FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA DE

BRUCELOSIS EN HUMANOS

Establecimiento :________________________ Fecha : __/__/__

DATOS DEL PACIENTE

HISTORIA CLINICA Nº: _________

Apellidos y Nombres: _______________________________________________

Edad: __ Sexo: M( ) F( ) Ocupación:________________Grado de instrucción: _____________
Domicilio (residencia actual): ____________________________Localidad_____________ Distrito_________
Lugar de procedencia o viajes en 60 días previos al cuadro clínico: _______________________
Lugar de Trabajo: ______________________Dirección: ________________________________
DATOS CLINICOS
Fecha de inicio de síntomas: __/__/__

MARCAR SI o NO en CADA CASO

Fiebre SI( ) NO( ) Cefalea SI( ) NO( ) Dolor abdominal SI( ) NO( )
Malestar General:SI( ) NO( ) Hiporexia SI( ) NO( ) Diarrea SI( ) NO( )
Mialgias SI( ) NO( ) Escalofríos SI( ) NO( ) Hepatomegalia SI( ) NO( )
Lumbalgias SI( ) NO( ) Artralgias SI( ) NO( ) Esplenomegalia SI( ) NO( )
Sudoración SI( ) NO( ) Otros SI( ) NO( )
Anotar otros Síntomas o Signos:........................................... ...................... ..................................................
.................................................................................................. ..................... ..................... .......................

ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO
TUVO LA ENFERMEDAD ANTERIORMENTE: SI( ) NO( ) Cuando? __/__ (Mes/Año)
Tratamiento previo: SI( ) NO( ) Cual :_________________________________ Duración :_________

Posible Fuente de Infección (COLOCAR SI o NO en CADA CASO):

Ingesta de:
 Leche Cruda: SI( ) NO( )
 Queso Fresco (no pasteurizado): SI( ) NO( )

En caso afirmativo, dónde fue consumido / comprado: _____________________________________

(especifique dirección exacta)

Ingesta de alimento preparados con productos lácteos no pasteurizados:

 Papa a la huancaína SI( ) NO( )
 Yogurt casero SI( ) NO( )
 Helado artesanal SI( ) NO( )
 Otro: SI( ) NO( ).......... Cual: ___________________________________
 En caso afirmativo, dónde fue consumido / comprado: _____________________________________
(especifique dirección exacta)

Contacto con ganado caprino: SI( ) NO( )

En caso afirmativo, dónde: _______________________________
(especifique dirección exacta)

Contacto con vísceras de ganado: caprino, vacuno, ovino, auquénido: SI( ) NO( )
En caso afirmativo, dónde: _______________________________
(especifique dirección exacta)

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
B. Aguda ( ) B. Sub-agudo ( ) B. Crónica ( ) Recaída ( )

Tratamiento Indicado :
Ninguno ( )
Doxiciclina: ...........................mg x ........... semanas
Rifampicina: ...........................mg x ........... semanas
Cotrimoxazol: ...........................mg x ........... semanas
Gentamicina: ...........................mg x ........... semanas
Estreptomicina:..........................mg x ........... semanas
Otro: .............. ...........................mg x ........... semanas

LABORATORIO:

PRUEBA FECHA DE FECHA DE

RESULTADO
SOLICITADO TOMA RESULTADO
Rosa de Bengala
Aglutinación Placa
Aglutinación Tubo

Toma Muestra para Cultivo: SI ( ) NO ( ) Fecha ........./......../........

Personal que notifica: ______________________________________ ______________________

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA