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I. Índice

I. ÍNDICE .....................................................................................................................2

II. OBJETIVO GENERAL ............................................................................................3

III. ALCANCE: ..............................................................................................................3

IV. RESPONSABILIDADES: ........................................................................................3

V. DEFINICIONES: ......................................................................................................3

VI. FORMATO ESTÁNDAR DE DOCUMENTOS. .......................................................4

A. PROCEDIMIENTO OPERATIVO ESTANDARIZADO. ..........................................4

B. FORMATO DE INDICADORES. .............................................................................9

C. CHECK LIST DE DOCUMENTOS INSTITUCIONALES. .....................................10

D. FORMATO DE PROGRAMA. ...............................................................................11

E. FORMATO DE ANÁLISIS DE RESULTADOS. ...................................................13

F. ORGANIZACIÓN DE DOCUMENTOS. ................................................................14

VII. DISTRIBUCIÓN: ....................................................................................................17

VIII. REFERENCIAS: ....................................................................................................17

IX. ANEXOS, FORMULARIOS Y REGISTROS: .......................................................18

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II. Objetivo General

Establecer pautas y metodología del sistema de elaboración de documentos

relacionados con la gestión de calidad y acreditación.

III. Alcance:

Está dirigido a todo el equipo de la salud de CESFAM Cirujano Videla.

IV. Responsabilidades:

Unidad de Calidad y Acreditación es responsable de mantener actualizado

protocolo, según normativa vigente.

V. Definiciones:

Procedimiento: Documento de ámbito muy específico, habitualmente en

directa relación a un Protocolo. Contiene las instrucciones detalladas para
desarrollar cierta técnica. Están basados en el consenso y la experiencia local,
de carácter normativo local.

Protocolo Clínico: Documento de ámbito específico-local. Definen el cuidado

de los pacientes en situaciones y un contexto específico. Generalmente tienen
un carácter normativo local. Están basados en el consenso de un grupo de
expertos a nivel local e idealmente complementados con la evidencia
disponible.

Programa: Documento que puede ser de ámbito general o específico.

Contiene actividades, metas y modelo de evaluación en relación con
determinada situación. Sus actividades están calendarizadas y basadas en el
consenso de expertos.
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Flujograma: Representación gráfica de la secuencia de actividades que

conforman un proceso determinado.

Indicador: es una medida cuantitativa que se usa de guía para evaluar y

valorar la calidad de las actividades en la atención de los pacientes. Se refiere
a las estructuras, procesos o resultados de la atención en salud.

VI. Formato Estándar de Documentos.

A. Procedimiento Operativo Estandarizado.

En el contexto de acreditación para la elaboración de documentos se
utilizará el formato de Procedimiento Operativo Estandarizado.

 Consideraciones generales de documentos denominados

Procedimientos Operativos Estandarizados:

- Los documentos se escribirán con letra arial 12, interlineado 1,5,

justificado, configurado en formato tamaño hoja A4.Algunos tamaños de
letra podrían cambiar según se describirá detalladamente más adelante.

- Los títulos o subtítulos: en cursiva y con negrita, en tamaño arial 12.

- Vigencia de Documentos: se establece una vigencia de 5 años.

- Actualización y/o modificación de documentos: los documentos deberán

ser permanentemente evaluados y toda actualización se fundamentará
en situaciones tales como nuevas instrucciones de la Autoridad, del
conocimiento científico, consenso de equipo de salud, experiencia en
trabajo, etc.

- Cuando un documento pase por etapa de actualización y/o modificación

deberá registrarse en el control de cambios, el N° de versión,
descripción de la modificación realizada y fecha de modificación.
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- Aprobación de documentos: todo documento será aprobado y firmado

por Dirección del Establecimiento.

- Los documentos estarán disponibles en intranet de la institución.

- El soporte de los documentos será en formato impreso (original) y digital

en formato PDF.

- La conservación de documentos será en unidad de calidad (las

versiones originales) actuales e históricas, en Dirección y en cada Punto
de Verificación estará la última versión en soporte digital.

 Estructura del Procedimiento Operativo Estandarizado:

Portada
- La portada tendrá el formato según anexo 1.
- El logo de la institución oficial se ubicará centrado.

- Debe contener como título el nombre del documento, nombre de

CESFAM y código según característica de ámbitos de Manual y Pauta
Cotejo de Atención Abierta, como siguiente ejemplo.
- El nombre del documento debe ser basado literalmente según lo que
indica la característica, como se ejemplifica a continuación:
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- Incorporar en borde inferior de la portada el siguiente cuadro control, que

describe quien elabora, revisa y aprueba documento, en letra Arial 9,
cursiva.

Índice

- Se escribirá en letra arial 11, mayúscula y se incorporará en la Primera

Página según el siguiente formato:
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Encabezado: se incorpora a partir de tercera hoja, debe incluir logo

institucional en el cuadro izquierdo, el cuadro central dividido en dos, en el
superior se escribe nombre del documento y en el inferior la codificación,
ambos en Arial 10. El cuadro derecho se subdivide en 4, en el superior se
escribe versión, luego fecha de aprobación, vigencia indicando de 5 años y
página, todo en Arial 8 cursiva, según el siguiente formato con
ejemplo:

 Contenido y estructura

El documento deberá detallar una pauta de actuación que haya sido

consensuada, y que se sustente metodológicamente en la revisión de
evidencia, responden a un ámbito específico de acción, idealmente deben ser
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precisos, realistas y fáciles de entender, de recordar y sobretodo útiles para

quienes los utilizarán.

Se utilizará formato en Word fuente Arial tamaño 12, interlineado 1,5 y párrafo
justificado. Los títulos o subtítulos van en cursiva y con negrita.

Objetivo general: Describe lo que la aplicación del procedimiento pretende

lograr, deberá responder de manera general a la pregunta ¿qué queremos
conseguir con este procedimiento?

Alcance: Indica hacia que profesionales/personal está orientado.

Definiciones: Si es pertinente se incluye aquella terminología que necesite ser

explicada por ser particular del Procedimiento, siglas o abreviaturas
frecuentemente utilizadas.

Responsabilidad: Se deberá definir detalladamente el rol que cumplen los

integrantes del equipo de salud que intervienen en cada una de las etapas del
Procedimiento.

Desarrollo del Procedimiento: Se describirá secuencialmente la realización

de las acciones, explicitando detalladamente como para no dar lugar a posibles
interpretaciones y responder a las preguntas de qué, quién, cuándo, cómo y
con que se realiza el procedimiento.

La descripción del procedimiento debe estar basada en lo que solicita la pauta

de cotejo de atención abierta, aclaraciones descritas en compendio de
circulares de Superintendencia de Salud, normativa vigente y lo aportado por el
equipo de salud desde la mirada de su realidad local y experiencia en los
diferentes ámbitos.

Se podrá describir a través de flujogramas /diagramas de decisión.

Los documentos de apoyo al procedimiento o flujogramas se mencionaran con

la palabra anexo entre paréntesis y tendrán un número en orden correlativo
lógico de acuerdo a cuando se van mencionando.
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Distribución: Los documentos serán distribuidos a los integrantes del equipo

de salud y/o unidades que son punto de verificación según pauta de cotejo para
atención abierta además de otra necesidad de distribución que el equipo
encuentre pertinente.

Referencias: Toda aquella información que se utilizó como evidencia para la

realización del Procedimiento. Además toda documentación que influya
directamente en el Protocolo, de manera de identificar fácilmente la necesidad
de actualizarlo.

Anexos: En esta sección se deberán incluir todos los documentos que forman
parte del procedimiento o pueden apoyar en el desarrollo de este, además se
podrían incluir flujogramas o diagramas de decisión, en anexo 1 se incluye
simbología más comúnmente utilizada para elaboración de estos.

Control de cambios: se indicará en un formato establecido la descripción de la

modificación realizada y fecha de modificación.

B. Formato de Indicadores.
 Cuando la característica exija indicador este no se incorporará en el
Procedimiento, sino que estarán incorporados a un compendio de
indicadores.
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 La ficha de cada indicador deberá estar archivada en una carpeta en

soporte digital en cada unidad que constituye punto de verificación.

 La estructura y elaboración de indicadores deberá estar de acuerdo a

“Manual de Elaboración de indicadores de CESFAM Cirujano
Videla.”

C. Check list de documentos institucionales.

Cada vez que se elabore un documento enmarcado en proceso de
revisión se realizará un chequeo de los contenidos y documentos básicos
que lo acompañarán, según siguiente cuadro.
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D. Formato de Programa.
En diferentes características del proceso de acreditación se solicita contar
con un Programa, por ello se establece que en la institución se contará con
un formato estandarizado con contenidos mínimos que debe tener un
Programa.

1. Consideraciones generales para la elaboración de Programas:

- El documento estará en formato tamaño hoja A4, letra Arial 12,

interlineado 1,5, los títulos y subtítulos en cursiva y negrita.

- El contenido del Programa deberá ceñirse específicamente a lo que

solicita la Pauta de cotejo para atención abierta.

- La vigencia del programa será anual.

- La unidad que constituye punto de verificación deberá mantener un

archivo con el Programa impreso o digital.

- Las fuentes de los Programas deberán permanecer archivadas en soporte

de papel o digital en la unidad que constituye punto de verificación,
resguardadas en una carpeta o archivador, en caso de ser un libro
también debe permanecer en la unidad.

- Se deberá mantener en la unidad el registro de la medición indicadores del

Programa, ya sea en soporte papel o digital.

- Toda planilla Excel que constituya parte del Programa, será de

responsabilidad del Encargado o Referente de unidad, la que debe
mantenerse con la información actualizada.

2. Estructura del Documento del Programa:

Portada:

- El Programa contará con formato de portada según anexo 2.

