Pamec - Seguridad Del Paciente

pamec seguridad del paciente
Auditoría
Universidad de Antioquía
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Bienvenidos al Seminario Taller
Cómo implementar de manera práctica

la ruta crítica del PAMEC
Enfoque en Seguridad del Paciente

OBJETIVO
Capacitar al personal de las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud del Municipio de Envigado con
herramientas prácticas que faciliten el diseño, desarrollo,
implementación y seguimiento del Programa de Auditoría
para el Mejoramiento de la Calidad-PAMEC- alineado con
la Política de Seguridad del Paciente.

PROGRAMACIÓN
1. Generalidades del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad
2. Generalidades de la política de seguridad del paciente
3. Ruta critica
• Autoevaluación
• Selección de procesos
• Priorización
• Definición de la calidad esperada
• Medición inicial
• Evaluación del seguimiento
• Aprendizaje organizacional

ASPECTOS GENERALES DEL
SISTEMA OBLIGATORIO DE
GARANTÍA DE LA CALIDAD

Sistema de Calidad en Colombia
SNC SOGC
Ministerio de Comercio, Industria y Turismo
Ministerio de Salud y Protección Social

Organismo
Unidad Sectorial de
Nacional de
Normalización
Normalización
SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN

PAMEC
CERTIFICACIÓN CON
SISTEMA UNICO DE ACREDITACIÓN
NORMAS ISO SISTEMA DE INFORMACION PARA
LA CALIDAD
No se tiene normas propias

Metrología establecidas, se incorporan
las del SNC

Componentes del Sistema Obligatorio de
Garantía de la Calidad
VOLUNTARIIO
Exigencia Sistema Único Resultados
Sistema de Información
Alta de Acreditación
para la Calidad
OBLIGATORIO
Auditoria para el
Exigencia Procesos
Mejoramiento
Media
(PAMEC)
OBLIGATORIO
Exigencia Sistema Único
de Habilitación Estructura
Baja

¿Qué es la auditoría para el mejoramiento de
la calidad de la atención en salud?
CALIDAD DESEADA Mecanismo sistemático y

(Marco de Estándares)
continuo de evaluación y
mejoramiento de la calidad
observada respecto de la
PAMEC
calidad esperada de la
atención de salud que reciben
Desarrollo procesos
de mejoramiento
CALIDAD DESEADA
Vs CALIDAD OBSERVADA los usuarios.
Decreto 780 del 2016

Articulo 2.5.1.1 Definiciones
CALIDAD DESEADA CALIDAD OBSERVADA
Son criterios y estándares de
Es el desempeño o práctica actual
calidad a través del cual se mide
de los procesos.
el desempeño de los procesos.
Para su identificación se puede tener en

Se puede obtener cuenta:
Las metas
Las metas Prácticas de
propuestas
propuestas seguridad del
Estándares en los Autoevaluaciones
en los paciente Resultado de Resultado de
del Sistema Indicadores de los estándares
Indicadores incluidas en auditorías. indicadores.
Único de del Sistema de acreditación.
de la Política de
Acreditación. de
seguimiento Seguridad
Información
a riesgos. del Paciente.
de Calidad.

A qué entidades les A qué entidades no
aplica el PAMEC les aplica el PAMEC
Instituciones Prestadoras de Entidades Objeto Social Diferente
Servicios Salud (Las empresas cuya actividad
principal no es la salud, pero
cuentan con servicios de salud)
EAPB
Entidades Departamentales, Profesionales independientes

Distritales y Municipales de Salud

Guías Básicas para la
Implementación de las
Pautas de Auditoría
Resolución 2181 de
para el mejoramiento
2008
de la calidad de la
atención en salud. MPS
Versión 2007.
Pautas de Auditoría
para el Mejoramiento
Resolución 2003 de
de la Calidad de la
2014
Atención en Salud. MPS
Versión 2007.
Normas y
documentos
Decreto 780 de 2016 técnicos que se
Parte 5- título 1 - deben tener en Circular 012 de 2016
Capitulo 4. cuenta en el
desarrollo del
PAMEC:

El PAMEC debe:
En lo posible tener Proporcionar
Aplicarse como acciones información para
herramienta concordantes con comparar, analizar
fundamental de los estándares de los resultados y
mejoramiento. SUA y siempre tomar decisiones.
superiores a SUH.
Estar alineado con

la filosofía de
atención centrada
en el usuario.

Tenga en cuenta
Errores frecuentemente observados

Presentar
Interventoría de
Documento PAMEC contratos,
Incluir “lo que me
y cronograma auditoría de
falta de
nunca cuentas médicas,
Habilitación”.
implementado. auditoría ISO
actividades de
control interno.

Tenga en cuenta
Si la institución prestadora es nueva, la
exigencia de contar con el componente de
auditoría implementado empieza 6 meses
después de su constitución.
La autoevaluación incluida en los Pasos de

la Ruta Crítica del PAMEC, corresponde a
un proceso diferente al de Autoevaluación
para Habilitación.
Autoevaluación
incluida en los Autoevaluación
Pasos de la Ruta de habilitación
Crítica del PAMEC

Enfoque puede ser común
Tenga en cuenta Implementación
Plan de mejora y
Implementación resultados
Si su IPS pertenece a una Plan de mejora y
resultados
Red de Prestadores bajo una
misma personería jurídica, sede
2
pueden tener objetivos, sede
1
metas y metodología Sede central
comunes para las diferentes
sedes. Sin embargo, el plan sede
3
de mejora y los resultados
de la implementación serán Implementación Implementación
Plan de mejora y
evaluados de manera resultados
Plan de mejora y
resultados
independiente en cada sede.
Red de Prestadores

Metodologías aceptadas para realizar
el PAMEC
Existen cuatro metodologías para realizar el PAMEC:

