KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

01. Bacterias. 03. Fiebre y fiebre de origen

Características generales. desconocido 18
Métodos diagnósticos 3.1. Fisiopatología d e la f i e b r e 18
en microbiología 01 3.2. Fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o 18

1.1. Estructura d e la célula b a c t e r i a n a 01

1.2. Fisiología b a c t e r i a n a 04
1.3. Genética b a c t e r i a n a 04
04. Bacteriemias y sepsis.
1.4. Diagnóstico microbiológico 04 Infección nosocomial 20

4.1. B a c t e r i e m i a y sepsis 20
4.2. La infección n o s o c o m i a l 22
02. Antibióticos 07

2.1. Generalidades 07 05. Endocarditis infecciosa 24

2.2. p-lactámicos 09
2.3. Glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina) 12 5.1. Etiología 24
2.4. Aminoglucósidos (gentamicina, amikacina, 5.2. Patogenia 25
estreptomicina, neomicina, tobramicina) 12 5.3. M a n i f e s t a c i o n e s clínicas 26
2.5. Macrólidos ( e r i t r o m i c i n a , c l a r i t r o m i c i n a , 5.4. Diagnóstico 27
a z i t r o m i c i n a ) y cetólidos ( t e l i t r o m i c i n a ) 13 5.5. Tratamiento 28
2.6. Lincosaminas (clindamicina) 13 5.6. Profilaxis 28
2.7. Cloranfenicol y tianfenicol 14
2.8. Tetraciclinas
(tetraciclina, doxiciclina y minociclina)
06. Infecciones del aparato
y glicilciclinas (tigeciclina) 14
2.9. S u l f a m i d a s (sulfisoxazol, s u l f a d i a c i n a , respiratorio 30
sulfametoxazol) y t r i m e t o p r i m 15
6.1. Resfriado c o m ú n 30
2.10. Quinolonas 15
6.2. Faringoamigdalitis aguda
2.11. Rifampicina 16
y otras i n f e c c i o n e s d e la c a v i d a d b u c a l 30
2.12. Metronidazol 16
6.3. Difteria 32
2.13. E s t r e p t o g r a m i n a s . L i n e z o l l d . Lipopéptidos
6.4. Otras i n f e c c i o n e s d e vías respiratorias 32
(daptomicina) 16
6.5. Neumonías y absceso p u l m o n a r 33
07. Tuberculosis 40 10. Infecciones
del sistema nervioso 57
7.1. Etiología 40
7.2. P a t o g e n i a e historia n a t u r a l 41
10.1. Meningitis 57
7.3. Diagnóstico 41
10.2. Encefalitis p o r v i r u s h e r p e s s i m p l e 60
7.4. M a n i f e s t a c i o n e s clínicas 42
10.3. Absceso cerebral 61
7.5. T r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a 45
10.4. Tétanos 61
7.6. T r a t a m i e n t o d e la infección
10.5. Botulismo 61
tuberculosa latente. Vacunación 46
10.6. Rabia 62

08. Infecciones del tracto 11. Enfermedades

digestivo y del abdomen 49 de transmisión sexual 64
8.1. Características g e n e r a l e s
11.1. Infección g o n o c ó c i c a 64
d e las e n t e r o b a c t e r i a s 49
11.2. Chlamydia trachomatis 65
8.2. Diarrea 50
11.3. Sífilis 65
8.3. Peritonitis y a b s c e s o p e r i t o n e a l 52
11.4. Chancro blando o chancroide 67
11.5. Herpes s i m p l e genital 67
11.6. Otras i n f e c c i o n e s d e transmisión sexual 67
09. Infecciones de partes
blandas. Infecciones
por mordeduras y arañazos 54 12. Infecciones y profesiones 69

12.1. Borreliosis d e L y m e 69
9.1. Celulitis 54
12.2. Leptospirosis 70
9.2. Fascitis n e c r o t i z a n t e 54
12.3. Carbunco 70
9.3. Gangrena gaseosa 55
12.4. Tularemia 71
9.4. Infecciones por m o r d e d u r a s
12.5. Erisipeloide 71
y arañazos d e a n i m a l e s 55
12.6. Peste 71
9.5. Infecciones por m o r d e d u r a h u m a n a 56

VII
o

13. Inmunodeficiencias 1 5. Enfermedades por Rickettsias

e infecciones 73 y gérmenes históricamente
relacionados 81
13.1. Déficit d e i n m u n i d a d h u m o r a l (alteración
d e los l i n f o c i t o s B-células plasmáticas) 74
15.1. Taxonomía 81
13.2. Déficit i n m u n o l ó g i c o c e l u l a r
15.2. Fiebres m a n c h a d a s y t i f u s 82
(alteración d e los l i n f o c i t o s T) 74
15.3. Erllquiosis h u m a n a s 82
13.3. Déficit d e l s i s t e m a d e l c o m p l e m e n t o 74
15.4. Fiebre Q 83
13.4. Alteración d e la f a g o c i t o s i s 74
15.5. I n f e c c i o n e s p o r Bartonella 83
13.5. Neutropenia 75
13.6. Déficit c o m b i n a d o d e varios
sistemas i n m u n o l ó g i c o s 75
13.7. I n f e c c i o n e s e n el r e c e p t o r d e t r a s p l a n t e 16. Enfermedades por virus 84
d e órgano sólido o d e p r o g e n i t o r e s
16.1. Características g e n e r a l e s d e los v i r u s 84
hematopoyéticos 75
16.2. Fármacos a n t i v i r a l e s 85
13.8. I n f e c c i o n e s e n el p a c i e n t e u s u a r i o
16.3. Virus A D N 86
d e d r o g a s p o r vía p a r e n t e r a l 76
16.4. Virus ARN 89

14. Brucella, Nocardia

y Actinomyces 78

14.1. Brucelosis o f i e b r e d e M a l t a 78
14.2. Nocardiosis 79
14.3. Actinomicosis 79

VIII
1 7. Infección por el virus 19. Infecciones por parásitos 111
de la inmunodeficiencia
19.1. Clasificación d e los parásitos 111
humana 93 19.2. Fármacos a n t i p a r a s i t a r i o s 112
19.3. Paludismo 112
17.1. Microbiología 94 19.4. Leishmaniasis visceral 114
17.2. Transmisión 94 19.5. Giardia larnblia (G. ¡ntestinalis) 115
17.3. Células d i a n a d e l VIH 95 19.6. Amebiasis 115
17.4. Diagnóstico 95 19.7. Tripanosomiasis 115
17.5. Historia n a t u r a l d e la Infección VIH 96 19.8. Babesiosis 116
17.6. Clasificación d e la infección p o r VIH 96 19.9. Teniasls 116
17.7. Primoinfección clínica 19.10. Ascariasis 116
(síndrome r e t r o v i r a l a g u d o ) 97 19.11. Oxiuriasis o e n t e r o b l a s i s 116
17.8. Linfadenopatía g e n e r a l i z a d a p e r s i s t e n t e 97 19.12. Estrongiloidiasis 116
17.9. Infecciones oportunistas 97 19.13. Triquinosis 116
17.10. Afectación neurológica 100 19.14. Anquilostomiasis 117
17.11. Neoplasias asociadas a la infección p o r VIH 101 19.15. Hidatidosis 117
17.12. Tratamiento 101 19.16. Fasciola hepática 118
19.17. Filariasis 118
19.18. Clonorquiasis 119

18. Infecciones por hongos 106 19.19. Esquistosomlasls 119

19.20. Anisakiasis 119

18.1. Generalidades 106

18.2. Fármacos antifúngicos 106
18.3. Micosis cutáneas y s u p e r f i c i a l e s 107 Anexo 121
18.4. Micosis subcutáneas 107
18.5. Micosis sistémicas 107 T r a t a m i e n t o según m i c r o o r g a n i s m o s 121
18.6. Micosis o p o r t u n i s t a s 108

Bibliografía 122
 Enfermedades infecciosas

01
BACTERIAS. CARACTERÍSTICAS GENERALES.
M É T O D O S DIAGNÓSTICOS EN MICROBIOLOGÍA

Aspectos esenciales

Este tema no suele estar muy p¡~] Las b a c t e r i a s s o n células p r o c a r i o t a s q u e p o s e e n p a r e d c e l u l a r , l o q u e p e r m i t e d i f e r e n c i a r l a s e n g r a m p o s i t i v a s

representado en las preguntas
del examen, si bien es cierto
que en alguna ocasión
han aparecido conceptos
microbiológicos algo
complejos, y muy distintos
de un año para otro.
Por ello, aunque un estudio
en profundidad no es
demasiado rentable, sí
conviene realizar una
lectura que recuerde algunos
conceptos generales.
( c o n s t a n d e p e p t i d o g l i c a n o s y ácidos t e i c o i c o s ) ; g r a m n e g a t i v a s ( c o n lipopolisacárido, lipoproteínas y p e p t i -
d o g l i c a n o ) y ácido-alcohol resistentes ( c o n ácidos micólicos).
[~2~] Las b a c t e r i a s , según su relación c o n el oxígeno, se p u e d e n c l a s i f i c a r e n a e r o b i a s , a n a e r o b i a s (presentes e n
t r a c t o g e n i t a l f e m e n i n o , c o l o n y c a v i d a d o r a l ) y microaerófilas, c u a n d o c r e c e n a bajas t e n s i o n e s d e O , .
[~3~] El diagnóstico m i c r o b i o l ó g i c o p u e d e r e a l i z a r s e m e d i a n t e técnicas d i r e c t a s b a s a d a s e n d e m o s t r a r la p r e s e n c i a
del a g e n t e m i c r o b i a n o (visualización o c u l t i v o ) , sus p r o d u c t o s metabólicos o c o m p u e s t o s antigénicos (anti-
g e n u r i a para Legionella). A d e m á s , las técnicas d e biología m o l e c u l a r p e r m i t e n d e t e c t a r s e c u e n c i a s d e á c i d o s
n u c l e i c o s específicos d e l m i c r o o r g a n i s m o (PCR). Las técnicas i n d i r e c t a s d e t e c t a n a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s o
una sensibilidad retardada.
|"4~j Las p r u e b a s d e s e n s i b i l i d a d a los a n t i m i c r o b i a n o s p e r m i t e n o r i e n t a r e l t r a t a m i e n t o antibiótico adecuado.
Para e l l o , la a c t i v i d a d antibiótica se p u e d e d e t e r m i n a r m e d i a n t e la c o n c e n t r a c i ó n mínima i n h i b i t o r i a ( m e n o r
c o n c e n t r a c i ó n d e l antibiótico c a p a z d e i n h i b i r la multiplicación b a c t e r i a n a ) , c o n c e n t r a c i ó n mínima b a c t e r i -
c i d a (concentración mínima c a p a z d e m a t a r la m i s m a c e p a b a c t e r i a n a ) y la c a p a c i d a d b a c t e r i c i d a d e l s u e r o
( m a y o r dilución d e l s u e r o d e l p a c i e n t e a l q u e se a d m i n i s t r a u n antibiótico c a p a z d e m a t a r a la b a c t e r i a ) .

1.1. Estructura de la célula bacteriana

Las bacterias s o n u n g r u p o heterogéneo d e m i c r o o r g a n i s m o s u n i c e l u l a r e s q u e se d i s t i n g u e n p o r poseer:

Estructura c e l u l a r d e célula procariota.

• Transmisión d e m a t e r i a l genético d e unas b a c t e r i a s a otras m e d i a n t e m e c a n i s m o s d e t r a n s f e r e n c i a genética.

La célula p r o c a r i o t a (bacterias) c a r e c e d e m e m b r a n a n u c l e a r , retículo endoplasmático o plastas autónomos

( m i t o c o n d r i a s y c l o r o p l a s t o s ) , c i r c u n s t a n c i a s q u e la d i f e r e n c i a n d e la célula e u c a r i o t a (plantas, a n i m a l e s y pro-
tistas) (Tabla 1). Las bacterias p o s e e n u n a m e m b r a n a citoplasmática d e e s t r u c t u r a s i m i l a r a la eucariótica, c o n el
m o d e l o típico d e b i c a p a fosfolipídica y m a t r i z p r o t e i c a ; a d i f e r e n c i a d e ésta, su m e m b r a n a c a r e c e d e esteróles,
s a l v o los Mycoplasmas.

PROCARIOTA EUCARIOTA Los e l e m e n t o s b a c t e r i a n o s se d i v i d e n e n :

• Obligados:
Membrana
No Sí - Pared c e l u l a r .
nuclear
- M e m b r a n a citoplasmática.
Un Varios
Cromatina - Citoplasma.
cromosoma cromosomas
i
- Ribosomas.
Retículo
No Sí - Núcleo.
endoplasmático

Lisosomas
No Sí • Facultativos:
y Golgi
- Cápsula.
Ribosomas Sí Sí
Preguntas - Clucocálix.
Plastes
- Flagelo.
autónomos
• MIR 09-10, 203 No Sí
(mitocondrias, - Fimbria.
•MIR 06-07, 226, 228, 229
cloroplastos) - Esporo.
• MIR 05-06, 229
•MIR 04-05, 227 1
Citoesqueleto No Sí
•MIR 02-03, 155
Se comentarán t a n sólo los aspectos e s e n c i a l e s d e estos c o m -
-MIR 01-02, 1 2 5 , 2 3 5 Tabla 1. Comparación entre células procariotas
•MIR 97-98, 28 p o n e n t e s q u e e x p l i c a n c u e s t i o n e s q u e se p l a n t e a n e n el c a m p o
yeucariotas

1
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

de las e n f e r m e d a d e s infecciosas c o m o : p a t o g e n i c i d a d , v i r u l e n c i a b a c - BACTERIAS RICKETTSIAS CHLAMYDIAS /MyCOPL/lS/WAS VIRUS

teriana, respuesta i n m u n i t a r i a d e l o r g a n i s m o i n v a d i d o , m e c a n i s m o s d e
Crecimiento
acción d e los a n t i m i c r o b i a n o s y su resistencia a ellos. fuera
de la célula
+ - - + -
huésped
Pared celular Síntesis
+ + + + -
proteica
Sensibilidad
+ + + + -
a antibióticos
Es u n a e s t r u c t u r a f u n d a m e n t a l d e la q u e sólo c a r e c e n el género Myco-
Contenido
ADN ADN ADN ADN ADN
plasma. Se trata d e l e l e m e n t o o b l i g a d o más e x t e n s o y f o r m a u n a c u - en ácidos
yARN yARN yARN yARN oARN
bierta rígida q u e se e n c u e n t r a separada d e la m e m b r a n a plasmática nucleicos
por el e s p a c i o periplasmático. Según su composición y e s t r u c t u r a , Fisión Fisión Fisión Fisión
Reproducción Replicación
c u e n t a c o n u n a serie d e p r o p i e d a d e s t l n t o r i a l e s q u e p e r m i t e c l a s i f i c a r binaria binaria binaria binaria

a las bacterias, p o r e j e m p l o , m e d i a n t e la tinción d e G r a m . Producción

de energía
+ + - + -

La c o m p o s i c i ó n d e la p a r e d c e l u l a r es d i f e r e n t e según se t r a t e d e Pared rígida + + - - -

b a c t e r i a s g r a m p o s i t i v a s o g r a m n e g a t i v a s , o b i e n ácido-alcohol s e n -
Sensibilidad
sibles o resistentes; sin e m b a r g o , t i e n e u n e l e m e n t o , c o m ú n a t o -
a interferón
- - - - +
das e l l a s , q u e f o r m a e l auténtico e s q u e l e t o , el p e p t i d o g l u c a n o . Está
c o n s t i t u i d o p o r c a d e n a s d e a m i n o a z ú c a r e s e n l a z a d o s c o n polipép- Citoesqueleto No Sí
t i d o s (Tablas 2 y 3).
Tabla 3. Esquema diferencial e n t r e bacterias, virus y bacterias especiales

GRAMPOSITIVOS GRAMNEGATIVOS
p o r unas zonas de adhesión e n t r e m e m b r a n a citoplasmática y
Tinción Gram Violeta Rosa m e m b r a n a externa d e n o m i n a d a s " u n i o n e s Bayer".
Capa intermedia. C o m p u e s t a p o r la lipoproteína q u e se inserta
Decoloración No decoloran Decoloran
en su parte lipídica c o n los fosfolípidos d e la capa externa y e n

; Endo No Sí (lípido A) su parte peptídica c o n el p e p t i d o g l u c a n o .

Capa profunda. Está constituida por el p e p t i d o g l u c a n o , d e c o m p o -
! Pared Fina Compleja sición ligeramente diferente a la d e los grampositivos (Figura 1 ) .

Superficie Homogénea Rugosa

Lípidos + +++
Pared de bacteria gramnegativa

-
Pared de bacteria grampositiva
| Ácido teicoico No

Sensibilidad p-lactámico Notable ++ Escasa +

Peptidoglucano
Lípido A
Sensibilidad lisozima Sí No
Lipopolisacárido
Porinas
Relación ADN/ARN 8/1 1/1

Tabla 2. Esquema diferencial e n t r e grampositivos-gramnegativos

G r a m p o s i t i v o s . El c o m p o n e n t e f u n d a m e n t a l y más a b u n d a n t e es
el p e p t i d o g l u c a n o . A d e m á s , están p r e s e n t e s (específico d e los
Lipoproteínas
g r a m p o s i t i v o s ) los ácidos t e i c o i c o s , q u e se c r e e q u e se e n t r e l a -
z a n c o n el p e p t i d o g l u c a n o f o r m a n d o u n a r m a z ó n , i m p i d i e n d o
la penetración d e c i e r t o s antibióticos, y q u e c o n t r i b u y e n a la Membrana -
ilit

adhesión a las s u p e r f i c i e s c e l u l a r e s (MIR 0 6 - 0 7 , 2 2 8 ) . Los ácidos celular J|j

l i p o t e i c o i c o s se i n s e r t a n e n la m e m b r a n a plasmática p o r su p a r t e
Proteínas Fosfolípidos
lipofílica, i n t e r v i n i e n d o así e n e l m a n t e n i m i e n t o d e la i n t e g r i d a d
celular.
G r a m n e g a t i v o s . En éstos la proporción d e p e p t i d o g l u c a n o es
m u c h o m e n o r ; la p a r e d es más c o m p l e j a e n c o m p o s i c i ó n y e s -
t r u c t u r a q u e los g r a m p o s i t i v o s . Se d i s t i n g u e n tres z o n a s d i f e r e n - Figura 1. Pared celular d e las bacterias g r a m p o s i t i v a s y g r a m n e g a t i v a s

ciadas:
- Capa externa. C o n s t i t u i d a p o r u n lipopolisacárido q u e se d i v i d e
en oligosacárido, e x t e r n o (antígeno O ) , u n a parte central o core
y u n a parte interna lipídica (lípido A) o e n d o t o x i n a . Los fosfolí-
p i d o s se u n e n a la parte hidrófoba d e l lipopolisacárido (lípido A)
f o r m a n d o e n c o n j u n t o u n a m e m b r a n a externa d o n d e se insertan
proteínas (porinas). Las proteínas d e m e m b r a n a externa se sinte-
t i z a n en los r i b o s o m a s y se piensa q u e se transfieren al e x t e r i o r
Ácido-alcohol resistentes. C o m p r e n d e n las m i c o b a c t e r i a s y algunas
especies de Nocardia. La p r o p i e d a d d e n o d e c o l o r a r ante el ácido-
a l c o h o l reside e n los ácidos micólicos, ácidos grasos n o saturados
q u e se p u e d e n presentar esterificados c o n el polisacárido superficial
f o r m a n d o u n factor d e v i r u l e n c i a d e n o m i n a d o cord-factor (gluco-
lípidos). El resto es s i m i l a r a los g r a m p o s i t i v o s , a u n q u e n o se han
e n c o n t r a d o ácidos t e i c o i c o s (Figura 2 ) .

2
 Enfermedades infecciosas

Ribosomas

Son estructuras f u n d a m e n t a l e s en la síntesis de proteínas y órgano d i a -

na de n u m e r o s o s antibióticos (aminoglucósidos, t e t r a c i c l i n a s , macró-
lidos...). T i e n e n u n c o e f i c i e n t e d e sedimentación diferente al d e los
r i b o s o m a s d e las eucariotas.

Núcleo

A d i f e r e n c i a del d e las células eucariotas, se trata s i m p l e m e n t e del ge-

n o m a c e l u l a r , q u e e q u i v a l e al c r o m o s o m a b a c t e r i a n o , n o l i m i t a d o p o r
una m e m b r a n a y el A D N extracromosómico o plásmido.

Figura 2. Pared celular d e las bacterias ácido-alcohol resistentes

Elementos facultativos

Entre las f u n c i o n e s q u e desempeña la pared bacteriana, se e n c u e n t r a n :

• Exoesqueleto bacteriano: da r i g i d e z y resistencia osmótica. Cápsula
• Forma el tabique en el caso d e división bacteriana.
• Función d e filtro, c o n la presencia d e las porinas q u e n o d e j a n pasar C o n s t i t u i d a p o r polímeros orgánicos s i n t e t i z a d o s p o r la p r o p i a b a c -
macromoléculas. teria y d e p o s i t a d o s f u e r a d e la p a r e d , h a b i t u a l m e n t e f o r m a d a p o r
• Poder patógeno en el caso d e la endotoxina (lípido A), p r o p i a d e los polisacáridos, p e r o en o c a s i o n e s p o r polipéptidos (D-glutámico e n
gramnegativos. Bacillus).
• C o n f i e r e a las bacterias especificidad de tipo y de grupo, determina-
da p o r el antígeno superficial O . Entre sus p r o p i e d a d e s y f u n c i o n e s , destacan:
Es el sustrato sobre el q u e actúan ciertos antibióticos c o m o los • Protección frente a la fagocitosis, f a v o r e c i e n d o su multiplicación.
B-lactámicos. • C a p a c i d a d antigénica, q u e a y u d a a su identificación y a la p r e p a r a -
• D e f i n e las propiedades tintoriales d e las bacterias ( t i n c i o n e s d e ción d e vacunas.
G r a m y Ziehl-Neelsen). Facilita la identificación, p o r el aspecto d e la c o l o n i a y m e d i a n t e la
visualización al m i c r o s c o p i o .
Protege a la bacteria de la acción de antibióticos al hacerse i m p e r -
Membrana citoplasmática m e a b l e frente a éstos.

Se trata d e u n a m e m b r a n a s i m i l a r a la d e las eucariotas, salvo q u e Glucocálix

n o posee colesterol (excepto Mycoplasma) y a d o p t a u n a estructura d e
d o b l e capa d e fosfolípidos, c o n proteínas e n g l o b a d a s c o n diversas f u n - Sustancia sintetizada por d e t e r m i n a d a s bacterias, c o n s t i t u i d a p o r ho-
ciones (permeasas, fosfatasa a l c a l i n a , etc.). mopolímeros q u e f a c i l i t a n la fijación d e la bacteria (5. epidermidis,
Streptococcus del g r u p o viridans).
En la s u p e r f i c i e externa se l o c a l i z a n las PBP o proteínas fijadoras d e
p e n i c i l i n a (penicillin-bindingproteins) q u e i n t e r v i e n e n en la síntesis del
p e p t i d o g l u c a n o , y c u y a mutación p u e d e c o n d i c i o n a r la resistencia a Flagelos
los B-lactámicos, c o m o o c u r r e e n las cepas d e Staphylococcus aureus
resistentes a m e t i c i l i n a (MIR 09-10, 2 0 3 ) . Entre las p r o p i e d a d e s q u e Son los responsables d e la m o v i l i d a d . Están f o r m a d o s p o r u n f i l a m e n t o
posee, destacan: de f l a g e l i n a , responsable d e la i n m u n i d a d específica d e t i p o ( A g H ) . La
• Se trata d e u n a barrera osmótica, c o n función d e filtro selectivo por m o v i l i d a d p o r flagelos es e x c e p c i o n a l en c o c o s .
sus p r o p i e d a d e s hidrófobas y sus proteínas (permeasas).
En ella se realiza la fosforilación oxidativa, mientras q u e en las célu-
las eucariotas ésta t i e n e lugar en las m i t o c o n d r i a s . Fimbrias
• Sintetiza la p a r e d c e l u l a r y otras estructuras externas c o m o cápsula,
dextranos del glucocálix, etc. Son visibles al m i c r o s c o p i o electrónico y carecen d e m o v i l i d a d . Entre
• Sobre e l l a actúan agentes antimicrobianos y antisépticos (deter- sus f u n c i o n e s están a d h e r e n c i a , p r o p i e d a d e s antigénicas y conjugación
gentes). bacteriana.

Citoplasma Esporo

Presente en a l g u n a s especies, p u e d e p e r m a n e c e r d e f o r m a l i b r e o
Es u n sistema c o l o i d a l f o r m a d o p o r agua y c o n t i e n e el A D N b a c t e r i a n o , d e n t r o d e la b a c t e r i a . C o n s t i t u y e u n a f o r m a d e resistencia b a c t e r i a n a
r i b o s o m a s e i n c l u s i o n e s d e naturaleza diversa. ante d e t e r m i n a d o estrés para el m i c r o o r g a n i s m o .
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Se c o m p o n e d e u n a parte central o core, c o n t o d o s los e l e m e n t o s nece- C o n j u g a c i ó n . La b a c t e r i a donante construye u n a porción d e

sarios para c o n v e r t i r s e e n la f o r m a vegetativa, y u n a parte externa, q u e ADN (plásmido) q u e c e d e a u n a b a c t e r i a r e c e p t o r a p o r m e d i o
consiste e n u n a especie d e p e p t i d o g l u c a n o r e c u b i e r t o p o r capas ricas de pilis.
en q u e r a t i n a (intina y exina). Transducción. Transferencia d e A D N d e u n a célula d o n a n t e a u n a
receptora p o r m e d i o d e u n bacteriófago.

Q RECUERDA
En las i n f e c c i o n e s p o r a n a e r o b i o s l o c a l i z a d a s e n el a b d o m e n , el m e -
t r o n i d a z o l s u e l e ser el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n c o n p r e f e r e n c i a f r e n t e
a los p-lactámicos.
1.4. Diagnóstico microbiología)

El diagnóstico d e las e n f e r m e d a d e s infecciosas se basa e n r e c o n o c e r

un espectro clínico y d e m o s t r a r la presencia d e l agente etiológico e n

1.2. Fisiología bacteriana el o r g a n i s m o o la h u e l l a inmunológica q u e p u e d e dejar éste e n el

paciente.

Las bacterias se p u e d e n clasificar desde el p u n t o d e vista n u t r i c i o n a l : El diagnóstico clínico se c o n f i r m a c o n el diagnóstico etiológico q u e

• Según la f u e n t e d e obtención de energía: ofrece el l a b o r a t o r i o d e microbiología clínica. Las técnicas d e diagnós-
- Fototrofas. A partir d e la l u z solar. tico directo se basan en d e m o s t r a r la presencia d e l agente m i c r o b i a n o ,
- Q u i m i o t r o f a s . A partir d e reacciones químicas. sus p r o d u c t o s metabólicos o c o m p u e s t o s antigénicos. Las técnicas d e
- Paratrofas. A partir del huésped q u e parasitan. diagnóstico indirecto detectan a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s o u n a hipersen-
s i b i l i d a d retardada, reflejo d e u n a infección pasada o actual p o r u n
Según su c a p a c i d a d d e síntesis: m i c r o o r g a n i s m o (Tabla 4 ) .
- Autótrofas. T i e n e n u n a elevada dotación enzimática. A p r o v e -
c h a n el c a r b o n o y nitrógeno o b t e n i d o s a partir d e c o m p u e s t o s Aerobios o facultativos Anaerobios
inorgánicos.
a) Catalasa +: estafilococos
- Heterótrofas. Poseen u n a m e n o r c a p a c i d a d de síntesis. Sólo •Coagulasa +:
a p r o v e c h a n c a r b o n o y nitrógeno d e c o m p u e s t o s orgánicos. - S. aureus.
• Coagulasa -:
- Hipotrofas. T i e n e n u n a casi n u l a dotación enzimática. V i v e n a
- Manitol +: S. saprophyticus
expensas d e la célula huésped. - Manitol -: S. epidermidis
b) Catalasa -: estreptococos
• a-hemolíticos
• Según su relación c o n el oxígeno:
COCOS - Sensible a optoquina: neumococo
- Bacterias aerobias. Sólo se m u l t i p l i c a n en presencia d e 0 . Si se Peptococcus
2
GRAMPOSITIVOS - Resistente a o p t o q u i n a : S. viridans
Peptostreptococcus
c o l o c a n e n u n m e d i o d e c u l t i v o c o n p o c a s u p e r f i c i e expuesta al • (3-hemolíticos
- Sensible a bacitracina, PYR+:5.
aire (tubo), c r e c e n e n la s u p e r f i c i e .
pyogenes
- Bacterias anaerobias. Sólo c r e c e n en ausencia de O r En el - Resistente a bacitracina,
e j e m p l o a n t e r i o r crecerían en el f o n d o d e l t u b o . Suelen estar h¡purato+, CAMP+: S. agalactiae
• y-hemolíticos
presentes e n abscesos y e n infecciones d e l t r a c t o genital f e m e n i -
- Resiste bilis, crece en m e d i o c o n
n o , c o l o n y c a v i d a d oral (MIR 01 -02, 1 2 5 ) . CINa:enterococo
- Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. C r e c e n b i e n e n - Resiste bilis, n o crece en m e d i o
con CINa: no enterococo
ambos medios.
- Bacterias microaerófilas. Sólo c r e c e n a bajas tensiones de 0 . 2 Neisseriaceae
Neisseria Clostridium
En el e j e m p l o del t u b o crecerían d e b a j o d e la s u p e r f i c i e . COCOS
Moraxella Propionibacterium
GRAMNEGATIVOS
Acinetobacter Lactobacillus
Kingella
Q RECUERDA
Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. C r e c e n bien e n a m b o s Corynebacterium Clostridium
medios. Listeria monocytogenes Propionibacterium
BACILOS
(MIR 02-03,155) Lactobacillus
GRAMPOSITIVOS
Bacillus
Erysipelothrix rhusiopathiae

Enterobacteriaceae: E. coli, Klebsielia,

Enterobacter, Serratia, Proteus,
1.3. Genética bacteriana Morganella,
Shigella,
Providencia,
Yersinia.
Salmonella,

Pseudomonas
Brucella
El i n t e r c a m b i o genético entre células procariotas es g e n e r a l i z a d o y Legionella Bacteroides
c o n f o r m a u n a d e las p r i n c i p a l e s características d e d i v e r s i d a d genética BACILOS Bordetella Prevotella
GRAMNEGATIVOS Francisella Porphycomonas
de las bacterias. Los m e c a n i s m o s m e j o r c o n o c i d o s s o n :
Acinetobacter Fusobacterium
• Transformación. Captación d i r e c t a d e A D N p r o c e d e n t e d e la bacte- Vibrio
ria d o n a n t e (muerta). Haemophilus
Grupo Hacek
Pasteurella
Helicobacter
Q RECUERDA
Bartonella, Capnocytophaga
Los h e m o c u l t i v o s s o n " l a p i e d r a a n g u l a r " e n e l diagnóstico d e b a c t e -
riemias y endocarditis. Tabla 4. Clasificación d e los p r i n c i p a l e s géneros b a c t e r i a n o s

A la h o r a d e l a i s l a m i e n t o , hay q u e tener e n cuenta q u e aislar u n deter-
m i n a d o m i c r o o r g a n i s m o n o c o n l l e v a la conclusión d e q u e éste sea el
p r o d u c t o r d e la e n f e r m e d a d , sino q u e hay q u e descartar, d e p e n d i e n d o
del sitio d e la t o m a , u n a colonización n o r m a l , u n artefacto o u n a c o n -
taminación d e la muestra. En general, la demostración d e l m i c r o o r g a -
n i s m o e n lugares asépticos, c o m o LCR o sangre, es más específica q u e
en vías respiratorias altas, p i e l , frotis v a g i n a l , etc.
El diagnóstico se i n i c i a c o n la petición al l a b o r a t o r i o d e pruebas, a p o r -
t a n d o la información necesaria para q u e se procese c o n v e n i e n t e m e n t e
la muestra y se i n t e r p r e t e n d e f o r m a c o r r e c t a los resultados.
Toma de la muestra
Es necesario, en general, q u e la t o m a se efectúe e n el sitio e x a c t o de la
lesión, q u e n u n c a se p o n g a e n c o n t a c t o c o n u n antiséptico, q u e sea lo
más p r e c o z p o s i b l e y, p r e f e r e n t e m e n t e , d e muestras líquidas.
• Sangre. El h e m o c u l t i v o requiere u n a asepsia a b s o l u t a . La muestra
d e b e obtenerse antes d e la t o m a d e antibiótico; h a b i t u a l m e n t e , se
d e b e n extraer dos muestras e n m o m e n t o s diferentes.
• Esputo. Son buenas aquellas muestras compuestas d e m e n o s d e diez
células epiteliales y más d e 2 5 l e u c o c i t o s p o r c a m p o d e pequeño
a u m e n t o (criterios de M u r r a y ) .
Demostración del agente microbiano
C o m p r e n d e visualización, c u l t i v o , a i s l a m i e n t o e identificación, c o m -
probación d e p a t o g e n i c i d a d y s e n s i b i l i d a d a a n t i m i c r o b i a n o s .
• Visualización.
- Examen d i r e c t o . Útil para Borrelia, Plasmodium, espiroquetas,
Trichomonas, etc.
- Preparación en fresco. Trichomonas y parásitos intestinales.
- C a m p o o s c u r o . E m p l e a d o para la detección d e Treponema
lesiones sospechosas d e sífilis p r i m a r i a y s e c u n d a r i a .
- Raspaduras e n K O H y calcoflúor. Detección d e hongos.
- Reacción capsular. Para detectar Cryptococcus y n e u m o c o c o en
LCR.
- Técnicas d e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c t a . Logra n o sólo la v i s u a -
lización d e m i c r o o r g a n i s m o s , sino también su identificación c o n
a n t i c u e r p o s específicos.
- T i n c i o n e s . G r a m , Z i e h l - N e e l s e n , G i e m s a (Plasmodium,
Toxoplasma, Pneumocystis jiroveci), K i n y o u n (Nocardia,
tosporidium, Isospora), G i m é n e z (Rickettsia y Legionella),
terle (Legionella), PAS y p l a t a - m e t e n a m i n a d e G o m o r i (hongos).
• C u l t i v o . I n d u c e el c r e c i m i e n t o y reproducción in vitro d e bacterias
para observar sus p r o p i e d a d e s y c o n s e g u i r u n m e j o r e s t u d i o bioquí-
m i c o e inmunológico ( M I R 05-06, 2 2 9 ) .
Entre los m e d i o s u t i l i z a d o s , destacan:
- E n r i q u e c i m i e n t o . El número de bacterias se i n c r e m e n t a i n h i b i e n -
d o la flora asociada q u e l i m i t a su c r e c i m i e n t o .
- A i s l a m i e n t o . Su f i n es aislar u n a d e t e r m i n a d a c o l o n i a .
- D i f e r e n c i a l e s . Se usan para establecer diagnósticos d i f e r e n c i a -
les a p r o v e c h a n d o p r o p i e d a d e s c o m o la oxidación-reducción d e
sustratos, la producción d e gas, etc.
• Aislamiento e identificación. La identificación d e u n a especie m i -
c r o b i a n a se efectúa m e d i a n t e pruebas fisiológicas, bioquímicas o
metabólicas, distintas para cada género b a c t e r i a n o . Para e l l o se u t i -
Enfermedades infecciosas
liza el t i p o d e c o l o n i a f o r m a d a , su morfología y p r o p i e d a d e s y, u n a
vez aislado el agente, se c o m p l e t a el e s t u d i o c o n pruebas bioquími-
cas, inmunológicas, etc.
• Comprobación de patogenicidad. En ocasiones, u n g e r m e n aislado
es u n saprofito h a b i t u a l y n o hay q u e d e m o s t r a r su p a t o g e n i c i d a d ;
otras veces, p u e d e ir a s o c i a d o a d e t e r m i n a d a s p r o p i e d a d e s bioquí-
micas o inmunológicas (E. col! enterohemorrágico crece selectiva-
m e n t e e n m e d i o s c o n s o r b i t o l , el serotipo III d e l n e u m o c o c o es el
más grave).
• Sensibilidad a antimicrobianos. Las pruebas d e s e n s i b i l i d a d frente a
los a n t i m i c r o b i a n o s a y u d a n a la elección del t r a t a m i e n t o antibiótico
a d e c u a d o , a u n q u e la correlación entre la e f i c a c i a y la a c t i v i d a d in
vitro n o es s i e m p r e exacta. En c u a l q u i e r caso, n o d e b e administrarse
un a n t i m i c r o b i a n o al q u e la bacteria se ha d e m o s t r a d o resistente in
vitro. Los métodos de difusión en agar ofrecen información c u a l i t a -
tiva sobre la s e n s i b i l i d a d d e u n d e t e r m i n a d o patógeno a los a n t i m i -
c r o b i a n o s . Ésta p u e d e expresarse c o m o sensible (S), resistente (R) e
i n t e r m e d i a (I). En i n f e c c i o n e s graves, c o m o la e n d o c a r d i t i s , p u e d e
ser útil la determinación c u a n t i t a t i v a d e la a c t i v i d a d antibiótica m i -
diendo:
- Concentración mínima i n h i b i t o r i a ( C M I ) o la m e n o r c a n t i d a d
d e a n t i m i c r o b i a n o en pg/ml c a p a z d e i n h i b i r la multiplicación
d e u n a d e t e r m i n a d a cepa bacteriana (MIR 9 7 - 9 8 , 2 8 ) .
- Concentración mínima b a c t e r i c i d a (CMB) o la m e n o r c o n c e n t r a -
ción de antibiótico c a p a z d e matar a la m i s m a cepa, q u e n o s i e m -
pre c o i n c i d e c o n la C M I , siendo e n general más alta q u e ésta.
- C a p a c i d a d b a c t e r i c i d a d e l suero (CBS). Es la m a y o r dilución d e l
suero de u n p a c i e n t e al q u e se a d m i n i s t r a n antibióticos c a p a z d e
matar a la bacteria responsable, e n c o n d i c i o n e s estándar.
Niveles séricos de a n t i m i c r o b i a n o s . U t i l e n casos de insuficiencia
hepática o renal, para evitar efectos adversos y para garantizar la
eficacia del t r a t a m i e n t o c u a n d o nos q u e p a n dudas de la b i o d i s p o -
n i b i l i d a d del antibiótico (en caso d e n o utilizar la vía intravenosa).
Técnicas de diagnóstico directo
en
Su objetivo es demostrar la presencia del microorganismo en el sujeto; la
más común es el c u l t i v o . En ocasiones, u n diagnóstico en menos de 24 h o -
ras resulta m u y útil para la profilaxis, tratamiento etiológico, etc. Son técni-
cas directas también aquellas en las que se pretende demostrar metabolitos
o antígenos bacterianos. La principal ventaja, c o m o hemos d i c h o , es la
rapidez; son más útiles cuanto más sensibles y específicas sean (Tabla 5).
Babesia,
Cryp- MÉTODOS FUNDAMENTOS TÉCNICAS
Die-
• Tinciones: Gram,
Ziehl-Neelsen, auramina,...
Visualización
Microscópicos • Microscopía electrónica
del agente
• Fluorescencia: d i r e c t a ,
i n d i r e c t a y anti-C3
Detección
Químicos Crematología e n gas líquido
de metabolitos microbianos
• Aglutinación e n látex
• Inhibición
Detección de la hemaglutinación
Inmunología»
d e antígenos m i c r o b i a n o s Enzimoinmunoensayo
• Radioinmunoanálisis (RIA)
D o b l e inmunodifusión
Tabla 5. Métodos d e diagnóstico microbiológico
Q RECUERDA
La a n t i g e n u r i a p a r a Legionella p e r m i t e e s t a b l e c e r d e u n a f o r m a rápida y
s e n c i l l a el diagnóstico, i n c l u s o d e s d e el s e r v i c i o d e u r g e n c i a s .
5
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

C o m o a l g u n o s e j e m p l o s , la p r u e b a d e aglutinación en partículas d e • Demostración de anticuerpos. El diagnóstico d e infección a c t i -

látex se u t i l i z a para la detección d e antígenos d e Haemophilus, me- v a o e n f e r m e d a d se r e a l i z a s i e m p r e p o r u n a u m e n t o d e c u a t r o
n i n g o c o c o , n e u m o c o c o , Streptococcus B-hemolítico del g r u p o B o o más v e c e s d e los títulos e n u n a s e g u n d a d e t e r m i n a c i ó n , e f e c -
Criptococccus, y la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a para Chlamydia, Treponema t u a d a d e u n a a tres s e m a n a s después d e la p r i m e r a . El d i a g -
pallidum, Legionella o Bordetella (MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 5 ) . nóstico es g e n e r a l m e n t e r e t r o s p e c t i v o e n las i n f e c c i o n e s a g u d a s ,
m i e n t r a s q u e e n las d e c u r s o p r o l o n g a d o se e s t a b l e c e d u r a n t e la
Las técnicas d e biología m o l e c u l a r p e r m i t e n detectar secuencias de e n f e r m e d a d . Si se t i e n e e n c u e n t a q u e la I g M es la p r i m e r a e n
ácidos n u c l e i c o s pertenecientes al m i c r o o r g a n i s m o ; entre ellas se e n - a p a r e c e r y d e s a p a r e c e r , su demostración t i e n e v a l i d e z diagnósti-
c u e n t r a n la reacción en c a d e n a d e la p o l i m e r a s a (PCR) o las sondas d e c a d e e n f e r m e d a d r e c i e n t e . El estímulo antigénico p a r a p r o d u c i r
ácidos n u c l e i c o s ) . C o n s t i t u y e n la técnica d e elección en la encefalitis a n t i c u e r p o s p u e d e c a e r si se a d m i n i s t r a n antibióticos y p u e d e
herpética, p o r e j e m p l o . e l e v a r s e d e m a n e r a s i g n i f i c a t i v a e n el c a s o d e u n a recaída ( M I R
06-07, 229).
• H i p e r s e n s i b i l i d a d de base c e l u l a r . La h i p e r s e n s i b i l i d a d retardada
Técnicas de diagnóstico indirecto p u e d e d e m o s t r a r s e c o n r e a c c i o n e s intradérmicas, c o m o e n el caso
d e la t u b e r c u l o s i s (en la q u e la intradermorreacción d e M a n t o u x
es el método diagnóstico u t i l i z a d o para d e m o s t r a r la infección p o r
Se basan en la demostración d e a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s o d e u n a i n m u - M. tuberculosis) o la l e i s h m a n i a s i s (intradermorreacción d e M o n -
nidad de tipo retardado. tenegro).

ANTIBIÓTICOS
Dada la extensión y
complejidad de este tema,
es recomendable que se
preste especial atención a los
Desgloses y a los aspectos más
fundamentales. Hay que tener
en cuenta que un adecuado
conocimiento de la terapia
antibiótica puede ayudar a
resolver un buen número de
casos clínicos referidos a los
distintos síndromes infecciosos
abordados en la asignatura.
Preguntas
-MIR 09-10, 1 1 6 , 2 0 3
- MIR 08-09, 225, 249
-MIR 07-08, 260
- MIR 05-06, 2 2 1 , 223, 225
- MIR 03-04, 74
-MIR 00-01 F, 223
-MIR 99-00, 2, 112
-MIR99-00F, 228
-MIR 98-99, 140, 248
-MIR98-99F, 1 2 1 , 243
- MIR 97-98, 27, 240
Enfermedades infecciosas
Aspectos esenciales
J~¡""| D u r a n t e la gestación los p-lactámicos c o n s t i t u y e n , e n términos g e n e r a l e s , los antibióticos d e e l e c c i ó n . C o m o
a l t e r n a t i v a p u e d e n e m p l e a r s e los macrólidos.
["2"] Existe s i n e r g i s m o antibiótico e n t r e dos antibióticos c u a n d o su c o m b i n a c i ó n e j e r c e u n a m a y o r a c t i v i d a d a c -
t i v i d a d a n t i m i c r o b i a n a r e s p e c t o a c a d a u n o d e e l l o s p o r s e p a r a d o ( p o r e j e m p l o , la asociación d e u n P-lactá-
m i c o y u n aminoglucósido es sinérgica f r e n t e a los b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s ) .
["3"] Los e f e c t o s s e c u n d a r i o s m á s t í p i c o s d e las p e n i c i l i n a s s o n las r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d , e l e x a n -
t e m a c u t á n e o y las d i a r r e a s .
rj~j En n u e s t r o m e d i o , la c l o x a c i l i n a es la p e n i c i l i n a d e e l e c c i ó n f r e n t e a las c e p a s d e Staphylococcus aureus
s e n s i b l e s a p-lactámicos. En c a s o d e r e s i s t e n c i a a los m i s m o s se p u e d e r e c u r r i r a los g l u c o p é p t i d o s ( v a n -
comicina o teicoplanina), daptomicina, linezolid o tigeciclina.
["5"] C o n e x c e p c i ó n d e las c e f a m i c i n a s ( c e f o x i t i n a y cefotetán), las c e f a l o s p o r i n a s n o c u b r e n g é r m e n e s a n a e -
r o b i o s . M o x i f l o x a c i n o es la ú n i c a q u i n o l o n a c o n a c t i v i d a d a n a e r o b i c i d a .
["5"] Los c a r b a p e n e m s o n los a n t i b i ó t i c o s d e m a y o r e s p e c t r o y p o t e n c i a .
["7] A z t r e o n a m c u b r e e x c l u s i v a m e n t e g r a m n e g a t i v o s ( i n c l u y e n d o Pseudomonas aeruginosa). P u e d e ser útil
en s u j e t o s alérgicos a p-lactámicos.
Qf| Los a m i n o g l u c ó s i d o s s o n ototóxicos y nefrotóxicos, y están c o n t r a i n d i c a d o s e n p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o
d e la p l a c a m o t o r a (miastenia gravis).
QTJ T a n t o los g l u c o p é p t i d o s c o m o la d a p t o m i c i n a y e l l i n e z o l i d p r e s e n t a n u n e s p e c t r o d e a c c i ó n l i m i t a d o
e x c l u s i v a m e n t e a g r a m p o s i t i v o s . El e f e c t o s e c u n d a r i o más t í p i c o d e la v a n c o m i c i n a es el d e n o m i n a d o
" s í n d r o m e d e l h o m b r e r o j o " , si b i e n la t o x i c i d a d más f r e c u e n t e es la r e n a l .
|ip| A l g u n a s i n d i c a c i o n e s d e ios m a c r ó l i d o s s o n la i n f e c c i ó n p o r Mycoplasma, Campylobacter y Legionella.
N o o b s t a n t e , e n el c a s o d e éste ú l t i m o , las f l u o r o q u i n o l o n a s a c t u a l m e n t e c o n s t i t u y e n los f á r m a c o s d e
elección.
[ll] Las t e t r a c i c l i n a s se e m p l e a n p a r a el t r a t a m i e n t o d e a l g u n a s i n f e c c i o n e s t r a n s m i t i d a s p o r v e c t o r e s ( r i c k e t t -
siosis, b o r r e l i o s i s d e L y m e ) , así c o m o e n la f i e b r e Q (Coxiella burnetii).
[ 121 La t i g e c i c l i n a c o n s t i t u y e u n d e r i v a d o d e las t e t r a c i c l i n a s c o n u n a m p l i o e s p e c t r o d e a c c i ó n ( q u e n o i n -
c l u y e Pseudomonas), y es m u y e m p l e a d a e n p a c i e n t e s alérgicos a los p-lactámicos.
[ 131 Las s u l f a m i d a s p u e d e n p r o d u c i r i m p o r t a n t e s a n e m i a s h e m o l í t i c a s e n p a c i e n t e s c o n déficit d e g l u c o s a -
6-fosfato d e s h i d r o g e n a s a .
[14] Las q u i n o l o n a s d e s e g u n d a g e n e r a c i ó n ( n o r f l o x a c i n o o c i p r o f l o x a c i n o ) s o n útiles e n i n f e c c i o n e s u r i n a -
rias ( i n c l u y e n d o p r o s t a t i t i s ) y g a s t r o e n t e r i t i s a g u d a s .
[T5] Las t e t r a c i c l i n a s y q u i n o l o n a s d e b e n e v i t a r s e e n n i ñ o s , p o r q u e a f e c t a n al h u e s o y al cartílago d e c r e c i -
miento, respectivamente.
QTJj El m e t r o n i d a z o l es m u y útil p a r a a n a e r o b i o s , si b i e n su e s p e c t r o d e a c c i ó n i n c l u y e p r o t o z o o s (Ciardia
lamblia, Entamoeba histolytica o Trychomonas). U n e f e c t o s e c u n d a r i o c a r a c t e r í s t i c o es e l " e f e c t o A n t a -
bús®" tras la i n g e s t a d e a l c o h o l .
2.1. Generalidades
Elección del antibiótico
En la elección de u n antibiótico para el t r a t a m i e n t o de u n a infección en u n p a c i e n t e d e t e r m i n a d o , hay q u e tener
en c u e n t a varios factores:
7
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

• Factores microbiológicos: s i e m p r e q u e sea p o s i b l e se d e b e obtener lonas, así c o m o , e n m e n o r g r a d o , e n caso d e i n s u f i c i e n c i a hepática

material para la identificación y e s t u d i o d e s e n s i b i l i d a d d e l g e r m e n (eritromicina, cloranfenicol o metronidazol).
(tinciones y c u l t i v o s , PCR). En el caso d e t r a t a m i e n t o empírico, hay • Factores dependientes del huésped:
q u e c u b r i r los m i c r o o r g a n i s m o s más p r o b a b l e s , o b i e n e m p l e a r a n - - Función i n m u n i t a r i a : e n los pacientes neutropénicos o esplenec-
tibióticos de a m p l i o espectro. U n a v e z i d e n t i f i c a d o el m i c r o o r g a - t o m i z a d o s suele ser necesario e m p l e a r antibióticos bactericidas.
n i s m o y d e t e r m i n a d a su s e n s i b i l i d a d , se debe elegir el antibiótico - El e m b a r a z o c o n t r a i n d i c a el u s o d e q u i n o l o n a s , t e t r a c i c l i n a s ,
c o n el espectro eficaz más r e d u c i d o , e n una estrategia d e n o m i n a d a estolato d e e r i t r o m i c i n a a l o l a r g o d e los tres t r i m e s t r e s , y el
desescalada antibiótica. m e t r o n i d a z o l e n el p r i m e r t r i m e s t r e . Es p r e c i s o u t i l i z a r c o n
• Factores farmacológicos: h a y q u e asegurarse d e q u e el fármaco precaución azitromicina, clindamicina, cotrimoxazol y van-
e l e g i d o llega al lugar d e la infección y a l c a n z a u n a concentración comicina. En c u a l q u i e r caso, s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , h a y
s u f i c i e n t e para i n h i b i r el c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o ( C M I ) o p r o d u - q u e u t i l i z a r P-lactámicos.
c i r la m u e r t e d e los m i c r o o r g a n i s m o s ( C M B ) , d u r a n t e el t i e m p o - T i p o de m e t a b o l i z a d o r m i c r o s o m i a l hepático: los m e t a b o l i z a -
n e c e s a r i o . Las vías i n t r a m u s c u l a r o i n t r a v e n o s a s u p o n e n u n a b i o - dores débiles t i e n e n m a y o r riesgo d e reacciones adversas (por
d i s p o n i b i l i d a d d e l 1 0 0 % , m i e n t r a s q u e la b i o d i s p o n i b i l i d a d p o r e j e m p l o , isoniacida).
vía o r a l es m u y v a r i a b l e ( p o r e j e m p l o , desde el 1 0 - 2 0 % para la - Localización d e la Infección.
e r i t r o m i c i n a hasta el 1 0 0 % e n la c l i n d a m i c i n a , las quinolonas, el
linezolid o el metronidazol). Además, es necesario tener e n c u e n -
ta la i n t e r f e r e n c i a d e la absorción e n s i t u a c i o n e s c o n c r e t a s (por Concepto de sinergismo
e j e m p l o , los a l i m e n t o s y las tetraciclinas). Las c o n c e n t r a c i o n e s
y antagonismo antibiótico
d e la mayoría d e los a n t i b a c t e r i a n o s e n el líquido i n t e r s t i c i a l s o n
s i m i l a r e s a la sérica. Sin e m b a r g o , existen sitios a los q u e los fár-
m a c o s n o l l e g a n b i e n (LCR, o j o , próstata, v e g e t a c i o n e s cardíacas
o secreciones b r o n c o p u l m o n a r e s ) . Además, algunas bacterias se U n a combinación d e antibióticos se d e n o m i n a sinérgica c u a n d o u n o d e
l o c a l i z a n i n t r a c e l u l a r m e n t e (por e j e m p l o , Chlamydia, Brucella y ellos a u m e n t a la a c t i v i d a d d e l o t r o , c o n u n efecto superior al m e r a m e n -
Legionella) y h a y q u e tratarlas c o n fármacos q u e p e n e t r e n d e n - te a d i t i v o . Son e j e m p l o s las asociaciones penicilina más gentamicina
t r o d e las células para e v i t a r r e c i d i v a s (por e j e m p l o , macrólidos, frente a Streptococcus viridans y e n t e r o c o c o , P-lactámicos c o n a c t i v i -
quinolonas o tetraciclinas). Los p-lactámicos, aminoglucósidos y d a d antipseudomónica más aminoglucósidos frente a Pseudomonas, o
v a n c o m i c i n a n o p e n e t r a n e n las células. cefalosporina c o n aminoglucósidos frente a Klebsiella. Se d e n o m i n a
H a y q u e c o n o c e r el m e t a b o l i s m o y la eliminación de antibióticos, antagonismo antibiótico c u a n d o el efecto c o m b i n a d o es menos e f e c t i -
p r i n c i p a l m e n t e para el ajuste d e dosis en caso d e i n s u f i c i e n c i a re- v o q u e el d e cada u n o de los antibióticos p o r separado (penicilina más
n a l , c o m o o c u r r e c o n los aminoglucósidos, v a n c o m i c i n a , o quino- tetraciclina, o cloranfenicol c o n p-lactámicos o aminoglucósidos).
 Enfermedades infecciosas

Mecanismo de acción de los antibióticos • Inactivación enzimática (P-lactámicos, aminoglucósidos, cloranfe-

nicol).
• Alteración d e la d i a n a r i b o s o m a l (macrólidos, tetraciclinas, clinda-
Se d e n o m i n a n antibióticos bacteriostáticos a q u e l l o s q u e i n h i b e n el c r e - micina).
c i m i e n t o b a c t e r i a n o , s i e n d o la m u e r t e d e la bacteria d e p e n d i e n t e de los • Alteración d e l precursor d e la pared b a c t e r i a n a (vancomicina).
m e c a n i s m o s d e defensa d e l huésped (Figura 3). Actúan p o r : • Alteración d e la d i a n a enzimática (P-lactámicos, rifampicina, qui-
• Inhibición d e la síntesis p r o t e i c a , a l t e r a n d o la s u b u n i d a d 50s d e l nolonas, cotrimoxazol).
r i b o s o m a (anfenicoles, lincosaminas, macrólidos o linezolid) o b i e n • Hiperproducción enzimática (trimetropim, sulfamidas).
la s u b u n i d a d 30s (tetraciclinas). • V í a metabólica alternativa (trimetropim, sulfamidas).
Inhibición d e la síntesis d e ácido fólico b a c t e r i a n o (sulfamidas).

Los antibióticos b a c t e r i c i d a s son a q u e l l o s q u e d e s t r u y e n p o r sí m i s m o s

las bacterias. Actúan m e d i a n t e : 2.2. p-lactámicos
• Inhibición d e la síntesis d e la pared c e l u l a r b a c t e r i a n a (B-lactámicos
y glucopéptidos).
• Lesión del A D N bacteriano (nitroimidazoles, quinolonas y rifampicina).
Inhibición d e la síntesis p r o t e i c a m e d i a n t e alteración d e las s u b u n i - Mecanismo de acción
dades 30s y 50s (aminoglucósidos) (MIR 05-06, 2 2 3 ) .

Inhibición d e la biosíntesis d e l p e p t i d o g l u c a n o d e la pared c e l u l a r b a c -

Mecanismo de resistencia de los antibióticos teriana. Son antibióticos b a c t e r i c i d a s . C o m p r e n d e n las penicilinas, ce-
falosporinas, carbapenémicos y monobactámicos (Tabla 6).

La aparición d e resistencias e n los m i c r o o r g a n i s m o s es u n proceso

n a t u r a l , c o m o c o n s e c u e n c i a d e su uso, q u e p r o p i c i a la selección d e Mecanismo de resistencia
mutantes. Los p r i n c i p a l e s m e c a n i s m o s d e resistencia son (en u n m i s m o
m i c r o o r g a n i s m o p u e d e n c o e x i s t i r varios):
• Alteración d e la entrada d e l antibiótico (aminoglucósidos, fosfomi- • Destrucción d e l fármaco p o r p-lactamasas.
c i n a , B-lactámicos, metronidazol). • Alteración d e la proteína l i g a d o r a d e p e n i c i l i n a s (MIR 09-10, 2 0 3 ;
• Expulsión d e l antibiótico p o r b o m b a s específicas (tetraciclinas, clo- M I R 98-99, 2 5 8 ) .
ranfenicol). • Disminución d e la p e r m e a b i l i d a d d e m e m b r a n a (gramnegativos).

CLASE PARENTERAL ORAL

Bencilpenicilina o penicilina G
Sensibles a p-lactamasa F e n o x i m e t i l - p e n i c i l i n a ( p e n i c i l i n a V)
PENICILINAS ( p e n i c i l i n a G procaína, p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a )
Espectro r e d u c i d o
Resistentes a p-lactamasa (antiestafilocócicas) Nafcilina, o x a c i l i n a , cloxacilina Cloxacilina

Aminopenicilinas
Ampicilina Amoxicilina, ampicilina, bacampicilina
(activas f r e n t e a o r g a n i s m o s entéricos)

Activas f r e n t e a m i c r o o r g a n i s m o s entéricos
y antipseudomonas:

PENICILINAS
- 3 . generación
a
Carbenicilina, ticarcilina
Espectro a m p l i o

- 4 . generación
a
Mezlocilina, azlocilina, piperacilina

A m p i c i l i n a - s u l b a c t a m , ticarcilina-clavulánico,
Combinadas c o n inhibidores de betalactamasas piperacilina-tazobactam, Amoxicilina-clavulánico
a m o x i c i l i n a - clavulánico

1 . generación ( g r a m positiva y £ coli)

a
Cefazolina Cefalexina

2. generación ( e s p e c t r o a m p l i a d o a g r a m n e g a t i v o ) :
a

- Activas f r e n t e a H a e m o p h i l u s Cefonicid, cefuroxima Cefaclor, c e f i x i m a , c e f u r o x i m a

C e f o x i t i n a , c e f o t e t a n (únicas c e f a l o s p o r i n a s
- Activas f r e n t e a Bacteroides
CEFALOSPORINAS activas f r e n t e a a n a e r o b i o s )

3. generación:
a

Espectro a m p l i a d o Cefotaxima, ceftriaxona

Antipseudomonas Ceftazidima Cefixima

4 . generación
a
Cefepima

CARBAPENEM Imipenem-cilastatina, m e r o p e n e m

MONOBACTÁMICOS Aztreonam

Tabla 6. p-lactámicos

9
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Clases de p-lactámicos e indicaciones mayoría son productores de penicilasa. El 2 0 % de los 5. aureus, y más
del 6 0 % de los estafilococos coagulasa-negativos (grupo al q u e perte-
nece Staphylococcus epidermidis) son resistentes a la meticilina, cir-
a. Penicilinas cunstancia que implica resistencia a todos los demás P-lactámicos (MIR
09-10, 203). Tienen menor actividad q u e la penicilina frente a anaero-
Todas las p e n i c i l i n a s presentan u n a n i l l o estructural común, el ácido bios y n o son eficaces frente a g o n o c o c o ni bacilos gramnegativos.
6-amino-penicilánico (Tabla 7).

FÁRMACO INDICACIONES OBSERVACIONES Espectro ampliado

Su f o r m a oral se l l a m a
Penicilina G Sífilis, e s t r e p t o c o c o s , tétanos
penicilina V • A m i n o p e n i c i l i n a s (ampicilina, bacampicilina y amoxicilina): a m -
plían el espectro d e las b e n c i l p e n i c i l i n a s a a l g u n o s bacilos g r a m n e -
Ampicilina Listeria, enterococos Sólo i n t r a v e n o s a
gativos entéricos: E. coli (más d e l 6 0 % d e resistencias), P. mirabilis,
Estafilococos sensibles Salmonella, Shigella y H. influenzae (más d e l 3 0 % de resistencias).
Cloxacilina Oral e i n t r a v e n o s a
a meticilina Son los antibióticos de elección e n el t r a t a m i e n t o de la m e n i n g i t i s
por Listeria monocytogenes y en i n f e c c i o n e s p o r Enterococcus fae-
A m p l i o espectro:
No cubre, Pseudomonas calis (en este caso, hay q u e utilizarlas sinérgicamente c o n aminoglu-
Amoxicilina grampositivoy gramnegativo,
aeruginosa
Clavulánico aerobios cósidos). Conservan a c t i v i d a d a n t i a n a e r o b i a , a u n q u e m e n o r q u e la
Oral e i n t r a v e n o s a
y anaerobios
p e n i c i l i n a G. La amoxicilina tiene m a y o r b i o d i s p o n i b i l i d a d p o r vía
Cubre bien Pseudomonas oral q u e la ampicilina ( 9 5 % frente al 4 0 % ) .
Piperacilina Mayor espectro q u e amoxi-
Sólo u s o h o s p i t a l a r i o ,
Tazobactam clavulánico e n g r a m n e g a t i v o s • C a r b o x i p e n i c i l i n a s (carbenicilina, ticarcilina): t i e n e n m a y o r espec-
intravenoso
t r o frente a b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s entéricos, p e r o son p r i n c i p a l m e n -
Tabla 7 . Penicilinas h a b i t u a l m e n t e empleadas e n la práctica clínica
te antiPseuc/omonas.
• U r e i d o p e n i c i l i n a s (piperacilina, mezlocilina, azlocilina): son las p e n i -
cilinas d e más a m p l i o espectro y las más activas frente a Pseudomonas.
Espectro reducido C u b r e n gérmenes q u e habitualmente son resistentes a otras, c o m o : Se-
rrada, Enterobacter, Klebsiella y Providencia. U n inconveniente es q u e
Sensibles a ¡3-lactamasa las bacterias crean fácilmente p-lactamasas frente a ellas.
• C o m b i n a c i o n e s d e p e n i c i l i n a s de a m p l i o espectro c o n i n h i b i d o r e s
• Penicilina G o bencilpenicilina: espectro a n t i b a c t e r i a n o : de P-lactamasa (amoxicilina-ácido clavulánico, ampicilina-sulbac-
- C o c o s g r a m p o s i t i v o s a e r o b i o s : n e u m o c o c o , 5. pyogenes, S. viri- tam, piperacilina-tazobactam, ticarcilina ácido clavulánico): los
dans, S. aureus sensibles. i n h i b i d o r e s d e p-lactamasa n o t i e n e n a c t i v i d a d a n t i m i c r o b i a n a per
- G r a m n e g a t i v o s a e r o b i o s : Neisseria, Pasteurella. se, a u n q u e amplían el espectro del antibiótico j u n t o al q u e se a d m i -
- A n a e r o b i o s : especies d e Clostridium (no C. difficile), bacterias d e nistran frente a especies d e E. coli, Klebsiella, Proteus, EL. influenzae,
la f l o r a b u c a l ( n o Bacteroides fragilis, estreptococos, Actinomy- Moraxella, Providencia, Bacteroides fragilis y estafilococos p r o d u c -
ces y Fusobacterium), especies d e espiroquetas (Treponema pa- tores d e p-lactamasa no resistentes a m e t i c i l i n a . N o son activas f r e n -
llidum, Borrelia y Leptospira). te a Enterobacter y Acinetobacter Serratia, p o r q u e las P-lactamasas
Es el fármaco d e elección (entre otros) e n el t r a t a m i e n t o d e sífilis, p r o d u c i d a s por ellos n o son i n h i b i d a s .
a c t i n o m i c o s i s , e n d o c a r d i t i s p o r S. viridans, meningitis menin-
gocócica y tétanos.
La p e n i c i l i n a G aparece e n las siguientes f o r m a s : Reacciones adversas de las penicilinas
> Penicilina G a c u o s a en f o r m a d e sal sódica o potásica: se a d -
ministra p o r vía intravenosa e n dosis entre 1 2 y 2 4 . 0 0 0 . 0 0 0 Reacciones adversas a procaína: alteraciones de la c o n d u c t a , síntomas
de unidades al día, a d m i n i s t r a d a s h a b i t u a l m e n t e cada c u a t r o neurológicos, m a r e o , p a l p i t a c i o n e s . Desaparecen espontáneamente e n
horas. Útil sobre t o d o en el t r a t a m i e n t o d e la neurosífilis. 5-10 m i n u t o s y o c u r r e n en m e n o s d e l 1 % d e los casos.
> Penicilina G procaína, d e administración i n t r a m u s c u l a r y
absorción retardada. Dosis h a b i t u a l d e 6 0 0 . 0 0 0 u n i d a d e s i n - Los efectos secundarios más i m p o r t a n t e s son la reacciones d e h i p e r -
tramusculares cada 12 horas (por e j e m p l o , en la neumonía s e n s i b i l i d a d ( 4 % ) , c o n a n a f i l a x i a , nefritis t u b u l o i n t e r s t i c i a l (meticilina),
neumocócica n o c o m p l i c a d a ) . a n e m i a hemolítica C o o m b s positiva, reacciones cutáneas (necrólisis
> Penicilina G benzatina, de absorción lenta y administración epidérmica tóxica, síndrome d e Stevens-Johnson), l e u c o p e n i a , fiebre
cada tres o c u a t r o semanas i n t r a m u s c u l a r . T r a t a m i e n t o d e la y hepatitis (cloxacilina). Existen reacciones cruzadas c o n los otros
sífilis (no e n las f o r m a s c o n afectación d e l SNC), faringitis P-lactámicos en u n 2 % (no c o n a z t r e o n a m ) . La ampicilina y la amoxi-
estreptocócica y p r o f i l a x i s d e la fiebre reumática. cilina p u e d e n p r o v o c a r u n e x a n t e m a cutáneo e n pacientes c o n m o n o -
nucleosis infecciosa o l e u c e m i a linfocítica. Entre otras reacciones f i g u -
• Penicilina V o fenoximetilpenicilina: administración o r a l , 2 5 0 m g ran efectos gastrointestinales, q u e v a n desde u n a diarrea leve a c o l i t i s
e q u i v a l e n a 4 0 0 . 0 0 0 u n i d a d e s de p e n i c i l i n a G . Dosis de 2 5 0 a 5 0 0 m g p s e u d o m e m b r a n o s a . La adición d e ácido clavulánico a u m e n t a más la
cada seis horas e n faringitis, i n f e c c i o n e s orales o d e tejidos b l a n d o s f r e c u e n c i a d e diarrea. O t r o s efectos s o n : c o n v u l s i o n e s ( c o n altas dosis
p o c o importantes. de penicilina G o imipenem), i n s u f i c i e n c i a cardíaca c o n las carboxipe-
nicilinas y alteración d e la agregación p l a q u e t a r i a c o n hemorragias p o r
Resistentes a p-lactamasa (antiestafilocócicas) dosis elevadas d e estas últimas. En caso d e i n s u f i c i e n c i a renal, es n e c e -
sario d i s m i n u i r la dosis de la mayoría, y a q u e se e l i m i n a n por secreción
Nafcilina, oxacilina, cloxacilina y meticilina: son los fármacos de elec- t u b u l a r (el 9 0 % ) y por filtración (el 1 0 % ) . El probenecid interfiere e n la
ción en el tratamiento de las infecciones estafilocócicas, ya q u e la gran secreción t u b u l a r y p r o l o n g a la v i d a m e d i a .

10
 Enfermedades infecciosas

Cefalosporinas de cuarta generación (cefepima)

Existen r e a c c i o n e s c r u z a d a s c o n los o t r o s P-lactámicos e n u n 2 % ( n o

con aztreonam). Poseen m a y o r a c t i v i d a d f r e n t e a c o c o s g r a m p o s i t i v o s q u e las d e p r i -
m e r a generación, y m a y o r a c t i v i d a d f r e n t e a enterobacterias y Pseu-
domonas q u e las de tercera generación. Están i n d i c a d a s en m o n o t e r a -
b. Cefalosporinas pia en la neumonía i n t r a h o s p i t a l a r i a grave y n e u t r o p e n i a s f e b r i l e s . N o
se d e b e n a d m i n i s t r a r cefalosporinas en i n f e c c i o n e s p o r bacterias c o n
Cefalosporinas de primera generación (cefazolina, cefalexina) P-lactamasas de espectro e x t e n d i d o (BLEE).

Son activas f r e n t e a c o c o s g r a m p o s i t i v o s (estreptococos y e s t a f i l o c o c o s Cefalosporinas de quinta generación (ceftobiprole)

p r o d u c t o r e s de p e n i c i l a s a , sensibles a m e t i c i l i n a ) , a l g u n o s g r a m n e g a t i -
vos c o m o E. coli, Klebsiella pneumoniae o Proteus mirabillis. Su a c t i v i - Aún se e n c u e n t r a n en fase de d e s a r r o l l o clínico. Su p r i n c i p a l a p o r t a -
d a d f r e n t e a H. influenzae es escasa. ción consistiría en la a c t i v i d a d frente a 5. aureus y estafilococos coagu-
lasa negativos resistentes a m e t i c i l i n a .
Cefalosporinas de segunda generación
Reacciones adversas de las cefalosporinas
La m a y o r parte se a d m i n i s t r a p o r vía p a r e n t e r a l (cefonicid, cefaman-
dol, c e f u r o x i m a o cefoxitina) a u n q u e también e x i s t e n los a d m i n i s t r a - Lo más f r e c u e n t e son las r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d ( 5 % ) y r e -
dos vía o r a l ( c e f a c l o r , c e f u r o x i m a axetilo). La c e f u r o x i m a es la más a c c i o n e s c r u z a d a s c o n las p e n i c i l i n a s ( 5 - 1 5 % ) . N e f r o t o x i c i d a d c o n
e m p l e a d a en n u e s t r o m e d i o . Las c e f a l o s p o r i n a s d e s e g u n d a g e n e r a - las d e p r i m e r a generación, s o b r e t o d o , a s o c i a d a s a aminoglucósidos
c i ó n amplían el e s p e c t r o d e a c c i ó n f r e n t e a g r a m n e g a t i v o s , p e r o d e ( n e f r o t o x i c i d a d sinérgica).
forma variable.
Anemia i n m u n o h e m o l í t i c a , h e m o r r a g i a s p o r alteración e n la f o r -
Así, la mayoría de los q u e se a d m i n i s t r a n p o r vía parenteral (cefonicid, m a c i ó n d e f a c t o r e s d e c o a g u l a c i ó n d e l c o m p l e j o p r o t r o m b i n a (ce-
cefamandol) y los a d m i n i s t r a d o s p o r vía o r a l (cefuroxima) son activos foperazona y c e f a m a n d o l ) y disfunción p l a q u e t a r i a ( m o x a l a c t a m ) .
frente a Haemophilus, g o n o c o c o y cepas de Enterobacter y Proteus, Efecto Antabús® o d i s u l f i r a m c o n la i n g e s t a d e a l c o h o l c o n estas
c o n s e r v a n d o la a c t i v i d a d f r e n t e a los c o c o s g r a m p o s i t i v o s , p e r o n o c u - m i s m a s c e f a l o s p o r i n a s ; c o n s i s t e en la a p a r i c i ó n d e náuseas, v ó m i -
b r e n el Bacteroides. Sin e m b a r g o , las c e f a m i c i n a s (cefoxitina y cefote- tos y d i a f o r e s i s p o r la i n h i b i c i ó n d e la e n z i m a aldehído-deshidro-
tan) c u b r e n hasta el 8 0 % de las cepas de Bacteroides fragilis (siendo las g e n a s a . S í n d r o m e d e la b i l i s espesa ( c o l e l i t i a s i s y c o l e c i s t i t i s ) c o n
únicas c e f a l o s p o r i n a s activas frente a anaerobios), p e r o no c u b r e n el ceftriaxona.
Haemophilus, además de p e r d e r la a c t i v i d a d f r e n t e a los c o c o s g r a m -
positivos.
c. Carbapenémicos
N i n g u n a c e f a l o s p o r i n a de s e g u n d a generación es a c t i v a frente a (imipenem, meropenem, ertapenem y doripenem)
Pseudomonas. S o l a m e n t e la c e f u r o x i m a alcanza niveles adecuados
e n LCR y, p o r t a n t o , es la única q u e se p u e d e a d m i n i s t r a r en m e n i n g i - Son los antibióticos de más a m p l i o espectro y más potentes. El imipe-
tis. A l g u n o s autores c l a s i f i c a n la c e f i x i m a , q u e se a d m i n i s t r a p o r vía nem se c o m e r c i a l i z a c o m b i n a d o c o n un i n h i b i d o r de la d i p e p t i d a s a
o r a l , c o m o de t e r c e r a generación, p o r poseer u n e s p e c t r o l i g e r a m e n - renal, la cilastatina, q u e p e r m i t e al fármaco e l u d i r la inactivación renal
te más a m p l i o q u e las de s e g u n d a , m i e n t r a s q u e o t r o s lo m a n t i e n e n y a l c a n z a r niveles más altos en la o r i n a . El m e r o p e n e m no precisa c i -
c o m o de segunda. lastatina.

Cefalosporinas de tercera generación Su espectro de a c c i ó n a n t i m i c r o b i a n a es casi s u p e r p o n i b l e , a u n q u e el

i m i p e n e m es a l g o más a c t i v o f r e n t e a c o c o s g r a m p o s i t i v o s , mientras
D e e s p e c t r o a m p l i a d o . P u e d e n ser d e a d m i n i s t r a c i ó n i n t r a v e - q u e el m e r o p e n e m lo es f r e n t e a b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s (posee m a y o r
nosa ( c e f t r i a x o n a , c e f o t a x i m a ) u o r a l ( c e f t i b u t e n o , c e f d i t o r e n a c t i v i d a d c o n t r a H. influenzae, enterobacterias y Pseudomonas). Po-
pivoxilo, cefixima). A m p l i o espectro frente a gramnegativos e n - seen e x c e l e n t e a c t i v i d a d in vitro c o n t r a t o d o s los patógenos b a c t e r i a n o s
téricos. Los antibióticos c e f t r i a x o n a y c e f o t a x i m a , p o r su e x - ( i n c l u i d o s anaerobios), a excepción d e Corynebacterium¡eikeium, Xan-
c e l e n t e a c t i v i d a d f r e n t e a g r a m n e g a t i v o s , su a c t i v i d a d f r e n t e a thomonas, Stenotrophomonas maltophilia, S. aureus resistente a m e t i c i -
Haemophilus, n e u m o c o c o y Neisseria, su e l e v a d a v i d a m e d i a y lina y e n t e r o c o c o resistente a v a n c o m i c i n a .
los a l t o s n i v e l e s q u e a l c a n z a en s a n g r e y LCR, s o n el t r a t a m i e n t o
e m p í r i c o d e e l e c c i ó n p a r a la m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a ( e x c e p t o la El m e r o p e n e m es el antibiótico de elección en las c o m p l i c a c i o n e s i n -
c a u s a d a p o r Listeria), las i n f e c c i o n e s g o n o c ó c i c a s , la s a l m o n e - fecciosas i n t r a a b d o m i n a l e s de la p a n c r e a t i t i s . Se reservan c o m o trata-
l o s i s , la f i e b r e t i f o i d e a y las n e u m o n í a s a d q u i r i d a s e n la c o m u - m i e n t o empírico en i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s graves p r o v o c a d a s p o r
n i d a d c o n c r i t e r i o de ingreso. o r g a n i s m o s multirresistentes. El efecto s e c u n d a r i o más i m p o r t a n t e del
N o t i e n e n a c t i v i d a d f r e n t e a B. fragilis, S. aureus resistente a m e - i m i p e n e m son las c o n v u l s i o n e s (menos del 3 % ) , s i e n d o el resto de los
t i c i l i n a , Acinetobacter, Enterococcus o Xanthomonas. Frente a fármacos del g r u p o b i e n t o l e r a d o s en líneas generales.
los g r a m p o s i t i v o s , su a c t i v i d a d es v a r i a b l e ( m e n o s activas q u e las
d e p r i m e r a generación), s i e n d o m u y b u e n a la c e f o t a x i m a y cef- El ertapenem t i e n e u n espectro de acción m e n o r q u e los anteriores (no
t r i a x o n a y m a l a la ceftazidima. es a c t i v o frente a P. aeruginosa, Acinetobacter o Burkholderia cepacia),
De amplio espectro y actividad antipseudomónica (ceftazidi- p o r lo q u e n o a p o r t a nada en i n f e c c i o n e s i n t r a h o s p i t a l a r i a s . N o o b s t a n -
m a ) . Es el antibiótico c o n m a y o r a c t i v i d a d f r e n t e a Pseudomo- te presenta la ventaja de q u e se p u e d e a d m i n i s t r a r u n a sola vez al día
nas. T a m b i é n es útil p a r a o t r o s gérmenes m u l t i r r e s i s t e n t e s (Aci- en i n f e c c i o n e s a d q u i r i d a s en la c o m u n i d a d (neumonías e i n f e c c i o n e s
netobacter). intraabdominales).

11
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

d. Monobactámicos (aztreonam)
2.4. Aminoglucósidos (gentamicina,
Carece d e a c t i v i d a d frente a g r a m p o s i t i v o s y anaerobios, pero es m u y
a c t i v o frente a g r a m n e g a t i v o s (enterobacterias, Neisseria, H. influenzae
amikacina, estreptomicina,
y Pseudomonas). Puede utilizarse en pacientes alérgicos a p e n i c i l i n a , al
ser el único B-lactámico q u e n o t i e n e r e a c t i v i d a d c r u z a d a .
neomicina, tobramicina)
Mecanismo de acción

2.3. Glucopéptidos
(vancomicina y teicoplanina)
I n h i b e n la síntesis p r o t e i c a , uniéndose d e f o r m a irreversible a la s u b u -
n i d a d 30s del r i b o s o m a . Son bactericidas.

Mecanismo de acción Mecanismo de resistencia

Los glucopéptidos i n t e r f i e r e n e n la adición d e n u e v a s s u b u n i d a d e s A través d e e n z i m a s m o d i f i c a d o r a s (codificadas p o r plásmidos) d e los

en la p a r e d c e l u l a r . T i e n e n u n e f e c t o b a c t e r i c i d a l e n t o . Se u t i l i z a n
por vía p a r e n t e r a l ( i n t r a v e n o s a la v a n c o m i c i n a , e i n t r a m u s c u l a r e
i n t r a v e n o s a la t e i c o p l a n i n a ) . La t e i c o p l a n i n a t i e n e u n a v i d a m e d i a
m u c h o más larga y se p u e d e a d m i n i s t r a r p o r vía i n t r a m u s c u l a r , s i e n -
d o su p r i n c i p a l u t i l i d a d las i n f e c c i o n e s crónicas p o r e s t a f i l o c o c o s
resistentes a m e t i c i l i n a ( p o r e j e m p l o , o s t e o m i e l i t i s crónicas) y e n
caso d e r e a c c i o n e s alérgicas p o r v a n c o m i c i n a , d a d o q u e n o se d a n
reacciones cruzadas.
aminoglucósidos q u e los i n a c t i v a n .
Indicaciones
Su espectro se l i m i t a a bacterias gramnegativas aerobias facultativas y
a estafilococos. C a r e c e n d e a c t i v i d a d frente a a n a e r o b i o s (MIR 0 5 - 0 6 ,
2 4 2 ; M I R 99-00F, 2 2 8 ) . Son d e elección ante i n f e c c i o n e s bacteriémi-
cas p o r g r a m n e g a t i v o s , p r i n c i p a l m e n t e e n neutropénicos. A s o c i a d o s a

Mecanismo de resistencia P-lactámicos, poseen sinergia b a c t e r i c i d a en el t r a t a m i e n t o d e e n d o c a r -

ditis estafilocócica, enterocócica o p o r Streptococcus viridans.

Está m e d i a d a p o r e n z i m a s q u e r e e m p l a z a n el aminoácido t e r m i n a l del Son también útiles en el t r a t a m i e n t o d e i n f e c c i o n e s graves d e vías u r i -

péptido o r i g i n a l d e l p e p t i d o g l u c a n o ( d o n d e se u n e el glucopéptido) p o r narias altas. A l c a n z a n buenos niveles en t o d o s los tejidos, e x c e p t o e n
una molécula d i f e r e n t e . LCR y próstata. Entre los fármacos d i s p o n i b l e s , se prefiere la gentamici-
na p o r su bajo coste; sin e m b a r g o , la tobramicina posee u n a a c t i v i d a d
l i g e r a m e n t e superior c o n t r a Pseudomonas aeruginosa.

Indicaciones
La a m i k a c i n a es el q u e menos se i n a c t i v a p o r e n z i m a s bacterianas (MIR
0 0 - 0 1 , 2 2 2 ) y el d e m a y o r a c t i v i d a d antipseudomónica, p o r lo q u e se
Su espectro se l i m i t a a los c o c o s g r a m p o s i t i v o s (MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 6 ; M I R d e b e reservar para infecciones q u e p u e d a n estar causadas p o r gérme-
08-09, 2 2 5 ) , p r i n c i p a l m e n t e e n t e r o c o c o s , estreptococos y estafilo- nes multirresistentes (MIR 9 9 - 0 0 , 1 1 2 ) . La estreptomicina es el fármaco
c o c o s . Listeria monocytogenes suele ser susceptible, así c o m o Acti- de elección en el t r a t a m i e n t o d e la t u l a r e m i a , la peste, el m u e r m o y la
nomyces y Clostridium. Es el fármaco d e elección e n i n f e c c i o n e s p o r brucelosis, y es d e segunda línea en el t r a t a m i e n t o d e la t u b e r c u l o s i s
e s t a f i l o c o c o s resistentes a m e t i c i l i n a (MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 1 ) , n e u m o c o c o s (Tabla 8).
resistentes o Corynebacterium jeikeium, así c o m o e n i n f e c c i o n e s graves
en alérgicos a la p e n i c i l i n a . AMINOGLUCÓSIDO INDICACIONES TOXICIDAD

Por vía o r a l , sólo es útil en el t r a t a m i e n t o de c o l i t i s p s e u d o m e m b r a n o s a Bacilos gramnegativos

Gentamicina Cocos grampositivos en combinación El más nefrotóxico
(MIR 9 8 - 9 9 , 140). En los hospitales, sobre t o d o en Estados U n i d o s , se
con p-lactámico o vancomicina
están e n c o n t r a n d o c o n f r e c u e n c i a c r e c i e n t e p o b l a c i o n e s d e E. faecium
resistentes a la v a n c o m i c i n a . El mejor frente a Pseudomonas
Amikacina
Mycobacterias atípicas

Similar a amikacina
Reacciones adversas Tobramicina
Se puede usar en aerosol

Tuberculosis, tularemia, brucelosis

Estreptomicina El más ototóxico
y peste
La reacción adversa más característica es el l l a m a d o c u a d r o del " h o m -
bre r o j o " ( e r i t r o d e r m i a d e cara y t e r c i o superior del t r o n c o ) q u e aparece Solo tópico (infecciones cutáneas,
Neomicina
en relación c o n la dosis y la r a p i d e z d e infusión y es el resultado d e la descontaminación intestinal (oral)

liberación d e h i s t a m i n a en respuesta a la administración d e v a n c o m i c i -

Mayor espectro que amoxicilina -
na (no o c u r r e c o n la t e i c o p l a n i n a ) . O t r o s efectos son la o t o t o x i c i d a d y Paromomidna
clavulánico en gramnegativos
la n e f r o t o x i c i d a d , q u e se p o t e n c i a c o n el uso c o n c o m i t a n t e d e a m i n o -
glucósidos u otros nefrotóxicos. Tabla 8. Aminogiocósidos

12
 Enfermedades infecciosas

Reacciones adversas e r i t r o m i c i n a b l o q u e a el sistema del c i t o c r o m o P 4 5 0 a u m e n t a n d o los

• Nefrotoxicidad ( 5 - 1 0 % ) (MIR 97-98F, 2 5 1 ) : lesión del túbulo p r o x i -
m a l y fracaso renal poliúrico h a b i t u a l m e n t e reversible. H a y m u c h o s
cofactores q u e i n f l u y e n en la n e f r o t o x i c i d a d : edades extremas, des-
hidratación y uso c o n c o m i t a n t e d e otros fármacos (cefalosporinas
de p r i m e r a generación, A I N E , f u r o s e m i d a ) . Por t a n t o , hay q u e c o -
rregir la dosis c o n arreglo a la función renal. La gentamicina es el
fármaco más nefrotóxico del g r u p o .
• Ototoxicidad ( 1 % ) : t a n t o a nivel a u d i t i v o c o m o vestibular, p u e d e
ser irreversible. La estreptomicina es el fármaco más ototóxico del
grupo.
• Bloqueo neuromuscular: t a n t o presináptico c o m o postsináptico,
por lo q u e están c o n t r a i n d i c a d a s en pacientes c o n miastenia
niveles de teofilina, d i g o x i n a , c a r b a m a c e p i n a , estatinas y a n t i h i s t a -
mínicos, f a v o r e c i e n d o la t o x i c i d a d . La a z i t r o m i c i n a se a c u m u l a i n -
t r a c e l u l a r m e n t e , l o q u e p e r m i t e la administración d e dosis únicas.
N o pasan la barrera hematoencefálica y son seguras en niños y e m -
barazadas.
La telitromicina es más activa frente a n e u m o c o c o ( i n c l u y e n d o cepas
resistentes a macrólidos), estreptococos y estafilococos, p o r lo q u e se
ha p r o p u e s t o c o m o t r a t a m i e n t o de la neumonía a d q u i r i d a en la c o m u -
n i d a d sin c r i t e r i o de ingreso. Sin e m b a r g o , la p o t e n c i a l h e p a t o t o x i c i d a d
grave del fármaco ha o b l i g a d o a desaconsejar su uso c o m o t r a t a m i e n t o
de p r i m e r a elección.
gravis.
Reacciones adversas

2.5. Macrólidos (eritromicina, Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales, dosis d e -
p e n d i e n t e ( 5 0 % ) . La claritromicina y la a z i t r o m i c i n a t i e n e n m e j o r t o -
claritromicina, azitromicina) lerancia digestiva q u e la eritromicina (que, de h e c h o , en ocasiones se
e m p l e a c o m o procinético).
y cetólidos (telitromicina)
C o n la administración i n t r a v e n o s a d e e r i t r o m i c i n a se p r o d u c e f l e b i -
tis. Entre las r e a c c i o n e s m e n o s f r e c u e n t e s , f i g u r a n la h e p a t o t o x i c i d a d
Mecanismo de acción (hepatitis colestásica) y la o t o t o x i c i d a d en a n c i a n o s . Se h a n d o c u -
m e n t a d o casos de hepatitis a g u d a grave tras la administración d e te-
litromicina.
I n h i b e n la síntesis p r o t e i c a , uniéndose a la s u b u n i d a d 50s del riboso-
m a . Son agentes bacteriostáticos.

2.6. Lincosaminas (clindamicina)

Mecanismo de resistencia

• Producción d e u n a e n z i m a q u e m e t i l a el A R N ribosómico, i n t e r f i - Mecanismo de acción

r i e n d o en la unión del antibiótico a su d i a n a .
• Disminución de la acumulación i n t r a c e l u l a r del fármaco.
I n h i b e n la síntesis p r o t e i c a , uniéndose a la s u b u n i d a d 50s del riboso-
m a . Es bacteriostático en la m a y o r parte de los casos, pero b a c t e r i c i d a

Indicaciones en algunos (estafilococos y algunas cepas de Bacteroides).

El e s p e c t r o de a c c i ó n d e los macrólidos i n c l u y e c o c o s y b a c i l o s g r a m - Mecanismo de resistencia

p o s i t i v o s , b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s no entéricos ( c u b r i e n d o p o r t a n t o
Haemophilus, Campylobacter, Legionella), gérmenes de c r e c i m i e n -
t o i n t r a c e l u l a r (Mycoplasma y Chlamydia), micobacterias, protozoos Producción de u n a e n z i m a q u e m e t i l a el A R N ribosómico.
{Toxoplasma, Pneumocystis jiroveci).

C o n s t i t u y e n una opción de t r a t a m i e n t o en las neumonías atípicas (en Indicaciones

las q u e hay i m p l i c a d o s c o n gran f r e c u e n c i a gérmenes de v i d a i n t r a c e -
lular) e i n f e c c i o n e s p o r Legionella (MIR 9 8 - 9 9 , 1 0 9 ) , Campylobacter,
Mycoplasma, Bartonella henselae, Ureaplasma y Rhodococcus equi. Se p u e d e a d m i n i s t r a r t a n t o p o r vía venosa como intramuscular.
N o son útiles en el t r a t a m i e n t o d e la neumonía neumocócica, ya q u e La c l i n d a m i c i n a es a c t i v a f r e n t e a g r a n n ú m e r o d e g r a m p o s i t i v o s
la tasa d e resistencia del S. pneumoniae en nuestro m e d i o supera el (estreptococo, n e u m o c o c o y estafilococo). A m p l i o espectro de ac-
3 0 % . Pueden e m p l e a r s e en la f a r i n g i t i s estreptocócica, así c o m o e n t i v i d a d contra anaerobios estrictos g r a m p o s i t i v o s y gramnegativos
i n f e c c i o n e s de la piel y partes blandas causadas por e s t r e p t o c o c o del ( a u n q u e p r e s e n t a n r e s i s t e n c i a al m e n o s d e l 2 0 % d e las c e p a s d e
g r u p o A en alérgicos a p e n i c i l i n a . La a z i t r o m i c i n a es más activa frente Bacteroides fragilis).
a Chlamydia y Haemophilus. La c l a r i t r o m i c i n a es el antibiótico más
a c t i v o f r e n t e a Helicobacter pylori. C i e r t a s c e p a s d e Toxoplasma gondii y Plasmodium falciparum son
s e n s i b l e s . N o p o s e e a c t i v i d a d f r e n t e a b a c i l o s entéricos g r a m n e g a -
Se a b s o r b e n b i e n p o r vía o r a l y se e l i m i n a n p o r vía b i l i a r (por e l l o t i v o s f a c u l t a t i v o s . Es u n a g e n t e a l t e r n a t i v o m u y útil en infecciones
es p r e c i s o d i s m i n u i r la dosis e n caso d e i n s u f i c i e n c i a hepática). La p o r a n a e r o b i o s o p o r g r a m p o s i t i v o s e n alérgicos a B-lactámicos.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Reacciones adversas
2.8. Tetraciclinas (tetraciclina,
El efecto adverso más frecuente son las molestias digestivas, q u e p u e d e n
doxiciclina y minociclina)
ir desde diarrea ( 2 0 % ) hasta el desarrollo d e una auténtica colitis pseudo-
m e m b r a n o s a en menos del 5 % d e los pacientes (MIR 98-99, 1 4 0 ) .
y glicilciclinas (tigeciclina)
Mecanismo de acción

2.7. Cloranfenicol y tianfenicol

I n h i b e n la síntesis p r o t e i c a , uniéndose d e f o r m a reversible a la s u b u n i -
d a d 30s del r i b o s o m a . Bacteriostáticos.

Mecanismo de acción
Mecanismo de resistencia

I n h i b e n la síntesis p r o t e i c a , uniéndose d e f o r m a reversible a la s u b u n i -

d a d 50s del r i b o s o m a . Son bacteriostáticos y m u y lipofílicos, p o r l o q u e Disminución d e la acumulación i n t r a c e l u l a r del fármaco d e b i d o a u n a
pasan m u y b i e n la barrera hematoencefálica. b o m b a d e evacuación activa, c o d i f i c a d a p o r plásmidos.

Mecanismo de resistencia Indicaciones

Inactivación del fármaco p o r la acetiltransferasa d e cloranfenicol. A m p l i o e s p e c t r o f r e n t e a g r a m p o s i t i v o s y g r a m n e g a t i v o s . Son el t r a -

t a m i e n t o d e e l e c c i ó n en el g r a n u l o m a i n g u i n a l , la b r u c e l o s i s (aso-
c i a d o a e s t r e p t o m i c i n a o r i f a m p i c i n a ) , la t u l a r e m i a , el cólera, las
Indicaciones i n f e c c i o n e s p o r e s p i r o q u e t a s ( b o r r e l i o s i s d e L y m e ) , la r i c k e t t s i o s i s , la
f i e b r e Q , las i n f e c c i o n e s p o r Chlamydia y la infección g r a n u l o m a t o s a
cutánea p o r Mycobacterium marinum.
Poseen u n e s p e c t r o m u y a m p l i o f r e n t e a g r a m p o s i t i v o s y g r a m n e g a -
t i v o s , a e r o b i o s y a n a e r o b i o s y t o d o t i p o d e gérmenes ¡ntracelulares. En p a c i e n t e s alérgicos a p e n i c i l i n a , se p u e d e n u t i l i z a r en el t r a t a -
El c l o r a n f e n i c o l es p o c o a c t i v o f r e n t e a e s t a f i l o c o c o s y e n t e r o c o c o s , m i e n t o d e la l e p t o s p i r o s i s , la sífilis ( p r i m a r i a y s e c u n d a r i a , n o en
y nada frente a Pseudomonas. la t e r c i a r i a ) , la a c t i n o m i c o s i s y las i n f e c c i o n e s cutáneas y d e p a r -
tes b l a n d a s p o r c o c o s g r a m p o s i t i v o s . Son útiles e n e n f e r m e d a d e s d e
Está i n d i c a d o en la f i e b r e t i f o i d e a (es el fármaco más e f i c a z para transmisión sexual (uretritis n o g o n o c ó c i c a ) y e n el a c n é .
e v i t a r las r e c i d i v a s y el e s t a d i o d e p o r t a d o r crónico asintomático) y
la peste, y es útil en el t r a t a m i e n t o d e la b r u c e l o s i s y d e la m e n i n g i t i s Se ha c o m e r c i a l i z a d o recientemente u n antibiótico relacionados
n e u m o c ó c i c a y m e n i n g o c ó c i c a e n alérgicos a p e n i c i l i n a , e n t r e o t r o s . c o n las t e t r a c i c l i n a s , p e r t e n e c i e n t e a la f a m i l i a d e las g l i c i l c i c l i n a s
N o o b s t a n t e a t o d o l o a n t e r i o r n o es d e e l e c c i ó n e n n i n g u n a i n f e c - y d e n o m i n a d o t i g e c i c l i n a , q u e presenta m a y o r e f i c a c i a y e s p e c t r o
ción en la a c t u a l i d a d d e b i d o a la p o t e n c i a l g r a v e d a d d e su t o x i c i d a d d e a c c i ó n ( i n c l u y e n d o cepas d e Staphylococcus aureus resistentes
medular. a m e t i c i l i n a y e n t e r o c o c o s resistentes a v a n c o m i c i n a ) (MIR 09-10,
1 1 6 ) . Sin e m b a r g o , es bacteriostática c o m o las t e t r a c i c l i n a s y n o
c u b r e Pseudomonas aeruginosa. Tiene m u y buena actividad frente

Reacciones adversas a anaerobios.

Causan dos t i p o s d e supresión d e la médula ósea: Reacciones adversas

• P a n c i t o p e n i a , dosis d e p e n d i e n t e , reversible.
• A n e m i a aplásica, idiosincrásica e irreversible (1/25-40.000 t r a t a -
mientos).
En p r e m a t u r o s y lactantes p u e d e c a u s a r u n "síndrome g r i s " r e l a c i o -
n a d o c o n la dosis, d e b i d o a la i n c a p a c i d a d para m e t a b o l i z a r el fár-
m a c o (por i n m a d u r e z hepática y renal d e l recién n a c i d o ) , c a r a c t e r i -
z a d o p o r c i a n o s i s , distrés r e s p i r a t o r i o , hipotensión y m u e r t e . P u e d e
causar h e m o l i s i s e n p a c i e n t e s c o n déficit d e glucosa-6-fosfato deshi-
drogenasa.
Se ha d e s c r i t o también el d e s a r r o l l o d e neuritis óptica. El tianfenicol
no p r o d u c e a n e m i a aplásica y t i e n e m e n o r t o x i c i d a d en general. Están
c o n t r a i n d i c a d o s a m b o s en e m b a r a z o , lactancia, i n s u f i c i e n c i a hepática
y alteraciones hematológicas.
Están c o n t r a i n d i c a d a s en caso d e i n s u f i c i e n c i a renal a v a n z a d a , e x c e p t o
la doxiciclina. Las reacciones adversas más frecuentes son los efectos
gastrointestinales. Se altera su absorción al t o m a r l o c o n las c o m i d a s
y c o n d e t e r m i n a d o s fármacos (hierro y antiácidos). Pueden p r o v o c a r
reacciones cutáneas fototóxicas.
Están c o n t r a i n d i c a d a s e n los niños p o r q u e p r o v o c a n manchas perma-
nentes en los dientes. Son teratogénicas. Se han descrito casos d e h e -
p a t o t o x i c i d a d grave, p r i n c i p a l m e n t e en e m b a r a z a d a s . La m i n o c i c l i n a
p u e d e p r o v o c a r vértigo en a p r o x i m a d a m e n t e en u n 7 0 % d e las m u -
jeres q u e r e c i b e n el fármaco (es la única t e t r a c i c l i n a q u e atraviesa la
barrera hematoencefálica). Pueden p r o v o c a r hipertensión intracraneal
benigna.

