Resumen final primer y segundo parcial de psicoterapias, primer

cuatrimestre 2020. Florencia Fernandes comisión 2

CLASE 1: LA PSICOTERAPIA: desarrollo y problemas históricos,
caracterizar la psicoterapia.

1) ¿Qué es la psicoterapia? ¿Cómo se desarrolló?

Psicoterapia como praxis científica, comprobable empíricamente, debe ser
sometida a investigación. Se inicio con los trabajos de Freud y Janet, dando
lugar al psicoanálisis como psicoterapia, hasta el 1960 predomino el
psicoanálisis. Trabajaban con lo que hoy llamarías trastornos emocionales y de
la personalidad.
En 1952 con la investigación de Hans Heysenck donde concluyo que la
psicoterapia no tenia base empírica que pruebe que funcione, armo un revuelo
que provoco la necesidad de profundizar en la investigación en este campo.
Estímulo a una mayor consciencia de la necesidad de investigaciones
sistemáticas sobre la eficacia de la psicoterapia.

2) ¿Qué desarrollos surgieron posteriormente a esos planteos?

Hasta 1960 predomino lo psicoanalítico. Por descontentos en los resultados del
psicoanálisis en su efectividad surgen varias teorías como son la terapia
humanística, El conductismo queriendo que la psicología sea una ciencia
objetiva. Tambien surge la terapia cognitiva.
3) ¿Cuáles fueron los aportes de la terapia humanística y el conductismo
Aportes de la terapia humanística: (Carl Rogers)
El paciente es un CLIENTE, y realiza criticas al rol de expertos en el que se
posicionaban los terapeutas de la época. Importancia de la empatía por parte
del terapeuta. Tambien recalca la ACEPTACION INCONDICIONAL del
consultante, y dio impulso a investigación sobre el importante papel dela
relación terapéutica en los tratamientos.
Aportes del conductismo:
Apuntó a desarrollar una psicología basada en la OBSERVACION OBJETIVA
que tomara por objeto de estudio la conducta, entendida como todo aquello que
hace un organismo. La conducta problemática no es influida por causas
internas si no que por APRENDIZAJES DISFUNCIONALES en un determinado
contexto. Se buscan cambios conductuales basados en el aprendizaje. El
terapeuta tiene un rol directivo.
Evaluación rigurosa de los resultados de las intervenciones que desarrollaba.

Los terapeutas conductuales se opusieron a los diagnósticos médicos (que

presuponen que los síntomas son el emergente de la causa subyacente de la
enfermedad) y favorecieron el ANÁLISIS FUNCIONAL (comprender qué función
cumple una conducta en un contexto determinado).

4) ¿Cómo surge la terapia cognitiva? ¿Qué interrogantes intenta responder?

La terapia cognitiva surge ante el descontento por insatifaccion ante los
tratamientos psicoanalíticos y las limitaciones de las teorías del aprendizaje.
• no son las situaciones las que particularmente afectan a las personas, sino la
manera en que las interpretan, influyendo en las emociones y la conducta.
• Desde esta perspectiva, los trastornos psicológicos se explicarían por
alteraciones, sesgos en los modos de interpretar la realidad.
 5) ¿Cuál es el rol de la investigación para el campo de la psicoterapia?
• La investigación permite aumentar el interés por conocer el desarrollo de
tratamientos específicos para trastornos específicos y su integración en la labor
profesional.
• propiciando el desarrollo de guías para la práctica clínica con el objetivo de
fomentar que los tratamientos sean más efectivos y eficientes.

6) ¿Existe una interacción entre la investigación y la práctica clínica?

Para achicar la brecha entre la práctica y la investigación, surge el concepto DE
PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA (PBE) que contiene una visión más
amplia de la psicología clínica, ya que integra la mejor investigación disponible,
la calificación clínica y las características, necesidades, valores y preferencias
de los pacientes, con el fin de facilitar la toma de decisiones sobre la asistencia
psicológica individual.

Los Terapias validadas empíricamente “parten” de un tratamiento y se

preguntan si funciona para un determinado trastorno o problema.

La Practicas Basadas en Evidencia, en cambio, “parte” de un paciente

determinado y se pregunta cuál es la mejor evidencia disponible que puede
ayudar al psicólogo, incluyendo su propia experiencia y su juicio clínico, para
alcanzar el mejor resultado posible para ese paciente en particular.

Tratamiento con apoyo empírico: intervenciones o técnicas específicas que

produjeron cambios terapéuticos en ensayos controlados. Se arman listas de
tratamientos validados empíricamente, que establecen estándares para la practica
profesional. Estas listas son estáticas y parecen ofrecer solo una falsa garantía de
efectividad. Se realiza con tres fines:
A. Aumentar confiabilidad (estandarización), B. Mejorar la calidad de
investigación, C. Trascendencia y difusión. Parten de un tratamiento y se
preguntan si funciona para determinado trastorno.

Práctica clínica basada en la evidencia: Refiere a la práctica clínica que se nutre de

la evidencia acerca de intervenciones acerca de la pericia clínica y acerca de las
necesidades valores y preferencias de los pacientes con el fin de tomar decisiones
sobre la asistencia psicológica individual. (La psicología hace énfasis en esta). Es un
concepto mas amplio, que incluye a los TAE (Guia de tratamiento # Guia para la
práctica ). Parte de un trastorno en particular y se pregunta qué evidencia de
investigación llevará al mejor resultado.

7) ¿Cuáles son las diferentes aplicaciones de la psicoterapia? ¿Qué diferencias

hay entre ellas?
 Aplicaciones de la psicoterapia:
TRASTORNO CRISIS VITAL DESARROLLO
MENTAL PERSONAL
Tratamiento Son esperables. Tratamiento no
especifico con Incremento de manualizado
manual vulnerabilidad.
Crisis evolutiva: Terapeuta debe tener
Hipotesis adolescencia, vejez, experiencia y empatía
diagnostica nacimientos
Crisis vital o Objetivo obtener el
Objetivo remisión circunstancial: mudanza, bienestar, clarificar
sintomática y duelo, etc. deseos y valores
evitación de
recaidas Objetivo prevención de
trastorno mental, La persona puede no
Basarse en la resolución de problemas tener malestar
evidencia de la y afrontamiento a significativo pero querer
investigación, situaciones estresantes mejorar aspectos de su
terapeutas vida|
entrenados en
teoría y técnica Duracion 10 sesiones
especifica aprox Duracion no
especificada
Duración 20
sesiones aprox EJE BIENESTAR-
MALESTAR
EJE
PATOLOGICO- NO
PATOLOGICO
|

Eclecticismo Vs Integracionismo:
- Eclecticismo: tendencia de los terapeutas a no apegarse a un único
modelo de tratamiento sino que dar uso a procedimientos de diferentes
sistemas teóricos. No hay sistematización lo que imposibilita la
comunicación ya que hay pocas posibilidades que dos terapeutas
eclécticos usen las mismas técnicas aun con el mismo paciente. Refleja
que hay muchas orientaciones teóricas diversas con fortalezas diferentes,
por eso, se sienten libres de seleccionar técnicas que consideran mejores
para el paciente (fomentar lo que funciona). Desventaja: al no poder
protocolizar, no puedo afirmar que sea efectivo.
- Integracionismo: union teórica de dos o mas psicoterapias en un enfoque
consistente, sistemático. Se integran conceptos y principios de distintos
 modelos. se sistematiza y por lo tanto se puede garantizar su efectividad.

CLASE 2 DIAGNOSTICO

 ¿A qué se denomina diagnóstico? ¿Por qué son útiles las clasificaciones

diagnósticas?
Las clasificaciones diagnosticas ayudan a ordenar la gran diversidad de
fenómenos que se encuentran en la práctica clínica. Su propósito es identificar
las características clínicas que aparecen juntas de forma habitual, y ayudar a
predecir la evolución y la respuesta al tratamiento.

 ¿Qué es un trastorno mental?

En salud mental, las entidades que aparecen en las clasificaciones son
conocidas como trastornos más que como enfermedades. Se utiliza este término
porque solo en una pequeña parte de los problemas psiquiátricos se logra
identificar una patología física. El término trastorno indica que los síntomas son
alteraciones causadas por una entidad subyacente (modelo médico), aunque
ésta no sea necesariamente una cuestión orgánica como en una enfermedad.
DSM IV: Síndrome comportamental o psicológico asociado a un malestar o
discapacidad. Miedo de sufrir o sufrir dolor o perder la libertad. No debe ser una
respuesta culturalmente aceptada.
DSM V: es un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa
del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento del individuo que
refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que
subyacen en su función mental. Estos trastornos van asociados a un estrés
significativo o a discapacidad social, laboral u otras. Una respuesta predecible o
culturalmente aceptable frente a un estrés usual o una pérdida significativa, no
constituye un trastorno mental. Un comportamiento socialmente anómalo y los
conflictos existentes principalmente entre el individuo y la sociedad, no son
trastornos mentales a salvo que la anomalía o el conflicto sean el resultado de la
disfunción del individuo. Sistematicidad de los síntomas.

Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración

clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el
comportamiento del individuo que refleja una disfunción de los procesos
psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su función mental.
Habitualmente, los trastornos mentales van asociados a un estrés significativo o
a discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades importantes.
• Síndrome = conjunto de signos y síntomas.
• Alteración = se aleja de la salud, de la norma, lo esperable.
• Clínicamente significativa = tiene importancia y relevancia para el profesional, no
es una reacción normal, o amerita una intervención.
• Asociado a estrés o discapacidad = tiene como consecuencia malestar subjetivo
y disfuncionalidad en diferentes áreas de la vida
 Trastorno mental: ¿hipótesis o verdad absoluta?
Es una hipótesis que varia según el modelo medico (que también toma el
psicoanálisis) donde el trastorno mental es producto de una entidad subyacente,
aunque no sea una cuestión organica. Esto es diferente a como lo explica la
TCC.
Aspecto cultural: Los trastornos mentales se definen en relación a las normas y
valores culturales, sociales y familiares.
La cultura proporciona marcos interpretativos que dan forma a la experiencia y
expresión de los síntomas, signos y comportamiento que constituyen criterios
para el diagnóstico.
Por tanto, la evaluación diagnóstica debe considerar si las experiencias, los
síntomas y los comportamientos del individuo difieren de las normas
socioculturales y crean problemas de adaptación a las culturas de origen y en
determinados contextos sociales o familiares

➔ Fases del tratamiento (en psicoterapia):

a) Respuesta: Reducción de los síntomas al 50%. Es una remisión parcial.

Dura de 1 a 3 meses.
b) Remisión: disminución significativa de los síntomas con retorno a un nivel
de funcionamiento normal. De 4 a 9 meses.

c) Recuperación: Remisión mantenida durante un periodo de 6 a 12 meses

d) Recaída: aparición de sintomatología durante la remisión o la
recuperación. 4 a 9 meses
e) Recurrencia: aparición de sintomatología después de la recuperación
(después de los 12 meses).

 ¿Cuál es la utilidad de realizar un diagnóstico para un tratamiento?

El diagnóstico resulta de poco valor a menos que sirva para que los
profesionales de la salud mental se comuniquen y puedan ponerse de acuerdo
entre ellos sobre un mismo paciente. Un buen acuerdo depende de entrevistas
con el paciente (es mejor hacer estandarizadas), y de criterios diagnósticos
(contar con una definición precisa de cada diagnostico teniendo en cuenta
síntomas discriminatorios y característicos).
El diagnostico permite planificar un tratamiento, hace saber al paciente sobre su
salud mental, y ayudas que se le puede brindar. Si el diagnostico se usa de
 manera apropiada, es útil como herramienta que permita ver lo que sucede y
como podemos cambiarlo.

• UTILIDAD EN: estadística

• En investigación clínica
• En docencia
• En la clínica general
• En la administración de salud

CIE - 10 (Clasificación internacional de las enfermedades).

Conjunto claro y homogéneo de normas e instrumentos para la evaluación
diagnóstica. Una clasificación es una guia para ver el mundo en un momento
determinado. La sección psiquiatría está dividida en tres: para la práctica clínica,
para la investigación y para la atención primaria. La versión clínica usa las
descripciones de las características de los casos típicos como criterios diagnósticos,
la versión investigadora utiliza los criterios operacionales y la de atención primaria
sólo incluye los diagnósticas con mayor frecuencia en esta rama.
DSM
Se diferencia del CIE porque usa criterios operacionales para el trabajo
clínico y para la investigación.

- Criterios politéticos: a mayor cantidad que se cumplan, mayor severidad del

paciente.
- Criterios nomotéticos: se deben cumplir obligatoriamente y deben ser justificados

Tipos de clasificaciones:
Por categorías :Se usan en clasificaciones médicas. Estas son útiles cuando existe una
línea clara divisoria entre la normalidad y enfermedad.
La clasificación dimensional se remite a la que esta armada de acuerdo con el grado, la
intensidad o cantidad en que una persona presenta un determinado rasgo o atributo.
Clasificación multiaxal: Se consideran varios tipos de trastornos y se registran en ejes.
Los ejes usuales son: Sindrome clínico, trastorno de personalidad, enfermedad física,
severidad de los estresantes o incapacidad. En la practica diaria solo se usan los
primeros tres ejes. Se utilizaban en el DSM 4.

 ¿Qué es un manual diagnóstico? ¿Cuáles son sus ventajas y cuáles sus

limitaciones?
 El DSMes un manual de clasificación categorial, esta clasificación está armada
en base a tipos o clases, que se definen cada una de ellas por la
ausencia/presencia de determinadas características, lo que hace que se
diferencien entre sí.
En cambio, una clasificación dimensional está armada en base al grado de
presencia de un determinado rasgo o atributo, es decir, las dimensiones, que se
definen por la “cantidad” en que se presenta una determinada característica.
Ventajas:
Un manual diagnostico, como el DSM, es descriptivo y permite recabar datos
acerca de la prevalencia de los trastornos mentales, medir el impacto de los
tratamientos, al delimitarse los síntomas que dichos tratamientos apuntan a
reducir o eliminar.
El DSM-5 se ha diseñado para satisfacer mejor la necesidad de contar con una
descripción clara y concisa de cada trastorno mental, organizada por criterios
diagnósticos (categoriales) explícitos y complementarios, cuando sea
conveniente, con medidas dimensionales que crucen los límites diagnósticos.
Este tipo de clasificaciones categoriales tienen el beneficio de permitir detectar
de manera clara y rápida si una persona presenta un determinado trastorno
mental o no.
LIMITACIONES:
• Es un sistema categorial demasiado rígido que no capta la experiencia clínica ni
las observaciones científicas importantes.
• No se tiene en cuenta que en la clínica hay muchísimas comorbilidades,
síntomas que se corresponden a varios trastornos y no se puede encuadrar en
uno solo. No explican las comorbilidades solo la describe.
• Tiene la contra de que no permite distinguir que alguien puede estar algo triste y
no por eso tener depresión, o estar algo ansioso y no un trastorno de ansiedad.
• Patologiza la normalidad utilizando puntos de corte arbitrarios.
• Se basa en el juicio subjetivo del profesional para diagnosticar.
• Se centra excesivamente en los síntomas y no tiene en cuenta la etiología.
• Las categorías diagnósticas incluyen grupos heterogéneos de personas (un gran
número de diferentes combinaciones de síntomas pueden definir el mismo
diagnóstico).
• La cuestión de la comorbilidad (co-ocurrencia de dos o más trastornos) sigue sin
resolverse.
• Uso excesivo del diagnóstico residual (“no especificado”); la mayoría de los
pacientes no se incluyen perfectamente en las categorías diagnósticas.

 ¿Son las categorías diagnósticas información suficiente para planificar un

tratamiento psicológico? ¿Qué es la utilidad clínica?
 No, es necesario pero no suficiente, porque se debe realizar una
conceptualización de caso para planificar un tratamiento personalizado para el
paciente.

Para facilitar una minuciosa evaluación de los síntomas presentes, el DSM

puede servir de guía para identificar los síntomas más importantes que deberían
examinarse cuando se diagnostica un trastorno.
El diagnóstico de un trastorno mental debe tener utilidad clínica: debe ser útil
para que el profesional determine el pronóstico, los planes de tratamiento y los
posibles resultados terapéuticos en sus pacientes.

 ¿Qué es una conceptualización de caso? ¿Para qué sirve?

“Una serie de hipótesis que establece una relación entre los diferentes
problemas que afligen a un paciente determinado, postulando los mecanismos
psicológicos que pueden haber participado en la predisposición,
desencadenamiento y mantenimiento de estos problemas”. (Persons y
Davidson, 2001).
Objetivos: Comprender con detalle los problemas que plantea el paciente.
Identificar las variables que se relacionan de manera funcional con esas
dificultades.
Diseñar objetivos y metas de tratamiento.

Para la TCC, RED CAUSAL COMPLEJA:

Al modo de un enfoque de red causal compleja, la conceptualización del caso
permite relacionar los factores (componentes de la red) que influyen en el
trastorno mental que padece la persona: problemas y quejas que presenta la
persona, antecedentes familiares y ambientales, eventos desencadenantes,
patrones de interpretación, pensamientos y comportamientos que perpetúan el
trastorno a lo largo del tiempo, fortalezas personales. Al considerar esta
información en su conjunto, el profesional tendrá una idea más completa y clara
sobre la planificación del tratamiento.

 ¿Qué es el consentimiento informado? ¿Por qué es necesario utilizarlo? ¿Qué

beneficios otorga al tratamiento?
El profesional cuenta con conocimiento técnico sobre el malestar del paciente, lo
que lo coloca en una situación de mayor poder (relación asimétrica).
El consentimiento informado es el acto por el cual el paciente autoriza la
realización de un tratamiento porque ha juzgado que se beneficiará
razonablemente con la terapéutica en función de lo informado por el
profesional tratante.

Brindar información al paciente sobre lo que le pasa y cómo puede resolverlo

permite reducir la asimetría con el profesional que cuenta con dicha información.
 Debe contar con: DIAGNOSTICO, SEVERIDAD DEL CUADRO Y POSIBLE
CURSO CON O SIN TRATAMIENTO, TRATAMIENTO OFRECIDO CON PROS
Y CONTRAS, ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS DISPONIBLES.

Beneficios que otorga al tratamiento:

• Reconoce el derecho del paciente adulto a decidir sobre su propia vida
• Cuando el paciente es informado de estas cuestiones, está en condiciones de
tomar una decisión más adecuada.
• Puede aumentar la adherencia al tratamiento, lo que puede aumentar la
efectividad terapéutica, a la vez que reduce la tasa de abandono.
• Alienta la participación del paciente en la terapia, lo hace agente del tratamiento,
lo compromete, a la vez que hace más simétrica la relación con el terapeuta.
• La información hace que el paciente pueda controlar mejor el desempeño del
profesional que lo trata, sin verse obligado a actos de fe innecesarios.

La conceptualización de caso TCC incluye:

1. Lista de los problemas actuales.
2. Diagnóstico.
3. Aspectos cognitivos relevantes (creencias nucleares, creencias
intermedias y pensamientos automáticos).
4. Factores predisponentes, desencadenantes y mantenedores.
5. Antecedentes y consecuencias.
6. Hipótesis de trabajo acerca de la relación entre los problemas presentes.
7. Fortalezas y ventajas.
8. Plan de tratamiento (objetivos de la terapia, su modalidad y frecuencia, el
tipo de intervenciones a ser utilizada, la necesidad de terapias
adicionales).
9. Obstáculos previsibles para el tratamiento.

Transdiagnóstico:
● se utilizan en los casos de comorbilidad. ej como en la ansiedad.
● la razón fundamental para estos tratamientos se centra en las similitudes entre
distintos trastornos. Para unificar diagnosticos y hacer guias de tratamientos mas
flexibles y unificadas.
● el protocolo unificado es un tratamiento cognitivo conductual basado en la
exposición que se centra en cambiar las respuestas desadaptativas frente a
experiencias emocionales.
● aplicar una teoría y un tratamiento a diferentes trastornos. ej: en trastornos
alimenticios se usa un mismo tratamiento para los diferentes trastornos como
la anorexia y la bulimia.
● Permiten equilibrar fidelidad (validez científica del tratamiento) y
adaptación (flexibilidad para la aplicación): ambos son necesarios.
● Ventaja: Ahorro de recursos en el entrenamiento de terapeutas.
CLASE 3: INVESTIGACIÓN

1. ¿Son nuestras observaciones clínicas suficientes para determinar que un

tratamiento funciona? ¿Podemos confiar plenamente en nuestras observaciones
clínicas?
A partir del estudio de Eysenck en 1952 lo que aparece es una revisión de
estudio con pacientes neuróticos. Lo que realiza es comparar estudios
psicoanalíticos con estudios eclécticos, para luego compararlos con dos
estudios de remisión espontanea. La conclusión que llega Eysenck es que los
tratamientos obtienen peores resultados que la ausencia de tratamiento,
conclusión: la psicoterapia no funciona.
Lo positivo de este estudio es que impulsa a la investigación empírica en la
psicoterapia. Así, a principio de los años 60 surgen dos grandes líneas de
investigación con distintos objetivos y distintos procesos, que se complementan:
La investigación de resultados y la investigación de procesos.
La investigación de resultados se remite a preguntar ¿Funciona la
psicoterapia? Es decir, determinar si un tratamiento funciona a través de
estudios comparativo.
Mientras que la investigación de procesos se relaciona a ¿Cómo funciona?
Que mecanismos intervienen en el campo terapéutico, que es aquello que
produce el cambio.
En la investigación se logro identificar dos factores que influyen y afectan a los
resultados de una psicoterapia:
Factores específicos o ingredientes activos que son aquellos propios de cada
marco teórico, por ejemplo la interpretación que realiza el psicoterapeuta.
Factores comunes: Son variables que comparten los distintos modelos de las
psicoterapias independientemente de la orientación. Por ejemplo: relación
terapéutica.
En conclusión, las observaciones clínicas no son suficientes para saber que un
tratamiento funciona, siempre hay factores que intervienen, por eso es
fundamental realizar una investigación tanto de procesos como de resultados
para que tenga apoyo empírico.

2. ¿Qué se entiende por eficacia, efectividad y eficiencia en psicoterapia?

Se puede afirmar que un tratamiento es EFICAZ cuando produce el cambio
terapéutico esperado, es decir que con los grupos terapéuticos de eficacia se
quiere demostrar cuales son los mejores tratamientos descartando otras
explicaciones alternativas. Para determinarlo se puede emplear dos técnicas:
estudios aleatorios controlados (con grupo control y grupo experimental) y el
caso único controlado (medición pre y post sobre un sujeto o un grupo
homogéneo). Es fundamental entrenar a los terapeutas y supervisarlos. Va a
estar basado en la validez interna, es decir cuando los resultados pueden ser
atribuidos al tratamiento: El trastorno seria la variable dependiente y el
tratamiento la variable independiente.

Componentes de la eficacia Significado

Especificidad Qué síntomas mejoran?

Intensidad Cuanto mejoran los síntomas?

Plazo Cuanto tarda en comenzar la mejoría?

Duración a corto plazo Dura el efecto terapéutico mientras el

tratamiento se mantiene?

Duración a largo plazo Continua el efecto tras la interrupción del

tratamiento?

Costes Rechazos, efectos secundarios y abandonos

Interacciones Cómo interactúa con otros tratamientos?

Balance Cuales son las ventajas e inconvenientes en

relación con otros tratamientos disponibles?

Cuando se habla de EFECTIVIDAD se remite a ¿Los trastornos funcionan en el

ambiente clínico real? Ya no esta en el contexto de investigación, donde hay un
máximo control de las variables, sino que hay que ver si se puede extender el
tratamiento al contexto de los pacientes reales donde no se dan condiciones
controladas. Los tratamientos con efectividad son mas generalizables, y tienen
mayor validez externa y validez ecológica en los resultados.
El termino EFICIENCIA se relaciona con el costo- beneficio de un tratamiento. Si
hay dos tratamientos que son similares en eficacia y efectividad se va a priorizar
el que produzca un cambio en menos tiempo o el mas sencillo de brindar. Es
decir, si el tratamiento logra los objetivos terapéuticos con el menor costo
posible. El concepto de eficiencia incluye no solo costo en términos económicos,
lo cual no es menor, considerando la accesibilidad a la psicoterapia, sino
también en términos de tiempo, sufrimiento, recursos necesarios en sentido
amplio.

Variables INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Pacientes Homogéneos, sin Heterogéneos.

comorbilidad. Interesados Con
en el tratamiento. comorbilidad.
Menos
interesados.

Terapeutas Muy motivados pero con Con menor motivación,

poca experiencia pero con mayor
experiencia
profesional.
Tratamiento Contenido rígido. Contenido flexible. Sin
Número prefijado de limitaciones prefijadas
sesiones. en el número de
sesiones.

Seguimiento Largo (6 a 12 meses) Cortos o Inexistentes

3. ¿Cuál es la diferencia entre la investigación de resultados y la de procesos?

La investigación de resultados se remite a preguntar ¿Funciona la
psicoterapia? Es decir, determinar si un tratamiento funciona a través de
estudios comparativo.
Mientras que la investigación de procesos se relaciona a ¿Cómo funciona?
Qué mecanismos intervienen en el campo terapéutico, que es aquello que
produce el cambio. (Aca tenemos los factores comunes y los factores
específicos)

4. ¿Qué significa que un tratamiento este manualizado?

los manuales incluyen principios generales y también componentes específicos
según el caso. Los manuales apuntan a estructurar las intervenciones con apoyo
empírico para que esos tratamientos se puedan replicar, investigar y difundir. Es
decir, la psicoterapia científica, como vieron en la primera clase, debe cumplir
con el criterio de poder ser replicable, investigada en distintos contextos y
aplicada por terapeutas diversos.
los tratamientos manualizados consisten en los pasos e intervenciones que
componen cada modelo pasible de ser replicado e investigado. Las guías
clínicas son recomendaciones consensuadas por grupos expertos y basadas en
la evidencia, e incluyen listados de tratamientos que tienen apoyo empírico para
tratar diversos trastornos y problemas. Es decir, que estas últimas son un
concepto más amplio que incluye al anterior.

5. ¿Cómo se integra la evidencia empírica con la práctica clínica?

En la clínica siempre es necesario lograr un equilibrio entre ser fieles a los
componentes que sabemos que funcionan (fidelidad según Barlow) y poder
adaptarlo a ese paciente y situación en particular (flexibilidad dentro de la
fidelidad). Para que sea efectiva, la psicoterapia debe "adaptarse" a las
necesidades, características y también preferencias de cada paciente.

6. ¿Qué es la práctica basada en la evidencia? ¿Cuáles son sus componentes?

La práctica basada en la evidencia según la APA es “la integración de la mejor
investigación disponible con la calificación clínica en el contexto de las
características del paciente, su cultura y su prefencia” Tiene tres ejes o tres
componentes: por un lado, la mejor evidencia clínica posible (eficacia y
efectividad), por otro lado la experiencia clínica, y por último los valores y
preferencias de los pacientes.
7. ¿Qué consideraciones éticas hay que tener en cuenta para realizar una
selección de tratamientos?
Se debe tener en cuenta que muchos profesionales tienen a confiar en
observaciones clínicas informales y creer que funcionan cuando no es asi. La
evidencia clínica por si sola no alcanza. Los profesionales son propensos a
sesgos por el hecho de ser humanos y esto se denomina “CAUSAS DE
EFECTIVIDAD TERAPEUTICA ESPURIA”(CETE). Es fundamental conocer
estos sesgos y tenerlos en cuenta a la hora de realizar una selección de
tratamientos.
Los obstáculos que tiene el pensamiento científico se pueden clasificar en
cuatro: El realismo ingenuo, el sesgo confirmatorio, la causación ilusoria y la
ilusión de control.
1: El realismo ingenuo se relaciona con suponer que el mundo es tal como lo
vemos, esto puede dar lugar a percibir un cambio erróneo que no ocurrio y/o a
interpretarlo erróneamente cuando ocurre. Las ilusiones ópticas dan cuenta que
el mundo no es tal cual lo vemos, pueden influir las expectativas, sesgos e
interpretaciones.
2: Sesgo confirmatorio: Buscar evidencia que es congruente con las hipótesis y
rechazas la evidencia que la refuten. Esto da lugar a prestar atención a los
aciertos e ignorar posibles errores.
3. Causación ilusoria: Percibir relaciones causales entre los fenómenos cuando
no las hay. En este sentido, las sesiones tendrían un mayor pero causal cuando
quizás no sea asi, y tomar otras posibles explicaciones con menor peso causal.
4: Ilusión de control: Sobreestimacion de la capacidad del profesional de influir
sobre los eventos. Creen poseer mas poder causal sobre los pacientes de la que
en realidad tienen. Esto es problable que se de cuando: se esta involucrado con
la conducta, se esta familiarizado con la situación que se da, se conoce el
resultado deseado o se tiene una historia de éxito previa en la tarea.
Estos sesgos dan lugar a una CONFIANA EXCESIVA de los profesionales,
llevan al descuido inadvertido del deterioro de los pacientes y a una confianza
indebida en la experiencia clínica. Pudieron generar una percepción de cambio
del paciente cuando hay una ausencia real del cambio, una interpretación
errónea del cambio del paciente, que tiene origen en factores extraterapeuticos
o una interpretación errónea de cambio del pacientes que se debe a factores no
específicos.

