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Hosp Med Clin Manag. 2017;10:73-6 CASO CLÍNICO

Distocia funicular: nudos verdaderos del cordón

umbilical. Reporte de dos casos
Clara Judith Orozco-Novoa1, Carlos Arturo Lerma-Salas2, Cinthia Magali Trejo-Martínez2,
Mariana Herrera-Pen2 y Ricardo Avila-Reyes2
Hospital General de Zona N.º 15, IMSS, Reynosa; 2Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Civil Dr. José Macías Hernández. Ciudad Victoria, Tamps., México
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RESUMEN

Introducción: La distocia funicular hace referencia a las alteraciones que conllevan la alteración del flujo sanguíneo al
feto, ya sea por afectación de la placenta y/o cordón umbilical. Se presentan dos casos de distocia funicular por nudos
verdaderos del cordón umbilical. Reporte de casos: Producto gemelar de 38 semanas de gestación monoamniótica,
con un peso de 1,800 y 2,300 g, y Apgar de 8-9 para ambos bebés. Durante el alumbramiento se percató de anuda-
miento de los cordones cerca de la inserción de la placenta; mostró dos nudos el distal más apretado. El segundo es
el caso de un unigénito obtenido por cesárea, con un peso de 3,320 g y Apgar de 8-9, en el que se presentó nudo
verdadero del cordón umbilical a 20 cm aproximadamente de su inserción con la placenta y que mostraba aneurisma
de uno de los vasos umbilicales. En ambos casos los pacientes egresaron sin datos de asfixia. Discusión: Los nudos
verdaderos del cordón umbilical se asocian a polihidramnios, fetos pequeños, gemelos monoamnióticos, fetos femeni-
nos, diabetes mellitus, multiparidad y amniocentesis. En el caso de los gemelos, la multiparidad y ser monoamnióticos
fueron las asociaciones; en el segundo caso no hubo ninguna asociación descrita en la literatura médica.

Palabras clave: Distocia funicular. Nudo verdadero del cordón umbilical.

ABSTRACT
Introduction: The funicular dystocia refers to disorders that lead to impaired blood flow to the fetus either by affecting
the placenta and / or umbilical cord. Two cases of dystocia funicular true umbilical cord knots are presented. Case
reports: Twin product monoamniotic 38 weeks gestation, 2,300grs and 1,800 weight gain, Apgar 8-9 both during childbirth
realized knotting the laces near the insertion of the placenta, she showed two distal the tightest knots. Second case
obtained by cesarean 3,320grs weight, Apgar 8-9 presented true knot in the umbilical cord approximately 20cm of insertion
the placenta and showed aneurysm of the umbilical vessels. In both cases data were discharged without asphyxia data.
Discussion: True cord knots are associated with polyhydramnios, small fetus, twins monoamniotic, female fetuses, diabetes
mellitus, multiparity and amniocentesis. In the case of twins multiparity and monoamniotic were being associations. In
the second case there was no association described in the literature. (Hosp Med Clin Manag. 2017;10:73-6)
Corresponding author: Ricardo Avila-Reyes, avilareyes@hotmail.com

Keywords: Dystocia funicular. True knot of the umbilical cord.

Correspondencia:
*Ricardo Avila-Reyes
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
Hospital Civil Dr. José Macías Hernández
Méndez, 502, entre 21 y 22. Zona Centro
C.P. 87000, Ciudad Victoria, Tamps., México Recibido: 15-08-2016
E-mail: avilareyes@hotmail.com Aceptado: 31-01-2017

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INTRODUCCIÓN

Los factores predisponentes para los nudos verdaderos

del cordón umbilical incluyen polihidramnios, fetos pe-
queños, gemelos monoamnióticos, fetos femeninos,
diabetes mellitus, multiparidad y embarazadas que se
someten a amniocentesis. La incidencia de nudos ver-
daderos del cordón umbilical oscila en un rango de
0.3-2.1%1.

Aunque la mayoría de los nudos verdaderos del cordón

umbilical no tienen significancia clínica, existe una aso-
ciación de muerte intrauterina cuatro veces de riesgo
de muerte fetal; algunos reportes revelan hasta el
5% de óbitos asociados a nudos verdaderos de cordón
umbilical1-3.

