CÓDIGO: FOR-ADM-001

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE
VERSIÓN: 6
FECHA: 25/05/2022
CLIENTE PROVEEDOR OTRO
PÁGINA: 1 de 4

Declaro que la información aquí proporcionada en el presente formulario es veraz y que conozco las sanciones
legales en caso de falsedad de los datos aquí contenidos.
(Si es otro) Tipo: Nacionalidad: Seleccionar...
A. INFORMACIÓN GENERAL
Nombre o Razón Social: Tipo de Identificación: Seleccionar...
No Identificación: Digito de Verificación: Tipo de Persona: Seleccionar...
Si es persona natural Fecha de Nacimiento: Fecha Expedición Documento:
Tipo de Sociedad: Seleccionar... Nombre tipo de sociedad (Si es otra):
Naturaleza: Seleccionar... No Registro Mercantil: Teléfono Fijo:
Correo Notificaciones: Fecha Constitución: Teléfono Móvil:
Contacto Tesorería: Correo: Teléfono:
Contacto Fiscal: Correo: Teléfono:
Contacto Factura Electrónica: Correo: Teléfono:
B. REPRESENTANTE LEGAL
Tipo Identificación: Seleccionar... No Identificación: Nombre:
Cargo: Correo: Nacionalidad:
Dirección: Teléfono Móvil:
Ciudad o Estado: Departamento: País:
C. REPRESENTANTE COMERCIAL
Tipo Identificación: Seleccionar... No Identificación: Nombre:
Cargo: Correo: Nacionalidad:
Dirección: Teléfono Móvil:
Ciudad o Estado: Departamento: País:
Con el envío de este formato, el Representante Legal y el Representante Comercial autorizan expresamente al
destinatario para que realice los procesos de verificación de antecedentes, revisión de listas restrictivas, policía y
demás procesos necesarios para verificar su identidad. Este consentimiento es expreso e irrevocable, y se entiende
emitido en el marco de la ley 1581 del 2012.
D. INFORMACIÓN NOTIFICACIONES JUDICIALES
Dirección: Ciudad o Estado:
Departamento: País: Correo:
Página Web: Teléfono:
E. OBJETO SOCIAL E INFORMACIÓN FISCAL (COLOMBIA)
Fuente
Objeto Principal
Social: de
Ingresos:
Responsable de IVA: Régimen Simple: Gran Contribuyente: Resolución No: Otro:
Cual Otro: Autorretenedor de Renta: Resolución No:
Actividad Económica Principal Actividad Económica Secundaria Actividad Económica Otras
Código CIIU: Código CIIU: Código CIIU:
Tarifa ICA: Tarifa ICA: Tarifa ICA:
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F. INFORMACIÓN BANCARIA PARA PAGO (PARA PROVEEDORES)

Entidad Bancaria:
Titular Cuenta:
Correo:
Ciudad o Estado:
Entidad Bancaria:
Ciudad o Estado:
G. INFORMACIÓN FINANCIERA Y COMERCIAL
Periodo Información Financiera:
Activos (último balance):
Pasivo (último balance):
Patrimonio (último balance):
Tipo de Cuenta: Seleccionar... No Cuenta:
NIT o Cédula Titular Cuenta:
Tipo Moneda: Seleccionar... Código ABA/SWIFT:
País:
Banco Intermediario
Código ABA/SWIFT: No Cuenta:
País:
Ingresos (último PYG):
Otros Ingresos (último PYG):
Egresos (último PYG):
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Declaración de Origen de Fondos y Compromiso con EL SAGRILAFT (Sistema de Administración y Gestión

del Riesgo Integral de Lavado de Activos, Financiamiento del Terrorismo, y Financiamiento de la
Proliferación de Armas de Destrucción Masiva), y EL PTEE (Programa de Transparencia Ética Empresarial)
Declaro que conozco la Política y Manual de Procedimientos del SAGRILAFT y PTEE de INDUSTRIAS
INVERSIONES Y SERVICIOS DELRIO S.A.S. y me comprometo a cumplirlos de forma integral y a ejecutar mis
actividades comerciales y empresariales bajo los principios del sistema y del programa, obligándome además al
cumplimiento de mis responsabilidades contractuales.
Declaro bajo la gravedad de juramento que los recursos usados para la ejecución de este contrato provienen del
desarrollo del objeto social de la empresa, de fuentes de financiación bancarizadas, reguladas o vigiladas por la
Superintendencia Financiera, de las actividades comerciales de la empresa, u otras fuentes lícitas.
Declaro que la empresa que represento, o cualquier tercero vinculado, laboral o comercial, no se encuentra
reportada o incluida en ninguna lista vinculante o cautelar emitida por una autoridad legítima de cualquier
jurisdicción incluyendo las de vigilancia obligatoria en Colombia.
Declaro que en la ejecución del contrato o el desarrollo de las actividades en que consista el negocio jurídico con
INDUSTRIAS INVERSIONES Y SERVICIOS DELRIO S.A.S no contrataré ni tendré vínculos de ningún tipo con
terceros que realicen operaciones o cuyos recursos provengan de actividades ilícitas de las contempladas en el
Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo sustituya, adicione, o modifique.
Que la entidad que represento cumple con las normas sobre de lavado de activos, financiamiento del terrorismo, y
financiamiento a la proliferación de armas de destrucción masiva (LA/FT/FPADM), que le resulten aplicables (de
ser el caso), teniendo implementados las políticas, procedimientos y mecanismos de prevención y control al
LA/FT/FPADM que se derivan de dichas disposiciones legales.
Declaro que ni yo, ni la entidad a la que represento, ni sus accionistas, asociados o socios que directa o
indirectamente tengan el CINCO POR CIENTO (5%) o más del capital social, aporte o participación, sus
representantes legales y miembros de la Junta Directiva, se encuentran en las listas internacionales vinculantes
para Colombia de conformidad con el derecho internacional.
Finalmente, autorizo expresamente a INDUSTRIAS INVERSIONES Y SERVICIOS DELRIO S.A.S. para que de
tratamiento a mis datos personales, y a los datos personales de las demás personas vinculadas o asociadas a la
empresa, para fines comerciales, estadísticos y de verificación, almacenamiento, perfilamiento y validación dentro
del SAGRILAFT, bajo las condiciones de la política de tratamiento de datos personales que INDUSTRIAS
INVERSIONES Y SERVICIOS DELRIO S.A.S. tenga implementada; y realice los procedimientos de búsqueda de
antecedentes ante las autoridades nacionales y extranjeras, incluyendo la verificación en las diferentes listas
vinculantes y cautelares relevantes.
Me comprometo que en el evento que tenga conocimiento de alguna de las circunstancias descritas anteriores,
comunicarlo de inmediato a INDUSTRIAS INVERSIONES Y SERVICIOS DELRIO S.A.S. y autorizarlos a realizar
los procesos de Debida Diligencia en SAGRILAFT o PTEE que sean necesarios.
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AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA Y REPORTE DE INFORMACIÓN

En INDUSTRIAS, INVERSIONES Y SERVICIOS DELRIO S.A.S. Estamos comprometidos con la protección y el

adecuado manejo de sus datos, conservándolos de manera confiable, nuestra compañía se compromete en
mantener sus datos confidenciales y serán tratados como tal, para garantizar que su uso, almacenamiento y
descarte se haga con las medidas de seguridad apropiadas y que sean accedidos únicamente por personal
autorizado.
El Titular autoriza para que sus datos, facilitados voluntariamente, pasen a formar parte de una base de datos de
DELRIO S.A.S

Firma Representante Legal:

Nombre:

No Documento: