(FORMA 12-216)

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE RECURSOS HUMANOS Y ADMINISTRACIÓN DE PERSONAL

RUTAGRAMA
Cumpliendo con lo estabecido en la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medios Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT) en si Artículo 69 Numeral 3 y con el
fin de garantizar los derechos que otorga la mencionada Ley a los trabajadores y trabajadoras, se requiere que complete los datos solicitados a continuación:

DATOS DEL SERVIDOR(a) PÚBLICO

NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DE IDENTIDAD

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN

N0MBRE DEL CARGO DENOMINACIÓN DE LA DEPENDENCIA

RESIDENCIA ASISTENCIAL PROGRAMADA ANESTESIOLOGIA

DIRECCIÓN DE LA DEPENDENCIA

AV. SOUBLETTE. LA GUAIRA, ESTADO LA GUAIRA

HORARIO DE
ASISTENCIAL DESDE ### HASTA ### ADMINISTRATIVO DESDE HASTA
TRABAJO

RUTA HABITUAL DESDE SU RESIDENCIA HASTA EL CENTRO DE TRABAJO

(MARQUE SOBRE EL RECUADRO CORRESPONDIENTE)
AUTO ME TRANSPORTE
TIPO DE MOTOCIC TA CAMINA ✘ AUTO ✘
PROPIO TR INSTITUCIONAL
VEHÍCULO INDIQUE: LETA XI NDO BS
OT O
RO
HORA DE SALIDA TIEMPO DEL VIAJE ESCALAS
NÚMERO DE
✘ A S 5
5:00AM 3 HORAS ESCALAS
✘ MP ✘ IN
M
DESCRIBA EL TRASLADO DESDE SU RESIDENCIA HASTA ELOCENTRO DE TRABAJO

POSIBLES RUTAS ALTERNAS:

RUTA HABITUAL DESDE EL CENTRO DE TRABAJO HASTA SU RESIDENCIA

(MARQUE SOBRE EL RECUADRO CORRESPONDIENTE)
AUTO ME TRANSPORTE
TIPO DE MOTOCIC TA CAMINA ✘ AUTO ✘
PROPIO TR INSTITUCIONAL
VEHÍCULO INDIQUE: LETA XI NDO BS
OT O
RO
HORA DE SALIDA TIEMPO DEL VIAJE ESCALAS
NÚMERO DE
8:00
✘ A 3 HORAS
✘ S
ESCALAS
5
✘ M
P IN
M
DESCRIBA EL TRASLADO DESDE EL CENTRO DE TRABAJOOHASTA SU RESIDENCIA

POSIBLES RUTAS ALTERNAS:

INDIQUE SI REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD AL SALIR DEL CENTRO DE TRABAJO

INDIQUE:
TIPO DE ✘ EDUCAT ✘ COMPR DEPOR
ACTIVIDAD IVA AS TIVAS INDIQUE:
VENT ✘ RECREACION OT
DESCRIPCIÓN DE AS ALES RAS
LA ACTIVIDAD

UBICACIÓN

TIEMPO
FRECUENCIA
OCASION
APROXIMADO
AL
DIARIA
Bajo Fe de Juramento declaro que los datos que he suministrado en este formulario son ciertos y si cambiare de domicilio me comprometo a notificar por escrito
a la empresa en un lapso de dos (2) días hábiles, eximiendo a la misma de responsabilidad alguna en caso del incumplimiento de la notificación.

LUGAR FECHA

FIRMA DEL SERVIDOR(a) PÚBLICO CÉDULA DE IDENTIDAD N° PULGAR IZQUIERDO PULGAR DERECHO

(FORMA 12-216) DDI 11/15