14

2.9. Sulfamidas (sulfisoxazol,
sulfadiacina, sulfametoxazol)
y trimetoprim
Mecanismo de acción
Las sulfamidas i n h i b e n c o m p e t i t i v a m e n t e las enzimas implicadas e n dos
etapas d e la biosíntesis del ácido fólico ( i n h i b i e n d o así el m e t a b o l i s m o
bacteriano). Pueden ser bacteriostáticos o bactericidas (en combinación).
El trimetoprim es u n i n h i b i d o r c o m p e t i t i v o d e la d i h i d r o f o l a t o reductasa.
El cotrimoxazol es trimetoprim más sulfametoxazol, bactericida.
Mecanismo de resistencia
Producción d e dianas no r e c o n o c i d a s p o r los fármacos para e l u d i r el
b l o q u e o metabólico.
Indicaciones
En combinación p u e d e n ser b a c t e r i c i d a s c o n t r a bacterias g r a m n e g a t i -
vas anaerobias facultativas y estafilococos. Poseen a c t i v i d a d discreta
frente a algunos estreptococos y carecen d e a c t i v i d a d frente a a n a e r o -
bios. Las sulfamidas aisladas rara v e z se u t i l i z a n e n el t r a t a m i e n t o d e
i n f e c c i o n e s bacterianas, a u n q u e f i g u r a n c o m o fármaco d e elección e n
el t r a t a m i e n t o d e la lepra (dapsona), N o c a r d i a , t o x o p l a s m o s i s (sulfadia-
cina, e n este caso c o m b i n a d a c o n pirimetamina).
La combinación d e sulfadoxina y pirimetamina (Fansidar®) es eficaz
frente a cepas d e Plasmodium falciparum resistentes a c l o r o q u i n a . El
trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), d e a m p l i o espectro, está
i n d i c a d o e n i n f e c c i o n e s urinarias n o c o m p l i c a d a s causadas p o r entero-
c o c o s , y e n el t r a t a m i e n t o d e otitis m e d i a .
Es d e p r i m e r a elección en el t r a t a m i e n t o y p r o f i l a x i s d e la infección p o r
Pneumocystis jiroveci; p u e d e utilizarse en i n f e c c i o n e s de vías aéreas
superiores e n las q u e se sospecha infección p o r H. influenzae, Moraxe-
lla catarrhalis y e n i n f e c c i o n e s gonocócicas. Tiene u n a a c t i v i d a d m u y
b u e n a frente a 5. aureus sensible a m e t i c i l i n a . C a r e c e n d e a c t i v i d a d
frente a Pseudomonas aeruginosa, enterococo o Bacteroides.
Reacciones adversas
• Reacciones alérgicas: desde exantemas hasta síndrome d e Stevens-
Johnson y necrólisis epidérmica tóxica; también reacciones d e f o t o -
sensibilidad.
• Hiperpotasemia: e n dosis altas, el trimetoprim i n h i b e la secreción
renal d e p o t a s i o .
• Complicaciones hematológicas: agranulocitosis (sobre t o d o e n p a -
cientes c o n V I H ) , a n e m i a hemolítica (en caso d e déficit de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa), a n e m i a megaloblástica y t r o m b o c i t o p e n i a .
• Insuficiencia renal: precipitación d e cristales e n el túbulo, p r i n c i -
p a l m e n t e c o n las sulfamidas d e acción p r o l o n g a d a (sulfadiacina).
• Ictericia y kernicterus en neonatos, p o r d e s p l a z a m i e n t o d e la b i l i -
Enfermedades infecciosas
r r u b i n a e n los sitios de unión d e las proteínas. Están c o n t r a i n d i c a d a s
en recién nacidos y en el último mes d e e m b a r a z o .
2.10. Quinolonas
Clasificación
Primera generación: ácido nalidíxico, ácido pipemídico.
• Segunda generación: n o r f l o x a c i n o , c i p r o f l o x a c i n o , o f l o x a c i n o .
• T e r c e r a generación: l e v o f l o x a c i n o .
• C u a r t a generación: m o x i f l o x a c i n o , c l i n a f l o x a c i n o , g a t i f l o x a c i n o .
Mecanismo de acción
Inhibición d e la a c t i v i d a d d e u n a d e las s u b u n i d a d e s ( s u b u n i d a d A ) d e
la girasa d e A D N . Bactericidas.
Mecanismo de resistencia
M u t a c i o n e s e n la girasa d e A D N d i a n a .
• Disminución d e la acumulación i n t r a c e l u l a r del fármaco.
Indicaciones
Son antibióticos d e m u y a m p l i o espectro. El ácido nalidíxico y el ácido
pipemídico son quinolonas d e p r i m e r a generación, sólo útiles e n i n f e c -
ciones urinarias. T i e n e n e x c e l e n t e a c t i v i d a d c o n t r a la mayoría d e los
g r a m n e g a t i v o s . C i p r o f l o x a c i n o es el único antibiótico p o t e n c i a l m e n t e
útil p o r vía oral f r e n t e a Pseudomonas ( a u n q u e m u c h a s d e las cepas
son resistentes). Son m u y activos frente a gérmenes intracelulares c o m o
Rickettsla, Chlamydia, Mycoplasma o Legionella, y frente a m u c h a s m¡-
cobacterias. Las quinolonas d e tercera generación (levofloxacino) y las
de cuarta (moxifloxacino) son m u y activas frente a gérmenes g r a m p o -
sitivos, i n c l u i d a s cepas resistentes de n e u m o c o c o s y e s t a f i l o c o c o s . Las
de cuarta generación son las únicas activas frente a los a n a e r o b i o s (MIR
09-10, 1 1 9 ; M I R 98-99F, 1 2 1 ) . Figuran entre los fármacos d e elección
para el t r a t a m i e n t o d e las i n f e c c i o n e s urinarias c o m p l i c a d a s , o r q u i e p i -
d i d i m i t i s , prostatitis, gastroenteritis b a c t e r i a n a , la f i e b r e entérica u o s -
t e o m i e l i t i s . Son el t r a t a m i e n t o d e elección d e la f i e b r e t i f o i d e a ( a u n q u e
cerca d e l 5 0 % d e las cepas d e Salmonella non-typhi en nuestro m e d i o
p u e d e n ser resistentes). Todas las quinolonas t i e n e n efecto postantibió-
t i c o d u r a n t e 1-6 horas.
Reacciones adversas
Las reacciones más frecuentes son molestias gastrointestinales y efectos
sobre el sistema n e r v i o s o central c o m o i n s o m n i o e i n e s t a b i l i d a d . Es-
tán c o n t r a i n d i c a d o s en menores d e 18 años y en e m b a r a z a d a s p o r q u e
lesionan los cartílagos de las a r t i c u l a c i o n e s e n d e s a r r o l l o . Producen
t e n d i n i t i s y roturas tendinosas.
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Interacciones farmacológicas
2.12. Metronidazol
Los antiácidos de a l u m i n i o , m a g n e s i o y c a l c i o y las sales de h i e r r o
i m p i d e n su absorción. La administración de d d l (didanosina) c o n j u n t a - Mecanismo de acción
m e n t e también i m p i d e su absorción. Los A I N E f a v o r e c e n la aparición
de c o n v u l s i o n e s , así c o m o el foscarnet.
G e n e r a i n t r a c e l u l a r m e n t e p r o d u c t o s metabólicos i n t e r m e d i o s reactivos
(grupo nitro) q u e dañan el A D N . Es b a c t e r i c i d a .

2.11. Rifampicina
Indicaciones

Mecanismo de acción Su espectro se l i m i t a a bacterias y p r o t o z o o s anaerobios o microaerófilos

{Clostridium, i n c l u y e n d o C. difficile, Bacteroides fragilis, Campylobacter
jejuni, Helicobacter pylori, Trichomonas vaginalis, Ciardia lamblia, Enta-
Inhibe la polimerasa de A R N d e p e n d i e n t e de A D N . Es un antibiótico moeba histolytica). Es u n o de los fármacos de elección en el t r a t a m i e n t o
bactericida. de abscesos en los q u e se sospecha la existencia de bacterias anaerobias
(abscesos p u l m o n a r e s , cerebrales, i n t r a a b d o m i n a l e s ) . Si además existe
sospecha de patógenos facultativos o aerobios, se d e b e utilizar c o n otros
Mecanismo de resistencia a n t i m i c r o b i a n o s . Es también u n o de los fármacos de elección para el tra-
t a m i e n t o de la vaginosis bacteriana y la c o l i t i s p s e u d o m e m b r a n o s a . Está
i n d i c a d o en acné rosácea. Atraviesa m u y b i e n la barrera h e m a t o e n c e -
M u t a c i o n e s de la p o l i m e r a s a de A R N . Es u n antibiótico q u e i n d u c e a fálica, por lo q u e p u e d e emplearse para infecciones intracerebrales por
resistencia rápidamente por este m e c a n i s m o . anaerobios. Presenta m e t a b o l i s m o b i l i a r c o n recirculación enterohepá-
tica, por lo q u e en pacientes c o n diarrea asociada a C. difficile e íleo o
i n t o l e r a n c i a oral se p u e d e administrar por vía parenteral, a l c a n z a n d o
Indicaciones c o n c e n t r a c i o n e s i n t r a l u m i n a l e s adecuadas en el t u b o digestivo.

La r i f a m p i c i n a p o s e e un a m p l i o e s p e c t r o : c o c o s g r a m p o s i t i v o s (sien- Reacciones adversas

do m u y activa frente a estafilococos), cocos gramnegativos (menin-
g o c o c o y g o n o c o c o ) , y b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s n o entéricos. Es m u y
a c t i v a f r e n t e a Legionella, Clostridium difficile, micobacterias (menos Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales, i n c l u -
d e l 4 % d e resistencia p r i m a r i a a r i f a m p i c i n a ) , Chlamydia, Rickettsia y e n d o un desagradable sabor metálico. Se han d e s c r i t o casos d e glositis
o Rhodococcus. Se u t i l i z a s i e m p r e c o m b i n a d a c o n otros fármacos y estomatitis. Puede aparecer neuropatía periférica y, en casos d e i n -
para el t r a t a m i e n t o sinérgico d e i n f e c c i o n e s graves p o r Staphylococ- s u f i c i e n c i a hepática, c o n v u l s i o n e s y encefalopatía. Está c o n t r a i n d i c a d o
cus aureus resistente a m e t i c i l i n a , neumonía p o r Legionella, tubercu- en el p r i m e r trimestre del e m b a r a z o , la lactancia y la i n s u f i c i e n c i a he-
losis y otras m i c o b a c t e r i o s i s , b r u c e l o s i s u o s t e o m i e l i t i s . Se emplea p a t o c e l u l a r grave.
en la q u i m i o p r o f i l a x i s en personas c o n riesgo de m e n i n g i t i s m e n i n -
gocócica.

Interacciones farmacológicas

Reacciones adversas
C o n la ingestión d e a l c o h o l p r o v o c a el d e n o m i n a d o efecto d i s u l f i r a m
o Antabús®. A d m i n i s t r a d o j u n t o c o n la c l o r o q u i n a , p r o d u c e distonías
P u e d e p r o d u c i r h e p a t o t o x i c i d a d ( h e p a t i t i s e n el 1 % d e los t r a t a - agudas.
mientos), cuya i n c i d e n c i a aumenta en combinación con isoniacida
( 3 - 6 % ) . R e a c c i o n e s d e base i n m u n i t a r i a ( 2 0 % ) : síntomas g r i p a l e s ,
f i e b r e , h e m o l i s i s , t r o m b o p e n i a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l (nefritis i n t e r s -
t i c i a l inmuno-alérgica y g l o m e r u l o n e f r i t i s ) . M o l e s t i a s g a s t r o i n t e s t i - 2.13. Estreptograminas. Linezolid.
nales y e x a n t e m a s cutáneos. T i ñ e d e c o l o r n a r a n j a las secreciones
corporales. Lipopéptidos (daptomicina)

Interacciones farmacológicas
Estreptograminas

La rifampicina actúa c o m o u n potente i n d u c t o r enzimático del sistema

del c i t o c r o m o P450, por lo q u e d i s m i n u y e los niveles de los fármacos La quinupristina-dalfopristina es la m e z c l a de una e s t r e p t o g r a m i n a del
metabolizados por d i c h o sistema, c o m o los anticonceptivos orales y a l - g r u p o B y otra del g r u p o A, q u e actúan así de f o r m a sinérgica i n h i b i e n -
gunos antirretrovirales (MIR 08-09, 4; MIR 07-08, 2 6 0 ; MIR 98-99F, 2 4 3 ) . d o la s u b u n i d a d 50s del r i b o s o m a . Su p r i n c i p a l u t i l i d a d son las infec-

16

ciones p o r Enterococcus faecium resistentes a v a n c o m i c i n a (aún p o c o
frecuentes e n nuestro m e d i o ) ; sin e m b a r g o , n o sirve frente al E. faecalis.
Su espectro se l i m i t a a c o c o s g r a m p o s i t i v o s . Las artralgias y mialgias
son su p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o .
Linezolid
El l i n e z o l i d es u n a o x a z o l i d i n o n a q u e i n t e r f i e r e c o n la f o r m a c i ó n
d e l c o m p l e j o d e i n i c i a c i ó n d e la síntesis d e proteínas e n el r i b o s o -
m a . Su e s p e c t r o se l i m i t a a los c o c o s g r a m p o s i t i v o s , a c t u a n d o c o m o
bacteriostática f r e n t e a e n t e r o c o c o s y e s t a f i l o c o c o s y b a c t e r i c i d a
f r e n t e a n e u m o c o c o y e s t r e p t o c o c o s . M u y e f i c a z e n el t r a t a m i e n t o
d e i n f e c c i o n e s d e p i e l y partes b l a n d a s , así c o m o e n la n e u m o n í a
( t a n t o c o m u n i t a r i a c o m o n o s o c o m i a l ) . Se p u e d e a d m i n i s t r a r p o r vía
o r a l o p a r e n t e r a l . Entre sus e f e c t o s a d v e r s o s f i g u r a la a p a r i c i ó n d e
t r o m b o c i t o p e n i a y neuropatía óptica ( p o t e n c i a l m e n t e i r r e v e r s i b l e )
c o n t r a t a m i e n t o s p r o l o n g a d o s . Se h a n d e s c r i t o casos d e a c i d o s i s
láctica e n a s o c i a c i ó n c o n los i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a
análogos d e nucleósidos ( d i d a n o s i n a , e m t r i c i t a b i n a , etc.), así c o m o
Enfermedades infecciosas
d e síndrome serotoninérgico al ser a d m i n i s t r a d o d e f o r m a c o n c o -
m i t a n t e c o n a l g u n o s a n t i d e p r e s i v o s ( i n h i b i d o r e s d e la recaptación
de serotonina).
Lipopéptidos (daptomicina)
La d a p t o m i c i n a es u n antibiótico rápidamente b a c t e r i c i d a q u e actúa
f o r m a n d o c a n a l e s e n la m e m b r a n a d e los m i c r o o r g a n i s m o s g r a m p o -
sitivos (para l o c u a l r e q u i e r e d e la p r e s e n c i a d e Iones c a l c i o e n el
m e d i o ) , q u e i n d u c e n su despolarización y el b l o q u e o d e la síntesis
d e ácidos n u c l e i c o s y proteínas. Está i n d i c a d a e n el t r a t a m i e n t o d e
b a c t e r i e m i a s y e n d o c a r d i t i s p o r Staphylococcus aureus y estafiloco-
cos c o a g u l a s a n e g a t i v o s resistentes a m e t i c i l i n a , así c o m o p o r En-
terococcus faecium (MIR 09-10, 116). Carece d e actividad frente a
g r a m n e g a t i v o s o a n a e r o b i o s . N o se d e b e e m p l e a r e n el t r a t a m i e n t o
d e i n f e c c i o n e s r e s p i r a t o r i a s , y a q u e el s u r f a c t a n t e p u l m o n a r i n h i b e
su a c t i v i d a d b a c t e r i c i d a . Entre sus e f e c t o s a d v e r s o s t a n sólo destaca
el riesgo d e t o x i c i d a d m u s c u l a r , q u e o b l i g a a m o n i t o r i z a r las cifras
deCPK.
17
 Enfermedades infecciosas

03.
FIEBRE Y FIEBRE
DE ORIGEN DESCONOCIDO

r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
No es un tema sobre
el que hayan aparecido pj~| La f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o (FOD) se c a r a c t e r i z a p o r u n a t e m p e r a t u r a s u p e r i o r a 38,3 ° C d u r a n t e más d e
muchas preguntas en el examen. tres semanas, y c u y o diagnóstico n o se p u e d e establecer, a c t u a l m e n t e , tras tres días d e e s t u d i o h o s p i t a l a r i o o
Sin embargo, su lectura puede
tres visitas a m b u l a t o r i a s ( f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o clásica).
ayudar a tener una ¡dea
general sobre el paciente QT| A d e m á s , según e l c o n t e x t o , e x i s t e n f o r m a s d e FOD a s o c i a d a s al neutropénico, n o s o c o m i a l e s y a s o c i a d a s a l
con fiebre prolongada p a c i e n t e c o n infección p o r V I H .
o de origen desconocido,
especialmente sobre |"3~| C l á s i c a m e n t e , las e t i o l o g í a s h a b i t u a l e s d e FOD h a n s i d o las i n f e c c i o n e s ( c o m o la t u b e r c u l o s i s ) ; s i n
qué entidades suelen e m b a r g o , a c t u a l m e n t e , las n e o p l a s i a s y las e n f e r m e d a d e s i n m u n t a r i a s s o n c a d a v e z etiologías m á s f r e -
presentarse así, c u e n t e s . En e l p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r e l V I H c o n FOD, s i e m p r e habrá q u e s o s p e c h a r infección p o r
y qué procedimientos micobacterias.
diagnósticos deben llevarse
a cabo.

D e b e tenerse en cuenta que la temperatura, c o m o otras constantes biológicas, presenta oscilaciones circadianas en
los diferentes momentos del día, siendo máxima en el p e r i o d o vespertino, c u a n d o puede ascender hasta casi un grado
respecto a otros m o m e n t o s del día. Se define c o m o fiebre la temperatura mayor de 3 8 ° C , en tanto que por febrícula
será la temperatura que oscila entre 3 7 y 3 8 ° C . D e b e diferenciarse la f i e b r e de la h i p e r t e r m i a , e n la q u e la t e m p e -
ratura a u m e n t a p o r e n c i m a del nivel r e g u l a d o r del hipotálamo por una alteración directa del m i s m o .

3.1. Fisiopatología de la fiebre

La acción d e d e t e r m i n a d a s sustancias d e n o m i n a d a s pirógenos (virus, bacterias, e n d o t o x i n a s , i n m u n o c o m p l e j o s

o linfocinas) p r o d u c e la liberación d e los d e n o m i n a d o s pirógenos endógenos, q u e son proteínas p r o d u c i d a s por
los p o l i m o r f o n u c l e a r e s , m o n o c i t o s y células del sistema m o n o n u c l e a r fagocítico. Entre los p r i n c i p a l e s pirógenos
exógenos se e n c u e n t r a la e n d o t o x i n a , presente en la m e m b r a n a d e las bacterias g r a m n e g a t i v a s ; entre los endó-
genos, destaca la IL-1, el f a c t o r de necrosis t u m o r a l (TNF-a y TNF-B), el ¡nterferón-a y la IL-6. Estos pirógenos
endógenos p r o d u c e n activación del c e n t r o t e r m o r r e g u l a d o r hipotalámico por m e d i o d e sustancias tales c o m o el
AMP-cíclico, las prostaglandinas o la s e r o t o n i n a .

3.2. Fiebre de origen desconocido

La fiebre de o r i g e n d e s c o n o c i d o (FOD) fue d e f i n i d a c o m o aquel proceso q u e cursa c o n una t e m p e r a t u r a s u p e r i o r

a 3 8 , 3 ° C o b j e t i v a d a en varias ocasiones, c o n u n a duración m a y o r d e tres semanas, y c u y o diagnóstico n o ha
sido p o s i b l e después de una semana d e e s t u d i o h o s p i t a l a r i o . Sin e m b a r g o , los c a m b i o s e n el aspecto etiológico,
diagnóstico y las nuevas p e c u l i a r i d a d e s d e a l g u n o s grupos d e pacientes han p e r m i t i d o establecer en los últimos
años una nueva clasificación (MIR 9 9 - 0 1 , 117). Ésta i n c l u y e :
• F O D clásica: se c o r r e s p o n d e c o n la definición, pero establece c o m o c r i t e r i o la ausencia d e diagnóstico tras
tres días d e e s t u d i o h o s p i t a l a r i o o tres visitas e n consultas externas.
• F O D nosocomial: acontece en un paciente hospitalizado q u e no presentaba infección o incubación de la misma
al ingreso. También son necesarios tres días para establecer el diagnóstico c o m o tal. Las infecciones asociadas a
•MIR 99-00, 117
•MIR 97-98, 253 catéter, la colitis por Clostridium difficile y la fiebre medicamentosa son entidades a considerar en este grupo.

18

F O D a s o c i a d a a n e u t r o p e n i a : el p a c i e n t e d e b e presentar m e n o s
de 5 0 0 neutrófilos/pl y n o c o n o c e r s e la etiología tras tres días d e
e s t u d i o . Las i n f e c c i o n e s p o r Candida y Aspergillus son f r e c u e n t e s
en este g r u p o .
F O D asociada a la infección por V I H : la duración d e la f i e b r e d e b e
p r o l o n g a r s e más d e c u a t r o semanas. Las causas más frecuentes en
este g r u p o son las i n f e c c i o n e s p o r m i c o b a c t e r i a s , C M V , Leishmania
y las neoplasias.
Etiología
Infecciones
H a s i d o la causa h a b i t u a l d e la fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o hasta la
a c t u a l i d a d ( 2 5 - 3 5 % d e los casos, según las series), si b i e n su f r e c u e n c i a
e m p i e z a a igualarse a la de las neoplasias.
Entre las enfermedades q u e p u e d e n cursar c o m o f i e b r e d e o r i g e n des-
c o n o c i d o en este g r u p o se e n c u e n t r a n la t u b e r c u l o s i s , q u e es la causa
infecciosa d e F O D más f r e c u e n t e en el a n c i a n o , f i e b r e t i f o i d e a , b r u c e -
losis (estas tres e n f e r m e d a d e s s i e m p r e hay q u e tenerlas m u y presentes
en España), e n d o c a r d i t i s bacteriana, supuración d e la vía b i l i a r , hígado
o riñon, abscesos i n t r a a b d o m i n a l e s o leishmaniasis.
Neoplasias
En la mayoría d e las series, son
RECUERDA
la segunda causa d e F O D , a u n -
La f i e b r e p u e d e ser la p r i m e r a
q u e constituyen u n g r u p o i m -
manifestación d e u n a n e o p l a s i a .
portante en la población a n c i a -
na. La causa más frecuente son
los tumores hematológicos (leucemia y linfoma). D e n t r o de los tumores
sólidos, el más frecuente es el cáncer de c o l o n . Otras son el hipernefroma,
h e p a t o c a r c i n o m a , tumores gastrointestinales, c a r c i n o m a de o v a r i o dise-
m i n a d o o m i x o m a auricular (MIR 97-98, 2 5 3 ) .
Conjuntivopatías y v a s c u l i t i s
La mayoría d e las series las sitúan en tercera posición c o m o causa
d e F O D . Entre ellas, destacan la arteritis d e células gigantes (causa
más f r e c u e n t e d e F O D s e c u n d a r i a a conjuntivopatía en a n c i a n o ) y
la e n f e r m e d a d d e Still del a d u l t o , q u e d e b e sospecharse en p a c i e n t e s
jóvenes.
Miscelánea
Otras causas d e F O D son la fiebre p o r m e d i c a m e n t o s , t r o m b o e m b o l i s -
m o p u l m o n a r de repetición, e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal (aún en
ausencia d e síntomas digestivos en ocasiones), f i e b r e f a c t i c i a , h e p a t i -
tis g r a n u l o m a t o s a idiopática, e n f e r m e d a d d e W h i p p l e y otras descritas
más r e c i e n t e m e n t e , c o m o la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a D, la fiebre m e -
diterránea f a m i l i a r y la e n f e r m e d a d d e K i k u c h i .
Enfermedades infecciosas
Diagnóstico
En p r i n c i p i o d e b e n e x c l u i r s e c a u s a s c o m u n e s d e f i e b r e , c o m o i n -
fecciones respiratorias, urinarias, gastrointestinales, heridas o fle-
bitis.
RECUERDA
En g e n e r a l , los g r a n u l o m a s s o n u n t i p o d e respuesta i n f l a m a t o r i a t i s u l a r
frente a microorganismos intracelulares.
También d e b e tenerse en c u e n t a q u e , en la mayoría de los casos d e
fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o , se trata d e e n f e r m e d a d e s c o m u n e s , pero
c o n presentaciones atípicas.
El diagnóstico d e b e basarse en u n a b u e n a historia clínica, c o n a n a m -
nesis sobre exposición a e n f e r m o s infecciosos, a n i m a l e s , uso d e m e d i -
c a m e n t o s , viajes y m e d i o d e t r a b a j o .
Se realiza exploración física c o m p l e t a , fijándonos en la p o s i b l e exis-
t e n c i a d e estigmas cutáneos d e e n d o c a r d i t i s bacteriana, adenopatías o
h e p a t o m e g a l i a (en este caso, habría q u e realizar biopsia), masas a b d o -
m i n a l e s o soplos cardíacos (endocarditis).
C o m o pruebas c o m p l e m e n t a r i a s , además d e las analíticas c o n v e n c i o -
nales, d e b e n t o m a r s e c u l t i v o s , i n c l u y e n d o h e m o c u l t i v o s . Los hemo-
c u l t i v o s p u e d e n ser la c l a v e en el diagnóstico d e la fiebre d e o r i g e n
d e s c o n o c i d o y d e b e n tomarse, si es p o s i b l e , en ausencia d e t r a t a m i e n t o
antibiótico p r e v i o .
O t r o s métodos d e estudio son la serología para e n f e r m e d a d e s infec-
ciosas, p r u e b a d e t u b e r c u l i n a , pruebas inmunológicas y técnicas d e
i m a g e n c o m o la ecografía, radiografías o TC.
Si sigue sin d i a g n o s t i c a r s e después d e estos pasos p r e v i o s , se a c o n s e j a
la realización d e b i o p s i a s , s i e n d o p r e f e r i b l e a q u e l órgano q u e p a r e z -
ca más a f e c t a d o . Para su localización, p u e d e ser útil la realización d e
u n a gammagrafía d e l e u c o c i t o s m a r c a d o s c o n ln-111 o, c o m o técnica
d e introducción más r e c i e n t e , la tomografía p o r emisión d e p o s i t r o n e s
(PET) c o n g l u c o s a m a r c a d a c o n 18-flúor-desoxiglucosa ( F D C ) .
En ausencia d e f o c a l i d a d infecciosa, las biopsias más rentables son la
hepática y d e médula ósea. Causas d e g r a n u l o m a t o s i s hepática son la
infección p o r Mycobacterium tuberculosis (la más frecuente), Brucella,
Coxiella, Salmonella, Listeria, Rickettsla, Bartonella, Yersinia, Trepone-
ma pallidum, Nocardia, Toxoplasma, h o n g o s , Fasciola y Leishmania,
entre otros.
D e b e tenerse en c u e n t a q u e , c o m o la mayoría d e los c u a d r o s d e F O D
son d e causa infecciosa, además del e s t u d i o anatomopatológico de la
muestra d e b i o p s i a , d e b e realizarse e s t u d i o microbiológico d e la m i s -
m a . C o m o regla general, c u a n t o más t i e m p o pase sin obtenerse u n
diagnóstico (más d e seis meses), menos p r o b a b l e es el o r i g e n i n f e c -
c i o s o y m e j o r es el pronóstico a largo p l a z o . En caso d e sospecha d e
fiebre d e o r i g e n t u m o r a l , p u e d e ensayarse u n t r a t a m i e n t o empírico c o n
indometacina o naproxeno.
19
 Enfermedades infecciosas

04.
BACTERIEMIAS Y SEPSIS.
INFECCIÓN NOSOCOMIAL

r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
En este tema, lo más [~T~] La sepsis c o n s t i t u y e u n a respuesta i n f l a m a t o r i a sistémica e n e l c o n t e x t o d e u n a infección o b a c t e r i e m i a . Por
importante es tener claros e l l o , e n t o d o p a c i e n t e i n f e c t a d o , además d e la t e m p e r a t u r a , se d e b e v a l o r a r si e x i s t e t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e a
los conceptos de sepsis, y la c i f r a d e l e u c o c i t o s .
las principales etiologías
microbiológicas y los aspectos [2] En l o s p a c i e n t e s sépticos, la p r e s e n c i a d e f r a c a s o h e m o d i n á m i c o d e b e h a c e r s o s p e c h a r u n a sepsis g r a v e , y e l
generales del tratamiento. f r a c a s o multiorgánico, el d e s a r r o l l o d e u n shock séptico.
Respecto a la infección
nosocomial, es suficiente con [~3~| A l g u n a s b a c t e r i a s c o m o e l 5. aureus p u e d e n d e s a r r o l l a r u n c u a d r o d e shock, sin p r o d u c i r bacteriemia, p o r
tener una ¡dea general de m e d i a c i ó n d e u n a t o x i n a a p a r t i r d e u n a infección l o c a l .
cuáles son las más habituales
y sus principales etiologías [4] A u n q u e c l á s i c a m e n t e las b a c t e r i e m i a s , e s p e c i a l m e n t e las a d q u i r i d a s e n la c o m u n i d a d , h a n s i d o p o r gér-
microbiológicas. m e n e s g r a m n e g a t i v o s , c a d a v e z es más f r e c u e n t e la p r e s e n c i a d e g r a m p o s i t i v o s , s o b r e t o d o e n e l á m b i t o
hospitalario.

fifi El t r a t a m i e n t o d e la sepsis se f u n d a m e n t a e n : 1) la utilización d e a n t i b i o t e r a p i a d e a m p l i o e s p e c t r o c o n

c o b e r t u r a p a r a gérmenes g r a m n e g a t i v o s y g r a m p o s i t i v o s , i n c l u i d o s l o s meticilín-resistentes, si nos e n c o n t r a -
m o s e n e l ámbito h o s p i t a l a r i o ; y 2) m e d i d a s d e s o p o r t e h e m o d i n á m i c o , y a sean e x p a n s o r e s d e v o l u m e n o
fármacos inotrópicos.

[5] Las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s s u e l e n ser s e c u n d a r i a s a i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s , d e h e r i d a quirúrgica, n e u m o -

nías o b a c t e r i e m i a s , estas últimas e n relación c o n catéteres o d i s p o s i t i v o s e n d o v a s c u l a r e s .

4.1. Bacteriemia y sepsis

Definiciones

Desde principios de los años noventa, se han establecido y consensuado unas definiciones q u e es preciso c o n o c e r .
• B a c t e r i e m i a . Se d e f i n e p o r la p r e s e n c i a d e b a c t e r i a s v i a b l e s e n s a n g r e . Se p u e d e a p l i c a r i g u a l m e n t e a la
p r e s e n c i a d e o t r o s m i c r o o r g a n i s m o s , c o m o v i r u s , h o n g o s o parásitos ( v i r e m i a , f u n g e m i a o p a r a s i t e m i a ) .
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Respuesta i n f l a m a t o r i a d e s e n c a d e n a d a p o r diversos
procesos ( b a c t e r i e m i a , p a n c r e a t i t i s a g u d a , p o l i t r a u m a t i s m o . . . ) . Se c a r a c t e r i z a p o r la presencia d e dos o más
de los siguientes datos: t e m p e r a t u r a m a y o r d e 3 8 ° C o m e n o r d e 3 6 ° C ; f r e c u e n c i a cardíaca (FC) m a y o r d e
9 0 latidos/minuto; f r e c u e n c i a respiratoria (FR) m a y o r d e 2 0 r e s p i r a c i o n e s / m i n u t o o presión p a r c i a l d e C 0 2

( p C 0 ) m e n o r d e 3 2 m m H g ; r e c u e n t o d e l e u c o c i t o s s u p e r i o r a 1 2 . 0 0 0 , m e n o r de 4 . 0 0 0 / p l , o c o n más d e l
2

1 0 % de formas inmaduras.
• Sepsis. SRIS d e s e n c a d e n a d o p o r u n p r o c e s o i n f e c c i o s o , y a sea d e n a t u r a l e z a b a c t e r i a n a u o c a s i o n a d o p o r
o t r o m i c r o o r g a n i s m o (MIR 09-10, 2 3 2 ) .
• Sepsis grave. Sepsis a s o c i a d a a disfunción d e algún órgano, hipotensión (TAS < 9 0 m m H g , T A M < 70 m m H g
o descenso > 4 0 m m H g d e la TAS basal) q u e r e m o n t a c o n la infusión d e v o l u m e n , o hipoperfusión tisular
Preguntas
(MIR 02-03, 8 0 ) .
• Shock séptico. Sepsis grave en la q u e , a pesar de un c o r r e c t o a p o r t e d e f l u i d o s , persiste la hipotensión y la hi-
- M I R 09-10, 232
- M I R 08-09,124 poperfusión periférica, r e q u i r i e n d o t r a t a m i e n t o c o n inotrópicos y/o vasopresores, y además existe disfunción
- M I R 0 3
-° <
4 1 1 5
multiorgánica.
- M I R02-03, 38, 78, 8 0 0

• M I R 01-02, 2 5 7
• M I R 99-00, 137
- M I R 98-99, 110 ü ACUERDA
• M I R 98-99F, 2 5 6 U . c , „ .. . . , , , , , u- - •
MIR 9 7 9 8 3 83 sepsis g r a v e se a s o c i a a f r a c a s o h e m o d i n á m i c o y e l shock séptico a f r a c a s o multiorgánico.

20

• Shock tóxico. Así l l a m a d o p o r q u e n o suele h a b e r b a c t e r i e m i a ,
s i n o e f e c t o d e u n a t o x i n a . El p r o t o t i p o es el d e n o m i n a d o " s í n d r o -
m e d e l shock tóxico estafilocócico", m e d i a d o p o r la t o x i n a TSST-
1 d e l Staphylococcus aureus, h a b i t u a l m e n t e en relación c o n la
colonización de tampones intravaginales o infecciones respirato-
rias o d e partes b l a n d a s . El c u a d r o está m e d i a d a p o r la a c c i ó n d e
superantígenos q u e d e s e n c a d e n a n la liberación descontrolada
de c i t o c i n a s p r o i n f l a m a t o r i a s . Entre los c r i t e r i o s diagnósticos se
e n c u e n t r a n : f i e b r e , e x a n t e m a c o n p o s t e r i o r d e s c a m a c i ó n (típica-
m e n t e p a l m o - p l a n t a r ) , hipotensión y afección d e al m e n o s tres
sistemas orgánicos ( d i g e s t i v o , m u s c u l a r , m u c o s a s , r e n a l , hepáti-
c o , t r o m b o p e n i a o sistema n e r v i o s o ) , en a u s e n c i a d e o t r o d i a g -
nóstico a l t e r n a t i v o . El t r a t a m i e n t o se basa e n la administración
de antibióticos antiestafilocócicos (de u t i l i d a d c u e s t i o n a b l e en
esta e n t i d a d ) y, f u n d a m e n t a l m e n t e , m e d i d a s d e m a n t e n i m i e n t o
hemodinámico (MIR 02-03, 78).
Epidemiología y etiología
Si b i e n las bacterias gramnegativas han sido clásicamente los agentes
p r o d u c t o r e s de b a c t e r i e m i a y sepsis, en los últimos años se ha p r o d u c i -
d o u n a u m e n t o r e l a t i v o d e las bacterias g r a m p o s i t i v a s . Especialmente,
la utilización cada vez más f r e c u e n t e d e catéteres endovasculares re-
presenta el p r i n c i p a l factor d e riesgo para desarrollar b a c t e r i e m i a p o r
g r a m p o s i t i v o s , sobre t o d o p o r S. epidermidis (MIR 0 1 - 0 2 , 2 5 7 ) .
D e f o r m a general, los gérmenes más f r e c u e n t e m e n t e aislados s o n : E.
coli, S. aureus, Streptococcus pneumoniae y S. epidermidis. Por lo q u e
se refiere al o r i g e n d e las b a c t e r i e m i a s , los focos más frecuentes son
tracto u r i n a r i o , vías respiratorias, a b d o m e n , heridas quirúrgicas y caté-
teres ¡ntravascuiares.
Fisiopatología
La sepsis se p r o d u c e c o m o c o n s e c u e n c i a d e la respuesta d e l hués-
p e d a n t e la liberación d e c i e r t o s p r o d u c t o s d e los m i c r o o r g a n i s m o s
i n v a s i v o s ( e n d o t o x i n a , á c i d o t e i c o i c o ) . Estas s u s t a n c i a s a c t i v a n a
los m e d i a d o r e s c e l u l a r e s (macrófagos, neutrófilos, células e n d o -
teliales), q u e liberan de f o r m a descontrolada diversos mediadores
h u m o r a l e s (TNF-oi, I L - 1 , IL-6, d e r i v a d o s d e l á c i d o a r a q u i d ó n i c o ,
CM-CSF, óxido nítrico...) r e s p o n s a b l e s d e l d a ñ o e n d o t e l i a l y, f i -
n a l m e n t e , d e l f r a c a s o multiorgánico. Estas m i s m a s c i t o c i n a s p r o -
i n f l a m a t o r i a s s o n r e s p o n s a b l e s d e la a c t i v a c i ó n d e las vías d e la
c o a g u l a c i ó n y d e la inhibición d e la fibrinólisis q u e c o n t r i b u y e n a
la lesión t i s u l a r .
Clínica
Es inespecífica. A l g u n o s p a c i e n t e s p r e s e n t a n f i e b r e c o n escalofríos,
t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e a ( q u e s u e l e c o n s t i t u i r u n a manifestación p r e -
c o z , en e s p e c i a l en las sepsis d e o r i g e n a b d o m i n a l ) , a l t e r a c i o n e s d e l
n i v e l d e c o n s c i e n c i a e hipotensión; o t r o s p u e d e n presentar u n a clí-
n i c a más l a r v a d a . En a l g u n o s casos, los p a c i e n t e s p r e s e n t a n lesiones
cutáneas q u e p e r m i t e n s o s p e c h a r la etiología: púrpura o p e t e q u i a s
p o r Neisseria meningitidis, ectima gangrenoso por Pseudomonas
aeruginosa o e r i t r o d e r m i a g e n e r a l i z a d a p o r 5. aureus o 5. pyogenes.
En el 5 0 % d e los p a c i e n t e s c o n sepsis g r a v e o shock séptico p u e d e
Enfermedades infecciosas
d e s a r r o l l a r s e u n síndrome d e distrés r e s p i r a t o r i o a g u d o , c a r a c t e r i -
z a d o p o r la aparición d e i n f i l t r a d o s a l v e o l a r e s b i l a t e r a l e s , h i p o x e -
mia (cociente p 0 / F ¡ 0 2 2 < 2 0 0 ) y u n a presión c a p i l a r p u l m o n a r < 18
m m H g . Entre los d a t o s d e l a b o r a t o r i o d e s t a c a n la e l e v a c i ó n d e los
reactantes d e fase a g u d a (PCR y p r o c a l c i t o n i n a ) y, p a r t i c u l a r m e n t e ,
la p r e s e n c i a d e h i p e r l a c t a c i d e m i a (> 4 m m o l / l ) e n relación c o n la
hipoperfusión t i s u l a r , q u e c o n s t i t u y e u n m a r c a d o r pronóstico m u y
específico c u y a e v o l u c i ó n p u e d e e m p l e a r s e c o m o guía d e la res-
puesta al t r a t a m i e n t o (Figura 4 ) .
Figura 4. Púrpura meningocócica
Diagnóstico
A n t e u n p a c i e n t e q u e presenta fiebre elevada, c o n o sin escalofríos
acompañantes, hay q u e sospechar la presencia d e u n a b a c t e r i e m i a .
Q RECUERDA
En las e n d o c a r d i t i s , la b a c t e r i e m i a es c o n t i n u a y p o d e m o s e x t r a e r h e m o -
c u l t i v o s sin n e c e s i d a d d e esperar al p i c o f e b r i l .
El diagnóstico d e la b a c t e r i e m i a se realiza m e d i a n t e la técnica del he-
m o c u l t i v o . Se aconseja la extracción d e dos o tres muestras d e sangre,
c o n u n i n t e r v a l o e n t r e ellas d e 15 a 2 0 m i n u t o s , c o n l o q u e se tendrán
las máximas p o s i b i l i d a d e s d e c u l t i v a r u n g e r m e n q u e en esos m o m e n -
tos se e n c u e n t r a en la sangre (MIR 9 9 - 0 0 , 137). La sangre extraída se
c u l t i v a t a n t o en m e d i o a e r o b i o c o m o en m e d i o a n a e r o b i o . D e b e tener-
se en c u e n t a , q u e en d e t e r m i n a d a s situaciones, p u e d e n existir b a c t e r i e -
mias q u e n o son recogidas p o r el h e m o c u l t i v o (falsos negativos) y otras
situaciones en las q u e en el m e d i o d e c u l t i v o crecerá u n g e r m e n q u e
no está en esos m o m e n t o s en la sangre del e n f e r m o (falsos positivos).
Los falsos n e g a t i v o s p u e d e n ser s e c u n d a r i o s a las s i g u i e n t e s s i t u a -
ciones:
• T r a t a m i e n t o antibiótico p r e v i o . D i c h o antibiótico p u e d e ser i n c a p a z
de detener la infección del p a c i e n t e , pero sí evitar el c r e c i m i e n t o d e
la bacteria en el m e d i o d e c u l t i v o . Por d i c h a razón, si es p o s i b l e ,
d e b e n tomarse los h e m o c u l t i v o s sin m e d i a r t r a t a m i e n t o antibiótico.
Situaciones en las q u e el g e r m e n precisa m e d i o s d e c u l t i v o especí-
ficos (Brucella, tuberculosis,...).
Gérmenes n o c u l t i v a b l e s : sífilis.
21
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Los falsos p o s i t i v o s s o n c o n o c i d o s también c o n el n o m b r e d e " c o n -
t a m i n a c i o n e s " . O c u r r e n c o m o c o n s e c u e n c i a d e la contaminación d e
la sangre d e l p a c i e n t e e n el m o m e n t o d e la extracción d e la m i s m a
o e n su m a n e j o . H a b i t u a l m e n t e , esta sangre se c o n t a m i n a c o n gér-
menes q u e a p a r e c e n e n c o n d i c i o n e s h a b i t u a l e s c o m o c o l o n i z a d o r e s
de la p i e l (estafilococos c o a g u l a s a n e g a t i v o s y c o r i n e b a c t e r i a s ) . D e b e
tenerse e n c u e n t a q u e la p r e s e n c i a d e u n e s t a f i l o c o c o c o a g u l a s a n e g a -
t i v o e n u n h e m o c u l t i v o n o s i e m p r e se t r a d u c e c o m o contaminación,
s i n o q u e e n o c a s i o n e s es c o n s e c u e n c i a d e u n a b a c t e r i e m i a real. Se
d e b e c o n s i d e r a r q u e u n 5. epidermidis es c a u s a n t e real d e la b a c t e r i e -
m i a c u a n d o c r e c e e n t o d o s los h e m o c u l t i v o s extraídos d e l p a c i e n t e .
Si el c r e c i m i e n t o o c u r r e e n u n o s o l o d e los h e m o c u l t i v o s , h a y q u e
c o n s i d e r a r , e n p r i n c i p i o , q u e se trata d e u n a contaminación ( M I R 03-
0 4 , 1 1 5 ) . En c u a l q u i e r caso, n o d e b e despreciarse la p r e s e n c i a d e u n
e s t a f i l o c o c o c o a g u l a s a n e g a t i v o e n u n h e m o c u l t i v o , ya q u e la b a c t e -
r i e m i a p o r d i c h o g e r m e n o c a s i o n a u n a m o r t a l i d a d s i m i l a r a la d e 5.
aureus. C u a l q u i e r a i s l a m i e n t o d e u n b a c i l o g r a m n e g a t i v o , a u n q u e sea
e n u n único h e m o c u l t i v o , d e b e ser c o n s i d e r a d o c o m o clínicamente
relevante.
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e la sepsis y el shock séptico persigue tres o b j e t i v o s :
• T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o . Es p r e c i s o instaurar rápidamente u n
t r a t a m i e n t o antibiótico empírico, q u e a su v e z dependerá d e las
c o n d i c i o n e s d e l huésped (inmunosupresión, patologías previas),
d e la sospecha d e l f o c o d e infección, e t c . Son pautas antibióti-
cas empíricas i n i c i a l e s a d e c u a d a s la utilización d e c e f a l o s p o r i n a s
d e tercera generación ( c e f o t a x i m a o c e f t a z i d i m a ) , más u n a m i n o -
glucósido o u n carbapenémico, a f i n d e c u b r i r a d e c u a d a m e n t e la
infección p o r b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s . Si se sospecha q u e el o r i g e n
p u e d e ser u n d i s p o s i t i v o i n t r a v a s c u l a r , u t i l i z a r e m o s v a n c o m i c i n a
o d a p t o m i c i n a (para c u b r i r c o c o s g r a m p o s i t i v o s ) y, si se sospecha
u n a etiología a b d o m i n a l , m e t r o n i d a z o l (para c u b r i r a n a e r o b i o s ) .
Se ha d e m o s t r a d o q u e el retraso e n el I n i c i o d e l t r a t a m i e n t o a n t i -
biótico c o n s t i t u y e la m e d i d a q u e i n f l u y e más n e g a t i v a m e n t e en la
s u p e r v i v e n c i a d e la sepsis ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 2 4 ) .
• Soporte respiratorio y hemodinámico. C o n el o b j e t i v o d e m a n t e n e r
una a d e c u a d a perfusión tisular y r i t m o d e diuresis es preciso s u -
ministrar u n a f l u i d o t e r a p i a a d e c u a d a (coloides o cristaloides) y, e n
m u c h o s casos, la utilización d e drogas vasoactivas c o m o d o p a m i n a ,
d o b u t a m i n a o n o r a d r e n a l i n a (MIR 9 8 - 9 9 , 110).
• Bloquear los mediadores de la respuesta inflamatoria y las toxinas
microbianas ( a c t u a l m e n t e , la mayoría d e estas terapias se e n c u e n -
tran e n experimentación). A u n q u e las dosis elevadas d e c o r t i c o i d e s
no h a n d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a , estudios recientes s u -
gieren q u e e n m u c h o s pacientes c o n sepsis existe u n a i n s u f i c i e n c i a
s u p r a r r e n a l , al m e n o s p a r c i a l , p o r l o q u e el t r a t a m i e n t o c o n m i n e -
r a l c o r t i c o i d e s y dosis bajas d e g l u c o c o r t i c o i d e s beneficiaría a estos
pacientes. I g u a l m e n t e , la utilización d e la proteína C a c t i v a d a (dro-
t e c o g i n a ) p a r e c e d i s m i n u i r la m o r t a l i d a d en los pacientes c o n sep-
sis grave y shock séptico c o n mayores p u n t u a c i o n e s e n las escalas
22
de g r a v e d a d . Está c o n t r a i n d i c a d a e n presencia d e h e m o r r a g i a activa
o e l e v a d o riesgo hemorrágico.
RECUERDA
N o c o n f u n d i r el u s o d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s o d e g l u c o c o r t i c o i d e s a d o -
sis fisiológicas e n el shock séptico c o n la utilización d e e s f e r o i d e s e n
dosis e l e v a d a s c o n f i n a l i d a d a n t i i n f l a m a t o r i a , q u e están f o r m a l m e n t e
contraindicados.
4.2. La infección nosocomial
Se consideran infecciones nosocomiales aquellas adquiridas durante la
p e r m a n e n c i a en el hospital, es decir, ni existían ni se estaban i n c u b a n d o
en el m o m e n t o del ingreso. Desde un p u n t o de vista práctico se conside-
ran c o m o tales aquéllas q u e se manifiestan desde las 4 8 horas después del
ingreso y las q u e se presentan después del alta hasta diez días después,
si su c o n t a g i o o contaminación ocurrió durante la estancia hospitalaria.
La p r e v a l e n c i a actual d e la infección n o s o c o m i a l se sitúa e n t o r n o al
8 % ( M I R 0 2 - 0 3 , 38). Las causas más frecuentes s o n , d e m a y o r a m e n o r ,
las i n f e c c i o n e s urinarias, la infección d e la herida quirúrgica, la b a c t e -
r i e m i a y la neumonía.
RECUERDA
En el t r a t a m i e n t o d e la n e u m o n í a n o s o c o m i a l se d e b e n i n c l u i r antibióti-
c o s f r e n t e a e s t a f i l o c o c o s resistentes a la m e t i c i l i n a .
La infección urinaria supone entre el 3 5 - 4 5 % d e todas las infecciones
nosocomiales. Se han i d e n t i f i c a d o varios factores de riesgo para el
desarrollo d e este t i p o de infecciones: la duración d e l sondaje u r i n a -
rio, el sexo f e m e n i n o , el c u i d a d o i n a d e c u a d o d e la sonda y la falta d e
antibioterapia sistémica. El agente más frecuente es E. coli.
La infección d e la herida quirúrgica representa d e l 2 5 % al 3 0 % d e
las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s ; son factores d e riesgo para desarro-
llarla: el t i p o d e cirugía ( l i m p i a , sucia...), la duración d e la inter-
vención, las enfermedades asociadas y la cirugía d e urgencias. El
agente etiológico más f r e c u e n t e es 5. aureus ( M I R 97-98, 165).
Los catéteres y dispositivos endovasculares están i m p l i c a d o s hasta
en el 5 0 % d e las b a c t e r i e m i a s n o s o c o m i a l e s . Los m i c r o o r g a n i s m o s
más f r e c u e n t e m e n t e asociados a este t i p o de i n f e c c i o n e s son los es-
t a f i l o c o c o s coagulasa negativos, las c a n d i d a s , el 5. aureus y algunos
gramnegativos (MIR 01-02, 257).
La neumonía es responsable d e l 1 5 - 2 0 % d e las i n f e c c i o n e s n o s o -
c o m i a l e s y c o n s t i t u y e la infección n o s o c o m i a l d e m a y o r m o r t a l i d a d
( 5 0 % ) . Son grupos de riesgo: los pacientes ingresados e n U C I (sobre
t o d o , los ¡ntubados), los a n c i a n o s , los q u e t i e n e n disminución d e l
n i v e l d e c o n s c i e n c i a , los portadores d e sonda nasogástrica y los q u e
r e c i b e n t r a t a m i e n t o c o n antiácidos. Los gérmenes más frecuentes
son Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, S. pneumo-
niae y Enterobacter.

Una mujer de 54 años sufrió, durante una transfusión de sangre, un cuadro de fiebre
y escalofríos que evolucionó rápidamente a hipotensión refractaria, falleciendo unas
horas después. A las 24 horas se recibió un hemocultivo de la paciente con creci-
miento de Pseudomonas fluorescens. Señale la respuesta FALSA:
1) Las especies de Pseudomonas no crecen a temperaturas bajas, y son, por tanto,
excepcionales contaminantes bacterianos de productos flemáticos.
2) El síndrome de respuesta inflamatoria sistémico puede deberse a causas no infec-
ciosas.
3) Se denomina shock séptico refractario al que dura más de una hora y no ha res-
pondido a fluidos y vasopresores.
4) Los gérmenes gramnegativos son la causa más frecuente de septicemia grave.
5) En el síndrome de distrés respiratorio agudo, la presión capilar pulmonar es menor
de 18 mmHg.
MIR 02-03, 80; RC: 1
Varón de 59 años, sometido a una intervención neuroquirúrgica hace 3 semanas, que
es remitido al servicio de urgencias por presentar fiebre elevada (38,4 ° C ) , acompa-
Enfermedades infecciosas
r
Casos clínicos representativos
ñada de escalofríos y obnubilación. A su llegada el paciente se encuentra hipoten-
so (TA 88/56 mmHg), taquicárdico (FC 110 Ipm), taquipneico (FR 28 rpm) y mal
perfundido. Analíticamente destaca: 23.000 leucocitos/ml, 9 g/dl de hemoglobina,
12.000 plaquetas/ml, creatinina 2,1 mg/dl, C O T 115 Ul/I, LDH 450 Ul/I, y actividad
de protrombina del 3 0 % . ¿Cuál de las siguientes afirmaciones considera FALSA?
1) Se deben extraer cultivos microbiología» antes de la administración de antibiote-
rapia de amplio espectro.
2) En el paciente descrito puede ser útil la administración de proteína C activada
(drotecogin a).
3) La hemodinámica del cuadro cursa con un aumento del gasto cardíaco y una
disminución de las resistencias vasculares periféricas.
4) La reposición de volumen debe ser vigorosa, y tiene por objetivo alcanzar una
presión arterial media superior a 65 mmHg, una presión venosa central entre 8 y
12 cm H 0 , y un ritmo de diuresis al menos de 0,5 cmVkg/hora.
2
5) La administración de corticoides a dosis bajas ha demostrado cierto beneficio en
la supervivencia de los pacientes con shock séptico.
RC: 2
23
 Enfermedades infecciosas

05.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Orientación Aspectos esenciales

MIR
Es un tema muy importante,
ya que casi todos las años hay • 5. aureus es el g e r m e n más f r e c u e n t e .
pregunta. Los subtemas menos • 5. aureus es el g e r m e n más f r e c u e n t e d e la e n d o c a r d i t i s a g u d a .
preguntados son la patogenia • S. aureus es el g e r m e n más f r e c u e n t e e n p a c i e n t e s u s u a r i o s a d r o g a s p o r vía p a r e n t e r a l ( U D V P ) .
y el diagnóstico; el resto
• Los e s t r e p t o c o c o s d e l g r u p o viridans s o n los gérmenes más f r e c u e n t e s d e la e n d o c a r d i t i s s u b a g u d a .
(etiología, clínica, tratamiento,
profilaxis) son preguntados • 5. epidermidis es el g e r m e n más f r e c u e n t e d e la e n d o c a r d i t i s protésica p r e c o z .
con parecida frecuencia. • S. bovis se a s o c i a c o n f r e c u e n c i a a n e o p l a s i a d e c o l o n . El c r e c i m i e n t o d e 5. bovis en h e m o c u l t i v o s justifica
la realización d e c o l o n o s c o p i a .

["2~| Las e m b o l i a s s o n m u y f r e c u e n t e s . Se p u e d e n c o m p l i c a r c o n i n f a r t o , h e m o r r a g i a o a b s c e s o e n c u a l q u i e r órga-

n o . Los i n f a r t o s , h e m o r r a g i a s o abscesos d e l sistema n e r v i o s o c e n t r a l d a n clínica m u y e v i d e n t e , p o r l o q u e se
d e s c r i b e n c o n f r e c u e n c i a e n el c u r s o d e la e n d o c a r d i t i s . Estas patologías e n u n p a c i e n t e c o n f i e b r e s i n f o c o ,
o c o n u n soplo de insuficiencia valvular, d e b e n hacer sospechar endocarditis.

[3] En p a c i e n t e s U D V P , la v á l v u l a a f e c t a d a c o n más f r e c u e n c i a es la tricúspide; e n este c a s o , las e m b o l i a s sép-

ticas se c o m p l i c a n c o n i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s ( c o n f r e c u e n c i a c a v i t a d o s ) .

["4] En u n p a c i e n t e c o n f i e b r e s i n f o c o , lesiones cutáneas t i p o h e m o r r a g i a s s u b u n g u e a l e s e n a s t i l l a o los n o d u l o s

d e O s l e r h a y q u e p l a n t e a r s e la p o s i b i l i d a d d e e n d o c a r d i t i s .

QjJ El diagnóstico d e e n d o c a r d i t i s se basa e n los c r i t e r i o s d e D u r a c k , c u y o s c r i t e r i o s m a y o r e s se r e l a c i o n a n c o n

la p r e s e n c i a d e h e m o c u l t i v o s p o s i t i v o s y h a l l a z g o s ecocardiográficos. Para el diagnóstico d e e n d o c a r d i t i s , e l
e c o c a r d i o g r a m a transesofágico es m u c h o más s e n s i b l e q u e el transtorácico.

["5"] H e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s N O d e s c a r t a n e n d o c a r d i t i s . E c o c a r d i o g r a m a n o r m a l N O descarta e n d o c a r d i t i s .

["7"] N o se d e b e o l v i d a r el antibiótico básico d e c a d a g e r m e n : 5. aureus s e n s i b l e a m e t i c i l i n a —> c l o x a c i l i n a ; 5.

aureus resistente a m e t i c i l i n a - > v a n c o m i c i n a ; S. epidermidis -> v a n c o m i c i n a ; estreptococos sensibles a p e n i c i -
lina - > p e n i c i l i n a / a m p i c i l i n a ; estreptococos resistentes a p e n i c i l i n a - > v a n c o m i c i n a ; Enterococcus sensible a p e -
n i c i l i n a - » a m p i c i l i n a c o n g e n t a m i c i n a ; Enterococcus resistente p e n i c i l i n a - > v a n c o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a ;
g r u p o H A C E K -» c e f t r i a x o n a .

5.1. Etiología

A u n q u e v i r t u a l m e n t e c u a l q u i e r g e r m e n p u e d e o c a s i o n a r e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a , s o n los e s t a f i l o c o c o s , los e s -

t r e p t o c o c o s y e n t e r o c o c o s los responsables d e la mayoría d e los casos. D e s d e los años o c h e n t a han a u m e n t a d o

las e n d o c a r d i t i s p r o d u c i d a s p o r los p r i m e r o s y, e n la a c t u a l i d a d , Staphylococcus aureus s u p o n e la etiología más

f r e c u e n t e . Staphylococcus epidermidis es el g e r m e n más f r e c u e n t e e n la e n d o c a r d i t i s protésica p r e c o z ( p e r i o d o

q u e i n c l u y e e l p r i m e r año t r a n s c u r r i d o desde la cirugía) ( M I R 0 2 - 0 3 , 8 8 ) . En p a c i e n t e s usuarios d e drogas p o r vía

p a r e n t e r a l ( U D V P ) e l g e r m e n más f r e c u e n t e es 5. aureus.
T) Preguntas

-MIR 07-08, 26, 251 _

•MIR 06-07, 128, 144 Q RECUERDA
• M I R 05-06, 121 5. epidermidis es la etiología más f r e c u e n t e a l o l a r g o d e l p r i m e r a ñ o tras la cirugía.
• M I R 04-05, 4 7
• M I R 02-03, 8 8
•MIR 01-02, 44, 1 3 0 . . . . , , , ,
• M I R 00-01F, 5 3 , 54 Los e s t r e p t o c o c o s d e l g r u p o viridans s o n la c a u s a m a s f r e c u e n t e d e e n d o c a r d i t i s s u b a g u d a ; d e n t r o d e e l l o s ,

• M I R 99-00, 8 7 los c o m p o n e n t e s d e l g r u p o Streptococcus anginosus (antes milleri) p r e s e n t a n más t e n d e n c i a a f o r m a r absce-

M I R 98-99F 116 256 s o s e n a m

" ° - La e n d o c a r d i t i s p o r 5. fjow's (en t o r n o al 6 % d e los casos) a f e c t a f u n d a m e n t a l m e n t e a a n c i a n o s
• M I R 97-98, 22 y , e n más d e l 3 0 % d e las o c a s i o n e s se a s o c i a a u n c a r c i n o m a c o l o r r e c t a l o a d e n o m a v e l l o s o o c u l t o s ; p o r

24
 Enfermedades infecciosas

este m o t i v o , se suele r e c o m e n d a r la realización d e u n a c o l o n o s c o - c u e n t e d e e m b o l i s m o sistémico c u y a presencia suele asociarse a enfer-

p i a en estos p a c i e n t e s .
Los e n t e r o c o c o s representan del 5 al 1 0 % d e todas las e n d o c a r d i t i s
y afectan f u n d a m e n t a l m e n t e a varones ancianos tras m a n i p u l a c i o n e s
gastrointestinales o g e n i t o u r i n a r i a s . Los bacilos g r a m n e g a t i v o s
p o c o frecuentes c o m o agentes d e e n d o c a r d i t i s ; Pseudomonas
son responsables d e algunos casos en pacientes usuarios de drogas por
vía parenteral ( U D V P ) .
medades malignas y estados d e h i p e r c o a g u l a b i l i d a d ( c o m o el síndrome
antifosfolípido p r i m a r i o o el lupus e r i t e m a t o s o sistémico). Su sustrato
histológico consiste en la presencia d e u n t r o m b o estéril a d h e r i d o al
e n d o c a r d i o v a l v u l a r , f o r m a d o p o r acúmulos de f i b r i n a y plaquetas c o n
son a l t o p o t e n c i a l embolígeno (MIR 07-08, 2 5 1 ) .
y Serrada

5.2. Patogenia
Q RECUERDA
Los e n t e r o c o c o s s o n la c a u s a más f r e c u e n t e d e e n d o c a r d i t i s tras m a n i -
pulaciones gastrointestinales o genitourinarias. En el d e s a r r o l l o d e u n a e n d o c a r d i t i s infecciosa, actúan los siguientes
m e c a n i s m o s (Figura 5):
Presencia de daño endocárdico, b i e n en f o r m a d e valvulopatía p r e -
Los gérmenes integrados en el g r u p o HACEK (Haemophilus parain- via, h a b i t u a l m e n t e reumática, b i e n lesión directa d e un m i c r o o r g a -
fluenzae, Haemophilus aphrophilus, Aggregatíbacter actinomycete- n i s m o sobre u n e n d o c a r d i o p r e v i a m e n t e n o dañado.
mcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella • A g r e g a d o f i b r i n o p l a q u e t a r i o d e p o s i t a d o sobre el e n d o c a r d i o daña-
kingae) son causa d e e n d o c a r d i t i s infecciosa c o n h e m o c u l t i v o nega- d o . Este agregado f i b r i n o p l a q u e t a r i o es el lugar d e anclaje d e los
t i v o , ya q u e precisan m e d i o s d e c u l t i v o e n r i q u e c i d o s e incubación m i c r o o r g a n i s m o s c u a n d o se desarrolla u n a b a c t e r i e m i a .
p r o l o n g a d a . Suelen tener u n curso s u b a g u d o y p r o d u c i r grandes vege- Invasión b a c t e r i a n a del agregado f i b r i n o p l a q u e t a r i o endocárdico en
taciones, q u e p u e d e n dar lugar a fenómenos embólicos a distancia e el curso d e u n a b a c t e r i e m i a . La c a p a c i d a d d e invasión n o es igual
i n s u f i c i e n c i a cardíaca congestiva. en t o d o s los gérmenes, es m a y o r en los c o c o s p o r la presencia d e
sustancias adherentes en su cápsula; p o r este m o t i v o , los bacilos
g r a m n e g a t i v o s n o son causantes frecuentes d e e n d o c a r d i t i s i n f e c -
Q RECUERDA
ciosa.
Haemophilus influenzae N O forma parte del g r u p o HACEK.

Coxiella y Brucella son gérmenes p r o d u c t o r e s d e e n d o c a r d i t i s c o n Vegetaciones en la Vegetaciones

h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s , suelen afectar a la válvula aórtica y, c o n f r e - válvula aórtica en la válvula mitral

c u e n c i a , p r e c i s a n cirugía para su t r a t a m i e n t o ( M I R 01 -02, 1 3 0 ) . O t r o s

gérmenes i m p l i c a d o s en e n d o c a r d i t i s c o n h e m o c u l t i v o s negativos
son: Bartonella quintana (agente p r o d u c t o r d e la " f i e b r e d e las t r i n -
c h e r a s " , en o c a s i o n e s p u e d e o c a s i o n a r e n d o c a r d i t i s , p a r t i c u l a r m e n t e
descrita en alcohólicos i n d i g e n t e s ) , Legionella (descrita d e f o r m a o c a -
sional c o m o causa d e e n d o c a r d i t i s protésica; h a b i t u a l m e n t e la i n f e c -
ción se a d q u i e r e d u r a n t e la cirugía), Tropheryma whipplei (causante
de e n d o c a r d i t i s i n s i d i o s a a f e b r i l ) y los d e n o m i n a d o s estreptococos
n u t r i c i o n a l m e n t e v a r i a n t e s , q u e r e q u i e r e n d e m e d i o s d e c u l t i v o es-
pecíficos e n r i q u e c i d o s c o n c l o r h i d r a t o d e p i r i d o x a l para su i d e n t i f i -
cación (Tabla 9).

• Coxiella burnetii
• Brucella mellitensis
• G r u p o HACEK ( g r a m n e g a t i v o s )
• Legionella pneumophila
• Bartonella quintana y Bartonella henselae
• Tropheryma whipplei
• Chlamydophila psittaci
• H o n g o s {Candida y Aspergillus)
• Estreptococos n u t r i c i o n a l m e n t e v a r i a n t e s (AbiotrophiayGranulicatella) interventicular d e cuerdas tendinosas

Tabla 9. A g e n t e s i m p l i c a d o s e n la e n d o c a r d i t i s infecciosa Figura 5. C o m p l i c a c i o n e s locales d e la e n d o c a r d i t i s infecciosa

con hemocultivos negativos

Por otra parte, n o todas las cardiopatías f a c i l i t a n d e igual m a n e r a la

Los hongos son u n a rara causa d e e n d o c a r d i t i s (1 % d e los casos); suelen
presentarse en U D V P , pacientes c o n nutrición parenteral p r o l o n g a d a ,
a n t i b i o t e r a p i a d e a m p l i o espectro o dispositivos intravasculares. Candi-
da albicans y C. parapsilosis c o n s t i t u y e n los agentes más h a b i t u a l m e n t e
i m p l i c a d o s . Es f r e c u e n t e q u e a d q u i e r a n u n a presentación subaguda y
q u e o r i g i n e n grandes vegetaciones.
Por último, la e n d o c a r d i t i s trombótica n o bacteriana (también d e n o -
m i n a d a marántica o d e Libman-Sacks) c o n s t i t u y e u n a causa p o c o fre-
producción d e u n a e n d o c a r d i t i s infecciosa. A q u e l l a s situaciones en las
q u e se p r o d u c e n insuficiencias valvulares o c o m u n i c a c i o n e s entre c á -
maras d e presión elevada y baja ( c o m u n i c a c i o n e s interventriculares)
son situaciones ideales para la producción d e e n d o c a r d i t i s , puesto q u e
el r e f l u j o d e sangre desde la cámara d e alta presión hacia la d e baja
presión f a c i l i t a el depósito d e los gérmenes sobre la cámara d e baja
presión (superficie a u r i c u l a r d e la válvula m i t r a l y v e n t r i c u l a r d e la aór-
tica). Por t a n t o , situaciones tales c o m o las insuficiencias valvulares o
la comunicación i n t e r v e n t r i c u l a r c o n s t i t u y e n cardiopatías d e e l e v a d o

25
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

riesgo d e e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a , mientras q u e s i t u a c i o n e s c o m o la es- nente se o c a s i o n a n en el seno d e p r o c e d i m i e n t o s c o t i d i a n o s c o m o el

tenosis m i t r a l p u r a o la comunicación i n t e r a u r i c u l a r son situaciones d e c e p i l l a d o d e dientes).
m e n o r riesgo (MIR 9 9 - 0 0 , 8 7 ) . Además d e las valvulopatías reumáticas,
las valvulopatías degenerativas, las cardiopatías congénitas, el p r o l a p - En c u a l q u i e r caso, d e b e sospecharse la presencia d e e n d o c a r d i t i s i n f e c -
so m i t r a l ( c u a n d o se asocia a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l ) y la miocardiopatía ciosa e n las siguientes s i t u a c i o n e s :
hipertrófica f a c i l i t a n la producción d e e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a , si b i e n Paciente c o n f i e b r e sin f o c a l i d a d infecciosa aparente.
c o n s t i t u y e n situaciones de b a j o riesgo. El riesgo d e infección d e las pró-
tesis valvulares cardíacas es máximo d u r a n t e los seis p r i m e r o s meses,
Q RECUERDA
para d i s m i n u i r p o s t e r i o r m e n t e , y es s i m i l a r para d i s p o s i t i v o s mecánicos
La a u s e n c i a d e s o p l o N O d e s c a r t a e n d o c a r d i t i s .
y bioprótesis.

Paciente f e b r i l c o n s o p l o cardíaco.
Paciente c o n f i e b r e y fenómenos embólicos ( i n f a r t o , h e m o r r a g i a . . . )

5.3. Manifestaciones clínicas o lesiones cutáneas (estigmas periféricos cutáneos d e e n d o c a r d i t i s ) .

A u n q u e el s o p l o suele ser el s i g n o más característico d e la e n d o c a r d i t i s ,

Según la i n t e n s i d a d d e las m a n i f e s t a c i o n e s clínicas y su duración, se
suele h a b l a r d e e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a a g u d a y s u b a g u d a . Las e n d o -
c a r d i t i s agudas suelen a p a r e c e r c o m o c o n s e c u e n c i a de infecciones
p o r gérmenes agresivos (el más f r e c u e n t e es 5. aureus), no precisan
necesariamente d e la e x i s t e n c i a de u n a cardiopatía o valvulopatía
p r e v i a , son rápidamente d e s t r u c t i v a s y, sin t r a t a m i e n t o , m o r t a l e s e n
m e n o s d e seis semanas. Son las q u e p r o d u c e n e m b o l i a s sépticas c o n
más f r e c u e n c i a (Figura 6).
hay q u e tener e n c u e n t a q u e la presencia d e f i e b r e , p o r p r o d u c i r u n
estado hiperdinámico en la circulación sanguínea, p u e d e dar lugar a la
presencia d e s o p l o cardíaco sin n e c e s i d a d d e q u e exista e n d o c a r d i t i s
infecciosa.
Q RECUERDA
En p a c i e n t e s U D V P , s o s p e c h a r e m o s e n d o c a r d i t i s e n caso d e f i e b r e sin
f o c o d e > 12 h o r a s d e e v o l u c i ó n o c o n afectación g e n e r a l .

Absceso Infarto cerebral

cerebral Hemorragia cerebral También hay q u e r e c o r d a r q u e , e n ocasiones, el s o p l o cardíaco p u e d e
n o existir ( c o m o o c u r r e en fases m u y precoces d e las e n d o c a r d i t i s b a c -
terianas sobre válvulas p r e v i a m e n t e sanas, infección d e l e n d o c a r d i o
m u r a l , e n d o c a r d i t i s tricúspide y e n d o c a r d i t i s en personas ancianas).

Hemorragias / » \ \
O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s cardíacas d e la e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a son la
hepáticas ^ ^ ^ ^ /^f^f
p r e s e n c i a d e b l o q u e o s cardíacos y a r r i t m i a s (sobre t o d o , p r o v o c a d o s

Infarto, absceso, /(*•" ^ p o r abscesos septales), p e r i c a r d i t i s (a p a r t i r d e abscesos d e l a n i l l o

8L \ Manchas de Roth,
glomerulonefritis — ~ ^ _ / ^ a ) , J^i v a l v u l a r , q u e p u e d e n t e r m i n a r i n v a d i e n d o el e s p a c i o pericárdico) o
^ hemorragias
conjuntivales i n s u f i c i e n c i a cardíaca c o n g e s t i v a d e instauración a g u d a (ocasionada
h a b i t u a l m e n t e p o r i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r ) (MIR 0 1 - 0 2 , 4 4 ; M I R 0 0 -
0 1 F, 5 4 ) .
/ \^ Infarto, absceso
/ \ y aneurisma Además d e l s o p l o y la f i e b r e , el tercer c o m p o n e n t e h a b i t u a l d e la e n -
Nodulos de Osler \ / x f /
micónico
Petequias / ¿//J psnlénirns d o c a r d i t i s infecciosa son los fenómenos embólicos, o c a s i o n a l m e n t e las
p r i m e r a s m a n i f e s t a c i o n e s clínicas d e la e n f e r m e d a d . Las vegetaciones
endocardíticas d e más d e 10 m m d e diámetro situadas sobre la v a l v a
\ Manchas a n t e r i o r d e la válvula m i t r a l t i e n e n más riesgo d e embolización. D i c h o s
\ deJaneway fenómenos embólicos p u e d e n o c u r r i r e n c u a l q u i e r órgano, p e r o c o n
Embolia v i //• ^^""¡o
Hemorragias
Isquemia ™C> más f r e c u e n c i a se l o c a l i z a n en el sistema n e r v i o s o central ( 6 0 % d e
subunguelaes
los casos), e x c e p t o en los pacientes U D V P c o n e n d o c a r d i t i s tricúspide
q u e presentan e m b o l i a s sépticas en pulmón. Las lesiones d e Janeway
Figura 6. C o m p l i c a c i o n e s a distancia d e la e n d o c a r d i t i s infecciosa
(maculopápulas eritematosas e n p a l m a s y plantas) también son m a n i -
festaciones clínicas d e e m b o l i s m o s periféricos.

Q RECUERDA
Es m u y sugestiva d e e n d o c a r d i t i s la p r e s e n c i a d e f i e b r e sin f o c o y s o p l o Q RECUERDA
nuevo de insuficiencia valvular. En u n a e n d o c a r d i t i s aórtica, la p r e s e n c i a d e algún t i p o d e b l o q u e o c a r -
d í a c o s u g i e r e la e x i s t e n c i a d e u n a b s c e s o e n el t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r ,
y p r e c i s a e c o c a r d i o g r a m a transesofágico p a r a su diagnóstico.

Las e n d o c a r d i t i s subagudas suelen estar causadas p o r gérmenes m e -

nos d e s t r u c t i v o s ( f r e c u e n t e m e n t e estreptococos d e l g r u p o viridans),
asientan e n válvulas c o n patología p r e v i a y persisten d u r a n t e más d e
seis semanas; n o suelen e m b o l i z a r y, e n u n a minoría d e ocasiones, se
p u e d e recoger el a n t e c e d e n t e d e una manipulación d e n t a r i a p r e v i a (se
ha c o m p r o b a d o q u e la m a y o r parte d e las b a c t e r i e m i a s transitorias q u e
p u e d e n o c a s i o n a r una e n d o n c a r d i t i s sobre una valvulopatía p r e d i s p o -
que
La endocarditis se puede acompañar de fenómenos inmunológicos (que
no son patognomónicos): manchas de Roth en el f o n d o de o j o (lesiones
hemorrágicas retinianas también asociadas a vasculitis y anemias), h e m o -
rragias subungueales en astilla, nodulos de Osler en los pulpejos de los
dedos (MIR 06-07, 144), o hemorragias subconjuntivales. Otras manifesta-

26
 Enfermedades infecciosas

d o n e s de base ¡nmunológica son la esplenomegalia y la glomerulonefrltls
por depósito de i n m u n o c o m p l e j o s (con frecuencia se acompaña de hipo-
c o m p l e m e n t e m i a y presencia de factor reumatoide en suero), típicas de las
endocarditis de curso subagudo e infrecuentes en la actualidad (Figura 7).
da a un aminoglucósido, y en ocasiones p u e d e limitarse a tan sólo dos
semanas; el fracaso en el c o n t r o l de la infección, a pesar del t r a t a m i e n t o
antibiótico c o r r e c t o , o b l i g a a realizar una resección valvular. El pronós-
t i c o es b u e n o (no p o r q u e se dé una m e n o r destrucción de la arquitectura
valvular, sino por afectarse las cámaras derechas p r e d o m i n a n t e m e n t e ) ,
c o n una tasa de m o r t a l i d a d baja (Figura 8).

Q RECUERDA
Los fenómenos e m b ó l i c o s son m u y f r e c u e n t e s en la e n d o c a r d i t i s y p u e -
d e n p r o v o c a r c u a d r o s clínicos c o n f u s o s .

5.4. Diagnóstico

Se basa en la sospecha clínica, la realización de h e m o c u l t i v o s o p r u e -

bas serológicas para gérmenes d e c u l t i v o d i f i c u l t o s o y en el e s t u d i o
ecocardiográfico. A este r e s p e c t o , la vía transesofágica presenta m a -
y o r s e n s i b i l i d a d q u e la transtorácica para la detección de v e g e t a c i o -
nes ( 9 0 % frente a 7 0 % , r e s p e c t i v a m e n t e ) , y su realización, en u n p r i -
m e r m o m e n t o , p u e d e ser más r e n t a b l e si existe u n a e l e v a d a sospecha

de e n d o c a r d i t i s ( M I K U b - U / , I z o ; M I K U5-Ub, \¿[). t i a b o r d a j e trans-

Figura 7. M a n c h a s d e J a n e w a y
torácico v i s u a l i z a m e j o r las e n d o c a r d i t i s d e localización tricuspídea.

La localización más f r e c u e n t e de la e n d o c a r d i t i s infecciosa es la v á l v u - Para el diagnóstico de las endocarditis por Coxiella burnetii, Chlamydo-
la m i t r a l , seguida por la aórtica y, en tercer lugar, la asociación s i m u l - phila psittaci y Bartonella quintana es útil la serología; el diagnóstico de
tanea de e n d o c a r d i t i s m i t r a l y aórtica. endocarditis por Legionella spp. requiere medios de c u l t i v o m u y especia-
les (BCYE). Los criterios m o d i f i c a d o s de D u k e , propuestos por D u r a c k y
En el p a c i e n t e U D V P la válvula q u e se afecta más f r e c u e n t e m e n t e es colaboradores, son e m p l e a d o s para estratificar la p r o b a b i l i d a d diagnósti-
la tricúspide, seguida d e las válvulas i z q u i e r d a s (MIR 98-99F, 1 1 6 ) ; la ca de endocarditis (MIR 07-08, 2 6 ; MIR 00-01 F, 53) (Tabla 10).
afectación de la válvula p u l m o n a r resulta e x c e p c i o n a l , d e b i d o a q u e
c o m u n i c a dos cámaras de bajas presiones. 1) H e m o c u l t i v o s p o s i t i v o s :
a) Microorg. típicos en al m e n o s dos hemocultivos separados:
- S. viridans, S. bovis, HACEK
- Bacteremias p r i m a r i a s c o m u n i t a r i a s p o r S. aureus o
Enterococcus spp.
b) H e m o c u l t i v o s p e r s i s t e n t e m e n t e p o s i t i v o s
CRITERIOS c) Serología positiva para Coxiella bunetii (antígenos de fase 1)
MAYORES 2) Hallazgos e n e c o c a r d i o g r a f i a :
a) Ecog rafia c o n
- Vegetación o c h o r r o v a l v u l a r
- Absceso
- Nueva d e h i s c e n c i a e n prótesis v a l v u l a r
b) Nueva regurgitación v a l v u l a r
3) Serología positiva para Coxiella burnetii (antígenos de fase 1)

1) 0 D V P o cardiopatía p r e d i s p o n e n t e
2) Fiebre m a y o r d e 38 ° C
3) Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores,
infartos sépticos p u l m o n a r e s , aneurismas micóticos,
CRITERIOS hemorragia intracraneal o conjuntival, manchas de Janeway
MENORES 4) Fenómenos inmunológicos: g l o m e r u l o n e f r i t i s , n o d u l o s d e
Osler, m a n c h a s d e Roth, f a c t o r r e u m a t o i d e
5) Ecocardiografia sugestiva sin ser c r i t e r i o m a y o r
6) Hallazgos microbiológicos ( c u l t i v o o serología) sin ser
criterios m a y o r e s

1) Criterios patológicos:
C u l t i v o o histología p o s i t i v o s en vegetación, absceso
Figura 8. Embolias sépticas p u l m o n a r e s en u n paciente c o n endocarditis infecciosa ENDOCARDITIS intracardíaco o é m b o l o
INFECCIOSA 2) Criterios clínicos:
DEFINITIVA - Dos c r i t e r i o s m a y o r e s
Por afectar h a b i t u a l m e n t e a las cavidades cardíacas derechas, el c u a d r o - Un c r i t e r i o m a y o r y tres m e n o r e s
clínico es menos grave desde un p u n t o de vista hemodinámico q u e el - Cinco c r i t e r i o s m e n o r e s

resto de las formas de endocarditis y, en lugar de fenómenos embólicos

ENDOCARDITIS
sistémicos, son típicas las e m b o l i a s sépticas p u l m o n a r e s q u e se pueden INFECCIOSA Hallazgos s u g e s t i v o s q u e n o c u m p l a n los c r i t e r i o s e x p u e s t o s
c o m p l i c a r c o n el desarrollo de infiltrados cavitados (MIR 06-07, 1 2 8 ; POSIBLE
MIR 04-05, 47). El t r a t a m i e n t o de la endocarditis tricúspide por S. aureus
Tabla 10. Criterios modificados de Duke
en el paciente U D V P consiste en la administración de c l o x a c i l i n a asocia-

27
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Q RECUERDA
Las b a c t e r i e m i a s p o r 5. viridans, S. bovis, gérmenes H A C E K , s u g i e r e n
e n d o c a r d i t i s . Las b a c t e r i e m i a s p o r Enterococcus spp., S. aureus en a u -
s e n c i a d e f o c o , también s u g i e r e n e n d o c a r d i t i s .
5.5. Tratamiento
La e n d o c a r d i t i s infecciosa precisa d e la administración d e fármacos
bactericidas en dosis elevadas y d u r a n t e t i e m p o p r o l o n g a d o , ya q u e las
bacterias en las vegetaciones se e n c u e n t r a n rodeadas p o r f i b r i n a , c i r -
c u n s t a n c i a q u e las hace p o c o accesibles a los m e c a n i s m o s defensivos
del o r g a n i s m o y a la penetración d e los antibióticos. La asociación d e
las p e n i c i l i n a s c o n g e n t a m i c i n a es sinérgica c o n t r a c o c o s g r a m p o s i t i -
vos, p o r l o q u e se suele usar esta asociación en las e n d o c a r d i t i s p r o d u -
cidas p o r estos gérmenes (en el caso d e las estafilocócicas se u t i l i z a u n a
p e n i c i l i n a resistente a p-lactamasas, c o m o la c l o x a c i l i n a o la m e t i c i l i -
na). Por regla g e n e r a l , el t r a t a m i e n t o d e b e mantenerse de c u a t r o a seis
semanas, s u s p e n d i e n d o el aminoglucósido a la tercera semana. El tra-
t a m i e n t o d e las e n d o c a r d i t i s tricuspídeas n o c o m p l i c a d a s p o r 5. aureus
p u e d e limitarse a dos semanas. En pacientes alérgicos a p-lactámicos se
aconseja la utilización de v a n c o m i c i n a o d a p t o m i c i n a .
Las e n d o c a r d i t i s p r o d u c i d a s p o r 5. aureus sensible a m e t i c i l i n a d e b e n
tratarse c o n c l o x a c i l i n a más g e n t a m i c i n a ; para los resistentes a m e t i c i -
lina, se u t i l i z a v a n c o m i c i n a o d a p t o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a ( M I R 98-
99F, 2 5 6 ) . En el caso d e 5. epidermidis (típico en las e n d o c a r d i t i s proté-
sicas precoces) a s u m i m o s d e entrada resistencia d e l m i c r o o r g a n i s m o a
m e t i c i l i n a y, p o r e l l o , es d e elección la v a n c o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a ,
a los q u e p u e d e asociarse la r i f a m p i c i n a p o r su papel sinérgico (MIR
98-99, 1 0 1 ; M I R 9 7 - 9 8 , 2 2 ) .
Las e n d o c a r d i t i s p r o d u c i d a s p o r estreptococos sensibles a la p e n i c i l i -
na se tratan c o n p e n i c i l i n a G o a m p i c i l i n a , a la q u e se p u e d e asociar
g e n t a m i c i n a . En el caso d e estreptococos resistentes a p e n i c i l i n a , se
utilizará v a n c o m i c i n a c o n g e n t a m i c i n a .
Las endocarditis producidas por gérmenes del g r u p o HACEK deben tratar-
se c o n cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona). En caso d e aler-
gia a p-lactámicos se puede utilizar una f l u o r o q u i n o l o n a ( c i p r o f l o x a c i n o ) .
Para los enterococos sensibles a p e n i c i l i n a (Enterococcus faecalis), se u t i -
liza a m p i c i l i n a asociada a g e n t a m i c i n a . Si el e n t e r o c o c o fuese resistente
a aminoglucósidos o existiera u n riesgo m u y elevado d e n e f r o t o x i c i d a d ,
se podría emplear u n a pauta basada en a m p i c i l i n a más ceftriaxona.
En el caso d e e n d o c a r d i t i s p o r Brucella spp., se aconseja t r a t a m i e n t o
c o n d o x i c i c l i n a , r i f a m p i c i n a y c o t r i m o x a z o l al m e n o s tres meses, c o n
asociación d e e s t r e p t o m i c i n a d u r a n t e el p r i m e r mes. Para Coxiella bur-
netii se u t i l i z a d o x i c i c l i n a c o n h i d r o x i c l o r o q u i n a d e f o r m a p r o l o n g a d a .
Las e n d o c a r d i t i s fúngicas se tratan c o n u n a e q u i n o c a n d i n a asociada a
anfotericina B o voriconazol.
Q RECUERDA
Las causas d e m u e r t e más f r e c u e n t e s e n e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a s o n :
c o m p l i c a c i o n e s neurológicas, c o m p l i c a c i o n e s sépticas, e i n s u f i c i e n c i a
cardíaca (esta última es la más f r e c u e n t e ) .
28
D e b e considerarse la p o s i b i l i d a d de r e c a m b i o v a l v u l a r quirúrgico e n
las siguientes situaciones:
I n s u f i c i e n c i a cardíaca congestiva p o r rotura o disfunción v a l v u l a r .
Infección n o c o n t r o l a d a c o n b a c t e r i e m i a persistente.
Forma protésica p r e c o z o p o r S. aureus.
• Absceso miocárdico p e r i v a l v u l a r o b l o q u e o cardíaco.
Etiología por b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s (excepto g r u p o HACEK), Bruce-
lla, Coxiella, hongos y, e n g e n e r a l , c u a l q u i e r agente para el q u e n o
se d i s p o n g a d e u n t r a t a m i e n t o antibiótico óptimo.
E m b o l i s m o s sépticos recurrentes (dos o más, e n especial si se asocian
a vegetaciones d e gran tamaño y oscilantes e n la e c o c a r d i o g r a f i a ) .
Q RECUERDA
La c a u s a más f r e c u e n t e d e indicación quirúrgica e n las e n d o c a r d i t i s i z -
q u i e r d a s es la i n s u f i c i e n c i a cardíaca r e f r a c t a r i a al t r a t a m i e n t o , m i e n t r a s
q u e e n las d e r e c h a s es la p e r s i s t e n c i a d e la infección a pesar d e l t r a t a -
m i e n t o antibiótico.
Q RECUERDA
C o n la p r i m e r a e m b o l i a , se m a n t i e n e a c t i t u d e x p e c t a n t e .
5.6. Profilaxis
Las i n d i c a c i o n e s d e p r o f i l a x i s d e la e n d o c a r d i t i s infecciosa han sido r e -
visadas r e c i e n t e m e n t e , simplificándose las r e c o m e n d a c i o n e s vigentes
hasta el año 2 0 0 7 . Así, sólo deberá administrarse e n los pacientes q u e
presenten situaciones d e m u y a l t o riesgo para el d e s a r r o l l o d e e n d o c a r -
ditis, q u e i n c l u y e n las siguientes c i r c u n s t a n c i a s :
Portadores d e prótesis valvulares.
• Episodio p r e v i o d e e n d o c a r d i t i s infecciosa.
• Cardiopatías congénitas cianosantes c o m p l e j a s n o corregidas, c o n
corrección p a r c i a l o reparadas m e d i a n t e la colocación d e material
protésico (en este último caso, t a n sólo d u r a n t e los seis p r i m e r o s
meses tras d i c h a intervención).
• Valvulopatía d e l corazón t r a n s p l a n t a d o .
A estos pacientes se les administrará p r o f i l a x i s e x c l u s i v a m e n t e si v a n a
ser s o m e t i d o s a algún p r o c e d i m i e n t o q u e i m p l i q u e perforación o san-
g r a d o d e la m u c o s a oral (extracción dentaria, colocación d e u n i m -
plante, e n d o d o n c i a ) , manipulación d e l t e j i d o p e r i a p i c a l o g i n g i v a l , o
b i o p s i a d e la m u c o s a d e l t r a c t o r e s p i r a t o r i o .
La p a u t a d e e l e c c i ó n c o n s i s t e e n a m o x i c i l i n a e n d o s i s única (2 g)
p o r v í a o r a l , e n t r e 3 0 y 6 0 m i n u t o s antes d e l p r o c e d i m i e n t o . Si
la vía o r a l n o está d i s p o n i b l e se p u e d e e m p l e a r a m p i c i l i n a o c e f -
t r i a x o n a p o r vía i n t r a m u s c u l a r o intravenosa.
En p a c i e n t e s alérgicos a p-lactámicos p o d e m o s r e c u r r i r a la c l i n d a -
m i c i n a o u n macrólido ( a z i t r o m i c i n a , c l a r i t r o m i c i n a o e r i t r o m i c i -
na), i g u a l m e n t e e n d o s i s ú n i c a .
En la a c t u a l i d a d n o se considera necesaria la administración d e p r o -
filaxis tras p r o c e d i m i e n t o s sobre la m u c o s a g e n i t o u r i n a r i a o g a s t r o i n -
testinal ( c o l o n o s c o p i a , cistoscopia, colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) o cirugía prostática, entre otros).
 Enfermedades infecciosas

Casos clínicos representativos

U n paciente de 3 5 años acude al servicio de urgencias por presentar fiebre elevada y expectoración purulenta. En la radiografía de tórax se observan múltiples lesiones
de hasta 3 9 "C, j u n t o con confusión mental. En la exploración física, destaca la exis- nodulares periféricas múltiples, algunas de ellas cavitadas. Señale la combinación
tencia de lesiones cutáneas en pie izquierdo a nivel distal, maculares, de milímetros MÁS PROBABLE de las que se proponen:
de diámetro, de aspecto isquémico hemorrágico y la auscultación cardiopulmonar es
normal. A los pocos días, se obtiene crecimiento de Staphylococcus aureus sensible 1) Endocarditis pulmonar por S t a p h y l o c o c c u s aureus. Tratamiento con cloxacilina
meticilina en tres hemocultivos de tres obtenidos. ¿Cuál de las siguientes sería la y gentamicina durante cuatro semanas como mínimo, en ausencia de c o m p l i c a -
actitud correcta a seguir en ese momento? ciones.
2) Endocarditis tricuspídea por S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s . Tratamiento con c l o x a c i -
1) Considerar el resultado de los hemocultivos como probable contaminación. lina y gentamicina durante dos semanas, seguidas de recambio valvular p r o -
2) Pautar de inmediato tratamiento antibiótico con penicilina y gentamicina durante tésico.
diez días. 3) Endocarditis tricuspídea por gérmenes del grupo HACEK. Tratamiento con cef-
3) Comenzar tratamiento con cloxacilina y gentamicina, y realizar estudio ecocar- triaxona y gentamicina durante cuatro semanas, sin necesidad de recambio valvu-
diográfico por la existencia probable de endocarditis aguda. lar protésico.
4) Descartar la existencia de endocarditis, por la ausencia de soplos en la ausculta- 4) Endocarditis mitral por Staphylococcus epidermidis. Tratamiento con vancomici-
ción cardíaca, y buscar focos de posible osteomielitis. na, rifampicina y gentamicina durante 4-6 semanas como mínimo, en ausencia de
5) Realizar TC abdominal urgente por probable absceso abdominal. complicaciones.
5) Endocarditis tricuspídea por Staphylococcus aureus. Tratamiento con cloxacilina
RC: 3 y gentamicina durante dos semanas, en ausencia de complicaciones.

Paciente de 4 5 años, usuario activo de drogas por vía parenteral, que acude al servi- RC: 5
cio de urgencias por fiebre de 3 9 , 5 °C de 4 8 horas de evolución, dolor pleurítico, tos

29
 Enfermedades infecciosas

06.
INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

r
Orientación Aspectos esenciales
MIR k.

Las neumonías constituyen el [~¡~| La detección d e antígeno d e l e s t r e p t o c o c o e n u n a f a r i n g i t i s p e r m i t e e s t a b l e c e r el diagnóstico sin n e c e s i d a d

tema MÁS IMPORTANTE de de c u l t i v o e i n s t a u r a r t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a b e n z a t i n a .
este capítulo. Son frecuentes
las preguntas tipo caso FJ] En e l e n f o q u e d e u n a n e u m o n í a es m u y i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r si es c o m u n i t a r i a o n o s o c o m i a l y e n q u é t i p o
clínico, aunque también lo d e huésped asienta la infección (sano, a n c i a n o , i n m u n o d e p r i m i d o ) . En el g r u p o d e p a c i e n t e s sanos, t i e n e
son de aspectos concretos
interés d i f e r e n c i a r si el c u a d r o c l í n i c o es típico o atípico. En los p a c i e n t e s c o n d i s m i n u c i ó n d e l n i v e l d e c o n -
del tratamiento antibiótico.
c i e n c i a o d i s f a g i a , d e b e v a l o r a r s e la p o s i b i l i d a d d e d e s a r r o l l a r u n a neumonía a s p i r a t i v a .
De las infecciones del
tracto respiratorio alto, han
["3"] La mayoría d e las neumonías se a d q u i e r e n p o r microaspiración d e s d e la o r o f a r i n g e . La inhalación es m e n o s
aparecido algunas preguntas
sobre el manejo y las f r e c u e n t e (gérmenes atípicos) y más e x c e p c i o n a l es la diseminación hematógena (S. aureus).
complicaciones de la faringitis
j~4~| La técnica más h a b i t u a l p a r a e l diagnóstico d e n e u m o n í a p o r Legionella es la determinación d e l antígeno
estreptocócica. Para entender
los abscesos pulmonares, en o r i n a .
es necesario tener un
[5"] En t o d a neumonía se d e b e v a l o r a r los p o s i b l e s datos d e g r a v e d a d ( i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a , hipotensión,
conocimiento general de las
infecciones por anaerobios. afectación b i l a t e r a l , d e r r a m e , e m p i e m a , l e u c o p e n i a , etc.).

["5] En a q u e l l o s p a c i e n t e s sanos y jóvenes q u e recibirán u n t r a t a m i e n t o a m b u l a t o r i o , se p u e d e u t i l i z a r a m o x i -

cilina-clavulánico, cefditorén o f l u o r o q u i n o l o n a s , si el c u a d r o c l í n i c o p a r e c e típico; e n c a s o d e n e u m o n í a
atípica, macrólidos o f l u o r o q u i n o l o n a s .

[7") En los p a c i e n t e s q u e p r e c i s e n t r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o , es p o s i b l e e m p l e a r l e v o f l o x a c i n o o c e f a l o s p o r i n a s d e
t e r c e r a generación. En c a s o d e g r a v e d a d , se r e c o m i e n d a añadir u n macrólido a la c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a
generación.

QTJ La n e u m o n í a n o s o c o m i a l s u e l e p r o d u c i r s e p o r e n t e r o b a c t e r i a s p o r Pseudomonas y también S. aureus, por lo

q u e el t r a t a m i e n t o debería i n c l u i r c o b e r t u r a para estos m i c r o o r g a n i s m o s .

[~9~| En c a s o d e aspiración, la amoxicilina-clavulánico es u n a o p c i ó n s e n c i l l a y a d e c u a d a .

6.1. Resfriado común

H a b i t u a l m e n t e se p r o d u c e p o r r i n o v i r u s , q u e c o n s t i t u y e n la etiología más f r e c u e n t e en c u a l q u i e r t r a m o d e e d a d .