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- La portada tendrá en su contenido el indicando Programa de… según lo

solicita la característica de la pauta de cotejo de atención abierta,
además se incluirá el código de la característica, el que será escrito con
letra arial 12, cursiva, negrita.

- En recuadro inferior de la portada se escribirá el nombre del responsable

de la elaboración del Programa, el nombre del Director Técnico que
aprueba, la fecha de elaboración, fecha de aprobación y la fecha de
vigencia que será de 1 año. Todo escrito con letra arial 12, cursiva y
negrita.

3. Contenido del Programa.

 El formato será tipo planilla Excel, como se exhibe a continuación:

 Definición de los contenidos de la planilla de Programa:

Objetivo: Se expresa lo que se pretende lograr con el Programa,

responde de manera general a la pregunta ¿qué queremos conseguir con
este Programa?

Actividad: Es la acción que se expresa de manera explícita.

Responsable: Es la persona que está a cargo de la ejecución de la

actividad.

Indicador: Corresponden a la medición de la actividad del Programa y no

se necesariamente se relacionan con los indicadores definidos en pauta
de acreditación. Se expresa en una fórmula matemática, contiene un
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numerador y denominador. También puede ser dicotómico, con resultado

sí o no.

Umbral: Valor de referencia para gatillar análisis y/o intervención, lo define

el equipo de salud, se puede basar en lo que indica la literatura, es un
número que se expresa en porcentaje. No necesariamente se relacionan
con los umbrales definidos en pauta de acreditación.

Fuente: Es de donde obtenemos la información, puede ser una carta

Gantt, una planilla Excel, una pauta de supervisión, un registro en un libro,
una orden de compra, un check list, correo electrónico, memorándum, etc.

Periodicidad: Corresponde al periodo en que mediré el indicador, puede

ser mensual, trimestral, semestral o anual. Se recomienda que sea
trimestral.

Plazos: Son los tiempos que el equipo se fija para cumplir una
determinada actividad.

E. Formato de Análisis de Resultados.

En algunas características de la Pauta de Cotejo se solicita contar con un
Análisis de Resultados, para esta documentación se estableció la
siguiente estructura de formato:

1. Portada

La portada estará constituida por el Título, Análisis de…, Código de la

característica según pauta de cotejo de atención abierta, Fecha y
Responsable de elaboración, en letra arial 12, negrita y cursiva, según
Formato anexo 3.

2. Contenido y estructura del Análisis de Resultados.

- El análisis de resultados debe ser escrito con letra arial 12, interlineado 1,5,
justificado, títulos o subtítulos en negrita y cursiva, formato del tamaño de la
hoja será A4.
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- El análisis de los resultados nos permitirá identificar factores que

propiciaron un determinado resultado así como aquellos factores que
generaron mayor dificultad para el cumplimiento de lo propuesto, lo que
permitirá generar conclusiones y planificar el trabajo en aquellas áreas que
requieran mejora.

- Se deberán explicitar claramente cada una de las causas del resultado, y

las mejoras implementadas o plan de mejora a implementar.

- La periodicidad del análisis de resultados será según lo especifique la pauta

de cotejo o lo determine cada equipo de salud.

- Conservación y archivo del análisis de resultados, podrá ser en soporte

papel o digital en la unidad que constituye punto de verificación.

- Todo informe de resultado que será de responsabilidad de Encargados de

Unidad que constituyen punto de verificación y una vez emitido este debes
ser enviado a Unidad de Calidad.

F. Organización de documentos.

1. Cada unidad que constituye tendrá en el escritorio de su computador una

carpeta digital, con el nombre “Documentación Calidad con nombre de
unidad como el siguiente ejemplo:
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2. Dentro de carpeta identificada en punto 1 se incorporarán carpetas con

nombres de características que la unidad debe conocer y trabajar.

3. Al interior de cada carpeta con del nombre de la característica, se

encontrara información como protocolos, programas, planes o indicadores
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4. Al interior de carpeta indicador se contara con información que sustenta al

indicador, como Ficha de indicador, Fuentes del indicador, Análisis de
resultados.
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VII. Distribución:

 Dirección de CESFAM Cirujano Videla y CECOSF Cerro Esmeralda.

 Funcionarios de CESFAM Cirujano Videla y CECOSF Cerro Esmeralda.

 Unidad de Calidad y Acreditación.

 Encargada de Calidad del Departamento de Salud de CORMUDESI.

VIII. Referencias:

 Elaboración y Gestión de documentos para el Proceso de Acreditación

en Salud: Recomendaciones para Prestadores Institucionales,
Observatorio de Buenas Prácticas en Salud Monografía de Apoyo a la
Acreditación, año 2013.
 Manual del estándar general de acreditación para prestadores de
instituciones de atención abierta.
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IX. Anexos, formularios y registros:

Anexo 1: Portada Procedimiento.

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Anexo 2: Simbología sugerida para Flujogramas.

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Anexo 3: Portada de Programa

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Anexo 4: Portada Análisis de Resultados.