A.

PROBLEMAS EMOCIONALES

En los últimos seis meses ¿Cuántas veces has tenido lo siguiente?

Nunca Algunas Frecuente- Casi

veces mente siempre

1. Insomnio o dificultades para conciliar el ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

sueño

2. Cansancio o fatiga que te impiden realizar ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

con éxito tus actividades cotidianas

3. Cansancio o fatiga que te impiden realizar ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

con éxito tu trabajo o tus actividades
académicas

4. Miedos incontrolables o fobias a objetos, ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

personas o situaciones

5. Irritación constante o mal humor que te ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

ocasionan problemas serios con tu familia

6. Irritación constante o mal humor que te ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

ocasiona problemas serios en la escuela o el
trabajo

7. Tristeza intensa durante periodos largos ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

que afecta tu desempeño en la escuela o en
el trabajo

8. Somnolencia durante las horas de clase o de ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

trabajo

9. Ansiedad o angustia generalizada que te ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

impide concentrarte en lo que necesitas

10. Deseos de dejar de hacer tus actividades ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

cotidianas (bañarte, comer, ir a la escuela,
ver a tus amigos, etc.)

11. Pensamientos sobre quitarte la vida ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

12. Deseos incontrolables de repetir una misma ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

actividad

13. Pensamientos recurrentes sobre un mismo ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

 tema que te impiden realizar
satisfactoriamente tus actividades

14. Reacciones violentas sin motivos suficientes ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

En cada uno de los siguientes enunciados, selecciona la opción que indique tu grado de acuerdo.

Muy en En Ni acuerdo De acuerdo Muy de

desacuerdo desacuerdo ni acuerdo
desacuerdo

1. Las condiciones de mi vida son

excelentes

2. Estoy satisfecho con mi vida

3. Hasta hoy he podido conseguir

las cosas importantes que
quería en la vida

4. Si pudiera vivir mi vida otra vez,

no cambiaría casi nada

Indica el grado de satisfacción que corresponda a tu caso y especifica los aspectos particulares de
satisfacción o insatisfacción para cada reactivo.

Estoy satisfecho con… Nada Poco Satisfecho Muy ¿Aspectos?

satisfecho satisfecho satisfecho

1. Mi manera de ser ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

2. Mis características físicas ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

3. Mi capacidad intelectual ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

4. Mi capacidad para ( a ) ( b ) ( c ) ( d )
relacionarme con los demás

5. Mi capacidad para enfrentar ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

problemas

6. Mi capacidad para adaptarme ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

 a los demás

7. Mi estilo de vida ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

¿Qué tan hábil te consideras para hacer lo que se especifica?

Nada Poco Hábil Muy

hábil hábil hábil

1. Participar con plática fluida en reuniones ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

sociales en las que no conoces a los asistentes

2. Expresar con facilidad solidaridad, agrado o ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

cariño a la gente con la que convives

3. Solicitar con facilidad la ayuda requerida ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

4. Negar con facilidad la ayuda solicitada ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

5. Pedir apoyo emocional, cuando lo requieres ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

6. Dar apoyo emocional, cuando te lo soliciten ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

7. Expresar tus opiniones, aunque sepas que los ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

otros estarán en desacuerdo

8. Exponer a tus maestros dudas o problemas ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

escolares

9. Hablar en público ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

10. Entrevistarte con alguna autoridad y sentirte ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

satisfecho (a) de tu actuación

11. Negarte a realizar actividades que consideras ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

dañinas, a pesar de las presiones de otras
personas

12. Hacer bromas en situaciones embarazosas o ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

que te hacen sentir ridículo

13. Hacer o recibir “cumplidos” (elogios) ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

14. Conquistar a una persona que te atraiga ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

 15. Exponer tu enfado sin agredir, cuando estas ( a ) ( b ) ( c ) ( d )
molesto (a)

16. Defender tus derechos, cuando consideras que ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

han sido violados

17. Aceptar criticas, reconociendo tus errores ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

En cada uno de los siguientes enunciados, selecciona la opción que indique tu grado de acuerdo

Muy en En Ni acuerdo De acuerdo Muy de

desacuerdo desacuerdo ni acuerdo
desacuerdo

1. Soy muy hábil para establecer ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

amistades cercanas y duraderas

2. Me han hecho falta amigos en ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

las escuelas donde he estudiado

3. Tengo muy pocos amigos fuera ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

de la escuela

4. Tengo muchos amigos cercanos ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

5. Mis amigos me apoyan cuando ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

lo necesito

6. Constantemente recibo ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )
agresiones de mis compañeros
en la escuela

7. Realizo actividades que no ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

deseo para ser aceptado por mis
amigos

Debido a tus problemas emocionales, ¿Has recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico alguna vez?

