EO-RS N° 1170 - 23

MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS PELIGROSOS AÑO 20 23 MES SETIEMBRE

1. DATOS GENERALES DEL GENERADOR (Corresponde a ser llenado por el generador de residuos sólidos peligrosos)
Razón social EXSA S.A.
N° RUC 20100094135 Correo electrónico jerzy.salinas@orica.com Teléfono 945 224 557
Representante legal Jerzy Frederick Salinas Quispe DNI / CE 40145980
1.1. DATOS DE LA PLANTA/INSTALACIÓN (Fuente de Generación)
Denominación de planta Planta de Emulsiones de Sama – Planta Tacna Tipo de planta: Planta de Fabricación Emulsiones
Dirección de planta Carretera Las Yaras Costanera KM 6 Ubigeo 230109
Distrito Sama – Las Yaras Provincia Tacna Departamento Tacna
Coordenadas UTM WGS84: Norte 8 023 835.00 Este 334 134.00 Zona 19K
Actividad económica (CIIU) 24299
Sector/Subsector: Manufactura/ Industria
Responsable de la gestión y Cargo
Jerzy Frederick Salinas Quispe Lead, Manufacturing Plant
manejo de los residuos sólidos
DNI / CE 40145980 Correo electrónico jerzy.salinas@orica.com Teléfono 945 224 557
1.1.1. INSTRUMENTO DE GESTIÓN AMBIENTAL DE LA PLANTA / INSTALACIÓN
¿Cuenta con IGA aprobado? Si No Institución que aprueba PRODUCE
Fecha de aprobación 04/06/2019 N° de Resolución 491-2019-PRODUCE/DVMYPE-I/DGAAMI
2. DATOS DEL RESIDUO PELIGROSO MANEJADO
2.1. CARACTERÍSTICAS DEL RESIDUO SÓLIDO
Descripción del residuo Efluentes contaminados con nitrato de amonio y grasas Cantidad total (t)
(*) Siempre que este contenido dentro de
Estado del residuo Sólido Semisólido Líquido Gas un dispositivo de almacenamiento

2.2. CARACTERÍSTICAS DEL RECIPIENTE

Tipo de recipiente cisterna Material metal N° de recipientes 01

Código de clasificación del residuo, según el Convenio de Basilea (Anexo III del
Reglamento de la LGIRS)
(Seleccionar según corresponda)
A1: Residuos metálicos o que contengan metales.
PELIGROS

A2: Residuos que contengan principalmente constituyentes inorgánicos, que puedan contener metales o materia orgánica.
A3: Residuos que contengan principalmente constituyentes orgánicos, que puedan contener metales y materia inorgánica.
OS

A4: Residuos que pueden contener constituyentes inorgánicos u orgánicos

Sub Código según el Convenio de Basilea (Llenar de acuerdo al código de clasificación
marcado)
(Seleccionar según corresponda)

A- 4030 Información adicional del residuo, de considerarlo: -----------

Características de peligrosidad (Anexo IV del Reglamento de la LGIRS)

(Marque X donde corresponda)
Liberación de gases tóxicos en contacto con el aire
Explosivos Oxidantes o el agua

Líquidos inflamables Peróxidos orgánicos Sustancias tóxicas (con efectos retardados o

crónicos)
Sólidos inflamables Tóxicos (venenosos) agudos Ecotóxicos

Sustancias que pueden, por algún medio, después

Sustancias o desechos susceptibles de combustión Sustancias infecciosas
espontánea de su eliminación, dar origen a otra sustancia.

Sustancias o desechos que, en contacto con el agua,

emiten gases inflamables Corrosivos Otros (especificar)

3. MANEJO DEL RESIDUO PELIGROSO

3.1. EO-RS DE RECOLECCIÓN Y TRANSPORTE
Razón social ENVAK S.A.C. N° RUC 20501534103
Registro EO - RS Autorización o licencia de funcionamiento municipal Documento que autoriza la ruta
RS N° 931-2019-MML/GTU-SRT; RD N° 362-2017-
EO-RS-0077-18-150118 02209 MTC/16 392-2018-MPC/GGTU y N° 0021-2019-
MPC/GGTU
Dirección Calle Andrés Avelino Cáceres Mz K Lt 3 y 4. Asc. Los Huertos de Huachipa

Distrito Lurigancho Provincia Lima Departamento Lima

Correo electrónico comercial@envak.pe Teléfono 371-1740 / 371-0035

Representante legal Sergio Vargas Marcaquispe DNI / CE 09313838

Responsable técnico Víctor Raúl Ahumada Rodríguez N° de colegiatura 151454

Nombre del conductor WILBER CONDORI VARGAS

Tipo de vehículo N° placa del vehículo Fecha de recepción de los residuos Cantidad de residuos recibidos (t)
CISTERNA AVT-900 / AHK-976

Observaciones
REFRENDO (Entrega del residuo peligroso a la EO-RS de recolección y transporte)

Generador - Responsable del manejo de los Firma

Edwin Rivero Delgado
residuos sólidos

Firma
Nombres y apellidos del responsable de la
Víctor Raúl Ahumada Rodríguez
EO-RS transportista

DNI / CE 41589713 Cargo Responsable técnico Fecha y hora

3.2. EO-RS DEL DESTINO FINAL
Seleccione la opción que corresponda TRATAMIENTO DISPOSICIÓN FINAL
VALORIZACIÓN
Razón social y siglas KANAY S.A.C N° RUC 20553255709

Código de Registro EO-RS Autorización o licencia de funcionamiento municipal Dirección

EO-RS-0024-18-150142 259 Quebrada Chutana Km 4.2

Distrito Chilca Provincia Cañete Departamento Lima

Correo electrónico l.tinoco@sechegroup.com Teléfono (01) 2073500

Representante legal Libio Villar Reategui DNI / CE 10136966

Responsable técnico Ing. Luis Alberto Cruz Facundo N° de colegiatura 210786

Cantidad de residuos entregados / recepcionados (t)

Observaciones
REFRENDO (Recepción del residuo peligroso por la EO-RS del destino final)
Nombres y apellidos del responsable de la EO-
RS del destino final Firma

DNI / CE Cargo Fecha y hora

3.3. OTROS (Considerar esta sección en caso le corresponda)
Razón social del
1 Comercialización de residuos peligrosos N° RUC
receptor
2 Exportación de residuos peligrosos Correo electrónico Teléfono

Otros no considerados en las opciones

3 Tipo de manejo realizado a los residuos
anteriores
Dirección de destino de los residuos sólidos
(en caso de exportación, considerar el país destino)
Documento que aprueba el manejo de los residuos sólidos
4. OTRAS OBLIGACIONES
4.1. PLAN DE CONTINGENCIAS
Detallar las medidas de contingencias del Plan de Contingencias aprobado, a adoptar en caso de algún evento no previsto.
Derrame: Aplicar Plan de Contingencia / Recojo de residuos derramados y depositarlos en recipientes similares.
Infiltración: Recojo de material contaminado y disponer como peligroso.
Incendio: Aislamiento del área y uso de extintor correspondiente (ABC / PQS).
Explosión Bomberos (116)
Otros accidentes: Aplicar Plan de Contingencia. Llamar a los bomberos / Emergencias Central.
4.2. DEVOLUCIÓN DEL MANIFIESTO AL GENERADOR
Datos de la EO-RS que entrega el manifiesto (Este apartado corresponde a ser llenado por la EO-RS)

Nombres y apellidos del representante de la EO- Víctor Raúl Ahumada Rodríguez

RS
Firma
DNI / CE
41589713 Cargo Responsable técnico

Datos del Generador que recibe el manifiesto (Este apartado corresponde a ser llenado por el generador)

Nombres y apellidos del responsable del

manejo de los residuos peligrosos de la planta Edwin Rivero Delgado Firma
/ instalación:

DNI / CE 23894258 Cargo Team Leader Plant Fecha Hora