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OBJETIVO
MARCO TEORICO
PROCEDIMIENTO
RECURSOS
METODO
Cálculo
Plaquetas/mm = B X 10 X 100
Valores de Referencia
El rango normal para el recuento de plaquetas es de 150.000 a 400.000xmm
OBSERVACIONES
METODO
TAREA
EVALUACION:
BIBLIOGRAFIA
Revista Médica del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera
ISSN 1017-8546 versión impresa
La hemoterapia es una disciplina que sufre rápida evolución acorde con el progreso de las
ciencias médicas y de la tecnología aplicada.
Lo anterior es la justificación para elaborar este documento con información actualizada, que
ha de servir no sólo a los microbiólogos encargados de los bancos de sangre, sino también
a médicos y enfermeras involucrados en la hemoterapia, responsables finales de la
transfusión solicitada. En este instructivo van las normas respecto a la forma en que se
deben preparar y manejar los productos sanguíneos a transfundir. Son criterios específicos
para que estos productos reciban la atención necesaria al momento de su preparación, de la
transfusión misma y aun después de pasada la infusión del hemocomponente, por la
posibilidad de una reacción indeseable aguda o tardía.
Presentamos instrucciones sobre métodos regulares y también especiales de transfusión,
como son los filtros removedores de leucocitos al pie de la cama del paciente,
hemocomponentes lavados o irradiados, transfusión en caliente, etc. Son complemento de
las indicaciones generales de transfusión que el médico dicta, según el caso.
La sangre o los hemocomponentes son parte del tejido hematopoyético humano, por lo que
se deben manejar con criterio profesional, para no alterar su calidad, cantidad y actividad
hemoterapéutica. Los mismos problemas inmunológicos que se presentan en transplantes
de órganos los podemos esperar, con diferente nivel de complejidad, además de los propios
de la sangre.
El profesional encargado del caso en el banco de sangre debe tener la calificación necesaria
para despachar productos sanguíneos equivalentes. Cuando no exista el producto pedido,
un profesional en inmunohematología despachará el producto equivalente, que se ajuste a
las indicaciones de la solicitud del médico.
La enfermera que vigila al paciente debe tener presente los diferentes grados y tipos de
reacción transfusional, sus formas clínicas y procedimientos correctivos de emergencia. Esta
información será transcendental para el diseño del estudio de reacción transfusional
mediante el que trataremos de encontrar, en el Banco de Sangre, una explicación de la
sintomatología presentada.
También ofrecemos aquí referencias de los criterios operativos de transfusión,
recomendados por un grupo multidisciplinario del Hospital Nacional de Niños (7), además de
las sugerencias tomadas de la literatura científica mundial, incluyendo guías y algoritmos
para trabajar ordenadamente dentro del banco(10).
A todos los donantes se les explica previamente sobre las enfermedades que se pueden
transmitir por la transfusión de sangre y sobre el riesgo del sida que se da en grupos de
conducta social de alto riesgo. Toda la información se les brinda directamente en una
entrevista y un cuestionario.
También se les previene de los alcances legales por la información falsa o incorrecta y luego
de la donación se les ofrece la posibilidad de una autoexclusión. También se les practican
exámenes para detectar anemia, hipertensión, infección o deterioro general de la salud.
Cada donante debe tener los valores mínimos establecidos para hemoglobina, leucocitos y
plaquetas, también debe tenerse el dato de su edad, presión arterial, peso y temperatura
para poder ser aceptado como donante.
Los análisis a la sangre donada
Hepatitis: La hepatitis viral es causa de rechazo permanente, sin importar la etiología. Los
donantes que convivan con pacientes enfermos de hepatitis viral deben ser rechazados
temporalmente por un año. Quienes reciban la vacuna recombinante de alguna de las
hepatitis, es aceptado, pero quien reciba gama globulina anti hepatitis debe rechazarse
temporalmente por un año. Las sangres se deben examinar por hepatitis B y C.
1. Nombre del producto y cualquier instrucción especial o modificación (si fue irradiado,
lavado, filtrado, etc.).
2. El método por el que se obtuvo el hemocomponente (por ejemplo: de sangre total o de
hemaféresis).
3. La temperatura de almacenamiento.
4. Las soluciones preservantes o de anticoagulantes empleadas o agregadas, cuando sea
conveniente indicarlo.
5. El volumen contenido.
6. El número de unidades en un pool de hemocomponentes y su número como pool.
7. Identificación de la unidad y del centro procesador de la sangre.
8. La fecha y hora del vencimiento. Si no se indica, toda unidad vence a la medianoche del
día en que se le despacha al paciente.
9. El número de identificación de la unidad.
10. La clasificación del donante (voluntario, familiar, autóloga).
11. El grupo sanguíneo y factor Rho de la unidad.
12. Debe dejarse una constancia de que se comprobó la identidad del receptor, anotándolo
en el expediente.
13. El resultado de pruebas para sífilis, hepatitis B y C, VIH y otros que se hayan realizado.
La transfusión
Siempre debemos plantear el interrogante de por qué necesitamos transfundir a un paciente.
Hay tres razones fundamentales y universales:
Entre las razones más descriptivas para la utilización de sangre total, tenemos los siguientes
casos: una exanguineotransfusión, en una situación de shock por trauma, o en caso de una
cirugía ortopédica mayor, en casos de cirugía extracorpórea, en casos de transplantes de
hígado, corazón, pulmón y otros.
Cuadro 1
COMPONENTES SANGUINEOS Y PLASMATICOS
Hemocomponentes Composición Recomendación
Sangre total GR, PI, GB, Pk Incrementar masa eritrocítica,
500 ml/unidad plasmática y coagulación
Glóbulos Rojos GR, PI, GB, Pk Incrementar masa eritrocítica
empacados, 250 ml/unidad en anemias
Glóbulos rojos sin GB < 5X108, Pk, PI, GR Incrementar masa
leucocitos 200 ml/unidad eritrocítica, evitar reacciones no
hemolíticas
8
Glóbulos rojos lavados GB < 5X10 Incrementar masa eritrocítica,
180 ml/unidad GR No hay plasma menor riesgo de reacción
alérgica, febril, por proteínas
plasmáticas.
10
Concentrado de plaquetas 50 Pk>5,5X10 Sangrados por
ml/unidad GR, GB, PI trombocitopenia o
trombopatía
11
Plaquetas por aféresis Pk>3X10 Igual que para plaquetas
300ml/procedimiento GR, GB, PI solas
Plasma fresco congelado Todos los factores de Tratamiento de trastornos de
220 ml/unidad coagulación y de la coagulación
complemento
Crioprecipitado Fibrinógeno, factores Hemofilia A, deficiencias de
5-15 ml/bolsa VIII, XIII y Von coagulación
Willebrand
Simbología: GR=Glóbulos rojos. GB: Glóbulos blancos PI: Plasma Pk: Plaquetas
Como se mencionó, en los hemocomponentes se pueden usar diferentes tipos de filtros para
remoción de leucocitos y tratar de evitar la reacción injerto vs huésped (3).
Instrucciones generales para efectuar una transfusión
2. El receptor debe estar bien identificado. Los datos en la bolsa y documentación del
hemocomponente debe coincidir con la información del receptor.
3. La bolsa plástica o recipiente que contiene la sangre, debe estar completamente cerrada y
a una temperatura adecuada de mantenimiento. Para sangre, glóbulos rojos y plasma, a
4°C. Para plaquetas y crioprecipitados, a temperatura ambiente. Las bolsas para cada
hemocomponente son especiales. Las unidades de plaquetas están en bolsas de un plástico
que es selectivo para el oxígeno y el dióxido de carbono, lo que permite regular el pH. Las
bolsas de glóbulos rojos, de plasma y crioprecipitados, son de un plástico permeable a
gases para un adecuado balance de los gases propios del metabolismo del
hemocomponente. Todos estos plásticos son inmunológicamente inertes.
4. En una transfusión normal debe utilizarse al menos el filtro regular de 200 µ. En casos de
pacientes transplantados, inmunodeficientes o con reacciones transfusionales no
hemolíticas, las sangres deben filtrarse de leucocitos. Excepto casos especiales de recién
nacidos transfundidos con jeringa. Se utilizan dos tipos de filtros removedores de leucocitos:
Baxter y Pall. El tipo Baxter es un filtro de tercera generación, para el laboratorio o al pie del
paciente. La principal indicación es que se deben purgar con solución salina antes y
después de que la sangre se filtra. No utilizar más de 125 ml de salina fisiológica para este
purgado. Los tipos Ball, son removedores de leucocitos, de cuarta generación; también los
hay para el laboratorio y al pie del paciente. Lo novedoso de este tipo de filtro es su sistema
de purgado que se realiza con aire.
5. Toda sangre o hemocomponente debe ser agitada adecuadamente. Las plaquetas que no
se transfundan de inmediato, deben regresarse al agitador del banco de sangre.
7. Para poder infundir una solución intravenosa junto con la sangre o hemocomponente, se
deben cumplir los siguientes requisitos:
Que sea un medicamento aprobado localmente.
Que exista documentación apropiada acerca de su eficacia y utilidad.
En el caso del plasma humano, albúmina al 5% o proteínas plasmáticas
parcialmente purificadas, debe existir una indicación médica.
8. El lactato Ringer o cualquier otra solución electrolítica rica en calcio, nunca debe
administrarse en la misma línea que la sangre o hemocomponentes.
10. Al descongelarse productos, debe evitarse que los sitios de punción o acceso de la bolsa
se contaminen con agua. Utilizar bolsas plásticas para prevenir la contaminación.
13. Exceptuando las situaciones en que la condición clínica del paciente indique lo contrario,
realizar la transfusión a una velocidad de infusión de 5 ml/minuto, en los primeros 15
minutos. Debemos acatar esta norma del banco de sangre, para poder tener un margen
razonable de seguridad en caso de una reacción. Si iniciamos la transfusión rápidamente y
sin razón médica justificante aumenta el riesgo de que ocurra una reacción transfusional.
Debe vigilarse al paciente por razones indeseables. Si éstas se presentan debe
suspenderse la transfusión inmediatamente, guardar la bolsa, tomar muestras y notificar al
banco de sangre. Seguir Protocolo de Reacción Transfusional.
Las reacciones transfusionales
Paralelamente deben tomarse muestras de sangre con EDTA y coagulada, para los estudios
de la reacción y enviarlas al banco de sangre. Estas muestras deben ir acompañadas del
informe respectivo.
La bolsa de sangre o hemocomponente debe retornarse al banco de sangre, junto con toda
la documentación original o copia de la misma.
Sangre total
Una unidad de sangre total contiene los glóbulos rojos y el plasma con sus componentes, de
un donador de sangre. La mayoría de las plaquetas y leucocitos han sido removidos durante
la preparación. Generalmente una unidad de sangre total consiste en 500 ml de sangre
anticoagulada, con un hematocrito de 35 a 45%. El volumen real de la unidad debe ser
indicado en la etiqueta.
La sangre total provee los eritrocitos necesarios para el transporte del oxígeno a los tejidos.
Puede emplearse como expansor de volumen y fuente de proteínas, con cierta capacidad
oncótica, y de coagulación en casos calificados. El banco de sangre ofrece dos tipos de
sangre total: a) sangre total completa: la obtenida de una donación sin fraccionar y b) sangre
total reconstituida: la preparada a partir de componentes frescos que se unen en una bolsa.
Recomendaciones para su uso:
La sangre total se utiliza en casos muy calificados con pérdida importante de volemia y de la
capacidad transportadora de oxígeno.
Efectos colaterales y riesgos
Pueden ocurrir efectos colaterales indeseables que son de importancia para el personal del
banco de sangre, porque le permite evaluar el tipo de protocolo a emplear en el estudio de la
reacción transfusional.
2. Reacciones transfusionales no hemolíticas.
IV. Enfermedad injerto vs. huésped. Se presenta cuando linfocitos T, viables que están en
los hemocomponentes (plaquetas, regulares y por aféresis, sangre total, glóbulos rojos
empacados ), entran en el organismo de receptores inmunodeficientes o cuando hay
transfusiones por familiares HLA relacionados. La filtración de hemocomponentes y la
radiación con rayos gamma, inactiva la actividad proliferativa del linfocito ayudando a evitar
la respuesta, injerto vs huésped(3). La sangre puede irradiarse por medio de rayos gamma
(Cesio 137 o Cobalto 60), a una dosis de 1.500 a 2.500 Cgy (Centigrays o Rads) (4). La
irradiación provoca alteraciones de membrana, por lo que debe tenerse en cuenta el
emplear grandes cantidades de sangre o componentes irradiados en pacientes con mal
manejo de la función renal compensatoria.
b. Toxicidad del citrato. Es una rara complicación que se presenta cuando el paciente tiene
severos daños hepáticos o se les transfunde más de una unidad cada 5 minutos, o en casos
de aféresis. Se puede controlar mediante la utilización de calcio oral y seguimiento con
electrocardiogramas. Los síntomas que pueden presentar los casos de aféresis o los
pacientes de trauma, van desde calambres musculares hasta arritmias cardiacas y paro
cardiaco. En ausencia de estas complicaciones y razones principales, la hipocalcemia se
corrige disminuyendo la velocidad de infusión.