8. ¿A qué apunta el enfoque transdiagnóstico?

El enfoque transdiagnostico se orienta a mecanismos comunes a distintos
trastornos. Es decir que va más allá del trastorno específico, centrándose en la
psicopatología nuclear que comparten distintos trastornos. Lo beneficioso de
este enfoque es que pueden ser adaptados al paciente individual, manteniendo
un equilibrio de fidelidad y flexibilidad en la adaptación (el terapeuta replique las
intervenciones que tienen evidencia o apoyo empírico con el suficiente grado de
"similitud" con lo que se sabe que funciona) . Es muy útil en caso de
comorbilidades, y tiene mayor eficacia para población heterogénea y para poder
entrenar a profesionales
Es un enfoque más reciente que se puso de manifiesto con las limitaciones
de los enfoques categoriales. Si la comorbilidad es la regla y hay
mecanismos o procesos comunes a diversos trastornos, es más eficiente
aplicar y difundir tratamientos con esos principios o componentes
comunes
9. ¿Tratamientos específicos para trastornos específicos o tratamientos
transdiagnósticos?
Es fundamental comprender que esta bien tanto los tratamientos específicos
para trastornos específicos como tratamientos transdiagnosticos. La crítica va
hacia que es necesario una flexibilización de los criterios estandarizados como
lo es el caso del DSM ya que solamente son descriptivos.

FACTORES COMUNES:
Tales tiene mucha influencia en el cambio del paciente, por eso es fundamental
integrarlos en la psicoterapia, pero también el grado de influencia depende si se
trata de un trastorno especifico (como el caso de la bulimia nerviosa en donde
influye notablemente) o por ejemplo, de un desarrollo personal.
Son los factores que más influyen en el resultado de la psicoterapia (Lambert,
1992, 2001, 2002; Beutler, Clarkin, y Bongar, 2000)
Estudio de la alianza terapéutica, las características personales del terapeuta y del
paciente, el rol de las expectativas, etc.
Si los factores comunes son los responsables del cambio, entonces, lo mejor en
psicoterapia sería una visión integradora
El veredicto del pájaro dodo no es homogéneo para todos los trastornos mentales
Basan sus afirmaciones en los “mitos” de la generalización y la comorbilidad
Si los factores comunes pueden estar presentes en cualquier relación humana,
¿cuál es la especificidad de la psicoterapia?

CLASE 4: TCC.

1) ¿Cuáles son las diferentes etapas en el desarrollo de la Terapia Cognitiva

Conductual (TCC)?
2) ¿Qué tradiciones integra la TCC?

Se pueden ubicar tres etapas principales en el desarrollo de la terapia cognitiva

conductual:

La primer etapa que va de 1950 a 1970 que se denomino “terapia

comportamental” en donde tuvo tres referentes, por un lado en EEUU a skiner
(condicionamiento clásico, análisis experimental del comportamiento, laboratorio
de psicología), en gran Bretaña a Hans Eysenck (trastornos como aprendizaje
disfuncional) y en Sudafrica la teoría de la inhibición reciproca. Los logros de la
primer etapa son: técnicas basadas en evaluación empírica comprobable y
aceptada centificamente, evaluación rigurosa de efectos terapéuticos, progreso
en trastornos de ansiedad, infantiles, mejores de vida en discapacidad y
formación de profesionales bajo técnicas validas. Mientras que la dificultad fue
abordar el trastorno de depresión.

La segunda etapa va de 1960 a 1970 denominada “Surgimiento de la

terapia cognitiva” en donde no solo se puede explicar los fenómenos
psicológicos por el comportamiento, el esquema estimulo respuesta no era
suficiente. Algunos procesos internos pueden mediar esa conexión. Los
beneficios de esta etapa es que aparecen necesidades de dar respuesta a la
depresión, aparece una gran inversión en salud mental, para patologías como el
estrés post traumatico y la depresión.
 La tercer etapa: Revolución Cognitiva: Dio lugar a una ciencia cognitiva, una
disciplina integrativa que abarca distintos aspectos: la inteligencia artificial,
neuroanatomía, fisiología del conocimiento, la lingüística, y la antropología.
Surge en una crisis de los modelos psicoanalíticos brindando una metodología
científica. Referentes: Aaaron Beck y Albert Ellis

Evolución de la TCC:
I - Primera ola: el surgimiento de la terapia comportamental. 1950-1970:
aparece el movimiento comportamental cuya base es el E - R. Condicionamiento
operante y clásico. Le da mayor importancia a los resultados y a los tiempos. Rol
super directivo del terapeuta.
Exponentes:
- Wolpe: teoría de la inhibición recíproca. Desensibilización sistemática.
- Eysenck (1952): Crítica al psa: Las psicoterapias tienen el mismo resultado
que la ausencia de tratamiento. No había evidencia en las investigaciones
realizadas que apoyara la efectividad de la psicoterapia si se comparaba
con grupos placebo. Esto hace surgir interés en las investigaciones
científicas ya que obliga a mostrar en los resultados de la práctica la
efectividad de sus tratamientos. Aumenta calidad y cantidad de las
investigaciones. Lleva a la salud mental a un abordaje científico donde se
busque proveer el tratamiento correcto para cada trastorno.

II - El surgimiento de la Terapia cognitiva: Segunda ola.

Surge por las limitaciones del anterior basados en el aprendizaje con su énfasis
sobre la conducta a expensas del pensamiento. Hay un reconocimiento creciente
de que el modelo de comportamiento estímulo-respuesta no es lo suficientemente
amplio como para explicar todo el comportamiento humano. Introduce la idea de
que hay un proceso cognitivo en el medio de ese E - R ya que no todos
procesamos la información de la misma manera. Hay relación entre lo que
pensamos, hacemos y sentimos.
Exponente:
Beck: Estudia la depresión desde el PSA. Los pacientes con depresión mostrarían
en sus sueños una hostilidad vuelta sobre sí mismos, sin embargo, esto no fue
corroborado y se observó que en los sueños de los depresivos había una mayor
incidencia de contenidos centrados en sufrir alguna deprivación, ser frustrados,
despreciados, excluidos o castigados.
Teoría: Las personas deprimidas tienen una visión negativa de sí, del mundo y del
futuro (triada cognitiva) y las distorsiones cognitivas están impregnadas por un tema
de pérdida: distorsión de la realidad con sesgo negativo. Asi se postuló que estas
tendencias cognitivas juegan un papel central en el desarrollo y el mantenimiento
de la depresión. Sesgo negativo en la manera de procesar la información. Intento
desarrollar intervenciones cognitivas para aliviar el sufrimiento de los pacientes
deprimidos identificando, examinando y modificando los patrones de pensamiento
desadaptativos y distorsionado que subyacen tras sus problemas.
- Ellis: terapia racional emotiva y comportamental. Modelo A-B-C: Las
consecuencias emocionales (C) son producidas por las creencias (B) acerca
de los acontecimiento (A) y no por los acontecimientos mismos. Creencias
irracionales: afirmaciones absolutistas y demandantes que no tienen
evidencia empírica que las apoye, producen sentimientos negativos y
 conducen a actitudes autoderrotistas. Es posible liberarse de la mayor parte
de la infelicidad mental y emocional si se aprende a maximizar el
pensamiento racional y minimizar el irracional.

Las cogniciones organizan y regulan las demás funciones como la emoción y la

conducta. Es decir que las emociones y conductas del sujeto están determinadas
por la manera en la cual estructura el mismo y por lo tanto se puede lograr un
cambio terapéutico si se identifica y pone a prueba la realidad para corregir esas
conceptualizaciones distorsionadas y creencias disfuncionales (esquemas) que
subyacen a esas cogniciones. El organismo necesita procesar la información de
manera adaptativa para sobrevivir.

III. Desarrollo de la terapia cognitivo-comportamental

Las dos corrientes de terapia, cognitiva y comportamental se fusionan. Hay muchas
terapias que pueden ser incluidas con este término.
Integra ambos puntos de vista: rechaza la idea de que la conducta está
determinada solamente de manera interna o solamente de manera externa.

IV. Nuevas direcciones en TCC: Tercera ola. 1990.

Esta tercera ola es sensible al contexto y a las funciones de los fenómenos
psicológicos. Tiende a enfatizar estrategias de cambio contextuales y vivenciales
además de las estrategias mas didácticas y directas. Ejemplos de estas son:
terapia de aceptación y compromiso (mindfulness), terapia dialéctica
comportamental, etc.Ayuda al paciente a no juzgar sus experiencias internas.
En lugar de centrarse en cuestionar la validez de los pensamientos, la terapia
debería conducir a una modificación directa de los procesos cognitivos como la
atención. Proponen una postura de aceptación y consciencia plena donde se debe
ayudar al paciente a realizar el cambio, de una postura judicativa y controladora a
una postura compasiva y de aceptación. Estas estrategias ayudan a los pacientes a
modificar su relación con su forma de sufrimiento, a disminuir la lucha interna y
normalizar las experiencias desagradables.
Llevan el énfasis de pensar y sentirse mejor a vivir mejor.
Las terapias pertenecientes a esta tercer ola son criticadas por alejarse de los
principios de validación empírica establecidos por los terapeutas comportamentales
de la primer ola: ninguna de las terapias de la tercera ola cumplio los criterios de
los tratamientos validados empíricamente.
-
3) ¿Cuál fue el aporte de Aaron Beck en el surgimiento de la TCC y la
investigación en psicoterapia?

Aaron Beck se va a centrar principalmente en la necesidad de

investigación en psicoterapias. Se vio influenciado por los diferentes
psicoanalistas del campo psicoterapéutico que querían acercar su
practica a una legitimidad científica. Asi realiza una investigación sobre
la hostilidad vuelta contra si misma en la depresión examinada en el
pensamiento y en los sueños. Llega a la conclusión que el contenido
principal del pensamiento y sueños era el fracaso y la perdida, es decir
que atribuían el mismo significado o pensamiento negativo a situaciones
muy distintas. La depresión entonces depende de una triada cognitiva,
en donde lo que hay es un sesgo negativo en la manera de procesar la
información. No son los hechos en si mismo negativos, sino la forma en
que los procesan

Beck llega a la conclusión de que la evaluación cognitiva de

estimulos internos o externos influye y a la vez es afectada por
otros sistemas, hay una completa interaccion de sistemas
relacionados entre si.

4) ¿Cuál es el estado actual de la TCC?

Actualmente la TCC es uno de los sistemas/modelos de psicoterapia

con un potente soporta teorico, que ha recibido gran apoyo empírico y
posee un cuerpo de investigación que acredita su eficacia. Se sostiene
que hay una completa interaccion de diversos sistemas relacionados
entre sí.

5) ¿Cuáles son las proposiciones centrales de la TCC?

La tesis central de la TCC es que los trastornos mentales derivan

de un procesamiento cognitivo disfuncional. Esto parte de tres
proposiciones:

1)Los procesos cognitivos afectan a la conducta

2)La actividad cognitiva puede ser monitoreada y modificada

3)Los cambios en las cogniciones de las personas pueden conducir

a un cambio en la conducta disfuncional.

6) ¿Qué relación existe entre pensamiento, emoción y conducta?

Pensamiento, emoción y conducta son tres constructos diferentes, la

conducta se refiere a una manifestación comportamental observable,
 mientras que el aspecto fisiológico se relaciona con la dimensión
emocional, y los pensamientos son manifestaciones cognitivas que
involucran contenidos mentales, ideas e interpretaciones. Tanto la
cognición, la emoción y la conducta están interconectados. Si se
modifica un sistema, produce modificaciones en los otros 2. Hay tres
hipótesis propuestas por Beck y Dozois: Hipotesis de acceso(Con
entrenamiento motivación y atención la persona puede llegar a ser
conciente de los contenidos y el proceso de sus pensamientos), la
hipótesis de mediación (la forma en que piensan interpretan y
construyen eventos influye en sus rtas emocionales y conductuales) y la
hipótesis de cambio (Si modifican intencionalmente sus rtas cognitivas
y de comportamiento pueden ser mas funcionales y adaptativos)

7) ¿Qué se entiende por esquema?, ¿cuáles son sus componentes?

Los esquemas son esrructuras funcionales de representaciones de

conocimiento y de la experiencia que guian la búsqueda, codificación,
organización, almacenaje y recuperación de la información mediante la
interpretación de la realidad. Es decir que permiten procesar los
hechos y evaluar los estimulos desde una edad temprana. Llega una
edad en donde logran cierta estabilidad que nos habilita a ver las cosas
de un modo, y varian de una persona a otra. En presencia de un
trastorno mental los esuqemas son rigidos, globales y teñidos de una
matiz negativa (depresión)

Componentes: Un componente afectivo que son las emociones y

sensaciones, un cmoponente comportamental, un componente
cognitivo(creencias centrales que permiten interpretar el mundo) y
un componente fisiológico (necesidades fisiológicas).

8) ¿Cómo se definen y qué impacto tienen las distorsiones cognitivas?

Las distorsiones cognitivas se remite a la manera en que un individuo

incorpora y responde a la nueva información. Las distintas
psicopatologías se asocian con sesgos sistemáticos en el procesamiento
de la información. Estos sesgos pueden producir:

Inferencia arbitraria: el paciente extrae una conclusión cuando hay

datos que la contradicen.

Abstraccion selectiva: seleccionar un aspecto negativo de una

situación y la utilizo como el único aspecto a partir de cual extraer una
conclusión global

Generalización excesiva: extraer una regla general de un

acontecimiento negativo aislado

Lectura del pensamiento: “adivina” las impresiones negativas de si

mismo con los ojos de los demás.
 Adivinaciòn del futuro: el paciente trata una predicción negativa como
un hecho.

Minimización-maximizacion: minimizar datos positivos y maximizar los

negativos para mantener una hipótesis

Personalización: atribuirse a si mismo algún resultado negativo sin

estar justificado

Pensamiento dicotómico: se percibe una situación en términos blanco

y negro.

9) ¿Qué es una creencia?, ¿cuál es la diferencia entre creencias nucleares

e intermedias?

Las creencias básicas o nucleares son enunciados de amplio

alcance sobre si mismo y sobre el mundo. Muchas veces son
tacitas y su aceptación es acrítica. La persona las sostiene con un
gran nivel de convicción.

Las creencias intermedias son reglas y actitudes que se derivan

lógicamente de aceptar los enunciados de las creencias nucleares.
Tiene forma proposicional: dado que… entonces se sigue que….
 La conducta evitativa que puede ser como una creencia intermedia, se
logra entender cuando se identifica la creencia nuclear: no es
socialmente hábil.

