UNIVERSIDAD NACIONAL TIMOR LOROSA’E

FACULTAD DE MEDICINA Y CIÉNCIA DE LA SALUD

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

“ ANÁLISIS FACTORES RIESGO QUE ASSOCIADO AL GASTRITIS EN

ESTUDIANTES UNIVERSITARIO”

Autor:

Ercia Francisca Filipe Gama

Dili 2023
INTRODUCCIÓN

Con el término de "Gastritis" se designa unaserie de alteraciones, de tipo

inflamatorio-digestivo, de la mucosa del estómago. Otros autores utilizan el nombre
para designar algunas enfermedades vagas que curan espontáneamente y que se
caracterizan por náuseas, anorexia , molestias epigástricas con o sin vómito y
algunos síntomas sistémicos. La gastritis es etiológicamente multifactorial,
observándose que en un solo paciente pueden intervenir múltiples factores tanto
exógenos como endógenos, Se han hecho numerosas clasificaciones de las
gastritis.

La más práctica las clasifica en dos grandes tipos: gastritis gudas y gastritis
crónicas. Gastritis agudas: Pueden ser exógenas o endógenas. Las gastritis agudas
exógenas o gastritis irritativas son producidas por cualquier clase de irritante
químico, térmico,mecánico o bacteriano que pueda ser ingerido por la boca. Las
más frecuentes son los alimentos y bebidas extremadamente calientes o fríos, los
picantes, lassalsas, las especias tipo mostaza, así como los medicamentos a base
de salicilatos, cloruros, yoduros y bromuros.
Como casos especiales, debemos recordar la gastritis corrosiva, por ingestión de
sustancias cáusticas, así como las gastritis alérgicas, de origen alimentario,
bacteriano químico,provocadas por hipersensibilidad de la mucosa a estas
sustancias. Gastritis crónicas: Antes se creía que cuando las causas irritativas
persistían durante largo tiempo , la gastritis aguda se transformaba en gastritis
crónica. Esto está en desacuerdo con la observación clínica que demuestra que
muchos casosde gastritis crónicas no presentaron antecedents irritativos que la
expliquen. Actualmente está gozando de gran aceptación la hipótesis de un
mecanismo inmunológico. En la práctica clínica, se utiliza el término de gastritis
tanto para las gastritis propiamente dichas como para las gastropatías, por tener
manifestaciones clínicas y hallazgos endoscópicos muy parecidos.

La gastritis es una enfermedad inflamatoria aguda o crónica de la mucosa gástrica causada por
factores exógenos y endógenos, que producen síntomas dispépticos atribuibles a dicha enfermedad,
cuya existencia se sospecha desde el punto de vista clínico, se observa endoscópicamente y requiere
confirmación histológica. En la población general, la frecuencia de la gastritis crónica es de 40 a 80

2
%. La gastritis de tipo A o atrófica, autoinmune representa 20% de la gastritis crónica; la de tipo B o
no atrófica, 70 %, y el porcentaje restante corresponde a la de tipo C o química, por reflujo.

Cabe destacar que la principal causa de esta enfermedad es el Helicobacter pylori (HP) que, a escala
mundial, tiene gran incidencia y prevalencia; de 20-50 % en adultos de países desarrollados y hasta
90 % en países subdesarrollados. Alrededor de 10 % desarrollará una úlcera péptica y menos de 1%,
cáncer gástrico (adenocarcinoma o linfoma gástrico).Su origen es multifactorial; entre los diversos
factores de riesgo figuran: malos hábitos alimentarios, infecciones digestivas por Helicobacter pylori
y otras; parásitos intestinales, medicamentos gastrotóxicos, antecedentes familiares de úlceras y
gastritis, antecedentes personales de cuagulopatías, quemaduras extensas, daño cerebral,
disfunción hepática, politraumas extensos, uremia, cirugía mayor, hábitos tóxicos, estrés,
envenenamiento, radiaciones, daño pulmonar, ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) por
más de una semana, ventilación mecánica por más de 48 horas, hipotensión, sepsis, sangrado
intestinal, autoinmune, reflujos duodenal y biliar, así como tuberculosis (TB) digestiva.

Sydney, citado por Travieso, y Peleteiro et al, ofrece una clasificación modificada de la gastritis que
obedece a varios criterios, tales como endoscópico, etiológico, localización, grado y
anatomopatológico. Según este último, dicha enfermedad puede ser: aguda, crónica y crónica activa.
Evolutivamente la infección por Helicobacter pylori produce una gastritis aguda, que puede
evolucionar a crónica activa, con atrofia multifocal o antral predominantemente, las cuales pueden
desarrollar úlcera gástrica o duodenal, linfoma o cáncer.Su diagnóstico se realiza por medio de la
gastroscopia, exámenes de sangre, cultivo de heces y el estudio histopatológico de la biopsia de la
mucosa gástrica.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Antes se consideraba a la Gastritis como una enfermedad propia de la edad adulta

cuyas causas variaban entre el estrés laboral, el estrés familiar, entre otras. Sin
embargo, esta antigua tendencia ha cambiado pues ahora son más los jóvenes-
sobre todo aquellos en etapa universitaria- que padecen esta enfermedad o
presentan los primeros síntomas de Gastritis.

Se entiende por Gastritis como una enfermedad inflamatoria aguda o crónica de la

mucosa gástrica que puede ser de tipo aguda, que es de aparición rápida y
resolución en pocos días; o de tipo crónica, en cuyo caso puede persistir durante
años y podría producir úlcera péptica o cáncer de estómago. Esta enfermedad es
producida por factores tanto exógenos y endógenos: entre los exógenos el principal
3
factor es la infección con la bacteria Helicobacter Pylori; otras causas pueden ser
abuso de condimentos fuertes e irritantes, el uso prolongado de ciertos
medicamentos y el estrés. Este último factor- el estrés- puede ocasionar Gastritis en
estudiantes universitarios, pues estos al estar bajo el estrés por largos periodos de
tiempo, tienden a descuidar su régimen alimentario: no toman desayuno o no
almuerzan, ingieren alimentos a deshoras.

El estrés suele ser clasificado tomando como base la fuente que lo causa. En ese
sentido se puede hablar de social, familiar y académico:

A nivel social el estudiante universitario se enfrenta a un mundo nuevo, con nuevas

relaciones amicales y/o de pareja. Es importante considerar que las carreras se
desarrollan en un periodo del ciclo vital con características de la adolescencia y la
adultez joven. En este sentido, la ruptura con algún ente social conlleva al alumno
universitario a un desequilibrio emocional, lo cual conduce al estrés, depresión y- en
el peor de los casos- al suicidio. Asimismo, en esta etapa la principal causa de
estrés en el plano amical implica el ser aceptado por el grupo de amigos; mientras
que el mayor agente causal de estrés en el plano amoroso se da en las relaciones
coitales y la necesidad del joven de satisfacer a su pareja en este sentido.

A nivel familiar existe una gran presión, sobre todo, de los padres, quienes en
algunas ocasiones saturan a sus hijos con sobrecargas de estrés. El hecho de
querer estar siempre informados sobre la situación académica de sus hijos- como
sus notas, asistencias a clases, relación con sus docentes- ocasionan que el joven
sienta la obligación de cumplir con las expectativas de los padres prevaleciendo
estas sobre el bienestar propio del hijo. Por otro lado, la situación económica de la
familia interviene como un generador de estrés: el hecho de pensar en dejar la
universidad o no poder tal vez estudiar el próximo ciclo por falta de recursos
económicos, tal vez trabajar y estudiar a la vez; es un factor que puede generar
sobrecarga de preocupaciones, y ello conlleva al estrés y el desinterés por los
estudios. En el peor de los casos, alumnos sometidos a este tipo de estrés dejan la
carrera para dedicarse a trabajar exclusivamente.

A nivel académico los exámenes, tareas, rendimiento, exposiciones, horas

extendidas de estudio, falta de tiempo y la interrupción del sueño ocasionan que los
alumnos descuiden su salud física y mental. Otra causa de estrés académico es el

4
miedo al fracaso; pues la mayoría de estudiantes considera que es imprescindible
terminar sus estudios universitarios y realizar posteriores estudios de
especialización para poder ir a la par con este mundo competitivo; aquí influye
mucho la familia y la sociedad en conjunto mediante la presión para que el joven
universitario alcance el éxito esperado.

Hay una variedad inmensa de estudios sobre el estrés y la Gastritis por separado
pero no muchos que estudian el estrés como factor asociado a Gastritis. Si
consideramos los estudios que se han hecho en diversos países sobre estrés y
Gastritis podemos resaltar que, por ejemplo, en México encontramos que una alta
tasa de incidencia en las enfermedades presentadas por los estudiantes de salud es
la gastritis y este es provocado por el exceso de trabajo académico, el cual es el
causante de estrés. Asimismo, investigaciones en Colombia, Cuba y Chile muestran
resultados muy parecidos: en ellos cabe resaltar que los principales factores
causantes de estrés son calificaciones, cantidad de material para aprender, falta de
tiempo para recreación, expectativas como futuro médico y falta de tiempo para
dormir; asimismo, se registró en estos estudios que el menor grado de estrés se
presentó en el primer ciclo de estudios.

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuáles son factores riesgo que asocia al gastritis en estudiante universitario?

CONCEPTUALIZACIÓN TEORICO

GASTRITIS

Definición

5
Tenemos que entender bien que es la gastritis. Podemos empezar con definir a la
gastritis como una enfermedad inflamatoria aguda o crónica de la mucosa gástrica
ya sea producido por factores tanto exógenos y endógenos, que se pasara a
explicar después. Aun sabiendo que el revestimiento del estómago es bastante
fuerte y puede resistir ácidos fuertes, el beber demasiado alcohol, comer alimentos
picantes o fumar ocasiona un aumento de la secreción de ácido causando que el
revestimiento se inflame y se irrite. Esta enfermedad es una entidad de elevada
morbilidad a nivel mundial, su incidencia varía en las diferentes regiones y países.
En nuestro país es la causa con más frecuencia de solicitud de una consulta
gastroenterológica. Es una enfermedad muy común en nuestro país y esta, afecta
en una gran cantidad de jóvenes estudiantes o trabajadores ya sea debido a los
diferentes factores etiológicos. Cabe decir que el tratamiento de esta enfermedad
conlleva a la responsabilidad de la prescripción de un buen número de fármacos
que uno se debe aplicar.

Para empezar a entender la gastritis de una manera más profunda debemos saber
los antecedentes del concepto. El termino gastritis significa literalmente inflamación
del estómago, cabe mencionar que en la actualidad el termino es muy usado para
diferentes situaciones clínico-patológicas haciendo que el termino pierda su
significado literario. En la historia, en el año 1728 el término ‘gastritis’ es utilizado
por primera vez gracias a la literatura médica de Stahl refiriéndose a esta como un
proceso morboso que conlleva la inflamación del estómago. La historia sobre los
datos, diagnósticos, correlaciones y exámenes para identificar se forjaron con
muchos científicos y médicos durante los años a partir del 1928. Pero el
descubrimiento principal del factor más importante de causa etiológica de la gastritis
fueron los Warren y Marshall en el año 1983 descubriendo la implicancia de la
helicobacter pylori.

Clasificación

Para clasificar la gastritis podemos usar principalmente como agudas (por ser de
poca frecuencia) o crónicas (que duran más de un determinado número de días).

6
Las gastritis agudas tienen subclasificaciones. Tenemos la gastritis aguda
desconocida que contiene la existencia de dolo en el epigastrio, anorexia, náuseas y
vómitos; su mayor causa de este tipo de gastritis aguda es la ingesta de alcohol,
fármacos o algunos alimentos. Después tenemos la gastritis infecciosa aguda, esta
nos da a saber cómo dice su nombre la presencia bacteriana en la pared gástrica
hablando de mayormente estreptococo gram+, esta puede convertirse en
gastroenteritis conforme como vaya avanzando la bacteria. Y como último del tipo
de las agudas esta la gastritis agudo hemorrágica que por su forma de diagnóstico
se distingue erosiones y ulceras en la pared gástrica habiendo lesión epitelios y
alteración vascular; esta forma de gastritis tiene importancia por estar asociada a
dos circunstancias: 1. La ingesta de fármacos o alcohol 2. Presencia de
enfermedades graves hablando aquí sobre el estrés.

Ahora vamos a tocar sobre las gastritis de tipo crónica. Hay dos subclasificaciones
que es la gastritis no específica y las específicas. La no específica se divide en 2
grupos: Atróficas o No atróficas. Empezaremos con las gastritis crónicas atróficas,
estas son las de mayor frecuencia e incidencia. En este también habrá sub grupos
los cuales son la superficial, la difusa antral y la autoinmune.

Causas

La gastritis etiológicamente hablando es muy factorial aún más cuando a un

paciente se le puede encontrar múltiples factores, como ya mencionado se debe
tanto a factores endógenos como exógenos al igual, dando como el principal
causante a la Helicobacter pylori. Los factores endógenos son aquellos que lo
producen por nosotros mismos sin necesidad de haber ingerido o puesto algo.
Como por ejemplo la secreción de ácido gástrico y pepsina, bilis, jugo pancreático o
por el factor inmune dentro de los endógenos. Los exógenos como el principal la
bacteria helicobacter pylori, AINES (antinflamatorio no esteroideo), irritantes
gástricos, drogas, alcohol, tabaco, muy malos hábitos alimenticios y hasta la misma
radiación. Podemos agregar que la presencia de estrés en la persona ya sea en su
vida diaria, en su entorno social, el estrés laboral o el estrés académico del cual es
una de las posibles causas del por qué los estudiantes con mayor exigencia son
más propensos a sufrir de esta enfermedad. Entonces podemos decir que las
causas más comunes de la gastritis son: Una dieta con exceso de grasas animales,

7
el consumo de cafeína (ejemplos: café, té, refrescos de cola), el abuso de
medicamentos irritantes como aspirinas, y anti-inflamatorios, el exceso de alcohol, el
uso del tabaco o cigarrillo, infecciones como la causada por el helicobacter pylori, el
estrés

Síntomas

Bueno, estos son los más comunes síntomas aunque haya más, estamos
mencionando los más comunes según el tipo. Sin duda la gastritis aguda es más
fácil de detectar, ya que los síntomas son más pronunciados. Cuando la Gastritis se
convierte en Crónica, su diagnóstico se puede malinterpretar, que es algo muy
común. Esto sucede porque los síntomas son menos intensos, aunque no por ello
menos graves para la salud.

Sin duda alguna, los síntomas de gastritis dependen de las causas de gastritis de
cada persona. Ten en cuenta que la gastritis puede ser provocada por muchas
cosas entre ellas el exceso de alcohol y una bacteria llamada Helicobacter pylori.
Ten por seguro que los síntomas en estos dos casos tendrán algunos variantes. Los
más comunes son:

 Ardor estomacal
 Molestia estomacal justo entre el ombligo y las costillas inferiores.
 La molestia puede empeorar justo después de comer
 Es común sentir deseo de comer para tratar de aliviar la molestia
 Muchos eructos y sensación de estar lleno en el abdomen
 Náuseas y a veces acompañadas de vómitos recurrentes

Estos son los síntomas más comunes, cuales por lo regular se les atribuyen a la
gastritis aguda.

Entre otros un poco menos comunes síntomas, por lo regular atribuidos a la gastritis
crónica (cuando la gastritis dura meses o años) son:

 Ardor por supuesto

 Fatiga crónica
 Dolor e inflamación del estómago en general

8
  Pérdida de apetito
 Hipo
 Gases
 Mal sabor de boca
 Una sensación de vació estomacal

Para la gastritis severa:

 Por supuesto que los síntomas anteriores, mas

 Vómitos recurrentes
 Vómitos acompañados de sangrado
 Heces obscuras

Diagnostico

El diagnostico de esta patología es mediante 3 métodos el diagnóstico se puede

desarrollar de varias formas, iniciando con una historia médica completa y luego el
médico puede solicitar alguno de estos exámenes:

 Gastroscopia: El procedimiento consta de que el médico introduzca un tubo

delgado con una cámara, llamado gastroscopio, a través de la boca del
paciente y hasta el estómago para examinar su revestimiento. El médico
busca indicios de inflamación (puntos rojos, edema) y puede tomar una
muestra diminuta del revestimiento para ser analizada (se conoce como
biopsia). Una vez diagnosticada la gastritis, la persona deberá seguir el
tratamiento y realizarse una nueva gastroscopia a los 3 meses como control.
 Exámenes de sangre: Se mide el recuento de glóbulos rojos de la sangre
para detectar anemia, una condición en la cual no hay suficientes glóbulos
rojos, lo cual puede causar gastritis.
 Cultivo de heces: para descartar la presencia de bacterias anormales en el
tracto digestivo las cuales pueden causar diarrea y otros problemas. Se
recolecta una pequeña cantidad de heces y se envía al laboratorio; la
presencia de sangre en las heces puede ser un signo de gastritis.

9
Pero el diagnóstico de confirmación de ésta enfermedad es histológico debido a
que de una muestra sacada por el gastroscopio se tiene que someter a exámenes
para ver el daño de las capas epiteliales.

Tratamiento

El tratamiento médico depende de la causa de gastritis. En casos agudos, la

prescripción de antiácidos u otros medicamentos que disminuyen o neutralizan el
ácido gástrico suele ser suficiente para aliviar los síntomas y favorecer la curación.
También será necesario atacar la causa del problema; por ejemplo, el consumo de
picante, especias, grasas, alcohol y tabaco deberá erradicarse o moderarse.
Cuando el padecimiento es ocasionado por estrés o ansiedad, se exige mejor
manejo de las situaciones tensas. Si la afección se debe al recurso terapéutico,
deberá contemplarse la posibilidad de ajustar la dosis o cambiar el fármaco. La
gastritis crónica se asocia a menudo con la presencia de H. pylori, y su tratamiento
involucra el uso de antibióticos y medicamentos para bloquear el exceso de ácido
gástrico o inhibir su producción, además de cambio de hábitos alimenticios,
erradicación de sustancias irritantes y manejo adecuado del estrés.

Prevención

Al ya saber todo lo aplica esta enfermedad, lo más importante es saber cómo

prevenirla. Empecemos con que siempre es aconsejable poner atención a una
nutrición que cuide el estómago. Esto quiere decir que hay que evitar los alimentos y
bebidas, que puedan dañar al estómago y no toleres bien, no sólo durante la
gastritis. Esto afecta, por ejemplo, a la comida picante y caliente así como al alcohol
y café. Ya que las gastritis pueden presentarse por estrés, se recomienda también
reducir el estrés en la medida de lo posible. Las técnicas de relajación como el
entrenamiento autógeno y la relajación muscular progresiva de Jacobson, por
ejemplo, pueden contribuir al bienestar del alma. En el caso de las gastritis
relacionadas con el estrés, tu médico puede recomendarte y prescribirte de forma
preventiva bloqueadores de ácidos (inhibidores de la bomba de protones).

Como fumar también daña la mucosa gástrica, para prevenir la gastritis es

conveniente dejar de fumar. En caso de tomar regularmente medicamentos que

10
pueden dañar el estómago (por ejemplo determinados analgésicos como los
denominado AINE), es aconsejable suspender la medicación e informarse, dado el
caso, de tratamientos alternativos.

Si durante las pruebas diagnósticas se detecta que tu estómago se encuentra

colonizado por la bacteria Helicobacter pylori, sin que esto cause molestias o
conlleve daños en el estómago, la colonización bacteriana no requiere ningún
tratamiento. La terapia con antibióticos y bloqueadores de ácidos (llamada terapia
de erradicación o triple terapia) sólo es aconsejable cuando la bacteria es la causa
de una gastritis, una úlcera de estómago o alguno de sus síntomas
correspondientes.

Otras formas es practicando hábitos que protejan la salud del estómago,

Aprendiendo a sortear las situaciones en que ansiedad y tensión emocional
aumentan, Ingiriendo alimentos en horario fijo 5 veces al día, es decir, llevando a
cabo 3 comidas importantes (desayuno, comida, cena) y 2 colaciones, Moderando o
erradicando el consumo de productos que irriten la mucosa gástrica (grasas,
condimentos, refrescos, alcohol, tabaco, entre otros). Dando preferencia a frutas,
verduras, productos integrales y carne sin grasa (magra), consumiendo 2 litros (8
vasos) de agua al día. Evitando el uso prolongado de medicamentos que irritan la
mucosa gástrica, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

