitan estar
estructurados, ser exhaustivos y basarse en una teoría
general (como la tabla periódica de los elementos
químicos). Por las razones que se exponen en otra
parte de este artículo, hay pocas esperanzas de que
esto se consiga en psiquiatría.
La constatación de que las clasificaciones
estructuradas y las discriminaciones categoriales
completas pueden ser objetivos inalcanzables en
psiquiatría ha llevado a algunos a recurrir a otras
definiciones de "clase" y "concepto" (por ejemplo,
"prototipos")44 . En este sentido, Hampton escribió: "se
argumenta que la incertidumbre sobre las
clasificaciones es el resultado del conocimiento
inadecuado de las personas sobre las categorías que
existen en el mundo real. Sin embargo, la visión
prototípica se dirige precisamente a caracterizar este
conocimiento inadecuado: es un modelo de las
creencias que tiene una persona. Si el mundo real se
describe mejor o no mediante un sistema conceptual
clásico es una cuestión interesante e importante, pero
irrelevante para este objetivo psicológico del modelo
prototípico".45
¿Es esto relevante para la psiquiatría? ¿Son aplicables
a este campo las nociones de "caso más claro", "mejor
ejemplo" y "criterios de procedimiento"? ¿Pueden
elaborarse prototipos para todas las enfermedades
mentales? ¿Cuáles serían sus fuentes? Una respuesta
plausible a esta última pregunta es que habría dos
fuentes: por un lado, está la historia (es decir, la visión
concebida de la enfermedad); por otro, está la práctica
clínica en curso (es decir, la "experiencia vivida" de la
persona que elabora el prototipo). El modo en que
interactúan estas dos fuentes es uno de los problemas
de la psiquiatría. Como no existe un buen simplificador,
el segundo proporciona los criterios para moldear el
primero. Lo que no hay que olvidar es que lo que la
periódicas que siguen siendo válidas dentro 123
de un
de los creadores del primer "prototipo".
2008 A medida que
cierto periodo y no existe ningún modelo platónico al
las generaciones sucesivas moldean y recalibran el
que nos conduzcan necesariamente. Simplemente
prototipo "recibido", se añaden otros nuevos. Frente
captan, como sugería Hampton, el alcance de nuestras
a las series históricas, seguimos sin tener reglas para
"creencias actuales" sobre el objeto (la enfermedad)
decidir cuál de estos prototipos debe predominar.
en cuestión. En este sentido, la esperanza de que la
Este problema se ha considerado partiendo del
genética ayude a la psiquiatría a establecer
supuesto de que existe un progreso científico lineal y
definitivamente los límites de la enfermedad mental
que, por fuerza, el prototipo actual es el mejor. Por
parece fuera de lugar.
desgracia, este supuesto es insostenible en el caso
concreto de las enfermedades mentales, y no es
correcto afirmar que todos los modelos y ajustes Supuestos
actuales han producido una mejora del prototipo
"recibido". El punto de vista alternativo sería decir Es necesario hacer una serie de suposiciones sobre la
que, en virtud de reflejar con precisión la viabilidad de las clasificaciones. Por ejemplo, como ya
"experiencia clínica vivida", todos los prototipos son se ha mencionado, los autores parten de la premisa de
tan válidos como los actuales. El problema aquí que clasificar es la expresión de una función cognitiva
estriba en que es muy probable que, a través de adaptativa. Este supuesto se expresa de diversas
mutaciones genéticas, medicamentos, presiones formas: por ejemplo, utilizando la epistemología
kantiana y afirmando que el hombre no puede dejar
sociales sobre el lenguaje descriptivo, modas en la
de clasificar. En este sentido, J. S. Mill también creía
expresión y formulación de sentimientos subjetivos,
que la clasificación era intrínseca a la gramática y que
etc., los objetivos fijados cambien constantemente. En
los predicados eran mecanismos naturales de
otras palabras, las invariantes biológicas (y su
expresión conductual) no son más estables ni fiables acomodación/distribución [sortal1*]46. Un "concepto de
que las invariantes sociales. Por lo tanto, no se puede acomodación/distribución" conlleva un criterio de
identidad y determina así un tipo de objeto para el que
afirmar que el último prototipo sea necesariamente el
tiene sentido preguntarse si los objetos de ese tipo son
mejor de una serie temporal.
iguales o diferentes47. Pero no todo el mundo estaba de
El problema de los prototipos, por tanto, es que no
acuerdo con esto en el siglo XIX. Por ejemplo,
hacen avanzar necesariamente nuestro conocimiento
Durkheim creía que la mente humana no era, de
de la enfermedad. Representan recalibraciones
hecho, muy buena
1*Término utilizado por Locke (Ensayo) para designar un nombre o "predicable" que pudiera proporcionar un principio de identidad para las cosas de una categoría determinada. [NT]
2008
XVIII; pero al escribir su Nosographie Philosophique56 y desafiar a
en la generación de clasificaciones y que tomaba
John Locke, miraba resueltamente hacia el nuevo siglo. Era
prestados modelos del simbolismo disponible en la
sociedad y la cultura. Por lo tanto, las llamadas
"categorías lógicas" eran en realidad categorías sociales48. En
este sentido, clasificar las enfermedades mentales se
parecería más a clasificar símbolos que cosas
naturales.
Pero la misma idea puede abordarse también
desde una perspectiva psicológica, en relación con el
papel tanto de las funciones mentales en general como
de la función de la subjetividad humana. Así, a menudo
se ha atribuido a la "memoria" un papel clasificatorio y
se la ha considerado: "esencial para el
comportamiento adaptativo porque está organizada de
tal manera que permite aplicar la información
obtenida de experiencias pasadas a situaciones
presentes. Y la esencia de la organización de la
memoria es la clasificación. Aunque sólo
experimentamos acontecimientos individuales, los
recordamos e identificamos los sucesos como
instancias de clases o categorías "49. Otros han
propuesto que sólo hay dos tipos de categorías de
aprendizaje: las basadas en la clasificación y las basadas
en la inferencia50. Según este punto de vista, se dice que si
el lenguaje no cumpliera automáticamente una
función clasificatoria, la percepción humana del
mundo se vería comprometida y viviríamos en un caos
jamesiano, confuso y desconcertante.
Hacia una historia de las clasificaciones psiquiátricas
La sugerencia de Foucault de que durante el siglo

XVII se inició en Occidente una nueva tendencia a
catalogar la naturaleza es fundamentalmente correcta.
Llegó a creer que esto tenía que ver con una nueva
forma de abordar la representación: a saber, con la
cuestión de vincular las palabras con las cosas (hasta
el punto de que en una etapa posterior sólo nos
ocuparíamos de las palabras). Por ejemplo, la
diferencia crucial entre los cuentos de animales del
siglo XVII y los bestiarios medievales y chinos es que en
estos últimos "se decía todo sobre cada animal",
mientras que en los cuentos se excluía todo el contenido
semántico antiguo, creando sistemas de representación
que se aplicaban entonces a una variedad de objetos.
Los mismos cambios afectaron a la propia historia, que
de ser una narración se convirtió en una técnica para
captar la verdad de las cosas. Esto obligó a la historia
a catalogar y tratar lo observado de un modo diferente51. Por
eso, durante el siglo XVIII, la cuestión de la clasificación
estuvo vinculada al concepto de Condillace de la ciencia
como "lenguaje perfecto "52 y también al debate sobre
cómo se relacionan las ciencias entre sí (el problema
de la clasificación de las ciencias)53.
A finales del siglo XVIII, el joven Pinel54 se situó en la
confluencia de dos tradiciones. Como uno de los
traductores franceses de Cullen (que había resumido
admirablemente la obra de los nosógrafos
continentales)55, Pinel se declaraba hijo del siglo
oficial sobre
el origen de las clasificaciones125
No fue hasta mediados del siglo XIX 2008cuando
psiquiátricas francesas: "En 1843, año en que
Bouillaud, todavía influido por Condillac, empezó
comenzaron a publicarse los Annales Médico-Psycho-
a insistir en el valor de la creación de un "lenguaje
logiques, la clasificación generalmente aceptada de las
perfecto" para la ciencia y en la necesidad de una
enfermedades mentales incluía la manía,
nomenclatura estable; a este último respecto,
criticó a Pinel por no haber definido ninguno de
sus términos clave57.
