HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

NOMBRE: _________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ________________ EDAD: _____________ SEXO: ___________
OCUPACION: _________________ LUGAR DE NACIMIENTO: ____________
MOTIVO DE LA CONSULTA:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
SEGURIDAD SOCIAL:
IMSS ISSTE ISSEMYM SEGURO PARTICULAR NO TIENE
POPULAR
1.ESTADO DE SALUD EN GENERAL
1.1 CONSIDERA SU ESTADO DE SALUD
BUENO MALO REGULAR
1.2 TIPO DE SANGRE
__________________________________________________________
1.3 SALUD BUCAL
SE DETECTARON CARIES
SI NO
ENCIAS INFLAMADAS
SI NO
DIENTES EN MALA POSICION O CHUECOS
SI NO
1.4 AGUDEZA VISUAL
BUENA MALA REGULAR
USA LENTES
SI NO
1.5 AGUDEZA AUDITIVA
SE DETECTAN PROBLEMAS AUDITIVOS
SI NO
1.6 PROBLEMAS POSTURALES
SE OBSERVAN PROBLEMAS POSTURALES
SI NO
UTILIZA ALGUN APARATO ORTOPEDICO
SI NO
1.7 ANTECEDESNTES FARMACOLOGICOS
ALERGIA A ALGUN MEDICAMENTO
SI NO CUÁL: _____________________
ALERGIA O INTOLERANCIA A ALGUN ALIMENTO
SI NO CUÁL: _____________________
1.8 ENFERMEDADES CRONICAS
Problemas Cardiovasculares SI NO Enfermedades Crónicas SI NO
Respiratorias
Hipertensión SI NO Depresión SI NO
Cáncer SI NO Lupus SI NO
Diabetes SI NO Insuficiencia Renal SI NO
Obesidad SI NO Artritis SI NO
Desnutrición SI NO Epilepsia o convulsiones SI NO
VIH Sida SI NO Tuberculosis SI NO
2. DESALLORO FISICO
TALLA: __________ PESO: __________ IMC: __________

3. FACTORES QUE INCIDEN EN EL APRENDIZAJE ESCOLAR

3.1 PROMEDIO GENERAL DEL GRADO ANTERIOR: ____________________________________

3.2 HISTORIA SOCIO-FAMILIAR

PERSONAS QUE VIVE CON EL ALUMNO:

AMBOS MADRE PADRE HERMANOS ABUELOS TIOS OTROS
PADRES
PEROSNAS CON QUIENES PASA LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO EL ALUMNO:
AMBOS MADRE PADRE HERMANOS ABUELOS TIOS OTROS
PADRES

NÚMERO DE HERMANOS: __________________________________________

LUGAR QUE OCUPA ENTRE LOS HERMANOS: _____________________________________
NÚMERO DE EMBARAZO QUE OCUPA: _______________________________________
DESARROLLO DEL EMBARAZO:
TERMINO PREMATURO
A LOS CUANTOS MESES NACIO: _______________________________________________
CALIFICACION DE APGAR: _____________________________________________________
CUENTA CON TODAS SUS VACUNAS:
SI NO

ACTIVIDAD A LA QUE LE DEDICA MÁS TIEMPO DURANTE EL DÍA

JUGAR HACER ALGUN HACER TAREA TRABAJO UTILIZAR ALGUN
DEPORTE APARATO
ELECTRONCO

3.3 NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES

DISCAPACIDADES:
Autismo Mental (Bipolar, psicosis, etc.)
Baja visión Problema de comunicación
Ceguera Problema de conducta
Discapacidad intelectual (síndrome de Sordera
Down, déficit cognitivo, etc.)
Discapacidad motriz (Parálisis, parálisis Sordoceguera
cerebral, amputaciones, etc.)
Discapacidad múltiple Trastorno generalizado
Baja Audición Trastorno de déficit de atención e
Hiperactividad

3.4 APTITUDES SOBRESALIENTES

Intelectual
Psicomotriz
Socio-afectiva
Creativa