DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA

La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) abarca un grupo de anormalidades, que incluyen
displasia sin inestabilidad, inestabilidad leve y luxación de la cadera. Ocurre por alteraciones en el
desarrollo de la morfología acetabular y femoral, que están asociadas a la excesiva elasticidad de
la cápsula articular, la cual es insuficiente para mantener la cabeza femoral dentro del acetábulo.

Los factores de riesgo para presentar DDC son la presentación podálica del bebé en el tercer
trimestre de vida (sin importar si nace vía vaginal o cesárea), la historia familiar y el hecho de
pertenecer al sexo femenino; además, en los recién nacidos y los lactantes, puede ser causada por
la envoltura incorrecta de sus miembros inferiores. Algunas comunidades, sobre todo, de climas
fríos (como ocurre en nuestra zona andina), o en ciertos grupos indígenas, mantienen a los bebés
con las extremidades inferiores fuertemente unidas con mantas en forma de rollo; esta posición
en aducción imprime fuerza lateral y anterior a las cabezas femorales, lo cual disminuye el
contacto femoro-acetabular y puede aumentar el riesgo de displasia. Lo más apropiado es
mantener las extremidades libres, y si el niño va a permanecer en una posición fija, sus caderas
deben estar en abducción y flexionadas (figure 1).

No se ha demostrado que ser primogénito, la gestación múltiple de la madre, la macrostomia, las

deformidades en los pies, el torticolis muscular congénito y el antecedente de oligoamnios
aumenten el riesgo de DDC no sindromática.

En nuestro país, los problemas del sistema de salud y la poca información que se les brinda a los
padres, principalmente en áreas rurales y en estratos socioeconómicos bajos, favorece que a la
consulta del ortopedista sigan llegando pacientes mayores de un año con luxación de caderas.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia global de DDC no se conoce completamente por falta de una definición universal. Ha
sido reportada con un cómputo de 3-4 casos por 1000 nacidos vivos, e incluso con más frecuencia.
En el 60 % de los casos se afecta la cadera izquierda: en el 20%, la derecha, y en el 20 %, ambas.
Hasta un 40 % de pacientes a quienes se les había diagnosticado displasia unilateral presentaban
displasia leve en la cadera contralateral.

EVALUACIÓN CLÍNICA

Un diagnóstico precoz representa un cambio determinante en el pronóstico de la DDC. A menor

edad de inicio, los métodos de tratamiento utilizados son más sencillos, efectivos y usualmente no
hay necesidad de realizar procedimientos quirúrgicos adicionales. Para esto se recomienda
examinar cuidadosamente a los menores de un año en cada consulta médica por cualquier motivo,
así como en los controles de crecimiento.

CLASIFICACIÓN

Se divide en displasia, subluxación y luxación. Es posible que, en el examen físico, las caderas con
displasia no presenten inestabilidad, pero que sí manifiesten signos anormales en la ecografía y en
la radiografía simple.

EXAMEN FÍSICO
En niños menores de 3 meses, los signos de inestabilidad pueden evidenciarse mediante las
maniobras de Barlow y Ortolani, que deben realizarse de forma suave, sin hacerlas
repetitivamente. Luego de los 3 meses, la utilidad de estas maniobras es limitada, porque una
cadera luxada se vuelve fija, de modo que el hallazgo más importante es la abducción asimétrica y
limitada de la cadera, y si existe alguna duda o hay factores de riesgo, debe solicitarse una
ecografía de las caderas.

MANIOBRA DE ORTOLANI

Es la maniobra más importante para detectar la DDC; consiste en la reducción hacia el acetábulo
de la cabeza femoral luxada. Para hacer esta maniobra, el niño debe encontrarse en decúbito
supino, con la cadera flexionada a 90"; el médico pone los puplejos de sus dedos medio e índice
sobre el trocánter mayor, en la cara externa y proximal del muslo, y el pulgar sobre la rodilla, y
luego realiza una abducción suave de la cadera del niño. Al efectuar este movimiento, debe
percibir un chasquido o resalto cuando la cabeza femoral se desplaza sobre el borde posterior y
entra en el acetábulo.

