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RINOSINUSITIS AGUDA (RSA) (Tipeado por Yesi Molina G.

) Algunos datos generales para que se orienten en como se logra la definicin de eso. Un seor el ao 94 empez a hacer scanner de cavidad perinasales a personas que tenan infecciones respiratorias aparentemente virales, y descubrieron que hasta el 90% de la gente (actualmente se ha descrito slo un 30%) tena alteracin de las cavidades perinasales. Por tanto qudense con la imagen que si me resfro y me hago un tac de cav perinasales puedo tener alteracin de las cavidades, lo que no significa que tenga sinusitis. Por lo tanto, de alguna manera el diagnstico es ms clnico que radiolgico, ya que ese ltimo solo confirma la sospecha clnica, no es el gold estndar absoluto. Un otorrino peditrico muy famoso hizo un trabajo donde tom muestras rinofarngeas a personas enfermas. Descubri que cuando cultivaba secreciones rinofarngeas antes de los 10 das el 90% eran virales, y despus de los 10 das el 90% de los cultivos eran bacterianos. Por tanto la academia americana se toma de esto para decir que Rinosinusitis es una infeccin respiratoria bacteriana que dura ms de 10 das (definicin) o con sntomas que son desproporcionados para lo que esperara para una infeccin respiratoria viral. Con esto me refiero a que si lleva 7 das de infeccin respiratoria pero tengo un moco verde fosforecente, dolor de cabeza intenso, probablemente no voy a esperar 10 das para iniciar tratamiento. Ahora, tener cuidado con esto: muchas veces van a ver derivaciones de rinitis bacteriana, y hay una continuidad anatmica y fisiolgica, por lo tanto el trmino normal es rinosinusitis aguda. Ahora, clsicamente se describen sntomas mayores y menores. Sntomas Mayores - Dolor - Opresin facial - Congestin nasal - Rinorrea purulenta - Sensacin de tragar moco por atrs. - Hiposmia - Hallazgo de muco-pus en el examen Sntomas Menores (sntomas de cualquier infeccin respiratoria) Cefalea Fiebre Halitosis Decaimiento Otros.

Con el Hallazgo de muco-pus en el examen hacemos el diagnstico inmediatamente. Como concepto, fiebre es raro verlo, cuando vean fiebre preocpense, porque puede estar haciendo una complicacin, no es habitual, ya que esta se produce por liberacin de pirgenos a la sangre y las cavidades perinasales son cavidades sea, por lo tanto no tiene buena irrigacin. El Diagnstico acadmico: se hace con 2 sntomas mayores uno mayor y 2 menores. La clasificacin que nosotros ocupamos habitualmente es: Rinosinusitis aguda: infeccin respiratoria > 10 das pero < 1 mes (entre 1 a 3 meses es una rinosinusitis aguda). Rinosinusitis crnica: sntomas rinosinusales > 3 meses.

Tambin est rinosinusitis aguda recurrente. En general en otorrinolaringologa recurrente tiene que ver con 3 episodios en 6 meses o 4 en 1 ao.

El ao 2004 la academia americana hizo una clasificacin ms quirrgica: - Rinosinusitis aguda presumiblemente bacteriana - Rinosinusitis crnica: a. Con plipo b. Sin plipo - Alrgica o fngica Las causas del husped para una rinosinusitis aguda son: anomalas anatmicas (puede predisponer a rinosinusitis aguda: plipo, tumor, celdilla de haller), enfermedades genticas (fibrosis qusticas), alteraciones inmunolgicas (se ven bastantes), estudios de alergias, enfermedades sistmicas y enfermedades de origen dentario. Las ambientales, poro su puesto, independiente del origen infecciosos, que yo tenga un traumatismo (hemoseno es predisponente a infectarse), cuerpo extraos, agua contaminada, etc. *Celdilla de Haller: celdilla etmoidal anterior donde su crecimiento puede producir obstruccin de ostium. En general, como concepto, la sinusitis corresponde habitualmente a una complicacin bacteriana de una virosis respiratoria o de la alergia (causas ms frecuente que van a var). Persona que se resfri, o alguien con alergia que no se trata, hace que se tape el ostium de drenaje y voy a retener moco en alguna cavidad, ese moco se infecta y eso se llama sinusitis. En la sinusitis aguda la bacteriologa es bien parece alrededor del mundo, probablemente van a ir variando las proporciones pero por lejos la gran mayora son por neumococo, la segunda por haemophillus influenzae, y la tercera por moraxella catharralis (Estas hay que aprendrselas como concepto). Anamnesis Preguntar si estuvo resfriado, cunto lleva, si tiene alergia, tratamiento, que hace para las crisis de alergias, si tiene moco verde, cun obstruida tiene la nariz, etc. Esto es importante porque dos, ms all de 10 das en un nio, es una sinusitis hasta que no se demuestre lo contrario. Examen Fsico Se observa congestin nasal. Pillar muco pus desde el meato medio es patognomnico. Descarga posterior al examen farngeo. Radiografa sirve de apoyo diagnstico: se observa engrosamiento mayor a 6mm, nivel hidroareo, opacidad o velamiento completo. En la consulta podemos hacerle una endoscopa al paciente y ver el muco-pus saliendo del meato medio, y hacemos diagnstico. O tambin un TAC de cavidades perinasales. Tratamiento A lo menos 10 das de tratamiento. Usar antibitico de amplio espectro (No macrlidos: no tienen cobertura para los agentes que producen rinosinusitis, fracasan). Como concepto, la concentracin de antibiticos es mala en las cavidades perinasales. Hay que usar tratamiento complementario. A modo de ayuda para ustedes: Trato al paciente 10 das y le pido que venga a control o me llame, ya que existen 3 evoluciones posibles para este paciente: 1) que se sienta bien (estoy perfecto, me mejor completamente) 2) que no tenga cambio. Probablemente significa que mi lectura va a ser bicho resistente, entonces cambiamos antibitico. 3) Estoy mejor, ya no tengo dolor de cabeza, todava trago por atrs pero se me quit el dolor de cabeza, que era lo relevante (Esto es lo ms frecuente). Es importante porque el pacte puede pasar de tener mucho moco a poco moco, y se siente mejor, pero no he solucionado el problema. Por tanto la reinfeccin ser por bacterias ms

seleccionadas, o sea, probablemente en medicina, usar subdosis es lo peor que pueden hacer porque se selecciona bacterias. Por tanto, si el paciente an tiene signos de actividad de la infeccin, prolonguen el tratamiento el tiempo que sea necesario. Desde el punto de vista Antibiticoterapia les dira Amoxicilina (dosis de 80-90 mg/kg) pero nunca lo usamos porque muchas veces vemos pacientes ya tratados, por lo tanto nos subimos al segundo escaln usando amoxi/ac. Clavulnico (el haemophilus influenzae produce betalactamasas, por tanto hay que proteger la amoxicilina con el ac. Clavulnico) o cefalosporinas de 2 generacin (Cefuroxima). El uso de quinolonas nos ha solucionado muchos problemas porque se usa una vez al da, es de cmoda toma y pocas reacciones adversas. De estas ltimas, de las ms severas las tendinitis son las ms frecuentes (tendinitis aquiliana). Clsico paciente que dice andar muy bien de su infeccin pero anda cojeando. Cefalosporinas de 3 generacin en pacientes complicados, hospitalizados por sinusitis severa. El tratamiento complementario es necesario en la sinusitis aguda, no es solo antibitico terapia. Descongestionantes locales se ha ido usando menos, tienen la gracia que a los 10 minutos respiran de maravilla, el problema es que al 3 o 5 da producen rinitis medicamentosa. Corticoides tpicos son una maravilla, son inhaladores, buenos antiinflamatorios, permiten buena ventilacin de fosas nasales. Eso lo tienen que usar. Los lavados salinos son descongestionantes natural, produce arrastre mecnico de las secreciones (excelente para los nios que no se suenan bien la nariz), y estimulan el clereance muco ciliar (se mueven ms rpido los cilios). En general no usamos descongestionantes orales, porque con los antihistamnicos espesan los mocos dificultando el drenaje de las cavidades. Mucolticos est demostrado que no tiene utilidad. Puncin de seno maxilar funciona pero no es parte del tratamiento.

