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Tuberculosis y diabetes mellitus: convergencia de

dos epidemias
Kelly E Dooley, Richard E Chaisson

El vínculo entre la diabetes mellitus y la tuberculosis se reconoce desde hace siglos. En las últimas décadas, la incidencia de la tuberculosis ha Lancet Infect Dis 2009; 9: 737–46

disminuido en los países de altos ingresos, pero la incidencia sigue siendo alta en países que tienen altas tasas de infección por VIH, una alta División de Enfermedades Infecciosas
y Centro de Tuberculosis
prevalencia de desnutrición y condiciones de vida hacinadas, o una infraestructura deficiente para el control de la tuberculosis. Al mismo tiempo,
Investigación (KE Dooley MD,
la prevalencia de la diabetes mellitus está aumentando en todo el mundo, impulsada por la obesidad. Cada vez hay más pruebas de que la
RE Chaisson MD) y División de
diabetes mellitus es un factor de riesgo importante para la tuberculosis y podría afectar la presentación de la enfermedad y la respuesta al Farmacología Clínica

tratamiento. Además, la tuberculosis podría inducir intolerancia a la glucosa y empeorar el control glucémico en personas con diabetes. Revisamos (KE Dooley), Johns Hopkins
Escuela Universitaria de Medicina,
la epidemiología de las epidemias de tuberculosis y diabetes y proporcionamos una sinopsis de la evidencia sobre el papel de la diabetes mellitus
Baltimore, Maryland, EE. UU.
en la susceptibilidad, la presentación clínica y la respuesta al tratamiento de la tuberculosis. Además, revisamos los mecanismos potenciales por
Correspondencia a:
los cuales la diabetes mellitus puede causar tuberculosis, los efectos de la tuberculosis en el control de la diabetes y cuestiones farmacocinéticas
Dr. Richard E Chaisson, Centro de
relacionadas con el control conjunto de la diabetes y la tuberculosis. Investigación sobre la
Tuberculosis, 1550

Orleans Street, Sala 1M.08,

Introducción Doble carga de tuberculosis y diabetes Universidad Johns

La asociación entre la diabetes mellitus y la tuberculosis y su papel
sinérgico como causa de enfermedades humanas se ha reconocido
durante siglos. Trabajos antiguos de Yugimahamuni, un siddhar indio,
describen los síntomas de los pacientes con “meganoikal” (trastornos
urinarios), que progresaban desde la obesidad hasta la impotencia, la
sed y la glucosuria y, finalmente, hasta la pérdida del conocimiento o
la tuberculosis.1 La introducción de la insulina en el década de 1920,
el descubrimiento de la estreptomicina en la década de 1940 y el
posterior desarrollo de otros antibióticos redujeron sustancialmente las
tasas de letalidad de personas con diabetes mellitus o tuberculosis. Un
mejor saneamiento, una mejor nutrición y menos hacinamiento
condujeron a una marcada disminución de la incidencia de tuberculosis.
En las últimas décadas, la tuberculosis se ha convertido cada vez más
en un problema en los países de bajos ingresos, particularmente en
aquellos con epidemias de VIH, y la diabetes mellitus no
insulinodependiente (DMNID) se ha convertido en una condición de
salud crónica creciente en todo el mundo, como consecuencia del
aumento de la obesidad. , cambios en los patrones de dieta y actividad
física y envejecimiento de la población.2–5 El efecto de la diabetes en
el desarrollo y la gravedad de la tuberculosis y las complejas
interrelaciones entre nutrición, obesidad, diabetes y tuberculosis siguen
siendo cuestiones provocativas en la salud pública y medicina clínica.6–
8 En el contexto de la creciente superposición de poblaciones en riesgo
de ambas enfermedades, la combinación de tuberculosis y diabetes
mellitus representa una amenaza para la salud mundial.
Nuestro objetivo fue evaluar el trabajo publicado y sintetizar una
revisión concisa de los siguientes temas: la epidemiología de la
diabetes mellitus y la enfermedad tuberculosa; el efecto de la diabetes
mellitus sobre la incidencia, la presentación radiográfica, la gravedad y
los resultados de la tuberculosis; los posibles mecanismos por los
cuales la diabetes mellitus aumenta la incidencia de tuberculosis; la
causa­
relación del efecto de la tuberculosis sobre la diabetes mellitus
incidente; y las cuestiones farmacológicas en el tratamiento conjunto
de la tuberculosis y la diabetes mellitus.
Hopkins, Baltimore, MD 21231, EE. UU.
La carga de las enfermedades transmisibles se concentra en los países
rchaiss@jhmi.edu
de bajos ingresos. Sin embargo, se prevé que las enfermedades no
transmisibles, que representaban el 47% de la carga de morbilidad en
1990 en los países de bajos ingresos, aumentarán al 69% en 2020.9
La creciente industrialización y urbanización conduce a tasas más altas
de obesidad y diabetes.
Se espera que el número de personas con diabetes, que era de 171
millones en 2000, aumente a 366 millones­440 millones para 2030, y
tres cuartas partes de los pacientes con diabetes vivirán en países de
bajos ingresos (figura).10,12 , 13 La diabetes plantea una gran carga
financiera en países con recursos limitados. Por ejemplo, en África,
donde el gasto medio per cápita en salud oscila entre 30 y 800 dólares
estadounidenses, el costo medio anual de la atención de la diabetes
oscila entre 2.144 y 11.430 dólares (costos directos entre 876 y 1.220
dólares).14 En muchos países, la insulina es cara o está disponible es
pobre: un suministro de insulina para un mes puede costar hasta 20
días de salario.15 Por lo tanto, las condiciones sociales y económicas
influyen mucho en las opciones de tratamiento.16
En estos entornos de recursos limitados, la tuberculosis sigue
teniendo una alta mortalidad. Mientras que las causas más comunes
de muerte en los países de ingresos bajos y medios son la cardiopatía
isquémica y la enfermedad cerebrovascular, el VIH y la tuberculosis se
encuentran entre las cinco principales causas de muerte.17 La
tuberculosis, la pobreza y el acceso deficiente a los servicios de salud
están estrechamente relacionados . vinculados, lo que complica la
prestación de atención a la tuberculosis.18 Comorbilidades como la
diabetes mellitus complican aún más la atención a la tuberculosis.
Varios estudios muestran que la coexistencia con la tuberculosis y la
diabetes mellitus es común, tanto en los países de ingresos bajos como en los de ingresos altos.19–
22
¿Cómo gestionarán los sobrecargados servicios de salud pública los
costos de las enfermedades crónicas no infecciosas a medida que
aumenta la superposición entre quienes padecen enfermedades
transmisibles y no transmisibles?
Efecto de la diabetes sobre el riesgo y la gravedad de la tuberculosis
Históricamente, la incidencia de tuberculosis en pacientes con diabetes
ha sido alta.23,24 En 1934, se publicó un tratado sobre la

www.thelancet.com/infection Volumen 9 de diciembre de 2009 737

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Europa

América del norte 2010: 55.200.000 (8,5%)