Sin embargo, en su propia definición de la
clasificación, Bouillaud seguía siendo un hombre
del siglo XVIII: "una clasificación de las
enfermedades que sea verdaderamente filosófica y
racional debe basarse en el conocimiento de la
naturaleza de la enfermedad. Todas las
construcciones nosológicas erigidas sobre
cualquier otro fundamento seguirán siendo
frágiles y conducirán a la ruina "58 (Para una crítica
general de este punto de vista, véase Riese59). En
este breve artículo sólo hay espacio suficiente para
establecer los inicios de una historia conceptual.
Para ello, se ha elegido un acontecimiento
histórico concreto para su análisis, a saber, el
debate de 1860-1861 sobre la clasificación en la
Société Médico Psychologique. Este estudio de caso
mostrará que dicho debate fue un microcosmos
conceptual en el que se ventilaron todas las
principales cuestiones del siglo XIX sobre la
clasificación psiquiátrica.
Cuestiones historiográficas
Existen al menos tres formas de escribir sobre la
historia de las clasificaciones psiquiátricas:
catálogo cronológico60, historia social61 e historia
conceptual. El último enfoque, que se seguirá en
este artículo, se basa en la idea de que la historia de
las palabras, los conceptos y los comportamientos
asociados debe considerarse por separado y que,
para cada síntoma o enfermedad mental, puede
encontrarse un punto de "convergencia" en el que
confluyen los tres elementos. La historia conceptual
se basa en la idea de que los síntomas mentales
son actos de habla o comunicación que conllevan
una señal biológica fuertemente moldeada por
códigos personales, sociales y culturales; cuando se
pronuncian, estos actos son conceptualizados aún
más por intérpretes profesionales. Por lo tanto, la
naturaleza de la "realidad" psiquiátrica no es ni
pura biología ni una construcción social vacía,
sino una compleja combinación de ambas. Este
enfoque historiográfico general requiere algunas
modificaciones para trabajar con clasificaciones
psiquiátricas. Por ejemplo, también es necesario
identificar el propósito, el objetivo, las premisas
conceptuales y las contingencias sociales y
temporales, lo que Lanteri-Laura denominó "les
références non-cliniques "62 .
El debate de la Société Médico

Psychologique de 1860-1861
En 1934, Desruelles et al. presentaron la opinión
2008
ocho criterios para clasificar las enfermedades

lipemanía, monomanía, demencia, locura paralítica e
mentales: la causa de la
idiotez; a las que algunos añadieron la estupidez. [De
hecho] esta clasificación fue presentada por primera vez
por Cullen en 1872 (manía, melancolía y demencia), a
la que Pinel añadió la idiocia, Esquirol la monomanía y
Georget la estupidez (es decir, estados de estupor
confusional, demencial y melancólico que Esquirol se
había negado a considerar como una entidad
separada). Por último, Parchappe añadió la locura
paralítica'63.
El punto de vista propuesto por Desruelles et al. se
afirma desde el punto de vista fáctico64 e histórico. En primer lugar,
la relevancia de la obra de Cullen también ha sido
señalada por otros (es decir, al organizar y
perfeccionar las clasificaciones del siglo XVIII, el gran
escocés se convirtió en un portador de hecho de la
cultura)65. En segundo lugar, en la medida en que
puede considerarse que la medicina del siglo XX
comparte los mismos principios de clasificación que la
de los dos siglos anteriores, podría decirse que las
ideas taxonómicas de Cullen tuvieron más
importancia de la que hoy se considera. En tercer
lugar, el hecho de que todas las nosologías
psiquiátricas europeas prominentes (alemana, francesa
e italiana) parezcan haber tenido el mismo origen (la
nosología de Cullen) sugiere que las divergencias
posteriores resultaron más del crecimiento de los
nacionalismos europeos que de cualquier desarrollo
lógico o empírico dentro de la propia psiquiatría66.
Durante el siglo XIX, mientras que la mayoría de
los alienistas aceptaban alegremente la opinión de que
clasificar era un aspecto esencial de su trabajo, los
escritores con una comprensión social más profunda se
mostraban más ambivalentes. Un buen ejemplo es
Philippe Buchez67 , que satirizaba: "Creyendo haber
completado sus estudios, los retóricos compondrán
una tragedia y los alienistas una clasificación "68 . Sin
embargo, también escribió: "Aparte de facilitar la
enseñanza y ayudar a recordar -funciones importantes
en sí mismas- [las clasificaciones] tienen el objetivo
más importante de realizar un diagnóstico, ahora
llamado diagnóstico diferencial. En la medida en que
el diagnóstico es la base del tratamiento, puede
decirse que, en última instancia, el objetivo de las
clasificaciones es el tratamiento "69. Esta sensación de
confusión en torno a las clasificaciones psiquiátricas se
mantuvo hasta finales de siglo. Así, Féré escribió: "Los
que debaten sobre las clasificaciones psiquiátricas
parecen los obreros de una torre de Babel: cuanto más
hablan, menos les entendemos. Si los términos no
significan lo mismo para todos, corren el riesgo de ser
aplicados a estados clínicos diferentes "70 . Este
problema de definiciones llevó a Baillarger a sugerir
que la Société Médico Psychologique debería
"establecer el significado de las principales formas de
enfermedad mental, para que su curso científico, por así
decirlo, pueda ser controlado "71.
Desruelles et al. también informaron de que los
alienistas franceses del siglo XIX utilizaban al menos
enfermedad (etiología), el sustrato de 2008la enfermedad
(por ejemplo, la anatomía), la evolución clínica (si es
curable o incurable), la estadística (según lo
observado en las estadísticas de los principales
manicomios de Francia), la fenomenología (si la
enfermedad incluía o no delirios), la condición
"natural" (es decir, si la enfermedad
c o r r e s p o n d í a a "tipos reales" presentes
en la naturaleza), la psicología (es decir, qué facultad
mental se daba como deficiente) y el curso de la
enfermedad.
Con todos estos enfoques disputándose el poder,
no es de extrañar que la Société Médico Psychologique
recurriera a un debate72 sobre las clasificaciones
psiquiátricas.
El debate
El debate comenzó en noviembre de 1860 con
Delasiauve73
quien, con la justificación de discutir la crítica
positiva de Buchez sobre un libro recientemente
publicado por Morel74, presentó un análisis de las ideas
clasificatorias de Esquirol, Ferrus, Falret, Girard de
Cailleux, Lasègue y Baillager. Sobre la clasificación
etiológica de Morel, Delasiauve escribió: "Morel está
claramente intoxicado por sus ideas. Lo que parece
haberle seducido, y en cierta medida también a
Buchez, son las enfermedades provocadas por el
alcohol, el plomo y la epilepsia, cuyas causas son
tangibles y sus efectos comprensibles. No ocurre lo
mismo con otras afecciones en las que existen
múltiples factores e influencias "75. Buchez respondió
brevemente: "Las enfermedades mentales se
caracterizan por signos y síntomas que siempre han
servido de principios clasificatorios. ¿Son suficientes?
La respuesta es no [...] es necesario investigar la
patogénesis de la enfermedad mental [...] describir la
enfermedad mental no es clasificarla "76.
El debate de la sesión del 26 de noviembre de
1860 comenzó con Jules Falret77, que trató de identificar
"los principios que rigen, en todas las ciencias, la
elaboración de las clasificaciones naturales": "1) Una
clase debe definirse en función de un conjunto de
categorías presentes en todos los objetos que debe
abarcar y no en función de un carácter que pueda
reunir artificialmente objetos que serían diferentes si
se tuvieran en c u e n t a otras características;
2) este conjunto de categorías debe organizarse a su
vez en una jerarquía que permita identificar
claramente sus componentes esenciales;
3) los objetos de una clase no sólo deben compartir el
conjunto de características en un momento dado, sino
demostrar que han evolucionado de forma similar
[adquirido las características en un orden que puede
predecirse]"78. Puede verse claramente que el criterio
3) refleja la influencia de la teoría evolutiva y
establece una tarea que sigue sin cumplirse a día de
hoy: pocos psiquiatras considerarán el orden de
aparición de los síntomas como un criterio clasificatorio79.
2008
estamos en la
A continuación, Falret criticó todas las clasificaciones
porque se basaban en una sola característica o
carácter, como la afectación de: "1) una facultad
intelectual o 2) una idea o emoción predominante o 3)
un acto o 4) las características y la extensión de un
delirio "80 . Sobre esta base, concluyó que "la manía, la
monomanía, la melancolía y la demencia son
agrupaciones sintomáticas provisionales y no
verdaderas y naturales especies de enfermedades
mentales "81.
Morel asistió a la sesión del 26 de noviembre y
"aunque [no] tenía previsto hablar [...], sintió que debía
intervenir porque sus ideas habían sido cuestionadas
por Delasiauve y Falret". Al no haber sido preparado,
su discurso se centró vagamente en justificar la
opinión de que existían enfermedades mentales
hereditarias, aunque "tres elementos convergen para
crearlas: una predisposición, una causa y una serie de
transformaciones de los fenómenos patológicos que
[...] determinan el lugar que ocupará una enfermedad
dada en la clasificación nosológica "82 .
La sesión del 10 de diciembre se dedicó al debate
entre Adolphe Garnier83 y Alfred Maury84. Garnier comenzó
proponiendo sustituir la dicotomía "natural-artificial" por
"esencial-superficial". Dado que era imposible tener en
cuenta todas las características de los objetos a
clasificar, los grupos basados en un número limitado
de características siempre conducen a fronteras
confusas y, por tanto, "siempre hay pacientes que
fluyen entre dos clases". Geoffrey Saint-Hilaire y Cuvier
habían discutido sobre este mismo tema hacía mucho
tiempo y "no había solución". Por e s t e motivo, los
alienistas intentaron complementar sus clasificaciones
con especulaciones sobre la etiología, pero ésta no
debía considerarse una característica de los objetos en
cuestión. Garnier acabó sugiriendo una "clasificación
esencial de las enfermedades mentales basada en las
facultades mentales "85.
Maury llegó a afirmar que, dado que la ciencia no
había avanzado lo suficiente, sólo eran posibles
clasificaciones artificiales, sobre todo en el ámbito de
la medicina psicológica, donde se sabía poco sobre las
causas. Atacó a Garnier por apoyar una "visión
psicológica" de la enfermedad mental, considerando
que "es la consecuencia de una conmoción emocional
que ya está presente en el corazón humano y
circunstancialmente lo somete y le roba su libertad".
En la medida en que las emociones fuertes pueden
ocasionalmente causar locura, hay muchos casos en
los que los síntomas desbordan al paciente (por
ejemplo, los derivados de enfermedades cerebrales
que producen cambios de comportamiento). No se
trataba "de clasificar las enfermedades mentales
desde un punto de vista filosófico, en función de qué
facultad mental parecía estar implicada, sino más bien
en función de sus orígenes patológicos [...] de lo
contrario no sería posible diferenciar la enfermedad
mental del comportamiento normal (por ejemplo, la
monomanía onírica)". No hay que olvidar que aquí no
parece inclinarse 129
por esta última posibilidad. Para
mundo de la metafísica, sino en el de la2008 medicina
determinarlo debemos utilizar el método baconiano
psicológica. Clasificamos las enfermedades
[...] Pero él es
mentales para curarlas, por lo que debemos buscar
y encontrar su etiología'86.
La siguiente sesión, el 24 de diciembre, estuvo
dedicada al regreso de Garnier. Tras reiterar su
opinión de que "buscar las causas eficientes
según los principios de Bacon "87 era la mejor
manera de obtener una clasificación, explicó por
qué Delasiauve se había sentido incapaz de
clasificar la locura según la concepción psicológica
de las funciones intelectuales: "no es posible crear
una clasificación de la locura basada en una
división convencional de la inteligencia en juicio,
razonamiento, etc..., porque estas operaciones no
son independientes, sino que se funden unas con
otras, con la atención, la memoria [...] Por lo
tanto, tal vez sea mejor dividir la inteligencia
según los objetos de los que se ocupa "88.
Garnier se dirigió entonces a Maury: "Me dice,
usted no tiene en cuenta las causas físicas, sino
que sólo se ocupa de las causas psicológicas [...]
Le respondo, aunque soy espiritualista, no temo a
la materia, pero cuando la busco no la encuentro
[...] la locura es una perturbación de las facultades
intelectuales y requiere un método específico de
observación [...] hay locuras debidas al
saturnismo, al alcoholismo, etc., del mismo modo
que hay otras debidas a enfermedades del hígado.
Las alteraciones de este órgano no causan la
locura. La causa hay que buscarla en el cerebro.
Si la parte del cerebro que produce las
alucinaciones se daña de alguna manera, incluso
por el roce de un dedo, dará lugar a los mismos
síntoma'89.
La siguiente sesión tuvo lugar el 29 de enero
de 1861 y en ella intervinieron Buchez y Garnier.
Buchez comenzó resumiendo lo que había
sucedido hasta entonces: "por un lado, se han
leído artículos que sugieren que la locura no es
más que una enfermedad con diferentes
manifestaciones "90 , de lo que se deduce que las
publicaciones descriptivas y clasificatorias sólo
arañan la superficie y, "por otro lado, se ha leído
un artículo que intenta identificar la etiología
orgánica, la patogénesis" [...]....] 'el método
baconiano se utiliza en medicina bajo el nombre
de método de exclusión, pero ha tenido poca
influencia en la historia natural'; 'las
enfermedades no son entidades independientes,
autoexistentes, con una existencia autónoma, como
las plantas o los animales. Dependen claramente de
un organismo vivo y sólo existen en él "91. Puesto
que "una clasificación debe ser, ante todo, un
reflejo sincero de la ciencia de su tiempo", Buchez
consideró necesario explicar a su público cuál era
el estado de la cuestión desde el punto de vista de
la filosofía de la ciencia, y procedió a hacerlo. De
nuevo opta por apoyar a Morel y su clasificación orgánica92.
Garnier se mostró sorprendentemente
conciliador en su intervención: "La cuestión es
entonces si hay varias locuras o sólo una. Buchez
2008
el Congreso de Medicina Mental de Amberes creó una
tiene razón al afirmar que esta última no es pertinente
Comisión para examinar todas las clasificaciones de las
para la historia natural "93. La sesión concluyó con la
observación enfermedades mentales.
directa (y acertada) del Dr. Archambault94: "Garnier
y Buchez parecen utilizar las palabras locura (folie),
alienación mental, enfermedad mental, etc. como si
tuvieran el mismo significado". Movilizado por el
comentario, Buchez se levantó: "locura y alienación
mental no significan lo mismo; alienación mental tiene,
de hecho, un significado mucho más amplio "95.
El debate continuó durante tres sesiones más: 25
de febrero, 25 de marzo y 29 de abril. Fueron sesiones
reiterativas y, aunque aparecieron nuevos oradores
(Perchappe y Lisle), no se presentaron nuevas
posiciones conceptuales.
En resumen, el debate francés de 1860-1861 sobre
las clasificaciones psiquiátricas es importante porque
representa un microcosmos en el que se presentaron
todas las cuestiones relevantes en torno a las
dificultades conceptuales y empíricas del campo.
Desruelles et al. lo consideraron como un reflejo del
enfrentamiento entre los tradicionalistas (defensores
del concepto de monomanía de Esquirol) y los
innovadores (los que seguían a Morel)96 .
Aunque históricamente correcta, esta
interpretación se consideró posteriormente
demasiado simplista y es necesario analizar sus
implicaciones más amplias. Es notable que, aunque el
debate tuvo lugar en la Société Médico Psychologique,
fundada por alienistas y partiendo aparentemente de
un problema práctico, pronto fue asumido por los
filósofos de la mente. Esto significa que era necesario
establecer principios y reglas y llegar a un consenso
sobre el hecho de que la investigación empírica por sí
sola no puede resolver el problema. También es
destacable que todos los participantes de la época
coincidieron pronto en que clasificar las enfermedades
no era como clasificar las plantas o los animales, que el
problema conceptual que se planteaba era
completamente distinto. Así, y en términos de la
clasificación de puntos de vista sugerida al principio
de este artículo, los alienistas franceses creían que los
principios generales de la taxonomía sólo se aplicaban
mutatis mutandi. También se dieron cuenta de que la
cuestión de si había una sola o muchas formas de
enfermedad mental (es decir, la cuestión de la psicosis
unitaria) tenía una importancia central en el debate
sobre las clasificaciones, aunque no era necesariamente
una cuestión de naturaleza empírica. Por último, no se
tomó ninguna decisión clara sobre los criterios que
debían adoptarse, ya fueran psicológicos
(descriptivos) u orgánicos (etiológicos). En general,
aunque se prestó servicio a la clasificación orgánica, se
convino en que se sabía tan poco sobre la etiología
que tal enfoque seguía siendo utópico.
Los alienistas franceses del siglo XIX eran muy
conscientes de que la confusión sobre la clasificación
era un obstáculo para la investigación y, en 1889, hubo
un segundo debate en la Société Médico Psychologique97. A
escala europea, también hubo dos reuniones. En 1885,
ejercicio inútil. 131
existentes. Esto se discutió en el Congreso
2008 de París
de 1889, y se adoptó una clasificación establecida por
el Dr. Morel de Gante. De forma despiadada, Daniel
Hack Tuke escribió en 1892: "a ver si los médicos de
los manicomios la adoptan en sus mesas "98.
Conclusiones
Para el historiador conceptual, existen básicamente

dos formas de abordar las clasificaciones
psiquiátricas. Una es escribir desde dentro de la
episteme y aceptar la "visión preconcebida" de que
clasificar es inherente a la mente humana y la
inferencia (aún por probar) de que esto significa que
los psiquiatras están obligados a ejercer esta función
en su campo de interés. Según esta concepción, lo
único que puede hacer el historiador es catalogar (una
vez más) los productos de anteriores esfuerzos
clasificatorios. Como se ha demostrado, este tipo de
trabajo se ha repetido hasta la saciedad.
El segundo enfoque consiste en estudiar las
clasificaciones psiquiátricas desde el campo exterior a
la episteme -no para adoptar alguna concepción como
privilegiada- y considerar las clasificaciones
psiquiátricas como productos culturales. Esto debería
incluir también el examen de las pruebas científicas de
que los cerebros, las mentes o los lenguajes tienen
realmente algoritmos intrínsecos para la construcción
clasificatoria. En la práctica, sin embargo, da lo
mismo que los tengan o no; aunque su existencia esté
garantizada, esto no debería llevar necesariamente al
hombre a clasificar todo objeto que se cruce en su
camino. De hecho, podría admitirse que la capacidad
de clasificar ha sido "seleccionada" por la evolución
para permitir la clasificación rápida de plantas,
animales, piedras y otros objetos relevantes para la
supervivencia humana. Queda por ver: 1) si esta
capacidad se extiende a todos los objetos de los nuevos
entornos del hombre; y 2) en caso afirmativo, si le
conviene (y hacer ciencia se considera uno de ellos)
clasificar objetos ideales, construcciones hipotéticas y
otras entidades cuya comprensión y conducta reales
podrían requerir el uso de una semántica
personalizada.
Este artículo se ha redactado desde la perspectiva
del segundo enfoque. Por esta razón, su primera
sesión larga se dedicó a cartografiar la estructura
conceptual de diversos componentes de la actividad
clasificatoria y a vincularlos, en la medida de lo
posible, al contexto en el que fueron pensados por
primera vez.
La primera conclusión es que existen grandes
lagunas en la bibliografía y que queda mucho trabajo
por hacer antes de que pueda surgir una imagen
coherente. La segunda conclusión es que la historia
conceptual y la filosofía analítica directa funcionan bien
juntas en este campo. Una tercera conclusión es que,
incluso después de demostrar que existen importantes
razones conceptuales por las que las clasificaciones
psiquiátricas no funcionan, no hay razón para deducir
que el esfuerzo clasificatorio en psiquiatría sea un
2008
heredamos de la botánica del siglo XVIII sigue
Lo que sí podemos afirmar es que necesitamos mucho
fomentando
más trabajo conceptual si queremos desarrollar
clasificaciones que tengan una función más allá de la
epidemiológica. En la medida en que la medicina no es
una actividad contemplativa sino transformadora, una
cuarta conclusión es que lo que queremos son
clasificaciones que puedan producir nueva información
sobre los objetos clasificados. El modelo preconcebido
de lo mental (una variante de la vieja hipótesis anatomo-
clínica) todavía nos hace anclar todos los criterios
clasificatorios 'esenciales' en la neurobiología. Buscar
una "invariante biológica" responsable de los
acontecimientos superficiales (síntomas) parece una
tarea meritoria. Pero también parece que, para
comprender realmente el papel de la invariante
biológica, habrá que revisar algunas creencias
ingenuas, como la estabilidad, la duración y la fiabilidad
del sustrato biológico. La historia parece sugerir que el
sustrato biológico sólo es "invariable" en un intervalo
de tiempo determinado. Sabemos poco al respecto,
sobre todo en lo que se refiere a los genes rela-
cadas con las principales enfermedades mentales.
Sin embargo, en algunos sectores se está
extendiendo rápidamente la idea de que las
enfermedades mentales son epifenómenos del
comportamiento en los que intervienen alteraciones
moleculares. Según esta concepción, tendríamos el
desarrollo de una clasificación "natural", en la medida
en que se identificaran todos los genes responsables.
También se espera que esta clasificación ayude a
caracterizar los fenotipos estables. Queda la duda de si
esta clasificación basada en las moléculas sería, de
hecho, una clasificación de las enfermedades
mentales. Muchos pueden pensar que no, porque las
alteraciones moleculares aún no constituyen una
enfermedad mental y porque esta última es
esencialmente un constructo complejo que debe
incluir los códigos de formación pertinentes.
Pero el hecho de que la genética por sí sola no
pueda hacer el trabajo no debería obligar a los
psiquiatras a buscar una invariante social. La creencia
de que todas las enfermedades mentales son meras
construcciones sociales no es una amenaza para la
psiquiatría porque cuestione la existencia profesional
de los psiquiatras; es una amenaza porque no ofrece la
estabilidad necesaria para crear un sistema predictivo,
que al fin y al cabo representa lo que se espera de la
medicina.
La taxonomía y sus actividades clasificatorias
asociadas constituyen un sistema conceptual
autónomo y más o menos exhaustivo. Esto significa
que, dentro de un periodo histórico determinado,
pensar y forjar clasificaciones es como una partida de
ajedrez en la que todo se desarrolla dentro de unos
límites estrictos y según unas reglas explícitas o
implícitas. Por ejemplo, no deben realizarse todas las
jugadas posibles: algunas porque están prohibidas,
otras porque son claramente suicidas y otras porque
no están de moda. Lo mismo ocurre con las
clasificaciones. Por ejemplo, el concepto de clase que
1761
ya se había convertido (p. 566, en Roger J. Les Sciences de la
Los psiquiatras del siglo XX sueñan con clasificar
2008 per Vie dans la Pensée Française du XVIII Siècle. París: Albin Michel,
genus et differentia, aunque esto no se aplique en 1993; primera edición 1963). Para un tratamiento magistral de este
absoluto a las enfermedades mentales. tema, véase el capítulo VI: El problema
Precisamente para iluminar este aspecto, a saber, el
restringido entorno conceptual en el que se discuten
las clasificaciones, este artículo presenta un análisis
detallado del debate francés de 1860-1861. Está
claro que, ya fueran psicólogos, historiadores,
filósofos o alienistas, los participantes en el debate
coincidían en aspectos fundamentales, como la
necesidad de clasificar, el hecho de que las
enfermedades mentales son susceptibles de
clasificación, que las clases deben tener límites
claros, etc.
Lo mismo puede decirse d e la literatura
actual sobre clasificaciones psiquiátricas. Aunque
cada vez más voluminosa y ocasionalmente
imaginativa, sigue estando postulada por
"presuposiciones" y, con muy raras excepciones,
no nos permite por sí misma pensar lo impensable;
es decir, se pueden discutir las clasificaciones
psiquiátricas porque no se sabe lo suficiente sobre
la etiología, o porque la enfermedad mental es tan
compleja y misteriosa que no se puede clasificar,
o porque no se está haciendo suficiente
investigación empírica, o porque no estamos
siendo lo suficientemente científicos al permitir
que los factores sociales contaminen lo que
debería ser un esfuerzo puramente quirúrgico.
Pero muy pocas veces, por no decir nunca, se
cuestiona en la literatura la validez del acto
clasificatorio en sí, independientemente de que
los trastornos mentales sean o no susceptibles de
clasificación. Una de las pretensiones de este
artículo es que es necesario explorar esta jugada
de ajedrez conceptual.
Notas y referencias
1. G.E. Berrios, Departamento de Psiquiatría Universidad de
Cambridge, Hospital de Addenbrooke, Hills Road, CB2 2QQ,
Reino Unido. Correo electrónico: geb11@cam. ac.uk
2. Véase, por ejemplo, Viejo JL. El hombre como animal: el
antropocentrismo en la zoología. Asclepio. 1996;48:53-71; y
Foucault M. Les mots et les choses. París: Gallimard; 1966.
3. Durkheim E, Mauss M. Clasificación primitiva. (Traducido del
francés por R. Needham) Londres: Cohen & West, 1963
(publicado en 1901-1903).
4. Véase, por ejemplo: Temkin O. The history of classification in
medical sciences. En: Katz MM, Cole JO, Barton WE, editores.