Unicamente se puede utilizar sangre total cuando los grupos sanguíneos ABO sean
idénticos. Es necesario despachar la sangre con estudios de compatibilidad, exceptuando
condiciones críticas con riesgo de la vida del paciente, en cuyo caso, el médico debe
informarlo al banco de sangre y hacer la referencia en el expediente.
Cada unidad de sangre total (500 ml) contiene suficiente masa eritrocítica para elevar la
hemoglobina del receptor en un tres por ciento. El médico tomará la decisión de la cantidad
que solicita.
Recomendaciones generales de transfusión:
7. Una vez que la sangre a transfundir se ha calentado y por alguna razón no se transfunde,
se debe desechar, no se regresa al banco.
Cuadro 2
OPCIONES PARA TRANSFUNDIR
SANGRE TOTAL
GRUPO DEL PACIENTE GRUPO DE LA BOLSA
A+ A+ A-
A- A-
B+ B+ B-
B- B-
AB+ AB+ AB-
AB- AB-
O+ O+ O-
O- O-
Propósito
Visto de esta manera, los factores a evaluar en un paciente anémico serían: edad, causa de
la anemia, cronicidad de la anemia, estado hemodinámico y la presencia de enfermedad
cardiaca, pulmonar o vascular coexistente.
Sabemos que la edad de los glóbulos rojos empacados (GRE), determina la actividad de 2,3
DPG, que interviene en la capacidad transportadora de oxígeno del eritrocito; por estas
razones un paciente con problemas agudos de oxigenación debe recibir GRE diferentes a
los de pacientes con anemia crónica. Debemos aclarar que la actividad del 2,3 DPG se
restablece a sus niveles normales, luego de 24 horas de infundidos los eritrocitos.
Cuadro 3
OPCIONES PARA TRANSFUNDIR
GLOBULOS ROJOS
GRUPO DEL PACIENTE GRUPO DE LA BOLSA
A+ A+, A-, O+, O-
A- A-, O-
B+ B+, B-, O+, O-
B- B-, O-
AB+ AB+, AB-, O+, O-
AB- AB-, O-
O+ O+, O-
O- O-
Contraindicaciones
No debe utilizarse glóbulos rojos empacados cuando la razón de la anemia se corrige con un
tratamiento específico.
Efectos colaterales y riesgos
A las unidades de glóbulos rojos empacados se les pueden eliminar los leucocitos por
filtración, centrifugación, mediante agentes sedimentantes o combinaciones de lo anterior.
Regularmente se remueve hasta dejar menos de 5x108 leucocitos y al menos 80% de los
eritrocitos originales.
Se obtienen mediante filtros especiales para eliminar leucocitos de un paquete globular; son
filtros con materiales sintéticos o naturales que retienen selectivamente todos o parte de las
células blancas del paquete globular.
Lavar las unidades de glóbulos rojos tiene un doble propósito: eliminar leucocitos y plasma.
Es un método menos eficiente pero no tan costoso como la filtración, puede eliminar hasta
un 85% de los leucocitos y 99% del plasma original.
Es posible transfundir neonatos con sangre en jeringa. La unidad de sangre debe ser filtrada
para eliminar los leucocitos, utilizando un sistema cerrado.
Propósito:
El banco de sangre prepara unidades de plasma fresco o normal para suplir las necesidades
de globulinas; tienen mayor uso las gamaglobulinas, los factores de coagulación, incluyendo
factores lábiles y fibrinógeno, la albúmina y globulinas en general.
Recomendaciones para su uso:
Las opciones para la selección del producto se encuentran en el Cuadro 4. Para efectos
pediátricos Durán et al.(7) recomiendan el empleo del plasma en casos calificados como:
Cuando se administra rápidamente plasma, puede ocurrir intoxicación por citrato, hipotermia
o problemas metabólicos en general.
Dosificación y administración:
Las indicaciones para el uso del plasma simple (plasma humano normal) se limitan sólo a
pacientes quemados. Sin embargo, con mucha frecuencia en nuestro medio se debe utilizar
el plasma simple como expansor del volumen en los pacientes en shock. La razón es
económica ( no siempre está disponible la albúmina humana).
En general se emplea siempre que los signos vitales y examen clínico revelen problemas de
hipoperfusión con bajo gasto. Esta circunstancia debería ser reevaluada y considerar la
utilidad de expansores plasmáticos.
Plasma fresco congelado (PFC)
Cuadro 4
OPCIONES PARA TRANSFUNDIR
PLASMA
GRUPO DEL PACIENTE GRUPO DE LA BOLSA
A+ A+, A-,.AB+,AB-
A- A-,A+,AB+,AB-
B+ B+,B-,AB+,AB-
B- B-,B+,AB+,AB-
AB+ AB+,AB-
AB- AB-,AB+
O+ O+,O-
O- O+,O-
Crioprecipitados
El factor anti hemofílico, se prepara a partir del plasma fresco congelado. Los factores lábiles
y el fibrinógeno son las partes principales, pero también hay restos de los otros factores. En
la preparación se congela una unidad de plasma fresco, se deja descongelar lentamente
entre 1 y 6ºC (durante 12 a 18 horas); se obtiene un crioprecipitado blanco que se sedimenta
en el fondo de la bolsa. Este producto se separa y congela a-70ºC, conservando su actividad
por un año. Para su uso se debe descongelar a 37ºC, obteniéndose una solución
blanquecina, lista para ser transfundida.
Propósito:
Suministrar crioprecipitado antihemofílico que contiene factor lábil (VIII), factor XIII,
fibrinógeno y el factor de Von Willebrand.
Recomendaciones para su uso:
El banco de sangre recomienda no utilizar este componente a no ser que los análisis de
laboratorio indiquen una alteración que justifique su empleo. Recuerde que el riesgo de
transmisión de enfermedades infecciosas está presente, así como la posibilidad de
problemas alérgicos, etc. (1,5).
Efectos colaterales y riesgos:
Dosificación:
Los crioprecipitados como fuente de fibrinógeno son de gran utilidad porque concentran en
un pequeño volumen toda la dosis terapéutica del fibrinógeno de una unidad de sangre. Se
acostumabra enviar una bolsa /4 kg de peso del paciente, cada 12 horas.
Para el cálculo del número de bolsas de crioprecipitado se puede aplicar el siguiente cálculo:
Mantenimiento de los crioprecipitados:
Cada unidad simple de plaquetas contiene 5,5 x 1010 plaquetas y si es por aféresis 3 x 1011
plaquetas(5,9).
Propósito:
En los casos en que se presenta evidencia clínica de sangrado por disfunsión plaquetaria o
de pacientes con niveles de plaquetas inferiores a los valores de referencia para el paciente,
se debe suministrar concentrados de plaquetas. También cuando la patología y su esquema
de tratamiento contenga la posibilidad de trombocitopenia o en el caso de cuadros sépticos
severos, los casos de cirugía extracorpórea, donde la bomba de perfusión puede llegar a
retener o dañar temporalmente la función plaquetaria y ciertos casos de diálisis o de
homofiltración (2,5,9).
Recomendaciones para su uso:
Los médicos con frecuencia transfunden plaquetas a quien tiene alguna de las siguientes
condiciones:
1) Conteo plaquetario menor a 5.000-20.000/mm 3 y fallo medular.
2) Conteo plaquetario menor a 50.000/mm3 y sangrado activo o procedimiento invasivo en
un paciente con fallo medular.
3) Conteo plaquetario menor a 50.000/mm3 asociado a proceso infeccioso severo.
4) Conteo plaquetario menor a 100.000/mm3 con sangrado activo más coagulación
intravascular diseminanda o anormalidades de la coagulación.
5) Sangrado asociado con un defecto cualtitativo plaquetario independientemente del conteo
de plaquetas.
6) Cirugía extracorpórea con sangrado excesivo inexplicado, independientemente del conteo
plaquetario.
7) En casos de transfusión masiva siempre y cuando exista evidencia clínica de sangrado
microvascular difuso.
La transfusión de plaquetas en situaciones de trauma con sangrado masivo, debe ser
abordada desde una perspectiva del estado metabólico y hemodinámico.
Contraindicaciones:
Dosificación:
Cada unidad de plaquetas, que se obtenga de una donación simple contiene 5,5x10 10 y de
3x1011 en procedimientos de aféresis.
Una unidad de concentrado de plaquetas por cada 10 kg de peso deberá aumentar el conteo
plaquetario en 5.000-10.000 plaquetas, en ausencia de sepsis, CID, esplenomegalia o
trombocitopenia inmune. Por aféresis se incrementa entre 30.000 y 60.000 plaquetas/mm 3.
Respuesta post transfusional a las plaquetas:
Mantenimiento
En ningún momento las plaquetas deben ser manejadas con violencia, ello conduce a la
agregación irreversible y el consiguiente daño plaquetario.
Las plaquetas también se deben transfundir bajo las mismas normas estrictas de la sangre,
con la papeleta de "Entrega de hemoderivados" a nombre del paciente específico y número
de expediente. Se debe verificar el grupo ABO.Rho y si la transfusión es grupo incompatible
realizar los procedimientos de lavado de las plaquetas necesarios para remover los
anticuerpos ABO.
Cantidad de plaquetas a transfundir:
Cuadro 5
OPCIONES PARA TRANSFUNDIR PLAQUETAS
GRUPO DEL PACIENTE GRUPO DE LA BOLSA OPCION ALTERNA
LAVANDO PLAQUETA
A+ A+, A-, AB+, AB- O+, O-, B+, B-
A- A-, AB-, A+, AB+ O+, O-, B+, B-
B+ B+, B-, AB+, AB- O+, O-, A+, A-
B- B-, AB-, B+, AB+ O+, O-, A+, A-
AB+ AB-, AB+ O+, O-, A+, A-, B+, B-
AB- AB-, AB+ O+, O-, A+, A-, B+, B-
O+ A+, A-, B+, B-, AB+, AB-,
O+, O-
O- O-, A-, B-, AB-, O+, A+,
B+, AB+
NOTA:
Los pacientes Rho(D)- pueden recibir plaquetas Rho(D)+ siempre que reciban una dosis de
RhoGAM, en las siguientes 72 horas.
INTERPRETACION DE RESULTADOS EN EL BANCO DE SANGRE
NOMBRE DE LA RESULTADO INTERPRETACION
PRUEBA
Grupo sanguíneo ABO/Rh A+ B+ AB+ O+
A- B- AB- O-
Coombs directo (+) (-) (+) Los eritrocitos están
sensibilizados
(-) Normal / negativo
Coombs indirecto (+) (-) (+) Suero del paciente con
anticuerpos
(-) Normal / negativo
Prueba de compatibilidad (+) (-) (+) La prueba está
incompatible
(-) La prueba es compatible
Incompatibilidad materno En la madre: Coombs indirecto (+):
fetal El suero materno tiene
anticuerpos irregulares.
En el niño:
Coombs directo (+):
Anticuerpos irregulares
maternos en eritrocitos.
2. Anderson K. & Ness P.: Scientific Basis of Transfusion Medicine. W.B. Saunders Co. Eds.,
1994.
3. Asura E., Bertelle E., Minkowitz S. et al.: Transfusion-associated graft vs host disease in a
presumed immunocompetent patient. Arch. Intern. Med. 28 : 25, 1948.
4. Butch S & Tiehen A.: Blood Irradiation. American Association of Blood Banks, 1996.
5. College of American Pathologist Practice Guidelines. Practice parameters for the use of
fresh frozen plasma, cryoprecipitate and platelets. JAMA 271:777, 1994.
10. Rossi E., Simon T., Moss G. et al.: Principles of Transfusion Medicine. 2 nd ed. William &
Wilkins, Baltimore MD, 1996.
11. Rudman S.: Textbook of blood banking and transfusion medicine. W. B. Saunders Co.
Eds., 1995.
12. Walker R.: Technical Manual. American Association of Blood Banks, 11 ed. Bethesda
MD, 1993.
* Banco de Sangre, Laboratorio Clínico, Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz
Herrera,Caja Costarricense de Seguro Social. San José, Costa Rica.
cendeiss@ccss.sa.cr