La ultrasonografía prenatal es capaz de detectar los

nudos del cordón umbilical, y en algunos casos se la
considera el signo de trébol de cuatro hojas por el as-
pecto que muestra; empero, cuando el propio cordón
umbilical da vueltas sobre sí mismo, se ha denominado
signo de nudo de horca, por su semejanza4.
El presente trabajo muestra dos casos de nudos verda-
deros que se detectaron en el momento del nacimiento:
un caso de gemelos monoamnióticos y otro de un re-
cién nacido. En ambos casos, sin afectarles, los bebés
llegaron a buen término.
PRESENTACIÓN DE LOS CASOS
Caso 1
Madre de 26 años, con cuatro gestaciones, tres para y
ningún aborto, con control prenatal adecuado, gesta-
ción normoevolutiva y detectado como embarazo ge-
melar. Acude a cesárea programada a las 38 semanas
de gestación, recibe bloqueo peridural y se le realiza
cesárea tipo Kerr. Llamó la atención la cantidad de
líquido amniótico. Se obtiene al primer producto, fe-
menino, se pinza y se corta el cordón umbilical, y se
visualiza el siguiente producto, sin una segunda bolsa
amniótica. Se extrae el producto, también de sexo fe-
menino, se pinza y se corta el cordón umbilical. Se
atienden ambos productos, con un peso de 1,800 g y
Apgar de 8-9 el primero, y 2,300 g y Apgar de 8-9 el
segundo. Durante el alumbramiento se detectó la pre-
sencia de dos nudos en ambos cordones umbilicales,
Figura 1. Aspecto inmediato al alumbramiento de nudos verda-
deros.
en dos sitios distintos: uno a menos de 10 cm de su
inserción a la base de la placenta (Fig. 1), sin estar
apretado este nudo proximal a la placenta, y el segun-
do nudo distal a la placenta, a unos 5 cm lejano del
primero y un poco más apretado (Fig. 2). Madre y
productos evolucionaron normales.
Caso 2
Madre de 21 años de edad con cesárea programada
por cesárea previa, con dos gestaciones, ninguna para
y un C, con 38 semanas según la fecha de la última
menstruación. Se realiza cesárea tipo Kerr, nace produc-
to masculino, se pinza y se corta el cordón umbilical. El
neonato se coloca en una cuna de calor radiante para
su atención, donde se visualiza nudo verdadero no apre-
tado a 20 cm de la base del cordón umbilical del neo-
nato (Fig. 3). Presentaba zona hemorrágica extensa de
la vena umbilical en sentido proximal al nudo que se
punciona, y se extrajeron aproximadamente 12 ml de
sangre (Fig. 4). El producto pesó 3,320 g y obtuvo
Apgar de 8-9. El binomio evoluciona favorablemente.
No se obtuvo la medida de largo del cordón.

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Figura 2. Detalle de ambos nudos, el nudo proximal al neonato
mayormente apretado.
DISCUSIÓN
La presencia de nudos verdaderos en el cordón umbi-
lical eleva de 4 a 10 veces el riesgo de muerte fetal1-4.
La distocia funicular es toda situación anatómica y/o
posicional que conlleva riesgo de alterar el flujo sanguí-
neo de los vasos umbilicales, incluyendo el tamaño
corto (< 35 cm) o largo (> 75 cm) del cordón umbilical,
los circulares simples dobles o triples en el cuello u en
otra parte del feto, prolapso del cordón, nudos falsos,
nudos verdaderos, prolapso del cordón, procúbito y
laterocidencia5,6. Las alteraciones placentarias y del
cordón umbilical en un estudio mostraron que poco más
del 70% correspondió a alteraciones del cordón umbi-
lical, en tanto que el resto correspondió a trastornos
placentarios5. Por tanto, el caso que nos ocupa de
nudos verdaderos pertenece a las alteraciones englo-
badas de distocia funicular. La presencia de nudos
verdaderos se ha asociado con polihidramnios, fetos
pequeños, gemelos monoamnióticos, fetos femeninos,
diabetes mellitus, multiparidad y embarazadas que se
someten a amniocentesis por escrutinio de genopatía1-3.
C.J. Orozco-Novoa, et al.: Distocia funicular
Figura 3. Aspecto inmediato al nacer del nudo verdadero.
Los nudos falsos se diferencian de los verdaderos por-
que en los primeros se produce la torsión del cordón
umbilical para adaptarse a su longitud; empero, los nu-
dos verdaderos son el resultado de movimientos exce-
sivos del feto y producen disminución del flujo placen-
ta-feto, dependiendo de si están o no ajustados y de
su antigüedad6. Desde 1948 se vienen describiendo
casos anecdóticos de nudos verdaderos de cordón
umbilical. Hasta la fecha se relatan series de casos de
nudos1-5. En la mayoría se describe que los productos
culminaron su gestación; sólo en caso de nacimientos
muy inmaduros se produjo la muerte fetal; sin embargo,
sí se detalla que los nudos verdaderos pueden ser
causa de estrés fetal y se postula que se debe a que
hay disminución de la interrupción del flujo placenta-
feto. Durante el monitoreo electrónico fetal las desace-
leraciones variables es la más frecuente de las desace-
leraciones, y su asociación a la enfermedad funicular
está bien documentada, considerando que hay reduc-
ción del flujo sanguíneo se estimula los presorrecepto-
res auriculoventriculares y, por consecuencia, la taqui-
cardia fetal. Por otro lado, al comprimirse las arterias
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Figura 4. Detalle del hematoma cercano al nudo verdadero.
umbilicales se origina hipertensión, con estimulación de
barorreceptores carotídeos, lo que da lugar a desace-
leración, pues básicamente se trata de un reflejo vagal
y la depresión neonatal es significativamente influencia-
da por problemas del cordón cuando se comparan con
los que no tienen desaceleraciones, sugiriendo, por
tanto, que se debe considerar que la presencia de
desaceleraciones variables no periódicas en la lectura
del trazado cardiotocográfico está relacionada a disto-
cia funicular6,7. Paralelamente a la monitorización elec-
trónica fetal, el empleo del estudio ultrasonográfico
obtiene valor para detectar específicamente la presen-
cia de nudos verdaderos del cordón umbilical. La eco-
grafía en 2D es útil para la detección de los nudos
verdaderos; sin embargo, en la ecografía 4D se apre-
cian con mayor detalle y exactitud los nudos4-5,8-10. De
ahí que por imágenes de ultrasonido se describe la
imagen de «flor de trébol de cuatro hojas» por su gran
semejanza4 y, por otro lado, de acuerdo a la visualiza-
ción lateral en que se aprecia, a semejanza de «nudo
de horca», por el enrollamiento sobre sí mismo que
tiene el cordón umbilical10. Cabe mencionar, concer-
niente a los aspectos ecosonográficos del signo de
trébol de cuatro hojas, que se considera que puede
corresponder mayormente a un enrollamiento de los
vasos umbilicales, sin que sea un nudo verdadero este
signo, es decir, puede ser un nudo falso; empero, el signo
del nudo de horca es diagnóstico de nudo verdadero8-11.
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En nuestros casos no se obtuvo imagen ultrasonográfi-
ca prenatal ni se tuvo alteración en los registros toco-
gráficos, fueron meros hallazgos en el momento del
nacimiento. En el caso de las gemelas monoamnióticas,
que afortunadamente no pasó a mayores consecuen-
cias el anudamiento de ambos cordones, llamó la aten-
ción el excesivo líquido amniótico, precisamente porque
había sólo un amnios y no precisamente por tener po-
lihidramnios. Los datos asociados para los nudos ver-
daderos en este caso es la multiparidad (cuatro gesta-
ciones) y ser gemelas monoamnióticas. En el segundo
caso no había factores asociados, e igualmente fue un
hallazgo durante el nacimiento. Lo relevante en este
caso es que mostró una zona de acúmulo de sangre
junto al nudo del cual se extrajo una cantidad significa-
tiva de sangre, lo cual se consideró por clínica que
correspondió a aneurisma de alguno de los vasos um-
bilicales. La literatura médica concuerda, pese a la
resolución favorable de los casos reportados, en que
los nudos verdaderos son causa de muertes fetales,
pero no inciden en la muerte preparto ni en el parto, y
que el método diagnóstico, aunque difícil, es vía ultra-
sonografía; empero, el utrasonido 4D es de mayor exac-
titud diagnóstica1-9.
Presentamos ambos casos por ser de casuística baja;
en nuestro medio correspondió a 0.15 la prevalencia
durante el año 2015, estando dentro de lo que marca
la literatura médica.
BIBLIOGRAFÍA
1. Wittich AC, Szczepanik ME. True knot of the umbilical cord: A report of 13
cases. Mil Med. 2007;172(8):892-4.
2. Sherer DM, Dallou M, Zigalo A, Bitton C, Dabiri I, Abulafia O. Power Doppler
and 3-dimesional sonographic diagnosis of multiple separate true knot of
the umbilical cord. J Ultrasound Med. 2005;24(9):1321-3.
3. Sornes T. Umbilical cords knots. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000;79(3):157-9.
4. López-Ramón y Cajal C, Ocampo-Martínez R. Prenatal diagnosis of true
knot of the umbilical cord. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;23(1):99-100.
5. Reddy M, Kumar S, Reddy S. Prevalence and pattern of abnormalities oc-
curring in placenta and umbilical cord. Int J Med Res Health Sci. 2013;
2:935-40.
6. Zapata-Moreno YE, Zurita-Surichaqui NN. Valor predictivo del monitoreo
electrónico fetal en el diagnóstico de distocia funicular en el IMP marzo-
mayo del 2002. (Tesis Profesional en Licenciatura en Obstetricia). Lima,
Perú: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayoral de San Marcos.
7. Alain Goriely. Knotted Umbilical cords. Disponible en: http://math.arizona.
edu/~goriely/Papers/2005-knotbook (umbilical).pdf
8. López-Ramón y Cajal C, Ocampo-Martínez R. Four-dimension ultrasonog-
raphy of a true knot of the umbilical cord. Am J Obstet Gynecol. 2006;
195(4):896-8.
9. Castro T, Gómez-Suárez D, González-Gil P, López-Ramón y Cajal C. Diag-
nóstico prenatal de un nudo verdadero del cordón umbilical mediante 4D.
Clin Invest Gin Obst. 2007;34:208-10.
10. Collins JH. First report: prenatal diagnosis of a true knot. Am J Obstet
Gynecol. 1991;165(6 Pt 1):1898.
11. López-Ramón y Cajal C, Ocampo-Martínez R. Prenatal diagnosis of true
knot ofthe umbilical cord. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;23(1):99-100.