FORMULARIO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES Y PROVEEDORES

FECHA DILIGENCIAMIENTO INFORMACION 28 nov 2022

TIPO DE VINCULACION Inicial: x Actualización: ☐ CLASE DE TERCERO ☐ Cliente x Proveedor ☐ *Codeudor

*En caso de ser codeudor, indicar el número de identificación del cliente principal.
*En caso de ser codeudor, indicar el nombre o
razón social del cliente principal.

DATOS PERSONA JURIDICA (Exclusivamente)

Nombre o Razón Social: SERVITRONIC INGENIERIA SAS Nit: 901052246-6
Nombre Comercial: SERVITRONIC INGENIERIA SAS Sigla:

Dirección Principal: CALLE 10 # 23 -05 Ciudad: DUITAMA

Numero Celular: 3103342159 Teléfono: Departamento: BOYACA
Tipo de Empresa: Privada: X Pública: ☐ Mixta ☐ Código CIIU: Email: servitronic_ing@yahoo.com
DATOS PERSONA NATURAL Y/O REPRESENTANTE LEGAL
Nombres y Apellidos: DANIEL EDUARDO CACERES CAICEDO
Documento de Identificación: C.C. X☐ T.I. ☐ C.E. ☐ RUT ☐ PASAPORTE ☐ Otro ☐ Cuál?:

Número Documento: 74371402 Expedido en: DUITAMA Nacionalidad: COLOMBIANO

Dirección Residencia: CALLE 19 # 26 -50 Departamento: BOYACA
Email: eduarelectric@yahoo.com
Teléfono: Celular: 3103342159 Otro teléfono de contacto:

CAMPOS DE DILIGENCIAMIENTO UNICAMENTE PARA PERSONA NATURAL

Empresa donde Labora:

Dirección Laboral: Ciudad/Municipio: Departamento:

Descripción de la Actividad: Solo para clientes Persona Natural

CORREO DE FACTURACIÓN ELECTRÓNICA U ORDEN DE COMPRA

Correo Electrónico de recepción Facturación Electrónica u Orden de Compra: servitronic.contabilidad@gmail.com
INFORMACION FINANCIERA
*Si no aplica Estados financieros, la de la
Fecha de corte de los Estados Financieros que adjunta 31 12 2021
Declaración de Renta, o Formulario de no Declarante
Soporte financiero que adjunta Estados Financieros x Declaración de Renta x Formulario de No Declarante ☐
*Ver check list documental el la última hoja del formulario

Perfil Tributario: Contribuyente x No Contribuyente ☐ R. Simple ☐ Gran Contribuyente ☐ Autoretenedor ☐

(Régimen Común) (R. Simplificado)

Importa Bienes: SI ☐ NO ☐ Exporta bienes: SI ☐ NO ☐ Importa Servicios: SI ☐ NO ☐ Exporta Servicios: SI ☐ NO ☐

Realiza Operaciones en Moneda Extranjera: SI ☐ NO ☐ Tiene Productos en moneda extranjera: SI ☐ NO ☐
Tipo de Producto: Identificación del Producto: Promedio Mes:

Pais: Moneda: Entidad:

DECLARACIÓN PEPS
Yo, identificado con el nombre y documento de identidad, tal como lo he diligenciado en este documento, obrando en nombre propio o en la calidad de representante legal, como se
acredita en la cámara de comercio, diligencio los siguientes campos, para el conocimiento relacionado con la información referente a personas política y públicamente expuestas.
Diligencie los siguientes campos si usted, alguno de sus familiares* o asociados son considerados políticamente o públicamente expuestos.
Maneja o Manejó recursos públicos: SI ☐ NO ☐ ¿Tiene o tuvo algún grado de poder público? SI ☐ NO ☐ ¿Goza o Gozó de reconocimiento público? SI ☐ NO ☐
*En Caso que alguna de estas respuestas sea positiva, favor diligenciar el Anexo1 al formulario de vinculación.
*Familiares: cónyuge o pareja, padres, hijos o hijastros, abuelos, nietos, hermanos, hermanastros, suegros, cuñados, yerno, nuera.

DECLARACION ORIGEN DE FONDOS

DECLARACION VERACIDAD DE LA INFORMACION Y ORIGEN DE FONDOS
Yo, identificado con el nombre y documento de identidad, tal como lo he diligenciado en este documento, obrando en nombre propio o en la calidad de representante legal, como se
acredita en la cámara de comercio, de manera voluntaria manifiesto que todo lo aquí consignado es cierto, y realizo la siguiente declaración de origen de fondos a Italcol S.A / Italcol de
Occidente.
I). El Origen de mis bienes y/o recursos provienen de:

1
II). No permitiré el depósito o giro de recursos, en mi nombre o de mi representada, por parte de terceros, producto de actividades ilícitas.
III). No solicitaré la transferencia de recursos a cuentas de personas o empresas relacionadas con actividades ilícitas. La información aquí suministrada corresponde a la realidad y
puede ser verificada por cualquier medio.