The role and methodology of classification in psychiatry and
psychopathology. Washington: US Department of Health,
Education and Welfare; 1965. p.11-25; chap. 10. En Lorr M, et
al. Syndromes of psychosis. Oxford: Pergamon Press, 1963;
Fischer-Homberger E. Eighteenth century nosology and its
survivors. Medical History. 1970;14:397-403.
5. Slaughter MM. Universal languages and scientific taxonomy in
the seventeenth century. Cambridge: Cambridge University
Press; 1982.
6. Véase Flint R. A history of classification of the sciences.
Edimburgo: William Blackwood; 1904. Larson JL. Razón y
experiencia. La representación del orden natural en la obra de
Carl von Linné. Los An- geles: University of California Press;
1904. Berg F. Linné et Sauvages. Lychnos;1956;16:31-54.
7. Incluso los grandes pensadores acogieron favorablemente
estas nuevas ideas. Por ejemplo, en 1749 Buffon era muy
escéptico sobre la clasificación de los seres vivos, pero en
2008
editor. Estudios de campo en la
de clasificar y sistematizar las formas naturales (p.118-36) en
Cassirer
E. El problema del conocimiento. Filosofía, ciencia e historia desde
Hegel. New Haven: Yale University Press, 1950; y Riese W. History
and principles of classification of nervous diseases. Bulletin of the
History of Medicine;1945;18:465-512.
8. No está nada claro si esta creencia se aplica a las clasificaciones o a
las categorizaciones. En cualquier caso, las reglas y mecanismos
subyacentes siguen estando lejos de comprenderse (véase el
brillante ensayo: Estes WK. Clasificación y cognición. Oxford: Oxford
University Press, 1994).
9. La "revolución kantiana" se debió en parte a la identificación de
categorías generales en torno a las cuales organizar el
conocimiento.
10. Por ejemplo, Mill afirmaba que nombrar algo como X ya es
clasificarlo e n términos de las dos clases siguientes: X y no-X
(p.76, Mill JS. A system of logic. London: Longmans, Green, and Co.;
1898).
11. Tal era la creencia en la "naturalidad" de la clasificación que, en el
debate de la SMP [Société Médico Psychologique] de 1860- 1861
sobre la clasificación, Jules Falret dijo incrédulo: pensar así es negar
la naturaleza esencial de la mente humana y su tendencia instintiva
a agrupar los objetos por analogía y a separarlos por diferencias,
buscando las leyes generales que permiten organizar la
multiplicidad [...] Esta tendencia es tan completamente inherente a
la mente humana y su naturaleza tan absoluta que se manifiesta
tanto en los niños como en el hombre primitivo [...]" (págs. 145-6, en
Informes. Reunión del 26 de noviembre de 1860. Annales Médico-
Psychologiques. 1861;7:143-77. Para una revisión más reciente de
la clasificación como "actividad cognitiva", véase Jablensky A.
Methodological issues in psychiatric classification. British Journal of
Psychiatry. 1988;152 Suppl 1:15-20.
12. Durante el siglo XVIII, las clasificaciones también se ocuparon de
al cuestionar si la mente era capaz de penetrar en la naturaleza o si
las divisiones eran meramente un producto de la mente humana (véase
Jordanova LJ. Lamark. Oxford: Oxford University Press; 1984). En cuanto
al concepto de "características privilegiadas", es probable que se
originara en la concepción de Locke de que: en la medida en que la
naturaleza contiene sólo tantas semejanzas particulares que se
asemejan entre sí de tantas maneras, tenemos que decidir qué
diferencias entre los objetos individuales, ya sean muy notables o sólo
perceptibles, vamos a incluir en nuestras ideas abstractas de ellos y
así en n u e s t r a s definiciones en términos generales" (p.145,
Guyer P. Locke's philosophy of language. En: Chappell V, editor. The
Cambridge companion to Locke. Cambridge: Cambridge University
Press, 1994:115-45).
13. Véase Larson JL. (1971) ibid.
14. Adanson M. Preface Istorique sur l'état ancien et actual de la Bota-
nique, et une Téorie de cette science. En: Familles des Plantes. P. I.
París: Vincent; 1763, p. i-cccxxv.
15. Vernon K. La fundación de la taxonomía numérica. Revista Británica
de Historia de la Ciencia. 1988;21:143-59.
16. Mechelen I van, Hampton J, Muchalski RS, Theuns P, editores.
Categories and concepts. Londres: Academic Press, 1993. Sobre el papel de
los conceptos en las clasificaciones, véase el excelente: Malmgren H.
Psychiatric classification and empiricist theories of meaning. Acta
Psychiatrica Scandinavica. 1993;373 Suppl:48-64; y sobre la
contextualización cultural de las clasificaciones psiquiátricas, véase:
Gaines AD. From DSM I to III-R - voices of self, mastery and the other:
a cultural constructivist reading of US psychiatric c l a s s i f i c a t i o n .
Social Science and Medicine. 1992;35:3-24.
17. Una severa crítica de esta concepción y de la ciencia cognitiva que
se desarrolló a partir de ella puede verse en: Fodor JA. Concepts.
Where cognitive science went wrong. Oxford: Clarendon Press; 1998.
Y su reciente versión simplificada en: Fodor J. Cuando un perro es
un PERRO. Nature. 1998;396:325-7.
18. Sobre este tema, véase Landesman C. Locke's theory of meaning.
Journal of the History of Philosophy. 1976;14:23-35.
19. Véase todo el debate en la Société Médico Psychologique (Annales
Médico-Psychologiques. 7:128-43; 145-71; 316-26 etc.). Dado que la idea
de aplicar directamente los "principios de clasificación" científicos a la
medicina y la psiquiatría es antigua, resulta aún más sorprendente que
fuera reeditada en la reunión de Nueva York (febrero de 1959) de la
American Psychopathological Association por Carl Hempel (Zubin J,
transformación social. Hay dos consideraciones principales
trastornos mentales. Nueva York: Grune and Stratton; 1961. Y el 135sobre
2008 sus mecanismos: la psicológica, que busca las razones en la
capítulo 6 en Hempel CG. Aspects of scientific explanation and
mentalidad de las personas (por ejemplo, la moda vista como algo
other essays in the philosophy of science. New York: The Free Press;
que satisface la necesidad del individuo de integrarse en un grupo,
1965:137-54) dejó hipnotizados a la mayoría de los psiquiatras, y etc.), y la sociológica, que ve la moda como un mecanismo social
muchos incluso hoy parecen creer que se trataba de un dedicado a facilitar el cambio. Georg Simmel (1858-1918), uno de sus
descubrimiento portentoso (por ejemplo, p.2 en Introduction to defensores, creía que una de las
Sadler JZ, Wiggins OP, Schwartz MA, edi- tors. Philosophical
perspectives on psychiatric diagnostic classification. Baltimore: The
Johns Hopkins University Press; 1994. p.25. En: Kendell RE. The role
of diagnosis in psychiatry. Oxford: Blackwell Science; 1994. Es una
lástima que este error no se haya corregido en libros recientes,
Por ejemplo, Tischler GL, editor. Diagnóstico y clasificación en
psiquiatría.
Cambridge: Cambridge University Press; 1987. Mezzich JE, et al, eds.
Clasificación internacional en psiquiatría. Cambridge: Cambridge
University Press, 1987. Sartorius N, et al, editores. Sources and
traditions of classification in psychiatry. Toronto: Hogrefe and
Huber, 1990. Para un excelente análisis crítico de la posición tout
court, véase: Schwartz MA, Wiggins OP. Empirismo lógico y
clasificación psiquiátrica. Comprehensive Psychiatry. 1986;27:101-
14.
20. Se requiere una modificación de los "principios taxonómicos
generales" de la ciencia porque se extrajeron de la clasificación
formal de objetos tácticos y, por tanto, no pueden aplicarse a
clasificaciones de objetos ideales fluidos y menos estables, como las
enfermedades mentales, los trastornos s o c i a l e s , etc. En
algunas ocasiones puede utilizarse una proposición de escape en
la que se afirma que "las clasificaciones médicas son eclécticas y
pragmáticas" (por ejemplo, Jablenski A. Current trends in the
methodology of classification. Acta Psychiatrica Belga.
1986;86:556-67).
21. Ellenberger H. Les illusions de la classification psychiatrique.
L'Evolution Psychiatrique. 1963;28:221-48.
