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CÓDIGO: SST.CT.

FO-04

VERSIÓN: 1
INSPECCIÓN DE EXTINTORES
FECHA DE APROBACIÓN: 8/31/2022

PÁGINA: 1 de 1

FECHA DE LA INSPECCIÓN: DD MM AÑO DEPENDENCIA A INSPECCIONAR:

INSPECCIÓN REALIZADA POR: CARGO:

ESTADO GENERAL DEL EXTINTOR

PASADOR DE SEGURIDAD
ANILLO DE VERIFICACION

CUERPO CILÍNDRICO
ESTADO DE CARGA
CAPACIDAD (Libras)

IDENTIFICACION E
CALCOMANIA DE

INSTRUCCIONES

SEÑALIZACIÓN
EXTINTOR No.

MANÓMETRO

MANGUERA

UBICACIÓN
BOQUILLA

SOPORTE
FECHA DE FECHA DE
TIPO, CLASE ÁREA DE UBICACIÓN OBSERVACIONES
CARGA VENCIMIENTO

10

11

12

CONVENCIONES

B: BUENO NT: NO TIENE PRUEBA HIDROSTATICA,


UNICAMENTE PARA
M: MALO NA: NO APLICA EXTINTORES DE CO2 FIRMA ENCARGADO DE SST__________________________________________

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