J-09014296-7

DEPARTAMENTO DE NUTRICION Y DIETETICA

ENCUESTA NUTRICIONAL

1.- ¿Considera Ud. Que alguno de los siguientes alimentos le produce intolerancia?,
(gases diarrea, erosiones en la piel).
Marque con una X según sea su respuesta y señale si esto le ocurre a Ud, a su hijo o un familiar.
ALIMENTOS SI NO
Leche
Huevo
Queso
Coles (brócoli, repollo, coliflor)
Ajo, cebolla
Frutas (mango, melón, patilla, cambur, guanábana) indique cual
Otros

2.- ¿Es alérgico a alguno de los siguientes alimentos?

Marque con una X según sea su respuesta y señale si esto le ocurre a Ud, a su hijo o un familiar
ALIMENTOS SI NO
Leche
Queso
Embutidos
Enlatados
Frutas cítricas(fresa, mora, naranja, mandarina, piña) indique cual
Huevos
Pescado, mariscos

3.-¿Es alérgico a algún medicamento? Indique cual

MEDICAMENTO SI NO

4.- ¿Presenta Ud. Antecedentes personales de alguna de las siguientes enfermedades?

Marque con una X según sea su respuesta y señale si esto le ocurre a Ud, a su hijo o un familiar
ENFERMEDAD SI NO
Diabetes Mellitus
Hipertensión Arterial
Gastritis/ Colitis
Intolerancia al gluten
Enfermedades Hepáticas
Enfermedades Congénitas
Alergias
Otras

Calle 14 con Carrera 22 Esquina- Telf. :(0276) 3557153-3557295- Fax: 3568960-3560995

Barrio Obrero, San Cristóbal, Edo. Táchira, Venezuela- E-mail:maternoinfantil@maternoinfantil.com

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ENCUESTA NUTRICIONAL

1.- ¿Considera Ud. Que alguno de los siguientes alimentos le produce intolerancia?
(gases, diarrea o erosiones en la piel.
Marque con una X según sea su respuesta y señale si esto le ocurre a Ud, hijo o familiar.
ALIMENTOS SI NO
Leche
Huevo
Queso
Coles (brócoli, repollo, coliflor)
Ajo, cebolla
Frutas (mango, melón, patilla, cambur, guanábana) indique cual
Otros

2.- ¿Es alérgico a alguno de los siguientes alimentos?

Marque con una X según sea su respuesta y señale si esto le ocurre a Ud, hijo o familiar
ALIMENTOS SI NO
Leche
Queso
Embutidos
Enlatados
Frutas cítricas(fresa, mora, naranja, mandarina, piña) indique cual
Huevos
Pescado, mariscos

3.-¿Es alérgico a algún medicamento? Indique cual

MEDICAMENTO SI NO

4.- ¿Presenta Ud. Antecedentes personales de alguna de las siguientes enfermedades?

Marque con una X según sea su respuesta y señale si esto le ocurre a Ud, hijo o familiar
ENFERMEDAD SI NO
Diabetes Mellitus
Hipertensión Arterial
Gastritis/ Colitis
Intolerancia al gluten
Enfermedades Hepáticas
Enfermedades Congénitas
Alergias
Otras

Calle 14 con Carrera 22 Esquina- Telf. :(0276) 3557153-3557295- Fax: 3568960-3560995

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