Indicadores
para el
Estándares del Indicadores de Política de
monitoreo del
Sistema Único seguimiento a Seguridad del
Sistema de
de Acreditación. riesgos. Paciente.
Información de
Calidad.
Metodologías que han demostrado

tener mayor impacto

¿Qué elementos debo tener en cuenta para
seleccionar el enfoque a aplicar para el
desarrollo del PAMEC?
Tipo de Tamaño y Número de

servicios que complejidad personas de la
presta institucional institución
Recursos que
Estrategia Decisión de
tiene la
Corporativa mejoramiento
institución
adoptada organizacional
para la mejora

Ej. ¿qué enfoque seleccionar?
IPS de baja o Con menos

Con servicios
mediana de 50
ambulatorios
complejidad trabajadores
Con recursos
Apoyo
limitados
gerencial
para la
limitado
mejora
ENFOQUE SUGERIDO ES
SEGURIDAD DEL PACIENTE
¿Qué prerrequisito se debe tener para
realizar el PAMEC con enfoque en
Seguridad del Paciente?
Debe haber
Debe contar con un
implementado las
Programa de
prácticas de
Seguridad del
seguridad incluidas
Paciente
en habilitación

Ej. ¿qué enfoque seleccionar?
IPS de mediana Con gran

Con más de 50
o alta variedad de
trabajadores
complejidad servicios
Con recursos Decisión real Equipo

definidos para de la alta definido para el
la mejora dirección mejoramiento
ENFOQUE SUGERIDO ES
ACREDITACIÓN
Y, ¿para el enfoque de sistema de
información y gestión de riesgos?
IPS de baja o Con menos de

Con servicios
mediana 50
ambulatorios
complejidad trabajadores
Con recursos Apoyo

limitados para gerencial
la mejora limitado

La idea es que la organización
identifique el enfoque más
apropiado.
Se debe escoger el
enfoque o
metodología correcta
para la organización
y a la medida de sus
posibilidades.

En conclusión, ¿cuáles son las
metodologías más recomendadas?
Estándares incluidos en
el Sistema Único de
Permite el desarrollo integral y
Acreditación armónico de la organización.
• IPS de mediana o alta
complejidad. Evalúa la organización desde el
• Con gran variedad de enfoque, la implementación y el
servicios.
• Con más de 50
resultado de los procesos,
trabajadores. convirtiéndolo en una herramienta
• Con recursos definidos fundamental para trabajar de una
para la mejora.
• Decisión real de la alta manera ordenada y avanzando
dirección. siempre a los estándares más
• Equipo definido para el altos de calidad.
mejoramiento.

En conclusión, ¿cuáles son las
metodologías más recomendadas?
Política de seguridad
del paciente
Permite enfocar el mejoramiento
• IPS de baja o mediana
complejidad. en una de las prioridades
• Con servicios definidas a nivel mundial.
ambulatorios.
• Con menos de 50 Impacta rápidamente la calidad
trabajadores.
• Con recursos de la prestación del servicio.
limitados para la
mejora.
• Apoyo gerencial
limitado.

Las entidades públicas deben tener en
cuenta la Resolución 2181/2008 Artículo 2:
(Lineamientos)
Implementar el componente de acreditación en salud y el
mejoramiento continuo de sus procesos son de carácter
obligatorio para las entidades públicas (Anexo Técnico No. 2
de la Resolución 1445/2006.), su implementación exige que
los procesos sean descritos, documentados y
estandarizados, de ahí la importancia de realizar la
autoevaluación con base en los criterios de acreditación,
porque ésta se convertirá en una herramienta para alcanzar
la acreditación.

¿Quién puede revisar el PAMEC de la IPS?
Entidad Territorial Entidad Territorial Superintendencia Aseguradores en

Departamental Municipal Nacional de Salud Salud
En la
evaluación
En su
En su de los
En su función de
función de procesos de
función de inspección
inspección, atención a
inspección vigilancia y
vigilancia y los usuarios
y vigilancia control del
control por parte de
SOCG
los
Prestadores

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE DENTRO DEL
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD

Sistema Único
Sistema de Información para la Calidad

de Acreditación
SEGURIDAD DEL PACIENTE

Auditoria para el
Mejoramiento (PAMEC)
Sistema Único
de Habilitación

Documentos referentes en seguridad del paciente para
realizar el PAMEC
Los paquetes instruccionales se

expiden en el 2015 y recogen la
nueva evidencia científica de cada
La Guía técnica se expide en una de las prácticas.
el marzo de 2010.
La GUIA TÉCNICA establece los requisitos que deben cumplir las
Instituciones para incentivar, promover y gestionar la
implementación de prácticas seguras de la atención en salud, incluye
cuatro grupos que buscan:
Procesos Procesos Prácticas que Involucrar a

Institucionales Asistenciales mejoran la pacientes y sus
Seguros Seguros actuación de los allegados en la
profesionales seguridad
8 16 4 2
PRÁCTICAS PRÁCTICAS PRÁCTICAS PRÁCTICAS
30 PRÁCTICAS

Las prácticas incluidas en la Guía Técnica de Buenas Prácticas se
clasifican en dos categorías:
Queda obligatorio de
estas prácticas lo que se
encuentra en la lista de
10 prácticas que se chequeo de seguridad del
Práctica Esencial consideran paciente dispuesta por el
Ministerio
indispensables
para obtener un
entorno seguro. Todas las prácticas
quedan incluidas
para el PAMEC con
seguridad del
paciente y para el
20 prácticas que se cumplimiento del
Práctica considera deseable Sistema Único de
Complementaria para ofrecer una Acreditación
atención en salud
segura.

10 Buenas prácticas de seguridad de pacientes que
quedaron dentro del Sistema Único de Habilitación:
Contar con un
Programa de
Seguridad del
Detectar, Asegurar la
Paciente que Monitorización
prevenir y Mejorar la correcta
provea una de aspectos
reducir el riesgo seguridad en la identificación del
adecuada caja relacionados con
de infecciones utilización de paciente en los
de herramientas la seguridad del
asociadas con la medicamentos procesos
para la paciente
atención asistenciales
identificación y
gestión de
eventos adversos

10 Buenas prácticas de seguridad de pacientes que
quedaron dentro del Sistema Único de Habilitación:
Prevenir
complicaciones
asociadas a la Procesos para la
Mejorar la Prevención de
disponibilidad y Atención segura prevención y
seguridad en los escaras o ulceras
manejo de del binomio reducción de la
procedimientos por presión
sangre y madre – hijo frecuencia de
quirúrgicos (decúbito)
componentes y a caídas
la transfusión
sanguínea
5 Buenas Prácticas aplican a las instituciones

que prestan servicios específicos

20 prácticas adicionales que deben cumplir las
entidades encaminadas a la excelencia
Coordinación de
procedimientos y
Evaluación de la
acciones recíprocas de Procurar la seguridad Reducir el riesgo de la Mejorar la Seguridad
frecuencia con la cual
los programas de en el ambiente físico y atención en pacientes en la obtención de
ocurren los eventos
seguridad del paciente la tecnología en salud cardiovasculares ayudas diagnósticas
adversos
entre asegurador y
prestador
Utilización y/o
Estandarización de desarrollo de software Reducir el riesgo de la Prevención de la
Implementar equipos
procedimientos de para disminuir riesgo atención del paciente malnutrición o
de respuesta rápida
atención en la prestación del crítico desnutrición
servicio

20 prácticas adicionales que deben cumplir las
entidades encaminadas a la excelencia
Gestionar y
desarrollar una
Ilustrar al paciente Reducir el riesgo de
adecuada Prevenir
acerca del la atención de Prevenir el cansancio
comunicación entre complicaciones
autocuidado de su pacientes con del personal
las personas que anestésicas.
seguridad enfermedad mental
atienden y cuidan a
los pacientes
Facilitar las acciones Garantizar la Capacitación al Establecer pautas

Garantizar la
colaborativas de correcta cliente interno en los claras para el
funcionalidad de los
pacientes para identificación del aspectos relevantes proceso docente
procedimientos de
promover la paciente y las de la Seguridad en asistencialdefiniendo
Consentimiento
seguridad de la muestras en el los procesos a su responsabilidades
Informado
atención laboratorio cargo éticas y legales

¿Dónde están la Guía Técnica de Buenas Prácticas y los
Paquetes Instruccionales?
calidadensalud.minsalud.gov.co

Ruta Crítica del PAMEC
utilizando la Política de
Seguridad del Paciente

RUTA CRÍTICA DEL PAMEC
Para implementar el
componente de auditoría,
el Ministerio de Salud y
Protección Social ha
definido una ruta crítica
compuesta por nueve
pasos, que me permiten de
una manera ordenada
avanzar hacia estándares
superiores de calidad.

Actividades Previas
1
Sensibilización de los miembros de la organización en el
proceso que se va a iniciar.
2
Realizar conceptualización teórica a todos los miembros de
la institución en donde se profundice sobre los elementos
estructurales de la metodología PAMEC.
3
Identificar y seleccionar las personas que harán parte de
los equipos de autoevaluación y mejoramiento. (Ejemplo).

Algunas funciones de los equipos de
mejoramiento:
✓ Fomentar el desarrollo de una cultura de calidad y mejoramiento
continuo al interior de la organización.
✓ Identificar las fortalezas y oportunidades de mejoramiento para

cada uno de los estándares evaluados.
✓ Definir la escala numérica que muestre el grado de desarrollo

institucional, como parte de la evaluación cuantitativa.
✓ Desarrollar conjuntamente con los facilitadores el proceso de

priorización de estándares y oportunidades de mejoramiento
encontrado.
Algunas funciones de los equipos de
mejoramiento:
• Plantear soluciones viables para la implementación de planes de
mejoramiento que permitan cerrar las brechas en el desempeño.
• Apoyar en la definición de indicadores que permitan medir la

calidad deseada.
• Desarrollar las acciones de mejoramiento que estén a su cargo.
• Desplegar las acciones mejoramiento implementadas entre su

equipo de trabajo y demás compañeros.

Actividades previas
Diseñar los instrumentos necesarios que se utilizarán para la
4 implementación de la ruta crítica, como son: formato de
autoevaluación, formato de priorización, formato de desarrollo de
planes de mejoramiento, entre otros.
5 Preparar la logística de las reuniones que incluya, ayudas

audiovisuales, ayudas didácticas, formatos, memorias.
Realizar un cronograma de implementación de la ruta critica que

6
permita determinar tiempos, actividades y objetivos a lograr en la
autoevaluación. (Ejemplo).

¿Qué aspectos debo considerar para
realizar el cronograma?
El cronograma me ayuda a definir la duración y alcance del proceso de
mejoramiento a emprender.
Debe estar diseñado de tal manera que permita mostrar la forma como
va a implementar cada uno de los pasos de la ruta crítica del PAMEC.
Debe tener claramente definido los reponsables de cada uno de los

pasos de la ruta crítica.

¿Cuál es el tiempo
para realizar una ruta
crítica?

¿Cuál es el tiempo para realizar una ruta crítica?
El tiempo debe ser el suficiente para realizar un proceso juicioso y serio
de mejoramiento que impacten la prestación del servicio.
Se vuelven tareas muy sencillas que no

impactan la prestación.

¿Se puede hacer una ruta crítica que dure más de
un año?
Ruta crítica
Año 1 Año 2 Año 3

Definición del plan
Cierre del ciclo

15 12 35 29 12 11
de mejora
La Supersalud determinó que se debe entregar un reporte anual, en donde debemos

reportar las acciones de mejora planeadas/ejecutadas.
Sin embargo, eso no significa que debe ser el tiempo definido para la Ruta Crítica.

Formatos utilizados para realizar el cronograma
5W1H
QUÉ DÓNDE CÓMO POR QUÉ QUIÉN CUÁNDO

Actividades previas
Documentar la metodología para la realización de la ruta crítica

7 (Documento PAMEC).

¿Qué debe contener el diseño y formulación
del documento PAMEC?
Introducción
Marco Normativo
Metodología
Anexos

¿Qué debe contener el diseño y
formulación del Documento PAMEC?
1. INTRODUCCIÓN: 2. MARCO TEORICO:
Su propósito principal es MARCO LEGAL O NORMATIVO:

contextualizar. Describe las normas que regulan la
elaboración e implementación del
PAMEC, así como las directrices de
carácter interno aplicables.
Describe el alcance del documento,
una breve explicación o resumen del
mismo.
MARCO CONCEPTUAL: Busca
brindar conocimientos relacionados
También puede incluir la evolución o con el PAMEC para ubicarse en el
algunos antecedentes del Sistema tema y tener una conceptualización
de Gestión de Calidad, etc. de los términos que utilizaremos.

¿Qué debe contener el diseño y formulación del
Documento PAMEC?
3. METODOLOGÍA:
Descripción de cómo se desarrollará
en la institución la implementación
de la ruta crítica del PAMEC. Metodología
Genérica
Cuáles van a ser las acciones
preventivas, de seguimiento y
coyunturales que se van
implementar.
Cómo van a operar los niveles de

operación .
Cómo se va aplicar de
manera específica en
la institución

Documento PAMEC?
3. METODOLOGÍA:
Se describen aspectos como:
El enfoque con el que se va a

desarrollar la ruta crítica.
El tiempo para desarrollar el

ciclo de mejoramiento.
Formatos que se utilizarán para

el desarrollo de la ruta crítica.

Documento PAMEC?
3. METODOLOGÍA:
Se describen aspectos como:
Descripción de cómo se Lluvia de ideas Pareto

aplicarán cada uno de los pasos
de la ruta crítica. Matriz de Priorización
Conformación y definición de
funciones de los equipos de Criterios de priorización
mejoramiento.

Documento PAMEC?
4. ANEXO DE
APLICACIÓN DE LA RUTA
CRÍTICA :
Describe de manera específica

cómo su Institución efectuó el
desarrollo de cada uno de los
pasos de la Ruta Crítica.
Evidencia del desarrollo de cada uno

de los pasos: Actas, listas de
asistencia, presentaciones,
registros, planes, indicadores, etc.

¿Qué aspectos serán evaluados en el
documento PAMEC?
El tiempo en que se va
El enfoque con el cual se va a
desarrollar el ciclo de
realizar la ruta crítica
mejoramiento
Cómo están conformados y

Los formatos que se van a cómo van a operar los
utilizar durante toda la ruta diferentes equipos de
crítica del PAMEC autoevaluación y
mejoramiento

documento PAMEC?
Cómo se va a desarrollar
Cómo se va a desarrollar la
cada uno de los pasos de la
la metodología en caso de
ruta crítica de manera
que se tengan varias sedes
especifica
Cómo se va a realizar el Cuáles son las acciones

seguimiento y evaluación a preventivas, de seguimiento
la mejora y quién es el y coyunturales que va a
responsable implementar la organización

TALLER 1. CRONOGRAMA DE
IMPLEMENTACIÓN
DE LA RUTA CRÍTICA

Ruta Crítica para la
implementación del PAMEC

PASO 1. Autoevaluación
Consiste en establecer un diagnóstico para identificar lo que
se puede mejorar, identificando los problemas o fallas de
calidad que afectan a la organización.
Son los mecanismos, políticas,

procedimientos, procesos,
Fortalezas implementados por la organización
donde ha conseguido resultados y
Lectura de la que se constituyen en factores
práctica Oportunidades potenciales de éxito ante el entorno.
de
mejoramiento

Para realizar la autoevaluación es importante realizarnos estas
preguntas que facilitarán la identificación de las brechas en el
desempeño.
Enfoque ¿Se tiene documentado?
¿Se ha desplegado?
Autoevaluación Implementación
¿Las personas lo están
implementando?
Resultados ¿Se está midiendo el impacto?

¿Cuáles son las características que deben tener
las fortalezas?
Para que una organización cuente con una
fortaleza implica:
Tener desarrollado
mejoras ante los
Tener un enfoque, una Ser un factor resultados obtenidos.
implementación y unos consolidado en la Cierres periódicos y
resultados organización sistemáticos de
evaluación y
mejoramiento

¿Qué hacer sino encuentro fortalezas?
Cuando una organización inicia su proceso de mejoramiento

posiblemente no encontrará fortalezas que cumplan con
estas características, por lo que se sugiere que se trabaje
sobre logros frente al enfoque, implementación y resultados,
para que no se desconozca los avances que ha tenido la
institución y para que estos logros se conviertan en el punto
de partida para continuar avanzando en la consolidación del
estándar o criterio a evaluar.

¿Cómo redactar una fortaleza?
La redacción debe ser:

Debe describir las
razones por lo
No se deben que se considera
emplear una fortaleza
No utilizar siglas o
Clara Concisa calificativos como desde el punto de
abreviaturas
bueno, malo, vista del
insuficiente ENFOQUE,
IIMPLEMENTACIÓ
N y RESULTADOS

Descripción incorrecta de una fortaleza:
✓ Se cuenta con un proceso de inducción.
✓ Se tiene definida la planta de cargos.
✓ Se cuenta con un formato de consentimiento informado.

Descripción correcta de una fortaleza:
Se cuenta con una política de seguridad del paciente la
cual ha sido emanada por la gerencia y validada por el
equipo asistencial, se ha implementado de manera
sistemática en todas las áreas con logros importantes,
muestra de ello es la reducción de las infecciones
asociadas al cuidado en los últimos 6 meses.

La autoevaluación de Buenas Prácticas se realiza desde el
punto de vista cualitativo.
Fortalezas
Son las estrategias y mecanismos que
Cualitativa deberán ser implementados para
Oportunidades bloquear los vacíos encontrados
de relacionados con el enfoque, la
implementación o los resultados
mejoramiento esperados de la práctica

¿Cómo identificar que existe una oportunidad
de mejora?
Existen oportunidades de mejora cuando:
No se ha desplegado
Se evidencia una No se evidencia
e implementado el
debilidad en las seguimiento o
enfoque a sus
directrices o monitoreo del
clientes tanto
procesos de la enfoque y de
internos como
organización implementación
externos

¿Cómo redactar las oportunidades de mejora?
Deben describir las estrategias

que debe implementar la
Se redactan con un lenguaje
institución para cerrar las
Inician con verbo en infinitivo. propositivo, por lo tanto hay
brechas frente al enfoque, la
que definirlas en positivo.
implementación y/o los
resultados.
No deben emplearse
expresiones que representen
carencias (falta, no existen, no
cuenta con, etc.).

