HOJA DE REGISTRO DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA

1. Fecha de Nacimiento : ………………………………………….. 2. Grado de Instrucción : ……………………………………………

FECHA
3. Dirección : ……………………………………………………………. 4. Teléfono : ……………………………………………………………
Motivo de consulta: ............................................................................................................................................
…..../……./2019 ……………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………….………….………
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Antecedentes:
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Observación clínica:
De contextura: ……………………………….….…..…..……… y estatura: ……………...………………………..………;
vestimenta: adecuada a la estación … , …………………………………………….……..…… aliño e higiene personal:
adecuado , ……………………….…..……. Actitud: colabora con la entrevista ,.………………….……………………..……

Orientación en T,E,P: adecuado , ,…………............…………... Atención y concentración: constante

…………………………………... Lenguaje: claro fluido ……………………………….……………………………………..…..…….….

Pensamiento: coherente , , ..……………………..…………………..…..…. Durante la entrevista la persona se

muestra emocionalmente: estable . .…………………………………………………………….…………………...

Composición y Dinámica Familiar:

P.Dx : ………………………………………………………………….…………………..……… - (…………….)

………………………………………………………………….…………………..………. - (…………….)

L.Psic : ………………………………………………………………
Recom : Se cita en ……….. días, para continuar con apoyo psicológico.

N° DNI /
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD
HISTORIA CLINICA

PSICOLOGIA