Metodologia Causaraiz DraLlaneza PDF

METODOLOGÍA CAUSA
RAIZ PARA EL ANÁLISIS
DE ERRORES XIV JORNADAS
MEDICINA
TRANSFUSIONAL
Análisis reactivo
Herramienta para la mejora
de la Seguridad
Dra. Mª Eugenia Llaneza Velasco
Unidad de Calidad
Hospital de Jarrio
JUSTIFICACIÓN
ESTRUCTURA DE LA CHARLA
1‐ Resolución sobre seguridad del Paciente: 2002
2‐ Países desarrollados: 1/10 pacientes
3‐ Países en desarrollo: riesgo es 20 veces superior
4‐ Higiene de manos
5‐ Equipamiento y capacitación de personal en países en
desarrollo
6‐ En algunos países el 70% de jeringas o agujas sin esterilizar
7‐ Países desarrollados /cirugía: 50% EA con resultado de
http://www.who.int/es/
muerte o discapacidad son evitables (consultado en abril de 2012)
8‐ Pérdidas: 6000 millones $ ‐29000 millones $: prolongación de
estancias, litigios, IN, discapacidad y gastos médicos
9‐ Mayor historial de seguridad: aviación y plantas nucleares:
1/1000000 vs 1/300 atención médica
10‐ El paciente en el centro del movimiento por la seguridad del
paciente.
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN 7 PASOS
PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD
PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS
PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS
PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME
PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚBLICO
PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD (RCA)
PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS
AREAS DE ACCION DE LA ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
1. Reto mundial en pro de la Seguridad del
Paciente
•Primer reto (2005‐2006)
•“Una atención limpia es una atención
más segura”
•Segundo reto: (Junio de 2008)
•“La Cirugía Segura Salva Vidas”
2. Pacientes por la Seguridad del Paciente
3. Taxonomía para la Seguridad del Paciente
4. Investigación para la Seguridad del Paciente
5. Soluciones para la seguridad del Paciente
6. Notificación y aprendizaje
TERMINOLOGÍA RECOMENDADA POR NPSA
DEFENSAS DEL Formación
inadecuada
Falta de SISTEMA RIESGO
supervisión
MODELO DE J. REASON
Técnica
inapropiada
BMJ 2000; 320:769
Monitorización
EVENTO
Deficiente
Comunicación
ADVERSO ineficiente Línea de
Confluencia de Factores
LAS CAUSAS DE LOS
INCIDENTES DE SEGURIDAD
P.J. Saturno
DEFENSAS DEL Formación
inadecuada
Falta de SISTEMA RIESGO
supervisión
MODELO DE J. REASON
Técnica
inapropiada
BMJ 2000; 320:769
Monitorización
EVENTO
Deficiente
Comunicación
ADVERSO ineficiente Línea de
Confluencia de Factores
LAS CAUSAS DE LOS
INCIDENTES DE SEGURIDAD
P.J. Saturno
¿¿¿Qué fallo??? Análisis sistemático de incidentes clínicos
Barreras y
Condiciones y fallos latentes Fallos humanos
defensas
Factores contribuyentes Fallos activos
Adecuación de
instalaciones
y dispositivos
Despistes
Cohesión y
comunicación
Decisiones del quipo
de gestión de trabajo Lapsus
Incidente
Factores de los
y individuos Errores
(Formación)
organización
Definición
de tareas Incumplimiento
de normas
Factores del
paciente
Vincent C, Taylor‐Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156 (modif.)
MODELOS PARA ANALIZAR Y EXPLICAR LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD
BARRERAS
•FISICAS:
•Códigos de barras, Programas que no permitan
campos vacíos, Protección radiológica.
•NATURALES‐ en tiempo y en espacio:
•Pacientes portadores de SARM sometidos a
aislamiento de contacto, repetir chequeo en
tiempo y espacio
•HUMANAS:
•Controlar la temperatura del baño para pacientes
ancianos, confirma la identidad del paciente,
marcar el punto a operar.
•ADMINISTRATIVAS:
•Protocolos y procedimientos: políticas de
seguridad para la administración de
medicamentos
FALLO HUMANO – FALLO ACTIVO
NO INTENCIONAL
•Conocimiento
•Habilidades
•Descuidos
INTENCIONAL: Incumplimiento de
las normas
•Rutina
•Razonables
•Temeraria y/o maliciosa
FACTORES CONTRIBUYENTES‐ FALLOS LATENTES O DEL SISTEMA
1. Factores del paciente.
2. Factores relacionados con la tarea
3. Factores individuales
4. Factores relacionados con la comunicación
5. Factores relacionados con la formación y
aprendizaje
6. Factores de equipamiento y recursos
7. Condiciones de trabajo y factores ambientales
8. Factores relacionados con la forma del trabajo en
equipo SDP: “Service Delivery Problem”
9. Factores organizativos y estratégicos
DISEÑO DE PROCESO ESTRUCTURA CDP: “Care Delivery Problem”
•Defectuoso •Equipamiento
•Inexistente •Organización
•Personal (cantidad, cualidad, organización)
INCIDENTES
ANALISIS PROACTIVO DE SEGURIDAD ANÁLISIS REACTIVO
DEL PACIENTE
GESTIÓN DEL RIESGO ANÁLISIS CAUSA RAIZ
HFMEA-AMFE
“A TORO PASADO”
“SIEMPRE APAGANDO
FUEGOS”
¿Qué es el Análisis Causa Raíz ‐ ACR?
¿Qué ocurrió? ¿Cómo ocurrió? ¿Por qué ocurrió?
¿Puede evitarse?
Diseño Implementación
1- MÉTODO CUALITATIVO
Evidencia documentada
2-ENFOQUE HA DE SER DE SISTEMA
¡¡¡¡¡Los errores humanos son síntomas más que causas!!!

3-OBJETIVO FINAL
Fallos latentes del sistema y controlables a nivel gestor
Bajo el paraguas del Análisis Causa Raíz hay una gran diversidad de métodos y
enfoques
FASES DE UN ANÁLISIS CAUSA RAIZ Y PRINCIPALES ELEMENTOS METODOLÓGICOS
FASES DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
ELECCIÓN DEL TEMA ¿Qué es un evento centinela?
1997
Esos eventos se denominan «centinelas»
porque avisan de la necesidad de una
investigación y una respuesta inmediatas.
2012
QPS.5 La organización emplea un proceso definido para identificar y manejar
eventos centinela. Cada organización establece una definición operativa de un
evento centinela que incluye al menos:
a)Muerte imprevista no relacionada con el curso natural de la enfermedad o
problema subyacente.
b)Pérdida permanente o importante de una función no relacionada con el curso
natural de la enfermedad o el problema subyacente del paciente.
c)Cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente
equivocado.
d)Otros…
ELECCIÓN DEL TEMA: EVENTOS CENTINELA 2004‐2011
1. Error de medicación
2. Caída
3. Asalto/violación/Homicidio
•CIRUGÍA EN EL SITIO EQUIVOCADO: 819
4. Lesiones o muerte en pacientes inmovilizados
5. Muerte o lesión grave Perinatal
•RETRASO EN EL TRATAMIENTO: 683
6. Evento relacionado con la infección
7. Evento relacionado con el equipamiento
•RETENCIÓN NO INTENCIONAL DE CUERPO EXTRAÑO: 658
8. Evento relacionado con la anestesia
9. Fuga de pacientes
10. Fuego
•COMPLICACIÓN PERIOPERATORIA: 636
11. Muerte Maternal
12. Muerte por lesión por ventilación asistida
•SUICIDIO: 600
13. Secuestro
14. Evento relacionado con las infraestructuras
15. Niño entregado a familia equivocada
16. Otros eventos menos frecuentes
•ERROR EN LA TRANSFUSIÓN:98
17. TOTAL DE INCIDENTES REVISADOS: 6093
http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx (consultado en abril de 2012)
ELECCIÓN DEL TEMA: EVENTOS GRAVES NOTIFICABLES (NQF)
1. EVENTOS RELACIONADOS CON LA CIRUGÍA.
• Retención de cuerpo extraño tras intervención quirúrgica o de otro tipo
2. EVENTOS RELACIONADOS CON PRODUCTOS O INSTRUMENTOS.
• Muerte o discapacidad grave asociada a uso de fármacos instrumentos o
material biológico contaminados y provistos por el centro sanitaria.
3. EVENTOS RELACIONADOS CON LA PROTECCIÓN DEL PACIENTE.
• Niños entregados a la persona equivocada
4. EVENTOS RELACIONADOS CON LA ASISTENCIA SANITARIA.
• MUERTE O DISCAPACIDAD GRAVE ASOCIADA A REACCIÓN HEMOFÍLICA POR
ADMINISTRACIÓN DE SANGRE O PRODUCTOS DERIVADOS DE LA SANGRE
INCOMPATIBLES
5. EVENTOS RELACIONADOS CON CIRCUNSTANCIAS MEDIOAMBIENTALES.
6. EVENTOS CRIMINALES.
http://www.qualityforum.org/Publications/2008/10/Serious_Reportable_Events.aspx
ELECCIÓN DEL TEMA
ELECCIÓN DEL TEMA
Proceso clínico de transfusión
La transfusión “del componente sanguíneo adecuado al
paciente que lo necesite en el momento preciso, en
condiciones apropiadas y con arreglo a una indicación
correcta”.
El resultado, el uso óptimo, se define como:
Un uso seguro, eficiente y clínicamente eficaz de la sangre de los donantes.
Seguro: Sin reacciones adversas ni infecciones.
Clínicamente eficaz: Beneficia al paciente.
Eficiente: No se realizan transfusiones innecesarias.
Se hace la transfusión en el momento en que el paciente la necesita.
PROCESO CLÍNICO DE LA TRANSFUSIÓN
INFORMAR AL
INDICAR EL
PACIENTE Y
COMPONENTE
DECIDIR LA
SANGUÍNEO
TRANSFUSIÓN
MONITORIZAR PRUEBAS
PACIENTE
AL PACIENTE PRETRANSFUSIONALES
ADMINISTRAR
DISTRIBUIR LA
EL
UNIDAD
COMPONENTE
PROCESO CLÍNICO DE LA TRANSFUSIÓN
INDICAR EL
COMPONENTE
SANGUÍNEO
DISTRIBUIR LA
UNIDAD
FORMACIÓN DEL EQUIPO
Personas Otras personas Representante

Características Líder Facilitador conocedores del staff Senior del nivel
del tema/Área consultores gestor
Conocimiento de la SI
SI SI
metodología (RCA): SI (Conocimiento
Experto (Conocimiento (Conocimiento
proceso y técnicas (Requisito) elemental)
elemental) elemental)
Conocimiento del tema

NO
área en la que se SI SI SI SI
necesariamente
produjo el incidente
Conocimiento de
primera mano sobre el NO
NO NO NO NO
evento y circunstancias necesariamente
en torno al mismo
Autoridad para la toma
de decisiones e NO NO
NO NO SI
implementación de Necesariamente Necesariamente
recomendaciones
Adherencia a los
SI SI SI SI SI
compromisos de
(Requisito) (Requisito) (Requisito) (Requisito) (Requisito)
confidencialidad
RECOGIDA DE INFORMACIÓN
•Información de la Historia Clínica. Procedimiento
•Guías y Procedimientos utilizados. documentado
•Contexto ambiente.
•Visitar el lugar del incidente, tomar
fotografías etc… Trazabilidad y
•Personal implicado (todos los turnos y horarios). custodia de la
•Equipos implicados. información recibida
•Registros de mantenimiento.
•Entrevistas/Declaraciones:
•Personal sanitario, no sanitario, pacientes y Recoger la
cuidadores. información lo antes
•Es importante seguir un guión. posible
•Los registros de formación y competencias del
personal.
•Otros documentos. Reconstrucción gráfica
•Evaluaciones de riesgos, informes de del Incidente
auditorías, registros de panel eléctrico,
notificaciones de otros incidentes
ESTABLECER LA SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS
HERRAMIENTAS
CRONOLOGÍA NARRATIVA
1. Es la “historia del incidente”: qué sucedió ordenado por fecha y tiempo.

2. Fácil de entender.
3. La información se da de forma narrativa.
4. Apropiada para temas sencillos y fase inicial de los complejos. Incidentes no complejos.
5. Puede formar parte del informe final.
Lunes 17 de marzo de 2001, 9h15

Un paciente se fugó de la unidad de seguridad. La policía fue
informada de que un paciente había desaparecido.
Lunes 17 de marzo de 2001, 10:25

Un paciente fue encontrado por la Policía. Él se encontraba en su
casa, cubierto de sangre porque había matado a su esposa…
LINEA DE TIEMPO
Fecha/Hora Fecha/Hora Fecha/Hora Fecha hora

Suceso 1 Suceso 2 Suceso 3 Suceso 4
B
Nota
Fecha/Hora Fecha/Hora Fecha/Hora Fecha/Hora

B Suceso 5 Suceso 6 Suceso 6 Suceso 8
C
Fecha/Hora
Nota Suceso
Fecha/Ho
Fecha/Hora
ra INCIDENTE
C Suceso 9 INCIDENTE
Suceso 10
Información
adicional
TABLA CRONOLÓGICA
12‐07‐03/14:00 04‐09‐03/09:00 08‐09‐03/09:00 08‐09‐03/19:30
¿Qué ocurrió? Diagnóstico final: Implante El paciente llega al Admisión del Profesional encargado realiza el

¿Qué se hizo? rodilla derecha. hospital paciente y obtención marcado de la zona
Consentimiento informado del consentimiento
obtenido informado
Información Enviado de vuelta Primeria asignación a ortopedia
adicional a casa por falta de y primera rotación. Se marca la
camas disponibles espinilla en lugar de la rodilla o
muslo, tapada después con
media antiembolia. No existe
procedimiento de formación o
información a personal acerca
de marcado
¿Qué se hizo bien? Riesgos del procedimiento Riesgos del
¿Qué funcionó bien? bien explicados y procedimiento bien
documentados explicados y
documentados
¿Qué no se hizo bien Marcado incorrecto de la zona

o falló? SDP/CDP de intervención
TABLA PERSONA TIEMPO
* Desconocido por tanto precisa ser obtenido
Permite hacer un seguimiento de donde se encuentra cada persona antes, durante y tras el
evento adverso.
Es de utilidad en periodos de tiempo cortos en que parece que han ocurrido gran cantidad de
cosas y había un cierto número de personas.
Las columnas representa un periodo de tiempo definido p ej. 5 min. y las filas las personas
implicadas.
Permite ver de forma gráfica donde estaba cada persona implicada en cada momento
ANALISIS DE INFORMACIÓN: PROPONER CAUSAS Y FACTORES
HERRAMIENTAS
LLUVIA DE IDEAS
PARA IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUYENTES
Obtener y seleccionar
Lluvia de ideas: ORAL /ESCRITA
aportaciones
1. Cada miembro del equipo aporta las ideas (las fuentes de riesgo) que se le
ocurran, aunque no esté seguro de que sean las correctas o parezcan
inalcanzables, sin ningún tipo de censura por pate del equipo.
2. Es una técnica excelente en la que se utiliza la experiencia y creatividad de un
equipo para generar, clarificar y evaluar un número importante de ideas
problemas, asuntos, etc.
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf
LLUVIA DE IDEAS
Obtener y seleccionar
Lluvia de ideas: ORAL /ESCRITA
aportaciones
“Es utilizada fundamentalmente en problemas
abiertos, con soluciones diversas”
En esta fase se utiliza para identificar:
• áreas críticas
• procesos críticos
• riesgos
• factores contribuyentes
Fase I Fase2 Fase 3
Generación de Clarificación de Evaluación de

ideas ideas ideas
TÉCNICA DEL GRUPO NOMINAL
Obtener y seleccionar TÉCNICA DEL GRUPO
aportaciones NOMINAL
1. Presentación del tema (área o proceso en
que vamos a identificar riesgos) y
generación individual de ideas.
2. Recogida de ideas: oral o escrito
(anónimo) y visualización.
3. Clarificación, disuasión, agrupación de
afines y votación (seleccionar 5 puntos a
la más importante y 1 a la menos)
4. Recuento de votos y lista ordenada por
prioridad.
ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR CAUSAS Y PREVENIR
HERRAMIENTAS
ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
Identificar riesgos y factores
contribuyentes por área o
por proceso
1. En la cabeza de pescado colocamos el evento
adverso.
EVENTO ADVERSO
2. En las espinas principales colocamos los factores
contribuyentes. FACTORES
CONTRIBUYENTES
3. En las espinas menores pondremos riesgos
concretos o riesgos individuales que vayamos
identificando.
RIESGOS
INDIVIDUALES
1. Una espina de pescado por cada Evento Adverso.
2. Abordar cada espina‐ámbito por separado (lluvia de ideas,

grupo nominal….).
3. Identificar tanto los factores causales (causas) como los

factores que tuvieron influencia en que ocurriera el evento
adverso.
4. Identificar los factores que contribuyeron de forma negativa

como de forma positiva (mitigaron impactos mayores,
ayudaron a detectar….)
5. Confirmar que los factores causales y de influencia que se han
identificado son los adecuados y los relevantes para el Evento
Adverso analizado.
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO: FACTORES CONTRIBUYENTES
Factores del Factores Factores de Factores sociales

paciente individuales la tarea y de equipo
STRESS
MORBILIDAD CANSANCIO Riesgo 3.a Riesgo 4.a
Riesgo 1.b FALTA DE LIDERAZGO

Riesgo 2.b PROCEDIMIENTO
OBSOLETO
IDIOMA EXTRANJERO Riesgo 2.c

Riesgo 4.c
Riesgo 3.c
Riesgo 6.a Riesgo 7.a

Riesgo 5.a Riesgo 8.a
POCA
EXPERIENCIA Riesgo 8.b
PRESIÓN DEL TIEMPO
Riesgo 6.b
Riesgo 5.c Riesgo 7.c PROCESOS SUBCONTRATADOS

FALTA DE PRESUPUESTO
Factores de Factores de Condicione

Factores Organizativos
Formación equipamiento y recursos s de
y Estratégicos
trabajo
FACTORES DE LOS PACIENTES
FACTORES INDIVIDUALES
Ejemplo de factores individuales

FACTORES DE LA TAREA
FACTORES DEL SOCIALES Y DE EQUIPO
Ejemplo del factores equipo y sociales

FACTORES LIGADOS A EQUIPAMIENTO Y RECURSOS
FACTORES LIGADOS A LA FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO
Ejemplo de factores ligados a la formación y entrenamiento

FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOS
Ejemplo del factores organizativos y estratégicos y factores

de la comunicación
FACTORES DE LA COMUNICACIÓN
FACTORES DE CONDICIONES DE TRABAJO
ANÁLISIS DE BARRERAS
Barrera: Control o medida para prevenir daños y Nivel de
aumentar la seguridad del sistema efectividad
+
Análisis de barrera (Reactivo): Técnica para determinar
que barreras debería haber estado presentes para Físicas
prevenir un evento adverso y así mejorar la seguridad
de nuestros procesos y sistema
Naturales
Acción humana
Administrativas
-
ANÁLISIS DE BARRERAS
Nivel de efectividad
+ A FIARNOS DE LAS
EN SANIDAD TENEMOS LA PREDISPOSICIÓN
Físicas
BARRERAS HUMANAS Y ADMINITRATIVAS PARA SOLUCIONAR
PROBLEMAS. Naturales
Acción humana
Los motivos no están claros pero es posible que debido al predominio de la
-
actividad humana en la sanidad pongamos un peso indebido en la
Administrativas
efectividad de esas mediadas.
Cita recogidas del Plan nacional de Seguridad del Paciente (Sistema Nacional de Salud – Reino
Unido)
Preguntas ¿POR QUÉ? En cascada
Para cada causa potencial, nos preguntamos:
¿Por qué es esta la causa del problema original? Abordar por separado cada
evento adverso
Por cada nuevo por qué, repetir la pregunta
hasta llegar a la causa raíz del problema
PROBLEMA
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
Preguntas ¿POR QUÉ? En cascada
Evento adverso
Cuasi error (detectado a tiempo) en cirugía por defecto de marcado.
Causa directa: Error humano/ Nivel de habilidad
PORQUÉS EN CASCADA – Afloran factores adicionales
•¿POR QUÉ? El profesional no era consciente de la política del
hospital para marcar sobre la piel (con rotulador permanente) y
dejando bien visible la parte del cuerpo a operar
•¿POR QUÉ? El departamento no tenía procedimiento de formación
para los nuevos profesionales que se incorporaban a él
•¿POR QUÉ? Porque nunca nos lo pidieron.
ANÁLISIS DE CAMBIOS
Comparación entre el proceso cuando ha
funcionado bien y cuando no lo ha hecho (por
ejemplo ante eventos adversos)
Útil cuando…
‐Una tarea, equipo, sistema que ha
funcionado bien falla (algo habrá cambiado
¡digo yo!)
‐No se por donde empezar me huelo
cambios
FORMULAR RECOMENDACIONES ACCIONES
CRITERIOS PARA FORMULAR ACCIONES TRAS UN ACR
Forcing functions
1. Dirigidas a la CAUSA •CARCTERÍSTICAS DE DISEÑO
RAIZ/FACTOR CONTRIBUYENTE
Diferentes tomas de Gases
2. ESPECIFICAS Y CONCRETAS
3. Un lector no implicado pueden
ENTENDERLAS E
Withholding steps
IMPLEMENTARLAS
•REDISEÑO DE PROCESOS
4. Los dueños del proceso han
sido CONSULTADOS Retirar de los botiquines ClK
(solicitud expresa)
FORMULAR RECOMENDACIONES ACCIONES
JERARQUIZACIÓN DE LAS ACCIONES SEGÚN SU EFECTIVIDAD POTENCIAL
ACCIONES DE GRAN EFECTIVIDAD
• Cambios físicos y arquitectó

arquitectónicos.
nicos
• Nuevos aparatos e instrumentos pilotados y comprobados antes
de adquirirlos.
•Simplificació
Simplificación de procesos eliminando pasos innecesarios.
•Implicación de líderes y gestores en la seguridad del paciente.
•Estandarizació
Estandarización de procedimientos y equipamientos.
ACCIONES EFECTIVIDAD MÁS DEBIL
ACCIONES DE EFECTIVIDAD INTERMEDIA
•Doble chequeo
•Incremento de personal/disminución de cargas de trabajo
•Advertencias y etiquetado.
etiquetado
•Modificaciones de software
•Nuevas normas, políticas e
•Eliminar distracciones instrucciones.
•Listas de chequeo/instrumentos de ayuda para la decisión
•Formación
•Eliminar nombres y aspectos parecidos para medicación
diferentes •Análisis y estudios adicionales
•Leer y repetir en voz alta las instrucciones
•Mejorar la documentació
documentación/comunicació
n/comunicación
•Comprobaciones redundantes
http://www.patientsafety.gov/CogAids/RCA/index.html#page=page‐14
Consultado en abril de 2012
REALIZAR EL INFORME
DIRIGIDO A:
•Poder decisor: Autoridad sanitaria, ministerio,
medios, paciente etc.
•Personas implicadas.
CONTENIDO:
•Resumen del incidente.
•Consecuencias, investigación, resultados.
•Recomendaciones y el PLAN DE ACCIÓN.
•Referencias bibliográficas relevantes.
GRÁFICO MORT (MANAGMENT OVERSIGHT AND RISK
TREE)
•EXPLICITAR LOS DESCUIDOS Y OMISIONES
•RIESGOS ASUMIDOS POR ESTOS DESCUIDOS
http://www.optimalblooduse.eu/adverse‐events/avoidingerrorsadverseeventsandadversereactions.ashx
http://www.redcrossblood.org/hospitals/blood‐products‐and‐services
CONTROL DE LA IMPLEMENTACIÓN
IMPLEMENTAR RECOMENDACIONES Y COMPROBAR SU EFECTIVIDAD
NO HAY METODOLOGÍAS ESPECÍFICAS (PILOTAJE PREVIO)
FACTORES QUE AFECTAN A LA EFECTIVIDAD DE UN ACR
No hay suficiente evidencia científica sobre su efectividad en los servicios de salud.
Sucesos graves y de baja frecuencia.

Herramienta esencialmente cualitativa.
LIMITACIONES
1.Sesgos “hindsight bias”: equipos que conocen demasiado de cerca los acontecimientos
2.Preocupaciones de moda: Falta de recursos, Historia Clínica Electrónica
3.No hay estudios de costes
http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/chap5.htm
FACTORES QUE AFECTAN A LA EFECTIVIDAD DE UN ACR
“Vísteme despacio que tengo prisa”
Centrarse en el “¿COMO?” y no en el “¿POR QUÉ?”
“CENTRARSE LO FÍSICO”: equipamiento, tecnología y el

¿rediseño de procesos?.
No se implemente o se implemente parcialmente las acciones

Liderazgo
Gestión de la información
Factores humanos
Comunicación
Utilización de medicamentos
Valoración/Capacitación
Entorno físico/Infraestructura
Cuidados pre/postoperatorios
Planificación de la atención
Cuidado de la anestesia
GRUPOS DE CAUSAS A INDAGAR EN FUNCIÓN DEL EVENTO CENTINELA
•Proceso de identificación del paciente

•Procedimiento de observación al paciente
•Niveles de dotación del personal
•Orientación y formación del personal
•Evaluación de la competencia/credenciales
•Supervisión del personal (incluidos médicos en formación)
•Comunicación entre el personal
•Disponibilidad de la información
•Medio ambiente físico MUERTE POR
•Gestión de la medicación TRANSFUSIÓN
XIV JORNADAS
MUCHAS GRACIAS POR MEDICINA
TRANSFUSIONAL
VUESTRA ATENCIÓN

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METODOLOGÍA CAUSA

GESTIÓN DEL RIESGO ANÁLISIS CAUSA RAIZ

¿Qué ocurrió? ¿Cómo ocurrió? ¿Por qué ocurrió?

2-ENFOQUE HA DE SER DE SISTEMA

¡¡¡¡¡Los errores humanos son síntomas más que causas!!!

Fallos latentes del sistema y controlables a nivel gestor

Personas Otras personas Representante

Conocimiento del tema

1. Es la “historia del incidente”: qué sucedió ordenado por fecha y tiempo.

Lunes 17 de marzo de 2001, 9h15

Lunes 17 de marzo de 2001, 10:25

Fecha/Hora Fecha/Hora Fecha/Hora Fecha hora

Fecha/Hora Fecha/Hora Fecha/Hora Fecha/Hora

12‐07‐03/14:00 04‐09‐03/09:00 08‐09‐03/09:00 08‐09‐03/19:30

¿Qué ocurrió? Diagnóstico final: Implante El paciente llega al Admisión del Profesional encargado realiza el

¿Qué no se hizo bien Marcado incorrecto de la zona

* Desconocido por tanto precisa ser obtenido

PARA IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUYENTES

Fase I Fase2 Fase 3

Generación de Clarificación de Evaluación de

2. Abordar cada espina‐ámbito por separado (lluvia de ideas,

3. Identificar tanto los factores causales (causas) como los

4. Identificar los factores que contribuyeron de forma negativa

Factores del Factores Factores de Factores sociales

Riesgo 1.b FALTA DE LIDERAZGO

IDIOMA EXTRANJERO Riesgo 2.c

Riesgo 6.a Riesgo 7.a

Riesgo 5.c Riesgo 7.c PROCESOS SUBCONTRATADOS

Factores de Factores de Condicione

Ejemplo de factores individuales

Ejemplo del factores equipo y sociales

Ejemplo de factores ligados a la formación y entrenamiento

Ejemplo del factores organizativos y estratégicos y factores

• Cambios físicos y arquitectó

No hay suficiente evidencia científica sobre su efectividad en los servicios de salud.

Sucesos graves y de baja frecuencia.

“Vísteme despacio que tengo prisa”

Centrarse en el “¿COMO?” y no en el “¿POR QUÉ?”

“CENTRARSE LO FÍSICO”: equipamiento, tecnología y el

No se implemente o se implemente parcialmente las acciones

•Proceso de identificación del paciente

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