Problemas de política social en la Argentina contemporánea. Andrenacci, Luciano.

(cod 2074)
APROXIMACIÓN A LAS TEORÍAS DE LA POLÍTICA SOCIAL A PARTIR DEL CASO ARGENTINO:

La política social argentina en perspectiva histórica: Según la antropología estructuralista, hay

en las sociedades funciones <permanentes=, estructuras sincrónicas; y procesos de cambio,
estructuras diacrónicas. Una hipótesis acerca de los elementos clave de la política social: una
intervención diferenciada entre centro y márgenes, tres regiones que se constituyen a través
de la política del trabajo, la política universalista y la política asistencial.

En el Occidente capitalista, las tres regiones de la política social moderna muestran tres
grandes períodos históricos. El primero, denominado política social del Estado capitalista
clásico, la política social se ordena alrededor del imperativo de expansión del mercado de
trabajo capitalista y de homogeneización sociocultural del Estado-nación. el segundo, llamado
política social del Estado social, la política social adquiere los caracteres propios a la
constitución del estatus de los asalariados y los mínimos universales de condiciones de vida
garantizados por el denominado Estado Social o Estado de Bienestar. Durante el tercero, aún
en desarrollo, la política social gestiona la flexibilización y precarización del empleo, la
transformación de los seguros sociales y las instituciones universales en cuasimercados, y la
expansión de los dispositivos de detección de, intervención sobre, y neutralización de los
conflictos provenientes de los grupos de riesgo, es llamada política social del Estado capitalista
neoclásico.

El Estado capitalista clásico en la Argentina la condición de cambio del trabajo forzoso al

trabajo libre vino de la mano de las inmigraciones transatlánticas masivas en un contexto de
expansión de las relaciones capitalistas urbanas y rurales. Hasta entrada la segunda mitad del
siglo XX, el tributo y los servicios personales que las comunidades indígenas del Noroeste y
Nordeste debían al encomendero colonial se transformaron en arrendamientos pagos en
moneda o especie a un terrateniente propietario, o en impuestos a un Estado titular de tierras
fiscales. La mano de obra flotante o estacional necesaria para las nuevas explotaciones,
indígena o mestiza, se obtenía y se retenía con sistemas de trabajo semiservil , hechos
obligatorios en la práctica por métodos represivos.

Al mismo tiempo, la rápida generalización de relaciones salariales produjo el surgimiento de

conflictos entre capital y trabajo e intervenciones estatales predominantemente (aunque no
exclusivamente) represivas. Los conflictos que la propia época denominará <cuestión social=
serán progresivamente protagonizados por los nuevos inmigrantes asalariados, el problema de
infraestructura urbana que representan, y su <indisciplina= respecto de las condiciones
prevalecientes de salarización . La <cuestión social= despertó dos actitudes dispares entre las
cuales vacilaron la élite y su aparato estatal: la liberal reformista, dispuesta a negociar una
regulación del conflicto entre patrones y empleados por parte del Estado y las leyes; y la
actitud represiva, que asimilará esos conflictos con una amenaza al orden social que debía ser
combatida a todo precio. (la primera actitud de materializará marginalmente en
intervenciones públicas y legislación, la segunda estará en el origen de instrumentos represivos
como la Ley de Residencia, la figura jurídica del Estado de Sitio y la Ley de Defensa Social , las
estrategias de las instituciones policiales y penitenciarias.)

Las propias características del empleo disponible y del mercado de trabajo, combinadas con
una oferta nueva y segmentada, hicieron de las organizaciones mutualistas una instancia clave
en la autoprotección de los trabajadores. Se manifiesta así un desarrollo incipiente, de
esquemas de seguros capaces de sostener el ingreso de los asalariados frente a los <riesgos=
más acuciantes de la vida activa: la vejez y la muerte. La política de servicios universales, en la
Argentina, aparece también vinculada al descubrimiento de la importancia estratégica de la
población y sus condiciones de vida. Esta preocupación por la población estaba presente,
como se sabe, en las especulaciones de la élite sobre la ocupación de los espacios vacíos y la
conformación de contingentes de brazos capaces de producir trabajo y riqueza, durante siglo
XIX esta preocupación incorpora los dilemas propios a las consecuencias de la inmigración
masiva: las condiciones de vida en una ciudad sobrepoblada, la <nacionalización= cultural de
los recién llegados. Es el origen de la esfera de las intervenciones públicas universales o
universalizantes, dentro de las cuales puede comprenderse la aparición del sistema de
educación pública básica y, con el auge del higienismo, un campo propio a la sanidad y la salud
pública, diferenciado del mundo asistencial filantrópico caritativo.

En los primeros años de la década de 1880 aparecen las iniciativas leyes regulatorias y las
primeras inversiones sistemáticas del Estado en la creación de un sistema de educación básica
de carácter nacional. La educación básica pública fue presentada como proyecto de ley en
1880 y aprobada luego de un fuerte debate, sumamente polarizado, entre progresistas y
católicos. El resultado fue un sistema de instrucción laica y obligatoria hasta los 14 años de
edad, que tuvo el doble efecto de sustraer la formación básica de los sectores populares de la
esfera de la beneficencia y de la esfera eclesiástica; y de proveer una homogeneidad básica en
la heterogeneidad geográfica y cultural de la sociedad de fin de siglo. La educación media
pública tuvo desde sus inicios un estilo civista enderezado a proveer los cuadros esenciales de
la propia administración estatal. Aunque la multiplicación del ingreso había sido importante,
en 1914 sólo el 3% de la población en edad registraba como matriculada. La universidad
pública, por último, continuaría siendo un baluarte de las clases dominantes hasta la Reforma
Universitaria de 1918. Ambos sectores comienzan a experimentar un proceso de extensión e
intensificación del acceso de la población durante los años 920 y 930; aunque su masificación

definitiva es un proceso posterior.

Las grandes epidemias, sobre unos núcleos urbanos en rápida expansión determinarían que los
problemas de la salud y la enfermedad ingresaran con creciente relevancia a la agenda del
Estado, en forma de preocupación por la higiene pública. En los años 930, la salud continuaba
siendo un asunto en parte privado, en parte asociativo, en parte filantrópico-caritativo. Fuera
de los fondos previsionales que prestaban algunos servicios y de los seguros de accidentes de
trabajo, la argentina siguió careciendo de esquemas de protección colectiva sistematizada de
salud. Las políticas de salud pública siguieron teniendo una modalidad ad hoc, con el Estado
coordinando intervenciones en salubridad o control de enfermedades infectocontagiosas, y
promoviendo a las instituciones privadas para que soportaran la mayor parte de la
responsabilidad de la atención a los sectores de escasos o nulos ingresos monetarios.

Debía revisarse el singular esquema por el cual la asistencia social era financiada
mayoritariamente por recursos públicos pero gestionada privadamente, con niveles altos de
personalismo y discrecionalidad, y con formas de control social y político arcaicas. La propia
élite estaba problematizando la disfuncionalidad sistémica y la irracionalidad económica de
una intervención que, adecuadamente reformada, podía ponerse al servicio de la formación de
un mercado de trabajo más amplio, de mayor movilidad y de mejor calidad. El <cambio de
paradigma= enfrentó, sin embargo, una fuerte resistencia en la opinión de una parte de la élite
reacia a desmontar el dispositivo filantrópico- caritativo y/o a extender la esfera de acción del
Estado. La crisis económica introdujo la idea de que la pobreza podía ser (también) un
fenómeno coyuntural propio a las oscilaciones de la economía capitalista. Se abre paso
gradualmente, así, una concepción de la pobreza como situación que incumbe a la sociedad
reparar, y una noción del empleo como condición que el Estado debe normalizar y proteger.

El Estado Social en la Argentina: Contra cierta idea generalizada de que hasta 1943 las
relaciones entre el Estado y las organizaciones de asalariados estuvieron caracterizadas
exclusivamente por el enfrentamiento y la represión, hay evidencias de un éxito relativo tanto
en las medidas de lucha cuanto en los resultados de las negociaciones colectivas. El conjunto
de esquemas de seguros sociales efectivamente disponibles, regulados por la ley pero no
obligatorios, continuó estando formado por las cajas previsionales de algunos sectores de
actividad y las de accidentes de trabajo. El debate entre Estado, partidos políticos,
organizaciones de asalariados y organizaciones patronales mostraba, sin embargo, un
creciente consenso respecto de la extensión y la obligatoriedad del sistema de seguros
sociales. El cambio hacia un patrón intervencionista del Estado en el nuevo dominio de <lo
social= cruzaba instituciones e ideologías.

El período 1943-55 fue una etapa histórica clave. En esa etapa cambió la intensidad y la
relación entre las dos lógicas de la intervención social, aquéllas que llamásemos lógicas de
intervención <en el centro= y <en las márgenes=. Se consolidó, en primer lugar, un nuevo tipo
de intervención en el centro, basada en la expansión de una condición de los asalariados
protegida y regulada por el Estado. Esta condición salarial se realizó fundamentalmente a
través de una mayor intensidad en la regulación pública de los contratos de trabajo; del
crecimiento de los salarios reales; de la extensión cualitativa y cuantitativa del <salario
indirecto= en forma de seguros sociales. Las transformaciones se pusieron en marcha por la vía
de una relación menos conflictiva y más <protectiva= del Estado en los conflictos capital-
trabajo, culminando en una alianza estratégica entre Estado y sindicatos que fue el sostén
esencial del gobierno peronista; y que imbuyó de sus especificidades al Estado Social en la
Argentina. Se recicló, en segundo lugar, la intervención en las márgenes, adoptando
modalidades novedosas. Por una parte la asistencia social fue efectivizada por primera vez en
términos de derecho ciudadano y de deuda pública, poniendo en crisis la lógica de legitimación
del dispositivo filantrópicocaritativo y paraestatal, que se basaba en una correcta distinción
entre pobres, la máxima profesionalización en la atención al pobre incapaz o no vergonzante y
una división del trabajo con el Estado respecto del pobre capaz. Sin embargo, al mismo tiempo
se descubrió el valor político de una asistencia social eficaz; y el grueso de la asistencia pública
continuó siendo paraestatal, canalizándose a través del partido gobernante, con el Estado
como refuerzo financiero y legal.

La expansión salarial fue posibilitada directamente por aumentos reales, a través de

negociaciones colectivas en donde los asalariados fueron apoyados fuertemente por el Estado;
mientras que el sector privado fue presionado para otorgar aumentos a cambio de crédito
subsidiado. Indirectamente, además, el salario real creció fuertemente por la disminución de
costos clave de la canasta familiar, como el congelamiento de alquileres urbanos y los
arrendamientos rurales; el de los servicios públicos, progresivamente nacionalizados; y el de
los alimentos, sujetos a controles de precio y a subsidios indirectos, otro elemento clave del
nuevo modelo de intervención fue la consolidación de una fuerte tutela pública del contrato
de trabajo. El Estado medió en los conflictos entre capital y trabajo, aplicando como novedad
la fórmula de la conciliación obligatoria, fallando en una cantidad cada vez mayor de casos a
favor de los asalariados, imprimiendo intensidad y masividad a la dinámica mediadora. Las
leyes regulatorias del contrato de trabajo otorgaron carácter obligatorio a las nuevas
condiciones de trabajo La masiva afiliación de los asalariados y la creciente obligatoriedad de
los aportes a fondos sociales convirtieron a las federaciones sindicales en el anclaje básico de
la protección social argentina.

El <sistema=, continuó estando armado en base a cajas autónomas, dependientes más o

menos directamente de los sindicatos, y por ende fragmentado según patrones regionales y de
ramas de actividad. La tendencias clave del sistema de seguros de vejez fue sin embargo la
aparición de una regulación pública que, a través del Instituto Nacional de Previsión Social
(INPS), garantizó (a) la extensión de la cobertura de los fondos previsionales a la casi totalidad
de los asalariados (b) la homogeneización del sistema de cotizaciones y beneficios entre
sectores asalariados; (c) la generalización del criterio del haber jubilatorio como porcentaje de
la retribución alcanzada en la actividad; y (d) la definitiva transformación de los regímenes de
capitalización en sistemas de reparto, con fuertes tendencias deficitarias. Los seguros de salud
argentinos se consolidarán en forma de organizaciones mutuales cogestionadas por
empleadores y gremios, sin integración formal alguna con el sistema de hospitales públicos,
con un conjunto de normas que otorgarían cierta homogeneidad mínima a la cobertura pero
un trasfondo de fuerte fragmentación entre ramas de actividad y regiones.

Cambios del período 1943-1955 fueron clave también en el conjunto de políticas

universalistas. En la más asentada de estas políticas, el sistema de educación pública, la etapa
implicó la extensión y masificación de la enseñanza media y secundaria; y la aparición de la
preocupación por estrategias de instrucción vinculadas al desarrollo económico: las
necesidades productivas y las lógicas del mercado de trabajo. En salud pública el balance es
ambiguo, en la medida en que los proyectos originales de centralización y semiestatización
quedan relativamente truncos; y al mismo tiempo el crecimiento del sector público en salud es
intenso. La expansión de la red de hospitales públicos y de su capacidad de atención serán
resultado del esfuerzo presupuestario de los gobiernos provinciales y de la Fundación Eva
Perón. El Estado nacional se mantuvo en estrategias de coordinación suprajurisdiccional y en el
desarrollo de instituciones especializadas en atención específica; o en el desarrollo de
medicamentos clave. El cambio más dramático en políticas universales provino de la
estatización de los servicios públicos.

