Oncologica Pediatrica

¿Qué es el cáncer? Es un conjunto de enfermedades que puede formarse en casi cualquier parte del
cuerpo humano, son un grupo de células que se multiplican sin control y de manera autónoma
invadiendo localmente y a distancia otros tejidos.

Como algo de historia, el origen de la palabra cáncer (Karkinos) se le adjudica a Hipócrates (460-370
a.C). Carcinos (Kapkívoc, ​habitualmente denominado por su nombre en latin​, Cáncer​, o simplemente
como el cangrejo)​ es un cangrejo gigante de la mitología griega que habitaba en la laguna de Lerna.

Para agregar, hipócrates habló de los 4 fluidos corporales: Sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra,
estableciendo que el desequilibrio de estos humores en diversos sitios del cuerpo podría ocasionar
enfermedades, entre ellas cáncer. Celsus (28-50 a.C), traduce el término de ‘’Karkinos’’ a cáncer.
Galeno (130-200 d.C) utiliza el término ‘’oncos’’ para señalar su capacidad de ‘’hincharse’’: Oncología.

Epidemiología: Según los datos de la International Agency for Research on Cancer en colaboracion con
International Association of Cancer Registries durante el 2001 al 2010, con una incidencia de 385.509
casos en niños de 0-19 años en 2.64 billones de niños/año, lo cual nos dice que tiene una incidencia
alta y una enfermedad prevalente.

El cáncer más común es la leucemia y depende del grupo de edad, el segundo es el linfoma, luego los
tumores de SNC,luego tumores del SN simpático. En Colombia entre 2015 y 2018 hubo 5211 casos
confirmados, 84,6 % nuevos y 12,8% recidivas.

INDICADORES DE OPORTUNIDAD
Caso 1: ​Paciente de 3 años de edad con cuadro de 4 meses de evolución consistente en diarrea
intermitente, con fiebre no cuantificada de predominio nocturno, se consideró cuadro viral, luego diarrea
bacteriana, recibió amoxicilina. Desde hace un mes dolor osteomuscular en miembros inferiores el cual
empeoro, lo despierta por la noche, no cede al reposo e impide la marcha desde hace 2 semanas. Dos
días antes presentó vómito, dolor abdominal, diarrea, persistencia de dolor osteomuscular por lo que
consultó a urgencias, allí lo hospitalizan e inicia manejo antibiótico con cefepime.
**¿Dolores de crecimiento?

¿Qué estudios solicitaría a este paciente?

- Coprológico
- Coproscopico
- Cuadro hemático

¿Cuáles serían sus opciones diagnósticas?

- Leucemias infantiles agudas, que se pueden presentar como un síndrome hemorrágico, un
síndrome anémico, un síndrome constitucional, síndrome infiltrativo, síndrome febril.

¿Que se le encontró al paciente?

PANCITOPENIA, leucocitos 14330 neutrófilos 100 linfocitos 12200 hb 7,7 hto 23,8 plaquetas 68.000.
Linfocitos atípicos 83% en extendido de sangre
Hepatoesplenomegalia → Dx: posible muy posible diagnóstico de leucemia, remitir lo más pronto
posible.

Síndrome infiltrativo: ​Es importante tener en cuenta el dolor, pero se presentan más que todo
adenomegalias (10-50%), hepatomegalia (50-68%), esplenomegalia (50-63%), dolor óseo (23-30%),
tener en cuenta en el 18-23% cursan con CH normal, pueden tener hiperplasia gingival (M4/M5) en un
10-15%, alteración del sistema nervioso central en un 2%, en sitios raros puede estar en región ocular
(Hipopion/hemorragia retiniana), piel (leucemia cutis) o glándulas salivales (Síndrome De Mikulicz)

Síndrome hemorrágico: Se manifiesta o con petequias, o púrpuras, epistaxis, equimosis,

gingivorragia, pueden ser parte en el 48% de los casos, se relaciona con el grado de trombocitopenia:
Raro en menos de 20.000, con (fiebre/sepsis) <10.000 en el 4,5%, <20.000 en el 28%, de
20.000-99.999 en el 47% y >100.000 en el 25%, presencia de coagulopatía de mayor riesgo LAM (M3),
petequias <3mm, púrpura 3-10 mm, equimosis >1cm.