Las i n f e c c i o n e s p o r r i n o v i r u s t i e n e n lugar a l o l a r g o d e t o d o el año, si b i e n e n los países d e c l i m a t e m p l a d o se

|T) Preguntas o b s e r v a n p i c o s d e i n c i d e n c i a a c o m i e z o s d e l otoño y en p r i m a v e r a . La s e g u n d a causa más f r e c u e n t e s o n los

c o r o n a v i r u s , responsables d e las e p i d e m i a s i n v e r n a l e s .
• M I R 09-10,1 1 , 12, 1 1 5
• M I R 08-09,119, 1 2 2
-M I R 07-08, 126
-M I R06-07 126, 130, 2 2 7 ,
230
• M I R 0 5 - 0 6 ,5 2 , 1 2 4 , 1 2 6 , 6.2. Faringoamigdalitis agudas
-M I R03-04 51, 113, 1 1 4
-MIR 04-05 126
-M I R 02-03,87, 2 5 8 y otras infecciones de la cavidad bucal
-MIR 01-02 32, 134
-M I R 00-01, 57, 9 1 , 9 5 , 1 3 4
• M I R 0 0 - 0 1 F, 2 8 , 1 9 9
• M I R 9 9 - 0 0 , 1 , 4 , 7, 3 2 , 4 6 , Etiología
67
-MIR99-00F , 247, 2 4 9
- M I R98-99, 107, 108, 109,
246, 2 4 9 Las f a r i n g o a m i g d a l i t i s son h a b i t u a l m e n t e de o r i g e n vírico (rinovirus, c o r o n a v i r u s y adenovirus), a g r u p a n d o
- M I R 9 8 - 9 9 F, 2 8 , 3 5 , 1 2 0 ,
h a s t a las d o s t e r c e r a s p a r t e s d e l o s c a s o s . D e n t r o d e las d e etiología b a c t e r i a n a d e s t a c a n l o s e s t r e p t o c o c o s
124
• M I R 9 7 - 9 8 ,2 8 , 3 5 , 1 5 5 , 1 9 5 P-hemolíticos d e g r u p o A y , e n m e n o r m e d i d a , Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y

30
 Enfermedades infecciosas

a n a e r o b i o s d e la f l o r a orofaríngea. O t r o s agentes m e n o s f r e c u e n t e s
son el v i r u s d e Epstein-Barr (VEB), Neisseria gonorrhoeae, V I H (la
f a r i n g o a m i g d a l i t i s p u e d e f o r m a r parte del síndrome retroviral a g u -
d o o p r i m o i n f e c c i ó n sintomática) y v i r u s C o x s a c k i e .

Clínica

El c u a d r o c l í n i c o g e n e r a l es s i m i l a r a t o d a s e l l a s , c o n d o l o r farín-
geo, tos, faringe e n r o j e c i d a , o c a s i o n a l m e n t e c o n placas exudativas
b l a n q u e c i n a s e n los casos más g r a v e s . En g e n e r a l , la p r e s e n c i a d e
c o n j u n t i v i t i s , r i n i t i s o lesiones u l c e r o s a s en m u c o s a s s u g i e r e u n a
etiología vírica. La p r e s e n c i a d e f i e b r e e l e v a d a , adenopatías late-
rocervicales dolorosas, exudado purulento y ausencia de tos, por
el c o n t r a r i o , o r i e n t a n h a c i a el e s t r e p t o c o c o B-hemolítico d e l g r u p o
A (criterios de Centor) y c o n s t i t u y e n una indicación de t r a t a m i e n -
t o antibiótico. En el c a s o d e la e s c a r l a t i n a , se a s o c i a , a d e m á s , a
u n a l e n g u a r o j a y e x a n t e m a s e c u n d a r i o a las e x o t o x i n a s pirógenas
estreptocócicas A , B y C, y c o n el c l á s i c o t a c t o d e " p a p e l d e l i j a "
(Figura 9 ) .

Figura 10. Síndrome d e Lemierre

Diagnóstico

Si se sospecha f a r i n g o a m i g d a l i t i s estreptocócica, se debe realizar u n test

de diagnóstico rápido (Strep A®) a partir del e x u d a d o faríngeo (detecta el
antígeno estreptocócico c o n una sensibilidad del 7 5 % y una e s p e c i f i c i -
d a d del 9 5 % ) y c o m e n z a r t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a , si fuera p o s i t i v o .

Si el test fuera n e g a t i v o , habría q u e realizar c u l t i v o d e secreciones f a -

ríngeas c u y o resultado p u e d e demostrarse en 24-48 horas, si b i e n éste
representa el método más sensible y específico para establecer u n d i a g -
nóstico d e certeza (MIR 0 3 - 0 4 , 11 3).

Figura 9. F a r i n g o a m i g d a l i t i s pultácea p o r Streptococcus del g r u p o A

Q RECUERDA
El c u l t i v o o f r e c e u n diagnóstico d e c e r t e z a , p e r o el test rápido p o s i t i v o
es la f o r m a d e diagnóstico rápido.
Existen algunos c u a d r o s clínicos característicos q u e resulta necesario
conocer:
• A n g i n a fusoespirilar o de V i n c e n t . Infección m i x t a o c a s i o n a d a
p o r d i v e r s o s a n a e r o b i o s d e la f l o r a o r a l , c o m o Selenomonas, Tratamiento
Fusobacterium y Treponema. Se p r e s e n t a como u n a úlcera
a m i g d a l a r r e c u b i e r t a d e u n a m e m b r a n a grisácea y h a l i t o s i s fé-
tida. En el t r a t a m i e n t o d e las f a r i n g o a m i g d a l i t i s estreptocócicas puede
• A n g i n a de L u d w i g . Infección s u b l i n g u a l y s u b m a n d i b u l a r desde e m p l e a r s e p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a e n m o n o d o s i s p o r vía i n t r a m u s -
un absceso a p i c a l d e m o l a r e s del m a x i l a r i n f e r i o r . H a b i t u a l m e n t e c u l a r , o b i e n p e n i c i l i n a V p o r vía o r a l d u r a n t e d i e z días ( M I R 9 8 - 9 9 ,
producido por flora mixta. 2 4 9 ) . O t r a s a l t e r n a t i v a s s o n la amoxicilina-ácido c l a v u l á n i c o o la
• S í n d r o m e de L e m i e r r e . También d e n o m i n a d o sepsis postangina, clindamicina.
ocasionada por una faringoamigdalitis que p r o d u c e t r o m b o f l e b i -
tis séptica d e la v e n a y u g u l a r i n t e r n a , c o n o c a s i o n a l e s émbolos En España, la aparición d e cepas resistentes a macrólidos desaconseja
sépticos p u l m o n a r e s (el c u a d r o c l í n i c o s i m u l a u n a e n d o c a r d i t i s el uso d e estos antibióticos en el t r a t a m i e n t o . En casos d e abscesos pe-
tricuspídea). H a b i t u a l m e n t e p r o d u c i d a p o r u n b a c i l o g r a m n e g a - r i a m i g d a l i n o s , debe asociarse cirugía (MIR 0 2 - 0 3 , 8 7 ) . Por otra parte, el
t i v o a n a e r o b i o d e n o m i n a d o Fusobacterium necrophorum. Suele S. pyogenes p u e d e p r o d u c i r síndromes postinfecciosos n o supurativos
o b s e r v a r s e c o n más f r e c u e n c i a en niños y a d u l t o s jóvenes (Figura c o m o la f i e b r e reumática y la g l o m e r u l o n e f r i t i s postestreptocócica (MIR
10). 05-06, 1 2 4 ) .

31
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

6.3. Difteria Diagnóstico

Se realiza p o r c u l t i v o faríngeo en m e d i o selectivo d e Tinsdale, d o n d e

Etiología crece f o r m a n d o c o l o n i a s negras.

Es u n a infección p r o d u c i d a p o r Corynebacterium diphtheriae, bacilo Tratamiento

grampositivo anaerobio facultativo y productor de exotoxina cuando
se e n c u e n t r a i n f e c t a d o p o r u n virus bacteriófago ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 3 0 ) . El
h o m b r e es el único reservorio. El antibiótico d e elección son los macrólidos ( e r i t r o m i c i n a p r e f e r e n t e -
mente). En casos graves, d e b e n asociarse esferoides y a n t i t o x i n a .

Q RECUERDA
U n bacteriófago es u n v i r u s q u e i n f e c t a y se m u l t i p l i c a d e n t r o d e las

6.4. Otras infecciones

bacterias.

La transmisión se realiza p o r vía aérea. Se p u e d e c o n o c e r el estado de vías respiratorias

i n m u n e d e l p a c i e n t e r e a l i z a n d o el test d e Schick, q u e consiste e n la
inyección intradérmica d e 0,1 m i de t o x i n a diftérica; si la reacción c u -
tánea es p o s i t i v a , q u i e r e d e c i r q u e el p a c i e n t e es susceptible d e i n f e c - Laringitis aguda
ción; si es negativa, i m p l i c a presencia d e a n t i t o x i n a s .

La c o n s e c u e n c i a más grave d e la infección es la e n f e r m e d a d sistémica H a b i t u a l m e n t e d e o r i g e n vírico, f u n d a m e n t a l m e n t e p o r el virus para-

q u e se p r o d u c e p o r la absorción d e la t o x i n a , q u e p u e d e ocasionar influenza.
c a m b i o s degenerativos a n i v e l neurológico, cardíaco y r e n a l , f u n d a -
m e n t a l m e n t e . I n i c i a l m e n t e , la t o x i n a se libera en el e p i t e l i o i n f e c t a d o
de la vía aérea superior, o r i g i n a n d o necrosis c e l u l a r y p s e u d o m e m b r a - Otitis media aguda supurada
nas q u e p u e d e n causar obstrucción d e la vía aérea.

Los agentes etiológicos f u n d a m e n t a l e s son n e u m o c o c o y Haemophilus

Clínica influenzae. El t r a t a m i e n t o se realiza c o n a m p i c i l i n a , amoxicilina-ácido
clavulánico, c e f d i t o r e n p i v o x i l o o u n a q u i n o l o n a . En nuestro m e d i o , las
tasas crecientes d e resistencia a macrólidos en n e u m o c o c o los relegan
El c u a d r o clínico d e p e n d e d e la localización anatómica d e las lesiones a una segunda línea terapéutica.
y d e la g r a v e d a d d e l proceso tóxico.
• Difteria faríngea: presenta placas b l a n q u e c i n a s y adenopatías c e r v i -
Q RECUERDA
cales.
La o t i t i s m e d i a s u p u r a d a es la infección b a c t e r i a n a pediátrica más f r e -
Difteria laríngea: se manifiesta p o r tos, disnea, r o n q u e r a y o b s t r u c - cuente.
ción d e vía aérea.
• Difteria nasal: secreción s e r o s a n g u i n o l e n t a c o n costras.
• Difteria cutánea: úlceras crónicas n o cicatrizales.
• O t r a s mucosas: c o n j u n t i v a , b o c a , v a g i n a , oído ( p o c o frecuentes). Otitis externa maligna

Complicaciones Se p r o d u c e g e n e r a l m e n t e p o r Pseudomonas aeruginosa, q u e afec-

Miocarditis diftérica
A u n q u e existen alteraciones electrocardiográficas e n la d i f t e r i a hasta
en el 2 5 % d e los casos ( f u n d a m e n t a l m e n t e e n f o r m a d e trastornos de la
conducción), las manifestaciones clínicas d e m i o c a r d i t i s son i n f r e c u e n -
tes, a p a r e c i e n d o a la segunda o tercera semanas e n f o r m a d e i n s u f i c i e n -
cia cardíaca o a r r i t m i a s . A veces p u e d e n e v o l u c i o n a r hacia m i o c a r d i t i s
crónicas.
ta al c o n d u c t o a u d i t i v o e x t e r n o y se e x t i e n d e a t e j i d o s b l a n d o s y
huesos a d y a c e n t e s , d o n d e p r o d u c e u n a osteítis e x t e n s a . H a b i t u a l -
m e n t e a p a r e c e e n p e r s o n a s diabéticas d e e d a d a v n z a d a y c o n m a l
c o n t r o l d e su d i a b e t e s . El t r a t a m i e n t o d e b e r e a l i z a r s e c o n fármacos
antipseudomónicos durante periodos d e t i e m p o p r o l o n g a d o s . Has-
ta e n e l 5 0 % d e los casos p u e d e e x i s t i r c o m o s e c u e l a u n a parálisis
f a c i a l periférica.
Epiglotitis

Sistema nervioso Se p r o d u c e s o b r e t o d o p o r Haemophilus influenzae serotipo b y

Streptococcus pneumoniae. A raíz d e la i m p l a n t a c i ó n d e la v a -
Afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a pares craneales o nervios periféricos, entre c u n a c i ó n sistemática, la p r e v a l e n c i a d e l p r i m e r o ha d i s m i n u i d o
las d o s y seis semanas. La f o r m a más f r e c u e n t e es la parálisis d e l p a l a - notablemente. Puede tener un curso rápidamente p r o g r e s i v o y
dar b l a n d o , y e n s e g u n d o lugar, o c u l o c i l i a r y o c u l o m o t o r . p o t e n c i a l m e n t e f a t a l p o r o b s t r u c c i ó n d e la v í a aérea s u p e r i o r . Se

32

t r a t a c o n c e f a l o s p o r i n a s ( c e f o t a x i m a o c e f t r i a x o n a ) , q u i n o l o n a s y,
o c a s i o n a l m e n t e , e s t e r o i d e s . Es v i t a l a s e g u r a r la p e r m e a b i l i d a d d e
la vía aérea.
Sinusitis aguda
Se v e n afectados diferentes senos, f u n d a m e n t a l m e n t e el m a x i l a r . Pro-
d u c i d a sobre t o d o p o r n e u m o c o c o y Haemophilus influenzae. Trata-
m i e n t o s i m i l a r al d e las otitis.
Bronquitis aguda
Los virus respiratorios son la causa más f r e c u e n t e (MIR 98-99F, 1 2 4 ) .
Entre las bacterias destacan Mycoplasma y Chlamydophila en sujetos
sanos. En pacientes c o n exacerbación d e u n a e n f e r m e d a d p u l m o n a r
o b s t r u c t i v a crónica (EPOC) p r e d o m i n a n n e u m o c o c o , H. influenzae,
Moraxella catarrhalis y, en caso d e múltiples c i c l o s antibióticos previos
y estadio grave o m u y grave (FEV < 5 0 % ) , g r a m n e g a t i v o s ( i n c l u y e n d o
1
Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias).
6.5. Neumonías y absceso pulmonar
Concepto
Las neumonías son procesos infecciosos del parénquima p u l m o n a r . Se
p u e d e clasificar, según su ámbito de adquisición, e n : extrahospitala-
rias (adquiridas en la c o m u n i d a d ) , intrahospitalarias (nosocomiales) y
asociadas al cuidado sanitario. Las extrahospitalarias son las q u e se
desarrollan en el seno d e la población g e n e r a l . H a y q u e considerar q u e
n o son extrahospitalarias aquéllas q u e se manifiestan en los d i e z p r i m e -
ros días tras el alta d e u n p a c i e n t e del h o s p i t a l , ni t a m p o c o las q u e l o
hacen a partir d e las 4 8 a 72 horas d e su ingreso. Este c o n c e p t o n o se
a p l i c a a los pacientes c o n inmunodepresión grave q u e a d q u i e r e n u n a
neumonía sin estar ingresados ( d e b i d o a sus características especiales
se las d e n o m i n a neumonías en i n m u n o d e p r i m i d o s ) , ni t a m p o c o a la
tuberculosis.
El c o n c e p t o de neumonía asociada al c u i d a d o sanitario hace referencia
a a q u e l l o s pacientes q u e , sin estar ingresados en u n hospital p o r u n
proceso a g u d o , se v e n s o m e t i d o s en m a y o r o m e n o r grado a c o n t a c t o
c o n el m e d i o sanitario (pacientes q u e r e c i b e n d e f o r m a periódica he-
modiálisis o q u i m i o t e r a p i a , c u i d a d o s d e enfermería en su d o m i c i l i o o
i n s t i t u c i o n a l i z a d o s en residencias u otros).
En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s la vía r e s p i r a t o r i a i n f e r i o r es estéril gracias
a los m e c a n i s m o s d e f i l t r a d o y e l i m i n a c i ó n . C u a n d o en la s u p e r f i c i e
t r a q u e o b r o n q u i a l se d e p o s i t a n partículas infecciosas, el m o v i m i e n -
t o d e los c i l i o s las arrastra h a c i a la o r o f a r i n g e , y las q u e a pesar d e
t o d o l l e g a n a depositarse en la s u p e r f i c i e a l v e o l a r son e l i m i n a d a s p o r
las células f a g o c i t a r i a s (las p r i n c i p a l e s son los macrófagos) y factores
h u m o r a l e s . Si f a l l a n los m e c a n i s m o s d e defensa o si la c a n t i d a d d e
m i c r o o r g a n i s m o s es m u y alta, se p r o d u c e el p r o c e s o i n f l a m a t o r i o a
través d e la secreción d e c i t o c i n a s q u e f a c i l i t a n la creación d e u n a
respuesta i n f l a m a t o r i a .
Enfermedades infecciosas .
Patogenia
Los gérmenes p u e d e n i n v a d i r el parénquima p u l m o n a r p o r varias
vías: aspiración d e m i c r o o r g a n i s m o s q u e c o l o n i z a n la o r o f a r i n g e , i n -
halación d e aerosoles i n f e c c i o s o s , diseminación hematógena desde
u n f o c o e x t r a p u l m o n a r y p o r contigüidad e inoculación d i r e c t a d e
microorganismos.
RECUERDA
Los p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s y c o n e n f e r m e d a d e s s u b y a c e n t e s tienen
u n m a y o r riesgo d e p r e s e n t a r neumonías p o r gérmenes g r a m n e g a t i v o s .
Microaspiración
Es la vía más f r e c u e n t e de adquisición. Los i n d i v i d u o s sanos son p o r -
tadores en la o r o f a r i n g e de Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
pyogenes, especies d e Staphylococcus, Neisseria, Corynebacterium,
H. influenzae (MIR 03-04, 5 1 ; M I R 99-00, 4), Moraxella catarrhalis o
Mycoplasma pneumoniae; los a n a e r o b i o s están presentes en los surcos
gingivales y en la p l a c a d e n t a l . La colonización d e la o r o f a r i n g e p o r b a -
c i l o s g r a m n e g a t i v o s es rara en los pacientes sanos (menos del 2 % ) , pero
a u m e n t a en pacientes h o s p i t a l i z a d o s , d e b i l i d a d , diabetes, a l c o h o l i s m o ,
otras e n f e r m e d a d e s subyacentes y la e d a d a v a n z a d a .
En el 5 0 % a p r o x i m a d a m e n t e d e los a d u l t o s sanos, se p r o d u c e m i c r o a s -
piración d e secreciones orofaríngeas d u r a n t e el sueño. El d e s a r r o l l o
de neumonía es más p r o b a b l e si la aspiración es d e gran v o l u m e n o
c o n t i e n e flora más v i r u l e n t a o cuerpos extraños, c o m o o c u r r e en la as-
piración d e material d i g e s t i v o . La aspiración masiva es más f r e c u e n t e y
grave en personas c o n alteración del n i v e l d e c o n s c i e n c i a (alcohólicos,
d r o g a d i c t o s , c o n v u l s i o n e s , ictus, anestesia general), disfunción neuro-
lógica d e la o r o f a r i n g e y trastornos d e la deglución.
D e t o d o s los pacientes ingresados, los q u e presentan m a y o r riesgo de
colonización de la o r o f a r i n g e p o r gérmenes g r a m n e g a t i v o s más patóge-
nos son los q u e están en la U V I , además d e encontrarse en a l t o riesgo
de aspirar esta flora (el estómago se c o n s i d e r a u n i m p o r t a n t e reservorio
de m i c r o o r g a n i s m o s capaces d e p r o d u c i r neumonía n o s o c o m i a l ) . N o r -
m a l m e n t e , el estómago es estéril d e b i d o al ácido clorhídrico; sin e m -
bargo, la elevación del p H p o r e n c i m a d e 4 p e r m i t e la multiplicación
de los m i c r o o r g a n i s m o s , c o m o o c u r r e en pacientes c o n e d a d a v a n z a -
da, a c l o r h i d r i a , e n f e r m e d a d del t r a c t o gastrointestinal superior, íleo,
nutrición e n t e r a l , t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s de la b o m b a d e protones
o antagonistas d e los receptores H . 2
La intubación o r o t r a q u e a l ( I O T ) para ventilación m e c á n i c a ( V M ) es
el f a c t o r d e riesgo más i m p o r t a n t e p a r a el d e s a r r o l l o d e neumonía
n o s o c o m i a l . O t r o f a c t o r d e r i e s g o son los e q u i p o s para c u i d a d o s res-
p i r a t o r i o s , c o m o n e b u l i z a d o r e s y h u m i d i f i c a d o r e s , q u e p u e d e n estar
c o n t a m i n a d o s p o r b a c t e r i a s c a p a c e s d e m u l t i p l i c a r s e en el a g u a . El
uso d e las sondas nasogástricas se está r e c o n o c i e n d o c o m o f a c t o r
d e r i e s g o para neumonías n o s o c o m i a l e s , ya q u e p u e d e aumentar
el riesgo d e s i n u s i t i s , c o l o n i z a c i ó n orofaríngea, r e f l u j o y migración
bacteriana.
Inhalación
Es o t r o m o d o d e adquisición d e las neumonías, t a n t o e x t r a h o s p i t a -
larias c o m o i n t r a h o s p i t a l a r i a s . Las partículas m e n o r e s d e 5 m i e r a s
33
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

pueden permanecer s u s p e n d i d a s e n el a i r e d u r a n t e m u c h o t i e m p o Neumonías extrahospitalarias o adquiridas en la c o m u n i d a d (NAC)

y, si s o n i n h a l a d a s , p u e d e n d e p o s i t a r s e e n los b r o n q u i o l o s y a l v é o -
los, p r o d u c i e n d o , p o r t a n t o , infección. Se a d q u i e r e n p o r inhalación En los niños m e n o r e s d e seis meses los gérmenes más f r e c u e n t e s
de aerosoles i n f e c c i o s o s : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophi- son Chlamydia trachomatis y e l v i r u s r e s p i r a t o r i o s i n c i t i a l . En l o s
la pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii, v i r u s , M. c o m p r e n d i d o s e n t r e los seis meses y los c i n c o años, Streptococcus
tuberculosis y Legionella pneumophila. A n i v e l i n t r a h o s p i t a l a r i o , la pneumoniae; e n t r e l o s c i n c o y los 1 8 años, Mycoplasma pneumo-
Legionella se a d q u i e r e al estar c o n t a m i n a d o s los s u m i n i s t r o s d e agua niae.
( M I R 0 0 - 0 1 , 9 1 ; M I R 00-01 F, 1 9 9 ) . T a m b i é n p u e d e haber neumo-
nías n o s o c o m i a l e s p o r h o n g o s c o m o el Aspergillus, pues este m i c r o -
o r g a n i s m o p u e d e aislarse d e l p o l v o a s o c i a d o c o n obras e n e l m e d i o Q RECUERDA
La t u b e r c u l o s i s es también u n a c a u s a d e c a v i t a c i ó n p u l m o n a r m u y f r e -
h o s p i t a l a r i o , así c o m o d e los sistemas d e v e n t i l a c i ó n c u a n d o están
cuente.
en m a l estado.

En la población a d u l t a el g e r m e n más f r e c u e n t e , independientemente

Diseminación hematógena de la e d a d y d e la c o m o r b i l i d a d asociada, en todas las N A C es Strep-
tococcus pneumoniae; c a b e recordar q u e si el a d u l t o es m u y j o v e n ,
Se p r o d u c e s o b r e t o d o e n los casos d e e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a d e r e - tiene a u m e n t a d o d e m o d o r e l a t i v o la i n c i d e n c i a d e M. pneumoniae
c h a o i z q u i e r d a o c u a n d o h a y i n f e c c i ó n d e catéteres i n t r a v e n o s o s ; (MIR 0 2 - 0 3 , 2 5 8 ; M I R 98-99F, 120) y d e C. pneumoniae. A partir d e
el e j e m p l o típico es el d e l Staphylococcus aureus. También puede los 6 5 años a u m e n t a la f r e c u e n c i a relativa d e otros gérmenes, c o m o los
d i s e m i n a r s e al p u l m ó n la infección d e los t e j i d o s retrofaríngeos p o r bacilos g r a m n e g a t i v o s .
Fusobacterium necrophorum e n el c o n t e x t o d e u n s í n d r o m e d e Le-
mierre.
Q RECUERDA
La diferenciación e n t r e síndromes típicos y atípicos sólo suele ser útil e n
p a c i e n t e s sanos y j ó v e n e s .
Diseminación por contigüidad

Hay también cierta variación e s t a c i o n a l ; así, p o r e j e m p l o , la Legionella

Rara v e z la neumonía se p r o d u c e a partir d e u n a infección adyacente.
pneumophila p r e d o m i n a en v e r a n o y otoño, y el Mycoplasma pneumo-
niae en i n v i e r n o . También existen variaciones según el pronóstico; así,
la mayoría d e las neumonías q u e v a n a recibir t r a t a m i e n t o a m b u l a t o r i o
Inoculación directa
están ocasionadas p o r 5. pneumoniae y M. pneumoniae (MIR 0 5 - 0 6 ,
Puede p r o d u c i r s e d u r a n t e la realización d e u n a I O T . 126).

Epidemiología y etiología Neumonías intrahospitalarias o nosocomiales

Los agentes etiológicos más f r e c u e n t e s c o m o g r u p o son los b a c i l o s

La etiología d e la neumonía d e p e n d e d e si es e x t r a h o s p i t a l a r i a o i n - g r a m n e g a t i v o s , sobre t o d o las e n t e r o b a c t e r i a s y Pseudomonas aeru-
trahospitalaria y, a su v e z , e n las extrahospitalarias hay q u e considerar ginosa, q u e d o c u m e n t a n casi la m i t a d d e t o d o s los casos ( M I R 0 6 -
la e d a d d e l paciente, la existencia d e enfermedades subyacentes, c a - 0 7 , 1 2 6 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 0 8 ) . O t r o s gérmenes q u e s i e m p r e habrá q u e
racterísticas d e l p a c i e n t e e n relación c o n su profesión, viajes u o c u p a - c o n s i d e r a r a la h o r a d e s e l e c c i o n a r el t r a t a m i e n t o empírico s o n n e u -
ciones, ciertas características clínicas acompañantes y el ámbito d o n d e m o c o c o , Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus sensible
se ha a d q u i r i d o (Tabla 11). a meticilina.

D i a b e t e s : S. pneumoniae, 5. aureus En d e t e r m i n a d a s circunstancias d e b e r e m o s sospechar otros agentes, t a -

EPOC: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, C. pneumoniae, les c o m o a n a e r o b i o s (broncoaspiración o cirugía a b d o m i n a l reciente),
Pseudomonas aeruginosa Legionella pneumophila ( c o r t i c o t e r a p i a e n dosis elevadas o a i s l a m i e n t o
A l c o h o l i s m o : S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, S. aureus, anaerobios,
en el c e n t r o hospitalario), y 5. aureus resistente a m e t i c i l i n a ( i n s u f i c i e n -
Legionella
Hepatopatía crónica o insuficiencia renal: BGN, Haemophilus influenzae cia renal crónica, estancia p r o l o n g a d a e n UCI).
G r i p e : n e u m o c o c o , S. aureus, Haemophilus influenzae
Exposición a g a n a d o : Coxiella burnetii
Exposición a aves: Chlamydophila psittaci
Neumonías asociadas al cuidado sanitario
A p a r a t o s d e refrigeración: Legionella pneumophila
A h o g a m i e n t o e n agua d u l c e : Aeromonas hydrophila
A h o g a m i e n t o e n agua salada: Francisellaphilomiragia Si bien el n e u m o c o c o c o n s t i t u y e el agente más h a b i t u a l en la m a y o r
C a m p a m e n t o s m i l i t a r e s : A d e n o v i r u s t i p o s 4 y 7, Mycoplasma pneumoniae
parte d e las series, a u m e n t a la i n c i d e n c i a relativa d e otros agentes
Estancia p r o l o n g a d a e n UVI: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.
c o m o Staphylococccus aureus, bacilos g r a m n e g a t i v o s y anaerobios.
Brote epidémico ( h o t e l , h o s p i t a l , residencia cerca d e u n l u g a r d e
excavaciones): L pneumophila
N e u t r o p e n i a : P. aeruginosa, e n t e r o b a c t e r i a s , S. aureus
H i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a grave: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Anatomía patológica
S. aureus
Hospitalización: BGN, S. aureus
T t o . crónico c o n g l u c o c o r t i c o i d e s : Aspergillus, S. aureus, M. tuberculosis,
Nocardia En función d e su c o r r e l a t o anatomorradiológico, las neumonías se d i v i -

Tabla 11. Principales agentes etiológicos implicados e n la neumonía d e n e n tres tipos (Tabla 12 y Figura 11):

34
 Enfermedades infecciosas

N E U M O N I A ALVEOLAR ABSCESO P U L M O N A R
BRONCONEUMONIA N E U M O N I A INTERSTICIAL
N E U M O N I A LOBAR NEUMONIA NECROTIZANTE

• Afectación múltiples
• Afectación alvéolos • Necrosis e n el parénquima p u l m o n a r , q u e radiológicamente
aleólos
y bronquiolos aparece c o m o zonas h i p e r l u c e n t e s e n el s e n o d e área c o n d e n a d a
• Bronquiolos respetados
• NO b r o n c o g r a m a aéreo Afectación d e l i n t e r s t i c i o • Neumonía n e c r o t i z a n t e : múltiples pequeñas
( b r o n c o g r a m a aéreo)
• S e g m e n t a r i a y múltiple • Absceso p u l m o n a r : única > 2 c m
• P u e d e afectar a t o d o u n
• Raro lóbulo c o m p l e t o • Localización típica e n zonas declives
lóbulo

• Anaerobios
• C. psittaci, C. pneumoniae
• S. aureus
• Staphylococcus aureus • Coxiella burnetii
Neumococo • BGN, P. aeruginosa
• BGN • Mycoplasma pneumoniae
• A l g u n a s especies d e Legionella
• Virus r e s p i r a t o r i o s
• S. pneumoniae tipo 3

Tabla 12. Patrones radiológicos típicos d e las neumonías

Klebsiella (lóbulos superiores) Tuberculosis (miliar) Mycoplasma (perihiliar)

Neumococo (lóbulos inferiores) S. aureus Varicela (miliar confluente)

Figura 11. Patrones radiológicos típicos e n la neumonía

N e u m o n í a a l v e o l a r o l o b a r . A f e c t a a múltiples a l v é o l o s , q u e se lóbulos s u p e r i o r e s c o n a b o m b a m i e n t o d e la c i s u r a ¡nterlobar

encuentran llenos de e x u d a d o p u d i e n d o incluso c o m p r o m e t e r
u n lóbulo c o m p l e t o ; n o o b s t a n t e los b r o n q u i o l o s están b a s t a n t e
r e s p e t a d o s , m o t i v o p o r el q u e se p u e d e o b s e r v a r e n o c a s i o n e s
el f e n ó m e n o radiológico c o n o c i d o c o m o " b r o n c o g r a m a a é r e o " .
Esta es la presentación típica d e la n e u m o n í a neumocócica.
T a m b i é n se o b s e r v a e n las n e u m o n í a s p o r Klebsiella pneumo-
niae e n las q u e es además m u y típico el c o m p r o m i s o d e los
(Figura 1 2 ) .
B r o n c o n e u m o n í a . A f e c t a a los alvéolos y a los b r o n q u i o l o s a d y a -
centes; la afectación suele ser s e g m e n t a r i a múltipe, p e r o es raro
q u e afecte a u n lóbulo c o m p l e t o . D e b i d o a la afectación d e b r o n -
q u i o l o s , n o se a p r e c i a el s i g n o del b r o n c o g r a m a aéreo. Suele m a -
nifestarse d e este m o d o la neumonía p o r gérmenes g r a m n e g a t i v o s
y p o r Staphylococcus aureus.

35
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

q u e radiológicamente a p a r e c e c o m o zonas h i p e r l u c e n t e s en el seno

de u n área c o n d e n s a d a ; d e p e n d i e n d o d e q u e haya u n a única c a v i -
d a d g r a n d e ( m a y o r de 2 c m ) o múltiples c a v i d a d e s pequeñas, se h a -
bla r e s p e c t i v a m e n t e d e absceso p u l m o n a r (Figura 14) o neumonía
n e c r o t i z a n t e (MIR 9 9 - 0 0 , 7).

Figura 12. Neumonía a l v e o l a r p o r Streptococcus pneumoniae

Q RECUERDA
P. aeruginosa y 5. aureus son microorganismos muy importantes en la
neumonía nosocomial.
Figura 14. A b s c e s o p u l m o n a r

• Neumonía intersticial. A f e c t a a la z o n a del i n t e r s t i c i o , respetando

la l u z b r o n q u i o l a r y alveolar. Suele ser la f o r m a d e manifestación d e Clínica
los gérmenes d e n o m i n a d o s atípicos: Chlamydophila psittaci, Chla-
mydophila pneumoniae, Coxiella burnetii, virus respiratorios ( i n -
f l u e n z a , C M V ) , Mycoplasma pneumoniae y Pneumocystis jiroveci Neumonía adquirida en la c o m u n i d a d
(Figura 13).
Clásicamente la clínica se ha d i v i d i d o en síndrome típico y síndrome
atípico. Sin e m b a r g o , se c o n s i d e r a a c t u a l m e n t e q u e esta d i f e r e n c i a -
ción es a r t i f i c i a l en a l g u n o s casos, ya q u e ciertos m i c r o o r g a n i s m o s
p u e d e n tener u n a u otra presentación, y en ocasiones, la clínica del
p a c i e n t e n o se e n c u a d r a c l a r a m e n t e en n i n g u n o d e los dos síndromes.
N o o b s t a n t e , en ocasiones, esta diferenciación p u e d e o r i e n t a r el d i a g -
nóstico etiológico:
• S í n d r o m e t í p i c o . C u a d r o a g u d o c o n f i e b r e e l e v a d a , escalofríos,
tos p r o d u c t i v a y d o l o r pleurítico. S e m i o l ó g i c a m e n t e , e n la a u s -
c u l t a c i ó n p u l m o n a r se d e t e c t a n c r e p i t a n t e s y/o s o p l o t u b á r l c o o
egofonía (datos d e c o n d e n s a c i ó n d e los e s p a c i o s aéreos) ( M I R
9 8 - 9 9 F , 3 5 ) . R a d i o l ó g i c a m e n t e se a p r e c i a u n a condensación
homogénea y b i e n d e l i m i t a d a q u e suele afectar a t o d o u n ló-
b u l o . S u e l e n p r e s e n t a r l e u c o c i t o s i s . Esta es la f o r m a d e p r e s e n -
t a c i ó n h a b i t u a l d e 5. pneumoniae. La c o m p l i c a c i ó n s u p u r a t i v a
más f r e c u e n t e es el e m p i e m a . La r e a c t i v a c i ó n d e u n h e r p e s l a -
b i a l es m u y típica e n el s e n o d e u n a n e u m o n í a n e u m o c ó c i c a .
En la a c t u a l i d a d , L. pneumophila se i n c l u y e m e j o r e n esta c a t e -
goría.
• S í n d r o m e atípico. Se c a r a c t e r i z a p o r u n a clínica más s u b a g u d a
c o n f i e b r e sin escalofríos, cefalea, m i a l g i a s , artralgias y tos seca.
Semiológicamente la auscultación p u l m o n a r suele ser n o r m a l ,
a u n q u e a veces p u e d e n auscultarse a l g u n o s c r e p i t a n t e s y s i b i l a n -
cias. Radiológicamente se a p r e c i a u n patrón i n t e r s t i c i a l o i n f i l t r a -
Figura 13. Neumonía i n t e r s t i c i a l p o r c i t o m e g a l o v i r u s
dos múltiples. N o suele haber l e u c o c i t o s i s o ésta es m e n o r . Es la
f o r m a d e presentación más h a b i t u a l d e M. pneumoniae, C. pneu-
Neumonía necrotizante y absceso pulmonar. A l g u n o s gérmenes moniae, C. psittaci, C. burnetiiy diversos v i r u s . Puede acompañar-
(anaerobios, S. aureus p r o d u c t o r a d e la l e u c o c i d i n a d e Panton-Va- se d e diversas m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a p u l m o n a r e s : e s p l e n o m e g a l i a
l e n t i n e , Aspergillus, bacilos g r a m n e g a t i v o s entéricos, Rhodococcus (C. psittaci); hepatitis (C. burnetii); a n e m i a hemolítica a u t o i n m u -
equi, P. aeruginosa, algunas especies d e Legionella y el S. pneumo- nitaria por crioaglutininas, miringitis hullosa, eritema m u l t i f o r m e
niae t i p o 3) p u e d e n p r o d u c i r necrosis en el parénquima p u l m o n a r , o ataxia (M. pneumoniae).

36

Q
RECUERDA
La determinación d e l antígeno d e Legionella e n la o r i n a es el método
diagnóstico d e e l e c c i ó n para d e t e c t a r u n a l e g i o n e l o s i s e n el s e r v i c i o d e
urgencias.
Neumonía nosocomial
El diagnóstico d e este proceso n o es fácil; los criterios clínicos c o m ú n -
m e n t e aceptados son los siguientes: presencia d e u n i n f i l t r a d o d e a p a -
rición nueva en la radiografía d e tórax, j u n t o c o n fiebre y secreciones
t r a q u e o b r o n q u i a l e s p u r u l e n t a s o l e u c o c i t o s i s . Sin e m b a r g o , a m e n u d o
estos criterios son p o c o fiables en pacientes c o n e n f e r m e d a d e s p u l m o -
nares previas, I O T q u e irrita la m u c o s a u otros procesos q u e también
p u e d e n p r o d u c i r f i e b r e y leucocitosis.
Absceso pulmonar
Presenta p e c u l i a r i d a d e s respecto al resto d e las neumonías. La m a y o -
ría d e las veces la clínica es i n d o l e n t e y se parece a u n a t u b e r c u l o s i s :
sudoración n o c t u r n a , pérdida p o n d e r a l , tos, fiebre n o m u y elevada,
y expectoración fétida y o c a s i o n a l m e n t e h e m o p t o i c a . En la e x p l o r a -
ción física p o d r e m o s e n c o n t r a r roncus, crepitantes, s o p l o anfótero y
a l i e n t o fétido (MIR 0 9 - 1 0 , 11). Radiológicamente la localización típica
del i n f i l t r a d o son los segmentos p u l m o n a r e s más declives (segmento
superior del lóbulo i n f e r i o r y posterior del lóbulo superior) y, d e m o d o
característico, existe cavitación c o n n i v e l hidroaéreo. Otras veces la
clínica del absceso es más a g u d a . La p a t o g e n i a es p o r aspiración d e
flora m i x t a a e r o b i a {Streptococcus del g r u p o viridians, Eikenella corro-
dens) y a n a e r o b i a (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Porphyromo-
nas y Prevotella).
Criterios de gravedad
Neumonía adquirida en la c o m u n i d a d
H a y varias escalas q u e d e f i n e n los criterios de gravedad en la N A C ,
tales c o m o el índice d e Fine o la escala C U R B 6 5 . Entre las variables
q u e f o r m a n parte d e dichas escalas p o d e m o s señalar: trastornos d e la
c o n s c i e n c i a (desorientación o estupor), i n e s t a b i l i d a d hemodinámica
(tensión sistólica m e n o r d e 9 0 m m H g o diastólica m e n o r de 6 0 m m H g ) ,
t a q u i c a r d i a (más d e 1 4 0 I p m ) , t a q u i p n e a (más d e 3 0 r p m ) , i n s u f i c i e n -
cia respiratoria ( c o c i e n t e p 0 / F i 0 2 2 m e n o r d e 2 5 0 - 3 0 0 o p 0 m e n o r de
2 convalecencia.
6 0 m m H g ) , h i p e r c a p n i a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l , l e u c o p e n i a (menos de
4 . 0 0 0 leucocitos/pl) o leucocitosis grave (más de 2 0 . 0 0 0 leucocitos/uJ),
afectación radiológica bilateral o de más d e un lóbulo, d e r r a m e p l e u -
ral, cavitación, rápido i n c r e m e n t o del i n f i l t r a d o , b a c t e r i e m i a o afecta-
ción d e otros órganos.
Son criterios de presentación i n i c i a l m u y grave la i n s u f i c i e n c i a respira-
toria q u e o b l i g a a ventilación mecánica, shock, fracaso renal q u e p r e -
cisa diálisis, coagulación intravascular d i s e m i n a d a , m e n i n g i t i s o c o m a .
Neumonía nosocomial
Se c o n s i d e r a n criterios de g r a v e d a d q u e el p a c i e n t e esté ingresado en
U V I , f a l l o respiratorio (necesidad de ventilación mecánica o necesidad
Enfermedades infecciosas
de una F ¡ 0 s u p e r i o r al 3 5 % para m a n t e n e r u n a saturación arterial s u -
2
perior al 9 0 % ) , progresión radiológica rápida, neumonía m u l t i l o b u l a r ,
cavitación, e v i d e n c i a d e sepsis c o n hipotensión y/o disfunción d e a l -
gún órgano (presión arterial sistólica m e n o r d e 9 0 m m H g o diastólica
m e n o r d e 6 0 m m H g ) , necesidad d e fármacos vasopresores d u r a n t e más
de 4 horas, diuresis m e n o r d e 2 0 ml/hora o m e n o r d e 8 0 ml/4 horas,
sin otra causa q u e lo j u s t i f i q u e , i n s u f i c i e n c i a renal aguda q u e requiere
diálisis.
Diagnóstico
El diagnóstico sindrómico se basa en u n a historia clínica c o m p a t i b l e
j u n t o c o n a l t e r a c i o n e s radiológicas. El diagnóstico etiológico p u e d e
suponerse p o r los datos clínicos, los patrones radiológicos y la e x i s t e n -
cia o n o d e ciertos datos en la epidemiología del p a c i e n t e .
Sin e m b a r g o , el diagnóstico etiológico d e s e g u r i d a d sólo p u e d e c o -
nocerse c o n p r o c e d i m i e n t o s d e l a b o r a t o r i o q u e n o s i e m p r e estarán
j u s t i f i c a d o s y, a veces, a pesar d e su realización, n o se conocerá la
etiología del p r o c e s o , ya q u e hay u n a l t o p o r c e n t a j e d e neumonías
a d q u i r i d a s en la c o m u n i d a d q u e d a n sin diagnóstico etiológico (en a l -
gunas series, a l c a n z a casi el 5 0 % ) .
Los métodos diagnósticos n o invasivos más habituales s o n :
Examen de esputo. La tinción d e G r a m y el c u l t i v o d e la muestra
sigue s i e n d o útil s i e m p r e q u e presente más d e 2 5 p o l i m o r f o n u -
cleares y m e n o s d e d i e z células e p i t e l i a l e s p o r c a m p o d e p o c o
a u m e n t o (criterios d e M u r r a y ) . C u a n d o en la tinción d e G r a m sólo
se a p r e c i a u n t i p o morfológico d e b a c t e r i a , es p r o b a b l e q u e este
m i c r o o r g a n i s m o sea el causante d e la neumonía. La tinción d e l
Gram tiene una sensibilidad y especificidad aproximada del 60 y
8 5 % , r e s p e c t i v a m e n t e , para la identificación d e patógenos c o m o
5. pneumoniae.
Si se o b t i e n e en la tinción d e G r a m f l o r a m i x t a (en muestras d e b u e -
na c a l i d a d ) , sugiere infección p o r a n a e r o b i o s . En el esputo también
se p u e d e realizar la búsqueda d e Legionella m e d i a n t e u n a tinción
d i r e c t a c o n a n t i c u e r p o s fluorescentes ( i n m u n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c -
ta), p e r o su s e n s i b i l i d a d es i n f e r i o r al 5 0 % , p o r l o q u e n o c o n s t i t u y e
la técnica de elección (MIR 98-99, 2 4 6 ) .
• T é c n i c a s serológicas. Son útiles en el caso d e s o s p e c h a d e los
s i g u i e n t e s patógenos: L. pneumophila, M. pneumoniae, Chla-
mydophila, C. burnetii y v i r u s . Se r e a l i z a n g e n e r a l m e n t e p o r
inmunofluorescencia i n d i r e c t a o fijación d e c o m p l e m e n t o y
s u e l e n ser diagnósticos tardíos, y a q u e r e q u i e r e n u n a u m e n t o
de al m e n o s c u a t r o v e c e s d e l título d e a n t i c u e r p o s en la fase d e
• H e m o c u l t i v o s . Se r e a l i z a n a los pacientes ingresados y son m u y
específicos, a u n q u e de baja s e n s i b i l i d a d .
• D e t e c c i ó n de antígenos b a c t e r i a n o s en o r i n a ( E L I S A o inmuno-
c r o m a t o g r a f í a ) . E m p l e a d a e n caso d e s o s p e c h a d e L. pneumophi-
la, es m u y s e n s i b l e y específica p a r a el s e r o g r u p o 1 ( q u e p r o d u c e
a p r o x i m a d a m e n t e el 7 0 % d e las i n f e c c i o n e s p o r d i c h o g e r m e n ) ,
p o r l o q u e a c t u a l m e n t e c o n s t i t u y e el método diagnóstico d e r e -
f e r e n c i a ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 2 2 ; M I R 0 6 - 0 7 , 2 2 7 ) . El m e d i o d e c u l t i v o
específico para Legionella es el agar BCYE. T a m b i é n se h a n d e -
s a r r o l l a d o técnicas d e d e t e c c i ó n d e antígeno n e u m o c ó c i c o en
orina.
Los métodos diagnósticos invasivos sólo están i n d i c a d o s en las N A C
más graves, d e curso f u l m i n a n t e o q u e n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o e m -
pírico i n i c i a l . En el caso d e las neumonías n o s o c o m i a l e s se d e b e obte-
37
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

ner muestras respiratorias p o r p r o c e d i m i e n t o s invasivos para el análisis

microbiológico si hay datos d e g r a v e d a d o d e m a l a evolución al c a b o
de 48-72 horas d e t r a t a m i e n t o empírico.
• Punción-aspiración c o n aguja fina transtorácica. O f r e c e u n a alta Comunitaria Grave Nosocomial

e s p e c i f i c i d a d , p e r o su s e n s i b i l i d a d es baja.
• Biopsia pulmonar abierta. Es la técnica más agresiva d e todas y Cefalosporina
Sanojoven 3. + macrólido
a

suele indicarse e n el caso d e q u e la neumonía sea progresiva y las Anciano-

enfermedad
muestras o b t e n i d a s p o r b r o n c o s c o p i a n o tengan v a l o r diagnóstico.
de base
• Toracocentesis. En caso d e d e r r a m e pleural paraneumónico y/o e m -
Típica Atípica
p i e r r a ; es u n a técnica m u y específica.
Fibrobroncoscopia. Es e n la a c t u a l i d a d el p r o c e d i m i e n t o i n v a s i v o
de r e f e r e n c i a . Se d e b e n hacer c u l t i v o s c u a n t i t a t i v o s para d i s t i n -
l
Neumococo
I
Macrólidos Cefalosporina Riesgo d e bacilos
g u i r c o l o n i z a c i ó n d e infección. C u a n d o la m u e s t r a se o b t i e n e m e - Levofloxacino 3. +/-
a
gramnegativos
d i a n t e c e p i l l o b r o n q u i a l p r o t e g i d o , c e p i l l o b r o n q u i a l c o n catéter Tetraciclinas macrólido (Pseudomonas)
(sobre t o d o en Levofloxacino y cocos grampositivos
t e l e s c o p a d o o c e p i l l o p r o t e g i d o d e d o b l e c u b i e r t a (CBP, C B C T , fiebre Q) (S. aureus resistente
C D C ) , se a c e p t a c o m o patógeno i n f e c t a n t e si se e n c u e n t r a e n a meticilina)
c o n c e n t r a c i o n e s m a y o r e s o iguales a 1 . 0 0 0 UFC/ml d e dilución
d e la m u e s t r a .
Hospitalización
En e l c a s o d e l l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r , si se e n c u e n t r a e n c o n - Amoxicilina-ácido clavulánico 10-14 días

c e n t r a c i o n e s > 1 0 . 0 0 0 U F C / m l . En e l c a s o d e l a s p i r a d o e n d o t r a - Cefditorén
Levofloxacino
q u e a l , si se e n c u e n t r a e n c o n c e n t r a c i o n e s m a y o r e s o i g u a l e s a Moxifloxacino Cefalosporina 3. + vancomicina a

1 . 0 0 0 . 0 0 0 U F C / m l . T a m b i é n se c o n s i d e r a específica la e x i s t e n - Ambulatorio
Piperacilina + vancomicina
7-1 Odias
c i a d e más d e 2 a 5 % d e gérmenes i n t r a c e l u l a r e s e n los macró- M e r o p e n e m + vancomicina

f a g o s e n el líquido r e c u p e r a d o d e l l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r .
Figura 15. Tratamiento antibiótico empírico de la neumonía adquirida en la comunidad

U n p r o b l e m a a c t u a l e n d i f e r e n t e s países es la resistencia d e l 5. pneu-

Criterios de ingreso hospitalario en la NAC moniae a la p e n i c i l i n a . Antes d e 1.970, la mayoría d e las cepas d e
n e u m o c o c o eran u n i f o r m e m e n t e sensibles a p e n i c i l i n a ( c o n c e n t r a -
ción mínima i n h i b i t o r i a ( C M I ) < 0 , 0 6 pg/ml). Se c o n s i d e r a q u e u n a
D e b e n recibir t r a t a m i e n t o hos- c e p a d e 5. pneumoniae presenta u n a s e n s i b i l i d a d i n t e r m e d i a a p e n i -
RECUERDA
pitalario aquellos pacientes q u e c i l i n a c u a n d o su C M I es d e 0,12-1 p g / m l , y q u e la cepa es resistente
Ser mayor de 65 años es un crite-
rio de ingreso en la NAC. presenten: edad > 65 años, co- c o n u n a C M I > 2 (Jg/ml. En España, la p r e v a l e n c i a d e a m b o s t i p o s d e
m o r b i l i d a d (EPOC, i n s u f i c i e n - cepas se sitúa p o r e n c i m a d e l 4 0 % para las resistentes i n t e r m e d i a s y
cia cardíaca, insuficiencia re- del 2 0 % para las resistentes ( M I R 00-01 F, 2 8 ) . En las cepas c o n sen-
nal, a l c o h o l i s m o , cirrosis hepática, diabetes,...), presencia d e criterios d e s i b i l i d a d i n t e r m e d i a a p e n i c i l i n a p u e d e ser útil el uso d e p e n i c i l i n a G
gravedad, signos radiológicos (derrame o cavitación) q u e sugieran e t i o l o - a dosis altas p o r vía i n t r a v e n o s a , a m p i c i l i n a e n dosis altas, c e f t r i a x o -
gía n o h a b i t u a l , antecedente d e aspiración, evolución desfavorable a p e - na o c e f o t a x i m a . En el caso d e cepas resistentes a p e n i c i l i n a ( C M I >
sar del tratamiento antibiótico empírico a d e c u a d o y situación social q u e 2 [Jg/ml) n o se c o n o c e si es e f i c a z la utilización d e dosis altas d e
i m p i d a u n a d e c u a d o c u m p l i m i e n t o terapéutico a m b u l a t o r i o (MIR 98-99, p e n i c i l i n a p o r vía i n t r a v e n o s a , p e r o , s i n e m b a r g o , sí p a r e c e serlo el
107; M I R 97-98, 155). uso d e c e f a l o s p o r i n a s d e tercera generación. Por o t r a parte, las cepas
d e 5. pneumoniae resistentes a la e r i t r o m i c i n a s o n m u y f r e c u e n t e s e n
n u e s t r o m e d i o (hasta el 4 0 % d e los a i s l a m i e n t o s ) y, en m u c h a s o c a -
Tratamiento (Figura 15) siones, c o m p a r t e n resistencia c r u z a d a c o n otros macrólidos y c o n las
l i n c o s a m i n a s ( f e n o t i p o MLSB) (MIR 0 1 - 0 2 , 1 3 4 ) .
• N A C de m a n e j o a m b u l a t o r i o . El t r a t a m i e n t o d e b e d i r i g i r s e f u n -
Neumonía adquirida en la c o m u n i d a d d a m e n t a l m e n t e a tratar el n e u m o c o c o . Si el p a c i e n t e presenta u n
síndrome típico, p u e d e u t i l i z a r s e amoxicilina-ácido c l a v u l á n i c o ,
cefditorén p i v o x i l o ( c e f a l o s p o r i n a d e tercera generación a c t i v a p o r
En la mayoría d e los casos n o se c o n o c e el agente causal d e la n e u m o - vía oral) o u n a q u i n o l o n a r e s p i r a t o r i a ( l e v o f l o x a c i n o o m o x i f l o x a -
nía, p o r lo q u e v a a ser preciso establecer u n a a n t i b i o t e r a p i a empírica c i n o ) . Si el p a c i e n t e presenta u n síndrome atípico, se p u e d e r e c u -
en función d e la g r a v e d a d , la etiología más p r o b a b l e y los patrones d e rrir a u n macrólido (claritromicina o azitromicina) o doxicilina
resistencia d e cada región. (en el caso d e sospecha d e C. psittaci o C. burnetii) (MIR 9 9 - 0 0 ,
1). Si el c u a d r o es i n d e t e r m i n a d o (ni típico n i atípico c l a r o ) , es
p r e f e r i b l e u n a f l u o r o q u i n o l o n a . La duración m e d i a d e l t r a t a m i e n t o
RECUERDA
c o n P-lactámicos o f l u o r o q u i n o l o n a s es d e 8-10 días, y c o n u n
Todo paciente con neumonía adquirida en la comunidad de presenta-
ción típica debería recibir un tratamiento que incluyera cobertura para macrólido, d e 1 4 días.
neumococo. • N A C c o n criterio de ingreso. En estos pacientes el n e u m o c o c o es
también el patógeno más frecuente, pero existe u n m a y o r riesgo
de q u e presente resistencias o exista participación d e bacilos g r a m -
negativos entéricos. El t r a t a m i e n t o empírico p u e d e hacerse c o n
RECUERDA
c u a l q u i e r a d e los siguientes antibióticos: c e f a l o s p o r i n a d e tercera
La hospitalización y el tratamiento antibiótico previo son dos factores
que favorecen la aparición de P. aeruginosa. generación o amoxicilina-ácido clavulánico e n dosis elevadas, pre-

38
 Enfermedades infecciosas

f e r i b l e m e n t e asociados a un macrólido en a m b o s casos (MIR 0 7 - 0 8 , los p r i m e r o s c i n c o días d e l i n g r e s o , y tardía c u a n d o lo h a c e des-

1 2 6 ; MIR 0 1 - 0 2 , 3 2 ; MIR 0 0 - 0 1 , 95). A u n q u e la e r i t r o m i c i n a se ha
c o n s i d e r a d o de elección (MIR 99-00F, 3 2 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 0 9 ; MIR
98-99F, 28) a c t u a l m e n t e se prefiere c l a r i t r o m i c i n a o a z i t r o m i c i n a
(MIR 03-04, 1 1 4 ) . O t r o t r a t a m i e n t o a l t e r n a t i v o será la m o n o t e r a p i a
c o n l e v o f l o x a c i n o , i n d i c a d o e s p e c i a l m e n t e si se demuestra i n f e c -
ción por Legionella (MIR 0 6 - 0 7 , 130). La duración del t r a t a m i e n t o
en estos pacientes debe ser de 10 a 14 días. En caso de sospecha de
broncoaspiración se e m p l e a amoxicilina-ácido clavulánico a dosis
elevadas (2 g/200 m g cada 8 horas) o, c o m o alternativa, c l i n d a m i -
c i n a asociada a una c e f a l o s p o r i n a d e tercera generación (MIR 09-
10, 12), o b i e n e r t a p e n e m o m o x i f l o x a c i n o si se sospechan bacilos
g r a m n e g a t i v o s (MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 5 ; M I R 99-00, 67). La duración del
t r a t a m i e n t o en este caso p u e d e llegar a 30-90 días. Este t r a t a m i e n t o
es también el a d e c u a d o en el caso de un absceso p u l m o n a r . Si el
t r a t a m i e n t o médico del absceso fracasa, se aconseja drenaje intra-
c a v i t a r i o c o n c o n t r o l radiológico y, sólo o c a s i o n a l m e n t e , resección
quirúrgica.
N A C c o n c r i t e r i o de ingreso en U C I . Estos p a c i e n t e s p r e s e n t a n
un c u a d r o inicial m u y grave y deben recibir una cefalosporina
de t e r c e r a generación a s o c i a d a a u n a f l u o r o q u i n o l o n a a dosis
e l e v a d a s ( l e v o f l o x a c i n o c a d a 12 horas). C u a n d o e x i s t a n f a c t o r e s
d e riesgo para infección p o r P. aeruginosa ( b r o n q u i e c t a s i a s , an-
t i b i o t e r a p i a p r e v i a , n e u t r o p e n i a ) , se d e b e i n s t a u r a r t r a t a m i e n t o
c o m b i n a d o q u e c u b r a t a n t o a este m i c r o o r g a n i s m o c o m o al n e u -
m o c o c o . Para e l l o , p u e d e u t i l i z a r s e u n a c e f a l o s p o r i n a d e c u a r t a
generación, p i p e r a c i l i n a / t a z o b a c t a m , i m i p e n e m o m e r o p e n e m ,
a s o c i a d a a u n a q u i n o l o n a ( c i p r o f l o x a c i n o ) o a u n aminoglucósi-
do (amikacina).
Neumonía nosocomial
Los p a c i e n t e s se c l a s i f i c a n en d i f e r e n t e s g r u p o s para la e l e c c i ó n d e l
t r a t a m i e n t o empírico más a d e c u a d o . Es p r e c o z c u a n d o a p a r e c e en
pués d e los c i n c o p r i m e r o s días. D e n o m i n a m o s microorganismos
p r i n c i p a l e s (o d e l g r u p o c o r e ) e n las neumonías n o s o c o m i a l e s a los
s i g u i e n t e s : n e u m o c o c o , Haemophilus influenzae, bacilos gramne-
gativos entéricos n o Pseudomonas {E. coli, Enterobacter, Klebsiella,
Proteus, S. marcescens), y 5. aureus s e n s i b l e a m e t i c i l i n a (MIR 0 6 - 0 7 ,
1 2 6 ) . El t r a t a m i e n t o empírico s i e m p r e deberá t e n e r en consideración
a este agentes.
• Primer grupo: i n c l u y e a los pacientes c o n neumonía no grave, p r e -
c o z o tardía, sin factores de riesgo o neumonía grave sin factores
de riesgo de i n i c i o p r e c o z . El t r a t a m i e n t o sería: c e f a l o s p o r i n a d e
tercera generación no antipseudomónica, o b i e n la asociación d e
un B-lactámico más i n h i b i d o r de p-lactamasas (ticarcilina/ácido c l a -
vulánico, p i p e r a c i l i n a / t a z o b a c t a m , amoxicilina/ácido clavulánico).
• Segundo grupo: i n c l u y e a los p a c i e n t e s c o n neumonía n o grave
p r e c o z o tardía y c o n factores de riesgo para a l g u n o s de los pató-
genos n o p r i n c i p a l e s . Si hay sospecha d e a n a e r o b i o s , se empleará
un p-lactámico c o n i n h i b i d o r de P-lactamasas, o b i e n u n a c e f a -
l o s p o r i n a de tercera generación a s o c i a d a a c l i n d a m i c i n a . Si hay
sospecha de 5. aureus resistente a m e t i c i l i n a , u n p-lactámico más
i n h i b i d o r de P-lactamasas o c e f a l o s p o r i n a de tercera generación,
añadiendo u n glucopéptido ( v a n c o m i c i n a o t e i c o p l a n i n a ) o l i n e -
z o l i d . Si hay sospecha d e Legionella pneumophila, un p-lactámico
c o n un i n h i b i d o r d e p-lactamasas o una c e f a l o s p o r i n a d e tercera
generación, a l o q u e se d e b e añadir u n a f l u o r q u i n o l o n a (y, en a l -
g u n o s casos, r i f a m p i c i n a ) .
• Tercer grupo: i n c l u y e a los pacientes c o n neumonía grave tardía sin
factores de riesgo o la neumonía grave p r e c o z o tardía c o n factores
de riesgo. El t r a t a m i e n t o debe c u b r i r P. aeruginosa y, en a l g u n o s
casos, Acinetobacter baumanii; se r e c o m i e n d a una p e n i c i l i n a a n -
tipseudomónica más i n h i b i d o r de P-lactamasas ( p i p e r a c i l i n a / t a z o -
b a c t a m ) , c e f t a z i d i m a , c e f e p i m a o un carbapenémico ( i m i p e n e m ,
m e r o p e n e m o d o r i p e n e m ) . A c u a l q u i e r a de estos antibióticos se le
añade un aminoglucósido (preferentemente a m i k a c i n a , p o r su m a -
yor a c t i v i d a d antipseudomónica).

r
Casos clínicos representativos

Un estudiante de derecho de 20 años, previamente sano, presenta un cuadro de 4) Puede originar brotes epidémicos, pero puede ser también causa de neumonía en
febrícula, artromialgias, tos seca persistente y astenia de dos semanas de evolución. casos esporádicos.
En el último mes, sus dos hermanos de 9 y 17 años han presentado consecutivamente 5) Afecta raramente a personas sanas.
un cuadro similar, que se ha autolimitado de forma progresiva. Tras practicársele una
radiografía de tórax, el médico le ha diagnosticado de neumonía atípica. ¿Cuál es el MIR 05-06, 126; RC: 4
agente etiológico más probable en este caso?:
Paciente de 64 años, fumador, que acude a urgencias por un cuadro de 48 h de
1) Coxiella burnetti (fiebre Q). evolución de fiebre y tos con expectoración mucopurulenta. La radiografía de tórax
2) Virus sincitial respiratorio. muestra una condensación alveolar en lóbulo inferior derecho y un pequeño i n f i l -
3) Haemophilus influenzae. trado en el lóbulo inferior izquierdo. La gasometría arterial muestra un pH de 7,39,
4) Mycoplasma pneumoniae. una p 0 2 de 54 m m Hg y una p C 0 2 de 29 m m H g . ¿Cuál de las siguientes opciones
5) Legionella pneumophila. terapéuticas le parece más adecuada?:

MIR 02-03, 258; RC: 4 1) Claritromicina 500 mg i.v./12 h.

2) Ciprofloxacina 200 mg i.v./12 h.
Acerca de la neumonía por Legionella pneumophila, indique la respuesta correcta: 3) Amoxicilina-Ácido clavulánico 1g i.v./8 h.
4) Cirprofloxacino 200 mg i.v./12 h + Claritromicina 500 mg i.v./12 h.
1 Afecta casi siempre a pacientes inmunocomprometidos. 5) Ceftriaxona 2 g i.v./24 h + Claritromicina 500 mg i.v./12 h.
2) Se adquiere por inhalación de las gotitas de Pflügge a partir de pacientes que tosen
o estornudan. MIR 03-04, 114; RC: 5
3) Tiene una mortalidad global que supera el 7 0 % .

39
 Enfermedades infecciosas

07
TUBERCULOSIS

Orientación
MIR
La tuberculosis representa
una de los temas MÁS
IMPORTANTES en la Sección
de Enfermedades
Se trata no sólo de conocer sus
formas clínicas y tratamiento,
sino fundamentalmente
de entender las diferentes fases
de la infección y su correcto
diagnóstico. Son también
importantes las preguntas
sobre las denominadas
"profilaxis".
r
Aspectos esenciales
(~¡~1 Tras la infección p o r el Mycobacterium tuberculosis, la mayoría d e los p a c i e n t e s e n t r a n e n la situación d e
infección l a t e n t e , c u y o diagnóstico se e s t a b l e c e m e d i a n t e la o b t e n c i ó n d e u n a p r u e b a d e M a n t o u x p o s i t i v a .
infecciosas. Esta p r u e b a s i g n i f i c a q u e se h a a d q u i r i d o c i e r t a i n m u n i d a d f r e n t e a la infección, y p o r t a n t o , permanece
p o s i t i v a m i e n t r a s se c o n s e r v e la i n m u n i d a d .
[~2~| La infección l a t e n t e p u e d e seguirse d e u n d e s a r r o l l o d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a a c t i v a , para c u y o diagnós-
tico se d e b e d e m o s t r a r la e x i s t e n c i a d e b a c i l o s ácido-alcohol resistentes, a u n q u e el diagnóstico d e f i n i t i v o
e x i g e la obtenc i ón d e u n c u l t i v o p o s i t i v o .
[~3~| La t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r r e p r e s e n t a la f o r m a más h a b i t u a l d e reactivación t u b e r c u l o s a y s u e l e cursar c o n
i n f i l t r a d o s y c a v i t a c i o n e s e n l o s lóbulos s u p e r i o r e s . La p l e u r i t i s suele ser expresión d e u n a primoinfección,
p o r l o q u e e l M a n t o u x y el c u l t i v o s u e l e n ser n e g a t i v o s , h a c i e n d o necesaria la realización d e b i o p s i a p l e u r a l
para o b t e n e r u n diagnóstico d e s e g u r i d a d .

[4] Los sujetos c o n alteración d e la i n m u n i d a d p u e d e n p r e s e n t a r f o r m a s hematógenas d i s e m i n a d a s (miliares)

q u e g e n e r a l m e n t e n o s u e l e n t e n e r afectación p u l m o n a r y , p o r t a n t o , n o son c o n t a g i o s a s . En m u c h o s d e estos
casos, e l M a n t o u x es también n e g a t i v o , l o q u e d i f i c u l t a e l diagnóstico.

[~5~| El t r a t a m i e n t o g e n e r a l d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a a c t i v a se f u n d a m e n t a e n la c o m b i n a c i ó n d e v a r i o s fár-
m a c o s : i s o n i a c i d a , r i f a m p i c i n a , p i r a z i n a m i d a y e t a m b u t o l d u r a n t e d o s meses, p a r a c o n t i n u a r c u a t r o meses
más c o n i s o n i a c i d a y r i f a m p i c i n a . En l o s p a c i e n t e s c o n infección p o r el V I H , se r e c o m i e n d a p r o l o n g a r la
s e g u n d a fase d e l t r a t a m i e n t o d u r a n t e siete meses y c o m p l e t a r n u e v e e n t o t a l . En la e m b a r a z a d a , podemos
r e e m p l a z a r la p i r a z i n a m i d a p o r e t a m b u t o l .

[&] La m a y o r p a r t e d e l o s fármacos u t i l i z a d o s e n e l t r a t a m i e n t o estándar d e la t u b e r c u l o s i s son hepatotóxicos,

e s p e c i a l m e n t e la i s o n i a c i d a , c u y a t o x i c i d a d a u m e n t a c o n la e d a d y la hepatopatía p r e v i a . A n t e u n a u m e n t o
de c i n c o v e c e s e l v a l o r d e las t r a n s a m i n a s a s , d e b e s u s p e n d e r s e la m e d i c a c i ó n , y si la t o x i c i d a d persiste,
u t i l i z a r otras pautas c o n fármacos d e s e g u n d a línea.

("7"] Los sujetos q u e p r e s e n t e n infección l a t e n t e y c i r c u n s t a n c i a s d e r i e s g o a d i c i o n a l e s c o m o infección r e c i e n -

te, infección p o r V I H , s i l i c o s i s , a d i c c i ó n a d r o g a s p o r vía p a r e n t e r a l , lesiones p u l m o n a r e s f i b r o n o d u l a r e s ,
t r a t a m i e n t o ¡nmunosupresor a s o c i a d o , e n f e r m e d a d d e b i l i t a n t e o ser t r a b a j a d o r e s s a n i t a r i o s , d e b e n r e c i b i r
i s o n i a c i d a d u r a n t e seis o n u e v e meses.

[g] A n t e u n a exposición a u n p a c i e n t e c o n t u b e r c u l o s i s bacilífera, se d e b e r e a l i z a r u n M a n t o u x . En c a s o d e q u e

éste sea p o s i t i v o , se iniciará i s o n i a c i d a d u r a n t e n u e v e meses. Si e l M a n t o u x es n e g a t i v o y e l c o n t a c t o es u n
niño, iniciará la i s o n i a c i d a , y d o s meses después se repetirá u n M a n t o u x para c o m p r o b a r si existió c o n t a g i o
y, p o r t a n t o , c o m p l e t a r e l t r a t a m i e n t o c o n i s o n i a c i d a . Si e l c o n t a c t o es a d u l t o y su p r i m e r M a n t o u x es n e -
g a t i v o , e s p e r a r e m o s a los dos meses p a r a v a l o r a r si h a e x i s t i d o conversión, y sólo e n t o n c e s i n i c i a r e m o s la
terapia c o n isoniacida.

(T) Preguntas

- M I R 09-10, 1 1 9
7.1. Etiología
- M I R 07-08, 45, 127
-MIR 06-07, 119, 187, 1 9 0
- M I R 05-06, 133, 2 5 6
Las especies integradas e n el Mycobacterium tuberculosis complex i n c l u y e n d i v e r s o s b a c i l o s ácido-alcohol
- M I R 03-04, 116, 120
- M I R02-03, 7 9 resistentes, a e r o b i o s estrictos, n o e s p o r u l a d o s , inmóviles y n o p r o d u c t o r e s de t o x i n a s . En su e s t r u c t u r a p r e s e n -
- M I R 01-02, 131 ta g r a n c a n t i d a d d e lípidos, ácidos micólicos (base d e la ácido-alcohol resistencia) y u n f a c t o r d e v i r u l e n c i a
- M I R 0 0 - 0 1 F, 9 5 , 9 7 , 9 8
- M I R 99-00, 1 1 1 , 1 4 6 d e n o m i n a d o cord-factor. Las especies más i m p o r t a n t e s e n la clínica h u m a n a son Mycobacterium tuberculosis
-MIR99-00F, 28, 36,107, ( i m p l i c a d o en la i n m e n s a mayoría d e los casos d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a ) y M. bovis (responsable de algunos
213, 214, 253
casos d e t u b e r c u l o s i s intestinal contraída tras la ingesta d e p r o d u c t o s lácteos n o p a s t e u r i z a d o s ) . M. africanum y
- M I R 98-99, 102, 1 0 5
- M I R 97-98, 30, 125, 163, 1 7 1 M. microti p u e d e n p r o d u c i r patología d e f o r m a más e x c e p c i o n a l .

40
 Enfermedades infecciosas

7.2. Patogenia e historia natural RECUERDA

Esto j u s t i f i c a q u e los c o n v e r s o r e s r e c i e n t e s d e l M a n t o u x ( m e n o s d e
d o s años) d e b a n r e c i b i r t r a t a m i e n t o d e la infección l a t e n t e .
En la historia n a t u r a l d e la t u b e r c u l o s i s p o d e m o s d i s t i n g u i r tres p o -
sibles s i t u a c i o n e s , c o n d i c i o n a d a s p o r la diversas f o r m a s d e relación
entre el M. tuberculosis y el huésped:
La exposición al M. tuberculosis se p r o d u c e tras su d i s e m i n a c i ó n
m e d i a n t e partículas d e a e r o s o l al toser u n e n f e r m o bacilífero 7.3. Diagnóstico
q u e , u n a v e z i n h a l a d a s , v e h i c u l i z a n al patógeno hasta e l e s p a -
c i o alveolar d o n d e i n i c i a u n a replicación bacteriana lenta (de
1 4 a 2 1 días). Para q u e esto s u c e d a , e l c o n t a c t o c o n el s u j e t o
bacilífero d e b e h a b e r s i d o íntimo y p r o l o n g a d o . En e l m e j o r d e Prueba de la tuberculina
los p o s i b l e s e s c e n a r i o s , los macrófagos a l v e o l a r e s ( q u e f o r m a n
(Intradermorreacción de Mantoux)
p a r t e d e la i n m u n i d a d i n n a t a o inespecífica) e l i m i n a n a l b a c i l o
t u b e r c u l o s o , s i n intervención d e los l i n f o c i t o s T, d e f o r m a q u e
n o l l e g a a p r o d u c i r s e i n f e c c i ó n . Se e s t i m a q u e este d e s e n l a c e
f a v o r a b l e o c u r r e e n más d e la m i t a d d e los s u j e t o s e x p u e s t o s a l El p r i n c i p a l sistema d e f e n s i v o c o n t r a M. tuberculosis está c o n s t i t u i d o
b a c i l o e n la p o b l a c i ó n o c c i d e n t a l . p o r la i n m u n i d a d c e l u l a r específica ( m e d i a d a p o r l i n f o c i t o s T), q u e se
La i n f e c c i ó n p o r M. tuberculosis t i e n e l u g a r c u a n d o los m a c r ó - p o n e d e m a n i f i e s t o en la p r u e b a d e r e a c t i v i d a d cutánea a la t u b e r c u -
fagos a l v e o l a r e s n o s o n c a p a c e s d e c o n t e n e r y e l i m i n a r a l b a c i l o lina. D i c h a r e a c t i v i d a d se demuestra m e d i a n t e la técnica d e M a n t o u x ,
en u n p r i m e r m o m e n t o . Se p r o d u c e así su r e p l i c a c i ó n , i n i c i a l - consistente e n la inyección intradérmica en la cara ventral d e l a n t e -
m e n t e a nivel alveolar, c o n posterior diseminación mediante b r a z o d e u n c o n j u n t o d e proteínas d e n o m i n a d o PPD (Purified Protein
los vasos linfáticos hasta los g a n g l i o s linfáticos regionales.La Derivative). El PPD c o n t i e n e proteínas c o m u n e s a M. tuberculosis, al
expresión radiológica d e este p r o c e s o o r i g i n a e l d e n o m i n a d o b a c i l o d e la v a c u n a BCG ( d e r i v a d o d e M. bovis) y a algunas m i c o b a c -
" c o m p l e j o p r i m a r i o d e C h o n " ( n e u m o n i t i s más l i n f a n g i t i s más terias a m b i e n t a l e s .
a d e n i t i s ) . Tras e l d r e n a j e linfático el g e r m e n a l c a n z a la s a n g r e ,
d i s e m i n á n d o s e p o r vía hematógena al resto d e órganos. Esta d i - La p r u e b a se c o n s i d e r a positiva c u a n d o la induración (no el eritema),
s e m i n a c i ó n hematógena s u e l e ser s i l e n t e y se a c o m p a ñ a d e la m e d i d a a las 48-72 horas, es m a y o r d e 5 milímetros d e diámetro, o b i e n
a p a r i c i ó n d e u n a h i p e r s e n s i b i l i d a d r e t a r d a d a o c e l u l a r ( t i p o IV) d e 15 m m d e diámetro si ha e x i s t i d o vacunación p r e v i a . N o obstante,
al m i c r o o r g a n i s m o , e n la q u e p a r t i c i p a n los l i n f o c i t o s T ( q u e en la práctica h a b i t u a l se acepta q u e n o se tenga e n c u e n t a el a n t e c e -
f o r m a n p a r t e d e la i n m u n i d a d específica o a d q u i r i d a ) . U n a v e z dente v a c u n a l a la hora de interpretar la p r u e b a e n sujetos c o n riesgo
a c t i v a d o s , los l i n f o c i t o s T ( f u n d a m e n t a l m e n t e C D 4 + c o n d i f e - e l e v a d o d e desarrollar e n f e r m e d a d activa. Por e l l o , en pacientes i n m u -
r e n c i a c i ó n T h 1 ) segregan d i v e r s a s c i t o c i n a s ( e n t r e las q u e d e s - n o d e p r i m i d o s , i n c l u y e n d o infección p o r V I H , se acepta c o m o p o s i t i v a
t a c a el interferón-y) q u e f a v o r e c e n la migración y a c t i v a c i ó n d e c u a l q u i e r g r a d o d e induración d e la p r u e b a .
macrófagos, d a n d o l u g a r así a la f o r m a c i ó n d e g r a n u l o m a s q u e
m a n t i e n e n " c o n t e n i d o " al b a c i l o , g r a c i a s f u n d a m e n t a l m e n t e a D e b e tenerse m u y presente l o q u e s i g n i f i c a u n a p r u e b a p o s i t i v a para
ese estímulo d e los l i n f o c i t o s T. A u n q u e M. tuberculosis puede la t u b e r c u l i n a . Esta p r u e b a sólo t r a d u c e la existencia d e i n m u n i d a d
s o b r e v i v i r e n su i n t e r i o r , su c r e c i m i e n t o se v e i n h i b i d o p o r la cutánea ( h i p e r s e n s i b i l i d a d retardada o d e t i p o IV) frente a M. tuber-
baja tensión d e 0 2 y la p r e s e n c i a d e u n p H á c i d o , p e r m a n e c i e n - culosis q u e a su v e z p u e d e haberse a d q u i r i d o tras la infección previa
d o así e n e s t a d o l a t e n t e d u r a n t e meses, años o , e n la m a y o r p a r t e (aún sin haber d e s a r r o l l a d o sintomatología de e n f e r m e d a d activa), m e -
d e los casos ( 9 0 % ) , t o d a la v i d a d e l s u j e t o . d i a n t e vacunación o tras el c o n t a c t o c o n d e t e r m i n a d a s m i c o b a c t e r i a s
a m b i e n t a l e s distintas d e M. tuberculosis ( h a b i t u a l m e n t e n o patógenas)
• La enfermedad p o r M. tuber- (Tabla 1 3 ) .
RECUERDA
El t r a t a m i e n t o d e la infección
culosis (o t u b e r c u l o s i s activa)
n u n c a n e g a t i v i z a el M a n t o u x . t i e n e lugar c u a n d o los m i -
FALSOS NEGATIVOS FALSOS POSITIVOS
croorganismos latentes se
r e a c t i v a n , c o i n c i d i e n d o ñor
• Edades e x t r e m a s • Vacunación previa c o n BCG
m a l m e n t e c o n u n a disminución d e las defensas inmunológicas
• I n m u n o d e f i c i e n c i a (infección V I H , • Infección p o r m i c o b a c t e r i a s
(MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 9 ) . Esta reactivación p u e d e tener lugar e n órganos
tratamientos inmunosupresores, ambientales
distintos d e l pulmón y, si la disminución d e defensas es grave, malnutrición p r o t e i c a , • Error e n la realización
p r o d u c i r una infección g e n e r a l i z a d a en f o r m a d e t u b e r c u l o s i s m i - e n f e r m e d a d neoplásica) o interpretación d e la p r u e b a
liar ( q u e vendría a ser u n a especie d e b a c t e r i e m i a p o r M. tuber- • Fase prealérgica ( " p e r i o d o
culosis). La infección p o r V I H c o n s t i t u y e a c t u a l m e n t e el p r i n c i p a l ventana")
f a c t o r d e riesgo para el d e s a r r o l l o d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a y, • Tuberculosis m i l i a r o c o n

a su v e z , la t u b e r c u l o s i s s u p o n e u n a d e las e n f e r m e d a d d e f i n i - afectación d e serosas (pleuritis)

torias d e S I D A (evento C d e la clasificación d e los C D C ) s i e n d o • A n e r g i a cutánea (sarcoidosis,

la más f r e c u e n t e e n nuestro m e d i o (MIR 97-98, 1 7 1 ) . A u n q u e la insuficiencia renal crónica)

• Proceso f e b r i l ¡ntercurrente
reactivación p u e d a tener lugar al c a b o d e décadas ( c o m o e n s u -
• Vacunación c o n virus vivos
jetos d e e d a d a v a n z a d a q u e se i n f e c t a r o n e n la j u v e n t u d ) , hay
• Error e n la realización
q u e recordar q u e la mayoría d e los casos d e e n f e r m e d a d t u b e r -
o interpretación d e la p r u e b a
c u l o s a se d a n e n los dos p r i m e r o s años siguientes a la p r i m o i n f e c -
ción. T a n sólo el 1 0 % d e los infectados p o r M. tuberculosis de-
Tabla 13. Causas d e falsos positivos y falsos negativos e n la p r u e b a
sarrollarán e n f e r m e d a d e n algún m o m e n t o a lo largo d e su v i d a . d e la t u b e r c u l i n a

41
Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

7.4. Manifestaciones clínicas

• Existen s i t u a c i o n e s a s o c i a d a s a f a l s o s n e g a t i v o s e n la p r u e b a
d e la t u b e r c u l i n a : i n m u n o d e f i c i e n c i a g r a v e , e d a d e s e x t r e m a s ,
a n e r g i a c u t á n e a , malnutrición p r o t e i c a , p r o c e s o s f e b r i l e s inter-
c u r r e n t e s o fase prealérgica ( " p e r i o d o v e n t a n a " e n las p r i m e -
ras s e m a n a s tras la p r i m o i n f e c c i ó n ) . L o s p a c i e n t e s c o n a l g u n a s
f o r m a s de e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a activa también p u e d e n p r e -
sentar u n r e s u l t a d o f a l s a m e n t e n e g a t i v o ( t u b e r c u l o s i s m i l i a r o
a f e c t a c i ó n d e serosas).
En los p a c i e n t e s m a y o r e s d e 5 5 años e x i s t e u n a m e n o r r e a c t i -
v i d a d a la t u b e r c u l i n a ; e n estos casos d e b e r e p e t i r s e la p r u e b a
d e la t u b e r c u l i n a a los siete o d i e z días. La p r i m e r a r e a c c i ó n
e s t i m u l a la i n m u n i d a d y s i r v e d e r e c u e r d o p a r a p o s i t i v i z a r la
s e g u n d a ; es e l d e n o m i n a d o " e f e c t o b o o s t e r " o d e p o t e n c i a c i ó n
(MIR 97-98, 163).
• Entre las causas d e falsos positivos en la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a
p o d e m o s destacar: infección p o r m i c o b a c t e r i a s a m b i e n t a l e s , v a c u -
nación previa p o r B C G y errores e n la técnica.
Ensayos de liberación de interferón-y
(IGRA, interferón-y reléase assays)
A f i n d e s u b s a n a r a l g u n a s d e la l i m i t a c i o n e s d e la p r u e b a d e la t u -
b e r c u l i n a , e n los últimos años se h a n d e s a r r o l l a d o d i v e r s a s técnicas
basadas e n la d e t e c c i ó n y c u a n t i f i c a c i ó n e n s u e r o d e l interferón-y
s i n t e t i z a d o p o r los l i n f o c i t o s T d e m e m o r i a , a c t i v a d o s tras ser e x -
Tuberculosis pulmonar
• Neumonía t u b e r c u l o s a . La primoinfección t u b e r c u l o s a cursa, e n
g e n e r a l , de f o r m a asintomática o paucisintomática, p r o d u c i e n d o
una n e u m o n i t i s inespecífica q u e afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a lóbu-
los m e d i o s o inferiores, y q u e se acompaña d e adenopatías hiliares.
Es la f o r m a d e p r e d o m i n i o e n la i n f a n c i a .
La reactivación t u b e r c u l o s a afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a los seg-
m e n t o s apicales y posteriores d e los lóbulos superiores y a los
segmentos superiores d e los lóbulos i n f e r i o r e s . La clínica suele
ser i n s i d i o s a , c o n febrícula, malestar g e n e r a l , pérdida d e peso, su-
doración n o c t u r n a , tos persistente y expectoración e n o c a s i o n e s
h e m o p t o i c a . H a y q u e r e c o r d a r q u e los p a c i e n t e s c o n silicosis y
c a r c i n o m a p u l m o n a r t i e n e n m a y o r predisposición a la t u b e r c u l o -
sis p u l m o n a r ( M I R 00-01 F, 9 8 ) . El diagnóstico se r e a l i z a m e d i a n t e
b a c i l o s c o p i a d e e s p u t o , c u y a r e n t a b i l i d a d varía según el t i p o d e
lesión p u l m o n a r . La e n f e r m e d a d es m u y c o n t a g i o s a y r e q u i e r e
a i s l a m i e n t o i n i c i a l d e l e n f e r m o (dos semanas desde el i n i c i o d e l
t r a t a m i e n t o ) (Tabla 14) (Figura 1 6 ) .
PRIMOINFECCIÓN REACTIVACIÓN
Lóbulos m e d i o s o inferiores S e g m e n t o s apicales y p o s t e r i o r e s

p u e s t o s al antígeno d e l M. tuberculosis. Los métodos empleados y adenopatías hiliares ( " c o m p l e j o d e lóbulos s u p e r i o r e s (cavitación)
primario deGhon")
se b a s a n e n e l ELISA y e n e l ELISpot. G e n e r a l m e n t e , p a r e c e n ser
Derrame pleural
más específicos q u e la p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a , p u e s el antígeno
e m p l e a d o es p r o p i o d e M. tuberculosis y n o presenta reactividad Asintomática o paucisintomática Insidiosa (febrícula, m a l e s t a r
c r u z a d a c o n otras m i c o b a c t e r i a s , y a l m e n o s i g u a l d e s e n s i b l e s e n ( n e u m o n i t i s inespecífica) g e n e r a l , pérdida p o n d e r a l , t o s
la p o b l a c i ó n g e n e r a l . Su p r i n c i p a l limitación r a d i c a e n su m e n o r persistente ocasionalmente

s e n s i b i l i d a d e n s u j e t o s c o n algún t i p o d e i n m u n o d e f i c i e n c i a c e l u l a r hemoptoica)

( p a r t i c u l a r m e n t e infección p o r V I H ) ; t a m p o c o se h a a c l a r a d o a ú n
Tabla 14. Formas d e afectación clínica y radiológica
su u t i l i d a d e n el diagnóstico d e e n f e r m e d a d a c t i v a o e n la m o n i t o -
e n la tuberculosis p u l m o n a r
rización d e l t r a t a m i e n t o . Por t o d o e l l o , p o r e l m o m e n t o , d e b e n ser
c o n s i d e r a d a s c o m o técnicas c o m p l e m e n t a r i a s d e las y a e x i s t e n t e s ,
e n t a n t o se d e s a r r o l l a n n u e v o s e s t u d i o s .

Técnicas microbiológicas directas

El diagnóstico d e f i n i t i v o d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a pasa p o r la d e -
mostración de M. tuberculosis e n alguna muestra biológica del p a c i e n t e
(MIR 0 7 - 0 8 , 4 5 ; M I R 98-99, 1 0 5 ) tras su c u l t i v o e n m e d i o s específicos
(Lówenstein-Jensen o M i d d l e b r o o k ) . H a y q u e recordar q u e la presencia
de b a c i l o s ácido-alcohol resistentes c o n las t i n c i o n e s d e Ziehl-Neelsen
o a u r a m i n a es m u y sugestiva d e t u b e r c u l o s i s , p a r t i c u l a r m e n t e e n u n
c o n t e x t o clinicoradiológico a p r o p i a d o , p e r o n o es patognomónica. Por
e j e m p l o , la b a c i l o s c o p i a e n o r i n a p u e d e resultar falsamente positiva
por la presencia d e M. smegmatis.

Q RECUERDA
El diagnóstico de seguridad requiere un cultivo positivo.

O t r o s métodos d e detección i n c l u y e n el c u l t i v o e n m e d i o líquido (BAC-
TEC), q u e resulta más rápido q u e el c u l t i v o clásico (tarda t a n sólo dos
semanas), y las técnicas d e amplificación d e ácidos n u c l e i c o s m e d i a n t e
sondas d e A D N m a r c a d o o PCR.
Figura16. T u b e r c u l o s i s c a v i t a d a
Pleuritis tuberculosa. O c a s i o n a u n c u a d r o d e d e r r a m e p l e u r a l . En
niños y adultos jóvenes p u e d e ser la manifestación d e u n a p r i m o -

42

infección t u b e r c u l o s a . Suele ser u n i l a t e r a l , d e c o m i e n z o brusco y
h a b i t u a l m e n t e cursa c o n u n e x u d a d o d e p r e d o m i n i o l i n f o c i t a r i o
q u e , característicamente, presenta p o b r e z a d e células mesoteliales,
elevación d e las cifras d e interferón-y y d e la i s o e n z i m a 2 d e la ade-
n o s i n d e a m i n a s a ( A D A 2 ) , y cifras bajas d e amilasa.
La presencia d e bacilos t u b e r c u l o s o s en el líquido p l e u r a l es p o c o
f r e c u e n t e , p o r l o q u e u n a b a c i l o s c o p i a negativa n o e x c l u y e el d i a g -
nóstico d e la e n f e r m e d a d , q u e h a b i t u a l m e n t e d e b e realizarse m e -
d i a n t e p l e u r o s c o p i a y b i o p s i a (demostrándose b a c i l o s en el interior
de los g r a n u l o m a s ) . La p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a p u e d e ser negativa
hasta e n la tercera parte d e los casos. Si n o se asocia a neumonía,
la e n f e r m e d a d es p o c o c o n t a g i o s a , ya q u e n o existe c o n t a c t o del
g e r m e n c o n el exterior
Tuberculosis miliar o diseminada
Se p r o d u c e p o r la diseminación hematógena en personas c o n altera-
ción grave d e l sistema i n m u n i t a r i o . Es más f r e c u e n t e e n ancianos.
Presenta u n c o m i e n z o c l í n i c o a g u d o o i n s i d i o s o , p r e d o m i n a n d o los
síntomas c o n s t i t u c i o n a l e s y la f i e b r e ( d e h e c h o , la e n f e r m e d a d p u e -
d e c u r s a r c o m o f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o ) . Se c i t a c o m o p a t o g -
n o m ó n i c o s la p r e s e n c i a d e tubérculos e n la c o r o i d e s e n e l f o n d o d e
o j o , p e r o esto es p o c o f r e c u e n t e .
La radiografía d e tórax s u e l e p r e s e n t a r u n patrón m i c r o n o d u l a r tí-
p i c o " e n g r a n o d e m i j o " , si b i e n d e b e t e n e r s e e n c u e n t a q u e p u e d e
ser n o r m a l . El diagnóstico se s u e l e r e a l i z a r m e d i a n t e c u l t i v o s d e
e s p u t o , j u g o gástrico, o r i n a (la b a c i l o s c o p i a e n o r i n a t i e n e b u e n a
r e n t a b i l i d a d diagnóstica) y médula ósea ( p o s i t i v a e n el 5 0 % d e los
casos); c u a n d o n o se e n c u e n t r a n b a c i l o s ácido-alcohol resistentes,
el p r o c e d i m i e n t o d e e l e c c i ó n es la b i o p s i a hepática. La p r u e b a d e la
t u b e r c u l i n a s u e l e ser n e g a t i v a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 3 6 ; M I R 9 9 - 0 0 F , 2 1 4 ) .
Es u n a f o r m a d e e n f e r m e d a d p o c o c o n t a g i o s a (Figura 1 7).
Tuberculosis extrapulmonar
Se p u e d e manifestar e n tres c o n t e x t o s : e n el seno d e u n a t u b e r c u l o s i s
m i l i a r , simultáneamente a u n a reactivación p u l m o n a r , o b i e n en ausen-
Enfermedades infecciosas
cia d e e n f e r m e d a d p u l m o n a r activa (de h e c h o , m e n o s del 5 0 % t i e n e n
alteraciones radiográficas en el tórax) (Figura 18).
• Meningitis tuberculosa. Suele ser u n a f o r m a d e m e n i n g i t i s s u b a g u -
da o crónica q u e afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a la base encefálica y se
acompaña de parálisis d e pares craneales (especialmente, los o c u l o -
motores), confusión, letargía y signos meníngeos; o c a s i o n a secuelas
neurológicas hasta en el 2 5 % de los casos tratados. A l g u n o s p a -
cientes d e s a r r o l l a n t u b e r c u l o m a s ( g r a n u l o m a s d e gran tamaño) m e -
níngeos o cerebrales q u e cursan c o n c o n v u l s i o n e s y se m a n i f i e s t a n
años después d e la infección meníngea. El líquido cefalorraquídeo
suele presentar l i n f o c i t o s i s (si b i e n e n fases m u y precoces la pleo-
citosis es d e p r e d o m i n i o p o l i m o r f o n u c l e a r ) , a u m e n t o d e proteínas
y g l u c o r r a q u i a baja (MIR 98-99, 1 0 2 ) . En el t r a t a m i e n t o , además d e
medicación a n t i t u b e r c u l o s a , se aconseja t r a t a m i e n t o c o n esteroides
para d i s m i n u i r las secuelas (MIR 0 5 - 0 6 , 1 3 3 ; M I R 03-04, 1 2 0 ) .
| RECUERDA
La m e n i n g i t i s p o r Listeria también p u e d e cursar c o n afectación d e pares
c r a n e a l e s , p e r o e n este c a s o p o r la p r e s e n c i a d e t r o m b o e n c e f a l i t i s .
Tuberculosis genitourinaria. Por diseminación hematógena se
p r o d u c e infección renal, q u e se e x t i e n d e p o r la vía u r i n a r i a hacia
uréter, vejiga y órganos genitales. C o n s t i t u y e la localización extra-
p u l m o n a r más f r e c u e n t e d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a (si se e x c l u y e
la afectación g a n g l i o n a r ) . Cursa típicamente c o n u n c u a d r o d e sín-
d r o m e m i c c i o n a l y p i u r i a estéril c o n o r i n a a c i d a y h e m a t u r i a (los
c u l t i v o s son estériles p r e c i s a m e n t e p o r q u e n o se h a n usado m e d i o s
a p r o p i a d o s para m i c o b a c t e r i a s ) .
La t u b e r c u l o s i s genital m a s c u l i n a suele afectar al epidídimo y la
f e m e n i n a , a las t r o m p a s , o c a s i o n a n d o además e s t e r i l i d a d .
RECUERDA
A c t u a l m e n t e , la u r e t r i t i s p o r Chlamydia es u n a d e las causas más f r e -
c u e n t e s d e p i u r i a estéril.
Osteomielitis tuberculosa. F u n d a m e n t a l m e n t e afecta a la c o l u m n a
dorsal ( m a l d e Pott). P r o d u c e i m p o r t a n t e destrucción d e los c u e r -
pos vertebrales, c o n d o l o r y cifosis. Pueden existir abscesos fríos
para vertebra les, q u e se e x t i e n d e n p o r las fascias y d r e n a n e n l o c a l i -
zaciones lejanas a la c o l u m n a . N o suele ser preciso su drenaje, ya
q u e r e s p o n d e n a la medicación ( M I R 06-07, 1 8 7 ) . La t u b e r c u l o s i s
articular afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a grandes a r t i c u l a c i o n e s d e car-
ga, c o m o caderas y rodillas.
RECUERDA
Por el c o n t r a r i o , la e s p o n d i l o d i s c i t i s p o r Brucella afecta f u n d a m e n t a l -
m e n t e a la c o l u m n a l u m b a r .
Adenitis t u b e r c u l o s a . C o n s t i t u y e la f o r m a más f r e c u e n t e d e t u b e r -
c u l o s i s e x t r a p u l m o n a r y es más h a b i t u a l e n niños y e n a d u l t o s
c o i n f e c t a d o s p o r el V I H . Puede a p a r e c e r c o m o e n f e r m e d a d l o c a -
l i z a d a f u n d a m e n t a l m e n t e e n el c u e l l o (escrófula) o e n f o r m a d e
adenopatías g e n e r a l i z a d a s . El g a n g l i o t i e n e c o n s i s t e n c i a g o m o s a ,
no suele ser d o l o r o s o y p u e d e f i s t u l i z a r a p i e l d r e n a n d o d e f o r m a
espontánea m a t e r i a l caseoso. En o c a s i o n e s , es necesaria la resec-
ción quirúrgica.
Serositis, p e r i c a r d i t i s y p e r i t o n i t i s , además d e las citadas p l e u r i t i s
y m e n i n g i t i s . A l igual q u e en la p l e u r i t i s , la presencia d e bacilos
ácido-alcohol resistentes es p o c o f r e c u e n t e , p o r l o q u e el diagnós-
t i c o suele ser difícil. La determinación d e A D A es d e gran u t i l i d a d .
43
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Vía respiratoria Vía cutánea

Vía d i g e s t i v a

Paciente c o n Leche (M. bovis)

tuberculosis - -TOS
BACILÍFERO (Aerosol con M. tuberculosis)

PRIMOINFECCIÓN Inhalación REACTIVACIÓN

>/.i
(Asintomática con mayor frecuencia) (Fiebre, tos, astenia, hemoptisis) Lupus vulgar
Lóbulo m e d i o e inferior Lóbulo superior

Cavernas

Piel

Chancro tuberculoso
Lupus vulgar(más fr.): nodulos con aspecto
Adenitis _
de jalea de manzana en cara y cuello
regional
Tubercúlides: eritema nodoso, eritema
indurado de Bazin
Linfangitis

Neumonitis

Diseminación
por contigüidad

-._ Pericarditis
Diseminación Pleuritis
I n m u n i d a d celular M a n t o u x positivo
hematógena Derrame con a u m e n t o de linfocitos y del ADA
Pocas células mesoteliales, bacilos y glucosa
Con frecuencia diagnóstico por biopsia
Eficaz Ineficaz

Control
inmunológico Diseminación TBC e x t r a p u l m o n a r
de la infección de la infección
Bacilos latentes
en los macrófagos TBC ósea
Inmunodepresión
Enf. Pott (espondilitis): afecta al cuerpo
(meses-años después)
vertebral con aplastamiento y cifosis
Abscesos fríos y fístulas

Reactivación —•

Espondilitis

TBC miliar

Genitourinaria
Localización extrapulmonar más frecuente
(aunque lo es aún más en el ganglio linfático,
si a éste se le considera un órgano c o m o tal).
Infección renal vía hematógena
y desciende vía urinaria a uréter, vejiga y genitales

Afección ocular

Uveítis Coroiditis

Inmunodeprimidos
Infiltrados micronodulares diseminados
en la Rx
Meningitis
M a n t o u x negativo con frecuencia Estenosis tubárica
Curso subagudo-crónico
Neumonía (esterilidad)
Afecta a la base del encéfalo: pares
Meningitis
craneales, hidrocefalia...
Serositis Orquiepididimitis
LCR: mononucleares y proteínas
Tubérculos coroideos en f o n d o de o j o crónica
altas. Glucosa baja

Figura 18. P a t o g e n i a y f o r m a s clínicas d e la t u b e r c u l o s i s

44
 Enfermedades infecciosas

La p e r i c a r d i t i s p u e d e e v o l u c i o n a r hacia u n a p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c - el e m b a r a z o p u e d e utilizarse el t r a t a m i e n t o d e seis meses descrito al

tiva, p o r lo q u e d e b e n utilizarse c o r t i c o i d e s e n el t r a t a m i e n t o . La
p e r i t o n i t i s t u b e r c u l o s a suele a d q u i r i r s e p o r vía hematógena y, e n
ocasiones, se asocia p o r contigüidad a t u b e r c u l o s i s i n t e s t i n a l ; esta
última p r o d u c e u n c u a d r o clínico m u y semejante a la e n f e r m e d a d
i n f l a m a t o r i a intestinal, s i e n d o el íleon distal y el c i e g o las l o c a l i z a -
ciones más frecuentes.
• Tuberculosis cutánea. Infrecuente e n la a c t u a l i d a d , p u e d e presentar
diversas f o r m a s : lupus v u l g a r i s , e r i t e m a i n d u r a d o d e B a z i n , lesiones
miliares, o úlceras y abscesos.
i n i c i o ( H , R, Z y E d u r a n t e d o s meses, seguidos d e H y R d u r a n t e c u a -
t r o meses). El único fármaco a n t i t u b e r c u l o s o q u e ha d e m o s t r a d o tener
efectos teratogénicos sobre el feto es la S (clasificado c o m o categoría
D e n la F D A ) . N o obstante, algunos autores r e c o m i e n d a n evitar i g u a l -
m e n t e la Z (categoría C en la F D A ) , r e c u r r i e n d o a pautas c o n H, R y E,
en este caso c o m p l e t a n d o n u e v e meses ( M I R 97-98, 3 0 ) .
Q RECUERDA
En el m o m e n t o a c t u a l se r e c o m i e n d a q u e el t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e la
e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a e n España i n c l u y a c u a t r o fármacos e n t o d o s
los p a c i e n t e s .

7.5. Tratamiento de la enfermedad

tuberculosa Fármacos antituberculosos

Los distintos regímenes d i s p o n i b l e s para el t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e - PRIMERA LINEA SEGUNDA LÍNEA

d a d t u b e r c u l o s a i m p l i c a n la administración simultánea de varios fár-
• Bactericidas: • Administración o r a l :
macos a lo largo d e u n mínimo d e seis meses, a f i n d e d i s m i n u i r la a p a -
- Isoniacida (H) - PAS (ácido para-amino-salicílico)
rición d e resistencias. La causa más f r e c u e n t e a c t u a l m e n t e e n nuestro - R i f a m p i c i n a (R) - Cicloserina
m e d i o d e fracaso d e l t r a t a m i e n t o consiste en el a b a n d o n o d e l m i s m o . - Pirazinamida (Z) - Etionamida/protionamida
- E s t r e p t o m i c i n a (S) - Fluoroquinolonas (moxifloxacino,
levofloxacino, ofloxacino)

Regímenes de primera línea • Bacteriostáticos:

• Inyectables.
- E t a m b u t o l (E)
- Capreomicina
- Amikacina
- Kanamicina
En la a c t u a l i d a d , el t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a en Espa-
ña d e b e i n c l u i r la administración de c u a t r o fármacos: i s o n i a c i d a (H), • O t r o s ( m e n o s eficaces o c o n m e n o r
r i f a m p i c i n a (R), p i r a z i n a m i d a (Z) y e t a m b u t o l (E) d u r a n t e dos meses, experiencia):

p r o s i g u i e n d o después c o n H y R a lo largo d e c u a t r o meses más hasta - Linezolid

- Clofazimina
c o m p l e t a r u n total d e seis meses. Hasta hace p o c o t i e m p o , el trata-
- Claritromicina
m i e n t o se basaba e n tres fármacos ( H , R y Z), y el E sólo se añadía en
- Amoxicilina-ácido clavulánico
caso d e q u e se sospechara u n a cepa resistente (MIR 0 7 - 0 8 , 1 2 7 ; M I R
99-00, 1 1 1 ; M I R 9 9 - 0 0 , 146). Sin e m b a r g o , la p r e v a l e n c i a e n nuestro Tabla 15. Fármacos e m p l e a d o s e n el t r a t a m i e n t o d e la tuberculosis

m e d i o d e cepas c o n resistencia p r i m a r i a a la H es s u p e r i o r al 4 % a c t u a l -
m e n t e , c i r c u n s t a n c i a q u e ha o b l i g a d o a m o d i f i c a r las r e c o m e n d a c i o n e s
anteriores. U n a v e z q u e se d e m u e s t r e e n el a n t i b i o g r a m a la s e n s i b i l i -
d a d a t o d o s los fármacos se p u e d e retirar el E, y c o m p l e t a r así los dos
p r i m e r o s meses c o n tres fármacos. C o n s t i t u y e u n a excepción a esta
pauta el t r a t a m i e n t o d e la t u b e r c u l o s i s e n el p a c i e n t e c o n V I H y e n el
silicótico, q u e d e b e n r e c i b i r los c u a t r o fármacos d u r a n t e d o s meses
y c o n t i n u a r después c o n H y R siete meses más, hasta c u m p l i r u n
t o t a l d e n u e v e meses. En g e n e r a l , la respuesta al t r a t a m i e n t o e n este
g r u p o d e p a c i e n t e s es s i m i l a r a la d e los n o i n f e c t a d o s p o r V I H ( M I R
00-01 F, 9 5 ) . Por o t r a parte, algunas f o r m a s d e t u b e r c u l o s i s e x t r a p u l -
m o n a r (meníngea, o s t e o a r t i c u l a r y m i l i a r ) p u e d e n r e c i b i r t r a t a m i e n t o
d u r a n t e n u e v e o 12 meses, a u n q u e n o existe c l a r a e v i d e n c i a d e su
u t i l i d a d . Los c o r t i c o i d e s están e s p e c i a l m e n t e r e c o m e n d a d o s d u r a n t e
las fases i n i c i a l e s d e l t r a t a m i e n t o d e la m e n i n g i t i s y la p e r i c a r d i t i s .
Regímenes de segunda línea
Si n o se p u e d e u t i l i z a r Z d e b e , realizarse u n t r a t a m i e n t o e x t e n d i d o ,
Fármacos d e primera línea
• Isoniacida (H). Es el fármaco más i m p o r t a n t e . Actúa d e f o r m a b a c t e -
ricida (por inhibición de la síntesis d e los ácidos micólicos y n u c l e i -
cos) sobre las p o b l a c i o n e s bacilares en multiplicación, y d e f o r m a
bacteriostática, sobre los b a c i l o s e n reposo. Presenta m e t a b o l i s m o
hepático y n o precisa reducción d e dosis e n casos d e disfunción
renal n o a v a n z a d a .
Efectos adversos:
- H e p a t o t o x i c i d a d . Es el más i m p o r t a n t e . Hasta en el 1 0 % d e los
casos existe elevación d e transaminasas, q u e n o requiere su sus-
pensión si n o m u l t i p l i c a p o r c i n c o los valores n o r m a l e s para e n -
z i m a s de citolisis ( G O T y GPT), o e n tres los valores n o r m a l e s
para e n z i m a s d e colestasis ( G G T y fosfatasa alcalina). La h e p a t o -
t o x i c i d a d es más f r e c u e n t e en varones, alcohólicos y a n c i a n o s .
También es más f r e c u e n t e c u a n d o se asocia a la R u otros fárma-
cos hepatotóxicos.
- Neuropatía periférica. Se p r o d u c e p o r disminución d e la v i t a -
m i n a B ( p i r i d o x i n a ) , c o m o c o n s e c u e n c i a d e l i n c r e m e n t o d e su
6

consistente en la administración d e H, R, E y, en ocasiones, u n c u a r t o excreción u r i n a r i a .

fármaco ( h a b i t u a l m e n t e u n inyectable) d u r a n t e seis u o c h o semanas, - Hipersensibilidad.
y p o s t e r i o r m e n t e H y R hasta c o m p l e t a r nueve meses. Si n o se p u e d e - Inducción d e a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s ( A N A ) .
u t i l i z a r H ni R, el t r a t a m i e n t o d e b e r p r o l o n g a r s e hasta 12-18 meses e - Hiperuricemia.'
i n c l u i r al menos tres o c u a t r o fármacos activos, entre los q u e f i g u r a n la - N e u r i t i s óptica.
e s t r e p t o m i c i n a (S), las q u i n o l o n a s y los fármacos d e segunda línea. En - Contractura palmar de Dupuytren.

45
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
- Agranulocitosis.
- A n e m i a hemolítica (en pacientes c o n déficit d e glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa).
Rifampicina (R). El s e g u n d o en i m p o r t a n c i a , es u n b a c t e r i c i d a p o r
inhibición d e la síntesis d e A R N . Actúa sobre las p o b l a c i o n e s b a -
cilares en multiplicación activa, t a n t o a nivel i n t r a c e l u l a r c o m o ex-
tracelular. Actúa c o m o i n d u c t o r enzimático, p r o v o c a n d o interac-
ciones m e d i c a m e n t o s a s c o n los fármacos q u e se m e t a b o l i z a n p o r
el c i t o c r o m o P450 (especialmente relevante c o n algunos fármacos
antirretrovirales).
Efectos adversos:
- H e p a t o t o x i c i d a d . Es el más i m p o r t a n t e , puesto q u e p o t e n c i a la
de la H.
- Fenómenos d e h i p e r s e n s i b i l i d a d .
- Síndrome g r i p a l .
- N e f r o t o x i c i d a d , f r e c u e n t e m e n t e d e naturaleza inmunomediada
(nefritis intersticial inmunoalérgica y g l o m e r u l o n e f r i t i s ) .
- Tinción a n a r a n j a d a d e las secreciones c o r p o r a l e s .
- I n s u f i c i e n c i a suprarrenal (MIR 99-00F, 2 5 3 ) .
Pirazinamida (Z). Bactericida p o r m e c a n i s m o p o c o c o n o c i d o , actúa
sobre la población bacilar latente en el i n t e r i o r d e los macrófagos en
un m e d i o ácido (sólo es activa c o n u n p H < 6).
Efectos adversos:
- H i p e r u r i c e m i a , q u e si b i e n es m u y f r e c u e n t e ( 1 0 % ) , rara vez r e -
sulta sintomática u o b l i g a a la suspensión.
- H e p a t o t o x i c i d a d , p o c o frecuente y q u e n o potencia la de la H o R.
- Fiebre.
• Etambutol (E). Es u n tuberculostático p o r inhibición d e la síntesis d e
la pared c e l u l a r y el A R N d e la bacteria. Actúa sobre las p o b l a c i o n e s
bacilares en p r o c e s o d e multiplicación activa. D e b e d i s m i n u i r s e su
dosis en situación d e i n s u f i c i e n c i a renal.
Efectos adversos:
- Neuritis óptica, cuya p r i m e r a manifestación es una alteración en
la percepción d e los colores. Por este m o t i v o , n o se r e c o m i e n d a
su administración en niños menores d e c i n c o años en los q u e
podría resultar difícil detectar p r e c o z m e n t e este fenómeno.
- Neuropatía periférica.
- H i p e r u r i c e m i a , menos f r e c u e n t e q u e c o n la Z.
Estreptomicina (S). Es u n fármaco aminoglucósido, c o n los m e c a -
nismos d e acción y los efectos secundarios d e los fármacos d e este
g r u p o . Actúa c o m o b a c t e r i c i d a a n i v e l e x t r a c e l u l a r .
Fármacos de s e g u n d a línea
Comprenden los fármacos bacteriostáticos d e administración oral
(PAS, c i c l o s e r i n a , e t i o n a m i d a y p r o t i o n a m i d a ) , inyectables ( k a n a m i c i -
na, a m i k a c i n a y c a p r e o m i c i n a ) , q u i n o l o n a s ( o f l o x a c i n o , l e v o f l o x a c i n o
y m o x i f l o x a c i n o ) y, otros agentes i n c l u i d o s más r e c i e n t e m e n t e y c o n
m e n o r e v i d e n c i a d e su eficacia ( l i n e z o l i d , c l a r i t r o m i c i n a , c l o f a z i m i n a
o amoxicilina-ácido clavulánico).
Tratamiento quirúrgico
Sus i n d i c a c i o n e s están m u y limitadas en el m o m e n t o a c t u a l , e i n c l u y e n :
• Secuelas de t u b e r c u l o s i s a n t i g u a :
- Pacientes a los q u e se trató quirúrgicamente en su día y q u e en
46
la a c t u a l i d a d desarrollan c u a d r o s d e infección l o c a l . C o m o regla
general, se realiza l i m p i e z a quirúrgica y, en caso d e q u e el p a -
rénquima n o sea f u n c i o n a n t e , extirpación.
- Pacientes q u e r e c i b i e r o n t r a t a m i e n t o médico y presentan c a v i -
dades residuales o n o d u l o s cicatriciales. Se realiza cirugía si hay
sobreinfección o h e m o p t i s i s grave. La intervención d e elección
es la resección p u l m o n a r , i n t e n t a n d o preservar la m a y o r c a n t i -
d a d d e parénquima p o s i b l e .
Fracaso del t r a t a m i e n t o médico. E x c e p c i o n a l en la a c t u a l i d a d . I m -
p l i c a la resección d e la z o n a afectada.
7.6. Tratamiento de la infección
tuberculosa latente. Vacunación
Pautas
La pauta más h a b i t u a l consiste en la administración d e H d u r a n t e seis
meses, c o n s u p l e m e n t o s d e v i t a m i n a B 6 para p r e v e n i r la n e u r o t o x i c i -
d a d . En pacientes c o n infección p o r V I H se r e c o m i e n d a p r o l o n g a r su
duración hasta los n u e v e o 12 meses, así c o m o en sujetos i n m u n o -
d e p r i m i d o s o ante la existencia d e lesiones fibróticas residuales en la
radiografía d e tórax (que p u e d e n sugerir secuelas d e una t u b e r c u l o s i s
previa m a l curada) (MIR 02-03, 79). En niños, conversores recientes (a
lo largo d e los últimos dos años) y c o n v i v i e n t e s se aconsejan pautas
de n u e v e meses. Por otra parte, pautas intermitentes (H 9 0 0 m g dos
veces a la semana d u r a n t e n u e v e meses) o d e duración recortada (H y
R d u r a n t e tres meses, Z y R d u r a n t e dos meses, o R d u r a n t e c u a t r o m e -
ses) c o n s t i t u y e n i g u a l m e n t e posibles alternativas, si b i e n su p o t e n c i a l
h e p a t o t o x i c i d a d l i m i t a su aplicación (MIR 97-98, 1 2 5 ) .
Indicaciones
Si b i e n e x i s t e n múltiples i n d i c a c i o n e s para la realización d e t r a t a -
m i e n t o d e la infección t u b e r c u l o s a latente, algunas d e ellas r e c o g e n
m a y o r c o n s e n s o q u e otras. En c u a l q u i e r caso, antes d e i n i c i a r l a se
d e b e descartar s i m p r e la e x i s t e n c i a d e u n a e n f e r m e d a d a c t i v a m e -
d i a n t e la realización d e u n a h i s t o r i a clínica, radiografía d e tórax y, si
el p a c i e n t e e x p e c t o r a , b a c i l o s c o p i a y c u l t i v o d e e s p u t o (MIR 03-04,
116) (Figura 19).
Indicaciones absolutas
• C o n v e r s o r e s recientes (positivización d e la p r u e b a d e la t u b e r c u -
l i n a a l o largo d e los últimos dos años), i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la
edad.
• I n f e c t a d o s p o r el V I H c o n p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a , así
c o m o aquéllos c o n p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a n e g a t i v a q u e h a y a n
estado en c o n t a c t o c o n enfermos tuberculosos (MIR 08-09, 127).
• Portadores d e lesiones fibróticas estables en la radiografía d e tórax
c o n u n a prueba d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a ( e x c l u y e n d o c a l c i f i c a c i o -
nes y p a q u i p l e u r i t i s ) . En esta categoría se i n c l u y e n i g u a l m e n t e los
pacientes c o n silicosis y los U D V P , i n c l u s o si presentan u n a p r u e b a
d e la t u b e r c u l i n a negativa.
• Pacientes en lista d e espera d e trasplante de órgano sólido, o q u e
v a y a n a ser s o m e t i d o s en los próximos meses a t r a t a m i e n t o i n m u -
 Enfermedades infecciosas.

A) I n d i v i d u o q u e ha estado e n c o n t a c t o c o n paciente bacilífero

Sí —>Tto.
© ¿Tiene
enfermedad?
N o — > QP
indep. de la edad Sí — > Tto.
© : ¿tiene
Mantoux enfermedad?
Menor 20 a > Isoniacida REPETIR MANTOUX No — > Completar
(2 m) QP
© ¿Qué © FIN
edad tiene?
© Nada
REPETIR MANTOUX Sí — » - T t o .
Mayor 20 a
(2 m)
© : ¿tiene
enfermedad?
No — > • Iniciar QP

B) Paciente con M a n t o u x p o s i t i v o sin a n t e c e d e n t e de exposición

•Tto. m e n o r 35 > QP si no existen contraindicaciones

¿Tiene enfermedad
clínica o radiológica?

¿Edad?- • VIH positivo

No

• Silicosis, UDVP
y otros i n m u n o d e p r i m i d o s
mayor 35 QP si factores —
de riesgo • Paciente con lesiones
fibróticas estables en Rx tórax

• Conversión del Mantoux

C) M a n t o u x n e g a t i v o ha sido reciente (en los
últimos dos años)

• VIH positivo con TBC en su Profilaxis

entorno
• Silicóticos, UDVP

Figura 19. Indicaciones del tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis)

nosupresor p r o l o n g a d o ( p a r t i c u l a r m e n t e , fármacos anti-TNFa), c o n • I n d i v i d u o s c o n p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a y situación d e ries-

prueba d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a .
• Contactos íntimos c o n u n p a c i e n t e bacilífero q u e tenga la p r u e b a
de la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a , c o n i n d e p e n d e n c i a d e su e d a d . En los
niños y jóvenes menores d e 2 0 años se iniciará t r a t a m i e n t o d u r a n t e
dos meses, a u n q u e la p r i m e r a p r u e b a d e la t u b e r c u l i n a h u b i e r a sido
negativa. A los dos meses d e b e ser repetida y, si se ha h e c h o p o s i -
tiva, se continuará el t r a t a m i e n t o d u r a n t e siete meses más; si sigue
s i e n d o negativa, se suspenderá (MIR 06-07, 1 1 9 ; MIR 05-06, 2 5 6 ;
MIR 00-01F, 9 7 ; MIR 99-00F, 28).
go social ( f u n c i o n a r i o s d e prisiones, personal sanitario, etc).
• A l g u n o s autores c o n s i d e r a n i n d i c a d o realizar t r a t a m i e n t o d e la
infección t u b e r c u l o s a latente a t o d o sujeto c o n u n a p r u e b a d e la
t u b e r c u l i n a p o s i t i v a , si b i e n su aplicación es c o n t r o v e r t i d a y debe
i n d i v i d u a l i z a r s e la relación riesgo/beneficio ( q u e p r o b a b l e m e n t e
sea f a v o r a b l e en menores d e 35 años, al asociar m e n o r riesgo d e
h e p a t o t o x i c i d a d p o r la H ) .
Vacunación

Indicaciones relativas
Pacientes c o n p r u e b a de la t u b e r c u l i n a positiva y e n f e r m e d a d e s d e -
bilitantes: diabetes m e l l i t u s , a l c o h o l i s m o , i n s u f i c i e n c i a renal cróni-
ca, neoplasias sólidas o hematológicas (MIR 99-00F, 213), gastrec-
t o m i z a d o s , bypass y e y u n o i l e a l , U D V P , síndromes d e malabsorción
y desnutrición (MIR 01 -02, 131).
La única v a c u n a d i s p o n i b l e h o y e n día frente a la t u b e r c u l o s i s es la
B C G . H a d e m o s t r a d o su eficacia a la hora d e r e d u c i r la i n c i d e n c i a de
formas meníngeas y d i s e m i n a d a s e n la población pediátrica, p a r t i c u l a r -
m e n t e e n países c o n elevada p r e v a l e n c i a . Su eficacia e n la prevención
de la t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r es d i s c u t i b l e .

47
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

r i
Casos clínicos representativos

Mujer de 45 años, de origen subsahariano y residente en nuestro país desde hace 5) Ante la sospecha de infección por Nocardia, iniciar tratamiento con cotrimoxazol
cinco años, que consulta por un cuadro de 3 meses de evolución consistente en y solicitar una TC craneal.
tos no productiva, febrícula diaria de predominio vespertino y pérdida ponderal. La
radiografía de tórax demuestra un infiltrado con cavitación central en el lóbulo supe- RC: 2
rior derecho. La baciloscopia de esputo demuestra bacilos ácido-alcohol resistentes.
Señale la actitud más CORRECTA en este caso: El pediatra visita a un niño de cinco años cuyo padre acaba de ser diagnosticado de
tuberculosis pulmonar bacilífera. La prueba de la tuberculina del niño es negativa.
1) Realizar una prueba de tuberculina y, en el caso de que sea positiva (> 15 mm), ¿Cuál es la actitud CORRECTA en este caso?
iniciar tratamiento con tres fármacos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) d u -
rante los dos primeros meses. 1) Al ser la prueba de la tuberculina negativa, el niño no ha sido infectado. Tranqui-
2) Iniciar tratamiento con cuatro fármacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y lizar a la familia y no tomar ninguna medida.
etambutol) durante los dos primeros meses, con posibilidad de suspender en ese 2) Iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida.
intervalo el etambutol en función del resultado del antibiograma. 3) Iniciar quimioprofilaxis secundaria con isoniacida porque seguro que el niño se
3) Esperar el resultado del cultivo en medio de Lówenstein-lensen y, si demuestra ha infectado y la prueba de la tuberculina no tiene valor en este caso.
crecimiento de Mycobacterium tuberculosis, iniciar tratamiento con cuatro fárma- 4) No hacer nada de momento y volver a repetir la prueba de la tuberculina 8-10
cos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante los tres primeros semanas después.
meses. 5) Tratar al niño durante 6 meses con tres fármacos (isoniacida, rifampicina y pirazi-
4) Preguntar por el antecedente de vacunación con BCG, realizar una prueba de la namida).
tuberculina y, en el caso de que sea positiva, iniciar tratamiento con tres fármacos
(isoniacida, rifampicina y pirazinamida) durante los dos primeros meses. MIR 05-06, 256; RC: 2

48
 Enfermedades infecciosas

08.
INFECCIONES DELTRACTO DIGESTIVO
Y DEL A B D O M E N

r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
Es un tema de moderada
[~¡~] Clostridium difficile:
importancia. Los subtemas
M Á S preguntados son las • La d i a r r e a p o r C. difficile se h a r e l a c i o n a d o c o n el u s o d e prácticamente c u a l q u i e r antibiótico.
infecciones por Clostridium • C. difficile p r o v o c a d i a r r e a m e d i a n t e la p r o d u c c i ó n d e e n t e r o t o x i n a A y c i t o t o x i n a B.
difficile y por Salmonella;
• El diagnóstico d e la d i a r r e a p o r C. difficile se basa e n la d e t e c c i ó n d e t o x i n a A o B e n h e c e s .
estos dos agentes reúnen más
• El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n p a r a la d i a r r e a p o r C. difficile es m e t r o n i d a z o l ; c o m o a l t e r n a t i v a , se u t i l i z a
de la mitad de las preguntas,
por lo que debes saber su vancomicina oral.
epidemiología, diagnóstico
y tratamiento. También se ["2] Las g a s t r o e n t e r i t i s p o r Salmonella N O d e b e n tratarse c o n antibióticos, e x c e p t o e n i n m u n o d e p r i m i d o s ( S I D A ,
debe conocer los mecanismos e s p l e n e c t o m í a , . . . ) , a n c i a n o s , niños m e n o r e s d e 2 años, p o r t a d o r e s d e prótesis v a s c u l a r e s .
patogénicos y el tiempo
de incubación para cada ("J] Patogenia y t i e m p o d e incubación:
mecanismo. • N á u s e a s y vómitos, c o n i n c u b a c i ó n < 6 h o r a s : gérmenes p r o d u c t o r e s d e e n t e r o t o x i n a s f o r m a d a s e n el
a l i m e n t o . C o n s i d e r a r 5. aureus, B. cereus. Los c u a d r o s eméticos p o r B. cereus se a s o c i a n al c o n s u m o d e
arroz.
• D i a r r e a a c u o s a y d o l o r a b d o m i n a l , c o n i n c u b a c i ó n d e 8-16 h o r a s : gérmenes p r o d u c t o r e s d e e n t e r o t o x i n a s
f o r m a d a s in vivo. C o n este t i e m p o d e i n c u b a c i ó n , se d e b e c o n s i d e r a r Clostridium perfringens y B. cereus.
Los c u a d r o s d i a r r e i c o s p o r B. cereus se a s o c i a n al c o n s u m o d e c a r n e y v e g e t a l e s .
• D i a r r e a a c u o s a y d o l o r a b d o m i n a l , c o n i n c u b a c i ó n d e 1 6 - 7 2 h o r a s : v i r u s entéricos y gérmenes p r o d u c t o -
res d e e n t e r o t o x i n a s f o r m a d a s in vivo. C o n este t i e m p o d e i n c u b a c i ó n se d e b e c o n s i d e r a r v i r u s N o r w a l k ,
Escherichia coli p r o d u c t o r d e e n t e r o t o x i n a , Vibrio cholerae 0 1 (si p r o v i e n e d e área e n d é m i c a ) .
• D i a r r e a c o n p r o d u c t o s patológicos, c o n / s i n f i e b r e , c o n i n c u b a c i ó n d e 3-8 días: c u a d r o s p o r c i t o t o x i n a s t i p o
Shiga f o r m a d a s in vivo. C o n s i d e r a r Escherichia coli enterohemorrágico, Shigella.
• D i a r r e a c o n f i e b r e , con/sin p r o d u c t o s patológicos, c o n i n c u b a c i ó n 1 6-48 h o r a s : gérmenes e n t e r o i n v a s i v o s
c o m o Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, E. coli enteroinvasivo.

[4] Cuadros postinfecciosos:

• S í n d r o m e u r é m i c o hemolítico, a s o c i a d o a E. coli enterohemorrágico ( c o n más f r e c u e n c i a el 0 1 5 7 : H 7 ) ,
Shigella dysenteriae.
• S í n d r o m e d e Reiter, a s o c i a d o a Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Shigella. La mayoría d e los casos e n
p e r s o n a s c o n antígeno H L A - B 2 7 .
• S í n d r o m e d e C u i l l a i n - B a r r é , a s o c i a d o a Campylobacter jejuni.
• Infección e n d o v a s c u l a r : Salmonella, Campylobacter fetus.

8.1. Características generales de las enterobacterias

El t é r m i n o e n t e r o b a c t e r i a s e r e f i e r e a a q u e l l a s bacterias c u y o p r i n c i p a l h a b i t a t es e l t u b o d i g e s t i v o d i s t a l . El

t é r m i n o p u e d e r e s u l t a r c o n f u s o , y n o d e b e c o n s i d e r a r s e s i n ó n i m o d e Enterobacteriaceae ( a l g u n o s g é n e r o s d e la

f a m i l i a Enterobacteriaceae n o h a b i t a n e l t u b o d i g e s t i v o , y o t r a s b a c t e r i a s , c o m o a l g u n a s d e las f a m i l i a Vibriona-

[D Preguntas ceae y Pseudomonaceae, también cumplirían el requisito para p o d e r d e n o m i n a r s e enterobacterias). Conviene

- M I R 08-09, 230 r e c o r d a r q u e m á s d e l 9 9 % d e la f l o r a c o l ó n i c a s o n a n a e r o b i o s , e s p e c i a l m e n t e e l g é n e r o Bacteroides, que no

M ¡ R 05 0 6 127 p e r t e n e c e a la f a m i l i a Enterobacteriaceae.

-MIR 04-05, 127, 253

- M I R 03-04,123 l_ a s b a c t e r i a s p e r t e n e c i e n t e s a l a f a m i l i a Enterobacteriaceae son bacilos gramnegativos no esporulados, aerobios,

-MIR 02-03, 149 . . , . . , , , .. „ . . . , . „ ,

- M I R 01-02 122 126 a n a e r o b i o s f a c u l t a t i v o s ; la m a y o r í a s o n m ó v i l e s p o r f l a g e l o s p e r i t r i c o s ( s i t u a d o s a l r e d e d o r d e la c é l u l a ) .

• M I R 00-01, 9 8
- M I R 00-01F, 1 0 6 , 2 0 0 C •. , . N , ,

-MIR99-00 1 3 8 I I RECUERDA oxidasa negativa ( e x c e p t o Plesiomonas), pro-

-M I R 97-98, 25,164 E | e
g n e r o Klebsiella N O tiene motilidad. d u c e n
catalasa, f e r m e n t a n la g l u c o s a c o n p r o d u c -

49
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

ción d e á c i d o y la mayoría r e d u c e n los n i t r a t o s a n i t r i t o s ; s o n p o c o (Norovirus), más frecuentes e n a d u l t o s , son responsables d e la mayoría

e x i g e n t e s n u t r i c i o n a l m e n t e . N o son halófilos (el N a C I n o los e s t i m u l a de los brotes a l i m e n t a r i o s c o n c o p r o c u l t i v o negativo, p r o v o c a n diarrea
para c r e c e r , a d i f e r e n c i a d e l género Vibrio). acuosa, y c o n f r e c u e n c i a , se acompañan d e c o p i o s o s vómitos.

También poseen f i m b r i a s o pili para adherirse a las células epiteliales Las diarreas d e o r i g e n b a c t e r i a n o se p u e d e n clasificar según el m e c a -
y moco. n i s m o fisiopatológico d e producción d e la diarrea; hay q u e considerar
q u e algunas bacterias c o m p a r t e n más d e u n m e c a n i s m o (Tabla 16).
Los gérmenes d e la f a m i l i a Enterobacteriaceae son huéspedes h a b i t u a -
les d e l t u b o d i g e s t i v o , c o n s t i t u y e n el 8 0 % d e los b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s
PRODUCCIÓN • Staphylococcus aureus
c o n significación clínica. La f a m i l i a Enterobacteriaceae incluye nume- DE NEUROTOXINAS • Bacillus cereus ( f o r m a s eméticas)
rosos géneros (Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Eiafnia, Proteus, Mor-
• Vibrio cholerae
ganella, Providencia, Citrobacter, Edwardsiella, Escherichia, Pantoea,
PRODUCCIÓN • Bacillus cereus ( f o r m a s diarreicas)
Plesiomonas, Salmonella, Shigella y Yersinia). DE ENTEROTOXINAS • Clostridium perfringens
• Escherichia coli enterotoxigénica

Para su a i s l a m i e n t o se usan: • Shigella dysenteriae

• M e d i o s o r d i n a r i o s (agar c o m ú n , agar sangre). PRODUCCIÓN • Clostridium difficile

• M e d i o s selectivos: DECITOTOXINAS • Vibrio parahaemolyticus

• Escherichia coli enterohemorrágica ( O I 57:H7)
- Poco selectivos ( i n h i b e n el c r e c i m i e n t o d e los g r a m p o s i t i v o s ,
p e r m i t e n el c r e c i m i e n t o d e todas las enterobacterias): EMB, M a c • Campylobacter jejuni
MECANISMO • Escherichia coli enteroinvasiva
Conkey.
ENTEROINVASIVO • Shigella
- M u y selectivos ( i n h i b e n también p a r c i a l m e n t e la f l o r a colónica • Salmonella (especies n o typhi)
habitual): desoxicolato-citrato, Wilson-Blair (Salmonella).
Tabla 16. Mecanismos d e producción d e la diarrea bacteriana

• M e d i o s diferenciales. Permiten d i f e r e n c i a r los géneros e n función

de sus características bioquímicas: Kliger, m e d i o TSI (triple sugar
iron). Bacterias productoras de neurotoxinas

Poseen tres antígenos:

• Antígeno O (somático). C o r r e s p o n d e al polisacárido d e la m e m b r a - Se d e n o m i n a n e u r o t o x i n a p o r q u e p r e d o m i n a su acción a nivel del hipotá-
na externa. Permite d i f e r e n c i a r grupos O . lamo, sobre el área del vómito, d e m o d o q u e la clínica p r i n c i p a l es la d e
• Antígeno K (capsular). C o r r e s p o n d e al A g V i d e 5. typhi. náuseas y vómitos. Esta t o x i n a se ingiere preformada c o n los alimentos,
• Antígeno H (flagelar). Los A g K y H d i f e r e n c i a n serotipos o serova- por lo q u e la clínica es precoz tras la ingesta de los mismos (periodo d e
riantes. incubación m e n o r d e seis horas). Los agentes q u e hay q u e recordar son
Bacillus cereus (la f o r m a emética d e B. cereus se asocia típicamente al
La f a m i l i a Vibrionaceae i n c l u y e e l g é n e r o Vibrio, bacilos gramne- c o n s u m o d e arroz frito) y Staphylococcus aureus, q u e se asocia h a b i t u a l -
gativos, c u r v o s , móviles (poseen u n f l a g e l o polar), a n a e r o b i o s f a - mente al c o n s u m o de pasteles, cremas y mayonesas (MIR 04-05, 127).
c u l t a t i v o s , a l g u n o s d e los q u e c r e c e n e n m e d i o s c o n N a C I ( h a l ó f i -
los). Se p u e d e n d e t e c t a r p o r e x a m e n d i r e c t o d e las heces e n c a m p o
o s c u r o y c r e c e n e n m e d i o s o r d i n a r i o s d e c u l t i v o s y e n el m e d i o Bacterias productoras de enterotoxinas
T C B S . Vibrio cholerae se d i v i d e e n s e r o g r u p o s e n f u n c i ó n d e su
A g s o m á t i c o O . La m a y o r í a d e los c a s o s d e cólera están c a u s a d o s
p o r e l s e r o g r u p o 0 1 , q u e se c l a s i f i c a n e n d o s b i o t i p o s ( c l á s i c o y El
Q RECUERDA
T o r ) ; a su v e z , c a d a b i o t i p o e n d o s s e r o t i p o s (Inaba y Ogawa). La f . coli p r o d u c t o r d e e n t e r o t o x i n a es el a g e n t e más f r e c u e n t e d e la d i a -
t o x i n a colérica tiene u n a s u b u n i d a d B d e anclaje y u n a A, causan- rrea d e l v i a j e r o .

te d e la d i a r r e a isosmótica. Los v i b r i o s v i v e n e n las a g u a s d e las

costas y se c o n c e n t r a n e n l o s t e j i d o s d e los m o l u s c o s ; a d e m á s d e
V. cholerae, las e s p e c i e s más i m p o r t a n t e s d e s d e u n p u n t o d e v i s t a Este t i p o d e t o x i n a s actúan a n i v e l d e la s u p e r f i c i e d e los e n t e r o c i t o s
c l í n i c o s o n : V. parahaemolyticus ( p u e d e p r o d u c i r d i a r r e a tras la sin destrucción d e la m u c o s a ; a l t e r a n el i n t e r c a m b i o iónico y f a v o -
i n g e s t a d e p e s c a d o c r u d o o m a l e l a b o r a d o ) , V. vulnificus (causante recen el paso d e a g u a l i b r e h a c i a la l u z i n t e s t i n a l . D e este m o d o ,
d e sepsis e n p a c i e n t e s c o n h e m o c r o m a t o s i s y hepatópatas) y V. p r o v o c a n u n a d i a r r e a d e t i p o a c u o s o , p o r t a n t o , sin p r o d u c t o s p a -
alginolyticus. tológicos (sin sangre, ni m o c o ) y sin l e u c o c i t o s al a n a l i z a r las heces
p o r el m i c r o s c o p i o ( M I R 00-01 F, 1 0 6 ) . La t o x i n a se p r o d u c e h a b i -
t u a l m e n t e in vivo, p o r l o q u e el t i e m p o d e incubación es d e e n t r e
o c h o y 1 6 horas. La b a c t e r i a q u e p r o d u c e típicamente este t i p o d e

8.2. Diarrea d i a r r e a es el V. cholerae, agente causal d e l cólera ( q u e se c a r a c t e r i z a

p o r la p r e s e n c i a d e heces e n " a g u a d e a r r o z " ) . T a m b i é n p r o d u c e n
e n t e r o t o x i n a s el Bacillus cereus (la f o r m a d i a r r e i c a d e B. cereus se
La diarrea d e causa infecciosa suele estar p r o d u c i d a p o r virus o bacte- a s o c i a h a b i t u a l m e n t e al c o n s u m o d e c a r n e y v e r d u r a ) , Clostridium
rias, y c o n m e n o s f r e c u e n c i a , p o r p r o t o z o o s . perfringens y Escherichia coli p r o d u c t o r d e e n t e r o t o x i n a (termolábil
y t e r m o e s t a b l e ) , q u e c o n s t i t u y e el a g e n t e más f r e c u e n t e d e la d i a r r e a
Las diarreas d e o r i g e n viral son de t i p o acuoso, sin p r o d u c t o s p a t o - d e l v i a j e r o (entre los responsables d e este c u a d r o también f i g u r a n ,
lógicos, n o r m a l m e n t e a u t o l i m i t a d a s . Los Rotavirus son la causa más entre o t r o s , Salmonella, Shigella, Campylobacter, Entamoeba, Ciar-
f r e c u e n t e d e diarrea en niños (MIR 9 7 - 9 8 , 1 6 4 ) . Los virus Norwalk dia, Cyclospora o Criptosporidium) (MIR 01-02, 126).

50

Bacterias productoras de citotoxinas
Q RECUERDA
Se d e b e s o s p e c h a r C. difficile e n p a c i e n t e s c o n d i a r r e a , q u e están r e c i -
b i e n d o antibiótico o l o r e c i b i e r o n e n los últimos d o s meses.
Estas t o x i n a s r e c i b e n su n o m b r e p o r q u e destruyen las células, lo q u e
causa u n a m a y o r inflamación a n i v e l l o c a l y p r o v o c a n diarrea d e t i p o
disentería, es decir, c o n sangre, m o c o y presencia d e l e u c o c i t o s al o b -
servarlas al m i c r o s c o p i o . Pueden cursar c o n fiebre. El agente q u e da
n o m b r e al g r u p o es la Shigella dysenteriae. También p r o d u c e n diarrea
p o r este m e c a n i s m o Vibrio parahaemolyticus, E. coli enterohemorrági-
c o y Clostridium difficile. Las bacterias q u e p r o d u c e n la t o x i n a Shiga
(también d e n o m i n a d a v e r o t o x i n a ) , c o m o E. coli enterohemorrágico (fre-
c u e n t e m e n t e la c e p a 0 1 5 7 : H 7 ) y Shigella dysenteriae tipo 1, pueden
asociar c o m o complicación p o s t i n f e c c i o s a el d e s a r r o l l o d e síndrome
urémico hemolítico (anemia hemolítica microangiopática, t r o m b o c i t o -
p e n i a , fracaso renal y alteración neurológica en el 2 5 % d e los casos).
Q RECUERDA
La infección p o r C. difficile es u n a infección n o s o c o m i a l d e adquisición
f e c o o r a l , para la q u e se r e c o m i e n d a a i s l a m i e n t o entérico.
Clostridium difficile merece u n a consideración aparte, y a q u e es el a g e n -
te etiológico más frecuente en la diarrea d e adquisición n o s o c o m i a l .
O c a s i o n a u n a m p l i o espectro d e gravedad, desde cuadros a u t o l i m i t a d o s
de diarrea acuosa hasta formas f u l m i n a n t e s d e colitis c o n m e g a c o l o n ,
pasando p o r su manifestación más característica, la colitis p s e u d o m e m -
branosa (cuyo diagnóstico debe realizarse m e d i a n t e c o l o n o s c o p i a ) . En la
m a y o r parte d e las ocasiones se recoge c o m o antecedente el c o n s u m o
reciente d e antibióticos (MIR 07-08, 2 5 5 ; M I R 02-03, 149), q u e alteran
la flora saprofita intestinal, c i r c u n s t a n c i a q u e p e r m i t e la proliferación
d e C. difficile. C u a l q u i e r antibiótico p u e d e estar v i r t u a l m e n t e i m p l i c a d o
en este c u a d r o . Las lincosamidas ( c l i n d a m i c i n a ) f u e r o n los p r i m e r o s a
los q u e se asoció, si b i e n en la a c t u a l i d a d las cefalosporinas d e tercera
generación y las f l u r o q u i n o l o n a s son los agentes más f r e c u e n t e m e n t e
i m p l i c a d o s , p u d i e n d o incluso deberse a la administración d e antibióti-
cos q u e - c o m o la v a n c o m i c i n a - paradójicamente se e m p l e a n para su
t r a t a m i e n t o . El c u a d r o d i a r r e i c o p u e d e acompañarse d e fiebre, l e u c o c i -
tosis y d o l o r a b d o m i n a l ; de f o r m a esporádica se p u e d e c o m p l i c a r c o n
m e g a c o l o n o perforación intestinal. El diagnóstico se realiza m e d i a n t e
la detección d e e n t e r o t o x i n a A o d e la c i t o t o x i n a B en heces m e d i a n t e
ELISA ( M I R 0 0 - 0 1 , 9 8 ; M I R 97-98, 2 5 ) , c u y a c a n t i d a d n o se c o r r e l a c i o n a
c o n la gravedad d e la e n f e r m e d a d (MIR 99-00, 1 3 8 ) . El t r a t a m i e n t o de
elección es m e t r o n i d a z o l (por vía oral o intravenosa) y, c o m o alternativa
en los pacientes c o n formas más graves d e infección, v a n c o m i c i n a p o r
vía oral ( c o n mínima absorción sistémica, d e tal m o d o q u e lleva a c a b o
la m a y o r parte d e su acción antibacteriana en la l u z del p r o p i o t u b o
digestivo). Se r e c o m i e n d a retirar, si es posible, el antibiótico causal y
sustituirlo p o r una f a m i l i a farmacológica diferente. El estado d e p o r t a d o r
asintomático n o requiere t r a t a m i e n t o , a u n q u e debe ser s o m e t i d o a m e -
didas d e a i s l a m i e n t o entérico para evitar su diseminación.
Bacterias enteroinvasivas
N o actúan p r o d u c i e n d o t o x i n a s s i n o q u e d i r e c t a m e n t e i n v a d e n la
m u c o s a i n t e s t i n a l ; p r o v o c a n f i e b r e y d i a r r e a q u e p u e d e llegar a ser
d i s e n t e r i f o r m e ( c o n postración, d o l o r a b d o m i n a l i n t e n s o , t e n e s m o
Enfermedades infecciosas
r e c t a l y r e c t o r r a g i a ) . P e r t e n e c e n a este g r u p o Campylobacter jejuni
( c o m o c o m p l i c a c i ó n , p u e d e p r o d u c i r síndrome d e Guillain-Barré),
Shigella, Salmonella y E. coli enteroinvasivo (MIR 00-01, 200).
Q RECUERDA
La f i e b r e es h a b i t u a l e n los c u a d r o s p o r gérmenes e n t e r o i n v a s i v o s .
Las especies del género Salmonella y algunas d e Campylobacter (C. fetus)
tienen la p e c u l i a r i d a d d e p r o d u c i r bacteriemia, c o n tendencia a quedarse
acantonadas en el e n d o t e l i o previamente dañado ( c o m o en aneurismas
arteriales o ventriculares) o e n dispositivos intravasculares, o r i g i n a n d o así
cuadros d e infección endovascular local c o n bacteriemias de repetición.
Q RECUERDA
La d i a r r e a p o r Escherichia coli p u e d e estar m e d i a d a p o r e n t e r o t o x i n a s
(cepas enterotoxigénicas), v e r o t o x i n a s (cepas enterohemorrágicas) o a
través d e la invasión d i r e c t a d e la m u c o s a i n t e s t i n a l (cepas e n t e r o i n -
vasivas).
Fiebres entéricas
Son c u a d r o s en los q u e la clínica sistémica p r e d o m i n a sobre la diges-
t i v a : f i e b r e (que suele ser el signo más p r e c o z ) , cefalea, l e u c o p e n i a sin
e o s i n o f i l i a (MIR 0 4 - 0 5 , 2 5 3 ) , d o l o r a b d o m i n a l , e s p l e n o m e g a l i a y bradi-
c a r d i a relativa (para la t e m p e r a t u r a c o r p o r a l ) . Se d e b e n a bacterias q u e
p e n e t r a n la m u c o s a intestinal intacta (por eso p r o d u c e n escasa clínica
a nivel digestivo), a l c a n z a n las placas d e Peyer d e la s u b m u c o s a y g a n -
glios linfáticos peridigestivos, y desde ahí pasan al t o r r e n t e c i r c u l a t o r i o ,
d a n d o lugar al c u a d r o sistémico (MIR 0 8 - 0 9 , 2 3 0 ) .
Q RECUERDA
La d i a r r e a N O es u n h a l l a z g o e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e e n la f i e b r e
tifoidea.
A este g r u p o pertenece Yersinia enterocolitica (puede p r o d u c i r d o l o r
en fosa ilíaca derecha y o d i n o f a g i a ) , así c o m o Salmonella typhi y para-
typhi, q u e p r o d u c e n la fiebre t i f o i d e a (en d e f i n i t i v a , u n t i p o d e f i e b r e
entérica c o m o la descrita). El c u a d r o sistémico descrito se p u e d e a c o m -
pañar d e u n e x a n t e m a m a c u l a r (roséola t i f o i d e a ) e n tórax y a b d o m e n ,
q u e c e d e d e f o r m a espontánea e n p o c o s días, así c o m o d e alteraciones
del nivel d e c o n s c i e n c i a en la f i e b r e t i f o i d e a (que aparecen sobre t o d o
al i n i c i o d e la segunda semana). Puede existir perforación intestinal en
u n 5 % d e los casos, complicación q u e se deberá sospechar e n presen-
cia d e d o l o r a b d o m i n a l b r u s c o y rápida elevación d e l r e c u e n t o leuco-
c i t a r i o . El diagnóstico d e elección d e la f i e b r e t i f o i d e a es el c u l t i v o , ya
sea m e d i a n t e la obtención d e h e m o c u l t i v o s e n las dos p r i m e r a s sema-
nas (es el p r o c e d i m i e n t o más rentable para el diagnóstico p r e c o z , c o n
m a y o r r e n t a b i l i d a d e n la p r i m e r a semana) o m e d i a n t e el c u l t i v o d e las
heces a partir de la tercera semana.
D e b i d o a la a p a r i c i ó n d e c e p a s d e S. typhi resistentes a d i v e r s o s
antibióticos, e l t r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d o a c t u a l m e n t e s o n las f l u o -
r o q u i n o l o n a s o cefalosporinas d e tercera generación (de elección
en presencia de bacteriemia).
En las f o r m a s más g r a v e s p u e d e ser útil a s o c i a r e s t e r o i d e s . Si b i e n
el c l o r a n f e n i c o l d e m u e s t r a m e n o r tasa d e r e s i s t e n c i a y m e n o r i n -
c i d e n c i a de estado d e portador crónico, el riesgo de desarrollo
d e a n e m i a aplásica idiosincrásica e i r r e v e r s i b l e (en u n o d e c a d a
51
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

2 0 . 0 0 0 t r a t a m i e n t o s ) l i m i t a su e m p l e o e n n u e s t r o m e d i o . A pesar Se r e c o m i e n d a t r a t a m i e n t o empírico c o n antibiótico e n : i n m u n o d e p r i -

d e l t r a t a m i e n t o c o r r e c t o , la tasa d e recaídas e n los s u j e t o s i n m u n o -
c o m p e t e n t e s l l e g a al 1 0 % .
m i d o s , edades extremas (ancianos, menores d e dos años), pacientes
c o n e n f e r m e d a d asociada o presencia d e patología o prótesis v a s c u -
lares; también se r e c o m i e n d a el uso d e antibióticos si existe fiebre,
síndrome disentérico, más d e seis u o c h o deposiciones/día, afectación
del estado general, deshidratación.

Salmonella enteritidis
En g e n e r a l , se u t i l i z a n f l u o r o q u i n o l o n a s o c o t r i m o x a z o l d u r a n t e tres
Salmonella typhi
a c i n c o días (que también c o n s t i t u y e el t r a t a m i e n t o d e elección d e la
diarrea del v i a j e r o ) . El t r a t a m i e n t o d e elección para Campylobacter son
los macrólidos (MIR 0 3 - 0 4 , 1 2 3 ) . Las diarreas p o r E. coli enterohemo-
rrágico n o d e b e n tratarse c o n antibióticos, ya q u e su uso n o m e j o r a
la evolución ( p u e d e a u m e n t a r la f r e c u e n c i a d e síndrome hemolítico
urémico).

Los i n h i b i d o r e s d e la m o t i l i d a d ( l o p e r a m i d a o derivados o p i o i d e s ) d e -
Huevos, lácteos y salsas
Agua, verduras contaminadas ben evitarse si existen datos d e e n f e r m e d a d p o r g e r m e n e n t e r o i n v a s i v o
o p r o d u c t o r d e c i t o t o x i n a s (fiebre o síndrome disentérico).

Cefalea

8.3. Peritonitis y absceso peritoneal

La p e r i t o n i t i s p u e d e ser p r i m a r i a , secundaria o t e r c i a r i a .

La peritonitis primaria es u n a infección sin e v i d e n c i a de rotura d e v i s -

cera a b d o m i n a l ni d e inoculación desde el exterior. Se p r o d u c e básica-
m e n t e asociada a dos e n f e r m e d a d e s :
• C i r r o s i s hepática c o n a s c i t i s p o r hipertensión p o r t a l ( p e r i t o n i t i s
b a c t e r i a n a espontánea), p a r t i c u l a r m e n t e si se a s o c i a a h e m o r r a -
g i a d i g e s t i v a o el líquido ascítico p r e s e n t a m e n o s d e 1 g/dl d e
proteínas t o t a l e s ; p r o d u c i d a e n la m a y o r p a r t e d e las o c a s i o n e s
p o r E. coli.
• Síndrome nefrótico; en este caso, el agente responsable suele ser
Streptococcus pneumoniae.
El diagnóstico se r e a l i z a m e d i a n t e c u l t i v o d e l líquido ascítico, q u e
n o r m a l m e n t e es u n e x u d a d o c o n u n a citología en la q u e p r e d o m i n a n
los p o l i m o r f o n u c l e a r e s (más d e 2 5 0 p o r p l ) . El t r a t a m i e n t o empírico
Diarrea de e l e c c i ó n son las c e f a l o s p o r i n a s d e t e r c e r a g e n e r a c i ó n .
con productos
patológicos
La p e r i t o n i t i s s e c u n d a r i a es u n a i n f e c c i ó n g e n e r a l i z a d a d e l p e r i t o -
Osteomielitis
n e o q u e se p r o d u c e tras la r o t u r a d e u n a v i s c e r a h u e c a a b d o m i n a l
( p o r a p e n d i c i t i s , d i v e r t i c u l i t i s , cirugía, c u e r p o extraño, n e o p l a s i a s ,
Figura 20. Infecciones por Salmonella etc.).

Además, la Salmonella p u e d e quedarse a c a n t o n a d a en el aparato diges- Si la infección q u e d a l o c a l i z a d a en u n área del p e r i t o n e o , se f o r m a u n

t i v o , sobre t o d o en la vesícula b i l i a r y más f r e c u e n t e m e n t e en mujeres absceso i n t r a a b d o m i n a l . Las bacterias responsables de estos cuadros
c o n colelitiasis, d a n d o lugar a portadores crónicos q u e e l i m i n a n bac- son las q u e c o n s t i t u y e n la f l o r a saprofita del t u b o d i g e s t i v o , p r i n c i p a l -
terias c o n t i n u a m e n t e por las heces, lo q u e t i e n e gran t r a n s c e n d e n c i a a m e n t e bacilos g r a m n e g a t i v o s , a n a e r o b i o s ( i n c l u i d o Bacteroides fragilis)
n i v e l epidemiológico (MIR 0 5 - 0 6 , 1 2 7 ) . La pauta d e elección para el y, c o n m e n o s f r e c u e n c i a , e n t e r o c o c o .
p o r t a d o r crónico es el t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n f l u o r o q u i n o l o n a s
( c i p r o f l o x a c i n o ) ; en caso d e q u e exista colelitiasis, p u e d e llegar a ser
RECUERDA
necesaria la colecistectomía (MIR 0 1 - 0 2 , 122) (Figura 2 0 ) .
Para tratar los a n a e r o b i o s a b d o m i n a l e s se d e b e u t i l i z a r u n antibiótico
q u e sea e f i c a z c o n t r a Bacteriodes fragilis; n o s i r v e la p e n i c i l i n a n i la
El diagnóstico en general d e las diarreas bacterianas se realiza m e d i a n - ampicilina.

te c o p r o c u l t i v o .

El t r a t a m i e n t o d e la diarrea bacteriana d e p e n d e d e la g r a v e d a d del c u a - Su t r a t a m i e n t o d e b e c u b r i r las b a c t e r i a s i m p l i c a d a s ( p o r e j e m p l o ,

d r o y del grado d e deshidratación q u e p r o d u z c a ; lo más i m p o r t a n t e es cefotaxima o ceftriaxona para cubrir bacilos gramnegativos aso-
m a n t e n e r u n a a d e c u a d a hidratación del paciente, p o r vía intravenosa c i a d o a m e t r o n i d a z o l , q u e p e r m i t e c u b r i r gérmenes a n a e r o b i o s y,
en casos graves o p o r vía oral si es p o s i b l e (suero d e rehidratación oral c o m o alternativas, amoxicilina-ácido clavulánico, e r t a p e n e m o t i -
de la O M S ) . geciclina).

52
 Enfermedades infecciosas

En caso d e infección a d q u i r i d a e n el h o s p i t a l es n e c e s a r i o t e n e r e n CUADRO ETIOLOGIA TRATAMIENTO

c u e n t a la p o s i b i l i d a d d e infección p o r Pseudomonas, p o r l o q u e se
Cirrosis hepática: Escherichia Cefalosporina
d e b e n e m p l e a r pautas antibióticas c o n a c t i v i d a d f r e n t e a esta b a c t e r i a
Peritonitis coli y o t r a s e n t e r o b a c t e r i a s d e 3. generación
a

(como cefepima c o n metronidazol, piperacilina-tazobactam, imipe-

primaria Síndrome nefrótico:
nem, meropenem o doripenem). Streptococcus pneumoniae

Bacilos g r a m n e g a t i v o s , C e f a l o s p o r i n a d e 3. a

RECUERDA anaerobios y Enterococcus generación c o n metronidazol

Peritonitis
Ertapenem y tigeciclina n o son activos contra Pseudomonas. faecalis A m o x i c i l i n a - clavulánico
secundaria
Ertapenem
Tigeciclina

Por peritonitis t e r c i a r i a hay q u e referirse a los c u a d r o s d e p e r s i s t e n c i a y

Igual q u e la s e c u n d a r i a p-lactámico c o n a c t i v i d a d
sobreinfección d e u n a p e r i t o n i t i s s e c u n d a r i a p r e v i a , e n c u y o c o n t r o l ha Peritonitis y considerar, además, frente a Pseudomonas,
f r a c a s a d o el t r a t a m i e n t o antibiótico o quirúrgico i n i c i a l . Suele verse e n terciaria Enterococcus faecium asociado a vancomicina
p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s o s o m e t i d o s a múltiples i n t e r v e n c i o n e s , y y h o n g o s (Candida spp.) (o linezolid) y f l u c o n a z o l

su t r a t a m i e n t o o b l i g a a a m p l i a r la c o b e r t u r a f r e n t e a e n t e r o c o c o s resis-
Tabla 17. Etiología y t r a t a m i e n t o empírico d e las distintas formas d e peritonitis
tentes {E. faecium) y h o n g o s (Candida spp.) (Tabla 1 7).

Casos clínicos representativos

¿Cuál sería el proceso más probable a descartar en una persona de 70 años, que 1) Piperacilina-tazobactam.
ingresa en la UCI por una neumonía grave, siendo tratado con cefalosporinas de 2) Meropenem.
tercera generación, y que desarrolla a los pocos días una diarrea muy copiosa, con 3) Tigeciclina.
gran deterioro del estado general? 4) Doripenem.
5) Cefepime y metronidazol.
1) Colitis por C. difficile.
2) Colitis ulcerosa. RC: 3
3) Colitis isquémica.
4) Colitis granulomatosa. Una paciente de 42 años consulta por presentar, tres horas después de la ingesta
de un pastel de crema en un restaurante, un cuadro de vómitos y deposiciones dia-
5) Síndrome de malabsorción por daño del I. delgado. rreicas sin productos patológicos ni fiebre. Mientras que la paciente es visitada, su
marido inicia un cuadro similar. ¿Cuál de los siguientes microorganismos es proba-
RC: 1 blemente el responsable del cuadro clínico?
Un varón de 56 años, con antecedentes de EPOC moderado (FEV, 6 5 % ) y hepato-
patía crónica por V H C , fue sometido a un trasplante ortotópico hepático hace diez 1) Salmonella enteriditis.
días. En el periodo postoperatorio se han sucedido diversas complicaciones que han 2) Shigella sonnei.
impedido el traslado del paciente desde la UCI a una planta de hospitalización con- 3) Staphylococcus aureus.
vencional. Comienza con fiebre, hipotensión y leucocitosis, y una TC abdominal ur- 4) Campylobacter jejuni.
gente demuestra una colección líquida intraperitoneal. Señale cuál de los siguientes 5) Escherichia coli.
tratamientos NO sería apropiado:
MIR 04-05, 127; RC: 3

53
 Enfermedades infecciosas

09
INFECCIONES DE PARTES BLANDAS.
NFECCIONES POR MORDEDURAS Y ARAÑAZOS

r
Aspectos esenciales

Éste es un tema poco

preguntado en el MIR. Lo más Q~) Streptococcus pyogenes es el a g e n t e c a u s a l d e e r i s i p e l a y d e c e l u l i t i s s u p e r f i c i a l . Es u n a b a c t e r i a s e n s i b l e a
importante es recordar que p e n i c i l i n a s ( i n c l u s o d e p r i m e r a generación).
las infecciones superficiales
(erisipela, celulitis) son [2] Staphylococcus aureus p r o d u c e c o l e c c i o n e s p u r u l e n t a s (abscesos) e n partes b l a n d a s , p o r e j e m p l o , e n d r o -
producidas por estreptococo g o d e p e n d i e n t e s p o r vía p a r e n t e r a l .
P-hemolítico del grupo A
(Streptococcus pyogenes). [~3~| Las i n f e c c i o n e s n e c r o t i z a n t e s p r o f u n d a s (fascitis, m i o s i t i s ) están p r o d u c i d a s p o r b a c t e r i a s a n a e r o b i a s (Clostri-
dium) o p o r Streptococcus pyogenes. En este t i p o d e infección, es f u n d a m e n t a l el d e s b r i d a m i e n t o quirúrgico
agresivo.

("4") Bartonella henselae es el a g e n t e c a u s a l d e la e n f e r m e d a d p o r arañazo d e g a t o .

9.1. Celulitis

La c e l u l i t i s es u n a infección l o c a l i z a d a q u e afecta al t e j i d o c e l u l a r subcutáneo y a la fascia subyacente, sin

afectación de los p l a n o s m u s c u l a r e s . Puede aparecer c o m o complicación de heridas previas o en pacientes c o n
e n f e r m e d a d e s d e b i l i t a n t e s . Entre los agentes causales más frecuentes f i g u r a n los e s t r e p t o c o c o s B-hemolíticos
del g r u p o A (Streptococcus pyogenes), Staphylococcus aureus ( p a r t i c u l a r m e n t e cepas resistentes a m e t i c i l i n a y
p r o d u c t o r a s de la l e u c o c i d i n a de Panton-Valentine), Clostridium y, en diabéticos, grandes q u e m a d o s o i n m u n o -
d e p r i m i d o s , Mucor, Pseudomonas o Aspergillus (MIR 0 6 - 0 7 , 1 2 0 ; M I R 0 2 - 0 3 , 1 4 3 ; M I R 00-01 F, 104). La c e l u l i t i s
p o r Erysipelothrix rhusiopathiae es típica de m a n i p u l a d o r e s de carne y pescaderos.

9.2. Fascitis necrotizante

Se trata de u n a infección l o c a l i z a d a en el p l a n o fascial s u p e r f i c i a l . A n t e r i o r m e n t e d e n o m i n a d a " g a n g r e n a estrep-

tocócica", se ha d e m o s t r a d o q u e su etiología, además del e s t r e p t o c o c o del g r u p o A, suele i m p l i c a r u n a etiología
m i x t a (bacterias aerobias y anaerobias). Es m u y f r e c u e n t e en diabéticos, en los q u e suele afectar a los pies,
a p a r e c i e n d o tras pequeñas heridas o t r a u m a t i s m o s , si b i e n en ocasiones n o se i d e n t i f i c a u n a p u e r t a de e n t r a d a .
I n i c i a l m e n t e p r o d u c e d o l o r l o c a l i z a d o c o n e r i t e m a y e d e m a q u e e v o l u c i o n a n h a c i a la formación de vesículas; la
infección se e x t i e n d e p o r el espacio interfascial y llega, en un a l t o p o r c e n t a j e de casos, a p r o d u c i r m i o s i t i s (con
elevación de los niveles séricos de CPK).

i RECUERDA
En las i n f e c c i o n e s n e c r o t i z a n t e s d e partes b l a n d a s , el d e s b r i d a m i e n t o quirúrgico a g r e s i v o es i n c l u s o más i m p o r t a n t e
q u e el t r a t a m i e n t o antibiótico.

Preguntas
En las fases i n i c i a l e s d e la i n f e c c i ó n es característico q u e h a y a u n a d i s o c i a c i ó n e n t r e el d o l o r i n t e n s o q u e

• MIR 06-07, 120 r e f i e r e el p a c i e n t e y la escasa a f e c t a c i ó n c u t á n e a q u e o b j e t i v a el m é d i c o . P u e d e a s o c i a r t o x i c i d a d sisté-

• MIR 02-03, 143 m i c a c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l , f r a c a s o multiorgánico y shock (shock tóxico estreptocócico). El t r a t a m i e n t o
•MIR 01-02, 232
• MIR 00-01 F, 104
r e q u i e r e d e s b r i d a m i e n t o quirúrgico a g r e s i v o y t r a t a m i e n t o antibiótico c o n p e n i c i l i n a G y c l i n d a m i c i n a
• MIR 99-00, 6 ( q u e a d e m á s i n h i b e la síntesis d e la t o x i n a b a c t e r i a n a ) . Los p a c i e n t e s c o n f a s c i t i s estreptocócica p u e d e n

54

b e n e f i c i a r s e también d e la infusión d e dosis altas d e i n m u n o g l o -
b u l i n a s p a r a n e u t r a l i z a r la a c c i ó n d e la t o x i n a q u e p r o d u c e esta
b a c t e r i a (Figura 2 1 ) .
Figura 2 1 . Fascitis n e c r o t i z a n t e p o r Streptococcus pyogenes
tras el d e s b r i d a m i e n t o quirúrgico
La gangrena de Fournier c o n s t i t u y e u n t i p o específico d e fascitis n e c r o -
t i z a n t e d e localización escrotal y p e r i n e a l , p r o d u c i d a p o r u n a infección
m i x t a (aerobios y anaerobios). La n e u t r o p e n i a y los t u m o r e s son f a c t o -
res de riesgo para su d e s a r r o l l o , además d e la diabetes.
La g a n g r e n a sinérgica b a c t e r i a n a p r o g r e s i v a (de M e l e n e y ) es s i m i -
lar a la f a s c i t i s n e c r o t i z a n t e . C o m i e n z a c o m o u n a lesión e r i t e m a -
tosa q u e t e r m i n a u l c e r á n d o s e y a f e c t a n d o a t o d o el espesor d e la
p i e l d e l tórax o a b d o m e n . S u e l e d e b e r s e a la a s o c i a c i ó n d e c o c o s
a n a e r o b i o s ( i n t e g r a n t e s d e la f l o r a s a p r o f i t a cutánea) y S. aureus.
9.3. Gangrena gaseosa
Se p r o d u c e h a b i t u a l m e n t e p o r Clostridium perfringens ( 8 0 - 9 0 % d e los
casos), C. septicum o C. histolyticum ( m o t i v o p o r el q u e esta e n t i d a d
también es d e n o m i n a d a " g a n g r e n a c l o s t r i d i a l " ) .
Las bacterias del género Clostridium son bacilos g r a m p o s i t i v o s a n a e r o -
b i o s , encapsulados y e s p o r u l a d o s . Suele existir u n a n t e c e d e n t e traumá-
t i c o e v i d e n t e (heridas sucias y penetrantes c o n lesión vascular). Sin e m -
bargo, en pacientes neutropénicos, c o n neoplasias gastrointestinales,
d i v e r t i c u l o s i s o r a d i o t e r a p i a a b d o m i n a l , p u e d e p r o d u c i r s e gangrena sin
antecedente traumático, g e n e r a l m e n t e secundaria en esos casos a C.
septicum.
Enfermedades infecciosas
Es característico el i n t e n s o d o l o r , g e n e r a l m e n t e d e s p r o p o r c i o n a d o a
la a p a r i e n c i a d e la h e r i d a . La infección c o n f r e c u e n c i a q u e d a l o c a -
l i z a d a e n el músculo ( m i o n e c r o s i s ) . Suele existir e d e m a y exudación
d e la h e r i d a , el gas a p a r e c e e n fases más tardías. Si la infección p r o -
gresa, p r o d u c e afectación sistémica, a u n q u e n o s u e l e e x i s t i r f i e b r e
elevada.
Clostridium perfringens posee u n a t o x i n a hemolítica q u e e x p l i c a las
crisis hemolíticas q u e p u e d e n acompañar a las sepsis c l o s t r i d i a l e s . El
t r a t a m i e n t o r e q u i e r e d e s b r i d a m i e n t o quirúrgico y a n t i b i o t e r a p i a c o n
p e n i c i l i n a G asociada a c l i n d a m i c i n a . L i n e z o l i d , tigeciclina o d a p t o -
m i c i n a c o n s t i t u y e n otras a l t e r n a t i v a s terapéuticas.
9.4. Infecciones por mordeduras
y arañazos de animales
Los p e r r o s s u e l e n ser la c a u s a más f r e c u e n t e d e m o r d e d u r a p o r a n i -
m a l e s y las e x t r e m i d a d e s s u p e r i o r e s s o n la l o c a l i z a c i ó n más h a -
b i t u a l , a f e c t a n d o c o n más f r e c u e n c i a a los niños. Los p r i n c i p a l e s
agentes responsables s o n Pasteurella multocida, Staphylococcus
aureus, e s t r e p t o c o c o s , Eikenella corrodens y Capnocytophaga ca-
nimorsus.
P. multocida ( b a c i l o g r a m n e g a t i v o n u t r i c i o n a l m e n t e exigente) es u n o
d e los p r i n c i p a l e s m i c r o o r g a n i s m o s responsables d e m o r d e d u r a s y
arañazos d e a n i m a l e s , es característica la existencia d e u n a c e l u l i t i s
a l r e d e d o r d e la h e r i d a , y en pacientes cirróticos p u e d e p r o d u c i r b a c -
t e r i e m i a . También p u e d e o c a s i o n a r artritis e i n f e c c i o n e s respiratorias.
El t r a t a m i e n t o d e elección es la amoxicilina-ácido clavulánico. Capno-
cytophaga canimorsus ( a n t i g u a m e n t e d e n o m i n a d o b a c i l o DF-2) es u n
b a c i l o g r a m n e g a t i v o q u e se asocia a s e p t i c e m i a y C I D tras m o r d e d u r a
de p e r r o en e s p l e n e c t o m i z a d o s y alcohólicos i n m u n o d e p r i m i d o s ; se
trata i g u a l m e n t e c o n amoxicilina-ácido clavulánico.
El t r a t a m i e n t o general d e las heridas p o r m o r d e d u r a d e a n i m a l e s c o m -
p r e n d e la irrigación c o p i o s a y d e s b r i d a m i e n t o d e la lesión. Los antibió-
ticos d e b e n utilizarse en heridas d e más d e 12 horas d e evolución y
heridas en las m a n o s o la cara. Amoxicilina-ácido clavulánico c u b r e la
mayoría d e patógenos posibles. D e b e valorarse la indicación d e p r o f i -
laxis c o n t r a el tétanos y la rabia.
La f i e b r e p o r m o r d e d u r a d e rata está p r o d u c i d a p o r d o s gérmenes:
Streptobacillus moniliformis (actualmente denominado Actinobaci-
llus muris) y Spirillum minus. En a m b o s casos, la infección p u e -
d e m a n i f e s t a r s e tras la resolución d e la h e r i d a . El S. moniliformis
s u e l e p r o d u c i r f i e b r e , a r t r i t i s y e x a n t e m a q u e , característicamente,
a f e c t a a p a l m a s y p l a n t a s (la sífilis s e c u n d a r i a y la f i e b r e b o t o n o s a
mediterránea c o n s t i t u y e n o t r o s e j e m p l o s d e e x a n t e m a d e etiología
i n f e c c i o s a c o n afectación p a l m o p l a n t a r ) . La ¡nfeción p o r 5. minor
n o s u e l e t e n e r e x a n t e m a n i afectación a r t i c u l a r . A m b o s r e s p o n d e n
al t r a t a m i e n t o c o n p e n i c i l i n a .
La e n f e r m e d a d p o r arañazo d e gato suele estar causada p o r Bartonella
henselae (MIR 01 -02, 2 3 2 ) , así c o m o Afipia felis es también responsable
d e una minoría d e casos, (si b i e n su papel es d i s c u t i d o ) . Es más f r e c u e n -
te en niños, y suele p r o d u c i r u n a lesión p a p u l o c o s t r o s a c o n l i n f a d e n o -
patía r e g i o n a l a u t o l i m i t a d a en 3-6 semanas. Histológicamente cursa
c o n u n a inflamación g r a n u l o m a t o s a . La localización más f r e c u e n t e son
las m a n o s y n o r e q u i e r e t r a t a m i e n t o antibiótico (Tabla 18).
55
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

9.5. Infecciones por mordedura

Q RECUERDA
Bartonella henselae causa e n e l p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H u n a s l e s i o -
nes d e proliferación v a s c u l a r d e n o m i n a d a s a n g i o m a t o s i s b a c i l a r (en e l
hígado también se d e n o m i n a n p e i i o s i s hepática). En este c a s o sí q u e hay
q u e poner tratamiento, d e elección c o n e r i t r o m i c i n a .
humana

Suelen ser i n f e c c i o n e s p o l i m i c r o b i a n a s e n las q u e están implicados

Pasteurella multocida
CELULITIS TRAS MORDEDURA
Staphylococcus aureus a n a e r o b i o s , 5. aureus, b a c t e r i a s d e l g r u p o H A C E K (entre las q u e se i n -
DE PERRO 0 GATO
Eikenella corrodens c l u y e n Eikenella corrodens) ( M I R 9 9 - 0 0 , 6) y e s t r e p t o c o c o s . Las m a n o s ,

cara y c u e l l o s o n las l o c a l i z a c i o n e s más f r e c u e n t e s ; e n o c a s i o n e s se

SEPSIS TRAS MORDEDURA
Capnocytophaga canimorsus
DE PERRO c o m p l i c a n c o n o s t e o m i e l i t i s o artritis. En su t r a t a m i e n t o p u e d e utili-

Actinobacillus muris zarse amoxicilina-ácido c l a v u l á n i c o , c l i n d a m i c i n a o c e f o x i t i n a . E. co-

FIEBRE POR MORDEDURA
(antes Streptobacillus moniliformis) rrodens suele ser r e s p o n s a b l e d e la d e n o m i n a d a infección d e la h e r i d a
DE RATA
Spirilum minus " e n puño c e r r a d o " , q u e se p r o d u c e e n el d o r s o d e la m a n o y se p u e d e

d i s e m i n a r a través d e las v a i n a s d e los t e n d o n e s d e los músculos e x t e n -

ENFERMEDAD POR A R A Ñ A Z O Bartonella henselae
DE GATO Atipla felis sores. Esta infección se p r o d u c e e n el s u j e t o q u e d a u n puñetazo a o t r o

en la cara y se c l a v a los d i e n t e s i n c i s i v o s d e su a d v e r s a r i o e n el d o r s o
Tabla 18. Cuadros producidos por la mordedura de animales de la m a n o .

Casos clínicos representativos

Una paciente de 44 años, sometida a mastectomía izquierda con vaciamiento gan- Un empleado del servicio municipal de limpieza, esplenectomizado en la infancia
glionar, presenta, ocho meses después de la intervención, un cuadro febril con ce- tras un accidente de tráfico, refiere haber sufrido una mordedura accidental por una
lulitis extensa en brazo izquierdo, que se resuelve con tratamiento antibiótico. Seis rata. A las 24 horas comienza con fiebre, escalofríos y un exantema eritematoso que
meses más tarde, acude de nuevo por un cuadro similar. ¿Cuál es el agente etiológico se extiende hasta palmas y plantas. Señale la combinación CORRECTA:
más probable?
1) Streptobacillus moniliformis. Penicilina G.
1) Staphylococcus epidermidis. 2) Pasteurella multocida. Amoxicilina-ácido clavulánico.
2) Streptococcus agalactiae. 3) Eikenella corrodens. Penicilina C.
3) Corynebacterium hemoliticum. 4) Bartonella henselae. Eritromicina.
4) Streptococcus pyogenes.
5) Pasteurella multocida. 5) Capnocytophaga canimorsus. Amoxicilina-ácido clavulánico.

MIR 00-01 F.104; RC: 4 RC: 1

56

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
Orientación
MIR
Es un tema M U Y
IMPORTANTE, ya que casi
todos los años hay preguntas.
La mayoría de las preguntas
versan sobre meningitis y
algunas sobre encefalitis.
De las meningitis, se debe
estudiar todos sus aspectos:
etiología (según condiciones
del enfermo, según las
características del líquido),
clínica (con especial atención
a la Listeria y la tuberculosa),
diagnóstico (por el Gram o por
las características del líquido),
tratamiento (empírico y con el
germen conocido), y profilaxis.
Hay que saber identificar una
meningitis tuberculosa. En la
encefalitis conviene centrarse
en el herpes.
Preguntas
• M I R 09-10,129
• M I R 08-09, 64,120,128,
226, 2 5 7
•MIR 07-08, 1 2 9
M I R 06-07,129,190
• M!R 04-05 124 184
• M I R 03-04, 2 5 8
M ! R cn"o2 1 2 8 1 2 9 233
• MIR 00-01 [ 62,99
M I R 0 0 - 0 1 F, 6 9 , 9 6 , 9 9 ,
101, 102
• M I R 99-00,2 3 7
•MIR99-00F, 112, 114, 1 2 1
• M I R 98-99, 65, 1 9 1 , 1 9 2
•MIR98-99F, 1 9 0
• MIR 97-98,4,45,46,176
Enfermedades infecciosas
r
Aspectos esenciales
L.
|~¡~| El G r a m d e l LCR es i m p o r t a n t e :
• C o c o s g r a m p o s i t i v o s —> n e u m o c o c o , c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a generación ( c e f o t a x i m a , c e f t r i a x o n a ) c o n
vancomicina.
• C o c o s g r a m n e g a t i v o s - > m e n i n g o c o c o , c e f a l o s p o r i n a d e t e r c e r a generación ( c e f o t a x i m a , c e f t r i a x o n a ) .
• B a c i l o s g r a m p o s i t i v o s - > Listeria, a m p i c i l i n a c o n o s i n g e n t a m i c i n a ; e n c a s o d e a l e r g i a a B-lactámicos,
podría u t i l i z a r s e c o t r i m o x a z o l .
[Y] El t r a t a m i e n t o antibiótico d e u n a m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a es u n a u r g e n c i a m é d i c a . Si fuese n e c e s a r i o r e a l i z a r
TC d e c r á n e o antes d e la p u n c i ó n l u m b a r , se administraría d e f o r m a i n m e d i a t a la p r i m e r a dosis d e antibiótico
y se solicitaría T C d e c r á n e o .
("3] U n LCR p u r u l e n t o c o r r e s p o n d e h a b i t u a l m e n t e a u n a m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a : se d e b e i n i c i a r , d e f o r m a i n m e -
d i a t a , t r a t a m i e n t o antibiótico c o n t r a los gérmenes más p r o b a b l e s .
(~4~J La causa más f r e c u e n t e d e m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a es v i r a l , e n p a r t i c u l a r e n t e r o v i r u s ; p e r o e x i s t e n otras e t i o l o -
gías p o s i b l e s para u n a m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a , q u e d e b e n c o n s i d e r a r s e p o r la clínica d e l p a c i e n t e . N o se d e b e
o l v i d a r : Listeria, t u b e r c u l o s a , fúngica, Leptospira.
("5") La causa más f r e c u e n t e d e e n c e f a l i t i s es e l v i r u s herpes s i m p l e ( V H S ) ; e l diagnóstico se r e a l i z a p o r el h a l l a z -
g o d e u n a PCR p o s i t i v a para V H S e n LCR. A n t e u n a s o s p e c h a d e e n c e f a l i t i s v i r a l , se d e b e i n i c i a r a c i c l o v i r
d e f o r m a empírica.
10.1. Meningitis
Concepto
La inflamación d e las meninges se i d e n t i f i c a p o r la presencia d e l e u c o c i t o s en LCR. Las m e n i n g i t i s p u e d e n ser d e
etiología infecciosa o n o infecciosa (por e j e m p l o , química, p o s t r a d i o t e r a p i a o neoplásica) ( M I R 0 8 - 0 9 , 6 4 ) . Entre
las etiologías infecciosas d i s t i n g u i r e m o s las d e o r i g e n v i r a l , b a c t e r i a n o y fúngico. Existe u n pequeño p o r c e n t a j e
de m e n i n g i t i s c o n etiología parasitaria, g e n e r a l m e n t e c o r r e s p o n d i e n t e a las d e n o m i n a d a s amebas d e v i d a libre
(Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia).
El término " m e n i n g i t i s aséptica" es u n término c o n f u s o q u e se aplica a aquellas m e n i n g i t i s , h a b i t u a l m e n t e lin-
focitarias, e n las q u e los estudios microbiológicos habituales n o revelan u n a etiología infecciosa aparente; sin
e m b a r g o , m e d i a n t e técnicas d e biología m o l e c u l a r se p u e d e demostrar en la m a y o r parte d e los casos la i m p l i -
cación d e virus. D e n t r o d e las m e n i n g i t i s d e o r i g e n v i r a l , las más frecuentes son las p r o d u c i d a s p o r e n t e r o v i r u s ,
e s p e c i a l m e n t e d u r a n t e el v e r a n o (MIR 99-00F, 1 2 1 ) .
R
O t r o s agentes q u e o r i g i n a n m e n i n g i t i s viral son: virus herpes s i m p l e (VHS) t i p o 2 (casi s i e m p r e a s o c i a d o a her-
P e s
8 e n i t a
' p r i m a r i o ) , V I H (la m e n i n g o e n c e f a l i t i s p u e d e f o r m a r parte del síndrome retroviral agudo), virus d e la
p a r o t i d i t i s , virus d e la c o r i o m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a (zoonosis t r a n s m i t i d a p o r la inhalación d e e x c r e m e n t o s de
roedores) o ciertos a r b o v i r u s . El virus herpes s i m p l e (VHS) t i p o 2 se ha asociado en algunos casos a la m e n i n g i t i s
l i n f o c i t a r i a recurrente ( m e n i n g i t i s d e M o l l a r e t ) (MIR 01 -02, 128).
Etiología
D e n t r o d e las m e n i n g i t i s bacterianas, la etiología d e p e n d e d e la e d a d y d e los factores d e riesgo d e l p a c i e n t e .
57
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

En los recién nacidos (menores d e tres meses), la causa más f r e c u e n t e bral). La infección se a d q u i e r e h a b i t u a l m e n t e p o r vía digestiva, a través
es el e s t r e p t o c o c o B-hemolítico del g r u p o B (Streptococcus agalactiae), de a l i m e n t o s c o n t a m i n a d o s c o n Listeria, a u n q u e d e f o r m a o c a s i o n a l se
s e g u i d o p o r los b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s ( i m p l i c a n u n a m a y o r m o r t a l i - p u e d e aislar e n las heces d e personas sanas ( a p r o x i m a d a m e n t e e n el
dad). En esta situación d e i n m a d u r e z , p u e d e aparecer también Listeria. 5 % d e personas sanas) (MIR 08-09, 1 2 0 ; M I R 0 2 - 0 3 , 1 5 5 ; M I R 0 1 - 0 2 ,
Entre el tercer mes y los 2 0 años, los agentes más frecuentes son el 1 2 9 ; M I R 0 0 - 0 1 , 9 9 ) . La m o r t a l i d a d d e las m e n i n g i t i s p o r S. pneumo-
m e n i n g o c o c o (Neisseria meningitidis), n e u m o c o c o y Haemophilus in- niae y p o r Listeria (alrededor del 3 0 % en a m b o s casos) es m a y o r q u e e n
fluenzae t i p o b ( p a r t i c u l a r m e n t e antes d e los c i n c o años, s i e n d o cada las meningocócicas.
vez m e n o s f r e c u e n t e gracias a la generalización d e la vacunación) (MIR
04-05, 1 2 4 ; M I R 0 2 - 0 3 , 2 0 2 ) . En niños c o n u n f o c o séptico e n el área
ORL, es e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e el n e u m o c o c o . En adultos ( c o n s i d e - Q RECUERDA
Se d e b e c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e Listeria e n recién n a c i d o s , e n a d u l -
r a n d o c o m o tales a los mayores d e 2 0 años), la causa más f r e c u e n t e es
tos c o n algún g r a d o d e inmunodepresión: a n c i a n o s ( > 55 años), d i a b é -
el Streptococcus pneumoniae, seguido p o r Neisseria meningitidis (MIR t i c o s , a l c o h ó l i c o s , s i t u a c i o n e s c o n inmunodepresión c e l u l a r f r a n c a (es-
00-01 F, 101) (Tabla 19). f e r o i d e s , c i c l o s p o r i n a ) . Se considerará Listeria siempre q u e haya bacilos
g r a m p o s i t i v o s e n e l líquido cefalorraquídeo.

Q RECUERDA
La primoinfección p o r V I H p u e d e cursar c o n m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a . El
V H S 2 está r e l a c i o n a d o c o n m e n i n g i t i s ( c o n más f r e c u e n c i a , d u r a n t e e l
p r i m e r e p i s o d i o d e herpes g e n i t a l ) , m i e n t r a s q u e el V H S 1 se r e l a c i o n a
c o n encefalitis.
El m e n i n g o c o c o es la causa más f r e c u e n t e e n caso d e e p i d e m i a s ;
afecta p r i n c i p a l m e n t e a niños y a d u l t o s jóvenes ( i n t e r n a d o s o a c u a r -
t e l a m i e n t o ) . C i n c o serogrupos (A, B, C, Y y W 1 3 5 ) s o n la causa d e
más d e l 9 0 % d e los casos d e e n f e r m e d a d meningocócica. El serogru-
p o B p r e d o m i n a e n Europa; el s e r o g r u p o C p r e d o m i n a e n América
del Sur ( a u n q u e está a u m e n t a n d o e n España); el s e r o g r u p o A es el

GRUPOS DE EDAD más f r e c u e n t e e n América d e l N o r t e , A u s t r a l i a y e n el l l a m a d o " c i n -

turón a f r i c a n o d e la m e n i n g i t i s " (África Subsahariana). En España, el
Streptococcus agalactiae
s e r o g r u p o más f r e c u e n t e es el B, q u e se r e l a c i o n a c o n la e n f e r m e d a d
Menores d e 3 meses Enterobacterias
Listeria monocytogenes endémica (casos esporádicos o pequeños brotes), m i e n t r a s q u e los

Neisseria meningitidis
m e n i n g o c o c o s d e los s e r o g r u p o s A y C s o n los q u e c o n más f r e c u e n -
Entre 3 meses y 5 años Haemophilus influenzae tipo b cia causan e p i d e m i a s . El s e r o g r u p o Y es típico d e pacientes d e e d a d
a v a n z a d a c o n e n f e r m e d a d e s crónicas s u b y a c e n t e s . El déficit d e los
Neisseria meningitidis
Entre 5 y 2 0 años últimos factores d e c o m p l e m e n t o es u n f a c t o r p r e d i s p o n e n t e para la
Streptococcus pneumoniae
infección p o r m e n i n g o c o c o , a u n q u e e n este g r u p o las i n f e c c i o n e s s o n
Streptococcus pneumoniae paradójicamente m e n o s graves, d a d a la m e n o r i n t e n s i d a d d e la res-
Entre 2 0 y 55 años Neisseria meningitidis puesta i n m u n i t a r i a e i n f l a m a t o r i a e n este g r u p o d e p a c i e n t e s ( M I R 0 2 -
0 3 , 2 0 6 ) . También se d e s c r i b e n c u a d r o s d e m e n i n g o c o c e m i a crónica,
Streptococcus pneumoniae
Mayores d e 55 años Enterobacterias c o n f i e b r e episódica, erupción cutánea y artralgias q u e , e n o c a s i o -
Listeria monocytogenes nes, p u e d e progresar a m e n i n g i t i s a g u d a o u n a sepsis f u l m i n a n t e ( p o r

SITUACIONES E S P E C Í F I C A S e j e m p l o , si el p a c i e n t e r e c i b e c o r t i c o i d e s ) .

Embarazo, p u e r p e r i o ,
El n e u m o c o c o es la causa más f r e c u e n t e d e m e n i n g i t i s s e c u n d a r i a
alcoholismo, neoplasia, Listeria monocytogenes
inmunosupresión celular a fístula d e LCR ( p o r f r a c t u r a d e la base d e l cráneo) y d e m e n i n -
gitis r e c u r r e n t e ( M I R 00-01 F, 1 0 2 ) . Los sujetos e s p l e n e c t o m i z a d o s ,
Staphylococcus aureus
Neurocirugía,TCE c o n h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a o alcohólicos presentan una especial
Pseudomonas aeruginosa
s u s c e p t i b i l i d a d (en estos últimos la m e n i n g i t i s n e u m o c ó c i c a pue-
d e a s o c i a r s e a neumonía y m e n i n g i t i s e n la d e n o m i n a d a "tríada d e
Derivación d e LCR Staphylococcus epidermidis
Austrian").

Fractura d e la base d e l cráneo, Streptococcus pneumoniae

fístula d e LCR Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus es u n a etiología a considerar e n pacientes c o n
m e n i n g i t i s secundaria a e n d o c a r d i t i s , adquisición n o s o c o m i a l , neuro-
E n d o c a r d i t i s infecciosa Staphylococcus aureus cirugía y t r a u m a t i s m o craneoencefálico (en estos últimos casos, t a m -
bién se d e b e considerar Pseudomonas aeruginosa). 5. epidermidis es
la etiología más f r e c u e n t e en portadores d e catéter d e derivación d e
Déficit d e c o m p l e m e n t o (C5-C9) Neisseria meningitidis
LCR, q u e e n ocasiones resulta p o c o expresiva desde u n p u n t o d e vista

Cryptococcus neoformans
clínico. La m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , y d e n t r o de las fúngicas, la criptocó-
Inmunosupresión c e l u l a r (VIH)
Mycobacterium tuberculosis cica, son etiologías a tener e n cuenta e n sujetos c o n alteración de la
i n m u n i d a d c e l u l a r (MIR 0 8 - 0 9 , 2 2 6 ) .
Tabla 19. Etiología d e la m e n i n g i t i s d e etiología n o viral

Listeria monocytogenes d e b e tenerse e n cuenta c o m o p o s i b i l i d a d etio- Clínica

lógica e n edades avanzadas (mayores d e 55 años), e m b a r a z a d a s (pu-
d i e n d o p r o d u c i r m u e r t e fetal) y puérperas, pacientes c o n algún grado
de inmunodepresión c e l u l a r ( c o r t i c o t e r a p i a p r o l o n g a d a , SIDA, cirrosis,
receptores d e u n trasplante d e órgano sólido, o e n f e r m e d a d d e H o d g -
kin), y s i e m p r e q u e e n el LCR se o b j e t i v e n bacilos g r a m p o s i t i v o s o el
c u a d r o clínico curse c o n r o m b e n c e f a l i t i s (encefalitis del t r o n c o cere-
Las m e n i n g i t i s v i r a l e s s o n c u a d r o s d e f i e b r e , c e f a l e a , c o n escasa
r i g i d e z d e n u c a , m i e n t r a s q u e las m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a s s o n c u a -
d r o s más e x p l o s i v o s y r e c o r t a d o s e n e l t i e m p o , c o n f i e b r e e l e v a d a ,
c e f a l e a , r i g i d e z d e n u c a m a r c a d a , s i g n o s m e n í n g e o s p o s i t i v o s (Ker-

58
 Enfermedades infecciosas

n i g y B r u d z i n s k i ) , náuseas y v ó m i t o s , s u d o r a c i ó n y postración. En TPMN t LINFOCITOS t LINFOCITOS

o c a s i o n e s se p u e d e c o m p l i c a r c o n a f e c t a c i ó n d e pares craneales iGLUCOSA lGLUCOSA GLUCOSA NORMAL

(IV, V I y V I I ) , c o n f u s i ó n o c o n v u l s i o n e s . C u a n d o las l e s i o n e s s o n • Viral

• Tuberculosa
e x t e n s a s e n niños, la e p i l e p s i a p u e d e ser u n a s e c u e l a . En c a s o d e • Bacteriana • Encefalitis v i r a l *
• Listeria
• Listeria • Leptospirosis
m e n i n g o c o c e m i a diseminada puede aparecer un exantema macu- • Fúngica
• Ocasionalmente e n : • Infecciones
loeritematoso d i s e m i n a d o , en ocasiones h e m o r r á g i c o , así como Causas • Neurosífilis
- Tuberculosa parameníngeas
infecciosas • Neurobrucelosis
una i n s u f i c i e n c i a suprarrenal aguda p o r necrosis hemorrágica de precoz (pueden
• Algunos virus':
la glándula (síndrome d e W a t e r h o u s e - F r e d e r i c h s e n ) . Hay q u e re- - Viral p r e c o z presentarse
- Parotiditis
- A l g u n o s virus c o n PMN)
c o r d a r q u e la a u s e n c i a d e f i e b r e o d e s i g n o s meníngeos n o e x c l u y e - VCML*
la p o s i b i l i d a d d e m e n i n g i t i s ( p a r t i c u l a r m e n t e e n a n c i a n o s o i n m u -
• Encefalomielitis
nodeprimidos).
Causas no • Química • Carcinomatosis postinfecciosas
infecciosas • Behcet • Sarcoidosis • Enfermedades
desmielinizantes

Diagnóstico t : de forma ocasional, pueden cursar con glucosa baja

Se realiza m e d i a n t e el análisis citológico, bioquímico y microbiológico
de LCR. Es m u y i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e , antes de realizar una punción
l u m b a r , hay q u e descartar hipertensión i n t r a c r a n e a l , m e d i a n t e la v i s u a -
lización del f o n d o d e o j o y, si fuese necesario, la realización d e una TC
craneal (Figura 22 y Tabla 2 0 ) .
i: VCML: virus de la coriomeningitis linfocitaria
*: el LCR es similar al de la meningitis viral, aunque en alguna encefalitis, como la
secundaria a virus Herpes, puede contener hematíes
Tabla 20. Características del LCR según etiología
citos ( a u n q u e p u e d e n ser P M N las p r i m e r a s 2 4 horas), g l u c o r r a q u i a
n o r m a l , c o n proteínas n o r m a l e s o l i g e r a m e n t e a u m e n t a d a s (MIR 00-
01 F, 6 9 ; MIR 97-98, 4 6 ) .
En las m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a s (también d e n o m i n a d a s p u r u l e n t a s )
p r e d o m i n a n los P M N , la g l u c o r r a q u i a está d i s m i n u i d a ( < 4 0 m g / d l ,
a u n q u e s i e m p r e h a y q u e m e d i r l a e n c o m p a r a c i ó n r e l a t i v a c o n la
g l u c o s a e n sangre) y las proteínas e l e v a d a s . La t i n c i ó n d e G r a m
y c u l t i v o d e LCR a y u d a n a la filiación etiológica. La p r e s e n c i a
d e n i v e l e s e l e v a d o s d e proteína C r e a c t i v a e n s a n g r e periférica
o r i e n t a h a c i a la etiología b a c t e r i a n a d e l c u a d r o . En los casos
q u e h a n r e c i b i d o t r a t a m i e n t o antibiótico p r e v i o y el G r a m y
el c u l t i v o d e l LCR s o n n e g a t i v o s , la p r u e b a d e a g l u t i n a c i ó n d e
partículas d e látex p a r a la d e t e c c i ó n d e antígenos d e 5. pneumo-
niae, N. meningitidis y, H. influenzae serotipo b y estreptococos
d e l g r u p o B es d e g r a n u t i l i d a d p a r a o b t e n e r u n diagnóstico rá-
pido.

Q RECUERDA
En la m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , la b a c i l o s c o p i a d e l LCR p u e d e ser n e -
gativa.

• Por último, las d e n o m i n a d a s m e n i n g i t i s subagudas se c a r a c t e r i z a n

por un LCR c o n a u m e n t o de células d e p r e d o m i n i o linfocítico, g l u -
cosa d i s m i n u i d a (en el caso de la m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , c o n fre-
c u e n c i a es < 25 mg/dl) y proteínas elevadas. En este g r u p o se i n c l u -
ye la m e n i n g i t i s t u b e r c u l o s a , la fúngica, la c a r c i n o m a t o s i s meníngea
y la p r o d u c i d a p o r algunas bacterias c o m o Brucella o Treponema
pallidum (MIR 0 8 - 0 9 , 6 4 ; M I R 06-07, 1 9 0 ; M I R 00-01 F, 9 6 ) .

Tratamiento

H a y q u e destacar q u e la m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a es una urgencia médi-

ca (MIR 97-98, 4 5 ) , p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l en cuestión de horas, de
m o d o q u e la s i m p l e sospecha clínica es razón s u f i c i e n t e para i n i c i a r
t r a t a m i e n t o i n m e d i a t o , p o r p o c o t i e m p o q u e se p u e d a d e m o r a r la r e a l i -
Figura 22.Técnica e m p l e a d a e n la punción l u m b a r
zación de la punción l u m b a r o la TC (MIR 00-01 F, 9 9 ) .

