Escuela Andaluza de Salud Publica Serie Monografias N° 17 ESTRES, ENFERMEDAD bf Pr pr ard.) Jesus Rodriguez Marin Rosario Zurriaga LlorensESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION Jestis Rodriguez Marin Catedratico y Director Depattamento de Psicologia de la Salud Facultad de Medicina Universidad de Alicante Rosario Zurriaga Llorens Doctora en Psicologia Catedratica de Psicologia Social Escuela Universitaria de Psicologia Universidad de Valencia 1997 p iC b JUNTA DE ANDALUGA Esonele Andaluza CConsajern de Saud de Salut! PatnaCatalogacidén por la Biblioteca de la EASP RODRIGUEZ MARIN, Jests Estrés, enfermedad y hospitalizaci6a/ Jestis Rodriguez. y Rosario Zurriaga Lloréns. -Granada: Escuela Andaluza de Salud Piiblica, 1997, (Monografias; 17) 1, Esués: 2, Bufermedad. 3. Hospitalizacién. 1 Zurriags Lioréns, NLM Classification QZ 160 Edita; ESCUELA ANDALUZA DE SALUD PUBLICA Campus Universitario de Cartuja. Apdo. de Correos 2070 18080 Granada Espafia ISBN: 84-87385-37-0 Depésito Legal: Gr-556/97 Cubierta: Vincent Van Gogh: Hospital de Arles, Arles 1881 Fotocomposicién: Miguel Satvatierra Imprime: Copartgraf, S.C.A. Todos fos derechos reservados. Niaguna parte de esta publicaciéa puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma ni por ningdn medio de cardcter mecénivo ni electrsnico, includes fotocopia y grabacion, ni tampoco mediante sistemas de almacenamiento y recuperact6n de infor maciGn, a menos que se cuente con la autorizaciéa por escrito de la Escuela Andaluza de Salud Pablica, Las publicaciones de la Escuela Andaluza de Salud Pablica estin acogidas a la protecciéa prevista por tas disposiciones det Protocolo 2 de Ja Convencién Universal de Derechos de Autor. Las denomingciones empleadas en este pablicacién y ta forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, de parte de la Escuela Andaluza de Salud Publica, juicio algu- ay sobre Ja condicidn jurtdica de los paises, teititorivs, ciudades © zones citados © de sus autori- dades, ni respecto a fa delimitacidn de sus frosteras. La mencidn de determinadas sociedades mercantiles 0 del nombre comtercial de ciertos pro- ductos uo implica que fa Escuela Andaluza de Saiud Publica tos apruebe © recomiende con pre ferencia a otros andlogos. De las opiniones expresadas en la presente publicacién responden Snicamente los autores.INDICE INTRODUCCION.... 1, EL MARCO HOSPITALARIO: ESTRUCTURA Y FUNCIONES..... A. Sociedad y salud ... B. Los diversos contextos del cuidado de salud C. El marco hospitalario .. I. ENFERMEDAD: ESTRES Y AFRONTAMIENTO.... A. Estrés. 37 B. Respuestas al estré: C. Afrontamiento de la enfermeda IM. EL HOSPITAL Y LA HOSPITALIZACION: SU IMPACTO PSICOLOGICO EN EL PACIENTE. A. Caracteristicas generales . B. La accién psicosocial del hospital sobre el paciente .... C. La respuesta del paciente a la hospitalizacion ... TV. EL HOSPITAL COMO ESTRESOR.... A. Las organizaciones sociales como estresores 3 WS 122 B. El impacto estresante de 1a hospitalizaciéi C, Fuentes de reactancia en el paciente hospitalario .. D. Percepcién de los pacientes sobre los eventos estresantes asociados con la hospitalizacién...V. UN MODELO EXPLICATIVO... VI. CONCLUSIONES.. VIL. BIBLIOGRAFIA...INTRODUCCION Este libro offece un andlisis psicosocioldgico de una de las piezas funda- mentales de Ia asistencia sanitaria: el hospital. El centro de su atencién son los procesos que tienen lugar durante Ia hospitalizacién y los efectos psicosocia- Jes que produce sobre el ajuste del paciente, sobre su calidad de vida y la cali- dad de su cuidado. Lo escrito es ef resultado de una revisién de multitud de trabajos sobre los diferentes aspectos de la hospitalizaci6n, considerados desde el punto de vista psicolégico. La tesis fundamental que vertebra lo escrito es Ja idea de que la hospitalizacién constituye un acontecimiento vital estresante. Para articular esa idea hemos comenzado analizando el marco hospitalario como una organizacién de servicios. Ciertamente el hospital general que conocemos esti suftiendo importantes cambios. Algunos de los servicios que han sido propios de fos hospitales estén siendo asumidos por otro tipo de cen- tros quintirgicos independientes o centros de cuidados ambulatorios, de corta estancia (incluso de un sélo dia), Cada dfa se extiende més Ia atencién domi- ciliaria para problemas como Ia nutricién parenteral o fa didlisis, que hasta ahora debian ser tratados en los hospitales. Pero, al mismo tiempo, los hospi- tales expanden sus actividades a 4reas antes no consideradas, o al menos no atendidas centralmente, como los servicios de rehabilitacién y la hospitaliza- cién domiciliaria. Por otro lado, econémicamente los hospitales se han convertide en gran- des empresas de servicios y forman parte de una de las industrias mas impor- tantes: la de Jos servicios sanitarios, en muchos sentidos. La tensién entre la empresa piblica y Ia privada se ve ejemplificada aqui en machos sentidos y probablemente aumentard en el futuro, impulsando una necesatia revolucion en la gestién hospitalaria, y causbivs en Ja estructura organizativa y en fos modos de comportamiento de los diferentes profesionales que trabajan en Ios hospitales. La primera parte de este libro pretende reflejar la organizacién del h fal tal como es actualmente, como una empresa de prestacién de servicios6 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION, sanitatios. May probablemente fos cambios que en futuro le aguardan son deci- sivos para los efectos psicosociales sobre los pacientes; pero eso es el futuro y resulta dificil predecirlo, atin a corta distancia, hasta que se aclaren las Iineas de cambio. La segunda parte se dedica, por un lado, al andlisis de los conceptos del estrés y del convepto de afrontamiento del estrés; por ell otro, se analiza la enferme- dad como un acontecimiento vital estresaste que preludia la hospitalizacién. Las nociones de estrés y aftontamicnto se ban incorporado al lenguaje y al pensa- miento de los profesionales sanitarios. Naturalmente su uso generalizady ha pues- to de relieve la importancia de determinadas cuestiones. Su evaluacién, sus efec- tos sobre la salud y el bienestar de las personas, su fimitucidn, su uso como instrumentos de intervencién, por ejemplo, son problemas planteados y discu- tidos una y otra vez. Uno de Ios principales objetivos de esta paite es explicar estos conceptos, seiiular sus principales caracteristicas y Hamar la atencién sobre sus interrelaciones dindmicas. Tratamos el denominado paradigma tansaccio- nal del estrés, que se ha utilizado muy frecuentemente en Ia investigacién sobre los acontecimicntos vitales estresantes. En ese contexto, el estrés es un proceso que tiene lugar en una "traasaccién" entre los recursos de afrontamiento y la potencialidad estresora de 1a enfermedad y de la hospitalizacién. Creemos haber puesto de munifiesto que tanto La como lu otra, suponen, efectivamente, um acontecimiento sital estresante (de mayor o menos cuantia depeadiendo de diversos factores}. A esa demostracién se dedican tas dos tltimas partes. En Ja tercera parie se analizan tos efectos psicosociales que produce la hospitalizacin. El proceso de "socializacién” del paciente en Ja organizacién hospitalaria es muy semejante a la socializacién que se produce en otras sub- culturas organizacionales. Esta socializacién tiene mucho que ver con el pro- ceso de *conformar" a la persona, es decir de acomodarla, de ajustarla, al hos- pital. Bs, insistimos, un proceso semejante al de la tunsformacién del hombre en persona, en animal social. Esa socializacida tiene como consecuencia la ten- sién entre Jos valores asociados a la individuatidad y los asociados al confor- mismo. En el caso de fa hospitalizacién, la persona se encuentra viviendo la ciados a su individualidad, los asociados a su per- y los asoziados a la cultura hospitaiaria. tensién entre los valores tenencia a la sociedad civil Se trata, pues, de un proceso que es necesario para que el hospital funcio- ne adecuadamente, pero que en muchos casos se prodace "desajustando" psi- colégicamente al paciente, La accisn psicosocial de! hospital sobre el pacien-INTRODUCCION 7 te es, pues, una accién "mecénica® del fancionamiento de la institucién. Pero puede tener efectos secundarios ncgativos. La cuarta parte del libro se dedica al anilisis de esos efectos secundarios negativos, importantes. En ella preseniamos al hospital como una institucién potencialmente estresante, y a Ja hospitalizacién como un acontecimiento vital estresante. Analizamos cuales son las caracteristicas de uno y la otra que les dan esa potencialidad, y analizamos cuales son las respuestas de las personas cuando se transforman en pacientes hospitalizados. La quinta parte presenta un modelo explicativo y dedicamos una breve parte final a Jas conclusiones. Somos conscientes de haber dejado planteado el pro- blema sin indicar las soluciones. Su andlisis y propuesta debe ser objeto de una reflexién més larga; sobre todo depende de intervenciones experimentales (lo que en otros contextos serian "ensayos clinicos"), que boy por hoy no se ham realizado, que sepamos. en ningiin hospital. Hay intentos nacientes de cam- biar la forma de tratar a las personas hospitalizadas que nada tienen que ver con la pretendida operacion de "humanizacién de la asistencia” planteada y rea- lizada, las mas de las veces, desde una perspectiva burocratica y ordenancista, que se puede incluir en la tradicién de "cambiar la realidad por decreto". Para prevenir los efectos secundarios negativos de Ia hospitalizacién, mejorar la calidad de vida del paciente y 1a calidad de Jos cvidados que se le ofrecen, debemos diseiiar y realizar los suficientes estudios empiricos que per- mitan confirmar, o no, muchas de las intuiciones que hemos puesto de mani- fiesto ea las paginas que siguen. Agradecemos la ayuda que hemos recibido para escribir este libro por parte de muchas personas e instituciones: Al Comité Conjunto Hispano-Norteamericano, y a la Consellerfa de Edu- cacié i Ciencia, de la Generalitat Valenciana, que permitieron al primer autor disponer del tiempo necesario, en diferentes momentos, para leer, analizar, y reflexionar sobre, gran parte del material utilizado, en el marco del Departa- mento de Psicologia de la Universidad de California, en Los Angeles. Al Director en esos momentos del mencionado Departamento, Prof. Ber- tram Raven, por su inapreciable ayuda personal y profesional, por su amistad, ¥ por sus comentarios criticos.8 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION Agradecemos, igualmente, la lectura del manuserito y sus valiosas criticas a los profesores Vicente Masié Pérez, Jess Aranaz y José Joaquin Mira. La colaboracién de Macicécili Mora, en Ja revision final del texto y de la bibliograffa, permitié que pudigramos acabarlo en un plazo razonable. La dis- casiGn con nuestros estudiantes de doctorado de algunas de las partes hizo posi- ble clarificar machos aspectos y mejorar las ideas expuestas. Finalmente, este libro no hubiera sido posible sin 1a paciente colaboracién de nuestras familias, que han renunciado, sin queja, a muchas horas de convi- vencia.iL EL MARCO