Síndrome febril: ​pueden tener en el 61% de los casos, y es difícil diferenciar cuando es por la
infiltración o por neutropenia. Estos niños pueden morir en horas, deben recibir antibiótico en la primera
hora que se presentan.

Síndrome constitucional: ​Caracterizado por pérdida de peso, adinamia, hiporexia y/o malestar
general

Síndrome anémico: Disnea de esfuerzo, fatiga, palpitaciones, palidez progresiva, Pica, somnolencia,
con Hb al diagnóstico <8gr/dl: 47%, 8-10 gr/dL en el 25%, y >10 gr/dL en el 27%.

¿Qué pido?
- CH, parámetros de lisis tumoral (K, Ca, AcU, Cr), cuidado que no siempre hay alteraciones de
CH, tiempos PT y PTT. LDH elevada remitir, tomar RX de tórax y buscar masa mediastinal
(30-50% en LAL Cel T), se presenta en leucemia de células T. El diagnóstico definitivo se hace
con aspirado de médula ósea (AMO), inmunofenotipo, cariotipo de médula ósea, RT-PCR y
blastos en LCR

Paraclínicos: ​Hemograma con leu 14330 neu 100 linf 12200 Hb 7.7 Hto 23.8 Plt 68.000 (​Pancitopenia),
en el extendido de sangre periférica linfocitos atípicos 83% (células grandes con estrecha relación
núcleo citoplasmática, algunas con núcleo visible → se observan blastos). LDH 1203, ácido úrico 4,2,
BRBT 0,16 bu 0,1 bd 0,0 ALT 12,6 AST 63 Creatinina 0,29 Na 134 K 4,32 Cl 98,7 P 4,06. Serología
para CMV IgG negativo IgM negativo, Toxoplasma IgG negativo IgM negativo, VIH no reactivo,
ecografía abdominal total silueta hepática con discreto aumento de tamaño, hepatoesplenomegalia,
ecocardiograma 01/03/2019 normal.

**REMITIR!!!**
Caso 2: Niña de 12 años quien consulta por presencia cuadro de dos semanas de tos seca, cansancio,
sudoración nocturna, pérdida subjetiva de peso y presencia de adenomegalia cervical derecha grande
no dolorosa.

Posibles diagnósticos:
- Masa mediastinal
- Adenitis cervical
- Tuberculosis

Linfoma​, que se nos va a presentar como un diagnóstico sindromático como síntomas abdominales de
masa, síndrome mediastinal, síndrome infiltrativo (adenomegalia , esplenomegalia), síntomas B
(sudoración nocturna, pérdida subjetiva de peso), derrame pleural en un 50% o un síndrome de vena
cava superior.

Adenopatías: cuando me asusta un ganglio, cuando es >1,5 cm se considera una adenomegalia y

según edades, se aceptan adenopatías en neonatos de 3-12 mm, en lactantes menor de 3-16 mm, en
lactante mayor y adolescente de 10-20 mm. Según la localización: Cervical y submaxilar 10 mm,
Inguinal 15 mm, Axilar 10 mm, Supraclavicular y epitroclear 5 mm, los ganglios cervicales, axilares e
inguinales se palpan habitualmente en niños sanos.

Hay que tener cuidado con los ganglios ​epitrocleares, occipitales, supraclaviculares y poplíteos ​ya que
siempre serán ​patológicos​. Y cuando la presentación es de un ganglio único, unilateral, doloroso, no
móvil o con signo de alarma que nos oriente a malignidad.
Síndrome de vena cava superior: Como edema facial, distensión de vasos, disnea, tos, voz ronca,
síncopes, cefaleas, confusión, ingurgitación yugular.
Síndrome mediastínico: Dependiendo de qué localización y tamaño tenga se asemejara a la
presentación que este comportamiento según las diferentes estructuras, causando por compresión
arterial, (de la pulmonar frémitos y soplos sistólicos/ de la aorta desplazada pero no comprimida / del
tronco braquiocefálico causando frémito, soplo y alteración del pulso radial), compresión venosa (de la
vena cava superior) o del conducto torácico causando quilotórax y compresión nerviosa, del
neumogástrico (tos seca ronca coqueluchoide, disnea, bradicardia inicial-taquicardia), de los nervios
recurrentes (crisis de ahogo por espasmos glóticos), de los nervios frénicos (neuralgia diafragmática,
hipo) y de los nervios intercostales (causando dolor)