Descripción incorrecta de
una oportunidad de mejoramiento:
✓ No tienen indicadores ni tendencias.
✓ No existen procesos relacionados con el punto a tratar.

Descripción incorrecta de una oportunidad de
mejora:
✓ No tienen estrategias que

midan el grado de
implementación de la práctica.
✓ No existen procesos
relacionados con la práctica
evaluada.
✓ No cuentan con lineamientos

definidos para la elaboración
del consentimiento informado.

Descripción correcta de una oportunidad
de mejoramiento:
Establecer indicadores que permitan monitorear las directrices impartidas por
la organización frente a la privacidad y la confidencialidad de la información.
OPORTUNIDAD DE
MEJORAMIENTO RELACIONADA
CON LOS RESULTADOS
Desarrollar mecanismos sistemáticos de divulgación y medición de la

adherencia a las guías de práctica clínica.
OPORTUNIDAD DE
MEJORAMIENTO RELACIONADA
CON LA IMPLEMENTACIÓN

Analice la siguiente oportunidad de
mejoramiento:
Demostrar la voluntad para ejecutar las recomendaciones para la
prevención y control de las infecciones, incluidas las medidas de
precaución por transmisión en salas de espera, en la sede
ambulatoria.
• No quedan claras las

estrategias que deberá
implementar para el cierre de
la brechas.

Analice la siguiente oportunidad de
mejoramiento:
Actualizar el manual del usuario para el paciente hospitalizado que
incluya la información sobre horarios y restricciones de visitas,
ubicación en la habitación y en el entorno, así como los lineamientos
para la seguridad de sus pertenencias.
• Clara, concisa .
• Inician con verbo en infinitivo.
• Se redactan con un lenguaje propositivo, no
emplea expresiones de carencia.
• Describe la estrategia que debe implementar para
cerrar las brechas frente al enfoque.

La adecuada identificación y redacción
de las oportunidades de mejoramiento ,
se convierten en un factor crítico de éxito
para el PAMEC.

Ejemplo:
Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos
Qué aspectos quedaron incluidos
en habilitación y hacen parte de la
lista de chequeo del Ministerio de
Salud y Protección Social.

Ejemplo de aspectos NO están contemplados y que
pueden incluirse en el PAMEC.
La institución cuenta con
mecanismos para la prevención La institución ha implementado acciones
del fuego en cirugía mediante la para la Prevención de la infección en la
revisión y verificación de los herida quirúrgica como:
equipos e instalaciones eléctricas
• Bañar al paciente con jabón como mínimo la
antes de la cirugía y durante la noche anterior al procedimiento.
realización de ésta. • No hacer uso de cuchillas de rasurado, dado
que aumentan el riesgo de infección.
La institución cuenta con • Aplicar de manera estricta el protocolo de
mecanismos para evitar higiene de manos.
quemaduras en cirugía por la • No utilizar campos quirúrgicos auto
utilización de placas electro adheribles en forma rutinaria.
• Preparar la piel antes del procedimiento con
quirúrgicas, así mismo acciones clorhexidina; en caso de no disponibilidad,
para prevenir el fuego en cirugía. usar povidona iodada.
Por lo tanto el PAMEC con enfoque en seguridad del paciente debe

incluir las 30 buenas prácticas para la seguridad del paciente.
En conclusión
Las instituciones que están trabajando el PAMEC con
seguridad del paciente, deben:
Autoevaluarse frente a las

Autoevaluarse frente a las 10 prácticas esenciales
20 buenas prácticas en los aspectos no
complementarias contemplados en la lista
de chequeo de
habilitación

Formato de autoevaluación

¿Qué aspectos serán evaluados en la
autoevaluación de la Ruta Crítica?
Debe tener claramente

definido con que estándares
va a realizar su proceso de
autoevaluación.
Debe haber desarrollado un

proceso de autoevaluación
donde se definan fortalezas y
oportunidades de mejora.
En caso de utilizar el enfoque

de seguridad del paciente
debe autoevaluarse frente a
todas las prácticas.

autoevaluación de la Ruta Crítica?
Las fortalezas y
oportunidades de mejora
deben ser consistentes y
claras.
Las fortalezas y
oportunidades de mejora
deben estar definidas desde
las dimensiones de enfoque,
implementación y resultados.

TALLER 2. AUTOEVALUACIÓN

MAPA DE PROCESOS

PASO 2. Selección de prácticas
con oportunidades de mejora
Aquí se identifica cuales prácticas tienen oportunidades de mejora,
adicionalmente se puede identificar a que procesos institucionales
pertenecen.
Procesos institucionales
Prácticas

seguridad
Prácticas de
Práctica 8
Práctica 7
Práctica 6
Práctica 5
Práctica 4
Práctica 3
Práctica 2
Práctica 1
Planeación
estratégica
Gestión de calidad
Atención en
x x
x x x x
X
Consulta externa
PROCESOS INSTITUCIONALES
Atención en
X
odontología
Atención en
x x
Urgencias
Atención en
x
x
Hospitalización
Atención en
X
X
X
Ayudas Dx
Atención en
x
X
X
Farmacia
Remisión de
X
usuarios
Gestión de
bienes e insumos
Gestión del
talento Humano
Gestión
financiera
Gestión de la
información
Gestión de
contratación
Gestión del
Ambiente físico
¿Qué aspectos serán evaluados en la etapa
de selección de procesos?
La IPS debe contar con un

mapa de procesos y unos
procesos y procedimientos
documentados.
Debe confrontar las

oportunidades de mejora, las
prácticas de seguridad frente
a los procesos institucionales.

PASO 3. Priorización de prácticas a mejorar
Consiste en identificar los puntos críticos a intervenir,
en los cuales la organización va concentrar sus esfuerzos
para el mejoramiento.
• Priorización de prácticas con todas sus oportunidades de

mejora.
• Priorización de oportunidades de mejora.
Para realizar la priorización existen diferentes metodologías

sin embargo la más aceptada es la matriz de priorización.

Volumen. Se refiere a que tantas Criterios
veces se ejecuta el procedimiento
descrito en la práctica. matriz de priorización
La matriz de priorización, se
basa en una determinada
Riesgo. Se refiere a que si falla la serie de criterios explícitos
práctica que riesgo tiene el usuario los cuales son determinados
y la institución.
por cada institución.
Costo. Se refiere a si se falla en la

ejecución de la práctica que tan
costoso es para la organización por
demandas, costos de no calidad,
imagen.

Criterios de la matriz de priorización
RIESGO CRITERIO VOLUMEN CRITERIO COSTO CRITERIO
No representa ningún 1 La práctica desarrolla 1 Si falla la práctica es 1
riesgo para los procedimientos que poco costoso para la
usuarios, trabajadores se ejecutan solo. institución (imagen, no
o la institución. algunas veces al año. calidad, demandas).
Representa un riesgo 3 La práctica desarrolla 3 Si falla la práctica trae 3
mínimo para los procedimientos que costos importantes para
usuarios, trabajadores se ejecutan varias la institución (imagen,
o la institución. veces al mes. no calidad, demandas).
Representa un alto 5 La práctica desarrolla 5 Si falla la práctica es 5
para los usuarios, procedimientos que muy costoso para la
trabajadores o la se ejecutan muchas institución (imagen, no
institución. veces al día. calidad, demandas).


¿Cuántas prácticas priorizar?
La máxima calificación que se puede obtener es de 125
Se considera que las prácticas Otra guía que se puede utilizar

que obtengan una calificación es que la organización escoja
mayor de 80 son los que el 30% de las practicas, el cual
pueden entrar a intervenirse, estará determinado entre
sin embargo, este número no aquellas prácticas que
debe considerarse como un obtuvieron mayor criticidad en
número mágico. su priorización.

priorización de la Ruta Crítica?
Debe tener claramente Debe haber definido los

definida la metodología criterios para la
para la priorización. priorización.
Debe haber aplicado la Debe haber priorizado un

priorización a las grupo considerable de
oportunidades de mejora, estándares o prácticas .
estándares o prácticas.

TALLER 3. PRIORIZACIÓN DE PRÁCTICAS

PASO 4. Definición de la calidad esperada de las
prácticas definidas como prioritarias
Significa establecer como se desea que se realicen los

procesos y cuales son los resultados que se quieren lograr.
Metas de los indicadores que evaluan el comportamiento de la

práctica
• Se deben establecer metas e indicadores que evaluaran el

desempeño de la práctica priorizada de una manera
pertinente.

Es importante aclarar que se preferirá utilizar indicadores ya

definidos por la organización, que el desarrollo de nuevos
indicadores de gestión.
Se debe garantizar que los indicadores seleccionados si

busquen evaluar el objetivo de la práctica.
Para esto se recomienda utilizar los indicadores dispuestos

en los paquetes instruccionales, así como los indicadores de
seguridad del paciente de la Resolución 256 de 2016.
Indicadores paquetes instruccionales

Calidad Deseada
definición de la calidad deseada de la
Ruta Crítica?
Debe tener claramente Debe haber definido los

definida la metodología la calidad deseada para
para la definición de la cada estándar o práctica
calidad deseada. priorizada.
La calidad deseada debe

Se han desarrollado
ser pertinente frente al
indicadores a partir de la
estándar o práctica
calidad deseada.
priorizada.

definición de la calidad deseada de la
Ruta Crítica?
Se cuentan con las Se tienen diseñados los

fichas técnicas de los instrumentos que
indicadores que evalúan operativizan la medición
la calidad deseada. de los indicadores.

PASO 5. Medición inicial del desempeño de las
prácticas priorizadas
Consiste en establecer la línea de base del desempeño
institucional, que permitirá medir el impacto de las
acciones de mejoramiento.
Para realizar la medición

Se recomienda también
se deberán construir Realizar la validación de
en esta fase construir el
los instrumentos de los instrumentos y ajuste
cronograma de medición
medición que permitan de ser necesario, previo
de los indicadores
generar los indicadores a la aplicación.
seleccionados.
establecidos.

¿Por qué se realiza la medición inicial del desempeño, sin
haber definido, ni implementado el plan de mejora?
Para poder evaluar el impacto de las acciones de mejoramiento que
implementemos.
Proporción de consentimiento
informado adecuadamente
diligenciado
100
80
60
40
20
0
1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4 Trimestre
adherencia

PASO 5. Medición inicial

medición inicial del desempeño?
Debe tener claramente

definidos los Se debe contar con un
mecanismos para la cronograma de medición
evaluación inicial del de indicadores.
desempeño.
Se debe tener la línea de

Se debe tener
base que mide la brecha
trazabilidad en los
entre la calidad deseada
resultados obtenidos.
y el estado actual.

PASO 6. Plan de acción para el mejoramiento
de las prácticas priorizadas
En esta fase se desarrollan estrategias específicas para
el cierre de las brechas, encontradas en la
autoevaluación, por lo tanto cada práctica priorizada tendrá
una calidad esperada y unas acciones de mejoramiento
para el cierre de brechas.
La calidad del plan de mejoramiento depende de qué

tan claras y bien definidas se encuentren las
oportunidades de mejora generadas en el PASO 1.
Autoevaluación.

Formato para elaborar el plan de mejoramiento

¿Qué aspectos serán evaluados en el plan de
mejoramiento inicial de la Ruta Crítica?
Deben tener claramente

definido un plan de
mejoramiento para el cierre
de las brechas.
Deben tener definidos los

responsables y las fechas
para el cierre de las brechas.
Se deben incluir acciones de

mejora la totalidad de
estándares, prácticas u OM
priorizadas.

plan de mejoramiento inicial de la Ruta
Crítica?
El personal de la institución En caso de varias sedes cada

debe conocer el plan de una de ellas deberá contar con
mejoramiento. plan de mejoramiento.

TALLER 4. DEFINICIÓN DE LA
CALIDAD ESPERADA
Y PLAN DE MEJORAMIENTO

PASO 7. Ejecución al plan de acción para el
mejoramiento de las prácticas priorizadas
Las acciones de mejoramiento son ejecutadas por los
responsables, según el cronograma preestablecidos.

¿Qué aspectos serán evaluados en la ejecución
del plan de acción de la Ruta Crítica?
Se debe verificar que las

acciones de mejora se estén
ejecutando por los
responsables.

PASO 8. Evaluación del mejoramiento
Consiste en el seguimiento al impacto de las acciones establecidas por
la organización.
Debe existir una instancia (Líder responsable de PAMEC, Comité de

Calidad o la Alta Dirección), que realice el seguimiento al plan de
mejora, lo cual implica:
• Identificar y garantizar los recursos necesarios para la correcta

implantación de las acciones planteadas.
• Realizar seguimiento a la implementación.
• Evaluar si las estrategias planteadas están siendo efectivas o

requieren alguna ajuste. (Por medio de indicadores y auditorías).

evaluación del mejoramiento de la Ruta
Crítica?
Deben realizar acciones de
seguimiento a la
implementación y eficacia
de los planes de
mejoramiento.
Deben tener definidas las

personas responsables del
seguimiento a los planes de
mejora.
Debe quedar constancia de

los seguimientos
realizados.

¿Qué aspectos serán evaluados en la evaluación
del mejoramiento de la Ruta Crítica?
Se deben implementar las acciones

Deben definirse planes de choque
de seguimiento del PAMEC
cuando se presentan desviaciones
(auditorias, indicadores, etc,
en la implementación de los planes
orientadas a evaluar el cumplimiento
de mejora.
de las metas establecidas).

PASO 9. Aprendizaje de la organización para mantener o
continuar mejorando la calidad alcanzada
Una vez las oportunidades de mejoramiento

han sido solucionadas se realiza:
Un resumen del Capacitación y
mejoramiento reentrenamiento Medición
logrado para Ajuste de los al personal continua de los
Comunicación de
evidenciar cuál era procesos responsable del indicadores del
los resultados a
el problema, cómo mejorados con las proceso mejorado proceso mejorado,
todos los clientes
se analizó, cuáles actividades que para que se con el fin de
internos
eran las causas del demostraron continúe la evaluar si la
involucrados en el
problema, cómo cambio con el fin implementación del calidad alcanzada
proceso.
se trató y cuáles de estandarizarlos. proceso con los se mantiene o aún
fueron los cambios que ya se sigue mejorando.
resultados. probaron.

PASO 9. Aprendizaje de la organización para mantener o
continuar mejorando la calidad alcanzada

¿Qué hacer si un plan de mejoramiento no
tiene impacto?
Cuando un plan de mejoramiento no tiene impacto y los
indicadores continuan mostrando brechas, aplique el modelo de
mejoramiento y que incluye la aplicación de las herramientas de
análisis de solución de problemas.

aprendizaje organizacional de la Ruta
Crítica?
Que la institución realice

Debe tener evidencia de las
capacitación y
reuniones donde se realizó
reentrenamiento al personal
esta capacitación y
con los cambios que fueron
reentrenamiento.
efectivos.
Debe continuar midiendo los Debe tener documentos

indicadores y realizar resumen donde se compile
seguimiento las tendencias. todo el proceso de mejora.

aprendizaje organizacional de la Ruta
Crítica?
Se deben implementar
Se deben haber ajustado los
mecanismos de
procesos y por lo tanto deben
comunicación para la
existir documentos que
divulgación de los resultados
evidencien este aprendizaje.
de mejoramiento.

¿Cuáles son los tipos de acciones que
incluye el PAMEC?
Acciones
ACTUAR PLANEAR Preventivas
Coyunturales
Seguimiento
VERIFICAR HACER

Acciones preventivas
Definición Ejemplos
✓ Ajuste y estandarización de
Conjunto de procesos y procedimientos
procedimientos, antes de que ocurra un evento
actividades, o mecanismos no deseado en la atención en
de auditoría sobre los salud.
procesos definidos como
✓ Adopción de estándares de
prioritarios, que debe
calidad.
realizar la organización en
forma PREVIA a la ✓ Concertación entre EPS-IPS
atención para garantizar la sobre los parámetros de la
calidad de la misma. auditoría externa.
Acciones de seguimiento
Conjunto de procedimientos,
actividades, mecanismos de ✓ Indicadores de Calidad.
auditoría, que debe realizar ✓Encuestas de
la organización DURANTE la satisfacción.
prestación de sus servicios, ✓Auditoría a procesos.
sobre los procesos para
garantizar la calidad. Permite
conocer el desempeño de los
mismos.

Acciones coyunturales
Conjunto de ✓Análisis de eventos

procedimientos, adversos graves.
actividades. mecanismos ✓ Análisis de
de auditoría que debe Reclamaciones, sugerencias
realizar la organización y felicitaciones.
RETROSPECTIVAMENTE,
para detectar, informar y
analizar la ocurrencia de
resultados no esperados.
¿Cuándo se implementan estas acciones que
incluye el PAMEC?
¿Cuándo se implementan estas acciones
que incluye el PAMEC?
Acciones
seguimiento y
coyunturales
¿Cómo relacionar las auditorías de procesos con el PAMEC?
seguridad
Prácticas de
Práctica 8
Práctica 7
Práctica 6
Práctica 5
Práctica 4
Práctica 3
Práctica 2
Práctica 1
Planeación
estratégica
Gestión de calidad
Atención en
x x
x x x x
Consulta externa
Atención en
X
odontología
Atención en
x x
Urgencias
Atención en
x
x
Hospitalización
Atención en
X
X
X
Ayudas Dx
Atención en
x
X
X
Farmacia
Remisión de
X
usuarios
Gestión de
bienes e insumos
Gestión del
talento Humano
Gestión
financiera
Gestión de la
información
Gestión de
contratación
Gestión del
Ambiente físico
seguridad
Prácticas de
Práctica 8
Práctica 7
Práctica 6
Práctica 5
Práctica 4
Práctica 3
Práctica 2
Práctica 1
Planeación
estratégica
Gestión de calidad
Atención en
x x
x x x x
Consulta externa
Atención en
X
odontología
Atención en
x x
Urgencias
Atención en
x
x
Hospitalización
Atención en
X
X
X
Ayudas Dx
Atención en
x
X
X
Farmacia
Remisión de
X
usuarios
Gestión de bienes
e insumos
Gestión del talento
Humano
Gestión financiera
Gestión de la
información
Gestión de
contratación
Gestión del
Ambiente físico
seguridad
Prácticas de
Práctica 8
Práctica 6
Práctica 3
Planeación
estratégica
Gestión de calidad
Atención en Consulta
X
externa
Atención en
X
odontología
Atención en
x
X
Urgencias
Atención en
x
x
X
Hospitalización
Atención en Ayudas
X
Dx
Atención en
X
Farmacia
Remisión de usuarios
X
Gestión de bienes e
insumos
Gestión del talento
Humano
Gestión financiera
Gestión de la
información
Gestión de
contratación
Gestión del Ambiente
físico
• Se establece el programa de auditoría que contiene objetivo, el

