ACTUALIZACION DE DATOS DE LOS ESTUDIANTES

AÑO LECTIVO: 2021-2022

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTES

APELLIDOS: ___________________________________________________________

NOMBRES: ___________________________________________________________
FOTO
FECHA DE NACIMIENTO: ____________________ CÉDULA: ___________________

AÑO/CURSO INMEDIATO SUPERIOR: _______________________________

JORNADA ____________________ NACIONALIDAD: _________________

IDENTIFICACIÓN ÉTNICA: Mestizo___ Blanco____ Indígena____ Afroecuatoriano___

Montubio___ Otra___

N.E.E. ASOCIADA A UNA DISCAPACIDAD: Si___ No___ Menciónela:

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

NUMERO DE CARNET CONADIES: ____________________________________________

QUE TIPO DE ENFERMEDAD PACEDE: _________________________________________
CUENTA CON ALGUN IMPEDIMENTO FISICO PARA REALIZAR ALGUN EJERCICIO FISICO :
__________________________________
FECHA DEL ÚLTIMO CONTROL CON EL ESPECIALISTA: ________________________________________________
DIRECCIÓN: ___________________________________ TELÉFONO DOMICILIO: ___________________________

PROVINCIA: __________________ CANTÓN: _________________PARROQUIA: __________________________

DATOS PERSONALES DEL PADRE

C.I.: ____________________________ REPRESENTANTE LEGAL: SI ( ) NO ( )
APELLIDOS: ____________________________________________________________________ ______________
NOMBRES: _________________________________________________________________________________
CELULAR: ____________________________ CORREO ELECTRÓNICO: ___________________________________
NIVEL/EDUCACIÓN: ___________________ OCUPACIÓN: _____________________________________________
LUGAR: _______________________________________ CELULAR FAMILIAR: _____________________________

DIRECCIÓN DEL DOMICILIO: ____________________________________________________________________

VIVE CON EL ESTUDIANTE: SI ( ) NO ( ) COBRA BONO D.H.: SI ( ) NO ( )

DATOS PERSONALES DE LA MADRE

C.I.: __________________________ REPRESENTANTE LEGAL: SI ( ) NO ( )
APELLIDOS: __________________________________________________________________________________
NOMBRES: ___________________________________________________________________________________
CELULAR: _____________________ CORREO ELECTRÓNICO:
___________________________________________
NIVEL/EDUCACIÓN: ________________ OCUPACIÓN: ________________________________________________
LUGAR: ________________________________________ CELULAR FAMILIAR: ____________________________
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO: _____________________________________________________________________
VIVE CON EL ESTUDIANTE: SI ( ) NO ( ) COBRA BONO D.H.: SI ( ) NO ( )

DATOS PERSONALES DEL REPRESENTANTE LEGAL

C.I.: ___________________________________ REPRESENTANTE LEGAL: SI ( ) NO ( )

APELLIDOS: _________________________________________________________________________________

NOMBRES: _________________________________________________________________________________

CELULAR: ____________________________ CORREO ELECTRÓNICO: ___________________________________

NIVEL/EDUCACIÓN: ___________________ OCUPACIÓN: _____________________________________________

LUGAR: _______________________________________ CELULAR FAMILIAR: _____________________________

DIRECCIÓN DEL DOMICILIO: ____________________________________________________________________

VIVE CON EL ESTUDIANTE: SI ( ) NO ( ) COBRA BONO D.H.: SI ( ) NO ( )

CROQUIS DE VIVIENDA (UBICAR CON LUGAR DE REFERENCIA)

_____________________ ____________________ __________________

REPRES. LEGAL RECTOR (A) (E) TUTOR (A)