TÉCNICAS DE OBSERVACIÓN Y ENTREVISTA

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. Datos de filiación

1.1. Nombre del paciente: _

1.2. Sexo: _
1.3. Fecha y lugar de Nacimiento: _
1.4. Edad:
1.5. Grado de Instrucción: _
1.6. Ocupación _____________________________________________________
1.7. Estado civil ____________________________________________________
Estos datos se colocan
1.8. Procedencia ____________________________________________________
solo si son menores de
1.9. Institución Educativa: _ edad o adultos
1.10. Informante: _ dependientes como
1.11. Fecha y lugar de entrevista: esquizofrénicos, etc.
1.12. Entrevistador:

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. ENFERMEDAD ACTUAL
Como se siente, que le pasa, qué es lo que siente.
Fecha en la que empezó la enfermedad o el problema, lugar.
Como surgió el problema en forma brusca o fue gradualmente.
Que actitud tomó. La actitud de sus padres o su conyuge si es que lo tuviese.
Cuándo aparecieron los síntomas, que habia hecho ese día o el día anterior.
Cuál fue el tratamiento. Su duración, etc.
IV. OBSERVACIONES Y EXAMEN MENTAL
4.1 Descripción física y de vestimenta
4.2 Descripción del ambiente
4.3 Descripción del comportamiento

a) Observaciones generales:
- Circunstancias del examen
- Aspectos generales del examinado
Recordar que - Actitud hacia el evaluador
este apartado es
narrativo y se b) Examen de los procesos cognitivos: (Describir cada una de las áreas que
adhiere a la han evaluado con el examen mental)
descripción - Lenguaje
física, de - Pensamiento
ambiente y - Atención
comportamiento. - Memoria
- Percepción
- Conciencia
- Inteligencia
- Orientación
c) Exploración de la esfera afectiva
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V. HISTORIA FAMILIAR
Padres y hermanos: nombres apellidos, sexo, ocupacion, grado de
instrucción, personalidad, estado de salud, enfermedades sufridas,
hábitos (alcoholism, drogas, fumador), si han fallecido (fechas, causa
Recordar que en
este apartado
y edad)
todos los párrafos
son narrativos. Historia del hogar: el ambiente familiar, estatus socioeconomic, tipo
de vecindario, sus relaciones con él; cambios de residencia (fechas,
motivos, ciudades, tiempo de adaptación).

VI. HISTORIA PERSONAL

5.1 Personalidad
5.2 Nivel actual de estudios
5.3 Vida hogareña
5.4 Enfermedades y accidents que ha sufrido
5.5 Trabajo u ocupación
5.6 Vida Sexual
5.7 Historia Marital

VII. DIAGNÓSTICO Y CONCLUSIONES

Las conclusiones van a especificar las áreas débiles y fuertes que tenga el
paciente y también el diagnóstico presuntivo.

VIII. RECOMENDACIONES
Tomar en cuenta que este apartado usa las conclusiones y el diagnostico para
recomendar el posible plan de tratamiento o terapia que podría seguir

Fecha
Firma del entrevistador
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