2030: 66.200.000 (10,0%)
2010: 37.400.000 (11,6%)
2030: 53.200.000 (13,6%) Pacífico oeste
2010: 76.700.000 (5,0%)
2030: 112.800.000 (6,4%)

El sudeste de Asia
2010: 58.700.000 (7,0%)
2030: 101.000.000 (8,4%)

Centro y Sudamérica Oriente Medio y África

2010: 18.000.000 (6,3%) África del Norte

2030: 29.600.000 (7,7%) 2010: 12.100.000 (3,2%) 2010: 26.600.000 (7,7%)

2030: 23.900.000 (3,7%) 2030: 51.700.000 (9,7%)

Incidencia de tuberculosis por 100.000

Menos de 10
10 al 24
25 a 49
50 a 99
100 a 299
300 o más
Sin estimación

Figura: Casos prevalentes de diabetes proyectados e incidencia mundial actual de tuberculosis. Se

muestra el número estimado y el porcentaje de personas con diabetes mellitus en 2010 en comparación con las proyecciones para 2030. Se muestran los datos de incidencia de tuberculosis por 100.000 habitantes para
2007. Datos de la Fundación Internacional de Diabetes y OMS.10,11

La asociación entre diabetes y tuberculosis fue escrita por Howard
Root (médico del Deaconess Hospital, Boston, MA, EE. UU.), antes de
que estuvieran disponibles los fármacos antimicobacterianos.24 Su
extenso tomo describía la epidemiología, la patología y el curso clínico
de los pacientes con doble afectación. . En sus estudios, la tuberculosis
en adultos con diabetes fue más común de lo esperado y el riesgo fue
particularmente alto en escolares y adolescentes con diabetes. En su
serie de autopsias de 126 pacientes, no se descubrieron hallazgos
patológicos exclusivos del “diabético tuberculoso”. Entre un total de
245 casos de tuberculosis en pacientes diabéticos, no encontró “ningún
carácter especialmente insidioso” en los signos y síntomas, y hallazgos
radiológicos similares a los de los pacientes no diabéticos. La
tuberculosis se desarrolló con mayor frecuencia en pacientes con mal
control diabético. En la Encuesta sobre diabetes de Filadelfia, Boucot
y colegas25
encontraron un aumento del doble en la prevalencia de tuberculosis
mediante radiografía de tórax en 3.106 pacientes diabéticos en
comparación con 70.767 controles de datos demográficos similares.
Además, encontraron que los pacientes diabéticos que necesitaban
más de 40 unidades de insulina por día tenían el doble de probabilidades longitudinal de tres años de duración en el que participaron 800.000
de desarrollar tuberculosis que aquellos que usaban dosis más bajas,
en pacientes diabéticos versus controles no diabéticos era de 3,47
vinculando así la gravedad de la diabetes mellitus con el riesgo de tuberculosis.
En los últimos 20 años, el debate sobre si la diabetes mellitus causa
una mayor susceptibilidad a la tuberculosis,
así como las diferencias en la presentación, la gravedad y la respuesta
al tratamiento. Resumimos la investigación que aborda estos temas.
Incidencia de tuberculosis en pacientes con diabetes.
El riesgo de desarrollar tuberculosis activa es un proceso de dos pasos,
que comienza con la exposición inicial y la infección por Mycobacterium
tuberculosis , seguida de la progresión posterior a la enfermedad. Los
estudios de diabetes mellitus y tuberculosis generalmente se centran
en la enfermedad tuberculosa activa. Sin embargo, en un estudio
realizado en una clínica de medicina general en España, 69 (42%) de
163 pacientes diabéticos tuvieron una prueba cutánea de tuberculina
positiva, lo que sugiere una alta tasa de tuberculosis latente en
pacientes diabéticos, aunque esto podría haberse confundido con la
edad y No había ningún grupo de control.26 Varios estudios de casos
y controles han demostrado que las probabilidades relativas de
desarrollar tuberculosis en pacientes diabéticos oscilan entre 2,44 y
8,33 en comparación con los pacientes no diabéticos (tabla 1).27–30
Varios estudios longitudinales a gran escala Los estudios de cohortes
han mostrado resultados similares.19,33,35,39,40 En Corea, un estudio
funcionarios públicos mostró que la proporción de riesgo de tuberculosis
( IC del 95%: 2,98–4,03).33 En un estudio de la base de datos de
investigación de práctica general del Reino Unido,

738 www.thelancet.com/infection Volumen 9 de diciembre de 2009

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Año Ubicación Configuración Tipo de estudio Participantes (n) Variable de resultado y hallazgos

Boucot et al25 1952 Filadelfia, .. Encuesta de radiografía de tórax que compara 73 873 Prevalencia de TB por radiografía de tórax: 8,4% en DM (2 veces la de los
EE.UU pacientes con DM con trabajadores industriales sanos controles)

Olmos et al31 1989Chile Hospital de enseñanza Cohorte retrospectiva de pacientes con DM seguidos durante 1529 Riesgo de tuberculosis a 10 años en DMID o NIDDM frente a
10 años. población general: 24% IDDM, 4% NIDDM, 0,8% población general

Swai et al32 1990 Tanzania Clínicas para pacientes Cohorte prospectiva de pacientes con DM seguida de 1 a 1250 Riesgo de tuberculosis pulmonar: 9,0% en IDDM, 2,7% en NIDDM
hospitalizados y ambulatorios. 7 años

Bermejo et al26 1995 España clínicas de medicina Estudio transversal de los resultados de la PT en 163 Positividad de la PT a los 3 días: 42,2%
general pacientes con DM.

