Bueno pues muy buenas chicos y chicas Vamos a continuar con la clase que quedó

pendiente del sábado pasado que es el tema de las glándulas salivales que es un
tema que generalmente lo damos un poquito corto donde nos enfocamos en las cosas
más principales pues iniciamos inmediatamente como siempre éramos muy breve
repaso acerca de la anatomía y fisiología de las glándulas salivales.

Recuerden que esto es un repaso se supone que ustedes la mayoría ya se saben

esto es un repaso rápido y simple mire.

Recuerden que las glándulas salivales se clasifican en mayores y menores nosotros

no vamos a enfocar en las mayores que son las glándula submaxilar, la parótida y la
sublingual.

Solamente vamos a hablar de dos porque son las que más patologías presentan como
son la parótida y la glándula submaxilar.

PARÓTIDA

La parótida como ya saben es la mayor de todas anatómicamente localizada por

debajo y por delante del conducto auditivo externo por delante del
esternocleidomastoideo y por detrás de la rama mandibular. Ok del macetero a su vez
ya saben que como productor de saliva obviamente tiene que salir esa saliva por un
conducto todo el mundo reconocerá ese conducto que es el famoso conducto de
stenon, que fíjense como sale del borde anterior cerca de su extremidad superior y
atraviesa parte de la cara hasta atravesar directamente y perforar lo que es el músculo
buccinador para terminar en el primero, segundo molar, Superior y verter allí su saliva.
El tipo de secreción que produce ella es fundamentalmente, una secreción serosa.

Por otra parte un aspecto muy importante sobre todo desde el punto de vista
quirúrgico es que la parótida está atravesada por este nervio que todo el mundo
conoce que es el nervio facial y este nervio facial cuando sale verdadero estilo más
todavía atraviesa la parótida y la divide en dos partes en dos los lóbulos superficial y
un lóbulo profundo.

Por eso nosotros clasificamos a veces los tumores de esa manera lo que están en el
logro superficial y en el lóbulo profundo

SUBMAXILAR

La otra glándula de importancia que dijimos que íbamos a comentar es la glándula

submaxilar como pueden ver recibe su nombre porque está debajo de la mandíbula,
se llama submandibular o submaxilar Esta es la región suprahioidea fíjense que está
muy relacionada con una serie de nervios que eso es muy importante porque de
hecho eso es lo que cuando estamos ante una cirugía de este tipo una
submaxiectomía le preguntamos a los residentes o al estudiante que esté allí Cuáles
son los nervios que debemos de preservar y conservar durante la disección el primero
de ellos no está aquí en el dibujo Me parece que no pero el primero es desde que
usted incide la piel con el bisturí cerquitica y el primer nervio que no encontramos que
debemos de conservar de conservar es el nervio marginal que es una rama inferior
del facial.

Porque si nos llevamos ese nervio inadvertidamente como Lamentablemente a veces

pasa el paciente se queda con una desviación de la comisura labial, los siguientes
dos nervios aquí pueden verlo en orden que tenemos que tener mucho cuidado es el
nervio lingual y por último el nervio hipogloso como ven esas son preguntas que
son muy preguntables valga la redundancia en un examen.

Todo recordarán también que el conducto excretor de la glándula submaxilar se llama

conducto de Wharton que termina por debajo de la lengua a nivel de la carúncula
sublingual es bueno recordar las funciones principales de la de las glándulas salivales
Nos ayuda a lubricar a la cavidad oral y a la orofaringe para el habla la masticación y
la deglución también ayuda a prevenir la halitosis ya que produce la saliva un lavado
que digiere también las partículas del alimento de la boca también ya saben que la
digestión de los hidratos de carbono comienza con la saliva a través de la tialina que
ya Ustedes sabrán escuchado Ok esas son sus principales funciones.

Pero bueno nada Ya entrando en materia ya más directamente la exploración del

examen de la glándulas salivales es muy fácil y sencillo de ver si esto va Exacto
Obviamente que ponerse guantes para esto la exploración que van a ver en el vídeo
comienza fíjense como el explorador está palpando la glándula submaxilar de manera
bimanual en una palpa la submaxilar y en otra está palpando el suelo de la boca a
nivel del conducto de wharton, ya luego la otra palpación también se hace bi manual
una en la boca y otra en la parótida para ver si sale alguna secreción y fíjense cómo
se el explorador eso lo pueden ver ustedes con el espejo va directo a la zona donde
se supone ha de estar el conducto de stenon en el orificio desembocadura que se
ve como un saliente a nivel del primero segundo molar superior ok

Patología médica de la glándula salival antes de entrar en ella tenemos que recordar
que hay una serie de posibles trastornos que pueden provocar que se pueden
producir en las glándulas salivales uno de ellos que hay un excesiva producción de
saliva y otra que haya una disminución importante de ella por eso es importante tener
en cuenta que Cuando un paciente nos llega a nosotros que diciéndonos que siente
la boca muy reseca tenemos que preguntar Qué medicamentos está tomando que
pueden ser cualquiera de estos porque aumenta la probabilidad de que esta sea la
causa de la xerostomía y fíjense que aquí hay medicamentos muy conocidos y muy
usados como los antihistamínicos o como el Omeprazol Para ponerle dos ejemplos
de fármacos muy conocidos pero una cosa muy importante que no es un fármaco es
la radioterapia de cabeza y cuello esto es uno de los efectos secundarios la
xerostomía más que más molesta y que más incómoda al paciente y que muchas
veces más problemas le da es la principal secuela de una radiación de cabeza y cuello
eso le provoca mucha infecciones disfagia molestias al tragar es muy incómodo como
los pacientes lo describen.

