FECHA: 15/08/2017

REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL VERSION: 01

TRABAJO
CODIGO: EHS - PER - FRM - LIM - 011

N° REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) LABORAL

6
ÁREA INSPECCIONADA 7 FECHA DE 8 RESPONSABLE DEL 9 RESPONSABLE DE
LA INSPECCIÓN ÁREA INSPECCIONADA LA INSPECCIÓN

10 11 TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

12 OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

Hoja5B1

13 RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

Indicar nombre completo del personal que participó en la inspección interna.

Hoja5B2

14 DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

Hoja5B3
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja5B4

ADJUNTAR :
- Lista de verificación de ser el caso.

16 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma