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gestión integrada
de servicios de
salud
Marcel Prats Vilallonga
PID_00245028
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Índice
1. Código IAM.......................................................................................... 5
2. Enfermedades cardiovasculares..................................................... 7
5. Paciente experto................................................................................. 23
6. Kaiser Permamente........................................................................... 25
7. Colaboración pública-privada........................................................ 30
8. A modo de conclusión...................................................................... 32
© FUOC • PID_00245028 5 Casos prácticos gestión integrada de servicios de salud
1. Código IAM
Estos cambios, tanto organizativos –que afectan diferentes dispositivos del sis-
tema de salud– como en la toma de decisiones asistenciales, muestran la im-
portancia de las reformas organizativas por encima de las estructurales. A gran-
des rasgos, este programa se basa en una serie de premisas:
• Obligatoriedad de declarar los casos de activación del Código IAM por par-
te de los centros de referencia de infartos.
© FUOC • PID_00245028 6 Casos prácticos gestión integrada de servicios de salud
2. Enfermedades cardiovasculares
Rutas�asistenciales
«Una ruta asistencial es la consecuencia del pacto “escrito y formal” entre proveedores y
profesionales para dar respuesta práctica a determinadas situaciones de salud que, previ-
siblemente, afectan a los pacientes y que precisan ser ordenadas y expresadas de forma
explícita.»
El diseño de una RA se basa en los mismos valores que los de la buena práctica
clínica, dado que una y otra son términos inseparables.
© FUOC • PID_00245028 10 Casos prácticos gestión integrada de servicios de salud
Introducción
El desarrollo del sistema sanitario en la segunda mitad del siglo xx ha ido asociado a
un aumento de la complejidad asistencial y organizativa; sus instituciones se han ido
disgregando y deslocalizando a la vez que se producía el proceso de descentralización
y especialización. Este proceso no se ha interrumpido y en nuestros días sigue vigente
con el desarrollo creciente de las subespecialidades y el aumento ininterrumpido de
las carteras de servicios, gracias a los avances tecnológicos y terapéuticos. Esta sofisti-
cación y desmembración del sistema sanitario público no se ha acompañado de una
mejora de su capacidad organizativa, con la consiguiente saturación e ineficiencia.
Análisis�de�la�situación
Elementos�necesarios�para�la�integración
Comunicación
Carencias en la comunicación hacen que los pacientes tengan que consultar de forma
repetida, en ocasiones, a diferentes especialistas. El teléfono presente en casi todos los
consultorios no se utiliza apenas para aclarar información o hacer consultas que evi-
tarían la tramitación de una interconsulta. En nuestro sistema tampoco es costumbre
la comunicación de errores médicos, ni tan siquiera el fallecimiento de los pacientes,
con la pérdida de un importante conocimiento y el sesgo en la «experiencia clínica»
del profesional.
Para establecer una correcta comunicación hay que asegurar una adecuada transfe-
rencia de información, y la historia digital y las aplicaciones de la telemedicina cons-
tituyen el único marco en el que se pueden desarrollar. Para ello, la existencia de una
historia clínica digital única es entendida como el elemento central integrador de los
diferentes ámbitos asistenciales. Desde esta plataforma se puede compartir informa-
ción en tiempo real e identificar en todo momento el origen de cada información.
Las herramientas de la telemedicina pueden evitar desplazamientos innecesarios de
pacientes de los centros de salud al hospital («interconsulta sin paciente») y permitir
la interpretación a distancia de pruebas complementarias. Además, pueden facilitar
también la comunicación de los pacientes con sus médicos, volviéndose estos acce-
sibles y más cercanos. El soporte digital hace que la información permanezca, sin que
desaparezca en caso de extravío u olvido del paciente.
Coordinación
Continuidad
Algunas experiencias proponen crear, para coordinar, una tercera figura denominada
«enlace», que en el caso del médico la realiza un facultativo que se desplaza de una
forma periódica a los centros de salud para el estudio conjunto de casos, evitando
el desplazamiento de los pacientes. Por su parte, la enfermera de enlace potencia la
figura de la enfermera como gestora de cuidados, y hay experiencias hospitalarias y
comunitarias. La enfermera hospitalaria de enlace facilita una mayor coordinación
entre los profesionales de los distintos ámbitos, gestionando la adecuada transición
del paciente del hospital a su domicilio, en estrecha coordinación con los profesio-
nales de atención primaria. También participan en labores de educación de pacientes,
familiares y cuidadores sobre medicaciones, dietas y cómo relacionarse de nuevo con
el sistema sanitario.
Resolutividad
Barreras�y�dificultades
Modelos�de�integración
© FUOC • PID_00245028 14 Casos prácticos gestión integrada de servicios de salud
Hay múltiples caminos que facilitan la integración desde los más sencillos, como la
realización conjunta de protocolos de seguimiento con seguimientos por parte del
MF de forma frecuente (con visita en caso de necesidad por parte del especialista),
hasta modelos más complejos de gestión por enfermedades. Los modelos de gestión
por enfermedades buscan una atención longitudinal de las dolencias para garantizar
una asistencia continuada de los pacientes por parte de un equipo multidisciplinario
al cual el paciente tiene fácil acceso. En ellos se detallan los pasos que deben seguir los
diferentes agentes de salud en el cuidado de un paciente con una dolencia específica.
Este enfoque se ha demostrado válido para enfermedades en las que hay poca varia-
bilidad y en la que se puede predecir un curso evolutivo (IC, cardiopatía isquémica,
riesgo cardiovascular, hipertensión arterial, diabetes). Estos planes sirven también de
nexo de unión entre las guías clínicas de las sociedades científicas y la práctica clínica;
aseguran la implementación de las recomendaciones y disminuyen la variabilidad en
la atención. En cardiología, las mayores experiencias de integración de recursos se
han dado en el trasplante cardiaco, el tratamiento de la IC y la rehabilitación de la
cardiopatía isquémica, y la mayoría de las experiencias han demostrado ser capaces
de cambiar la práctica clínica y mejorar sus resultados. A continuación, describimos
la estructura de uno de estos modelos basados en enfermería para la atención del
paciente con IC.
Unidades�de�insuficiencia�cardiaca�como�modelo�multidisciplinario�de�integra-
ción�entre�ámbitos�asistenciales�basado�en�la�intervención�de�enfermería
¿Cuál debe ser el ámbito del tratamiento integral de los pacientes con insuficiencia cardiaca?
Los pacientes con IC son generalmente mayores y tienen una alta incidencia de co-
morbilidad. Este factor conlleva que su tratamiento sea especialmente difícil: en pri-
mer lugar porque, en razón de su edad y por tener muchos de ellos una función sis-
tólica preservada, han sido excluidos de la mayoría de los ensayos metacéntricos, con
lo que la aplicación de los avances terapéuticos se ha realizado sobre la base de la
extrapolación procedente de estudios que han incluido a pacientes más jóvenes, tal
y como reconocen las guías de actuación.
Además, su perfil, a menudo geriátrico, les hace más vulnerables tanto desde un pun-
to de vista farmacológico como desde un punto de vista psicosocial: la presencia de
comorbilidad, fragilidad, deterioro cognitivo y dependencia es elevada, y todos estos
factores pueden influir de manera negativa en el pronóstico y el reingreso, con el
consecuente impacto en los costes sanitarios.
Los objetivos básicos de estas UIC son mejorar la calidad de vida, el cumplimiento
y el autocuidado de los pacientes con IC, y reducir la morbilidad y la necesidad de
hospitalización. La mayoría de estas unidades son multidisciplinarias, basadas en la
atención por parte de cardiólogos y enfermeras cualificadas al respecto, juntamente
con otros profesionales, y desarrollan su actividad en áreas asistenciales que permi-
ten una atención ágil, inmediata posingreso o en caso de descompensación. Su com-
ponente multidisciplinario está motivado por el hecho de que evitar el reingreso en
estos pacientes no solo depende de un tratamiento adecuado, basado en la aplicación
de las guías clínicas, tal y como se ha demostrado en recientes estudios, sino también
de un abordaje activo del componente psicosocial del paciente, ya que este compo-
nente puede suponer el fracaso de la intervención terapéutica.
© FUOC • PID_00245028 15 Casos prácticos gestión integrada de servicios de salud
Hay dos principales modelos de UIC basados en el hospital y/o en la atención domi-
ciliaria. En cualquiera de estos modelos, el rol del personal de enfermería especializa-
do en IC es primordial, ya que es el punto de referencia del paciente y sus cuidadores,
no solo porque este profesional les imparte la educación necesaria para mejorar su
autocuidado, sino porque también canaliza en primera instancia las consultas que
se planteen y coordina la intervención de los distintos profesionales implicados en
el tratamiento multidisciplinario de la IC. Ambos modelos de UIC han probado su
capacidad en la mejoría de la hospitalización y la calidad de vida de los pacientes
con IC respecto al llamado tratamiento convencional. Además de estos beneficios,
nuestro grupo y diversos autores han demostrado una reducción de la mortalidad
con este abordaje. Es posible atribuir el éxito de esta intervención, por una parte, a un
incremento del grado de autocuidado de los pacientes gracias al trabajo desarrollado
por enfermería, y por otra parte, a que el perfil de tratamiento neurohormonal en los
pacientes con IC controlados en una UIC es más acorde con las recomendaciones de
las guías de tratamiento de la IC.
Con una media de edad de setenta y dos años, más de un cuarenta por ciento mujeres
y un porcentaje muy elevado de comorbilidad, nuestra intervención ha demostrado
que es capaz de reducir la hospitalización y la mortalidad de los pacientes con IC
cuando se compara con un tratamiento convencional. Gran parte de este beneficio
estriba en un tratamiento basado en las guías de actuación, con una prescripción de
bloqueadores beta cercana al noventa por ciento de los pacientes, pero también, en
gran medida, es atribuible a una tarea educativa intensiva por parte del personal de
enfermería, al abordaje multidisciplinario de los pacientes para asegurar que su com-
ponente psicosocial no suponga un fracaso de la intervención, así como la disponi-
bilidad de un área de tratamiento ambulatorio con acceso libre por parte del paciente
en caso de descompensación o de tratamiento terminal (hospital de día).
Conclusiones
Fundación ALTHAIA.
Antecedentes
Althaia es una red asistencial y universitaria de servicios sanitarios que permite adap-
tar medidas integradas de gestión y de actividad de acuerdo con las necesidades de
la población.
• Creando con estos profesionales una unidad de alta resolución en las patologías
más prevalentes con técnicas de imagen integradas y tratamientos en la misma
consulta. Uso de ecografía y práctica de infiltraciones eco-dirigidas, biopsias y
lavados articulares, entre otros, creando la unidad de alta resolución a partir de
una redistribución de las actividades de los profesionales y de gestión del propio
presupuesto.
Objetivos�principales
Objetivos�específicos
Descripción
• En los centros (2 días): con visitas de pacientes derivados por los médicos de
familia y preseleccionados según el protocolo.
• En consultas externas del hospital: (2 días) con visitas de pacientes que necesitan
técnicas como ECO, infiltraciones eco-dirigidas, biopsias y otras técnicas.
• Seguimientos continuado.
Actividad�en�forma�de�consultorías�del�equipo�de�alta�resolución�(reumatólogo
y�enfermero)
• Definición de las consultes de alta resolución, para las patologías de mayor pre-
valencia que integran la clínica, con el diagnóstico por la imagen (ecografías) y
la realización de los traciamente más habituales en la misma consulta.
• Potenciación del papel del referente de enfermería para realizar labores d educa-
ción higienicopostural y rehabilitación funcional básica.
¿Por�qué�es�una�experiencia�innovadora?