Kim y cols33 1995 Corea Funcionarios Estudio de cohorte longitudinal utilizando reclamaciones de 8015 casos, RR de desarrollar TB pulmonar: 3,47 (DM vs no DM);
seguros. 806 698 controles IC 95% 1,19–1,45

Pablos­Méndez et 1997 California, EE.UU. Hospitales para pacientes hospitalizados Estudio de casos y controles utilizando diagnósticos de alta 5.290 casos, 37.366 OR de DM comparando pacientes con tuberculosis con pacientes con
al34 controles trombosis venosa profunda, embolia pulmonar o apendicitis: 2,95 para
hispanos (IC 95% 2,61–3,33), 1,31 para blancos (1,19–1 ∙45)

Mboussa et al27 2003 Congo Hospital universitario Estudio de casos y controles mediante revisión de historias clínicas 32 casos, OR para TB: 8,33 (DM vs no DM)
100 controles

Shah y Hux35 2003 Ontario, Pacientes Estudio de cohorte retrospectivo utilizando una base de 513 749 en cada OR para TB: 1,12 (DM vs no DM); IC 95% 1,03–1,23
Canadá hospitalizados y ambulatorios datos administrativa de toda la provincia. grupo

Ponce­De­León et 2004 México Clínicas para pacientes Cohorte poblacional vinculada a una encuesta de hogares 1915 TIR de TB: 6,8 (DM vs no DM); IC 95% 5,7–8,2
al36 hospitalizados y ambulatorios. por conglomerados a nivel estatal

Coker et al29 2006 Rusia Clínicas de tuberculosis en Estudio de casos y controles con controles muestreados de la 334 casos, AOR para TB: 7,83 (DM versus no DM), controlando por activos, hacinamiento,
entornos urbanos población general. 334 controles empleo y seguridad financiera;
IC 95% 2,37–25,9

Jabbar et al30 2006 Pakistán Hospital de enseñanza Estudio de casos y controles utilizando diagnósticos de alta 1.458 casos, 40.900 OR para TB: 7,83 (DM vs no DM); IC 95% 6,55–9,37
controles

Jick et al37 2006 Reino Unido Prácticas generales Estudio de casos y controles utilizando una gran base de datos a 497 casos, AOR para TB: 3,8 (DM versus no DM), ajustando por uso de esteroides,
nivel nacional. 1966 controles tabaquismo, índice de masa corporal, enfermedades pulmonares,
uso de inmunosupresores; IC 95% 2,3–6,1

Pérez et al38 2006 Texas, EE. UU. clínica para pacientes hospitalizados Estudio de casos y controles utilizando base de datos de altas 4915 casos, 70 AOR para TB (DM vs no DM), ajustando por sexo, edad y raza/etnia: 1,51
hospitalarias. 808 controles en Texas no fronterizo (IC 95% 1,36–1,67), 1,82 en condados

fronterizos con México (IC 95% 1,57–2,12)

Shetty et al28 2006 India Clínica de consulta externa Estudio de casos y controles emparejado mediante revisión de 189 casos, O para TB: 2,44 (pacientes con diabetes, hipertensión o enfermedad cardíaca
gráficos; los controles eran familiares de los casos. 189 controles frente a aquellos sin ella), emparejados por edad y sexo;
IC 95% 1,17–5,09

Dyck et al39 2007 Saskatchewan, Clínicas para pacientes Estudio de cohorte retrospectivo utilizando una gran base de 2122 casos* TIR para TB: 1,53 (DM vs no DM); IC 95% 1,25–1,87
Canadá hospitalizados y ambulatorios. datos sanitaria.

Leung et al40 2008 Hong Kong Servicio de salud para Cohorte prospectiva basada en la población 42 116 AHR para TB: 1,77 (IC 95%: 1,41–2,24), DM vs no DM;
personas mayores
3,11 (IC 95% 1,63–5,92) en diabéticos con HbA1C>7% vs.
HbA1C<7%

*Números de controles no informados. AHR = índice de riesgo ajustado. AOR = odds ratio ajustado (OR). DMID = diabetes mellitus insulinodependiente. TIR=razón de tasas de incidencia. DMNID=diabetes mellitus no insulinodependiente.
TST=prueba cutánea de tuberculina. RR=razón de riesgo.

Tabla 1: Estudios sobre diabetes mellitus (DM) como factor de riesgo para el desarrollo de tuberculosis (TB)

que incluye registros de más de 2 millones de pacientes, Jick y
colegas37 identificaron todos los casos de tuberculosis notificados
entre 1990 y 2001 y los compararon con controles, y encontraron
que el odds ratio ajustado (ajustado por edad, sexo y práctica)
para la tuberculosis era de 3 ∙8 (IC 95% 2,3–6,1) para pacientes
diabéticos en comparación con aquellos sin diabetes. En Hong
Kong, en un estudio de 5 años de duración de 42 000 personas
de edad avanzada, el riesgo ajustado de tuberculosis activa fue
mayor en pacientes diabéticos que en personas sin diabetes
(1,77; IC del 95%: 1,41–
2∙24), pero este mayor riesgo solo estaba presente en aquellos
con concentraciones de hemoglobina A1c superiores al 7%.40
Estos grandes estudios que involucran a miles de participantes
proporcionan datos convincentes de que la diabetes mellitus es una preguntarse si la gravedad de la diabetes está relacionada con la
factor de riesgo moderado a fuerte para el desarrollo de
tuberculosis activa. De hecho, un gran metanálisis reciente mostró
que los pacientes diabéticos tenían 3,1 veces (IC 95%: 2,27–
4,26) más probabilidades de tener tuberculosis que los controles,
con mayores tamaños del efecto en poblaciones no
norteamericanas.41 Varios estudios sugieren que el riesgo de
desarrollar tuberculosis activa entre los pacientes diabéticos es
particularmente alto entre los hispanos, tal vez porque la infección
tuberculosa latente es más común en estas poblaciones.34,36,38
Entre los hispanos de 25 a 54 años, el riesgo de tuberculosis
atribuible a la diabetes fue del 25%, equivalente al del VIH.34
Si la diabetes está asociada con la tuberculosis, uno podría

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Año Lugar del estudio Participantes (n) ¿El pulmón inferior está ¿Más lesiones ¿Más participación

más comúnmente afectado? cavitarias? en el uso diferente?

con Sin
diabetes diabetes

tejedor49 1974 EE.UU 20 182 Sí ∙∙ ∙∙

Marais50 1980 Sudáfrica 9 427 Sí ∙∙ ∙∙

Ikezoe et al54 1992 Japón 31† 71 No Sí Sí

Morris et al55 1992 Texas, Estados Unidos 20 20 No No No

Umut et al56 1994 Pavo 37 37 No Sí Sí

Kuaban et al57 1996 Camerún ∙∙ 273‡ Sí ∙∙ ∙∙

al­Wabel et al58 1997 Arabia Saudita 28 38 No ∙∙ ∙∙

Bacakoglu et al59 2001 Pavo 92 92 No§ No§ No

Pérez­Guzmán et al60,61 2000­01 México 192 130 Sí Sí Sí

Shaikh y otros62 2003 Arabia Saudita 187 505 Sí ∙∙ ∙∙

2005 Taiwán 99 362 No Sí ∙∙

Wang et al63
2008 Taiwán 74 143 Sí Sí ∙∙
Wang et al64

2009 Arabia Saudita 57 78 ∙∙ No ∙∙

Al­Tawfi q et al51

*Aparte del estudio de Ikezoe et al54, en el que se utilizó la tomografía computarizada. †Pacientes con diabetes mellitus o inmunocomprometidos. ‡Pacientes con tuberculosis, de los cuales
28 tenían enfermedad pulmonar inferior. §La diabetes mellitus insulinodependiente tuvo más enfermedad cavitaria que la diabetes mellitus no insulinodependiente; en el análisis de subgrupos, la
diabetes mellitus fue un factor de riesgo de enfermedad pulmonar inferior en pacientes mayores de 40 años. ∙∙=no reportado.

