Aplicación desde el campo de Acción clínico y de la salud

Datos del entrevistado

Nombre completo:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Nivel educativo:

Sexo u Orientación sexual: Heterosexual

Estado civil:

Preguntas a responder

1. ¿Cuál es el motivo de su consulta?

2. ¿sufre usted de alguna enfermedad?
3. ¿Qué tipo de enfermedad?
4. ¿usted fuma?
5. ¿es alérgico algún medicamento?
6. ¿a que edad inicio su vida sexual?
7. ¿tiene usted una vida sexual activa?
8. ¿toma algún medicamento?
9. ¿ha sido intervenido quirúrgicamente alguna vez?
10. ¿hay alguna enfermedad hereditaria en su familia?
11. ¿consume bebidas alcohólicas?
12. ¿consume sustancias alucinógenas?
13. ¿a qué edad se desarrolló?
14. ¿Qué síntomas ha presentado?
15. ¿Qué tiempo lleva presentando estos síntomas?
16. ¿Cómo afecta esto en tu vida?
17. ¿a qué medicamento es alérgico?
18. ¿ha presentado insomnio?
19. ¿ha sido maltratado fisco y verbalmente?
20. ¿hace deporte?
21. ¿a que se dedica en su tiempo libre?
22. Durante la niñez ¿sufrió algún tipo de enfermedad?
23. ¿Cómo es la relación que usted tiene con los miembros de su familia?
24. ¿Cuántas comidas se come usted al día?
25. ¿tiene usted hijos?