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CÓDIGO: PG-SST-04

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PROGRAMA ANALISIS E INVESTIGACIÒN VIGENCIA: 06-12-2020
ACCIDENTES E INCIDENTE
REVISIÓN: 06-12-2021

Análisis e investigación de
accidentes e incidentes
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1. INTRODUCCIÓN

En todas las empresas u organizaciones se estima que en un año ha ocurrido


por lo menos un accidente laboral. Todas las empresas deben tener un sistema
de gestión de seguridad y salud en el trabajo para realizar actividades básicas
para evitar los accidentes del trabajo y brindarle capacitaciones a los
trabajadores de la manera correcta de reaccionar ante un accidente.

Existen muchas organizaciones en las cuales la seguridad y salud en el trabajo


juega un papel muy importante esto forma parte de su trabajo diario, en ellas
se realizan charlas diarias de cinco minutos, para cada trabajo critico se realiza
un procedimiento de trabajo, se realizan investigaciones de accidentes e
incidentes, se llevan estadísticas, se realizan reuniones semanales o
mensuales, etc.

Sin embargo, la experiencia nos enseña que, aunque tratemos de evitarlos, de


todos modos, se producen para esto debemos tener las medidas de
intervención y saber cómo un investigar un accidente de manera adecuada
para así implementar los controles necesarios.

2. JUSTIFICACIÓN

Es de gran importancia investigar los accidentes laborales ocurridos en la


empresa para la cual laboramos ya que al investigar las causas que lo
originaron podemos establecer o implementar las medidas correctivas
necesarias para prevenir la ocurrencia de otro hecho igual o similar a este y de
esta manera cuidaremos la salud e integridad física de los trabajadores
además las instalaciones de la empresa u organización.

3. OBJETIVOS

Objetivo General

Investigar las causas que generan accidentes de trabajo dentro de una


organización para de esta manera implementar los controles necesarios.

Objetivos Específicos

 Investigar los accidentes para conocer los hechos sucedidos y sus


causas.
 Eliminar las causas para así prevenir que ocurra otro hecho igual o
similar.
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 Erradicar las condiciones inseguras que puedan dar lugar a accidentes


laborales.

ALCANCE

Esta metodología es aplicable a todos los procesos, instalaciones y


condiciones que originan, o tienen el potencial de originar, situaciones de
riesgo que involucren empleados, temporales, contratistas, visitantes y demás
involucrados en la organización. La investigación de accidentes es una
herramienta fundamental en el control de las condiciones de trabajo, y permite
obtener a la empresa una información valiosísima para evitar accidentes
posteriores. En ningún caso esta investigación servirá para buscar culpables
sino soluciones.

4. DEFINICIONES

ACCIDENTE: Incidente con consecuencias reales

ACTOS SUBESTÁNDAR: Comportamientos de las personas que se desvían


de un estándar o norma aceptada y que, si no se controlan, podrían generar un
incidente.

CAUSAS BÁSICAS / RAÍZ: Razones por las cuales ocurren los actos o
condiciones subéstandares (causas inmediatas); si son corregidas podrían
prevenir su recurrencia.

CAUSAS INMEDIATAS: Son los “actos subestándares” (o comportamientos


que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente) y “condiciones
subestándar” (o circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un
accidente).

INCIDENTE DE TRABAJO: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en


relación con éste, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo
personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la
propiedad y/o pérdida en los procesos.

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O INCIDENTE: Proceso sistemático de


determinación y ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o
favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con el
objeto de prevenir su repetición, mediante el control de los riesgos que lo

CAUSAS BÁSICAS: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas;


razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándar o
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inseguras; factores que una vez identificados permiten un control administrativo


significativo. Las causas básicas ayudan a explicar por qué se cometen actos
subestándares y por qué existen condiciones subestándar.

CAUSAS INMEDIATAS: Circunstancias que se presentan justamente antes del


contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en
actos subestándar o inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la
ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones subestándares o
condiciones inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de
un accidente o incidente).

APORTANTES: Empleadores públicos y privados, contratantes de personal


bajo modalidad de contrato civil, comercial o administrativo; a las
organizaciones de economía solidaria y del sector cooperativo, a las
agremiaciones u asociaciones autorizadas para realizar la afiliación colectiva
de trabajadores independientes al Sistema de Seguridad Social Integral.

ACCIDENTE GRAVE: Aquel que trae como consecuencia amputación de


cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné,
humero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y
tercer grado; lesiones severas de mano, tales como, aplastamiento o
quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de
médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo
visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.

ACCIÓN CORRECTIVA: Es el conjunto de actividades que se desarrollan para


seguir la pista de un problema hasta descubrir su causa; generar soluciones
para evitar su repetición, implementar los cambios que sean necesarios y
asegurar que esos cambios sean permanentes y produzcan el resultado
deseado.

FURAT: Formato único de reporte de accidentes de trabajo.

5. INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

CRITERIOS PARA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

De acuerdo con lo establecido por la resolución 1401 de 2007, emanada por el


Ministerio de Protección Social, sobre investigación de incidentes y accidentes,
la empresa o aportante debe investigar todos los incidentes y accidentes, que
ocurran en la empresa, incluyendo accidentes graves y mortales.
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RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN

Los responsables para desarrollar la investigación son los aportantes o


empresas afiliadas.

Cuando el trabajador no este afiliado los responsables de la investigación de


incidentes y accidentes, son los aportantes o las empresas afiliadas, que tiene
bajo su cargo al trabajador que sufre el evento y que lo contratan.

La investigación de los incidentes o accidentes de trabajo ocurridos a


trabajadores no vinculados mediante contrato de trabajo (trabajador en misión,
asociado a un organismo de trabajo asociado o cooperativo o trabajador
independiente) son responsabilidad tanto de la empresa de servicios
temporales, como de la empresa usuaria o beneficiaria del servicio del
trabajador.

De igual manera, si por la complejidad del evento, la ARL considera que debe
participar en la investigación del accidente, puede hacerlo.

6. EQUIPO INVESTIGADOR

Será el responsable de investigar el incidente/accidente. Será convocado por el


equipo de Seguridad y Salud en el Trabajo como apoyo al proceso de
investigación. Los integrantes son:

 Jefe inmediato

 Empleado que sufrió el evento

 Encargado del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo

 Representante legal empresa

 Cuando el accidente se considere grave o produzca la muerte, en la


investigación participará un profesional con licencia en Salud
Ocupacional, propio o contratado, así como el personal de la empresa
encargado del diseño de normas, procesos y/o mantenimiento.
7. TECNICAS A TENER EN CUENTA PARA LA INVESTIGACION DE
LOS INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

Generalidades

Los incidentes o también llamados casi-accidentes o incidentes


potencialmente lesivos pero que no producen ningún tipo de lesión personal o
daño en los equipos o instalaciones, deberán reportarse al interior de la
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empresa y registrarse para su investigación y seguimiento, a fin de tomar las


medidas preventivas pertinentes para evitar que vuelvan a ocurrir, este
procedimiento hace parte del programa de prevención de accidente

La importancia de estos eventos radica en que bajo circunstancias ligeramente


diferentes podrían haber resultado en lesiones severas a las personas o daños
graves en la propiedad o a los procesos, dentro de las cuales están:

LESIONES MENORES NO INCAPACITANTES

Definida como la incapacidad laboral la menor a 8 horas y generada por el


tiempo de consulta a la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS)
luego de una lesión, así sea que el empleado no regrese a su trabajo durante el
resto de la jornada laboral del día en que ocurrieron los hechos.

LESIONES INCAPACITANTES

Son las que generan incapacidades de más de ocho horas, que pueden ser a
su vez:

- Incapacidad temporal, es aquella que según el cuadro agudo de la


enfermedad o lesión que presente el afiliado al Sistema General de Riesgos
Laborales, le impida desempeñar su capacidad laboral por un tiempo
determinado, determinado esto por el médico tratante adscrito a la EPS o la
ARL. (Decreto 1295/94 y ley 776 de 2002).