MANIOBRA DE BARLOW

Es una maniobra que determina si la cadera se luxa (evalúa inestabilidad). Para hacer esta
maniobra, el niño debe encontrarse en decúbito supino, con la cadera flexionada a 60°; el médico,
con la mano que tenga libre, estabiliza la pelvis sujetándola del pubis. Con los pulpejos de los
dedos medio e índice sobre el trocánter mayor en la cara externa de la mitad proximal del muslo y
con el pulgar sobre la cara interna de la mitad distal del muslo, el examinador intenta luxar la
cabeza femoral mediante un desplazamiento suave del fémur hacia atrás y hacia afuera.

LIMITACIÓN PARA LA ABDUCCIÓN DE LAS CADERAS

La limitación para la abducción de las caderas se encuentra en niños mayores de 3 meses y en

algunos casos con displasia grave al nacimiento. Las caderas inestables presentan contracción de
los músculos aductores, que intentan mantener las caderas reducidas. Normalmente, los lactantes
deben permitir una abducción de aproximadamente 80". Cuando se encuentra una abducción
menor de 60", se debe sospechar una DDC, con mayores probabilidades si la limitación es
unilateral. Hasta el 30 % de los niños con DDC no presenta limitación para la abducción. Los niños
con limitación para la abducción y radiografías normales no necesitan tratamiento, porque el
seguimiento de estos pacientes ha permitido demostrar que no se producen alteraciones en el
desarrollo de las caderas (figura 2).

Signo de Galleazzi

Al paciente, en decúbito supino, se le flexionan las caderas y las rodillas a 90°, y se evalúa si estas
se encuentran al mismo nivel. En las caderas luxadas unilateralmente, la extremidad afectada se
presentará con una rodilla a un nivel más bajo (figura 3).

Los pliegues de los muslos tienen poca utilidad, en 1961 Palmen evaluó en forma aleatoria a 500
neonatos y encontró que el 27 % no tenían pliegues, el 40 % eran simétricos y el 33 % asimétricos,
4 de los 500 tenían inestabilidad y de estos 2 tenían pliegues simétricos. La evaluación de los
pliegues inguinocrurales puede ser más útil, ya que se encuentran asimétricos en las caderas
luxadas (figura 4).

Diagnóstico por imágenes

Las imágenes diagnósticas son el complemento para una evaluación apropiada de la DDC. Los
signos físicos, aunque son muy específicos. Solo tienen una sensibilidad alrededor del 60 %.

Ecografía

En los niños menores de 3 meses, la radiografía simple no permite ver el tejido cartilaginoso, que
es el principal componente de la pelvis en esta edad, por lo que, en su lugar, se sugiere realizar
una ecografía. Es aconsejable postergar la ultrasonografía para después de las 6 semanas, ya que
la mayoría de las caderas inestables mejoran a esta edad. Existen dos métodos:

El método estático, descrito por Graf en 1980. Este método mide la inclinación del techo ósco,
conocido como ángulo alfa, y la inclinación del techo cartilaginoso, conocido como ángulo beta. El
método dinámico se realiza durante las maniobras de Ortolani y Barlow.

La ecografía dinámica de las caderas. Esta ecografía se solicita como tamizaje selectivo a los niños
de entre 6 semanas y 6 meses, que tengan hallazgos sugestivos de DDC en el examen físico,
antecedentes de presentación podálica en el tercer trimestre (sin importar si nace vía vaginal o
cesárea), historia familiar de DDC, así como en aquellos cuyos miembros inferiores sean envueltos
de forma incorrecta.

No se recomienda realizar la ecografía como prueba rutinaria en todos los recién nacidos, porque
no disminuye los costos ni el número de cirugías, en comparación con los tamizajes por examen
físico y con la valoración de los factores de riesgo

La ecografía también es útil para hacer el seguimiento de las caderas luxadas con arnés de Pavlik
en pacientes menores de 6 meses.

Radiografía

En los niños mayores de 4 meses, el diagnóstico de DDC debe ser confirmado con radiografía
simple anteroposterior de pelvis.

Medidas radiográficas

Se trazan dos líneas: una a través del cartílago irradiado, conocida como línea de Hilgenreiner o
línea H, y otra de manera per pendular a la primera línea, pasando por el borde externo del
acetábulo, que se conoce como la línea de Perkin. Estas dos líneas forman cuatro cuadrantes. El
borde interno de la metáfisis o el núcleo osificado de la cabeza femoral deben encontrarse en el
cuadrante ínfero-interno. En las caderas normales, los arcos de Calvé y Shenton deben ser
continuos. Sin embargo, el arco de Shenton puede verse discontinuo en presencia de ante versión
femoral aumentada sin subluxación. El arco de Calvé solo se altera si existe subluxación o luxación
(figura 6).

Resonancia magnética
La resonancia magnética de las caderas permite evaluar el tejido cartilaginoso y la morfología del
acetábulo en diferentes planos. También puede identificar en forma temprana la necrosis a
vascular como complicación del tratamiento quirúrgico y definir el pronóstico. Es útil cuando se
desea evaluar la congruencia articular en pacientes menores de 8 años en los que la osificación
incompleta de las caderas impide ver las estructuras condrales en las radiografías simples o la
tomografía.

¿Cuándo remitir al ortopedista infantil?

Hallazgo de maniobra de Ortolani positiva.

•Hallazgo de luxación de la cadera en el examen físico (abducción limitada o asimétrica de la

cadera luego de las 4 semanas). Lactantes con factores de riesgo y hallazgos dudosos en el examen
físico.

• Indicaciones relativas: presentación podálica en el tercer trimestre (sin importar si nace por vía
vaginal o cesárea), historia familiar de DDC y lactantes cuyos miembros inferiores son envueltos de
forma incorrecta.

Tratamiento

El objetivo principal es hacer un diagnóstico temprano e iniciar un tratamiento precoz que

disminuya la morbilidad y mejore el pronóstico a largo plazo, para evitar tratamientos prolongados
y costosos. Es importante tener en cuenta que en el 80% de los casos de caderas inestables en el
momento del nacimiento, estas se estabilizan espontáneamente entre 4 y 6 semanas de edad.

Recién nacidos y menores de 6 meses

Displasia

El tratamiento en los niños menores de 6 meses con caderas displásicas sin luxación se hace con el
amés de Pavlik. El porcentaje de éxito con este tratamiento es de alrededor del 95 %, cuando se
inicia a esta edad. Las complicaciones son mínimas, y pueden presentarse en el 0-3 % de los casos.
Entre las más importantes se encuentra la luxación, necrosis a vascular, con menos del 1 % de los
casos; su causa es la excesiva tensión de las correas posteriores del arnés. También se encuentra la
neuropraxia del nervio crural, producida por una excesiva flexión del arnés. El arnés debe ser
puesto en una posición de 90 o 100 de flexión de caderas, con una abducción no forzada, y debe
usarse entre 22 y 23 horas diarias, durante por lo menos 3 meses y hair is normalización
radiográfia de las caderas (figs 10

Figur 16, Lacos de Palk

 figure 1. Lactante con displasia de la cadera izquierda y limitación para la abducción



 Figura 2. Lactante con displasia de la cadera izquierda y limitación para la abducción


 Figura 3. Signo de Galleanzi
 Caderas y rodillas flejadas en decúbito supino, la rodilla derecha se ve a un nivel más bajo
debido a la luxación de la cadera derecha.


 Figura 4. Lactante con lusación de cadera izquierda, con asimetria de pliegues
inguinocrurales


 Radiografia anteroposterior de pelvis, que muestra los arcos de Shenton y de Calvé