Por último en esta parte bueno que le hagan una captura de pantalla para que no se
les olvide porque aparecen algunas preguntas al respecto en el examen

Colocar foto del cuadro I y II

Solo posibles medicamentos que podrían provocarse sialorrea, tenemos el caso por
ejemplo del litio que ya saben que se utiliza en los pacientes con trastorno bipolar.

Ya entrando en materia de patologías propiamente dicha tenemos muy brevemente

hablar de

La Sialolitiasis ya todos saben lo que es es un cálculo una formación de calcio que

se produce en el interior ya sea de la glándula pero en Especialmente en el conducto
de wharton que es donde más frecuentemente aparece es la segunda alteración más
frecuente como ven ahí de la glándula salival después de una parotiditis viral fíjense
que casi todos los casos están representados por la glándula submaxilar y esto
porque bueno.
Esto es porque la glándula está debajo y el conducto va hacia arriba o sea va en
contra de la gravedad también el trayecto del conducto de wharton es más tortuoso y
además la el tipo de secreción que produce la glándula submaxilar es mixta Y eso
también le favorece a que se produzca cálculo con mayor que la glándula parótida la
etiologia es desconocida como otros cálculos y en términos generales la mayoría de
las veces va a haber una presentación dolorosa va a ser variable obviamente porque
depende del nivel de obstrucción que tenga la glándula cuando es una obstrucción
parcial el paciente va a tener un dolor leve moderado porque sale un poquito de
Saliva.

Entonces al salir un poco no ejerce tanta presión pero a medida que va aumentando
la obstrucción sobre todo cuando la obstrucción es completa que es el peor de los
casos clínicamente hablando el paciente va a tener un dolor al masticar es lo que le
llaman cólicos salivar pero no hay que masticar siempre no para tener dolor porque
inclusive cuando usted ve una comida apetitosa te he escuchado como la voz se le
hace la boca se le hace agua como dice vulgarmente coloquialmente la gente no Y
eso es debido a que por la acción del parasimpático ya la saliva se comienza a
preparar esa supuesta comida que usted se va a comer en un ratito ok por eso aunque
usted no coma el solo hecho de ver una comida agradable o que usted desee hace
que se produzca saliva y ella intente salir al intentar salir viene la dilatación del
conducto que provocará dolor un dolor que como le dije cuando obstruye
completamente el paciente va a tener un dolor en el suelo de la boca que muchas
veces hay incluso hacia el oído ya sea todo ese lado de la mandíbula.

En caso más avanzado puede llegar a afectar el parénquima de la glándula y provocar

y verse físicamente y a la palpación una inflamación de la región submaxilar la que
corresponde a ese a esa glándula, como vieron en la exploración fíjense que siempre
hay que visualizar y palpar la zona del suelo de la boca debajo de la lengua Mientras
usted está palpando el cuello como vimos hace un momentito, Para ver si usted puede
visualizar o palpar el cálculo Ok el diagnóstico es clínico Aunque cuando hay dudas
se manda una cielografía que no la hacen casi en el país hay Apenas uno dos sitios
donde lo hacen hay veces que no está disponible por razones que desconozco pero
eso casi siempre nos auxiliamos de una tomografía muchas veces cuando hay duda
del diagnóstico o una sonografía que no nos dice mucho la mayoría de aves el
tratamiento asintomático como duele mucho Hay que mandar aines antibiótico cuando
vemos signo de infección antiespasmódico y xiaologos en términos generales

Si los episodios se hacen muy recurrentes entonces habría que extirpar la glándula
Ok si el paciente tiene la suerte de que podemos palpar el cálculo en el suelo de la
boca pues eso es un procedimiento que se realizaría en consulta si el paciente no es
muy aparecen a veces y se puede hacer esto con anestesia local sin ningún
inconveniente.
 Esa es la litiasis submaxilar no vamos a hablar de la parodia porque dijimos que es
casi lo mismo lo único que la localización Está ya en la parótida pero dijimos que
apenas representa menos del 10%.

De los tumores de las glándulas salivales bueno que sepan estas generalidades estas
generalidades se la he resumido aquí porque son las que más se preguntan en
exámenes nacionales e internacionales todo lo que se refiere a tumores a las
glándulas salivares están referidos casi a la parótida son donde están la mayoría de
los casos de hecho se considera que el 80% de los casos están en la parótida Ok un
9% está repartido entre la glándula submaxilar y todas las glándulas accesorias.