Abordaje diagnóstico: Se realiza cuadro hemático en busca de anemia, neutrofilia, eosinofilia, FSP,
VSG elevada, lisis y marcadores tumorales como cofre sérico y ferritina. El ​abordaje radiográfico con
rx de tórax encontraremos masa mediastinal, RMN de cuello, tórax, abdomen y pelvis y gammagráfica
del ganglio y biopsia de ganglios y médula ósea.

Caso 4: ​Niño de 6 años sin antecedente de importancia quien ingresa al servicio de urgencias
convulsionando. Al yugular la crisis con midazolam se interroga a los padres, en las últimas semanas se
quejaba de cefalea, notaban que miraba raro “como si le costara ver”

¿En qué pensamos? Para decir que es epilepsia deben ser 2 episodios convulsivos en toda la vida,
pero hasta el 10% de personas puede llegar a convulsionar en toda la vida, pero no se les ocurre un
glioblastoma multiforme, como tumor cerebral.

Signos de alarma: ​cefalea que despierta en la noche, más intenso en la mañana, cambios en la
personalidad, cambios en la conducta, mal rendimiento académico
1. Supraselares/quiasmáticas: alteración de campos visuales, trastornos hormonales como
pubertad precoz o retrasada, diabetes insípida que se asocia mucho a polidipsia.
2. Puente​: Diplopía, debilidad facial, babeo, debilidad, incoordinación, alteración de la mirada
conjugada, parálisis de pares ‘’que miren raro’’
3. Pineal:​ Mirada fija hacia arriba, parálisis, vómitos, nistagmus, diplopía, temblor
4. Cerebelo:​ vómito, ataxia, temblor, disartria, nistagmus.
5. Ganglios basales/tálamo:​ trastornos de movimiento, debilidad, déficit hemisensorial, defectos
6. Corteza: convulsiones, debilidad, trastornos del lenguaje, encefalopatía, defectos de campos
visuales.
7. Unión cervicomedular: movimientos laterales de la cabeza, síndrome de Horner, debilidad,
disfagia, disfonía, tortícolis.
OJO CON ESTOS SIGNOS:

Según las TAC:

Según las RMN:
Ojo con las manifestaciones de novo en el SNC en los niños, tener siempre en cuenta todos los
cuadros que se pueden presentar

Tratamiento General: ABCD. Valoración temprana por neurocirugía, paraclínicos normalmente los de
rutina como la química sanguínea, electrolitos, hemograma, tiempos de coagulación, como tratamiento
se dan esteroides endovenosos como dexametasona y se puede dar una profilaxis anticonvulsiva para
pacientes con alto riesgo (Fenitoína).

Caso 5: Paciente de 3 años de edad previamente sana quien consulta porque estaba jugando con el
hermano y cae sobre el borde de una mesa con trauma abdominal leve, posterior dolor y evidencia de
cambios en la coloración de la orina. En el servicio de urgencias toman una ecografía abdominal total
que evidencia lesión renal izquierda de 130 x 81 x 116, lo que sugirió tumor como primera posibilidad,
las imágenes mostraron escaso líquido laminar en el hueco pélvico y vejiga urinaria con ECOS internos
por lo que no se descartó posibilidad de material hemático.

Sospecha diagnóstica: ​Tumor de Wilms/nefroblastoma? suele dx por sensación de masa por la madre
o por hematuria, no pensar por el cuadro que es un hematoma por el trauma

Tumor de wilms: síndromes asociados el síndrome de beckwith-Wiedemann (microcefalia,

macroglosia y hernia umbilical), puede tener WAGR (con aniridia, alteraciones genito urinario y retardo
mental), puede presentar PERLMAN o un DRASH.
Caso de la vida de ella jaja: Una niña con infección urinaria, signos inflamatorios, parcial de orina
compatible y ella le tocó una esplenomegalia, le pidió eco salio normal, segunda normal, pero la IVU no
progresaba, pidió TAC ahí estaba el nefroblastoma.