HOSPITALARIO: ESTRUCTURA Y FUNCIONES A, SOCIEDAD Y SALUD Ninguna organizacién, compleja por esotérica y sofisticada que sea la tec- nologia que utilice, puede ser entendida eficazmente si la consideramos en et vacfo, al margen del sistema social en que necesariamente se inserta, que posi- bilita su existencia y su mantenimiento. Dentro del sistema social, y por mor de la intima relacin existente, las funciones que desempefia cada organizacién se cumplen de acuerdo con lo que pudigramos lamar el "paradigma vigente", que afecta igualmente a los pro- cesos tedricos (cientificos y téenicos) que constituyen la plataforma de la préctica organizacional, es decir, de los modos reales segiin los cuales se intentan conseguir Jas metas de ta organizacién. Estas metas son, naturalmen- te, funcién del sistema social, aunque en el caso de la profesién médica en nues- tros dfas parece existir una notable independencia y plasticidad a la hora de establecer los fines de Ja organizacién. Aunque han existido otros paradigmas de cuidado de salud, el que rige ahora en la sociedad post-industrial occidental es el llamado "biomédico". Dentro de Ja estructura de ese paradigma, la prictica médica tiende a ser considerada como una tecnologia aplicada (Mishler et. al., 1981). El cvidado y el tratamiento médi- cos se estructuran en términos de criterios técnicos (validez del diagnéstico, precisiGn del tratamiento, alivio de los sintomas y terminacién del proceso de enfermedad). Esta perspectiva teenoldgica domina Ia medicina contempora- nea, Ademds se autoperpettia en cuanto estd incorporada en Jos curricula médicos esténdar y los estudiantes son introducidos en tal orientacién desde el comienzo de sus estudios. En el nivel preclinico queda claro para el estudian- te de medicina que tratar a los pacientes ser una aplicacién del conocimiento y de las destrezas cientffico-téenicas (Io cual es verdad, aunque no sea toda Ja verdad). En la etapa de entrenamiento clinico la tendencia se ve incrementada, puesto que bdsicamente tal entrenamiento se realiza en grandes hospitales, en Jos que ef uso de tecnologia médica en gran escala acentéa esa tendencia (Rei- ser, 1978). Aunque biisicamente el uso de criterios cientificos y de la tecnolo- gia que se deriva de ellos es correcto y necesario, sin embargo, la creciente dependencia de la tecnologia ha producido su sutil pero significative desliza- miento hacia una evaluacién basada en la competencia desplegada en la reali-10 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION, zacion. Es decir, el foco de atencién se ha desplazado del fin a los medios: "La operacién fue un éxito, pero el paciente murio", Por otro lado este énfasis tecnolégico (que es el mismo vigente para muchas otras actividades organizacionales dentro del sistema social) subraya sélo unos aspectos fisicos, bioligicos 0 fisiclégicos, por decirlo de alguza manera. Se descuidan, en cambio, los aspectos psicosoviates que inevitablemente con- curren “en taf problema. La definicién de ta salud que hizo la Organizacién Mundial de la Salud pretendia asumir esos aspectos al proclamar que la salud impticaba ef estado de bienestar fisico, psicoldgico y social, Sin embargo, ef papel de los psic6togos y de los cientificos sociales, en general, dentro de las organizaciones sanitarias ao se ha incrementado gran cosa. La verdad es que mientras no se demuesire lo contrario, se trataba de una declaracidn ret6rica, que de alguna manera reflejaba ese "imperialismo medicalizados” a que nos hemos referido antes. Sin embargo Ja situacién esté cambiando cn los iiltimos afios y la intervencion de cientificos de Ta conducta y cientificos sociales en las organizaciones de caidado de salud es cada vez mayor. Un ejemplo intere- sante Jo constituyen las leyes de compensacién para trabajadores del estado de California, conforme a las cuales la palabra "médico” incluye doctores y ciru- janos, psicélogos, optomettistas, dentistas, pediatras, osteépatas y quirépractas con licencia en el estado de California. Ademiés, esta petspectiva paiadigusdtica que da primacfa a los aspectos biviécnicos de la medicina, se refleja también en el campo mds amplio de las discusiones de politica saniiaria, Por ejemplo, las diferencias en los niveles de salud enire fa poblacia se ven como una funcién de las diferencias en la organizacién de la tecnologia vientifica de a medicina. El concepto que se tiene de desarrollo sefiala los indicadores que los describen. Aqui los indicadores han sido, casi siempre, nimero de médicos por habitantes, habitantes por cama hos- pitalaria, camas por cada 100 médicos, y fondos destinados a servicios de médi- cos por babitante (Coilado, 1976). Como consecuencia las desigualdades en la distribucidn geogréfica de tos médicos, o ef gasto en equipo sofisticado para el diagnéstico y tratamiento, son problemas bésicos que ocupan la atencién de los legisladores, pollticos y administeadores preocupados por el problema sanitario. A menudo parece que la meta general de la politica savitaria sea asegurar la disiribacién equitativa de los recursos técnicos de 1a medicina moder- na a todos lus sectores de la poblacidn. Sin embargo, las cuestiones de educa- cidn sanitaria, de medicina preventiva, de salud ambiental y de promocién de salud en general, reciben considerablemente menos atencién.EL MARCO HOSPITALARSO: ESTRUCTURA Y FUNCIONES. u Ademés como sefiala J. De Miguel (1985), mas recursos no significan un acceso mejor a esos recursos sanitarios: y el acceso no supone una utilizacién racional de los recursos. Aunque esto se consiguiera no se produciria automé- ticamente un nivel igual de salud en la poblacién, entre otras razones porque ello requeriria una utilizacién desigual. El énfasis en la medicina como una tecnologia aplicada se asocia con el supuesto de que todo incremento de los niveles de salud en los tiltimos cien afios ha dependide del crecimiento de fa medicina cientifica, Pero los andlisis histéricos recientes prueban que las mejoras generates en las condiciones socia- les y ambientales proporcionan una explicacién mas adcouada de estos cam- bios que la aparicién de la medicina cientifica. Lo cual no quiere decir sino lo gne escuetamente dice: que el incremento en el nivel de salud se ha produci- do basicamente por Ia mejora general de las condiciones sociales y ambienta- les, sin que ello quiera decir que el progreso de! conocimiento y de la técnica en las ciencias médicas no contribuya en alto grado, Abora bien, fas formas en las que se proporciona el cuidado médico, tanto como sus resultados, no puede entenderse sin mas como Ia aplicacién del conocimiento, de técnicas y procedimientos cientificos: son actos sociales avy complejes que implican una divisin del trabajo pormenorizada entre muchos especialistas, que requieren la coordinacién ¢ integracién de informacién de muchas fuentes, que reflejan la estratificacién de las instituciones de salud, y que dependen de los esténda- res normativos que regulan las relaciones entre Jos médicos y los pacientes. "El ejercicio de la medicina se sitéa siempre en un contexto organizade y se puede pensar que éste tender hacia formas més y més estracturadas. Desde esta perspectiva, el estudio de los lazos y formas de organizacién del grupo profesional se convierte en un tema central" (Herlich, 1970, 160). Otra cues- tidn, igualmente central sera: gc6mo resulta afectada la préctica clinica por los rasgos particulares de Ia organizacién social? Entre otras cosas, las normas ideales que pretenden guiar la representacién del rol, tales como universalismo, neutralidad efectiva, etc., (Parsons, 1951) no se ven realizadas en Ja prictica. Dicho de otra forma, las realidades de la prictica clinica médica no van a la par con la formulacién ideal (Vanoss y Marin et al., 1983). El sistema de servicios de cuidado sanitarios se caracteriza por desigualdades muy pronunciadas; los servicios se proporcionan de forma dife- rente a los diferentes grupos soctoeconémicos dentro de la sociedad, de tal modo que el sistema se describe a menudo como un sistema de cuidado de la salud dual: uno para ricos y otro para pobres. Es claro que Ja norma ideal de2 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION los criterivs universalistas en Ia seleccién de pacientes no se aplica en Ia préc- tica, Ea el caso de Espaila, por ejemplo, los desequilibrios en el acceso y uti- lizacién de los servicios sanitarios se producfa no sdlo a nivel de clases socia- les, sino también de diferencias regionales y de esivatos rurales y urbanos (De Miguel, 1985), quizés porque por debajo de los tres tipos de diferencias sub- yace, la diferencia en "riqueza". En todo caso, como apuntaba Jesiis De Miguel (1985): "Esta pauta de desigualdad sanitaria es inversamente propor cional a Ia necesidad de esta asistencia por parte de la poblacion, y a menudo proporeional al aivel econdmico de la poblacién. La burguesfa se beneficiaba no sdlo de Ia mejor medicina privada sino, a menudo, de la mejor medicina publica’. Esta pauta parece comtin en una gran mayorfa de pafses. A pesat de que en algunos casos adopten una perspectiva eritica ante tal situa- cidn, la mayorfa de los investigadores tienden a aceptar como supuesto el modelo biomédico. Por ejemplo, los estudios sobre hospitales pueden subrayar cémo las formas burveriticas y jerdrquicas de organizacién interfieren con el "buen cuidado y tratamiento médicos", pero asumen implivitamente que el "buen cuidade imédico" es el que refieja cl modelo biomédico de la salud y de ta enfermedad. Esos estudios no cuestionan las definiciones meédicas del tratamiento: adecuado. No ponen cn cuestién ni el modelo biomédico de enfermedad que sub- yace, ni las normas ideales para representacién del rol médico. Aun asf, tales estudios sobre Ja organizacién social de Ja préctica médica demuestran Ia ina- decuacién de una concepcidn de la medicina como mera aplicacién de procedi- mientos biotécnicos. Las diferentes formas de actuacién de los médicos depen- den tanto de los rasgos de fas instituciones sanitarias en Cuanto sistemas sociales, como de sus niveles de conocimientos y destrezas biotécnivas, El conocimiento completo de los efectos de prictica clinica en Ia salud de los paciente requiere el convcimiento de las formas particulares en las que se organiza socialmente. B. LOS DIVERSOS CONTEXTOS DEL CUIDADO DE SALUD En el andlisis de 1a prictica médica podemos distinguir tres contextos: macro- contexto, mesocontexto y microcontexto (Mishler et al, 1981). Ei sistema de cuidado de salud no es autGnomo: refleja la estructura de la sociedad. Bl cuidado de la salud, como ef acceso a otros tantos recursos, se distribuye a lo largo de las lineas principales de la estratificacién social. Como se ha dicho antes, las tasas de utilizacién de servicios sanitarios son una fun-EL MARCO HOSPITALARIO: ESTRUCTURA Y FUNCIONES 13 cién compleja de muchas variables diferentes, que incluyen la incidencia de la enfermedad, la disponibilidad de los servicios y las actitudes hacia ef uso de tales servicios. Asf, por ejempto, fos resultados de la investigacién epidemio- légica sugieren que las tasas de enfermedad pueden ser