En el caso de m e n i n g i t i s virales, lo característico es la presencia de Las m e n i n g i t i s víricas se t r a t a n d e f o r m a sintomática ( e x c e p t u a n d o

m o d e r a d o número de células (< 1.000/pl) c o n p r e d o m i n i o d e linfo- las herpéticas, q u e se t r a t a n c o n a c i c l o v i r p o r vía p a r e n t e r a l ) . El

59
Manual C T O de Medicina y Cirugía, 8. edición a

t r a t a m i e n t o e m p í r i c o d e las b a c t e r i a n a s d e p e n d e r á d e la etiología laxis. La q u i m i o p r o f i l a x i s se realiza c o n r i f a m p i c i n a o r a l , en dosis única

q u e se s o s p e c h e según las e d a d e s y f a c t o r e s d e riesgo n o m b r a d o s diaria y d u r a n t e c u a t r o días (MIR 98-99F, 1 9 0 ) .
p r e v i a m e n t e . En el recién n a c i d o se d e b e a s o c i a r a m p i c i l i n a ( q u e
cubrirá Listeria) y g e n t a m i c i n a , o c e f o t a x i m a y a m p i c i l i n a . En niños
m a y o r e s y en el a d u l t o , el t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e b e h a c e r s e c o n
una c e f a l o s p o r i n a de tercera generación (cefotaxima o c e f t r i a x o -
CONTACTOS INTIMOS
na) ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 1 2 ; M I R 9 8 - 9 9 , 6 5 ) . En las z o n a s d o n d e la pre- DE UN CASO
v a l e n c i a d e S. pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera
g e n e r a c i ó n sea e l e v a d a , i n c l u i d a España, es c o n v e n i e n t e añadir al
t r a t a m i e n t o e m p í r i c o v a n c o m i c i n a . Si e x i s t e la p o s i b i l i d a d d e q u e
Listeria esté i m p l i c a d a , se d e b e a s o c i a r a m p i c i l i n a d e f o r m a e m p í r i -
EN POBLACIÓN GRUPOS CERRADO:
ca ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 2 9 ; M I R 0 3 - 0 4 , 2 5 8 ; M I R 0 0 - 0 1 , 6 2 ) . En p a c i e n t e s
• M i e m b r o domiciliario
posneuroquirúrgicos, c o n d e r i v a c i ó n d e LCR, o c o n t r a u m a t i s m o
• Personas expuestas a
c r a n e o e n c e f á l i c o , se d e b e i n i c i a r t r a t a m i e n t o e m p í r i c o c o n v a n - secreciones orofaríngeas
c o m i c i n a y c e f e p i m a ( c u b r i e n d o así n e u m o c o , 5 . a u r e u s y Pseudo- (incluido médico q u e lo
atendió en urgencias)
monas). ADULTOS
NIÑOS

En estudios realizados en niños se ha d e m o s t r a d o q u e la administración

d e c o r t i c o i d e s (de f o r m a simultánea a la p r i m e r a dosis d e antibiótico,
o b i e n i n m e d i a t a m e n t e antes) d i s m i n u y e la i n c i d e n c i a de c o m p l i c a c i o -
nes al r e d u c i r la inflamación meníngea, p r i n c i p a l m e n t e en la base del ESCUELA ENSEÑANZA UNIVERSIDAD TRABAJO
INFANTIL PRIMARIA
cráneo y en i n f e c c i o n e s p o r H. influenzae. También se ha d e m o s t r a d o
Y SECUNDARIA
de f o r m a más reciente su u t i l i d a d en adultos, p a r t i c u l a r m e n t e en m e -
ningitis neumocócica.
y y
Todo el Compañero No profilaxis
establecimiento habitual salvo caso

Profilaxis secundaria

La q u i m i o p r o f i l a x i s d e la m e n i n g i t i s meningocócica se debe i n d i c a r en
los c o n t a c t o s íntimos ( f a m i l i a y personas expuestas a secreciones orofa-
ríngeas, c o m o p u e d e ser el médico q u e atendió al p a c i e n t e , c o m p a ñ e -
CASOS SÓLO DOS CASOS EN TRES CASOS O MÁS
ros d e d o r m i t o r i o o compañeros habituales), a compañeros d e g u a r d e - EN UNA CLASE CLASES DIFERENTES EN DOS O MÁS
ría (a t o d a la guardería), a compañeros más cercanos d e la escuela (si CLASES DIFERENTES

en la escuela hubiese dos casos en u n aula, se daría p r o f i l a x i s a t o d a la

clase y al p r o f e s o r a d o , y si hubiese tres o más casos en dos o más aulas,
se justificaría la q u i m i o p r o f i l a x i s a t o d a la escuela). Se realiza c o n cef-
t r i a x o n a p o r vía i n t r a m u s c u l a r , en dosis única r i f a m p i c i n a en el a d u l t o ,
y a dosis menores en niños, en t o d o s los casos p o r vía o r a l , y d u r a n t e
dos días; o b i e n c i p r o f l o x a c i n o o l e v o f l o x a c i n o oral en dosis única (MIR
04-05, 1 8 4 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 9 1 ; M I R 9 7 - 9 8 , 1 76). C o m o alternativa t a m -
bién se p u e d e u t i l i z a r m i n o c i c l i n a (tetraciclina) p o r vía oral d u r a n t e tres
días. Los niños y mujeres embarazadas n o d e b e n r e c i b i r q u i n o l o n a s ni
t e t r a c i c l i n a s (MIR 9 9 - 0 0 , 2 3 7 ) (Figura 2 3 ) .
Para el m e n i n g o c o c o del s e r o g r u p o B, q u e es el más f r e c u e n t e entre los
casos esporádicos en España, n o hay v a c u n a . Si la infección está p r o -
d u c i d a p o r los serogrupos A o C, se aconseja también la vacunación d e
aquellas personas a las q u e se a d m i n i s t r a q u i m i o p r o f i l a x i s antibiótica.
A c t u a l m e n t e se i n c l u y e la v a c u n a antimeningocócica en el c a l e n d a r i o
v a c u n a l . Existe v a c u n a antineumocócica para subgrupos especiales d e
población (mayores d e 65 años, i n m u n o d e p r i m i d o s o c o n e n f e r m e d a -
des crónicas) y frente al H. influenzae s e r o t i p o b.
RECUERDA
La v a c u n a a n t i m e n i n g o c ó c i c a c o m p l e m e n t a , p e r o N O s u s t i t u y e a la
p r o f i l a x i s c o n antibiótico.
Se aconseja q u i m i o p r o f i l a x i s d e la m e n i n g i t i s por Haemophilus
zae en contactos íntimos ( f a m i l i a , guardería) menores d e seis años y
q u e n o estén v a c u n a d o s ; si el c o n t a c t o fuese m a y o r d e seis años, pero
c o n v i v e c o n menores d e esa e d a d años, también debería r e c i b i r p r o f i -
y
Toda la clase Las dos clases Todo el
establecimiento
Figura 23. Indicaciones de quimioprofilaxis en la meningitis meningocócica
10.2. Encefalitis por virus
herpes simple
Es la f o r m a más f r e c u e n t e d e e n c e f a l i t i s esporádica en a d u l t o s i n m u -
n o c o m p e t e n t e s . P r o d u c i d a p o r virus herpes s i m p l e t i p o 1 (VHS-1) en
a d u l t o s ; en neonatos, el VHS-2 p u e d e causar e n c e f a l i t i s en el seno d e
una infección p e r i n a t a l . Clínicamente se m a n i f i e s t a en f o r m a d e cefa-
lea, f i e b r e y, característicamente, alteración del n i v e l de la c o n s c i e n -
cia en diferentes grados, desde estupor a c o m a p r o f u n d o . En ocasiones
se acompaña d e f o c a l i d a d neurológica o c o n v u l s i o n e s ( 5 0 % d e los
casos). La asociación d e f i e b r e y f o c a l i d a d del lóbulo t e m p o r a l sugiere
e n c e f a l i t i s p o r herpes s i m p l e .
El diagnóstico i n i c i a l m e n t e d e b e ser c l í n i c o . En la T C o R M c e r e b r a l
se p u e d e n e n c o n t r a r h i p o d e n s i d a d e s bilaterales a nivel t e m p o r a l
influen- (más o m e n o s b i l a t e r a l e s ) , y el EEG p u e d e m o s t r a r a l t e r a c i o n e s e n
d i c h o lóbulo. El LCR se c a r a c t e r i z a p o r el i n c r e m e n t o d e l i n f o c i t o s
y proteínas, c o n g l u c o s a n o r m a l , así c o m o p r e s e n c i a d e hematíes
hasta e n el 2 0 % d e los casos ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 2 2 ) . El diagnóstico se

60

r e a l i z a m e d i a n t e la demostración d e A D N d e l v i r u s h e r p e s e n el
LCR m e d i a n t e PCR; ésta es u n a p r u e b a c u y o s r e s u l t a d o s se o b t i e n e n
tardíamente, p o r l o q u e , a n t e u n c u a d r o c l í n i c o s u g e s t i v o , se d e b e
i n i c i a r t r a t a m i e n t o e m p í r i c o , d e e l e c c i ó n c o n a c i c l o v i r p o r vía i n -
travenosa (MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 3 ) .
10.3. Absceso cerebral
Se p r o d u c e n o r m a l m e n t e en el c o n t e x t o d e u n a infección p o r c o n t i -
güidad d e s d e el área O R L (sinusitis, o t i t i s , f o c o d e n t a r i o ) , p r e s e n c i a
d e u n f o c o d i s t a n t e m e d i a n t e e m b o l i a séptica ( f o c o d e e n d o c a r d i t i s ,
p r o d u c i e n d o en este caso c o n m a y o r f r e c u e n c i a abscesos múltiples),
o b i e n p o r i n o c u l a c i ó n d i r e c t a (tras u n t r a u m a t i s m o craneoencefáli-
c o o h e r i d a neuroquirúrgica). Los gérmenes más h a b i t u a l e s s o n los
estreptococos, aunque con frecuencia contienen una flora mixta
q u e i n c l u y e a n a e r o b i o s . Si es s e c u n d a r i o a u n f o c o O R L , la e t i o l o -
gía típica es la f l o r a s a p r o f i t a d e esas l o c a l i z a c i o n e s (Streptococcus
d e l g r u p o viridans y a n a e r o b i o s ) . Si el o r i g e n fuese ótico, deberían
c o n s i d e r a r s e también e n t e r o b a c t e r i a s , i n c l u i d a Pseudomonas. Si es
s e c u n d a r i o a e n d o c a r d i t i s , el a g e n t e más p r o b a b l e es 5. aureus.
casos d e TCE o h e r i d a quirúrgica, d e b e n c o n s i d e r a r s e 5. aureus
Pseudomonas.
Clínicamente, el absceso cerebral p r o d u c e p r i n c i p a l m e n t e cefalea c o n
características d e o r g a n i c i d a d (> 8 0 % d e los casos). También p u e d e
p r o d u c i r f o c a l i d a d neurológica según su localización ( f r e c u e n t e m e n t e
f r o n t a l o t e m p o r a l ) , c o n v u l s i o n e s , alteración del n i v e l d e c o n s c i e n c i a ,
signos d e hipertensión i n t r a c r a n e a l , y fiebre sólo en u n t e r c i o de los
casos. En la TC se v i s u a l i z a u n a lesión r e d o n d e a d a c o n captación d e
contraste en a n i l l o , d e b i d o a la existencia d e e d e m a i n f l a m a t o r i o peri-
lesional. La punción l u m b a r está c o n t r a i n d i c a d a ante el riesgo d e en-
c l a v a m i e n t o (MIR 0 8 - 0 9 , 2 5 7 ) .
El t r a t a m i e n t o empírico d e p e n d e d e la etiología sospechada. En la m a -
yoría d e los pacientes, el t r a t a m i e n t o antibiótico d e b e acompañarse del
drenaje quirúrgico. Si es s e c u n d a r i o a u n f o c o O R L , la pauta antibiótica
p u e d e ser c o n u n a c e f a l o s p o r i n a d e tercera generación y m e t r o n i d a z o l
(que es el a n a e r o b i c i d a q u e m e j o r atraviesa la barrera hematoencefáli-
ca). Si es s e c u n d a r i o a TCE penetrante o cirugía, d e b e emplearse cefe-
p i m a y v a n c o m i c i n a . Si hay datos d e e d e m a o riesgo d e e n c l a v a m i e n t o ,
d e b e n añadirse c o r t i c o i d e s .
10.4. Tétanos
Etiopatogenia
P r o d u c i d o p o r la e x o t o x i n a d e Clostridium tetani (MIR 99-00F, 114),
d e n o m i n a d a tetanospasmina. C. tetani es u n b a c i l o g r a m p o s i t i v o a n a e -
r o b i o , e s p o r u l a d o y u b i c u o en la naturaleza. Puede infectar heridas
sucias d o n d e se p r o d u c e in situ la t o x i n a q u e , centrípetamente p o r vía
a x o n a l , a l c a n z a la médula e s p i n a l , a c t u a n d o c o m o i n h i b i d o r a d e la
liberación d e C A B A en la célula i n h i b i d o r a i n t e r n u n c i a l .
El C A B A es u n n e u r o t r a n s m i s o r q u e fisiológicamente actúa i n h i b i e n d o
la a c t i v i d a d de la m o t o n e u r o n a a . Por t a n t o , al i n h i b i r la liberación
Enfermedades infecciosas
d e u n i n h i b i d o r , da lugar a u n a hiperactivación d e la n e u r o n a m o t o r a
d e l asta anterior y la del sistema n e r v i o s o autónomo, responsable del
c u a d r o clínico d e espasmos e hipertonía m u s c u l a r (del q u e d e r i v a el
n o m b r e del c u a d r o : tétanos).
Clínica
C o m i e n z a c o n u n c u a d r o d e cefalea, i r r i t a b i l i d a d y r i g i d e z m u s c u l a r ,
tras u n a incubación d e dos semanas (que resulta i n v e r s a m e n t e p r o p o r -
c i o n a l a la d i s t a n c i a entre el p u n t o d e inoculación y el SNC). El p e r i o -
d o d e estado se c a r a c t e r i z a p o r la presencia d e t r i s m o , risa sardónica,
posición en opistótonos y espasmos q u e p u e d e n afectar a las e x t r e m i -
dades o a la m u s c u l a t u r a respiratoria o laríngea. Además se acompaña
de alteraciones vegetativas, tales c o m o f i e b r e , diaforesis, t a q u i c a r d i a ,
hipertensión o hipotensión (MIR 0 8 - 0 9 , 1 2 8 ) . C a b e destacar q u e el
n i v e l d e c o n s c i e n c i a se m a n t i e n e c o n s e r v a d o en t o d o m o m e n t o (la
t o x i n a actúa a n i v e l d e la médula espinal). El c u a d r o e v o l u c i o n a hacia
la mejoría e n c i n c o o siete días. La m o r t a l i d a d d e p e n d e d e las c o m p l i -
c a c i o n e s q u e surjan, c o m o d i f i c u l t a d v e n t i l a t o r i a o i n f e c c i o n e s , sobre
t o d o , neumonía.
En
y
Diagnóstico
Es clínico. En ocasiones se aisla la bacteria en la h e r i d a a partir d e la
q u e se ha i n i c i a d o el c u a d r o .
Tratamiento
Se realiza a varios niveles. Lo más i m p o r t a n t e es el t r a t a m i e n t o d e so-
porte: el p a c i e n t e d e b e ingresar en u n a U C I , sin estímulos visuales ni
a u d i t i v o s , g a r a n t i z a n d o una a d e c u a d a ventilación e hidratación y t r a -
t a n d o p r e c o z m e n t e las c o m p l i c a c i o n e s q u e v a y a n s u r g i e n d o , p r i n c i -
p a l m e n t e infecciosas. Se debe a d m i n i s t r a r , a s i m i s m o , g a m m a g l o b u l i n a
antitetánica y m e t r o n i d a z o l o p e n i c i l i n a .
10.5. Botulismo
Etiopatogenia
P r o d u c i d o p o r la t o x i n a de Clostridium botulinum, q u e actúa a nivel
presináptico i n h i b i e n d o la liberación d e a c e t i l c o l i n a , y c o n e l l o i m p i -
d i e n d o la contracción del músculo y d a n d o lugar al c u a d r o d e parálisis
m o t o r a q u e c a r a c t e r i z a al b o t u l i s m o . En el caso del b o t u l i s m o i n f a n t i l ,
l o característico es la ingesta d e la bacteria c o n los a l i m e n t o s (tradicio-
n a l m e n t e c o n la m i e l ) y la formación d e la t o x i n a en el t u b o d i g e s t i v o .
En el caso d e los a d u l t o s , se p u e d e a d q u i r i r la infección p o r c o n t a m i -
nación d e heridas, p e r o el c u a d r o típico es el d e la ingesta d e la t o x i n a
p r e f o r m a d a c o n los a l i m e n t o s ( a l i m e n t o s enlatados o conservas case-
ras). Existen o c h o t i p o s de t o x i n a botulínica, d e los q u e los t i p o s A, B y
E afectan al ser h u m a n o , s i e n d o la A la causante d e la e n f e r m e d a d más
grave. Pueden ser e m p l e a d a s c o m o agentes d e b i o t e r r o r i s m o .
61
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Q RECUERDA
La asociación d e parálisis d e pares c r a n e a l e s c o n p u p i l a s midriáticas y
f o t o m o t o r a b o l i d o es m u y sugestiva d e b o t u l i s m o .
Clínica
Puede c o m e n z a r c o n síntomas digestivos, q u e se siguen d e afectación
neurológica q u e c o m i e n z a p o r los nervios más cortos, i n i c i a l m e n t e c o n
parálisis d e pares craneales altos (diplopía y midriasis), p o s t e r i o r m e n -
te pares bajos y f i n a l m e n t e músculos periféricos, d e f o r m a bilateral y
simétrica. A l igual q u e el tétanos, n o se acompaña d e alteración d e
f u n c i o n e s corticales.
Diagnóstico
El diagnóstico se v e d i f i c u l t a d o p o r la ausencia d e f i e b r e a pesar d e ser
u n c u a d r o i n f e c c i o s o , p o r lo q u e es m u y i m p o r t a n t e indagar sobre el
a n t e c e d e n t e epidemiológico d e c o n s u m o d e d e t e r m i n a d o s a l i m e n t o s .
El diagnóstico se realiza c o n la clínica y m e d i a n t e el a i s l a m i e n t o de la
t o x i n a en sangre, heces, h e r i d a o a l i m e n t o s . El líquido cefalorraquídeo
es n o r m a l .
Tratamiento
A l igual q u e en el tétanos, es p r i n c i p a l m e n t e d e sostén, d e s b r i d a m i e n t o
de la h e r i d a , aceleración del tránsito intestinal, para d i s m i n u i r la a b -
sorción, y administración d e g a m m a g l o b u l i n a antibotulínica d e o r i g e n
e q u i n o ( c o n riesgo d e desencadenar u n a e n f e r m e d a d del suero). En
niños n o se e m p l e a la a n t i t o x i n a de o r i g e n e q u i n o , sino i n m u n o g l o b u -
lina h u m a n a .
10.6. Rabia
Etiopatogenia
El virus d e la r a b i a ( A R N ) p e r t e n e c e al género Lyssavirus, integrado
en la f a m i l i a d e los Rhabdovirus. La infección en el ser h u m a n o se
p r o d u c e tras la m o r d e d u r a d e u n a n i m a l r a b i o s o (perro, g a t o , a l i m a -
62
ñas, murciélago). El t i e m p o d e incubación es m u y v a r i a b l e , c o n una
duración m e d i a d e u n o a tres meses. El virus se r e p l i c a en las células
m u s c u l a r e s en el lugar d e inoculación, a s c i e n d e p o r los n e r v i o s hasta
a l c a n z a r el SNC, d o n d e se r e p l i c a en las n e u r o n a s (principalmente
g a n g l i o s d e la base y t r o n c o encefálico); a través d e los n e r v i o s a u -
tónomos se e x t i e n d e a n u m e r o s o s t e j i d o s . Los pacientes e l i m i n a n el
v i r u s p o r saliva.
Clínica
Se d i v i d e en c u a t r o fases: u n a fase prodrómica p o c o específica (fiebre,
cefalea, mialgias, náuseas y vómitos); u n a segunda fase d e e n c e f a l i -
tis aguda s i m i l a r a la p r o d u c i d a p o r otros virus (agitación, confusión,
a l u c i n a c i o n e s ) ; la tercera fase, c o n afectación del t r o n c o del encéfalo,
da lugar a la clínica típica d e la encefalitis rábica, c o n hipersalivación
y disfagia ( c u a d r o clásico d e h i d r o f o b i a ) , diplopía, espasmo laríngeo,
alteraciones autonómicas cardiovasculares; y, c o m o fase f i n a l , el f a l l e -
c i m i e n t o o raramente la recuperación.
Diagnóstico
Se r e a l i z a e n base a la s o s p e c h a c l í n i c a . La d e t e c c i ó n d e l v i r u s e n
s a l i v a , b i o p s i a cutánea (el v i r u s t i e n d e a c o n c e n t r a s e e n los f o l í c u -
los p i l o s o s ) , LCR, y a c t u a l m e n t e , c o n la a y u d a d e las t é c n i c a s d e
PCR, así c o m o la serología, p u e d e n o r i e n t a r el c u a d r o . La c o n f i r m a -
c i ó n se o b t i e n e n o r m a l m e n t e e n la a u t o p s i a , d e m o s t r a n d o la p r e -
s e n c i a e n el c e r e b r o d e u n a s e s t r u c t u r a s eosinófilas características
d e esta e n f e r m e d a d , los " c u e r p o s d e N e g r i " .
La h i s t o r i a d e la exposición t a m b i é n es i m p o r t a n t e p a r a el d i a g -
nóstico. En el c a s o d e a n i m a l e s domésticos, d e b e n aislarse d u r a n t e
d i e z días p a r a v i g i l a r si d e s a r r o l l a n la e n f e r m e d a d y, p o s t e r i o r m e n -
t e , s a c r i f i c a r l o s y a n a l i z a r el c e r e b r o .
Tratamiento
Por d e s g r a c i a , la e v o l u c i ó n d e l c u a d r o suele ser u n i f o r m e m e n t e
f a t a l . Se p u e d e r e c u r r i r a la l i m p i e z a d e la h e r i d a , m e d i d a s d e s o -
p o r t e , g a m m a g l o b u l i n a h u m a n a antirrábica y v a c u n a c i ó n c o n c i n -
co dosis.
La profilaxis en personas expuestas se realiza m e d i a n t e la administración
de g a m m a g l o b u l i n a h u m a n a antirrábica y tres dosis d e la v a c u n a .
 Enfermedades infecciosas

r
Casos clínicos representativos
k.

Un estudiante de 20 años acude a urgencias con una historia de cefalea progresiva, 4) Mycobacterium tuberculosis.
somnolencia, náuseas y vómitos. En la exploración, tiene una temperatura de 39 °C y 5) Listeria monocytogenes.
está estuporoso. El paciente no puede cooperar con la exploración y no se visualiza
adecuadamente el fondo de ojo. Tiene rigidez de nuca y parálisis del VI par craneal MIR 08-09, 120; RC: 5
izquierdo. El resto de la exploración física es normal. Tras extraer dos hemocultivos,
¿cuál es la decisión inmediata más adecuada? Una mujer de 78 años, con otalgia derecha y otorrea persistente en los últimos meses
y pendiente de valoración por el otorrinolaringólogo, refiere a lo largo de la última
1) TC craneal y punción lumbar (si no está contraindicada por los resultados de dicha semana cefalea intensa, que la despierta por las noches y no cede con tratamiento
TC), seguido de la administración intravenosa de cefotaxima y ampicilina. analgésico. A la exploración neurológica, se objetiva una cuadrantanopsia homóni-
2) Punción lumbar y pruebas de laboratorio, seguido de la administración intraveno- ma superior izquierda. Señale la actitud que considera más apropiada:
sa de ampicilina.
3) Administración intravenosa de cefotaxima o ceftriaxona, seguido de TC craneal y 1) Solicitar una TC cerebral e iniciar tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico
punción lumbar (si no contraindicada por los resultados de dicho TC). a dosis elevadas (anaerobicidas).
4) Admitir para observación después de realizar TC craneal y punción lumbar (si 2) Solicitar una TC craneal y de la base del cráneo, e iniciar dexametasona de forma
no está contraindicada por los resultados de dicha TC), difiriendo el tratamiento urgente para disminuir la hipertensión intracraneal secundaria al edema cerebral.
antimicrobiano hasta tener los resultados del análisis del LCR. 3) Realizar una punción lumbar y orientar el tratamiento en función del análisis del
5) Administrar 120 mg de prednisona, 2 g de ceftriaxona y, cuando desaparezca la LCR.
rigidez de nuca, hacer punción lumbar. 4) Solicitar una RM cerebral e iniciar tratamiento con ceftriaxona y ampicilina.
5) Solicitar una TC cerebral y de la base del cráneo, e iniciar tratamiento con cef-
MIR 00-01 F, 99: RC: 3 triaxona y metronidazol.

Un paciente de 60 años, con antecedentes de bronquitis crónica en tratamiento con RC: 5

prednisona desde hace dos meses, en dosis decreciente, en la actualidad 20 mg y
etilismo; se presenta en urgencias con un cuadro de tres días de evolución de cefalea, U n varón de 78 años, diabético, hipertenso y en tratamiento con dosis bajas de
náuseas, vómitos y febrícula; en la exploración física destaca que el paciente está fe- prednisona (5 m g en días alternos) desde hace seis meses por una miastenia gra-
bril, somnoliento, con rigidez de nuca, sin otros hallazgos. Ante la sospecha clínica, vis, consulta por un cuadro de 24 horas de evolución de cefalea intensa, vómitos y
y tras realizar los estudios complementarios pertinentes, se debe iniciar tratamiento fiebre. A la exploración física se encuentra obnubilado e hiporreactivo a estímulos
empírico con: (GCS 11), y se objetiva rigidez de nuca y parálisis del VI par craneal derecho. Señale
la secuencia de acciones más apropiada ante el cuadro que probablemente presenta
1) Ceftriaxona. el paciente:
2) Ceftriaxona y vancomicina.
3) Ceftriaxona, vancomicina y ampicilina. 1) Solicitar una TC craneal urgente, realizar una punción lumbar (si los hallazgos de
4) Cefotaxima y vancomicina. la TC no lo contraindican), e iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona
5) Ampicilina o penicilina G. y vancomicina).
2) Iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona, vancomicina y ampicilina),
MIR 06-07; RC: 3 precedido de una dosis de dexametasona, solicitar una TC craneal urgente y rea-
lizar una punción lumbar (si los hallazgos de la TC no lo contraindican).
Un hombre de 35 años fue hospitalizado debido a cefaleas, fiebre y confusión. Siete 3) Iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona, vancomicina y ampicilinai
meses antes había recibido un trasplante renal, después de lo cual había recibido y realizar inmediatamente después una punción lumbar, a fin de evitar que los
fármacos inmunosupresores para evitar el rechazo. Se tomó una muestra de LCR en resultados del LCR se puedan ver artefactados.
la que había un recuento de 56 células/mm3 con 9 6 % de leucocitos polimorfonu- 4) Solicitar una TC craneal urgente, realizar una punción lumbar (si los hallazgos
cleares, concentración de glucosa de 40 mg/dl y concentración de proteínas 172 mg/ de la TC no lo contraindican), administrar una dosis de dexametasona e iniciar a
di. La tinción de Gram del LCR fue negativa para microorganismos, pero crecieron continuación tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona y vancomicina).
cocobacilos grampositivos en los hemocultivos y en los cultivos del LCR. ¿Cuál es la 5) Iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftazidima y vancomicina) sin dosis pre-
causa más probable de la meningitis de este paciente? via de dexametasona (al tratarse de un paciente ¡nmunodeprimido), solicitar una
TC craneal urgente y realizar una punción lumbar (si los hallazgos de la TC no lo
1) Neisseria meningitidis. contraindican).
2) Streptococcus pneumoniae.
RC: 2

63
 Enfermedades infecciosas

11.
ENFERMEDADES
D E T R A N S M I S I Ó N SEXUAL

Orientación Aspectos esenciales

MIR
Casi todos los años hay
alguna pregunta sobre este
tema, especialmente uretritis
(gonococo y Chlamydia
trachomatis) y sobre sífilis
(especialmente sobre
las pruebas serológicas).
[~¡~] A c t u a l m e n t e es más f r e c u e n t e , c o m o c a u s a d e u r e t r i t i s , Chlamydia trachomatis que gonococo.
[~2~] La u r e t r i t i s p o r g o n o c o c o se d i a g n o s t i c a p o r la p r e s e n c i a d e d i p l o c o c o s g r a m n e g a t i v o s D E N T R O d e las c é -
lulas i n f l a m a t o r i a s .
QTJ La u r e t r i t i s p o r Chlamydia trachomatis se s o s p e c h a p o r la p r e s e n c i a d e u r e t r i t i s c o n células i n f l a m a t o r i a s , s i n
o b s e r v a r s e b a c t e r i a s d e n t r o d e ellas, y se c o n f i r m a m e d i a n t e técnicas d e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a .

["4"] A n t e e l diagnóstico d e infección p o r g o n o c o c o , se d e b e tratar e m p í r i c a m e n t e g o n o c o c o y Chlamydia tra-

chomatis.

fin La p r u e b a s d e diagnóstico serológico d e la sífilis p u e d e n ser reagínicas ( V D R L y RPR) o treponémicas (FTA

y TPHA).

["p~¡ Las p r u e b a s treponémicas s o n c u a l i t a t i v a s (+ / -), s o n las p r i m e r a s e n p o s i t i v i z a r s e ( i n c l u s o e n la sífilis p r i m a -

ria) y p u e d e n p e r m a n e c e r p o s i t i v a s t o d a la v i d a , a u n q u e e l t r a t a m i e n t o sea c o r r e c t o . Su m e d i c i ó n e n LCR n o
es útil p a r a el diagnóstico d e neurosífilis.

["7"] Las p r u e b a s reagínicas s o n c u a n t i t a t i v a s (1/16; 1/32; 1/64; 1 / 1 2 8 ... 1/1024; 1/2048). Se p o s i t i v i z a n a p a r t i r

d e la sífilis s e c u n d a r i a . Son útiles para d e t e r m i n a r la a c t i v i d a d d e la infección y la respuesta a l t r a t a m i e n t o .
Bajo t r a t a m i e n t o c o r r e c t o , l l e g a n a n e g a t i v i z a r s e . Estas s o n las p r u e b a s q u e se d e b e n d e t e r m i n a r en LCR para
el diagnóstico d e neurosífilis.

fg"] Las p r u e b a s reagínicas t i e n e n más p o s i b i l i d a d e s d e o b t e n e r falsos p o s i t i v o s . La p r e s e n c i a d e u n a p r u e b a

treponémica n e g a t i v a simultánea es l o q u e d e t e r m i n a e l f a l s o p o s i t i v o d e la reagínica.

|~g"j El p e r i o d o d e l a t e n c i a se d e f i n e p o r la a u s e n c i a d e c u a l q u i e r manifestación c l í n i c a d e sífilis e n u n s u j e t o q u e

simultáneamente p r e s e n t a u n a p r u e b a reagínica y u n a p r u e b a treponémica p o s i t i v a s .

11.1. Infección gonocócica

Etiología
Polimorfonucleares

El g o n o c o c o (Neisseria gonorrhoeae)

es u n c o c o g r a m n e g a t i v o a e r o b i o e

inmóvil c o n t e n d e n c i a a agruparse

e n p a r e j a s e n " g r a n o d e c a f é " . Está

recubierto de fimbrias o pili que

le p e r m i t e n a d h e r i r s e a las c é l u l a s

epiteliales y c u y a desaparición p o r
(T) Preguntas
variabilidad de fase favorece su

diseminación hematógena. Es un
-MIR 09-10, 120
-MIR 07-08, 128 patógeno e x c l u s i v a m e n t e humano,
- MIR 05-06, 134
que continúa constituyendo una
-MIR 04-05, 134
-MIR 03-04, 121 causa d e enfermedades d e t r a n s m i -
- MIR 02-03, 75, 82 Diplococos
sión s e x u a l (ETS) d e b i d o a q u e el gramnegativos
-MIR 00-01, 92
-MIR 00-01F, 103 15-20% d e las m u j e r e s y el 5 - 1 0 %
-MIR 99-00, 139, 142 de los v a r o n e s i n f e c t a d o s s o n p o r - Se observan los diplococos gramnegativos (teñidos de rojo)
-MIR99-00F, 113, 115 DENTRO de las células inflamatorias (polimorfonucleares)
t a d o r e s asintomáticos ( M I R 97-98,
-MIR98-99F, 114
-MIR 97-98, 23, 168 186) (Figura 2 4 ) .
Figura 2 4 . Infección p o r Neisseria gonorrhoeae

64
 Enfermedades infecciosas

Clínica Q RECUERDA
C u a n d o se d i a g n o s t i c a u n a u r e t r i t i s p o r g o n o c o c o , se d e b e tratar d e
m a n e r a simultánea f r e n t e a g o n o c o c o y Chlamydia trachomatis. Si se
En los v a r o n e s , la g o n o c o c i a c o m o t a l se m a n i f i e s t a en f o r m a d e u r e - d i a g n o s t i c a Chlamydia trachomatis, sólo se trata esta b a c t e r i a .

tritis, q u e cursa c o n d i s u r i a y secreción uretral b l a n q u e c i n a escasa, d e

p r e d o m i n i o m a t i n a l . La clínica c o m i e n z a d e dos a c i n c o días tras la
exposición. En las m u j e r e s p u e d e p r o d u c i r uretritis (síndrome m i c c i o -
nal c o n u r o c u l t i v o n e g a t i v o ) o c e r v i c i t i s n o c o m p l i c a d a . En este caso, 11.2. Chlamydia trachomatis
si la infección progresa, p u e d e dar lugar a e n d o m e t r i t i s , s a l p i n g i t i s ,
e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a pélvica (EIP), abscesos a n e x i a l e s , p e r i t o n i t i s
g e n e r a l i z a d a o d e localización perihepática (síndrome d e Fitz-Hugh- La Chlamydia es una bacteria g r a m n e g a t i v a d e c r e c i m i e n t o i n t r a c e l u l a r
Curtis). o b l i g a d o . Chlamydia trachomatis c o n s t i t u y e la causa más f r e c u e n t e d e
uretritis en nuestro m e d i o (MIR 99-00F, 1 1 3 ) . Clínicamente p r o d u c e
cuadros d e uretritis en a m b o s sexos y, en la m u j e r , además, c e r v i c i t i s ,
Q RECUERDA
e n d o m e t r i t i s , salpingitis, EIP, p e r i t o n i t i s y p e r i h e p a t i t i s s u p e r p o n i b l e s
Para e s t a b l e c e r el diagnóstico d e u r e t r i t i s p o r g o n o c o c o m e d i a n t e t i n -
c i ó n d e G r a m , se d e b e n v i s u a l i z a r d i p l o c o c o s g r a m n e g a t i v o s D E N T R O a los p r o d u c i d o s p o r el g o n o c o c o . El diagnóstico se realiza m e d i a n t e
d e las células i n f l a m a t o r i a s . Los d i p l o c o c o s g r a m n e g a t i v o s " l i b r e s " s o n tinción d e G i e m s a o técnicas d e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a directa en los
s i m p l e m e n t e f l o r a s a p r o f i t a , y su visión n o es diagnóstica d e infección exudados.
gonocócica.

El t r a t a m i e n t o d e elección es la d o x i c i c l i n a vía oral d u r a n t e 7-10 días o

El g o n o c o c o también p u e d e p r o d u c i r infección a n o r r e c t a l u orofa- u n a dosis única d e a z i t r o m i c i n a (1 g) (MIR 98-99F, 1 1 4 ) .
ríngea, c o n f r e c u e n c i a asintomáticas. Tras la afectación l o c a l c o m o
ETS, se p u e d e p r o d u c i r la infección g o n o c ó c i c a d i s e m i n a d a , d e s e n - C. trachomatis también p r o d u c e c o n j u n t i v i t i s d e inclusión e n el r e -
cadenada f r e c u e n t e m e n t e d u r a n t e el e m b a r a z o o la menstruación. cién n a c i d o (ophtalmia neonatorum) y los serotipos L 1 , L2 y L3, u n a
Los p a c i e n t e s c o n déficit d e los factores f i n a l e s d e l c o m p l e m e n t o ETS d e n o m i n a d a l i n f o g r a n u l o m a venéreo (o e n f e r m e d a d d e N i c h o l a s -
o c o m p l e j o d e a t a q u e a m e m b r a n a (C5 a C9) t i e n e n m a y o r riesgo Favre), c a r a c t e r i z a d a p o r adenopatías i n g u i n a l e s c o n t e n d e n c i a a la
d e presentar infección d i s e m i n a d a . Se trata d e u n c u a d r o d e f i e b r e , fistulización y p o s t e r i o r cicatrización espontánea a l o largo d e v a r i o s
t e n o s i n o v i t i s y p o l i a r t r a l g i a s , c o n lesiones cutáneas p a p u l a r e s q u e se meses.
p u e d e n h a c e r pustulosas o hemorrágicas, situadas característicamen-
te s o b r e las a r t i c u l a c i o n e s y en las q u e n o se suele aislar el g o n o c o c o ;
a esta p r i m e r a fase bacteriémica se s u c e d e u n a fase más tardía c o n -
sistente e n artritis s u p u r a t i v a , típicamente m o n o a r t i c u l a r y d e grandes 11.3. Sífilis
a r t i c u l a c i o n e s ( r o d i l l a , t o b i l l o o muñeca) q u e , e x c e p c i o n a l m e n t e , se
p u e d e c o m p l i c a r c o n la aparición d e e n d o c a r d i t i s , o s t e o m i e l i t i s o
meningitis. Es una ETS p r o d u c i d a por Treponema pallidum subespecie pallidum,
bacteria p e r t e n e c i e n t e a la f a m i l i a de los Spirochaetales (forma d e es-
p i r a l , capaces de a u t o p r o p u l s a r s e g i r a n d o sobre sí mismas, anaerobias
Diagnóstico y tratamiento y n o c u l t i v a b l e s ) , d e n t r o d e la q u e también se i n c l u y e n los géneros
Borrelia y Leptospira.

El diagnóstico se r e a l i z a v i s u a l i z a n d o e n la tinción d e G r a m las Neis-

seria d e localización i n t r a c e l u l a r (MIR 9 9 - 0 0 ; 1 3 9 ) , en m e d i o s d e
c u l t i v o específicos ( T h a y e r - M a r t i n ) , o b i e n m e d i a n t e técnicas más
m o d e r n a s d e amplificación d e ácidos n u c l e i c o s . En la infección dise-
m i n a d a los h e m o c u l t i v o s suelen ser p o s i t i v o s . El t r a t a m i e n t o se p u e d e
r e a l i z a r c o n u n a c e f a l o s p o r i n a d e tercera generación, c o m o c e f t r i a x o -
na i n t r a m u s c u l a r (en dosis única, en caso d e infección genital) (MIR
0 4 - 0 5 , 1 3 4 ) o c e f i x i m a oral ( i g u a l m e n t e en dosis única). Son a l t e r n a -
tivas válidas para el t r a t a m i e n t o d e la infección g e n i t a l las q u i n o l o -
nas ( c i p r o f l o x a c i n o ) p o r vía o r a l e n dosis única y la a z i t r o m i c i n a (por
vía o r a l en dosis única d e 2 g); ésta última es u n a a l t e r n a t i v a cara y
c o n f r e c u e n c i a p r o d u c e i n t o l e r a n c i a d i g e s t i v a . Por o t r a p a r t e , hasta
el 3 0 % d e las cepas d e g o n o c o c o en n u e s t r o m e d i o son resistentes a
las q u i n o l o n a s .
Clínica
Se d i s t i n g u e n varias fases. Tras u n p e r i o d o d e incubación d e 21 días,
aparece la clínica d e la sífilis primaria, c u y a lesión característica es el
c h a n c r o d u r o , q u e aparece en el lugar d e inoculación (pene, v a g i n a ,
a n o , boca). Es una lesión sobreelevada, d e consistencia cartilaginosa,
n o d o l o r o s a , de f o n d o l i m p i o , sin e x u d a d o y n o r m a l m e n t e única (MIR
03-04, 1 2 1 ) . Histológicamente cursa c o n u n a vasculitis d e los vasos
dérmicos c o n un i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o en el q u e p r e d o m i n a n las c é l u -
las plasmáticas. Se acompaña d e adenopatías regionales, n o r m a l m e n t e
inguinales y bilaterales q u e , al igual q u e el c h a n c r o , son de c o n s i s t e n -
cia d u r a , n o dolorosas y no s u p u r a n . La duración d e la clínica d e la
sífilis p r i m a r i a es d e dos a seis semanas.

En los pacientes d i a g n o s t i c a d o s d e infección gonocócica se d e b e rea-

lizar t r a t a m i e n t o empírico simultáneo para Chlamydia trachomatis,
q u e f r e c u e n t e m e n t e las i n f e c c i o n e s v a n asociadas y, si n o se trata esta
última, se manifiesta clínicamente tras u n p e r i o d o d e incubación más
largo (uretritis posgonocócica, a las tres semanas) (MIR 0 0 - 0 1 , 9 2 ) . El
t r a t a m i e n t o c o n a z i t r o m i c i n a (2 g en dosis única) o m e d i a n t e una q u i -
n o l o n a p o r vía oral d u r a n t e siete días es eficaz para el t r a t a m i e n t o s i -
multáneo, c o n un solo antibiótico, de a m b a s i n f e c c i o n e s .
ya Tras u n a fase asintomática d e seis a o c h o semanas, aparece la clínica
típica d e la sífilis secundaria, q u e también d u r a d e dos a seis semanas.
Es una fase d e generalización d e la infección, c a r a c t e r i z a d a p o r fiebre,
adenopatías, signos d e afectación de diversos órganos ( m e n i n g i s m o ,
artritis, hepatitis, neuritis, uveítis, nefropatía o gastritis hipertrófica) y
las lesiones cutáneas características d e esta fase: maculoeritematosas
c o n afectación d e palmas y plantas, l e u c o d e r m a sifilítico (lesiones hi-

65
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

pocrómicas localizadas en c u e l l o , d o n d e f o r m a n el " c o l l a r e t e d e V e - m o t o r a s (hiperreflexia), intelectuales ( m e m o r i a , cálculo), d e l l e n -

nus"), lesiones en mucosas (típicamente l i n g u a l , c o n depapilación en
" p r a d e r a segada"), zonas d e foliculitis c o n alopecia parcheada ("en tras-
q u i l o n e s " ) y la lesión característica d e la sífilis secundaria, el c o n d i l o m a
p l a n o , lesión m u y infectiva en z o n a d e pliegues ( s u b m a m a r i o o i n g u i n a l ,
escroto, axilas), en f o r m a de placas n o exudativas ligeramente sobreele-
vadas (Figura 25).
guaje y del sistema vegetativo, así c o m o las características p u p i l a s
de A r g y l l - R o b e r t s o n , q u e también p u e d e n observarse en la tabes
dorsal ( r e a c c i o n a n a la acomodación pero n o al estímulo l u m i n o s o ) .
Diagnóstico

Visualización directa del Treponema pallidum mediante inmu-

n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c t a o microscopía d e c a m p o o s c u r o (los tre-
p o n e m a s n o se p u e d e n c u l t i v a r ) , s i e n d o las lesiones más infectivas
( c h a n c r o d u r o y c o n d i l o m a p l a n o ) las d e m a y o r r e n t a b i l i d a d . Poco
e m p l e a d a en la práctica h a b i t u a l .
Técnicas serológicas. Se d i s t i n g u e n dos tipos d e pruebas: las rea-
gínicas ( V D R L y RPR), m u y sensibles pero p o c o específicas, p o r l o
q u e se e m p l e a n c o m o c r i b a d o ; y las treponémicas ( T P H A y FTA-
abs), q u e gracias a su e s p e c i f i c i d a d p e r m i t e n la confirmación d e l
diagnóstico.

RECUERDA
En el LCR, el método diagnóstico d e e l e c c i ó n es la realización d e l
VDRL.

Tras la infección, las primeras en p o s i t i v i z a r s e son las treponémicas,

Figura 2 5 . E x a n t e m a c o n afectación p a i m o p l a n t a r e n la sífilis s e c u n d a r i a q u e p u e d e n p e r m a n e c e r positivas t o d a la vida a pesar del t r a t a m i e n -

RECUERDA
El e x a n t e m a c u t á n e o d e la sífilis s e c u n d a r i a afecta a p a l m a s y p l a n t a s .
Tras la sífilis s e c u n d a r i a , existe u n p e r i o d o de latericia d o n d e se d i s -
t i n g u e u n a fase p r e c o z ( m e n o s d e u n año desde la infección) y u n a
fase tardía, a p a r t i r d e l año. D u r a n t e la fase p r e c o z son más f r e c u e n t e s
los c u a d r o s clínicos q u e r e m e d a n la sífilis s e c u n d a r i a . Los c r i t e r i o s
diagnósticos d e la l a t e n c i a son la falta d e síntomas, la serología luéti-
ca p o s i t i v a y el LCR sin a l t e r a c i o n e s (ya q u e si el LCR es patológico,
a u n q u e se c u m p l a n las dos p r i m e r a s c o n d i c i o n e s , se trataría d e u n a
neurosífilis asintomática, q u e se i n c l u y e en la sífilis t e r c i a r i a ) (MIR
97-98, 168).
t o . Sin e m b a r g o , las pruebas reagínicas tardan más en positivizarse, se
p u e d e n m e d i r c u a n t i t a t i v a m e n t e , a l c a n z a n cifras máximas en la sífilis
secundaria y d i s m i n u y e n (a veces hasta negativizarse) si el t r a t a m i e n t o
es e f e c t i v o , s i e n d o p o r e l l o útiles para m o n i t o r i z a r la evolución y res-
puesta al t r a t a m i e n t o del c u a d r o . También se p u e d e n m e d i r en LCR y
sirve para m o n i t o r i z a r el t r a t a m i e n t o d e la neurosífilis (MIR 09-10, 1 2 0 ;
MIR 99-00, 3; M I R 99-00F, 1 1 5 ; MIR 97-98, 2 3 ) , j u n t o c o n el g r a d o
de p l e o c i t o s i s del líquido cefalorraquídeo (que c o n s t i t u y e el parámetro
más sensible d e respuesta al t r a t a m i e n t o ) . La pruebas reagínicas p u e -
d e n presentar falsos positivos en caso d e infección p o r Mycoplasma,
Borrelia, Chlamydia, V I H , a n c i a n o s , embarazadas, e n f e r m e d a d e s auto-
i n m u n i t a r i a s o lepra (MIR 0 2 - 0 3 , 82) (Tabla 2 1 ) .
REGÍNICAS
TREPONÉMICAS
INTERPRETACIÓN
(FTA-Abs.TPHA) (RPR, V D R L )

Ausencia d e sífilis
Negativa Negativa
Hasta el 3 3 % d e los pacientes n o tratados, al c a b o d e 2 0 o 3 0 años d e Sífilis m u y p r e c o z ( m e n o s d e tres semanas)

la infección p r i m a r i a , desarrollarán la sífilis terciaria, c u y a lesión c u - Sífilis n o t r a t a d a

tánea característica es el g o m a , lesión g r a n u l o m a t o s a única o múltiple Positiva Positiva Sífilis i n c o r r e c t a m e n t e t r a t a d a

q u e p u e d e afectar a c u a l q u i e r órgano d e la economía ( c o n f r e c u e n c i a
en p i e l , mucosas o sistema musculoesquelético). También pertenecen a
la sífilis terciaria los cuadros d e afectación c a r d i o v a s c u l a r en f o r m a d e
vasculitis c o n necrosis d e la m e d i a , s i e n d o la afectación típica la de la
aorta ascendente c o n i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r asociada.
Por último, d e n t r o d e la sífilis t e r c i a r i a se i n c l u y e n los c u a d r o s d e n e u -
rosífilis, c o m o la neurosífilis asintomática (descrita p r e v i a m e n t e ) , m e -
ningitis subaguda o crónica y accidentes cerebrovasculares. H a y dos
c u a d r o s d e neurosífilis, c o n afectación p a r e n q u i m a t o s a :
• Tabes dorsal: c u a d r o d e desmielinización d e los c o r d o n e s poste-
riores d e la médula espinal q u e p r o d u c e ataxia sensitiva, p r i n c i -
p a l m e n t e en los m i e m b r o s inferiores, q u e c o n el t i e m p o da lugar
a lesiones cutáneas (úlceras plantares) y d e f o r m i d a d e s articulares
(articulaciones de Charcot).
• Parálisis general progresiva: degeneración progresiva del SNC c o n
alteraciones psiquiátricas (personalidad, ánimo,
Reinfección
Sífilis p r e c o z (prerreagínica)
Sífilis s e c u n d a r i a (fenómeno d e p r o z o n a )
Positiva Negativa
Sífilis t r a t a d a
Sífilis ( n o t r a t a d a ) e n fase d e latencia tardía
Falso p o s i t i v o (otras e s p i r o q u e t a s , lepra,
Negativa Positiva
VIH, LES, síndrome antifosfolípido)
Tabla 2 1 . Interpretación d e las p r u e b a s serológicas
para el diagnóstico d e la sífilis
Entre las i n d i c a c i o n e s para la realización d e punción l u m b a r f i g u r a n :
presencia d e síntomas sugerentes d e afectación del sistema nervioso
central u otras manifestaciones d e t e r c i a r i s m o , pacientes c o n sífilis la-
tente tardía, pacientes c o n infección p o r V I H ( p a r t i c u l a r m e n t e c o n m e -
nos d e 3 5 0 l i n f o c i t o s T-CD4+/pl) y sífilis latente tardía o d e evolución
i n d e t e r m i n a d a , y en caso d e fracaso terapéutico (títulos serológicos
alucinaciones), > 1/32 q u e no d i s m i n u y e n al c a b o d e 12-24 meses desde el t r a t a m i e n t o ) .

66
 Enfermedades infecciosas

Tratamiento 11.5. Herpes simple genital

El t r a t a m i e n t o d e p e n d e d e la fase d e la e n f e r m e d a d , a u n q u e e n todas
ellas el fármaco d e e l e c c i ó n es la p e n i c i l i n a ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 2 8 ) . Las
sífilis p r i m a r i a , s e c u n d a r i a y d e l a t e n c i a p r e c o z ( m e n o r d e u n año)
se t r a t a n c o n p e n i c i l i n a G b e n z a t i n a e n dosis i n t r a m u s c u l a r única d e
2,4 m i l l o n e s d e u n i d a d e s ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 4 2 ) . La sífilis l a t e n t e tardía
(de más d e u n año d e e v o l u c i ó n ) o d e duración i n c i e r t a , c o n LCR
sin a l t e r a c i o n e s q u e s u g i e r a n neurosífilis, se trata c o n p e n i c i l i n a G
b e n z a t i n a i n t r a m u s c u l a r e n tres dosis d e 2,4 m i l l o n e s d e u n i d a d e s
c a d a u n a ( d u r a n t e tres s e m a n a s c o n s e c u t i v a s ) . El t r a t a m i e n t o d e la
neurosífilis se r e a l i z a c o n p e n i c i l i n a G a c u o s a i n t r a v e n o s a d u r a n t e
1 0 a 1 4 días.
En p a c i e n t e s alérgicos a B-lactámicos, el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n
son las t e t r a c i c l i n a s , s a l v o e n la e m b a r a z a d a y e n la neurosífilis, q u e
se d e b e i n t e n t a r la desensibilización a p e n i c i l i n a s . D u r a n t e el t r a -
t a m i e n t o , p u e d e a p a r e c e r la d e n o m i n a d a r e a c c i ó n d e Jarisch-Her-
x h e i m e r , d e b i d a a la liberación d e e n d o t o x i n a s p o r la lisis m a s i v a
d e las e s p i r o q u e t a s , m u y s e n s i b l e s a la p e n i c i l i n a . C l í n i c a m e n t e , se
m a n i f i e s t a p o r f i e b r e , escalofríos, c e f a l e a , m i a l g i a s y c u a d r o s v e g e -
t a t i v o s . F r e c u e n t e m e n t e es a u t o l i m i t a d a . El t r a t a m i e n t o es sintomá-
tico, con antiinflamatorios.
Es la causa más f r e c u e n t e d e úlceras genitales. En el 7 0 - 9 0 % d e los
casos se d e b e al virus herpes s i m p l e t i p o 2 (VHS-2). Las lesiones son
vesiculosas, dolorosas y p u e d e n ulcerarse. Se observan en el p e n e o en
la v a g i n a . Su presencia en pacientes c o n infección p o r V I H a u m e n t a el
riesgo d e transmisión en el curso del c o n t a c t o sexual. Pueden a c o m p a -
ñarse d e adenopatías i n g u i n a l e s bilaterales dolorosas (MIR 0 2 - 0 3 , 7 5 ;
M I R 00-01 F, 1 0 3 ) .
Hasta en dos tercios d e los casos aparecen recidivas, q u e suelen cursar
c o n m e n o s síntomas q u e la primoinfección. El diagnóstico es clínico,
m e d i a n t e la visualización d e las características células gigantes m u l t i -
nucleadas c o n i n c l u s i o n e s intracitoplasmáticas en el citodiagnóstico
de T z a n k , o b i e n m e d i a n t e técnicas d e PCR ( m u y sensibles). Son útiles
para el t r a t a m i e n t o el a c i c l o v i r , el f a m c i c l o v i r y el v a l a c i c l o v i r .
RECUERDA
La c a u s a más f r e c u e n t e d e úlceras g e n i t a l e s es la infección p o r v i r u s
h e r p e s h u m a n o t i p o 2.

11.6. Otras infecciones

11.4. Chancro blando o chancroide de transmisión sexual

Es u n a e n f e r m e d a d d e transmisión sexual p r o d u c i d a p o r el Haemo- El c o n d i l o m a a c u m i n a d o o verruga genital se p r o d u c e p o r el virus del

philus ducreyi, u n c o c o b a c i l o g r a m n e g a t i v o (MIR 0 5 - 0 6 , 134). Tras una p a p i l o m a h u m a n o (VPH), f r e c u e n t e m e n t e d e los serotipos 6 y 1 1 . O t r o s
incubación d e unos tres días (es el c h a n c r o d e aparición más p r e c o z ) , serotipos, c o m o el 16 y el 1 8 , están i m p l i c a d o s en la p a t o g e n i a del
se i n i c i a c o n una lesión d e consistencia b l a n d a , pustulosa, n o sobre- cáncer c e r v i c a l y a n a l .
elevada, d o l o r o s a y c o n e x u d a d o q u e p u e d e llegar a ser p u r u l e n t o .
Frecuentemente se acompaña d e adenopatías, unilaterales o b i l a t e r a - El molluscum contagiosum está p r o d u c i d o por u n virus d e la f a m i l i a
les, dolorosas y q u e p u e d e n fistulizar hacia la p i e l . El t r a t a m i e n t o d e Poxviridae; es u n a lesión p a p u l o s a y u m b i l i c a d a q u e , en pacientes c o n
elección es la c e f t r i a x o n a en dosis única i n t r a m u s c u l a r , q u e d a n d o los infección p o r V I H , p u e d e n ser numerosas y d e m a y o r tamaño. M u y
macrólidos c o m o alternativa (Tabla 2 2 ) . contagiosas.

AGUDOS CRÓNICOS

Chancro d u r o Chancroide (blando) Herpes g e n i t a l Linfogranuloma Granuloma inguinal

Nombre
venéreo

Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Herpes virus II ( 8 0 % ) . Chlamydia trachomatis Calymmatobacterium

Etiología
Tipo 1 (20%)

Incubación 3 semanas 1-3 días 3-10 días 7-30 días 1-12 s e m a n a s

• Duro e indoloro • Blando y doloroso Vesículas, úlceras Úlcera f u g a z Pápulas q u e pasan a g r a n u l o m a s

• L i m p i o , liso, r o s a d o • Sucio e inflamación dolorosas agrupadas inadvertida c o n f l u e n t e s i n d o l o r o s q u e se
Clínica: c h a n c r o • Único perilesional e n " r a c i m o " s o b r e base u l c e r a n (pseudobubón)
• Múltiples, eritomatosa
p o r autoinoculación

• Bilaterales, d u r a s • Unilaterales • Bilaterales • Unilaterales, d u r a s No. Extensión l e n t a y elefantiasis

Adenopatías • Indoloras, no • D u e l e n , se u l c e r a n • Dolorosas • Inflamatorias crónica
supurativas • Duelen, fistulizan

• Desaparece solo • Es el más p r e c o z • Malestar, f i e b r e • Síndrome f e b r i l • El más tardío

• Típicas las células • Adenopatías b r o t a n u n a • Recidivas (más y proctocolitis • Tropical
Comentarios plasmáticas s e m a n a tras c h a n c r o leves) e n 5 0 % (1) • Cronificación-
y 9 5 % (II) elefantiasis
• Cicatrices retráctiles

• M.O. c a m p o o s c u r o • Frotis • Tzank • Serología • Biopsia (Donovan)

Diagnóstico
• Penicilina-Benzatina • Ceftriaxona; eritro • Aciclovir • Tetraciclinas • Tetraciclinas
y tratamiento
• Azitromicina

Tabla 22. Diagnóstico diferencial d e los chancros

67
Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición
a

Casos clínicos representativos

L.

Un varón de 23 años, fumador de 20 cigarrillos al día y sexualmente activo, consulta 2) En nuestro medio, el 9 5 % de las cepas de Neisseria gonorrhoeae son sensibles a
por disuria y secreción uretral matutina de aspecto blanquecino a lo largo de la últi- las quinolonas.
ma semana. En la tinción de dicho exudado se visualizan diplococos gramnegativos 3) No se reconoce el estado de portador crónico asintomático para el gonococo.
agrupados "en posos de café" en el interior de las células polimorfonucleares. Señale 4) Ante el probable diagnóstico de uretritis gonocócica, administraría una dosis úni-
la opción CORRECTA: ca de ceftriaxona (250 mg) por vía intramuscular.
5) Administraría una dosis única de azitromicina (2 g) por vía oral y recomendaría
1) Administraría una dosis única de azitromicina (1 g) por vía oral ante el probable realizar despistaje de otras enfermedades de transmisión sexual.
diagnóstico de uretritis por Chlamydia trachomatis.
RC: 5

68
 Enfermedades infecciosas

12.
INFECCIONES Y PROFESIONES

Orientación
MIR
Las preguntas aparecidas
en este tema no han sido
muy numerosas, si bien han
hecho referencia a varias
enfermedades. De ellas, sin
duda, la enfermedad
de Lyme es la más preguntada,
aunque una lectura rápida
de la leptospirosis y la
tularemia también es
recomendable.
r
Aspectos esenciales
La e n f e r m e d a d d e L y m e está p r o d u c i d a p o r Borrelia burgdorferi. Su c l í n i c a i n i c i a l es u n a lesión cutánea
d e n o m i n a d a e r i t e m a m i g r a t o r i o ; p o s t e r i o r m e n t e se s i g u e d e m a n i f e s t a c i o n e s neurológicas y cardíacas e n
u n a fase i n t e r m e d i a . Por último, p u e d e p r e s e n t a r c o m p l i c a c i o n e s tardías, c o m o artritis, e n c e f a l i t i s o lesiones
cutáneas c o m o la a c r o d e r m a t i t i s crónica atrófica.
[j] La l e p t o s p i r o s i s p r e s e n t a u n a fase i n i c i a l , c o n f i e b r e , c e f a l e a , e n r o j e c i m i e n t o c o n j u n t i v a l y m i a l g i a s , q u e se
sigue d e u n a fase i n m u n i t a r i a c o n m e n i n g i t i s aséptica.
(~3~| La t u l a r e m i a es u n a e n f e r m e d a d típica d e c a z a d o r e s . Su c u a d r o h a b i t u a l es u n a infección d e partes b l a n d a s
c o n adenopatía. Para su t r a t a m i e n t o se e m p l e a e s t r e p t o m i c i n a .

12.1. Borreliosis de Lyme

Es p r o d u c i d a p o r Borrelia burgdorferi, una espiroqueta gramnegativa de metabolismo anaerobio transmitida

h a b i t u a l m e n t e p o r garrapatas del género Ixodes (o garrapatas duras). N o se t r a n s m i t e de p e r s o n a a p e r s o n a . La
mayoría d e los casos o c u r r e n al i n i c i o del v e r a n o , ya q u e la infección suele p r o d u c i r s e en p e r s o n a s q u e r e a l i z a n
a c t i v i d a d e s c o m o cacerías, a c a m p a d a s o e x c u r s i o n e s c a m p e s t r e s (Figura 2 6 ) .

ANIMALES SALVAJES (ciervos...

Borrelia burgdorferi
GARRAPATA (Ixodes) Picadura

ERITEMA CRÓNICO AFECTACION AFECTACIÓN ARTRITIS OLIGOARTICULAR

Preguntas MIGRANS CARDÍACA NEUROLÓGICA ACRODERMATITIS CRÓNICA ATRÓFICA

- MIR 02-03, 146

• MIR 99-00, 8, 145 Figura 2 6 . Borreliosis d e L y m e

69
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Clínica
• Infección inicial localizada o cutánea. Cursa c o n la aparición d e l
típico e r i t e m a m i g r a t o r i o (MIR 0 2 - 0 3 , 1 4 6 ; M I R 99-00, 1 4 5 ) , q u e es
una mácula eritematosa c o n p a l i d e z c e n t r a l , f r e c u e n t e m e n t e i n d o -
lora e i n i c i a d a en el lugar d e la p i c a d u r a d e la garrapata. Se suele
l o c a l i z a r en ingles, muslos y axilas, y se resuelve d e f o r m a espontá-
nea.
Q RECUERDA
N o c o n f u n d i r c o n el e r i t e m a necrolítico típico d e u n a n e o p l a s i a e n d o -
crinológica ( g l u c a g o n o m a ) .
• Infección inicial d i s e m i n a d a . C o n f r e c u e n t e afectación neuroló-
g i c a en f o r m a d e m e n i n g o r r a d i c u l i t i s linfocítica o síndrome d e
B a n n w a r t h (lesión d e pares craneales, típicamente parálisis f a c i a l
b i l a t e r a l ) , m a n i f e s t a c i o n e s o c u l a r e s y cardíacas (trastornos d e la
c o n d u c c i ó n - s i e n d o el B A V el más f r e c u e n t e - , a r r i t m i a s e i n s u f i -
c i e n c i a cardíaca).
• Infección tardía persistente. Puede aparecer meses o años des-
pués d e la infección i n i c i a l . El c u a d r o típico consiste en u n a artritis
f r a n c a o l i g o a r t i c u l a r , d e p r e d o m i n i o en grandes a r t i c u l a c i o n e s ; es
característica la afectación d e las r o d i l l a s . En esta etapa p u e d e h a -
ber también signos cutáneos, c o m o la d e n o m i n a d a a c r o d e r m a t i t i s
crónica atrófica (lesiones rojovioláceas q u e se v u e l v e n escleróti-
cas e n años), así c o m o polineuropatía o encefalopatía crónicas.
Diagnóstico
El diagnóstico es serológico, d a d a la d i f i c u l t a d d e visualización directa
del g e r m e n (tinción d e plata) o su c u l t i v o . Entre las técnicas serológi-
cas, están la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a i n d i r e c t a y el enzimoinmunoanálisis,
más sensible y específico. Entre las e n f e r m e d a d e s q u e p u e d e n p r o d u c i r
falsos positivos están sífilis, f i e b r e recurrente, m o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o -
sa, p a r o t i d i t i s y e n f e r m e d a d e s reumáticas c o m o el LES. Para el diagnós-
t i c o d e n e u r o b o r r e l i o s i s , la demostración d e un título d e a n t i c u e r p o s en
LCR s u p e r i o r al sérico sugiere síntesis intratecal.
Tratamiento
Se realiza c o n tetraciclinas o a m o x i c i l i n a (embarazadas y niños). En los
casos en los q u e existe lesión neurológica o articular grave, se aconseja
la utilización d e c e f t r i a x o n a . En los pacientes c o n afectación cardíaca
y b l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r , p u e d e ser útil añadir c o r t i c o i d e s al trata-
m i e n t o antibiótico. Puede aparecer u n a reacción d e Jarisch-Herxheimer.
12.2. Leptospirosis
Infección causada p o r Leptospira interrogans, una espiroqueta d e m e t a -
b o l i s m o a e r o b i o . Se transmite a partir d e animales domésticos y salvajes
enfermos o portadores q u e e l i m i n a n el germen a través d e la o r i n a . El
c o n t a g i o del h o m b r e p u e d e ser por c o n t a c t o d i r e c t o c o n el a n i m a l o su
orina, o i n d i r e c t a m e n t e , sobre t o d o en el agua (arrozales), por entrada d e
la leptospira a través d e lesiones cutáneas. N o existe vector transmisor.
70
Clínica
Afecta sobre t o d o a varones jóvenes en c l i m a s cálidos c o n u n p e r i o d o
de incubación c o n u n p r o m e d i o d e d i e z días.
• Primera fase o leptospirémica. Se c a r a c t e r i z a p o r la presencia d e
leptospiras en sangre y LCR. C o m i e n z a b r u s c a m e n t e c o n cefalea,
m i a l g i a s ( c o n elevación d e CPK sérica), f i e b r e elevada y m a n i f e s -
taciones d e diferentes órganos c o n fenómenos hemorrágicos. U n a
f o r m a grave es el síndrome d e W e i l (leptospirosis ictérica), q u e c o n -
siste en u n a lesión hepática c o n ictericia e i n s u f i c i e n c i a r e n a l . El
signo clínico más característico d e la leptospirosis es la h e m o r r a g i a
c o n j u n t i v a l . Tras 4-9 días, la e n f e r m e d a d m e j o r a , c o i n c i d i e n d o c o n
la desaparición del g e r m e n en sangre y LCR.
• Segunda fase o inmunitaria. C o i n c i d e c o n la aparición d e a n t i c u e r -
pos. La clínica es s i m i l a r a la d e la fase a n t e r i o r , y c o m o otros d a -
tos d e l a b o r a t o r i o aparecen a n e m i a hemolítica intravascular (por
p r o d u c t o s tóxicos d e las leptospiras) y l e u c o c i t o s i s i m p o r t a n t e , en
casos d e ictericia y t r o m b o p e n i a . El LCR p u e d e tener p r e d o m i n i o d e
neutrófilos o m o n o n u c l e a r e s , c o n g l u c o r r a q u i a n o r m a l .
Diagnóstico
M e d i a n t e c u l t i v o en m e d i o s especiales en sangre o LCR en la p r i m e r a
fase y o r i n a en la segunda, o serología en la segunda fase.
Tratamiento
Se realiza c o n p e n i c i l i n a G, q u e también p u e d e o c a s i o n a r u n a reacción
de Jarisch-Herxheimer. C o m o alternativas, se p u e d e n e m p l e a r t e t r a c i -
clinas o e r i t r o m i c i n a .
Q RECUERDA
La r e a c c i ó n d e J a r i s c h - H e r x h e i m e r p u e d e a p a r e c e r e n las fases i n i c i a l e s
d e l t r a t a m i e n t o d e c u a l q u i e r infección c a u s a d a p o r e s p i r o q u e t a s (sífilis,
leptospirosis y borreliosis).
12.3. Carbunco
Producido p o r Bacillus anthracis, u n b a c i l o g r a m p o s i t i v o inmóvil,
e n c a p s u l a d o , a e r o b i o o a n a e r o b i o f a c u l t a t i v o q u e f o r m a c o l o n i a s en
f o r m a d e cabeza d e medusa y endosporas. P r o d u c e u n a t o x i n a res-
p o n s a b l e d e u n intenso e d e m a . Es u n a infección típica d e a n i m a l e s
herbívoros; en el h o m b r e , la infección se p r o d u c e p o r c o n t a c t o c o n
a n i m a l e s infectados o sus p r o d u c t o s c o n t a m i n a d o s (pieles, pelos, lana).
Afecta, p o r t a n t o , a c a r n i c e r o s , peleteros, etc. Sus esporas se h a n u t i l i -
z a d o también para actos d e b i o t e r r o r i s m o (Figura 2 7 ) .
Clínica
La f o r m a clínica más f r e c u e n t e es la cutánea. Los pacientes p r e s e n -
tan u n a lesión u l c e r a d a c o n u n a escara necrótica d e c o l o r n e g r u z c o ,
típicamente i n d o l o r a y r o d e a d a p o r u n intenso e d e m a sin fóvea. El
c a r b u n c o a d q u i r i d o p o r inhalación presenta c o m o complicación típi-
 Enfermedades infecciosas

ca u n a m e d i a s t i n i t i s hemorrágica " e n f e r m e d a d d e los c a r d a d o r e s d e

l a n a " . El c a r b u n c o d i g e s t i v o es m u y i n f r e c u e n t e y p r o d u c e c u a d r o s d e 12.5. Erisipeloide
gravedad.
P r o d u c i d a p o r Erysipelothrix rhusiopathiae, u n b a c i l o g r a m p o s i t i v o ae-
r o b i o q u e también c o n s t i t u y e el agente etiológico del " m a l r o j o del
Tratamiento c e r d o " . O c u r r e tras el arañazo o p i n c h a z o en la manipulación d e pes-
cados y mariscos (infección típica de pescaderos). La lesión consiste
en u n e x a n t e m a e r i t e m a t o s o , acompañado d e vesículas y pápulas. El
El t r a t a m i e n t o es la p e n i c i l i n a . En casos d e infección p o r cepas aso- t r a t a m i e n t o es la p e n i c i l i n a .
ciadas a b i o t e r r o r i s m o , se r e c o m i e n d a c i p r o f l o x a c i n o o l e v o f l o x a c i n o .

12.4. Tularemia
Es una infección p r o d u c i d a p o r Francisella tularensis, bacilo gramnega-
t i v o a e r o b i o q u e afecta a diversos animales. Su transmisión al h o m b r e
se p r o d u c e m e d i a n t e u n v e c t o r o m e d i a n t e el c o n t a c t o d i r e c t o c o n a n i -
males, f u n d a m e n t a l m e n t e liebres y c o n e j o s , m o t i v o p o r el q u e c a z a -
dores y veterinarios son las profesiones d e m a y o r riesgo (MIR 99-00,
8). Recientemente se han descrito brotes epidémicos en nuestro m e d i o
( p a r t i c u l a r m e n t e en Castilla y León) c o i n c i d i e n d o c o n la plaga d e t o p i -
Ilo (Microtus). Es c o n s i d e r a d a u n a f o r m a d e b i o t e r r o r i s m o .
La infección suele a d q u i r i r s e p o r inoculación cutánea, d e m o d o q u e la
f o r m a ulceroganglionar es la afectación clínica más f r e c u e n t e ; consiste
en u n a úlcera en sacabocados, acompañada de una gran adenopatía
r e g i o n a l . M e n o s frecuentes son las f o r m a s o c u l o g a n g l i o n a r , orofarín-
gea, neumónica y t i f o i d e a . El diagnóstico es serológico y el t r a t a m i e n t o
d e elección, la e s t r e p t o m i c i n a .
12.6. Peste
Yersinia pestis es u n b a c i l o g r a m n e g a t i v o , a n a e r o b i o f a c u l t a t i v o , inmó-
v i l , c o n u n a tinción b i p o l a r " e n i m p e r d i b l e " . Se t r a n s m i t e al h o m b r e a
través d e la p i c a d u r a d e la p u l g a d e la rata (Xenopsylla cheopis) o por
c o n t a c t o c o n a n i m a l e s , inhalación d e m a t e r i a l c o n t a m i n a d o o d e per-
sona a persona en la f o r m a neumónica. T i e n e una f o r m a clínica adeno-
pática o bubónica, d e localización más f r e c u e n t e en la región i n g u i n a l ,
una septicémica y otra neumónica, s i e n d o más rara la meníngea. Sin
t r a t a m i e n t o a d e c u a d o o c a s i o n a u n c u a d r o final d e sepsis y C I D , c o n
una m o r t a l i d a d altísima. El t r a t a m i e n t o d e elección es la e s t r e p t o m i c i -
na; en la f o r m a meníngea se p u e d e e m p l e a r el c l o r a n f e n i c o l .
Q RECUERDA
La b r u c e l o s i s y la peste s o n otras d e las i n d i c a c i o n e s d e l t r a t a m i e n t o c o n
estreptomicina.

Pastos c o n t a m i n a d o s g a n a d o vacuno y o v i n o "Enfermedad del cardador de lana-

Figura 27. C a r b u n c o

71
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición
a

Casos clínicos representativos

Una paciente de 17 años, que estuvo de excursión por el campo hace algunas sema- 3) Borrelia burgdorferi.
ñas, presenta fiebre, cefalea, mialgias, escalofríos y fotofobia, con una lesión en la 4) Spirillum minus.
espalda de 15 cm de diámetro, papulosa, anular y con palidez central. La etiología 5) A c t i n o m y c e s spp.
más probable, entre las siguientes, es:
MIR 99-00, 145; RC: 3
1) Salmonella typhi.

2) Streptococcus grupo A.

72
 Enfermedades infecciosas

13.
INMUNODEFICIENCIAS
E INFECCIONES

r
Aspectos esenciales
MIR k.

Se trata de un tema difícil, [~¡~| El riesgo d e i n f e c c i o n e s e n los p a c i e n t e s c o n n e u t r o p e n i a es a l t o p o r d e b a j o d e los 5 0 0 neutrófilos y e s p e c i a l -

porque las preguntas pueden
ser muy variadas, pero hasta
ahora sólo había una o
ninguna pregunta en cada
MIR sobre este tema. Lo que
más se ha repetido han sido
las preguntas sobre paciente
neutropénico (habitualmente
en forma de caso clínico)
y sobre complicaciones
infecciosas del UDVP. Sin
embargo, el estudio de este
tema puede ser muy útil
para la resolución de los
casos clínicos en los que el
factor de riesgo del paciente
es la inmunosupresión.
En este sentido, es
importante prestar atención
a los microorganismos
característicos de las
infecciones de los sujetos con
alteración de la inmunidad
humoral, de la inmunidad
celular y de los neutrófilos.
m e n t e a l t o p o r d e b a j o d e 1 0 0 neutrófilos p o r m i c r o l i t r o .
("2~] La n e u t r o p e n i a p r e d i s p o n e a i n f e c c i o n e s p o r b a c t e r i a s g r a m n e g a t i v a s , c o c o s g r a m p o s i t i v o s (en relación c o n
la infección d e catéteres) y h o n g o s .
["3"] En e l t r a t a m i e n t o e m p í r i c o d e la n e u t r o p e n i a se d e b e e m p l e a r antibióticos a c t i v o s f r e n t e a u n a b a c t e r i a g r a m -
n e g a t i v a m u y f r e c u e n t e en este caso, c o m o es Pseudomonas aeruginosa. El c o c o g r a m p o s i t i v o q u e p r o d u c e
infección g r a v e e n este c a s o es Staphylococcus aureus. La infección fúngica más i m p o r t a n t e es la n e u m o n í a
por Aspergillus.
["4"] En el p a c i e n t e c o n déficit d e i n m u n o g l o b u l i n a s o e s p l e n e c t o m i z a d o a u m e n t a el riesgo d e i n f e c c i o n e s p o r
bacterias encapsuladas ( n e u m o c o c o , m e n i n g o c o c o y Haemophilus).
["5] El t r a s t o r n o de la i n m u n i d a d c e l u l a r ( l i n f o c i t o s T) es característico d e la infección p o r V I H , p e r o también se
p r o d u c e e n otras s i t u a c i o n e s c o m o el t r a t a m i e n t o c r ó n i c o c o n e s f e r o i d e s , el a l c o h o l i s m o , el e m b a r a z o y el
p u e r p e r i o , la e n f e r m e d a d d e H o d g k i n y las e d a d e s e x t r e m a s d e la v i d a .
fj^j Las i n f e c c i o n e s e n la inmunosupresión d e t i p o c e l u l a r se p r o d u c e n p o r m i c r o o r g a n i s m o s i n t r a c e l u l a r e s : a
efectos prácticos, los q u e r e c o r d a m o s c o m o características d e los sujetos i n f e c t a d o s p o r V I H .
["7"] En el p a c i e n t e u s u a r i o d e d r o g a s p o r vía p a r e n t e r a l , el a g e n t e c a u s a n t e f u n d a m e n t a l d e las i n f e c c i o n e s es
Staphylococcus aureus.

El sistema i n m u n i t a r i o es el e n c a r g a d o de la defensa del o r g a n i s m o frente a la agresión de los distintos t i p o s de

m i c r o o r g a n i s m o s . Las alteraciones cualitativas o cuantitativas, congénitas o a d q u i r i d a s , f a v o r e c e n las i n f e c c i o -
nes. Según el t i p o de i n m u n o d e f i c i e n c i a s , la infección será característicamente p o r u n t i p o u o t r o d e m i c r o o r -
g a n i s m o (Tabla 23).

TRASTORNO
ENFERMEDADES ASOCIADAS G É R M E N E S HABITUALES
DEFENSIVO

N e u m o c o c o , Haemophilus, meningococo,
Inmunodeficiencia Congénita, m i e l o m a múltiple, l e u c e m i a
S. aureus,
humoral linfática crónica B
(Giardia en déficit d e IgA)

Inmunodeficiencia Listeria monocytogenes, mycobacterias,

Congénita, sarcoidosis, enf. H o d g k i n , SIDA
celular h e r p e s v i r u s , parásitos intracelulares, h o n g o s

Deficiencia Congénita, C1 0 C3: n e u m o c o c o

de complemento hepatopatías, LES C5-C8: Neisseria

Hematológicas,
Neutropenia Pseudomonas y o t r o s BGN, S. aureus, hongos
LL) Preguntas posquimioterapia

- MIR 07-08, 18, 243 Síndrome d e Job, S. aureus, gérmenes

-MIR 05-06, 52, 96, 189
- MIR 00-01, 57, 96, 98
-MIR 00-01 F, 100
-MIR 99-00, 46, 134
-MIR99-00F, 108, 109, 120,
247, 249
- MIR 98-99, 57, 98, 111
-MIR98-99F, 113
-MIR 97-98, 167
Alteración
Síndrome Chediak-Higashi, catalasa + ( e n f e r m e d a d
d e la fagocitosis
e n f e r m e d a d g r a n u l o m a t o s a crónica g r a n u l o m a t o s a crónica)
Neumococo
Esplenectomía Haemophilus, género Neisseria, b a c i l o DF-2,
Plasmodium, Babesia
Tabla 23. E n f e r m e d a d e s s u b y a c e n t e s y a g e n t e s infecciosos asociados a a l t e r a c i o n e s d e l sistema i n m u n i t a r i o

73
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

13.1. Déficit de inmunidad humoral

m a d u r a n los l i n f o c i t o s T, p o r l o q u e también se ve afectada la
i n m u n i d a d celular.

(alteración de los linfocitos B-células • Ataxia-telangiectasia. Es u n síndrome congénito q u e se asocia a

ataxia cerebelosa, telangiectasias oculocutáneas e h i p o p l a s i a del

plasmáticas) t i m o (por t a n t o , d e l i n f o c i t o s T).

• Déficit congénito idiopático de linfocitos T - C D 4 + .

• Déficit de inmunoglobulina A. C l o b a l m e n t e , es la más f r e c u e n t e d e

las i n m u n o d e f i c i e n c i a s p r i m a r i a s en nuestro m e d i o ; no obstante, en Adquiridos
la mayoría d e los sujetos es asintomática. Se asocia a la e n f e r m e d a d
celíaca. El c u a d r o característico es la infección intestinal p o r Giar-
dia lamblia. La alteración a d q u i r i d a más i m p o r t a n t e d e los l i n f o c i t o s T es su d e s t r u c -
ción p o r el V I H . También se p r o d u c e n alteraciones d e la i n m u n i d a d c e -
lular en neoplasias hematológicas c o m o la e n f e r m e d a d de H o d g k i n (en
Q RECUERDA
este caso, la infección típica es la p r o d u c i d a p o r Listeria monocytoge-
El déficit a i s l a d o d e i n m u n o g l o b u l i n a A c o n s t i t u y e la f o r m a d e i n m u n o -
d e f i c i e n c i a p r i m a r i a más f r e c u e n t e e n n u e s t r o m e d i o , y g e n e r a l m e n t e nes), en sujetos en t r a t a m i e n t o crónico c o n esteroides, en alcohólicos,
s u e l e cursar d e m o d o asintomático. en mujeres e m b a r a z a d a s y d u r a n t e el p u e r p e r i o y en las edades e x t r e -
mas d e la v i d a (especialmente en el recién n a c i d o y en los a n c i a n o s ,
pero también, en general, en mayores d e 5 0 años).
• Producción deficiente de las diversas clases de inmunoglobulinas.
Puede ser u n a alteración congénita (la más i m p o r t a n t e es la l l a m a -
Q RECUERDA
da inmunodeficiencia variable común) o a d q u i r i d a , típicamente
La e n f e r m e d a d d e H o d g k i n a u m e n t a el riesgo d e infección p o r Listeria
asociada a neoplasias hematológicas ( m i e l o m a múltiple o la l e u - monocytogenes.
c e m i a linfática crónica) o algunos fármacos (esteroides, fenitoína,
m o f e t i l - m i c o f e n o l a t o , c a r b a m a c e p i n a o sulfasalazina). Las i n f e c c i o -
nes características en estos pacientes son las causadas p o r bacterias
Q RECUERDA
encapsuladas (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y
Listeria monocytogenes es c a u s a d e m e n i n g i t i s e n s u j e t o s c o n a l -
Haemophilus) (MIR 0 7 - 0 8 , 2 4 3 ) . También son más frecuentes las t e r a c i ó n d e la i n m u n i d a d c e l u l a r y p a r a su t r a t a m i e n t o se e m p l e a
i n f e c c i o n e s p o r Pneumocystis jiroveci. ampicilina.

Los pacientes e s p l e n e c t o m i z a d o s presentan u n a m a y o r i n c i d e n c i a

de infección p o r bacterias encapsuladas ( i n m u n o g l o b u l i n a s y b a z o
c o n s t i t u y e n dos fases del m i s m o sistema defensivo), p o r lo q u e d e - Los m i c r o o r g a n i s m o s q u e p r o d u c e n i n f e c c i o n e s en pacientes c o n alte-
b e n r e c i b i r vacunación frente a n e u m o c o c o , m e n i n g o c o c o y Hae- ración d e los l i n f o c i t o s T son los d e c r e c i m i e n t o p r e d o m i n a n t e m e n t e
mophilus (MIR 0 0 - 0 1 , 9 6 ; M I R 9 8 - 9 9 , 57). La sepsis p o r Capno- intracelular: m i c o b a c t e r i a s , virus ( p a r t i c u l a r m e n t e pertenecientes a la
cytophaga canimorsus ( b a c i l o DF-2) tras m o r d e d u r a d e p e r r o y p o r f a m i l i a Herpesviridae), hongos y parásitos.
Bordetella holmesii son también características del p a c i e n t e esple-
n e c t o m i z a d o , así c o m o el p a l u d i s m o , la e r l i q u i o s i s y la babesiosis,
e n f e r m e d a d e s más graves en estos i n d i v i d u o s , p r o d u c i d a s p o r p a -
rásitos q u e i n v a d e n y d e f o r m a n los e r i t r o c i t o s (el b a z o es el órgano 13.3. Déficit del sistema
del complemento
en el q u e q u e d a n " a t r a p a d o s " esos e r i t r o c i t o s d e f o r m a d o s , c o n l o
q u e su ausencia hace q u e esas células infectadas sigan c i r c u l a n d o y
a g r a v a n d o la e n f e r m e d a d ) . Por último, también se ha c o m p r o b a d o
una m a y o r i n c i d e n c i a d e e n f e r m e d a d tromboembólica en estos p a -
cientes (MIR 0 7 - 0 8 , 18). • Déficit en las vías iniciales del c o m p l e m e n t o (clásica o alterna-
tiva). Los agentes infecciosos son bacterias piógenas, sobre t o d o ,
n e u m o c o c o . Se p r o d u c e u n síndrome s i m i l a r al lupus e r i t e m a t o s o
sistémico.
13.2. Déficit inmunológico celular • Déficit en la vía final c o m ú n del llamado " c o m p l e j o de ataque de

(alteración de los linfocitos T)

m e m b r a n a " ( C 5 a C 9 ) . En estos sujetos son características las i n f e c -
ciones recurrentes o crónicas p o r Neisseria (gonococo, y principal-
m e n t e , m e n i n g o c o c o ) (MIR 00-01 F, 1 0 0 ) .

Congénitos

13.4. Alteración de la fagocitosis

• S í n d r o m e de D i G e o r g e . Es u n a asociación d e d e f e c t o s d e e s t r u c -
turas d e r i v a d a s del tercer y c u a r t o arcos faríngeos, i n c l u y e n d o
las glándulas p a r a t i r o i d e s (lo q u e j u s t i f i c a el h i p o p a r a t i r o i d i s m o • Síndrome de Job o hipergammaglobulinemia E. Cursa c o n d e r m a -
d e estos niños, c o n h i p o c a l c e m i a y s e c u n d a r i a m e n t e t e t a n i a ) . La titis e c c e m a t o i d e , abscesos cutáneos y neumonías p o r 5. aureus,
alteración d e estructuras vasculares y faciales d e r i v a d a s d e esos candidiasis mucocutánea y e o s i n o f i l i a ligera.
arcos faríngeos e x p l i c a las anomalías d e los vasos supraaórticos y • Síndrome de Chediak-Higashi. Es la asociación d e a l b i n i s m o , nis-
la facies p e c u l i a r d e estos sujetos. El t i m o d e r i v a también d e esas t a g m u s , retraso m e n t a l y alteración en la función de los lisosomas,
estructuras e m b r i o n a r i a s , y es el órgano d o n d e fisiológicamente q u e p r o d u c e infecciones d e repetición p o r S. aureus.

74
 Enfermedades infecciosas

Enfermedad granulomatosa crónica. Se debe a una alteración

de los neutrófilos, incapaces d e sintetizar peróxido de hidrógeno
( H 0 ) por un d e f e c t o en la a c t i v i d a d de la N A D P H - o x i d a s a ,
2 2 lo q u e
p o s i b i l i t a q u e en su i n t e r i o r p r o l i f e r e n bacterias catalasa positivas
(típicamente, S. aureus, Serrada, Nocardia o Aspergillus), dando lu-
gar a i n f e c c i o n e s g r a n u l o m a t o s a s supurantes crónicas. Se d i a g n o s t i -
ca m e d i a n t e la p r u e b a de reducción del azul d e t e t r a z o l i o .

13.5. Neutropenia

Es una e n t i d a d cada vez más f r e c u e n t e , en relación c o n los t r a t a m i e n -

tos quimioterápicos intensivos. Las infecciones graves aparecen con
recuentos de neutrófilos menores de 5 0 0 / p l . A l no haber neutrófilos
q u e a c u d a n al lugar d o n d e se está p r o d u c i e n d o la infección, la reac-
ción i n f l a m a t o r i a q u e se p r o d u c e es escasa y, por t a n t o , los síntomas
clínicos son mínimos o inexistentes, n o s i e n d o infrecuentes i n f e c c i o n e s
m u y graves en las q u e la única manifestación es la f i e b r e .

Las situaciones q u e se asocian a m a y o r riesgo de infección son los t r a -

t a m i e n t o de inducción en la l e u c e m i a m i e l o i d e aguda y los pacientes Figura 28. Aspergilosis p u l m o n a r invasora
c o n trasplante alogénico d e p r o g e n i t o r e s hematopoyéticos q u e desa-
r r o l l e n una e n f e r m e d a d de i n j e r t o c o n t r a huésped.
En p a c i e n t e s l e u c é m i c o s e n f a s e d e r e c u p e r a c i ó n d e la n e u t r o -
En el p a c i e n t e c o n n e u t r o p e n i a p r o f u n d a y fiebre, las bacterias q u e tí- p e n i a es t í p i c a la c a n d i d i a s i s h e p a t o e s p l é n i c a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 2 0 )
p i c a m e n t e p r o d u c e n infección (y q u e resulta necesario c u b r i r de f o r m a q u e p r o d u c e unas l e s i o n e s e n estos órganos e n f o r m a d e " o j o d e
empírica m e d i a n t e a n t i b i o t e r a p i a precoz) son los bacilos g r a m n e g a - buey".
tivos, en p a r t i c u l a r Pseudomonas aeruginosa (MIR 99-00F, 1 0 8 ; MIR
98-99, 111)

La c o b e r t u r a específica frente a cocos g r a m p o s i t i v o s resistentes (espe- 13.6. Déficit combinado de varios

c i a l m e n t e S. aureus resistente a m e t i c i l i n a ) se debería c o n s i d e r a r en p a -
cientes c o n dispositivos intravasculares ( c o m o vías venosas centrales) o sistemas inmunológicos
m u c o s i t i s intensa (que f a v o r e c e la b a c t e r i e m i a por c o c o s g r a m p o s i t i v o s
de la c a v i d a d oral), q u e hayan r e c i b i d o p r o f i l a x i s p r e v i a c o n q u i n o l o -
nas, o q u e presenten cuadros de g r a v e d a d (shock séptico). El proceso • Síndrome de Wiskott-Aldrich. Asociación de e c z e m a cutáneo,
i n f e c c i o s o intestinal más f r e c u e n t e en pacientes neutropénicos es el t r o m b o c i t o p e n i a e i n f e c c i o n e s de repetición (MIR 0 5 - 0 6 , 1 8 9 ) .
absceso p e r i r r e c t a l .

Q RECUERDA
Las c e f a l o s p o r i n a s c o n a c t i v i d a d f r e n t e a Pseudomonas aeruginosa
13.7. Infecciones en el receptor
de trasplante de órgano sólido
s o n c e f t a z i d i m a (de t e r c e r a g e n e r a c i ó n ) y c e f e p i m a (de c u a r t a g e -
neración).

o de progenitores hematopoyéticos
Si una vez t r a n s c u r r i d o s 5-7 días desde el i n i c i o del t r a t a m i e n t o antibió-
t i c o empírico el p a c i e n t e continúa f e b r i l y los h e m o c u l t i v o s han sido
negativos, se d e b e asumir q u e el agente responsable del c u a d r o f e b r i l Según el t i e m p o t r a n s c u r r i d o desde el trasplante se d i s t i n g u e n los s i -
es un m i c r o o r g a n i s m o diferente de los q u e se han t r a t a d o , s i e n d o en guientes p e r i o d o s :
este caso lo más f r e c u e n t e la infección fúngica, sobre t o d o , por Asper- • Primer mes postrasplante. Se trata de pacientes h o s p i t a l i z a d o s en
gillus (MIR 99-00F, 109), por lo q u e se d e b e añadir empíricamente una los q u e p r e d o m i n a n las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s y del neutropéni-
e q u i n o c a n d i n a (caspofungina o a n i d u l a f u n g i n a ) , v o r i c o n a z o l o anfote- c o : b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s ( i n c l u i d a P. aeruginosa), S. aureus y hon-
ricina B liposomal. gos. Además, es característica la reactivación de la infección por
virus Herpes s i m p l e .
El t r a t a m i e n t o se d e b e m a n t e n e r hasta q u e desaparezca la f i e b r e o el • Segundo a sexto mes postrasplante. En esta etapa es frecuente la infec-
p a c i e n t e se r e c u p e r e de la n e u t r o p e n i a . La presencia de lesiones suges- ción por C M V c o m o causa de fiebre. También se p r o d u c e n infecciones
tivas en u n a TC torácica ("signo del h a l o " ) o la detección del antíge- por otros microorganismos oportunistas c o m o micobacterias, Nocar-
no de Aspergillus en sangre ( g a l a c t o m a n a n o ) son pruebas q u e p u e d e n dia, Listeria, Cryptococcus, Toxoplasma o Pneumocystis jiroveci.
a y u d a r al diagnóstico de esta grave infección fúngica del p a c i e n t e neu- • Más allá del sexto mes postrasplante. P r e d o m i n a n las i n f e c c i o n e s
tropénico. El t r a t a m i e n t o de elección de la aspergilosis invasora es el a d q u i r i d a s en la c o m u n i d a d c o m o , por e j e m p l o , las causadas por
v o r i c o n a z o l (Figura 2 8 ) . neumococo.

75
Manual C T O de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

13.8. Infecciones en el paciente Q RECUERDA

Staphylococcus aureus es u n a b a c t e r i a m u y a g r e s i v a c a p a z d e p r o d u -

usuario de drogas por vía parenteral c i r e m b o l i s m o séptico y f o r m a c i ó n s e c u n d a r i a d e a b s c e s o s e n d i f e -

r e n t e s órganos, tras su d i s e m i n a c i ó n p o r vía h e m a t ó g e n a .

G l o b a l m e n t e , en el usuario d e drogas p o r vía parenteral ( U D V P ) el ger-

m e n más f r e c u e n t e es el Staphylococcus aureus, b i e n sea en f o r m a de Entre otros m i c r o o r g a n i s m o s destacan:
bacteriemias, e n d o c a r d i t i s , e s p o n d i l o d i s c i t i s , artritis, flebitis o c e l u l i t i s Estreptococos del grupo viridans y del grupo A y anaerobios de la
(MIR 0 0 - 0 1 , 9 8 ; MIR 97-98, 167). flora orofaríngea (Peptococcus, Peptostreptococcus), por c o n t a m i -
nación de la d r o g a c o n saliva. Pueden p r o d u c i r i n f e c c i o n e s de la
Por t a n t o , el t r a t a m i e n t o empírico de estos cuadros deberá i n c l u i r una piel y partes blandas.
p e n i c i l i n a antiestafilocócica (cloxacilina en nuestro medio) (Figura 29). • Eikenella corrodens: causa infección en U D V P q u e se i n y e c t a n d e -
b a j o d e la piel c o m p r i m i d o s m a c h a c a d o s y s o l u b i l i z a d o s de una
a n f e t a m i n a , m e t i l f e n i d a t o . Se p r o d u c e fiebre y múltiples abscesos
subcutáneos.
Bacilos gramnegativos, f r e c u e n t e m e n t e Pseudomonas, que puede
ocasionar bacteriemias y abscesos paravertebrales (MIR 98-99, 98).
Candida albicans: o c a s i o n a candidiasis l o c a l i z a d a o d i s e m i n a d a , en
relación c o n la m e z c l a de la "heroína marrón" c o n z u m o d e limón,
d a n d o lugar a una tríada característica consistente en f o l i c u l i t i s de la
barba y el c u e r o c a b e l l u d o , e n d o f t a l m i t i s (de m a l pronóstico, p u e d e
ocasionar pérdida irreversible de la visión) y o s t e o c o n d r i t i s costoes-
ternal.
• Clostridium tetani.
• Estafilococos coagulasa negativos.
• Mycobacterium tuberculosis (MIR 99-00, 134).
• I n f e c c i o n e s transmitidas p o r c o m p a r t i r j e r i n g u i l l a s e infecciones
d e transmisión sexual (hepatitis B y C, g o n o c o c i a , sífilis, infección
por VIH).

La c o n d u c t a ante la aparición d e fiebre en estos pacientes, si su o r i g e n

n o es c l a r o , consiste en una a c t i t u d e x p e c t a n t e si el p a c i e n t e n o está
grave y t i e n e fiebre de menos d e 12-24 horas de duración, ya q u e parte
de las bacteriemias son a u t o l i m i t a d a s y la fiebre p u e d e deberse a piró-
genos presentes en la droga.

Si el p a c i e n t e está grave o t i e n e f i e b r e más p r o l o n g a d a , tras la e x -

tracción d e h e m o c u l t i v o s d e b e c o m e n z a r s e t r a t a m i e n t o empírico c o n
Figura 29. E s p o n d i l o d i s c i t i s p o r S. aureus e n u n p a c i e n t e UDVP
c l o x a c i l i n a y g e n t a m i c i n a p o r vía p a r e n t e r a l (MIR 98-99F, 11 3).

r Casos clínicos representativos

Un hombre de 35 años, heroinómano activo, consultó por fiebre de cinco días de
evolución y dolor lumbar. La exploración mostraba a un paciente caquéctico con
múltiples lesiones de venopunción, abscesos cutáneos y dolor al levantar el muslo
izquierdo. El Gram de un absceso mostraba cocos grampositivos en "racimos". Una
TC reveló un absceso del psoas. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
1) Tratamiento con cloxacilina y drenaje mediante aspiración.
2) Tratamiento con vancomicina y gentamicina y aspiración.
3) Tratamiento con cloxaciiina y rifampicina que hará innecesario el drenaje.
4) Tratamiento oral con ciprofloxacino y rifampicina.
5) Programar cirugía abierta y diferir el tratamiento hasta conocer los estudios micro-
biológicos.
MIR98-99F, 113; RC: 1
Una mujer de 54 años que está siendo sometida a quimioterapia por un carcinoma de
mama y que, unos días antes, tenía 2.500 leucocitos por mm , con 2 0 % de segmen- 3
tados, acude al hospital porque, en las últimas 12 horas, ha tenido dos picos febriles
de 38,5 °C. Señale la conducta más correcta en este caso:
1) Se deben dar simplemente antipiréticos, pues no es probable que tenga una i n -
fección y, si damos antibióticos, haremos que una eventual infección sea por
gérmenes resistentes.
2) Se deben tomar múltiples hemocultivos y esperar al resultado antes de dar antibió-
ticos, pues si damos antibióticos de entrada, haremos que una eventual infección
sea por gérmenes resistentes.
3) No se debe perder el tiempo explorando meticulosamente, pues prácticamente
nunca encontraremos el lugar de origen de la infección, por lo que basta con
iniciar tratamiento con una asociación de antibióticos, incluso sin tomar hemo-
cultivos.
4) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y tomar dos series,
como mínimo, de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento con una asociación
de antibióticos, tal como una carboxipenicílina de amplio espectro o una cefalos-
porina de tercera generación.
5) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y tomar dos series,
como mínimo, de hemocultivos, se debe iniciar tratamiento con una asociación
de antibióticos, tal como penicilina i.v. en la dosis de 20 millones de U/24 horas
y estreptomicina i.m. 1 g/24 horas.
RC: 4

V J

76
 Enfermedades infecciosas

r
Casos clínicos representativos

Una mujer de 35 años es diagnosticada de una púrpura trombocitopénica idiopáti- 2) Babesia microti.
ca. A pesar del tratamiento con esteroides e inmunoglobulinas por vía parenteral, 3) Plasmodium falciparum.
termina requiriendo esplenectomía al cabo de seis meses del primer episodio de 4) Bordetella holmesii.
trombocitopenia. En relación con la población general, esta paciente presenta mayor 5) Pasteurella multocida.
incidencia de infecciones graves por todos los microorganismos que se exponen,
EXCEPTO uno: RC: 5
1) Streptococcus pneumoniae.