- Incapacidad permanente parcial, cuando el afiliado que, como


consecuencia de un accidente de trabajo o de una enfermedad laboral,
presenta una disminución definitiva, igual o superior al cinco por ciento 5%,
pero inferior al cincuenta por ciento 50% de su capacidad laboral, para lo
cual ha sido contratado o capacitado (Decreto 1295/94 y ley 776 de 2002).

Invalidez: Es la pérdida de la capacidad laboral u ocupacional igual o


superior al cincuenta por ciento (50%) se considera inválida la persona que
por causa de origen laboral, no provocada intencionalmente, hubiese
perdido el cincuenta por ciento (50%) o más de su capacidad laboral de
acuerdo con el Manual Único de Calificación de Invalidez vigente a la fecha
de la calificación (Decretos 1295/94 y ley 776 de 2002 decreto 1507 de
2014)
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DAÑOS MATERIALES

Son aquellos daños causados a instalaciones, equipos, máquinas, materiales,


procesos entre otros. Los daños materiales pueden ser menores o serios.

En los incidentes de trabajo, no se presentan pérdidas, sin embargo se deberá


evaluar, las que hubiera podido generar el evento si hubiera ocurrido, estas
deben ser registradas y cuantificadas para así aportar a la gestión del
programa y así resaltar su impacto.

8. DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN:

• Recopilación de la información (evidencias):

El Equipo Investigador deberá determinar las evidencias que deberán ser


recopiladas, sin dejar de lado aquellos detalles que en principio pudiesen
aparecer como insignificantes, utilizando la metodología de clasificación de
estas conocida como “Las Cuatro (4) P´s”, así:

• Evidencias de posición, es decir, la ubicación de personas, equipos,


materiales, instalaciones, herramientas, partes, variables de proceso (presión,
temperatura, flujo, pH, concentración, nivel, etc.), variables de operación
(válvulas, actuadores, interruptores, etc.), medio ambiente, condiciones
climáticas, etc. Para ello utilizará ayudas tales como dibujos, bosquejos,
croquis, mapas, planos, diagramas, fotografías, videos, etc.

• Evidencias de personas, es decir, declaraciones formales de testigos, tanto


presenciales como no presenciales, y otras personas que puedan aportar
información útil. Emplear métodos adecuados para lograr que las personas
sientan confianza y realmente digan lo que saben.

• Evidencias de partes, es decir, revisión detallada de aquellos elementos


físicos (piezas, equipos, herramientas, objetos, etc.) y organizacionales que
pudieron haber sido determinantes para la ocurrencia del evento. Considerar
análisis de fallas, ensayos de laboratorio y pruebas por especialistas.

• Evidencias de papel, es decir, documentación en cualquier medio que brinde


aclaración o soporte. Incluir: normas, directrices, manuales, procedimientos,
instructivos, programas, planes, prácticas, registros (diseño, construcción,
operación, mantenimiento, inducción, capacitación, entrenamiento, mensajes,
etc.), datos, dibujos, mapas, planos, organigramas, listas de chequeo,
valoraciones de riesgos, permisos de trabajo, certificados de apoyo, análisis de
riesgos, etc.
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El proceso de investigación de accidentes incluye los pasos siguientes:

 Reportar el acontecimiento del accidente a una persona designada


dentro de la organización.
 Brindar primeros auxilios y ayuda médica a las personas lesionadas
 Investigar el accidente
 Identificar las causas
 Informar de los hallazgos
 Desarrollar un plan para acción correctiva
 Implementar el plan
 Evaluar la efectividad de la acción correctiva
 Hacer cambios para mejoras continuas

Se debe de perder el menor tiempo posible entre el momento de un accidente o


casi accidente y el inicio de una investigación. De esta forma, se está en mejor
posibilidad de observar las condiciones que se dieron en el momento, evitar
alteraciones a la evidencia, e identificar a los testigos. Las herramientas que los
miembros del equipo investigador pueden necesitar (lápiz, papel, cámaras, rollo
de película, flash de cámara, cinta de medir, etc.) deben estar disponibles
inmediatamente para que no se pierda tiempo. Para investigar accidentes
laborales existen muchos modelos de causalidad de accidentes, uno de ellos
es esquema de diagrama Ishikawa o espina de pescado.

NOTIFICACION Y REPORTE PARA ACCIDENTES DE TRABAJO

Nº ACTIVIDAD DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD

El empleado que sufrió el accidente de trabajo debe


Notificar el accidente
1 notificarlo al Jefe Directo y/o delegado
de trabajo
inmediatamente se presente.

Valorar el accidente El brigadista realiza atención de primeros auxilios


2
de trabajo antes de remitirlo a la IPS correspondiente.

Reportar el
Reportar a la línea de atención ARL el presunto
accidente de trabajo
3 accidente de trabajo y solicita la autorización de
a la línea de
atención o direccionamiento médico del accidentado.
atención ARL

Atención y
El empleado que sufrió el presunto accidente de
prestación de
4 trabajo es atendido en la IPS autorizada por la línea
servicios
de atención.
asistenciales
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Nº ACTIVIDAD DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD

El jefe directo y/o delegado reporta inmediatamente a


salud ocupacional el presunto accidente de trabajo
para el diligenciamiento del FURAT antes de 48
5 Diligenciar el FURAT horas posteriores al evento.
Una vez diligenciado el FURAT a través de servicios
en línea, se debe imprimir el documento y enviarlo a
la ARL y a la EPS correspondiente.

Investigación
6 Realizar la investigación y análisis del incidente.
accidente de trabajo

INVESTIGACION DE ACCIDENTE E INCIDENTE

Nº ACTIVIDAD DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD

Se investigan todos los accidentes o incidentes de


Recopilar trabajo dentro de los siguientes 15 días calendario
información sobre siguientes a su ocurrencia, con el equipo investigador.
ocurrencia de los Si el accidente produce la muerte la empresa deberá
1
incidentes o atender las recomendaciones que le suministre la
accidentes de Administradora de Riesgos Laborales a la que se
trabajo encuentre afiliado atendiendo a su vez las
requisiciones del Ministerio de Protección Social.

La investigación y análisis de los accidentes e


Analizar las causas
incidentes de trabajo se realizará bajo la metodología
2 de los accidentes e
de árbol de causas y se hará uso del formato de
incidentes de trabajo
investigación suministrado por la ARL.

Si dentro de las causas está el incumplimiento o


desviación de las normas de seguridad,
Acciones
procedimientos u otro requisito establecido se debe
correctivas,
3 levantar un Plan de Mejoramiento por medio de
preventivas y de
retroalimentación con la persona responsable.
mejoramiento
Si fue acto inseguro comprobado se debe hacer
lección aprendida y el empleado debe realizar
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Nº ACTIVIDAD DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD

retroalimentación a su equipo de trabajo.

Enviar a la ARL dentro de los 15 días siguientes a la


Remisión de ocurrencia del evento, el informe de investigación del
4
investigaciones accidente de trabajo mortal o los accidentes graves en
caso de que se presenten.

Realizar un plan de acción que contenga: objetivos,


Elaborar plan de
metas, responsables, fechas y medición del
5 acción, establecer y
cumplimiento por medio de indicadores de gestión o
calcular indicadores
impacto.

Realizar seguimiento
Realizar seguimiento a los planes de acción definidos
6 al Plan de
para el control de los riesgos.
Mejoramiento

Realizar informe de gestión a la Gerencia del


Realizar informes a
7 desempeño y actividades de cumplimiento en las
la Gerencia
investigaciones de los incidentes y accidentes.
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METODOLOGIA

PERSONAL MONITOREO METODOLOGÍA


Hace referencia a: Competencia, Factor Humano, Hace referencia a: Trazabilidad, Seguimiento Hace referencia a: Procedimientos, Instructivos,
Roles y responsabilidades, Manejo del cambio, Normas, Especificaciones, Diseño, Registros,
Autoridad Reportes, Informes, Requisitos legales,
Contractuales.

EQUIPO O MATERIAL RECURSOS AMBIENTE


Hace referencia a: Financieros, Económicos, Hace referencia a: Condiciones climáticas, Suelo,
Hace referencia a: Equipos de inspección, Equipos de
cómputo, Herramientas. Infraestructura, Tiempo, Dotación, Elementos de Aire, Agua, Vida animal y vegetal, Temperatura,
protección personal, Software. Ruido, Comunidades, Ambiente físico y entorno de
trabajo

¿Qué es la espina de pescado?

El Diagrama de causa y Efecto (o Espina de Pescado) es una técnica gráfica


ampliamente utilizada, que permite apreciar con claridad las relaciones entre un
tema o problema y las posibles causas que pueden estar contribuyendo para
que él ocurra.

Construido con la apariencia de una espina de pescado, esta herramienta fue


aplicada por primera vez en 1953, en el Japón, por el profesor de la
Universidad de Tokio, Kaoru Ishikawa, para sintetizar las opiniones de los
ingenieros de una fábrica, cuando discutían problemas de calidad.
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¿CÓMO CONSTRUIRLA?

 Establezca claramente el problema (efecto) que va a ser analizado.


 Diseñe una flecha horizontal apuntando a la derecha y escriba el
problema al interior de un rectángulo localizado en la punta de la flecha.
 Haga una "Lluvia de ideas" para identificar el mayor número posible de
causas que pueda estar contribuyendo para generar el problema,
preguntando "¿Por qué está sucediendo?".
 Agrupe las causas en categorías.
 Una forma muy utilizada de agrupamiento es la 4M: máquina, mano de
obra, método y materiales.
 Para comprender mejor el problema, busque las subcausas o haga otros
diagramas de causa y efecto para cada una de las causas encontradas.
 Escriba cada categoría dentro de los rectángulos paralelos a la flecha
principal. Los rectángulos quedarán entonces, unidos por líneas
inclinadas que convergen hacia la flecha principal.
 Se pueden añadir las causas y subcausas de cada categoría a lo largo
de su línea inclinada, si es necesario.

Referencias Legales

 Ley 0156 de 2005


 ley 1562 2012
 Resolución 1401 de 2007
 Resolución Numero 1401 de mayo de mayo 24 de 2007
 Decreto Ley Numero 1295 de junio 22 de 1994
 Ley 776 de 2002

Conclusiones

El crecimiento y desarrollo de las empresas u organizaciones ha traído como


consecuencia el aumento de los factores de riesgos y con esto los accidentes
laborales.

Debemos considerar la prevención de accidentes como un asunto de todos y


que no solo afecta a un trabajador, debe estar comprometido desde un
trabajador hasta los directivos de la empresa.

Para lograr implementar un buen Sistema de Gestión de seguridad y salud en


el trabajo que ayude a la prevención de accidentes se hacen necesario
acciones conjuntas y permanentes que garanticen un ambiente idóneo.
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Recomendaciones

Idealmente, una investigación debe ser realizada por algún experto en causas
de accidentes, experimentado en técnicas investigativas, con completo
conocimiento del proceso de trabajo, procedimientos, personas y ambientes de
relaciones industriales de una situación particular. Un investigador que cree
que los accidentes son causados por condiciones inseguras va a tratar de
descubrir condiciones como causas. Por otro lado, quien cree que son
causados por actos inseguros intentará encontrar los errores humanos como
causas. Por lo tanto, es necesario examinar brevemente algunos factores
subyacentes en una cadena de eventos que termina en un accidente

El punto importante es que, aunque en la mayoría de los accidentes


aparentemente más sencillos, rara vez, si es que se da, existe una única
causa. Por ejemplo, "una investigación" que determina que un accidente se
debió a falta de cuidado de un trabajador, y no va más allá, falla en buscar
respuestas a algunos puntos importantes tales como:

¿Estaba el trabajador distraído? Si sí, ¿por qué estaba distraído el trabajador?

 ¿Se estaba siguiendo el procedimiento de trabajo seguro? Si no, ¿por qué


no?
 ¿Estaban los dispositivos de seguridad funcionando? Si no, ¿por qué no?
 ¿Estaba capacitado el trabajador? Si no, ¿por qué no?

Una encuesta que responda éstas y otras preguntas relacionadas


probablemente revelará condiciones que son más abiertas de corregir que los
intentos de evitar "descuidos".

Revisión Fecha Descripción del Cambio

01 06-12-2020 ELABORACIÓN PROGRAMA ANALISIS E INVESTIGACION


ACCIDENTES E INCIDENTES

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