22. El psicoanálisis inspiró a varios miembros de este grupo; por
ejemplo: "Pero a medida q u e h e m o s logrado una mejor
comprensión de su naturaleza [de la enfermedad m e n t a l ], hemos
podido descartar la mayoría de las ficciones que utilizamos
durante las largas conquistas de un conocimiento menos
c o m p l e t o " (p. 419, en Menninger K. The vital balance. New
York: The Viking Press; 1964). Véase también Ellenberger (1963)
ibid.
23. A este nivel del debate, la discusión pragmática o empírica sobre si
"debemos clasificar" para organizar los hospitales, las finanzas o la
atención clínica no es muy relevante.
24. Este concepto impregna los artículos que proporcionan parámetros
metodológicos (por ejemplo, Pfohl B, Andreasen NC. Desarrollo de
sistemas de clasificación en psiquiatría. Psiquiatría Integral.
1978;19:197-207. Para una crítica de este enfoque, véase:
Katschnig H, Simhandl C. Nuevos desarrollos en la clasificación y
diagnóstico de los trastornos mentales funcionales.
Psychopathology. 1986;19:219-35).
25. Para una aproximación a la filosofía de las clasificaciones que va
más allá de Hempel, véase: Douglas M, Hull D, editores. Cómo
funciona la clasificación. Nelson Goodman entre las ciencias
sociales. Edimburgo: Edinburgh University Press; 1992. Blashfield
RK. The classification of psychopathology. Nueva York: Plenum
Press, 1992; Rorsch E, Lloyd BB, editores. Cognition and
categorisation. Nueva Jersey: Lawrence Erlbaum; 1978. Para un
análisis revelador de las clasificaciones en comparación con los
tests, véase: Blashfield RK, Livesley WJ. Metaphorical analysis of
psychiatric classification as a psychological test (Análisis
metafórico de la clasificación psiquiátrica como prueba
psicológica). Journal of Abnormal Psychology. 1991;100:262-70.
26. Sorprendentemente, hay pocos esfuerzos en este sentido. He aquí
Es importante separar los "catálogos" de las historias
conceptuales que contextualizan las ideas y las reglas de
clasificación. Ejemplos de catálogos son: Menninger (1964) ibíd.:
Sartorius N, et al., editores; 1990, ibíd.; de Boor
W. Psychiatrische systematik. Berlín: Springer, 1954. Más difíciles de
clasificar, por su carácter lineal y descontextualizado, son trabajos
como los de Mack AH, Forman L, Brown R, Frances A. A brief
history of psychiatric classification. De los antiguos al DSM
IV. Clínicas Psiquiátricas de Norteamérica. 1994;17:515-23.
27. Al igual que en el siglo XX, las instituciones psiquiátricas
n a c i o n a l e s se sintieron obligadas a formular sus propias
clasificaciones.
28. La moda desempeña un papel central en las teorías de la
2008
biological taxa. Philosophical Review. 1981;90:66-90; Wilkerson T. Species,
El objetivo de la moda era mantener la identidad de las clases
essences, and the names of natural kinds. Philosophical Quarterly.
sociales en un entorno de cambio. La noción de Thomas Kuhn de
1993;43:1-19.
"cambio de paradigma" puede considerarse, en este sentido, como
la aplicación de la teoría sociológica de la moda a las
transformaciones científicas. Aplicada a la psiquiatría, la "moda"
invita a investigar los mecanismos sociales. Estos no son difíciles de
encontrar, ya que el papel que pueden desempeñar las industrias
f a r m a c é u t i c a y de seguros médicos en la "elección" de las
clases clínicas (como en el caso del DSM-IV) se hace cada vez más
evidente. También se puede predecir que las industrias de la
genética y la neuroimagen pronto desempeñarán un papel similar:
se definirán nuevas "enfermedades" en función de estas técnicas y se
presionará para que se incluyan en las clasificaciones del futuro.
Aunque a primera vista esto redunde en beneficio de los pacientes,
no cabe duda de que la obligación médico-legal de diagnosticar lo
que figura en las clasificaciones oficiales obligará a los centros
psiquiátricos a comprar el equipo necesario. La cuestión crucial es
cómo controla la moda el comportamiento de quienes la siguen.
Mientras que un mecanismo de control perceptivo y cognitivo
parece estar implicado en conceptos como "mentalité", "episteme"
y "paradigma" (por ejemplo, las personas controladas por un
paradigma "verán" el mundo de una manera determinada), la moda
requiere que los sujetos sean "conscientes" de que una
transformación en la creencia o la acción es deseable y de que es
necesario "elegir" cómo proceder. Las versiones fuerte y débil
pueden a p l i c a r s e a la clasificación psiquiátrica. Si es la
primera, entonces los escritos son superficiales y repetitivos
porque es la única forma en que pueden serlo (y también porque
hay muy pocas formas en que esto pueda decirse). Si es la segunda,
entonces los psiquiatras eligen hablar de la clasificación
psiquiátrica de una manera particular, pero es posible que la
"vean" con un sentido adecuado de la perspectiva. Sospecho que la
segunda alternativa es más constructiva que la primera.
29. Blashfield (1984) ibid.
30. Sobre esto ver: Berrios GE, Chen E. Symptom-recognition and
neural- n e t w o r k s . British Journal of Psychiatry. 1993;163:308-
14.
31. Raven PH, Berlin B, Breedlove DE. Los orígenes de la taxonomía.
Science. 1971;174:1210-3.
32. Anderson TW. Clasificación y discriminación. En: Sills DL, editor.
Enciclopedia internacional de las ciencias sociales. Londres: Macmillan;
1968. p. 553-9.
33. Fleming W. Vocabulario de filosofía. Londres: Ricard Griffin and
Company; 1857. p. 91-2.
34. Bonnet Ch. Œuvres d'histoire naturelle et de philosophie. Vol. 17.
Neuchatel: Samuel Fauche, 1783: 320.
35. Sydenham T. The works of Thomas Sydenham MD. 2 Vols. Londres:
Impreso por la Sydenham Society, 1848: 15. El enfoque de Syden-
ham se considera más botánico, es decir, "a la manera botánica" y
fue firmemente apoyado por los nosólogos del siglo XVII (véase:
López Piñero JJ. Orígenes históricos del concepto de neurosis.
Cambridge: Cambridge University Press; 1983). En este sentido,
también es conocido el epigrama de Linneé: 'Symptomata se habent ad
morbum ut folia et fulcra ad plantam'. A principios del siglo XIX, Pinel
también afirmaba: "La revolución que Linneé llevó a cabo en la historia
natural, junto con la introducción del método de ofrecer
descripciones objetivas y e x a c t a s , no podía dejar de tener una
intensa influencia en la medicina" (véase p.ixxxiv, Vol. 1, Pinel PH.
Nosographie Philosophique. 3 Vols. 5a ed. París: JA Brosson; 1813).
36. La cuestión de la "realidad" del concepto de "especie" sigue sin
resolverse. El propio Darwin observó: "en el término especie, como
algo dado arbitrariamente por conveniencia a un grupo de individuos
que comparten similitudes" (p.108, Darwin C. The origin of species.
Harmonsworth: Penguin; 1970. 1ª ed. 1859). Para un análisis del estado
actual de la sistemática, véase: Sober E. Philosophy of biology.
Oxford: Oxford University Press, 1993.
37. En relación con una reciente propuesta de clasificación política,
véase: Corning WC, Steffy RA. Estrategias taximétricas aplicadas a la
c l a s i f i c a c i ó n psiquiátrica. Schizophrenic Bulletin 1979; 5:294-
305.
38. Pero, por desgracia, hay problemas, como la definición de "tipos
naturales". Véase: Granger H. The scala naturae and the continuity
of kinds. Phro- nesis. 1985;30:181-200. Dupré J. Natural kinds and
39. Dagognet F. Le catalogue de la vie. París: Presses
Philipe
Berrios, G.E. / Rev. Psiq. Clín 35 (3); Pinel. Nueva York: Springer; 1969. Postel J. Genése de
113-127, 137la
2008 Psychiatrie. París: Le Sycomore; 1981. Garrabé J, editor. Philipe
Universitaires de France, 1970. Como ejemplo reciente de una
Pinel. París: Les Empêcheurs de Penser en Rond; 1994.
propuesta de clasificación artificial, es decir, que hace hincapié
55. W. Cullen (1710-1790): nacido en Escocia, educado en Glasgow y
en determinadas características de los "problemas", véase:
finalmente profesor en Edimburgo, Cullen fue uno de los
Mellergård M. Psychiatric classifications as a reflection of
m é d i c o s , clasificadores y filósofos médicos más importantes del
uncertain- ties. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1987;76:106-
siglo XVIII. Su énfasis en la función del sistema nervioso central en
11. el desarrollo de todas las
40. Véase: Berrios GE, Hauser R. The early development of
Kraepelin's ideas on classification. A conceptual history.
Psychological Medicine. 1988;18:813-21. Para un análisis
diagnóstico retrospectivo de un grupo seleccionado de
pacientes de Kraepelin, véase: Jablensky A, Hugler H, von
Cranach M, Kalinov K. Kraepelin revisited: a reassessment and
statistical analysis of dementia praecox and manic depressive
insanity in 1908. Psychological Medicine. 1993;23:843-58. Sobre
los orígenes de las propias categorías y la escasa relevancia de
la investigación empírica en la clasificación de Kraepelin, véase:
Weber MM, Engstrom EJ. Kraepelin's 'diagnostic cards': the
confluence of clinical research and precon- ceived categories.
History of Psychiatry. 1997;8:375-85.
41. En este s e n t i d o , son bien conocidas las concepciones de
Jasper: " E l principio del diagnóstico médico es que todos
los fenómenos patológicos deben caracterizarse dentro de un
diagnóstico simple. Cuando coexisten varios fenómenos
diferentes, se plantea la cuestión de cuál de ellos debe
privilegiarse con fines diagnósticos, mientras que los demás
fenómenos se considerarían secundarios o accidentales" (p.
611-2. En: Jaspers K. General psychopathology. Traducido
por J Hoenig y MW Hamilton. Manchester: Manchester
University Press; 1963).
42. P. 317 en Windelband W. Historia y Ciencia de la Naturaleza.
En Preludios filosóficos. Traducción de Wenceslao Roces.
Buenos Aires: Santiago Rueda; 1949. p. 311-28 (edición
original alemana, 1903).
43. La bibliografía sobre la naturaleza filosófica y psicológica de
los "conceptos" es enorme. Sin embargo, esto no debería
disuadir a los clasificadores de emprender la ardua tarea de
aprender sobre ellos (véase: Mechelen et al. (1993), ibid; Fodor
(1988), ibid; Peacocke C. A study of concepts. Cambridge:
MITPress, 1998; Palmer A. Concept and object. Londres:
Routledge; 1988. Weitz M. Theories of concepts: a history of the
major philosophical tradition. Londres: Routledge; 1988. Rickert H.
The limits of concept formation in natural science. Cambridge:
Cambridge University Press; 1986. Publicado por primera vez
en 1902).
44. Prototipos (véase: Rosch E. Principles of categorisation. En:
Rosch E, Lloyd B, editores. Cognición y categorización.
Hillsdate: Erlbaum; 1978. p. 27-47) en el campo de la
psiquiatría también se han denominado "tipos i d e a l e s "
( v é a s e : Schartz MA, Wiggins OP. Diagnóstico y tipos
ideales: una contribución a la clasificación psiquiátrica.
Comprehensive Psychiatry. 1987;28:277-91); y "constructos
hipotéticos" (véase: Morey LC. Classifi- cation of mental
disorder as a collection of hypothetical constructs. Journal of
Abnormal Psychology. 1991;100:289-93).
45. Hampton J. Modelos prototipo de representación de
conceptos. En: Van Mechelen et al., editores. 1993, ibid.
1993:70.
46. Véase Mill JS (1898) ibid.
47. P. 685, Hale B, Wright C. A companion to the philosophy of
language. Oxford: Blackwell; 1997.
48. P.xi, Durkheim y Mauss (1963) ibid.
49. P. 4, Estes WK (1994) ibid.
50. Markman AB, Yamauchi T, Makin VS. La creación de nuevos
conceptos: un enfoque multifacético del aprendizaje de
categorías. En: Ward TB, Smith SM, Vaid J, editores. Creative
thought. An investigation of conceptual structures and
processes. Washington: American Psychological As- sociation;
1997. p. 179-208.
51. Foucault (1966) ibid.
52. Rousseau N. Connaissance et langage chez Condillac. Ginebra:
Droz; 1986.
53. Speziale P. Clasificación de las ciencias. En: Wiener PP, editor.
Diccionario de la historia de las ideas. Vol. 1. New York. Nueva
York: Charles Scribner's Sons; 1973. p. 462-7.
54. Pinel no necesita presentación. Véase: Riese W. The legacy of
2008
atacó todos
enfermedades le llevaron a su hipótesis de la patología neural. Su
concepto de "neurosis" (palabra acuñada por él) es, por tanto,
demasiado inclusivo y causó muchas dificultades durante el siglo
siguiente.
56. Pinel (1813) ibid.
57. P.xxiii, Bouillaud J. Traité de nosographie médicale. 5 Vols. París:
Baillière; 1846.
58. P.xcii, Bouillaud (1846) ibid.
59. Riese W. Historia y principios de clasificación de las enfermedades
nerviosas. Boletín de Historia de la Medicina; 1945;25:465-512.
60. Este es sin duda el método más popular e historiográfico de
clasificaciones como listas cronológicas: un buen ejemplo es
Menninger (1964) ibid; o Faber K. Nosography in modern medicine.
Londres: Oxford University Press; 1923.
61. Según este enfoque, las clasificaciones médicas serían una
superestructura, epifenómeno o reflejo de estructuras
s o c i o e c o n ó m i c a s profundas y, por tanto, dirían más
sobre los esquemas sociales, las personas y las épocas en que
aparecieron que sobre la biología de la enfermedad. Aunque
existen excelentes historias sociales de la psiquiatría,
sorprendentemente aún no se ha escrito ninguna buena historia
social d e l a s c l a s i f i c a c i o n e s psiquiátricas.
62. Lanteri-Laura G. Clasificación y semiología. Confrontations Psychia-
triques. 1984;24:57-77.
63. P. 638, en Desruelles et al. (1934) ibid.
64. Sorprendentemente, esto no se menciona en Pichot PJ. The French
approach to psychiatric classification. British Journal of Psychiatry.
1984;144:113-8.
65. Véase López Piñero (1983) ibid.
66. A menudo se pasa por alto que incluso hombres eminentes como
Kraepelin y Chaslin se dejaron llevar por periodos nacionales y
atacaron gratuitamente el progreso psiquiátrico en países rivales. Por
ejemplo, Kraepelin era un bismarckiano à outrance, ¡incluso escribió
un artículo comparando su propia personalidad con la de Bismark!
(véase: Kraepelin E. Bismarck's Persönlichkeit. Ungedruckte
persönliche Erinnerungen. Süddetische Monatshefte; 1921;19:105-22).
Del mismo modo, Chaslin atacó el uso de categorías nosológicas
alemanas en Francia e instó a sus conciudadanos a desarrollar su
propia nosología (véase: Berrios GE, Fuentenebro F. Introduction to,
and translation of, Chaslin's 'Is psychiatry a well-made language?'
History of Psychiatry. 1995;6:387-406). Pero también ha habido esfuerzos
objetivos para comparar las clasificaciones alemana y francesa. Un
ejemplo magistral s e e n c u e n t r a en Roubinovitch J. Des
variétés cliniques de la folie en France et en Allemagne. París: Doin,
1896.
67. Phillipe Buchez (1796-1866), médico, publicista y reformador social,
Durante un cierto periodo se asoció con los carbonarios y los saint-
simonianos, e incluso desarrolló una forma de socialismo cristiano
q u e predicó ampliamente. Escribió sobre historia, psicología y
psiquiatría. Su carrera parlamentaria se interrumpió bruscamente en
1848, cuando como presidente de la Asamblea Constituyente mostró
demasiada indecisión ante la conducta desordenada de los que
protestaban a favor de Polonia (véase: Biéder J. Un précurseur de la dé-
mocratie chrétienne et de l'Europe à la Société Médico-Psychologique:
Phillipe-Joseph-Benjamin Buchez. Annales Médico-Psychologiques.
1986;144:109-15. E Robaux (sin iniciales). La vida de Buchez. Annales de
Thérapeutique Psychiatrique. 1965;4:220-34.
68. Citado en Desruelles, et al. (1934) ibid.
69. P.328, Buchez P. Informes. Annales Médico-Psychologique. 1861;7:326-30.
70. Féré. Traité de Pathologie Générale (citado en p. 41, Desruelles M.
Les classifications des maladies mentales dans l'enseignement
contem- porain. Annales Médico-Psychologiques. 1934;92:41-58.
71. Baillarger, citado en Desruelles, et al. (1934) ibid.
72. Los debates de la Société Médico Psychologique son famosos por
reunir a grandes alienistas que a veces llegaban a determinadas
conclusiones. Temas como las alucinaciones y las clasificaciones se
debatieron varias veces.
