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DRE : ________________________
UGEL : ________________________
I.E.S. :__________________________________________
DOCENTE : _________________________________________ ÁREA: _____________
FECHA : _______________________ HORA: _________________
1. DATOS DEL PADRE DE FAMILIA
APELLIDOS Y NOMBRES:……………………………………………………………………………..
DIRECCION: ………………………………………….EDAD:…………………………………………………..
OCUPACIÓN:…………………………………………….. N° CELULAR………………………………………
2. DATOS DEL ESTUDIANTE – HIJO (A)
APELLIDOS Y NOMBRES:…………………………………………………………………………………
GRADO: ……………………..SECCIÓN:……………………… EDAD:…………………………………
3. MOTIVO DE ENTREVISTA