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*En caso de ser codeudor, indicar el número de identificación del cliente principal.
*En caso de ser codeudor, indicar el nombre o
razón social del cliente principal.
DECLARACIÓN PEPS
Maneja o Manejó recursos públicos: SI ☐ NO ☐ ¿Tiene o tuvo algún grado de poder público? SI ☐ NO ☐ ¿Goza o Gozó de reconocimiento público? SI ☐ NO ☐
*En Caso que alguna de estas respuestas sea positiva, favor diligenciar el Anexo1 al formulario de vinculación.
*Familiares: cónyuge o pareja, padres, hijos o hijastros, abuelos, nietos, hermanos, hermanastros, suegros, cuñados, yerno, nuera.
Yo, identificado con el nombre y documento de identidad, tal como lo he diligenciado en este documento, obrando en nombre propio o en la calidad de representante legal, como se acredita en la cámara de
comercio, de manera voluntaria manifiesto que todo lo aquí consignado es cierto, y realizo la siguiente declaración de origen de fondos a Italcol S.A / Italcol de Occidente.
I). El Origen de mis bienes y/o recursos provienen de:
DE MI TRABAJO
1
II). No permitiré el depósito o giro de recursos, en mi nombre o de mi representada, por parte de terceros, producto de actividades ilícitas.
III). No solicitaré la transferencia de recursos a cuentas de personas o empresas relacionadas con actividades ilícitas. La información aquí suministrada corresponde a la realidad y puede ser verificada por
cualquier medio.
LISTADO DE SOCIOS
Información de socios o accionistas que posean el 5% o más del Capital Social, Aporte o Participación dentro de la Sociedad
Nombres y apellidos / Razón Social Tipo de Documento No. de identificación Nacionalidad Participacion %
CC ☐ CE ☐ TI ☐
NIT ☐ OTRO ☐
Cual?
Nombres y apellidos / Razón Social Tipo de Documento No. de identificación Nacionalidad Participacion %
CC ☐ CE ☐ TI ☐
NIT ☐ OTRO ☐
Cual?
Nombres y apellidos / Razón Social Tipo de Documento No. de identificación Nacionalidad Participacion %
CC ☐ CE ☐ TI ☐
NIT ☐ OTRO ☐
Cual?
Nombres y apellidos / Razón Social Tipo de Documento No. de identificación Nacionalidad Participacion %
CC ☐ CE ☐ TI ☐
NIT ☐ OTRO ☐
Cual?
Nombres y apellidos / Razón Social Tipo de Documento No. de identificación Nacionalidad Participacion %
CC ☐ CE ☐ TI ☐
NIT ☐ OTRO ☐
Cual?
En caso de ser más de 5 socios, favor adjuntar certificación actualizada firmada por representante legal, revisor fiscal o contador.
Si alguno de los socios es persona jurídica, anexar certificación de socios con participación igual o superior al 5%.
En mi calidad de titular de la información, actuando libre y voluntariamente, autorizo de manera expresa e irrevocable a ITALCOL S.A. y/o ITALCOL DE OCCIDENTE S.A.que por intermedio de la sociedad comercial RENTA Y CAMPO CORREDORES S.A y/o por la
entidad que designe o delegue, a consultar, solicitar, suministrar, reportar, procesar y divulgar toda la información a mi nombre y/o a nombre de la compañía que represento referente a comportamiento crediticio, financiero, comercial, de servicios y de
terceros países de la misma naturaleza en cualquier Centrales de riesgo (Transunión (cifin), Datacrédito y Procrédito, etc.).
Conozco que el alcance de esta autorización implica que el comportamiento frente a las obligaciones propias y de la Empresa a la cual represento será registrado con el objeto de suministrar información suficiente y adecuada al mercado sobre el estado de
las obligaciones financieras, comerciales, crediticias, de servicios y la proveniente de terceros países de la misma naturaleza. En consecuencia, quienes se encuentren afiliados y/o tengan acceso a la Central de riesgo podrán conocer esta información, de
conformidad con la legislación y jurisprudencia aplicable. La información podrá ser igualmente utilizada para efectos estadísticos. Los derechos y obligaciones, así como la permanencia de la información en las bases de datos corresponden a lo determinado
por el ordenamiento jurídico aplicable del cual, por ser de carácter público, estoy enterado. Así mismo, manifiesto que conozco el contenido del reglamento de la Central de Información (Transunión (cifin), Datacrédito y Procrédito, etc.).
En caso de que, en el futuro, el o los autorizados en este documento efectúen, a favor de un tercero, una venta de cartera o una cesión a cualquier título de las obligaciones a mi cargo o a cargo de la compañía que represento, los efectos de la presente
autorización se extenderán a éste en los mismos términos y condiciones. Así mismo, autorizo a la Central de Riesgo a que, en su calidad de operador, ponga mi información a disposición de otros operadores nacionales o extranjeros, en los términos que
establece la ley, siempre y cuando su objeto sea similar al aquí establecido.
Yo, identificado con el nombre y documento de identidad, tal como lo he diligenciado en este documento, obrando en nombre propio o en la calidad de representante legal, como se acredita en la cámara de comercio, como titular de los datos y bajo
los parámetros de la Ley 1581 de 2012 y las normas que la adicionen y/o modifiquen, autorizo a Italco S.A / Italcol de Occidente, a recolectar, almacenar, procesar y disponer de los datos personales aquí solicitados, con el fin de: I) La
Ejecución del contrato suscrito con Italco S.A / Italcol de Occidente, II) Pago de obligaciones contractuales, III) Envío de información a entidades gubernamentales o judiciales por solicitud expresa de la misma, IV) Soporte en procesos de auditoría
externa/interna, V) Registro de la información de los empleados en la base de datos Italco S.A / Italcol de Occidente, VI) Contacto con empleados para el envío de información relacionado con la relación contractual y obligacional que tenga lugar, VII)
Recolección de datos para el cumplimiento de los deberes que como responsable de la información y datos personales, le corresponde Italco S.A / Italcol de Occidente S.A., VIII) Con propósitos de seguridad o prevención de fraude, IX)
Cualquier otra finalidad que resulte en el desarrollo del contrato o la relación que tenga con Italco S.A / Italcol de Occidente S.A.. Además, conozco mis derechos a conocer, actualizar y rectificar mis datos personales; Todo lo anterior,
cumpliendo con lo establecido en la “Política de Tratamiento de Datos Personales”, la cual me ha sido informada y entiendo claramente, y se encuentra publicada en nuestra página web http://www.Italco S.A.
EN SEÑAL DE ACEPTACIÓN DE LAS DECLARACIONES ANTERIORES, FIRMO EL PRESENTE FORMULARIO EN EL LUGAR INDICADO A CONTINUACION
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FIRMA CLIENTE PERSONA NATURAL O REPRESENTANTE LEGAL
Con la presente firma, declaro que todo lo expuesto en el presente formulario es verdadero
Proveedores**
Entidades del
Documentos/Tipo de persona
Temporales
Consorcios
Campañas
Políticas
Uniones
Estado
Menores
Peps
Formulario de Vinculación Clientes y Proveedores SI SI N/A SI SI SI SI+Anexo SI SI SI
Cámara de Comercio (no mayor a 30 días) Si aplica SI N/A SI N/A N/A SI SI SI Si aplica
Fotocopia CC Rep. Legal o Persona Natural (Firmada) SI SI N/A SI SI SI SI SI SI SI
Estados financieros Cierre contable año anterior Si aplica SI N/A SI Si aplica Si aplica SI SI SI N/A
Rut Actualizado SI SI N/A SI SI SI SI SI SI SI
Copia Declaración de Renta Ultimos dos años Si aplica SI N/A SI N/A N/A SI SI Si Aplica N/A
Formato de No Declarante Si aplica N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A Si Aplica N/A
Lista de Socios con participacíon mayor al 5% N/A Si aplica N/A Si aplica Si aplica Si aplica Si aplica Si aplica Si aplica N/A
Acta de Constitución N/A N/A N/A N/A SI SI N/A N/A Si aplica N/A
Certificacion Bancaria de la cuenta (No mayor a 30 días) No No No No No No No No SI No
Carta de Autorizando la cuenta donde se realiza la transferencia (Firmada
representante legal) No No No No No No No No SI No
Todos los documentos anexos deben ser legibles
Para vinculación de Clientes debe diligenciar el anexo de Negocio de Italcol
*Para Solicitud de Crédito, diligenciar Anexo de Negocio de Italcol, campos Patrimoniales
**Para proveedores persona Juridica se deben anexar los documentos que tienen la opcion Si Aplica
Nota: Para solicitud de credito tener en cuenta los documentos estipulados en el procedimiento de Deudores Comerciles Cartera DN-PR-CA-001
DN-FR-AF-007
Versión 1
3
FORMULARIO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES Y PROVEEDORES
ANEXOS DEL NEGOCIO
Nombre del Cliente / Codeudor Identificación del Cliente / Codeudor
TIPO DE PREDIO MUNICIPIO/VEREDA/BARRIO DEPARTAMENTO ÁREA NO. CERTIFICADO TRADICIÓN Y LIBERTAD % DE PROPIEDAD HIPOTECA
TIPO DE PREDIO MUNICIPIO/VEREDA/BARRIO DEPARTAMENTO ÁREA NO. CERTIFICADO TRADICIÓN Y LIBERTAD % DE PROPIEDAD HIPOTECA
LIMITACIÓN A LA
TIPO DE VEHÍCULO MARCA MODELO PLACAS ORGANISMO TRANSITO % DE PROPIEDAD
PROPIEDAD
LIMITACIÓN A LA
TIPO DE VEHÍCULO MARCA MODELO PLACAS ORGANISMO TRANSITO % DE PROPIEDAD
PROPIEDAD
LIMITACIÓN A LA
TIPO DE VEHÍCULO MARCA MODELO PLACAS ORGANISMO TRANSITO % DE PROPIEDAD
PROPIEDAD
REFERENCIAS COMERCIALES
Entidad 1 Contacto Teléfono
TIPO DE OPERACIÓN
Tipo de Operación a Realizar con ITALCOL S.A. y/o ITALCOL DE OCCIDENTE S.A.
Maquila de producto Compra de producto Venta de producto Negocio de asociación
CANAL
Directos Distribuidor Comercializador Mezclador Alimento Empresa de Marca Quality Del Exterior Especializado
Inicial: X Actualización: ☐
Documento de Identificación: C.C. ☐ T.I. ☐ C.E. ☐ NIT ☐ P.P. ☐ C.D. ☐ R.C. ☐ Otro ☐ Cuál?:
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PERSONA PÚBLICAMENTE EXPUESTA (LAS FECHAS DE VINCULACIÓN Y DESVINCULACIÓN AL CARGO APLICAN PARA
POLÍTICAMENTE EXPUESTO)
*Relación/Parentesco: Nombres y Apellidos: Tipo de Identificación: Nº de Identificación:
DD MM AAAA DD MM AAAA
*Relación/Parentesco: Nombres y Apellidos: Tipo de Identificación: Nº de Identificación:
DD MM AAAA DD MM AAAA
*Relación/Parentesco: Nombres y Apellidos: Tipo de Identificación: Nº de Identificación:
DD MM AAAA DD MM AAAA
*Relación/Parentesco: Nombres y Apellidos: Tipo de Identificación: Nº de Identificación:
DD MM AAAA DD MM AAAA
*Relación/Parentesco: Nombres y Apellidos: Tipo de Identificación: Nº de Identificación:
DD MM AAAA DD MM AAAA
*Relación/Parentesco: Nombres y Apellidos: Tipo de Identificación: Nº de Identificación:
DD MM AAAA DD MM AAAA
*Relación/Parentesco: Nombres y Apellidos: Tipo de Identificación: Nº de Identificación:
DD MM AAAA DD MM AAAA
*Relación/Parentesco: Nombres y Apellidos: Tipo de Identificación: Nº de Identificación:
DD MM AAAA DD MM AAAA
*Relación/Parentesco: Nombres y Apellidos: Tipo de Identificación: Nº de Identificación:
DD MM AAAA DD MM AAAA
*Relación/Parentesco: Nombres y Apellidos: Tipo de Identificación: Nº de Identificación:
DD MM AAAA DD MM AAAA
*Relación/Parentesco: 1. Sociedad conyugal de hecho o de derecho. 2. Primer grado de consanguinidad: Padre, madre, hijos. 3. Segundo grado de consanguinidad: Abuelos, nietos, hermanos. 4. Primer grado de
afinidad: Suegros, Yerno, Nuera. 5. Segundo grado de afinidad: Abuelos del cónyuge, nietos del cónyuge, cuñados. 6. Primero civil: Padres adoptantes, hijos adoptivos.
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FIRMA CLIENTE PERSONA NATURAL O REPRESENTANTE LEGAL
Declaro bajo mi responsabilidad que la información consignada en este formulario es veraz y podrá ser confirmada por ITALCOL S.A. / ITALCOL DE OCCIDENTE S.A. y me comprometo a actualizar esta información
anualmente y a entregar los documentos soportes requeridos.
FECHA DE APROBACION
DN-FR-AF-007
Versión 1