Tabla 2: Estudios que evalúan los hallazgos radiológicos de tórax* en pacientes con tuberculosis, comparando pacientes diabéticos con no diabéticos

magnitud del riesgo. Dos estudios han comparado la incidencia de
tuberculosis activa entre la diabetes mellitus insulinodependiente
(IDDM) y la NIDDM. En una cohorte de 1.529 individuos diabéticos
en Chile, que fueron seguidos prospectivamente entre 1959 y
1982, la probabilidad actuarial a 10 años de desarrollar tuberculosis
fue del 24% en DMID y del 4,8% en DMNID.31 En un estudio
prospectivo de pacientes diabéticos seguidos durante 1 a 7 años
en Tanzania, el 9,0% de los pacientes con IDDM y el 2,7% de los
pacientes con NIDDM desarrollaron tuberculosis pulmonar.32 Estos
dos estudios proporcionan evidencia de que la dependencia de
insulina, como marcador de la gravedad de la enfermedad, predice
un aumento de la tuberculosis. riesgo. En un estudio reciente de
4690 pacientes diabéticos de edad avanzada en Hong Kong,
aquellos con hemoglobina A1c superior al 7% tenían un riesgo tres
veces mayor de tuberculosis activa en comparación con aquellos
con hemoglobina A1c inferior al 7% (cociente de riesgo 3,11; IC
del 95%). 1,63–5,92).40 Estos datos sugieren que el control
glucémico deficiente es un factor de riesgo para la tuberculosis.
estado inmunológico. En 1927, Sosman y Steidl48 informaron que
una gran proporción de pacientes diabéticos con tuberculosis
tenían afectación del pulmón inferior, mientras que los pacientes
no diabéticos generalmente tenían infiltrados en el lóbulo superior.
Estudios posteriores en las décadas de 1970 y 1980 corroboraron
este hallazgo,49,50 y se creía ampliamente que la tuberculosis
pulmonar en pacientes diabéticos se presentaba con un patrón y
distribución radiológicos atípicos, particularmente afectación de la
parte inferior del pulmón. Clínicamente, esto es importante porque
la tuberculosis del lóbulo inferior puede diagnosticarse erróneamente
como neumonía o cáncer adquirido en la comunidad. Además, los
pacientes con tuberculosis pulmonar que no tienen afectación del
lóbulo superior tienen menos probabilidades de tener frotis y
cultivos de esputo positivos.51 Mientras que en una serie, el 20%
de los pacientes con diabetes mellitus presentaron afectación del
lóbulo inferior,49 en otros estudios, La afectación del lóbulo inferior
sólo se observó en el 1,8% (8 de 438 pacientes) y en el 8,3% (1
de 12 pacientes).52,53
Estudios posteriores han arrojado resultados mixtos (tabla 2).

Aunque a priori no hay razón para esperar una asociación con la
diabetes mellitus y la resistencia a los medicamentos, dos estudios
han demostrado que los pacientes diabéticos tienen más
probabilidades de desarrollar tuberculosis multirresistente que
aquellos sin diabetes.42,43 Sin embargo, cuatro estudios en
diferentes entornos no mostraron un aumento significativo del
riesgo.44–47 El mecanismo científico por el cual la diabetes
mellitus conduciría a la adquisición preferencial de tuberculosis
multirresistente no está claro.
Hallazgos radiológicos en pacientes diabéticos tuberculosos
La presentación radiológica de la tuberculosis depende de muchos
factores, incluida la duración de la enfermedad y el huésped.
Es de destacar que las personas mayores tienen más
probabilidades de tener afectación del lóbulo inferior, y se ha
sugerido que los cambios preferenciales en la tensión de oxígeno
alveolar del lóbulo inferior relacionados con la edad o la diabetes
mellitus favorecen la enfermedad del lóbulo inferior en estos
grupos.51,61 En la mayoría de las series , la enfermedad multilobar
o la presencia de múltiples cavidades fue más común en pacientes
diabéticos, pero la enfermedad de la parte inferior del pulmón rara
vez fue más común en pacientes diabéticos que en los controles,
excepto, quizás, en pacientes mayores de 40 años.54,55,59,60 ,
62 Los resultados varían sustancialmente entre los estudios y
probablemente se haya exagerado la frecuencia de hallazgos
radiológicos inusuales en pacientes diabéticos.

740 www.thelancet.com/infection Volumen 9 de diciembre de 2009

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Año Ubicación Configuración Tipo de estudio Participantes (n) Variables de resultado y hallazgos
(diabetes versus no diabetes)

Singla 2006 Arabia Saudita hospital de referencia

Estudio retrospectivo de pacientes con tuberculosis 692 Conversión de la baciloscopia de esputo a los 2 meses: 83,8% vs 90,7% (p=0,011); Conversión de la
et al66 arabia para la tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva. baciloscopia de esputo a los 3 meses: 98,9% vs 94,7% (p=0,013)

Alisjahbana et 2007 Indonesia Clínicas ambulatorias Estudio de cohorte prospectivo de nuevos pulmonares. 634 Proporción con examen microscópico positivo del esputo después de 2 meses de tratamiento: 18,1%
al67 pacientes con tuberculosis frente a 10%. AOR 1,90 (0,82–4,42), ajustando por edad, sexo, IMC, sitio de estudio, hallazgos radiológicos
y carga de micobacterias en el esputo al inicio del tratamiento.

Banu Rekha 2007 India investigación de tuberculosis

Análisis retrospectivo de nuevos pacientes con 190 Conversión a negativo después de completar el tratamiento de la tuberculosis en fase intensiva: frotis
et al68 centros tuberculosis baciloscopia positiva inscritos en ensayos clínicos de esputo, 58% frente a 61%; cultivo de esputo, 86% vs 88%

Guler et al69 2007 Turquía Hospital Estudio retrospectivo de pacientes hospitalizados 737 Tiempo hasta la conversión del cultivo: 67 días frente a 55 días (p=0,02), AOR 5,25 (1,84–14,99) de
de referencia con tuberculosis pulmonar. conversión del cultivo de esputo a negativo después de 2 meses de tratamiento, ajustado por sexo,
tabaquismo, hallazgos radiológicos y positividad basal de BAAR

Restrepo et 2008 Texas, tuberculosis

Estudio retrospectivo de pacientes con tuberculosis con 469 Tiempo hasta la conversión del cultivo: 42 días frente a 37 días (p = 0,03; Kaplan­Meier, prueba de rango
al70 EE.UU programas cultivo positivo en una gran base de datos. logarítmico), AHR 0,75 (0,59–0,96) para la conversión del cultivo

Dooley 2009 Maryland, Pacientes con Estudio de cohorte retrospectivo de pacientes con 207 Mediana de tiempo hasta la conversión del cultivo de esputo: 49 días frente a 39 días (p = 0,09,
et al20 EE.UU tuberculosis en tres tuberculosis pulmonar con cultivo positivo prueba de rango logarítmico). Proporción que convierte el cultivo en negativo a los 2 meses: 70% frente a
condados 69% (p=0∙94)

Maalej 2009 Túnez Hospital Estudio retrospectivo de casos y controles de pacientes 142 Tiempo hasta la conversión del cultivo: 43 (DE 27) días vs 28 (DE 20) días (p=0,03)
et al71 con tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva o
cultivo positivo

BAAR=bacilo ácido­alcohol resistente. AHR = índice de riesgos ajustado. AOR = odds ratio ajustado. IMC=índice de masa corporal.

Tabla 3: Estudios que evalúan el efecto de la diabetes mellitus sobre la conversión de frotis o cultivo de esputo de positivo a negativo en pacientes tratados por tuberculosis (TB)

Gravedad de la enfermedad y resultados en pacientes diabéticos con
tuberculosis.
Carga de micobacterias, conversión de cultivos y recaída.
Si la diabetes altera la inmunidad a la tuberculosis, lo que genera
cargas micobacterianas iniciales más altas y tiempos más prolongados
para la conversión del cultivo con tratamiento, podría producirse una
tasa más alta de recaída. Tres pequeños estudios retrospectivos
sugieren que la carga inicial de micobacterias podría ser mayor en los
pacientes diabéticos que en los controles.27,64,65 Sin embargo, los
resultados de los estudios que evalúan la conversión del cultivo de
esputo muestran resultados mixtos dependiendo de la variable de
resultado utilizada (tabla 3). En estudios que evaluaron la conversión
del cultivo de esputo después de al menos 2 meses de tratamiento
(un marcador sustituto común utilizado para predecir la recaída de la
tuberculosis), las proporciones de conversión fueron similares en
pacientes diabéticos y controles.20,68 Por ejemplo, en un estudio
realizado en Indonesia, la diabetes no fue un factor de riesgo para la
positividad del frotis de esputo o del cultivo de esputo a los 2 meses
después del ajuste por edad, sexo, índice de masa corporal, sitio de
estudio, hallazgos radiológicos de tórax y carga micobacteriana del
esputo inicial.67 De manera similar, entre 692 frotis positivos pacientes
con tuberculosis en Arabia Saudita, el 98,9% de los pacientes
diabéticos y el 94,7% de los controles tuvieron cultivos de esputo
negativos a los 3 meses.66 Sin embargo, en estudios que evalúan el
tiempo transcurrido hasta la conversión del cultivo de esputo, los
pacientes diabéticos parecen tardar más en lograr el cultivo.
negatividad. En un estudio realizado en Turquía, los pacientes con
diabetes que recibieron tratamiento antituberculoso tuvieron tiempos
de conversión del cultivo de esputo más prolongados que los pacientes
no diabéticos (67 frente a 55 días; p=0,02).69 En un estudio que utilizó
análisis de supervivencia para medir el tiempo hasta conversión del
cultivo, el tiempo medio hasta la negatividad del cultivo fue
significativamente mayor en pacientes diabéticos que en los controles (42 murieron por
frente a 37
días
técnicas similares, un tercer estudio también encontró una tendencia
hacia un aumento del tiempo medio hasta la conversión del cultivo en
pacientes diabéticos (49 vs 39 días; p=0,09).20 En conjunto, estos
datos sugieren que, aunque la carga bacilar podría ser mayor en el
momento de la presentación en pacientes diabéticos pacientes, lo que
lleva a tiempos ligeramente más largos hasta la conversión del cultivo
de esputo, las tasas de conversión del cultivo de esputo son similares
a las de los pacientes no diabéticos después de 2 a 3 meses de tratamiento.
No se ha estudiado adecuadamente si el aumento del tiempo hasta la
conversión del cultivo en pacientes diabéticos conduce a un mayor
riesgo de recaída.
Fracaso del tratamiento y muerte.
¿La diabetes mellitus predispone a un paciente al fracaso del
tratamiento o a la muerte? En un estudio realizado en Egipto, que
comparó a 119 pacientes con fracaso del tratamiento con 119
controles, la diabetes confirió un riesgo 3,9 veces mayor de fracaso
del tratamiento en pacientes que recibieron terapia de corta duración
bajo observación directa (tabla 4).72 En un estudio realizado en
Indonesia en En pacientes con alta adherencia al tratamiento, los
cultivos de esputo a los 6 meses fueron positivos en el 22,2% de los
pacientes con diabetes mellitus y en el 6,9% de los controles; estas
diferencias se mantuvieron después del ajuste por edad, sexo, índice
de masa corporal y otros factores.67 Es importante destacar que la
resistencia a los medicamentos fue menor y la adherencia a la
medicación fue mayor en los pacientes diabéticos, por lo que el mayor
fracaso no se debió a la resistencia o a la falta de adherencia al
tratamiento. . En un estudio descriptivo de casos y controles realizado
por Mboussa y colegas,27 se observó fracaso del tratamiento o muerte
en el 41% de los pacientes con tuberculosis y diabetes mellitus, pero
sólo en el 13% de aquellos con tuberculosis sola. De los ocho
pacientes que murieron en el grupo de tuberculosis y diabetes, siete
insuficiencia
respiratoria.
; p = 0,03).70

www.thelancet.com/infection Volumen 9 de diciembre de 2009 741

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Revisar

Año Ubicación Configuración Tipo de estudio Participantes (n) Variables de resultado y hallazgos (diabetes versus no diabéticos)*

Fracaso del tratamiento

Morsi et 2003 Egipto tratamiento de la tuberculosis

Estudio de casos y controles que evalúa los factores de riesgo 119 casos, OR bruto 3,91 (1,65–9,5) para baciloscopia de esputo positiva después de 5 meses de tratamiento;
al72 centros de fracaso del tratamiento, emparejados por sexo y centro 119 controles AOR 9,32 (2,7–31,7) ajustado por factores que incluyen edad, sexo, distancia al centro de

tuberculosis, educación sanitaria y conocimiento de la enfermedad

Alisjahbana et 2007 Indonesia Clínicas ambulatorias Estudio de cohorte prospectivo de nuevos pulmonares. 634 Proporción con cultivo de esputo positivo a los 6 meses: 22,2% frente a 6,9%.
al67 pacientes con tuberculosis AOR 7,65 (1,89–30,95), ajustado por edad, sexo, IMC, hallazgos radiológicos, resultados de esputo a

los 2 meses, incumplimiento y resistencia a los medicamentos

Mortalidad

Oursler et 2002 Maryland, Clínica de consulta Estudio de cohorte retrospectivo de pacientes con 139 HR 4,8 (2,0–11,6), AHR 6,7 (1,6–29,3), ajustado por enfermedad renal, EPOC,
al73 EE.UU externa tuberculosis confirmada por cultivo Infección por VIH y edad.

Mboussa et 2003 Congo Hospital Estudio de casos y controles mediante revisión de gráficos. 32 casos, 25∙1% frente a 8%
al27 Universitario 100 controles

Lindoso et 2008 São Paulo, Urbano Estudio retrospectivo de todas las muertes relacionadas con la 416 Proporción de pacientes con muerte relacionada con la tuberculosis que tenían diabetes mellitus: 16%
al21 Brasil tuberculosis utilizando certificados de defunción, datos de

vigilancia y registros hospitalarios.

Dooley et 2009 Maryland, Pacientes con Estudio de cohorte retrospectivo de pacientes con 297 OR 2,0 (0,74–5,2), AOR 6,5 (1,1–38,0), ajustado por estado serológico respecto del VIH,
al20 EE.UU tuberculosis en tres condados
tuberculosis con cultivo positivo. edad, peso y nacimiento en el extranjero

Wang 2009 Taiwán Hospital de Estudio retrospectivo de pacientes con tuberculosis 217 OR 2,56 (1,08–6,03), AOR 5,5 (2,27–13,5), ajustando por edad y sexo
et al64 enseñanza pulmonar con cultivo positivo.

*A menos que se indique lo contrario. AHR = índice de riesgos instantáneos ajustado (HR). AOR = odds ratio ajustado (OR). IMC=índice de masa corporal. EPOC=enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Tabla 4: Estudios que evalúan el efecto de la diabetes mellitus sobre el fracaso del tratamiento y la muerte en pacientes tratados por tuberculosis (TB)

relacionado con la tuberculosis, mientras que un paciente murió de coma
diabético.
Dos estudios de cohortes retrospectivos de pacientes con tuberculosis
pulmonar en Maryland, EE. UU., han demostrado un riesgo de muerte entre 6,5
y 6,7 veces mayor en pacientes diabéticos en comparación con controles no
diabéticos después del ajuste por cofactores importantes.20,73 En un estudio
reciente En un estudio realizado por Wang y colegas,64 la mortalidad por todas
las causas a 1 año fue del 17,6% en pacientes diabéticos frente al 7,7% en
controles no diabéticos, y la muerte específicamente atribuible a la tuberculosis
pulmonar fue significativamente más común en pacientes diabéticos ( 12,2%
frente a 4,2%). Entre las 416 muertes relacionadas con la tuberculosis en Sao
Paulo, Brasil, en 2002, la diabetes fue una comorbilidad común, presente en el
16%.21
Estos estudios sugieren que el fracaso del tratamiento y la muerte son más
frecuentes en pacientes diabéticos. Sin embargo, aún no está claro si el
tratamiento agresivo de la diabetes mellitus mejoraría la respuesta al tratamiento.
Además, como en la mayoría de los estudios no se informan las causas de
muerte, no sabemos si el exceso de mortalidad se explica por una mayor
gravedad de la tuberculosis en pacientes diabéticos o por la existencia de
comorbilidades atribuibles a la diabetes mellitus agravadas por una edad más
avanzada.
¿Cómo podría la diabetes mellitus provocar tuberculosis?
La diabetes mal controlada puede provocar múltiples complicaciones, incluidas
enfermedades vasculares, neuropatía y una mayor susceptibilidad a las
infecciones.74 La diabetes también podría provocar una mayor susceptibilidad
a las enfermedades causadas por la tuberculosis a través de múltiples
mecanismos. Los mecanismos incluyen aquellos directamente relacionados
con la hiperglucemia y la insulinapenia celular, así como efectos indirectos
sobre la función de los macrófagos y linfocitos, lo que lleva a una disminución
de la capacidad de contener al organismo.
Las células efectoras más importantes para la contención de la tuberculosis
son los fagocitos (macrófagos alveolares y sus monocitos precursores) y los
linfocitos. Se sabe que la diabetes afecta la quimiotaxis, la fagocitosis, la
activación y la presentación de antígenos por parte de los fagocitos en respuesta
a M. tuberculosis. En pacientes diabéticos, la quimiotaxis de los monocitos está
alterada y este defecto no mejora con la insulina.75 En ratones con diabetes
mellitus persistente inducida por estreptozotocina (la estreptozotocina es una
toxina de las células de los islotes), los macrófagos tenían una décima parte de
la actividad fagocítica de los ratones de control. pero una muerte intracelular
similar.76 En estos experimentos, el 90% de los ratones murieron después de
la exposición a la tuberculosis en comparación con el 10% de los ratones
normales. En un estudio de pacientes con tuberculosis, los macrófagos
alveolares estaban menos activados y tenían una menor producción de peróxido
de hidrógeno en aquellos con diabetes.77 En su papel como células
presentadoras de antígenos para el inicio de la activación de los linfocitos, los
fagocitos se unen y luego internalizan el antígeno para su procesamiento y
presentación a través de sus receptores Fc; una vez activados, producen
interleucina 2, lo que mejora la proliferación de células T.
La deficiencia de insulina puede causar una internalización deficiente del material
unido al receptor Fc.78 Las ratas ectomizadas del páncreas tienen una
fagocitosis mediada por el receptor Fc deficiente.75 En pacientes con NIDDM,
un estudio mostró una producción normal de interleucina­2 por monocitos con
números normales de receptores Fc. pero una disminución de las poblaciones
de monocitos portadores del receptor 3 del complemento, lo que podría conducir
a una disminución de la adherencia y la fagocitosis.79
La diabetes podría afectar negativamente la producción de interferón γ por
parte de las células T y el crecimiento, la función y la proliferación de las células T.
El interferón γ potencia la actividad de destrucción intracelular de los macrófagos
dependiente del óxido nítrico. En experimentos con ratones con diabetes
inducida por estreptozotocina que fueron expuestos a M. tuberculosis,

742 www.thelancet.com/infection Volumen 9 de diciembre de 2009

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las concentraciones de interferón γ disminuyeron y la producción
de óxido nítrico sintasa inducible por los macrófagos fue baja;80
la carga bacteriana también fue mayor que en los ratones de
control.81 La producción de interferón­γ se vio aún más afectada
en condiciones de niveles altos de glucosa.80 Además, las
concentraciones de La interleucina 12, un factor estimulante de
las células T producida por los macrófagos, fue menor en los
pulmones y el bazo de los animales diabéticos. De manera
similar, en el modelo de NIDDM en ratas Goto Kakizaki, la
producción de interferón­γ, interleucina 12 y óxido nítrico
disminuyó en respuesta a M. tuberculosis. 82 La proliferación de
linfocitos en respuesta a la fitohemaglutinina es débil en pacientes
con DMID mal controlada.83 En un estudio de pacientes con
DMNID, un cambio en la concentración de glucosa o la adición
de interleucina 12 no aumentó la proliferación de linfocitos T ni la
expresión del receptor de interleucina­2. 79
Estos estudios y otros apuntan a una función inmunológica
deprimida en IDDM y NIDDM que podría predisponer a un
paciente a infecciones para las cuales la inmunidad mediada por
células tiene un papel fundamental, como la tuberculosis. Es
probable que la disminución de la función de los fagocitos y las
células T contribuya a ello. Se están investigando las
implicaciones de las diferencias relacionadas con la diabetes en
la respuesta inmune a la tuberculosis.84 Aún no se ha establecido
la contribución relativa de la genética, las deficiencias vitamínicas
y otros factores al mayor riesgo de tuberculosis en pacientes
diabéticos.61,75
¿La tuberculosis conduce a la diabetes?
Si la diabetes puede predisponer a un paciente a la tuberculosis,
¿puede la infección por tuberculosis provocar diabetes mellitus?
Las infecciones, incluida la tuberculosis, a menudo empeoran el
control glucémico en los pacientes diabéticos, y una diabetes mal
controlada podría a su vez aumentar la gravedad de las
infecciones.85 Algunos estudios sugieren que la tuberculosis
puede incluso causar diabetes en personas que previamente no
se sabía que eran diabéticas. Muchos estudios han utilizado
pruebas de tolerancia oral a la glucosa para demostrar que los
pacientes con tuberculosis tienen tasas más altas de intolerancia
a la glucosa que los controles comunitarios.78,86,87 Si bien la
alta incidencia de tolerancia oral anormal a la glucosa encontrada
en pacientes con tuberculosis es preocupante, no está claro si la
intolerancia a la glucosa o la diabetes mellitus fue realmente
incidente, o si la diabetes mellitus prevalente se estaba
diagnosticando recientemente en pacientes que recibían servicios
médicos ampliados relacionados con el tratamiento de la
tuberculosis. Además, las implicaciones de estos hallazgos
dependen de si la diabetes mellitus persiste en estos pacientes y
de si su presencia es sustancialmente más común en la
tuberculosis que en otras enfermedades infecciosas.
En un estudio realizado en Nigeria, los pacientes con
tuberculosis con intolerancia a la glucosa tuvieron pruebas
normales después de 3 meses de tratamiento contra la
tuberculosis.88 En Turquía, se realizaron pruebas de tolerancia
oral a la glucosa a 58 pacientes con tuberculosis activa y a 23
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.89 De
aquellos con tuberculosis, el 10% eran intolerantes a la glucosa y el 9%
www.thelancet.com/infection Volumen 9 de diciembre de 2009
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con neumonía adquirida en la comunidad, ninguno tenía
intolerancia a la glucosa y el 17% eran diabéticos. Todos los
pacientes tuvieron pruebas normales a los 3 meses y 2 años
después del inicio del tratamiento. Los dos últimos estudios
sugieren que la infección causa intolerancia reversible a la
glucosa y que este efecto no es específico de la tuberculosis. En
Indonesia, el 13% (60 de 454) de los pacientes con tuberculosis
tenían diabetes, en comparación con el 3,2% (18 de 556) de los
controles emparejados por edad y sexo de la misma unidad
residencial; para el 60% de estos pacientes, la diabetes fue un
diagnóstico nuevo.90 Mientras que la alteración del metabolismo
de la glucosa probablemente precedió a la tuberculosis en estos
pacientes y no al revés, estos datos subrayan la importancia de
realizar pruebas de detección de diabetes en los pacientes con tuberculosis.
Cuestiones farmacológicas en el comanejo de la
diabetes mellitus y la tuberculosis
Se sabe que las infecciones empeoran el control de la diabetes y
la tuberculosis no es una excepción. Aunque la tuberculosis
puede causar intolerancia a la glucosa y predisponer a los
pacientes a la diabetes mellitus, los medicamentos utilizados para
tratar la tuberculosis también pueden empeorar el control
glucémico en pacientes con diabetes. También se deben
considerar las toxicidades superpuestas cuando se controla
conjuntamente la tuberculosis y la diabetes, como la neuropatía
periférica causada por el tratamiento con isoniazida. Dado el
riesgo de neuropatía periférica, se debe administrar piridoxina
con isoniazida durante el tratamiento de la tuberculosis en
pacientes diabéticos.91 Además, el tratamiento con rifampicina
puede causar hiperglucemia directa o indirectamente a través de
interacciones con fármacos hipoglucemiantes orales.92,93
La rifampicina es un potente inductor de una serie de enzimas
metabolizadoras, incluidas las enzimas del sistema citocromo
P450 y las enzimas de fase II.94 La inducción de estas enzimas
puede acelerar el metabolismo de los fármacos administrados
con rifampicina y reducir el efecto del tratamiento. Las sulfonilureas
se encuentran entre los fármacos hipoglucemiantes orales más
utilizados en pacientes con NIDDM. Tanto la gliburida como la
glipizida son sustratos de la isoenzima 2C9 del citocromo P450
(CYP2C9), y los estudios farmacocinéticos muestran que las
concentraciones séricas de estos fármacos disminuyen en un
39% y un 22%, respectivamente, cuando se administran con
rifampicina.92 Los datos farmacodinámicos muestran además
que el efecto hipoglucemiante de la gliburida ect se reduce
cuando se administra con rifampicina. Las tiazolidinedionas se
utilizan a menudo como sustratos para las enzimas del citocromo
P450. La rosiglitazona se metaboliza en gran medida por
CYP2C8, y la rifampicina disminuye las concentraciones de
rosiglitazona en un 54% a 65% y las del fármaco relacionado
pioglitazona en un 54%.95–97 La nateglinida, un secretagogo de
insulina de acción corta administrado para prevenir la
hiperglucemia posprandial, se metaboliza por vía biooxidativa.
transformación, con participación de CYP2C9 y CYP3A4; su área
bajo la curva se reduce sólo en un 24% sin ningún efecto
glucémico apreciable cuando se administra con rifampicina.98 La
repaglinida, otro fármaco relacionado, tenía un área bajo la curva
quetenían
disminuyó entrede
diabetes; unpacientes
31% y un 57% cuando se administra con rifampicina, aunque su efecto hipoglucemi
743
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Estrategia de búsqueda y criterios de selección.
Se realizaron búsquedas en la base de datos PubMed en tres ocasiones durante 2 años mediante el uso de los
siguientes términos de búsqueda: (“tuberculosis”[Términos MeSH] O “tuberculosis”[Todos los campos]) Y
(“diabetes mellitus”[Términos MeSH] O “diabetes mellitus ”[Todos los campos] O “diabetes”[Todos los
campos] O “NIDDM”[Todos los campos] O “IDDM”[Todos los campos]). El rango de fechas de la búsqueda fue
de junio de 2007 a agosto de 2009. Se realizaron búsquedas en EMBASE mediante una estrategia de
búsqueda similar. Una búsqueda manual de referencias en los artículos incluidos, así como revisiones recientes de diabetes mellitusde
También se hizo tuberculosis. Se incluyeron estudios preclínicos, transversales, retrospectivos y prospectivos
de cohortes, de casos y controles y farmacocinéticos escritos en inglés, francés, español o portugués. Se
incluyeron estudios clínicos que compararon cualquiera de los siguientes criterios de valoración de tuberculosis
en pacientes diabéticos versus no diabéticos e incluyeron una estimación puntual: incidencia, presentación
radiográfica, gravedad de la enfermedad o resultados (fracaso, recaída, mortalidad, etc.). No se realizó un
análisis cuantitativo debido al alcance de esta revisión y a la escasez de estudios de alta calidad.
se redujo en un estudio y no cambió en otro.99,100 En pacientes con
DMID, los requerimientos de insulina pueden aumentar cuando reciben podemos esperar que el número de personas que padecen tuberculosis
rifampicina.99 Se ha demostrado que la rifampicina causa hiperglucemia y diabetes mellitus aumente notablemente en las próximas décadas.
en fase temprana con hiperinsulinemia asociada incluso en pacientes
no diabéticos.101,102
Los efectos directos e indirectos de la rifampicina sobre el control
glucémico hacen que sea esencial una monitorización cuidadosa con
un ajuste apropiado de la dosis de los agentes diabéticos en pacientes
diabéticos con tuberculosis.
Así como el tratamiento farmacológico de la tuberculosis afecta el
tratamiento de la diabetes, la diabetes podría alterar la farmacocinética
de los fármacos antituberculosos. En un estudio realizado en Indonesia,
los pacientes diabéticos con tuberculosis tenían concentraciones
séricas de rifampicina que eran un 53% más bajas que las de los
pacientes no diabéticos con tuberculosis, y hubo una relación indirecta
entre la glucosa en ayunas y las concentraciones de rifampicina.103
Dado que las bajas concentraciones de los medicamentos
antituberculosos se han relacionado con el fracaso o la resistencia al
tratamiento, este hallazgo es particularmente preocupante.
La diabetes también puede causar cambios en la absorción oral,
disminución de la unión de los fármacos a las proteínas e insuficiencia
renal o hígado graso con alteración del aclaramiento de los fármacos.104
Su efecto sobre las concentraciones de fármacos antituberculosos no
se ha estudiado formalmente; en casos de mala respuesta al tratamiento
en pacientes diabéticos con tuberculosis, se podría considerar el
seguimiento terapéutico de los fármacos.105
Investigación futura
Al revisar y resumir el trabajo publicado sobre la compleja relación
entre la tuberculosis y la diabetes mellitus y sus respectivos
tratamientos, hemos encontrado que muchos temas importantes han
sido poco estudiados o no han sido estudiados en absoluto. Aunque la
tuberculosis es claramente más común en pacientes diabéticos, quedan
sin respuesta varias preguntas que afectarían en gran medida el
tratamiento clínico de las dos enfermedades y, por lo tanto, merecerían
mayor atención: ¿la diabetes mellitus conduce a una mayor
susceptibilidad a la infección tuberculosa inicial o, más bien, ¿La
diabetes mellitus conduce a una mayor progresión de tuberculosis
latente a tuberculosis activa? haría la evaluación
744
para y el tratamiento de la tuberculosis latente en pacientes diabéticos
sea apropiado y rentable; Si es así, ¿en qué poblaciones? ¿A qué
pacientes con tuberculosis debemos realizar pruebas de detección de
diabetes mellitus? ¿La diabetes prolonga sustancialmente la positividad
del frotis de esputo y del cultivo? De ser así, ¿los pacientes diabéticos
tienen mayor riesgo de recaída que los pacientes no diabéticos y esto
podría afectar la duración adecuada del tratamiento? ¿El tratamiento
agresivo
y la diabetes mellitus en pacientes con tuberculosis afecta
los resultados del tratamiento? Si la mortalidad es mayor en pacientes
tuberculosos con diabetes, ¿cuáles son las causas de muerte
prevenibles más comunes en personas afectadas? ¿Existe relación
entre las concentraciones bajas de rifampicina y el fracaso del
tratamiento de la tuberculosis o la adquisición de resistencia en
pacientes diabéticos? De ser así, ¿cuál podría ser el papel de la
monitorización de los fármacos terapéuticos?
Con tasas crecientes de obesidad y diabetes en todo el mundo y
tasas continuas de tuberculosis en los países de bajos ingresos,
Por lo tanto, sería beneficioso realizar más investigaciones en este
ámbito tan descuidado.
Colaboradores
KED revisó el trabajo publicado y redactó el documento. REC ayudó con la selección e
interpretación de los estudios incluidos y con la preparación del artículo.
Conflicto de intereses
Declaramos que no tenemos ningún conflicto de intereses.
Expresiones de gratitud
KED cuenta con el apoyo de la subvención K23AI080842 de los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU.
REC cuenta con el apoyo de la subvención AI01607 de los NIH.
Referencias
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diabetes mellitus tipo 2 en hombres estadounidenses.
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www.thelancet.com/infection Volumen 9 de diciembre de 2009