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HISTORIA CLINICA NEONATAL

FECHA: ________________________
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: _________________________________________________________
MASCULINO
Direccin: ________________________________________________________
FEMENINO
Fecha de Nacimiento: ______________________________ Lugar de Nacimiento: _______________________________
Nombre de la madre: ___________________________Edad de la madre: ______ Nmero Tel: ___________________
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Diabetes
Hipertensin
Cardiovasculares
Renales
Hepticos
Neoplasias
TB
Especifique: __________________________________________________________________________________
Otros: __________________________________
ANTECEDENTES PREGESTACIONALES
Historia obsttrica: nmero de embarazos ______________ abortos espontneos ________ hijos vivos ________
P: ________ C: __________ A: __________ Ultima cesrea: _________ Ectpico: _________ bito: _________
Escolaridad de padre: __________________ Escolaridad de la madre: _______________________
Condicin socioeconmica:
Buena
Regular
Mala
Casa:
Madera
Concreto
Intemperie
Piso:
Madera
Cemento
Tierra
Habitaciones: ____________________________
Habitantes: _________________________________________
Ventilacin: S
No
Luz Elctrica:
S
No
Agua Potable:
S
No
Drenaje:
S
No
Estado nutricional de la madre: Bueno
Regular
Malo
Recibi la madre alguna inmunizacin en el embarazo: _____________________________________________________
Tabaquismo:
S
No Evolucin: _______________ Alcoholismo:
S
No Evolucin: ________________
Toxicomanas:
S
No Evolucin: _______________
ANTECEDENTES PRENATALES
Grupo y Rh de la madre: ___________________ Grupo y Rh del padre: ___________________
Control prenatal: ___________________________ A partir de que semana: ________________________________
Alteraciones detectadas durante el embarazo: Oligohidramnios _____ Polihidramnios ______ Retraso CIU _____
Patologas durante el embarazo: Rubeola ______ Toxoplasmosis ______
Citomegalovirus ______
Pre eclampsia __ Eclampsia __ Diabetes Gestacional__ Diabetes Mellitus: _______ Otra: ____________________
Frmacos durante el embarazo: _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES INTRANATALES
Antecedentes del parto:
Tipo de parto: Vaginal
Cesrea
Atencin hospitalaria ________ Resucitacin ________
Duracin __________ Aplicacin de frceps:_______ Uso de analgesia: __________ Uso de anestesia: __________
RPM
Prolapso De cordn umbilical
Placenta previa:
Condiciones de liquido amnitico: ____________________________________________________________________
Condiciones de la placenta: __________________________________________________________________________
ANTECEDENTES POSTNATALES
Edad gestacional ______ SDG por Capurro
Apgar _________
Silverman _______
Alimentacin del neonato:
Frmula
Lactancia materna
Tamiz realizado: Si
No
Inmunizaciones: ______________________________
Aplicacin de vitamina k: Si
No
Antecedentes neonatales: Apneas
Ventilacin mecnica
Sndrome de Dificultad Respiratoria
Hemorragia
Sepsis
Enterocolitis Necrosante
Convulsiones
Hipoglucemia

FT-DM-HQ-003 B

EXPLORACIN FSICA
Signos Vitales:
Temperatura:
Somatometra:
Peso:
Talla:

FC:
PC:

x
PA:

FR:
PT:

x
SI:

Pie:

Exploracin regional:
Color de piel: _______________ Fascie: ____________________ Movimientos anormales: _____________________
Tipo de sueo: ______________________ Lesiones drmicas: ________________________ Postura: ______________
Tipo de respiracin: ________________________ Signos abdominales: _______________________________________
Cabeza: Sin alteraciones _____ Cefalohematoma ______ Caput succedaneum _____ Tono de fontanelas _______
Separacin de huesos del crneo ______________________ Otro_____________________________
Ojos: Sin alteraciones _____ Conjuntivitis ____ Cataratas ____ Reflejos ____ Estrabismo ____ Hipertelorismo _____
Orejas: implantacin adecuada: _______ Implantacin baja ______ Conducto auditivo ____________
Nariz: Sin alteracin_____ Permeable ______ Secreciones ________________ Aleteo nasal ______________
Boca: Sin alteraciones ______ Labio leporino _____ Paladar hendido _____ Dientes _____
Lengua: Sin alteraciones ______ Micrognatia ______ Otra_________
Cuello: Sin alteraciones ____ Anomala musculo ECM _____ Tumoraciones ____ Otro ________________________
Trax: Sin alteraciones _____ Fractura de clavcula ___ Hipertrofia de mamas _____Secrecin lctea ___ Pezones
supernumerarios ______ Deformidades de parrilla costal _______ Soplo _______ Otro ________________________
Abdomen: Sin alteraciones ____ Hepatomegalia ___ Esplenomegalia ___ Hernia umbilical ____ Hernia __________
Caractersticas del cordn umbilical: _________________________________________________________________
Pelvis: Sin alteraciones ____ Luxacin congnita de cadera ___________
Genitales: Sin alteraciones ____ Hipertrofia de cltoris _____ Crecimiento peneano ___ Hipospadias _____
Hidrocele ___ Criptorquidia ______ Permeabilidad anal _____ Otro________________________________
Extremidades: Tono muscular ___________ Movilidad _____________ Tamao ____________
Polidactilia _______________ Sindactilia _______________ Parlisis del plexo braquial _____________
Artrogriposis __________________ Pliegues y surcos de palmas y plantas _______________ fractura____________
Pie equino varo ________________ Otro: ____________________________________________________________
ESTUDIOS PARACLNICOS

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

OBSERVACIONES

MEDICO TRATANTE
(NOMBRE, CEDULA Y FIRMA)

MEDICO DE GUARDIA
(NOMBRE, CEDULA Y FIRMA)

FT-DM-HQ-003 B