77
 Enfermedades infecciosas

14.
BRUCELLA, NOCARDIA Y ACTINOMYCES

r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Son temas poco preguntados.
Se debe conocer la clínica, (~T| El c u a d r o típico d e b r u c e l o s i s c o n s i s t e en f i e b r e c o n e s p l e n o m e g a l i a y e s p o n d i l i t i s .
diagnóstico y tratamiento
de la brucelosis. Nocardia fj] O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s , m e n o s f r e c u e n t e s , d e b r u c e l o s i s q u e se d e b e n c o n o c e r :
y A c t i n o m y c e s tienen algunas • N e u r o b r u c e l o s i s : c u a d r o s v a r i a d o s ( m e n i n g o e n c e f a l i t i s , m i e l i t i s , Cuillain-Barré, p r o c e s o s d e s m i e l i n i z a n -
peculiaridades que pueden ser
tes...); el LCR m u e s t r a c e l u l a r i d a d l i n f o c i t a r i a .
objeto de pregunta.
• E n d o c a r d i t i s : a f e c t a c o n más f r e c u e n c i a a la v á l v u l a aórtica.
• G r a n u l o m a s hepáticos y e n médula ósea.

fj] El diagnóstico d e b r u c e l o s i s se r e a l i z a p o r c u l t i v o d e l g e r m e n : h e m o c u l t i v o e n m e d i o s e s p e c i a l e s , o c u l t i v o
d e l a s p i r a d o d e m é d u l a ósea. En espera d e l c u l t i v o , la serología s i r v e c o m o diagnóstico d e presunción q u e
permite iniciar tratamiento.

f-T) El c u a d r o típico d e Nocardia c o n s i s t e e n la c o n c u r r e n c i a d e a b s c e s o c e r e b r a l y n e u m o n í a c a v i t a d a e n u n

p a c i e n t e i n m u n o d e p r i m i d o ( e n f e r m e d a d neoplásica, c o r t i c o t e r a p i a , t r a s p l a n t e . . . ) .

[~5~) La a c t i n o m i c o s i s c u r s a c o n abscesos orofaríngeos, e n p u l m ó n o a b d o m e n , q u e e n su f o r m a más caracterís-

t i c a f i s t u l i z a n y d r e n a n u n m a t e r i a l c o n " g r a n u l o s d e a z u f r e " . Los " g r a n u l o s d e a z u f r e " s o n m u y sugestivos
de a c t i n o m i c o s i s , p e r o N O s o n patognomónicos; se p u e d e n o b s e r v a r en otras i n f e c c i o n e s . El diagnóstico
se r e a l i z a p o r visualización ( G r a m , tinción d e p l a t a m e t e n a m i n a ) , o c u l t i v o d e los Actinomyces en el p u s .

14.1. Brucelosis o fiebre de Malta

La b r u c e l o s i s es u n a z o o n o s i s p r o d u c i d a p o r el género Brucella, cocobacilos gramnegativos aerobios de

c r e c i m i e n t o i n t r a c e l u l a r f a c u l t a t i v o ; el huésped h a b i t u a l está c o n s t i t u i d o p o r n u m e r o s o s a n i m a l e s d o m é s -
t i c o s y salvajes, y c a d a e s p e c i e d e Brucella t i e n e u n r e s e r v o r i o p r e f e r e n t e : B. melitensis en cabras y ovejas
(es la q u e c o n más f r e c u e n c i a a f e c t a al ser h u m a n o ) , B. suis e n c e r d o s , B. abortus e n bóvidos y B. canis en
p e r r o s . El h o m b r e a d q u i e r e la infección t a n t o d e f o r m a i n d i r e c t a , tras la ingesta d e p r o d u c t o s lácteos c o n -
t a m i n a d o s ( l e c h e , q u e s o ) , c o m o d i r e c t a , tras el c o n t a c t o c o n a n i m a l e s e n f e r m o s ( s e c r e c i o n e s , inhalación)
(MIR 08-09, 2 4 7 ) .

Clínica

En España, la b r u c e l o s i s es u n a e n f e r m e d a d todavía r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e , a pesar d e los c o n t r o l e s v e t e -

r i n a r i o s . La clínica q u e p r o d u c e es m u y v a r i a b l e , tratándose n o r m a l m e n t e d e u n c u a d r o f e b r i l p r o l o n g a d o
(patrón d e f i e b r e c o n t i n u a o n d u l a n t e ) a c o m p a ñ a d o d e sudoración p r o f u s a , astenia y postración, c e f a l e a ,
d o l o r e s a r t i c u l a r e s , h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a , adenopatías y otros síntomas d i v e r s o s .

Es u n a d e las p o s i b i l i d a d e s q u e s i e m p r e hay q u e tener en c u e n t a e n n u e s t r o m e d i o en el diagnóstico d i f e r e n -

c i a l d e la f i e b r e d e o r i g e n d e s c o n o c i d o .

GD Preguntas A d e m á s , p r o d u c e infección crónica l o c a l i z a d a en d i f e r e n t e s sistemas, s i e n d o los más d e s t a c a d o s los c u a d r o s

d e o s t e o m i e l i t i s ( c o n predilección p o r la afectación d e la c o l u m n a l u m b a r ) , o r q u i e p i d i d i m i t i s , m e n i n g o e n c e -
- MIR 08-09, 119, 247
f a l i t i s , h e p a t i t i s g r a n u l o m a t o s a y e n d o c a r d i t i s s o b r e válvula aórtica (es u n a d e las causas d e e n d o c a r d i t i s c o n
-MIR 06-07, 121
-MIR99-00F, 111 h e m o c u l t i v o s aparentemente negativos).

78
 Enfermedades infecciosas

Diagnóstico • La afectación del SNC o c a s i o n a abscesos cerebrales, q u e también

e v o l u c i o n a n d e f o r m a insidiosa. La presentación c o n j u n t a d e abs-
cesos p u l m o n a r e s y cerebrales es m u y típica d e la infección p o r
M e d i a n t e h e m o c u l t i v o o c u l t i v o d e a s p i r a d o d e médula ósea, en el Nocardia.
m e d i o d e Ruiz-Castañeda, c o n u n p e r i o d o d e c r e c i m i e n t o p r o l o n g a d o
(cuatro semanas a p r o x i m a d a m e n t e ) .
Diagnóstico y tratamiento
Q RECUERDA
A n t e c u a d r o s neurológicos c o m p l e j o s , es h a b i t u a l s o l i c i t a r e s t u d i o s se-
rológicos para descartar sífilis, b o r r e l i o s i s d e L y m e o b r u c e l o s i s . El diagnóstico d e presunción se r e a l i z a m e d i a n t e la v i s u a l i z a c i ó n
d e estas b a c t e r i a s f i l a m e n t o s a s , q u e e n su f o r m a más característica
s o n d é b i l m e n t e ácido-alcohol resistentes, y se c o n f i r m a m e d i a n t e
La serología (Rosa d e Bengala, aglutinación en t u b o o test d e C o o m b s ) cultivo.
p e r m i t e realizar u n diagnóstico d e presunción (MIR 08-09, 2 4 7 ; M I R
99-00F, 1 1 1 ) . Títulos elevados d e I g M i n d i c a n exposición reciente, tí- El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es el c o t r i m o x a z o l ( t r a t a m i e n t o d u r a n t e
tulos e l e v a d o s d e IgC sugieren infección activa, mientras q u e títulos 6 a 12 meses, según las f o r m a s c l í n i c a s ) ; e n c a s o d e a b s c e s o c e -
bajos d e IgC se p u e d e n ver en sujetos c o n exposición previa o i n f e c - r e b r a l p u e d e ser n e c e s a r i o asociar ceftriaxona o i m i p e n e m (MIR
ción tratada. 08-09, 119).

Tratamiento
14.3. Actinomicosis
Se d e b e r e a l i z a r m e d i a n t e la c o m b i n a c i ó n d e v a r i o s antibióticos e n
c i c l o s p r o l o n g a d o s (al m e n o s seis s e m a n a s ) . La c o m b i n a c i ó n más P r o d u c i d a p o r b a c t e r i a s d e l género Actinomyces, bacilos grampo-
e f i c a z es d o x i c i c l i n a c o n a m i n o g l u c ó s i d o s ( e s t r e p t o m i c i n a o g e n t a - sitivos, filamentosos, ramificados, anaerobios (aerobios facultati-
m i c i n a ) ; o t r o s antibióticos útiles s o n las f l u o r o q u i n o l o n a s o el c o t r i - v o s ) , q u e f o r m a n p a r t e d e la f l o r a s a p r o f i t a d e la o r o f a r i n g e (Figura
m o x a z o l . En caso d e m e n i n g o e n c e f a l i t i s y e n d o c a r d i t i s debe a d m i n i s - 30).
trarse la asociación d e d o x i c i c l i n a , r i f a m p i c i n a y c o t r i m o x a z o l d u r a n t e
u n mínimo d e seis meses, añadiendo u n aminoglucósido d u r a n t e el
p r i m e r mes en caso d e e n d o c a r d i t i s . En niños y mujeres embarazadas,
se debe e m p l e a r c o t r i m o x a z o l y r i f a m p i c i n a .

Profilaxis

La m e j o r p r o f i l a x i s para evitar la e n f e r m e d a d es la vacunación del g a -

n a d o y la pasteurización d e la leche y sus d e r i v a d o s .

14.2. Nocardiosis

I I RECUERDA Nocardia es u n b a c i l o grampo-

Es un gímíen débilmente ácido- s i t i v o a e r o b i o
' «lamentoso y
alcohol resistente y ramificado. débilmente ácido-alcohol resis-
tente, r e l a c i o n a d o estructural y
taxonómicamente c o n las m i -
cobacterias. Habita en el suelo y típicamente p r o d u c e infección en suje-
tos c o n algún t i p o d e inmunodepresión celular (infección por V I H , corti-
coterapia, trasplantados, oncológicos). También p u e d e aparecer en la
e n f e r m e d a d granulomatosa crónica (es una bacteria catalasa positiva). Figura 30. Formas f i l a m e n t o s a s g r a m p o s i t i v a s c o r r e s p o n d i e n t e s
a Actinomyces israelii

Clínica
La infección q u e p r o d u c e se c a r a c t e r i z a p o r la formación d e a b s c e -
sos d e e v o l u c i ó n s u b a g u d a a n i v e l d e la región c e r v i c o f a c i a l (la l o c a -
La afectación característica es la p u l m o n a r y la del sistema nervioso lización más f r e c u e n t e es el área p e r i m a n d i b u l a r ) ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 2 1 )
central: torácica (en f o r m a d e neumonía c a v i t a d a o e m p i e r r a ) , a b d o m i n a l (en
En el p r i m e r caso, en f o r m a d e neumonía necrotizante o absceso o c a s i o n e s s e c u n d a r i a a a p e n d i c i t i s p e r f o r a d a ) o pélvica (en m u j e r e s
pulmonar de evolución subaguda y oscilante. portadoras de DIU).

79
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

En c u a l q u i e r a d e las l o c a l i z a c i o n e s es característica la t e n d e n c i a a
f i s t u l i z a r h a c i a el e x t e r i o r , d r e n a n d o u n m a t e r i a l p u r u l e n t o e n f o r m a
d e " g r a n u l o s d e a z u f r e " ( m a c r o c o l o n i a s d e Actinomyces) cuya de-
mostración n o d e b e ser c o n s i d e r a d a c o m o p a t o g n o m ó n i c a ( F i g u r a
31).

RECUERDA
La a c t i n o m i c o s i s n o r e s p o n d e a m e t r o n i d a z o l .

La visualización d e la bacteria f i l a m e n t o s a en los granulos ( G r a m o

tinción d e plata m e t e n a m i n a ) , o el c u l t i v o d e Actinomyces, confirma
el diagnóstico. El t r a t a m i e n t o d e elección es la p e n i c i l i n a G; p u e d e ser
necesario el drenaje quirúrgico o p o r punción percutánea. Figura 31 . " G r a n u l o s d e azufre" p o r Actinomyces israelii

Casos clínicos representativos

Paciente que acude a Urgencias con fiebre intermitente, escalofríos, cefalea, debilidad 2) Tinciones de micobacterias en esputo y orina.
y abundante diaforesis nocturna de tres días de evolución. Como antecedente epide- 3) Prueba del Rosa de Bengala.
miológico destaca un viaje a la Península Arábiga hace tres semanas donde consumie- 4) Gram directo del líquido cefalorraquídeo.
ron leche de camella. El modo más rápido de diagnosticar la infección sospechada es: 5) Test para detección de anticuerpos heterófilos (Paul-Bunnel

1) Prueba de la tuberculina. MIR 08-09, 247; RC: 3

80
 Enfermedades infecciosas

15.
ENFERMEDADES POR RICKETTSIAS
Y G É R M E N E S HISTÓRICAMENTE RELACIONADOS

Aspectos esenciales
MIR
Las dos enfermedades más
preguntadas son la fiebre (~¡~) En n u e s t r o m e d i o , la asociación d e f i e b r e , e x a n t e m a y u n a escara n e g r a es m u y sugestiva d e infección p o r
botonosa y la fiebre Q, de
Rickeüsia conorii ( f i e b r e b o t o n o s a mediterránea).
las que se debe conocer
la clínica, diagnóstico y [2] La escara negra d e la f i e b r e b o t o n o s a a p a r e c e e n el l u g a r d o n d e mordió la g a r r a p a t a . La e s c a r a n e g r a es
tratamiento.
frecuente, pero en ocasiones n o aparece.

("3] El t r a t a m i e n t o d e la f i e b r e b o t o n o s a es d o x i c i c l i n a , c o m o a l t e r n a t i v a c i p r o f l o x a c i n o .

["4] • Coxiella burnetii N O t i e n e v e c t o r , se a d q u i e r e p o r i n h a l a c i ó n .

• Se p u e d e t e n e r neumonía p o r Coxiella burnetii sin v i v i r e n a m b i e n t e r u r a l .
• La asociación d e n e u m o n í a y afectación hepática s u g i e r e f i e b r e Q .
• La f i e b r e Q N O cursa c o n e x a n t e m a .
• El diagnóstico d e f i e b r e Q se r e a l i z a p o r serología.

["5"] ' La a n g i o m a t o s i s b a c i l a r es p r o p i a d e p a c i e n t e s c o n inmunodepresión c e l u l a r ( p a r t i c u l a r m e n t e infección p o r

V I H . . . ) . P u e d e n c a u s a r l a Bartonella henselae y, m e n o s f r e c u e n t e , B. quintana.
• B. quintana es c a u s a d e e n d o c a r d i t i s c o n h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s , d e s c r i t a e n a l c o h ó l i c o s i n d i g e n t e s
(transmitida por piojos).
• B. bacilliformis c a u s a , e n la fase a g u d a , f i e b r e y a n e m i a hemolítica (fiebre d e O r o y a ) , y e n el p e r i o d o d e
convalecencia, lesiones cutáneas d e a s p e c t o v a s c u l a r (verruga p e r u a n a ) .

15.1. Taxonomía

D e n t r o d e la f a m i l i a Rickettsiaceae se a g r u p a b a clásicamente u n g r u p o heterogéneo de c o c o b a c i l o s g r a m n e -

gativos, parásitos intracelulares, q u e se tiñen c o n G i e m s a o m e d i a n t e la tinción d e G i m é n e z , y e n su m a y o r
parte t r a n s m i t i d o s p o r artrópodos. La f a m i l i a Rickettsiaceae incluía los géneros Rickettsia, Coxiella, Ehrlichia y
Bartonella.

El d e s a r r o l l o del análisis d e A D N ha m o d i f i c a d o r a d i c a l m e n t e esta a n t i g u a clasificación basada e n características

e x c l u s i v a m e n t e fenotípicas. D e este m o d o , el g r u p o se ha r e o r g a n i z a d o r e c i e n t e m e n t e en base a sus caracterís-
ticas filogenéticas.

D e n t r o d e la clase Alphaproteobacteria se i n c l u y e n diversos órdenes:

• O r d e n Rickettsiales, q u e agrupa a su v e z las siguientes f a m i l i a s :
Familia Rickettsiaceae, c o n los géneros Rickettsia y Orientia (asociados a artrópodos).
- Familia Ehrlichiaceae, c o n los géneros Ehrlichia y Anaplasma (asociados a garrapatas), Neorickettsia (aso-
c i a d o a h e l m i n t o s ) , Wolbachia (asociado a artrópodos y h e l m i n t o s , p u e d e c o n t r i b u i r al c u a d r o clínico d e
algunas filariasis).

• O r d e n Rhizobiales, q u e i n c l u y e la f a m i l i a Bartonellaceae, d o n d e se l o c a l i z a el género Bartonella.

- MIR 07-08, 119
-MIR 05-06, 227
- MIR 04-05, 125 D e n t r o d e la clase Cammaproteobacteria se i n c l u y e en la a c t u a l i d a d el género Coxiella, por tanto m u y alejado
-MIR 03-04, 125
filogenéticamente del o r d e n Rickettsiales (de h e c h o , d e n t r o d e las g a m m a p r o t e o b a c t e r i a s se a g r u p a n i g u a l m e n t e
-M1R99-00F, 110, 152
-MIR98-99F, 149 los géneros Legionella, Vibrio y Francisella, entre otros).

81
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

15.2. Fiebres manchadas y tifus

07-08, 1 1 9 ; M I R 99-00F, 1 1 0 ; M I R 98-99F, 149) (Figura 32). D e n t r o d e
las rickettsiosis d e l g r u p o d e l tifus hay tres e n f e r m e d a d e s :

Las fiebres m a n c h a d a s s o n e n f e r m e d a d e s p r o v o c a d a s p o r especies

Q RECUERDA
d e los géneros Rickettsia u Orientia q u e c u r s a n c o n e x a n t e m a . Exis-
La f i e b r e b o t o n o s a mediterránea, p r o d u c i d a p o r R. conorii, es t r a n s m i -
ten fiebres m a n c h a d a s endémicas e n t o d o s los c o n t i n e n t e s , c a d a u n a t i d a p o r la g a r r a p a t a d e l p e r r o y p r o d u c e u n a lesión típica, la m a n c h a
t r a n s m i t i d a p o r u n a especie, d e este m o d o , R. rickettsii, transmitida negra.
p o r u n a g a r r a p a t a , es endémica en t o d o el c o n t i n e n t e a m e r i c a n o y
p r o v o c a la d e n o m i n a d a " f i e b r e m a n c h a d a d e las Montañas Rocosas".
R. akari, t r a n s m i t i d a p o r u n a c a r o d e l ratón, d e distribución m u n d i a l , • Tifus endémico o murino, p r o d u c i d o p o r R. typhi y transmitido por
cursa c o n u n e x a n t e m a v a r i o l i f o r m e . R. australis, endémica d e A u s - la p u l g a d e la rata (Xenopsylla cheopis).
t r a l i a , R. sibirica, endémica d e Siberia, o R. helvética, observada en • Tifus epidémico, p r o d u c i d o p o r R. prowazekii y t r a n s m i t i d o p o r el
Escandinavia, f i g u r a n i g u a l m e n t e e n t r e m u c h a s otras especies e n d é - p i o j o h u m a n o (Pediculus humanus corporis).
m i c a s e n diversas áreas (Tabla 2 4 ) . • Enfermedad de Brill-Zinsser, q u e consiste e n u n a reactivación tar-
día del tifus epidémico, tras q u e d a r a c a n t o n a d a la Rickettsia durante
largo t i e m p o en los ganglios linfáticos.
FIEBRE BOTONOSA MEDITERRÁNEA Rickettsia conorii

FIEBRE DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS Rickettsia rickettsii

Q RECUERDA
TIFUS D E LOS MATORRALES Orientia tsutsugamushi La e n f e r m e d a d d e Brill-Zinsser es u n a reactivación: a p a r e c e n a n t i c u e r -
pos IgC.
RICKETTSIOSIS PUSTULOSA Rickettsia akari

TIFUS EXANTEMÁTICO ENDÉMICO Rickettsia typhi

El c u a d r o c l í n i c o es m u y s i m i l a r e n t o d a s las e n f e r m e d a d e s a n t e r i o -
TIFUS EXANTEMÁTICO EPIDÉMICO Rickettsia prowazekii
res: f i e b r e , m a l e s t a r g e n e r a l , m i a l g i a s g e n e r a l i z a d a s , cefalea intensa
ERLIQUIOSIS MONOCI'TICA Ehrlichia chaffeensis y, característicamente, lesiones cutáneas e r i t e m a t o s a s q u e a f e c t a n a

ERLIQUIOSIS GRANULOCÍTICA Ehrlichia ewingii p a l m a s y p l a n t a s ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 1 9 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 2 5 ) ( n o es h a b i t u a l

e n los e x a n t e m a s i n f e c c i o s o s , c o n a l g u n a s e x c e p c i o n e s , c o m o e n
Tabla 24. Cuadros p r o d u c i d o s p o r bacterias del o r d e n Rickettsiales
este caso, la sífilis s e c u n d a r i a o la f i e b r e p o r m o r d e d u r a d e rata).
C u a n d o el c u a d r o c l í n i c o es s u g e s t i v o , es n e c e s a r i o i n d a g a r s o b r e
el a n t e c e d e n t e epidemiológico d e c o n t a c t o ; e n el caso d e la f i e b r e
b o t o n o s a , b u s c a r la m a n c h a negra. El género Rickettsia tiene tropis-
m o p o r e l e n d o t e l i o v a s c u l a r ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 2 7 ) ; esta c i r c u n s t a n c i a
j u s t i f i c a otras m a n i f e s t a c i o n e s q u e se p r o d u c e n e n caso d e i n f e c c i o -
nes m u y graves, c o m o e d e m a s g e n e r a l i z a d o s , h e m o r r a g i a s graves,
fracaso r e n a l p r e r r e n a l p o r h i p o v o l e m i a , e d e m a p u l m o n a r n o c a r d i o -
génico p o r lesión d e l e n d o t e l i o d e los vasos p u l m o n a r e s o e n c e f a -
lopatía p o r e d e m a c e r e b r a l (tifus es u n a p a l a b r a d e r i v a d a d e l g r i e g o
que significa "estupor").

El diagnóstico d e estas enfermedades es serológico. A n t i g u a m e n t e se e m -

pleaba la reacción d e Weil-Felix, positiva en ambas fiebres manchadas y
en el tifus endémico y epidémico, y negativa en la e n f e r m e d a d d e Brill-
Zinsser y en la fiebre Q . El t r a t a m i e n t o de elección es la d o x i c i c l i n a (MIR
99-00F, 152) asociada a corticoides en las formas graves.

La e n f e r m e d a d d e Brill-Zinser se trata igual q u e la infección a g u d a .

15.3. Erliquiosis humanas

• Erliquiosis monocítica. P r o d u c i d a p o r E. chaffeensis, transmitida por

p i c a d u r a de la garrapata. O c a s i o n a u n c u a d r o clínico s i m i l a r a las
rickettsiosis, q u e e n las f o r m a s graves cursa c o n i n f i l t r a d o s p u l m o -
nares, afección neurológica e i n s u f i c i e n c i a r e n a l , alteración bioquí-
m i c a hepática, t r o m b o p e n i a , n e u t r o p e n i a y l i n f o p e n i a .
Figura 32. Fiebre b o t o n o s a mediterránea
• Erliquiosis granulocítica. P r o d u c i d a p o r Anaplasma phagocytophila
y también t r a n s m i t i d a p o r garrapatas. El c u a d r o clínico es pseudo-
En nuestro m e d i o resulta relevante la f i e b r e b o t o n o s a mediterránea, gripal, c o n citopenias.
p r o d u c i d a p o r R. conorii y t r a n s m i t i d a p o r la garrapata del p e r r o (Rhipi-
cephalus sanguineus), q u e p r o d u c e u n a lesión cutánea característica e n El diagnóstico d e ambas es serológico, m e d i a n t e PCR o visualización
el p u n t o d e inoculación, la l l a m a d a " m a n c h a n e g r a " (tache noir) (MIR del g e r m e n ("mórulas") en el c i t o p l a s m a d e los neutrófilos o d e los mo-

82
 Enfermedades infecciosas

n o c i t o s en una extensión de sangre periférica. El t r a t a m i e n t o se realiza El t r a t a m i e n t o de elección es la d o x i c i c l i n a , a la q u e deberá asociarse

con tetraciclinas. una q u i n o l o n a ( l e v o f l o x a c i n o ) o c o t r i m o x a z o l en caso de e n d o c a r d i t i s .

15.4. Fiebre Q 15.5. Infecciones por Bartonella

El agente causal es Coxiella burnetii, q u e se t r a n s m i t e al ser h u m a n o Las tres especies de Bartonella más relevantes son B. quintana, B. hen-
por c o n t a c t o d i r e c t o c o n su huésped h a b i t u a l ( n o r m a l m e n t e vacas, selae y B. bacilliformis. Son gérmenes de lento c r e c i m i e n t o , q u e r e q u i e -
o v e j a s o cabras), o p o r inhalación d e esporas, sin q u e exista v e c t o r ren m e d i o s especiales para su a i s l a m i e n t o .
intermedio (MIR 0 4 - 0 5 , 1 2 5 ) . T a m p o c o se t r a s m i t e de p e r s o n a a • B. quintana, t r a n s m i t i d a por p i o j o s , causa la d e n o m i n a d a " f i e b r e
p e r s o n a . C l í n i c a m e n t e se p u e d e n d i s t i n g u i r dos fases: la fase a g u d a q u i n t a n a o de las t r i n c h e r a s " (descrita i n i c i a l m e n t e en la Primera
se c a r a c t e r i z a p o r u n c u a d r o d e f i e b r e , astenia, c e f a l e a y t r o m b o p e - G u e r r a M u n d i a l ) , e n d o c a r d i t i s y, en personas c o n inmunodepresión
nia, sin lesiones cutáneas, y típicamente c o n afectación p u l m o n a r celular, angiomatosis bacilar.
(en f o r m a d e neumonía q u e , radiológicamente, presenta múltiples • B. henselae causa a n g i o m a t o s i s b a c i l a r en pacientes c o n i n m u n o d e -
o p a c i d a d e s r e d o n d e a d a s ) y hepática, c o n la formación d e g r a n u l o - presión c e l u l a r (la localización hepática d e estas lesiones vasculares
mas " e n r o s q u i l l a " (hasta u n t e r c i o d e los casos se p u e d e c o m p l i c a r se d e n o m i n a peliosis hepática), y la " e n f e r m e d a d por arañazo de
c o n h e p a t i t i s ) . La lesión característica d e la fase crónica es la e n d o - g a t o " en i n m u n o c o m p e t e n t e s .
c a r d i t i s ( c o n h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s ) , q u e afecta d e f o r m a p r e f e r e n t e • B. bacilliformis, t r a n s m i t i d a p o r un m o s q u i t o del género Lutzomyia,
a la válvula aórtica. endémica en regiones a n d i n a s de Perú, C o l o m b i a y Ecuador, c a u -
sa la f i e b r e d e O r o y a ( e n f e r m e d a d d e Carrión) y la v e r r u g a p e r u a -
na. La f i e b r e d e O r o y a es la manifestación i n i c i a l de la infección
Q RECUERDA
por B. bacilliformis, cursa c o n a n e m i a hemolítica; en el p e r i o d o
C. burnetii y B. quintana son etiologías a considerar en las endocarditis
con hemocultivos negativos. de c o n v a l e c e n c i a , semanas o meses después de la resolución de
la infección a g u d a , los p a c i e n t e s d e s a r r o l l a n las lesiones cutáneas
de la v e r r u g a p e r u a n a (lesiones vasculares p a r e c i d a s a las de la
angiomatosis bacilar).
Q RECUERDA
La fiebre Q se produce por la inhalación de pseudoesporas de Coxiella
burnetii, sin que medie ningún vector.
Q RECUERDA
Fiebre y anemia hemolítica, en paciente que proviene de área endémi-
ca, sugiere B. bacilliformis.
El diagnóstico es serológico, c o n la p e c u l i a r i d a d de q u e la Coxiella
burnetii t i e n e dos f o r m a s antigénicas, fase I y fase II, q u e varían según
el estadio de la e n f e r m e d a d ; si el p a c i e n t e presenta un c u a d r o clínico El diagnóstico se realiza h a b i t u a l m e n t e por visualización de los gér-
c o m p a t i b l e c o n la fase aguda, el diagnóstico se c o n f i r m a m e d i a n t e la menes en las lesiones (con la tinción argéntica d e Warthin-Starry),
detección de a n t i c u e r p o s c o n t r a antígenos de la fase II, mientras q u e en serología o PCR. El t r a t a m i e n t o de las i n f e c c i o n e s p o r Bartonella se
la crónica se detectan además a n t i c u e r p o s c o n t r a antígenos d e fase I. realiza c o n e r i t r o m i c i n a .

r
Casos clínicos representativos
L.

Un hombre de 45 años acudió al área de Urgencias de un hospital por fiebre elevada 2) Kala-azar, Leishmania donovani: antimoniales.
y exantema maculopapuloso generalizado, incluyendo palmas y plantas. El paciente 3) Dengue, Aedes aegypti: tratamiento sintomático.
vive en el campo con perros frecuentemente parasitados por garrapatas. Señale la 4) Fiebre Q, Coxiella burnetii: doxiciclina.
enfermedad a la que se refiere, el germen causante y el tratamiento adecuado: 5) Fiebre de Malta, Brucella mellitensis: cotrimoxazol.

1) Fiebre botonosa, Rickettsia conorii: doxiciclina. RC: 1

83
 Enfermedades infecciosas

16.
ENFERMEDADES POR VIRUS

Orientación Aspectos esenciales

MIR
En este tema, lo más
preguntado ha sido El síndrome m o n o n u c l e ó s i c o se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e f i e b r e alta, adenopatías, f a r i n g i t i s c o n o d i -
el síndrome mononucleósico
n o f a g i a intensa y h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a . En el h e m o g r a m a se o b s e r v a u n a g r a n l i n f o c i t o s i s c o n células
(en especial, el producido
por el virus de Epstein-Barr). "atípicas".
Se suelen centrar más en los
aspectos clínicos que en los [~2~] En u n síndrome m o n o n u c l e ó s i c o , la p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s heterófilos p o s i t i v o s nos d e b e h a c e r p e n s a r e n
puramente microbiológicos, q u e la etiología es e l v i r u s d e Epstein-Barr.
por lo que resulta importante
recordar el cuadro clínico ¡T] Si los a n t i c u e r p o s heterófilos s o n n e g a t i v o s , la etiología p u e d e seguir s i e n d o el VEB, p e r o también h a y q u e
característico de estos virus. b a r a j a r la p o s i b i l i d a d d e otras etiologías c o m o : C M V , primoinfección p o r V I H , rubéola, t o x o p l a s m o s i s , i n -
En los últimos años, han
fección a g u d a p o r v i r u s d e h e p a t i t i s y d e b u t d e e n f e r m e d a d e s hematológicas.
incluido varias preguntas
sobre el virus del dengue
[~4~| El v i r u s d e la g r i p e p r o d u c e u n a infección q u e p u e d e c o m p l i c a r s e e n f o r m a d e neumonía p o r el p r o p i o v i r u s
y su tratamiento.
o p o r sobreinfección p o r n e u m o c o c o o Staphylococcus aureus. El t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s d e la neura-
m i n i d a s a p u e d e d i s m i n u i r el d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s , p r i n c i p a l m e n t e e n p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s .
Para e l l o , h a y q u e i n i c i a r su administración e n las p r i m e r a s 4 8 h o r a s d e l c u a d r o c l í n i c o .

16.1. Características generales de los virus

Conceptos

Los v i r u s son agentes i n f e c c i o s o s d e pequeño tamaño (20-300 n m ) q u e c o n t i e n e n u n a sola clase de ácido n u c l e i -

c o ( A D N o A R N ) c o m o g e n o m a , así c o m o u n a cápside y, d e f o r m a o p t a t i v a , u n a c u b i e r t a .
• Cápside. C u b i e r t a p r o t e i c a q u e e n v u e l v e el ácido n u c l e i c o . Las cápsides vacías p u e d e n ser p r o d u c t o s i n -
t e r m e d i o s d e la replicación d e v i r u s c o n simetría icosaédrica. El c o n j u n t o d e cápside y ácido n u c l e i c o se
d e n o m i n a nucleocápside. Los capsómeros son u n i d a d e s morfológicas vistas p o r microscopía electrónica en
la s u p e r f i c i e d e las partículas virales c o n simetría icosaédrica; están c o n s t i t u i d o s p o r polipéptidos a g r u p a d o s ,
p e r o las u n i d a d e s morfológicas (capsómeros) n o n e c e s a r i a m e n t e se c o r r e s p o n d e n c o n u n i d a d e s estructurales
químicamente d e f i n i d a s .
C u b i e r t a . M e m b r a n a d e n a t u r a l e z a lipídica q u e poseen a l g u n o s t i p o s de v i r u s . Se a d q u i e r e d u r a n t e la m a d u -
ración v i r a l p o r evaginación a través d e la m e m b r a n a citoplásmica d e la célula.

QD Preguntas La replicación o multiplicación v i r a l o c u r r e s o l a m e n t e en células vivas; los v i r u s son inertes en el m e d i o extra-

celular.
•MIR 09-10, 113, 1 1 7
• M I R 07-08, 220, 2 3 2
• M I R 06-07, 123, 2 3 0

[Z^tlfs Estructura y morfología

•MIR 03-04, 55, 83, 112, 124
MIR 01-02, 2 3 4
•MIR 00-01, 2 5 7 • Simetría cúbica. Los v i r u s c o n o c i d o s q u e poseen esta simetría son icosaedros (20 caras triangulares), c o n una
• M I R 0 0 - 0 1 F, 2 0 1
M I R 99-00,5, 2 2 8 distribución d e los capsómeros p e r f e c t a m e n t e c o n o c i d a ( c o m o es el caso d e los a d e n o v i r u s ) .
MIR98-99F 122 ' Simetría helicoidal. Las proteínas d e la cápside se d i s p o n e n r o d e a n d o al A D N d e f o r m a periódica, a m o d o
MIR 97-98,29,161,162,185 d e hélice. La nucleocápside está i n c l u i d a en u n a c u b i e r t a lipídica (por e j e m p l o , los o r t h o m i x o v i r u s ) .

84

• Simetría c o m p l e j a . N o manifiestan n i n g u n a d e las anteriores estruc-
turas (por e j e m p l o , los p o x v i r u s ) .
Composición
• Proteínas
Las proteínas estructurales t i e n e n varias m i s i o n e s : p e r m i t e n la
transferencia del m a t e r i a l genético viral d e u n a célula a otra,
d e t e r m i n a n p r o p i e d a d e s antigénicas, protegen el g e n o m a v i r a l
de la inactivación p o r nucleasas, etc.
- D e t e r m i n a d o s virus c o n t i e n e n e n z i m a s q u e se e n c u e n t r a n en
pequeña cuantía y son necesarias en la iniciación d e l c i c l o de
replicación v i r a l : A R N - p o l i m e r a s a para sintetizar A R N en virus
c o n A R N en sentido n e g a t i v o (Orthomyxovirus); transcriptasa
inversa o A D N - p o l i m e r a s a - A R N d e p e n d i e n t e , q u e c o p i a el A R N
genómico en A D N (Retrovirus).
• Á c i d o n u c l e i c o v i r a l . Los v i r u s c o n t i e n e n u n s o l o t i p o d e ácido
n u c l e i c o , A D N o A R N , q u e c o d i f i c a la información genética n e c e -
saria para la replicación v i r a l . La mayoría d e los virus A D N t i e n e
una molécula única d e A D N l i n e a l o c i r c u l a r ( q u e suele ser en
a m b o s casos b i c a t e n a r i o , salvo Parvoviridae). En los v i r u s A R N ,
éste p u e d e ser d e c a d e n a única l i n e a l (Picornavirus) o fragmenta-
do (Orthomyxovirus).
El A R N aislado d e u n virus p u e d e ser infectante, f u n c i o n a n d o c o m o
A R N m en la célula infectada; en ese caso, se d e n o m i n a A R N en
sentido p o s i t i v o . En c a m b i o , se c o n s i d e r a A R N en s e n t i d o negativo
si el A R N aislado p o r sí m i s m o n o es infectante, sino q u e necesita
una A R N - p o l i m e r a s a q u e transcribe en la célula infectada el A R N
genómico v i r a l a A R N m c o m p l e m e n t a r i o q u e sí p u e d e ser t r a d u c i d o
a proteínas víricas.
• Lípidos virales. El c o m p o n e n t e lipídico es a d q u i r i d o d u r a n t e la e x -
trusión d e la nucleocápside a través d e la m e m b r a n a en la célula
huésped. Los virus c o n c u b i e r t a lipídica son sensibles al t r a t a m i e n t o
c o n éter.
• Hidratos de c a r b o n o . Las cubiertas virales p u e d e n c o n t e n e r g l u c o -
proteínas q u e están c o d i f i c a d a s p o r el v i r u s ; f i j a n la partícula v i r a l a
una célula b l a n c o .
Replicación viral
La célula huésped p r o p o r c i o n a energía, sistemas enzimáticos, p r e c u r -
sores d e b a j o peso m o l e c u l a r . El virus p r o p o r c i o n a , m e d i a n t e su ácido
n u c l e i c o , la información genética q u e c o d i f i c a todas las macromolé-
culas virales; d i r i g e la a c t i v i d a d c e l u l a r a la síntesis d e l virus, a l t e r a n d o
en g r a d o v a r i a b l e la a c t i v i d a d c e l u l a r . Se d e n o m i n a n bacteriófagos a
a q u e l l o s virus q u e i n f e c t a n e x c l u s i v a m e n t e bacterias (MIR 0 6 - 0 7 , 2 3 0 )
(Figura 3 3 ) .
Se d i s t i n g u e n las siguientes fases en el p r o c e s o r e p l i c a t i v o :
• Adhesión. Interacción c o n receptores específicos d e la s u p e r f i c i e d e
la célula susceptible, q u e a su vez c o n d i c i o n a n el t r o p i s m o c e l u l a r
( c o n j u n t o d e células q u e el virus es c a p a z d e infectar).
• Penetración o viropexis. Mediante endocitosis mediada por recep-
tor u otros m e c a n i s m o s .
Liberación o d e s e n v o l v i m i e n t o . C o n separación d e l á c i d o n u -
c l e i c o v i r a l d e los restantes c o m p o n e n t e s . En este m o m e n t o , la
i n f e c t i v i d a d d e l v i r u s d e s a p a r e c e y se t r a n s f o r m a e n u n a máquina
replicativa.
Enfermedades infecciosas
Virus vacunal Virus del herpes Virus rábico
(cuerpos de Guarneri) (inclusiones de (cuerpos de Negri)
C o w d r y t i p o A)
Reovirus CMV Adenovirus
(cuerpos perinucleares) (en " o j o de lechuza")
Figura 3 3 . C u e r p o s d e inclusión intracitoplasmáticos
Síntesis d e c o m p o n e n t e s v i r a l e s . T r a n s c r i p c i ó n d e l á c i d o n u -
c l e i c o a A R N m c a p a z d e e x p r e s a r y d u p l i c a r el g e n o m a v i r a l .
En g e n e r a l , los v i r u s d e m a y o r t a m a ñ o c u e n t a n c o n m a y o r d o -
tación e n z i m á t i c a y s o n más i n d e p e n d i e n t e s d e las f u n c i o n e s
c e l u l a r e s q u e los v i r u s p e q u e ñ o s ( p o r e l l o s o n más s u s c e p t i b l e s
a los a n t i v i r a l e s ) . La síntesis d e proteínas v i r a l e s o c u r r e e n el
c i t o p l a s m a . El á c i d o n u c l e i c o g e n ó m i c o v i r a l se r e p l i c a e n el
n ú c l e o si es A D N o, e n el c a s o d e l A R N , e n el c i t o p l a s m a ( h a y
excepciones).
M o r f o g é n e s i s y l i b e r a c i ó n . El g e n o m a v i r a l y los polipéptidos d e
la c á p s i d e s i n t e t i z a d o s se e n s a m b l a n p a r a f o r m a r los v i r u s h i j o s .
En los v i r u s c o n simetría icosaédrica, proteínas d e la c á p s i d e
e n e x c e s o p u e d e n o r i g i n a r cápsides v a c í a s , f e n ó m e n o q u e n o
se p r e s e n t a e n los v i r u s c o n simetría h e l i c o i d a l q u e p r e c i s a n el
A R N p a r a q u e se e n s a m b l e la c á p s i d e . Los v i r u s n o c u b i e r t o s se
l i b e r a n g e n e r a l m e n t e p o r lisis d e la célula i n f e c t a d a . Los v i r u s
c o n cubierta presentan u n proceso de maduración q u e i m p l i -
ca la inserción d e giucoproteínas específicas e n d e t e r m i n a d a s
l o c a l i z a c i o n e s d e la m e m b r a n a c e l u l a r ; p o s t e r i o r m e n t e , la n u -
c l e o c á p s i d e se e v a g i n a a través d e la m e m b r a n a e n estos s i t i o s .
En o c a s i o n e s , la m a d u r a c i ó n v i r a l o c u r r e d e f o r m a i n a d e c u a d a y
se o r i g i n a a c u m u l a c i ó n d e c o m p o n e n t e s v i r a l e s q u e f o r m a n u n
c u e r p o d e i n c l u s i ó n , q u e p u e d e n r e s u l t a r e f i c a c e s para el d i a g -
n o s t i c o d e i n f e c c i o n e s v í r i c a s . C o m o r e s u l t a d o d e la r e p l i c a c i ó n
v i r a l , se p r o d u c e u n e f e c t o citopático q u e t r a e c o m o c o n s e c u e n -
c i a la m u e r t e c e l u l a r . Este f e n ó m e n o es útil p a r a el diagnóstico
v i r o l ó g i c o , p u e s p e r m i t e la o b s e r v a c i ó n d e l e f e c t o citopático
en los t e j i d o s i n f e c t a d o s o e n c u l t i v o s c e l u l a r e s i n o c u l a d o s c o n
muestras del paciente.
16.2. Fármacos antivirales
Antiherpéticos
• Aciclovir. Es u n análogo d e la g u a n i d i n a q u e precisa, para fosfori-
larse y p o r t a n t o para i n h i b i r la A D N p o l i m e r a s a , u n a e n z i m a q u e
sólo poseen los herpesvirus (timidina cinasa). Sus i n d i c a c i o n e s son
las i n f e c c i o n e s p o r herpes s i m p l e y varicela zoster. Es u n fármaco
85
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

bastante seguro q u e se p u e d e dar en el e m b a r a z o . Su p r i n c i p a l t o x i - Ribavirina. Es u n análogo d e la p u r i n a s i m i l a r a la g u a n o s i n a . Está

c i d a d , en dosis altas, es n e f r o t o x i c i d a d y n e u r o t o x i c i d a d . El valaci- i n d i c a d o en el t r a t a m i e n t o d e la infección p o r el virus s i n c i t i a l respi-
c l o v i r es u n profármaco oral del a c i c l o v i r . r a t o r i o , hepatitis C asociada a interferón-a, f i e b r e d e Lassa y fiebre
• Penciclovir, y su profármaco famciclovir, t i e n e n las mismas i n d i c a - hemorrágica p o r Hantavirus. Es teratógeno y p u e d e p r o d u c i r ane-
ciones q u e el a c i c l o v i r , c o n m e j o r farmacocinética o r a l . mias graves reversibles y tos.
• G a n c i c l o v i r . Fármaco c o n indicación en las i n f e c c i o n e s p o r c i t o m e -
g a l o v i r u s en pacientes c o n S I D A y en los receptores d e trasplantes.
Puede p r o d u c i r t r o m b o c i t o p e n i a y n e u t r o p e n i a p o r t o x i c i d a d m e d u -
lar. Se a d m i n i s t r a por vía intravenosa y su profármaco valganciclo-
vir se a d m i n i s t r a p o r vía o r a l .
16.3. Virus ADN
• Cidofovir. Se caracteriza p o r una v i d a m e d i a i n t r a c e l u l a r m u y larga,
lo q u e p e r m i t e su administración u n a v e z a la semana en i n f e c c i o -
nes p o r c i t o m e g a l o v i r u s . Simetría icosaédrica
• Foscarnet. Es u n p i r o f o s f a t o q u e i n h i b e la A D N p o l i m e r a s a viral
del herpes y la transcriptasa inversa del V I H - 1 . Es eficaz en el t r a t a -
m i e n t o d e i n f e c c i o n e s p o r c i t o m e g a l o v i r u s , herpes s i m p l e o varicela • No cubiertos:
zoster, c u a n d o son resistentes a g a n c i c l o v i r y a c i c l o v i r , respectiva- - Parvoviridae.
m e n t e , o hay mielosupresión p r e v i a . Es nefrotóxico y altera el m e - - Papovaviridae.
t a b o l i s m o del c a l c i o , el potasio y el m a g n e s i o , p u d i e n d o p r o d u c i r - Adenoviridae.
déficit d e estos iones. • Cubiertos:
- Herpesviridae.

Antigripales
Simetría compleja

Para el t r a t a m i e n t o etiológico d e la infección p o r v i r u s d e la g r i p e

e x i s t e n d o s t i p o s d e f á r m a c o s : los q u e b l o q u e a n el c a n a l M 2 d e la
m e m b r a n a d e l v i r u s ( a m a n t a d i n a y r i m a n t a d i n a ) y los i n h i b i d o r e s
d e la n e u r a m i n i d a s a ( o s e l t a m i v i r p o r vía o r a l y z a n a m i v i r p o r v í a
i n h a l a d a ) . A m a n t a d i n a y r i m a n t a d i n a sólo s o n a c t i v o s f r e n t e al v i -
rus d e la g r i p e d e t i p o A , p r e s e n t a n f r e c u e n t e s e f e c t o s secundarios
( p r i n c i p a l m e n t e , a l t e r a c i o n e s neurológicas) y el v i r u s d e s a r r o l l a rá-
p i d a m e n t e r e s i s t e n c i a a los m i s m o s e n su p r e s e n c i a . Actualmente
se c o n s i d e r a c o m o t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n a los i n h i b i d o r e s d e la
n e u r a m i n i d a s a : s o n a c t i v o s f r e n t e al v i r u s d e t i p o A y B, es m e n o s
f r e c u e n t e el d e s a r r o l l o d e resistencias y p r e s e n t a n escasos e f e c t o s
s e c u n d a r i o s . Es i m p o r t a n t e señalar q u e , para q u e sean e f i c a c e s , se
d e b e n a d m i n i s t r a r e n las p r i m e r a s 4 8 h o r a s d e s d e el i n i c i o d e l c u a -
d r o c l í n i c o d e síndrome g r i p a l . En a d u l t o s sanos, h a n d e m o s t r a d o
d i s m i n u i r la d u r a c i ó n d e l c u a d r o c l í n i c o en u n a m e d i a d e 1,5 días.
T a m b i é n d i s m i n u y e n la p o s i b i l i d a d d e progresión a n e u m o n í a d e la
infección d e vías r e s p i r a t o r i a s s u p e r i o r e s . En c o m u n i d a d e s cerradas
(por e j e m p l o , r e s i d e n c i a s d e a n c i a n o s o p l a n t a s d e hospitalización
d e p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s ) se h a n e m p l e a d o d e m a n e r a e x i -
tosa c o m o p r o f i l a x i s d e la infección a n t e la e x p o s i c i ó n a u n s u j e t o
enfermo de gripe.
Otros antivirales
El i n t e r f e r ó n es u n a s u s t a n c i a p r o d u c i d a p o r el o r g a n i s m o c o m o
u n m e d i o d e d e f e n s a f r e n t e a las i n f e c c i o n e s v i r a l e s . Se d i s t i n -
g u e n tres clases d e interferón: a , p r o d u c i d o p o r los l e u c o c i t o s ;
B, p r o d u c i d o p o r f i b r o b l a s t o s y células e p i t e l i a l e s ; y y, p r o d u c i d o
p o r l i n f o c i t o s T. El interferón-a se ha m o s t r a d o e f i c a z f r e n t e a la
h e p a t i t i s c r ó n i c a p o r v i r u s B y C. En este último caso, se a d m i -
n i s t r a a s o c i a d o a r i b a v i r i n a . Es t í p i c o , c o m o e f e c t o s e c u n d a r i o ,
u n síndrome g r i p a l , s i e n d o m e n o s f r e c u e n t e s las c i t o p e n i a s , la
disfunción t i r o i d e a o los f e n ó m e n o s a u t o i n m u n i t a r i o o psiquiá-
t r i c o s . Los d e r i v a d o s p e g i l a d o s d e l interferón-a se h a n m o s t r a d o
más e f i c a c e s e n el t r a t a m i e n t o d e la h e p a t i t i s C q u e el interferón
convencional.
Poxviridae.
• Hepadnaviridae.
Parvoviridae
Los p a r v o v i r u s s o n c a u s a n t e s d e l e r i t e m a i n f e c c i o s o o q u i n t a e n f e r -
m e d a d exantemática ( P a r v o v i r u s B 1 9 ) , a r t r i t i s , crisis aplásicas e n
p a c i e n t e s c o n i n m u n o d e f i c i e n c i a o hemodiálisis c r ó n i c a , muerte
fetal y h e p a t i t i s e n niños. A v e c e s p r o d u c e u n e x a n t e m a caracterís-
t i c o d e distribución " e n g u a n t e y c a l c e t í n " . N o h a y t r a t a m i e n t o es-
p e c í f i c o , administrándose g a m m a g l o b u l i n a e n i n m u n o d e p r i m i d o s
y embarazadas.
Papovaviridae
I n c l u y e los géneros Papillomavirus y Polyomavirus. Los Papillomavi-
rus h u m a n o s son causantes d e v e r r u g a s , p a p i l o m a s laríngeos, c o n d i -
l o m a s a c u m i n a d o s (tipos 6 y 1 1 ) , c á n c e r d e cérvix y anal (tipos 16 y
18) y n e o p l a s i a s nasales (tipos 1 6 y 5 7 ) . El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n
criocirugía, láser, interferón i n t r a l e s i o n a l o p o d o f i l i n o tópico ( c o n -
t r a i n d i c a d o en e m b a r a z a d a s ) . El v i r u s JC (un Polyomavirus) c a u s a la
leucoencefalopatía m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a en sujetos i n m u n o d e p r i m i -
dos (típicamente, infección p o r V I H ) sin t r a t a m i e n t o s e f i c a c e s hasta
este m o m e n t o .
Adenoviridae
Los a d e n o v i r u s o c a s i o n a n i n f e c c i o n e s r e s p i r a t o r i a s en niños y r e c l u -
tas, f i e b r e a d e n o f a r i n g o c o n j u n t i v a l (tipos 3 y 7) ( M I R 0 0 - 0 1 , 2 5 7 ) ,
d i a r r e a a g u d a i n f a n t i l (tipos 4 0 y 4 1 ) , cistitis hemorrágica (tipos 11
y 2 1 ) , q u e r a t o c o n j u n t i v i t i s epidémica e i n f e c c i o n e s d i s e m i n a d a s en

86

i n m u n o d e p r i m i d o s . N o hay t r a t a m i e n t o específico. Se ha e m p l e a d o
en o c a s i o n e s c i d o f o v i r , c o n r e s u l t a d o d e s i g u a l .
Herpesviridae
Caracterización
La f a m i l i a Herpesviridae i n c l u y e virus A D N de tamaño m e d i a n o d e
d o b l e c a d e n a , c o n u n a nucleocápside d e simetría cúbica c o n 1 6 2 c a p -
sómeros. Poseen u n a c u b i e r t a lipídica q u e los hace sensibles al éter,
q u e se a d q u i e r e p o r evaginación a través d e la lámina interna d e la
m e m b r a n a nuclear.
Patogenicidad
• G é n e r o Simplexvirus. V i r u s h e r p e s s i m p l e ( V H S ) . VHS-1 y VHS-
2 son capaces de provocar infecciones genitales y bucofaciales
q u e c l í n i c a m e n t e s o n i n d i s t i n g u i b l e s . V H S - 1 , más f r e c u e n t e b u -
c o f a c i a l , y el V H S - 2 más f r e c u e n t e g e n i t a l . La i n f e c c i ó n g e n i t a l
p o r VHS-2 r e c i d i v a d i e z v e c e s más q u e la c a u s a d a p o r V H S - 1 ;
lo c o n t r a r i o s u c e d e c o n el h e r p e s b u c o f a c i a l . El v i r u s p e n e t r a
p o r m u c o s a s o r o z a d u r a s cutáneas, p o s t e r i o r m e n t e se t r a s l a d a
i n t r a a x o n a l m e n t e hasta los c u e r p o s d e las n e u r o n a s g a n g l i o -
nares y v u e l v e a e x i s t i r u n a e m i g r a c i ó n centrífuga d e v i r i o n e s
i n f e c c i o s o s a l o l a r g o d e los n e r v i o s s e n s i t i v o s periféricos ( a p a -
r e c i e n d o l e s i o n e s lejos d e l b r o t e i n i c i a l ) . U n a v e z r e s u e l t a la
p r i m o i n f e c c i ó n , d i v e r s o s estímulos c o m o la l u z U V , la i n m u n o -
depresión o los t r a u m a t i s m o s c u t á n e o s s o n c a p a c e s d e r e a c t i v a r
el v i r u s .
La primoinfección p o r VHS-1 se manifiesta c o n m a y o r f r e c u e n c i a
por g i n g i v o e s t o m a t i t i s y faringitis, mientras q u e la manifestación
más f r e c u e n t e d e la reactivación d e la infección p o r VHS-1 es el
herpes facial r e c i d i v a n t e .
La p r i m o i n f e c c i ó n p o r V H S - 2 p r e s e n t a l e s i o n e s b i l a t e r a l e s e n
g e n i t a l e s e x t e r n o s , afectación c e r v i c a l y u r e t r a l y m a l e s t a d o
g e n e r a l , a u s e n t e e n las r e a c t i v a c i o n e s ; VHS-2 es la c a u s a más
f r e c u e n t e d e úlceras g e n i t a l e s e n n u e s t r o m e d i o ( s e g u i d o p o r la
sífilis y el c h a n c r o b l a n d o ) . Las i n f e c c i o n e s u l c e r o s a s p e r s i s t e n -
tes s o n u n a d e las i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s más f r e c u e n t e s e n los
s u j e t o s i n f e c t a d o s p o r V I H ; e x i s t e más f r e c u e n c i a d e i n f e c c i o n e s
d i s e m i n a d a s p o r herpes e n i n m u n o d e f i c i e n c i a s c e l u l a r e s ( H o d g -
k i n ) y d e r m a t i t i s atópica.
La infección p o r V H S es el f a c t o r p r e c i p i t a n t e d e l 7 5 % d e los c a -
sos d e e r i t e m a m u l t i f o r m e minor. También p r o d u c e el p a n a d i z o
herpético, q u e r a t i t i s ( c o n la típica lesión dendrítica) y e n c e f a l i t i s
(es la causa más f r e c u e n t e d e e n c e f a l i t i s v i r a l a g u d a esporádica,
a f e c t a n d o sobre t o d o al lóbulo t e m p o r a l ) . El 7 0 % d e los casos d e
infección n e o n a t a l p o r V H S se d e b e n al t i p o 2, p o r transmisión en
el c a n a l d e l p a r t o (en caso d e infección m a t e r n a a c t i v a p o r V H S ,
hay q u e realizar cesárea).
• G é n e r o Varicellovirus. El h o m b r e es e l ú n i c o r e s e r v o r i o . El
v i r u s varicela-zóster ( V V Z ) está i m p l i c a d o e n la v a r i c e l a ( a f e c -
ta s o b r e t o d o a niños d e 5-9 a ñ o s ; la c o m p l i c a c i ó n m á s f r e -
c u e n t e es la s o b r e i n f e c c i ó n d e las v e s í c u l a s , s e g u i d a d e a t a x i a
c e r e b e l o s a a g u d a y neumonía v a r i c e l o s a , q u e afecta hasta a
u n 2 0 % d e l o s a d u l t o s c o n v a r i c e l a ) . El h e r p e s zóster es u n a
e n f e r m e d a d esporádica d e b i d a a reactivación del virus latente
s i t u a d o e n los g a n g l i o s d e las raíces p o s t e r i o r e s q u e p r o v o c a
n e u r a l g i a p o s t h e r p é t i c a e n el 5 0 % d e los e n f e r m o s m a y o r e s d e
50 años.
Enfermedades infecciosas
Q RECUERDA
V V Z es m e n o s sensible q u e herpes s i m p l e a los a n t i v i r a l e s , p o r l o q u e
p a r a su t r a t a m i e n t o h a y q u e e m p l e a r dosis m u c h o más altas d e a c i c l o v i r
y sus d e r i v a d o s .
• G é n e r o Cytomegalovirus. C o n t i e n e al c i t o m e g a l o v i r u s h u m a n o
( C M V ) . Es el a g e n t e q u e c a u s a c o n más f r e c u e n c i a infección
congénita ( 1 % d e los recién n a c i d o s están i n f e c t a d o s , c o n m a -
y o r f r e c u e n c i a si la m a d r e sufre la p r i m o i n f e c c i ó n e n el e m -
b a r a z o ) . En u n huésped i n m u n o c o m p e t e n t e se m a n i f i e s t a más
f r e c u e n t e m e n t e c o m o u n síndrome mononucleósico c o n a n t i -
c u e r p o s heterófilos n e g a t i v o s ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 8 5 ) ; después d e la
i n f e c c i ó n p e r s i s t e i n d e f i n i d a m e n t e e n los t e j i d o s d e l huésped
( M I R 0 3 - 0 4 , 5 5 ) . El C M V es el patógeno v i r a l q u e más a m e n u d o
c o m p l i c a el t r a s p l a n t e d e órganos, s o b r e t o d o e n t r e 2-6 meses
después ( M I R 0 3 - 0 4 , 8 3 ) . T a m b i é n es u n patógeno i m p o r t a n t e
en el s u j e t o i n f e c t a d o p o r V I H , p r o d u c i e n d o r e t i n i t i s , e s o f a g i t i s
y colitis (MIR 07-08, 2 3 2 ) .
Q RECUERDA
C M V p r o d u c e infección t a n t o e n p a c i e n t e s V I H c o m o e n p a c i e n t e s he-
matológicos o c o n t r a s p l a n t e d e órgano sólido. En el V I H es más f r e -
c u e n t e la r e t i n i t i s , m i e n t r a s q u e e n los o t r o s g r u p o s es más f r e c u e n t e el
síndrome v i r a l g e n e r a l i z a d o .
O t r o s herpesvirus humanos. El t i p o 6 causa el e x a n t e m a súbito i n -
fantil e i n f e c c i o n e s en pacientes i n m u n o d e p r i m i d o s , c o m o los re-
ceptores d e u n trasplante d e órgano sólido. El t i p o 8 está i m p l i c a d o
en la e t i o p a t o g e n i a del s a r c o m a de Kaposi y d e l l i n f o m a p r i m a r i o de
cavidades.
G é n e r o Lymphocryptovirus. A este género p e r t e n e c e el v i r u s d e
Epstein-Barr (VEB). C o n s t i t u y e el a g e n t e etiológico d e la m o n o -
n u c l e o s i s i n f e c c i o s a c o n a n t i c u e r p o s heterófilos p o s i t i v o s , p e r o
además se ha i m p l i c a d o e n la etiología d e d i v e r s o s t u m o r e s ,
c o m o el c a r c i n o m a nasofaríngeo (típico d e la p r o v i n c i a c h i n a
de Cantón) y el l i n f o m a t i p o B u r k i t t , así c o m o e n a l g u n a s e n f e r -
m e d a d e s a s o c i a d a s a la infección V I H ( l e u c o p l a s i a o r a l v e l l o s a ,
n e u m o n i t i s intersticial l i n f o i d e y l i n f o m a cerebral p r i m a r i o ) (MIR
06-07, 123).
La m o n o n u c i e o s i s infecciosa p o r VEB, también d e n o m i n a d a " e n -
f e r m e d a d del b e s o " (por ser ésta una vía f r e c u e n t e d e transmisión),
afecta h a b i t u a l m e n t e a sujetos entre 15 y 2 5 años y se trata d e una
infección d e los l i n f o c i t o s B. El p e r i o d o d e incubación es d e 30-45
días, c o m i e n z a c o n síntomas gripales q u e d u r a n 7-14 días, s e g u i d o
del c u a d r o f l o r i d o d u r a n t e dos a c u a t r o semanas, y c a r a c t e r i z a d o
por f i e b r e alta, astenia y a n o r e x i a graves, d o l o r faríngeo intenso,
mialgias, cefalea, adenopatías de p r e d o m i n i o c e r v i c a l , hepatoes-
p l e n o m e g a l i a y e x a n t e m a cutáneo m a c u l o p a p u l a r (esto es e s p e c i a l -
m e n t e f r e c u e n t e en los pacientes q u e son tratados c o n a m p i c i l i n a ,
al s u p o n e r erróneamente q u e el c u a d r o d e faringitis es d e etiología
bacteriana) (Figura 34).
Q RECUERDA
La aparición d e u n e x a n t e m a cutáneo tras la administración d e antibió-
t i c o (tras la asunción errónea d e u n a f a r i n g i t i s estreptocócica) o r i e n t a
h a c i a el diagnóstico d e u n síndrome m o n o n u c l e ó s i c o .
En el e s t u d i o hematológico es característica la linfocitosis absoluta
( 1 0 . 0 0 0 - 2 0 . 0 0 0 l e u c o c i t o s c o n más d e 4 . 5 0 0 l i n f o c i t o s p o r m m ) o re- 3
lativa (más del 5 0 % d e l i n f o c i t o s ) . Entre el 1 0 y el 2 0 % d e los l i n f o c i t o s
87
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Fiebre
Faringoamigdalitis
Adenopatías
cervicales
Linfocitosis
Linfocitos atípicos
Paul-Bunneíl (+)
Hepatomegalia
Figura 34. M a n i f e s t a c i o n e s clínicas d e l síndrome mononucleósico
presentan f o r m a s atípicas ( M I R 03-04, 1 1 2 ; M I R 9 7 - 9 8 , 161) (son l i n f o -
citos T a c t i v a d o s , a u n q u e c o m o se ha d i c h o , la célula infectada p o r el
virus es en r e a l i d a d el l i n f o c i t o B) (MIR 98-99, 1 2 2 ) , a u n q u e esto n o es
patognomónico d e la infección por VEB.
La m o n o n u c l e o s i s infecciosa p u e d e asociarse a diversas c o m p l i c a c i o -
nes: a n e m i a hemolítica o t r o m b o p e n i a d e etiología a u t o i n m u n i t a r i a ,
rotura esplénica (ocurre en m e n o s del 0 , 5 % d e los casos), síndrome d e
Guillain-Barré, m i o p e r i c a r d i t i s o fracaso hepático grave. En los p a c i e n -
tes c o n síndrome l i n f o p r o l i f e r a t i v o l i g a d o al c r o m o s o m a X (síndrome
de D u n c a n ) , la infección p o r VEB o c a s i o n a procesos l i n f o p r o l i f e r a t i v o s
con elevada mortalidad.
El t r a t a m i e n t o d e la m o n o n u c l e o s i s infecciosa es sintomático (salicila-
tos o p a r a c e t a m o l ) y el p r o p i o d e las c o m p l i c a c i o n e s .
En la infección p r o d u c i d a p o r VEB hay q u e hacer el diagnóstico d i f e -
rencial c o n los agentes etiológicos del síndrome mononucleósico c o n
a n t i c u e r p o s heterófilos negativos (MIR 00-01 F, 2 0 1 ) :
• D e n t r o d e este g r u p o , el más f r e c u e n t e es el c a u s a d o p o r el
C M V , q u e cursa c o n e s p l e n o m e g a l i a menos p r o m i n e n t e y c o n
menos frecuencia presenta f a r i n g i t i s y adenopatías (MIR 9 8 -
9 9 F , 1 2 2 ) . El diagnóstico se r e a l i z a m e d i a n t e serología o c u l t i -
v a n d o el v i r u s e n s a l i v a u o r i n a . El t r a t a m i e n t o es sintomático,
pudiéndose e m p l e a r g a n c i c l o v i r , v a l g a n c i c l o v i r o foscarnet en
inmunodeprimidos.
88
El Toxoplasma gondii también p r o d u c e síndrome m o n o n u c l e ó s i -
c o , c o n adenopatías c e r v i c a l e s únicamente p o s t e r i o r e s y sin f a r i n -
g i t i s . El h a l l a z g o más c o m ú n en la t o x o p l a s m o s i s a g u d a a d q u i r i d a
es la aparición d e u n a adenopatía. El diagnóstico es p r i n c i p a l -
m e n t e serológico y el t r a t a m i e n t o n o es n e c e s a r i o e n la mayoría
d e los casos.
Las hepatitis virales se acompañan o c a s i o n a l m e n t e d e l i n f o c i t o s atí-
picos, p e r o es característica u n a elevación d e transaminasas d e s p r o -
p o r c i o n a d a respecto d e los niveles d e fosfatasa a l c a l i n a , mientras
q u e en la infección p o r VEB o C M V o c u r r e l o c o n t r a r i o .
La rubéola se asocia a adenopatías retroauriculares y s u b o c c i p i t a l e s ,
u n e x a n t e m a característico y u n curso más c o r t o q u e la m o n o n u -
cleosis infecciosa clásica.
Las leucemias y l i n f o m a s también d e b e n tenerse en c u e n t a en el
diagnóstico d i f e r e n c i a l .
Por último, la primoinfección por V I H p u e d e remedar u n síndrome
mononucleósico, t e n i e n d o su diagnóstico i m p o r t a n t e s i m p l i c a c i o -
nes pronosticas (véase el A p a r t a d o d e Infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana).
RECUERDA
A c t u a l m e n t e , en t o d o síndrome m o n o n u c l e ó s i c o c o n a n t i c u e r p o s h e t e -
rófilos n e g a t i v o s , h a y q u e c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e q u e se trate d e l
c u a d r o c l í n i c o d e la primoinfección p o r V I H . En ese m o m e n t o , la p r u e -
ba diagnóstica d e e l e c c i ó n es la PCR, q u e d e t e c t a el A R N d e l v i r u s , ya
q u e la serología será p r o b a b l e m e n t e n e g a t i v a , al e n c o n t r a r s e el p a c i e n t e
todavía en el " p e r i o d o v e n t a n a " .
Diagnóstico
• V H S . La detección d i r e c t a se p u e d e realizar p o r la demostración d e
células m u l t i n u c l e a d a s gigantes en las células epiteliales d e l ras-
p a d o d e u n a lesión ( G i e m s a o preparación d e T z a n c k ; t i e n e baja
s e n s i b i l i d a d y n o d i f e r e n c i a V H S d e V V Z ) , detección d e antígenos
p o r IFD o microscopía electrónica. M á s útil es el a i s l a m i e n t o e n
c u l t i v o s celulares, d e m o s t r a n d o efecto citopático. La s e n s i b i l i d a d
del a i s l a m i e n t o es m a y o r en las lesiones vesiculosas q u e en las u l -
cerosas y m a y o r en la primoinfección y en los i n m u n o d e p r i m i d o s .
La serología sólo t i e n e v a l o r en la primoinfección ( c u a n d o muestra
seroconversión) y en la infección n e o n a t a l , c u a n d o existe u n a u -
m e n t o d e I g M específica; los a n t i c u e r p o s n o suelen a u m e n t a r en las
reactivaciones.
• V V Z . La confirmación microbiológica se p u e d e realizar m e d i a n t e
citodiagnóstico d e T z a n c k (MIR 9 7 - 9 8 , 2 9 ) , IFD, a i s l a m i e n t o en lí-
neas celulares adecuadas o d e m o s t r a n d o seroconversión.
• C M V . El diagnóstico etiológico r e q u i e r e seroconversión o a i s l a -
m i e n t o d e l v i r u s en c u l t i v o d e f i b r o b l a s t o s h u m a n o s (para o b t e n e r
resultados en 2 4 horas se e m p l e a la técnica d e l shell vial assay,
q u e c o n s i s t e en c u l t i v o 2 4 horas, centrifugación y detección d e l
antígeno). El a i s l a m i e n t o d e C M V en saliva y o r i n a p o r sí sólo
n o d e m u e s t r a infección a g u d a , pues el v i r u s se sigue e x c r e t a n d o
después d e la e n f e r m e d a d ; la identificación d e la v i r e m i a (antige-
n e m i a p p 6 5 ) o las técnicas c u a n t i t a t i v a s basadas en PCR r e s u l t a n
más útiles.
• V E B . Son datos sugerentes los a n t i c u e r p o s heterófilos c o n t r a los
e r i t r o c i t o s d e l c a r n e r o (técnica d e Paul B u n e l l ) ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 6 2 ) ,
presentes e n el 5 0 % d e los niños y el 9 0 % d e los a d u l t o s . A d e m á s ,
el 7 5 % t i e n e n l i n f o c i t o s i s atípica. La serología p e r m i t e c o n f i r m a r
la etiología d e l c u a d r o , q u e p u e d e estar p r o d u c i d o , c o n m e n o r
f r e c u e n c i a , p o r o t r o s v i r u s : la p r e s e n c i a d e I g M a n t i - V C A (Ag d e
la cápside v i r a l ) y la seroconversión al a n t i - E B N A ( A g n u c l e a r ) ,
q u e se p r o d u c e más tardíamente, a las 3-6 semanas, son diagnós-
 Enfermedades infecciosas

ticas d e primoinfección p o r VEB. Las IgG a n t i - V C A persisten d e Los Poliovirus serotipos I, II y III p r o d u c e n infección asintomática e n el
p o r v i d a . La p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s a n t i - A P D (antígeno p r e c o z 9 5 % d e los casos; e n otros sujetos, p r o d u c e n u n c u a d r o d e m e n i n g i t i s
c o m p l e j o ) es útil para p r e d e c i r e l riesgo d e c a r c i n o m a nasofarín- "aséptica" s i m i l a r a otros e n t e r o v i r u s , q u e en ocasiones p u e d e a c o m p a -
g e o e n p o b l a c i o n e s d e a l t o riesgo. N o es útil aislar el v i r u s , p u e s t o ñarse d e afectación d e las m o t o n e u r o n a s y cursan c o n parálisis f l a c c i d a
q u e se e l i m i n a p o r la f a r i n g e hasta 1 8 meses después d e la p r i m o - asimétrica, d e p r e d o m i n i o distal, e n m i e m b r o s inferiores, sin altera-
infección. ciones d e la s e n s i b i l i d a d . En dos tercios d e los casos q u e d a n secuelas
neurológicas.
Tratamiento
Los o t r o s e n t e r o v i r u s p r o d u c e n d i v e r s o s c u a d r o s c l í n i c o s : síndro-
A c i c l o v i r , v a l a c i c l o v i r o f a m c i c l o v i r e n V H S y V Z V . G a n c i c l o v i r o val- mes f e b r i l e s inespecíficos, m e n i n g i t i s aséptica ( p r o d u c e n más d e l
g a n c i c l o v i r (y c o m o alternativa, foscarnet) para el C M V . 90% d e las m e n i n g i t i s v i r a l e s e n niños y a d u l t o s ) , m i o c a r d i t i s y
p e r i c a r d i t i s ( p r i n c i p a l m e n t e e n j ó v e n e s , p o r e l Coxsackievirus B).
T a m b i é n p r o d u c e n la p l e u r o d i n i a o " e n f e r m e d a d d e B o r n h o l m " ,
Poxviridae p r i n c i p a l m e n t e p o r Coxsackievirus B, q u e c u r s a c o n f i e b r e y m i a l -
gias d e la p a r e d torácica y a b d o m i n a l a l t a .
Causantes d e v i r u e l a y Molluscum contagiosum.
La h e r p a n g i n a está p r o d u c i d a p r i n c i p a l m e n t e p o r e l Coxsackievirus
A, y se c a r a c t e r i z a p o r f i e b r e , d o l o r faríngeo, d i s f a g i a y lesiones
Hepadnaviridae p a p u l o v e s i c u l o s a s s o b r e base e r i t e m a t o s a e n el p a l a d a r b l a n d o , p i -
lares a n t e r i o r e s y ú v u l a . Por último, la e n f e r m e d a d mano-pie-boca
Virus d e la hepatitis B (véase la Sección d e Digestivo y cirugía general). también d e b i d a p r i n c i p a l m e n t e al Coxsackievirus A , cursa c o n f i e -
b r e , a n o r e x i a , vesículas e n la m u c o s a b u c a l y l i n g u a l , e n el d o r s o d e
las m a n o s , así c o m o e x a n t e m a c u t á n e o e n los p i e s .

16.4. Virus ARN La mayoría d e las e n f e r m e d a d e s p o r e n t e r o v i r u s se resuelven espontá-

n e a m e n t e y únicamente precisan t r a t a m i e n t o de s o p o r t e .

I) Virus A R N c o n simetría icosaédrica

• C o n cubierta. Reoviridae
- Togaviridae.

• Sin c u b i e r t a . El género p r i n c i p a l es Rotavirus, causa f r e c u e n t e d e diarrea i n f a n t i l . Se

- Picornaviridae. d i a g n o s t i c a p o r visualización al m i c r o s c o p i o electrónico o detección
Reoviridae. de A g o ácidos n u c l e i c o s . T r a t a m i e n t o inespecífico.
- Caliciviridae.

II) Virus A R N c o n simetría helicoidal (todos son cubiertos) Caliciviridae

Bunyaviridae.
• Orthomyxoviridae.
• Paramyxoviridae. Pertenecen a este g r u p o el virus d e Norwalk, causante d e gastroenteritis
' Rhabdoviridae. y el virus E d e la hepatitis. N o h a y t r a t a m i e n t o específico.
• Filoviridae.

III) Simetría d e s c o n o c i d a o c o m p l e j a (todos son cubiertos) Bunyaviridae

• Flaviviridae.
• Arenaviridae.
• Coronaviridae. En este g r u p o se e n c u e n t r a n los Bunyavirus, transmitidos por mosquitos
• Retroviridae. y causantes d e encefalitis y los Hantavirus, q u e se a l o j a n en roedores y
o c a s i o n a n fiebres hemorrágicas c o n afección p u l m o n a r o renal. Estos
últimos se tratan c o n r i b a v i r i n a .
Togaviridae
El género p r i n c i p a l es el Rubivirus, en el q u e se i n c l u y e el virus d e la Orthomyxoviridae
rubéola. N o hay t r a t a m i e n t o específico.

La f a m i l i a Orthomyxoviridae i n c l u y e c o m o género único los Influenza-

Picornaviridae virus o virus Influenza A, B y C. La denominación d e los virus gripales
c o m o tipos A, B y C se basa en las características antigénicas d e los A g
nucleoproteínicos y d e la m a t r i z . Los virus d e la gripe A causan los b r o -
Género Rhinovirus. Causante d e l resfriado común. tes más graves y extensos, y se s u b d i v i d e n según dos A g de superficie:
Género Enterovirus. Son u n g r u p o d e virus f o r m a d a p o r 6 7 s e r o t i - h e m a g l u t i n i n a (H) y neuraminidasa (N). Las variaciones mayores e n estos
pos: Poliovirus, Coxsackievirus A, Coxsackievirus B, Echovirus y los A g del virus A son las responsables de las pandemias (MIR 07-08, 2 2 0 ) ;
Enterovirus. (MIR 99-00, 2 2 8 ) (Figura 35).

89
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Bicapa lipídica Hemaglutinina
Figura 35. Estructura y morfología d e l v i r u s d e la g r i p e
La h e m a g l u t i n i n a es el sitio u t i l i z a d o p o r el virus para fijarse a los re-
ceptores celulares y es la p r i n c i p a l responsable d e su i n f e c c i o s i d a d
(MIR 0 1 - 0 2 , 2 3 4 ) , mientras q u e la n e u r a m i n i d a s a desintegra la unión
de la h e m a g l u t i n i n a al receptor e i n t e r v i e n e en la liberación del virus
de las células infectadas. Los A c anti-H son los p r i n c i p a l e s d e t e r m i n a n -
tes d e la i n m u n i d a d . D e s d e 1 9 7 7 h a n c i r c u l a d o simultáneamente los
virus A / H 1 N 1 y A / H 3 N 2 .
El virus d e la g r i p e presenta c o m o p r i n c i p a l reservorio a las aves (sil-
vestres y domésticas). Los virus q u e infectan a las aves (cepas aviares)
no suelen infectar al ser h u m a n o p o r q u e presentan a f i n i d a d p o r u n
receptor q u e n o se e n c u e n t r a en las células del e p i t e l i o respiratorio
del ser h u m a n o . En ocasiones se p r o d u c e n m u t a c i o n e s en las cepas
aviarias, o r e c o m b i n a c i o n e s c o n virus h u m a n o s , q u e presentan m a y o r
a f i n i d a d p o r el receptor de las células h u m a n a s . Estas nuevas cepas q u e
infectan al ser h u m a n o (y para las q u e c a r e c e de i n m u n i d a d previa) son
las responsables d e las p a n d e m i a s d e g r i p e q u e , d e m a n e r a periódica,
afectan a la h u m a n i d a d .
Recientemente se ha descrito en Asia o r i e n t a l (y p o s t e r i o r m e n t e en paí-
ses c o m o Turquía) la infección en h u m a n o s p o r u n a c e p a aviar c a p a z
de p r o d u c i r una infección agresiva d i s e m i n a d a , cuyos
antigénicos son H 5 N 1 .
La clínica d e la infección p o r el virus d e la gripe común se caracteriza
por u n c o m i e n z o brusco, c o n fiebre, irritación faríngea, tos, escalofríos,
mialgias generalizadas, cefalea y astenia intensa. El c u a d r o suele p r o -
longarse d u r a n t e menos d e u n a semana. El diagnóstico f u n d a m e n t a l -
m e n t e es clínico y el t r a t a m i e n t o sintomático (paracetamol o salicilatos).
Q RECUERDA
Los mejores fármacos antivirales disponibles para el tratamiento d e l virus d e
la g r i p e son los i n h i b i d o r e s d e la n e u r a m i n i d a s a : z a n a m i v i r y o s e l t a m i v i r .
En el t r a t a m i e n t o etiológico se p u e d e n e m p l e a r fármacos q u e b l o q u e a n
el c a n a l M 2 d e la m e m b r a n a del virus ( a m a n t a d i n a y r i m a n t a d i n a ) , q u e
sólo son activos frente al virus t i p o A, o los i n h i b i d o r e s d e la n e u r a m i -
nidasa (oseltamivir p o r vía oral y z a n a m i v i r p o r vía inhalada).
90
La complicación más f r e c u e n t e d e la g r i p e es la neumonía: p o r i n f e c -
ción p o r el p r o p i o virus influenza o p o r sobreinfección bacteriana o
infección m i x t a . La neumonía p o r el virus influenza t i e n e predilección
por pacientes cardiópatas, radiológicamente se observa u n i n f i l t r a d o
intersticial b i l a t e r a l , la evolución es progresiva y c o n elevada m o r t a -
l i d a d . La sobreinfección bacteriana afecta a ancianos y pacientes c o n
patología p u l m o n a r previa. Los agentes causales típicos son n e u m o -
c o c o , Haemophilus y 5. aureus. O t r a complicación d e la g r i p e es el
síndrome d e Reye; se trata d e u n a encefalopatía hepática q u e afecta a
niños c o n infección p o r influenza t i p o B en t r a t a m i e n t o c o n aspirina.
Otras c o m p l i c a c i o n e s son rabdomiólisis, m i o p e r i c a r d i t i s y trastornos
neurológicos. La p r o f i l a x i s d e la infección gripal se realiza m e d i a n -
te la vacunación en otoño d e los sujetos e s p e c i a l m e n t e susceptibles:
enfermos crónicos (cardiópatas, broncópatas, nefrópatas), mayores d e
65 años, infección p o r V I H y d e t e r m i n a d o s grupos sociales (sanitarios,
policías, bomberos...) (MIR 0 4 - 0 5 , 2 1 8 ) .
La v a c u n a se prepara según las m o d i f i c a c i o n e s antigénicas previstas
para ese i n v i e r n o , c o n virus i n a c t i v a d o s enteros o f r a c c i o n a d o s , estan-
d o c o n t r a i n d i c a d a en alérgicos al h u e v o .
Gripe pandémica d e 2009
En el año 2 0 0 9 la Organización M u n d i a l de la Salud (OMS) declaró
una p a n d e m i a p o r u n a nueva v a r i a n t e del virus d e la gripe, c u y a d e -
nominación técnica es A/California/7/2009 ( H 1 N 1 ) v . Se trata d e u n a
nueva v a r i a n t e d e l virus d e la g r i p e d e t i p o A q u e se ha p r o d u c i d o p o r
la recombinación d e secuencias genéticas d e virus d e la gripe d e o r i g e n
a v i a r i o , p o r c i n o y h u m a n o . Las cepas d e virus d e la gripe q u e hasta
ahora producían la gripe estacional eran d e t i p o A (variantes H 3 N 2 y
H 1 N 1 ) y d e t i p o B, d e m o d o q u e la denominación d e la nueva v a r i a n t e
del año 2 0 0 9 c o m o " g r i p e A " o i n c l u s o " g r i p e H 1 N 1 " es i n c o r r e c t a , y a
q u e u n o d e los t i p o s d e g r i p e estacional hasta a h o r a c i r c u l a n t e también
era d e t i p o A y H 1 N 1 (MIR 0 9 - 1 0 , 11 3).
La p a n d e m i a del año 2 0 0 9 se ha caracterizado por afectar c o n más fre-
cuencia a sujetos jóvenes en vez de a ancianos. Los factores de riesgo
más importantes han sido las enfermedades cardiovasculares y respirato-
rias. U n g r u p o d e especial riesgo ha sido el d e las mujeres embarazadas.
El c u a d r o clínico es similar al p r o d u c i d o por la g r i p e estacional. Para el
diagnóstico de confirmación microbiológico se ha c o n s i d e r a d o q u e la
prueba d e elección era la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se
determinantes ha r e c o m e n d a d o t r a t a m i e n t o c o n fármacos i n h i b i d o r e s de la n e u r a m i n i -
dasa (oseltamivir o z a n a m i v i r ) para los sujetos d e alto riesgo, c o n la i n -
tención d e d i s m i n u i r el riesgo d e complicación en f o r m a d e neumonía.
Desde el mes d e n o v i e m b r e d e 2 0 0 9 existe d i s p o n i b l e una v a c u n a es-
pecífica frente a la cepa p r o d u c t o r a d e la gripe pandémica. Esta v a c u n a
ha d e m o s t r a d o p r o d u c i r una buena respuesta inmunológica y u n perfil
de seguridad similar al de la v a c u n a hasta ahora d i s p o n i b l e para la gripe
estacional. Se ha r e c o m e n d a d o la vacunación para los sujetos d e alto
riesgo y para el personal sanitario y d e servicios sociales (policías, b o m -
beros, etc.).
Paramyxoviridae
I n c l u y e los gérmenes Paramyxovirus (virus d e p a r a l n f l u e n z a y p a r o t i -
ditis), Morbillivirus (sarampión) y Pneumovirus (virus respiratorio sin-
 Enfermedades infecciosas

citial), c u y o t r a t a m i e n t o se p u e d e realizar c o n r i b a v i r i n a (en aerosol

o p o r vía intravenosa) (MIR 9 9 - 0 0 , 5). Recientemente se h a n descrito
nuevos virus q u e p r o d u c e n infección d e vías respiratorias altas (y e n
ocasiones bajas) d e n o m i n a d o s Metapneumovirus. Para el diagnóstico,
son necesarias las técnicas d e reacción en c a d e n a d e la p o l i m e r a s a ,
puesto q u e n o se detectan e n los m e d i o s d e c u l t i v o celulares para virus
respiratorios.

Rhabdoviridae

El género p r i n c i p a l es el Lyssavirus, c o n el virus d e la rabia (véase el

A p a r t a d o Infecciones del sistema nervioso).

Filoviridae
C o m p r e n d e los virus d e Marburg y Ébola, d e transmisión p o r c o n t a c t o s
personales o p a r e n t e r a l , causantes d e fiebres hemorrágicas sin trata-
m i e n t o específico.
Flaviviridae
C o m p r e n d e Flavivirus t r a n s m i t i d o s p o r artrópodos ( m o s q u i t o Aedes
gypti, en la fiebre a m a r i l l a ) , causantes d e fiebres hemorrágicas (dengue,
fiebre a m a r i l l a ) ( M I R 0 3 - 0 4 , 124) y e n c e f a l i t i s . H a y v a c u n a para la f i e -
bre a m a r i l l a , pero n o t r a t a m i e n t o específico.
Figura 3 6 . E x a n t e m a característico d e l d e n g u e
En la analítica, es f r e c u e n t e la presencia d e alteración d e e n z i m a s h e -
páticos y, sobre t o d o , d e disminución d e l número d e p l a q u e t a s . La
infección se p u e d e c o n f i r m a r p o r la presencia d e I g M específica f r e n -
te al virus o d e t e c t a n d o u n a u m e n t o d e l título d e I g G . N o existe u n
t r a t a m i e n t o específico, sólo sintomático. La m e d i d a profiláctica más
i m p o r t a n t e es evitar la p i c a d u r a d e l m o s q u i t o q u e t r a n s m i t e la i n f e c -
ae- ción, pues n o se d i s p o n e d e v a c u n a e n la a c t u a l i d a d ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 1 7 ) .
El virus d e l d e n g u e presenta t r o p i s m o p o r el e n d o t e l i o vascular, p o r
lo q u e p u e d e n p r o d u c i r s e f o r m a s agresivas d e infección q u e cursan
c o n h e m o r r a g i a en diferentes l o c a l i z a c i o n e s , p r i n c i p a l m e n t e la p i e l
( d e n g u e hemorrágico). Las f o r m a s hemorrágicas son más frecuentes
c u a n d o se p r o d u c e n r e i n f e c c i o n e s q u e e n la primoinfección, p o r lo

Dengue q u e estas f o r m a s graves son más p r e d o m i n a n t e s e n los o r i u n d o s d e los

países e n los q u e se p r o d u c e la infección q u e e n los viajeros q u e las

El d e n g u e es u n a infección f r e c u e n t e e n a l g u n o s países del c e n t r o y sur a d q u i e r e n e n esos lugares.

d e América, África y l e j a n o o r i e n t e . Se t r a n s m i t e p o r el m o s q u i t o Ae-

des, q u e p i c a d u r a n t e t o d o el h o r a r i o d i u r n o y q u e se e n c u e n t r a e n las
c i u d a d e s ( n o es necesario desplazarse a zonas rurales para infectarse Arenaviridae
por este virus). La infección presenta u n p e r i o d o d e incubación c o r t o
( m e n o r d e 10-15 días). En ocasiones, la única manifestación clínica es
la f i e b r e . En otras se acompaña d e astenia e intensas mialgias y artral- I n c l u y e los virus d e la c o r i o m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a ( q u e p u e d e p r o d u c i r
gias ("fiebre q u e b r a n t a h u e s o s " ) . m e n i n g i t i s o encefalitis c o n p l e o c i t o s i s l i n f o c i t a r i a i m p o r t a n t e e hipo-
g l u c o r r a q u i a ) y fiebre hemorrágica d e Lassa; a m b o s infectan roedores.
Este c u a d r o c l í n i c o se p u e d e c o n f u n d i r c o n u n a i n f e c c i ó n g r i p a l . El virus d e Lassa se trata c o n r i b a v i r i n a .
P u e d e a p a r e c e r u n e x a n t e m a c u t á n e o característico, q u e a f e c t a a l
t r o n c o y las e x t r e m i d a d e s , c o n s i s t e n t e e n e r i t e m a g e n e r a l i z a d o c o n
p e q u e ñ a s z o n a s r e d o n d e a d a s d e p i e l r e s p e t a d a ("islas d e b l a n c o Coronaviridae
s o b r e u n m a r d e r o j o " ) . Es f r e c u e n t e q u e el p a c i e n t e q u e p r e s e n t e
e d e m a s e n t r o n c o y e x t r e m i d a d e s ("sensación d e h i n c h a z ó n " ) ( F i -
gura 3 6 ) . Son causantes d e i n f e c c i o n e s d e vías respiratorias superiores y diarrea.
Recientemente se h a n i m p l i c a d o e n la etiología d e l Síndrome Respira-
La infección p o r e l v i r u s d e l d e n g u e p r o d u c e f r a g i l i d a d v a s c u l a r q u e t o r i o A g u d o G r a v e (SARS). Sin t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o .
se p u e d e p o n e r d e m a n i f i e s t o p o r la a p a r i c i ó n d e líneas equimóti-
cas e n la p i e l c u a n d o se a u m e n t a la presión s o b r e e l l a ( " s i g n o d e l
Retroviridae
torniquete positivo") (MIR 05-06, 129)

I n c l u y e la s u b f a m i l i a Oncoviridae c o n los v i r u s HTLV-1 ( c a u s a n t e

Q RECUERDA
d e la l e u c e m i a - l i n f o m a d e células T d e l a d u l t o y d e la p a r a p a r e s i a
El p e r i o d o d e i n c u b a c i ó n d e l v i r u s d e l d e n g u e es c o r t o , p o r l o q u e
únicamente h a y q u e s o s p e c h a r l o e n los síndromes febriles d u r a n t e espástica t r o p i c a l ) y H T L V - 2 , c a u s a n t e d e t r i c o l e u c e m i a T. N o e x i s t e
l o s p r i m e r o s 1 5 d í a s , tras e l r e g r e s o d e u n a z o n a e n d é m i c a . H a y q u e t r a t a m i e n t o específico. La o t r a s u b f a m i l i a es Lentiviridae, c o n los
r e c o r d a r q u e se p u e d e a d q u i r i r e n e l m e d i o u r b a n o y q u e p r o d u c e V I H 1 y 2 (véase e l A p a r t a d o Infección por el virus de la inmunode-
unas lesiones cutáneas m u y características y cursa c o n e d e m a .
ficiencia humana).

91
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición
a

r
Casos clínicos representativos

Un hombre de 32 años acudió a Urgencias, tres días después de volver de su 4) Serología para virus de Epstein-Barr.
viaje de luna de miel en Vietnam, por presentar fiebre elevada de cuatro días 5) Tratamiento con clindamicina.
de duración con mialgias graves y cefalea intensa. El mismo día de su visita a
urgencias comenzó a presentar un exantema maculopapuloso pruriginoso. El MIR 03-04, 112; RC: 4
examen de la sangre mostró los siguientes datos: valor hematocrito 3 8 % , leuco-
citos 3.700 p/mm con 8 2 % neutrófilos y 1 2 % linfocitos. Plaquetas 115.000 p/
3

m m . Placa de tórax normal. El paciente fue dado de alta con el diagnóstico de

3
cuadro viral, en tratamiento con paracetamol y antihistamínicos para el picor.
A las 48 horas, volvió a Urgencias con muy mal aspecto: estaba afebril, tenía
confusión mental, se observaban petequias en antebrazos y piernas, edema en
Paciente trasplantado renal de dos meses de evolución que acude al servicio de
Urgencias por síndrome febril, de tres días de evolución, bien tolerado y acompa-
ñado de epigastralgias. En la analítica practicada, destaca una moderada leucopenia
(2.400/mm ) con una leve elevación en la cifra de transaminasas (ALT 75 Ul/I; AST
1

pies, TA 85/70. Pulso 110 Ipm de amplitud pequeña. En los nuevos exámenes de 89 Ul/I). ¿Cuál sería el primer diagnóstico de sospecha?
la sangre destacaban: Valor hematocrito 4 6 % , leucocitos 3.600 p/mm sin cam-
3

bios en la fórmula y plaquetas 65.000 p/mm . Glucosa 106 m/p/dl. Creatinina

3
1) Tuberculosis pulmonar.
1,8 m/p/dl. Sodio 126 mEq/l. Potasio 4,2 mEq/l. La placa de tórax mostraba un 2) Infección por Helicobacter pylorí.
pequeño derrame pleural bilateral. ¿Cuál es, entre los siguientes, el diagnóstico 3) Infección por Pneumocystis carinii.
más probable? 4) Infección por Citomegalovirus.
5) Hepatitis por V H C
1) Malaria por Plasmodium falciparum.
2) Dengue. MIR 03-04, 83; RC: 4
3) Meningoencefalitis bacteriana.
4) Fiebre tifoidea. Un varón de 18 años, previamente sano y sin hábitos tóxicos, acude a su consulta
por un cuadro de cinco días de evolución consistente en malestar general, intensa
5) Neumonía por Legionella pneumophila. astenia, mialgias, odinofagia y fiebre (38,2 °C) de predominio vespertino. A la ex-
ploración física presenta adenopatías rodaderas y algo dolorosas a nivel cervical, así
MIR 05-06, 129; RC: 2 como una discreta esplenomegalia. ¿Cuál de los siguientes agentes N O incluiría en
Un joven de 16 años realiza un viaje de fin de curso por Europa. Al mes de regreso, su diagnóstico diferencial?
comienza con malestar general, odinofagia y fiebre; en la exploración, destaca hiper-
trofia amigdalar con exudado blanquecino, adenopatías occipitales, laterocervicales, 1) Virus herpes tipo 8 (VHH-8).
dolorosas. En el hemograma se observan leucocitos, algunos de ellos atípicos. Ante la 2) Citomegalovirus (CMV).
sospecha diagnóstica, se debe realizar: 3) Virus de Epstein-Barr (VEB).
4) Primoinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
1) Biopsia ganglionar. 5) Toxoplasma gondii.
2) Biopsia de médula ósea.
3) Tratamiento con penicilina. RC: 1

92

17.
INFECCIÓN POR ELVIRUS
DE LA INMUNODEFICIENCIA H U M A N A
Orientación
MIR
Éste es un tema fundamental
para el MIR, puesto que
en todos los exámenes
hay 3-4 preguntas. Ha
habido preguntas sobre
aspectos microbiológicos,
enfermedades oportunistas
y tratamiento antirretroviral.
Para contestar los casos
clínicos, es importante
recordar el número de
linfocitos T-CD4+ por
debajo de los que aparecen
cada una de las infecciones
oportunistas. La infección
oportunista más preguntada es
la neumonía por Pneumocystís
jiroveci. Del tratamiento
antirretroviral, es importante
conocer el mecanismo de
acción de cada grupo de
fármacos, las indicaciones
para iniciar el tratamiento
y las combinaciones que
actualmente se consideran de
primera elección.
Preguntas
• MIR 09-10, 121, 122
• MIR 08-09, 126, 130
• MIR 07-08, 130, 228
• MIR 06-07, 58, 123, 124,
125, 186
• MIR 05-06, 130, 131, 132,
226
•MIR 04-05, 130
• MIR 03-04, 52, 117, 119
• MIR 02-03, 76, 77, 84
- MIR 01-02, 132, 133, 134,
194
•MIR 00-01, 101, 102, 245
• MIR 00-01F, 92, 93, 94,
107, 257
• MIR 99-00, 136, 141, 247
• MIR 99-00F, 116
- MIR 98-99, 100, 104, 112,
228
- MIR 98-99F, 115, 117, 257
- MIR 97-98, 24, 69, 1 71
Enfermedades infecciosas
r
Aspectos esenciales
L.
|~¡~] V I H es u n r e t r o v i r u s c a p a z d e i n f e c t a r a a q u e l l a s células q u e e n su s u p e r f i c i e t i e n e n r e c e p t o r para e l v i r u s
(proteína C D 4 ) y c o r r e c e p t o r ( C X C R 4 y C C R 5 ) . La proteína g p 1 2 0 d e la s u p e r f i c i e d e l v i r u s se u n e simultá-
n e a m e n t e al r e c e p t o r y c o r r e c e p t o r .
fT] En el m u n d o , la vía más f r e c u e n t e d e transmisión d e l V I H es la h e t e r o s e x u a l .
("3"] La infección p o r V I H se d i a g n o s t i c a h a b i t u a l m e n t e m e d i a n t e serología (detección d e a n t i c u e r p o s f r e n t e al
v i r u s ) , p e r o e n el m o m e n t o d e la primoinfección y e n el recién n a c i d o d e u n a m u j e r i n f e c t a d a p o r el v i r u s , la
p r u e b a d e e l e c c i ó n es la reacción e n c a d e n a d e la p o l i m e r a s a (PCR - carga v i r a l ) .
[~4~| En las p r i m e r a s s e m a n a s tras la infección se p u e d e p r o d u c i r u n síndrome c l í n i c o d e s e n c a d e n a d o p o r el
p r o p i o v i r u s (primoinfección clínica) q u e cursa h a b i t u a l m e n t e e n f o r m a d e síndrome m o n o n u c l e ó s i c o ( c o n
a n t i c u e r p o s heterófilos n e g a t i v o s ) .
["7] Pneumocystís jiroveci es u n h o n g o q u e p r o d u c e neumonía en pacientes c o n menos d e 2 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / u l .
Cursa c o n tos seca, disnea e i n f i l t r a d o p u l m o n a r intersticial b i l a t e r a l .
fJTJ Pneumocystís jiroveci se d i a g n o s t i c a m e d i a n t e visión d i r e c t a d e l m i c r o o r g a n i s m o e n las s e c r e c i o n e s r e s p i r a -
torias ( h a b i t u a l m e n t e o b t e n i d a s m e d i a n t e l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r ) . El t r a t a m i e n t o d e elección es c o t r i m o x a z o l .
[7] La t u b e r c u l o s i s e n el p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H r e q u i e r e t r a t a m i e n t o más p r o l o n g a d o . Según a u m e n t a e l g r a -
d o d e inmunosupresión, m a y o r e s s o n las p o s i b i l i d a d e s d e f o r m a s e x t r a p u l m o n a r e s o d e t u b e r c u l o s i s m i l i a r .
U n a p r u e b a d e M a n t o u x n e g a t i v a n o e x c l u y e la p o s i b i l i d a d d e e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a .
(~3"| Cryptococcus p r o d u c e u n a m e n i n g i t i s s u b a g u d a e n el p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H q u e se p u e d e parecer
c l í n i c a m e n t e , y p o r las características d e l LCR, a la p r o d u c i d a p o r t u b e r c u l o s i s . La detección d e l antígeno d e
c r i p t o c o c o en LCR es u n a p r u e b a más s e n s i b l e para el diagnóstico q u e la tinción c o n t i n t a c h i n a .
["g~| En u n a T C c e r e b r a l e n la q u e se o b s e r v a u n a lesión r e d o n d e a d a q u e c a p t a c o n t r a s t e e n f o r m a d e a n i l l o y
c o n e d e m a p e r i l e s i o n a l , se d e b e c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e t o x o p l a s m o s i s c e r e b r a l y d e l i n f o m a c e r e b r a l
primario.
| l Q| Ei l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o se asocia a la infección p o r v i r u s d e Epstein-Barr. Ei v i r u s H e r p e s h u m a n o t i p o 8
al s a r c o m a d e K a p o s i y a los l i n f o m a s p r i m a r i o s d e c a v i d a d e s .
rjYj La leucoencefalopatía m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a p o r v i r u s JC p r o d u c e lesiones d e s m i e l i n i z a n t e s e n s u s t a n c i a
b l a n c a e n p a c i e n t e s c o n m e n o s d e 5 0 l i n f o c i t o s T + C D 4 t o t a l e s / u l . Para su c o n t r o l , l o más e f i c a z es el p r o p i o
tratamiento frente a V I H .
p¡y/| Los fármacos a c t i v o s f r e n t e a V I H se c l a s i f i c a n en seis g r u p o s . Estos fármacos actúan i n h i b i e n d o d i v e r s o s
e n z i m a s e s e n c i a l e s para la replicación d e l v i r u s o i n h i b i e n d o su e n t r a d a e n la célula.
[T3J Los i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a análogos d e los nucleósidos (o d e los nucleótidos) pueden
p r o d u c i r a c i d o s i s láctica. E f a v i r e n z p r o v o c a p e s a d i l l a s d u r a n t e las p r i m e r a s s e m a n a s d e t r a t a m i e n t o . Los
i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a c a u s a n c o n f r e c u e n c i a d i s l i p e m i a . La t r i p l e t e r a p i a p u e d e p r o d u c i r alteración e n
la distribución d e la grasa c o r p o r a l ( l i p o d i s t r o f i a ) .
fj^j En el t r a t a m i e n t o d e l V I H , se d e b e e m p l e a r t r i p l e t e r a p i a , para l o q u e h a y tres o p c i o n e s : a) c o m b i n a c i ó n
de d o s análogos d e los nucleósidos más u n i n h i b i d o r d e p r o t e a s a ; b) c o m b i n a c i ó n d e d o s análogos d e los
nucleósidos (o nucleótidos) más u n n o análogo; c) c o m b i n a c i ó n d e d o s análogos d e los nucleósidos (o n u -
cleótidos) más u n i n h i b i d o r d e la integrasa.
IY5J E m t r i c i t a b i n a + t e n o f o v i r + e f a v i r e n z es la c o m b i n a c i ó n c o n la q u e se o b t i e n e n e n la práctica m e j o r e s r e s u l -
tados, ya q u e los tres fármacos se a d m i n i s t r a n en u n a sola dosis d i a r i a .
jTjTJ Las m u j e r e s e m b a r a z a d a s i n f e c t a d a s p o r V I H d e b e n r e c i b i r t r i p l e t e r a p i a . N u n c a se d e b e p a u t a r e f a v i r e n z ,
p o r su a c c i ó n teratogénica.
[77] Los p a c i e n t e s c o n i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s ( g r u p o B o C) d e b e n r e c i b i r t r i p l e t e r a p i a .
|l gj LOS i n f e c t a d o s p o r V I H asintomáticos, c o n m e n o s d e 3 5 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / uJ, d e b e n r e c i b i r t r i p l e t e r a p i a .
La c a r g a v i r a l , c o m o parámetro a i s l a d o , n o es u n c r i t e r i o para el i n i c i o d e t r i p l e t e r a p i a e n u n s u j e t o asinto-
mático.
p¡"g"] En c a s o d e exposición a c c i d e n t a l al V I H e n p e r s o n a l s a n i t a r i o , se d e b e i n i c i a r t r i p l e t e r a p i a l o antes p o s i b l e
(en m e n o s d e 72 h o r a s , tras la exposición a c c i d e n t a l sanguínea e n el p e r s o n a l s a n i t a r i o ) .
[7Q] Si, b a j o t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , m e j o r a la situación inmunológica, se p u e d e n s u s p e n d e r t a n t o las p r o f i -
laxis p r i m a r i a s c o m o las s e c u n d a r i a s d e las d i f e r e n t e s i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s .
93
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

17.1. Microbiología
Taxonomía

El v i r u s d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a ( V I H ) es u n v i r u s ARN
p e r t e n e c i e n t e a la f a m i l i a Retroviridae, s u b f a m i l i a Lentivirinae. En
1 9 8 1 se c o m u n i c a r o n los p r i m e r o s casos d e n e u m o n í a p o r Pneu-
mocystís jiroveci ( p r e v i a m e n t e d e n o m i n a d o P. carinii)) y de sarco-
m a d e K a p o s i e n h o m o s e x u a l e s d e N u e v a Y o r k y Los Á n g e l e s , y
f u e d e f i n i t i v a m e n t e e n 1 9 8 4 c u a n d o se demostró q u e el V I H era el
agente etiológico responsable del síndrome d e i n m u n o d e f i c i e n c i a
a d q u i r i d a (SIDA).