CRNICA (RSC)

Enfermedad muy frecuente. Produce miles de prdidas de millones de dlares en USA. Enfermedad multifactorial. La infeccin como tal no es el primer acpite importante en la RSC, hay otros factores que tambin estn involucrados. Inicialmente se pensaba que era una obstruccin del ostium de drenaje y persistencia de la infeccin bacteriana, pero ahora se incluye el componente inflamatorio multifactorial. Clnica Recordar que los sntomas deben durar ms de 3 meses de evolucin. En la prctica son los pacientes que tienen RSA, que no fue tratada o fue mal tratada (no logrando erradicar la infeccin, sino ms bien slo a apagar el incendio, es decir, disminuir los sntomas ms molestos) y mantienen un sntoma prevalente, como lo es la descarga posterior (goteo post nasal). Entonces, hay disminucin de la sintomatologa, se hace sntomas relativamente intermitente e intolerable, por eso los pacientes pueden consultar luego de 5 aos. Tragar por atrs es molesto pero no relevante en mi calidad de vida. La descarga posterior es MUY frecuente.

Por qu se perpeta? En algunos casos hay infeccin, y en otro no he logrado dar con el ATB indicado. Por su puesto que las alergias y las afecciones inmunolgicas son afecciones relevantes, sobre todo en nios. La presencia de super antgenos tienen que ver fundamentalmente con infecciones por Staphylococcus aureus. Este produce una exotoxina que amplifica los linfocitos T. Las infecciones micticas, que han tomado mucha relevancia, adems de la alergia a la aspirina y a AINES. Diagnstico En el Scanner es donde hacemos el diagnstico, ya que el examen fsico de quienes tienen RSC el 99% de las veces es normal (el paciente se quejar de molestias que no se ven y esta dicotoma es muy frecuente en sinusitis). Hay que ver complejo ostiomeatal, aparicin de secreciones o engrosamientos mucosos, tumores, plipos, etc. Por ejemplo, alteraciones anatmicas que me expliquen una persistencia como el desarrollo de una gran concha bulosa que tape el ostium de drenaje. RNM fundamentalmente en las complicaciones (infecciones por hongos: mucormicosis, etc). En el diagnstico considerar: 1. Rx craneo en nios. El adenoides es un reservorio biofilm, por tanto es muy relevante. 2. Estudio inmunolgico (Ac especficos para neumococo, sub clase IgG, etc) 3. Estudio de Alergias (no mucha importancia clnica) 4. Reflujo. Muy importante 5. Fibrosis qustica 6. Disquinecia ciliar primaria 7. Alergia Aspirina 8. Presencia de biofilms Triada importante de RSC: - Inflamacin de la mucosa - Factor de alteracin inmunidad - Alteracin mucociliar En general, en la hipertrofia adenoidea en ms de un 90% de pacientes quirrgicos sin nios roncadores con apnea. Power de Imagen: Radiografa de cavum donde se ve el paladar duro y el blando, la base del crneo y un adenoide pequeo que no deja paso. En estudio apareci la sospecha que el adenoide podra tener biofilms, se hicieron cultivos y con ello un par de trabajos donde se demuestra que es un gran reservorio. Por tanto el primer tratamiento quirrgico en un nio que tiene RSC es sacar el adenoide. Power de Imagen: Imagen endoscpica que muestra el tabique y coana donde el 80-90% est cubierta por la adenoide.

Alergia Su implicancia en sinusitis es obvia, ya que todo lo que tape el drenaje de la nariz har que eventualmente retenga secrecin me infecte. Trabajos de pacientes con sinusitis operados por ciruga endoscpica el 48-80% presentaba alergia. Por tanto hay implicacin de la alergia en RSC. Alteraciones inmunolgicas Dficit srico de inmunoglobulina A y G (se ve en la prctica) Dficit de Ig A secretora Dficit de subclase de Ig G, sobre todo la IgG-2.

