Código: F-SSOMA-07

PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURA Fecha de aprobación: 03/01/2022

Página:

GENERALIDADES

Fecha: DÍA(dd) MES(mm) AÑO(aa) HORA(am ó pm)

PROCEDIMIENTO: __________________________________________

EMPRESA
________________________________________________________ ESPECIALIDAD: __________________________________________
EJECUTORA:

LUGAR O OBRA: ________________________________________________________ N° PERSONAS EJECUTORAS: __________________

ACTIVIDAD A ______________________________________________________________________________________________________________________________________
REALIZAR: ____

LISTA DE VERIFICACION - AMBIENTE DE TRABAJO POR EL EJECUTOR

___________________________________
CASCO CON BARBIQUEJO ATRAPACUERDAS
__________

___________________________________
ARNÉS DE SEGURIDAD LINEA DE VIDA RETRACTIL
__________

___________________________________
LÍNEA DE ENGANCHE PROTECTOR AUDITIVO
__________

___________________________________
LENTES DE SEGURIDAD EXTINTOR
__________

LOS EPP FUERON VERIFICADOS PERSONALMENTE Y SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES PARA LA REALIZACIÓN DEL TRABAJO.

LISTA DE VERIFICACIÓN - AMBIENTE DE TRABAJO POR EL EJECUTOR SI NO N/A

¿LOS TRABAJADORES TIENEN FORMACIÓN / INFORMACIÓN ESPECÍFICA SOBRE LOS RIESGOS Y MEDIDAS PREVENTIVAS?

¿EL ÁREA DE TRABAJO ESTÁ DELIMITADA Y SEÑALIZADA (ESTABLECER UN PERÍMETRO DE SEGURIDAD SUFICIENTE)?

¿LA APROXIMIDAD A LOS PUNTOS DE ENERGÍA (ELÉCTRICA, MECÁNICA, NEUMÁTICA, TÉRMICA, ETC.) FUE ANALIZADA?

¿LA BASE DE APOYO PARA LAS ESCALERAS, ANDAMIOS, RAMPAS, PLATAFORMAS,ETC., CUENTA CON LAS CONDICIONES ADECUADAS?

¿EL PUNTO DONDE ESTÁ SUJETO LA LINEA DE ANCLAJE DEL ARNÉS DE SEGURIDAD ES RESISTENTE Y SEGURO?

¿EXISTE UNA RED DE PROTECCIÓN CUANDO HAY RIESGO DE CAIDA DE OBJETOS?

¿EXISTEN CABLES DE ACERO PARA COLOCAR EL GANCHO DE ARNÉS DE SEGURIDAD?

¿LOS TRABAJOS EN ANDAMIO COLGANTE SON REALIZADOS COMO MINIMO CON 2 TRABAJADORES?

¿LAS LÍNEAS DE VIDA VERTICALES SON UTILIZADAS UNA POR TRABAJOR?

¿TODOS LOS EMPLEADOS ESTÁN DE ACUERDO CON LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO?

¿SE UTILIZA ARNÉS DE SEGURIDAD CON ANCLAJE SÓLIDO EN TRABAJOS POR SOBRE 1.80 Metros?

¿SE EMPLEA EL ARNÉS CON UN ABSORBEDOR DE IMPACTO (SHOCK ABSORVER) EN TRABAJOS POR SOBRE LOS 5 METROS?

¿LÍNEA DE ANCLAJE CON 2 COLAS DE SEGURIDAD?

¿SE CONTROLA QUE LOS TRABAJOS EN ALTURA SEAN DESARROLLADOS POR MÁS DE (01) TRABAJADOR PARA QUE EN CASO DE ACCIDENTE SE
DÉ AVISO EN FORMA INMEDIATA?

¿SE ASEGURA QUE TANTO HERRAMIENTAS MANUALES COMO MATERIALES NO CAIGAN A NIVELES INFERIORES?

¿SE INSTALAN DELIMITACIONES Y O SEÑALES DE ADVERTENCIA EN LAS ÁREAS DONDE PUEDA CAER HERRAMIENTAS O MATERIALES?

¿LAS LÍNEAS DE VIDA SON USADA POR 2 TRABAJADORES COMO MÁXIMO, ENTRE SOPORTES?

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA

FIRMAS AUTORIZACIÓN
__________________________________________ _________________________________________________ ____________________________________________

NOMBRE Y FIRMA JEFE DE GRUPO CAPATAZ NOMBRE Y FIRMA INGENIERO/SUPERVISOR NOMBRE Y FIRMA V°B° SSOMA
 FORMATO DE INSPECCIÓN
CHECK LIST DE ANDAMIO COLGANTE
Realizado por: ____________________________________________________________________________
Fecha: ______/ ______/______ Hora: ____________________ DIAGRAMA DE INSTALACIÓN
Obra: ____________________________________________________________________________________ Equipo: Longitud:
Supervisor - Cliente: _______________________________________________________________________ Motor S/N1: Motor S/N2:
Empresa: _________________________________________________________________________________ Freno S/N1: Freno S/N2:
Tablero eléctrico S/N:
✔ ✔ó
ITEM CONTENIDO ó PLAZO ITEM CONTENIDO PLAZO
❌
❌

Algún daño (Rotura,

deformación, doblez, Soporte de motor
Motor
deshebrado)
Manchas de aceite Derrame de aceite
Cable de
acero Ruido anormal cuando la
plataforma se está
Movimiento moviendo para arriba o
de la para abajo 3-5 metros
Oxidado ó desgastado plataforma durante 3 pruebas
Grampa deformada Nivel horizontal
Falta contrapeso o está
dañado Toma corriente y enchufe
Soporte Conexiones Cable eléctrico
Luz indicadora de
Ubicación suministro de energía
Funcionamiento del
Conexiones Caja de interruptor universal
control
Plataforma eléctrica Funcionamiento de llave
Estructura dañada u oxidada termo magnética
Funcionamiento del
Estructura desoldada interruptor de limite
Se activa cuando se inclina la Funcionamiento del bóton
Cerradura plataforma de parada de emergencia
de Seguridad
Actúa de forma inmediata Comentarios y Sugerencias:
Espaciado _______________________________________________
Freno _______________________________________________
Bloqueado _______________________________________________
Electro-
magnético Se activa el freno _______________________________________________
Desciende manualmente ________________________
Nota:
1. En la columna "RESULTADO" se muestra lo siguiente: "✔"= Significa que esta correcto.
"❌"= Significa que hay un problema.
2. Si en la columna "RESULTADO" se muestra una "❌", se debe marcar "PLAZO" lo siguiente:
"I"= Significa que debe ser reparado
inmediatamente.
"P"= Significa que debe ser reparado en un
periodo definido. _________________________ _________________________
"R"= Significa que debe ser reemplazado. REALIAZADO POR: REVISADO POR:
3. El movimiento de la plataforma se debe realizar después de haber completado todos los items te arriba
mostrados.
 FORMATO DE INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS
Empresa: Fecha:
Proyecto / Obra: Hora:
Ubicación: Tipo de inspección: Planeada No Planeada Otros

Estado general
Cinta del color
Continuidad a
Interruptores

Mangos, etc.
industriales

Rotulación
Carcaza /
Enchufes

(swithes)

Guardas

del mes
Cables

tierra
Disco
Observaciones
Código Nombre del equipo eléctrico

B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA

B=Bueno M=Malo NA= No aplica

REALIZADO POR: REVIZADO POR:

Nombre: ____________________________ Nombre: ____________________________
Cargo: _______________________________ Cargo: ______________________________

Firma: _______________________________ Firma: ______________________________

 FORMATO DE INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS MANUALES

Empresa: Fecha:
Proyecto / Obra: Hora:
No
Ubicación: Tipo de inspección: Planeada Otros
Planeada

Cabeza / extremo

Cinta de color de
Cuñas / Seguros

Estado de forma
Hoja o boca

Aislamiento
Tornillo de

Quijadas
Sujeción
Material

general
Mango

golpe

mes
Filo
Observaciones
N° Tipo de Herramientas Manuales

B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA

10
B=Bueno M=Malo NA= No aplica

REALIZADO POR: REVIZADO POR:

Nombre: ____________________________ Nombre: ____________________________
Cargo: _______________________________ Cargo: ______________________________

Firma: _______________________________ Firma: ______________________________