El fuerte cambio de modelo de política social se reflejó también en la política asistencial. El

proyecto inicial del Estado peronista fue de crear un sistema público de asistencia a la pobreza
que integrase intervenciones sanitarias y transferencias distributivas, y que absorbiese
directamente a la estructura filantrópico-caritativa. Muy pronto, sin embargo, el grueso de la
política asistencial pública se canalizó a través de la Fundación de Ayuda Social Doña María Eva
Duarte de Perón. La FEP realizó un doble tipo de acción: la <ayuda social directa= ,
distribuciones de bienes (muebles, ropa, juguetes, máquinas de coser, medicamentos y
equipamiento médico) y de dinero (efectivo y becas)3,y el mantenimiento de una
infraestructura de instituciones asistenciales, hogares de tránsito y de ancianos, proyectos de
vivienda, hospitales, centros recreativos y colonias de vacaciones, proveedurías de bienes a
precios subsidiados. En composición de ingresos la FEP distribuía en forma de política
asistencial recursos provenientes fundamentalmente del Estado nacional y de los sectores
asalariados. La importancia histórica de la FEP está, sin embargo, en dos aspectos
fundamentales. Todas las intervenciones llevaban como marca un discurso legitimatorio que
circulaba entre la reivindicación del derecho a la asistencia social (y un enfrentamiento con la
beneficencia) y la generación de un agradecimiento masivo al gobierno y a Eva misma que
<politizaba= la relación FEP/Estado receptores.
La impronta del Estado Social argentino 3una tutela estatal comprehensiva y al Mismo tiempo
fragmentada sobre las relaciones salariales3 marcó los modos de integración social de la
Argentina en las décadas siguientes al peronismo clásico. Los fortísimos vaivenes políticos de la
segunda mitad del siglo, quizás aún más que la inestabilidad macroeconómica, hicieron variar
la intensidad y la dirección de esta tutela: los sectores incluidos y parcialmente excluidos del
paraguas protectivo de un Estado semimilitarizado y feudalizado por una <sociedad civil= más
fuerte que lo que una lectura superficial del proceso ha tradicionalmente sugerido.

Luego del golpe de Estado de 1955, y a pesar de un breve intento de revisión general de la
política social peronista, las tendencias de lo que hemos denominado política del trabajo en el
período 1943-55 se consolidaron: un contrato de trabajo pautado y regulado por el Estado
según formas fordistas, con un fuero laboral con impronta protectiva de los asalariados; y un
sistema de seguros sociales garantes de la estabilidad del ingreso, fragmentado según líneas
corporativo-profesionales pero unificado <por debajo= a través de la intervención pública. El
aspecto más conflictivo y cambiante en el período 1955-76, con mayor impacto
probablemente en los matices del complejo de política social fue la relación entre el Estado y
el movimiento obrero organizado. La revisión del lugar clave que esta relación había ocupado
en el período 1943- 55 se constituyó en uno de los objetivos primordiales de los gobiernos
posteriores. Estos oscilaron entre intentar el desmonte completo de un modelo
socioeconómico de desarrollo tutelado por el Estado con aspectos redistributivos favorables al
mundo urbano industrial y a la capacidad de consumo de los asalariados; y la revisión selectiva
de los aspectos más cuestionables de ese modelo: el elevado estatismo y en particular el poder
relativo de las asociaciones sindicales en la macroeconomía y las microeconomías. Esta
situación politizó radicalmente al diálogo Estadosindicatos, en la medida en que estos últimos
eran al mismo tiempo los representantes políticos de los asalariados y del peronismo proscrito,
partido de oposición mayoritario de gobiernos civiles y militares.

Durante la segunda mitad de los años 970 y durante los años 980 la Argentina presenció el
crecimiento de la pobreza, la caída en la tasa de generación de empleo, la saturación del sector
cuentapropista y las pérdidas de posición de los salarios reales y de la calidad de la protección
social de los asalariados. La alta homogeneidad social relativa que caracterizaba al país
comenzó a abrir paso a procesos <centrífugos= que quedaron de manifiesto en los años 980.
La dictadura militar de 1976-83 significó un parteaguas en la historia política y económica
argentina, los cambios no redundaron en una alteración definitiva del modelo de política
social. El impacto más importante se verificó en una fuerte restricción de la influencia sindical
en la negociación colectiva tripartita con Estado y patronales que permitió una fuerte caída del
salario real, un disciplinamiento represivo de la mano de obra y la intervención del sistema de
Obras Sociales El disciplinamiento represivo sobre los asalariados se combinó con formas de
terrorismo de Estado destinadas a neutralizar la movilización social en organizaciones
comunitarias barriales que había sido una característica de los años 970, a través de la
desaparición física (por encarcelamiento o asesinato). Es la dictadura, por último, la que inicia
el proceso de descentralización de la educación pública y el de privatización parcial de los
servicios públicos.

La transición democrática (1983-1991) fue una etapa de crisis abierta del modelo de
integración social, de las capacidades presupuestarias del Estado y del complejo argentino de
política social; pero la compleja dinámica del sistema político evitó que esa crisis redundara en
transformaciones sustantivas. La política laboral estuvo signada por la negociación directa
Estado-sindicatos de la indexación salarial en un contexto de fuerte inflación y de
convenciones colectivas congeladas. El complejo de políticas de salud fue el que estuvo más
cerca de reformas sustantivas, aunque al cabo de los 980 esas reformas habían sido sólo
marginales. Los intentos de continuar la estrategia de privatización de servicios públicos
quedaron también truncos. En el mundo de la política asistencial, por último, es donde se
registró la aparición de la estrategia de combate a la pobreza con programas de emergencia
alimentaria focalizados.

El Estado capitalista neoclásico en la Argentina: En la última década del siglo XX se presencia

un proceso de asistencialización de la política social argentina, cambio fundamental en la
intervención sobre el mercado de trabajo, se desregula completamente las formas de
salarización y el sistema de seguros sociales, incluso privatizando parcialmente una parte de
ellos. Hay una fuerte caída de la calidad de la cobertura de los sistemas universalistas del
Estado y la desaparición completa del sistema de servicios públicos como tales, quedando sólo
una laxa y cuestionable regulación en su lugar. Por último, adquiere una centralidad inmensa la
política asistencial, tanto que gran parte de la legitimidad sociopolítica del Estado argentino
parece pasar a depender de esa política asistencial.

La crisis del modelo de crecimiento económico y de las formas de intervención del Estado
Social trajo aparejada una paulatina degradación de las condiciones de generación de empleo
y de financiación de la estructura de la protección social. Durante la segunda mitad de los años
70 y durante los años 80 la Argentina presenció el crecimiento de la pobreza, la caída en la tasa
de generación de empleo, la saturación del sector cuentapropista y las pérdidas de posición de
los salarios reales y de la calidad de la protección social de los asalariados. La alta
homogeneidad social relativa que caracterizaba al país comenzó a abrir paso a procesos
<centrífugos=. El cambio en las formas de acumulación de los años 990 agravó y consolidó este
proceso en vez de detenerlo. El empleo se estancó, y un proceso de reemplazo de empleo
estable por empleo precario afectó a una parte importante de los asalariados; el sector
cuentapropista perdió su carácter de alternativa de mayores ingresos y se transformó en
refugio para desempleados sin cobertura; la degradación financiera de la protección social
abrió paso a una pérdida de calidad de la cobertura y a la privatización de una parte creciente
de los servicios; la pobreza comenzó, finalmente, a mostrar caras cada vez más complejas: a la
pobreza estructural del migrante interno que no accede a una mayor calidad de vida se agregó
la del asalariado desempleado o la del cuentapropista insertado cada vez más precariamente
en un mercado en franco proceso de achicamiento; al freno de la movilidad social ascendente
se le sumó la movilidad social descendente y principios de aislamiento de sujetos y colectivos
que bordean situaciones de exclusión. En Argentina se produce el pasaje desde un Estado
Predominant<emente regulatorio de una sociedad salarial a un Estado que sólo compensa
parcialmente la degradación de aquélla. En el ámbito de la política laboral, la ley ya no
garantiza que una relación salarial formal esté organizada de manera de proveer los ingresos
monetarios mínimos para la subsistencia del asalariado/a y de su grupo doméstico. Las leyes
de empleo de 1991 y las subsiguientes neutralizaron el efecto del salario mínimo, al sujetarlo a
una negociación colectiva macro que culminó en la práctica en un congelamiento de los
mínimos para toda la década, la flexibilización contractual, pensada para adaptar la estructura
del empleo a nuevos procesos productivos, redundó en la Argentina en procesos de
precarización laboral, la aparición de las <políticas activas de empleo= por parte del Estado
nacional y algunos Estados provinciales y municipales completa esta transformación. El
achicamiento del mercado de trabajo fue tal, que se trata de crear instancias alternativas de
obtención de ingreso monetario.
También ocurre una transformación sustancial del sistema de seguros sociales. El sistema
previsional y el sistema de seguros de salud , principales componentes de la seguridad social
argentina, fueron parcialmente privatizados y sus componentes de redistribución
intergeneracional o intersectorial severamente restringidos. Las políticas universales del
Estado argentino acompañan también la tendencia. El sistema educativo público sufre hace}
bastante tiempo de una degradación de la calidad de la enseñanza en sus tres niveles. La
tendencia a una educación de calidad diferenciada entre sector público y privado es visible, y
está sólo frenada probablemente por la relativamente baja competitividad que ha ofrecido
hasta ahora la enseñanza en el propio sector privado.

POLÍTICAS PÚBLICAS EN SALUD ANÁLISIS DEL MODELO ARGENTINO

DESDE EL TRABAJO SOCIAL MARÍA CELESTE BERTONA (cod 2067)
INTRODUCCION: Existe una estrecha relación entre las modalidades establecidas para la
prevención de enfermedades, su curación, la de los individuos, las posibilidades de enfermar,
envejecer y morir, con los mecanismos de financiación de las acciones de atención en salud y
el modelo de organización económica, política y social que una sociedad adquiere. Es decir,
que el problema de la salud, de la enfermedad y de su atención, no se reducen a cuestiones
que ocurren en un individuo, sino que son procesos que se gestan en la dimensión social de la
vida cotidiana y tienen sus raíces en los modos de organización de la sociedad,
fundamentalmente en los correspondientes a patrones de trabajo y consumo de distintos
grupos, sus modalidades de actividades prácticas, sus formas organizativas y su cultura.
Además, en la definición de este problema, se ponen en juego múltiples relaciones de poder,
en las que intervienen organismos del Estado, estructuras corporativas, empresas privadas,
instituciones científicas, organizaciones intermedias, movimientos sociales, organizaciones
comunitarias, entre otras, dando lugar a arreglos institucionales complejos

UNA LENTA TRANSICIÓN AL CAMBIO DE POLÍTICA SANITARIA: la política sanitaria post-

convertibilidad se hizo en base a un paradigma de gestión diferente del paradigma mayoritario
en los años 890. Esto implicó un claro posicionamiento de regular el sistema de salud,
proponiendo políticas estatales que puedan establecer mecanismos de control de la
intervención del mercado en esta materia, como así también imprimiendo a las mismas una
concepción integral de salud que contempla aspectos políticos, económicos, sociales,
culturales, psicológicos, como así también sus expresiones en <lo singular, lo particular y lo
general=.

La política sanitaria post-convertibilidad puso hincapié en la prevención de la enfermedad,

promoción de la salud y la reorganización funcional del sector público, con el objetivo de
permitir una mayor accesibilidad al sistema de atención público y un mejoramiento de la salud
de la población, que podrían inscribirse en lo que Titmuss denomina <modelo de la política
social institucional redistributivo= que <considera al bienestar social como una institución muy
importante integrada en la sociedad, que proporciona servicios generales fuera del mercado
basándose en el principio de la necesidad=. Esta nueva perspectiva renueva los debates sobre
el derecho a la salud, a si esta cuestión se reduce sólo al acceso a los servicios o también está
vinculada a la modificación de los determinantes sociales de la salud, si es posible crear un
sistema de salud equitativo y solidario en una sociedad donde la inequidad persiste y se
promueven valores como el individualismo, cuál es la responsabilidad del Estado con respecto
a la salud pública y las condiciones de vida de los habitantes del territorio argentino.
Un acontecimiento central en el inicio del cambio de paradigma de intervención estatal en
salud lo constituye la declaración de la emergencia sanitaria el 12 de marzo de 2002, mediante
el decreto N° 486/2002. Muchos actores analizan la declaración de la Emergencia Sanitaria, a
posteriori, como una necesidad que permitió redistribuir los insumos de los diferentes
hospitales públicos, encontrar modalidades que permitan ayudar a las obras sociales en
situación de déficit y reorientar los programas del Ministerio de Salud hacia objetivos más
asistenciales. Durante los primeros meses de la Emergencia Sanitaria, se tomaron dos medidas
muy importantes: la modificación del Plan Médico Obligatorio, que tomó el nombre de Plan
Médico Obligatorio de Emergencia a partir del 9 de Abril de 2002 por resolución del Ministerio
de la Salud (resolución 201/2002), y la obligación de usar el nombre genérico en la prescripción
de medicamentos, a partir de la resolución N° 326 del Ministerio de Salud del 3 de junio de
2002.

Otro acontecimiento de relevancia lo constituyó el restablecimiento del Concejo Federal de

Salud (COFESA) este Consejo permite concertar a nivel federal problemas encontrados a nivel
regional y cuyo tratamiento necesita la toma de medidas a nivel nacional.