La característica que define este proyecto de alta resolución para abordar las pato-
logías reumáticas de acuerdo con el citado plan director, y considerándolo como a
innovador, es, a nuestro parecer, la alta integración de los diferentes actores en la
atención al paciente de aparato locomotor:
© FUOC • PID_00245028 20 Casos prácticos gestión integrada de servicios de salud
Tipos�de�impacto
1)�Ámbito
2)�Agentes�sobre�los�que�recaer�el�impacto�de�la�innovación
• Sistema sanitario.
• Centro sanitario.
• Profesionales sanitarios.
• Pacientes.
• Otros.
Descripción�cuantitativa�del�impacto
Reducción del número de derivaciones del periodo 2011 respecto al 2010 a medicina
especializada en un 19�%, resultado del aumento de grado de especialización de los
profesionales de la atención primaria, tanto médicos como enfermeros.
En 2011, un�78%�se�resuelven�en�la�consulta�del�aparato�locomotor�de�la�atención
primaria; tan solo un 22% del total de consultas se derivaron a especializada.
Cuando se analizan en 2011 los procesos más consultados por los profesionales:
Cuando se analizan las derivaciones de los médicos y se compara con los diagnósticos
de la unidad observamos:
Disminución�de�un�17,37%�a�un�0,64%�de�«otros»,�indicando�una�mejor�detec-
ción�y�codificación�de�los�procesos,�pasando�de�principal�motivo�de�consulta�a
último.
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Curso� de� 20� horas� de� formación� continua. Acreditación oficial para médicos de
familia (2011), realizado por los propios profesionales de AP de la unidad citada.
Curso� de� 20� horas� de� formación� continua. Acreditación oficial para enfermeros
(2011) realizado por los propios profesionales de AP de la unidad citada.
Descripción�cualitativa�del�impacto
• Les consultas de alta resolución que integran diagnóstico por la imagen y trata-
miento en la misma visita permiten una resolución rápida de los procesos más
prevalentes y disminuyen la necesidad de pruebas de alta tecnología (resonancias
magnéticas).
Evaluación�de�la�experiencia
Nota
5. Paciente experto
El programa Paciente Experto del Institut Català de la Salut parte de la mejora Referencia bibliográfica
de la salud de la población a través de la potenciación del autocuidado, en
A.�González�y�otros (2008).
una iniciativa multidisciplinaria basada en la colaboración entre paciente y «De paciente pasivo a pacien-
profesional sanitario. Incide en la mejora de la calidad de vida de los enfermos te activo. Programa Pacien-
te Experto del Institut Català
crónicos y de la de sus familiares, en la toma de decisiones compartida como de la Salut». Revista de Inno-
vación Sanitaria y Atención In-
una parte más integrada en el proceso asistencial.
tegrada.
El programa Paciente Experto ICS, cuyo centro es la persona afectada por una
enfermedad crónica y cuya finalidad es potenciar el autocuidado, es una ini-
ciativa multidisciplinaria basada en la colaboración paciente - profesional sa-
nitario, así como en el trabajo de equipo.
Tanto los indicadores como los resultados obtenidos se registran en una mis-
ma base de datos del Departamento de Salud, y son accesibles para todos los
grupos que participan.
Del análisis de los primeros resultados que se obtuvieron en los primeros gru-
pos realizados en los años 2006 y 2007 al finalizar el programa, un 20,1%
mejoró los hábitos de vida y un 9,2% los conocimientos adquiridos. A los
seis meses se observó una mejoría, estadísticamente significativa, de un 25%
(5-42,4%) en los hábitos de vida y de un 13,2% (9,4-17%) en los conocimien-
tos, respecto a los resultados obtenidos al inicio de la intervención.
6. Kaiser Permamente
Para los directivos de Kaiser los rasgos que definen el éxito de su modelo son:
Enfoque�de�salud�poblacional
Su visión es:
Liderazgo�clínico
Esto tiene su reflejo en que todos los médicos son asalariados de PMG en régi-
men de exclusividad, y accionistas potenciales al cabo de un año de desempe-
ño satisfactorio. Los incentivos y las reglas del juego son comunes para todos;
así se genera un modelo autogestionado que fomenta una visión y un riesgo
compartido.
Atención�integrada
Potenciación�de�la�capacidad�resolutiva�del�primer�nivel
© FUOC • PID_00245028 27 Casos prácticos gestión integrada de servicios de salud
Optimización�del�tiempo�médico
Reducción�al�mínimo�de�la�hospitalización
Invertir�en�la�ventaja�competitiva
Kaiser asigna recursos para elementos diferenciales que identifica como su ven-
taja competitiva. A continuación, reseñamos algunas de sus áreas prioritarias
de inversión:
• Programas que mejoran los resultados de salud individual y poblacional- Referencia bibliográfica
mente. Estos programas están orientados a patologías crónicas como en-
R.�Nuño (2007). «Buenas
fermedades cardiovasculares, diabetes, asma y cáncer, y están basados en prácticas en gestión sanitaria:
evidencia científica de calidad. el caso Kaiser Permanente».
Revista de Administración Sa-
nitaria Siglo XXI (vol. 5, n.º 2,
págs. 282-292).
• Intervenciones conductuales: se reconoce el rol de estas intervenciones en
la modificación de conductas no saludables. Para ello existen especialistas
en este tipo de intervenciones dentro de cada unidad de atención primaria.
7. Colaboración pública-privada
Ya para terminar, otra reflexión que está presente en todos los foros de salud:
¿debemos introducir colaboraciones públicas-privadas que incrementen los
resultados en salud en el propio sistema sanitario público?
Ante esta nueva situación, se pone en evidencia que el estado del bienestar tal como
lo hemos construido no se puede nutrir solamente de financiación pública, sino que
hay que estudiar otras vías de financiación, desde el control del gasto hasta fórmulas
de copago, con fórmulas de retorno con nuevas carteras de servicios gratuitos en
la misma población de referencia, o aportaciones directas a la financiación de las
instituciones y los profesionales que la desarrollan.
La División de Atención Primaria de Althaia es la que gestiona dos de los cuatro cen-
tros de salud de la ciudad de Manresa por encargo de CatSalut: Barri Antic (Manre-
sa1) y Bases de Manresa (Manresa3), con un total de aproximadamente cuarenta mil
usuarios, con su servicio de odontología que ofrece una cartera pública de servicios
con financiación y contrato CatSalut.
El elemento central sobre el que recae nuestro sistema sanitario público se basa en la
relación entre el grado de experiencia del profesional de la salud, el nivel de satisfac-
ción de nuestro usuario y cómo se abordan los problemas de salud y mantenimiento
de estructuras, proveedores, organizaciones; en definitiva, un sistema sanitario viable
y capaz de aguantar una continuidad en el tiempo, con niveles de calidad y recono-
cimiento como los que hemos tenido hasta hoy.
Por otra parte, los seguros privados en Cataluña tienen un escenario aún de creci-
miento del año 2010, y cerca del 23,8% (2008) de su población con doble seguro; hay
que pensar, sin embargo, que en época de crisis estas entidades puedan quedar afec-
tadas, y que las entidades que pueden cubrir mejor estos mercados y ser sostenibles
sean las que aporten un valor añadido a su población, a un coste inferior.
8. A modo de conclusión
Para terminar y a modo de conclusión, cabe señalar que estamos ante una nue- Lectura recomendada
va era que nos obliga a repensar el modelo sanitario para mejorar la eficiencia,
Se recomienda la lectura del
mejorar la atención a las persones de mayor riesgo y a los pacientes crónicos siguiente informe:
complejos, y hacerlo de una forma integrada, lejos de cualquier verticalidad Unió�Catalana�d’Hospitals
(2011). «Repensant el Model
por edificios, modelo típico de la posreforma sanitaria. Sanitari Català».