CASO NUMERO 5

Paciente masculino de 19
Antecedentes patológicos personales:
 Había tenido un episodio depresivo mayor a los 18 años, tratado con Duloxetina por
6 meses
 Alérgico a Penicilinas y Cefaclor.
Antecedentes no patológico personales: (6 semanas antes de la operación)
 Fuma: Cannabis 1 vez a la semana
 Alcohol: 8 Cerveza por semana
Antecedentes de RAM:
 Tuvo un episodio de psicosis (alucinaciones visuales) a los 12 años, de 15 minutos
de duración, durante el tratamiento con eritromicina y la combinación
paracetamol/codeína para faringitis bacteriana. Este episodio resolvió
espontáneamente sin tratamiento.
Antecedentes patológicos familiares: NEGADOS
 No tenía historia familiar de enfermedad psiquiátrica u otros desórdenes del humor.
Motivo de consulta: Estado de euforia
Historia de la enfermedad actual
El paciente el día 10/05/22 fue sometido a un procedimiento quirúrgico de extracción de
muelas de juicio, tratado con antibioticoterpia profiláctica, 2 dosis de Eritromicina
Etilsuccionato; primera dosis administrada 2 horas previo al procedimiento de 800mg y su
segunda dosis administrada 6 horas después de la primera 400mg. Tras la cirugía se le
prescribió paracetamol (300 mg) con fosfato de codeína (30 mg) y cafeína (15 mg). El cual
tomó 1 ó 2 comprimidos cada 4 a 6 horas, un total de 30 comprimidos en una semana.
7 días después de la intervención, habiendo finalizado el tratamiento el paciente fue traído
por madre a sala de emergencia al presentar agitación psicomotora, risa inapropiada, habla
rápida con ideas huidizas, ilusiones grandiosas (creyó ser un mensajero de Dios),
preocupación con las teorías de Einstein, etc.
Se le realiza exámenes especiales TAC cerebral el cual revela hallazgos normales, en
exámenes de laboratorio (recuento de células sanguíneas, electrolitos, urea sérica,
creatinina, TSH, T4 libre y prolactina) los cuales todos estaban dentro de parámetros
normales.
Tratamiento recibido en la emergencia
El paciente fue tratado con olanzapina, 2.5 mg en emergencia.5mg de este al día siguiente
Al alta se le indicó 2.5 mg/día durante 1 semana, con resolución completa de los síntomas
en 5 días.
 REPÚBLICA DE NICARAGUA
MINISTERIO DE SALUD
CONFIDENCIAL
FORMATO DE NOTIFICACIÓN DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS
ASOCIADAS A MEDICAMENTOS
1. Nombre del paciente: Sexo Edad __19 Peso (Kg)
Masculino
 Femenino
No. Expediente: Establecimiento de Salud: Departamento/Municipio
HERSJ Carazo/ Jinotepe

2. MÉDICAMENTO (S) Fecha de Fecha

Dosis diaria y
(Indique nombre genérico y Vencimiento. Final Motivo de la prescripción
Vía de
comercial) NO. de Lote, Comienzo
admón.
Fabricante

Paracetamol (300 mg) con ----- Oral 10/0522 17/05/2 Analgésico

fosfato de codeína (30 mg) 2
y cafeína (15 mg). 1/2 tabl cada
4/6 hrs
(4 diarias)

Eritromicina Etilsuccionato Inyectable 10/05/22 10/05/2 Profilaxis antibiótica

2
------- 1200 mg
dividido en 2
dosis

3. REACCIONES Fecha Desenlace

(naturaleza, localización, intensidad) Comienzo Final (recuperación, secuelas, mortal,
otros)
Agitación psicomotora, risa inapropiada, 17/05/22 22/05/22 Recuperación
habla rápida con ideas huidizas, ilusiones Sin secuelas
grandiosas

Requirió Ingreso: Sí NO
4. MEDICAMENTO Fecha
(S)
CONCOMITANTE Dosis diaria y Vía Motivo de la
(S) de admón. Comienzo Final medicación

(Incluir automedicados)

Duloxetina por 6 meses -------------------- ---------------- ----------------- Episodios depresivos

5. Comorbilidades 6. Antecedentes Familiares 7. Factores de Riesgo

_______Ninguno _ _____Ninguno ___________ fuma cannabis______
Alérgico a penicilinas y Cefaclor
Hace 7 años RAM por el mismo medicamento
8. Observaciones adicionales (emplee hojas adicionales si lo requiere. en casos de tb. especifique esquema, si fue suspendido y el
resultado de la suspensión)

- Tuvo un episodio de psicosis (alucinaciones visuales) a los 12 años, de 15 minutos de

duración, durante el tratamiento con eritromicina y la combinación paracetamol/codeína
para faringitis bacteriana. Este episodio resolvió espontáneamente sin tratamiento.
- Se le realiza exámenes especiales TAC cerebral el cual revela hallazgos normales, en
exámenes de laboratorio (recuento de células sanguíneas, electrolitos, urea sérica,
creatinina, TSH, T4 libre y prolactina) los cuales todos estaban dentro de parámetros
normales.
9. Notificador
Nombre: Profesión: Especialidad:
Maria Alexandra Zeledón valencia Medico
preinterno

Teléfono (s) de contacto: Correo Electrónico:

10. Marque si necesita más formatos
11. Marque si requiere informe Fecha_______ Firma_________
Ver Instructivo do llenado al reverso do la hoja

 Establecer el o los medicamento/s sospechoso/s de producir la/s reacción/es

adversa/s. Argumentar porque atribuye a ese fármaco la RAM (busque
información en el Formulario Nacional de Medicamentos)
Eritromicina Etilsuccionato efectos adversos: nauseas, vomito, malestar abdominal y
diarrea; son leves y menos frecuentes con azitromicina y claritromicina que con
eritromicina, menos frecuentes hepatotoxicidad (incluyendo ictericia colestasica) y
erupciones cutáneas. Raros o muy raros: pancreatitis colitis asociada a antibiótico,
prolongación de intervalo QT, arritmias, síndrome de Stevens Johnson y necrosis
epidérmica toxica
Aumenta las concentraciones plasmáticas de teofilina, carbamacepina, midazolam. Puede
inhibir su metabolismo de bloqueadores de canales de calcio (aumentando el riesgo de
factores secundarios). Evitar el uso concomitante de fluconazol
Dosis máxima: 4gr al día
Paracetamol (300 mg) La utilización de paracetamol en pacientes que consumen
habitualmente alcohol (tres o más bebidas alcohólicas al día) puede provocar daño
hepático.

El paracetamol puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analíticas:

Sangre: aumento (biológico) de transaminasas (ALT y AST), fosfatasa alcalina, amoníaco,
bilirrubina, creatinina, lactato-deshidrogenasa (LDH) y urea; aumento (interferencia
analítica) de glucosa, teofilina y ácido úrico. Aumento del tiempo de protrombina (en
pacientes con dosis de mantenimiento de warfarina, aunque sin significación clínica).
Reducción (interferencia analítica) de glucosa cuando se utiliza el método de oxidasa-
peroxidasa.
Orina: pueden aparecer valores falsamente aumentados de metadrenalina y ácido úrico
Dosis máxima: 4gr/ día.

Fosfato de codeína (30 mg). La administración prolongada y excesiva de codeína, al igual

que otros analgésicos opiáceos mayores, puede ocasionar dependencia psíquica,
dependencia física y tolerancia con síntomas de abstinencia consecutivos a la suspensión
súbita del fármaco. Por esta razón debe ser prescrito y administrado con el mismo grado de
precaución que otros analgésicos mayores, principalmente en pacientes con tendencia al
abuso y adicción. Después de tratamientos prolongados debe interrumpirse gradualmente la
administración. La codeína se metaboliza por la enzima hepática CYP2D6 a morfina, su
metabolito activo.
Los síntomas generales de toxicidad opioide incluyen confusión, somnolencia, respiración
superficial, pupilas contraídas, náuseas, vómitos, estreñimiento y falta de apetito. En casos
graves esto puede incluir síntomas de depresión respiratoria y circulatoria, que pueden
suponer un riesgo para la vida, y muy raramente resultar mortales.
A nivel del sistema nervioso puede causar somnolencia, mareos, vértigo, confusión; rara:
agitación, alucinaciones o convulsiones en altas dosis
Asociaciones contraindicadas:

 Agonistas-antagonistas morfínicos (nalbufina, buprenorfina, pentazocina):

disminución del efecto analgésico por bloqueo competitivo de los receptores, con
riesgo de aparición de síndrome de abstinencia.
Asociaciones desaconsejadas:

 Alcohol: el alcohol potencia el efecto sedante de los analgésicos morfínicos. La

alteración del estado de alerta puede hacer peligrosa la conducción de vehículos o la
utilización de maquinaria. Evitar la ingesta de bebidas alcohólicas y de medicamentos
que contengan alcohol.

Asociaciones que deberían ser evitadas:

 Otros depresores del sistema nervioso central (antidepresivos, sedantes,

antihistamínicos H1 sedantes, ansiolíticos e hipnóticos neurolépticos, clonidina y
relacionados, talidomida): potenciación de la depresión central. La alteración del
estado de alerta puede hacer peligrosa la conducción de vehículos o la utilización de
maquinaria.
 Otros analgésicos morfínicos, barbitúricos, benzodiacepinas: riesgo mayor de
depresión respiratoria, que puede ser fatal en caso de sobredosis.
Anticolinérgicos: El uso simultáneo de anticolinérgicos con codeína puede producir íleo
paralítico.

La ingestión accidental de dosis elevadas, o incluso de dosis normales en población

especial, puede producir excitación inicial, ansiedad, insomnio y posteriormente en ciertos
casos somnolencia, cefalea, alteraciones de la tensión arterial, arritmias, sequedad de boca,
reacciones de hipersensibilidad, taquicardia, convulsiones, trastornos gastrointestinales,
náuseas, vómitos y depresión respiratoria.
El riesgo de habituación y dependencia de la codeína es muy inferior al de la morfina por
su casi nula afinidad por los receptores opioides y por la baja tasa de transformación en
morfina. La codeína tiene efectos sedantes, analgésicos y antitusígenos al igual que la
morfina, pero sus efectos secundarios, reacciones adversas y características narcóticas son
mucho menores, lo que permite su adecuado uso farmacológico como analgésico. La
analgesia producida por la codeína es eficaz en dolores de intensidad leve o moderada. La
acción analgésica de la codeína es independiente de la antitusígena. Esto es debido a que la
codeína, al igual que otros opiáceos, actúa a nivel de los receptores para el dolor, que son
diferentes a los de la tos.
Dosis máxima:240 mg diario no tomar por más de tres días
Cafeína (15 mg).
Bloquea receptores de la adenosina de los subtipos A1, A2A y A2B. Este bloqueo es el
responsable de su leve efecto excitante nervioso, ya que la absorción de la adenosina por las
células del sistema nervioso es uno de los mecanismos que desencadenan el sueño y la
sedación.
Dentro de sus interacciones resalta que el aclaramiento disminuido por: eritromicina.
Insomnio, agitación, excitación; náuseas, vómitos, diarrea, gastralgia, cefalea, tinnitus,
desorientación, extrasístoles, palpitaciones, taquicardia, arritmia cardiaca, irritabilidad,
sofocos, taquipnea, poliuria. Con dosis altas: cuadros de neurosis y ansiedad. Flebitis en el
lugar de la perfusión, inflamación en el lugar de la perfusión.
Dosis máxima: se considera seguro niveles inferiores 40mg/l tóxicos 40-50 mg/l.
Cannabis
Los cannabinoides endógenos como la anandamida actúan como neurotransmisores porque
envían mensajes químicos entre las células nerviosas (neuronas) a través de todo el sistema
nervioso. Afectan las regiones del cerebro que influyen en el placer, la memoria, el
pensamiento, la concentración, el movimiento, la coordinación y la percepción del tiempo y
el espacio. Debido a esta similitud, el THC puede adherirse a moléculas llamadas
receptores cannabinoides en las neuronas de estas regiones del cerebro y activarlas, lo que
altera varias funciones mentales y físicas y causa los efectos descritos anteriormente. La red
de comunicaciones neurales que utiliza estos neurotransmisores cannabinoides, llamada
sistema endocannabinoide, desempeña una función clave en el funcionamiento normal del
sistema nervioso, de modo que interferir con ella puede tener efectos profundos.
Cuando se fuma marihuana, su ingrediente activo, THC, viaja por el cerebro y el resto del
cuerpo, produciendo sus efectos. En el cerebro, el THC se adhiere a los receptores de
cannabinoides que se encuentran en las células nerviosas, lo que afecta la forma en que
estas células funcionan y se comunican unas con otras. Los receptores de cannabinoides son
abundantes en las partes del cerebro que regulan el movimiento, la coordinación, el
aprendizaje y la memoria y funciones cognitivas más complejas como el juicio y el placer.
El hígado es clave en las interacciones de los medicamentos con el cannabis. Las enzimas
del hígado, en particular la CYP3A4, metabolizan y eliminan del cuerpo la marihuana
medicinal y otros medicamentos.
Los receptores CB1, a los que el THC se une y provoca un efecto psicoactivo, se
encuentran en muchas de las mismas zonas del cerebro que los receptores de opioides. Los
receptores cannabinoides pueden “hablar” con los receptores opioides e influir en la forma
en que éstos señalan el dolor. Esta es una de las razones por las que el cannabis puede
reducir la ingesta de analgésicos y por las que la ingesta de éstos debe reducirse para
disminuir las posibilidades de un efecto sinérgico y de una sobredosis de opiáceos. Existen
importantes interacciones entre los opioides como la codeína, la hidrocodona, el fentanilo y
el cannabis.

 Clasificar la RAM según la gravedad.

RAM no grave de leve a moderada
 Explicar el posible mecanismo de producción de la reacción adversa
¿Tipo A o B? A
¿Qué mecanismo? Sobredosis relativa o bien efecto colateral

 Analizar la relación de causalidad del caso clínico de sospechas de reacciones

adversa a medicamentos aplicando el algoritmo utilizado en la norma de
Farmacovigilancia del MINSA
CRITERIOS PARA ESTABLECER LA RELACIÓN DE CAUSALIDAD
(ALGORITMO DE KARCH Y LASAGNA, MODIFICADO)
A- SECUENCIA TEMPORAL PUNTUACION

1. Compatible +2
2. Compatible no coherente +1
3. No hay información 0
4. Incompatible -1
5. RAM aparecida tras la retirada del fármaco -2
B- PLAUSIBILIDAD (conocimiento previo)
1. RAM bien conocida +2
2. RAM conocida en referencias ocasionales +1
3. RAM desconocida 0
4. Existe información en contra la relación -1
C- EFECTO DE LA RETIRADA DEL FÁRMACO
1. La RAM mejora +2
2. La RAM no mejora -2
3. No se retira el fármaco y la RAM no mejora +1
4. No se retira el fármaco y la RAM mejora -2
5. No hay información 0
6. RAM mortal o irreversible 0
7. Sin retirar, RAM mejora por tolerancia +1
8. Sin retirar, RAM mejora con el tratamiento +1
D- EFECTO DE REEXPOSIOCION
1. Positiva: reaparece la RAM +3
2. Negativa: no aparece la RAM -1
3. Sin datos 0
4. RAM mortal o irreversible 0
5. Reacción similar con otra especialidad farmacéutica +1
6. Reacción similar con otro fármaco +1
E- CAUSA ALTERNATIVAS
 1. Explicación alternativa más verosímil -3
2. Explicación alternativa menor o igual verosímil -1
3. No hay información para establecerla 0
4. Hay información suficiente para descartarla +1
Además, se tiene en cuenta:
Factores contribuyentes que favorecen la relación de causalidad +1
Exploraciones complementarias +1

(niveles séricos de fármaco, biopsias, exploraciones radiológicas, Pruebas alérgicas, etc.)

Teniendo en cuenta la puntuación total, se asignan las siguientes categorías de

PROBABILIDAD:
Categoría de probabilidad Puntuación total
Improbable <0
Condicional 1-3
Posible 4-5
Probable 6-7
Definida >8

GRAVEDAD: Si el caso se considera grave, entonces debe seleccionarse en base a qué

criterios de gravedad

GRAVEDAD CRITERIOS DE GRAVEDAD

GRAVE Mortal
NO GRAVE Pone en peligro la vida
Precisa ingreso hospitalario
Prolonga la hospitalización
Discapacidad/ incapacidad persistente
Anomalías o defectos congénitos
Medicamente significativo