Se puede fechar este intento de reorientación de las políticas sanitarias a partir de la

implementación del Plan Federal de Salud (2004-2007). El Plan Federal de Salud fijó pautas
para los programas en el área sanitaria y orientó la acción del Ministerio principalmente a
través de programas temáticos transversales de aplicación nacional, entre los que se pueden
mencionar:

a) Programa Nacional de Municipios y Comunidades Saludables: El Ministerio de Salud

Nacional toma parte activa en la organización general del sector, promoviendo la articulación
del sistema en su conjunto e impulsando la participación de las diferentes jurisdicciones en la
discusión y definición de las reformas. Es acompañado por un esquema de transferencias
financieras que recompensa a aquellos que adhieren a las políticas consensuadas, poniéndolas
en práctica de manera efectiva

b) La Política Nacional de Medicamentos (PNM): incorporada en 2002 establece un nuevo

marco regulatorio con reglas fijas y claras que benefician a todo el sistema sanitario en su
conjunto.

c) Derechos Sexuales y Reproductivos: en este aspecto, el desarrollo en términos de derechos

humanos es muy importante, ya que establece un avance importantísimo en la concreción de
postergados reclamos de diversos movimientos sociales, especialmente los feministas. Se crea,
en el año 2003, el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (ley 25673)
que debe garantizar el acceso a información, controles ginecológicos y métodos
anticonceptivos a todo/a ciudadano/a mayor de 14 años que así lo requiera.

d) Fortalecimiento de los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS): Los Centros de

Atención Primaria de la Salud (CAPS) son entidades con énfasis en la atención primaria de la
salud con el doble objetivo de mejorar los indicadores básicos de la salud en Argentina y aliviar
a los hospitales públicos de flujos de población.

e) Plan Nacer: Este programa es una herramienta estratégica para disminuir el componente
sanitario de la morbimortalidad materno-infantil en la Argentina, y que tiene por objetivos:
fortalecer la red pública de servicios de salud otorgando a la atención primaria un rol activo en
la prevención y cuidados de la salud, asegurar el acceso a la salud a todas las mujeres, niños y
niñas y promover la participación social. Requiere de una importante articulación entre nación,
provincias y municipios.

f) La mencionada política sanitaria continúa y se amplía en el año 2012, lanzándose el Plan

SUMAR, que está dirigido a niños, niñas, adolescentes, embarazadas y mujeres hasta los 64
años sin obra social, para mejorar y profundizar su atención en los establecimientos públicos
de salud. Los objetivos propuestos en esta etapa son: disminuir la tasa de mortalidad infantil y
materna, profundizar el cuidado de la salud de los niños/as en toda la etapa escolar y durante
la adolescencia, mejorar el cuidado de la salud de la mujer a través de con- troles preventivos y
reducir las muertes por cáncer cérvico uterino y por cáncer de mama.

Las políticas sanitarias mencionadas tienen una importante lógica de implementación integral,
interjurisdiccional e intersectorial, particularmente con los sectores de educación y desarrollo
social, y entre nación, provincias y municipios. Para la articulación interjurisdiccional, el
Ministerio de Salud de Nación exige como requisito la eliminación del cobro de aranceles y
bonos en las prestaciones para la implementación de los programas sanitarios en los
diferentes efectores. La agenda estatal en salud se representa como un <espacio
problemático= ya que las políticas que se adoptan son tomas de posición frente a las diversas
opciones de resolución que esas cuestiones vigentes admiten teórica, política y/o
materialmente.

Desde una perspectiva nacional, la implementación de estas políticas implicó distintos grados
de avances y resultados en términos de equidad y eficiencia a lo largo del territorio argentino,
coexistiendo diversas modalidades de organización en las provincias. La complejidad de cada
proceso de descentralización realizado durante el período neoliberal, deriva en la existencia
actual de significativas diferencias, donde se combinan disímiles grados de autonomía
hospitalaria, niveles dispares de integración de sus redes de atención, políticas de recursos
humanos heterogéneas, diversos programas médicos obligatorios y otras variables relevantes.
Una de estas variables, de significativa importancia, lo constituye la distribución muy desigual
del gasto público en salud según la cantidad de habitantes entre las diferentes regiones del
país. El Ministerio de Salud de la Nación, realiza un importante aporte en términos de recursos
necesarios para el funcionamiento de los diferentes efectores de salud de todo el territorio
argentino.

El gasto en salud se redujo fuertemente en el año 2002, aunque en menor proporción que la
caída que tuvo el presupuesto general del Estado, por lo cual su participación en el gasto total
creció. A partir de ese año, pese a la recuperación económica, al crecimiento ininterrumpido
del PBI en este período, el gasto en salud estuvo estancado en términos reales, lo que
determinó una trayectoria decreciente en términos del gasto total y del PBI. Según algunos
estudios, en las variaciones del gasto público 2000-2006, la caída en salud fue del 19%. De
acuerdo con los datos consignados en el Informe nacional sobre desarrollo humano 2010 del
PNUD Argentina, el Gasto en Salud correspondiente al año 2008 ascendió al 10,19% del PBI

Transformaciones de la estatalidad social en el régimen de acumulación

post neoliberal Arturo Laguado y Maximiliano Rey (cod 2070) PRACTICOS
Introducción: El nuevo siglo trajo novedades en la sociedad y la estatalidad argentinas. La
relación entre ambas se vio modificada por un nuevo modo de regulación, el cual se desarrolló
a la par que el Estado tomaba nuevas formas y contenidos. Uno de estos se verificó en el
conjunto de intervenciones sociales del Estado, desde la muy conocida Asignación Universal
por Hijo hasta la ampliación de la atención directa del aparato administrativo estatal en los
diferentes lugares que componen el territorio nacional. Sostenemos que la protección social
ejemplifica la relación que una sociedad tiene 3en términos ideales- consigo misma. Relación
que en última instancia está mediada por el Estado o, mejor, por la legitimidad de su
intervención y los límites de su accionar. Pero la política de protección social no es
independiente de una concepción de lo social y del régimen de acumulación en que ella se
inserta. Distintas formas de acumulación, históricamente, han sido acompañadas por modos
de regulación. Las políticas sociales emprendidas por los gobiernos postneoliberales en
Argentina, forman parte de un tipo de Estado diferente que, a falta de un nombre mejor,
podemos llamar Nacional Popular.

El retorno del Estado: El cuasi derrumbe estatal del 2001 enterró el régimen de Estado mínimo
que se había impuesto en Argentina, como en casi toda América Latina. A partir de entonces
nacerá un nuevo modelo de Estado con énfasis en la recuperación simbólica y material del
Estado como garante de los procesos de inclusión social y política, renovada capacidad de
regulación de los mercados, políticas industria- listas, junto con una marcada vocación
latinoamericanista y manifiesta independencia de los centros de poder mundial. Se puede
percibir la confluencia de dos tradiciones en la emergencia del Estado post neoliberal: el
desarrollismo (el neodesarrollismo) y la tradición nacional popular.

El neodesarrollismo vuelve a poner en un lugar central la intervención estatal en la regulación

social y la inversión económica, dando un lugar destacado al sector público, con nuevas
modificaciones, como a flexibilización de la protección de los derechos del trabajo en un
mundo donde la movilidad del capital y la financierización de la economía, debilitan el poder
de los Estados nacionales. Si algo caracterizó a la etapa iniciada en 2003, fue un énfasis en la
reindustrialización, con el objetivo de reiniciar el círculo virtuoso propuesto por Keynes para
reactivar la demanda: pleno empleo, mercado interno, fortalecimiento fiscal, inversión social.
Se impulsaron medidas en esa dirección, estas medidas no lograron revertir la extranjerización
de la economía, ni la débil integración vertical de la industria nacional. De esta forma, la
restricción externa se mantuvo presente, obligando a controlar la fuga de divisas al exterior,
acelerada por la revaluación del peso que jaqueó el gran instrumento industrializador del
gobierno: el cambio competitivo. El Estado retomó su papel de agente activo en la regulación
económica y, cuando fue necesario para proteger el mercado interno o la balanza de pagos, en
la inversión directa vía reestatización de empresas.

El punto de vista Nacional Popular tiene una perspectiva situada, tanto en lo histórico como en
lo geográfico. Hace centro en nuestro país como parte de una nación en clave de búsqueda de
plena autonomía y de superación de los desequilibrios de su estructura social. Se trata de un
espacio que la visión nacional y popular asume como en desarrollo, con marcados
desequilibrios políticos, económicos y sociales. La situación periférica y la dinámica del
capitalismo mundial, como así también las tensiones que se generan en su propio territorio,
alimentan tendencias hacia la reproducción de estos desequilibrios. El objetivo último de la
actividad política y de la acción del Estado como instrumento privilegiado de dicha actividad es
salir de la situación de subdesarrollo. Superarlo implica abandonar el lugar periférico y
dependiente en la economía mundial y sortear los desequilibrios sociales, con especial énfasis
en la tarea de operar sobre los bolsones de pobreza y marginalidad, así como de reducir los
desniveles en la asignación del ingreso. Sólo una sociedad que haya superado sus
desequilibrios sociales puede desarrollarse; sólo a través del desarrollo pueden superarse los
desequilibrios sociales. La centralidad que tiene la significante justicia social en esta tradición,
explica que las normas distributivas promulgadas con posterioridad al 2003 trasciendan con
mucho la generación de bienes sociales propuesta por el desarrollismo. En esa lógica, se llevó a
cabo una importante agenda redistributiva como Plan SUMAR, Procrear, Remediar, Argentina
Trabaja, Microcréditos, Manos a la Obra, Conectar- igualdad, entre otras, dirigida a la
ampliación de derechos. Es importante destacar, que estas iniciativas se inscriben en otra
concepción de Estado, que reinstala su responsabilidad en la (re)producción del tejido social.

La realización de inversiones en infraestructura largamente retrasadas, y el incremento del

gasto corriente han permitido que el sector público muestre un rendimiento y cobertura
superior al que se observó durante los 990. La visión nacional popular sostiene que los
elementos que configuran el desarrollo, creación de más riqueza acompañada de nuevos y
más complejos roles sociales, incorporación de tecnología, distribución de riqueza, entre otros,
no surgen sin más del automatismo de mercado, sino que precisan de una serie de acciones
dirigidas y conscientes que involucran al Estado y la Administración Pública.

La reconfiguración de la estatalidad social: Además de la nueva presencia reguladora, el Estado

verifica un cambio en el modo de su intervención en cuatro grandes ejes: universalización,
integralidad, territorialización y protagonismo popular.

Tendencia a la universalización: La AUH es una de las iniciativas más destacadas de la segunda

mitad de la década pasada, tanto por su innovación como por su quiebre fuerte con la
focalización, en base a su tendencia a la universalización. La prestación monetaria que otorgó
inicialmente la AUH se fijó en monto equivalente a la que corresponde a la mayor asignación
por hijo del régimen de asignaciones familiares contributivo nacional. Luego, la ley que aprobó
el Congreso Nacional, fijaría retribuciones mayores atadas a una fórmula de indexación
automática. A un año de la puesta en marcha de la AUH, la Central de Trabajadores Argentinos
consideraba que era significativo su impacto en la reducción de la pobreza, existiendo una
fuerte concentración del beneficio en los hogares más necesitados.

Las asignaciones familiares, atadas al trabajo formal tal como las concebía el Estado
desarrollista, sufrieron un colapso con los ajustes de la última década del siglo XX y la crisis de
2001, tras la cual el índice de desocupación rondó entre el 22% y el 25% de la PEA según la
fuente. Aun cuando la gran creación de empleo en los años siguientes a la crisis modificó en
parte este escenario, la AUH se constituyó en una forma de ampliar la cobertura del sistema de
seguridad social 3 recuperado por el Estado con la reestatización del sistema de pensiones
privado reconociendo las situaciones de exclusión todavía existentes. Sin embargo, la AUH no
puede ser considerada solamente un programa de transferencias condicionadas más exitoso
que otros. Debe entenderse en el marco de la emergencia de un nuevo modelo de regulación:
el de los gobiernos Nacionales Populares que surgen en el siglo XXI en América

Latina.

La recuperación de la tradición solidarista en las políticas de prevención no es un hecho

aislado. Éstas hacen parte de la naturaleza del Estado activo, al igual que la tendencia a la
universalidad y a la integralidad implican la ampliación de los derechos sociales y con ellos, la
desemercantilización de aspectos de la reproducción social, en una tradición que ha sido cara a
los Estados de Bienestar pero también a los regímenes nacional populares latinoamericanos.

Tendencia a la integralidad: El principio de integralidad implica abordar los fenómenos

complejos desde sus múltiples aristas. De tal modo, las iniciativas del área social no pueden
pensarse como programas estancos sin conexión entre sí, sino como acciones coordinadas
destinadas a tratar los diversos determinantes de una problemática dada. Apuntando a que
este principio sea el eje rector de las Políticas Sociales, desde el inicio de la gestión del
gobierno de Néstor Kirchner se reconvirtieron las iniciativas programáticas del Ministerio de
Desarrollo Social, en orden a lograr mayor confluencia y homogeneidad, nacieron asi, los tres
grandes planes que estructuran el funcionamiento del Ministerio iniciados en 2003: el Plan
Nacional de Seguridad Alimentaria <El Hambre más Urgente=, el Plan Nacional de Desarrollo
Local y Economía Social <Manos a la Obra= y el Plan <Familias Argentinas>.

Se aplicaron políticas públicas de carácter universal confluyen en la integralidad, conformando

un nuevo modo de regulación, donde los programas no son iniciativas aisladas, sino que hace
parte de una iniciativa de universalización de derechos (como el progresar, el conectar-
igualdad, el PIP)

Procesos de territorialización: se buscó la ampliación de la cobertura territorial de varios de los

organismos que poseen tareas sociales. Acompañando un fenómeno en donde el territorio se
ha convertido en un lugar privilegiado de la expresión política. La gestión de varios organismos
estatales adaptó su estructura otorgándole cierta impronta territorial. Ello supuso el
despliegue de agencias ministeriales (o de las agencias respectivas), que establecieran
materialmente su presencia en todo el territorio nacional. Particularmente hay cuatro
desarrollos que muestran la situación a): los Centros de Referencia (CdRs) y los Centros de
Integración (CICs) del Ministerio de Desarrollo Social; las Unidades de Atención Integral
(UDAIs) de la ANSES y las Oficinas de Empleo (OE) del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.

Tendencia a fortalecer el protagonismo popular: para un proyecto de inclusión social es la

participación de los sectores populares. Desde 2003, la perspectiva sobre dicha temática ha
cambiado. Si bien el tópico <participación= está presente en casi toda propuesta de políticas,
sus contenidos varían profundamente según que tradición de pensamiento la fundamente. En
los últimos años, el Ministerio de Desarrollo Social mostró interés en la participación de
diversos sectores del quehacer social (desde ONGs hasta sindicatos, pasando por fundaciones
y credos religiosos) pero también desde el comienzo encaró propuestas en estrecha
vinculación con las organizaciones populares. a lo largo de los años se han realizado infinidad
de jornadas de capacitación y formación de líderes o voluntarios en las diferentes temáticas
que aborda el Ministerio, que luego acompañaron los diferentes programas del mismo. Si bien
son actividades menores comparadas con las acciones sociales más relevantes de la década
estudiada, su simbolismo es fuerte.

Conclusión Cuando la crisis económica y social de 2001 alcanzó al Estado neoliberal, un nuevo
modo de regulación comenzó con el régimen emergente, en el que la reconstrucción de la
estatalidad social jugó un papel muy importante. El modo de regulación postneoliberal se basa
en tres grandes principios: - Relacionar políticas económicas con política social, recuperando el
círculo virtuoso keynesiano, donde los programas sociales no sólo produzcan sinergia entre sí,
sino que se dirijan también a generar transferencias monetarias a los bolsillos de los
ciudadanos con el objetivo de fomentar el consumo y, con él, el mercado interno. Las políticas
laborales, la estabilidad en el trabajo, las convenciones colectivas, la movilidad salarial, son
complementarias de las de asistencia y, en última instancia, todas ellas se dirigen a recuperar
el pleno empleo y a fortalecer la participación de la industria en el PBI. - Recuperar el
universalismo para que la inclusión con justicia social no se transforme en programas
clientelares, sino que incorpore la noción de derechos sociales 3o justicia social, para usar un
significante clásico en la Argentina- a la de desarrollo económico. En resumen, los gobiernos
postneoliberales se propusieron reformular el sector público en clave latinoamericana y
popular. De esta forma, transformaron una estructura estatal dirigida a apoyar la valorización
financiera, a seducir al capital para que se instale en el país y a desplegar políticas
asistencialistas para amortiguar el costo social del ajuste estructural; por otra que modificó la
ecuación fiscal con las retenciones a las exportaciones, tendió a empoderar a los sectores
populares y se dedicó a apoyar la producción industrial nacional y la integración sudamericana.

FICHA 2011-- NADDEO Diego HACIA LA CONSOLIDACIÓN DE UNCAMBIO DE

PARADIGMA. LO FUNDAMENTAL DE LA LEY 26.657 Y EL PLAN NACIONAL DE SALUD
MENTAL Implicancias para la ciudad de Mar del Plata. Ley 26657. 10 años después.
HACIA LA CONSOLIDACIÓN DE UN CAMBIO DE PARADIGMA. LO FUNDAMENTAL DE
LA LEY 26.657 Y EL PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL Implicancias para la ciudad
de Mar del Plata.
Introducción: A través de este escrito se pretende analizar algunos puntos que resultan de
importancia sobre la Ley Nacional de Salud Mental N°26.657, que fue sancionada por el
Congreso Nacional el 25 de Noviembre de 2010 y promulgada por el Poder Ejecutivo el 2 de
diciembre del mismo año. Habiendo sido su reglamentación a través del Poder Ejecutivo el 28
de Mayo de 2013 bajo el decreto 603/2013. Finalmente, este 9 de Octubre de 2013, previo al
día Mundial de la Salud Mental, se lanzó el Plan Nacional de Salud Mental , este plan es una
herramienta de gestión, elaborada a partir de diversos espacios de discusión y debate
generados con el fin de detectar la prioridad acerca de los desafíos dentro del área. El mismo
fue llevado a cabo a lo largo del país con diferentes actores institucionales y sociales, su
objetivo es el de garantizar la protección de la población y los derechos humanos de las
personas con padecimientos mentales según establece la Ley Nº 26.657 y su decreto
Reglamentario Nº603/2013 arriba mencionados.

La situación de la Salud Mental en Argentina: en nuestro país desde la segunda mitad del siglo
XX, el sistema de salud está compuesto por tres subsistemas, público, privado y de seguridad
social. En particular, cada subsistema ha tenido su predominio en distintas etapas de nuestra
historia, el público, durante el peronismo; el de seguridad social durante el desarrollismo y el
privado durante el aperturismo.

Se toman como fuentes dos documentos, uno de ellos es <el Instrumento de evaluación para
los sistemas de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud (IESM-OMS)= . El segundo
documento es el que se ha realizado en el año 2007 denominado; <Vidas Arrasadas. La
segregación de las personas en los asilos psiquiátricos argentinos=, elaborado por el Mental
Disability Rights Internacional (MDRI) y el Centro de Estudios Legales y Sociales (CELS), ambos
documentos refieren que en Argentina hay aproximadamente 25.000 mil personas internadas
en psiquiátricos, (66,7% en el sistema público y 33,3% en el privado) de las cuales el 80%
permanece más de 1 año internada mientras que en algunos casos lo hacen de por vida.
Alrededor de un 70% de ellos, permanecen internados por no tener o haber perdido sus lazos
sociales, en algunos casos se encuentran en situación de pobreza, esto también evidencia la
falta de creación de dispositivos comunitarios. La a Provincia de Buenos Aires, destina el 80%
del presupuesto en salud mental a hospitales psiquiátricos, de esta manera reproduce el
modelo asilar y favorece la discapacidad.

Según autoridades del sistema de salud, en promedio, cerca del 75% de los internados son
<pacientes sociales=, que permanecen internados por no tener vivienda, situación que
empeoro desde la crisis de 2001. La legislación no cumple con la normativa y estándares
internacionales que protegen a las personas contra la detención arbitraria y la internación
involuntaria, así como también se observa que pocas provincias han implementado un
monitoreo en relación a los Derechos Humanos de los usuarios de los servicios. Carencia que
se observa en las políticas de promoción, prevención y rehabilitación y en la falta de
articulación entre las diferentes jurisdicciones, Nacional, Provincial y municipal. Otra de las
fallas en el sistema está vinculado a la permanente violación de los derechos humanos de los
usuarios de estos servicios en el marco del modelo asilar de tratamiento.

La conformación del servicio de salud local y las características socioeconómicas de los

usuarios: Sobre la ciudad de Mar del Plata, se hará foco en particular en el subsector público.
La ciudad encabeza la Región Sanitaria VIII de 12 que existen en la provincia de Buenos Aires.
Desde la jurisdicción del Estado Provincial se encuentran dos hospitales regionales en la
ciudad, uno de adultos, con internación psiquiátrica, Hospital Interzonal General de AgudoS
<Dr. Oscar Allende= y el otro de maternidad e infancia, Hospital Interzonal Especializado
Materno-Infantil <Don Victorio Tetamanti= ambos servicio de Salud Mental. En tanto que
desde el Estado Municipal la atención se brinda a partir de los Centros de Atención Primaria en
Salud (CAPS) y postas sanitarias, que en la actualidad ascienden a 35 espacios
aproximadamente y el C.E.M.A. Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias, estos centros
tienen diferentes grados de complejidad en el tipo de atención que brindan. En las unidades
sanitarias municipales se asume el trabajo de atención primaria y dentro de este marco, en lo
referente a la Salud Mental, se contempla el trabajo de las siguientes disciplinas: Terapia
Ocupacional, Psicopedagogía, Psicología, Fonoaudiología, Psiquiatría, Servicio Social y
Acompañamiento Terapéutico.

El perfil de la población que mayoritariamente utiliza los servicios públicos de salud se puede
afirmar que son fundamentalmente personas provenientes de sectores con Necesidades
Básicas Insatisfechas (NBI), pauperizados con ingresos insuficientes y/o vulnerables que, por
diversas razones, no cuentan con capacidad económica como para contratar algún tipo de
cobertura en salud. Mar del Plata es la séptima ciudad con mayor población de la Argentina y
la tercera en la Provincia de Buenos Aires. Desde hace varios años se Encuentra entre las
ciudades del país con mayor nivel de desempleo y empleo informal. La falta de empleo digno y
el aumento de la pobreza, son factores condicionantes en el bienestar de la población y está
íntimamente relacionado con la Salud Mental de la misma.

El cambio de paradigma de la Ley 26.657: entre consensos y resistencias: Para poder

comprender el proceso que desemboca en la promulgación de la Ley 26.657 es necesario
mencionar algunos de los documentos internacionales y nacionales de los que parte y a los
que adhiere: Conferencia sobre Atención Primaria de la Salud (APS) de Alma-Ata (1978),
Conferencia convocada por OPS/OMS, llamada <Declaración de Caracas= (1990), Convención
Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (ratificada por Argentina en
2008), Consenso de Panamá, (2010), Declaración de Lujan (2007).

Se ha promulgado y reglamentado una Ley de Salud Mental, y se ha generado un nuevo Plan

Nacional de Salud Mental, hecho histórico en torno a la conquista y ampliación de derechos
para toda la población. Esto implica dejar de lado una vieja concepción y tornar un cambio
claro de paradigma en función a instalar el campo de la Salud Mental con características
interdisciplinaria, intersectorial y con diferentes actores intervinientes, esta es la forma más
racional de acercarse a las problemáticas sobre el padecimiento mental. Durante mucho
tiempo en nuestra región y en el resto del mundo, una serie de factores impidieron estos
avances. Por un lado, la instalación del capitalismo financiero desde mediados de los 70,
promovió una privatización del sector Salud. Su consecuencia es la medicalización del
padecimiento subjetivo, lo que lleva a un reduccionismo biológico de la subjetividad. En Salud
Mental este movimiento tiene un nombre: la contrarreforma psiquiátrica.

De qué se trata este cambio de paradigma, para ello iremos analizando algunos artículos de la
Ley 26.657. El artículo 1° expresa: <La presente ley tiene por objeto asegurar el derecho a la
protección de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de los derechos humanos
de aquellas con padecimiento mental que se encuentran en el territorio nacional&=. Esta ley
propone una ruptura con el modelo asilar ya que concibe al usuario del servicio como sujeto
de derechos y no como objeto de asistencia, se propone el pasaje a un modelo comunitario de
Salud Mental. Los usuarios de los servicios de Salud Mental históricamente han sido
invisibilizados y marginados en sus derechos. El servicio público deberá prestar una atención
especial a las personas con trastornos psicóticos, por sobre las que sufren disturbios
neuróticos; una persona que no tiene cobertura social y sufre de un padecimiento psicótico,
llega difícilmente a poder sostener un tratamiento en el sub-sector privado de la salud su
principal causa es el costo que un tratamiento puede tener. Antes la tutela estaba dada en el
hospital psiquiátrico, ahora, con la promulgación de la ley, es necesario generar instituciones
capaces de asegurarle atención y ayuda en cualquier momento del día a estas personas.

Dos modificaciones que se dan sobre las normas preexistentes, aquí nos referimos al Código
Civil que data del año 1869, la primera de estas modificaciones es en el Art. 152 cuando
manifiesta que una persona pude ser internada de por vida. De modo que no tiene derecho a
una audiencia con un juez, a tener asistencia jurídica o de presentar pruebas a su favor, y la
segunda modificación es en relación al Art. 482, para impedir las internaciones de personas
por su peligrosidad. Para el primero de los casos, se agrega el inciso

<ter= al Art.152; <Las declaraciones judiciales de inhabilitación o incapacidad deberán

fundarse en un examen de facultativos conformado por evaluaciones interdisciplinarias. No
podrán extenderse por más de tres (3) años y deberán especificar las funciones y actos que se
limitan, procurando que la afectación de la autonomía personal sea la menor posible. (art.
incorporado por Ley N° 26.657)= Para el segundo de los casos, la modificación sobre el Código
Civil es la correspondiente al Art. 482 que es sustituido por; <No podrá ser privado de su
libertad personal el declarado incapaz por causa de enfermedad mental o adicciones, salvo en
los casos de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros, quien deberá ser debidamente
evaluado por un equipo interdisciplinario del servicio asistencial con posterior aprobación y
control judicial. Las autoridades públicas deberán disponer el traslado a un establecimiento de
salud para su evaluación a las personas que por padecer enfermedades mentales o adicciones
se encuentren en riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. A pedido de las personas
enumeradas en el artículo 144 el juez podrá, previa información sumaria, disponer la
evaluación de un equipo interdisciplinario de salud para las personas que se encuentren
afectadas de enfermedades mentales y adicciones, que requiera asistencia en
establecimientos adecuados aunque no justifiquen la declaración de incapacidad o
inhabilidad=.

El Art. 5 de la Ley 26.657 cuando plantea que <la existencia de un diagnostico en el campo de
la salud mental no autoriza en ningún caso a presumir riesgo de daño o incapacidad, lo que
solo puede deducirse a partir de una evaluación interdisciplinaria de cada situación particular
en un momento determinado.Previo a la promulgación de la ley, los usuarios de los servicios
podían llegar a ser medicados de forma excesiva, en algunos casos con fines punitivos, también
como se ha señalado se los obligaba a internarse sin su voluntad, en muchos casos llegando a
pasar largos períodos de encierro, garantizando la profundización de la ruptura de sus lazos
sociales. Despojados de sus derechos, anulados en sus posibilidades y potencialidades, sin
poder; trabajar, casarse, votar, estudiar, podríamos pensar en estos sujetos como expresión
del concepto de nuda vida.

Solamente la norma no alcanza para llevar adelante un cambio de paradigma, un cambio en

los abordajes. La Ley es necesaria pero no suficiente es un marco regulatorio que protege a los
usuarios ante estas situaciones y es importante aunar fuerzas para garantizar aquello. Este
marco regulatorio tiene que interpelar al interior del colectivo de actores sociales
intervinientes en el campo de la Salud Mental y en lo que respecta a la formación de los
trabajadores en general y en particular a la formación del psicólogo, repensar las prácticas que
se brindan en la formación de grado y posgrado para que de este modo, la correcta
implementación esté al servicio de los usuarios, con un Estado presente que resguarde los
intereses de esta población vulnerable y un cuerpo de profesionales comprometidos con una
formación no focalizada en la atención clínica como único recurso.

Sobre las internaciones prolongadas por <factores sociales=, el Art. 15 rompe con esta lógica
prohibiendo la internación fundada en problemas sociales o de vivienda, otorgándole al Estado
la responsabilidad de la solución a través de los organismos públicos competentes. Se plantea
un sistema de integración entre lo que pueda hacer el equipo de salud y lo que pueda hacer la
comunidad con su distintas ramas que son: la familia si alguien le ofrece un soporte adecuado:
las instituciones del territorio cuando informadas, los distintos servicios existentes dentro de la
comunidad.

No se habla de enfermedad mental, sino de padecimiento mental y en la misma línea, es que

en el Art. 3 se plantea que la salud mental <&es un proceso determinado por componentes
históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y
mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los
derechos humanos y sociales de toda persona.= De esta manera, esta definición, que refiere al
proceso de salud-enfermedad, queda planteada a través de una idea más compleja acerca de
lo que implica la Salud Mental, pensándola como producto de un devenir multicausal que
incluye diversos aspectos para pensar de los padecimientos mentales. (Ha provocado
resistencia por gran parte de la comunidad psiquiatra al igualar los factores biológicos a
factores sociales y psicológicos).

A través del Art. 13, se observa una reconfiguración del espacio de poder de la Salud Mental
por parte de los actores sociales que intervienen, ya que la interdisciplina propone la igualdad
de condiciones entre psicopedagogos, psiquiatras, psicólogos, terapistas ocupacionales,
enfermeros, fonoaudiólogos y demás profesionales con título de grado atravesados en el
campo de conocimiento de la salud mental para ocupar cargos de conducción y gestión de los
servicios e instituciones. Art. 16 y 20 hablan acerca de los casos de las internaciones
voluntarias o involuntarias, en donde serán necesarias dos firmas, de las cuales al menos una
debe ser de un psicólogo y/o un psiquiatra, y la otra de cualquier otro profesional de la salud
mental. Considerando fundamental la correcta formación del psicólogo dentro del campo de la
psicopatología y la ética. En el Art. 14 que la internación es <un recurso terapéutico de carácter
restrictivo, y solo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el
resto de las intervenciones realizables en su entorno familiar, comunitario o social. En cuanto a
los Arts. 27 y 28, se prohíbe <&la creación de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o
instituciones de internación monovalentes, públicos o privados.= Los ya existentes deben
readaptarse a los objetivos dispuestos hasta ser sustituidos por dispositivos alternativos. No
significa que las personas no se internen, significa que no lo harán en manicomios, sino en
hospitales generales adaptados (proponiendo la desmanicomialización y la intervención

comunitaria.)

La Ley contempla en el Art. 4 <Las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de
las políticas de salud mental. Las personas con uso problemático de drogas, legales e ilegales,
tienen todos los derechos y garantías que se establecen en la presente ley en su relación con
los servicios de salud.= tiene dos consecuencias inmediatas, la primera es que deja de lado la
visión delictiva- penal de la persona que consumía sustancias psicoactivas y la segunda es la
que da lugar al tratamiento de las adicciones como tema y problemática de la salud,
tradicionalmente, el tratamiento de las adicciones que había tenido su mayor auge a partir de
las guerras mundiales y sus consecuencias en la población, habían estado dirigidos
históricamente por las instituciones religiosas, ofreciendo un tratamiento moral de las
adicciones, de allí el modelo de <granjas= que presuponen por un lado a un sujeto que se
vuelca a las adicciones como consecuencia de la incorrecta utilización del tiempo, un sujeto
ocioso, en ese contexto aparecen los espacios de laborterapia y por otro lado a un sujeto que
no se adapta a las normas sociales y por ello debe permanecer un tiempo alejado de la
sociedad asistiendo al campo a trabajar.

Se ha inaugurado un espacio de prevención de consumos problemáticos, denominado CePLA

(Centro Preventivo Local de Adicciones) que se encuentra en el barrio Libertad. Se prevé para
este año la construcción de una casa educativa terapéutica (CET) cerca de las instalaciones del
CEMA, el riesgo de estos dispositivos es que se tornen centros de derivación hacia otros
servicios donde se les brinden a los usuarios una atención clínica. El Estado provincial propone
los Centros de Prevención de Adicciones (CPA), en la ciudad funcionan dos de ellos, uno con
modalidad ambulatoria y otro con internación en Chapadmalal. Es conocido en la internación
el reiterado estado de abandono que posee el servicio provincial. El Estado lo que sí garantiza,
siguiendo la lógica privatista de la tercerización de la salud, son becas para las personas que
padecen de algún tipo de adicción y que quieren realizar tratamiento, los mismos se llevan a
cabo en las instituciones pertenecientes al tercer sector, el de las O.N.Gs.

Han comenzado a surgir instituciones del tercer sector que trabajan desde distintas corrientes
de la psicología, generados desde el ámbito psi, en otros casos se observa también la inclusión
de diferentes profesionales de la salud dentro de aquellas instituciones que son dirigidas por
ex adictos o instituciones religiosas, esto viene en relación a comentar que hasta hace solo
algunos años, el Estado solo exigía para la apertura de una institución de estas características
solo una dirección médica a cargo de un médico clínico que hasta tal vez no tenía formación en
Salud Mental.

El Art. 7 refiere a los derechos de las personas con padecimiento mental de este modo
garantizar una serie de derechos en búsqueda de la inclusión social y la equidad:

Derecho a la libertad y autonomía de la persona con padecimiento mental. De este modo la

internación involuntaria solo quedará restringida a circunstancias de riesgo cierto e inminente
para sí o para terceros. Para reemplazar las internaciones masivas, en el Art. 11 se promueven
tratamientos ambulatorios; atención domiciliaria, casas de convivencia, hospitales de día,
cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral, emprendimientos sociales,
hogares y familias sustitutas;
Se promulga en el Art. 21, la celeridad en los plazos para informar la internación involuntaria al
juez, se informa dentro de las primeras 10 horas y el juez debe expedirse dentro de los 3 días
sobre ampliación de información, autorización o denegación de la internación.

Derecho a un trato digno y respetuoso: según Art. 29, se obliga a la denuncia de toda sospecha
de trato indigno. El Art. 12 refiere que la medicación se administrará con el fin terapéutico,
nunca como castigo, o para suplir acompañamiento terapéutico.

Derecho al acompañamiento y contención familiar: las personas con padecimiento mental

tienen derecho a ser acompañadas durante el proceso terapéutico por familiares u otros
afectos.

Derecho a no ser identificado ni discriminado por un padecimiento mental pasado o actual.

Derecho a ser informado y a decidir: El Art. 7, la persona con padecimiento mental y/o su
familia debe ser informada de manera clara y comprensible adaptando a sus medios y
tecnologías de información acerca de los derechos y de lo inherente a su salud, tratamiento y
alternativas de los mismos. En consecuencia se privilegia el principio de consentimiento
informado. En la misma línea, remarca que las personas con padecimiento mental tienen
derecho a no ser objeto de investigación clínica sin un consentimiento fehaciente, también a
recibir compensación justa por su tarea en caso de participar en actividades de labor terapia o
de trabajo comunitario que impliquen la producción de objetos, obras o servicios que luego
sean comercializados.

Derecho a que el padecimiento mental no sea considerado un <estado inmodificable= aquí se

intenta una ruptura con los rótulos de <demente=.

El financiamiento para llevar adelante esta reforma que se propone en la ley, el Art. 32 refiere
que el Poder Ejecutivo Nacional debe incluir en los proyectos de presupuesto un incremento
en las partidas destinadas a salud mental hasta alcanzar un 10% del presupuesto total de
Salud, este aumento en el presupuesto se desprende de una recomendación que brinda la
OMS de elevarlo a ese porcentaje de acuerdo a estándares mundiales.

A lo largo del tiempo se han podido corroborar en las instituciones psiquiátricas diversos casos
de violaciones a los derechos humanos. Esto es posible ya que no existen mecanismos de
supervisión pública, además de la falta de recursos apropiados, capacitación de los agentes de
salud y el déficit edilicio en las instituciones. En relación a generar espacios que garanticen y
protejan los derechos de los usuarios de los servicios de Salud Mental, en los Arts. 38 y 39 se
proponen la formación de un Órgano de Revisión que se funcionará dentro del Ministerio
Público de Defensa. La conformación estará dada además este Ministerio, también por
representantes del Ministerio de Salud de la Nación, de la Secretaria de Derechos Humanos de
la Nación, de asociaciones de usuarios y familiares del sistema de salud, de los profesionales y
otros trabajadores de la salud y de O.N.Gs. que trabajan en la defensa de los derechos
humanos.

¿Qué es lo que ha pasado en Europa y en América Latina?: En Europa, el Proceso de reforma

psiquiátrica se dio primero antes que en el resto del mundo, principalmente durante el fin de
la década del ´80 y principio del ´90.

En Europa se ha ido dando los procesos de reforma en donde se observan las siguientes líneas
de trabajo en las que coinciden la mayoría de los países que han legislado al respecto: g
Regulación en las internaciones obligatorias, la definición del criterio de peligrosidad y la
necesidad de obtener el consenso para los tratamientos. g Contribuir con el proceso de cierre
y transformación de los hospitales psiquiátricos. El tratamiento en internación, tiene que
hacerse en hospitales generales. g Instituir los Centros de Salud Mental a nivel nacional.
Continuar con las redes de servicios territoriales y con el desarrollo de los servicios de
reinserción psicosocial de los pacientes. g Reconocimiento de los Derechos de los pacientes
con problemas mentales. g Los tratamientos de la salud mental deben ser brindados por
equipos multidisciplinarios que puedan responder de manera concreta en aspectos médicos,
psicológicos y de rehabilitación. g Consentimiento informado: se garantizan los derechos y
obligaciones de los pacientes: información adecuada, tratamiento basado en el respeto,
opción de elegir terapéuticas.

(NO ME PARECIO IMPORTANTE LA COMPARACION CON LA LEY ITALIANA)

Concluyendo

Será imperioso conocer cómo funciona el poder y las hegemonías en el campo de la Salud
Mental en general y en cada región en particular, ya que ninguna ley por si misma genera un
cambio, en particular, esta ley es un instrumento de cambio que está formulada desde un ideal
progresista, de allí la comparación con la 180 de Italia y el resto de las reformas en gran parte
del mundo. Pero para poder llevarla adelante es necesario correlacionar fuerzas entre los
diversos actores sociales intervinientes tales como organizaciones profesionales, gremiales, de
derechos humanos, familiares de usuarios de los servicios, etc., de modo tal que se pueda
intervenir tanto en la precarización laboral como en las faltas graves en el campo de trabajo,
así como también en el mejoramiento en cuanto a la formación profesional de los trabajadores
de la salud. La aprobación de una ley de Salud Mental fue sorpresiva para todos los actores, de
allí, por ejemplo las organizaciones psiquiátricas se opusieron porque la ley afectaba sus
intereses, los argumentos esgrimidos adolecen de cientificidad, lo que más se repite es que <la
ley es difícil de aplicar=, como si alguna legislación fuese lineal, directa y sin disputa de
intereses.

Lo cierto es que la historia de esta ley marca que en el colectivo de la Salud Mental, pocas
veces se había debatido o pensado en formular una ley sobre este campo, en la formación
académica del psicólogo no aparecía como tema pendiente y necesario, tampoco para la
mayoría de los trabajadores de la Salud Mental, esto quedó evidenciado en otros espacios
sociales ya que tampoco hubo debates previos a la aprobación de la misma, solo hay por
ejemplo, algunos registros de debates en la Cámara de Senadores en el Congreso Nacional
previo a la aprobación.

Es una ley que aparece con más fuerza desde arriba hacia abajo, lo riesgoso aquí es que se
promulga sin demasiada conciencia y conocimiento sobre su importancia por parte de los
principales actores, lo que podría generar en estos actores involucrados una escasa defensa
para su cumplimiento. Siempre será necesario acompañar su promulgación con presencia, con
discusión científica sobre los dispositivos necesarios para llevar adelante la transformación.
Entonces, se deberán generar espacios para su divulgación, conocimiento y debate en el
campo actual de la Salud Mental, así como también estrategias para transformar ese sistema,
así se harán más visibles las líneas sobre la lucha de poderes que en ese campo se libran a
partir de ahora.

Es imprescindible que los actores sociales ligados al campo de la Salud y en particular a la Salud
Mental entiendan que este es el comienzo de una reglamentación que era necesaria, que a su
vez, puede ser perfectible, y que habrá que observar con el paso del tiempo y con las
dificultades que se presenten en la práctica, qué cosas se tendrán que contemplar para
modificar, pero lo destacado es que este cambio de paradigma está en consonancia con las
reglamentaciones internacionales sobre atención en Salud Mental. El énfasis está puesto en
los actores sociales del campo de la Salud Mental por ser quienes directamente se verán
involucrados en la praxis de este cambio y porque a partir de ello serán los multiplicadores de
estos avances y los que deberán hacer fuerza para modificar aquellas cuestiones que sean
necesarias, en conjunto con sus usuarios, los que no han tenido voz por ser una minoría
históricamente segregada. Por ello, desde esos espacios de poder, la posibilidad de difundir
experiencias innovadoras que favorezcan la integración social, así como también sensibilicen a
la comunidad respecto del valor del cambio de paradigma, son algunas de las funciones de una
sociedad que debe ser <educógena= en su rol multiplicador.

En este proceso que se ha dado comienzo con la ley, se deberá asegurar que la
desinstitucionalización no signifique cerrar los hospitales para reducir el gasto público,
abandonando en el territorio a quienes en él estaban internados, que tampoco signifique
imaginar falsamente que se están eliminando las instituciones de control social en nombre de
la ampliación de derechos de los pacientes que luego nadie va a garantizar, y menos que no
signifique desplazar a los <encerrados= a otros lugares con lógicas similares, con nombres
diferentes pero que totalizan a los enfermos en la enfermedad. Sí, deberá significar empezar
otra vez por la complejidad de la persona humana, por la necesidad de aligerar sus lazos
sociales e interiores, por su derecho a ser protagonista y libre, para no enfermar e incluso para
elegir el tratamiento de su parte enferma. La real implementación de las estrategias
propuestas para el cambio de paradigma, están sujetas, como se ha venido mencionando a un
conjunto de factores que se deben tener presentes tales como, inversión en recursos
financieros y humanos, formación de actores políticos tendientes a ocupar espacios de
liderazgos y coordinación de dichas estrategias para la negociación con los actores
intervinientes y el seguimiento de las reformas.

Será necesario que el Estado sostenga la salud pública desarrollando una política universalista
de seguridad social con la participación de equipos interdisciplinarios y usuarios. Para ello debe
asignar un presupuesto adecuado para dar una cobertura de salud a todos los ciudadanos
independientemente de sus posibilidades económicas y que los profesionales no sufran
precarización laboral.

LEY 26657. 10 AÑOS DESPUÉS:

O´Donnell y Oszlak2 refieren que llaman <cuestiones= para analizar las políticas públicas a
aquellas necesidades y demandas <socialmente problematizadas=. Esa cuestión lleva un
período entre su problematización social y su <resolución= (dentro de todas las posibilidades
de resolución). En ese sentido hay que destacar que la problemática de las personas
internadas en Salud Mental logró volver a ser escuchada por el Estado en 2003 cuando se
comenzó a trabajar en dicho tema desde la Secretaria de Derechos Humanos de la Nación a
cargo de Luis Eduardo Duhalde. En aquel entonces, organizaciones de la Sociedad Civil llevaron
la inquietud respecto de las personas que se encontraban internadas habiendo perdido sus
derechos como ciudadanos. Ese fue el momento en el cual el tema vuelve a estar en la agenda
del Estado. analizar lo previo al surgimiento de la cuestión y el proceso a través del cual se
convierte en tal, es importante por dos razones, por un lado, la interpretación de los
fenómenos posteriores y por otro lado, la posibilidad de visibilizar los problemas que se le
presentan al Estado en su relación e interacción con la Sociedad Civil.
La distinción sobre la nominación de Salud Mental y no de Psiquiatría, históricamente han
aparecido como sinónimos, favoreciendo la mirada psicopatológica y biologicista del campo. La
distinción es clara en el Art.3 de la Ley 26657, allí la definición es más amplia y por tanto su
abordaje podemos hablar en términos de campo de la Salud Mental ya que así se abre el juego
a pensar que aquel concepto ubica una diversidad de prácticas sociales que se encuentran en
configuración y en tensión permanente. Por campo entendemos que: <&un campo es un
sistema estructurado de fuerzas objetivas& una configuración relacional dotada de una
gravedad específica. Es también un espacio de conflictos y competición. Cualquier campo se
presenta como una estructura de recompensas, ganancias o sanciones, que siempre implica un
cierto grado de indeterminación.= Para el caso de la Salud Mental, el campo conserva
antagonismos, corrientes teóricas diversas y una gran amplitud de discursos. De modo tal que
en su máxima tensión aparece su intersección en las conceptualizaciones sobre la Salud
disolución como campo hacia prácticas integrales en Salud que contemplen simultáneamente
las dimensiones biológicas, subjetivas y colectivas de los procesos de salud-enfermedad-
cuidado.

El objeto de estudio de la Salud Mental es la subjetividad. Si desde allí nos enfocamos en la ley,
ésta es producto de la emergencia del paradigma de Derechos Humanos en el campo de la
salud como posibilidad de contrapunto a los enfoques de costo-efectividad predominantes
durante los ´90 cuando los organismos rectores en salud dejaron de ser la OPS/OMS y pasaron
a ser el FMI y el BM. Este regreso al paradigma de los Derechos Humanos, tuvo su influencia en
la formulación de la estrategia de a atención primaria de la salud (Alma-Ata, 1978) y su
centralidad en el derecho a la salud de los pueblos. De este modo, el derecho a la salud ha sido
una de las estrategias llevadas adelante por el movimiento de medicina social latinoamericana
quienes desde los años ´70, pero más fuertemente en la década siguiente fueron consolidando
su posicionamiento para deconstruir los postulados de los discursos dominantes en el campo
de la salud.

La perspectiva histórica del campo Desde la perspectiva histórica en el Tratamiento del tema,
se puede analizar que con la creación del Hospital General en París en 1656, el objetivo fue
recluir a todas las personas que se encontraban ociosos en el territorio, en ese mismo
movimiento la institución consolidó el modelo institución total6. Posteriormente, con la
sanción de la Ley Esquirol en 1838 impregnada del espíritu de la Revolución Francesa, siendo
Pinel y Esquirol dos expresiones de este movimiento histórico humanista, liberando a los locos
de las cadenas, perpetuará la práctica que buscó excluir al loco de la sociedad. El planteo de
tratamiento moral sobre la idea manifiesta que el alienado ha perdido su libertad que la
Revolución le ha concedido. Este abordaje de la locura tuvo su correlato en nuestro país a
través del positivismo reinante a principios del siglo pasado. En ese sentido, de acuerdo a los
marcos con los que se piensan los problemas, se ensayan las soluciones. Aproximados en el
tiempo actual podemos decir que los fenómenos de la Salud Mental se deben entender como
derivados de las relaciones sociales concretas que el ser humano, a través de la generación del
lazo social establece con las escenas de su vida, por tanto <&la norma que regula la vida
psíquica, y por lo mismo, la desviación, es exterior al sujeto, proviene siempre de la sociedad o
la cultura= Particularidades del Campo de la Salud Mental en Argentina: las formas en las que
el Estado fue dando respuesta a la problemática. En un primer momento que para nosotros
sería ubicable en el contexto de la formación del Estado Nación, se inauguraron los primeros
<hospitales psiquiátricos= sobre la base de asilos preexistentes, conocidos hoy como <Borda=
y <Moyano=. Para 1929 nació la Liga Argentina de Higiene Mental, como expresión del modelo
estadounidense, que proponía una dimensión preventiva hacia la población a la vez que
denunciaban las malas condiciones de vida en las internaciones. Aún van a ser tiempos en
donde la respuesta desde el Estado al complejo de la Salud está más asociada a la beneficencia
que a la generación de derechos.

El viraje se plasma en el contexto internacional con la emergencia de los Estados de Bienestar

en el tiempo de la posguerra y en particular en Argentina, con la creación del Ministerio de
Salud de la Nación y con su primer Ministro, Ramón Carrillo (figura de gran importancia en el
sanitarismo argentino, recientemente recuperado). Con la creación del Ministerio en 1949, se
fueron ideando e implementando políticas que dieron cuenta de una concepción Integral de la
Salud, fortaleciendo la infraestructura por un lado y por otro, la generación de un Plan
Sanitario Argentino con una mirada preventiva, sostenido desde una perspectiva de acceso
universal y gratuito al Sistema, en síntesis, se consolida de esta manera, la aproximación que
va a hacer la OMS sobre la Salud como un derecho de la población. Puntualmente en Salud
Mental, se inició una reorganización de los establecimientos de internación de enfermos
mentales, de modo que los pacientes estuvieran más cerca de sus comunidades y familias a fin
de evitar la cronificación.

El autor plantea que <hay enfermos mentales que no están absolutamente impedidos, que
pueden realizar algunos actos. A éstos es el caso de darles un consejero que los asista para
algunos actos y que los deje en libertad para realizar otros. Es la solución más lógica desde el
punto de vista psiquiátrico y práctico.=. El texto, en clave jurídica, propone una definición de
salud y enfermedad mental centrada en tres factores fundamentales: voluntad, inteligencia y
afectividad, sin importar la clasificación diagnóstica en sí. Por otra parte, propone que la
evaluación de la enfermedad mental sea brindada por un profesional de la salud, para aquellos
años, un médico especialista.

El retorno de la democracia trae aparejado que durante la presidencia de Alfonsín se genere la

Dirección Nacional de Salud Mental, nuevamente aparecen las figuras de Goldemberg en la
planificación de un nuevo plan de salud mental y Vicente Galli en la Dirección.

Con la sanción de la Ley, los años siguientes favorecieron algunos puntos que resulta necesario
destacar. Por un lado, volvió a poner en la agenda pública el tema, favoreciendo y
fortaleciendo el tema como parte de la discusión dentro del campo de la Salud. Interpelando a
una parte de las y los estudiantes y trabajadores de dicho campo. Desde hace tiempo la lógica
manicomial no se manifiesta solamente en los hospitales sino también en la creciente
tendencia a <patologizar= la vida cotidiana y los problemas sociales complejos, dando
respuesta a ellos de manera individual a través de la prescripción de medicamentos o de
psicoterapia como única alternativa, lo que se denomina proceso de
medicalización/medicamentalización. Con esa mirada se reproduce el modelo de salud-
enfermedad olvidando que en la intervención de ese proceso en realidad aparecen otros
actores que favorecen una mirada más amplia de la temática llevándola al proceso de salud-
enfermedadatencióncuidado.

A modo de cierre: Concluyendo, la política pública que tuvo lugar en el período 2003-2010,
(desde que se planteó nuevamente la necesidad, hasta la sanción de la ley), trajo la posibilidad
de (re)pensar nuevos-viejos debates sobre el campo de la Salud Mental. El recobrar las
diversas experiencias a lo largo del tiempo, muestran la forma en la cual los proyectos políticos
divergen y las complejidades que atraviesan en las respuestas desde el Estado. En este sentido
parece necesario correrse del lugar que propone ubicar a la plena implementación de la Ley
como un punto de llegada y más bien pensarlo como un territorio de permanentes disputas,
avances y retrocesos. En los tiempos actuales y a la luz de las diversas experiencias resulta
necesario que en Salud Mental empecemos a trabajar hacia la formación de una propuesta de
abordaje que sea <&capaz de construir un conocimiento que refleje la complejidad de su
objeto de conocimiento: el sujeto de su existencia real que padece sufrimiento mental.=. De
modo que se plantee no un cambio de paradigma, sino más bien una creación de nuevas
experiencias y prácticas provenientes no desde las disciplinas sino desde un campo social
complejo. Esta creación de nuevas experiencias requiere de la articulación entre diferentes
actores, sean los organismos de Derechos Humanos, las asociaciones de familiares, desde la
inversión en políticas públicas, hasta la definición e injerencia en los contenidos en las
Universidades encargadas de la formación de los profesionales acerca del conocimiento
racional, ético y científico. El modelo asilar no se agota en el fin de los manicomios, sino en el
poner en cuestión nuestras prácticas, como se ha evidenciado en nuestros días, hoy asistimos
al pasaje de los muros hacia los diagnósticos, generando la misma instancia de segregación
social. Valoro que se haya podido generar una conciencia respecto del problema de la Salud
Mental ahí en donde el modelo que prevalecía en las formaciones de grado era netamente
asociado a la psicopatología, perdiendo de vista la complejidad del tema. Esa conciencia se
materializa en el movimiento nacional en defensa de la ley nacional de salud mental y en el
movimiento por la plena implementación de dicha ley.

BREVE HISTORIA DEL SISTEMA ARGENTINO DE SALUD Federico Tobar (cod7035)

Enfoques en el análisis histórico de la salud ¿Cuándo comienza la prestación de servicios de
salud en Argentina? La respuesta depende del marco referencial que se adopte.

Hay tres dimensiones centrales para el análisis del sector salud en un país

a) La situación de salud de la población constituye una dimensión de la calidad de vida de los

pueblos que puede ser medida a través de indicadores epidemiológicos. Contrariamente a lo
que parecería a primera vista, la salud de la población depende en pequeña medida de las
políticas y de los sistemas de salud. Es consecuencia de un conjunto de factores combinados,
entre los cuales se han destacado cuatro determinantes principales: a) conductas y estilos de
vida, b) el ambiente, c) la genética y, por último, d) el sistema de salud.

b) Las políticas de salud constituyen un capítulo de las políticas sociales y pueden ser definidas
como un esfuerzo sistemático para resolver los problemas de salud. Una Política de salud
implica la definición de la salud como un problema público en el cual el Estado asume un rol
activo y explícito. Definir políticas de salud es decidir que rol desempeña el Estado en salud.

c) El sistema de salud engloba la totalidad de acciones que la sociedad y el Estado desarrollan

en salud. Se trata de la respuesta social organizada para los problemas de salud de la
población. Distinguir las tres dimensiones es importante para analizar la salud en Argentina
porque se podría afirmar que hay al menos una historia para cada una de las dimensiones.

Recién a finales del siglo XVII, con la primera revolución industrial se comienza a registrar un
fuerte impacto sobre la salud que se traduce en una prolongación de la vida media. En otros
términos, la historia de la situación de salud es una historia epidemiológica donde adquieren
gran protagonismo las condiciones ambiéntales y sociales, tales como los procesos de
urbanización. En el caso particular de América Latina, las conquistas en los indicadores de
salud desde la segunda mitad del siglo XX han sido extraordinarias. La esperanza de vida al
nacer aumentó, para el promedio de la región, de 51,8 (en el lustro que va de 1950 a 1955) a
73,5 años (en el lustro que va de 2005 al 2010). Lo cual significa un incremento de la vida
media de los latinoamericanos del orden del 41,89%. Además, en el mismo período, la Tasa de
Mortalidad Infantil disminuyó de 127,7 por cada mil nacidos vivos a 21,7. Lo cual significa una
reducción de muertes del orden del 82,99%. Por otro lado, además debemos considerar que
las políticas de salud son de desarrollo reciente. Puesto que si bien <gasto en salud= no
significa <política de salud=, en la mayoría de los casos la ejecución de los programas requiere
de una asignación de recursos. Una política de salud puede o no alterar el estado de salud de
la población, así como puede o no modificar el sistema de salud. En los sistemas de salud
sedimentan los esquemas de acción, las respuestas sanitarias, sociales y económicas definidas
por las sucesivas políticas de salud. Tanto en la salud como en todos los campos de actuación,
el abordaje sistémico es reacio al abordaje histórico, la perspectiva de los sistemas detenta su
propio marco analítico, sus propias categorías de análisis que tienden a evadir la temporalidad.
Desde la perspectiva sistémica tiene más relevancia distinguir funciones, inputs y outputs tales
como flujos de servicios, recursos e insumos. A las tres dimensiones mencionadas debería
añadirse al menos una perspectiva adicional y sería aquella que relacione la evolución del
sector salud con la del resto de la sociedad y sus instituciones.

II. Etapas en la historia de los servicios de salud: Desde sus orígenes, la asistencia médica en
América Latina se configuró como la resultante de una tensión entre dos vertientes. La primera
seguía la herencia peninsular, de base vertical y priorizando la función de brindar soporte a las
acciones militares. La segunda, de base comunitaria, que resulta sensible a tradiciones de los
pueblos originarios, a algunas prácticas innovadoras desplegadas por los criollos, así como a
modelos cooperativos y solidarios que, en ocasiones, trajeron los colonos e inmigrantes. El Rio
de la Plata no revistió interés estratégico hasta las reformas borbónicas. Esto explica porque
no se instalaron en el país los hospitales medieval de modelo sevillano, tales como los que si se
inauguraron en otras regiones del nuevo mundo. Desde Asunción al Rio de la Plata proliferaron
pequeños hospitales vecinales de base autogestionaria.

Esta segunda vertiente, de impulso comunitario, continuó tanto a través de iniciativas rurales
como urbanas dando lugar a un amplio espectro de experiencias, fundamentalmente en la
América Andina donde en ocasiones integró (y aún lo hace) medicina occidental con prácticas
chamánicas de los pueblos originarios.

Respecto a la vertiente vertical del desarrollo de los servicios de salud, es posible identificar
fases en su evolución acordes a las etapas del desarrollo} capitalista en la región. De acuerdo a
un modelo de análisis que busca identificar los determinantes de cada política de salud,
pueden distinguirse cuatro grandes fases de las mismas :

1. La primera etapa del desarrollo estaría caracterizada, según este modelo, por la orientación
del proceso de acumulación hacia los intereses hegemónicos de la burguesía agroexportadora.
La modalidad de ejercicio del poder político instituida por esta clase fue denominada Estado
liberal, a pesar de sus características fuertemente autoritarias y excluyentes. Las demandas
sociales emergentes solo fueron absorbidas por el Estado cuando se trataba de aquellas
medidas que podrían llegar a comprometer al propio proceso de trabajo. En esas situaciones
se promulgaron leyes que casi nunca fueron cumplidas con relación a la jornada laboral, a los
accidentes y al trabajo femenino e infantil.

2. El inicio del proceso de industrialización inaugura la etapa de crecimiento <hacia fuera=. La

misma desplazó a la oligarquía agroexportadora dando lugar a una amplia coalición que
incluye a la burguesía industrial, a los sectores medios y aún a los trabajadores urbanos, dando
origen al denominado Estado de Compromiso. En esta etapa las demandas de los trabajadores
urbanos son incorporadas a través de organismos de Seguridad Social.

3. La etapa siguiente del desarrollo del capitalismo industrial marcada por la

internacionalización del capital en un proceso de asociación entre capitales de origen nacional
e internacional, da lugar a un Estado burocrático0autoritario, empresarial, militarizado y
tecnocrático; que excluyó del poder al movimiento obrero organizado. En lo que se refiere a la
política social la misma se subordina a los intereses de acumulación dando lugar a dos grandes
tendencias: la privatización y la incorporación de tecnología.

4. La crisis económica reciente del capitalismo mundial, así como la de los países socialistas,
redefine tanto los patrones de acumulación como los modelos de producción y la división
internacional del trabajo, configurando grandes bloques. En los países industrializados cuya
producción es liderada por los modernos sectores productivos, se abandona el modelo fordista
anteriormente preponderante. Se produce entonces el agotamiento del Estado

Benefactor y se impone el discurso neoliberal. Este esquema permite, también, describir la

evolución del sector salud en la Argentina.

Podrían identificarse básicamente cuatro modelos de Estado en relación a las políticas sociales,
y en particular a las de salud. Cada uno involucra un modelo particular de ciudadanía y
privilegia ciertas acciones en desmedro de otras. En conclusión, desde ese esquema, las etapas
o fases de la evolución del sector salud argentino son:

1. La policía médica: Durante una extensa primera fase del desarrollo del sector salud la
medicina progresaba de forma totalmente independiente a las funciones del Estado. Aunque
el progreso del conocimiento médico reforzaba la imagen de poder y prestigio de los médicos,
la salud registraba una muy leve presencia en la agenda de políticas públicas. Esto se debe
fundamentalmente a que en el Estado liberal la salud no era considerada un problema público
sino privado. Las acciones de gobierno en el área se limitaban a garantizar la seguridad de la
ciudadanía y sólo fueron expandiéndose a medida que surgía una demanda social organizada
que presionaba sobre las estructuras de gobierno para que la misma expandiera sus
responsabilidades sanitarias. El prestigio médico fundamentaba una asimetría de poder entre
médico y paciente que justificaba decisiones unilaterales del primero sobre el segundo.
Durante el siglo XIX se instituía un modelo de atención en salud pública sobre dos ejes de
acción vinculados entre sí: Por un lado la psiquiatría alienista y por el otro el higienismo. Para
el Estado liberal la preocupación por la salud no se centraba en curar a la población enferma
sino en evitar la propagación de las consecuencias negativas (externalidades negativas) de la
enfermedad y en especial de las epidemias. Se trata de un modelo higienista de intervención
del Estado pero más preocupado por <aislar a los enfermos= que por prevenir las
enfermedades, más relacionado con las prácticas autoritarias que con los derechos y la
democracia. Cuidar a la población y sobre todo a sus ejércitos era fundamental. (El E pasa a
ejercer funciones las de <policía=). Fue necesario quebrar la hegemonía del modelo higienista
para que la salud pasara a integrar los derechos sociales. Hacia fines del siglo pasado esta
modalidad higienista de intervención del Estado en salud ya coexistía con una segunda
modalidad de carácter asistencial más preocupada por la atención médica a la población
enferma. Aunque aquélla resultaba más efectiva en el mantenimiento de la salud era percibida
de forma negativa por el conjunto de la sociedad. Bismarck demostró que la expansión de la
asistencia médica constituye un poderoso instrumento de legitimación y regulación laboral e
industrial.
2.El Estado de Bienestar y la salud: El surgimiento de nuevas amenazas a la calidad de vida,
tales como guerras, epidemias y grandes catástrofes, unido a las expansión de demandas
sociales impulsaron una progresiva incorporación del Estado en las cuestiones de salud.

Surgimiento del seguro social: En Europa, con el desarrollo de una clase trabajadora
mayoritaria comienzan a surgir mecanismos administrativos y financieros de concesión de
beneficios tales como pensiones, seguros por accidente de trabajo, atención de la salud del
trabajador y su familia, guarderías, auxilio por natalidad, peculio, entre otros. Los mismos se
expanden tanto por iniciativa de los propios trabajadores, de forma autónoma a la que se
denominó mutualismo, como de forma conjunta con las empresas y el Estado, esquema
tripartito. El modelo del seguro social expresa un esquema de protección social cuya principal
características es su vinculación al mundo del trabajo. Desde una perspectiva histórica la
modalidad del seguro social se corresponde con las formas clásicas de asociación sindical y
mutual. Los gremios y sindicatos se hicieron cargo de la salud de los trabajadores mucho antes
que el Estado y el mercado. Pero lo que transforma este modelo de atención y protección de la
salud en un sistema es el pasaje del seguro individual al seguro social. La proclamación legal de
la obligatoriedad del seguro. El seguro gremial evoluciona hasta la intervención del Estado. Es
entonces cuando el gobierno incorpora las funciones de regulación del mercado de trabajo,
con una leve regulación de las empresas y adquiere responsabilidad en el financiamiento de las
acciones. El seguro evoluciona desde la auto0 organización voluntaria de un grupo de
trabajadores de un mismo oficio, pasando por la organización de un grupo de trabajadores de
la misma empresa que en muchos casos logra alguna cofinanciación por parte de los
empleadores, hasta la intervención del Estado en ese proceso. Con la incorporación del Estado,
el seguro social adquiere una forma tripartita cuyo origen se detecta en la Alemania que,
unificada por el Canciller Otto Von Bismarck, incorpora una forma de protección social
financiada de manera conjunta por el Estado, los trabajadores y las empresas.

En el caso Argentino, también en el desarrollo del seguro social, la vía alternativa antecedió a
lo que luego se convirtió en el camino hegemónico para el desarrollo de la asistencia médica.
En contraste con acciones asistencialistas por las cuales los sectores más poderosos
concretaban ayuda social y sanitaria en favor de los sectores desfavorecidos (en general a
través de asociaciones benéficas); surgían expresiones de solidaridad mecánica desde abajo.
Esta modalidad bautizada de Socorros Mutuos o mutuales, de carácter no estatal era una
asociación voluntaria en la que los miembros aportaban a un fondo común para recibir ciertos
beneficios en el momento en que lo necesitaran.

El Estado de Bienestar: A medida que el mercado de trabajo formal crecía el seguro social
como esquema de protección se expandía y redefinía. Las guerras en Europa ocasionaron una
transformación en el comportamiento de las personas y afectaron el funcionamiento de los
esquemas de protección social. Cuando una ciudad era bombardeada no existía forma de
distinguir entre los heridos aquellos que contaban con protección social de los que no la
tenían. Esta situación originó formas de solidaridad diferentes a las tradicionales que
impulsaron a los esquemas de protección asistencialista y del seguro social. Se formuló
entonces la salud como un derecho universal y el acceso a los servicios pasó a ser garantizado
y financiado con recursos públicos. En sentido estricto se diferencia el sistema del <seguro
social= del de <seguridad social=. Sin embargo en varios países LAM se utilizan como

sinónimos.
El modelo universalista o de seguridad social, involucra la adopción del Welfare State, cuya
primera formulación legal aparece con el informe del Lord Beveridge y las leyes consecuentes
en Inglaterra. Se caracteriza por tener financiación pública con recursos procedentes de
impuestos y acceso universal a los servicios que, generalmente, son suministrados por
proveedores públicos. Los trabajadores profesionales y no profesionales dependen del Estado,
que tiene una gran responsabilidad en la conducción y gestión del sistema. Con frecuencia en
su financiación existen otras fuentes además de los impuestos, como el pago directo de los
usuarios y otros aportes, y lo mismo sucede en su organización y gestión, que está tomando
formas más participativas y comunitarias. No obstante, siguen siendo básicamente estatales en
su financiación, organización y gestión. En comparación con los otros, este modelo privilegia la
función del Estado como proveedor.

El estigma de la fragmentación de las respuestas sanitarias en Argentina: ¿Por qué Argentina

no siguió la trayectoria de los países Europeos desde el Seguro Social hacia el Estado de
Bienestar? La respuesta es, porque la integración social resultó incompleta. Coexistieron dos
edificios diferentes de protección social en salud (el de la asistencia pública y el del seguro
social). La particularidad del caso argentino reside en la dificultad para construir puentes de
integración entre ambos subsistemas. Y mientras cada uno atendía su juego ambos perdían,
porque sus costos operativos se disparaban al tiempo que se duplicaban estructuras
prestacionales. Por otro lado, de la misma forma que las obras sociales (o mejor dicho, sus
dirigentes y beneficiarios) no se preocuparon por el progresivo desfinanciamiento de los
servicios públicos, luego las estructuras gubernamentales resultaron simétricamente
insensibles al <descreme= de las obras sociales a favor de la medicina privada prepaga. De
forma que surge luego un tercer edificio de protección social en salud en Argentina: el de la
medicina prepaga.

En los Estados de Bienestar (europeos, canadiense y australiano) una dinámica progresiva de

extensión de beneficios, tanto vertical (más protecciones) como horizontal (más protegidos)
generaba sinergias que redundaban en mejoras de calidad y cobertura. Esto se daba por una
alianza de clases porque cuando tanto ricos como pobres concurren a los mismos servicios de
salud, para las autoridades representa un alto costo político permitir el deterioro de la
asistencia. En contrapartida, si los servicios públicos solo atienden a quienes resultan excluidos
del seguro social o privado (que pasan a ser llamados <carenciados=), su mantenimiento y
extensión pierde prioridad política y se registra un deterioro progresivo. Los servicios sociales
como escuelas y hospitales públicos comienzan a deteriorarse cuando los sectores más
acomodados encuentran una <salida= y esto resquebraja su <lealtad= a la respuesta común.
Luego de la crisis del 29 aumenta rápidamente la presencia del Estado en diferentes áreas de
la vida social. Comienza entonces la expansión de los servicios de salud asociada a la
ampliación de los derechos del ciudadano. Hasta 1943 la salud era competencia del
Departamento Nacional de Higiene del Ministerio del Interior. Ese mismo año se dio el primer
paso hacia el reconocimiento de la Salud Pública como problema de interés específico con la
creación de la Dirección Nacional de Salud Pública y Asistencia Social que en 1949 se
transformó en Ministerio. Como en casi todos los aspectos de nuestra historia, también en el
sanitario, el primer y segundo gobierno de Perón configuró un punto de inflexión rotundo en el
curso de las políticas. Pero también es entonces cuando esta matriz de respuestas
fragmentadas se consolida. Por un lado, se inicia una contundente inclusión social junto a la
expansión de los derechos sociales en general y de una multiplicación de la oferta pública
universal y gratuita de servicios de salud, aproximándose notablemente al modelo del Estado
de Bienestar. Pero, por otro lado, se expande la lógica del seguro social focalizado en un grupo
de trabajadores formales asalariados. El surgimiento del sindicalismo como actor reconocido
en el interior del sistema político, que se encuentra en la base del <Estado de Compromiso=,
no solo representa una de las diferencias más importante con las condiciones vigentes bajo el
Estado liberal; constituirá además un dato sustantivo en las formas de organización de los
sistemas de salud y atención médica . La predisposición a incorporar nuevos actores en el
debate sobre las políticas públicas permite la inclusión de modelos técnicos modernos en la
gestión del Estado. De esta manera, el gobierno asume un amplio conjunto de funciones en el
área de salud. No obstante, al mismo tiempo, persisten instituciones de salud propias de la
Argentina liberal, hospitales, instituciones de beneficencia, mutualidades, etc, de poca
vinculación con la política estatal, de carácter clientelista, y de baja racionalidad en su gestión.
Aunque la salud como cosa pública aumenta la legislación social referida a salud se restringe a
los accidentes de trabajo. En otras palabras, el rol del Estado se redefine en términos globales
incluyendo al bienestar de la población como premisa y una amplia convocatoria social. A
pesar de ello se consolida un sistema heterogéneo y fragmentado que luego se constituirá en
el principal condicionante de la formulación de políticas de salud.

3. El Estado desarrollista y la salud: El rol distribucionista del Estado es reemplazado, en el

desarrollismo, por el de garantizar la acumulación del capital. Los intentos por disminuir el
gasto del Estado nacional conducen a propuestas de racionalización del sector público, que en
la práctica, se traducen en la paralización del crecimiento de su capacidad instalada, e incluso
en el deterioro de la existente. Las propuestas de descentralización y desburocratización
específicamente dirigidas al cuestionamiento del modelo organizativo peronista concluyen por
trasladar bajo la responsabilidad de los estados provinciales la administración de la red
hospitalaria nacional.

4. El Estado Neoliberal y la salud: El modelo de Estado burocráticoautoritario que se instala en

la Argentina a partir de 1976 asume características fundacionales y desarrolla todos sus
esfuerzos en erradicar las bases del Estado de compromiso que asumía funciones de
intervención, de mediación de intereses conflictivos, con un fuerte rol en la distribución del
ingreso a través de instrumentos fiscales, que asumía un compromiso activo con el desarrollo
industrial y donde las políticas sociales tenían un papel fundamental. Las Fuerzas Armadas
reinstauran el discurso del liberalismo económico, pero no el político. Esto repercute en la
esfera de salud primando los componentes liberales y tecnocráticos, avalando el
desmantelamiento de los servicios sociales en manos del Estado, y su traspaso a la actividad
privada. La esencia del modelo neoliberal en salud consiste en implantar una definición de
salud como mercancía. Mediante ciertas acciones como:

a) Fragmentar al sistema. La primera medida significativa del gobierno militar, en este contexto
fue la eliminación del Sistema Nacional Integrado de Salud 3 SNIS0 a través de la Ley 21.902 en
noviembre de 1978. A partir de entonces se destruía cualquier puente entre la financiación, el
modelo de atención o la gestión de los subsectores público y del seguro social.

b) Descentralizar los servicios. Después de 1976 muchos establecimientos hospitalarios

nacionales pasaron al ámbito provincial o municipal. Durante los años 90 se ahondó el proceso
de descentralización de la salud. Esta figura de la <devolución= de los servicios (porque en
rigor la salud no es una competencia delegada por las provincias al gobierno nacional) no es un
principio exclusivo del neoliberalismo. Sin embargo, si lo es cuando la misma se da bajo sin la
correspondiente transferencia de los recursos a las jurisdicciones que pasan a asumir la
responsabilidad por financiar los servicios.
c) Fortalecimiento del sector privado. En particular por default, esto significa al reducir la
financiación de los servicios públicos de salud y afectando, por tanto, su capacidad de
respuesta.

d) Focalización de la provisión pública. El principal cambio que se da en esta época es el

cambio en la concepción de la prestación de la salud: anteriormente se consideraba que el
hospital público debía proveer salud en forma universalista mientras que a partir de ese
momento se dirigió exclusivamente a la población de recursos más bajos y sin otra cobertura.

e) Arancelamiento de servicios públicos. Bajo el contexto autoritario que sofocaba reclamos

sociales era posible incorporar un golpe de gracia a la lógica liberal: el arancelamiento de los
servicios públicos de salud. Con la recuperación de la democracia esta medida fue revertida de
forma lenta y despareja en las diferentes jurisdicciones.

f) Abordaje tecnocrático. Tanto el funcionamiento de los servicios como la construcción de las

políticas sanitarias se limitan a una cuestión técnica, de especialistas. No hay espacios de
participación ni de los trabajadores ni de la comunidad. Al mismo tiempo se incorporan al
discurso oficial principios modernizadores como la jerarquización de la red sanitaria, también
el desarrollo de redes y de sistemas locales aparecen esbozados. Aunque en la práctica esto no
ocurre y lo que se opera es una descentralización de los hospitales que transfiere el conflicto a
la esfera provincial liberando al presupuesto fiscal de toda responsabilidad por la salud de la
población, inclusive del sostenimiento del hospital público, al que se otorga la posibilidad de
financiamiento mediante el arancelamiento y la contratación con las obras sociales.

Obstáculos en la democratización de las políticas de salud en Argentina: Con la recuperación

de la democracia surge un nuevo proyecto que intenta integrar al sistema a través de un
Seguro Nacional de Salud por medio de la unificación financiera del sistema, admitiendo en su
interior una oferta pluralista de servicios de atención médica. Por otra parte, se proponía
universalizar la cobertura del seguro de salud complementando los aportes y contribuciones
con fondos públicos 36. El proyecto fue muy resistido por los sectores sindicales. El impulso
integrador del Seguro Nacional de Salud se pierde en las leyes finalmente fueron sancionadas
en 1988 (Ley de obras sociales Nº 23.660 y de creación del Sistema Nacional del Seguro de
Salud, Nº 23.661) que aunque asumieron algunas pautas regulatorias del sistema solo dejan
como puente para una posible integración la posibilidad de que los fondos de aportes y
contribuciones sean complementados con recursos del tesoro nacional para avanzar hacia la
universalidad del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Esto último nunca fue instrumentado.
Consecuencias: a) En primer lugar, el país ha asistido a un crecimiento progresivo de la oferta
de servicios privados de salud. b) En segundo lugar, creció de forma sostenida y estimulada por
el Estado, la cobertura de la medicina prepaga. c) En tercer lugar, la regulación de la medicina
prepaga reafirma la noción de la salud como una mercancía. d) Perduran acciones que
fragmentan al sistema. Con la creación del hospital Público de Autogestión, luego rebautizado
como Hospital Público de Gestión Descentralizada, surgía una nueva posibilidad para avanzar
en la coordinación entre el sector público y las obras sociales. El Decreto 578 de 1993 instituye
la figura de la recuperación de costos o cobro a los seguros de salud por las prestaciones
brindadas a sus afiliados. Esto permitiría reducir los subsidios cruzados entre el sector público
y las obras sociales y generarían recursos genuinos para estimular la recuperación de los
servicios públicos. Sin embargo, en el contexto de la crisis económica del 2001 y 2002 se
resolvió congelar los valores del nomenclador de prestaciones utilizado para valorar los
montos a ser restituidos. En un contexto inflacionario esto significó (y aún lo hace), la
anulación de la política.
III. Trayectorias históricas en la organización de los servicios de salud en

Argentina:

Pueden identificarse en nuestro país cuatro modelos de Estado en relación a las políticas de
salud.

En el primero (liberal), la salud es totalmente subsidiaria y el rol del Estado se limita a

garantizar que esta, así como las demás problemáticas sociales, no afecte el ritmo <natural=
del mercado. El financiamiento de las pocas acciones existentes no es público sino privado por
la vía de las donaciones, y la salud no constituye un derecho de la población.

En el segundo, durante la década del cuarenta, las principales transformaciones en la

estructura social del país consolidan las bases sociales de un nuevo Estado (de compromiso).
Este incorpora la premisa de la <modernización” pero más en la acción que en el discurso
(puesto que no se asume como <progresista= sino como <revolucionario=). La esfera pública
crece exponencialmente, y dentro de ella la salud en su carácter de <cosa pública=. Este
crecimiento es enteramente mediatizado por un Estado centralista y con un Poder Ejecutivo
hiperdesarrollado. Los derechos sociales, y en particular los de salud, se expanden pero el
acceso no se plantea de manera universal sino de forma regulada por el Estado. La
coexistencia de acciones públicas con el desarrollo del sistema de seguro de salud (obras
sociales) incorpora una gran fragmentación del sistema. La modalidad financiera apropiada
para las acciones de salud de este tipo son los recursos fiscales, por un lado, y las
contribuciones sobre el salario, por el otro.

En el tercer modelo, durante el desarrollismo provoca un giro en el rol del Estado por el cual el
compromiso con el proceso de acumulación es anterior al compromiso con los derechos
sociales. La premisa de la modernización se consolida para ser reeditada por todos los
gobierno posteriores. No obstante, se incorpora como novedad la tendencia centrífuga de las
acciones estatales. El sistema de salud comienza a ser descentralizado con la transferencia de
los hospitales nacionales a las provincias en 1957. Al año siguiente los mismos son devueltos a
Nación por causa de la baja capacidad técnica y financiera de las provincias.

En el cuarto modelo, neoliberal, es incorporado en la formulación de políticas públicas bajo el

régimen autoritario. El mismo incorpora el espíritu de la contención del gasto, la focalización,
la descentralización de los servicios (aún como medida contencionista) e intenta introducir una
cuña en el sistema solidario de seguridad social, permitiendo la salida del mismo de los
sectores de mayores recursos mediante su incorporación a los seguros privados, que se
convierten en una pujante área de valorización del capital.

Los Gobiernos nacionales y locales que se sucedieron en los períodos de transición y

consolidación de la democracia no consiguieron encontrar aún fórmulas superadoras de las
recetas básicas centradas en la contención del gasto, en la fragmentación de los derechos, en
la privatización de los servicios y en la desvinculación de la esfera central de cualquier
compromiso de gestión que pudiera involucrar conflictos. Se consolidan así las tendencias
hacia la descentralización y la desmercantilización mínima de los servicios, incorporando la
tercerización y la compra y venta de servicios desde la esfera pública. La descentralización
permanece como resultado de la confluencia de esta premisa en dos grandes discursos
ideológicos, el neoliberal y el de la reforma progresista que se despliega en los sistemas de
salud bajo la consigna de incorporar un modelo de Welfare State (Estado de Bienestar). La
democratización incorpora en la reformulación de los servicios la premisa de promover la
participación social en el ámbito de la salud.

En la actualidad el campo de la salud no es solamente de competencia médica sino que se

amplía al quehacer de otras disciplinas y a la sociedad plena.

Además adquiere importancia en la industrialización y exportación de bienes (medicamentos,

limentos y equipo médico) ampliando su clásico cometido de atender el cuidado de la salud y
la reparación de la enfermedad en la población. En el presente mantener y mejorar la salud es
una inversión indiscutible.

Es un error interpretar la política de salud dentro del campo restringido de la satisfacción de

necesidades de atención médica, aunque éste área sea el que consume más del noventa por
ciento del gasto social de los servicios de salud. La crisis económica, el pago de la deuda
externa y las políticas de ajuste, repercuten desde hace unos años fuertemente en el campo de
la salud, y especialmente en los servicios de atención médica, que paulatinamente quedan
rezagados del avance tecnológico. La deuda económica se paga en gran proporción
incrementando la deuda social. La tradición de privilegiar la atención médica, ampliamente
justificada por su carácter de necesidad sentida y expresada por la comunidad, genera un
conflicto durante la aplicación de estas políticas de ajuste por el aumento de la brecha en la
satisfacción de necesidades expresadas por la población, la insuficiencia de los servicios
públicos y el crecimiento progresivo de la oferta de servicios privados. Por otro lado se debilita
la función de la fiscalización que es una competencia indelegable del Estado, para el control
de: la calidad de los servicios médicos, la producción de medicamentos y los riesgos en el
campo de la industria de la alimentación y de productos agrícolas por consumo de bienes y
servicios.

Todas estas actividades directa o indirectamente constituyen una forma de retorno económico
en la contribución del sector salud al desarrollo. La modernización del Estado y los estilos
económicos y sociales contemporáneos, repercuten especialmente en el campo de la salud.
Lamentablemente las propuestas políticas de soluciones en el sector salud continúan siendo
tradicionales, de inspiración básicamente médica, matizadas en parte por la incorporación de
conceptos multidisciplinarios en la salud.