El VIH-1 es el r e s p o n s a b l e d e la i n m e n s a mayoría d e los casos d e

e n f e r m e d a d en n u e s t r o m e d i o , y e n él se r e c o n o c e n tres g r u p o s : M
(main o m a y o r i t a r i o ) , N y O (outliner o m a r g i n a l ) ; estos d o s últimos
sólo se h a n i d e n t i f i c a d o e n C a m e r ú n y C a b ó n . El g r u p o M , a su v e z ,
se d i v i d e e n n u e v e s u b t i p o s (de A a J), s i e n d o el A el más p r e v a l e n t e
a n i v e l m u n d i a l y el B el más f r e c u e n t e en E u r o p a y A m é r i c a . El Figura 37. Estructura y morfología d e l VIH
g r u p o O , t i e n e c i n c o s u b t i p o s (de A a E) ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 2 6 ) . El V I H - 2
p r e s e n t a m a y o r homología e v o l u t i v a c o n el v i r u s d e la i n m u n o d e -
f i c i e n c i a e n s i m i o s (VIS), se c i r c u n s c r i b e al África s u b s a h a r i a n a , y
p r o d u c e u n a infección m e n o s a g r e s i v a , si b i e n p r e s e n t a r e s i s t e n c i a
17.2. Transmisión
intrínseca a los i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a n o análogos
d e nucleósidos.
Existen sólo tres m e c a n i s m o s d e transmisión d e la infección p o r V I H :
transmisión sexual, parental y v e r t i c a l o p e r i n a t a l .
Estructura viral

El v i r i ó n d e l V I H es u n a partícula esférica, q u e c o n t i e n e e n su i n t e -
r i o r u n a c a d e n a d e A R N j u n t o c o n la m a q u i n a r i a e n z i m á t i c a (trans-
c r i p t a s a i n v e r s a e ¡ntegrasa) q u e le p e r m i t e su p a s o a A D N en el
c i t o p l a s m a d e la célula huésped, y la p o s t e r i o r integración d e este
m a t e r i a l e n el g e n o m a d e d i c h a célula ( M I R 0 3 - 0 4 , 5 2 ) . Las t r a n s -
c r i p t a s a i n v e r s a , la i n t e g r a s a y la p r o t e a s a están c o d i f i c a d a s en el
g e n pol.
A l r e d e d o r d e l A R N se e n c u e n t r a u n a e s t r u c t u r a p r o t e i c a , d e n o m i -
n a d a n u c l e o i d e o c o r e , d o n d e se sitúa la proteína p 2 4 . M á s e x t e r -
n a m e n t e se sitúa u n a cápside icosaédrica i n t e r n a ( s i n t e t i z a d a j u n t o
a p 2 4 a p a r t i r d e l gen gag) ( M I R 0 0 - 0 1 , 2 4 5 ) c o n la proteína p 1 8 y,
por último, la m e m b r a n a e x t e r n a , d e r i v a d o lípidico d e la célula hués-
p e d y d o n d e se insertan las proteínas d e s u p e r f i c i e d e l v i r u s (gp41
y g p 1 2 0 ) q u e s o n las q u e f a c i l i t a n la infección d e nuevas células
(Figura 3 7 y T a b l a 2 5 ) .
Transmisión sexual
Las relaciones heterosexuales sin protección c o n u n a persona i n f e c t a -
da p o r el V I H c o n s t i t u y e n la vía más f r e c u e n t e d e transmisión a nivel
m u n d i a l , i n c l u y e n d o nuestro país. La práctica sexual más e f i c i e n t e para
la infección es el c o i t o anal r e c e p t i v o (riesgo e s t i m a d o del 0 , 1 - 3 % ) ,
s e g u i d o del c o i t o vaginal r e c e p t i v o , el c o i t o vaginal insertivo, el c o i t o
anal insertivo y el sexo oral r e c e p t i v o (MIR 01 -02, 1 9 4 ) . La coinfección
por otras e n f e r m e d a d e s d e transmisión sexual (especialmente si son
ulcerovesiculosas), la carga v i r a l elevada, el c o i t o d u r a n t e la m e n s t r u a -
ción y la ausencia d e circuncisión en el varón son c i r c u n s t a n c i a s q u e
a u m e n t a n el riesgo d e transmisión (MIR 0 7 - 0 8 , 1 3 0 ) .
Transmisión parenteral

El uso c o m p a r t i d o d e j e r i n g u i l l a s entre usuarios d e drogas p o r vía p a -

GENES FUNCIONES
renteral ( U D V P ) supuso u n m e c a n i s m o d e transmisión m u y i m p o r t a n t e
en los p r i m e r o s años d e la p a n d e m i a en nuestro m e d i o , si b i e n su i m -
Proteínas estructurales
N u c l e o i d e (p24) y cápside i n t e r n a ( p l 7) p o r t a n c i a relativa ha d i s m i n u i d o gracias a la implantación d e p r o g r a -
gag
Glucoproteínas d e s u p e r f i c i e ( g p 4 1 , g p l 20)
env mas d e c o n t r o l . El riesgo d e transmisión postexposición o c u p a c i o n a l a
M a q u i n a r i a enzimática (transcriptasa inversa,
pol material quirúrgico y agujas c o n t a m i n a d a s se estima en el 0 , 3 % .
proteasa e integrasa)

Proteínas reguladoras Transcripción d e l A R N m viral

tat Transmisión vertical o perinatal
Proteínas accesorias A u m e n t a n la i n f e c t i v i d a d d e l virión
nef, vif, cpr, vpu, vpx
La transmisión se p u e d e p r o d u c i r d u r a n t e el e m b a r a z o ( c o n más
p r o b a b i l i d a d e n el t e r c e r t r i m e s t r e ) , e n el m o m e n t o d e l p a r t o y
Tabla 25. G e n o m a y principales proteínas d e l VIH
m e d i a n t e la l a c t a n c i a m a t e r n a ( q u e se e n c u e n t r a contraindicada

94
 Enfermedades infecciosas

e n países d e s a r r o l l a d o s i ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 8 6 ) . La i n f e c c i ó n neonatal
e n a u s e n c i a d e t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l se p r o d u c e en el 2 0 - 3 0 %
d e los casos. Sin e m b a r g o , el t r a t a m i e n t o d e la e m b a r a z a d a
t r i p l e t e r a p i a d u r a n t e la gestación y c o n z i d o v u d i n a ( A Z T ) d u r a n t e
el p a r t o , la r e a l i z a c i ó n d e cesárea e n a q u e l l a s p a c i e n t e s e n las q u e
n o esté c o n t r o l a d a la c a r g a v i r a l e n el m o m e n t o d e l p a r t o , y el t r a -
t a m i e n t o d e l recién n a c i d o c o n A Z T e n las p r i m e r a s s e m a n a s , h a n
c o n s e g u i d o en los últimos años q u e la transmisión m a t e r n o f e t a l sea
i n f e r i o r al 1 % .
En la a c t u a l i d a d se c o n s i d e r a q u e , e n gestantes c o n i n f e c c i ó n b i e n
c o n t r o l a d a y c a r g a v i r a l i n f e r i o r a 1 . 0 0 0 c o p i a s / m l e n la s e m a -
na 3 4 - 3 6 , se p u e d e l l e v a r a c a b o el p a r t o p o r vía v a g i n a l , s i e n d o
i g u a l m e n t e i n n e c e s a r i a la a d m i n i s t r a c i ó n d e A Z T i n t r a v e n o s o d u -
r a n t e el m i s m o .
Se ha d e m o s t r a d o q u e el e f a v i r e n z (EFV) es teratógeno en a n i m a l e s
(categoría D d e la F D A ) , y p o r t a n t o , n o d e b e ser i n c l u i d o en las p a u -
tas d e t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o d e la e m b a r a z a d a . H a y q u e r e c o r d a r
q u e , s i e m p r e q u e se p u e d a , se d e b e i n c l u i r A Z T en la p a u t a d e t r a t a -
m i e n t o e m p l e a d a d u r a n t e el e m b a r a z o .
H RECUERDA
El efavirenz es el único fármaco antirretroviral contraindicado durante
la gestación (categoría D).
17.4. Diagnóstico
con
Técnicas serológicas
El c u l t i v o e n líneas c e l u l a r e s d e l V I H r e q u i e r e u n a s m e d i d a s d e
s e g u r i d a d q u e l o h a c e n i n v i a b l e c o m o t é c n i c a d e diagnóstico r u -
t i n a r i o . H a b i t u a l m e n t e el diagnóstico d e la i n f e c c i ó n se e s t a b l e -
c e m e d i a n t e la d e t e c c i ó n d e a n t i c u e r p o s f r e n t e al V I H (serología).
Para e l l o se e m p l e a n d o s t é c n i c a s : ELISA (Enzyme Linked Inmu-
noabsorvent Assay) y W e s t e r n - B l o t . La p r i m e r a d e t e c t a a n t i c u e r p o s
f r e n t e a múltiples antígenos d e l V I H . Por t a n t o , es u n a t é c n i c a m u y
s e n s i b l e ( s e n s i b i l i d a d m a y o r al 9 9 , 5 % ) , p e r o p o c o específica, d e
a h í q u e sea la q u e se e m p l e a i n i c i a l m e n t e c o m o c r i b a d o . En el
c a s o d e q u e el ELISA sea p o s i t i v o e n d o s d e t e r m i n a c i o n e s c o n s e -
c u t i v a s , el r e s u l t a d o se d e b e c o n f i r m a r c o n u n a p r u e b a más e s p e -
cífica ( M I R 0 0 - 0 1 F, 2 5 7 ) . El W e s t e r n - B l o t d e t e c t a a n t i c u e r p o s d i r i -
g i d o s e x c l u s i v a m e n t e f r e n t e a tres proteínas d e l V I H ( g p 4 1 , g p 1 2 0
y p 2 4 ) , a p a r e c i e n d o e n f o r m a d e b a n d a s c o n el peso molecular
c o r r e s p o n d i e n t e a los p r o d u c t o s génicos d e l V I H . Para q u e la p r u e -
ba d e l W e s t e r n - B l o t se c o n s i d e r e p o s i t i v a d e b e d e t e c t a r al m e n o s
d o s d e esas b a n d a s ; si t a n sólo d e t e c t a u n a d e e l l a s , el r e s u l t a d o
se c o n s i d e r a i n d e t e r m i n a d o y o b l i g a a r e p e t i r la p r u e b a al c a b o d e
u n a s s e m a n a s , o b i e n a e m p l e a r u n a t é c n i c a d e diagnóstico d i r e c t o
( M I R 9 9 - 0 0 , 1 4 1 ) (Figura 3 8 ) .

17.3. Células diana del VIH

Q RECUERDA
A c t u a l m e n t e , la c a r g a v i r a l ha p e r d i d o i m p o r t a n c i a c o m o f a c t o r p r e d i c -
tor d e e v o l u c i ó n a fases a v a n z a d a s d e inmunosupresión.

U n a v e z p r o d u c i d a la i n f e c c i ó n p o r las vías p r e v i a m e n t e c i t a d a s ,
t i e n e l u g a r la invasión d e las l l a m a d a s " c é l u l a s d i a n a d e l V I H " , e ¿alta sospecha
ELISA
clínica?
q u e s o n a q u é l l a s q u e e x h i b e n e n su s u p e r f i c i e e s t r u c t u r a s p r o t e i c a s
(el r e c e p t o r C D 4 ) a las q u e se u n e la proteína g p 1 2 0 d e la m e m - e

b r a n a e x t e r n a d e l v i r u s . Este r e c o n o c i m i e n t o i n d u c e u n c a m b i o
Prueba directa: no infectado
c o n f o r m a c i o n a l q u e p e r m i t e q u e el v i r u s p e n e t r e e n el i n t e r i o r d e •ESTERN-BLOT
PCR o p24 (no certeza)
la c é l u l a huésped m e d i a n t e u n p r o c e s o d e a b s o r c i ó n , fusión e i n -
ternalización. o más antígenos © j l antígeno© le

Infección No infectado
H a y dos t i p o s d e células q u e t i e n e n esas proteínas en su s u p e r f i c i e : por VIH
Indeterminado
F A L S O POSITIVO
los l i n f o c i t o s T - C D 4 + ( l i n f o c i t o s helper o d e ayuda) y las células del de ELISA
gag
sistema monocítico-macrofágico ( m o n o c i t o s , macrófagos y células d e -
rivadas, c o m o las células dendríticas, las d e Langerhans, las d e Kupffer
epetir 4-6 s e m a n a s
del hígado o la microglía del SNC). + PCR/p24

2 o más antígenos
A su v e z , j u n t o al r e c e p t o r p r i n c i p a l ( C D 4 ) d e b e e x i s t i r u n c o r r e - 1 antígeno©
© (progresión)
c e p t o r p a r a q u e el V I H p u e d a f u s i o n a r s e y p e n e t r a r e n la célula (no progresión)
1 antígeno ( yPCR/p24©
h u é s p e d . Los p r i n c i p a l e s c o r r e c e p t o r e s s o n el C C R 5 ( p r e s e n t e en pero PCR
los monocitos-macrófagos) y el C X C R 4 ( p r e s e n t e e n los l i n f o c i t o s /p24G
Periodo v e n t a n a
T - C D 4 + ) . El uso d e u n o u o t r o d e f i n e el d e n o m i n a d o t r o p i s m o A - Carril con resultado POSITIVO Repetir Western-Blot
v i r a l , q u e podrá ser R5, X 4 o d u a l / m i x t o ( c u a n d o el v i r u s p u e d e B - Carril con resultado INDETERMINADO en un m e s

e m p l e a r c u a l q u i e r a d e e l l o s d e f o r m a i n d i s t i n t a ) . Las q u i m i o c i n a s
Figura 38. Algoritmo diagnóstico de la infección por VIH-1
son los l i g a n d o s n a t u r a l e s d e estos c o r r e c e p t o r e s .

RECUERDA
Para q u e el V I H p u e d a p e n e t r a r d e n t r o d e la célula es i m p r e s c i n d i b l e
q u e la proteína g p 1 2 0 d e su s u p e r f i c i e se u n a d e m a n e r a simultánea al
r e c e p t o r ( C D 4 ) y al c o r r e c e p t o r ( C X C R 4 e n los l i n f o c i t o s T y C C R 5 e n
monocito-macrófagos).
C u a n d o u n i n d i v i d u o se p r i m o i n f e c t a , tarda d e c u a t r o a o c h o semanas
en p r o d u c i r a n t i c u e r p o s frente al V I H . Es el d e n o m i n a d o " p e r i o d o v e n -
t a n a " , d u r a n t e el q u e las técnicas serológicas p u e d e n n o ser lo s u f i c i e n -
t e m e n t e rentables. T a m p o c o p e r m i t e n el diagnóstico d e la infección en
el recién n a c i d o (ya q u e la IgG ha p o d i d o pasar la barrera p l a c e n t a r i a ,
sin q u e l o haya h e c h o el virus).

95
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

Técnicas de diagnóstico directo Carga viral del VIH

Existen varias pruebas de l a b o r a t o r i o q u e p e r m i t e n realizar la detección I n i c i a l m e n t e se p r o d u c e u n a g r a n r e p l i c a c i ó n d e l v i r u s c o n u n p i c o

d i r e c t a del V I H o d e a l g u n o d e sus c o m p o n e n t e s : d e c a r g a v i r a l ( s u p e r i o r a 1 0 c o p i a s / m l ) q u e c o i n c i d e c o n la c l í n i c a
6

• Antigenemia: análisis d e captación del antígeno p 2 4 . Se ha visto d e la p r i m o i n f e c c i ó n . En este m o m e n t o se p r o d u c e la a c t i v a c i ó n

r e m p l a z a d a en gran parte p o r otras técnicas d e d e s a r r o l l o más re- d e l s i s t e m a i n m u n o l ó g i c o d e l s u j e t o i n f e c t a d o (se e x p r e s a , e n t r e
ciente. otras cosas, p o r h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a ) , q u e actúa p r i n c i p a l -
D e t e c c i ó n d e á c i d o s n u c l e i c o s : se b a s a n e n la r e a c c i ó n e n c a - m e n t e r e t e n i e n d o al v i r u s en los g a n g l i o s linfáticos (especialmente
d e n a d e la p o l i m e r a s a (PCR) y p r e s e n t a n la v e n t a j a d e o f r e c e r m e d i a n t e las c é l u l a s dendríticas f o l i c u l a r e s ) , d e m o d o q u e d i s m i -
u n r e s u l t a d o c u a n t i t a t i v o (carga v i r a l e n c o p i a s d e A R N p o r m i ) n u y e la c a r g a v i r a l . D u r a n t e la fase asintomática, la c a r g a v i r a l se
a d e m á s d e c u a l i t a t i v o . Entre las técnicas d e s e g u n d a g e n e r a c i ó n m a n t i e n e más o m e n o s e s t a b l e ( e n t r e 1 0 y 1 O 2 6
copias/ml), para
p a r a la d e t e c c i ó n d e c a r g a v i r a l f i g u r a n el RT-PCR ( t r a n s c r i p t a s a v o l v e r a a u m e n t a r d e f o r m a e x p o n e n c i a l e n la fase a v a n z a d a d e la
inversa-PCR), el N A S B A ( " a m p l i f i c a c i ó n b a s a d a e n secuencias e n f e r m e d a d (Figura 3 9 ) .
d e ácidos n u c l e i c o s " ) y el A D N b ( A D N branched o ramificado).
Su u m b r a l d e d e t e c c i ó n se sitúa e n t o r n o a las 5 0 c o p i a s / m l .
Las técnicas m o d e r n a s d e t e r c e r a generación e m p l e a n la "PCR
e n t i e m p o r e a l " y s o n a ú n más s e n s i b l e s , c o n u n u m b r a l d e d e - CD4
t e c c i ó n i n f e r i o r a las 2 5 c o p i a s / m l . N o o b s t a n t e , e n la práctica
c l í n i c a h a b i t u a l se s i g u e e m p l e a n d o el u m b r a l d e 5 0 c o p i a s / m l
p a r a h a b l a r d e " c a r g a v i r a l i n d e t e c t a b l e " . Según los e s t u d i o s más
r e c i e n t e s , la c a r g a v i r a l n o s i e m p r e c o n s t i t u y e u n f a c t o r p r e d i c -
tor i m p o r t a n t e de d e t e r i o r o inmunológico: sujetos c o n cargas
v i r a l e s m u y e l e v a d a s m a n t i e n e n b u e n a situación i n m u n o l ó g i c a
d u r a n t e años, m i e n t r a s q u e o t r o s c o n cargas v i r a l e s más bajas
e v o l u c i o n a n rápidamente a S I D A ( M I R 0 0 - 0 1 F, 9 4 ) . N o o b s t a n -
t e , el o b j e t i v o g l o b a l d e l t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e b e ser la
o b t e n c i ó n d e u n a c a r g a v i r a l i n d e t e c t a b l e , q u e e n la mayoría d e
los casos se s i g u e d e u n a p r o g r e s i v a n o r m a l i z a c i ó n d e la f u n c i ó n
inmunológica.
Inf. aguda Asintomático Final

17.5. Historia natural Entrada

a los ganglios
Salida
de los ganglios

de la infección VIH

Recuento de linfocitos T-CD4+

Figura 3 9 . Historia n a t u r a l d e la infección p o r VIH

C u a n d o u n sujeto se infecta p o r el V I H se p r o d u c e u n descenso i n i c i a l
del número d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + c o i n c i d i e n d o c o n la fase d e p r i m o -
infección (entre dos y c u a t r o semanas después d e la infección), q u e
podrá ser sintomática o n o . Después se p r o d u c e u n a recuperación par-
c i a l , q u e desciende l e n t a m e n t e d u r a n t e la fase asintomática (duración
m e d i a n a d e 7-10 años) y d e m o d o más rápido, en la fase f i n a l , c o n u n a
situación d e i n m u n o d e f i c i e n c i a m a r c a d a p o r d e b a j o d e 5 0 0 l i n f o c i t o s
T-CD4+/pl y graves enfermedades o p o r t u n i s t a s p o r d e b a j o d e 2 0 0 l i n -
focitos T - C D 4 + / u l .
Además del descenso d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + (que i n i c i a l m e n t e t i e n e l u -
gar a u n r i t m o a n u a l de 5 0 células/pl), se p r o d u c e n otras alteraciones
inmunológicas:
• Activación p o l i c l o n a l d e los l i n f o c i t o s B c o n a u m e n t o d e los niveles
séricos d e i n m u n o g l o b u l i n a s .
• Disminución d e la respuesta p r o l i f e r a t i v a de los l i n f o c i t o s frente a la
estimulación c o n mitógenos.
• Inversión del c o c i e n t e l i n f o c i t a r i o C D 4 + / C D 8 + (por disminución d e
los l i n f o c i t o s T-CD4+) (MIR 99-00, 2 4 7 ) .
• Descenso d e interIeucina-2 (IL-2).
• Disminución d e la a c t i v i d a d de los l i n f o c i t o s N K {natural killer).
Disminución d e la reacción cutánea a antígenos d e r e c u e r d o .
C u a n d o el s i s t e m a i n m u n i t a r i o n o es c a p a z d e c o n t e n e r al v i r u s e n
los g a n g l i o s linfáticos, éste c o m i e n z a a r e p l i c a r s e a m a y o r v e l o c i -
d a d y pasa d e n u e v o a la s a n g r e . Existe u n m o m e n t o i m p o r t a n t e e n
la c u r v a d e e v o l u c i ó n d e la c a r g a v i r a l , q u e es el d e n o m i n a d o set
polnt o e s t a d o d e e q u i l i b r i o d i n á m i c o . Este p u n t o es la c a r g a v i r a l
c o n la q u e i n i c i a el i n d i v i d u o la fase asintomática, después d e l g r a n
p i c o i n i c i a l d e v i r e m i a . N o o b s t a n t e , este c o n c e p t o ha p e r d i d o i m -
p o r t a n c i a c o n la introducción d e los t r a t a m i e n t o s a n t i r r e t r o v i r a l e s
de a l t a e f i c a c i a .
17.6. Clasificación
de la infección VIH
Los C D C (Centers for Disease Control) e s t a b l e c i e r o n en 1 9 8 7 unos c r i -
terios d e clasificación, t a n t o clínica c o m o inmunológica, d e la i n f e c -
ción p o r el V I H , q u e f u e r o n p o s t e r i o r m e n t e revisados en 1 9 9 3 .

96
 Enfermedades infecciosas

Clasificación clínica
Categoría A: i n c l u y e la primoinfección clínica (o síndrome retro-
viral a g u d o ) , la fase asintomática y la linfadenopatía g e n e r a l i z a d a
persistente.
Categoría B: i n c l u y e las patologías n o i n c l u i d a s en las categorías
A y C , es d e c i r , aquéllas q u e se m a n i f i e s t a n al p r i n c i p i o d e la fase
a v a n z a d a , c u a n d o el d e t e r i o r o inmunológico todavía n o es m u y
grave (MIR 0 8 - 0 9 , 1 2 6 ) .
Categoría C : i n c l u y e las e n f e r m e d a d e s o p o r t u n i s t a s típicas d e
las fases más a v a n z a d a s d e la e n f e r m e d a d ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 3 4 ) . La
revisión d e 1 9 9 3 i n c l u y ó tres n u e v a s e n t i d a d e s : t u b e r c u l o s i s p u l -
m o n a r , neumonía d e repetición y c a r c i n o m a d e cérvix i n v a s i v o
(Tabla 2 6 ) .
17.7. Primoinfección clínica
(síndrome retroviral agudo)
La p r i m o i n f e c c i ó n p o r V I H c u r s a d e m o d o sintomático e n t a n sólo
el 3 0 - 5 0 % d e los p a c i e n t e s . Se m a n i f i e s t a e n t r e d o s y c u a t r o s e m a -
nas después d e la i n f e c c i ó n , c o i n c i d i e n d o c o n el p i c o i n i c i a l d e
c a r g a v i r a l y el d e s c e n s o t r a n s i t o r i o d e los l i n f o c i t o s T - C D 4 + . H a y
d i v e r s o s c u a d r o s c l í n i c o s q u e p u e d e n p r o d u c i r s e e n este m o m e n t o ,
si b i e n el más característico r e m e d a u n s í n d r o m e m o n o n u c l e ó s i c o
( f i e b r e , c e f a l e a , f a r i n g i t i s , a s t e n i a , a r t r o m i a l g i a s y linfadenopatías)
q u e d e s a p a r e c e espontáneamente al c a b o d e p o c a s s e m a n a s . En
o c a s i o n e s se p u e d e a c o m p a ñ a r d e u n a m e n i n g o e n c e f a l i t i s aséptica
s i m i l a r a otras i n f e c c i o n e s v i r a l e s , c u a d r o s d e neuropatía periférica
o d i v e r s a s m a n i f e s t a c i o n e s dermatológicas ( e x a n t e m a maculopa-

EVENTOS DE C A T E G O R Í A B
p u l a r e r i t e m a t o s o o úlceras m u c o c u t á n e a s ) . E x c e p c i o n a l m e n t e , se
p u e d e asociar a u n a inmunodepresión grave transitoria q u e f a v o -
A n g i o m a t o s i s bacilar
r e z c a la a p a r i c i ó n d e i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s .
Candidiasis oral (muguet)
Candidiasis v u l v o v a g i n a l d e repetición o refractaria al t r a t a m i e n t o
Diplasia d e cérvix d e a l t o g r a d o o c a r c i n o m a in sito
RECUERDA
Fiebre o diarrea d e más d e u n m e s d e evolución
Leucoplasia oral vellosa Para e l diagnóstico d e la infección p o r V I H en el m o m e n t o d e la p r i -

Herpes zóster d e repetición o c o n afectación d e más d e u n d e r m a t o m a m o i n f e c c i ó n y e n el recién n a c i d o d e u n a m a d r e i n f e c t a d a , la p r u e b a

T r o m b o c i t o p e n i a asociada al VIH diagnóstica d e e l e c c i ó n es la PCR, q u e d e t e c t a el A R N d e l v i r u s ( n o las

Infección p o r Listeria monocytogenes técnicas serológicas q u e se e m p l e a n h a b i t u a l m e n t e ) .

E n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a pélvica

TOS DE CATEGORIA C (DEFINITORIOS DE SU

17.8. Linfadenopatía
Candidiasis t r a q u e a l , b r o n q u i a l o p u l m o n a r
Candidiasis esofágica

generalizada persistente
C a r c i n o m a cervical invasivo
Coccidioidomicosis extrapulmonar
Criptococosis e x t r a p u l m o n a r
C r i p t o s p o r i d i o s i s i n t e s t i n a l crónica (más d e u n mes)
Infección p o r c i t o m e g a l o v i r u s d i s t i n t a d e hígado, bazo o g a n g l i o s linfáticos
Retinitis p o r c i t o m e g a l o v i r u s Este c u a d r o , i n c l u i d o en la categoría A d e los C D C , se d e f i n e p o r
Encefalopatía p o r VIH
la p r e s e n c i a d e g a n g l i o s linfáticos m a y o r e s d e 1 c m en d o s ó más
Herpes s i m p l e c o n úlcera mucocutánea d e más d e u n m e s d e evolución,
l o c a l i z a c i o n e s e x t r a i n g u i n a l e s , d u r a n t e más d e tres meses, sin causa
b r o n q u i t i s o neumonía
Histoplasmosis diseminada extrapulmonar. a p a r e n t e . Es la expresión clínica d e esa hiperactivación d e l sistema
Isosporiasis crónica (más d e u n mes) i n m u n i t a r i o (MIR 9 8 - 9 9 , 2 2 8 ) q u e i n t e n t a c o n t e n e r al V I H e n los g a n -
Sarcoma d e Kaposi g l i o s linfáticos. En la era p r e v i a al t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e g r a n
L i n f o m a s n o H o d g k i n ( B u r k i t t , inmunoblástico, l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o )
a c t i v i d a d ( T A R C A ) , la disminución d e l tamaño d e las adenopatías
Infección p o r Mycobacterium avium-intracellulare o kansasii extrapulmonar
Tuberculosis p u l m o n a r o e x t r a p u l m o n a r r e p r e s e n t a b a u n s i g n o d e m a l pronóstico, ya q u e i m p l i c a b a q u e el
Otras m i c o b a c t e r i a s , d i s e m i n a d a s o e x t r a p u l m o n a r e s sistema i n m u n i t a r i o d e l p a c i e n t e n o era c a p a z d e c o n t e n e r al v i r u s
Neumonía p o r Pneumocystís jiroveci e n los g a n g l i o s linfáticos, q u e el v i r u s se estaba r e p l i c a n d o más a c t i -
Neumonía r e c u r r e n t e (dos o más e p i s o d i o s e n u n año)
v a m e n t e y q u e , p o r t a n t o , se estaba a c e r c a n d o a la fase a v a n z a d a d e
Leucoencefalopatía m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a
la e n f e r m e d a d . Sin e m b a r g o , esta e n t i d a d c a d a v e z se ve c o n m e n o s
Bacteriemia r e c u r r e n t e p o r Salmonella no-typhi.
T o x o p l a s m o s i s cerebral f r e c u e n c i a en la a c t u a l i d a d en los p a c i e n t e s c o n a d e c u a d o c o n t r o l
Síndrome d e emaciación p o r VIH {wasting syndrome) virológico.

Tabla 26. Clasificación clínica d e la infección por VIH (criterios CDC)

Clasificación inmunológica 17.9. Infecciones oportunistas

• Categoría 1: p a c i e n t e c o n > 5 0 0 l i n f o c i t o s T-CD4+/pl (o m a y o r d e Se repasa a continuación las infecciones más importantes asociadas a la
2 8 % del r e c u e n t o l i n f o c i t a r i o total). situación de inmunodepresión causada por la infección por V I H (Tabla 27).
• Categoría 2: p a c i e n t e c o n 2 0 0 - 4 9 9 l i n f o c i t o s T-CD4+/ul (o 1 4 - 2 8 %
del r e c u e n t o l i f o c i t a r i o t o t a l ) .
• Categoría 3: p a c i e n t e c o n < 2 0 0 l i n f o c i t o s T-CD4+/pl (o i n f e r i o r al Infecciones fúngicas
1 4 % del r e c u e n t o l i n f o c i t a r i o total).

Se c o n s i d e r a q u e u n p a c i e n t e c u m p l e criterios d e S I D A si está i n c l u i d o • Candida. La c a n d i d i a s i s es la infección fúngica más f r e c u e n t e del

en la categoría C ( C 1 , C 2 , C3) en Europa. En Estados U n i d o s , también p a c i e n t e c o n infección V I H . Afecta a las mucosas, s i e n d o e x c e p -
se c o n s i d e r a S I D A el A 3 y B3. c i o n a l el c u a d r o d e c a n d i d e m i a y se trata de u n a d e las i n f e c c i o n e s

97
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

precoces del p a c i e n t e c o n V I H , en f o r m a de lesiones d e la m u c o s a B l i p o s o m a l asociada c o n 5-flucitosina. Se d e b e realizar p r o f i l a x i s

oral {muguet), faríngea y v a g i n a l (lesiones sobreelevadas y b l a n q u e -
cinas q u e se separan c o n f a c i l i d a d c o n una espátula). En etapas más
avanzadas d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a , se p u e d e p r o d u c i r c a n d i d i a s i s
t r a q u e a l , b r o n q u i a l , p u l m o n a r o esofágica.
El diagnóstico se basa en el c u l t i v o del e x u d a d o de la z o n a afectada.
El t r a t a m i e n t o de las lesiones orales o vaginales se p u e d e hacer c o n
nistatina tópica. Las infecciones más graves requieren t r a t a m i e n t o
sistémico c o n fluconazol, u otros azoles, equinocandinas o anfoteri-
cina B en especies resistentes al f l u c o n a z o l (C. krusei o C.
secundaria c o n fluconazol.
• Pneumocystís jiroveci ( p r e v i a m e n t e d e n o m i n a d o P. carinii). Las úl-
timas c l a s i f i c a c i o n e s taxonómicas lo sitúan e n t r e los h o n g o s . Es un
m i c r o o r g a n i s m o u b i c u o , está infectada la gran mayoría de la p o -
blación, pero característicamente sólo p r o d u c e patología en sujetos
c o n menos d e 2 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / p l . El c u a d r o clínico típico es
el de una neumonía de evolución subaguda, c o n h i p o x e m i a p r o g r e -
siva y escasa tos sin expectoración.
glabrata). R a d i o l ó g i c a m e n t e , el c u a d r o s u g e s t i v o es el d e i n f i l t r a d o s i n -
tersticiales bilaterales, a u n q u e en sujetos m u y i n m u n o d e p r i m i -

AGENTE 1. a
ELECCIÓN 2. a
ELECCIÓN
d o s la radiografía p u e d e ser n o r m a l . A n a l í t i c a m e n t e es c a r a c t e -
rística la e l e v a c i ó n d e las c i f r a s d e LDH.
Bacterias
El diagnóstico se realiza v i s u a l i z a n d o el m i c r o o r g a n i s m o e n el es-
Bartonella Eritromicina Azitromicina, claritromicina, p u t o i n d u c i d o o en el l a v a d o b r o n c o a l v e o l a r c o n t i n c i o n e s c o m o
henselae ciprofloxacino a z u l d e t o l o u d i n a o p l a t a - m e t e n a m i n a d e G o m o r i (MIR 01-02,
Rifampicina 1 3 2 ) . El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es trimetoprim-sulfametoxazol
Mycobacterium
más c l a r i t r o m i c i n a
avium complex (cotrimoxazol), c u y o p r i n c i p a l e f e c t o s e c u n d a r i o es la t o x i c i d a d
más e t a m b u t o l
sobre la médula ósea (MIR 0 5 - 0 6 , 1 3 1 ) . En casos graves ( p 0 2 arte-
Eritromicina Linezolid
rial m e n o r de 70 m m H g o g r a d i e n t e alvéolo-arterial de 0 2 mayor
Rhodococcus equi más r i f a m p i c i n a
y/o v a n c o m i c i n a de 35 m m H g ) se a c o n s e j a añadir esteroides al t r a t a m i e n t o (MIR
0 6 - 0 7 , 1 2 5 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 1 7 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 0 1 ) . El t r a t a m i e n t o d e
s e g u n d a elección es la p e n t a m i d i n a i n t r a v e n o s a , e x i s t i e n d o otras
Fluconazol A n f o t e r i c i n a B, i t r a c o n a z o l , a l t e r n a t i v a s (dapsona más p i r i m e t a m i n a , c l i n d a m i c i n a más prima-
Candida
voriconazol, equinocandinas
quina, o atovacuona). T o d o s los sujetos q u e han s u f r i d o la n e u m o -
Anfotericina B Fluconazol, itraconazol
Cryptococcus nía d e b e n r e a l i z a r p r o f i l a x i s s e c u n d a r i a ; además, t i e n e n i n d i c a -
l i p o s o m a l más
neoformans ción d e p r o f i l a x i s p r i m a r i a los sujetos c o n m e n o s de 2 0 0 l i n f o c i t o s
5-flucitosina
T - C D 4 + / u l (MIR 00-01 F, 9 3 ) .
Cotrimoxazol Pentamidina intravenosa,
Pneumocystís d a p s o n a más p i r i m e t a m i n a ,
jiroveci c l i n d a m i c i n a más
Q RECUERDA
primaquina, atovacuona
Pneumocystís jiroveci es u n h o n g o q u e n o se ha l o g r a d o c u l t i v a r . La m a -
Parásitos nera d e d i a g n o s t i c a r l o es m e d i a n t e visualización d i r e c t a en las m u e s t r a s
r e s p i r a t o r i a s , p e r o n o m e d i a n t e c u l t i v o microbiológico.
Tratamiento
Cryptosporidium
antirretroviral

Cyclospora Cotrimoxazol
cayetanensis El fármaco de elección c o m o p r o f i l a x i s es el cotrimoxazol y, c o m o
alternativa, la pentamidina i n h a l a d a ( a u n q u e este último sólo protege
Isospora belli Cotrimoxazol
frente a las f o r m a s p u l m o n a r e s de la infección) o la dapsona.
Leishmania Anfotericina B Antimoniales pentavalentes
donovani liposomal

Microsporidios Albendazol
Infecciones por parásitos
Sulfadiacina Clindamicina
Toxoplasma gondii
más p i r i m e t a m i n a más p i r i m e t a m i n a

Virus Toxoplasma gondii. Es la causa más f r e c u e n t e d e c o n v u l s i o n e s tras

la encefalopatía p o r V I H y c o n s t i t u y e la infección secundaria del
Ganciclovir, Foscarnet, c i d o f o v i r
Citomegalovirus SNC más h a b i t u a l en los pacientes c o n S I D A (MIR 00-01 F, 9 2 ) . Es
valganciclovir
un parásito c u y o huésped h a b i t u a l es el gato. Se t r a n s m i t e al ser
Polyomavirus Tratamiento Arabinósido d e c i t o s i n a
(virus JC) antirretroviral h u m a n o m e d i a n t e c o n t a c t o c o n este f e l i n o o i n g i r i e n d o carne p o c o
c o c i n a d a . Suele p r o d u c i r clínica en el p a c i e n t e c o n m e n o s d e 1 0 0
Tabla 27. T r a t a m i e n t o de las infecciones o p o r t u n i s t a s
l i n f o c i t o s T - C D 4 + /ul (MIR 98-99F, 2 5 7 ) . El c u a d r o característico
consiste en la presencia d e abscesos cerebrales, c u y a clínica d e p e n -
Cryptococcus neoformans. Es la causa más f r e c u e n t e de m e n i n g i t i s de de la localización, en f o r m a de f o c a l i d a d neurológica o c o n v u l -
en pacientes c o n SIDA. Se a d q u i e r e por inhalación de las levaduras, siones. La i m a g e n característica en la TC es una lesión r e d o n d e a d a
p a r t i c u l a r m e n t e tras la exposición a los e x c r e m e n t o s de p a l o m a s . c o n efecto masa (edema y compresión de estructuras adyacentes)
Afecta a sujetos c o n m e n o s de 1 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / p l . Produce q u e capta contraste " e n a n i l l o " . Esta i m a g e n radiológica, en el
u n c u a d r o d e m e n i n g i t i s subaguda c o n las características p r o p i a s c o n t e x t o de infección V I H a v a n z a d a y serología positiva frente a
en el LCR (pleocitosis de p r e d o m i n i o l i n f o c i t a r i o , m a r c a d a h i p o g l u - Toxoplasma, es u n c r i t e r i o suficiente para i n i c i a r t r a t a m i e n t o empí-
c o r r a q u i a e h i p e r p r o t e i n o r r a q u i a ) (MIR 0 2 - 0 3 , 8 4 ) . Es característico r i c o (MIR 9 9 - 0 0 , 136). A c t u a l m e n t e , la amplificación del A D N de
q u e se acompañe de n o t a b l e hipertensión i n t r a c r a n e a l . Toxoplasma en LCR m e d i a n t e técnicas de PCR también p u e d e ser
El diagnóstico de presunción se hace v i e n d o estructuras típicas q u e últil en el diagnóstico. Si la evolución n o es a d e c u a d a bajo d i c h o
se tiñen c o n tinta c h i n a , confirmándose m e d i a n t e la detección del t r a t a m i e n t o , está i n d i c a d a la b i o p s i a cerebral para d i a g n o s t i c a r otras
antígeno capsular del Cryptococcus m e d i a n t e aglutinación de partí- patologías (otro t i p o de abscesos o, f r e c u e n t e m e n t e , u n l i n f o m a c e -
culas de látex en LCR. El t r a t a m i e n t o de elección es la anfotericina rebral p r i m a r i o ) (Figura 4 0 ) .

98
 Enfermedades infecciosas

RECUERDA
La t o x o p l a s m o s i s c e r e b r a l y el l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o p u e d e n p r o d u -
c i r u n c u a d r o c l í n i c o y radiológico s i m i l a r , p e r o d i f e r e n t e d e l o q u e se
o b s e r v a e n la leucoencefalopatía m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a .
n e r a l , los s u j e t o s c o n l e i s h m a n i a s i s e i n f e c c i ó n p o r V I H t i e n d e n
a p r e s e n t a r l o c a l i z a c i o n e s v i s c e r a l e s atípicas, falsos negativos
en la serología, a b u n d a n t e p r e s e n c i a d e a m a s t i g o t e s cutáneos
y f r e c u e n t e s r e c i d i v a s . Para el t r a t a m i e n t o se r e c u r r e a la a n -
f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l y , c o m o a l t e r n a t i v a , a los a n t i m o n i a l e s
pentavalentes.

Infecciones bacterianas

B a c t e r i a s c a u s a n t e s de d i a r r e a (Salmonella, Shigella, Campylo-

bacter, Clostridium difficile). El diagnóstico e n los tres p r i m e r o s
casos n e c e s i t a d e l c o p r o c u l t i v o , m i e n t r a s q u e p a r a d i a g n o s t i c a r
u n c u a d r o d i a r r e i c o p r o d u c i d o p o r C. difficile, basta c o n e n c o n -
trar la t o x i n a d e éste en las heces. A n t e u n a d i a r r e a en u n p a c i e n -
te V I H d e b e m o s p e n s a r t a m b i é n , c o m o agentes etiológicos a l t e r -
n a t i v o s , e n Giardia lamblia, Isospora belli y Cryptosporidium; la
p r i m e r a se d i a g n o s t i c a d e m o s t r a n d o la p r e s e n c i a d e l p r o t o z o o
en las heces o e n el a s p i r a d o d u o d e n a l ; e n los o t r o s d o s casos es
n e c e s a r i o e n c o n t r a r los q u i s t e s p r o d u c i d o s p o r d i c h o s a g e n t e s .
Si t o d o s los e s t u d i o s son n e g a t i v o s , se d e b e r e a l i z a r u n a b i o p s i a
r e c t a l , a n t e la p o s i b i l i d a d d e q u e la d i a r r e a p u e d a estar p r o d u -
cida por CMV, m i c o b a c t e r i a s atípicas o Microsporidium (MIR

Figura 4 0 . T o x o p l a s m o s i s cerebral (captación d e c o n t r a s t e "en a n i l l o " ! 0 0 - 0 1 F, 1 0 7 ) . Si ésta es n e g a t i v a y el c u a d r o t i e n e u n a d u r a c i ó n

m a y o r d e u n m e s , l o más p r o b a b l e es q u e el a g e n t e c a u s a l sea el
propio VIH.
El t r a t a m i e n t o de p r i m e r a elección es la combinación de sulfadiacina Mycobacterium tuberculosis. La enfermedad tuberculosa es
más pirimetamina (el p r i n c i p a l efecto adverso es la l e u c o p e n i a , q u e m u y p r e v a l e n t e e n España e n t r e p a c i e n t e s c o n i n f e c c i ó n V I H ,
se p u e d e a m i n o r a r añadiendo ácido folínico) de 6 a 8 semanas. C o m o hasta el p u n t o d e q u e c o n s t i t u y e la e n f e r m e d a d d e f i n i t o r i a d e
alternativa, p u e d e emplearse c l i n d a m i c i n a más pirimetamina. S I D A ( e v e n t o C d e los C D C ) más f r e c u e n t e e n n u e s t r o m e d i o
(MIR 97-98, 24; MIR 9 7 - 9 8 , 1 71). Produce c l í n i c a c u a n d o el
La profilaxis primaria se realiza c o n cotrimoxazol (que el p a c i e n t e esta- d e t e r i o r o i n m u n o l ó g i c o aún n o es m u y g r a v e ( p o r d e b a j o de
rá r e c i b i e n d o c o m o p r o f i l a x i s para P. jiroveci). La profilaxis secundaria u n o s 3 0 0 l i n f o c i t o s T - C D 4 + / u l ) , y a sea c o n f o r m a s p u l m o n a r e s
se realiza c o n sulfadiacina más pirimetamina (igual q u e el t r a t a m i e n t o ) o, más f r e c u e n t e m e n t e q u e e n s e r o n e g a t i v o s , i n f e c c i ó n m i l i a r o
o, c o m o a l t e r n a t i v a , c l i n d a m i c i n a más pirimetamina. d i s e m i n a d a (MIR 0 9 - 1 0 , 1 2 1 ; MIR 0 2 - 0 3 , 77; M I R 0 5 - 0 6 , 132).
A d i f e r e n c i a d e l p a c i e n t e sin i n f e c c i ó n p o r V I H , se r e c o m i e n d a
p r o l o n g a r el t r a t a m i e n t o hasta n u e v e meses, c o n c u a t r o f á r m a -
RECUERDA
cos ( H , R, Z y E) d u r a n t e los d o s p r i m e r o s , p a r a c o n t i n u a r c o n
La p r o f i l a x i s s e c u n d a r i a e n p a c i e n t e s c o n t o x o p l a s m o s i s d e b e r e a l i z a r s e
c o n s u l f a d i a c i n a y p i r i m i t e m a m i n a , los m i s m o s fármacos e m p l e a d o s e n H y R a l o l a r g o d e siete meses más. Las i n t e r a c c i o n e s e n t r e los
su t r a t a m i e n t o . fármacos a n t i t u b e r c u l o s o s y a n t i r r e t r o v i r a l e s c o n s t i t u y e n u n o d e
los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s e n la p o b l a c i ó n V I H . Se d e b e e v i t a r la
a d m i n i s t r a c i ó n c o n j u n t a d e R e i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a ( a m -
Parásitos intestinales: Cryptosporidium, Isospora belli, microspo- b o s se m e t a b o l i z a n p o r el c i t o c r o m o P 4 5 0 ) , p o r l o q u e se i n t e n t a
r i d i o s (la p r i n c i p a l e s p e c i e patógena es Enterocytozoon bleneu- r e c u r r i r a regímenes c o n i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a i n v e r s a
sij y Cyclospora. Causan cuadros de diarrea prolongada de n o a n á l o g o s (EFV) o, si n o es p o s i b l e p o r el p e r f i l d e r e s i s t e n c i a s
carácter inespecífico e n p a c i e n t e s c o n i n m u n o d e f i c i e n c i a a v a n - d e l V I H , s u s t i t u i r la R p o r r i f a b u t i n a . El t r a t a m i e n t o d e la i n f e c -
zada. c i ó n t u b e r c u l o s a l a t e n t e (régimen d e 9-12 meses c o n H) debe
El diagnóstico se r e a l i z a m e d i a n t e la d e t e c c i ó n d e o o q u i s t e s ser a d m i n i s t r a d o a t o d o s los i n f e c t a d o s p o r el V I H c o n p r u e b a
o f o r m a s i n f e c t a n t e s d e l parásito e n heces, q u e e n el c a s o d e d e la t u b e r c u l i n a p o s i t i v a ( i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su e d a d y d e l
Cryptosporidium, Isospora y Cyclospora pueden visualizarse g r a d o d e i n d u r a c i ó n ) , así c o m o a a q u é l l o s c o n p r u e b a d e la t u -
c o n t i n c i o n e s d e á c i d o - a l c o h o l r e s i s t e n c i a (tinción d e K i n y o u n ) b e r c u l i n a negativa que hayan estado en c o n t a c t o c o n e n f e r m o s
(MIR 0 7 - 0 8 , 2 2 8 ) . El t r a t a m i e n t o p a r a Isospora y Cyclospora tuberculosos.
p u e d e ser c o t r i m o x a z o l ; e n el c a s o d e m i c r o s p o r i d i a , albenda-
z o l o f l u m a g i l i n a . Para la i n f e c c i ó n p o r Cryptosporidium no hay
RECUERDA
f á r m a c o s e f i c a c e s . N o o b s t a n t e , la m e j o r o p c i ó n terapéutica e n
A l i n i c i a r el t r a t a m i e n t o a n t i t u b e r c u l o s o e n u n p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r
estas i n f e c c i o n e s i n t e s t i n a l e s p o r parásitos es la mejoría d e la
V I H , h a y q u e t e n e r e n c u e n t a la p o s i b i l i d a d d e interacción e n t r e la r i -
situación i n m u n o l ó g i c a d e l p a c i e n t e m e d i a n t e la i n t r o d u c c i ó n f a m p i c i n a y los fármacos a n t i r r e t r o v i r a l e s ( e s p e c i a l m e n t e los i n h i b i d o r e s
del t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l . d e la proteasa).

Leishmania donovani. C o n s t i t u y e u n a c a u s a i m p o r t a n t e d e sín-

d r o m e f e b r i l e n los p a c i e n t e s i n f e c t a d o s p o r el V I H . T í p i c a m e n t e
cursa c o n h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a , fiebre p r o l o n g a d a , diaforesis Mycobacterium avium complex. Es la m i c o b a c t e r i a atípica más i m -
y c i t o p e n i a s periféricas. En c o m p a r a c i ó n c o n la p o b l a c i ó n g e - portante, que p r o d u c e infección en fases m u y avanzadas de la en-

QQ
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

f e r m e d a d (menos de 5 0 linfocitos T-CD4+/ul). Se m a n i f i e s t a h a b i - f o m a t i p o B u r k i t t , en el l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o y en la n e u m o -

t u a l m e n t e c o m o u n a infección d i s e m i n a d a , c o n f i e b r e , diaforesis, nía i n t e r s t i c i a l l i n f o i d e ( p r o p i a de p a c i e n t e s pediátricos), así c o m o
pérdida p o n d e r a l y, o c a s i o n a l m e n t e , d o l o r a b d o m i n a l y d i a r r e a . en la l e u c o p l a s i a o r a l v e l l o s a (lesiones nacaradas en los b o r d e s de
El diagnóstico se establece mediante h e m o c u l t i v o o biopsia del la l e n g u a c o n escasa significación clínica, q u e s u p o n e un e v e n t o
órgano i n v o l u c r a d o (médula ósea o i n t e s t i n o ) . El t r a t a m i e n t o de B d e la clasificación clínica d e los C D C ) .
e l e c c i ó n se basa en la c o m b i n a c i ó n de c l a r i t r o m i c i n a , etambutol y Virus herpes h u m a n o tipo 8 ( V H H - 8 ) . Se ha i m p l i c a d o en la e t i o l o -
rifabutina. gía del s a r c o m a de Kaposi y en el l i n f o m a p r i m a r i o de cavidades o
Rhodococcus equi. Es un c o c o b a c i l o grampositivo que puede de serosas (MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 2 ) .
p r o d u c i r c u a d r o s de neumonía n e c r o t i z a n t e , p a r t i c u l a r m e n t e e n Virus JC. P e r t e n e c e al género Polyomavirus y, e n fases muy
sujetos en c o n t a c t o c o n el g a n a d o e q u i n o . Para el t r a t a m i e n t o se avanzadas (menos de 50 linfocitos T-CD4+/pl), produce un
r e c u r r e a la e r i t r o m i c i n a , en o c a s i o n e s a s o c i a d a a r i f a m p i c i n a y cuadro d e n o m i n a d o leucoencefalopatía multifocal progresiva.
vancomicina. Se p r e s e n t a c o n d i v e r s o s c u a d r o s d e a f e c t a c i ó n neurológica y
Bartonella henselae. En i n m u n o c o m p e t e n t e s es el agente etiológico c o n u n a i m a g e n característica e n la R M N (lesiones redondeadas
de la " e n f e r m e d a d p o r arañazo de g a t o " , p e r o además, en el p a - múltiples, e n s u s t a n c i a blanca periventricular, que no captan
c i e n t e c o n infección p o r V I H p r o d u c e un c u a d r o cutaneovascular, contraste y q u e n o t i e n e n efecto masa) (MIR 0 5 - 0 6 , 1 3 0 ; M I R 06-
angiomatosis bacilar, c u y a expresión a nivel visceral se d e n o m i n a 0 7 , 5 8 ) . La a m p l i f i c a c i ó n d e l g e n o m a v i r a l e n LCR m e d i a n t e PCR
peliosis hepática. El diagnóstico es p o r b i o p s i a (tinción de W a r t h i n - p u e d e ser útil p a r a el diagnóstico, a d i f e r e n c i a d e la serología (ya
Starry) o m e d i a n t e c u l t i v o en sangre. El t r a t a m i e n t o de elección es q u e el v i r u s JC i n f e c t a a g r a n p a r t e d e la p o b l a c i ó n g e n e r a l ) . El
la eritromicina. ú n i c o t r a t a m i e n t o e f i c a z es la m e j o r a d e l e s t a d o i n m u n o l ó g i c o
d e l p a c i e n t e m e d i a n t e el p r o p i o t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , g r a -
c i a s a e l l o la i n c i d e n c i a d e esta e n t i d a d ha d i s m i n u i d o n o t a b l e -
Infecciones por virus m e n t e e n los últimos a ñ o s .
V i r u s de l a h e p a t i t i s C ( V H C ) . Es el p r i n c i p a l c a u s a n t e d e he-
patopatía c r ó n i c a en p a c i e n t e s c o n V I H . H a s t a el 3 3 % d e e l l o s
Citomegalovirus (CMV). P r o d u c e c l í n i c a e n fases avanzadas p r e s e n t a n c o i n f e c c i ó n p o r el v i r u s C, s i e n d o t o d a v í a más f r e -
de la enfermedad (normalmente menos de 75-50 linfocitos c u e n t e en el g r u p o d e U D V P . Para su t r a t a m i e n t o se e m p l e a el
T-CD4+/pl). Puede cursar como adrenalitis, colitis, esofagitis i n t e r f e r ó n - a p e g i l a d o a s o c i a d o a r i b a v i r i n a , si b i e n las tasas d e
(úlcera g r a n d e y ú n i c a ) , m e n i n g o e n c e f a l i t i s o, l o q u e es más c a - respuesta virológica sostenida son m e n o r e s q u e en pacientes
racterístico, r e t i n i t i s . La r e t i n i t i s p o r C M V se p r e s e n t a e n f o r m a m o n o i n f e c t a d o s ( p a r t i c u l a r m e n t e e n los g e n o t i p o s 1 y 4 , ya d e
d e pérdida d e v i s i ó n i n d o l o r a y c o n u n a i m a g e n o f t a l m o s c ó p i c a p o r sí más resistentes al t r a t a m i e n t o e n la p o b l a c i ó n g e n e r a l ) .
m u y s u g e r e n t e p a r a el diagnóstico, e n f o r m a d e h e m o r r a g i a s y A c t u a l m e n t e , la hepatopatía y la c i r r o s i s p o r este v i r u s s o n u n a
e x u d a d o s a m a r i l l e n t o s perivasculares (MIR 0 8 - 0 9 , 1 3 0 ; M I R 99- c a u s a i m p o r t a n t e d e m o r b i l i d a d y d e i n g r e s o h o s p i t a l a r i o e n los
00F, 116) (Figura 41). pacientes infectados por V I H . En España se v i e n e n realizando
t r a s p l a n t e s hepáticos y r e n a l e s e n p a c i e n t e s coinfectados por
El t r a t a m i e n t o de elección es el V I H - V H C q u e m a n t e n g a n b u e n a situación i n m u n o l ó g i c a bajo
ganciclovir, o su profárma- tratamiento antirretroviral y ausencia de contraindicaciones
co oral valganciclovir. p a r a el p r o c e d i m i e n t o .
En caso d e resistencia
viral o toxicidad me-
dular, se debe sus-
tituir por foscarnet 17.10. Afectación neurológica
(prestando toxicidad
renal y alteraciones
electrolíticas) o cido- Además d e las i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s y de las neoplasias c o n afecta-
fovir. Actualmente, ción del SNC, el p r o p i o V I H es responsable de diversas m a n i f e s t a c i o -
la profilaxis secun- nes neurológicas q u e no n e c e s a r i a m e n t e se c o r r e l a c i o n a c o n el g r a d o
daria frente a esta de inmunosupresión. D e h e c h o , s u p o n e la causa más f r e c u e n t e de clí-
infección se puede n i c a neurológica (convulsiones) en pacientes i n f e c t a d o s .
realizar c o n valgan- • E n c e f a l o p a t í a por V I H o c o m p l e j o d e m e n c i a - S I D A . Se t r a t a d e
ciclovir (algunos a u - u n c u a d r o d e e n c e f a l i t i s s u b a g u d a o d e m e n c i a de t i p o s u b c o r -
Figura 4 1 . Retinitis p o r CMV
tores también reco- t i c a l ; el líquido c e f a l o r r a q u í d e o p u e d e m o s t r a r a u m e n t o d e c é -
m i e n d a n la p r o f i l a x i s lulas y proteínas, y e n las imágenes d e la R M N aparecen datos
p r i m a r i a en sujetos c o n recuentos d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + inferiores a inespecíficos ( n o d u l o s h i p e r i n t e n s o s y a t r o f i a c o r t i c a l ) . El t r a t a -
75-50/ul). m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l p u e d e m e j o r a r la situación f u n c i o n a l d e
Virus herpes simple ( V H S ) . P r o d u c e infección recurrente oro- estos p a c i e n t e s .
labial, genital y perianal. También p r o d u c e esofagitis, c o n úl-
c e r a s p e q u e ñ a s y m ú l t i p l e s . El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es el
RECUERDA
aciclovir.
C u a n d o un paciente infectado por V I H m u y i n m u n o d e p r i m i d o inicia
V i r u s varicela-zóster ( V V Z ) . En el p a c i e n t e c o n V I H produce in- t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , se p u e d e p r o d u c i r u n e m p e o r a m i e n t o p a r a -
f e c c i o n e s cutáneas extensas, a f e c t a n d o a varios d e r m a t o m a s y m u y dójico d e sus i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s . Esto se d e b e al ascenso rápido

d o l o r o s a s . El t r a t a m i e n t o de elección es aciclovir, si b i e n el valaci- d e l r e c u e n t o d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + (síndrome d e reconstitución i n m u n i -

taria). Esta p o s i b i l i d a d d e e m p e o r a m i e n t o es e s p e c i a l m e n t e r e l e v a n t e e n
clovir o el famciclovir presentan u n a posología más cómoda.
e l caso d e r e t i n i t i s p o r C M V y d e t u b e r c u l o s i s m i l i a r .
V i r u s de Epstein-Barr ( V E B ) . Se i m p l i c a etiológicamente en el l i n -

100
 Enfermedades infecciosas

• Meningoencefalitis aséptica, c o m o parte del síndrome retroviral

a g u d o d u r a n t e la primoinfección. 17.12. Tratamiento
• Mielopatía vacuolar, c o n afectación p r e d o m i n a n t e de los c o r d o n e s
posteriores. N o suele reaparecer tras la introducción del t r a t a m i e n t o
antirretroviral. Profilaxis y vacunaciones
• Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, c o n u n curso
recurrente.
• Polineuropatía sensitiva distal, simétrica y de p r e d o m i n i o sensitivo, Los p a c i e n t e s c o n i n f e c c i ó n V I H deben recibir vacunación anti-
en ocasiones asociada al t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s d e la trans- neumocócica (preferentemente con recuento de linfocitos T-CD4+
criptasa inversa análogos de nucleósidos. superior a 200/pl), vacunación antigripal anual y frente a V H A y
• Miopatía, típica de pacientes s o m e t i d o s a t r a t a m i e n t o c o n A Z T . VHB (si p r o c e d e ) , t r a t a m i e n t o de la i n f e c c i ó n t u b e r c u l o s a l a t e n -
te (si está i n d i c a d a ) , y las p r o f i l a x i s p r i m a r i a s y s e c u n d a r i a s que
c o r r e s p o n d a n según su situación i n m u n o l ó g i c a . Es n e c e s a r i o re-
c o r d a r q u e en el m o m e n t o a c t u a l se c o n t e m p l a la r e t i r a d a d e la
17.11. Neoplasias asociadas p r o f i l a x i s p r i m a r i a y s e c u n d a r i a f r e n t e a Toxoplasma gondii y Pneu-

a la infección por VIH

mocystís jiroveci b a j o c i e r t a s c o n d i c i o n e s (carga v i r a l c o n t r o l a d a
tras al m e n o s seis meses d e t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l , y r e c u e n t o
d e l i n f o c i t o s T - C D 4 + s u p e r i o r a 2 0 0 / p l d u r a n t e al m e n o s 3-6 m e -
ses). A l g u n a s v a c u n a s v i v a s a t e n u a d a s ( V V Z o fiebre amarilla) de-
Neoplasias de órgano sólido b e n a d m i n i s t r a r s e t a n sólo e n p a c i e n t e s c o n r e c u e n t o s d e l i n f o c i t o s
T - C D 4 + s u p e r i o r e s a 2 0 0 / p l , m i e n t r a s q u e o t r a s están c o n t r a i n d i -
c a d a s e n t o d a s las c i r c u n s t a n c i a s ( p o l l o o r a l , cólera o r a l , f i e b r e
Los c a r c i n o m a s d e cérvix y a n o son e s p e c i a l m e n t e frecuentes en p a - t i f o i d e a o r a l o BCG) ( M I R 0 2 - 0 3 , 76) ( T a b l a 2 8 ) .
cientes c o n infección V I H , en a m b o s casos r e l a c i o n a d o s c o n la i n f e c -
ción por el virus d e l p a p i l o m a h u m a n o (VPH). También presentan una
AGENTE INDICACIÓN PAUTA
m a y o r i n c i d e n c i a de m e l a n o m a cutáneo.
Primaria: < 200 Cotrimoxazol
linfocitos T-CD4+/ul
S e c u n d a r i a : episodio Pentamidina inhalada,
Linfomas jiroveci
previo d e neumonía d a p s o n a (alternativa)
por P. jiroveci
I
S e c u n d a r i a : episodio Fluconazol
S u e l e n ser d e a l t o g r a d o e i n m u n o f e n o t i p o B, c o m o el l i n f o m a i n - Cryptococcus previo de infección
m u n o b l á s t i c o , el l i n f o m a t i p o B u r k i t t o el l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o neoformans por C. neoformans
( t o d o s e l l o s c l a s i f i c a d o s d e n t r o d e la categoría C d e los C D C ) . En el
P r i m a r i a : < 100 linfocitos P r i m a r i a : cotrimoxazol
l i n f o m a c e r e b r a l p r i m a r i o a p a r e c e i m p l i c a d o el VEB, y es n e c e s a r i o
T-CD4+ /ni
r e a l i z a r el diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n la t o x o p l a s m o s i s cerebral Toxoplasma
S e c u n d a r i a : episodio S e c u n d a r i a : sulfadiacina
gondii
(que en ocasiones e x i g e u n a b i o p s i a c e r e b r a l ) . T a m b i é n es más previo de infección más pirimetamina
por T. gondi
f r e c u e n t e e n los p a c i e n t e s c o n infección V I H la e n f e r m e d a d de
C a s t l e m a n multicéntrica ( h i p e r p l a s i a a n g i o f o l i c u l a r l i n f o i d e ) , a u n - P r i m a r i a : en casos Valganciclovir
q u e n o d e b e ser c o n s i d e r a d a c o m o u n l i n f o m a p r o p i a m e n t e d i c h o . Citomegalovirus seleccionados con < 5 0
linfocitos T-CD4+/ul

Prueba d e la tuberculina Isoniacida (12 meses)

Sarcoma de Kaposi Mycobacterium positiva

tuberculosis Convivencia con sujeto

bacilífero

Su i n c i d e n c i a ha d i s m i n u i d o n o t a b l e m e n t e tras la i n t r o d u c c i ó n d e l
Tabla 28. Indicaciones y pautas en la profilaxis de las infecciones oportunistas
t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e g r a n a c t i v i d a d . El V H H - 8 p a r e c e estar
i m p l i c a d o e n su e t i o p a t o g e n i a ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 2 3 ) . Son l e s i o n e s de
p r o l i f e r a c i ó n v a s c u l a r (células f u s i f o r m e s ) t í p i c a m e n t e cutáneas y Fármacos antirretrovirales
m u c o s a s ( c a v i d a d o r a l ) , si b i e n p u e d e n a f e c t a r a c u a l q u i e r órga-
n o . Se m a n i f i e s t a n c o m o p l a c a s o n o d u l o s d e c o l o r v i o l á c e o , q u e
en ocasiones o b l i g a n a r e a l i z a r el diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n la En c u a n t o al t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l específico para el V I H , a c t u a l -
a n g i o m a t o s i s b a c i l a r . La l o c a l i z a c i ó n v i s c e r a l más f r e c u e n t e es la m e n t e hay c i n c o g r u p o s de fármacos diferentes (MIR 98-99F, 11 7) (Ta-
i n t e s t i n a l , e n t a n t o q u e la p u l m o n a r es la q u e c o n f i e r e u n peor bla 29).
pronóstico.

Según la l o c a l i z a c i ó n y g r a d o d e extensión, el t r a t a m i e n t o será Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos

más o menos agresivo, desde resección local o inyección de
interferón-a i n t r a l e s i o n a l , hasta r a d i o t e r a p i a o q u i m i o t e r a p i a sisté- Se u n e n c o m o una base más a la cadena d e l A D N q u e se está f o r -
m i c a ( d o x o r r u b i c i n a l i p o s o m a l o a d r i a m i c i n a ) . La a p a r i c i ó n y p r o - m a n d o a partir del A R N v i r a l , i n t e r r u m p i e n d o su síntesis. Requieren de
nóstico d e esta e n f e r m e d a d está m u y r e l a c i o n a d a c o n el d e t e r i o r o un p r o c e s o p r e v i o d e fosforilización en el i n t e r i o r de la célula. Todos
inmunológico, y por e l l o en m u c h a s ocasiones mejora de forma los fármacos pertenecientes a este g r u p o c o m p a r t e n , en m a y o r o m e -
espontánea tras la i n t r o d u c c i ó n d e l t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l . nor m e d i d a , un m e c a n i s m o c o m ú n de t o x i c i d a d m i t o c o n d r i a l y son

1 ni
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

FÁRMACO EFECTOS ADVERSOS t a d o s , q u e p u e d e llegar a ser m o r t a l si se r e i n t r o d u c e el fármaco.

La deteción d e u n h a p l o t i p o específico ( H L A B * 5 7 0 1 ) presenta u n
I n h i b i d o r e s de la t r a n s c r i p t a s a inversa a n á l o g o s d e los nucleósidos
v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o próximo al 1 0 0 % para d i c h a reacción,

Z i d o v u d i n a (AZT) A n e m i a , miopatía m i t o c o n d r i a l y l i p o d i s t r o f i a p o r lo q u e sólo se p u e d e a d m i n i s t r a r en p a c i e n t e s n o p o r t a d o r e s

D i d a n o s i n a (ddl)
Z a l c i t a b i n a (ddC)
Estavudina (d4T)
L a m i v u d i n a (3TC)
E m t r i c i t a b i n a (FTC)
Abacavir (ABC)
T e n o f o v i r (TDF)
Acidosis láctica, p a n c r e a t i t i s y neuropatía periférica d e este a l e l o .
M i e l o t o x i c i d a d , p a n c r e a t i t i s y neuropatía periférica
Acidosis láctica, p a n c r e a t i t i s y neuropatía periférica
Bien t o l e r a d o Q RECUERDA
Bien t o l e r a d o El a b a c a v i r p u e d e p r o d u c i r r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d p o t e n c i a l -
Reacciones d e h i p e r s e n s i b i l i d a d ( e s p e c i a l m e n t e m e n t e m o r t a l e s e n los sujetos p o r t a d o r e s d e l h a p l o t i p o H L A B*5701.
e n p o r t a d o r e s d e l h a p l o t i p o HLA*5701)
N e f r o t o x i c i d a d y o s t e o p e n i a a l a r g o plazo

I n h i b i d o r e s d e la t r a ns c r i p t a s a i n v e r s a n o a n á l o g o s d e los n u c l e ó s i d o s • Tenofovir ( T D F ) . Es un análogo d e nucleótido, a u n q u e e s t r u c t u r a l -

m e n t e e m p a r e n t a d o c o n el resto del g r u p o . M u y b i e n t o l e r a d o , a
Nevirapina (NVP) Hipersensibilidad (exantema y alteraciones del perfil
largo p l a z o p u e d e p r o d u c i r n e f r o t o x i c i d a d y disminución de la d e n -
hepático)
Efavirenz (EFV) Mareos, "sueños v i v i d o s " y t e r a t o g e n i c i d a d
sidad m i n e r a l ósea.
Etravirina (ETV) Bien t o l e r a d o . H i p e r s e n s i b i l i d a d

Q RECUERDA
U n e f e c t o s e c u n d a r i o g r a v e d e s c r i t o c o n el uso d e los análogos d e los
nucleósidos es la a c i d o s i s láctica p o r t o x i c i d a d m i t o c o n d r i a l , q u e p u e d e
Saquinavir (SQV) Náuseas
c o n d u c i r a la m u e r t e d e l p a c i e n t e .
Nelfinavir(NFV) Diarrea
Ritonavir (RTV) Diarrea, náuseas y vómitos
I n d i n a v i r (IDV) Nefrolitiasis
F o s a m p r e n a v i r (fAPV) Exantema
Lopinavir (LPV) Diarrea
I n h i b i d o r e s de la t r a n s c r i p t a s a inversa no a n á l o g o s
A t a z a n a v i r (ATV) Hiperbilirrubinemia, bloqueo auriculoventricular
Darunavir(DRV) Bien t o l e r a d o de los nucleósidos
Tipranavir (TPV) Hemorragia intracraneal (infrecuente)

I n h i b e n la a c t i v i d a d de la e n z i m a p o r un m e c a n i s m o no c o m p e t i t i v o ,
I n h i b i d o r e s d e la f u s i ó n diferente del de los anteriores ( c a m b i o c o n f o r m a c i o n a l ) . N o r e q u i e r e n
del paso p r e v i o de fosforilización intracelular.
Enfuvirtida Reacciones locales e n el p u n t o d e inyección
• N e v i r a p i n a ( N V P ) . Puede p r o d u c i r fenómenos d e h i p e r s e n s i b i l i -
d a d , c o n aparición de e x a n t e m a y a l t e r a c i o n e s d e l p e r f i l hepático
(en o c a s i o n e s en f o r m a d e h e p a t i t i s grave). Esta t o x i c i d a d resulta
Raltegravir (RAL) Bien t o l e r a d o e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e en m u j e r e s c o n b u e n a situación i n m u n o -
Elvitegravir (EVG) En fase d e d e s a r r o l l o clínico lógica.
• Efavirenz (EFV). P r o d u c e sensación intensa de m a r e o al i n i c i o del
Antagonistas del correceptor CCRS
t r a t a m i e n t o , y sueños v i v i d o s . C o n t r a i n d i c a d o d u r a n t e la gestación

Maraviroc (MVC) Bien t o l e r a d o (categoría D de la FDA).

• Etravirina (ETV). Recientemente i n t r o d u c i d o en la práctica clínica,
Tabla 29. Principales efectos adversos d e los fármacos antirretrovirales p u e d e ser eficaz en pacientes c o n resistencias a los dos fármacos
anteriores.

los p r i n c i p a l e s responsables de los fenómenos de l i p o d i s t r o f i a en trata-

mientos prolongados.
• Z i d o v u d i n a ( A Z T ) . Fue el p r i m e r fármaco a n t i r r e t r o v i r a l a u t o r i z a -
d o . Sus p r i n c i p a l e s efectos adversos son la m i e l o t o x i c i d a d (ane-
m i a ) , miopatía m i t o c o n d r i a l y l i p o d i s t r o f i a (MIR 0 1 - 0 2 , 1 3 3 ; M I R
97-98, 169).
• D i d a n o s i n a (ddl). Sus efectos secundarios p r i n c i p a l e s son la p a n -
creatitis (MIR 9 8 - 9 9 , 100) y la neuropatía periférica (efecto s e c u n -
d a r i o más frecuente). Es el fármaco a n t i r r e t r o v i r a l c o n m a y o r riesgo
d e acidosis láctica. A c t u a l m e n t e en desuso.
• Zalcitabina (ddC). P r o d u c e neuropatía periférica y pancreatitis (me-
nos q u e el d d l ) y m i e l o t o x i c i d a d (menos q u e el A Z T ) . También en
desuso en la a c t u a l i d a d .
• Estavudina (d4T). I g u a l m e n t e p u e d e p r o d u c i r neuropatía periférica,
pancreatitis y acidosis láctica. Es u n o de los antirretrovirales q u e
p r o d u c e n más l i p o d i s t r o f i a a largo p l a z o . Cada vez menos e m p l e a -
d o en los regímenes m o d e r n o s .
• Lamivudina ( 3 T C ) . Es u n o d e los antirretrovirales c o n m e n o r t o x i c i -
dad.
• Emtricitabina ( F T C ) . Estructuralmente m u y p a r e c i d o a 3TC.
• A b a c a v i r ( A B C ) . P r o d u c e u n a reacción de h i p e r s e n s i b i l i d a d ( f i e -
b r e , erupción cutánea y dispepsias) e n el 5 % d e los p a c i e n t e s t r a -
Inhibidores de la proteasa
Actúan i n h i b i e n d o la proteasa, e n z i m a e n c a r g a d a d e s e c c i o n a r las
proteínas s i n t e t i z a d a s a p a r t i r d e l m a t e r i a l genético d e l v i r u s para
q u e se p u e d a n e n s a m b l a r y c o n f o r m a r así las d i f e r e n t e s cubiertas
d e l virión. T o d o s e l l o s se m e t a b o l i z a n a través d e l c i t o c r o m o P 4 5 0 ,
c i r c u n s t a n c i a q u e o b l i g a a v i g i l a r las p o t e n c i a l e s i n t e r a c c i o n e s f a r -
macológicas, p a r t i c u l a r m e n t e c o n la r i f a m p i c i n a e m p l e a d a en la
p r o f i l a x i s d e la t u b e r c u l o s i s . C o m o e f e c t o a d v e r s o c o m ú n al g r u p o ,
i n d u c e n resistencia a la i n s u l i n a y d e t e r i o r o d e l p e r f i l lipídico a largo
p l a z o (Figura 4 2 ) .
• S a q u i n a v i r ( S Q V ) . Fue el p r i m e r i n h i b i d o r d e la p r o t e a s a co-
m e r c i a l i z a d o . M a l a b i o d i s p o n i b i l i d a d oral. A c t u a l m e n t e en des-
uso.
• Nelfinavir ( N F V ) . El p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o es la diarrea.
• Ritonavir (RTV). P r o d u c e i n t o l e r a n c i a gastrointestinal las p r i m e r a s
semanas de t r a t a m i e n t o y, sobre t o d o , es un p o t e n t e i n h i b i d o r del
c i t o c r o m o P450. A l d i s m i n u i r el m e t a b o l i s m o de los otros i n h i b i d o -
res de la proteasa a través d e esta vía, en la a c t u a l i d a d se e m p l e a
e x c l u s i v a m e n t e a bajas dosis en asociación c o n éstos para p o t e n c i a r
su acción terapéutica ( " t r a t a m i e n t o p o t e n c i a d o " ) .

102

Indinavir ( I D V ) . Su p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o es la nefrolitiasis. Se
p u e d e a d m i n i s t r a r de f o r m a no p o t e n c i a d a (sin dosis bajas de RTV).
A c t u a l m e n t e en desuso.
Fosamprenavir (fAPV). Es el más seguro en pacientes c o n hepatopa-
tía crónica. Puede p r o d u c i r e x a n t e m a .
Lopinavir (LPV). Puede p r o d u c i r diarrea. Es el único i n h i b i d o r de
la proteasa q u e se c o m e r c i a l i z a c o f o r m u l a d o c o n r i t o n a v i r a dosis
bajas en u n único c o m p r i m i d o (LPV/r).
Atazanavir ( A T V ) . T i e n e la ventaja de q u e se a d m i n i s t r a u n a vez al
día. Produce h i p e r b i l i r r u b i n e m i a i n d i r e c t a t r a n s i t o r i a .
D a r u n a v i r ( D R V ) . U n o de los i n h i b i d o r e s de la proteasa m e j o r t o l e -
rados y más e m p l e a d o s en la a c t u a l i d a d .
Tipranavir (TPV). Se reserva para pacientes q u e hayan d e s a r r o l l a d o
resistencias a los fármacos anteriores. E x c e p c i o n a l m e n t e p u e d e p r o -
ducir hemorragia intracraneal.
RECUERDA
U n e f e c t o s e c u n d a r i o d e los i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a q u e
l l e g a r a ser m u y g r a v e es la d i s l i p e m i a ( h i p e r c o l e s t e r o l e m i a e h i p e r -
trigliceridemia). M u c h o s pacientes en t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s de
la p r o t e a s a t i e n e n q u e r e c i b i r s i m u l t á n e a m e n t e h i p o l i p e m i a n t e s c o m o
las e s t a t i n a s .
Inhibidores de la fusión
• Enfuvirtida (T-20). Actúa interponiéndose entre la glucoproteína
t r a n s m e m b r a n a g p 4 1 del V I H y el receptor de la m e m b r a n a de la
célula huésped. D e este m o d o , i m p i d e la fusión d e ambas m e m -
branas, e v i t a n d o q u e el m a t e r i a l genético v i r a l p u e d a a l c a n z a r el
c i t o p l a s m a celular. Presenta el i n c o n v e n i e n t e de q u e d e b e a d m i -
nistrarse por vía subcutánea cada 12 horas, y p r o d u c e frecuentes
reacciones locales en el p u n t o d e inyección.
Inhibidores de la integrasa
I n h i b e n la integrasa, u n a e n z i m a necesaria para la integración del ge-
n o m a v i r a l en el de la célula huésped.
• Raltegravir (RAL). M u y bien tolerado y eficaz en pacientes q u e han de-
sarrollado resistencias a otras familias de antirretrovirales. Su principal
inconveniente radica en su elevado coste.
Enfermedades infecciosas
Elvitegravir ( E V C ) . Aún se e n c u e n t r a en fase de
d e s a r r o l l o clínico.
Antagonistas del correceptor CCR5
Su mecanismo de acción pasa por i m p e d i r el recono-
c i m i e n t o entre la glucoproteína g p 1 2 0 del V I H y el
correceptor CCR5, evitando así la fusión del virus con
la célula huésped. Para ser e m p l e a d o previamente se
debe demostrar el t r o p i s m o viral R5 (es decir, que el
virus emplea exclusivamente d i c h o correceptor para
su entrada en la célula, en lugar del CXCR4 o ambos).
M a r a v i r o c ( M V C ) . Es u n fármaco b i e n t o l e r a d o y
c o n pocas i n t e r a c c i o n e s .
Indicaciones del tratamiento antirretroviral
A c t u a l m e n t e existen c i n c o i n d i c a c i o n e s de i n i c i o
de tratamiento antirretroviral:
T o d a gestante infectada p o r el V I H .
Profilaxis postexposición, t a n t o o c u p a c i o n a l (personal sanitario
q u e a c c i d e n t a l m e n t e se e x p o n e al v i r u s tras u n p i n c h a z o ) c o m o
no o c u p a c i o n a l (por e j e m p l o , en caso de agresión sexual c o n p e -
netración).
En este caso, la eficacia del t r a t a m i e n t o profiláctico para evitar la
infección es m a y o r si se i n i c i a la t o m a d e los fármacos en las p r i -
meras 2 4 horas después de la exposición a c c i d e n t a l (todavía m e j o r
si se realiza en las primeras c u a t r o horas) (MIR 0 3 - 0 4 , 1 1 9 ) . Esta
p r o f i l a x i s carece d e u t i l i d a d si se i n i c i a más de 72 horas después de
la p o t e n c i a l exposición al virus.
Pacientes q u e presenten o hayan presentado i n f e c c i o n e s o e n f e r m e -
dades oportunistas (categorías B y C de los C D C ) , independiente-
m e n t e de la cifra de l i n f o c i t o s T - C D 4 + y de carga v i r a l .
Pacientes (asintomáticos o no) c o n u n r e c u e n t o de l i n f o c i t o s T - C D 4 +
inferior a 350/pl (MIR 0 6 - 0 7 , 1 24).
En pacientes c o n recuentos de l i n f o c i t o s T - C D 4 + c o m p r e n d i d o s e n -
tre 5 0 0 y 350/pl se d e b e i n d i v i d u a l i z a r y r e c o m e n d a r el i n i c i o de
puede
t r a t a m i e n t o en c u a l q u i e r a d e las siguientes situaciones (si b i e n no
c o n s t i t u y e n por el m o m e n t o u n a indicación a b s o l u t a , las últimas
t e n d e n c i a s a p u n t a n hacia el b e n e f i c i o q u e s u p o n e c o m e n z a r cada
vez más p r e c o z m e n t e el t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l ) :
- Coinfección p o r V H C o V H B (en este último caso, sólo si e x i s t i e -
ra además indicación d e t r a t a m i e n t o del V H B ) .
- Carga v i r a l s u p e r i o r a 105 c o p i a s / m l .
- Nefropatía asociada al V I H o e n f e r m e d a d neoplásica.
- R i t m o a n u a l d e d e s c e n s o d e los l i n f o c i t o s T - C D 4 + s u p e r i o r a
50-100/pl.
- Recuento r e l a t i v o de l i n f o c i t o s T - C D 4 + m e n o r del 1 4 % .
Edad m a y o r d e 55 años o e l e v a d o riesgo c a r d i o v a s c u l a r .
Pautas de tratamiento antirretroviral
El t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l d e i n i c i o i m p l i c a la administración
c o m b i n a d a d e tres fármacos ( M I R 98-99, 104; MIR 98-99F, 115).
Este t i p o d e p a u t a también se c o n o c e c o m o T A R G A ( t e r a p i a a n t i -
r r e t r o v i r a l d e g r a n a c t i v i d a d ) o H A A R T {highly active antiretroviral
treatment). El o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o es c o n s e g u i r q u e la c a r g a v i -
ral se haga i n d e t e c t a b l e e n u n p l a z o m á x i m o d e seis meses ( m e n o s
d e 5 0 c o p i a s / m l ) . Este d e s c e n s o d e la c a r g a v i r a l s u e l e c o r r e s p o n d e r
103
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

con u n a u m e n t o del número de linfocitos T - C D 4 + , de tal m o d o Los d o s i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a inversa análogos d e los n u c l e ó -

que d i s m i n u y e el r i e s g o d e i n f e c c i o n e s y t u m o r e s o p o r t u n i s t a s a l sidos q u e se c o n s i d e r a n d e e l e c c i ó n s o n : e m t r i c i t a b i n a (FTC) más t e -
m e j o r a r e l e s t a d o i n m u n o l ó g i c o ( p e r m i t i e n d o i n c l u s o m o d i f i c a r las nofovir (TDF), o b i e n l a m i v u d i n a (3TC) más a b a c a v i r (ABC), y a q u e se
profilaxis). A c t u a l m e n t e n o se r e c o m i e n d a n las d e n o m i n a d a s i n - a d m i n i s t r a n c o f o r m u l a d o s e n u n único c o m p r i m i d o .
t e r r u p c i o n e s estructuradas d e l t r a t a m i e n t o ( " v a c a c i o n e s terapéuti-
cas") (MIR 0 9 - 1 0 , 1 2 2 ) . El i n h i b i d o r de la transcriptasa inversa n o análogo d e los nucleósidos

d e e l e c c i ó n es el e f a v i r e n z (EFV).

Las c o m b i n a c i o n e s q u e a c t u a l m e n t e se c o n s i d e r a n d e e l e c c i ó n son las

siguientes: Por su p a r t e , l o s i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a c o n s i d e r a d o s d e p r i m e -
• D o s i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a inversa análogos d e los nucleósi- ra e l e c c i ó n s o n : d a r u n a v i r p o t e n c i a d o c o n r i t o n a v i r , a t a z a n a v i r

dos (o d e los nucleótidos) y u n i n h i b i d o r de la t r a n s c r i p t a s a inversa p o t e n c i a d o c o n ritonavir, o b i e n lopinavir p o t e n c i a d o c o n rito-

n o análogo d e los nucleósidos. navir.

• D o s i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a inversa análogos d e los n u c l e ó -

sidos (o d e los nucleótidos) y u n i n h i b i d o r d e la proteasa. La c o m b i n a c i ó n d e FTC, T D F y EFV presenta la v e n t a j a d e q u e los tres

• D o s i n h i b i d o r e s d e la t r a n s c r i p t a s a inversa análogos d e los n u c l e ó - fármacos se p u e d e n a d m i n i s t r a r e n u n a sola dosis d i a r i a m e d i a n t e p r e -

sidos (o d e los nucleótidos) y u n i n h i b i d o r d e la integrasa. p a r a d o c o m e r c i a l q u e los i n c l u y e c o f o r m u l a d o s (Atripla®).

r
Casos clínicos representativos

Paciente con infección por V I H y última determinación conocida de linfocitos C D 4 Una mujer de 27 años, diagnosticada recientemente de infección por HIV, consulta
de 234 células/ml. Durante los últimos seis meses, no ha realizado tratamiento, ni por tos seca, disnea, quebrantamiento general y febrícula. La frecuencia respiratoria
seguimiento médico. Acude a consulta por presentar fiebre, tos y disnea de una es de 36 rpm. La Rx de tórax muestra infiltrados intersticiales bilaterales. Su cifra
semana de evolución. En la gasometría arterial se aprecia hipoxemia, la placa de de linfocitos C D 4 es de 140/ml. ¿Cuál de estas pautas elegiría para iniciar el trata-
tórax muestra un infiltrado alveolointersticial bilateral y, en una muestra de lavado miento empírico?
broncoalveolar, la tinción con plata-metenamina es positiva. ¿Cuál de las afirmacio-
nes siguientes es correcta? 1) Isoniacida + rifampicina + pirazinamida.
2) Ganciclovir + eritromicina.
1) Se debería administrar cotrimoxazol por vía intravenosa. 3) Cotrimoxazol + corticoides.
2) Se debería indicar una biopsia transbronquial para confirmar el diagnóstico. 4) Cefalosporina de tercera generación + eritromicina.
3) Los corticoides están contraindicados por el riesgo de inmunodepresión. 5) Cefalosporina de tercera generación + aminoglicósido.
4) Tiene una infección pulmonar por CMV.
MIR 00-01, 101; RC: 3
5) En caso de alergia a sulfamidas, podríamos tratarle con pentamidina inhalada.
En una mujer en la semana 17 de gestación, que no había acudido previamente a
MIR 05-06, 1 3 1 ; RC: 1 control ginecológico, se obtiene una serología positiva para V I H dentro del cribado
Un paciente de 40 años, diagnosticado de infección por VIH (virus de la inmunode- habitual. La cifra de linfocitos T-CD4+ es de 310/mcl, con una carga viral superior
ficiencia humana) hace diez años, que no sigue tratamiento antirretroviral, presenta a 1 0 ' copias/ml. Al margen de las molestias propias del embarazo, la paciente per-
síntomas compatibles con candidiasis esofágica, y además refiere un cuadro de diez manece asintomática y no parece haber presentado ninguna infección oportunista.
días de evolución de cefalea, fiebre, vómitos y, en las últimas 24 horas, disminución ¿Qué actitud le parece más adecuada?
del nivel de consciencia; la exploración física muestra confusión y rigidez de nuca, la
TC de cráneo es normal, y en la punción lumbar existe una presión de apertura eleva- 1) Realizar un seguimiento estrecho de la paciente durante la gestación y el periodo
da, no se ven células y las proteínas son del 300 mg/dl. El cuadro es compatible con: posparto sin necesidad de iniciar tratamiento antirretroviral (ya que tiene más de
200 linfocitos T-CD4+/pl).
1) Hipertensión intracraneal benigna. 2) Esperar hasta la semana 28 de gestación, a fin de disminuir al máximo el riesgo de
2) Hidrocefalia. teratogénesis, e iniciar tratamiento antirretroviral con tenofovir (TDF), emtricitabi-
3) Meningitis tuberculosa. na (FTC) y efavirenz (EFV).
4) Meningitis criptocócica. 3) Iniciar cuanto antes tratamiento antirretroviral con zidovudina (AZT), lamivudina
5) Toxoplasmosis cerebral. (3TC) y saquinavir (SQV).
4) Esperar a que finalice la gestación, con un seguimiento clínico estrecho, e iniciar
MIR 04-05, 130; RC: 4 después del parto tratamiento antirretroviral c o n tenofovir (TDF), emtricitabina
(FTC) y efavirenz (EFV).
5) Administrar zidovudina (AZT) en monoterapia durante la gestación, en perfusión
Un enfermero de Urgencias le consulta porque ha tenido un accidente en el que intravenosa durante el parto, y al recién nacido durante las primeras semanas.
ha recibido un pinchazo profundo, sin guantes, con una aguja gruesa visiblemente
manchada de sangre, de un paciente usuario de drogas por vía parenteral. Tras in- RC: 3
terrogar al paciente, declara que comparte habitualmente jeringuillas intravenosas
y que nunca se ha realizado una serología para el VIH. ¿Cuál de las siguientes es la Un paciente V I H positivo y antecedentes de diversas infecciones oportunistas sis-
actitud más correcta? témicas se presenta con un cuadro de tres semanas de evolución de trastornos vi-
suales. La RM craneal muestra lesiones occipitales hipointensas en secuencias T1 e
1) Esperar al día siguiente hasta que esté el resultado de la serología de V I H . hiperintensas en secuencias T2 que no captan gadolinio ni tienen efecto de masa. El
2) Iniciar inmediatamente tratamiento con tres antirretrovirales. diagnóstico más probable es:
3) Iniciar inmediatamente tratamiento con AZT.
4) Realizar serología de V I H , carga viral de V I H y test de resistencias genotípicas (en 1) Toxoplasmosis cerebral.
caso de carga viral detectable) y revisar, cuando estén los resultados, la necesidad 2) Linfoma cerebral primario.
de tratamiento antirretroviral. 3) Tuberculoma cerebral.
5) Tranquilizar al enfermero, debido al bajo riesgo de transmisión del V I H , y reeva- 4) Encefalitis herpética.
luar en un mes. 5) Leucoencefalopatía multifocal progresiva.