73. Louis Jean Françoise Delasiauve (1804-1893) fue un médico con
intereses políticos y literarios que se hizo alienista. Investigó y
escribió mucho sobre epilepsia, retraso mental y educación.
74. Los psiquiatras anglosajones conocen bien a Bénédict-Augustin
Morel (1809-1873) por sus escritos sobre la degeneración y la
demencia precoz. Sin embargo, su interés y su producción fueron
mucho más amplios. Morel y Buchez eran amigos íntimos. Morel
Bacon. Londres: George Routledge and Sons, 1905). Para un139
Berrios, G.E. / Rev. Psiq. Clín 35 (3); 113-127, estudio
las clasificaciones psiquiátricas basadas en síntomas y fenómenos
2008
aparentes, proponiendo en su lugar un criterio "etiológico". La reseña
favorable de Buchez apareció bajo el título "Rapport sur le Traité des
Maladies Mentales de M. Morel. Annales Médico-Psychologiques.
1860;6:613-35. La clasificación de Morel incluía seis grupos
(intencionadamente etiológicos): '1) Locura hereditaria, 2) Locura
tóxica, 3) Locura producida por la evolución de otras enfermedades,
4) Locura idiopática,
5) Locura simpática, 6) Demencia" (p. 258-72, Morel BA. Traité des
Maladies Mentales. París: Masson, 1860).
75. P. 131, Informes. Sesión del 12 de noviembre de 1860, en 1861, Annales
Medico-Psychologiques. 1861;7:128-43.
76. P. 143, Informes, 1861, ibid.
77. Jules Falret (1824-1902), hijo del alienista Jean Pierre Falret (1794-1870),
fue un académico brillante y tímido que creció a la sombra de su
autoritario padre. Amigo de Lasègue y Morel, investigó la parálisis
general, el delirio, la epilepsia y el folie a deux.
78. P. 147, Informes, 1861, ibid.
79. Mientras tanto, véase Fava GA, Kellner R. Staging: a neglected
dimension in psychiatric classification. Acta Psychiatrica
Scandinavica. 1993; 87:225-30.
80. P. 148, Informes, 1861, ibid.
81. P. 171, Informes, 1861, ibid.
82. P. 176, Informes, 1861, ibid.
83. Se dice que Adolphe Garnier (1802-1864), destacado filósofo de la
mente, murió (de luto por la muerte de su único hijo) cuatro años
después de su intervención en la reunión del SMP. Guiado por
Jouffroy, Garnier escribió una tesis sobre Thomas Reid y puede
considerarse uno d e l o s principales exponentes franceses de
la filosofía escocesa del sentido común. Defensor de una versión
de la psicología de las facultades (analizada en términos cristalinos
en su La Psychologie et la Phénologie Comparées [París: Hachette;
1839]), Garnier propuso una nueva clasificación de las facultades
mentales en su excelente Traité des Facultés de l'ame (París:
Hachette; 1852). Su intervención en el debate sobre la SMP fue
importante, en primer lugar, porque puso de relieve el carácter
interdisciplinar de la SMP en aquella época y, en segundo lugar,
porque fue capaz de aportar al debate las premisas centrales de la
filosofía francesa de la mente: una combinación de psicología de
las facultades y eclecticismo espiritualista (para un análisis de la
filosofía de Garnier, véase Charles, É. Garnier. En: Franck A, editor.
Dictionnaire des Sciences Philosophiques. 2ª ed. París: Hachette,
1875; p. 593-4).
84. Alfred Maury (1817-1892) fue un matemático que estudió derecho,
arqueología y medicina. Gracias a su amistad con Baillarger y
Moreau de Tours, se interesó también por la medicina psicológica.
Republicano, adoptó posiciones anticatólicas y defendió siempre un
enfoque organicista de las enfermedades mentales (sobre Maury,
véase: Bowman FP. Du romanticisme au positivisme: Alfred Maury
Romanticisme; 1978. p. 21-2; 35-53). En el famoso debate sobre la
naturaleza de las alucinaciones (en particular, las experimentadas
por algunos santos católicos romanos, Pascal y Sócrates), se puso
d e l l a d o d e Lélut al creer que estas experiencias e r a n el
resultado de una enfermedad cerebral (véase su obra Des
hallucinations. París: París, Bourgogne y Martinet; 1845. Para un
análisis del debate sobre las alucinaciones, véase: Dowbiggin I.
Alfred Maury y la política del inconsciente en la Francia del siglo
XIX. History of Psychiatry. 1990;1:255-87. James T. Sueño,
creatividad y locura en la Francia del siglo XIX. Oxford: Clarendon
Press; 1995). Es difícil imaginar un abismo ideológico mayor que el
que separa a Maury y Garnier, por lo que su debate sobre la
clasificación psiquiátrica d e l 10 de diciembre de 1860 es
especialmente importante.
85. P. 316-20, Informe, 1861, ibid.
86. P. 320-2, Informe, 1861, ibid.
87. Francis Bacon (1561-1626): estadista y filósofo de la ciencia inglés,
educado en Cambridge, sus ideas se recuperaron en el siglo XIX.
Los principios de Bacon se encuentran en la Instauratio Magna (Gran
Instauración), su gran plan para ayudar al hombre a recuperar el
control sobre el mundo natural: una clasificación de las ciencias;
nuevos principios para interpretar la naturaleza (Novum Organon);
una guía y un catálogo de los fenómenos del universo, es decir, un
verdadero cuerpo de datos empíricos e investigación metodológica;
los niveles del intelecto; anticipaciones de la nueva filosofía; y la
nueva filosofía o ciencia activa (ver
p. 248, en: Robertson JM, editor. Las obras filosóficas de Francis
2008
de la metodología clasificatoria de Bacon, véase: Capítulos 1, 2 y 3 92. P. 326-30, Informes, 1861, ibid.
de Peltonen M, editor. The Cambridge companion to Bacon. 93. P. 330-2, Informes, 1861, ibid.
Cambridge: Cambridge University Press, 1996. Bacon intentó 94. Théophile Archambault (1806-1863), entonces alienista mayor y
convencer a Jacobo I de que fundara cátedras de "ciencia" en secretario general del SMP, murió dos años después de esta
Oxford y Cambridge. Su consejo no se llevó a la práctica en vida, intervención. Había sido d i s c í p u l o de Esquirol y dominaba el
pero los historiadores coinciden en que la posterior fundación de la inglés. En 1840 tradujo al francés el "Tratado sobre la naturaleza,
Royal Society por Carlos II fue un vástago del baconismo. causas, síntomas y tratamiento de la locura" (1838) de Ellis. Realizó
88. P. 323-6, Informes, 1861, ibid. trabajos clásicos sobre la incontinencia urinaria en los locos.
89. P. 325, Informes, 1861, ibid. 95. P. 332, Informes, 1861, ibid.
90. Este concepto se discute actualmente como la "hipótesis de la 96. P. 648, Desruelles, et al. 1934, ibid.
psicosis unitaria" (véase: Berrios GE, Beer D. The notion of unitary 97. En este artículo ni siquiera hay espacio para tocar este importante
psychosis: a conceptual history. Historia de la Psiquiatría. debate (que se prolongó desde la reunión de julio de 1888 hasta junio de
1994;5:13-36). 1889 [Annales Médico- Psychologiques]), en el que una nueva
91. Buchez critica aquí los restos del antiguo modelo "onto-lógico" de generación de psiquiatras franceses tuvo una segunda incursión en el
la enfermedad del siglo XIX (véase: Riese W. The conception of problema. Un análisis conceptual de este debate y una comparación con
disease. Su historia, sus versiones y su naturaleza. Nueva York: el debate de 1860-1861 son muy importantes para cualquier historia
Philosophical Library; 1991. También Vié J. Sur l'existence d'entités futura de las clasificaciones psiquiátricas.
morbides en psychiatrie, l'utilité et l'orientation de l'effort 98. P. 233, Tuke DH. Clasificaciones. En: Tuke DH, editor. Dictionary of
nosologique. Annales Médico-Psychologiques. 1940;98:347-58). psychological medicine. 2 Vols. Londres: Churchill; 1882. p. 229-33.

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Psiquiatría, Historia y Arte

Clasificaciones en psiquiatría: una historia conceptual

Recibido: 31/03/2008 - Aceptado: 22/04/2008

Berrios, G.E. / Rev. Psiq. Clín 35 (3); 113-127, 2008

Berrios, G.E. / Rev. Psiq. Clín 35 (3); 113-127, 2008

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