República de Filipinas)

En la ciudad de Davao )SS.

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DECLARACIÓN JURADA
(Certificar la separación del cónyuge legal y declarar a los hijos
como beneficiarios)

Yo, HHH, filipino, mayor de edad, casado pero separado de

hecho y residente en la ciudad de Davao, bajo juramento declaro y
declaro:

1. Que estoy separado de mi mujer MMM desde 1973 cuando

me abandonó a mí y a nuestra hija que entonces sólo tenía
4 meses;

2. Que aunque no existe un proceso judicial de anulación o

separación legal, mi esposa separada no vive conmigo
desde hace más de 45 años y tampoco depende de mí para
su manutención desde hace más de 45 años;

3. Que estoy afiliado al GSIS y al SSS y que cualquier

prestación que se me deba como afiliado a mi fallecimiento
debe ir a mis dos hijos, a saber: CC1y CC2.

4. Que presto la presente declaración jurada para dar fe de la

veracidad de los hechos que anteceden, con el fin de
informar al SSS y a la GSIS de que mi esposa MMM, de la
que estoy separado, no es mi dependiente ni mi
beneficiario, y para cualquier fin legal que esto pueda tener.

EN FE DE LO CUAL, suscribo la presente este 24 de septiembre

de 2018, en la ciudad de Davao, Filipinas.

HHH
Declarante

DECLARADO Y JURADO ante mí el24 de septiembre de 2018 en

Davao City el declarante me ha exhibido su documento de identidad
de ciudadano de edad avanzada con el núm. ___________, que es
una prueba competente de su identidad.

Doc. No. 111;

Página nº 55;
Libro nº 18;
Series de 2018.