generalmente mas ele- vadas para clases sociceconémicas mAs bajas; sin embargo, los servicios sani- tarios parecen ser menos accesibles para ellos que para las clases socioeconémicas mas elevadas. Ademis, las clases sociales pueden variar en su disposicién para buscar cuidados médicos. Ya hemos mencionado que este fenémeno ha sido documentado en Espafia. También ha sido claramente establecido en Estados Unidos, en donde Tos datos apoyan ta conclusidn de que el uso de Ios servicios de salud, basado en la decisién de tos consumidores, esté directamente rela- cionado con el estatus socivecondmico: cuanto mis bajo es el estatus social de la persona, menos probable es que utilice los servicios de salud (Dutton, 1986). Estudios clasicos han proporcionado abundantes materiales sobre Jos trata- mientos diferenciales en enfermedad mental segtin la clase social: los pacien- tes de clase social baja tendfan a recibir cuidados més puramente custodiales que psicoterapetiticos (Paris, 1939; Hollingshead y Redlich, 1958; Srole et al., 1962). El hecho mismo de que un individuo con sintomas se encuentre entre la subpoblacién paciente o no paciente es una funcién de variables tales como clase social 0 educacién, Ademis el papel de la familia en el proceso de remi- sign al médico y de tratamiento puede influenciar ef hecho de que la persona entre 0 no en el marco médico. Por tlsimo, el diagndstico y el tratamiento que se reciben pueden variar como una funcién de os estilos étnicos a Ia hora de presentar las quejas y de informar de los sintomas, Inchiso lo que el paciente espera del médico en el proceso de consulta tiene que ver con el nivel educa- tivo, Ia edad, la clase o la etnicidad (Castro y Rodriguez, 1988). En segundo lugar, los efectos del sistema de cuidado de la salud sobre la practica clinica a menudo son indirectos y mediatizados por otro nivel de organizacién al que cabe denominar "mesocontextos". Son las instituciones de cuidado de salud tales como hospitales, clfticas y otros marcos semejantes, den- tro de Jos cuales se produce el trabajo de diagnéstico, cuidado y tratamiento. Los estudios de hospitales como organizaciones sociales representan un érea de investigacién importante en la sociologia, como demuestra el hecho de que todos los mannaies de sociologia médica contengan un capitulo destinado a hos- pitales, Las referencias al respecto son muy numerasas sobre todo en Ia déca- da de los 60.4 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION Naturalmente, el hospital esta {atimamente relucionado con muchas orga- nizaciones del sistema social, que constituyen otros "mesocontextos". Asi, el hospital recibe unos apoyos econémivos que pueden provenir del gobierno (esta- tal, autondmico o focal), de instituciones de caridad, de empresas, 0 de indivi- duos particulares que invierten en él su dinero como negocio. Por oiro lado, todo tipo de leyes y reglamentaciones promulgados pot los érganos corres- pondientes de la comunidad, inftuyen en las priicticas hospitaiari Algunas instituciones educativas, especialmente las facultades de medici- na, tienen una importante influencia directa en los hospitales. El prestigio de un hospital a menudo se relaciona directamente con el grado de afiliacién que tiene con una facultad de medicina, con el prestigio de ésta. Bso afecta a su vez a fa calidad del personal del hospital. Por dltimo, los hospitales se influ- yen: unos a otros de muchas y variadas maneras. Sin duda los rasgos organizacionales de los hospitales tienen un impacto significativo en Ja practica médica, en el cuidado dei paciente, en la respuesta a la enfermedad de éste, que a veces no es ditectamente ovidente para los que tabajan en eilos. Como esa es la tesis mantenida en este Wabajo y su temati- ca central, queda pata después la caracterizacién y el andlisis de la estructura y funciéa de lox hospitales, Ahora acabaremos con esta breve exposicién de fos contextos sociales del cuidado de la salud. Queda tan sdlo un tercer tipo: los microcontextos. El dimbito més reducido ea ef que se produce una accidn de cuidado de salud sistematica es el definido por la interaccién entre el profesional de Ia salud y el paciente. Aqui, también, el ntimero de estudivs realizados sobre el tema es Tuy numeroso y, dado que esa interrelacién se produce no s6lo fuera de} hos- pital, sino también dentro de él, también constituye una pieza de interés en el andlisis det impacto psicosociolégivo de la hospitalizacién, razén por Ja cual dedicaremos més adelante un capituio a ella, Tan sélo queremos apuntar ahora que el cardcter de la interaccién esti determinado por ef conjunto del sistema social en el que se incluye, y del mesovontexto en el que tiene lugar, y que, por tanto, tiene una funcién transmisora y moduladora de la influencia det hospital sobre ef paciente. Por otro lado, el andlisis de las relaciones de poder en cl seoo del hospital puede ofrecer una visibn clara de Ja mencionada fun- cida teansmisora y moduladora que la relacién profesional de la salud-enfer- mo tiene respecto a lus efectos de la hospitalizacién de este ultimo.EL MARCO HOSPITALARIO: ESTRUCTURA Y FUNCIONES, Is Ei estudio de tos tres diferentes contextos se ha realizado con una relativa independencia. En la investigacién sobre los rasgos institucionales (como el tamafio o estratificaciéa de las salas hospitalarias) se han descwidado los ras- gos macro y micro-contextuales. Por ejemplo, an problema que sigue sin exa- minar es si los estimutos de interaccién médico-paciente tienden a ser consis- tentes con ios diferentes grados de estratificacién en tos servicios hospitalarios. Sin embargo, entre los diferentes contextos puede haber relaciones signifi- cativas. En realidad se trata de un conjunto de contextos donde los mis peque- fios se ajustan dentro de los grandes y los grandes sirven como "supracontex- tos" para los mas pequefios, Cuando se ponen al lado estudios de macro y meso-contextos, un tema general parece claro: el sistema de cuidado de Ja salud es altamente estratificado y autoritario en su modo de funcionar. Ademas, los contextos mas amptios son de especial importancia y significacién para enten- der los hallazgos de los estudios microcontextuales acerca de la interaccién médico-paciente. Como ya mencionamos, el examen médico y Ja entrevista cli- nica son parte de un contexto institucional que, a su vez, es un componente del sistema total de cuidado de salud. Estos marcos de trabajo, y sus normas constituyentes, sus valores, sus rasgos estructurales, son tan significativos para la actuacién clinica de Jos profesionales de la salud como sus niveles de entrenamiento, conocimiento y pericia técnicos, El sistema funciona de forma integrada. E] sistema actual, ademas, depen- de del modelo biomédico. Al subrayar la importancia de la experiencia técni- ca y del conocimiento biomédico para mejorar los niveles de sahid, fos politi- cos, los educadores médicos y fos administradores sanitarios apoyan la persistencia de Ia dominacién de la profesién médica. En este sentido, y como ya quedé dicho al comienze de este capitulo, los cambios gue se proponen en el siste- ma de cuidado de Ja salud estén guiados primordialmente por preocupaciones instrumentales, como por ejemplo, asegurar una distribucién més efectiva de recursos médicos tecnolégicos. Sin querer restar mérito al papel que en la recu- peracién de la salud, incluso en su mantenimiento, jnegan tales recursos 0 la disponihilidad de profesionales de la medicina, una perspectiva diferente podria centrarse en la organizacién sucial de los sistemas de tratamiento, prestando, por ejemplo, wna mayor atencién a la educacién sanitaria, de tal modo que los pacientes fueran mds capaces de participar en las decisiones de tratamiento y en el control del mismo. Los médicos pasarfan de set expertos técnicos.con la autoridad final sobre las decisiones médicas, a ser considerados, primordial- mente,como consultores sanitarios y educadores de salud, por tanto, un papeli6 ESTRES, ENTERMEDAD Y HOSPITALIZACION de primer orden en equipos interdisciplinares cuya misién fundamentalmente serfa no sdlo reparar, ni, sino, sobre todo, promover la salud. Evidentemente este cambio de mentalidad implica cambiar la manera en que pensamos acerca de Ja satud y de la enfermedad, apartarse del modelo biomé- dico que expresa y refuerza el sistema vigente, sobre todo por to que respecta a la doctrina de la etiologia especifica de la enfermedad. Sin duda, esa doctri- na ha pesmitido la consecucién de éxitos notables en la lucha contra la enfer- medad; lo que ocurre es que, hay muchos otros factores ademas de los exclu- sivamente fisiobioquémicos que tienen que ver con el enfermar, con ef modo de enfermar, y que tienen consecuencias significativas para el cuidado del paciente. Uno de los ejemplos mas evidentes de cémo fas variables organizacionales ejerven su influjo to constituyen, sin duda, las instituciones hospitalarias. C. EL MARCO HOSPITALARIO La Ultima relacién que, como ya hemos expuesto, existe entre el hospital y el sistema sanitario total, primero, y el sistema social, después (lo que quie- re decir, también, al mismo tiempo), se ve explicada con mayor claridad cuan- do Tevamos a cabo un andlisis histérico. Por eso. fa mayorfa de los trabajos que estudian el hospital desde una perspective soviolégica suelen contener una amplia referencia historica. Evitaremos, sin embargo, el andlisis bistérico, pri- mero porque nuestra perspectiva es mds psicolégica que sociolégica, y segun- do porque poco podrfamos decir al respecto que ya no haya sido dicho en innumerables ocasiones. Asumiremos, sin més, que ef sistema hospitalario que (enemos mantiene importantes elementos de sistemas normativos que, en alguna ocasién, a tavés de Ja historia pueden haber sido preeminentes en Ja estructura y funcicnamiento de los hospitales. Asi, los hospitales, en general, guardan todavia recuerdos de su primera naturaleza sagrada. Todavia mantie- nen, también, ciertos rasgos derivados de haber sido, dentro de Ja wadicion cris- tiana medicval, instituciones de caridad (que en Ja actualidad se traduce en las funciones de custodia). Ademds, los huspitales ban Hegado a ser ceatros para fa promocién de las normas cientificas de verdad y validez empisica, autocri- tica, comunicacién de ideas e informacién, y, quizds, un cierto escepticismo organizado, todo eflo propio del impacto de la transformacién cientifica de la medicina en la segunda parle del sigho XIX,EL MARCO HOSPITALARIO; ESTRUCTURA Y FUNCIONES 7 Desde muy temprano fas normas profesionales ocuparon su lugar en el hospital moderno: el gremialismo y el proteccionismo asociado con él, las demandas de autonomia, el "no dar explicaciones", el empresarialismo de élite, son rasgos, que, entre otros, se asocian a la "invasi6n” de Ia profesién médica en los hospitales al filo del cambio de siglo, Con esta invasién, que se produce al tiempo de Ja tecnificacién de la medicina, se hacen presentes en el hospital las normas técnicas que rigen el ejercivio de la profesién médica: uni- versalismo, predecibilidad, mantenimiento de fa neutralidad afectiva en las rela- ciones humanas. y objetividad, que, en algunos casos, bordea la desatencién afectiva, Mas tarde aparecen, y s¢ incorporan, las reglas buroctéticas de racio- nalidad, orden, predecibilidad racional y célculo, una tendencia a expandir sus dominios y al auto-perpetuamiento. El hospital tiene actualmente una orientacién fundamental hacia la colecti- vidad general, que. también proviene de la tradicién cristiana (Coe, 1970), y que ahora se inscribe en el proceso de democratizacién externa, en el marco de un pluratismo politico y social, al menos en las sociedades industriales de occi- dente, en general. Ademés, "el hospital moderno ha producide el mayor impacto hasta Ia fecha en la historia de la sanidad sobre la divisién del traba- jo médico; por un lado, la invasién de la tecnologfa sanitaria ha supuesto la creacién de numerosas sub-profesiones en el Ambito sanitario y ha dividid el monopolio médico. Por ef otro, ha hecho depender al paciente no tanto del arte- diagndstico del médico y su tratamiento de pobre tecnologia, sino de una indus- tria y equipamiento complicado que rebasa la preparacién de una sola perso- na" (De Miguel, 1983). El papel del hospital ha cambiado sustancialmente en tas dltimas décadas. Ya no es ef lugar en donde se va a morir aunque en Espafia mueran en hospi- tales la cuarta parte de! total de fallecidos, el 25'4%, (De Miguel, 1983, p. 111), y sfel lugar en donde habitualmente se va a nacer, a ser diagnosticado y tra- tado de moltiples enfermedades. Unos pacientes se hospitalizan simplemente para que se les puedan practicar prnebas 0 procedimientos exploratorios que seria imposible realizar sobre bases ambulatorias; otros son internados porque su tratamiento caige un equipo sufisticado y caro, que séle ef hospital puede adquirir y mantener; algunos son llevados al hospital a causa de la naturaleza impredecible © grave de su enfermedad. Nos encontramos, pues, ante una situacién muy compleja con una impor- tancia social de la que dan buena cuenta los minimos datos aportados.Bs ESTRUS, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION Hay que notar, sin embargo, que en general hablamos del "hospital" como si todos fueran iguales to cual no es cierto. En realidad los hospitales presen- tan grandes diferencias entre si, no sdlo en ef tipo de edificios, en su tamatio y en sus posibilidades econémicas, sino también en sus programas y en la clase de medio ambiente social que presenta a los enfermos, al personal y al puiblico (Coe, 1970. p.315). Hay hospitales grandes y pequefios, pubticos y privados; generales y monograficos; benéficos y de pago; docentes; de mater- nidad; pedidtricos y geridtricos. La lista podria alargurse, quizds, pero basta decir que las diferencias entre los hospitales son tantas como sus semejanzas. Esta diferencia estructural es funcién de dos procesos basicos: el de la densi- dad de poblacién, por una parte, y el del desarrollo tecnolégico, por otra, Cuan- do ja poblacién es lo suficientemente grande y variada como para soportar hospitales altamente diferenciados, y cuando existe, a fa vez, una tecnologia y una divisién del trabajo compleja en el seno del cuerpo médico mismo, enton- ves puede existir la gama variada de hospitales que hoy tenemos en las zonas metropolitanas. Todas esas © racterfsticas tienen que ver con la calidad de la asistencia al paciente y con la satisfaccién de este. Por ejemplo, el tamafio de una organi- zaci6n o grupo, en términos de mtimero de miembros, es una caracteristica muy visible y diferenciadora, Ademés influye significativamente en las formas de organizacién, los procesos de comunicacién y coordinacién, las actitudes y percepciones de los miembros, y los niveles de productividad, El tamaiio es uno de fos factores mils importantes en la determinuciGn de fa calidad de Jas rela- ciones entre los empleados. Igualmente, e] crecimiento en tamafio se asocia usualmente con un aumento de absentismo, accidentes, problemas laborales, y tun descenso de la satisfaccion con ef emplco y de la productividad, En el caso de los hospitales, se han sugeride varias formas en las cuales el incremento del tamatio afecta el clima social de una sala: 1) Crea presidn hacia et estableci- miento de una estructura mas rfgida; 2) Incrementa las necesidades de control del personal hospitalario; 3) Dismiauye el grado de independencia y de res- ponsabilidad del paciente, y ef total de apoyo que el personal es capaz de ofte- cer al paciente; 4) Conduce @ una relacién menos espontines entre los pacien- tes, y entre pacientes y personal hospitalario; y 5} Produce an énfasis menor en el entendimiento de, y preocupacién por, los problemas personales de los pacien- tes y en {a posibilidad de manejar abiertamente sus sentimientos de ira. Volviendo a la idea central de este apurtado, atin con todas las diferencias jos hospitales son organizaciones que tienen fines, actividades y estructurasEL MARCO HOSPITALARIO; ESTRUCTURA Y FUNCIONES 19 sociales simifares. Implican, ademas, ua modelo cultural reconocido, una "ins- titucién-tipo". Son organizaciones complejas que incorporan las tendencias histéricas y las innovaciones actuales. Son unidades de custodia, centros de tratamiento, instituciones de ensefianza, centros de investigacidn y laboratorios Tienen funciones ian diversas que ningsin individuo puede supervisar todas sus tareas, aunque basicamente, tiene una meta organizacional: el cuidado del pacien- te. Ademias tiene todos Ios atributos de una sociedad: numerosas unidades, cuer- po gobernante, métodos para socializar y entrenar a nuevos empleados, y faci- lidades para trabajar y representar Jos roles corespondieutes. Dentro del hospital se da el tradicional agrupamiento de pacientes por salas, sobre fa base de edad, exo, y tipo de enfermedad. Hay unidades especiales, como tas de crénicos, de infecciosas,de rehabilitacién y centros de tratamiento especial para propdsitos especiales de diagndésticos. Hay unidades de cuidado rutinario, de cuidades de emergencia. y de cuidados intensivos. Algunos hospitales, sobre todo en tos Estados Unidos, han establecido unidades de autoayuda para pacientes ambu- latorios, en donde tales pacientes realizan por sf mismos sus proptos cuidados rutinarios, Tan gran diversidad de necesidades implica fa necesidad de un enorme ntinero de diferentes tipos de personas y empleos (Wilson, 1963), Toda organizacién tiene unas metas que alcanzar y una estructurn de poder que, supuestamente, que la capacita para alcanzarlas. La meta general del hos- pital, como ha quedado dicho, es proporcionar cuidade médico a sus clientes 0 pacientes. Para aleanzar esa meta el hospital debe realizar una variedad de otras funciones, y, en esencia, "es a la vez un negocio, una universidad, una agencia de servicios sociales, etc., a través de Ja larga lista de funciones que (e] hospital) esté Namado a cumplir. Los hospitales parecen un negocio ¢ fac- toria por fa ripida fluencia del trabajo, por el éafasis en los resultados ripidos y quizas en la tangibilidad de tos niveles de buena calidad del resultado" (Wilson, 1963). Para alcanzar sus metas y cumplir sus funciones tan eficientemente como sea posible, el hospital adopta una estructura forma! burocritica, es decir, un ordenamiento de oficios y posiciones para la coordinaciéa racional de Jas tare- as y roles que conducen a la obtencién de los objetives del grupo. La buro- cracia del hospital esté disefiada de una forma racional (racionalidad instre- mental). Cada una de sus divisiones principales es responsable de un aspecto particular en ef funcionamiento del hospital y dentro de cada uma de ellas, las tareas y roles se subdividen en departamentos y luego se asignan especifica- mente a individuos. Eso permite que cada individvo funcione tan eficientemente20 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION como es posible. Ademis, el lazo de autoridad dentro de y entre los departa- mentos y divisiones, hace posible un funcionamiento mas eficiente de todo el hospital. La estructura burocratica del hospital es semejanie a la de las fuerzas o Ia de las grandes corporaciones, Pero como Coe (1970; 1973) sefia- la existen dos diferencias importantes: por un lado, 1a burocracia hospitalaria esté mucho mds diferenciada horizontalmente (5 divisiones), pareciéndose mds aun “peine” que Las burocracias de otras organizaciones formales, que se asemejan més a "érboles"; por otxo lado, en las fuerzas armadas 0 en las gran- des corporaciones, Jas Ifneas de autoridad vienen directamente de los grados superiores, e indirectamente a través de todos los grados intermedios, hasta el nivel de los individuos del escalén més bajo; en cambio, en el hospital estas Hineas Hegan a los rangos mis bajos sélo indirectamente, especialmente en los que estin implicados roles que no suponen relacién directa con ta asistencia al enfermo (Twaddle y Hessler, 1977). armads Ahora bien, en el caso de la organizacion hospitalaria la situacién se com- plica por Ia presencia de lo que se denomina el caso especial de fas profesio- nes. La paturaleza espevial de la autonomia profesional, sobre todo en el caso de Jos médicos, y la especial posicién de "ministros de la salud” otorgada a esos profesionales (Freidson, 1970), hacen que su posicién dentro del organi- grama del hospital sea tan peculiar que da origen a un “sistema de diferentes Hneas de autoridad® dentro del hospital. En la cima de Ja estructura del hospital en Estados Unidos est el comité de direcci6n, en el seno del cual se tomiin las decisiones importantes que tie- nen que ver con la expansién del edificio, compra de equipo y estructuracién de servicios. A paitir del ncleo de direecién ta cadena de autoridad se sepa- ra.en diferentes lineas independientes: uaa, la linea administrativa ; Ta otra Iinea es la técnica o médica, y fa otra la de enfermeria. En un sentido burocratico formal el médico esté sometido al gerente y al director médico, pero en la priictica el médico es independiente del comité cuan- do se trata de un asuate médico. E incluso también en asuntos administrativos. No existe pricticamente ninguna rutina administrativa, establecida en los hos- pitales, que el médico no pueda violar, y no viole, a menudo a causa de una urgencia médica cuyo tnico juez es el médico mismo, individual o profesio- nalmente. Asi pues, aunque el organigrama los sittie fuera de Ja jerarquia y en paralelo con ella, a, incluso, en algunos casos, dentro de ella con cierta subor- dinaciéa, los médicos ejercen su autoridad a todos Ios niveles de la estructuraEL MARCO HOSPITALARIO; ESTRUCTURA Y FUNCIONES 20 del hospital: sobre el personal de enfermerfa, ef personal de servicios e inclu- So, en ocasiones, sobre ef gerente mismo. Existen, pues, al menos dos lineas de autoridad en el hospital: uaa profana y la otra profesional. Los médicos estén en la cima de la Hinea profesional, que se basa en la experiencia y en la destreza respecto del objetivo fundamental: el cuidado del enfermo, Se Jes atribuye un estatus alto porque necesitan un con- siderable entrenamiento para obtener sus destrezas, porque son los principales responsables del tratamiento del paciente. En la estructura hospitalaria nortea- mericana, y a despecho de su posicién central en el hospital, el médico viene a ser como un invitado sumamente valioso (Taylor, 1986), No es un emplea- do del hospital, sino que es pagado directamente por Jos pacientes. El hospital necesita al médico para watar a los pacientes y se le ofrece Jos servicios téc- nicos, el equipo, el espacio de investigacién y facilidades de ensefianza y apren- dizaje. Como consecuencia el hospital invita al médico para que ejerza en el marco hospitalario (Wilson, 1963), Este es un arreglo que, como se verd, crea frecuentemente problemas, Hay, por otra parte, pyuchos casos en Jos gue el pro- pio hospital ha sido creado por un grupo de médicos practicantes en una loca- lidad o zona determinada. Una segunda Hinea de avtoridad es Ia de la administracién hospitalaria. Lo usual en los gerentes o adtuinistradores de hospital es que carezean de destre- zas técnicas precisamente en el Srea que supervisan, es decir en el cuidado de los pacientes, Jo cual hace su posicin en el escalén superior de la jefatura algo incémoda. Ahora bien, tienen a cambio una visién general det funciona- miento del hospital que los médicos no tienen, y destrezas téenicas en el campo Je la gerencia y de Ja organizacién. Su compromiso con el hospital es que su conjunto funcione con suavidad y arménieamente, y que las personas y las cosas estén donde se supone que deben estar en cualquier momento, y haciendo y usdndose para lo que se supone que deben hacer y ser usadas. Es decir, el geren- fe debe conseguir que el hospital alcance su meta organizacional basica con Ja mayor agiidad, eficiencia y economfa de medins. Este caso especial de la burocracia dentro de! hospital ha sido ctiquetada somo una burocracia "colegial” combinada con la burocracia administrativa tra- ficional comtin a la mayorfa de las organizaciones (Coe, 1973). Sin embargo, Goss (1963) sugirié el término de “burocracia consultiva” como mas apropia- Jo, Goss se centré en el hecho de que en las burocracias administrativas tra- licionales el personal consultivo acta como especialista técnico, aconsejando22 ESTKES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION sobre ef manejo de fos pros y de Jos contras en cada situacién, y el posible resultado de las diversas decisiones. La gerencia, entonees, toma su decision. Yin las burocracias consultivas, de fas que la organizacién social del hospital es una muestra, es ef personal consultivo, (el personal médico, en este caso) el que posee y ejerce la autoridad para tomar todas las decisiones que estda directamente relacionadas con las cuestiones de! cuidado de los pacientes y con Jas “emergencias médit Como resultado, en una burocracia coasultiva el papel de Ja gerencia format se reduce a proporcionar las formas y medios para la ejecucién con éxito de las Grdenes del médico. Asi pues, en eb hospital el personal médico tieade a dirigir la actividad del resto del personal del hospi- tal, mientras que fas funciones del personal administrative de los escalones superiores se reduce a encontrar o idear las frmulas mas eficientes y econd- micas de cumplir las peticiones de los médivos. Hay, ademids, sectores del hospital que estén implicados en diversas Kineas Ge autoridad, como el personal de enfermeria, los servicios de farmacia, pato- logia, radiologta, y de documentacién clinica, En elas es donde con mayor pro- babilidad surgisén los inevitables "conflictos de autoridad”. El sistema expuesto es el resultado, pues, de la complejidad de la organi- zacién hospitalaria, ligada a la coexistencia de dos priacipios de autoridad dife- rentes en el interior de una misma instituciGn. Tal como ui anilisis detenido de la situacién aos puede hacer comprender, ef problema propio de un hospi- tal es, precisumente, que se trata de una estructura administrative que debe englobar a profesionales "carismaticos", rebeldes a ser dirigidos por reglamentos "profanos". En consecuencia, administradores y médicos se encuentran dota- dos igualmente de autoridad, pero por razones diferentes y fundamentales opues- tas. El tipo de actividades que Heva a cabo el hospital sdlo se puede realizar a menudo en un contexto autoritario: las Gedenes han de ser cumplidas sin dis- cusi6n y sin retrasy, El propésito de fa jeracqufa rigida en la estructura adini- nistrativa, de fos canales de autoridad claramente definidos, y de las reglas procedimentales escritas es asistir al persopal para manejar las situaciones que se van presentando. Se wata aquf de una autoridad de tipo racional-legal (Gerth y Mills, 1958). Pero la autoridad de los médica es de naturaleza caris- miatica, sélo que en esie caso es una auluridad gue se oturga a la persona no a causa de sus probadus cualidades sobresalientes, sino a causa de las probables cualidades sobresalientes que Je proporciona el mero hecho de pertenecer a una profesidn, al grupo profesional.EL MARCO HOSPITALARIO; ESTRUCTURA Y FUNCIONES, 28 No es sorprendente gue tos dos conjuntos de metas y Tas dos Hneas de autoridad puedan entrar en conflicto. Lo que am médico Te parece bien puede que sea malo desde el punto de vista administrative. No es nada ffeil resolver tales conflictos, La linea administrativa no posee ta experiencia técnica que le permite exigir el respeto de los profesionales, y fos profesionales, por lo gene- ral, no estén bajo las érdenes de la administracién Este conflicto se expresa bésicamente en un doble sistema de valores. Ya sefialamos que un hospital es muchas cosas a la vez. Estas diversas metas del hospital, (custodia, tratamiento, dovencia-aprendizaje, ¢ investigacién), rara- mente se resumen en un sdlo simbolo dominante. Los empleados del hospital tienden a justificar su actividad segtin dos sistemas de valor o sfmbolos domi- nantes: "dinero" y "servicio". Lo cual significa que un hospital no sabe may bien que tipo de organizacién es 0 deberia ser. {Una institucidn de servicios 0 una empresa?, o gambas cosas? En su conjunto, fa administracién se ve en ta obligacién de preocuparse por las contingeneias financieras y el médico apa- rece, generalmente, como Ia persona consagrada a fa funcidn de "servicio" en el hospital, aunque con frecuencia cambien de campo. Los empleados def hos- pital que se ven cogidos entre las exigencias del "dinero" y del "servicio" se encuentran de nuevo en presencia del conflicto permanente existente en el hospital. Esta duplicidad de Ja autoridad en ef nivel superior de Ia estructura hospi- talaria crea, pues, problemas en los escalones inferiores de a linea de autori- dad. Un personal especialmente afectado por el conflicto de autoridad existente es el personal de enfermerfa. Tal personal es considerado por el médico como su ayudante en el cuidado del paciente, pero realmente es un empleado del hos- pital. Se ve. por tanto, especificamente sujeto a las directrices de ambas Hneas de autoridad, y, a menudo, su papel es muy conflictivo por cuanto se ve en la necesidad de desobedecer las 6rdenes de una autoridad para satisfacer las nece- sidades de 1a otra (Coser, 1962). Asf, el personal de enfermeria se ve "cogido entre dos fuegos" y sufre la tensién que se produce en el seno de fa burocra- cia consultiva hospitalaria. Se encuentra en una situacién que se ha denomi- nado de "subordinacién multiple", Aunque la subordinacién multiple so es mata, Jos problemas se plantean cuando los mifltiples superiores no estén de acuer- do sobre lo que deberfa hacer el subordinado en un momento dado y sobre eémo deberfa hacerse. En m momento dado, el médico puede determinar que un problema es una emergencia médica y pedir a fa/al enfermera/o que Hevea cabo acciones que suponen wna violacién de los procedimientos establecidos por la24 ESTRES, ENPERMEDAD Y HOSPITALIZACION administracién, se encuentra asf en un dilema, por lo demés harto frecuente, en el que obedecer a on superior implica desobedecer al otro. El conflicto de subordinacién miltiple puede ser un factor importante en el répido cambio de Jos equipos de enfermeria de hospital a hospital y de departamento a depaita- mento dentro del mismo hospital. En cualquier caso, ef conflicto de subordi- nacién multiple produce una considerable cantidad de tensién, porque fre- cuentemente fuerza al personal de enfermeria a elegir entre Iineas diferentes de autoridad: la médica, la de enfermerfa, y la administrativa. Tambign otros especialistas dentro del hospital tienen problemas en la definicién de sus papeles. Ast sucede, por ejemplo. con los trabajadores socia- fes y tos dietéticos, que son vitales para ef hospital, pero cuyu posicion en la Jerarquia hospiialatia no esti nada clara. Muchos médicos todavfa Jos copsi- deran como puros "elementos devorativos" porque su contribucién a la salud del paciente suele ser indirecta mds que directa, Un problema adicional es que los médivos son, hasta ahora, em su mayorfa hombres, mientras que los traba- jadores sociales, persoail de enfermeria y dietéticos, saelen ser en su mayorfa mds mujeres que hombres (Taylor, 1986), En el afio 1979 en Espafia la pro- porcin de mujeres médicos era slo de un 15%, mientras que en el caso del personal de enfermerfa se clevaba al 69%. Asf este tipo de profesionales tie- nen que afrontar el sexismo tanto como la ambigiiedad de rol y la denigracién de su capacidad profesional. AJ final de la Jinea técnica de autoridad estén fos técnicos y auxiliares, empleados det hospital y responsables de buena parte del cuidado del pacien- te, También este personal esta sujeto a las directrices de varias direcciones (Coser, 1962}, ¢5 decir sometidos a la mencionada™ subordinacién maltipte", Sn profesional y gran por lo que no es sorprendente que haya mucha fruste: cantidad de problemas en estos niveles mis bajos. En Espafia, ta estructura, organizaciéa y fumcionamieato de los hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud, vienen reguiados por el Real Decreto néimero 521/1987 de 15 de Abril del Ministerio de Sanidad y Consu- mo, publicado en el Boletin Oficial de} Estado, el 16 de Abril de (987. A su vez, las diferentes Comunidades Autonomas tienen regulados estos aspectos en diversos dectetos publicados en sus respectivos Boletines Ofiviales, en Ios gue no se observan variaciones sustanciales respecto al Real Decreto 5321/1987, ya mencionado.EL MARCO HOSPITALARIO: ESTRUCTURA Y FUNCIONES 25 En dicho Real Decreto se establece que los servicios y actividades de los hospitales se estructuran en cuatro divisiones: 1. Gerencia. 2. Divisién Médica. 3. Divisién de Enfermeria. 4. Divisién de Gestién y Servicios Generales. Le corresponden al Director Gerente las funciones de: a) Ja representacién del hospital; b) la ordenacién de los recursos humanos, ffsicos y financieros del hospital; c) la adopcién de medidas para hacer efectiva Ja continuidad del fun- cionamiento del hospital, especialmente en los casos de crisis o emergencias: y d) la elaboracién de informes periddicos sobre las actividades det hospital, asf como presentar la memoria anval de hospital. Al frente de la Divisién Médica det hospital existe un Director Médico cuyas fanciones son: a) la direccién, supervisién, coordinacién y evalnacién del fun- sionamiento de los servicios médicos y otros servicios sanitarios del hospital; p) el proponer, dirigir, coordinar y evaluar las actividades y calidad de la asis- encia, docencia ¢ investigacién; c) el asumir las funciones del Gerente en el -aso de que no exista dicho cargo en el hospital, y d) el sustituir al Director Serente. Por lo que respecta a la Divisién de Enfermerfa, al frente de Ja misma se encuentra el Director de Enfermerfa, al que corresponden las siguientes fun- ‘iones: a) el dirigir, coordinar y evaluar el funcionamiento de las unidades y ser- vicios de la Divisién de Enfermeria y las actividades del personal integrado en 08 inismos; b) el promocionar y evaluar la calidad de las actividades asisten- ales, docentes ¢ investigadoras desacrofladas por el personal de enfermeria; y -) el asumnir las funciones que expresamente le encomiende el Director Geren- e en las diferentes areas asistenciales de las actividades de la enfermerta Finalmente, la Divisién de Gestién y Servicios Generales tiene al frente de a misma al Director de Gestién y Servicios Generales. La titulacion nevesaria ata poder acceder a este cargo es la de diplomado o ficenciado universitario freas de economia, juridica, empresarial © similares. Al Director de Ges- i6n y Servicios Generales le corresponden tas funciones de: a) dirigir, coor- linar y evaluar el funcionamiento de las unidades y servicios de la Division le Gestion y Servicios Generales y las actividades del personal integrado en26 ESTRES, ENFERMBDAD Y HOSPITALIZACION Jos mismos: b) proporcionar al resto de la Divisiones del hospital el soporte administrativo, técnico y de servicios generales necesarios para el cumplimiento de sus objetivos; y c) asumir las funciones de cardcter no asistencial que expresamente le encomiende o delegue el Director Gerente. Asimismo, en el mencionado Real Decreto se especifica que: "Cuando las necesidades de la gestién asf fo aconsejea, podrén crearse tos puestos de Sub- director Gereate y Subdirectores de Divisién’ (Art. 16). Por otro lado, en la Seccién Hi del Real Decreto se especifican Jos diferentes érganos colegiados de participacién y asesoramiento de! hospital. Estos son: 1. Como drgano de participacién comunitaria en Ia planificaciéa, control y evaluacién de gestion de Ia calidad de fa asistencia que corresponde al hos- pital se crea la Comisign de Participaciéa Hospitalaria. 2. Como drganos colegiados de asesoramiento a los Grganos de Diregcién del hospital existen las siguientes comisiones: Junta Téenico-Asistencial; Comi- sida de Bienestar Social, y Comision Central de Garantia de la Calidad. Como puede observarse, ent 1a estructura hospitularia espafiola existen algunas diferencias respecto a fa de los Estados Unidos, aunque los problemas de funcionamiento mencionados anteriosmente pueden ser aplicados en la mayoria de Ios casos. Como muchas otras oranizaciones sociales complejas, el hospital se caracteriza por lener una extrema divisién del trabajo, con miembros que se especializan en diferentes iareas y an sistema de autoridad y control. Las organizaciones vatian mucho de una a otra en las formas especfficas en que cumplen las tareas de diferenciacién, coordinacioa y control de tas act! dades de sas miembros, como también varfan en metas y propdsitos. Naturalmente las formas especificus que adopte la division det tabajo en ef plano borizon- tal y las lineas de autoridad en ef plano vertical son funcién de las metas orga- jonales. Por otto lado, dentro de la comin caracterizacidn de un tipo de organizacién pueden darse considerables variaeiones. En un hospital, por ejem- plo, el ejercicio de fa autoridad puede ser coervitive y autoritario, en otro tas er tomadas de forma mis participativa ¢ igualitaria. ai devisiones pueden En el seno de esta divisin del trabajo que implica una diferenciacién jetdrquica y de roles, 1a lucha por el reconovimiento de eada posicién, y susL MARCO HOSPITALARIO: ESTRUCTURA ¥ BUNCIONES 27 ompetencias correspondientes, invade todos los niveles de fa jerarqufa hospi- llaria. El personal de enfermeria, sobre todo, desea que los médicos reconoz an su importante papel, no meramente adyacente, en el cuidado de los acientes, mientras a nivel académico intentan elevar su nivel para alcaazar una nea en paridad con la de profesiones mas reconocidas. En Estados Unidos ya > han conseguido, en Espaiia todavfa no. Por ef contrario el médico intenta a oda costa mantener una posicién dominante en la cima de la ferarqufa. Los tra- ajadores sociales desean ver integrada en el cuidado del paciente su expe- iencia y técnicas especiales, asi como sus informes. Ademis, las oportunida- es de progresar dentro de Ja jerarqufa son muy pocas y el paso a cada nivel sté determinado por un entrenamiento diferente (que implica una carrera aca- émica diferente}. En Espafia sobre todo esto es particularmente enfatizado. \si. no es de extrafiar que cada uno de los diferentes profesionales que traba- an en el hospital desarrollen diferentes metas respecto a su trabajo, metas que lo en ciertos aspectos son compatibles unas con otras. Taylor (1986) ba analizado con perspicacia jas diferentes tareas, y metas orrespondientes, que se desarrollan dentro de! hospital, propeniende una tipi- icacion muy sugerente. Una de las metas es curar al paciente, y es el médico 1 que esta fundamentalmente encargado de Mevar a cabo cualquier accién de ratamiento que pueda restablecer la salud del paciente, es decir, curarle. Por 1 contrario, el equipo de enfermerfa se orienta bdsicamente at cuidado del aciente, y se supone que iuuplica un aspecto humano del tratamiento. Por Itimo, la administyacién del hospital se preocupa de Ia gestién del hospital de orma que funcione con fluidez en cuanto a recursos, servicios y personal. Si | objetivo basico es reintegrar al paciente @ su vida normal con fa salud res- sblecida, con la mayor rapidez y eficacia y sin costos (fisico-psiquico-socio- conémicos) adicionales, las tres metas mencionadas son simplememte aspec- >s del mismo objetivo. No es claro que ocurra asf siempre. Las tres orientaciones seftaladas: cura, cuidado y gestién entran en conflice > a menudo (Mauksch, 1973). Pongamos, por ejemplo, la decisién de admi- istrar radioterapia © quimioterapia a un paciente de céncer con un claro dicta- yen de terminal, que implica un conflicto entre curar y cuidar. Q el hecho de nantener durante un tiempo indetinido, © casi, aun paciente en una unidad de uidados intensivos, que supone un conflicto entre curar ¥ gestionar. También | cuidado y Ia gestion pueden entrar en conflicto cuando, per ejemplo, una enfer~ nera determina que deberfa pasar mas tempo hablando con tos pacientes pero 1 gerencia le exige que pase ese tiempo reltenando formularios de iodo tipo.28 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION Coe (1970) resumia tos principales hallazgos sobre las caracterfsticas més sobresalientes de ta estructura social del hospital como sigue: 1) ua sistema mil tipie de autoridad en el cual ta organizacién administrativa esta basada en los principios de una burocracia y tiene una autoridad racional-legal, mientras que ef personal médico est organizado a Jo largo de Kineas colegiales y tiene una autoridad carismatica, 2) una gran division de trabajo, no sélo entre los miem- bros del personal médico, sino también en el sector administrative; 3) un tercer rasgo del hospital moderno es su naturaleza autoritaria” (p. 329. trad. cast.). En general, la sociologia médica ha dedicado mis esfuerzos a confirmar estas amplias generalizaciones gue a verificar las consecuencias que tal siste- ma iene para sus miembros y para Jos pacientes, es decir, cémo funciona el hospital como sistema de cuidado de salud. Algunos sociGlogos han examina- do los problemas generades por el sistema dual de autoridad (Goss, 1963); otros han discutido la inadecuacién de una pauta colegial de autoridad para mante- ner los estéudures adecuados de realizaciGn y de imposicién de sanciones (Freid- son, 1970); en vtres casos se han estudiado los efectos de tales sistemas alta- mente estratificados sobre las pautas de contacto y comunicacién entre los diferentes grupos (Mishler y Tropp, 1956), y también se ha investigado la impor- taacia de la negociacidn entre tos diferentes grupos bajo condiciones de "subor- dinacién maltipie” con una elaborada division de poderes y responsabilidades, en situaciones de toma de decisiones con alio riesgo y mucha incertidumbre (Strauss et, al., 1963). Gn 1961, Seeman y Evans, compararon los efectos de las diferencias en el grado de estratificacién de las salas hospitalarias sobre varios indices de actuacién médica. Trabajaron con una muestra de ocho salas quictrgicas y seis salas médicas de un gran hospital general asociado a fa Universidad. Para medir la estratificacién se tomaron én cuenta las respuestas de las enfermeras a una serie de preguntas que registraron dimensiones tales como el grado de concentracién de poder sobre las decisiones que tensa el médico de sala, la distancia social entre ef personal, y et énfasis sobre distinciones de prestigio hecho por el médico de sala, Sobre taf base se establecieron tas diferencias entre Jas sulas de la forma siguiente: salas de estratificacién alta eran aquellas en Tas que el médico jefe tiende a maximizar estas diferencias de estatus entre 1 mismo como ocupanie de la posivién clave y fos ocupamtes de otuas posiciones en la sala; en el caso de que ef médico jefe tuviera ia tendencia opuesta se hablaba de salas de estratificacidn baja, Los investigadores pidieron a los internos, que roluban por las salas (un mes en cada una) que describieran su propia actua-SL MARCO HOSPITALARIO: ESTRUCTURA Y FUNCIONES 29 in en Ia calidad del cuidado médico en la sala, cuando acababa el periodo le asignacién a ella. Ademés, los investigadores usaron Tas puntuaciones de la actuaci6n de los nternos dadas por Tos residentes, jefes y por el equipo médico "senior", See~ nan y Evans encontraron que las salas diferfan en cuanto al grade de estratifi- acién también diferfan en fos juicios sobre Ia actuacién y el cuidado médicos, s decir, la vatiacién en Ja estratifieacién estaba relacionada con la calidad del idado médico, Desde 1a perspectiva de los internos, las funciones de comu- jicaciéa y docencia se ven significativamente afectadas por la estratificacién: Donde 1a estratificacién es baja, ta comanicacién con el paciente y sobre el raciente parece ser, relativamente hablando, total y claca y se dice que la fun- i6n docente se realiza bien. Lo inverso, naturalmente se da en las salas de estra- ificacin alta" (Seemans y Evans, 1961, 73). Ademés de estas y otras medidas “subjetivas" de la actuacién médica, See- nan y Evans examinaron registros médicos para establecer indicadotes objeti- ‘0s del tratamiento del paciente y de los resultados. Es interesante subravar dos le sus resultados: primero, las tasas de errores en la medici6n (registradas por as enfermeras) fueron significativamente més altas en las salas médicas igua- itarias; en las salas quirirgicas las diferencias no fueron significativas; segun- lo, las diferencias entre pacientes privados y no privadas en longitud de stancia estaban relacionadas con a estratificacién: habfa diferencias signifi- ativamente mayores en las salas con estratificacién baja. Ep su conjunto, los acientes no privados (pacientes "clinicos", que no pagaban, y que no depen- ian de ningtin médico ajeno a personal de la casa) estaban mas tiempo que os privados, pero en las salas con estratificacién social alta se mantenfa hos- italizados un tiempo significativamente mayor a los pacientes privados. En resumen, Seeman y Evans afirman que han demostrade un conjunto mportante de relaciones entre Ja estructura y el funcionamiento del hospital omo sistema de cuidado de saiud y, sobre todo, que aspectos importantes en I cvidado del paciente, como los errores en Ja medicacién y la longitud de hos- italizacién, se asocian significativamente con diferencias en grados de estra- ificacidn. Asi pues el hospital es una institucién cuya organizacién social es muy com- Ieja, con unas caracteristicas especificas. y en el seno de fa cual ejerce una espe- ial dominacién fa profesién médica, como puso de relieve Freidson (1970). gPor ug tos médicos no pueden ser excluidos por entero, si no quieren comprome-30 RES, ENFERMEDAD Y¥ HOSPITALIZACION ierse totalmente con el hospital?, se pregunta ese autor, hablando naturalmente de tos hospitales "comunitarios" (‘community hospitals") en los Estados Uni. dos. ¥ la respuesta es: “obviamente, dejando aparte el hecho de que Jos médi cos nmuy a menudo proporcionan los clientes necesarivs al hospital, son necesa- kios porque se cree que tienen virtualmente la posesidn exclusiva de las destrezas; sia ellos las tareas esenciales del hospital no pueden realizarse adecuadamente, no pueden alcanzarse lay metas esenciales de la organizacién. La auloridad de la experiencia, del conocimiento técnico, no puede dejar- se de lado, excepto a expensas de sacrificar la meta. "En este sentido, sigue diciendo Freidson, incluso si el hospital empleara a todos sus médicos (como ocurre frecuentemente en otras naciones) y tuviera un estatuto mas liberal que lo independizara del control de la comunidad, podria ser igualitario o terapéu- tico, pero no armbas cos tienen y se apela a los médicos para saber como se consiguen, habré que man- tener a estos un lugar de privilegio y “autoridad” en virtud de su conocimiento técnico, bastante independientemente del oficio burocratico, y los pacientes ten- urdu ua lugar de sabordinacidn en virtud de su desempeiic e ignocancia" (Freid- son, 1970, 175-176). En la medida en que las metas terapéutica se man- La contrapusicién poder absoluto-igualitarismo absoluto, que Freidson plan- tea aqui es tan patética como la dialéctica del "todo o nada", Hay evidente- mente, muchas matizaciones que hacer, y algunas de ellas no son como para desarvollarias aqui. Las iremos exponiendo a To largo de este trabajo. Pero procede anotar ahora algunas ideas. En primer lugar, no todas Jas situaciones ni todos los tiempos son iguales, plantean exigencius diferentes. Un wiomento de urgencia exige toma de deci. siones inmediatas, y ahf el médico ejerce un poder absolato que no puede ni debe ser discutido, ota cosa es que ta experiencia sea discutida después por todo ef equipo médico para que {a opinién de cada uno sea tenida en cuenta desde su posicién cualificada y para que todo el equipo aprenda de ella. Fuera de los momentos de urgencia no parece tan claro que el poder del médico tenga que ser de tal tipo. En segundo lugar, el médico no es el tinico profesional dentro del hospital con experiencia y conocimientos técnicos relatives a la cura y cuidado del enfer- mo. Hay, como es sabido, bastantes mas. Y otros que ao estén todavia, debe- rd estar en el futuro, A saber: farmacéuticos, persoval de enferinerta, dietéti C08, rehabilitadores, psicdlogos, socidloges, ete,EL MARCO HOSPITALARIO: ESTRUCTURA Y FUNCIONES 3L En tercer lugar, hay aspectos importantes en relacién con la salud del enfermo que, aunque no sean biolégicos, tienen repercusiones importantes en la salud fisica, ademés de las que naturalmente ticnen en !a salud mental. En la consideraci6n y tratamiento de tal tipo de disfunctones psicosociales el médi- co no tiene ni experiencia ni conocimiento iécnico, y su actuacién debe com- plementarse con la de otros profesionales que sf las tienen, Al parecer, las cosas empiezan a cambiar en este sentido. Utilizando el con- cepto de dominio, Perrow (1963) describis tres periodas distintos en la historia hospitalaria: el primero (1885-1929), el hospital esté dominado por el consejo de sindicos. Un segundo periodo, después de 1930, en Estados Unidos, en el que aparece la dominacién médica. BI médico posee y utiliza Ja autoridad en un marco determinado por tres factores: a) la orientacién filantrépica o aliruista es sustituida por una orientacién comercial (pago por servicios); b) la calidad del ciidado médico mejora considerablemente ; c) al tener mejores médicos en sus equipos los hospitales comieazan a adquirir un mayor prestigio, Durante este periodo el hospital se convierte mds en el rein de los médicos que en un lugar dedicado al cuidado del paciente. Ademés, el hospital busca el prestigio en los términos que la profesiin médica reconoce: a través de la investigacién. Los avances técnicos hacen de los hospitales un lugar para ser curados mas gue cuidados, por lo cual los pacientes que pueden pagar para que los cuiden comnienzan a utilizar cada vez mis los hospitales para ser curados. Hay un cam- pio de metas evidente, que significa a su vez un cambio de intereses u de esta- us del médico, Esta concentracién de pader en manos del personal médico pro- Iujo bastantes efectos negativos, sobre todo en la situacién habitual de médico-no empleado por el hospital. Como sefialaba Perrow (1963, 123), "el médico es in empresario individual, que vende sus servicios para obtener un beneficio, Sus ingresos se ven afectados por los servicios de que puede disponer en el rospital libertad de escrutinio, y por el precio que debe pagar por los servicios -n forma de deberes reciprocos, tales como Ja ensefianza o la asistencia y tra- ajo en diferentes comités", La confianza en Ja ética profesional no parecfa sufi- ‘iente base para garantizar un punto de vista ético desinteresado, aunque estu- iera arropada por las actividades de docencia ¢ investigacién. Parecia, pues, necesario un sistema "constitucional", come dice Perrow 1963), que limitara el poder, y permitiera establecer criterios razonables para romocién dentro del propio personal médico, asf como una representacion fectiva de los intereses de los pacientes y de los intereses de la organizacién32 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION como un todo, Asi, en un tercer perfodo hacia la mitad de la década de los aiios cuarenta, aparece la figura del gerente del hospital, que transforma ta situa cién desembocando en un perfodo de “liderazgo miiltiple". Dado el incremento de los costos de fa industria médica parece que vamos hacia un periodo de contencidn det gasto y responsabilidad fiscal, Jo cual impli- ca una tendencia 0 un deslizamiento hacia un perfodo de "liderazgo del geren~ te del hospital", en ef cual éste Ilegard a ser més influyente que el médico. ‘Asi pues, en los ochenta podemos contemplar una reduccién del conflicte entre las dos Iineas de autoridad dentro del hospital, porque su gerente o administrador tiene la responsabilidad y ta awtoridad para conseguir (0, al menos, intentar) que fa cura y cuidado del paciente se haga a un costo razonable. El enorme crecimiento de los costos hospitalarios es, quizds, uno de Jos factores primordiales del cambio que esté produciendo. Con la proliferacién de nuevas tecnologfas, los gastos de tratamiento de los pacientes en los hospitales han cre- cido hasta el punto de que todas Jas agencias sociales implicadas en ef tema, empezando por los propios gobiernos, se han visto fuertemente limitadas a su actuacidn en el terreno hospitalavio, Por otro lado, grandes hospitales, muy sofisticados, estan ahora regentados por corporaciones lucrativas més que por instituciones benéficas, ptiblicas o privadas, como habia venido ocurriendo en el pasado. De hecho ambos factores, pero sobre todo el incrementy de los cos- tos, estén provocando una tendencia a volver a un sistema de niveles en el que Jos que pueden pagar recibirén un cuidado sofisticado y los que no puedan pagar tendrin que apafiatse con los servicios disponibles, mal dotados y saturados de péblico, que no pueden proporcionar los ditimos avances en el tratamiento aun piblico amplio. Un segundo factor que implica cambios en el sistema de autoridad dentro de Ja jefatura hospitalaria es Ia perspectiva de trabajo en equipo que algunos hospitaies comienzan a adoptar. En tal equipo el grupo de profesionales com- puesto por médicos, enfermieros/as, psiquiatras/psicélogos, trabajadores socia- les, dietéticos y otros, peede discutir Ios casos en conjunto, Un efecto inme- diato de tal perspectiva es ef cambio en la autoridad tradicional del médico. Fista actuacion en equipo se ve reforzada porque todo el equipo tiene el mismo estatus de empleado por el hospital y fo pone en conjunto bajo las directrices y la autoridad de los administradores. En tercer lugar, ef propio paciente ha cambiade de actitad, adoptando una posicidn mas activa y beligerante como clleate y consumidor de tos serviciosEL MARCO HOSPITALARIO: ESTRUCTURA Y FUNCIONES: 33 de cuidado de salud. En general, el interés y el deseo de tomar parte en el eui- dado de su salud crece cada dia mas entre la gente. Este creciente movimien- to de autoayuda hace que tos pacientes-clientes planteen cada vez mas cues- tiones acerca del tratamiento y deseen evatuar alternativas, en vez de quedar satisfechos con explicaciones ininteligibles unas veces, 0 absolutamente tri- viales ¢ intitiles que, por lo general, han venido recibiendo. El aumento para- ielo en el ntimero de pleitos planteados por mala practica ha producido un aumento correspondiente en la cantidad y en ta calidad de la informacién que médicos y hospitales proporcionan a sus clientes. Dado que una gran parte de la poblacién hospitalizada lo es para 1a realizacién de pruebas clinicas diver- sas, observacidn o tratamientos de corta duracién, su estado fisico le permite atender con mayor cuidado Ios procesos a que se ve sometido y considerar nitidamente el tratamiento que se le impone. A todo ello habria que aftadic trabajos que serén considerados més adelan- te, y que, como el que presentamos, sugieren que el hospital constituye un marco psicolégico cayos efectos pueden ser negativos para la salud, Parece innecesario subrayar especialmente que las caracterfsticas organiza- ionales que hemos considerado van a tener un efecto marcado en las interac- ciones que se produce dentro de él. Algunos aspectos de estas interacciones han sido inevitablemente aludidos ya al hablar de la organizacién social del hos- pital, por cuanto en muchas ocasiones resulta dificil separara la consideracién de ambas facetas. Ciertamente, como sefiala Taylor (1986), dada la inusual estructura organizacional del hospital y su diversidad de metas (aunque for. malmente sélo tenga una) es sorprendente que funcione siquiera. Para afiadir mayores dificultades, el hospital no trabaja con un material estandatizado ni homogéneo. Los pacientes son nuevos cada dia y cambian constantemente, de forma que los problemas se renuevan constantemente. Dado el permanente cambio de las demandas que se produce en el marco hospitalario, el orden social en el que se produce el cuidado del paciente es continuamente "negociado" por Jos actores sociales intervinientes (Straass et. al., 1963). Esta negociacién es compleja por cuanto ef personal en el hospital comparte s6lo una meta un tanto ambigua y vaga: devolver al paciente al mundo exterior en las mejores condiciones posibles, tal como repetidamente hemos mencionado. Esta meta es el simbolo de uni6n de todo el personal. El proble- ma se plantea cuando el personal se encuentra ante un paciente en concreto e intenta su recuperacién. Entonces es cuando aparecen los desacuerdos y cuan-34 ESTRES, ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION do comicnza necesariamente un complicado proceso de negociacion y regateo (Stuauss et. al., 1963, 154) Dado que cada grupo de profesionales impficados en la tarea de curar y cuidar al paciente (en el contexto de la mayor eficacia y economfa) tiene sus propias metas subsidiarias y razones de trabajo, es facil comprender que la negociacidn se eva a cabo en muchos frentes, ano de los cuales estard en deter- minados casos constituido por el propio paciente. Dicho de otro modo, aunque existen unas expectativas generates sobre lo que unfa médico/a, una/an enfer- imera/o, o unfa auxiliar de sala, debeo hacer en las situaciéa inesperada de emer- gencia, sin embargo, la situacién real no siempre se cumple. En cada uno de estos episodios se establece implicita o explicitamente una meta respecto a lo que hay que hacer con el paciente y se negocia, implicitamente, cémo se ha de alcanzar esa meta, por qui¢n y cuando Una ver, acabado el episodio, cada actor reusumird su papel habitual dentro de las Iimeas jerérquicas usuales, El cémo cada uno pone su papel en escena depende de su posicién en ta jerarquia (internista, enfermera, anestesista, ete.), de las capectativas comportamentales asignadas al papel, y de las relaciones informales que mantiene con otros miem- bros del personal. Como Strauss y sus eolegas afirman (1963, 159-161), también el paciente est comprometido en el regateo, en el proceso de negociar. Aunque a veces en el caso del hospital no fo parezca, fos clientes también forman parte de la estructura organizacional. Parte esencial de su intervencidn en el proceso de negociacida es la cantidad de informaciéa que proporcionan sobre ellos mis- mos y que constituye una pieza importante en el diagndstico y el tratamiento. Atin dentro de fa considerable limitacién de su libertad de accidn que supone el hecho de estar hospitatizado (lo que en una mayoria de casos implica, inchiso, guardar cama), el paciente parece tener cierta capacidad para adecuur el cumplimiento de algunos aspectos de las recomendaciones y 6rdenes médi- cas a su propia visién de los avoatecimientos. Elconjunto de metas, medios y motivaciones cuyo juego constituye ka médu- fa de fa dindmica intrahospitalaria produce diferentes modclos de atencién al paciente; Coe (1973) sagiere que puede haber tres modelos distintos, que los tres pueden ser comparados el uno con el otro en términes de sus metas, pre- supuestos, motivaciones del pacieate, y modelos institucionales resultantes. Tales modelos serfan b&sicamente tres: el custodial, el clasico y e] de rehabi- litacién.EL MARCO HOSPITALARIO: ESTRUCTURA Y FUNCIONES: 35 E] modelo custodial del cuidado del paciente esta muy relacionado con la orientacién original det hospital, en la que Jos hospitales preseptaban primor- dialmente un servicio social, Es decir constitufan 10 que hoy denominariames un “hospicio", una casa de beneficencia en la que se custodiaba a Jos menos afortunados 0 los elementos indeseables de la sociedad. En el modelo custo- dial, el hospital sirvié como una “instituci6n total" de la manera en que Goff- man (1961) nos ba descrito a la institucion mental. EI modelo clasico es el que est asociado més estrechamente con el hospi- tal general de agndos, que sirve como muestra de nuestra concepcién tipica del hospital actual. Es usualmente el lugar al que los médicos evan a sus pacientes con la esperanza de curaries. En él la preocupacién central es la terapia médica (terapia fundamentalmente, y casi exchusivamente biolégica). En consecuencia el factor motivante, y por tanto, la autoridad dltima, es la "orden del médico*, al contrario de las “reglas institucionales" que constituyen las pautas de autoridad en el modelo custodial de asistencia al paciente. El modelo de rehabilitacién se relaciona mds con un hospital general de asistencia a largo plazo, cuya principal tarea es devolver al paciente aun fun- cionamiento normal en la mayor medida posible, ayudéndole a manejar sus pro- blemas producidos generalmente por la enfermedad crénica (diabetes, leuce- mia, etc.) © por algun traumatismo con secuelas permanentes (amputacién de un miembro, por ejemplo). En este tipo de modelo el énfasis se pone precisa- mente en la recapacitacién, lo cual. como es obvio, implica un cuidado del paciente bastante mas prolongado y, generalmente, trata con situaciones cré- nicas mas que con agudas 0 de emergencia. Desde la perspectiva psicosocial cada uno de estos modelos plantes diver- sos problemas al enfermo hospitalizado aunque hay, como expondremos més adelante, efectos generales al margen de qué modelo se trate. Sin embargo, este estudio se centrar4 fundamentalmente en los dos dltimes modelos: clasicos y de rehabilitacién y exchaird, salvo para algunas referencias, el estudio del mode- lo custodial cuya expresién mas especffica parece ser hoy, todavia, el hospital psiquidtrico.il. ENFERMEDAD: ESTRES Y AFRONTAMIENTO A. ESTRES La enfermedad se ha definido usualmente como una “falta de salud", y ello nos indica su constitutiva caracteristica de "cambio" en la vida ordinaria de la persona. Lo usual es estar sano, al menos en una gran mayorfa de personas; lo anormal es estar enfermo, al menos por un largo periodo de 1a vida. Por ello, "ponerse enfermo” constituye un cambio de vida. Hay una gran cantidad de informacién que ha demostrado las amplias implicaciones que tos cambios de vida tienen para la salud fisica y para la salud mental (Dohrenwed y Dohren- wed, 1974), En particvlar, se ha realacionado la cuantia de los cambios de vida recientes con el desattollo de condiciones que van desde los infartos de miocardio al cdncer (Sabbioni, 1991) o a la depresin (Perlin et al., 1981). Se supone que Ia relacién entre los cambios de vida y el estatus de salud esti mediado por ef estrés. La investigacién psicolégica al uso entiende por estrés un proceso dindmico de intercurso entre la extensién y el tipo de los estresores que impactan sobre el individuo y los recursos adaptativos o de apoyo on Jos cuales Ja persona se enfrenta con sus circunstancias. En general, se puede hablar de estrés refiriéndose a un estimulo o aconteci- miento externo que provoca una respuesta de tensién, Usado de tal manera es ma clara extensién de principios fisicos. Sin embargo, aqui nos referiremos a al tipo de estimulos o acontecimientos que se denominan de estresores, en cuan- © que desencadenan el estrés, que son fuentes de estrés, Bn algunas ocasiones ¢ ha hecho un énfasis especial en situaciones que significan cambio y requie- en reajustes en Ia rutina médica de una persona (Holmes y Rahe, 1967), En ‘los se incluyen acontecimientos deseables e indescables. Los acontecimientos leseables, sin embargo, han sido excluidos en tendencias posteriores que defi- 1en el estrés s6to como "aquellas circunstancias o condiciones de los roles soci es diarios que son considerados generalmente problemdticos o indeseables™ Ufield, 1977, 61), Parte de la investigacién mas reciente indica que los acon- ecimientos indeseables se asucian mds con la dificultad psicokigica subsigniente Paykel, 1974; Sarason, Johnson y Siegel, 1978; Vionokur y Selzer, 1975). Sin embargo, una masa también considerable de la investigacién ha puesto ‘nfasis ne en el estimulo sino més bien en la respuesta, 0 en ta interaccién esti- nulo-respuesta y factores mediadores. Janis (1958). por ejemplo, considera al38 ESTRES, ENFERMEDAD ¥ HOSPITALIZACION estrés como una reacciGa ante la amenaza y describe 3 fases de estrés: una pri- mera fase de amenaza en ta que la percepcién del peligro activa ef miedo anti- cipatorio; uma segunda, de impacto de peligro valorado en relacién al escape posible y/o las defensas que puedan ser empleadas. La tltima fase es 1a fase de victimacién post-impacto en la cual se perciben las pérdidas y se siente depri- vaci6n. Selye (1956) utiliz6 una concepeién similar, aunque con un énfasis mas fisiolégico, y dividié también la reuccidn (cuando se produce 1a adapiaciéa maxima) y, finaimente, si la situaciéa de estrés persiste, cansancio que puede ser con un estado de eafermedad fisica y/o psicolégica. Selye consideraba las situaciones de estrés como aquellas que requieren ajuste por parte del orga- nismo, La situaciéa puede ser agradable o desugradable, pero lo gue es signi- ficativo en la situactdn es fa infensidad de exigencia de ajuste de ia condueta, Desde una perspectiva mds psicosocial, Lazarus y sus colaboradores han subrayado fuertemente la interaccién entre los agentes estresores y e} sistema humano de valoracion y evatuacisn, Lazarus y Folkman (1984) han venido pre- sentande una teorfa que define el proceso del estrés como un proceso de inte- raccin dindmica, en Jos términos de un modelo que se puede denominar "mode- Jo transaccional”, porque su punto central lo constituye 1a naturaleza de los intercambios, o transucciones, entre la persona y su entorno y los procesos cog- nitivos que intervienen en la relacién persona-entorno. "Estrés psicoldgico es una relacion particular entre fa persona y ef entorno que es apreciado por la persona como plantedndole excesivas demandas 0 excediendo a sus recursos y poniendo en peligro su bienestar". Dentro del modelo transaccional, ef estrés psicolégico es visto como un pro- ducto de Ja manera en que un individuo aprecia (evala) y construye una tela- cién con el entormo. En esta relucién las demandas del entorno, las aprecia- ciones cognitivas, los esfuerzos de afrontamiento y las respuestas emocionales eslin interrelacionadas de manera reefproca de forma que cada una afecta a las otras. El esirés resulta de la interaccién de ios factores que se supone que juegan papeles causaies, El modelo representa una separaci6a de la perspecti- va tradicional de estimulo-respuesta que subrayaba un orden singular de los acontecimientos (por ejemplo, donde Tas condiciones ambientales se identifi- can como antecedentes especificos que ejerefan una influencia de una direc- cin en como respondia et individuo). La concepeisa de Lazarus sugiere, pues, que nada es estresante a menos que el individuo lo define como tal, No hay acontecimientos univetsalmente estre~ santes, El estrés sélo existe cuando una persona lo define como tal.