11
REVISIÓN BOIBLIOGRÁFICO

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Gaspar Paucar ME, Jacobe Medrano VM. Prevalencia de Factores de Riesgo Tradicional
de la Gastritis en Universitarios de Huancayo 2016. [Tesis de titulación]. Perú:
Universidad Peruana Los Andes; 2017 [citado 27/09/2022]. Disponible en: Disponible
en: https://hdl.handle.net/20.500.12848/155 [ Links ]

2. Arroyo Espinoza YL, Pacheco Bautista BE. Evaluación de los hábitos alimentarios y
parámetros antropométricos en pacientes con gastritis de 20 a 60 años que acuden
al centro de especialidades médicas y salud familiar CEMESFA en la ciudad de
Babahoyo Año 2021. 2021 [citado 27/09/2022]; Disponible en: Disponible
en: http://repositorio.ucsg.edu.ec/handle/3317/16942 [ Links ]

3. Murillo-Zavala AM, Moreira-Rivadeneira KM, Campos-Pachito MJ, Lucas-Parrales EN.

Helicobacter pylori y su asociación con hábitos alimenticios en adolescentes de la
parroquia San Mateo ciudad Esmeraldas. Polo del Conocimiento [Internet]. 2021 [citado
27/09/2022]; 6(5):150. Disponible en: Disponible
en: https://polodelconocimiento.com/ojs/index.php/es/article/view/2642 [ Links ]

4. Cuases MGP. Estrés factor predisponente para gastritis nerviosa. Boletà n

Informativo CEI [Internet]. 2021 [citado 27/09/2022]; 8(2):60-4. Disponible en:
Disponible en: https://revistas.umariana.edu.co/index.php/BoletinInformativoCEI/
article/view/2677 [ Links ]

5. Collantes Delgado JA, Ojeda GarcÃa LM. Prevalencia de Helicobacter Pylori en

Pacientes Adultos con Gastritis que se Atienden en el Laboratorio “La Luz” en el
Año 2019 en Jaén. Universidad Nacional de Jaén [Internet]. 2021 [citado
27/09/2022]. Disponible en: Disponible
en: http://localhost/jspui/handle/UNJ/196 [ Links ]

6. Gisbert JP, Alcedo J, Amador J, Bujanda L, Calvet X, Castro-Fernández M, et al. V

Spanish Consensus Conference on Helicobacter pylori infection treatment. Gastroenterol
Hepatol [Internet]. 2022 [citado 27/09/2022]; 45(5):392-417. Disponible en: Disponible
en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34629204/ [ Links ]

7. Öztekin M, Yılmaz B, Ağagündüz D, Capasso R. Overview of Helicobacter

pylori Infection: Clinical Features, Treatment, and Nutritional Aspects. Diseases
[Internet]. 2021 [citado 27/09/2022]; 9(4):66. Disponible en: Disponible
en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34698140/ [ Links ]

8. Suzuki H, Nishizawa T, Hibi T. Helicobacter pylori eradication therapy. Future Microbiol

[Internet]. 2010 [citado 27/09/2022]; 5(4):639-48. Disponible en: Disponible
en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20353303/ [ Links ]

9. Sharif Z, Mubashir M, Naqvi M, Atique H, Mahmood S, Ullah M. Randomized Clinical

Trial on the Efficacy of Triple Therapy Versus Sequential Therapy in Helicobacter pylori
Eradication. Cureus [Internet]. 2022 [citado 27/09/2022]; 14(5):e24897. Disponible en:
Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35706754/ [ Links ]

12
10. Chimborazo Hidalgo EE. Determinar la eficacia de los métodos, Elisa en suero
sanguÃneo y la detección cualitativa del antÃgeno de Helicobacter pylori en heces
fecales en los estudiantes de bioquÃmica y farmacia - ESPOCH. 2021 [citado
27/09/2022]; Disponible en: Disponible
en: http://dspace.espoch.edu.ec/handle/123456789/14760 [ Links ]

11. Colala Sánchez A de los Á, Flores Moreira HA. Caracterización clÃnica de la
gastritis crónica por Helicobacter pylori en pacientes de 20 a 50 años que asisten al
área de gastroenterologÃa del Hospital Básico IESS de Durán. 2020 [citado
27/09/2022]; Disponible en: Disponible
en: http://repositorio.ucsg.edu.ec/handle/3317/14950 [ Links ]

13