Dficit de Anticuerpos especfico antineumococo. El neumococo produce una reaccin inmunolgica de proteccin bastante efectiva en la mayora de los nios, pero hay un grupo que no responden produciendo Ac efectivos. La vacuna Neuma 23 se refiere a las 23 cepas ms frecuentes en USA que son casi las mismas de Chile, estas estimulan la produccin de anticuerpos. A pesar de esto hay nios que se denominan no respondedores. VIH 12% del total de las alteraciones inmunolgicas est dada por Hipogamaglobulinemia. Reflujo En un trabajo se demuestra que hay pacientes que tenan regurgitacin cida tan alta que llegaba a laringe o cavidades perinasales. Se logr hacer la diferenciacin de una enfermedad que era eminentemente gastroenterolgica que no llegaba a los otorrinos, pero hay una variante de reflujo silencioso nocturno. Entonces, se desarrollo un pHmetro de 24 que tena 2 sensores (uno en esfago y otro en faringe) descubriendo que haba ms regurgitacin de la que se pensaba. La primera parte que se irrita con la regurgitacin cida es la comisura posterior que empieza a ser muy engrosada. Se ve una laringe muy eritematosa. Fibrosis Qustica Enfermedad gentica ms letal que existe. 3.000-3.600 nacidos vivos (muy prevalente) Produce alta letalidad Hay alteracin de la protena relacionada con el traspaso de H2O/NA+/Cloro a travs de la membrana. Se pide el test de sudor (ms de 60mEq es considerado positivo, tambin hasta 40 cuando hay muchos sntomas). Actualmente se hacen test genticos, porque hay fibrosis qusticas con test de sudor normal. Esta alteracin en el transporte de agua, sodio y cloro conlleva a espesamiento de las secreciones provocando alteraciones pulmonares, infertilidad masculina, etc. Disquinecia ciliar primaria Causa frecuente de sinusitis a repeticin o crnica. El cilio tiene 9 dobletes de microtbulos que rodean un par central, la alteracin ms frecuente es la delecin del brazo interno. 50% de estos pacientes tienen situs inversus Producen infecciones a repeticin, luego de haber descartado fibrosis qustica, entre otros, se empieza a sospechar. La manera ms habitual es tomando biopsia en la consulta. Se considera alterada la muestra cuando hay un 20% de alteraciones en la microscopa electrnica. Otros test son el test de sacarina, para medir el clearence mucociliar. Actualmente se sugiere el estudio gentico, al igual que la fibrosis qustica. Alergia a Aspirina Se ve. Pacientes que hacen broncoespasmos con la aspirina o se obstruyen comiendo mermelada (contienen cido acetil saliclico).

Sper Antgeno El staphilococcus aureus produce una exotoxina que estimula un 30% la poblacin de linfocitos T, por tanto la respuesta es extremadamente amplificada. Nosotros vemos esto frecuentemente en sinusitis crnica con plipos. Si tienen plipos y logran demostras S. aureus se explica este fenmeno inflamatorio intenso. Se sabe que los nios que tienen vestibulitis nasal por S. aureus habitualmente son alrgicos, porque esta infeccin tienen que ver con manipulacin (los alrgicos se manipulan la nariz), y la respuesta de esos nios alrgicos es mucho ms intensa, por lo que el tratamiento de las costras es parte del tratamiento de la alergia.

Biofilms El 1% de las bacterias est en estado plactnico, la gran mayora estn en biofilm entregndole resistencia antibiticos. Se sabe que el 65% del total de las infecciones tiene implicancias de biofilm, por esto en otorrino hay muchas infecciones difciles de tratar. Infecciones micticas 96-100% de positividad de hongos, aparentemente por ser parte de la flora normal de la nariz, pero en algunos pacientes produca una reaccin inflamatoria extremadamente intensa. Desde el punto de vista de la Microbiologa de la RSC Son exactamente los mismos agentes que la RSA, probablemente aqu se agrega Pseudomona y anaerobios.

Tratamiento Tratamiento mdico mximo, significa 4 a 6 semanas de antibitico. Habitualmente Amoxi/c. Clavulnico, cefalosporinas 2G, quinolonas, clindamicina, Macrlido (produciran algn efecto antiinflamatorio, no sera como antibitico, por tanto no seria tan descabellado). Corticoides tpicos: Mometasoma y fluticasona. Corticoides orales: para disminuir edema, fundamentalmente en pacientes con rinosiunsitis poliposa. Lavados salinos. Irrigacin salina (1 taza de agua hervida + 1cucharada de sal + 1 cucharada de bicarbonato). Ciruga endoscpica funcional. Si despus de un tto mdico ptico mximo de 4 a 6 semanas, tomo un scaner de control y an hay infeccin, se opta por ciruga.