REGISTRO DE EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD E

Nº REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 DOMICILIO 4
RAZÓN SOCIAL O
N° RUC (Dirección, distrito, ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL
departamento, provincia)

INFORMACIÓN A SER COMPLETADA EN CASO DE AUDITORÍA

6 7 8 9 10
NOMBRE DEL AUDITOR N° REGISTRO DEL AUDITOR FECHA DE PROCESOS
NOMBRE
O AUDITORES O AUDITORES AUDITORÍA AUDITADOS

11 NÚMERO DE 12 INFORMACIÓN A ADJUNTAR

NO CONFORMIDADES

ADJUNTAR:
a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre otros, con la respect
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción de las causa
conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable, fecha de ejecución, estado de la acción
encabezados).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA CIERRE DE NO CONFORMIDADES

14 15 16 17 18
13 Completa
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSAS DE LA NO DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL FECHA DE
propuesta, el ES
NO CONFORMIDAD CONFORMIDAD MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE EJECUCIÓN
medida correctiva
H4B1
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INFORMACIÓN A SER COMPLETADA EN CASO DE INSPECCIÓN INTERNA

19 20 21 22 23
ÁREA FECHA Y HORA RESPONSABLE DEL ÁREA RESPONSABLE OBJETIVO
INSPECCIONADA DE LA INSPECCIÓN INSPECCIONADA DE LA INSPECCIÓN DE LA INSPECCIÓN

25 26 DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA 27
RESULTADO DE LA INSPECCIÓN MEDID
ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES

H4B2
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28 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 ISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

DEL EMPLEADOR:

5
Nº TRABAJADORES EN
EL CENTRO LABORAL

MPLETADA EN CASO DE AUDITORÍA

10
NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS
PROCESOS AUDITADOS

INFORMACIÓN A ADJUNTAR

s, así como no conformidades, observaciones, entre otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
or a la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción de las causas que originaron cada no
da no conformidad, responsable, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de

N DE ACCIÓN PARA CIERRE DE NO CONFORMIDADES

Completar en la fecha de ejecución

propuesta, el ESTADO de la implementación de la
medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
TADA EN CASO DE INSPECCIÓN INTERNA

24
TIPO DE INSPECCIÓN:
PLANEADA, NO PLANEADA, OTRO
(DETALLAR)

MEDIDAS CORRECTIVAS

ABLE DEL REGISTRO