Pero casi todas las los tumores ya sean buenos o malos están en la parótida son la
mayoría es la más grande, tanto benigno como maligno lo que pasa es que mientras
más pequeña sea la glándula la glándula salival más probabilidad hay de que si de
que si existe un tumor ese tumor sea maligno, es lo que dice aquí abajo Cuanto más
pequeña la glándula salival mayor es la probabilidad de que sea maligno.

TUMORES

Pero bueno fíjense en esta esta diapositiva que dice aquí fíjense que el más frecuente
de los tumores es el adenoma plomorfo que es un tumor del que voy a hablar en
breve la mayoría nuevamente en la parótida y el otro porcentaje de la glándula
submaxilar pero quiero que se fije en este dato fíjense que El tumor de Warthin que
es el otro tumor súper frecuente en especial de los benignos fíjense que solamente
ustedes lo ven visualizados en la parótida sin embargo ven que dejaron en blanco la
glándula submaxilar No porque no exista per se sino que es extraordinariamente raro
que un tumor de Warthin aparezca en la glándula submaxilar

Ya luego tenemos los malignos como son el carcinoma mucopioide y el carcinoma

adenoide quístico que fíjense que tienen una relativamente alta incidencia en ambas
glándulas visto esta generalidad Solamente les voy a comentar dos tumores que son
muy fáciles porque el diagnóstico es muy similar eso lo pusimos por eso en el caso
clínico, es muy fácil primero son dos vamos a poner el primero es el

Adenoma plomorfo o tumor mixto y el segundo es el tumor de Warthin Solamente

voy a hablar de las diferencias porque es muy fácil Ok ambos se manifiestan con una
tumoración en términos generales en la región parotidia o sus maxilar excepto el que
Warthin dijimos que prácticamente no aparece en la glándula submaxilar

Clínicamente Cómo se manifiesta bueno es una tumoración que comienza a aparecer

en la región parotide o submaxilar y que nunca va a afectar en el facial si lo hace ya
sería un tumor maligno o una alta sospecha de tumor maligno el crecimiento es súper
lento.
Qué peculiaridades tiene la Adenoma plomorfo o tumor mixto bueno en las
principales esta que tiene un riesgo de malignización cosa que no tiene El tumor de
Warthin , es un riesgo que es menor no llega ni al 3% pero es un riesgo al fin y de
hecho Y lamentablemente tiende muchas veces a residir aunque sea benigno.

Qué vamos a hacer el diagnóstico se hace con una PAAF una punción aspiración con
aguja fina, con eso tenemos el diagnóstico y más del 90% de los casos
complementado con estudios de imágenes como la tomografía de resonancia Pero
obviamente el diagnóstico definitivo se hace con la PAAF y salva los raros casos en
que no encontremos un diagnóstico Claro que se hace un escénesis completa.

Cuando lo comparamos con El tumor de Warthin que es el otro tumor benigno no

son casi todos iguales O sea la diferencia es que aquí va a aparecer relacionado con
el tabaquismo te aparece un poquito más frecuentemente en hombre y que ya dijimos
que no aparece la sumaxilar reiteramos pero el diagnóstico sigue siendo igual
tomografía o resonancia se prefiere a la resonancia En estos casos con contraste
preferiblemente y la PAAF que es la que nos da el diagnóstico histopatológico desde
el punto de vista quirúrgico.

Como está en el caso clínico la única diferencia es que al adenoma plomorfo al

paciente le recomendamos operarse por lo que dijimos riesgo de malignización en
cambio al tumor de Warthin No necesariamente le decimos que se opere.
Muchas veces este tumor crece bastante y en esos casos pues entonces por una
cuestión estética el paciente muchas veces desea operarse pero en términos
generales lo que quiero que se le quede claro es que el tumor de Warthin puede
esperar y poner la decisión del paciente si se opera o no.

En cambio a la adenoma plomorfo sí le recomendamos siempre operarse

terminamos esta breve descripción de las principales patologías de las glándulas
saliva Y con estas generalidades de los tumores malignos que afortunadamente son
poco frecuentes Pero obviamente como todo cáncer hay que tratarlo a tiempo para
mejorar el pronóstico.

Tumores Malignos
El más frecuente de todo ya sabe que se llama carcinoma muco epidermoide y el
segundo más frecuente el carcinoma adenoide quístico que es un poquito más a la
glándula submaxilar aquí Lo importante que quiero que se queden como futuros
médicos generales que ya casi son es que toda tumoración que esté en la región
parotídea que esté asociada adenopatía cervicales o que haya parece o parálisis
facial o que usted lo vea muy dura al tacto adherida la piel o a los tejidos profundos y
que no se mueva mucho es a cualquiera de esas características son sospechosas de
malignidad ante eso es obvio que tiene que derivarlo a los otorrino o al maxilofacial lo
más pronto que usted pueda hágale un captura de pantalla esto para que no se lo
olviden esos datos hasta aquí terminamos con esta presentación.