alcance y periodicidad y fechas de auditoria (cronograma).
• Listas de chequeo para evaluar la práctica y el impacto de las

acciones emprendidas en el plan de mejora .
• Desarrollar las auditorías de acuerdo al cronograma.
• Con los resultados realice seguimiento a la implementación de las

prácticas priorizadas.
• Realice análisis e identifique nuevas oportunidades de mejora.

¿Cuándo es una institución con varias sedes, que fases pueden ser
comunes y cuáles independientes en cada sede?
Equipo Equipo Equipo Equipo

de de de de
mejora mejora mejora mejora
conjunto sede 1 sede 2 sede 3
Definición del
modelo
metodológico
Actividades previas
Autoevaluación
de practicas
Selección de
practicas con
oportunidades de
mejoramiento
¿Cuándo es una institución con Equipo Equipo Equipo Equipo
varias sedes, qué fases pueden de de de de
ser comunes y cuáles conjunto sede 1 sede 2 sede 3
independientes en cada sede?
Priorización
Definición de
la calidad
esperada
Medición inicial Consolidación
del desempeño
Definición del Desarrollo

Plan de Acción de plan de
mejora
central Remisión de las acciones especificas que
les corresponden, muy enfocadas a el
despliegue, implementación, seguimiento
y evaluación
¿Cuándo es una institución con varias sedes, que fases
pueden ser comunes y cuáles independientes en cada
sede? Equipo Equipo Equipo Equipo
de de de de
Ejecución del
plan de acción
Evaluación
Consolidación
mejoramiento
Aprendizaje
Organizacional

¿Cuándo es una institución con varias sedes, que fases
pueden ser comunes y cuáles independientes en cada
sede?
Equipo Equipo Equipo Equipo
de de de de
Definición de las
acciones de
auditoría
Implementación
de las acciones Consolidación
preventivas, de
seguimiento y
coyunturales

7
4 2
10 8
1 9
6 5
3
Circular 012 de 2016 Supersalud
Aplica a:
IPS
Servicios de Empresas de
(Privadas, ambulancia medicina
publicas y prepagada prepagada
mixtas)
Direcciones
Territoriales de EPS
Salud

Instruye a las Instituciones Prestadoras de Servicios para que
suministren información con el objeto de evaluar la efectividad en la
utilización del PAMEC.
Para lograr este objetivo, la Superintendencia Nacional de Salud define

tres (3) puntos claves de la ruta crítica del PAMEC así:
2. Evaluación de la
1. La evaluación de la ejecución de las
ejecución de las 3. La evaluación del
auditorias internas
acciones de aprendizaje
frente a la ejecución de
mejoramiento. organizacional.
los planes de
mejoramiento.

Quién reporta A quién se reporta
IPS Supersalud
DTS Municipales DTS
Departamentales
DTS Supersalud
Departamentales
Empresas de Supersalud
medicina
prepagada
Servicio de Supersalud
ambulancias
prepagada
Acciones
Código Municipio Fecha inicial Fecha Fin Acciones ejecutadas
programadas
Documentos soporte
Nombre, correo y
Auditorías Internas Auditorías Internas que evidencien la Procesos
teléfono del líder de
Programadas ejecutadas realización del Estandarizados
calidad
aprendizaje
Periodicidad del reporte para las IPS: Anual

FECHA DE CORTE: Diciembre 31
FECHA DEL REPORTE: Febrero 28
Archivo de reporte: ST002

La entidad evaluada realizo La entidad evaluada selecciono
Tipo de entidad evaluada NIT y digito de verificación
autoevaluación? procesos a mejorar?
La entidad evaluada formulo

La entidad evaluada definió la La entidad evaluada definió la planes de mejoramiento para
La entidad evaluada priorizo los
calidad esperada para todos los calidad observada para los alcanzar la calidad esperada
procesos a mejorar?
procesos priorizados procesos priorizados para todos los procesos
priorizados
La entidad evaluada implemento La entidad evaluada realizó La entidad evaluada realizó

La entidad evaluada implemento
planes de mejora para alcanzar evaluación de la ejecución de los aprendizaje organizacional a
indicadores de resultado para
la calidad esperada para todos planes de mejoramiento para partir de los resultados
medir la gestión
los procesos priorizados alcanzar la calidad esperada obtenidos
Relacione el resultado del

cumplimiento del PAMEC en la
entidad evaluada: 1 Baja Responsable y cargo de persona Datos de contacto del
ejecución (-5 criterios) 2 Media que hace seguimiento responsable
ejecución (6 y 8 criterios) 3 Alta
ejecución (>9 criterios)
Periodicidad del reporte para las Departamentales y Distritales: Anual

FECHA DE CORTE: Diciembre 31
FECHA DEL REPORTE: Febrero 28
Archivo de reporte: ST003

Hay muchas formas de lograr
calidad

Muchas Gracias


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