Tumores sólidos en edad pediátrica:

Neuroblastoma, tumor de Wilnsm Retinoblastoma, rabdomiosarcoma, sarcoma de Ewing,
osteosarcoma, hepatoblastoma, tumor de células germinales.

Caso 6: ​Paciente de 3 años, a quien le toman foto en su cumpleaños y su tío pediatra nota ausencia de
reflejo rojo retiniano. Se debe buscar con el oftalmoscopio sin necesidad de hacer fondo de ojo, no se
ve rojo se ve blanco, también se acompaña de estrabismo.

Retinoblastoma: tumor maligno de las células

de la retina, es más prevalente en niños < 3
años, ante la exposición a agentes infecciosos
como adenovirus, VPH, deficiencia de vitamina
A y folatos. Leucocoria ausencia de reflejo rojo,
estrabismo, heterocromia. Se debe hacer
siempre el reflejo rojo en la consulta
Caso 7: Paciente de 11 años, consulta por caída de la patineta con trauma en miembro inferior derecho
y posterior dolor intenso, había sido visto en la consulta externa por “dolores de crecimiento”.
Tumores óseos: Osteosarcoma, siempre diagnostico después de la radiografía, no se deben tener en
cuenta los dolores de crecimiento normales hasta que no se demuestre lo contrario.
La clínica normal es un dolor durante la actividad física o por traumas leves, inflamación , efecto de
masa, y normalmente es un hallazgo incidental.
El dolor de tumores óseos es menos fuerte que el de las leucemias, cuando presentan inflamación o
efecto de masa están muy avanzados. Al pedir laboratorios se encuentra elevada la fosfatasa alcalina,
la LDH y la VSG, y anemia en casos crónicos.

En Rx se evidencian masas con regiones osteolíticas y escleróticas, bordes mal definidos, se originan
en la médula y se extienden a corteza, y presentan levantamiento del periostio.

Son del mal pronóstico, requieren de resección quirúrgica, en algunos casos el tratamiento suele ser
desarticulación o cirugía de salvamento pero la verdad todos requieren cirugía, es usual que los padres
no acepten los procedimientos, y prueben medicinas alternativas y cuando regresan ya están muy
avanzados o incluso sin tratamiento.
En cáncer el tiempo es oro, según AIEPI en todos los casos se debe preguntar a la madre si el niño ha
tenido fiebre por más de 7 días y/o sudoración importante, si recientemente presentó cefaleas que
fueron en aumento, que si las cefaleas despiertan al niño, que si hay algún síntoma que acompañe el
cuadro como vómitos, que si presenta algún dolor en los huesos en el último mes y si este le impide
realizar sus actividades con normalidad o si han ido en aumento y/o si ha presentado cambios como
pérdida del apetito, pérdida de peso o fatiga en los últimos 3 meses.

Además de esto, siempre revisar ante la presencia de petequias, morados o sangrados, si tiene palidez
palmar y/o conjuntival severa, si presenta alguna anormalidad en los ojos (leucocoria, estrabismo,
aniridia, heterocromía, hifema, proptosis), si hay presencia de ganglios mayores de 2,5 cm, duros, no
dolorosos, con evolución > de 4 semanas. Buscar ante la presencia de signos y síntomas neurológicos
focales, de aparición aguda y/o progresiva (Convulsión sin fiebre ni enfermedad neurológica de base,
debilidad unilateral de una de las extremidades, asimetría facial, cambios en el estado de conciencia o
mental en el comportamiento, confusión, pérdida del equilibrio al caminar, si cojea por dolor, dificultad
por hablar), Alteraciones en la visión (borrosa, doble o ceguera súbita), presencia de masa palpable
abdominal, hepatoesplenomegalia y aumento de volumen en alguna región del cuerpo.
Para posteriormente clasificar en los riesgos de cáncer que puede tener para remitir y tratar: