Resucitación cardio-cerebro-pulmonar (RCP)

La incidencia de paro cardíaco súbito es de 50-100 por 100000 individuos/año,

siendo la causa más frecuente la isquemia miocárdica, la cual lleva al desarrollo
de arritmias fatales.

Pese a la implementación de la resucitación cardio-cerebro-pulmonar o RCP, la

tasa de sobrevida al paro cardíaco es muy baja. En el paro cardíaco
extrahospitalario, se estima que la sobrevida es del 5-10%; en el ámbito
intrahospitalario, ronda el 17%.

El inicio temprano de la RCP en el paro cardíaco se asocia a mejoría en las

probabilidades de sobrevida. Por el contrario, una RCP tardía o de mala calidad,
se asocia a un peor pronóstico.

Diversos estudios han mostrado que el personal de salud falla consistentemente

en seguir los lineamientos de las guías de RCP, lo que lleva a la necesidad de
reforzar continuamente esta práctica.

CADENA DE SOBREVIDA INTRAHOSPITALARIA Y EXTRAHOSPITALARIA

( AHA 2020)

En términos prácticos, la RCP se divide en básica (desde el reconocimiento del

paro cardíaco hasta la desfibrilación), avanzada (involucra la instrumentación
avanzada de la vía aérea y el uso de drogas), y la posresucitación.
Generalmente, especialmente en el ámbito hospitalario, "estas RCP" se realizan
en simultáneo.

RCP BASICA

Las bases incluyen:

 Asegurar la escena.
 Reconocimiento inmediato del paro cardíaco cuando el paciente no
responda, no respire o esté en gasping.
 Activación del servicio de emergencias o se pida el carro de paro.
 Objetivar la presencia de pulso carotídeo. Esto no debe demorar más de
10 segundos.
 Si el paciente no tiene pulso, iniciar inmediatamente la RCP con ciclos de
30 compresiones por dos ventilaciones. Las compresiones deben ser
"fuertes y rápidas".
 Usar el desfibrilador lo antes posible (desfibrilar si el ritmo es
desfibrilable).

1
  No interrumpir las compresiones innecesariamente.
 (intra y extrahospitalaria)
Si el paciente tiene pulso, apoyar la ventilación.

Compresiones

Es fundamental garantizar la calidad de las compresiones, las cuales deben ser

"fuertes y rápidas". Esto quiere decir que en el adulto, el tórax debe descender
entre 5 y 6 cm con cada compresión (1/3 del diámetro anteroposterior del tórax
en el niño) y a un ritmo de 30 compresiones por dos ventilaciones, por 5 ciclos
(2 minutos). Entre cada compresión, debe permitirse que el tórax regrese a su
posición de reposo, lo que permite que el corazón se llene (precargue). No
deben interrumpirse innecesariamente las compresiones, sino solamente para
las ventilaciones (30 compresiones-pausa mínima-2 ventilaciones-30
compresiones- pausa mínima- 2 ventilaciones, etc.).Se recomienda, para
minimizar la fatiga de los operadores, que los profesionales cambien de roles
cada 2 minutos o 5 ciclos de 30:2.

2
Las compresiones son la clave para que el paciente tenga más probabilidades de
sobrevida. De hecho, se sugiere que más del 80% de la RCP debiera ser ocupado
por las compresiones.

Ventilaciones

Respecto a las ventilaciones, estas tiene que producir una elevación suficiente
(no exagerada) del tórax, y deben durar 1 segundo. No debe hiperventilarse, ya
que esto lleva al aumento de la presión intratorácica y a la disminución de la
precarga. Dado que el gasto cardíaco que se genera con las compresiones es de
aproximadamente el 30% del normal, la frecuencia total de ventilaciones
necesarias se reducen proporcionalmente, no debiendo superar las 10 por
minuto (5 ciclos de 30:2).

Desfibrilación

Ni bien llegue el desfibrilador, se evaluará el ritmo y se desfibrilará si el ritmo es

una taquicardia ventricular sin pulso o una fibrilación ventricular. Caso contrario,
se continuará con los ciclos de RCP. Pueden usarse desfibriladores automáticos
(DEA) o bien, desfibriladores manuales. Respecto al modo de entrega de la
energía, se prefieren actualmente los desfibriladores bifásicos, para los cuales
se indica una energía de 200 Joules. Si se cuenta con desfibriladores
monofásicos, se usarán 360 Joules. Inmediatamente después de la
desfibrilación, deben reiniciarse las compresiones y ventilaciones, sin revisar el
pulso ni el ritmo.

No iniciar la RCP

 Orden de no reanimación, que debe ser escrita (firmada anticipadamente

por el paciente o por familiar a cargo).
 Futilidad terapéutica obvia.

RCP AVANZADA

Las bases incluyen:

 Continuar con la RCP básica de excelente calidad.

 Optimizar la ventilación y oxigenación con un dispositivo avanzado de la
vía aérea.

3
 Obtener un acceso intravenoso (o intraóseo, eventualmente) y
administrar drogas.
 Monitorizar la calidad de las compresiones.
 Identificar y tratar las causas reversibles

4
Compresiones y calidad de las mismas

En la RCP avanzada se practican otras intervenciones, aunque siempre deben

estar sustentadas sobre una RCP básica de alta calidad. En esta fase se suele
intervenir la vía aérea con un dispositivo avanzado, que en la práctica es una
máscara laríngea o un tubo traqueal, y se administran drogas por vía
intravenosa (o intraósea, eventualmente), entre las que se destaca
la adrenalina. Además, puede implementarse el monitoreo de variables
fisiológicas que indiquen la calidad de la RCP, como la capnografía (en el
paciente con intubación traqueal). Usando la capnografía, se sugiere que
durante la RCP la etCO2 debe ser mayor de 10 mmHg, lo que indica una buena
calidad de las compresiones. Si pese a la RCP de calidad se observan valores de
etCO2 <10 mmHg, esto indica un pésimo pronóstico. La capnografía permite
además objetivar el retorno de la circulación espontánea (RCE), cuando
aumenta abruptamente la etCO2. Otro parámetro fisiológico pudiera ser la
presión diastólica (que debiera ser >20 mmHg con compresiones adecuadas),
aunque para esto se requiere una línea de presión arterial invasiva. Deben
buscarse causas desencadenantes, particularmente en el paro cardíaco en AESP
o asistolia: las mismas se resumen con las 5H y 5T. Para la búsqueda
de algunas causas reversibles, se recomienda el uso de la ecografía
(tromboembolismo de pulmón, taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión e
hipovolemia). La ecografía (ecocardiograma) debe realizarse en los intervalos
de 10 segundos entre los ciclos de 2 minutos, cuando se revisan el pulso
carotídeo y el ritmo cardíaco. La ecografía pulmonar (sospecha de neumotórax)
y del sistema venoso profundo (sospecha de tromboembolismo pulmonar)
puede realizarse sin necesidad de interrumpir las compresiones.

En la RCP deben ponderarse las compresiones de alta calidad y la desfibrilación

precoz (si el ritmo es una TVSP/FV). La ventilación parece menos importante en
este contexto. Como regla general, en el paciente en paro cardíaco, puede ser
conveniente ventilar con máscara-bolsa-reservorio (más cánula oro-nasofaríngea)
o preferentemente con máscara laríngea y reservar la intubación orotraqueal para
cuando el paciente recupere la circulación espontánea.

Dispositivos avanzados de la vía aérea

Con un dispositivo avanzado de la vía aérea (máscara laríngea o tubo traqueal),

las compresiones y ventilaciones no se sincronizan. De esta manera, se
comprime el tórax ininterrumpidamente a una frecuencia de 100-120 por
minuto y las ventilaciones se administran a 10 por minuto (1 cada 6 segundos).
Cada ciclo de compresiones y ventilaciones dura 2 minutos. Ni bien se cuente
con oxígeno suplementario, este debe administrarse a la máxima concentración
posible (100%; 15 litros por minuto).

5
Drogas

Respecto a las drogas, se recomienda el uso de la adrenalina. La adrenalina,

por su efecto vasopresor, mejora la perfusión miocárdica y cerebral. La dosis es
1 ampolla (1 mg) en bolo, seguido de un bolo de solución fisiológica de 20 ml y
elevación del miembro. El intervalo de tiempo es cada 3-5 minutos y debe
administrarse durante las compresiones. En el paro cardíaco en TVSP/FV, la
adrenalina no debe administrarse antes de la primera desfibrilación. En el paro
cardíaco no desfibrilable, se administrará ni bien se cuente con un acceso
intravenoso. Otras drogas son los antiarrítmicos, que se indican en la TVSP/FV
persistente (ritmo que persiste más allá de 1 desfibrilación). Puede utilizarse
amiodarona o lidocaína, siendo ambas drogas igualmente efectivas. En nuestro
medio, la amiodarona es la más utilizada. Se administra una primera dosis de
300 mg (2 ampollas) y de persistir la la fibrilación ventricular, otra dosis de 150
mg (1 ampolla).

Circunstancias especiales

Embarazo

En el embarazo, se produce fisiológicamente compresión de la vena cava

inferior por el útero grávido, particularmente después de la semana 20 de
gestación. Cuando el fondo uterino esté al menos a la altura del ombligo, se
recomienda desplazar manualmente el útero hacia la izquierda, con el objetivo
de aliviar la compresión de la vena cava inferior y mejorar la precarga. Por otra

6
parte, si pese a la RCP bien realizada y el desplazamiento manual del útero no se
obtiene RCE (4 minutos al menos), se recomienda la cesárea perimortem, lo que se ha
asociado a una mejoría de la sobrevida materna y fetal.

Causas reversibles

Se resumen a las 5Hs y 5Ts

Hipotermia

A los esfuerzos básicos de RCP, se debe agregar el calentamiento del paciente,

que generalmente se realiza con la infusión intravenosa de solución fisiológica
calentada a 40°C, entre otras medidas. Para terminar los esfuerzos de
resucitación, se recomienda que el paciente alcance una temperatura corporal
normal.

En el paciente con paro cardíaco por hipotermia, se recomienda

terminar los esfuerzos de RCP cuando no se obtuvo RCE pese a
haberse alcanzado una temperatura corporal normal.

Tromboembolismo pulmonar

En el paro cardíaco, el diagnóstico se basa en el ecocardiograma mostrando

dilatación de cavidades cardíacas derechas y eventualmente, en la presencia de
trombosis venosa profunda en la ecografía venosa de los miembros inferiores.
Además de la RCP de excelente calidad, se recomienda el tratamiento con
fibrinolíticos durante la misma (p. ej., estreptokinasa, activador tisular del
plasminógeno tisular recombinante [rtPA]).

Hiperkalemia

Se recomienda el uso de gluconato de calcio (1 ampolla) intravenoso, lo que

permite "estabilizar eléctricamente la membrana celular" y optimizar la
conducción eléctrica del corazón.

7
Hipokalemia

No está claro el rol del bolo intravenoso de cloruro de potasio. No obstante, si

es inequívoco el diagnóstico, y dado que la hipokalemia se acompaña de
hipomagnesemia, un bolo de una ampolla de cloruro de potasio y una de
sulfato de magnesio puede ser una medida de salvataje en el paro cardíaco sin
respuesta a varios minutos de RCP.

Hidrogenión (H+, acidosis)

Si se sospecha acidosis metabólica severa como causa del paro cardíaco, el

bolo intravenoso de bicarbonato de sodio (1 ml/kg) puede ser de utilidad.
Además, puede ser beneficioso en la hiperkalemia (induce el ingreso del
potasio al interior de la célula) y en la intoxicación por antidepresivos
tricíclicos. En otros contextos, el uso de bicarbonato de sodio "de rutina" en la
RCP no es una práctica recomendada.

Neumotórax a tensión

Por lo general aparece en un paciente traumatizado, o bien, como complicación

de la ventilación mecánica. Se reconoce por disminución unilateral de la entrada
de aire e ingurgitación yugular. La ecografía puede objetivarlo cuando se
observa ausencia unilateral del deslizamiento pulmonar. Se recomienda el
drenaje percutáneo con aguja en el segundo espacio intercostal, línea
medioclavicular o en quinto espacio intercostal línea axilar anterior. Esto permite
que el neumotórax pierda presión y se optimice el llenado cardíaco al aliviar la
compresión de la vena cava.

Taponamiento cardíaco

El taponamiento cardíaco, generalmente asociado a trauma (aumenta

bruscamente la presión pericárdica), puede derivar en paro cardíaco. El
diagnóstico es ecocardiográfico. La pericardiocentesis, generalmente por
abordaje subcostal, con guía ecográfica, permite disminuir la presión pericárdica
y optimizar el llenado y por tanto la probabilidad de RCE. Además de la
pericardiocentesis, la expansión intravenosa con solución fisiológica permite
mejorar la precarga, al menos transitoriamente, mientras se realiza la
pericardiocentesis.

8
Hipoxia

En estas circunstancias, la instrumentación de la vía aérea cobra especial valor,

por lo que puede ser particularmente importante usar un dispositivo avanzado
para mejorar la ventilación y oxigenación.

Hipovolemia

La reposición con fluidos isotónicos es mandatoria (bolos intravenosos de 500

ml, presurizados), a la vez que se resuelve la causa de la pérdida de la volemia,
si esto fuera posible. P. ej., en el trauma, es común el escenario de hipovolemia
y la pérdida de sangre en alguna gran cavidad. La ecografía en el punto de
cuidado puede ser de especial valor, tanto para la detección de hipovolemia
(corazón hiperdinámico, con cámaras desprecargadas), como para identificar el
origen de la misma (p. ej., hemotórax, hemoperitoneo en el trauma; rotura de
un aneurisma de la aorta abdominal).

Terminar esfuerzos de RCP

 Si el paciente recupera circulación espontánea.

 Después de 30 minutos de RCP sin RCE en un paciente normotérmico.
 Ritmo inicial de asistolia.
 Edad del paciente y comorbilidades.
 RCP iniciada tardíamente.
 Como variable más objetiva, una etCO2 <10 mmHg después de 20
minutos de RCP, puede considerarse un parámetro fisiológico adecuado
para culminar los esfuerzos de RCP.

POSTREANIMACION

La mayoría de las muertes posRCE ocurren dentro de las 24 h. Por ende, los
cuidados en la posreanimación son de vital importancia. Durante el paro
cardíaco y la RCP ocurre isquemia, hipoxia y reperfusión en múltiples órganos,
independientemente de la causa del paro cardíaco.

Los objetivos de los cuidados de la posreanimación son:

 Identificar y tratar la causa que llevó al paro cardíaco.

 Manejo de la disfunción cardiovascular.

9
  Manejo de la ventilación y oxigenación.
 Minimizar el daño neurológico.
 Manejo del daño orgánico por isquemia/reperfusión.

Algoritmo recuperación de la circulación espontánea (RCE)

10
Optimización hemodinámica

La primera causa de fallecimiento posreanimación es la disfunción

cardiovascular. Debe asegurarse una adecuada presión de perfusión, para lo
cual el objetivo es una presión arterial media >65 mmHg. Para esto se utilizan
fluidos isotónicos (bolos de solución fisiológica o Ringer lactato), vasopresores
(noradrenalina) y eventualmente inotrópicos (dobutamina). Es conveniente,
siempre que se de noradrenalina, administrarla preferentemente por vía venosa
central y monitorear la presión arterial de manera invasiva. Es aconsejable
el monitoreo hemodinámico (función sistólica, gasto cardíaco y presión de
llenado) utilizando ecografía en el punto de cuidado.

Si el ECG muestra supradesnivel del ST debe indicarse una terapia de

reperfusión, con fibrinolíticos o cateterismo cardíaco de urgencia, si se
dispusiera de este. Si el ECG muestra signos de isquemia sin elevación del ST o
se sospecha igualmente un mecanismo isquémico desencadenante del paro
cardíaco y se dispusiera del cateterismo, sería aconsejable discutir la posibilidad
de realizar el cateterismo con los hemodinamistas.

Si hay signos de tromboembolismo pulmonar se indicarán fibrinolíticos. Suele

ser necesario usar vasopresores para mantener la presión arterial.

Si hay evidencia de taponamiento cardíaco, pericardiocentesis (usar guía

ecográfica, preferentemente).

Si hay evidencia de hipovolemia, administrar cargas de fluidos (500 ml), y

controlar las pérdidas (si es sangre p. ej. del aparato digestivo, con endoscopía
digestiva; si es tercer espacio, p. ej., en la obstrucción intestinal, resolverlo en la
medida de lo posible).

Ventilación y oxigenación

Si el paciente no estaba intubado y no recupera el sensorio, se procederá con la

intubación orotraqueal. Mantener normocapnia (pCO2 35-45 mmHg) y
oxigenación normal (SpO2 >92% a 98%; PaO2 100 mmHg). Usar una fracción
inspirada de oxígeno y presión positiva al final de la espiración (PEEP) según
necesidad.

Colocar una sonda nasogástrica si no se colocó antes. Puede indicar el origen en

caso de hipovolemia (p. ej., si el débito es con sangre; entérico o fecaloide en la
obstrucción intestinal).

Temperatura corporal

11
En el paciente que no recupera el sensorio posRCP, se recomienda mantener la
temperatura corporal entre 32-36 °C, dado que esto tiene un impacto en la
evolución neurológica. Debe mantenerse esta conducta por 24 h. Si el paciente
presenta escalofríos, puede ser necesario usar bloqueantes neuromusculares (p.
ej., vecuronio).

Otras medidas

Controles de las glucemias, que deben mantenese entre 140 y 180 mg/dl
(insulina intravenosa en infusión). Mantener electrolitos dentro de límites
normales. Control del daño orgánico (p. ej., renal: evitar nefrotóxicos, garantizar
una buena presión de perfusión y gasto cardíaco).

EL CONCEPTO DE EQUIPO DE REANIMACIÓN

Dos de las estrategias claves para una reanimación cardiopulmonar efectiva

(RCP) son el masaje de calidad y oportuno, y la desfibrilación precoz. A pesar de
los avances en entrenamiento técnico y algoritmos para enfrentar este
escenario, los resultados no son siempre los óptimos. Una mala organización
del equipo de trabajo y falta de liderazgo se asocian a una demora en el inicio
de las maniobras de reanimación y el tiempo hasta la desfibrilación.

Los profesionales de la salud, independiente del área en que se desempeñen,

siempre pueden verse enfrentados a ayudar o liderar un equipo de reanimación.
Si bien existen varias teorías acerca del liderazgo, y muchos consideran que es
una característica de la personalidad, múltiples estudios han demostrado que
esta habilidad puede ser entrenada.

Roles Individuales del Equipo de Reanimación

Deben ser adaptados al contexto clínico, según el escenario en donde ocurre la
reanimación, número y entrenamiento del equipo de salud presente.

1. Líder: es el responsable de asignar roles, definir tareas, mantener al

equipo informado y tomar decisiones. De ser posible, no deber
involucrarse activamente en la reanimación, sino mantener una visión
global de lo que está ocurriendo

12
2. Vía Aérea: es el responsable de iniciar las ventilaciones y, según su nivel
de entrenamiento, de asegurar la vía aérea del paciente con un
dispositivo avanzado. De ser posible, debiera tener un asistente que lo
ayude con la preparación de los materiales. En caso de que no haya otros
profesionales entrenados, el líder debe asumir este rol.
3. Evaluador: es el responsable de evaluar al paciente, realizando una
completa evaluación primaria y secundaria, informando los hallazgos al
líder del equipo. De ser necesario, puede ser el responsable de realizar
procedimientos de emergencia como una descompresión torácica con
aguja. En escenarios con poco personal, es el líder del equipo quien
asume esta función.
4. Accesos: es el (o los) responsables de obtener un acceso venoso o
intraóseo de manera oportuna. Una vez establecido, será el responsable
de preparar y administrar las drogas indicadas por el líder del equipo.
5. Compresiones: es el responsable de iniciar compresiones de calidad
inmediatamente una vez que se reconoce el paro cardiorrespiratorio.
Idealmente debe contar en voz alta para mantener al resto del equipo
informado. Debe cambiar luego de cada chequeo de pulso (2 minutos o
5 ciclos). No debe suspender las compresiones hasta que el líder del
equipo se lo indique
6. Desfibrilación: es el responsable de administrar las descargas ante
ritmos desfibrilables. Debe estar al tanto de los tiempos de reanimación e
idealmente cargar la energía antes del término del ciclo para administrar
la descarga de inmediato, minimizando las interrupciones del masaje
7. Chequeo de pulso: es el responsable de chequear el pulso entre los
ciclos de reanimación. Puede ser una de las personas que se encuentra
en otro rol, pero que en ese momento no se encuentra ocupado. Debiera
iniciar el chequeo durante el final del ciclo, verificando la correcta
posición de las manos y así minimizar las interrupciones del masaje.
8. Registro: es el responsable de llevar el tiempo y registrar los
procedimientos durante la reanimación, incluyendo los ciclos,
desfibrilaciones y drogas administradas.
9. Ultrasonido: de estar disponible, algún profesional entrenado debiese
estar disponible para guiar la reanimación con ultrasonido. Muchas veces
es el mismo que realiza la evaluación primaria.
10. Apoyo familiar: dependiendo de las circunstancias, puede ser necesario
asignar a una persona para acompañar a los familiares del paciente. En
general será el mismo líder quien hable con la familia, sin embargo, se
puede asignar a una persona para acompañar e ir explicando a la familia

13
 lo que está ocurriendo. Esto es especialmente importante en escenarios
pediátricos.

Trabajo en Equipo
Para el correcto funcionamiento del equipo de reanimación, cada persona debe
conocer no solo su rol, sino también el del resto de los miembros del equipo. La
asignación de los roles antes de la llegada del paciente facilita el inicio de la
reanimación y mejora la comunicación. Como médico líder de una unidad de
emergencia, es de gran utilidad asignar y explicar los roles a los miembros del
equipo al inicio de cada turno. Además de conocer los roles individuales del
equipo de trabajo, es importante que éste funcione de manera unificada. Debe
existir un único líder, reconocido por todos los miembros.

Si durante la reanimación se integra un profesional con mayor experiencia, éste

no debe interrumpir el trabajo del líder si ya se ha establecido. Idealmente debe
mantenerse como observador y ayudar formulando preguntas que puedan
orientar hacia medidas que puedan ser útiles en el contexto del paciente.

14
Estrategias para establecer una comunicación efectiva entre los distintos
miembros del equipo son pensar en voz alta, lo cual mantiene al resto del
equipo informado y aporta nuevas sugerencias para el manejo. Esto debe ser de
manera ordenada, dirigido por el líder. Por ejemplo, al realizar una descarga se
puede decir en voz alta “realizando la segunda descarga a 360 joules”. Otra
estrategia recomendada en los cursos de reanimación es la comunicación
cerrada, en donde el líder da una instrucción y quien la realiza repite la
instrucción dando a entender que ha escuchado y lo ha realizado. Durante los
ciclos de compresiones, es bueno además hacer un resumen de lo que se ha
realizado hasta el momento, y planificar lo que se va a realizar durante el
próximo chequeo. Esto puede hacerlo el líder o quien lleva el registro de la
reanimación. Por último, es importante que, si bien debe haber un único líder,
cuando otro miembro del equipo observa algo relevante o se le ocurre alguna
medida útil, debe sugerírselo al líder para considerarlo en el manejo del
paciente. Por último, una estrategia útil para optimizar el trabajo del equipo es,
además de asignar roles, organizar el espacio físico de acuerdo con éstos.

Un Buen Líder
Todo médico debe estar preparado para liderar un equipo de reanimación, y si
bien algunos pueden sentir que no están preparados, existen técnicas que
ayudan incluso a los menos experimentados a establecer un liderazgo efectivo.
Algunas de éstas se resumen en la tabla 1. Los profesionales de salud
habitualmente adoptan dos tipos de liderazgo. Uno es un liderazgo directivo,
similar al concepto que observamos en las fuerzas armadas, en donde el líder
comanda a los miembros del equipo qué, cómo y cuándo deben realizar sus
tareas. Esta estrategia es útil para tarea simples o cuando el líder es el único
experto en el equipo. Por otro lado, existe también el liderazgo colaborativo o
distributivo, en donde el líder empodera a los miembros del equipo a asumir
sus roles, delegando a ellos la toma de decisiones propias de su rol. Este tipo de
liderazgo es más efectivo en situaciones complejas (como muchos de los
escenarios médicos), en especial cuando existe un equipo de trabajo entrenado
para cumplir cada rol. A veces, un líder podrá utilizar uno u otro según la
situación clínica en la que se encuentra, adaptando su estilo de liderazgo a lo
que sea más efectivo en ese momento.

Tabla 1_ Estrategias para liderar efectivamente a un equipo de reanimación

 Identificarse oportunamente como líder del equipo

 Dar instrucciones breves y claras
 Comunicarse con cada miembro del equipo por nombre y mirándoles a los ojos
 No participar activamente en la reanimación
 Recibir la información directamente del personal prehospitalario

15
  Mantener al equipo de trabajo informado de lo que ha realizado y del plan a seguir
 Asegurarse de que el responsable del registro reciba la información necesaria
 Chequear que las compresiones sean de calidad, corrigiendo de manera constructiva en
caso de ser necesario
 Promover la colaboración a través de preguntas abiertas: ¿Alguien tiene alguna
sugerencia? ¿Alguien haría algo diferente?
 Mantener la calma: hablar pausado y dirigir al equipo para lograr orden y comunicación
efectiva

Entrenamiento y Sistemas Especiales

Convertirse en un buen líder es un desafío, sin embargo, el entrenamiento ha
demostrado optimizar los tiempos, logrando una RCP más efectiva. Incluso se
han demostrado beneficios con entrenamientos breves de 10 minutos y en
personas no expertas. Para optimizar la reanimación, se han propuesto varias
estrategias de trabajo en equipo sistemático.

● En el escenario prehospitalario la RCP enfocada en equipo (conocida en inglés

como “Team-Focused CPR”) ha demostrado mejoras en resultados clínicos,
centrados en el paciente. Esta consiste en un enfrentamiento coreografiado en
donde cada miembro del equipo tiene una función establecida y sistemática,
por ejemplo, contando las compresiones cada 20, lo que señaliza a quién debe
cargar el desfibrilador y verificar el pulso a hacerlo a los 180 y estar listo a los
200 para el chequeo.

● En el escenario intrahospitalario, por otro lado, se han establecido los

Equipos Médicos de Emergencia (cuya nominación en inglés es “Medical
Emergency Teams”), que son activados por cualquier profesional de la salud
trabajando en unidades de baja complejidad cuando identifica un paciente
potencialmente grave. Para esto existen criterios establecidos simples, como
alteraciones en los signos vitales, y tiene como objetivo prevenir que los
pacientes lleguen al paro cardiorrespiratorio, otorgando un tratamiento
oportuno frente a signos de alerta y, consecuentemente, disminuyendo la
morbimortalidad.

● Una vez terminada la reanimación, es recomendable realizar un resumen de lo

ocurrido (conocido en inglés y en español como debriefing). Así, el equipo
pueda hacer un análisis de lo que se hizo bien y lo que se podría mejorar en una
próxima reanimación. Esto ayuda a mejorar el cuidado que se otorga a los
pacientes y fortalece el trabajo en equipo.

16
Resumen y algoritmos de la RCP en pediatría
Para las guías de RCP en pediatría se consideran infantes a los menores de 1
año, mientras que se consideran niños a los mayores de 1 año de edad hasta la
pubertad, definida esta como el desarrollo mamario en las niñas, y el
crecimiento del vello axilar en los niños.

Las causas de paro cardiorrespiratorio más frecuentes en el infante son las

malformaciones congénitas, complicaciones de la prematurez y la muerte súbita
del lactante. En los mayores de 1 año, las causas son mayormente debidas a
trauma. La sobrevida del niño con paro cardíaco secundario a trauma es muy
baja; por tal motivo, la prevención es de vital importancia.

La RCP en pediatría no difiere en gran medida a la RCP del adulto, excepto por
algunos ítems:

 Las compresiones deben deprimir 1/3 el diámetro anteroposterior del

tórax (4 cm en infantes; 5 cm en niños). En el infante, las compresiones
pueden realizarse con dos dedos (1 solo rescatador) o dos pulgares
(preferible, 2 rescatadores); en niños pequeños con el talón de una mano,
o con las dos manos en niños mayores.
 La secuencia de compresiones y ventilaciones en la RCP básica difiere
según la misma se realice por uno o dos rescatadores. Un solo
rescatador utilizará la secuencia del adulto (30:2), mientras que dos
rescatadores, un ritmo 15:2. Esto se explica porque gran parte de los
paros cardíacos del niño se deben a hipoxia, y con esto la importancia de
entregar una mayor tasa de ventilaciones. No obstante, cuando se
instrumenta la vía aérea con un dispositivo avanzado, la tasa de
ventilaciones es igual a la RCP del adulto (10 por minuto).
 En los ritmos desfibrilables, se utiliza una dosis escalada de energía.
La primera descarga es de 2 J/kg, mientras que las siguientes pueden
ser de 4 J/kg y hasta 10 J/kg o dosis de adultos).
 Aunque se prefiere el uso de la vía intravenosa o intraósea, la
administración de drogas por la vía traqueal aún es válida en pediatría.
Las drogas que pueden administrarse se recuerdan por la
nemotecnia LEAN: lidocaína, epinefrina (adrenalina), atropina y naloxona.
La dosis de lidocaína, atropina y naloxona son de 2-3 veces la dosis
intravenosa, mientras que la dosis de adrenalina de 10 veces la dosis
intravenosa. Cada dosis de droga se continúa con un bolo de 5 cc de
solución fisiológica y 5 ventilaciones consecutivas, momento en que se
reinicia la RCP.

17
ALGORITMO RCP BASICA

Zz

18
ALGORITMO RCP AVANZADA

19
20
*CON FILTROS HEPA Y EPP

ALGORITMO POSTREANIMACION

Elección del tubo traqueal

Pueden utilizarse tubos con o sin balón.

Tubos sin balón

 <1 año de edad: 3,5 mm

 1-2 años de edad: 4 mm
 Niños de 2-10 años, se utiliza la siguiente fórmula:
−Tubo (mm)= 4 + (edad/4)

Tubos con balón

21
  <1 año de edad: 3 mm
 1-2 años de edad: 3,5 mm
 Niños de 2-10 años, se utiliza la siguiente fórmula:
−Tubo (mm)= 3,5 + (edad/4)

DROGAS EN LA RCP

ADULTOS: recomendaciones para el soporte vital

básico (BLS) y el soporte vital cardiovascular
avanzado (ACLS) de AHA 2020 Y revisión 2022
Los principales cambios nuevos incluyen lo siguiente:

 Las recomendaciones para el soporte vital básico de adultos (BLS)

y el soporte vital cardiovascular avanzado (ACLS) se combinan en
las Directrices 2020.
 Las ayudas visuales y los algoritmos mejorados ofrecen una guía
fácil de recordar para situaciones de reanimación de SVB y SVCA .
 Se ha vuelto a enfatizar la importancia del inicio temprano de RCP
por parte de reanimadores legos (a pesar de los avances recientes,

22
 menos del 40% de los adultos recibe RCP iniciada por personas
sin experiencia médica, y en menos del 12% se utiliza un DEA
antes de la llegada de los servicios de emergencias
extrahospitalarias.
 Se han reafirmado recomendaciones previas sobre la
administración de adrenalina, con énfasis en la administración
temprana de adrenalina.
 Se sugiere el uso de retroalimentación audiovisual en tiempo real
como medio para mantener la calidad de la RCP.
 Medir continuamente la presión arterial y el dióxido de carbono al
final de la espiración (ETCO2) durante la reanimación avanzada
puede ser útil para mejorar la calidad de la RCP.
 Según la evidencia más reciente, no se recomienda el uso rutinario
de la desfibrilación secuencial doble.
 El acceso intravenoso (IV) es la vía preferida para la administración
del medicamento durante la reanimación avanzada. El acceso
intraóseo (IO) es aceptable si el acceso IV no está disponible.
 La atención del paciente después del retorno de la circulación
espontánea (RCE) requiere especial atención a la oxigenación,
control de la presión arterial, evaluación de la intervención
coronaria percutánea, manejo específico de la temperatura y
neuropronóstico multimodal.
 Debido a que la recuperación de un paro cardíaco continúa
mucho después de la hospitalización inicial, los pacientes deben
contar con una evaluación y un apoyo formales para abordar sus
necesidades físicas, cognitivas y psicosociales.
 Después de una reanimación, un debriefing puede ser
beneficioso para la salud mental y el bienestar de los
reanimadores legos, los proveedores del servicio de emergencias
médicas y los trabajadores de la salud hospitalarios.
 El abordaje de un paro cardíaco en el embarazo se centra en la
reanimación materna, con la preparación para una cesárea
perimortem, si es necesario, para salvar al hijo y mejorar las
posibilidades de una reanimación exitosa de la madre.
 En el algoritmo de la PCR aparece lidocaína o amiodarona. Este
cambio se realizó en 2018 porque realmente AHA hace una
actualización anual, no cada cinco años.
 Recibir vacunas y refuerzos para covid 19
 Uso de barbijos n° 95 y EPP en todo personal de salud
 Tratar de evitar procedimientos generadores de aerosoles en
pacientes sospechosos o confirmados de covid 19.
 Los que no tengan EPP apropiado, no deben permanecer en áreas
donde se realizaran maniobras.

23
  Los procedimientos de ventilación se realizarán con filtros HEPA

Cambios en algoritmos y diagramas adultos

Los principales cambios en los algoritmos y otras ayudas para el rendimiento
incluyen lo siguiente
 Se añadió un sexto eslabón, Recuperación, a las Cadenas
de supervivencia intra y extrahospitalaria.
 El algoritmo universal de paro cardíaco en adultos se modificó
para enfatizar el papel de la administración temprana de
adrenalina para pacientes con ritmos no desfibrilables .
 Verificar pulso cada 2 minutos ( 5 ciclos de 30:2) , en un tiempo
idealmente no mayor a 5 segundos.
 Se han añadido dos nuevos algoritmos de emergencia asociados a
los opiáceos para los reanimadores legos y los reanimadores
entrenados.
 Se actualizó el Algoritmo de atención posterior al paro cardíaco
para hacer hincapié en la necesidad de prevenir la hiperoxia, la
hipoxemia y la hipotensión.
 Se ha añadido un nuevo diagrama para guiar e informar el
neuropronóstico.
 Se ha añadido un nuevo algoritmo de paro cardíaco en el
embarazo para abordar estos casos especiales.

Algoritmo de emergencia asociada al consumo de opiáceos

para reanimadores legos

24
Algoritmo de emergencia asociada al consumo de opiáceos para
profesionales de la salud

Enfoque recomendado para el neuropronóstico multimodal en pacientes

adultos después de un paro cardíaco

25
Manejo de la vía aérea

Es conveniente elaborar un plan normatizado (checklists y algoritmos) para el

manejo de la vía aérea, contemplando los diversos eventos que pueden ocurrir
durante la misma.

Para la manipulación de la vía aérea, los operadores deben vestir el equipo

de protección adecuado, que consiste en al menos barbijo quirúrgico,
guantes y máscara facial.

METODOS BASICOS

Consisten en la manipulación manual y simultánea de la boca, mandíbula y

cuello/cabeza en el paciente sin lesión de la columna cervical (triple
maniobra, que consiste en la inclinación de la cabeza, elevación del mentón y
apertura de la boca), además de la aspiración de secreciones (si las hubiera) de
la cavidad oral mediante el uso de cánula rígida. Cabe mencionar que en el
paciente con deterioro del sensorio, la caída de la lengua es la primera
causa de obstrucción de la vía aérea.

En el paciente con sospecha de lesión de la columna cervical, previa

inmovilización del cuello, la apertura de la boca se acompaña de elevación del
mentón, sin inclinación de la cabeza.

Como adyuvantes para corregir la caída de la lengua, pueden usarse cánulas

orofaríngeas o nasofaríngeas. Las cánulas orofaríngeas se recomiendan en el
paciente con alteración del sensorio y sin reflejo nauseoso dado que puede
inducir el vómito e incrementar el riesgo de aspiración. En el paciente
con alteración del sensorio pero con reflejo nauseoso presente se
recomienda el uso de la cánula nasofaríngea. Esta también puede ser útil
cuando la apertura de la boca es dificultosa (trauma, trismus). La cánula
nasofaríngea está contraindicada en el paciente con sospecha de fractura de la
base del cráneo (p. ej., ojos de mapache).

Una vez permeabilizada la vía aérea, si el paciente mantiene una frecuencia

respiratoria y mecánica ventilatoria aceptables, se procederá a oxigenar; caso
contrario a oxigenar y ventilar con máscara-bolsa-reservorio, generalmente
en un paciente en paro respiratorio o in extremis, o bien, previo a la
instrumentación avanzada de la vía aérea. La ventilación con máscara-bolsa-
reservorio puede realizarse con un solo operador o con dos operadores, esto
último particularmente útil cuando es difícil mantener la máscara apretada
contra la cara del paciente con una sola mano. La ventilación con bolsa-máscara
sigue los principios de la vía aérea en lo que respecta a si existe indemnidad o

26
no de la columna cervical; si no existe, triple maniobra más cánula
oro/nasofaríngea más oxigenación/ventilación; si existe, inmovilización cervical,
elevación del mentón, cánula naso u orofaríngea y oxigenación/ventilación.

Algunos enfermos pueden ser difíciles de ventilar con bolsa-máscara, como

los obesos, quienes tienen barba (se hace dificultoso el ajuste de la máscara a
la cara), traumatizados, quemados y aquellos pacientes con pérdida de piezas
dentarias. En caso que el paciente tuviera dentadura postiza, puede ser
recomendable mantenerla, dado que facilita el sellado de la máscara a la cara
(debe retirarse previo a la instrumentación avanzada de la vía áerea).

METODOS AVANZADOS

En la práctica, dos técnicas/dispositivos son ampliamente utilizados: máscara

laríngea e intubación orotraqueal. La máscara laríngea permite ventilar,
oxigenar y aislar (aunque no totalmente) la vía aérea de la vía digestiva. Es
particularmente útil cuando no pueda permeabilizarse la vía aérea con las
maniobras básicas o bien la ventilación con máscara-bolsa-reservorio no es
efectiva.

Para un control definitivo de la vía aérea, será necesaria la intubación

orotraqueal o bien, infrecuentemente, la colocación de un tubo en la tráquea
por vía infraglótica.

Se considera vía aérea definitiva a la presencia de un tubo en la tráquea,

con balón inflado y bien asegurado en su sitio, entre 3 y 7 cms de la Carina
( tubo adultos: 21 – 23 cm) y conectado a una fuente de ventilación
asistida, rica en oxígeno.

Respecto a la manipulación avanzada de la vía aérea, particularmente la

intubación orotraqueal, varios aspectos merecen mencionarse. Por un lado, de
no mediar contraindicación, el paciente debiera preoxigenarse e incluso
intubarse con la cabecera inclinada 30°. Esto por un lado mejora la capacidad
residual funcional, mejora la oxigenación y con ello el tiempo de apnea.
Además, también de no mediar contraindicación, puede agregarse una
almohada debajo de la cabeza y obtener así la posición de olfateo (flexión del
cuello y extensión de la cabeza), lo que mejora la alineación de los ejes oral,
faríngeo y laringeo y con esto la visualización de la glotis. La inclinación de la
cabecera más la posición de olfateo definen lo que se llama posición
BUHE: back-up head elevated. Como regla general, la alineación correcta se
logra cuando la oreja del paciente está al nivel del esternón.

27
La preoxigenación previo a la intubación, por lo general se inicia al menos 3
minutos antes de la misma. Como se mencionó antes, para optimizarla, es
conveniente inclinar la cabecera del paciente. Se emplea la máscara reservorio a
15 litros por minuto, lo que provee una elevada concentración de oxígeno (70%
al menos, aunque es dependiente de la demanda inspiratoria del paciente). Si se
cuenta con ella, puede preoxigenarse con CPAP (5-10 cmH20), lo que provee
una concentración de oxígeno del 100%, además de presión positiva en la vía
aérea, lo que mejora la capacidad residual funcional (volumen de aire en los
pulmones al final de la espiración). La guía de la Sociedad de Vía aérea
Dificultosa (Difficult Airway Society, UK) recomienda que se use cánula nasal
convencional a 15 litros por minuto cuando el paciente pierde la conciencia
(medicación), o bien, cánula nasal de alto flujo durante cada intento de
intubación (de no mediar contraindicación, p. ej., fractura de la base del
cráneo).

Respecto al uso de drogas para facilitar la intubación, deben considerarse varios

aspectos. Por un lado, si el paciente se presenta in extremis o en paro
cardiorrespiratorio, no será necesario el uso de drogas (vía aérea CRASH). Caso
contrario, se requerirá para la intubación que el paciente esté dormido
(hipnosis) y sin dolor (analgesia), e idealmente, también, con pérdida del tono
muscular (bloqueo neuromuscular). No obstante, por lo general, en la
emergencia, se prescinde del uso de bloqueantes neuromusculares. Toda droga
que se utilice debe tener un inicio de acción corto (menos de 1 minuto por lo
general).Las drogas más comunes para la hipnosis son el midazolam y
el propofol. Entre ambos, el propofol, además de la hipnosis, produce pérdida
de los reflejos laríngeos y mejores condiciones para la intubación, motivo por el
cual es por lo general preferible. No obstante, el propofol puede asociarse con
mayor hipotensión arterial cuando se compara con el midazolam y por tanto,

28
debe usarse con precaución en el paciente con compromiso hemodinámico.
Para la analgesia se utiliza generalmente el fentanilo, opioide sintético. El
efecto adverso más común es la hipotensión arterial (simpaticolítico).
Como bloqueantes neuromusculares se emplean la succinilcolina
(despolarizante) y el rocuronio (no despolarizante). Entre ambos, es preferible el
rocuronio, dado que la succinilcolina puede producir hiperkalemia (importante
en el paciente quemado o con fallo renal), al igual que aumento de la presión
intracraneal.

Por lo general, para la intubación orotraqueal en la emergencia, no se

utilizan bloqueantes neuromusculares. No obstante, puede ser necesario
utilizarlos cuando hay evidencia de laringoespasmo que no cede con la
maniobra de subluxación del mentón, cuando el paciente corre un riesgo
elevado de broncoaspiración (p. ej., obstrucción intestinal; el fármaco evita
que el paciente active la musculatura abdominal y vomite) y
particularmente en el manejo del paciente que puede aerosolizar gérmenes
(p. ej., COVID-19, tuberculosis; el fármaco evita que el paciente active la
musculatura y tosa).

Puede colocarse una sonda para aspiración del contenido gástrico previo a
la intubación, aunque esto debe reservarse para el paciente que puede
proteger su vía aérea de la broncoaspiración. Por ende, en el paciente con
sensorio alterado, es recomendable proceder a la intubación y proteger la
vía aérea y después colocar la sonda nasogástrica.

En la peri-intubación, es común la presencia de hipotensión arterial. Esto se

debe al efecto de las drogas (disminuyen las resistencias vasculares), como al
uso de ventilación a presión positiva, lo que reduce la precarga cardíaca. Por tal
motivo, es conveniente optimizar la hemodinamia del paciente previo a la
intubación, siempre que sea posible, y tratar la hipotensión arterial en la
posintubación, con fluidos y vasopresores (noradrenalina).

En los casos en que no pueda intubarse la vía aérea de primera intención o la

visualización de la glotis sea subóptima (p. ej, solo la comisura posterior), puede
utilizarse la bujía de goma (bougie) para facilitar la intubación, además de
cambiar el laringoscopio común por un videolaringoscopio, si se cuenta con
este, o eventualmente, intubar con un fibroscopio. Si pese a los intentos no es
posible intubar la tráquea, será necesario emplear técnicas como
la cricotiroidotomía o eventualmente, la traqueostomía de urgencia, en el peor
de los escenarios. No obstante, antes de establecer una vía aérea definitiva, por
el método que sea, es prioritario lograr una adecuada oxigenación/ventilación.

29
La bujía o bougie es un tubo largo de goma, que puede medir hasta 70 cm. El
diámetro externo es de 5 mm (15 French). Las bougies pueden ser sólidas o
huecas, estás últimas permiten oxigenar durante el procedimiento.

Existen predictores para una intubación traqueal dificultosa como la

obesidad, cuello corto o con movimiento limitado, una apertura limitada
de la boca (<3 cm) e inexperiencia del operador. Otras circunstancias
asociadas con intubación dificultosa son la presencia de tumores, pacientes
traumatizados, quemados, angioedema e infecciones (p. ej, flemones).

La paciente embarazada debe también considerarse una vía

potencialmente dificultosa, dado que la vía aérea de la embarazada se
vuelve más edematosa y vascularizada, lo que empeora las visualización de
la glotis y favorece el sangrado y el edema con la manipulación de la
misma. Además, esta población tiene mayor reflujo gastroesofágico y
retraso del vaciamiento gástrico, lo que puede predisponer a
broncoaspiración durante la manipulación de la vía aérea. Por otra parte, la
embarazada tiene menor capacidad residual funcional (diafragmas
elevados) y resiste menores tiempos de apnea. Por último, el
agrandamiento mamario puede dificultar la inserción del laringoscopio.

Un porcentaje menor de los pacientes pueden tener una intubación dificultosa y

hasta imposible. Estos pacientes se denominan "no intubables/no oxigenables-
ventilables", para lo cual se activa el llamado FONA (del inglés, front of neck
access, es decir, en otras palabras, el abordaje quirúrgico de la vía aérea). Las
consecuencias de este evento son el daño cerebral hipóxico permanente y
muerte a menos que se establezca una vía aérea definitiva a la brevedad. En
estos casos, la técnica recomendada es la cricotiroidotomía con bisturí-bougie-
tubo. Otras posibilidades son la cricotiroidotomía percutánea y eventualmente
la traqueostomía.

Actualmente, no se recomienda el uso de la ventilación translaríngea

en jet dado el bajo rédito y las potenciales complicaciones, como
barotrauma (p. ej., neumotórax).

30
31
OVACE
En los pacientes que se presentan con evento de "obstrucción aguda de la vía
aérea por cuerpos extraños" (OVACE), generalmente atragantamiento con
comida, se emplean técnicas de desobtrucción según el enfermo mantenga el
sensorio o bien, tenga pérdida de la conciencia.

Paciente con sensorio conservado

En estos casos, debe incentivarse a que el paciente tosa. Si la tos no es efectiva,

pueden realizarse 5 golpes fuertes en el área interescapular; de persistir la
obstrucción, se empleará la maniobra de Heimlich. En pacientes obesos y
embarazadas se recomiendan las compresiones torácicas (igual que Heimlich
pero con las manos en el centro del tórax). En los niños menores de 1año está
contraindicada la maniobra de Heimlich y se emplearán compresiones torácicas.
En el niño menor de 1 año se usan compresiones torácicas (cinco) y golpes en el
dorso (cinco), alternadamente.

Paciente con pérdida de la conciencia

Cuando el paciente pierde la conciencia, debe iniciarse la resucitación

cardiopulmonar con la secuencia de 30 compresiones: 2 ventilaciones. En el
momento de las ventilaciones, abrir la boca y evaluar si se observa el cuerpo
extraño directamente y retirarlo manualmente o con una pinza de Magill. Es
conveniente realizar la laringoscopía para exponer mejor los lugares de
impacto del cuerpo extraño, y retirarlos con la ayuda de la pinza. No debe
barrerse a ciegas con el dedo en la cavidad oral. Una vez retirado el cuerpo
extraño, ventilar para asegurarse que la entrada de aire es adecuada, mientras
se continúa con los ciclos de compresiones: ventilaciones. Puede ser necesario y
conveniente, dado que se realiza la laringoscopía, intubar al paciente. Esto
último puede servir para mover distalmente algún cuerpo extraño que esté
obstaculizando la tráquea.

Pinza Magill.
32