MIR 03-04, 119; RC: 2 MIR 05-06, 130; RC: 5

104

Varón homosexual de 35 años, con diagnóstico de infección VIH hace seis años y
último recuento de linfocitos T-CD4+ de 23 células/ul. No sigue tratamiento anti-
rretroviral ni seguimiento ambulatorio por decisión propia. Es llevado al servicio
de Urgencias tras presentar una crisis comicial focal secundariamente generalizada.
Niega el consumo reciente de tóxicos. Convive con varios periquitos y un gato. A la
exploración física destaca una leve hemiparesia izquierda de predominio faciobra-
quial. La T C craneal urgente muestra una lesión parenquimatosa en el hemisferio
derecho de 3 x 4 cm, con captación periférica de contraste intravenoso. Señale la
respuesta INCORRECTA:
1) No sería necesario practicar una biopsia cerebral antes de iniciar el tratamiento
empírico.
2) La realización de una punción lumbar está contraindicada.
3) La imagen radiológica obliga a realizar el diagnóstico diferencial con el linfoma
cerebral primario, entre otras entidades.
4) El tratamiento se basa en la administración de sulfadiacina y pirimetamina, con
suplementos de ácido folínico.
5) En caso de que se confirmara el diagnóstico más probable, el paciente debería
realizar profilaxis secundaria de forma indefinida con cotrimoxazol.
RC: 5
Una mujer de 38 años acaba de recibir un diagnóstico de infección VIH tras un con-
trol rutinario. Se encuentra asintomática en este momento, y niega sintomatología
previa sugerente de infección oportunista. Analíticamente destaca un recuento de
linfocitos T-CD4+ de 260 células/ul y una carga viral de 10" copias/ml, con hemo-
grama, función renal y transaminasas normales. Las serologías para virus hepatotro-
Enfermedades infecciosas.
Casos clínicos representativos
pos son negativas (incluyendo anti-VHB), y la prueba de tuberculina demuestra una
induración de 3 mm. La radiografía de tórax es normal, y no se observan bacilos
ácido-alcohol resistentes en el esputo. Presenta un HLA B*5701 positivo. ¿Cuál
sería su actitud?
1) Iniciar tratamiento antirretroviral (abacavir, lamivudina y efavirenz), tratamiento
de la infección tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses) y profilaxis pri-
maria frente a Pneumocystís jiroveci (cotrimoxazol).
2) Demorar el tratamiento antirretroviral (para el que no tiene aún indicación), i n i -
ciar tratamiento de la infección tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses)
y administrar vacunación antineumocócica y antigripal.
3) Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, emtricitabina y efavirenz), trata-
miento de la infección tuberculosa latente (isoniacida durante seis meses) y
profilaxis primaria frente a Candida (fluconazol). La vacunación antigripal y
antineumocócica están contraindicada, al presentar menos de 350 linfocitos
T-CD4+/ul.
4) Iniciar t r a t a m i e n t o a n t i r r e t r o v i r a l ( z i d o v u d i n a , d i d a n o s i n a e i n d i n a v i r ) y
a d m i n i s t r a r vacunación antineumocócica, a n t i g r i p a l , a n t i - V H A y anti-
V H B . A l presentar u n a prueba d e la t u b e r c u l i n a negativa (menos de 5 m m
de induración) no t i e n e indicación d e t r a t a m i e n t o de la infección t u b e r c u -
losa latente.
5) Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, e m t r i c i t a b i n a y efavirenz) y t r a -
t a m i e n t o de la infección tuberculosa latente (isoniacida durante 12 meses),
y administrar vacunación antineumocócica, a n t i g r i p a l , anti-VHA y anti-
VHB.
RC: 5
105
 Enfermedades infecciosas

18.
INFECCIONES POR HONGOS

r
Orientación Aspectos esenciales
MIR L.

Se trata de un tema poco

Aspergillus es u n h o n g o f i l a m e n t o s o q u e p r o d u c e infección en p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s , e s p e c i a l m e n t e
preguntado. Prácticamente
todas las preguntas han sido neutropénicos.
sobre Aspergillus y Mucor.
[~2~] La infección más i m p o r t a n t e q u e p r o d u c e es neumonía c a v i t a d a ; también p u e d e p r o d u c i r sinusitis y, más
r a r a m e n t e , afectación d e otras l o c a l i z a c i o n e s .

[~3~| El diagnóstico d e f i n i t i v o d e la infección se e s t a b l e c e d e m o s t r a n d o la invasión tisular p o r p a r t e del h o n g o . El

t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n en el m o m e n t o a c t u a l es el v o r i c o n a z o l , s i e n d o i g u a l m e n t e útiles la a n f o t e r i c i n a ES
y las e q u i n o c a n d i n a s .

j~4~| Aspergillus p u e d e p r o d u c i r también u n c u a d r o de c o l o n i z a c i ó n d e c a v i d a d e s t u b e r c u l o s a s residuales (as-

p e r g i l o m a ) y u n c u a d r o m e d i a d o p o r u n m e c a n i s m o inmunológico (aspergilosis b r o n c o p u l m o n a r alérgica).

HH Los h o n g o s del o r d e n d e los m u c o r a l e s p r o d u c e n c u a d r o s de z i g o m i c o s i s o m u c o r m i c o s i s r i n o c e r e b r a l e n

p a c i e n t e s c o n c e t o a c i d o s i s diabética y e n neutropénicos.

rp~] Candida albicans p r o d u c e infección de catéteres i n t r a v e n o s o s e n p a c i e n t e s c o n t r a t a m i e n t o antibiótico p r o -

l o n g a d o o c o n nutrición p a r e n t e r a l .

["7"] Cryptococcus neoformans es u n a causa i m p o r t a n t e d e m e n i n g i t i s e n el p a c i e n t e i n f e c t a d o p o r V I H c o n m e -

nos d e 100 l i n f o c i t o s T-CD4+ totales p o r m i c r o l i t r o T-CD4+/ul.

18.1. Generalidades

Los h o n g o s son o r g a n i s m o s eucariotas, c o n m e t a b o l i s m o quimioheterótrofo, q u e poseen una pared c e l u l a r c o n s -

t i t u i d a p o r q u i t i n a , celulosa o a m b o s . La u n i d a d estructural de los hongos se d e n o m i n a " t a l o " .
Las levaduras son hongos u n i c e l u l a r e s q u e se r e p r o d u c e n por gemación, f o r m a n d o b l a s t o c o n i d i a s . C u a n d o
las b l a s t o c o n i d i a s se p r o d u c e n una detrás de otra, en una disposición l i n e a l , o r i g i n a n las pseudohifas. A l g u -
nas levaduras p u e d e n f o r m a r hifas verdaderas septadas. En los m e d i o s de c u l t i v o artificiales f o r m a n c o l o n i a s
redondas, d e consistencia pastosa o m u c o s a .
• Los hongos f i l a m e n t o s o s son m u l t i c e l u l a r e s y están c o n s t i t u i d o s por estructuras alargadas d e n o m i n a d a s hifas,
q u e se e n t r e l a z a n f o r m a n d o m i c e l i o s . Las c o l o n i a s q u e f o r m a n en los m e d i o s de c u l t i v o son aterciopeladas o
c o n evidentes m i c e l i o s aéreos, q u e les d a n un aspecto " p e l u d o " .

M u c h o s hongos de i m p o r t a n c i a clínica t i e n e n a m b a s f o r m a s , denominándose hongos dimórficos. Los hongos

se r e p r o d u c e n por esporas, q u e p u e d e n ser asexuadas (mitosis) o sexuadas (meiosis). U n m i s m o h o n g o p u e d e
r e p r o d u c i r s e por un m e c a n i s m o sexual o asexual. Las esporas asexuadas son de dos t i p o s : esporangiosporas y
c o n i d i a s (éstas son típicas de los d e u t e r o m i c e t o s u hongos imperfectos).

18.2. Fármacos antifúngicos

Preguntas

En función de su m e c a n i s m o de acción los antifúngicos p u e d e n actuar a n i v e l de:

-MIR 09-10, 206
-MIR 05-06, 123 • Acidos nucleicos, i n h i b i e n d o la síntesis de A D N o A R N (5-flucitosina, g r i s e o f u l v i n a ) .
-MIR 01-02, 31, 127 • Membrana, i n h i b i e n d o la síntesis d e ergosterol (azoles o i m i d a z o l e s ) , a l t e r a n d o la p e r m e a b i l i d a d p o r rotura
-MIR 99-00, 144
d e la m e m b r a n a ( a n f o t e r i c i n a B, nistatina) o a m b o s (terbinafina).
-MIR 98-99, 106
-MIR 97-98, 166 • Pared, i n h i b i e n d o su síntesis ( e q u i n o c a n d i n a s ) .

106

• Griseofulvina y terbinafina. A m b o s son útiles e x c l u s i v a m e n t e en las
d e r m a t o m i c o s i s (tinas), p o r vía o r a l .
• N i s t a t i n a . F u n g i c i d a q u e ú n i c a m e n t e se u t i l i z a p o r vía tópica
para el t r a t a m i e n t o d e c a n d i d i a s i s s u p e r f i c i a l e s (cutáneas o m u -
cosas).
• Anfotericina B. F u n g i c i d a . El más eficaz d e los antifúngicos, c o n u n
a m p l i o espectro d e acción. Es el d e elección e n las m i c o s i s graves,
así c o m o en algunas i n f e c c i o n e s p o r parásitos (Leishmania, Naegle-
ria, Acanthamoeba). Se a d m i n i s t r a p o r vía intravenosa. Su t o x i c i d a d
p r i n c i p a l consiste e n reacciones febriles agudas, h i p o p o t a s e m i a ,
h i p o m a g n e s e m i a y n e f r o t o x i c i d a d , d e carácter dosis-dependiente.
Hay f o r m u l a c i o n e s lipídicas d e la a n f o t e r i c i n a B ( l i p o s o m a l , c o m -
p l e j o lipídico y dispersión c o l o i d a l ) q u e r e d u c e n la t o x i c i d a d t a n t o
aguda c o m o crónica.
Q RECUERDA
Las n u e v a s f o r m u l a c i o n e s d e la a n f o t e r i c i n a B ( l i p o s o m a l , c o m p l e j o l i -
p í d i c o y dispersión c o l o i d a l ) h a n p e r m i t i d o d i s m i n u i r el riesgo d e n e f r o -
t o x i c i d a d a s o c i a d a al fármaco.
• A z o l e s ( i m i d a z o l e s y triazoles). Son antifúngicos d e a m p l i o espec-
t r o . La mayoría s o n d e a p l i c a c i ó n tópica, para m i c o s i s cutáneas
o m u c o s a s ( c l o t r i m a z o l ) . El k e t o c o n a z o l se p u e d e usar d e f o r m a
tópica y también o r a l ; es u n i n h i b i d o r d e l c i t o c r o m o P450 y p u e d e
p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l y disminución d e la testostero-
na. El f l u c o n a z o l es hidrofílico, se p u e d e u t i l i z a r p o r vía o r a l e
i n t r a v e n o s a , s i e n d o d e e l e c c i ó n e n el t r a t a m i e n t o d e las i n f e c c i o -
nes sistémicas p o r Candida albicans (otras especies son resistentes
a f l u c o n a z o l , c o m o C. glabrata o C. krusei). Atraviesa m u y b i e n
la b a r r e r a hematoencefálica, s i e n d o d e e l e c c i ó n e n la p r o f i l a x i s
s e c u n d a r i a tras la m e n i n g i t i s p o r Cryptococcus neoformans.
i t r a c o n a z o l es lipofílico y t i e n e a c t i v i d a d f r e n t e a Aspergillus
especies d e Candida resistentes a f l u c o n a z o l . El v o r i c o n a z o l es
también a c t i v o p o r vía o r a l y p a r e n t e r a l c o n m a y o r e f i c a c i a q u e el
f l u c o n a z o l , c o n s t i t u y e n d o a c t u a l m e n t e el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n
de la aspergilosis p u l m o n a r i n v a s o r a . H a a p a r e c i d o r e c i e n t e m e n t e
un n u e v o fármaco e n este g r u p o , el p o s a c o n a z o l , también más
e f i c a z y d e m a y o r e s p e c t r o q u e el f l u c o n a z o l (es a c t i v o f r e n t e a los
mucorales).
• Equinocandinas. I n h i b e n la síntesis d e l B (1,3)-D-glucano d e la p a -
red fúngica. A c t u a l m e n t e se i n c l u y e n en este g r u p o caspofungina,
anidulafungina y micafungina. Indicadas en el t r a t a m i e n t o d e asper-
gillosis refractarias e n pacientes neutropénicos y e n c a n d i d i a s i s i n -
vasores p o r cepas d e este h o n g o resistentes a azoles. G e n e r a l m e n t e
m u y b i e n toleradas. N o presentan a c t i v i d a d frente a Cryptococcus
neoformans ni f r e n t e a m u c o r a l e s .
• 5 - f l u c i t o s i n a . Es u n análogo d e nucléosido q u e se e m p l e a e x c l u s i -
v a m e n t e asociada a la a n f o t e r i c i n a B e n el t r a t a m i e n t o d e algunas
c a n d i d i a s i s p r o f u n d a s o e n la m e n i n g i t i s criptocócica.
18.3. Micosis cutáneas y superficiales
Son p r o d u c i d a s p o r hongos d e m u y baja v i r u l e n c i a , c o n una mínima
respuesta i n m u n i t a r i a / i n f l a m a t o r i a d e l huésped p o r e l l o g e n e r a l m e n t e
son asintomáticas.
• T i n a versicolor. Está p r o d u c i d a p o r Malassezia fúrfur, u n h o n g o l i -
pofílico. Se l o c a l i z a e n t r o n c o y cara, e n f o r m a d e zonas d e c o l o r a -
das e n personas d e piel oscura y zonas oscuras e n personas d e piel
Enfermedades infecciosas
clara. El diagnóstico se realiza h a b i t u a l m e n t e m e d i a n t e la o b s e r v a -
ción al m i c r o s c o p i o d e escamas cutáneas o b t e n i d a s de las lesiones
(levaduras redondas).
• Dermatomicosis. Son i n f e c c i o n e s cutáneas q u e afectan a los t e j i -
dos q u e r a t i n i z a d o s , i n c l u y e n d o el p e l o , piel y uñas. Son c o n o c i d a s
c o m o tinas. Los agentes etiológicos p e r t e n e c e n a los géneros Tricho-
phyton, Microsporum y Epidermophyton.
El diagnóstico se realiza m e d i a n t e e x a m e n microscópico d i r e c t o d e
la muestra (escamas cutáneas, p e l o ) ; p u e d e hacerse e n fresco o c o n
t i n c i o n e s específicas para hongos (calcoflúor). Las muestras se d e b e n
digerir c o n potasa ( K O H ) o sosa ( N a O H ) para liberar las hifas d e las
escamas, pelos o uñas. Los h o n g o s d e r m a t o f i t o s c r e c e n b i e n e n agar
Sabouraud a 25-30 ° C .
18.4. Micosis subcutáneas
Genéricamente son i n f e c c i o n e s q u e n o se d i s e m i n a n más allá d e l t e j i d o
subcutáneo. Son saprofitos e n la n a t u r a l e z a , y los h u m a n o s se infectan
c u a n d o p e n e t r a n las esporas m e d i a n t e inoculación traumática e n el
t e j i d o cutáneo y subcutáneo.
Esporotricosis
Está causada p o r el h o n g o dimórfico Sporothrix schenckii. El habitat
El natural d e l h o n g o es la vegetación v i v a o m u e r t a . Tras u n t r a u m a t i s m o ,
y típicamente p i n c h a z o c o n u n rosal, se p r o d u c e u n a úlcera q u e n o cura
y, s e c u n d a r i a m e n t e , se afectan los vasos linfáticos y g a n g l i o s linfáticos
del t e r r i t o r i o d e d r e n a j e .
El método d e diagnóstico p r e f e r i b l e es el c u l t i v o d e p u s , líquido ar-
t i c u l a r , b i o p s i a cutánea ( q u e resulta p o c o r e n t a b l e ) . C r e c e n e n agar
S a b o u r a u d a 3 0 ° C , f o r m a n d o c o l o n i a s negras c o n s t i t u i d a s p o r hifas
o s c u r a s ; e n m e d i o s ricos i n c u b a d o s a 3 7 ° C p r o d u c e c o l o n i a s i n -
tegradas p o r o r g a n i s m o s l e v a d u r i f o r m e s h i a l i n o s , n o p i g m e n t a d o s .
El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n y o d u r o potásico o i t r a c o n a z o l , q u e se
p u e d e u t i l i z a r también e n las f o r m a s sistémicas, al i g u a l q u e la a n -
f o t e r i c i n a B.
18.5. Micosis sistémicas
I n i c i a l m e n t e afectan al pulmón, pero p u e d e n extenderse a c u a l q u i e r
órgano d e l c u e r p o . La mayoría d e los casos son i n f e c c i o n e s asintomáti-
cas, a u t o l i m i t a d a s , y afectan a sujetos i n m u n o c o m p e t e n t e s . En España
son i n f e c c i o n e s infrecuentes; el r e d u c i d o número d e casos descritos
son i m p o r t a d o s o, más raro a ú n , reactivaciones e n i n m u n o d e p r i m i d o s
de i n f e c c i o n e s latentes. La histoplasmosis (Histoplasma capsulatum) es
p r o p i a d e zonas endémicas del c o n t i n e n t e a m e r i c a n o , y su adquisición
m e d i a n t e la inhalación d e esporas es típica tras la visita d e cuevas c o n -
t a m i n a d a s c o n e x c r e m e n t o s d e murciélagos (MIR 0 9 - 1 0 , 2 0 6 ) . La coc-
c i d i o i d o m i c o s i s (Coccidioides immitis) se observa en a l g u n o s m e d i o s
desérticos d e Estados U n i d o s , e n t a n t o q u e la p a r a c o c c i d i o i d o m i c o s i s
(Paracoccidioides brasiliensis) se c i r c u n s c r i b e a zonas boscosas y h ú -
medas d e Sudamérica. La distribución geográfica d e la b l a s t o m i c o s i s
107
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

(Blastomyces dermatitidis) a p a r e c e l i m i t a d a a la c u e n c a d e l río Missis- pénicos; en este caso, es el p r o p i o h o n g o f i l a m e n t o s o el q u e i n v a d e

sippi y a la z o n a d e los grandes lagos, e n Estados U n i d o s . el parénquima p u l m o n a r y p r o d u c e u n a infección q u e radiológica-
m e n t e a d q u i e r e el aspecto d e una neumonía c a v i t a d a , s i e n d o carac-
Todos ellos son h o n g o s dimórficos q u e c r e c e n e n f o r m a d e m i c e l i o s terística la presencia del " s i g n o del h a l o " . El t r a t a m i e n t o d e elección
en la naturaleza o al c u l t i v a r l o s e n el l a b o r a t o r i o a 25-30 ° C en m e d i o s es el v o r i c o n a z o l , a s o c i a d o e n ocasiones a u n a e q u i n o c a n d i n a .
pobres. Forman levaduras c u a n d o se d i v i d e n en los t e j i d o s infectados
o al c u l t i v a r l o s e n m e d i o s e n r i q u e c i d o s a 3 7 ° C . Se a d q u i e r e n p o r i n -
Q RECUERDA
halación d e las esporas (son hongos d e l suelo) y d a n lugar a neumonía,
A n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l es m u c h o m e n o s nefrotóxica q u e la a n f o t e r i c i -
formas crónicas p u l m o n a r e s similares a t u b e r c u l o s i s e i n f e c c i o n e s d i s e - n a B clásica. Este fármaco t i e n e a c t i v i d a d f r e n t e a Leishmania.
m i n a d a s ( p o c o frecuentes).

La mayoría d e los casos d e histoplasmosis p u l m o n a r cursa d e f o r m a En l o referente al diagnóstico, p u e d e ser difícil d i f e r e n c i a r colonización
asintomática, a u n q u e c o n la curación p u e d e n q u e d a r c o m o secuelas de infección, pero n o se d e b e n m e n o s p r e c i a r los hongos a m b i e n t a l e s
c a l c i f i c a c i o n e s p u l m o n a r e s o e n adenopatías hiliares. A veces p u e d e aislados e n c u l t i v o s d e muestras clínicas, e s p e c i a l m e n t e si son positivos
dar lugar a masas p u l m o n a r e s (Histoplasma) que pueden presentar en diferentes muestras y se observa e n el e x a m e n microscópico d i r e c t o .
calcificación e n d i a n a . El diagnóstico se realiza m e d i a n t e e x a m e n en
fresco d e las muestras clínicas (levaduras c o n yemas d e a n c h a base Los aislados de c u l t i v o s nasales c o n f r e c u e n c i a se c o r r e l a c i o n a n d i r e c -
de implantación en B. dermatitidis, base estrecha en H. capsuiatum), t a m e n t e c o n u n a aspergilosis invasiva ulterior. En los cortes histológi-
b i o p s i a , etc. En Histoplasma se e m p l e a serología, p e r o el diagnóstico cos q u e p e r m i t e n u n diagnóstico de s e g u r i d a d , los Aspergillus se v e n
de certeza exige d e m o s t r a r el agente. c o m o hifas hialinas (MIR 9 7 - 9 8 , 166), d e paredes lisas, paralelas, c o n
frecuentes septos q u e n o constriñen la hifa y q u e se r a m i f i c a n dicotó-
m i c a m e n t e en ángulo de 4 5 ° . Para el diagnóstico d e f i n i t i v o d e la i n -
fección es preciso demostrar invasión tisular por el h o n g o (MIR 98-99,

18.6. Micosis oportunistas 106). U n a p r u e b a q u e se e m p l e a c o m o c o a d y u v a n t e e n el diagnóstico

de la infección invasiva aspergilar es la detección e n sangre d e u n antí-
g e n o d e este h o n g o , d e n o m i n a d o g a l a c t o m a n a n o (Figura 4 3 ) .

Aspergilosis
Q RECUERDA
La determinación e n sangre d e g a l a c t o m a n a n o (antígeno de Aspergillus)
p u e d e ser útil p a r a e l diagnóstico d e aspergilosis i n v a s o r a e n p a c i e n t e s
Aspergillus fumigatus es la especie más f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d a . Son i n m u n o d e p r i m i d o s , especialmente e n caso d e n e u t r o p e n i a .

hongos a m b i e n t a l e s ; a u n q u e podrían crecer e n c u a l q u i e r t e j i d o o f l u i -

d o c o r p o r a l , la colonización o invasión o c u r r e más comúnmente en el
t e j i d o subcutáneo o las m e m b r a n a s mucosas ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 2 3 ) . Asper-
gillus p u e d e p r o d u c i r c u a t r o c u a d r o s clínicos a n i v e l p u l m o n a r :

• La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es u n c u a d r o

m e d i a d o p o r u n m e c a n i s m o inmunológico e n el q u e el alérgeno
d e s e n c a d e n a n t e es la presencia d e l h o n g o c o m o c o l o n i z a d o r d e l
árbol t r a q u e o b r o n q u i a l . Clínicamente se manifiesta en f o r m a d e
h i p e r r e a c t i v i d a d b r o n q u i a l y c o n b r o n q u i e c t a s i a s p r o x i m a l e s e n la
TC. D a d o q u e la causa s u b y a c e n t e es u n a respuesta i n m u n i t a r i a
excesiva se trata f u n d a m e n t a l m e n t e c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s c o m o los
esteroides; e n caso de clínica persistente, se p u e d e intentar el t r a -
t a m i e n t o d e descolonización del árbol t r a q u e o b r o n q u i a l m e d i a n t e
i t r a c o n a z o l , d e tal f o r m a q u e e l i m i n a m o s el estímulo antigénico o r i -
g i n a l (MIR 0 1 - 0 2 , 3 1 ) .
• El aspergiloma e n u n a esfera fúngica q u e c o l o n i z a u n a c a v i d a d
p u l m o n a r preexistente ( h a b i t u a l m e n t e u n a caverna t u b e r c u l o s a r e -
sidual); radiológicamente se v i s u a l i z a c o m o u n a estructura r e d o n -
deada, d e n t r o d e la c a v i d a d p u l m o n a r , q u e c a m b i a d e posición c o n
los m o v i m i e n t o s . Si el p a c i e n t e presenta h e m o p t i s i s p o r erosión d e
las paredes d e la caverna, se d e b e realizar u n a resección quirúrgica.
Figura 4 3 . Hifas d e p a r e d e s lisas, s e p t a d a s y c o n dicotomización e n ángulo
• La aspergilosis necrotizante crónica (o semiinvasora) se observa
a g u d o , c o m p a t i b l e s c o n Aspergillus
en pacientes d e e d a d a v a n z a d a c o n procesos subyacentes (EPOC o
sarcoidosis) o c o r t i c o t e r a p i a p r o l o n g a d a . La sintomatología es ines-
pecífica (tos, febrícula o pérdida p o n d e r a l ) y radiológicamente se
expresa p o r i n f i l t r a d o s crónicos l o c a l i z a d o s en los lóbulos s u p e r i o - Zigomicosis o mucormicosis
res y e n g r o s a m i e n t o p l e u r a l . Puede e v o l u c i o n a r hacia la cavitación.
La lenta evolución p e r m i t e la formación d e a n t i c u e r p o s específicos
f r e n t e a Aspergillus, c u y a presencia a p o y a el diagnóstico. Reúne todas las infecciones causadas por hongos d e la clase Zygomyce-
• La aspergilosis pulmonar invasora es el c u a d r o más grave. A p a r e c e tes. I n c l u y e hongos d e l o r d e n d e los mucorales, destacando d e t e r m i n a -
en pacientes i n m u n o d e p r i m i d o s , p r i n c i p a l m e n t e pacientes n e u t r o - das especies de los géneros Rhizopus, Rhizomucor y Cunninghamella.

108

Q RECUERDA
En aspergilosis y m u c o r m i c o s i s , l o q u e d i s t i n g u e c o l o n i z a c i ó n d e i n f e c -
c i ó n a c t i v a es q u e , e n este s e g u n d o c a s o , se o b s e r v a el h o n g o i n v a d i e n -
d o los t e j i d o s .
Es u n a infección m e n o s común q u e la aspergilosis, p e r o es causa d e
micosis en sujetos sanos y, c o n m a y o r f r e c u e n c i a , en i n m u n o d e p r i m i -
dos. La infección se a d q u i e r e m e d i a n t e la inhalación d e esporas p r e -
sentes en el suelo y restos vegetales. Los factores d e riesgo i n c l u y e n la
diabetes m e l l i t u s ( p a r t i c u l a r m e n t e en situación d e descompensación
metabólica aguda) y los t r a t a m i e n t o s c o r t i c o i d e o , antibiótico o q u i m i o -
terápico p r o l o n g a d o s . El h o n g o t i e n e propensión a la invasión vascular,
p r o d u c i e n d o t r o m b o s i s y necrosis del t e j i d o . La f o r m a más c o m ú n es
la f o r m a r i n o c e r e b r a l en diabéticos d e s c o m p e n s a d o s (MIR 0 1 - 0 2 , 1 2 7 ;
M I R 9 9 - 0 0 , 144), si b i e n se d e s c r i b e n i g u a l m e n t e f o r m a s sinusales o
p u l m o n a r e s y digestivas (Tabla 3 0 ) .
Mucormicosis
Diabetes m a l controlada
rinocerebral
Mucormicosis T r a s p l a n t e d e órganos, neoplasias hematológicas,
sinusal o p u l m o n a r tratamiento prolongado con desferroxamina
Mucormicosis
U r e m i a , desnutrición severa, e n f e r m e d a d e s diarreicas
digestiva
Tabla 30. Localizaciones d e la m u c o r m i c o s i s
En los cortes histológicos, las hifas son gruesas, n o septadas, c o n ra-
mificación irregular en ángulo recto, d e t a l l e q u e a y u d a al diagnóstico.
C r e c e n b i e n en los m e d i o s habituales, en 3-5 días. La identificación d e
la especie se realiza p o r la morfología d e la c o l o n i a y las características
microscópicas (Figura 4 4 ) .
Figura 4 4 . Biopsia d e l seno m a x i l a r e n u n p a c i e n t e neutropénico c o n
m u c o r m i c o s i s r i n o c e r e b r a l . Se o b s e r v a n hifas gruesas, n o septadas,
c o n dicotomización e n ángulo recto
El t r a t a m i e n t o de la m u c o r m i c o s i s se f u n d a m e n t a en tres pilares: trata-
m i e n t o antifúngico ( i n i c i a l m e n t e a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l , para c o n t i -
nuar c o n p o s a c o n a z o l c o m o fármaco d e m a n t e n i m i e n t o ) , reversión del
factor d e riesgo (por e j e m p l o , d e la situación de n e u t r o p e n i a m e d i a n t e
factor e s t i m u l a n t e d e c o l o n i a s o reversión d e la situación de c e t o a c i d o -
sis diabética) y t r a t a m i e n t o quirúrgico ( m e d i a n t e la resección d e t o d o
el t e j i d o necrótico).
Enfermedades infecciosas
Candidiasis
Es la infección fúngica más c o m ú n . La especie causante más f r e c u e n t e
es Candida albicans, pero C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei y C.
glabrata también p u e d e n p r o d u c i r candidiasis invasivas. C. parapsilosis
se asocia a infección del catéter y e n d o c a r d i t i s . Las especies patógenas
se aislan en ocasiones c o m o saprofitos d e la m u c o s a o r a l , Intestinal o
vaginal.
C r e c e n b i e n en m e d i o s h a b i t u a l e s para h o n g o s y en m e d i o s para
bacterias a 2 5 - 3 7 ° C , o r i g i n a n d o c o l o n i a s c r e m o s a s o pastosas c o n s -
t i t u i d a s p o r e l e m e n t o s l e v a d u r i f o r m e s o v o i d e s q u e p u e d e n g e m a r . En
m e d i o s d e c u l t i v o e s p e c i a l e s (agar morfológico) se o b s e r v a la f o r m a -
ción d e hifas o la p r e s e n c i a d e e s t r u c t u r a s alargadas y r a m i f i c a d a s
q u e se d e n o m i n a n p s e u d o h i f a s (C. glabrata n o f o r m a hifas n i pseu-
dohifas).
Candida albicans se p u e d e i d e n t i f i c a r p r e s u n t i v a m e n t e p o r la f o r m a -
ción d e t u b o s g e r m i n a l e s en suero h u m a n o y por la presencia d e g r a n -
des esporas d e pared gruesa d e n o m i n a d a s chlamydosporas. La d e m o s -
tración d e pseudohifas en el e x a m e n en fresco, acompañado d e u n
c u l t i v o p o s i t i v o , es diagnóstico d e las c a n d i d i a s i s superficiales.
En las micosis p r o f u n d a s , el diagnóstico se establece p o r el e x a m e n
d i r e c t o , la tinción histológica o p o r el a i s l a m i e n t o m e d i a n t e c u l t i v o
de muestras clínicas.
• Las pruebas d e detección d e antígenos o a n t i c u e r p o s n o son útiles o
no están estandarizadas.
El t r a t a m i e n t o d e elección d e candidiasis es c o n f l u c o n a z o l ( q u e n o
es a c t i v o frente a C. krusei y algunas cepas de C. glabrata). Las a l -
ternativas, p a r t i c u l a r m e n t e en caso d e c a n d i d e m i a grave o infección
p r o f u n d a , son las e q u i n o c a n d i n a s y la a n f o t e r i c i n a B (que n o presenta
a c t i v i d a d frente a C. lusitaniae).
Criptococosis
Sólo Cryptococcus neoformans es c o n s i d e r a d o patógeno. Es u n h o n g o
l e v a d u r i f o r m e q u e se aisla del suelo, e s p e c i a l m e n t e en relación c o n
d e y e c c i o n e s de p a l o m a s .
La i n f e c c i ó n se a d q u i e r e p o r i n h a l a c i ó n d e l e v a d u r a s d e l h o n g o .
La i n f e c c i ó n p u l m o n a r t i e n e t e n d e n c i a a la resolución espontánea
y es g e n e r a l m e n t e asintomática. La d i s e m i n a c i ó n hematógena al
s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l o r i g i n a f o c o s d e l e v a d u r a s e n áreas pe-
r i v a s c u l a r e s d e la c o r t e z a , g a n g l i o s básales y o t r a s áreas d e l sis-
t e m a n e r v i o s o c e n t r a l . En i n m u n o d e p r i m i d o s , es f r e c u e n t e q u e se
m a n i f i e s t e c o m o m e n i n g o e n c e f a l i t i s (en p a c i e n t e s e n t r a t a m i e n t o
c o n c o r t i c o i d e s e infección V I H c o n r e c u e n t o de l i n f o c i t o s T - C D 4 +
menor de 1 00/pl).
Diagnóstico d e la m e n i n g i t i s e infección d i s e m i n a d a :
• La tinción c o n tinta c h i n a del s e d i m e n t o del LCR c e n t r i f u g a d o d e -
muestra la típica levadura c o n una m a r c a d a cápsula. El e x a m e n c o n
tinta c h i n a t i e n e m a y o r s e n s i b i l i d a d en pacientes q u e están en fase
de SIDA. En el e x a m e n en fresco o c o n calcoflúor se o b s e r v a n le-
vaduras ovales, grandes (3-8 p m ) , c o n yemas unidas p o r u n a base
estrecha a la célula p r o g e n i t u r a .
• La detección d e l antígeno capsular m e d i a n t e técnica d e a g l u t i n a -
ción d e partículas d e látex en LCR o suero es más sensible q u e la
tinción, y es p o s i t i v o en la mayoría d e los casos d e m e n i n g i t i s .
109
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición
a

El c u l t i v o a p o r t a el diagnóstico d e f i n i t i v o ; C. neoformans a veces El t r a t a m i e n t o d e p r i m e r a e l e c c i ó n e n caso de infección g r a v e ( m e n i n -

se e l i m i n a p o r o r i n a d e p a c i e n t e s c o n m e n i n g i t i s y se p u e d e aislar gitis) es la a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l , a veces a s o c i a d a a 5 - f l u c i t o s i n a .

d e sangre hasta e n u n 3 0 % d e p a c i e n t e s , e s p e c i a l m e n t e e n p a c i e n - T a m b i é n se p u e d e e m p l e a r f l u c o n a z o l , e s p e c i a l m e n t e últil c o m o p r o -

tes c o n S I D A . T o d o s los m i e m b r o s d e l género p r o d u c e n ureasa. filaxis s e c u n d a r i a .

Casos clínicos representativos

Mujer de 65 años, con antecedentes de asma crónico y crisis frecuentes que precisan
tratamiento con glucocorticoides por vía sistémica, la última hace 15 días. Una se-
mana antes de ingresar en el hospital comienza con tos, expectoración amarillenta,
en ocaciones con sangre, seguido de fiebre y aparición de disnea, que no mejora a
pesar del tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico. En la placa de tórax, al
ingreso en el hospital, se observan múltiples nodulos pulmonares, mal definidos,
alguno de ellos cavitado. De los diagnósticos siguientes, ¿cuál es el más probable?
Un excursionista ha regresado a España después de explorar unas cuevas cerca del
río Mississippi (EE U U ) . No se encuentra bien y acude al médico que documenta
radiológicamente una neumonitis. En el estudio microbiológico de un lavado bron-
coalveolar se aisla e identifica un hongo dimórfico, ya que crece como levadura en
agar-sangre incubado a 37 ° C y como hongo filamentoso en el medio de Sabouraud
incubado a 28 ° C . ¿De qué hongo cree que se trata, teniendo en cuenta los datos
epidemiológicos y microbiológicos aportados?

1) Neumonía viral. 1) Aspergillus fumigatus.

2) Infección por Aspergillus fumigatus. 2) Histoplasma capsulatum.
3) Infección por Streptococcus pneumoniae. 3) Penicilliuna marneffei.
4) Infección por Legionella pneumophyla. 4) Candida albicans.
5) Neumonía por Candida albicans. 5) Scedosporium apiospermum.

MIR 01-02, 3 1 ; RC: 2 MIR 09-10, 206; RC: 2

Un paciente, con 57 años y diabetes mellitus mal controlada, comienza con fiebre, Una mujer de 40 años, diabética en tratamiento con insulina, ingresa por cetoaci-
dolor profundo en seno maxilar, congestión y secreción nasal serosanguinolenta. Se dosis. Unos días después de su recuperación metabólica comienza con fiebre, do-
instaura tratamiento antibiótico, sin objetivar mejoría. En la evolución de la enfer- lor facial, cefalea, disminución del nivel de consciencia y enrojecimiento nasal
medad, aparece ptosis palpebral y deterioro del nivel de consciencia. En la T C se con lesión negruzca en fosa nasal derecha. ¿Cuál de estos diagnósticos es más
aprecia opacificación de senos maxilares y frontales. Se extrae muestra del seno, y probable?
en el laboratorio de microbiología informan de la presencia de hifas no tabicadas.
¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1) Enfermedad de Wegener.
2) Endocarditis por 5. aureus.
1) Aspergillosis. 3) Infección por Mucor.
2) Mucormicosis. 4) Carcinoma epidermoide.
3) Candidiasis invasora. 5) Infección por M. tuberculosis.
4) Actinomicosis.
5) Rinosporidiosis. MIR 99-00, 144; RC: 3

MIR 01-02, 127; RC: 2

110
 Enfermedades infecciosas fe

19.
INFECCIONES POR PARÁSITOS

r
Orientación Aspectos esenciales
MIR
[Y] Los p r o t o z o o s i n t e s t i n a l e s n o se a s o c i a n a e o s i n o f i l i a ; sólo se ha d e s c r i t o c o n Isospora belli, y d e f o r m a e s p o -
Es un tema amplio, complejo,
difícil de memorizar y fácil rádica, c o n Dientamoeba fragilis.
de olvidar, pero... sale con
[~2~| La e o s i n o f i l i a es h a b i t u a l e n las i n f e c c i o n e s p o r h e l m i n t o s t i s u l a r e s , o e n la fase t i s u l a r d e h e l m i n t o s i n t e s t i n a -
frecuencia en el examen.
les: Ascaris, Ancylostoma, Strongyloides, Toxocara, Trichinella, Filarías, Echinococcus, Cisticercosis, Schisto-
Pueden preguntar cualquier
parásito, pero los MÁS soma, Fasciola y otras d u e l a s . En los h e l m i n t o s i n t e s t i n a l e s , la e o s i n o f i l i a n o es t a n f r e c u e n t e .
preguntados son Leishmania,
QTJ Fiebre al regreso d e u n área p a l ú d i c a : se d e b e s o s p e c h a r p a l u d i s m o y r e a l i z a r e x a m e n d e sangre periférica
paludismo, Ameba y Giardia,
hada los que se debe dirigir (gota gruesa); si n o fuese p o s i b l e r e a l i z a r l o y e l p a c i e n t e t u v i e s e d a t o s d e g r a v e d a d (afectación c e r e b r a l ,
el esfuerzo. Del resto de c a r d í a c a . . . ) , se d e b e i n i c i a r t r a t a m i e n t o e m p í r i c o d e p a l u d i s m o , tras r e a l i z a r extracción p a r a u n p o s t e r i o r
parásitos, es recomendable e x a m e n d e gota gruesa.
recordar los aspectos curiosos,
ya sean típicos o atípicos (más [~4~] La l e i s h m a n i a s i s v i s c e r a l cursa c o n f i e b r e , e s p l e n o m e g a l i a y afectación d e m é d u l a ósea ( c i t o p e n i a s h e m a t o -
fácil que los pregunten). lógicas); es h a b i t u a l la p r e s e n c i a d e h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a p o l i c l o n a l .

p5~] P r o t o z o o s r e l a c i o n a d o s c o n e l a g u a : Ciardia, a m e b a s (Entamoeba histolytica, Naegleria, Acanthamoeba,

Balamuthia), Isospora, Cyclospora, Cryptosporidium, m i c r o s p o r i d i o s , {Encephalitozoon, Enterocytozoon,
Septata, Pleistophora, Vittaforma, Microsporidlum).

fjTJ P o c o s h e l m i n t o s i n t e s t i n a l e s se a s o c i a n c o n a n e m i a . Se d e b e c o n o c e r :
• Diphyllobothrium latum, a s o c i a d o c o n a n e m i a megaloblástica p o r déficit d e v i t a m i n a B . |2

• Ancylostoma y Necator, a s o c i a d o s c o n a n e m i a ferropénica.

19.1. Clasificación de los parásitos

PrOtOZOOS (MIR 00-01, 243)

Phylum sarcomastigophora (pseudópodos, flagelos).

- Sarcodina (pseudópodos): Entamoeba, Acanthamoeba, Naegleria, Balamuthia.

- Mastigophora (flagelados): Giardia, Dientamoeba, Trichomonas, Leishmania, Trypanosoma.

Phylum apicomplexa (microtúbulos a p i c a l e s ) .

- Coccidia: Isospora, Cyclospora, Cryptosporidium, Microsporidia, Sarcocystis, Toxoplasma.

- Haemosporina: Plasmodium.

- Piroplasmia: Babesia.

Phylum ciliophora ( c i l i a d o s ) : Balantidium coli.

QD Preguntas

MIR 09-10, 118

MIR
MIR
08-09, 125
07-08, 122
Helmintos (MIR0203,83)
MIR 06-07, 122, 127, 229
MIR 05-06, 125, 1 2 8 , 2 2 8
MIR 04-05, 128, 230, 254
M I R 03-04,118,123 • Phylum nemathelminthes, nemátodos o gusanos r e d o n d o s .
- M I R 02-03, 9, 83, 85
- M I R 00-01, 243 - Enterobius, Trichuris trichiura, Ascaris, Ancylostoma, Strongyloides, Anisakis, Toxocara.
- M I R 00-01 F, 105 Trichinella, Filarlas.
- M I R 99-00, 2, 112, 133,
209, 232
Phylum platyhelminthes o gusanos p l a n o s .
- M I R 98-99, 122, 186
- M I R 97-98,11 - Tremátodos o d u e l a s : Fasciola, Schistosoma, Clonorchis, Paragonimus.

111
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición

- Cestodos o t e n i a s : i n t e s t i n a l e s (T. solium, T. saginata, Di- • P a r o m o m i c i n a . Aminoglucósido i n d i c a d o en el t r a t a m i e n t o de las

phyllobothrium latum, Dipylidium caninum, Hymenolepis f o r m a s intestinales de amebiasis por Entamoeba histolytica (amebi-
diminuta); t i s u l a r e s {Echinococcus granulosus, E. multilocu- c i d a l u m i n a l ) . Es de elección en el e m b a r a z o , ya q u e su absorción
laris). sistémica es m u y r e d u c i d a .
• Pentamidina. T r a t a m i e n t o de segunda línea de la leishmaniasis vis-
ceral, Pneumocystís jiroveci (en caso de alergia o t o x i c i d a d al c o t r i -
m o x a z o l ) y t r i p a n o s o m i a s i s africana.

19.2. Fármacos antiparasitarios • P i r i m e t a m i n a más sulfadoxina ( F a n s i d a r ® ) . E s q u i z o n t i c i d a f r e n t e

al Plasmodium falciparum. T a m b i é n es a c t i v o f r e n t e a la t o x o p l a s -
mosis.
• A l b e n d a z o l y mebendazol. Bloquean la entrada de glucosa en • S u l f a d i a c i n a más p i r i m e t a m i n a . T r a t a m i e n t o d e elección de la
m u c h o s n e m a t o d o s intestinales. Sus p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s son: t o x o p l a s m o s i s c e r e b r a l . Entre sus efectos adversos destaca la leu-
filariasis, ascariasis, h i d a t i d o s i s y cisticercosis. N o debe usarse en c o p e n i a , q u e se p u e d e p r e v e n i r a s o c i a n d o s u p l e m e n t o s d e ácido
e m b a r a z o y lactancia. folínico.
• A n f o t e r i c i n a B. P o l i e n o q u e altera la m e m b r a n a citoplasmática • Praziquantel. C o n s t i t u y e el t r a t a m i e n t o de elección de tremátodos
d e h o n g o s y p r o t o z o o s . I n d i c a d o en el t r a t a m i e n t o de la l e i s h m a - y cestodos, c o m o la cisticercosis, c l o n o r q u i a s i s o esquistosomiasis.
niasis v i s c e r a l y d e las i n f e c c i o n e s d e l SNC por amebas de vida N o se p u e d e dar d u r a n t e el e m b a r a z o .
libre. • Metronidazol y tinidazol. T r a t a m i e n t o de bacterias anaerobias y
• Antimoniato de meglumina ( G l u c a n t i m e ® ) . Es u n a n t i m o n i a l pen- diversos p r o t o z o o s , tales c o m o Entamoeba histolytica (amebicidas
t a v a l e n t e i n d i c a d o en leishmaniasis. A u n q u e p o c o f r e c u e n t e , su tisulares), Giardia lamblia o Trichomonas vaginalis. Contraindica-
efecto s e c u n d a r i o p r i n c i p a l consiste en la aparición de arritmias por dos en el p r i m e r trimestre d e l e m b a r a z o . Pueden p r o d u c i r neuro-
prolongación del i n t e r v a l o Q T . t o x i c i d a d (neuropatía periférica o c o n v u l s i o n e s en pacientes con
• Atovacuona-proguanil ( M a l a r o n e ® ) . E m p l e a d o e n el t r a t a m i e n t o i n s u f i c i e n c i a h e p a t o c e l u l a r ) y efecto d i s u l f i r a m c o n el c o n s u m o de
d e las f o r m a s intrahepáticas d e Plasmodium falciparum. Igualmen- bebidas alcohólicas.
te, se u t i l i z a j u n t o c o n c l o r o q u i n a para la p r o f i l a x i s del p a l u d i s m o .
D e b e evitarse d u r a n t e el e m b a r a z o y e n pacientes c o n i n s u f i c i e n -
cia r e n a l .
• C l o r o q u i n a . Sigue c o n s t i t u y e n d o el fármaco d e p r i m e r a elección 19.3. Paludismo
para el t r a t a m i e n t o y p r o f i l a x i s del p a l u d i s m o p r o v o c a d o por cepas
de Plasmodium sensibles. D e n t r o de su c i c l o biológico, actúa a n i v e l
d e los esquizontes ( e s q u i z o n t i c i d a ) . Puede p r o d u c i r c a r d i o t o x i c i d a d Es la e n f e r m e d a d parasitaria más i m p o r t a n t e en el ser h u m a n o , y se
(prolongación del i n t e r v a l o Q T ) , queratopatía (opacidades cornea- estima q u e causa entre u n o y tres m i l l o n e s de muertes anuales. El a g e n -
les reversibles), retinopatía (en ocasiones irreversible y progresiva te causal es t r a n s m i t i d o por la p i c a d u r a de la h e m b r a del m o s q u i t o
tras la suspensión del fármaco) y distonías ( p a r t i c u l a r m e n t e en su Anopheles.
administración c o n j u n t a c o n m e t r o n i d a z o l ) . Se p u e d e e m p l e a r en
embarazadas.
• Mefloquina. E s q u i z o n t i c i d a hemática frente a todas las formas de
Plasmodium, en estadios asexuados. T r a t a m i e n t o y p r o f i l a x i s de m a - Etiología
laria en zonas resistentes a c l o r o q u i n a . Puede utilizarse a partir del
s e g u n d o trimestre del e m b a r a z o y debe evitarse en sujetos c o n a n -
tecedentes de trastornos psiquiátricos graves, epilepsia o alteración C l á s i c a m e n t e se h a n i n c l u i d o cuatro especies d e n t r o del géne-
del r i t m o cardíaco. r o Plasmodium: vivax, ovale, malariae y falciparum (el más grave,
• Primaquina. A c c i ó n frente a las f o r m a s hepáticas " l a t e n t e s " de m a - r e s p o n s a b l e d e la m a y o r p a r t e d e los casos letales). M á s reciente-
laria, por Plasmodium vivax y ovale (hipnozoítos). Puede p r o d u c i r m e n t e se ha i d e n t i f i c a d o u n a q u i n t a e s p e c i e (P. knowlesi) capaz de
anemia hemolítica en pacientes c o n déficit de glucosa-6-fosfato p r o d u c i r e n f e r m e d a d en el ser h u m a n o . La p i c a d u r a d e l m o s q u i t o
deshidrogenasa. Anopheles i n o c u l a esporozoítos d e l p r o t o z o o q u e se d i r i g e n a los
• Q u i n i n a . T r a t a m i e n t o d e la m a l a r i a resistente p o r Plasmodium fal- h e p a t o c i t o s d e l huésped, d o n d e se t r a n s f o r m a n e n merozoítos (fase
ciparum. E s q u i z o n t i c i d a hemático. Puede p r o d u c i r h i p o g l u c e m i a , preeritrocitaria).
a r r i t m i a s y c i n c o n i s m o (acúfenos, cefalea, visión b o r r o s a ) . Se a d -
m i n i s t r a asociada a d o x i c i c l i n a o c l i n d a m i c i n a (en niños y e m b a - Tras la r u p t u r a d e los h e p a t o c i t o s , se l i b e r a n los merozoítos, q u e
razadas). i n v a d e n r á p i d a m e n t e los hematíes y se t r a n s f o r m a n en trofozoítos
• D o x i c i c l i n a . Es una t e t r a c i c l i n a . Antibiótico de a m p l i o espectro q u e e n u n c i c l o q u e d u r a 4 8 h o r a s (72 h o r a s e n P. malariae). Los h e m a -
se u t i l i z a j u n t o c o n la q u i n i n a para el t r a t a m i e n t o de la m a l a r i a por tíes se r o m p e n , l i b e r a n d o n u e v o s trofozoítos q u e i n v a d e n nuevos
P. falciparum. N o debe administrarse d u r a n t e el e m b a r a z o ni en hematíes.
niños menores de o c h o años, y p r o d u c e alteraciones gastrointesti-
nales y f o t o s e n s i b i l i d a d , c i r c u n s t a n c i a q u e d i f i c u l t a su e m p l e o e n A l g u n o s de éstos terminarán desarrollándose en f o r m a s sexuales (ga-
países t r o p i c a l e s . metocitos), q u e al ser a su vez ingeridos d u r a n t e la p i c a d u r a del m o s -
• D i e t i l c a r b a m a c i n a . T r a t a m i e n t o d e elección de las filarías linfáticas q u i t o Anopheles p e r m i t e n q u e se c o m p l e t e el c i c l o biológico del pará-
(Wuchereria bancrofti, Loa loa, Mansonella perstans). sito (MIR 0 5 - 0 6 , 2 2 8 ) .
• Ivermectina. T r a t a m i e n t o de elección de a l g u n o s n e m a t o d o s intes-
tinales, c o m o Strongyloides stercoralis; tisulares (larva m i g r a t o r i a En las f o r m a s de P. vivax y P. ovale, los merozoítos hepáticos p u e d e n
cutánea), y algunas filarías {Onchocerca volvulus). q u e d a r e n estado latente (hipnozoítos), f a c i l i t a n d o recaídas; esto n o
• Pamoato de pirantel. T r a t a m i e n t o de ascaridiasis y o x i u r o s . o c u r r e en el resto de las especies de Plasmodium (Figura 4 5 ) .

112
 Enfermedades infecciosa

• Paludismo cerebral (MIR 0 6 - 0 7 , 1 2 2 ; M I R 0 3 - 0 4 , 1 1 8 ) . Encefalo-

patía p o r trastorno c i r c u l a t o r i o sanguíneo. Cursa, sobre t o d o , c o n
alteración del n i v e l de c o n s c i e n c i a , s i e n d o m e n o s frecuentes las
c o n v u l s i o n e s (que aparecen en 5 0 % d e los casos) o la aparición d e
f o c a l i d a d neurológica. Se acompaña d e una m o r t a l i d a d del 2 0 % en
a d u l t o s a pesar del t r a t a m i e n t o .
• H i p o g l u c e m i a . C a u s a d a p o r el c o n s u m o d e g l u c o s a p o r parte d e l
huésped y parásito, y f a l l o en la neoglucogénesis hepática. Resulta
p a r t i c u l a r m e n t e grave en niños y e m b a r a z a d a s . Puede ser agra-
v a d a p o r la q u i n i n a y la q u i n i d i n a , q u e e s t i m u l a n la secreción d e
insulina.
Insuficiencia renal. Similar a la necrosis t u b u l a r aguda y m a r c a d o r
de m a l pronóstico.
• Otras. Edema p u l m o n a r n o cardiogénico ( m o r t a l i d a d superior al 8 0 % ) ,
t r o m b o p e n i a , coagulación intravascular diseminada, sepsis (sobre
t o d o , p o r sobreinfección p o r Salmonella) o acidosis láctica.

Diagnóstico

Se realiza m e d i a n t e la visualización d e las formas asexuales del pará-

sito en u n a muestra d e sangre periférica (frotis/gota gruesa) teñida c o n
G i e m s a ; también es útil la detección d e antígeno palúdico en sangre
m e d i a n t e técnicas d e inmunocromatografía.

El g r a d o d e parasitemia (número d e hematíes parasitados p o r c a d a

Clínica 1.000 células o p o r pl) t i e n e relación c o n el pronóstico. En las i n f e c -
ciones p o r P. falciparum, la parasitemia real es superior a la o b j e t i v a d a
en sangre periférica, c o m o c o n s e c u e n c i a del secuestro d e hematíes p o r
Las i n f e c c i o n e s en la edad a d u l t a p u e d e n ser asintomáticas. Sin e m - adhesión al e n d o t e l i o vascular.
bargo, l o más f r e c u e n t e es q u e cursen i n i c i a l m e n t e c o n pródromos d e
t i p o " v i r a l " (fiebre, cefalea, d o l o r e s generalizados y diarrea), q u e se v e n
seguidos d e accesos palúdicos clásicos: fiebre, escalofríos y tiritonas Tratamiento
a intervalos regulares. N o obstante, en la práctica clínica lo h a b i t u a l
es q u e la fiebre tenga un carácter más b i e n irregular. A largo p l a z o
se p u e d e desarrollar a n e m i a y e s p l e n o m e g a l i a . Es i m p o r t a n t e recordar P. falciparum sensible a c l o r o q u i n a y P. vivax, P. ovale, P. mala-
q u e , ante la presencia d e f i e b r e al regreso d e u n a z o n a palúdica, e riae (que suelen ser sensibles de f o r m a universal a la c l o r o q u i n a ) :
i n d e p e n d i e n t e m e n t e del p e r i o d o d e incubación, se d e b e c o n s i d e r a r el c l o r o q u i n a (cada vez hay m e n o s regiones c o n p a l u d i s m o falcíparo
diagnóstico de p a l u d i s m o mientras n o se demuestre l o c o n t r a r i o ; este sensible a la c l o r o q u i n a ) .
p r i n c i p i o se a p l i c a aún c u a n d o el p a c i e n t e refiera haber r e a l i z a d o la P. falciparum resistente a c l o r o q u i n a : q u i n i n a c o n d o x i c i c l i n a ; en
profilaxis c o r r e c t a m e n t e . niños y embarazadas se u t i l i z a q u i n i n a c o n c l i n d a m i c i n a . Son alter-
nativa a t o v a c u o n a c o n p r o g u a n i l (Malarone®), derivados d e la arte-
m i s i n a (arteméter c o n l u m e f a n t r i n a ) , o m e f l o q u i n a (no se considera
Complicaciones crónicas de p r i m e r a elección por ser peor tolerada). En caso d e p a l u d i s m o
grave, se debe realizar t r a t a m i e n t o p o r vía parenteral c o n q u i n i n a o
q u i n i d i n a o l u m e f a n t r i n a p o r vía intravenosa, y considerar el ingreso
• Esplenomegalia tropical ( e s p l e n o m e g a l i a palúdica hiperreactiva). en u n a U n i d a d d e C u i d a d o s Intensivos.
P r o d u c i d a p o r reacción i n m u n i t a r i a a n o r m a l , se acompaña d e hi-
pergammaglobulinemia.
TRATAMIENTO PROFILAXIS
• Nefropatía palúdica asociada a P. malariae: síndrome nefrótico p o r
Plasmodium falciparum Cloroquina Cloroquina
depósito g l o m e r u l a r d e i n m u n o c o m p l e j o s , c o n histología d e glo-
sensible a cloroquina Primaquina
m e r u l o n e f r i t i s f o c a l y segmentaria. Otras especies (sólo hipnozoítos
de Plasmodium d e P. vivax o P. ovale)

Quinina más doxiciclina Mefloquina

Complicaciones de paludismo grave Quinina más clindamicina Atovacunona

por Plasmodium falciparum

Atovacunona más proguanil
más proguanil Doxiclina
Plasmodium falciparum
Mefloquina Primaquina
resistente a cloroquina
Artémeter más Azitromicina
P. falciparum p r o v o c a , además d e la destrucción d e los hematíes, la lumefantrina (en primer trimestre
Quinina del embarazo)
adhesión d e los m i s m o s al e n d o t e l i o vascular, p o r l o q u e t i e n e u n curso
más lumefantrina i.v.
más grave c o n trastornos c i r c u l a t o r i o s , sobre t o d o en c e r e b r o ( p a l u d i s -
m o cerebral) y corazón. Tabla 31. Tratamiento y profilaxis de la malaria

113
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Se r e c o m i e n d a realizar exanguinotransfusión c u a n d o el g r a d o de p a -
rasitemia es superior al 1 0 % y el p a c i e n t e simultáneamente presenta Hepatoesplenomegalia Fiebre
alteraciones neurológicas, e d e m a p u l m o n a r o fracaso renal. En los ca-
sos por P. vivax y ovale, para el t r a t a m i e n t o de los hipnozoítos (formas
" d u r m i e n t e s " hepáticas), se e m p l e a p r i m a q u i n a a s o c i a d o al resto del
tratamiento convencional.

Quimioprofilaxis

D e b e iniciarse antes del viaje y c o n t i n u a r s e después del regreso. La

duración, antes y después, dependerá del fármaco e m p l e a d o .
• Formas sensibles a cloroquina: c l o r o q u i n a (se i n i c i a a lo largo de la
semana p r e v i a al viaje, y se d e b e m a n t e n e r c u a t r o semanas tras la
vuelta). Se p u e d e e m p l e a r d u r a n t e el e m b a r a z o .
• Formas resistentes a cloroquina: a t o v a c u o n a más p r o g u a n i l (des-
de dos o tres días antes del viaje, p u e d e suspenderse una semana
después de la vuelta). Otras p o s i b i l i d a d e s serían la m e f l o q u i n a (que
también se i n i c i a una semana antes y se d e b e m a n t e n e r c u a t r o se-
manas tras la vuelta) (MIR 9 9 - 0 0 , 2 3 2 ) o la d o x i c i c l i n a .

U n a vez f i n a l i z a d a la p r o f i l a x i s c o n v i e n e a d m i n i s t r a r p r i m a q u i n a c o n
o b j e t o de evitar recidivas tardías por P. vivax o P. ovale.

19.4. Leishmaniasis visceral

La leishmaniasis visceral o kala-azar ("fiebre negra" en hindi) está p r o d u -

cida por especies del Leishmania donovani complex. En nuestro m e d i o ,
la especie más frecuente es Leishmania infantum. La infección se p r o d u c e Hiperpigmentación en parte distal
de las extremidades
desde el reservorio, h a b i t u a l m e n t e el perro en nuestro m e d i o , y se trans- (tardío)
m i t e al h o m b r e por la p i c a d u r a de un díptero del género Phlebotomus.
Figura 4 6 . M a n i f e s t a c i o n e s clínicas d e la leishmaniasis visceral

Clínica
plénica, a u n q u e t i e n e gran s e n s i b i l i d a d , n o se suele e m p l e a r en países
desarrollados por el riesgo de sangrado. La p r u e b a cutánea c o n leish-
La e n f e r m e d a d p u e d e afectar a sujetos i n m u n o c o m p e t e n t e s (MIR 9 9 - 0 0 , m a n i n a (intradermorreacción de M o n t e n e g r o ) suele ser negativa en las
209) e i n m u n o d e p r i m i d o s (pacientes c o n infección p o r V I H y r e c u e n t o formas viscerales (Figura 4 7 ) .
de l i n f o c i t o s T - C D 4 + < 200/pl). Entre sus manifestaciones clínicas, son
características la f i e b r e , d e p r e d o m i n i o n o c t u r n o , la e s p l e n o m e g a l i a ,
la p a n c i t o p e n i a c o n l i n f o m o n o c i t o s i s relativa y la h i p e r g a m m a g l o b u l i -
n e m i a p o l i c l o n a l c o n i n m u n o c l o m p l e j o s c i r c u l a n t e s (MIR 0 5 - 0 6 , 1 2 5 ;
M I R 9 8 - 9 9 F , 122).
También p u e d e n existir adenopatías. En las etapas más avanzadas e x i s -
te e d e m a e hiperpigmentación (que j u s t i f i c a su n o m b r e clásico " f i e b r e
negra") (Figura 4 6 ) .

Q RECUERDA
En e l p a c i e n t e V I H , la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a ( h a b i t u a l e n estadios
a v a n z a d o s ) n o t i e n e p o r q u é sugerir l e i s h m a n i a s i s .

Diagnóstico

Se u t i l i z a la aspiración y b i o p s i a de médula ósea para visualización de

los amastigotes d e Leishmania en el i n t e r i o r de los macrófagos; también
Figura 4 7 . M e d u l o g r a m a d o n d e se o b s e r v a n amastigotes de Leishmania
se p u e d e realizar c u l t i v o en m e d i o N N N y serología. La punción es-

114

Tratamiento
Se u t i l i z a a n f o t e r i c i n a B l i p o s o m a l . C o m o alternativas: a n t i m o n i a l e s
pentavalentes ( a n t i m o n i a t o d e m e g l u m i n a o e s t i b o g l u c o n a t o sódico),
p e n t a m i d i n a , a l o p u r i n o l , f l u c o n a z o l o interferón-a.
19.5. Giardia lamblia (G. intestinalis)
D e distribución m u n d i a l , se a d q u i e r e p o r ingesta d e agua c o n t a m i n a d a
o de persona a persona p o r vía f e c o o r a l . Es u n a d e las etiologías de la
diarrea del v i a j e r o (MIR 9 8 - 9 9 , 1 8 6 ) . También p r o d u c e infecciones en
personas c o n déficit selectivo d e IgA, y c o n m e n o s f r e c u e n c i a , en situa-
ciones d e h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a ( a g a m m a g l o b u l i n e m i a , m i e l o m a
múltiple o l e u c e m i a linfática crónica).
A n i d a en el d u o d e n o y en el intestino p r o x i m a l y suele cursar d e f o r -
m a asintomática ( 6 0 % d e los casos) a u n q u e sus m a n i f e s t a c i o n e s clí-
nicas son m u y variables, e i n c l u y e n c u a d r o s d e diarrea crónica c o n
malabsorción y pérdida d e peso, o b i e n f l a t u l e n c i a , náuseas y diarrea
i n t e r m i t e n t e (que p u e d e recordar al síndrome d e l c o l o n irritable) (MIR
06-07, 1 2 7 ) .
El diagnóstico se realiza p o r demostración del parásito en las heces
(trofozoítos o quistes), o p o r detección d e antígeno en heces, c o n l o
q u e se c o n s i g u e el diagnóstico en más d e la m i t a d d e los casos; el
aspirado y b i o p s i a d u o d e n a l son útiles c u a n d o el estudio d e heces es
negativo.
El t r a t a m i e n t o es m e t r o n i d a z o l o t i n i d a z o l ; d u r a n t e el p r i m e r trimestre
del e m b a r a z o p u e d e ser p r e f e r i b l e u t i l i z a r p a r o m o m i c i n a .
19.6. Amebiasis
Entamoeba histolytica
A m e b a d e distribución m u n d i a l ( a u n q u e es más f r e c u e n t e en áreas t r o -
picales o s u b t r o p i c a l e s en vías d e desarrollo). Existe una especie n o
patógena (£. dispar) cuyos quistes y trofozoítos t i e n e n el m i s m o aspecto
q u e los d e £. histolytica (patógena) s i e n d o las diferencias antigénicas.
Puede p r o d u c i r múltiples manifestaciones, desde estado d e p o r t a d o r
asintomático (la situación más frecuente) a cuadros d e diarrea p o c o i m -
p o r t a n t e o d e disentería grave, c o n o c a s i o n a l ulceración colónica. Por
vía hematógena, desde el c o l o n p u e d e llegar al hígado, p r o v o c a n d o
la formación de u n absceso a m e b i a n o hepático c o n típico c o n t e n i d o
a c h o c o l a t a d o . O t r a complicación es la presencia d e masas pseudotu-
morales en ei c i e g o ( a m e b o m a s ) .
El diagnóstico d e la amebiasis intestinal se realiza m e d i a n t e el e x a m e n
d i r e c t o d e heces, mientras q u e el absceso a m e b i a n o d e b e d i a g n o s t i c a r -
se por serología, c o n una s e n s i b i l i d a d del 9 0 % a partir d e la p r i m e r a
semana (MIR 06-07, 2 2 9 ; M I R 99-00, 133). Característicamente, y a d i -
ferencia de las disentería bacteriana, n o cursa c o n presencia d e l e u c o c i -
tos en las heces d e b i d o a la destrucción d e estas células p o r el parásito.
Enfermedades infecciosas
Q RECUERDA
N o es n e c e s a r i o p a r a el diagnóstico d e a m e b i a s i s h a c e r u n a p u n c i ó n d e l
a b s c e s o hepático.
Es c o m p l i c a d o d i f e r e n c i a r entre E. histolytica (patógena) y E. dispar (no
patógena); el h a l l a z g o de trofozoítos hematófagos p e r m i t e d i a g n o s t i c a r
colitis a m e b i a n a ; también es útil la detección d e antígenos d e E. histo-
lytica en heces y la serología (MIR 0 4 - 0 5 , 2 3 0 ) .
El t r a t a m i e n t o , t a n t o d e la infección intestinal c o m o d e la hepática,
d e b e i n c l u i r u n a m e b i c i d a tisular ( m e t r o n i d a z o l , t i n i d a z o l o c l o r o q u i -
na), s e g u i d o d e u n a m e b i c i d a l u m i n a l ( p a r o m o m i c i n a , s i e n d o d e se-
g u n d a elección el ¡odoquinol o el f u r o a t o de d i l o x a n i d a ) . El absceso
hepático suele resolverse b a j o t r a t a m i e n t o médico, sin necesidad d e
drenaje quirúrgico ni percutáneo (excepto en caso d e ausencia d e res-
puesta c o n el t r a t a m i e n t o médico o riesgo d e rotura i n m i n e n t e ) .
Amebas de vida libre
Existen tres géneros d e amebas d e v i d a l i b r e , Naegleria, Acanthamoe-
ba y Balamuthia, q u e causan infección en el sistema n e r v i o s o central
(SNC); en todos los casos, la infección se a d q u i e r e p o r c o n t a c t o c o n
aguas estancadas, t e m p l a d a s o mal cloradas. Naegleria y Balamuthia
afectan a i n m u n o c o m p e t e n t e s , mientras q u e Acanthamoeba afecta a
i n m u n o d e p r i m i d o s . N o existe ningún t r a t a m i e n t o e f i c a z , a u n q u e p u e -
d e e m p l e a r s e a n f o t e r i c i n a B o azoles.
• Naegleria atraviesa la m u c o s a o l f a t o r i a y llega al SNC, d o n d e p r o v o -
ca m e n i n g o e n c e f a l i t i s a g u d a f u l m i n a n t e .
• Acanthamoeba y Balamuthia penetran p o r inhalación o la p i e l , y
por vía sanguínea a l c a n z a n el SNC, d o n d e p r o v o c a n m e n i n g o e n c e -
falitis g r a n u l o m a t o s a crónica.
19.7. Tripanosomiasis
Trypanosoma cruzi
Responsable d e la e n f e r m e d a d d e Chagas (tripanosomiasis a m e r i c a n a ) ,
t r a n s m i t i d a p o r las heces d e c h i n c h e s d e s u b f a m i l i a Triatominae. La
e n f e r m e d a d aguda cursa c o n lesión i n f l a m a t o r i a en el área d e entrada,
acompañada de adenopatía r e g i o n a l ; c u a n d o el i n o c u l o es en el área
f a c i a l , se observa el l l a m a d o signo d e Romana (edema o c u l a r y perio-
cular). La fase crónica cursa c o n miocardiopatía s i m i l a r a la d i l a t a d a (es
la causa más f r e c u e n t e de m i o c a r d i t i s infecciosa a n i v e l m u n d i a l ) y los
l l a m a d o s "megasíndromes" (megaesófago y m e g a c o l o n ) . El diagnóstico
se realiza m e d i a n t e serología y el t r a t a m i e n t o se basa en el b e n z n i d a z o l
o en el n i f u r t i m o x , q u e son más eficaces y m e j o r tolerados en niños y
en la fase aguda d e la infección.
Trypanosoma bruce!
Causa la enfermedad del sueño (tripanosomiasis africana), transmitida por
la mosca tsé-tsé (Glossina spp). Tiene una fase inicial c o n fiebre, adenopa-
tías, esplenomegalia (fase hemolinfática), seguida de otra fase más tardía
115
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

c o n encefalitis (la q u e merece el apelativo d e "enfermedad del sueño").

Existen dos subespecies: T. brucei gambiense (África occidental; reservo- 19.11. Oxiuriasis o enterobiasis
rio, el hombre) y T. brucei rhodesiense (África oriental; reservorio, antílo-
pes y otros mamíferos) de curso más rápido q u e la f o r m a " o c c i d e n t a l " . El Infección p o r Enterobius vermicularis, el h e l m i n t o d e m a y o r i n c i d e n -
diagnóstico se establece mediante la demostración del parásito en sangre, cia en España. Se t r a n s m i t e p o r vía f e c o o r a l , y o c a s i o n a p r u r i t o anal y
tejidos o LCR (tinción d e G i e m s a ) , así c o m o por serología. En el trata- p e r i n e a l , d e p r e d o m i n i o v e s p e r t i n o , y b r u x i s m o (rechinar d e dientes).
m i e n t o se e m p l e a s u r a m i n a , p e n t a m i d i n a , e f l o r n i t i n a o m e l a r s o p r o l . El diagnóstico se establece m e d i a n t e la visualización d e los huevos del
parásito en una c i n t a adhesiva transparente a p l i c a d a a los márgenes
del a n o (test de G r a h a m ) . T r a t a m i e n t o c o n m e b e n d a z o l , a l b e n d a z o l o
pamoato de pirantel.

19.8. Babesiosis

Babesia microti es el agente etiológico d e esta e n f e r m e d a d , t r a n s m i t i d a 19.12. Estrongiloidiasis

p o r garrapatas y p r o p i a de d e t e r m i n a d a s zonas d e C e n t r o e u r o p a y Esta-
dos U n i d o s . P r o d u c e infección e r i t r o c i t a r i a , c o n u n a clínica s i m i l a r al
p a l u d i s m o (anemia hemolítica, infartos y rotura esplénica). Los p a c i e n -
tes e s p l e n e c t o m i z a d o s p u e d e n desarrollar formas más graves. El d i a g -
nóstico se realiza p o r visualización en extensión d e sangre periférica
(Giemsa), serología o PCR. Para el t r a t a m i e n t o se e m p l e a a t o v a c u o n a
con azitromicina o quinina con clindamicina.
Producida por Strongyloides stercoralis. Ocasiona infección p u l m o n a r
c o n infiltrados, eosinofilia y diarreas. En pacientes c o n alteración de la
i n m u n i d a d celular (por e j e m p l o , infección por V I H ) se p r o d u c e una r e p l i -
cación i n c o n t r o l a d a del parásito y las larvas invaden múltiples tejidos, i n -
c l u i d o el SNC, p r o v o c a n d o m i c r o h e m o r r a g i a s , sepsis, meningitis o p e r i -
tonitis por bacilos gramnegativos, q u e alcanzan los tejidos transportados
en la cutícula externa de las larvas. Los pacientes c o n síndrome d e hipe-
rinfestación pueden presentar lesiones cutáneas purpúricas o petequiales

19.9.Teniasis y afectación p u l m o n a r grave c o n tos, disnea y hemoptisis acompañadas

de un patrón intersticial r e t i c u l o n o d u l a r difuso en la TC, c o n frecuente
aparición d e distrés respiratorio. La mayoría de los pacientes fallece g e -
Taenia solium (procedente del cerdo) y T. saginata (procedente del ganado neralmente en el seno d e u n f a l l o multiorgánico. El diagnóstico se realiza
bovino). La ingesta de huevos ocasiona una infestación por la larva, en vez por e x a m e n de heces y el tratamiento c o n i v e r m e c t i n a (Figura 4 9 ) .
del parásito adulto, q u e p r o d u c e una enfermedad d e n o m i n a d a cisticerco-
sis. La cisticercosis afecta al músculo y al SNC, cursa c o n lesiones quísti-
cas q u e e v o l u c i o n a n a c a l c i f i c a c i o n e s en dichas zonas y, en ocasiones,
crisis c o m i c i a l e s . El t r a t a m i e n t o se basa en p r a z i q u a n t e l o a l b e n d a z o l .

19.10. Ascariasis

Infestación p o r Ascaris lumbricoides, c o n u n a fase d e d e s a r r o l l o p u l m o -

nar q u e p u e d e o c a s i o n a r i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s c o n e o s i n o f i l i a . Trata-
m i e n t o c o n a l b e n d a z o l (Figura 4 8 ) .

Figura 4 9 . Strongyloides stercoioris

19.13. Triquinosis

P r o d u c i d a p o r Trichinella spiralis, d e distribución universal, tras la i n -

Figura 4 8 . Ascaris
gestión d e carne d e c e r d o p o c o c o c i n a d a o d e r i v a d o s cárnicos p r o -
cedentes d e a n i m a l e s infestados p o r larvas. El h o m b r e c o n s t i t u y e u n
huésped a c c i d e n t a l . O c a s i o n a clínica digestiva (por la presencia del
gusano a d u l t o en el intestino), seguida d e los síntomas d e r i v a d o s d e la
presencia d e larvas en los músculos: f i e b r e , m i a l g i a s , e d e m a o r b i t a r i o ,
lumbricoides
hemorragias c o n j u n t i v a l e s y, o c a s i o n a l m e n t e , m i o c a r d i t i s , c o n eosino-

116
 Enfermedades infecciosas

f i l i a . El diagnóstico se realiza m e d i a n t e serología o b i o p s i a m u s c u l a r . Clínica

N o existe u n t r a t a m i e n t o satisfactorio; el m e b e n d a z o l es e f i c a z c o n t r a
los gusanos a d u l t o s d e l i n t e s t i n o ; para la miositis o m i o c a r d i t i s se p u e -
d e n usar salicilatos o esteroides.
O RECUERDA
M i o s i t i s ( m i a l g i a s , CPK e l e v a d a ) , e d e m a p e r i o r b i t a r i o y e o s i n o f i l i a , h a -
b i e n d o c o m i d o c e r d o o jabalí q u e n o pasó c o n t r o l s a n i t a r i o , sugiere
triquinosis.
El parásito t i e n e u n c r e c i m i e n t o lento a n i v e l visceral y n o suele dar
síntomas, s i e n d o l o más c o m ú n u n discreto d o l o r e h i p e r s e n s i b i l i d a d
a b d o m i n a l . En ocasiones se palpa u n a masa en h i p o c o n d r i o d e r e c h o o
h e p a t o m e g a l i a . Las c o m p l i c a c i o n e s son p o c o frecuentes. Es m u y rara
la i c t e r i c i a . La f o r m a p u l m o n a r suele ser u n h a l l a z g o radiológico, pero
p u e d e ocasionar tos, d o l o r torácico y, a veces, expulsión d e l material
p o r vía aérea en f o r m a de " p e l l e j o s d e u v a " (vómica).

19.14. Anquilostomiasis
O RECUERDA
Lesión d e c o n t e n i d o líquido e n hígado (ecografía o T C ) y e o s i n o f i l i a
s u g i e r e q u i s t e hidatídico.

Producida p o r los dos géneros de a n q u i l o s t o m a (Ancylostoma duodena-

le y Necator americanus), la m a y o r parte d e los infectados p e r m a n e c e n
asintomáticos. Puede p r o d u c e a n e m i a ferropénica e h i p o p r o t e i n e m i a en Complicaciones
pacientes m a l n u t r i d o s . Su t r a t a m i e n t o i n c l u y e a l b e n d a z o l o m e b e n d a z o l .

• Rotura a la vía biliar. Es la complicación más f r e c u e n t e ( 5 - 1 0 % ) . Se

manifiesta p o r cólico b i l i a r , ictericia y p r u r i t o .

19.15. Hidatidosis • Sobreinfección. H e p a t o m e g a l i a d o l o r o s a , escalofríos, f i e b r e e n p i -

cos, absceso p u l m o n a r .
• Rotura a la cavidad peritoneal. D o l o r a b d o m i n a l brusco y shock
anafiláctico, q u e p u e d e ser m o r t a l .
Etiopatogenia • Perforación intratorácica (tránsito hepatopulmonar). D o l o r en
h o m b r o , tos c o n expulsión d e vesículas hijas o hidátides e n f o r m a
de vómica y b i l i s .
En nuestro m e d i o la e n f e r m e d a d es causada p o r la f o r m a larvaria d e l
Echinococcus granulosus, mientras q u e £. multílocularis predomina en
las regiones subárticas y Europa C e n t r a l . Los perros s o n los huéspedes Diagnóstico
d e f i n i t i v o s , a l m a c e n a n los gusanos adultos e n su intestino. Los huevos
e m b r i o n a d o s salen c o n las heces y pasan al huésped i n t e r m e d i a r i o ,
c o m o g a n a d o , ovejas, roedores y el h o m b r e . La mayoría d e las i n f e c - • Analítica. Hasta el 2 5 - 4 0 % d e los pacientes p u e d e presentar e o s i n -
ciones e n el h o m b r e se p r o d u c e n en la niñez debidas a la ingestión d e o f i l i a e n sangre periférica.
material c o n t a m i n a d o p o r heces d e p e r r o ; la t e n i a penetra e n el intesti- La radiografía simple p u e d e mostrar u n a elevación diafragmática
no y, p o r vía p o r t a l , llega al hígado, desde d o n d e p u e d e pasar hacia el derecha y u n a masa hepática c a l c i f i c a d a . La ecografía y la T C t i e -
pulmón y otros órganos. En el 7 0 % d e los casos se p r o d u c e afectación nen gran r e n d i m i e n t o , observándose u n a masa, c o n f r e c u e n c i a po-
hepática, p o r lo general en lóbulo d e r e c h o (Figura 5 0 ) . l i l o b u l a d a (MIR 97-98, 1 1) (Figura 5 1 ) .

Figura 5 0 . Echinococcus granulosus Figura 51 .TC q u e m u e s t r a u n q u i s t e hidatídico esplénico d e g r a n t a m a ñ o

117
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

• La p r u e b a de a g l u t i n a c i ó n i n d i r e c t a es p o s i t i v a e n el 8 5 % d e los
p a c i e n t e s , p a r t i c u l a r m e n t e c o n q u i s t e s hepáticos; se n e g a t i v i z a
e n la mayoría d e los casos tras la cirugía. El test de C a s o n i es
p o s i t i v o e n el 9 0 % , y p u e d e s e g u i r p o s i t i v o tras la extirpación
d e l q u i s t e . A c t u a l m e n t e se u t i l i z a la l g G 4 c o m o m a r c a d o r más
específico, y a q u e se h a c o m p r o b a d o su negativización tras e l
t r a t a m i e n t o m é d i c o o quirúrgico; su a u m e n t o i n d i c a u n a n u e v a
reactivación.

Tratamiento

La punción g u i a d a p o r ecografía y aspiración d e los quistes c o n i n y e c -

ción d e a l c o h o l o salino hipertónico (técnica PAIR) está extendiéndose
Figura 53. Fasciola hepática
c o m o t r a t a m i e n t o e f i c i e n t e y seguro, o f r e c i e n d o u n a m o r t a l i d a d m e n o r
q u e la cirugía abierta y u n a m o r b i l i d a d d e l 3 - 1 0 % , frente al 2 5 - 8 0 % d e
la cirugía; se r e c o m i e n d a realizar de f o r m a simultánea t r a t a m i e n t o c o n
a l b e n d a z o l . La O M S la ha r e c o m e n d a d o c o m o t r a t a m i e n t o d e elección
para países en vías d e d e s a r r o l l o .
19.17. Filariasis
La cirugía c o n s i s t e e n u n a quistoperiquistectomía, e v i t a n d o la r o t u -
ra d e l q u i s t e . En c a s o d e q u i s t e s g r a n d e s y múltiples, se r e c o m i e n d a P r o d u c i d a p o r las distintas especies d e Alarias, n e m a t o d o s tisulares q u e
u n a hepatectomía p a r c i a l . Los q u i s t e s c a l c i f i c a d o s , pequeños y c o n crecen e n el t e j i d o subcutáneo y en los vasos linfáticos. Es t r a n s m i t i d a
serología n e g a t i v a n o p r e c i s a n r e s e c c i ó n . En p a c i e n t e s a n c i a n o s y por la p i c a d u r a d e artrópodos ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 1 8 ; M I R 0 5 - 0 6 , 1 2 8 ; M I R
d e b i l i t a d o s , p u e d e r e a l i z a r s e u n a resección p a r c i a l y m a r s u p i a l i z a - 04-05, 2 5 4 ) .
c i ó n . Se p u e d e a s o c i a r t r a t a m i e n t o a n t i p a r a s i t a r i o c o n a l b e n d a z o l
(Figura 5 2 ) .

Formas clínicas

• Wucherería bancroftiy Brugia malayi: filariasis linfáticas, ambas trans-

mitidas por la picadura de mosquito. Clínicamente presentan elefan-
tiasis, W. bancrofti c o n linfedema perineal y genital, y B. malayi c o n
linfedema en miembros inferiores. El diagnóstico se realiza mediante la
visualización d e microfilarias en sangre extraída a media noche.
• Onchocerca volvulus: filariasis cutánea, t r a n s m i t i d a p o r la p i c a -
d u r a d e moscas. El c u a d r o cutáneo p r o d u c i d o p o r las m i c r o f i l a r i a s
se p u e d e m a n i f e s t a r e n f o r m a d e p r u r i t o , despigmentación cutá-
nea y e o s i n o f i l i a , p r o v o c a c e g u e r a p o r q u e r a t i t i s y c o r i o r r e t i n i t i s
( " c e g u e r a d e los ríos").
El diagnóstico se realiza por demostración de la filaría adulta en n o d u -
los subcutáneos, o de las microfilarias en la dermis (se t o m a la muestra
mediante "escarificación" de la piel en zonas de p r o m i n e n c i a ósea).

Figura 52. Q u i s t e hidatídico

1P RECUERDA
Filariasis cutáneas: m o s c a o tábano, extracción d i u r n a d e sangre. Fila-
rías linfáticas: m o s q u i t o , extracción n o c t u r n a d e sangre.

19.16. Fasciola hepática

• Loa loa: filariasis cutánea, t r a n s m i t i d a p o r p i c a d u r a d e tábano.
O c a s i o n a e p i s o d i o s d e e d e m a m i g r a t o r i o subcutáneo ( " e d e m a d e

Q RECUERDA
C a l a b a r " ) , q u e se a c o m p a ñ a d e e o s i n o f i l i a y c o n j u n t i v i t i s ( m i g r a -

L e j i o n e s o c u p a n t e s d e e s p a c i o hepáticas y e o s i n o f i l i a s u g i e r e n Fasciola. ción p o r el o j o d e la f o r m a a d u l t a d e l nemátodo). El diagnóstico se

e s t a b l e c e p o r demostración d e m i c r o f i l a r i a s e n sangre extraída a
mediodía, o d e filaría a d u l t a e n c o n j u n t i v a .
Se a d q u i e r e a partir d e la ingestión de berros silvestres o agua c o n t a m i - • Mansonella perstans: filariasis d e cavidades, se t r a n s m i t e p o r p i -
nada. P r o d u c e f i e b r e y clínica digestiva y hepática (dolor e n h i p o c o n - c a d u r a d e m o s q u i t o s . P r o v o c a cuadros d e serositis. Se p u e d e n e n -
d r i o d e r e c h o , h e p a t o m e g a l i a y c o l a n g i t i s esclerosante), c o n m a r c a d a c o n t r a r las m i c r o f i l a r i a s en sangre c o n extracción d e la m i s m a a
e o s i n o f i l i a . El diagnóstico se establece p o r serología o detección d i r e c - c u a l q u i e r hora d e l día, a u n q u e son más a b u n d a n t e s p o r la n o c h e .
ta del parásito e n heces. El t r a t a m i e n t o se realiza c o n t r i c l a b e n d a z o l ,
s i e n d o el b i t i o n o l y el p r a z i q u a n t e l alternativas d e segunda línea (MIR En líneas generales, el t r a t a m i e n t o d e las filariasis se realiza c o n dietil-
00-01 F, 105) (Figura 5 3 ) . carbamacina o ivermectina.

118
 Enfermedades infecciosa

19.18. Clonorquiasis
T r a n s m i t i d a p o r la ingestión d e p e s c a d o c r u d o o p o c o c o c i d o c o n -
t a m i n a d o p o r Anisakis simplex, q u e parásita la p a r e d gástrica y o c a -
s i o n a d o l o r a b d o m i n a l , náuseas y v ó m i t o s al c a b o d e 1 2 - 4 8 h o r a s .

P r o d u c i d a p o r Clonorchis sinensis, transmitido p o r ingestión d e p e s c a - En o c a s i o n e s p u e d e o c a s i o n a r u n a lesión p s e u d o t u m o r a l , c o n c l í n i -

d o c o n t a m i n a d o y c i r c u n s c r i t a al Sudeste Asiático. Parásita la vía b i l i a r c a d e o b s t r u c c i ó n i n t e s t i n a l , así c o m o m a n i f e s t a c i o n e s a l é r g i c a s . El

y p u e d e o c a s i o n a r c o l a n g i o c a r c i n o m a a largo p l a z o . El diagnóstico se h o m b r e actúa c o m o h u é s p e d a c c i d e n t a l , c i r c u n s t a n c i a q u e i m p i d e

r e a l i z a p o r e x a m e n e n heces o b i l i s d e a s p i r a d o d u o d e n a l , y el t r a t a - q u e la l a r v a a l c a n c e el e s t a d i o m a d u r o . T a n t o e l d i a g n ó s t i c o c o m o

miento con praziquantel. el t r a t a m i e n t o se r e a l i z a n m e d i a n t e e n d o s c o p i a ( M I R 0 2 - 0 3 , 9 ) . La

c o n g e l a c i ó n d e l o s a l i m e n t o s (-20 ° C ) p u e d e p r e v e n i r su a d q u i s i -
ción (Figura 5 4 ) .

19.19. Esquistosomiasis

La infección p o r Schistosoma mansoni es endémica e n el África subsa-

hariana y O r i e n t e M e d i o , y ocasiona cuadros de fibrosis periportal c o n

hipertensión p o r t a l y p u l m o n a r (MIR 0 2 - 0 3 , 8 5 ) .

5. haematobium p r o d u c e parasitación d e la v e j i g a u r i n a r i a , s i e n d o res-

p o n s a b l e en o c a s i o n e s de la aparición d e u n c a r c i n o m a v e s i c a l d e c é -

lulas escamosas. El diagnóstico se r e a l i z a p o r e s t u d i o d e heces u o r i n a ,

según el caso, y t r a t a m i e n t o c o n p r a z i q u a n t e l .

Q RECUERDA
5. haematobium a u m e n t a la i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a e s c a m o s o d e v e -
j i g a (recuérdese q u e e l t u m o r más f r e c u e n t e t a n t o urológico c o m o d e
v e j i g a , es el t r a n s i c i o n a l ) .

19.20. Anisakiasis el estadio m a d u r o

Q RECUERDA
Si, tras t o m a r p e s c a d o m a r i n a d o , a p a r e c e n náuseas y d o l o r a b d o m i n a l ,
h a y q u e s o s p e c h a r Anisakis y realizar gastroscopia.
Figura 54. Ciclo biológico d e l Anisakis simplex

1 Casos clínicos representativos •

L J

Una mujer española de 28 años estuvo tres semanas viajando por Kenia y Tanzania. 3) Ehrlichiosis.
El día de su regreso, comienza con fiebre y postración. Tras una semana así, presenta 4) Leishmaniasis visceral.
crisis comiciales generalizadas. ¿Qué prueba realizaría en primer lugar en el servicio 5) Paludismo (malaria).
de urgencias?
RC: 4
1) Hemocultivos.
2) TC craneal. Un varón de 64 años de origen subsahariano consulta tras un episodio de hema-
3) Electroencefalograma. temesis franca " e n posos de café". En la anamnesis el paciente niega consumo
4) Serología de dengue y fiebre amarilla. de alcohol, fármacos u otros tóxicos. En la exploración física se encuentra he-
5) Frotis y gota gruesa de sangre periférica. modinámicamente estable y presenta semiología ascítica, con datos de c i r c u -
lación colateral en la pared abdominal. Las serologías para virus hepatotropos
RC: 5 son negativas, y una ecografía abdominal muestra hepatomegalia y datos de
hipertensión portal presinusoidal. ¿Cuál considera que es la etiología más pro-
Un español de 38 años consultó por fiebre de 45 días de evolución y pérdida de peso. bable del cuadro?
Había recibido distintos antibióticos sin éxito. Dos meses antes, había estado en el
norte de Marruecos. Presentaba mal estado general, un soplo sistólico 11/VI en punta, 1) Infestación por Fasciola hepática.
hepatomegalia de 7 cm y esplenomegalia de 12 cm. Leucocitos 2.100/mm , hemo- 3
2) Infestación por Schistosoma mansoni.
globina 9 g/dl y plaquetas 34.000/mm'. Fosfatasa alcalina 340 U/l (normal 40-117), 3) Intoxicación por tetracloruro de carbono.
TGP 345 U/l (normal 5-43). ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 4) Infestación por Schistosoma haematobium.
5) Infestación por Clonorchis sinensis.
1) Endocarditis infecciosa.
2) Leucemia de "células peludas". RC: 2

119
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edicióna

Casos clínicos representativos

Paciente de 30 años procedente de la India que consulta por un cuadro de fiebre Un hombre de 43 años, ingeniero de profesión, ha permanecido durante dos meses
continua de 38-38,5 ° C de dos meses de evolución, y hepatomegalia con gran es- en la RD del Congo. A los ocho días de su regreso, comienza con un cuadro de
plenomegalia. Analíticamente: pancitopenia e hipergammaglobulinemia. ¿Cuál es el fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias, náuseas y dolor abdominal. En la exploración:
diagnóstico más probable? esplenomegalia y discreta hepatomegalia. En la analítica sanguínea destaca: Hb 9,8
g/dl; leucocitos 34,65 mm', plaquetas 97.000, AST 121, ALT 119 y Na 129. Es FALSO
1) Fiebre tifoidea. sobre esta patología que:
2) Paludismo.
3) Esquistosomiasis. 1) Para su diagnóstico es útil un frotis y una gota gruesa.
4) Leishmaniasis. 2) Podría haberse evitado con una vacunación correcta.
5) Amebiasis. 3) Es una enfermedad potencialmente mortal.
4) Las medidas de barrera son fundamentales en la prevención.
MIR 08-09, 125; RC: 4 5) La doxiciclina ha demostrado eficacia en su profilaxis.

Una mujer de 29 años, natural de Cochabamba (Bolivia), residente desde hace más MIR 07-08, 122; RC: 2
de 20 años en nuestro país y sin antecedentes personales ni familiares de interés,
consulta por un síncope en reposo, sin pródromos acompañantes. El E C G demuestra Un cooperante sanitario de 36 años que trabaja en los trópicos, sufre desde hace dos
un bloqueo completo de rama derecha con muy frecuentes extrasístoles ventricula- meses un cuadro abdominal intermitente de náuseas, heces pastosas, flatulencia,
res. A la ananmesis dirigida refiere frecuentes episodios de pirosis y regurgitación meteorismo y que le han llevado a perder 3 kg de peso. ¿Cuál de los siguientes mi-
acida desde hace años, así como estreñimiento crónico. ¿Cuál cree que constituye croorganismos sería con mayor probabilidad el responsable del cuadro?
la etiología más verosímil?
1) Trichomonas hominis.
1) Infección por Trypanosoma brucei. 2) Staphylococcus aureus enterotoxigénico.
2) Infección por Toxoplasma gondii. 3) Entamoeba coli.
3) Consumo subrepticio de diuréticos. 4) Vibrio cholerae.
4) Infección por Trypanosoma cruzi. 5) Giardia lamblia.
4) Infección por Trichinella spiralis.
MIR 06-07, 127; RC: 5
RC: 4

120
Anexo
TRATAMIENTO S E G Ú N MICROORGANISMOS
GERMEN TRATAMIENTO ALTERNATIVA

Acinetobacter Carbapenem Ceftazidima, tigeciclina, amikacina, fluoroquinolonas

Actinomyces Pencicilina G Tetraciclina, c l i n d a m i c i n a , e r i t r o m i c i n a

Aeromonas Cefalosporina 3. generación a

Carbapenem, fluoroquinolonas

Bacillus anthracis Penicilina G Ciprofloxacino, tetraciclina, eritromicina

Bacteroides Metronidazol C l i n d a m i c i n a , a m o x i c i l i n a - ácido clavulánico, c e f o x i t i n a

Bordetella pertussis Eritromicina Amoxicilina, cotrimoxazol

Borrelia Tetraciclina Penicilina G, e r i t r o m i c i n a

Brucella Tetraciclina + E s t r e p t o m i c i n a Tetraciclina, r i f a m p i c i n a , l e v o f l o x a c i n o

Campylobacter Eritromicina (MIR 03-04, 123) F l u o r o q u i n o l o n a s , a m o x i c i l i n a - ácido clavulánico

Capnocytophaga canimorsus Penicilina G A m p i c i l i n a , cefalosporinas, c i p r o f l o x a c i n o

Chlamydia Tetraciclina Macrólido, o f l o x a c i n o , c l o r a n f e n i c o l

Clostridium difficile Metronidazol Vancomicina

Clostridium tetani Metronidazol o penicilina G Tetraciclina, c l i n d a m i c i n a

Clostridium perfringens Penicilina G Clindamicina, metronidazol, cloranfenicol

Corynebacterium Macrólido Penicilina, r i f a m p i c i n a

Coxiella burnetii Tetraciclina Macrólido, r i f a m p i c i n a , c o t r i m o x a z o l , o f l o x a c i n o

Ehrlichia Tetraciclina Rifampicina

Enterobacter Carbapenem Cefepima, ciprofloxacino

Enterococcus A m p i c i l i n a o p e n i c i l i n a + Aminoglúcosido Vancomicina, linezolid, carbapenem, tigeciclina, daptomicina,

a m o x i c i l i n a - ácido clavulánico

Erysipellothrix Penicilina G Macrólido, c l i n d a m i c i n a , c e f a l o s p o r i n a

Escherichia Cefalosporina 2. o 3. generación

a a
F l u o r o q u i n o l o n a s , c o t r i m o x a z o l , amoxicilina-ácido clavulánico

Francisella tularensis Estreptomicina G e n t a m i c i n a , t e t r a c i c l i n a , macrólido, f l u o r o q u i n o l o n a

Fusobacterium Penicilina G Clindamicina, metronidazol, cefoxitina

Haemophilus ducreyi Ceftriaxona E r i t o m i c i n a , a z i t r o m i c i n a , a m o x i c i l i n a - ácido clavulánico, c i p r o f l o x a c i n o

Haemophilus influenzae A m o x i c i l i n a - ácido clavulánico, Cefalosporina 2. o 3. a a

Fluoroquinolonas, carbapenem

Klebsiella C e f a l o s p o r i n a 3. a
C i p r o f l o x a c i n o , c a r b a p e n e m , a m o x i c i l i n a - ácido clavulánico

Legionella L e v o f l o x a c i n o +/- R i f a m p i c i n a , e r i t r o m i c i n a Doxicillna, c o t r i m o x a z o l

Leptospira Penicilina G Ampicilina

Listeria A m p i c i l i n a +/- G e n t a m i c i n a , c a r b a p e n e m Cotrimoxazol

Moraxella A m o x i c i l i n a - ácido clavulánico C e f a l o s p o r i n a , macrólidos, f l u o r o q u i n o l o n a s , c o t r i m o x a z o l

Mycoplasma Macrólido Tetraciclina, l e v o f l o x a c i n o

Neisseria meningitidis Pencicilina G ( M I R 9 9 - 0 0 , 2) Cefalosporina 3. , c l o r a n f e n i c o l

a

Nocardia C o t r i m o x a z o l , c e f a l o s p o r i n a 3. , i m i p e n e m
a
Tetraciclina, f l u o r o q u i n o l o n a s

Pasteurella A m o x i c i l i n a - ácido clavulánico ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 1 2 ) C e f a l o s p o r i n a 3. , d o x i c i c l i n a , c o t r i m o x a z o l

a

Peptostreptococcus Penicilina G Clindamicina

Proteus A m o x i c i l i n a - ácido clavulánico, f l u o r o q u i n o l o n a C e f a l o s p o r i n a 2. y 3. , c a r b a p e m , c o t r i m o x a z o l

a a

Pseudomonas C e f t a z i d i m a +/- Aminoglúcosido Cefepima, carbapenem, ciprofloxacino

Rickettsia Tetraciclina Ciprofloxacino, cloranfenicol

Salmonella typhi Ciprofloxacino, ceftriaxona Amoxicilina, ampicilina, cloranfenicol

Serratia Carbapenem Cefalosporina 3. -4. a a

Shigella Fluoroquinolonas Cotrimoxazol, ampicilina, ceftriaxona

Staphylococcus aureus Cloxacilina A m o x i c i l i n a - clavulánico, c e f a l o s p o r i n a 1 . y 2 . , macrólido,

a a

S. aureus resistente a m e t i c i l i n a Vancomicina, linezolid, Synercid® Tigeciclina, d a p t o m i c i n a , r i f a m p i c i n a , c o t r i m o x a z o l

Strptococcus maltophilia Cotrimoxazol Ticarcilina - clavulánico, t i g e c i c l i n a

Strptococcus agalactíe Penicilina G, a m p i c i l i n a V a n c o m i c i n a , macrólido, c e f a l o s p o r i n a 1 . y 2. a a

Strptococcus g r u p o Viridans y Pyogenes Penicilina G Macrólido, c l i n d a m i c i n a , v a n c o m i c i n a , c e f a l o s p o r i n a 1 . y 2.

a a

Vibrio Doxiciclina Fluoroquinolona

Yersinia pestis Estreptomicina Tetraciclina, c l o r a n f e n i c o l , c o t r i m o x a z o l , g e n t a m i c i n a

Yersinia (otras spp.) Fluoroquinolonas Cefalosporina, cotrimoxazol, tetraciclina

121
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