(a) Nunca (b) Una vez (c) Dos veces

Comentarios y observaciones: (d) Tres o más veces
 B. PROBLEMAS FAMILIARES
¿Dependes económicamente (total o parcialmente) de tus padres? ( ) Sí ( ) No

(a)Se deterioró (b)Se (c)Permanece (d)Mejoró (e)Mejoró

considerablemente deterioró igual considerablemente

En el último año el poder adquisitivo de tu familiar (situación económica):

Tu principal sostén económico es:

(a)Tus padres (b)Algún familiar (c)Pareja (d)Tu mismo (e)Otro

¿Hasta qué nivel educativo estudió tu papá?

(a)No estudio (b)Primaria (c)Secundaria (d)Carrera técnica o

comercial

(e)Bachillerato (f)Licenciatura (g)Posgrado

¿Hasta qué nivel educativo estudió tu mamá?

(a)No estudio (b)Primaria (c)Secundaria (d)Carrera técnica o

comercial

(e)Bachillerato (f)Licenciatura (g)Posgrado

(a)Trabaja medio (b)Trabaja tiempo (c)Desempleado (d)Jubilado (e)No aplica

tiempo completo

¿Qué situación laboral tiene tu padre actualmente?

Actualmente, ¿Cuál es la principal ocupación de tu padre o tutor?

(a)Agropecuario (b)Obrero (c)Prestador de (d)Profesionista por

servicios no su cuenta (médico,
profesionales por su arquitecto, contador,
cuenta (taxista, veterinario, etc.)
chofer, mecánico,
 electricista,
vendedor, etc.)

(e)Empleado de (f)Empleado de (g)Funcionario de (h)Funcionario de

base (sindicalizado) confianza (no nivel medio nivel alto (director,
sindicalizado) (subdirector, jefe de gerente, etc.)
Depto., etc.)

(i)Sin empleo (j)Otro

¿Qué situación laboral tiene tu mamá actualmente?

(a)Trabaja medio (b)Trabaja tiempo (c)Desempleada/ (d)Jubilada

(e)No aplica
tiempo completo hogar

Actualmente, ¿Cuál es la principal ocupación de tu mamá o tutora?

(a)Agropecuaria (b)Obrera (c)Prestadora de (d)Profesionista por

servicios no su cuenta (médico,
profesionales por su arquitecto, contador,
cuenta (taxista, veterinario, etc.)
chofer, mecánico,
electricista,
vendedor, etc.)

(e)Empleado de (f)Empleado de (g)Funcionario de (h)Funcionario de

base (sindicalizado) confianza (no nivel medio nivel alto (director,
sindicalizado) (subdirector, jefe de gerente, etc.)
Depto., etc.)

(i)Sin empleo (j)Otro

El ingreso mensual promedio de tu familia es:

(a)Menos de (b)$3,000 a (c)$5,000 a (d)$7,000 a (e)$9,000 a

$4.000 $6,000 $8,000 $10,000
 $3,000

(f)$11,000 a (g)$16,000 a (h)$21,000 a (i)$26,000 a (j)$30,000 o

$15,000 $20,000 $25,000 $29,000 más

¿Cuántas personas comparten este ingreso?

(a) Menos de 4 (b) 4 – 5 (c) 6 – 7 (d) 8 – 9 (e) 10 o más

¿Cómo calificas la relación de tu familia?

(a) Muy buena (b) Buena (c) Conflictiva (d) Muy conflictiva

En cada uno de los siguientes enunciados, selecciona la opción que indique el

porcentaje en el cual tus padres o tutores realizan lo que se indica.

Mis padres o tutores 0 - 25 26 - 50 51 - 75 76 - 100

1. Están pendientes de mi ( a ) ( b ) ( c ) ( d )
desempeño en la escuela

2. Conocen a mis amigos más ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

cercanos

3. Saben dónde estoy cuando ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

saldo de casa

4. Tienen buena relación conmigo ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

5. Me apoyan cuando tengo ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

problemas

6. Se enteran cuando tengo ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

problemas

7. Me demuestran su afecto ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

8. Mantienen buena comunicación ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

conmigo

9. Has tenido conflictos graves ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

conmigo en los últimos seis
meses

10. Me agreden ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

11. Le dan importancia a mis ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

 estudios

En cada uno de los siguientes enunciados, selecciona la opción que indique el

porcentaje en el cual tú realizas lo que se indica.

0 - 25 26 - 50 51 - 75 76 - 100

1 Estoy pendiente de mis padres ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

.

2 Informo donde voy a estar ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

. cuando salgo de casa

3 Tengo buena relación con mi ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

. familia

4 Apoyo a mi familia en los ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

. problemas

5 Demuestro afecto a mis padres ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

.

6 Mantengo buena comunicación ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

. con mi familia

7 He tenido conflictos graves con ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

. mi familia en los últimos seis
meses

8 El malestar de una discusión con ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

. mis padres afecta mis
actividades de estudio y/o trabajo

Por haber problemas familiares, ¿Has tenido algunos de los siguientes problemas?
Indica cual fue el motivo y qué estudios médicos te realizaron

Motivo Estudios

1 Depresión ( )
.

2 Trastornos gastrointestinales ( )
.
 3 Trastornos de la piel ( )
.

4 Trastornos respiratorios ( )
.

5 Golpes y heridas ( )
.

6 Insomnio ( )
.

7 Otros, especifica: ___________ ( )

.

Debido a tus problemas familiares, ¿Has recibido asesoría psicológica o psiquiátrica

alguna vez?

(a) Nunca (b) Una vez (c) Dos veces (d) Tres o más veces

Comentarios y observaciones:
 C. PROBLEMAS ACADÉMICOS
En cada uno de los siguientes enunciados, selecciona la opción que indique tu grado de
acuerdo.

En el último periodo escolar, ¿Con que frecuencia realizaste las siguientes acciones?

Casi Algunas Frecuente Casi

nunca veces -mente siempre

1. Asistí puntual y regularmente a ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

clases

2. Atendí a las participaciones de ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

compañeros y maestros

3. Participé en clase ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

4. Entregué mis trabajos a tiempo y ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

con buena calidad

5. Conseguí mis materiales ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

bibliográficos de manera oportuna

6. Estudié todos los temas incluidos ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

para cada evaluación

7. Participé en actividades ( a ) ( b ) ( c ) ( d )
extracurriculares como deportes y
actividades artísticas

8. Tomé cursos fuera del programa ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

de estudios pero relacionados con
la carrera

9. Me puse tan nervioso (a) en los ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

exámenes que sólo me acorde de
lo fácil

10. Supe cómo resolver las diferentes ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

tareas de aprendizaje

11. Estudié más de lo que me pedían ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

12. Superé las críticas recibidas sobre ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

mi aprendizaje

13. Estudié para no tener un mal ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

 momento futuro

A continuación, se presentan una serie de enunciados acerca de la formación

profesional que hasta el momento has recibido. Marca con una “X” el porcentaje en el
que creas que se haya cumplido cada uno de los tales enunciados.

Porcentaje

0 - 25 26 – 50 51 - 75 76 -
100

1. Se cumplieron los objetivos propuestos en los ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

programas de la materia

2. Se modificaron objetivos, previa justificación o ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

acuerdo conjunto con estudiantes

3. Los profesores cubrieron los programas de las ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

materias

4. Los profesores cubrieron los temas de las ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

unidades del programa de materia

5. La secuencia y organización entre las ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

unidades, y temas fue coherente y articulada

6. Los conocimientos aportados por asignaturas ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

previas fueron suficientes para asimilar los
temas de las asignaturas que las seguían

7. Los contenidos incluidos en el programa son ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

relevantes y pertinentes para la formación
conceptual que requiero

8. Los contenidos incluidos en el programa ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

rebasaron el nivel de exigencia deseable en la
formación conceptual que requiere el nivel de
estudios en el que me encuentro

9. Los contenidos incluidos en el programa son ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

relevantes y pertinentes para la formación
metodológica requerida en mi carrera

10. Los contenidos incluidos en el programa ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

rebasaron el nivel de exigencia deseable en la
formación metodológica requerida en el nivel
 de estudios en el que me encuentro

11. Los contenidos incluidos en el programa son ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

relevantes y pertinentes para la formación
técnica requerida en mi carrera

12. Los contenidos incluidos en el programa ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

rebasaron el nivel de exigencia deseable en la
formación técnica del nivel de estudios en el
que me encuentro

13. Los contenidos del programa privilegiaron la ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

profundidad sobre su extensión

14. En sus clases, los profesores hicieron ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

referencia a problemas reales que
contextualizaron los fundamentos teóricos de la
disciplina

15. La preparación previa de las clases fue un ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

elemento importante que favoreció la
experiencia formativa

16. Las actividades de aprendizaje facilitaron una ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

mejor comprensión de los temas

17. Las evaluaciones tomaron en cuenta las ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

mejores formas de identificar fallas y aciertos
en lo que es significativo para la formación
conceptual

18. Las evaluaciones tomaron en cuenta las ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

mejores formas de identificar fallas y aciertos
en lo que es significativo para la formación
metodológica

19. Las evaluaciones tomaron en cuenta las ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

mejores formas de identificar fallas y aciertos
en lo que es significativo para la formación
técnica

20. Los profesores discutieron los resultados de las ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

evaluaciones presentando a los estudiantes las
dificultades y los logros alcanzados

21. Los profesores buscaron momentos de ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

autoevaluación y evaluación conjunta para
 reorientar la actividad académica

A continuación, se presentan una serie de enunciados acerca de la calidad de la

formación profesional que hasta el momento has recibido. Marca con una “X” el
porcentaje en el que creas que se haya cumplido cada uno de ellos.

Porcentaje

La formación recibida… 0 - 25 26 – 50 51 - 75 76 -
100

1. Me permitió comprender relaciones ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

interdisciplinarias

2. Me permitió comprender factores que influyen en ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

los principales problemas del país

3. Me permitió entender y realizar investigación ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

4. Me permitió comprender información en otro ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

idioma

5. Me permitió ser usuario de programas de computo ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

básico

6. Me permitió ser usuario de paquetería ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

especializada

7. Desarrolló en mí habilidades autodidácticas ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

8. Facilitó que tuviera prácticas importantes en los ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

sectores afines a la carrera

9. Facilitó el desarrollo de competencias teóricas ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

10. Facilitó el desarrollo de competencias ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

metodológicas

11. Facilitó el desarrollo de competencias técnicas ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

12. Facilitó el desarrollo de competencias integrativas ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

13. Facilitó el desarrollo de competencias éticas ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

14. Facilitó el desarrollo de competencias de ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

comunicación profesional

15. Facilitó el desarrollo de competencias criticas ante ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

 la solución a los problemas en la profesión

16. Facilitó el desarrollo de competencias para la ( a ) ( b ) ( c ) ( d )

derivación tecnológica requerida en la práctica
profesional

¿Presentas alguna (s) de los siguientes problemas?

Sí Motivo ¿Has
recibido
apoyo?

1. Insuficientes conocimientos previos específicos ( ) ( )

para lo que se necesita en la carrera

2. Habilidades insuficientes para comprender las ( ) ( )

clases

3. Habilidades insuficientes para comprender lo que ( ) ( )

leo

4. Habilidades insuficientes para escribir mis tareas ( ) ( )

5. Habilidades insuficientes para tomar notas de ( ) ( )

clase

6. Habilidades insuficientes para calcular ( ) ( )

7. Habilidades insuficientes para estudiar ( ) ( )

8. Habilidades insuficientes para darme cuenta de ( ) ( )

mis errores

9. Habilidades insuficientes para corregir mis ( ) ( )

errores

10. Habilidades insuficientes para administrar el ( ) ( )

tiempo de estudio requerido

11. Habilidades insuficientes para administrar los ( ) ( )

materiales de estudio

12. Habilidades insuficientes para comunicar lo ( ) ( )

aprendido

13. Conocimientos y habilidades insuficientes para ( ) ( )

 utilizar los recursos que ofrece la escuela

14. Conocimientos y habilidades insuficientes para ( ) ( )

utilizar el equipo de cómputo

15. Habilidades insuficientes para comprender textos ( ) ( )

en otros idiomas

16. Baja motivación para estudiar ( ) ( )

17. Baja concentración en clases ( ) ( )

18. Baja concentración para realizar mis tareas ( ) ( )

escolares

¿Has recibido tutoría u orientación académica alguna vez?

(a) Nunca (b) Una vez (c) Dos veces (d) Tres o más veces

Indica si algún familiar ha sufrido de alguno de los problemas académicos que señalaste
anteriormente.

¿Quién? ¿Superó el
problema?

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Comentarios y observaciones:

A. RELACIONES DE PAREJA
 ¿Actualmente mantienes una relación de pareja? ( ) Sí ( ) No

¿Cuánto tiempo llevas con tu actual pareja?

