Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú

Dirección General de Voluntariado

Dirección de Bienestar

Consentimiento informado para Evaluación de Salud Integral en el Cuerpo

General de Bomberos Voluntarios del Perú VER LISTADO DE UBO EN
LA SIGUIENTE HOJA

Yo, (Apellidos y nombres) RIOS MONTES; Richard Emilio ……................................ DNI. 43111945
COMANDANCIA DEPARTAMENTAL VIII CD TACNA CGBVP UBO DE PROCEDENCIA: UBO QUE CORRESPONDA

Por la presente, doy mi consentimiento libre y voluntario para ser evaluado mediante exámenes médicos
y/o evaluaciones complementarias, evaluaciones psicológicas y evaluaciones de aptitud física; que me sean
requeridas por el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú (CGBVP), en el marco del proceso de
evaluación que me encuentro incurso.

DECLARO, que se me ha explicado que la información que surja de las mencionadas evaluaciones podrán
ser utilizadas solamente para los fines de determinar mi aptitud médica, psicológica y física para el servicio
en el CGBVP. Fuera de la misma, todos los datos aportados se encuentran comprendidos dentro del secreto
profesional.

Doy fe que se han contestado mis preguntas y que he comprendido lo explicado, aceptando las condiciones
propuestas.

DECLARANTE (Titular o Apoderado en caso de menor de edad)

FIRMA IGUAL AL DNI HUELLA DEDO

EN MEDIO DEL HUELLA
FIRMA DIGITAL
INDICE DERECHO
RECUADRO
TINTA NEGRA
LAPICERO TINTA AZUL

APELLIDOS Y NOMBRES RIOS MONTES; Richard Emilio

DOCUMENTO DE IDENTIDAD 43111945 FECHA

UNIDAD DE VOLUNTARIADO DEPARTAMENTAL CGBVP

FIRMA DEL JEFE DE

FIRMA
UNIDAD DE VOLUNTARIADO Y
FORMACION ACADEMICA
VIII CD TACNA

GRADO, APELLIDOS Y NOMBRES TENIENTE BRIGADIER CBP EYMER JORGE CRUZ VILLAGRA
DOCUMENTO DE IDENTIDAD 42752254 FECHA
LISTADO DE UBO – VIII CD TACNA

UBO TACNA N° 24
UBO JORGE MARTORELL FLORES N° 72
UBO OSCAR LINCE ASTURIZAGA N° 98
UBO RICARDO PÉREZ MENESES N° 99
UBO PERUANA N° 110
UBO TARATA N° 112
UBO COMANDANTE CBP EDUARDO PEREZ GAMBOA N° 123
UBO CORONEL FRANCISCO BOLOGNESI N° 135
UBO JORGE BASADRE GROHOMAN N° 137
UBO SAMA N° 165
UBO ALTO DE LA ALIANZA N° 166
UBO CORONEL GREGORIO ALBARRACIN N°194
UBO SAL JOSE DE ITE N° 199
UBO CALANA N°214
UBO LA YARADA – LOS PALOS N° 217
UBO ILABAYA N° 226