LISTADO DE SOCIOS
Información de socios o accionistas que posean el 5% o más del Capital Social, Aporte o Participación dentro de la Sociedad
Nombres y apellidos / Razón Social Tipo de Documento No. de identificación Nacionalidad Participacion %
CC ☐X CE ☐ TI ☐
NIT ☐ OTRO ☐
DANIEL CACERES Cual? 74371402 COLOMBIANO 100
Nombres y apellidos / Razón Social Tipo de Documento No. de identificación Nacionalidad Participacion %
CC ☐ CE ☐ TI ☐
NIT ☐ OTRO ☐
Cual?
Nombres y apellidos / Razón Social Tipo de Documento No. de identificación Nacionalidad Participacion %
CC ☐ CE ☐ TI ☐
NIT ☐ OTRO ☐
Cual?
Nombres y apellidos / Razón Social Tipo de Documento No. de identificación Nacionalidad Participacion %
CC ☐ CE ☐ TI ☐
NIT ☐ OTRO ☐
Cual?
Nombres y apellidos / Razón Social Tipo de Documento No. de identificación Nacionalidad Participacion %
CC ☐ CE ☐ TI ☐
NIT ☐ OTRO ☐
Cual?
En caso de ser más de 5 socios, favor adjuntar certificación actualizada firmada por representante legal, revisor fiscal o contador.
Si alguno de los socios es persona jurídica, anexar certificación de socios con participación igual o superior al 5%.

CONSULTA CENTRALES DE RIESGO Y TRATAMIENTO DATOS PERSONALES

CONSULTA CENTRALES DE RIESGO
En mi calidad de titular de la información, actuando libre y voluntariamente, autorizo de manera expresa e irrevocable a ITALCOL S.A. y/o ITALCOL DE OCCIDENTE S.A.que por intermedio de la sociedad comercial RENTA Y CAMPO
CORREDORES S.A y/o por la entidad que designe o delegue, a consultar, solicitar, suministrar, reportar, procesar y divulgar toda la información a mi nombre y/o a nombre de la compañía que represento referente a comportamiento
crediticio, financiero, comercial, de servicios y de terceros países de la misma naturaleza en cualquier Centrales de riesgo (Transunión (cifin), Datacrédito y Procrédito, etc.).

Conozco que el alcance de esta autorización implica que el comportamiento frente a las obligaciones propias y de la Empresa a la cual represento será registrado con el objeto de suministrar información suficiente y adecuada al
mercado sobre el estado de las obligaciones financieras, comerciales, crediticias, de servicios y la proveniente de terceros países de la misma naturaleza. En consecuencia, quienes se encuentren afiliados y/o tengan acceso a la
Central de riesgo podrán conocer esta información, de conformidad con la legislación y jurisprudencia aplicable. La información podrá ser igualmente utilizada para efectos estadísticos. Los derechos y obligaciones, así como la
permanencia de la información en las bases de datos corresponden a lo determinado por el ordenamiento jurídico aplicable del cual, por ser de carácter público, estoy enterado. Así mismo, manifiesto que conozco el contenido del
reglamento de la Central de Información (Transunión (cifin), Datacrédito y Procrédito, etc.).

En caso de que, en el futuro, el o los autorizados en este documento efectúen, a favor de un tercero, una venta de cartera o una cesión a cualquier título de las obligaciones a mi cargo o a cargo de la compañía que represento, los
efectos de la presente autorización se extenderán a éste en los mismos términos y condiciones. Así mismo, autorizo a la Central de Riesgo a que, en su calidad de operador, ponga mi información a disposición de otros operadores
nacionales o extranjeros, en los términos que establece la ley, siempre y cuando su objeto sea similar al aquí establecido.

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Yo, identificado con el nombre y documento de identidad, tal como lo he diligenciado en este documento, obrando en nombre propio o en la calidad de representante legal, como se acredita en la cámara de comercio, como titular
de los datos y bajo los parámetros de la Ley 1581 de 2012 y las normas que la adicionen y/o modifiquen, autorizo a Italco S.A / Italcol de Occidente, a recolectar, almacenar, procesar y disponer de los datos
personales aquí solicitados, con el fin de: I) La Ejecución del contrato suscrito con Italco S.A / Italcol de Occidente, II) Pago de obligaciones contractuales, III) Envío de información a entidades gubernamentales o judiciales
por solicitud expresa de la misma, IV) Soporte en procesos de auditoría externa/interna, V) Registro de la información de los empleados en la base de datos Italco S.A / Italcol de Occidente, VI) Contacto con empleados para el envío
de información relacionado con la relación contractual y obligacional que tenga lugar, VII) Recolección de datos para el cumplimiento de los deberes que como responsable de la información y datos personales, le
corresponde Italco S.A / Italcol de Occidente S.A., VIII) Con propósitos de seguridad o prevención de fraude, IX) Cualquier otra finalidad que resulte en el desarrollo del contrato o la relación que tenga con Italco S.A /
Italcol de Occidente S.A.. Además, conozco mis derechos a conocer, actualizar y rectificar mis datos personales; Todo lo anterior, cumpliendo con lo establecido en la “Política de Tratamiento de Datos Personales”, la cual me
ha sido informada y entiendo claramente, y se encuentra publicada en nuestra página web http://www.Italco S.A.

EN SEÑAL DE ACEPTACIÓN DE LAS DECLARACIONES ANTERIORES, FIRMO EL PRESENTE FORMULARIO EN EL LUGAR INDICADO A CONTINUACION

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 FIRMA CLIENTE PERSONA NATURAL O REPRESENTANTE LEGAL
Con la presente firma, declaro que todo lo expuesto en el presente formulario es verdadero

FIRMA CLIENTE / PROVEEDOR / CODEUDOR / PERSONA NATURAL O REPRESENTANTE LEGAL HUELLA

Numero de Documento de Identificación: 74371402

FIRMA DE QUIEN PRESENTA AL CLIENTE O PROVEEDOR O CODEUDOR A LA COMPAÑÍA

Yo, ____________________________________________________, en desarrollo de mi
labor como funcionario comercial de ITALCOL S.A. y/o ITALCOL DE OCCIDENTE S.A.
expresamente me hago responsable por haber visitado al cliente, verificado y cumplido con
los controles que me permiten responder a las autoridades competentes y a la
administración, por el conocimiento del cliente. Por lo tanto me permito entregar la
presente solicitud de vinculación para su estudio y análisis. NOMBRE: ________________________________________

DOCUMENTOS REQUERIDOS JUNTO CON EL FORMULARIO DE VINCULACIÓN

Clientes Externos (Clientes, Proveedores, otros)

cliente Mascotas y vtas

Entidades Mixtas
Persona Jurídica
Persona Natural

Proveedores**
Entidades del
Documentos/Tipo de persona

Temporales

Consorcios

Campañas
Políticas
Uniones
Estado

Menores
Peps
Formulario de Vinculación Clientes y Proveedores SI SI N/A SI SI SI SI+Anexo SI SI SI
Cámara de Comercio (no mayor a 30 días) Si aplica SI N/A SI N/A N/A SI SI SI Si aplica
Fotocopia CC Rep. Legal o Persona Natural (Firmada) SI SI N/A SI SI SI SI SI SI SI
Estados financieros Cierre contable año anterior Si aplica SI N/A SI Si aplica Si aplica SI SI SI N/A
Rut Actualizado SI SI N/A SI SI SI SI SI SI SI
Copia Declaración de Renta Ultimos dos años Si aplica SI N/A SI N/A N/A SI SI Si Aplica N/A
Formato de No Declarante Si aplica N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A Si Aplica N/A
Lista de Socios con participacíon mayor al 5% N/A Si aplica N/A Si aplica Si aplica Si aplica Si aplica Si aplica Si aplica N/A
Acta de Constitución N/A N/A N/A N/A SI SI N/A N/A Si aplica N/A
Certificacion Bancaria de la cuenta (No mayor a 30 días) No No No No No No No No SI No
Carta de Autorizando la cuenta donde se realiza la transferencia (Firmada representante
legal)
No No No No No No No No SI No
Todos los documentos anexos deben ser legibles
Para vinculación de Clientes debe diligenciar el anexo de Negocio de Italcol
*Para Solicitud de Crédito, diligenciar Anexo de Negocio de Italcol, campos Patrimoniales
**Para proveedores persona Juridica se deben anexar los documentos que tienen la opcion Si Aplica
Nota: Para solicitud de credito tener en cuenta los documentos estipulados en el procedimiento de Deudores Comerciles Cartera DN-PR-CA-001
DN-FR-AF-007
Versión 1