(a) Menos de un mes (b) 1 – 6 meses (c) 6 meses – 1 año

(d) 1 – 2 años (e) Más de dos años

¿Cuál es tu orientación sexual?

(a) Heterosexual (b) Bisexual (c) Homosexual (d) No sabes

(a) Padres (b) Amigos (c) Familia extensa (d) Nadie

heterosexuales

(e) Hermanos (f) Compañeros (g) Amigos (h) Otros

trabajo/estudio homosexuales

¿Quiénes conocen tu orientación?

RELACIONES DE NOVIAZGO Y SIMILARES

En cada uno de los siguientes enunciados, selecciona la opción que indique tu grado de
acuerdo.

Muy en En Ni acuerdo De acuerdo Muy de

desacuerdo desacuerdo ni acuerdo
desacuerdo

1. Mi pareja me acepta tal y ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

como soy

2. Mi relación de pareja es ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )
estable

3. Mis padres interfieren en mi ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

relación de pareja

4. Me gustaría que mi pareja ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

cambie en ciertos aspectos

5. Los padres de mi pareja ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

interfieren en nuestra relación

6. Mantener mi relación ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )
interfiere con mi desempeño
 académico

7. Mi relación de pareja afecta ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

negativamente mi economía

8. Estoy dispuesto a llevar mi ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

relación a un nivel mayor de
compromiso

9. Mi pareja y yo compartimos ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )
valores y creencias

10. El tiempo que disponemos mi ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

pareja y yo para nosotros es
insuficiente

11. Cuando hay diferencias entre ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

nosotros, mi pareja y yo
solemos agredirnos

12. Nuestras amistades respetan ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

y apoyan nuestra relación

13. El mantener mi relación de ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

pareja me ha hecho perder
amigos (as)

14. Tengo buenas expectativas ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

del futuro de mi relación

15. Mi pareja y yo compartimos ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

planes de vida a futuro

16. Mi pareja me satisface ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

sexualmente

17. Cuando tenemos diferencias, ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

mi pareja y yo las arreglamos
de manera pacífica

18. Mi pareja me valora como ser ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

humano

19. A veces hago cosas que no ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

deseo por mantener mi actual
relación
 RELACIONES DE MATRIMONIO, UNIÓN LIBRE Y SIMILARES

En cada uno de los siguientes enunciados, selecciona la opción que indique tu grado de
acuerdo.

Muy en En Ni acuerdo De acuerdo Muy de

desacuerdo desacuerdo ni acuerdo
desacuerdo

1. Mi pareja me acepta tal y ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

como soy

2. Mi relación de pareja es ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )
satisfactoria

3. Mis padres interfieren en mi ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

relación

4. Me gustaría que mi pareja ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

cambie en ciertos aspectos

5. Los padres de mi pareja ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

interfieren en nuestra relación

6. Mi pareja y yo compartimos ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )
valores y creencias

7. El tiempo que disponemos mi ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

pareja y yo para nosotros es
insuficiente

8. Cuando hay diferencias entre ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

nosotros, mi pareja y yo
solemos agredirnos

9. Mi pareja y yo recibimos ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )
apoyo económico de padres o
parientes

10. Nuestras amistades respetan ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

y apoyan nuestra relación

11. Mi relación de pareja me ha ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

hecho perder amigos (as)

12. Tengo buenas expectativas ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

 del futuro de mi relación

13. Mi pareja y yo compartimos ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

planes de vida a futuro

14. Mi pareja me satisface ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

sexualmente

15. Hay gran diferencia entre mi ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

preparación académica y la
de mi pareja

16. Cuando tenemos diferencias, ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

mi pareja y yo las arreglamos
de manera pacífica

17. Mis responsabilidades en la ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

relación interfieren con mi
desempeño académico

18. Mi pareja me valora como ser ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

humano

19. Mi pareja me obliga a hacer ( a ) ( b ) ( c ) ( d ) ( e )

cosas que yo no deseo

Por haber problemas con tu pareja, ¿Has tenido algunos de los siguientes trastornos?
Indica cual fue el motivo y que estudios te realizaron.

Sí Motivo Estudios

1. Depresión ( )

2. Trastornos gastrointestinales ( )

3. Trastornos de la piel ( )

4. Trastornos respiratorios ( )

5. Golpes y heridas ( )

6. Insomnio ( )

7. Otros: ____________________ ( )
¿Has recibido apoyo profesional para tu relación de pareja?
(a) Nunca (b) Una vez (c) Dos veces (d) Tres o más veces

Comentarios y observaciones: