Anamnesis

Instrumento de Recopilacion de datos

ANAMNESIS
I.

IDENTIFICACION

Nombre
:______________________________________________________________________________
Sexo: __________ Edad: _________ Fecha de nac:______________ Escolaridad:_______________________
Escuela:____________________________________ Lugar de Nacimiento: _____________________________
Domicilio
:______________________________________________________________________________
Persona responsable o Institucin
: ___________________________________________________________
Informante :______________________________________________________________________________
Entrevistador :______________________________________________________________________________
Fecha de aplicacin:_________________________________________________________________________

II.

HISTORIA ESCOLAR

Repitencias: (veces, razn y reacciones):_________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
Dificultades de Lectura:______ Escritura:________ Calculo:______ Atencion/ hiperactividad: ______________
Ejemplo:___________________________________________________________________________________
Fisicas (audicion, vision, paralisis):______________________________________________________________

III.

HISTORIA FAMILIAR

Nombre y edad de padres

:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Situacion civil :_____________ Escolaridad: Padre:____________________ Madre:_______________________
Situacion laboral: Padre:_________________________ Madre:______________________________________
Atmosfera familiar (clima, relaciones interpersonales):_______________________________________________
Diversidad de criterios:_______ Separaciones, peleas:______ Problemas economicos:_____________________
Suceso perturbador reciente?, Cual?:__________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Numero de hermanos:________ Edades y sexos:__________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Otros familiares o personas que vivan en el hogar: _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Antecedentes de Salud fisica:__________________________________________________________________
Antecedentes de salud Psicologica:______________________________________________________________

IV.

ANTECEDENTES MORBIDOS INDIVIDUALES

HISTORIA PRE-NATAL:
Nio deseado?: ____________________ Medidas abortivas, cuales?______________________________
Embarazo controlado:_____ Sintomas de rechazo:_____ Hipertension:_____ Hemorragias vaginales:________
Vomitos:____ Medicamentos:____ Golpes:_______ Drogas farmacologicas:____________________________
Intoxicacion:_____ Enfermedades infecciosas:_____ Radiaciones:_____ Incompatibilidad factor Rh:_________
Nmero de semanas de embarazo:______ Otras complicaciones:_____________________________________
__________________________________________________________________________________________
HISTORIA PERI-NATAL
Primapara: _____ Presentacion anormal:______ Numero de horas de parto:_______ Anestesicos: ___________
Induccion: _____ Forceps: ______ Cesarea:_______ Parto Normal:_______ (Nio) llanto normal:___________
Peso:_________________ Talla:________________ Factor RH:____________________________________
Presentacion: (cabeza, nalgas, tranverso, circular de cordon) _________________________________________
Aspiracion de liquido:________ Asfixia ___________ Color extrao?__________________________________
Problemas respiratorios:________ Espasmos?:______________ Convulsiones?:______________________
Otras complicaciones:________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

DESARROLLO NEUROPSICOLOGICO
Succion:________________________
Deglucion:_____________________________________________
Desnutricion: (edad)_______________
Perdida importante de peso: ______________________________
Pecho: desde:____________________
hasta:________________________________________________
Mamadera: desde _________________
hasta:________________________________________________
Chupete: desde: __________________
hasta:________________________________________________
Edad de control de esfinteres urinario:____________________ anal:_________________________________
Edad de inicio de gateo:_______________________________ Edad de inicio de marcha:_________________
Edad de primeras palabras:____________________________ Cuales fueron?:_________________________
Edad Emision del lenguaje articulado:____________________ Ejemplo:_______________________________
Ritmo y cantidad de sueo:____________________________________________________________________
Insomnio:________ Pesadillas:______ Sonambulismo:________ Problemas de atencion:________________
Inquietud:________ Impulsividad:______ Destructividad:________ Explosiones temperamentales:__________
Juegos e imagenerias actuales tipicos:____________ Adaptacion escolar:______________________________
Desarrollo de identidad sexual:_________________________________________________________________
Alimentacion actual: _________________________________________________________________________
HISTORIA DE MORBILIDAD
Enfermedades alergicas:______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Operaciones:_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Intolerancia alimenticia:_________ Afecciones organicas (meninguitis, encefalitis etc.):___________________
Febrilidad alta:______ Convulsiones:____ Ausencias:_____ Tec: _______ Inconsciencia:____
Insolacion:_________ Irradiacion:______ Corriente electrica: __________ Problemas metabolicos:________
Endocrinos:________ Vasculares: _____ Tumores:_________ Migraa o cefaleas:_____________________
Intoxicaciones:______________________________________________________________________________
Accidentes:_________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones (edad, motivo, duracion, evolucion):_______________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

V.

ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES

Trastornos Psiquiatricos: ___________________________________________________________________

Alcoholismo:___________
T.B.C: ___________
Epilepsia:_________ Diabetes:__________________
Sordera:______________
Ceguera:_________
Deficiencia mental:______________________________
Dificultades de aprendizaje:___________________ Enfermedades venereas:__________________________
Torpeza motora:____________________________ Drogadiccion:___________________________________

VI.

OBSERVACIONES E IMPRESIONES DEL ENTREVISTADOR

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Andrea Guzmn Lara

Psicolga
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