El problema surge cuando una creencia es rigida, idiosincrásica y

además causa algún prejuicio, ahí se dice que una creencia se vuelve
disfuncional.

10) ¿Qué son los pensamientos automáticos?, ¿cómo se activan los

pensamientos disfuncionales?

Los pensamientos automáticos son un flujo de pensamientos

positivos o negativos que se presentan sin deliberación directa y
consiente. Estan funcionalmente relacionados con los esquemas y las
creencias. Son expresiones situacionales, puntuales, de las creencias
básicas. NO es producto de una reflexión, y son enunciados breves y
telegráficos como “me va a ir mal”.

Cuando entramos en una situación que activa cierta creencia básica

disfuncional, se producen los llamados pensamientos automáticos
disfuncionales. Son automáticos y se le imponen a la persona. Tales
tienen gran verosimilitud.

Se le enseña a los pacientes a identificar los pensamientos que

aparecen y acompañan la vida emocional: metacognicion(procesamiento
mental que se encarga de evaluar regular e interpretar los contenidos y
procesos de pensamiento).

11) ¿Qué significa el modelo diátesis-stress?

Los esquemas pueden ser activados por factores externos y eso

desencadena una cascada de sesgos de procesamiento de la
información.

El concepto de diátesis-estrés alude a que los trastornos se desarrollan

como consecuencia de una interacción entre los factores de
vulnerabilidad, específicamente en términos cognitivos esto implica la
presencia de ciertos esquemas, y los eventos estresantes que gatillan
o activan ciertos esquemas disfuncionales. Por lo tanto, el concepto
en sentido amplio incluye lo fisiológico, que es uno de los componentes
de los esquemas.

12) ¿Cuáles son los tres principios técnicos de la TCC?

Los tres principios básicos de la TCC son:

El empirismo colaborativo: el terapeuta y el paciente aceptan que los

pensamientos son solo sucesos mentales, representaciones de la
realidad. Son hipótesis a ser contrastados con datos objetivos de la
realidad.
 El dialogo socrático: Preguntas de habilidad dialéctica, dirigida a
detectar la contradicción de los pensamientos sesgados que permite que
el paciente ponga en duda sus ideas. Lo que el paciente cree no es
evidente para si mismo y el dialogo socrático permite evidenciar los
pensamientos: mediante preguntas se intenta que el paciente pueda
descubrir sus creencias y como eso dan forma e influyen en su realidad,
a veces, de forma disfuncional.

Descubrimiento guiado: con la colaboración del paciente se va

realizando una guía a identificar los sesgos del pensamiento para poder
tomar distancia de ellos y relacionarse de un modo nuevo con su
experiencia interna.

13) ¿Qué tipos de intervenciones utiliza la TCC?

La tcc utiliza técnicas de cambio cognitivo para poder cambiar el

repertorio de conductas desadaptativas. Se puede trabajar directamente
con la creencia de peligro sobredimencionada (cognición), eso habilitaría
un cambio de conducta o se puede trabajar sobre la evitación
conductual, asì puede afrontar la situación y cambiar su creencia.

Las técnicas cognitivas mas usadas son:

Psicoeducaciòn: permite la creación de alternativas a la hipótesis

disfuncional del paciente. Brindar la información objetiva acerca del
diagnostico, esto disminuye la incertidumbre y mejora la adherencia al
tratamiento.

Registro diario de pensamientos automáticos: Se trata de una de las

técnicas mas empleadas para identificar pensamientos y conductas
disfuncionales en las situaciones de la vida cotidiana. Se le pide al
paciente que registre en un cuaderno o celular sus pensamientos
automáticos para luego poder trabajar el cambio cognitivo.

Interrogatorio de pensamientos automáticos: Realizar preguntas

sobre esos pensamientos como: ¿Cuál es la evidencia a favor del
pensamiento? ¿Y en contra? ¿Qué es lo peor que podría ocurrir?
¿Podria sobrellevarlo? ¿Qué es lo mejor que podría ocurrir? ¿Cuál es la
posibilidad mas realista?

Biblioterapia: Se le brinda a los pacientes mucha información acerca

del trastorno que puede estar sufriendo y el modo en que el mismo se
resuelve mediante la tcc. Se le puede brindar como tarea entre sesiones,
o se puede incluir en la sesión. El objetivo es que el paciente tenga un
rol activo en el dominio de su patología.

Flecha descendente: Es una técnica para descubrir las creencias

centrales. El terapeuta anuncia el pensamiento del paciente y luego le
pregunta ¿Y eso que significa?
 Continuo Cognitivo: Se usan para desafiar las formas de pensamiento
extremas de sesgo a todo o nada, o pensamiento dicotómico.

Grafico de torta: Se usan para la reatribucion de significado. Util para

discutir la responsabilidad excesiva o ideas de culpa. Se le pide al
paciente que identifique los factores posibles que influyen en un
resultado y le asigne un porcentaje. Se busca visualizar con mayor
claridad un punto de vista mas equilibrado.

14) ¿Qué se entiende por flexibilidad cognitiva?

El objetivo central de la tcc es una reconstrucción cognitiva, es decir,

identificar las ideas distorcionadas y contrastarlas con la realidad, eso
ayudara a flexibilizar sus pensamientos. La salud mental para la tcc se
asocia con la flexibilidad cognitiva: contar con una red social adecuada y
cierto grado de regulación emocional.

Clase 5. TCC DEPRESION Y ANSIEDAD

• ¿Qué es la tríada cognitiva?

• La triada cognitiva es una disposición cognitiva para percibirse a sí
mismo, al mundo y al futuro de manera negativa y disfuncional. Es un
componente esencial en la depresión.
Se dan pensamientos sesgados, automáticos, repetitivos en las
personas deprimidas de carácter negativo. Son producto de la
activación de esquemas idiosincráticos negativos.

• ¿A qué hace referencia el concepto de vulnerabilidad específica?

Es un tipo de vulnerabilidad que se forma a partir de las experiencias
tempranas del individuo en la interacción con su medioambiente,
principalmente con sus cuidadores principales (madre, padre u otras
personas que cumplan dichos roles).
Dos tipos: V. Sociotropica: dependencia hacia los otros, a la
aceptación. Propensos a deprimirse por duelo, rechazo social o
desprecio. Vulnerabilidad Autonómica: valorar la independencia,
movilidad y logros. Propensos a deprimirse cuando enfrentan
situaciones contrarias a sus valores, generando sentimientos de
paralización o fracaso.
• ¿En qué consiste el modelo unificado de la depresión?
Beck y Bredemeier (2016) han propuesto un modelo unificado de la
depresión, que amplía la comprensión de la interacción entre los
procesos cognitivos y biológicos involucrados en la misma.
La predisposición a la depresión (la diátesis), además de las ya
nombradas experiencias tempranas, se reconoce la importancia del
riesgo genético en el desarrollo de sesgos en el procesamiento de la
 información y la reactividad biológica al estrés. La combinación de estos
factores cognitivos y biológicos puede llevar a la triada cognitiva. El
elemento crítico en la precipitación de la depresión (el estrés) es la
pérdida percibida de la inversión en un recurso vital.

• ¿Cuál es el valor evolutivo que tendrían los síntomas de depresión

severa?
Según el programa de depresión basado en la evolución explicand que
la aparente disfuncionalidad de la depresión severa (con síntomas
como la anergia profunda y la anorexia) por su potencial valor
evolutivo (es decir, por su posible valor adaptativo).

Una hipótesis basada en modelos animales es que los síntomas como

llorar, la disminución de la actividad, del apetito y los trastornos del
sueño tendrían la función de ATRAER LA ATENCIÓN DE OTROS
SIGNIFICATIVOS.
Hipotesis de la CONSERVACIÓN DE ENERGÍA: Después de la pérdida
percibida de una inversión vital, nos vemos naturalmente obligados a
compensar esta pérdida limitando toda actividad no necesaria para la
supervivencia.
VIGILANCIA: Algunos síntomas como la agitación psicomotora, la
dificultad para concentrarse y el insomnio

• ¿Se aplica la conceptualización del caso en el tratamiento de la

depresión?
• SI, SE APLICA ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO. Durante las
primeras entrevistas, se realiza una evaluación diagnóstica y una
conceptualización del caso.
Dicha formulación sirve como marco organizativo que guía el proceso
terapéutico. Se formulan hipótesis específicas acerca de:
• Los problemas y/o síntomas actuales que motivan la consulta y la
relación entre ellos
• Qué pensamientos y creencias disfuncionales se asocian con
ellos
• Qué emociones y conductas se asocian con dichos pensamientos
• Posibles factores etiológicos (de vulnerabilidad,
desencadenantes) y de mantenimiento
• Posible evolución, objetivos y plan de tratamiento
• ¿En qué supuestos se basa la TCC para la depresión?
Se basa en tres supuestos teóricos:
1. El afecto y la conducta del individuo deprimido están en gran
parte determinados por su forma de percibir el mundo
2. Las cogniciones pueden ser auto-monitoreadas y comunicadas
por el paciente.

3. La modificación de dichas cogniciones conducirá a cambios en

el afecto y el comportamiento.

• ¿Cuáles son los pasos del tratamiento cognitivo-conductual

estándar para la depresión? ¿Cómo se vinculan con los principios
técnicos de la TCC?
El modelo de la depresión creado por A. T. Beck comprende 5 pasos
lógicos que enumeraremos aquí e iremos explicando en las siguientes
diapositivas. Estos son:
1. Identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos
disfuncionales: Terapeuta y paciente examinan los pensamientos a la
luz de los datos recolectados colaborativamente. Registro diario de
pensamientos automáticos con el fin de que el paciente pueda ir
identificando los patrones de pensamiento que se asocian con los
síntomas y el malestar.

2. Reconocimiento de la conexión entre pensamientos, emociones y

conductas
3. Evaluación de la razonabilidad de los pensamientos automáticos:
evaluar la “razonabilidad” (funcionalidad o disfuncionalidad) de los
pensamientos automáticos: Después de haber demostrado la tendencia del
pacientes a los pensamientos negativos, se evalúa la hipótesis de que los
pensamientos son ilógicos, inconsistentes y autodestructivos. Es un objetivo
psicoeducacional. Paciente como científico y sus pensamientos como hipótesis
a contrastar: se le enseña al paciente a hacerse cuatro preguntas al examinar
sus pensamientos automáticos (diálogo socrático, por medio de preguntas): 1.
Cual es la evidencia que apoya mis pensamientos? 2. Existen formas
alternativas de interpretar este evento? 3. mi explicación de las causas de este
evento es completamente exacta? (atribuir erróneamente la causa de los
eventos negativos a factores internos estables y no a factores externos que
podrían revertirse). 4. que pasaria si mi peor temor fuese verdad? Porque ese
resultado sería tan terrible? (ayuda a dar cuenta de que a todo el mundo le
pasan evento negativos).
4. Sustitución de las inferencias automáticas disfuncionales por
interpretaciones más razonables:
 A raíz de las preguntas se realiza la reestructuración cognitiva, se sustituyen
inferencias automáticas disfuncionales por interpretaciones menos
disfuncionales, mas razonables. Se enseña al paciente a modificar sus
conclusiones en función de la evidencia disponible y de la lógica, el paciente
debe estar totalmente involucrado en este proceso. Generar flexibilidad
cognitiva, pensamientos alternativos

5. Identificación y modificación de los supuestos implícitos

disfuncionales
El individuo normalmente no tenía idea de la existencia ni del impacto que
tienen estos en su forma de percibir el mundo. Algunos de estos supuestos
son mucho menos accesibles cuando el paciente ya no experimenta un estado
depresivo. Por eso es importante comenzar a identificarlos cuando aún están
presentes los síntomas (por ejemplo, con un registro de PA).

EL OBJETIVO ES LOGRAR MAYOR FLEXIBILIDAD COGNITIVA

Estos pasos se vinculan con los supuestos teóricos mencionados
anteriormente y con los principios técnicos de la TCC: el empirismo
colaborativo, el descubrimiento guiado y el diálogo socrático

• ¿Cuáles son las estrategias comportamentales que se utilizan en el

tratamiento cognitivo-conductual de la depresión y con qué fin?
Se introducen en la primera etapa del tratamiento. Su objetivo es la
activación conductual. Útiles para pacientes severamente deprimidos.
El objetivo de estas estrategias es la evitación, y la puesta a prueba de
las cogniciones de desvalimiento
Algunas de ellas son:

 Mini-experimentos
 Técnicas de dominio y agrado
 Planificación semanal de actividades
 Asignación gradual de tareas

ESTRATEGIAS COMPORTAMENTALES:
1) Exposición: Presentarle señales que son parte de su trastorno o que lo

perturban de una manera deliberada y auto-controlada hasta que su ansiedad

disminuya (habituación) y/o empiecen a comprender que las consecuencias
 esperadas no ocurren (desconfirmación). Dependiendo el caso se hace de forma
gradual o directa. Tipos de exposición: in vivo o en la imaginación. Ahora existe
también un camino intermedio, por medio de la tecnología (online o realidad
virtual).
2) Asignación graduada de tareas: Una acción compleja se divide en

componentes mas pequeños y se le pide al paciente que intente llevarlos a cabo

de una manera secuencial.
3) Modelado: Principio de aprendizaje por imitación. Role playing.
Entrenamiento en habilidades de exposición. Debe abandonarse lo antes posible
de manera que el paciente aumente su sensación de autoeficacia.
4) Resolución de problemas: 1. Definición del problema. 2. Objetivos. 3. Tormenta de

ideas.
4. Evaluación de posibles soluciones. 5. selección de una solución. 6.
Identificación de los pasos para poner en práctica la solución. 7. Ensayo
cognitivo de la solución. 8. Puesta en práctica. 9. Evaluación del resultado .
5) Entrenamiento en habilidades sociales: De menos a mas amenazantes

6) Relajación: Sentir la diferencia entre tensión y relajación. Permite reeducar

en base a cuando estoy tenso.

7) Relajación respiratoria

8) Visualización: Se le pide al paciente que se imagine a sí mismo en un lugar o

situación que le resulte relajante. Se puede estimular también los otros sentidos.
9) Activación comportamental: 3 pasos para incrementar su conducta de agrado

i. Monitoreo de actividades actuales en cuanto a las sensaciones de dominio y

agrado que conllevan. ii. Desarrollo de una lista de actividades gratificantes. iii.
Planificación de actividades. iv. Realización de actividades

CLASE 5: ANSIEDAD
• ¿Qué es el miedo?
El miedo es una respuesta adaptativa sana, una emoción básica del ser
humano. Es un estado neurofisiológico de alarma automatico que
advierte al ser humano de una amenaza inminente, y de la necesidad de
acción inmediata (la activación corporal). El miedo puede ser
momentáneo.

• ¿Qué es la ansiedad?
Es un sentimiento más complejo y prolongado de incomodidad o
aprehensión que implica sensaciones físicas, pensamientos y
comportamientos que se activan al anticipar sucesos o circunstancias
que se juzgan como muy aversivas (posible amenaza futura), ya que se
las percibe como acontecimientos imprevisibles e incontrolables que
potencialmente podrían amenazar los intereses vitales de la persona.
Puede durar horas o días.

• ¿Cómo podemos distinguir la ansiedad normal de la patológica?

Experimentar ansiedad no es un problema en sí mismo, pero se
transforma en tal cuando es el producto de una evaluación errónea,
sesgada, del futuro, dando lugar a un intenso malestar que no reporta
beneficio alguno: el objeto que la desencadena no es peligroso, las
ideas a las que está asociada no correlacionan con la realidad, y los
síntomas físicos resultan en un alto grado de activación fisiológica
que conduce al agotamiento.
 Criterios: Cognición disfuncional (valoración errónea del peligro),
deterioro del funcionamiento (interfiere con el manejo efectivo ante la
amenaza percibida), persistencia, falsas alarmas, hipersensibilidad a
los estímulos.

• ¿Qué factores cognitivos inciden en el incremento de la ansiedad

patológica?
Beck: las experiencias infantiles de las personas vulnerables a la
ansiedad las condujeron a desarrollar ciertas creencias, que los llevan
luego a exagerar la peligrosidad de ciertas situaciones. Ciertos eventos
o situaciones críticas activan estas creencias lo que genera
pensamientos automáticos que van determinando el sesgo en la
amenaza.

• ¿Cuáles son los factores de mantenimiento de la ansiedad?

Factores de mantenimiento del pensamiento negativo y la ansiedad:
Atención selectiva: quienes se creen en peligro tienden a percibir
estimulos congruentes con ese peligro.
Cambio fisiológico: serie de sensaciones (activación autonómica). Clark:
fuente de peligro es asociada a sensaciones corporales-elevación de la
percepción de peligro, espiral que lleva al ataque de pánico.
Cambios en el comportamiento: fundamentalmente conductas evitativas
al peligro.

• ¿Cuáles son los componentes del modelo cognitivo de la ansiedad?

Situaciones o estímulos activadores: Un estímulo activará el
programa de ansiedad sólo si es percibido como amenazante para los
propios intereses vitales
Modo Orientación: percepción casi instantánea de los estímulos
negativos que podrían representar alguna amenaza posible para la
supervivencia. Proceso de registro muy rápido, involuntario, con baja
percatación.
Sesgo atencional: implica que la persona ansiosa dispone de la
tendencia automática a prestar atención selectivamente a los estímulos
emocionales negativos.

• ¿En qué consiste la activación del modo primordial de amenaza?

Este agrupamiento de esquemas interrelacionados se ocupa de los
objetivos evolutivos básicos del organismo: maximizar la seguridad y
minimizar el peligro. Son rígidos, inflexibles y reflejos.

Cuatro procesos que definen la respuesta inmediata de miedo:

1. Mayor activación autonómica: valoración amenazante del aumento de
activación autónomica que caracteriza a los estados de ansiedad
2. Respuestas defensivas inhibitorias: La activación del modo primordial
de amenaza conducirá a respuestas auto-protectoras muy rápidas y
reflejas que consistan en escapar, evitar (lucha o huida), quedarse
helado, desmayarse y similares
3. Sesgos / errores de procesamiento de la información: El
procesamiento cognitivo se hace muy selectivo, conllevando la
amplificación de la amenaza y la disminución del procesamiento de
señales de seguridad
Sesgos habituales: minimización (de los recursos
personales), magnificación (de la amenaza o de
pequeños defectos o problemas), abstracción selectiva
(foco en la vulnerabilidad o debilidad) y catastrofización
(de las consecuencias).
4. Imágenes / pensamientos automáticos relevantes a la amenaza:
pensamientos e imágenes automáticas de la amenaza o del peligro

• ¿En qué consiste la revaloración elaborativa secundaria?

Fase secundaria puesta en marcha por el modo primordial de amenaza
Permite un procesamiento de la información mucho más lento,
elaborativo y costoso
Retroalimenta el modo de amenaza para fortalecer o debilitar la
intensidad de la activación
• Fenomenos cognitivos asociados: evaluación de los recursos de
afrontamiento, búsqueda de señales de seguridad, pensamiento
constructivo (En los trastornos de ansiedad, el sistema
automático y reflejo de auto-protección y de reducción de la
amenaza domina el procesamiento de la información y
bloquea el acceso a estrategias más elaborativas de reducción de
ansiedad representadas en los esquemas constructivos), inicio de
la preocupación (En los trastornos de ansiedad, la preocupación
conduce a una escalada de la valoración inicial de la
amenaza), reevaluación conciente e intencionada de la situación
amenazante (En los trastornos de ansiedad, el pensamiento está
sesgado hacia la confirmación de la peligrosidad de las
situaciones, reforzando la sensación de vulnerabilidad personal).

• ¿Cuáles son los supuestos o principios en los que se basa el modelo

cognitivo de la ansiedad?
Valoraciones exageradas de la amenaza: La ansiedad se caracteriza
por una atención aumentada y altamente selectiva hacia el riesgo,
amenaza o peligro personal que se percibe como si fuera a tener un
grave impacto negativo sobre los intereses vitales o el bienestar.
Mayor indefensión: La ansiedad conlleva una evaluación imprecisa de
los propios recursos de afrontamiento, generando una subestimación de
la propia capacidad para afrontar la amenaza percibida.
Procesamiento inhibido de la información relativa a la seguridad:
Los estados de ansiedad se caracterizan por un procesamiento inhibido
o altamente restrictivo de las señales de seguridad y de la información
 que permitiría la reducción de probabilidad o gravedad de la amenaza o
daño percibido.
Deterioro del pensamiento constructivo o reflexivo: En los estados
de ansiedad el acceso al pensamiento y razonamiento más constructivo,
lógico y elaborativo es difícil y, por ello, se emplea de manera ineficaz
para la reducción de la ansiedad.

Procesamiento automático y estratégico. La ansiedad conlleva una

mezcla de procesos cognitivos automáticos y estratégicos que son
responsables de la cualidad incontrolable e involuntaria de la ansiedad.
Procesos auto-perpetuantes. La ansiedad conlleva un ciclo vicioso en
el que el aumento de atención centrada en uno mismo sobre las señales
y síntomas de ansiedad contribuirá a la intensificación de la angustia
subjetiva.
Primacía cognitiva. La valoración cognitiva primaria de la amenaza y la
valoración secundaria de la vulnerabilidad personal pueden
generalizarse de tal manera que una amplia serie de situaciones o
estímulos adicionales sea malinterpretada como amenazante y varias
respuestas defensivas fisiológicas y conductuales sean
inapropiadamente movilizadas para manejar la amenaza.
Vulnerabilidad cognitiva hacia la ansiedad. El aumento de
susceptibilidad a la ansiedad es el resultado de creencias nucleares
sostenidas (esquemas) sobre la vulnerabilidad o indefensión personal y
la saliencia de la amenaza.

CLASE 6: TRASTORNOS ALIMENTARIOS

Los trastornos alimenticios se caracterizan por la presencia de

alteraciones importantes de las conductas relacionadas con la ingesta de
alimentos, acompañados por un gran temor a engordar y una excesiva
preocupación por la imagen corporal, la comida y el peso. Se trata de una
enfermedad multideterminada en la que los factores psicológicos,
biológicos y socioculturales se encuentran en un punto máximo de
entrecruzamiento

- Bulimia nerviosa: pacientes con peso normal o sobrepeso. Estos requieren

un establecimiento de un patrón regular de comidas para no presentar
atracones. La conducta alimentaria restrictiva, el atracón y la conducta
compensatoria inadecuada es la consecuencia negativa de la distorsión
cognitiva de la imagen y el peso.
- Anorexia nerviosa: pacientes con bajo peso donde la recuperación del
peso es un tema central.
1. ¿Por qué el tratamiento cognitivo conductual-mejorado para los
trastornos alimentarios parte de una perspectiva transdiagnóstica?
La terapia tcc mejorada para los trastrornos nerviosos surge de la
bulimia nerviosa. Se aborda desde un enfoque transdiagnostico
porque se va a tener en cuenta la psicopatología central de los
trastornos alimentarios, que es la excesiva preocupación que se le
otorga a la figura corporal, peso y control. Es decir, es en nucleo
psicopatológico que comparten los trastornos alimentarios sin distinguir
trastornos específicos.
2. ¿Por qué el modelo de Fairburn cuestiona las categorías diagnósticas
del DSM?
La terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa fue descripta por
primera vez en 1981 por C. G. Fairburn La terapia cognitivo-conductual
para la bulimia nerviosa, tal como la describió Fairburn hace más de 15
años se basa en un modelo que enfatiza el rol de los aspectos cognitivos
y también conductuales en el mantenimiento del trastorno. Se trata de
un tratamiento ambulatorio, de tiempo limitado, estructurado, orientado
hacia el problema y centrado principalmente en el presente y en el
futuro. El tratamiento desarrollado por Fairburn se basa en la perspectiva
cognitiva de los procesos involucrados en el mantenimiento de la bulimia
nerviosa (18, 19, 23). Las distorsiones cognitivas con respecto a la
imagen corporal y el peso son características propias tanto de la
anorexia nerviosa como de la bulimia nerviosa, tal es así que se requiere
su presencia para determinar el diagnóstico. Podríamos decir que estas
distorsiones cognitivas constituyen el “núcleo psicopatológico” de los
trastornos alimentarios. Critica el DSM por que se basa en una
categoría descriptiva excluyente: o es bulimia nerviosa o es
anorexia nerviosa, dependiendo del peso o de la frecuencia de las
conductas purgativas y no purgativas, el DSM se centra en
trastornos específicos según las diferencias. En cambio hay que
centrarse en aquello que tienen en común, en el nucleo
psicopatológico de ambas. Desde esta perspectiva
transdiagnóstica que plantean los autores, se propone considerar a
los trastornos alimentarios en una categoría diagnóstica simple y
no como trastornos separados, resaltando las similitudes más que
las diferencias. De esta manera, se cuestionaría el esquema del
DSM IV (21) que implica que cada trastorno de la conducta
alimentaria requiere su propia forma específica de tratamiento.
3. ¿Cuáles son los mecanismos de mantenimiento de los trastornos
alimentarios?
Para la TCC va a ser fundamental trabajar en los mecanismos de
mantenimiento de los trastornos. En este caso son:
Sobrevaloracion del control sobre la comida, dietas estrictas,
sobrevaloración de la figura y el peso, restricción alimentaria, bajo peso,
cambios en el estado de animo.
Tambien dentro del enfoque ampliado aparecen modulos adicionales
que pueden actuar como mecanismos de mantenimiento: La versión
más “amplia” es más compleja y fue diseñada para tratar tres
problemáticas adicionales del trastorno alimentario que también
 contribuyen a su mantenimiento y obstaculizan el cambio:
perfeccionismo clínico, baja autoestima y dificultades interpersonales.
4. ¿Qué es la formulación del caso?
La formulación del caso se basa en poder partir de una guía para
tratamiento y no de un manual, es decir que el tratamiento sea mas
personalizado y menos estandarizado, teniendo en cuenta los
mecanismos que mantienen el trastorno alimenticio y que funcionan
como obstáculos.
Así, se construye una formulación personalizada desde el principio
del tratamiento, a ser revisado durante el tratamiento. En esta última
versión del tratamiento cognitivo conductual se vislumbra claramente un
mayor acercamiento a la clínica, a la idea de un tratamiento más
personalizado y menos estandarizado.
5. ¿Por qué el tratamiento para pacientes con bajo peso significativo es de
mayor duración?
Hay dos modalidades de tratamiento segundo la intensidad: pacientes
que NO están con bajo peso, es decir que el IMC>17.5 en donde la
cantidad de sesiones son 20, con una inicial y otra de cierre.
Mientras que hay otros pacientes que ESTAN CON BAJO PESO su IMC
es <= a 17.5, en donde las sesiones son el doble, en total 40. Esto es
asi porque al tener un bajo peso significativo es necesario trabajar
previamente la motivación para el cambio, la recuperación del peso
y el mantenimiento como también la alianza terapéutica, la cual es
fundamental para que el paciente pueda adherirse al tratamiento.

Resumen segundo parcial, Psicoterapias. Florencia Fernandes.

GUIA DE LECTURA CLASE 8: TERAPIA INTERPERSONAL

Resumen histórico: El objetivo se remitía a que los pacientes con depresión
puedan tener una psicoterapia que en poco tiempo ofrezca alivio sintomático y
mejoría de calidad de vida.
En la década del 60 y 70 aparece Gerald Klerman como uno de los referentes y
recién en 1984 aparece el manual de tratamiento en donde se especifica el
modelo, para que tipo de problemas puede ser útil, para que características del
paciente podría ser útil, en donde se describen técnicas y estrategias.
Klerman no desarrolla una teoría interpersonal como lo hace Beck con el
modelo cognitivo de psicoterapia, sino que se basó en distintos desarrollos
anteriores.

Los referentes teóricos que se tuvieron en cuenta son:

Adolf Meyer: Importancia de factores sociales para la salud y la enfermedad
mental.
Harry Sullivan: Neopsicoanalisis. Atención en aspectos interpersonales,
principalmente en los vínculos tempranos en la infancia.
Bowly: la teoría del apego
Mabel Blake Cohen: Teoria de la depresión.

6. ¿Cuál es la hipótesis básica de la TIP?

Existe una relación estrecha entre depresión y relaciones interpersonales.

Esto no implica pensar que son la causa de la depresión, ya que se combina de
una forma compleja a partir de multifactores o multicausalidad. (Factores
biológicos, psicológicos, interpersonales y macro como los socioculturales)
Conclusiones de los estudios:
 Los conflictos interpersonales pueden predisponer, desencadenar o
mantener la depresión.
 La depresión puede traer como consecuencia dificultades o conflictos
interpersonales.

Los conflictos interpersonales pueden desencadenar y/o mantener una

depresión, por ejemplo:
Conflictos conyugales, divorcio problemático, bajo apoyo social. Los conflictos
personales pueden generar un cuadro depresivo pero a la vez la depresión
puede generar problemas interpersonales.
Dificultades típicas: insomnio, quejas, falta de deseo sexual, se deterioran los
vínculos con la pareja, aumentan los divorcios, deterioro en los roles, lo labora,
falta de atención, falta de rendimiento académico.

¿QUE COMPARTEN LA TERAPIA INTERPERSONAL CON LA TCC?

 Ambas están manualizadas.
 Son terapias con un tiempo definido, en general breve. Tienen un
objetivo concreto. En el caso de la interpersonal es el alivio de los
síntomas depresivos y una mejora en la calidad de vida trabajando
sobre las relaciones interpersonales según el área problemática.
 Postura directiva y activa por parte del terapeuta.
 Foco en modificar el presente y el futuro. Se habla del pasado pero el
objetivo es entender que ocurre en el presente.
 Validación empírica.

7. ¿Qué estructura tiene la TIP?

Tres fases: Fase inicial, fase intermedia y fase final.

Fase inicial (primeras 2 o 3 entrevistas)
1. Diagnóstico de depresión y psicoeducación
2. Inventario interpersonal
3. Establecimiento del área problema
4. Formulación interpersonal
5. Planificación del tratamiento
6. Dar rol de enfermo

1. Diagnóstico de depresión y psicoeducación

 Relevar síntomas (¿episodio?)

 Completar diagnóstico de trastorno
 Psicoeducar acerca del trastorno

2. Inventario interpersonal y decisión del área problema

 Inventario: preguntas acerca de sus relaciones interpersonales. Nos guía
en cuanto al área a trabajar.
 Áreas Problema:
a) Duelo
b) Disputa de rol
c) Transición de rol
d) Déficits interpersonales

a) Duelo
- Pérdida de un otro significativo, que predispuso y/o desencadenó una
depresión.
- Si la muerte es reciente, se puede relacionar a una crisis vital, no a una
depresión.
- (Otras pérdidas, transición del rol).
- Ayudar al paciente a vincular los efectos de la pérdida con su estado
depresivo.
- ¿Características del vínculo? ¿Qué se perdió con esa pérdida? ¿Qué no
se perdió? ¿Culpa por no haber logrado que sobreviva, o por estar vivo y
no el otro?

TIP, ÁREA-PROBLEMA
DUELO

OBJETIVO: facilitar el proceso de duelo

• Acompañar con una postura de respeto y empatía.
• Ayudar al paciente a restablecer intereses y relaciones para sustituir lo
que ha sido perdido.
 b) Disputa de rol
Conflicto con personas que son importantes para el paciente, por ejemplo: con
una pareja, con los padres, el jefe, etc.
Como ya vimos, la depresión puede contribuir a la generación de conflictos
interpersonales, a la vez que un conflicto interpersonal puede desencadenar,
mantener o agravar síntomas depresivos.

TIP, ÁREA-PROBLEMA
DISPUTA DE ROL

• OBJETIVO: que el paciente comprenda cuál es su rol en la disputa, y

cómo se relaciona el conflicto interpersonal con su depresión.
• ¿Qué quiere de esa relación?, ¿qué puede implementar para llegar a
ese fin? (resolución de problemas) ya hizo algo? ¿Funcionó? ¿Es
realista su expectativa?
• Se trabaja diferente según el momento de la disputa: A veces se ayuda
a poder terminar esa relación conflictiva.

c) Transición del rol

• Cambio de rol. Por ejemplo: contraer matrimonio, iniciar una convivencia
o una separación, obtener empleo o caer en desempleo, etc.
• Implica un desafío a la identidad (recuerden cuando hablamos de crisis
vitales en la primera clase), que podría desencadenar o agravar un
estado depresivo.
• A su vez, si la persona está deprimida estará propensa a centrarse en
los aspectos negativos de ese cambio.

TIP, ÁREA-PROBLEMA
TRANSICIÓN DEL ROL

OBJETIVO: ayudar al paciente a comprender el nuevo rol

y sus aspectos positivos y negativos,
- ayudar a desarrollar habilidades que permitan una
mejor adaptación al nuevo rol.
- ¿Qué cambió y qué no cambió? Qué pierde y qué gana
con el cambio?
- ¿Qué exige el nuevo rol? Qué puede hacer para
enfrentarlo con éxito?

d) Déficits interpersonales
- Carencia de relaciones interpersonales (puede ser transitoria, aunque
generalmente es duradera)
Área de TIP más compleja. Incluye pacientes que no reunieron los
criterios para las anteriores.
 Pacientes con problemas caracterológicos y frecuente comorbilidad con
trastornos de la personalidad.

ÁREA-PROBLEMA
DÉFICITS INTERPERSONALES

OBJETIVO: reducir el aislamiento y entablar relaciones significativas

¿Desde cuándo no posee vínculos significativos?
¿A qué lo atribuye?
¿Cómo maneja el vínculo con el terapeuta?
¿Carece de habilidades sociales?
¿Cuáles? (Evaluar: ansiedad social, conversación, reglas sociales, manejo de
la ira, autoestima)
Se trabaja con adquisición y entrenamiento en habilidades sociales

3. Establecimiento del Área Problema Interpersonal

Sobre la base de la historia de la enfermedad presente y el inventario
interpersonal, el terapeuta decide cuál de las cuatro áreas se ajusta a la
situación del paciente.

4. Formulación interpersonal
Es en TIP lo que la conceptualización del caso es en TCC
Se intenta explicar, desde cierta teoría, cómo podrían haberse originado,
desencadenado, mantenido y agravado los síntomas
En TIP:
Hipótesis acerca de la relación entre los síntomas depresivos que presenta el
paciente con las dificultades interpersonales que los desencadenaron y lo
mantienen.

5. Formulación interpersonal y planificación del tratamiento

Se comparte la Formulación Interpersonal, se arriba a un acuerdo y se planifica
el tratamiento

Final de la fase inicial

6. Dar el rol de enfermo
El rol de enfermo excusa a los pacientes de cumplir los roles sociales y
obligaciones usuales, pero los sustituye requiriendo el trabajo del paciente para
recuperar su salud.
Fase intermedia
 Intervenciones y estrategias acordes al área problema y a las
características del paciente.

Fase Final
 Logros y aspectos que quedan por mejorar.
 Detección precoz de futuras posibles recidivas.
 Sesiones de refuerzo.
En las sesiones finales de la TIP, los síntomas depresivos deberían
haber sido resueltos. Ahora, paciente y terapeuta revisan cuáles fueron
los cambios, enfatizando el rol activo del paciente en haberlos logrado.
Si los duelos, las disputas de rol o los déficits interpersonales pueden
persistir más allá de la terapia misma. El mensaje es: la TIP ha permitido
por lo menos un entendimiento. El terapeuta debe dar por finalizada la
terapia con un tono de logro y tarea cumplida

8. ¿Qué se entiende por área problema? ¿cuáles son?

Sobre la base de la historia de la enfermedad presente y el inventario

interpersonal, el terapeuta decide cuál de las cuatro áreas se ajusta a la
situación del paciente.
Determinar el área problema y fijar los objetivos.
Determinar los aspectos de las relaciones que están relacionados con la
depresión.
Cuatro áreas: Duelo, disputa de rol, transición de rol y déficits interpersonales.

9. ¿Qué es la formulación interpersonal?

Es en TIP lo que la conceptualización del caso es en TCC. Se intenta explicar,

desde cierta teoría, cómo podrían haberse originado, desencadenado,
mantenido y agravado los síntomas.
En TIP: Hipótesis acerca de la relación entre los síntomas depresivos que
presenta el paciente con las dificultades interpersonales que los
desencadenaron y lo mantienen.

10. ¿Por qué se otorga el rol de enfermo y cuándo se retira?

El rol de enfermo excusa a los pacientes de cumplir los roles sociales y

obligaciones usuales, pero los sustituye requiriendo el trabajo del paciente para
recuperar su salud. Es necesario que comprenda que la depresión es una
enfermedad discapacitante y que mientas este deprimido carece de
concentración y energía necesaria para enfrentar algunas de las exigencias de
la vida cotidiana y a medida que va mejorando su depresión va a ir reiniciando
esas actividades.
Se va a ir retirando esa posición a medida que va mejorando su depresión.

EFICACIA DE LA TERAPIA INTERPERSONAL POR DIAGNOSTICOS:

Eficacia en Depresión Mayor Aguda: El tratamiento dado con
psicofarmacología y psicoterapia fueron más efectivos que el de control, y la
combinación de la psicoterapia y psicofarmacología fue superior a cada uno de
ellos por separado.
Eficacia subpoblaciones deprimidas: Pacientes geriátricos deprimidos: estos
pacientes tienen alto riesgo suicida. También en pacientes deprimidos que se
enteraron reciente mente de su HIV
Adolescentes deprimidos: también con alto riesgo suicida; Pacientes
distímicos. Igual eficacia que la medicación. La TIP-D incluye la distimia como
una transición de rol
Eficacia en el tratamiento de mantenimiento de la Depresión Mayor: La
psicoterapia combinada con la farmacoterapia produjo el mejor resultado.
Eficacia en los diagnósticos más efectivos
Abuso de sustancias: menos efectiva en los análisis que estratifican a los
pacientes por severidad o por el inicio del abuso de sustancia.
Bulimia: efectiva en los tratamientos grupales
Eficacia en otros formatos
 Tratamiento conjunto: tratamiento de pacientes deprimidos con
disputas maritales (TIP-MC) Estos paciente mostraron mejor adaptación
marital, mayor demostración de afecto marital, etc.
 Orientación interpersonal para pacientes en cuidados médicos
primarios: cómo han mostrado tener altos niveles de ansiedad,
depresión y quejas somáticas, se recomienda una intervención
psicosocial breve basada en TIP, para tratar esta población de
pacientes.
Eficacia de otras adaptaciones:
Intento de tratamiento de mantenimiento para pacientes bipolares estabilizados
farmacológicamente con litio. Depresiones en pacientes crónicos con daños
cerebrales por trauma

GUIA DE LECTURA CLASE 8: TRATAMIENTOS COMBINADOS.

11. ¿A qué se llama tratamiento combinado?

Alude a la combinación de distintas estrategias terapéuticas con el fin de

mejorar la aplicación de una monoterapia. Combinación de psicoterapia
 con psicofarmacología, se busca remisión sintomatológica y prevención
de recaídas y de recurrencias.

• A la planificación conjunta y planificada de dos modalidades terapéuticas

diferentes (psicoterapia y farmacoterapia) en el tratamiento de
trastorno/s mental/es.
• Busca dar respuesta al malestar del paciente, persiguiendo:

a) la remisión sintomática (la atenuación o desaparición completa en

el paciente de los signos y síntomas de su trastorno)
b) y la prevención de recaídas (aparición de sintomatología durante
la remisión o recuperación) o recurrencias (aparición de
sintomatología después de la recuperación).
¿Qué se busca? Aumento de la magnitud de respuesta: que haya reducción
sintomática mas completa o mejora en el funcionamiento global del paciente.
Aumentar la amplitud: al combinar se mantenidran las ventajas de cada uno de
los tratamientos.
Aumento de la probabilidad de respuesta: al combinar, mayor cantidad de
pacientes obtendrían beneficios

Promover la aceptación de cada monoterapia: ambos tratamientos se facilitan

mutuamente, la psicoterapia facilita su adhesión a los fármacos mientras que
los fármacos permiten una disminución de los síntomas y eso favorece el
tratamiento psicoterapéutico. Este es el efecto de habilitación mutua.

12. ¿Qué dice la investigación sobre los tratamientos combinados?

• El combinar ambos tipos de tratamientos resulta una opción frecuente en

el abordaje de los trastornos mentales.

• La combinación de tratamiento psicoterapéutico y farmacológico es la

que presenta mayores estudios controlados y aleatorizados para probar
su eficacia en comparación con la monoterapia (la aplicación de una
sola modalidad de tratamiento, sea psiquiátrica o psicoterapéutica).

• Numerosos estudios confirman que la combinación de ambos

tratamientos es más efectiva que la monoterapia para diversos
trastornos.
• Los profesionales implicados en el tratamiento combinado son el
psicólogo y el psiquiatra.
• Lo que se combina es:
 - Fármacos: ansiolíticos, estabilizadores del ánimo, antidepresivos
tricíclicos, ISRS, ISRSNA, etc.

- Psicoterapias: terapias cognitivo-conductuales, psicodinámicas,

intervenciones psicoeducativas grupales y familiares, etc.

- Combinaciones entre fármacos y psicoterapias en diferentes

formatos.

13. ¿Cuáles son los posibles efectos en la combinación de

tratamientos? ¿Cuáles son sus ventajas y desventajas?
Una correcta elección de un tratamiento combinado hace que la psicoterapia
permita mayor adhesión al tratamiento farmacológico, y que el fármaco
disminuya los síntomas para que se pueda realizar un tratamiento
psicoterapéutico.

Respecto a ventajas y desventajas en la psicofarmacología:

 Hay antipsicóticos típicos o neuroleptidos de primera generaciones
que son de alta potencia (como haloperidol) o de baja potencia (como la
clorpromazina) los cuales tienen como positivo que reducen los
síntomas positivos, pero no sobre los negativos como la abulia o
aplanamiento afectivo.
 Luego están los de segunda generación o atípicos que son mejores
respecto a los efectos adversos y pueden impactar sobre los síntomas
negativos (ejemplo: risperidona y clozapina)

14. ¿Cuáles son los objetivos de la combinación de tratamientos?

• En una revisión realizada por Hollon et al. (2005) sobre TC y

monoterapia para adultos con depresión, se encontró que los diferentes
estudios revisados acerca de la combinación de tratamientos apuntaban
a varios objetivos.
• Como todo tratamiento, persigue objetivos específicos que nos permite
aprovechar al máximo las ventajas diferenciales de cada modalidad de
tratamiento (psiquiátrico y psicoterapéutico).

15. ¿Cuáles son los criterios a tener en cuenta para la indicación de un

tratamiento combinado?

Los criterios a considerar para decidir una combinación de tratamiento son:

1) La comorbilidad (la presencia de uno o más trastornos en
simultáneo).
 2) La severidad (trastornos graves, con mucha sintomatología, con
intensidad alta y/o presencia de riesgo de vida).

3) El curso (trastornos crónicos o recurrentes).

16. ¿Cuáles son las modalidades o formatos de combinación de

tratamientos?
Puede ser combinación simultánea: Podemos combinar desde el inicio,
como en el caso de una psicosis con alucinaciones e ideación suicida. Se
aplica en la fase aguda.
Puede ser combinación secuencial: apostar a que el primer tratamiento
produzca efecto, pero si no logramos remisión total y no mejora del todo, se
agrega el segundo tratamiento para potenciar al primero. Se usa en la fase
de continuación por remisión parcial de síntomas
Puede ser alternada: Cuando el primer tratamiento presenta mejorías pero
el paciente presenta grandes posibilidades de recurrencia. Se usa para
prevenir recaídas durante la etapa de mantenimiento.

Simultánea:

• Fase aguda
• Objetivo: Remisión del trastorno
• Pacientes con depresión compleja (cronicidad y severidad)

Secuencial:

• Fase de continuación
• Objetivo: Potenciar/mejorar los logros alcanzados
• Pacientes con remisión parcial o depresión recurrente serían buenos
candidatos

Alternada:

• Fase de mantenimiento
• Objetivo: Prevenir recaídas y recurrencias
• Pacientes con alto riesgo de recaídas o recurrencias (Episodios
depresivos previos)
 17. ¿Cuáles son los principales grupos de psicofármacos?

• Estabilizadores del ánimo

• Antipsicóticos
• Antidepresivos

• Ansiolíticos e hipnóticos
• Psicoestimulantes
• Mejoradores cognitivos

¿Dónde se puede acceder a las recomendaciones?

Las guitas clínicas: resumen toda la investigación existente y

proporcionan recomendaciones basadas en evidencias disponibles. Son
herramientas para brindar un mejor tratamiento.
Guías clínicas de la NICE y APA.
18. ¿Cuáles son las principales indicaciones psicofarmacológicas en
salud mental?

Respecto a los trastornos de ansiedad:

 Trastorno por pánico con y sin agorafobia
En conclusión, la información disponible acerca de la ventaja del TC por
encima de algún tipo de monoterapia, parece ser bastante controvertida y no
concluyente. Ya en un meta-análisis de varios años atrás (Schmidt, 1999), se
alertaba sobre la falta de datos confiables para concluir acerca de la utilidad del
TC. Siguiendo este meta-análisis, parece que el TC es especialmente
beneficioso al corto plazo (16 semanas de tratamiento) mientras que al
largo plazo los beneficios disminuyen. Incluso, algunos autores sugieren
que el TC, al largo plazo, podría conducir a peores respuestas (Black,
2006). Podrían pensarse estrategias de combinación secuencial o alternada,
que han recibido poca atención por parte de los estudios clínicos en el TP, que
apunten a mejorar los resultados o reducir las tasas de recaídas.
 Fobia específica
No hemos podido encontrar estudios que comparen diferentes abordajes
terapéuticos para el tratamiento de las Fobias Específicas.
 Fobia social
En sendas revisiones Bandelow (2007) y Black (2006) comentan que no existe
evidencia suficiente para sostener las ventajas de implementar un TC en los
pacientes con FS.
Es destacable que la mayoría de los estudios hallados se diseñaran para el
tratamiento de la FS de tipo generalizada, trastorno que suele ser más crónico
y con un perfil de respuesta menor a la FS no generalizada, lo cual es
coherente con el principio general de utilizar el TC en pacientes con trastornos
mentales crónicos.
 Trastorno por estrés post-traumático
Según un punto de vista conservador, se puede considerar que hacen falta
más estudios destinados a evaluar la eficacia del TC para el tratamiento de
este grupo de pacientes (Black, 2006). Las diversas guías clínicas existentes y
los consensos de expertos más importantes coinciden en señalar que la
primera elección para el TEPT es la psicoterapia, especialmente, la terapia de
exposición prolongada.
Es decir que el TC en este trastorno está sugerido como una alternativa para
aquellas situaciones en las que con una primera línea de tratamiento se
obtuvieron respuestas parciales o si el paciente presenta comorbilidades
psiquiátricas.
 Trastorno de ansiedad generalizada
Como en el caso del TEPT, podemos confirmar las conclusiones de Black
(2006) y
Bandelow et al. (2007), en sendas revisiones y meta-análisis, quienes
sostienen que no existen datos suficientes que avalen el TC por encima de
cualquier otra modalidad de tratamiento activo para el TAG.
 Trastorno obsesivo - compulsivo
Señalan que no se ha podido determinar de manera concluyente qué
modalidad de implementación del tratamiento combinado resulta superior
(simultánea versus secuencial). Es posible que la combinación sea
especialmente útil en aquellos casos de mayor severidad del TOC, en cuya
circunstancia, el antidepresivo podría facilitar que el paciente realice las
técnicas específicas de la psicoterapia.

Respecto a depresión:
Depresiones atípicas se benefician con el tratamiento combinado.

Grupo de Psicofármacos Indicaciones Principales

Ansiolíticos e hipnóticos T. de ansiedad (TAG, TP) e insomnio
Antidepresivos T. depresivos (TDM, Distimia), T. de
ansiedad (TAG, TP, TAS), TEPT y
TOC
Estabilizantes del humor T. bipolar y depresiones recurrentes
Antipsicóticos Esquizofrenia, T. esquizoafectivo, T.
bipolar, TGD
Psicoestimulantes (metilfenidato, Déficit de Atención con/sin
atomoxetina) hiperactividad
Mejoradores cognitivos (nootropos) Demencias
(donepecilo, memantina)

GUIA DE LECTURA CLASE 9: EMERGENCIAS E INTERVENCIONES EN

CRISIS.

Las intervenciones en crisis son un área de la salud mental comunitaria

donde el aporte de la psicología para la prevención y tratamiento de
problemas desencadenados por estos es muy importante.
Crisis circunstanciales es distinto a crisis vitales. Las crisis vitales o de
desarrollo son predecibles en tanto son desencadenadas por sucesos vitales
que forman parte de las etapas evolutivas del ser humano. Estas crisis
implican una dificultad en la transición de una etapa a la otra, en la cual
sería esperable que el ser humano pudiera adaptarse. Por otro lado, las
crisis circunstanciales son repentinas e inducidas por acontecimientos
ambientales inesperados y potencialmente traumáticos.(ej: desastres
ambientales, crímenes violentos, accidentes.)
Incidentes críticos (IC): sucesos potencialmente traumáticos. Son
situaciones amenazantes para la integridad física psicológicas y/o material
de los implicados, provocando estrés. Los IC requieren de una intervención
en función de la magnitud y gravedad del evento, y del impacto que tengan
sobre los afectados. A mayor gravedad del IC, mayor será la demanda de
los recursos de asistencia.
Incidentes críticos según la gravedad y magnitud del evento y sus
consecuencias:

1) Accidentes: Los afectados por el siniestro son un segmento de la

población fácilmente delimitable y son situaciones para las cuales
existen suficientes recursos para intervenir. (ej: accidente de coche)
2) Emergencias: Supone ruptura de la normalidad de un entorno pero no
excede la capacidad de respuesta de la comunidad

Desastres: Una parte importante de la población se encuentra

afectada (ej: inundaciones o colapso de un edificio). El número de
víctimas fatales heridos y daños materiales es elevado, generando
una interrupción en el funcionamiento de la comunidad. Los
mecanismos de respuesta suelen ser insuficientes para dar ayuda a
todos los damnificados y resulta fundamental la asistencia de
servicios adicionales con entrenamiento específico en emergencias y
catástrofes
3) Catástrofes: Desastre de mayor escala, por su gravedad, magnitud
y/o duración en el tiempo. Afecta a mayor cantidad de personas,
incluyendo mecanismos de respuestas institucionales. Se habla de
destrucción de infraestructura comunitaria, compromiso de los
sistemas de salud pública, prolongada exposición sensorial a las
consecuencias de la catástrofe, trastornos familiares de gran escala,
prolongados periodos de recuperación.
-Urgencia: Necesidad subjetiva del individuo de recibir inminente ayuda ante
un hecho cuya gravedad y causa es variable. Urgencia objetiva: está
comprometida la vida y salud de la persona. Urgencia subjetiva: malestar,
angustia que requieren atención pero no implican riesgo de vida.
Reacciones posibles ante un suceso traumático
Reacciones psicológicas tienen distinta intensidad y duración y varían
según la proximidad al acontecimiento traumático.
1. Fase de impacto o primera etapa: inmediatas: pueden haber conductas
adaptativas (miedo o ansiedad “normales”) que si son desproporcionadas
al estímulo o se prolongan en ausencia del mismo se comienza a hablar
de conductas desadaptativas.
2. Fase a corto plazo o segunda etapa: durante las primeras 4 semanas
3. Fase a largo plazo o tercera etapa: síntomas que se prolongan

Indicadores de estrés en 4 niveles dentro de las respuestas típicas,

adaptativas:

ü Psicofisiológico: hiperventilación, tensión musuclar, fatiga, nauseas,

temblores, tics, esclaosfrios, tauicardia,

ü Comportamental: pasividad o hiperactividad, reacciones no habituales,

problemas en el lenguaje ü Emocional: miedo ansiedad, irritabilidad,
importencia, depresión

ü Cognitivio: dificultad para tomar desiciones, confusión, tiempo de atención

reducido.

Estas respuestas serán consideradas normales frente a una situación

anormal, pero hay variables de vulnerabilidad que pueden influir sobre las
reacciones intensificandolas y prolongandose en el tiempo: Factores de
vulnerabilidad personal ante un suceso traumático. Estos pueden ser:
Biográficos (Historia de victimización en la infancia o antecedentes de otros
sucesos); Psicobiológicos; Psicológicos (Escasos recursos de afrontamiento,
mala adaptación a los cambios, inestabilidad emocional previa);
Psicopatológicos (Trastornos psiquiátricos anteriores); Socio-familiares
(Falta de apoyo familiar y social)

Crisis
Los acontecimientos traumáticos tienen el potencial de precipitar en las
personas el estado de crisis. Se denomina CRISIS al estado temporal de
trastorno y desorganización en el cual el sujeto se siente desbordado ante
un suceso y sus estrategias de afrontamiento habituales resultan
insuficientes o inadecuadas para obtener resultados positivos.
El sistema cognitivo del individuo puede estar “nublando” su percepción de
la realidad a través de distorsiones y afectando su capacidad de resolución
de problemas, con la consecuente aparición de sentimientos de
vulnerabilidad e indefensión.
Ante esto se recomiendan intervenciones estabilizadoras, antes de proseguir
con otras pruebas.
- Algunos aspectos importantes al definir una crisis: Suceso
precipitante (causa) que
es una situación i mprevista; Hay pérdida del equilibrio emocional
(de la forma
acostumbrada de sentir y de expresar lo que se siente); Causa
sufrimiento; Genera

cambios: la crisis puede ser un peligro y desencadenar en

enfermedad, pero también puede ser una oportunidad para crecer y
aprender; Es temporal: después se recupera nuevamente el
equilibrio; Las formas habituales en que el individuo resuelve sus
problemas no funcionan en esta situación.

TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO (TEA)

En fase aguda (segunda etapa). Genera malestar e interfiere en el
funcionamiento diario. La sintomatología del estrés agudo es parecida a la
desarrollada en el trastorno de estrés post traumático (TEPT), el cual se
diagnostica si los síntomas persisten 4 semanas.
El TEA en la versión 5 del DSM, se puede diagnosticar si el individuo exhibe
9 de 14 síntomas de las siguientes categorías durante las 4 semanas
posteriores al incidente traumático (Asociación Americana de Psiquiatría,
2013): a) síntomas de intrusión (pesadillas, recuerdos/ imágenes intrusivas
del trauma, o reacciones fisiológicas intensas ante los mismos), b) ánimo
negativo, c) evitación de recuerdos o recordatorios externos del
acontecimiento, d) síntomas de alerta (alteración del sueño, de la
concentración, irritabilidad o hipervigilancia) y e) síntomas disociativos por
ejemplo, extrañeza respecto a la realidad, despersonalización y amnesia
disociativa (incapacidad de recordar aspectos del trauma).
La detección de estas reacciones postraumáticas agudas en los
damnificados posibilita intervenciones profilácticas que prevendrían el
desarrollo y cronificación de otros trastornos mentales y problemas, tales
como TEPT, depresión, ansiedad generalizada, alcoholismo, uso de
sustancias, etc.

TRASTORNO DE ESTRÉS POST TRAUMÁTICO - Fase a largo plazo.

Para el diagnóstico del TEPT se requiere, ante todo, que la persona haya
estado expuesto a una (o más) situación(es) potencialmente traumática(s)
como la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea en forma real o de
amenaza. Esta exposición puede haber sido por:
· experiencia directa · por haber presenciado el/los sucesos ocurrido/s a
otros · por haber tomado conocimiento de que los sucesos ocurrieron a
prójimos (y sus vidas hayan estado en peligro) · por exposición repetida o
extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) Además, pasado el
mes del incidente, se deben presentar síntomas de cada uno de los cuatro
grupos de síntomas: alteraciones negativas en las cogniciones y el ánimo,
evitación, síntomas intrusivos y alteraciones de la alerta y la reactividad.
El TEPT se puede desarrollar a partir de un incidente grave o como
consecuencia de la acumulación de varios incidentes.

Intervenciones en situaciones de crisis

Se clasifica en función de tres niveles que comprenden objetivos específicos
de acuerdo con cada etapa referida al IC: Pre Desastre o Pre- Impacto,
Inmediata al Desastre o Impacto y Post-Catástrofe.

 Pre Desastre o Pre-Impacto: la planificación y organización de redes y

el diseño de las intervenciones será crucial para poder responder a las
demandas de ayuda frente a los mismos. Dada la naturaleza
 imprevisible de este tipo de eventos, y de la variabilidad de demandas
y recursos que presentan, la difusión de la estructura de mando y la
división de tareas debe ser difundida a todos los posibles intervinientes.
También se deberá contar con canales de comunicación y difundir
material psicoeducativo. La información debe estar disponible para
toda la población.

 Inmediata al Desastre o Impacto: Según los organismos

internacionales la intervención psicológica inmediata al desastre se
denomina primeros auxilios psicológicos (PAP), la cual puede (y es
esperable que así sea) ser aplicada no sólo por profesionales de la
salud mental, sino por todo el personal de ayuda que haya sido
capacitado a tal fin. Está incluido todo el personal de asistencia
(bomberos, médicos, enfermeros, trabajadores sociales, voluntarios,
líderes comunitarios, religiosos, etc.)
“Los Primeros Auxilios Psicológicos”: constituyen un enfoque modular
basado en la evidencia y cuyo objetivo es ayudar a niños, adolescentes,
adultos y familias a afrontar las consecuencias inmediatas de desastres o
actos de terrorismo. Los Primeros Auxilios Psicológicos están diseñados
para reducir a corto y largo plazo la angustia inicial producida por eventos
traumáticos y para promover el funcionamiento 12 adaptativo y las
habilidades de afrontamiento”. Sin embargo, el modelo aún necesita apoyo
empírico más sistemático. Se espera que quienes son entrenados en PAP
puedan colaborar durante una amplia gama de respuestas de ayuda, como
en “operaciones de búsqueda y rescate, asistencia sanitaria de emergencia,
refugio, distribución de alimentos, y actividades de localización de familias y
protección de menores”. Se requiere trabajar en equipos interdisciplinarios
con una clara cadena de mando, prestando particular atención a la
coordinación.
Al acercarse a una persona afectada, se debe seguir un procedimiento
(siempre de un modo flexible), que involucra la empatía para compenetrarse
en el suceso, la identificación y evaluación de los problemas concretos, la
evaluación de los recursos con los que cuenta para recuperar su vida normal
y el desarrollo conjunto de un plan. Se recomienda llevar a cabo las
intervenciones de un modo flexible, adaptándose a cada circunstancia,
buscando fomentar la autonomía de los sobrevivientes.
Las herramientas que siempre se deberán usar son la empatía, la escucha
activa y la comunicación, dentro de la cual se incluye también a los
componentes no verbales como el contacto visual, la postura, la expresión
facial, los gestos, etc.

- Los tres principios básicos de la PAP son: Primeros auxilios psicológicos.

Observar: comprobar la seguridad (peligros que hay en la zona), comprobar

si hay personas con evidentes necesidades básicas urgentes, comprobar si
hay personas que presentan reacciones graves de angustia.
Escuchar: dirigirse a quienes necesiten ayuda, pregunte acerca de que
necesitan las personas y que les preocupan. Escuchar a las personas y
ayudar a tranquilizarlas.
Conectar: brindar info, ayudar a resolver las necesidades básicas y a
obtener servicios, ayudar a enfrentarse a un problemas. Ponerlos en
contacto con sus seres queridos y con las redes de apoyo social.

INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS TEMPRANAS Y TRATAMIENTO

PSICOLÓGICO SUPERIOR.
Durante el periodo inicial post incidente no se requiere de tratamiento
psicológico formal. El acceso al buen apoyo social y la reducción temporaria
de estímulos estresantes ayuden a la recuperación.
Las intervenciones iniciales de los profesionales de la salud mental en los
días posteriores al incidente son muy importantes ya que posibilitan hacer:
I. Una evaluación del estado inicial psicológico de la víctima
II. Ayudar al damnificado con intervenciones que apunten al bienestar
psicológico
III. Derivar al tratamiento formal a las víctimas que presentan vulnerabilidad a
desarrollar un TEPT
Las intervenciones de la tcc ha demostrado la mejor evidencia empírica en
cuanto a efectividad para los tep y tept. Igualmente hay otras terapias que
también sirven (por ejemplo, la terapia de exposición prolongada: enfrentarlo
con pensamientos o recuerdos que de por si no son amenazantes pero
provocan ansiedad y evitación).

¿Cuándo sería razonable enfocarse en el TEPT?

Ante todo es necesario considerar las cuestiones de seguridad y el deseo

del paciente de ser tratado. Los criterios a observar son: Que no haya riesgo
inminente de suicidio; Que no haya habido intentos de suicidio o
autolesiones serias recientes; La capacidad del sujeto de controlar
comportamientos de riesgo cuando está en presencia de un estímulo
inductor; Comportamientos de interferencia con el tratamiento; Que el
tratamiento del TEPT sea la prioridad más importante para el paciente; La
capacidad y disposición para sentir o tolerar emociones intensas sin
escapar.

Riesgo del profesional y de los intervinientes en situación de crisis: los

profesionales que trabajan con sobrevivientes de trauma de manera abierta
y empática pueden sentirse responsables y comprometidas en ayudarlas,
estos son propensos a sufrir un trauma indirecto, fatiga por compasión o
estrés empático. Estos cambios que pueden influir al nivel de su identidad y
sus creencias del mundo afectan sus relaciones con clientes, colegas,
amigos y familiares. Para afrontar esto es necesario la adecuada formación
de todos los actores en técnicas de manejo de estrés, fomentar el cuidado
personal, brindar espacios de supervisión y consulta y material
psicoeducativo.

1. ¿Cómo se define una emergencia en salud mental?

Existe una emergencia en salud mental cuando corre peligro la vida o la

integridad física de una persona, o de algún allegado, en caso de no brindar
atención urgente.
 2. ¿Cómo diferenciamos entre emergencia y urgencia?

Usamos la palabra emergencia para aludir a la perspectiva profesional; es

el profesional quien determina si están dadas las condiciones.
Usamos el término urgencia para referirnos a la perspectiva del
consultante.
Una persona puede demandar atención urgente por algo que no lo requiere,
y puede rechazar atención que sí debería ser administrada inmediatamente.

Las personas que están sufriendo un ataque de pánico con frecuencia

buscan atención médica urgente, porque creen que están a punto de morir.
La realidad es no corren riesgo.

Las personas que cursan un episodio psicótico, o un evento de riesgo

suicida, no suelen ver tales situaciones como algo que demandaría atención
profesional

3. ¿Cuáles son las emergencias que más frecuentemente debe

manejar un psicólogo?

• Los brotes psicóticos –aparición relativamente repentina de síntomas

psicóticos- son una de las emergencias más comunes en salud mental
• Son relativamente sencillas de detectar, ya que los síntomas delirantes,
las alucinaciones, el escuchar voces suelen ser reconocibles aún para la
gente sin mayor formación en psicopatología
• Sin embargo, para que un episodio psicótico se convierta en una
emergencia, es preciso que alguno de estos síntomas pueda representar
un riesgo para quien los padece –autolesionarse, matarse- o bien para
un tercero –por ejemplo, un menor a su cuidado.
• Estas emergencias son manejadas habitualmente por el médico
psiquiatra, por medio de la medicación antipsicótica y la hospitalización.
• La hospitalización es un recurso de última instancia, que se utiliza
cuando el paciente corre serios riesgos en caso de no recibir atención
inmediata e intensiva.
• La atención intensiva en salud mental aún está bastante estigmatizada,
siendo esta una razón adicional para ser cautelosos a la hora de
indicarla.
• La internación no es un confinamiento, sino un contexto en el que el
paciente puede recibir atención profesional intensiva –cotidiana y
combinada-, en un marco de mayor seguridad –el lugar de internación
está libre de objetos que podrían ser utilizados para intentar el suicidio,
 por ejemplo-, y con una estructuración de horarios y servicios que
colabora con la estabilización del cuadro.
• La hospitalización debe ser indicada en respeto de los derechos de los
pacientes, que pueden ser representados por otra persona en caso de
no poder hacerlo ellos mismos. La legislación contemporánea les otorga
múltiples derechos en el contexto de internación.
• El desarrollo de la psicofarmacología permitió un nuevo abordaje de las
emergencias en salud mental.
• La medicación antipsicótica, por ejemplo, puede reducir la
sintomatología y el riesgo asociado de un modo relativamente rápido
(pero usualmente no tan rápido como para que todo paciente pueda ser
atendido de forma ambulatoria).
• Debido a esto, las emergencias hoy en día son manejadas en su
mayoría por médicos psiquiatras.
• Sin embargo, la emergencia relacionada con el suicidio es un fenómeno
frecuente, relativamente difícil de detectar, que puede presentarse en la
atención ambulatoria, pero con frecuencia no llega a ella.
• Evaluar el riesgo suicida es algo dinámico, que debe reunir el juicio
clínico y el uso de instrumentos adecuados, desarrollados a tal fin.
• Tipos de síntoma que aparecen: Positivos: síntomas producidos con
delirio y alucionacion. Negativos: aplanamiento del animo, abulia.

4. ¿Cómo se evalúa el riesgo suicida?

Se debe de tener en cuenta que la persona puede ofrecer su vida por un
valor superior en un sentido altruista pero esto no es una conducta
suicida, el valor puede remitirse a un compromiso, como un soldado
lucha por la patria. La conducta suicida no está orientada a valores sino
más bien a la evitación de experiencias dolorosas y la convicción de que
no hay nada mejor que esperar del futuro
Instrumentación para evaluar el riesgo suicida: La escala de
desesperanza de Beck y la escala de intento de riesgo suicida de Beck.

• Ningún factor por sí solo puede explicar por qué se suicida una persona.
• El riesgo suicida es dinámico: una persona que esta sobria puede tener
un riesgo bajo que se incrementa si esta borracho o bajo influencia de
alguna droga.
• El comportamiento suicida es un fenómeno complejo que se ve afectado
por varios factores interrelacionados: personales, sociales, psicológicos,
culturales, biológicos y ambientales.
 • La estigmatización, en particular en torno de los trastornos mentales y el
suicidio, lleva a que muchas personas se abstengan de pedir ayuda.
• No existen métodos de evaluación infalibles; es de suma importancia el
establecimiento de una relación empática con el paciente y el
conocimiento de los indicadores de riesgo más importantes.

Conductas suicidas: Definiciones

Schneidman: conducta suicida es el resultado del intento de un individuo
de ponerle fin al dolor psicológico, la angustia y la pena, que han
alcanzado niveles insoportables, presentándose el suicidio como única
alternativa
Linehan: conducta suicida es un intento desadaptativo de regular ese dolor
psicológico, las emociones negativas y dolorosas que son incontenibles
Joiner: Deseo suicida por la percepción de ser una carga para los demás y
un sentimiento de no pertenecer a nada.
Sadock: vinculado a un trastorno mental, generalmente depresión
§ Con evidencia empírica, en tres niveles:
 Estrategias de prevención universal: para alcanzar a la población en su
totalidad. Maximizar la salud y minimizar el riesgo suicida
 Estrategias de prevención selectiva: apuntan a poblaciones de riesgo,
por factores biológicos, psicológicos o socioeconómicos
 Estrategias de prevención dirigidas a individuos vulnerables
específicos: por presentar signos tempranos de riesgo o por haber
llevado a cabo algún intento

TIPOS DE PACIENTE SUICIDA:

Deprimido-desesperanzado Comunicación - control
 Los suicidios suelen ser provocados Suelen ser personas impulsivas
por alguna perdida.
Los episodios a menudo son
El estado emocional principal es la provocados por algún conflicto
desesperanza
El estado principal es la
La principal motivación detrás es desesperación
ponerle fin a su vida
La motivación es comunicar el dolor
Los intentos se planifican y se hacen con la esperanza de tener una vida
en secreto. mejor, no la de morir: Cambio en el
entorno.
Tienden a ser violentos y letales
Influenciar el contexto
Foco de la terapia: recuperación de la
esperanza y la reducción de los Los intentos son comunicativos y
sesgos en el pensamiento negativo pueden ser impulsivo
Gran determinación por morir Suelen ser menos letales
Sienten frustración si sobreviven Sienten alivio de sobrevivir
Foco: reducción de los conflictos y la
mejoría en la resolución de problemas.

5. ¿Qué variables debemos considerar a la hora de estimar el riesgo

suicida?

El terapeuta debe evaluar por separado el grado de determinación de la

persona para suicidarse y la letalidad de los medios que planea usar a tal
fin.
A mayor determinación, mayor riesgo de suicidio.
A mayor letalidad del medio, mayor probabilidad hay de que la persona
muera, a pesar de tener algún grado de ambivalencia respecto de morir.

Intento (Newman, 2007)

• Preparación
• Sensación de “confianza” en llevarlo a cabo
• Nivel de reserva
• Creencias sobre el propósito del suicidio
- Escapar
- Poner fin al dolor y sufrimiento
- Realmente morir
 Letalidad (Newman, 2007)
• Método elegido (influido por género y cultura)
- Armas de fuego
- Saltos al vacío
- Ahorcamiento
- Automóvil (accidente, asfixia)
• Los actos impulsivos pueden ser muy letales (p. ej., si alguien que
consume drogas o sufre de malestar intenso tiene acceso a armas de
fuego)

Factores de Riesgo Suicida

• Historia de intentos previos
• Historia familiar de suicidio intentado/cometido
• Impulsividad
• Abuso de drogas, dependencia de drogas
• Disponibilidad de medios letales
• Diagnóstico (trastorno límite de personalidad, trastorno bipolar,
depresión mayor, esquizofrenia)
• Desesperanza
• Edad
• Sexo y género
• Apoyo social
• Enfermedad terminal, dolorosa
Tipo de vulnerabilidad cognitiva:
Desesperanza e indefensión (nada de lo que yo hago importa y de todas
maneras nada mejorara)
Estilo atributivo global interno y negativo (todo es mi culpa)
Pobre resolución de problemas, recuerdos autobiográficos no específicos,
perfeccionismo des adaptativo y punitivo
Creencias suicidas: la muerte es la única solución, soy una carga, intentar
suicidarme va a poner a prueba si realmente me aman.
CLASE 10: INTERCONSULTA.

¿Qué es una interconsulta?

La interconsulta médico-psicológica como aquella intervención que el

profesional de la salud mental lleva a cabo cuando se solicita su
participación frente a una dificultad en el acto médico. Generalmente se
trata de situaciones en las que el médico identifica dificultades en la adherencia
al tratamiento indicado, presencia de síntomas presuntamente
psicopatológicos, o bien situaciones socio-ambientales conflictivas que afectan
el tratamiento médico. En estos casos, el interconsultor entabla un contacto
directo con el paciente para realizar una evaluación en función del pedido
recibido por parte del médico tratante

La interconsulta también puede ser entendida como una indicación

terapéutica que complementa la atención recibida hasta el momento, y
que se caracteriza por la implementación de un trabajo interdisciplinario

Diferente al trabajo enlace, el cual se define como:

El especialista de salud mental brinda un servicio a otro profesional o

especialista, en un rol predominantemente educativo a los fines de contribuir a
mejorar la comunicación y/o la atención del paciente. En estos casos, el
interconsultor no establece un contacto directo con el paciente en cuestión,
sino que trabaja asistiendo al profesional tratante.

Por ejemplo, el psicólogo puede hacer un trabajo de enlace puntual realizando

psicoeducación con el médico respecto de un paciente con fobia a la sangre y
las inyecciones, y sugerir intervenciones adecuadas para el abordaje clínico del
paciente con ese diagnóstico.

¿Quiénes son los que participan en una interconsulta?

En toda interconsulta hay al menos tres participantes: el profesional solicitante

o consultante, aquel que recibe el pedido o interconsultor, y el paciente en
cuestión.

La designación de “al menos tres” se vincula con la posibilidad de sumar

profesionales de otras disciplinas a la tarea, así como también involucrar otros
actores en la situación, por ejemplo, familiares, cuidadores o acompañantes.
EL ROL DEL PSICÓLOGO EN LA INTERCONSULTA:

Tres motivos frente a los cuales suelen solicitarse interconsultas psicológicas:

1. Evaluación psicológica de un paciente,

2. Realización de intervenciones psicosociales,

3. Acompañamiento o la asistencia -del paciente, la familia o del equipo

médico- en internaciones por causas médicas (no psiquiátricas). En este
último caso, la asistencia al equipo médico exclusivamente, se trataría
de un trabajo de enlace.

¿Cuáles son los ámbitos de trabajo del psicólogo en las

intervenciones?

Ámbito de trabajo: nivel de atención sanitario

1. Primario : En el nivel de atención primaria, donde los principales

objetivos son la prevención de enfermedades y la promoción de la
salud, un pedido característico de interconsulta suele realizarse a los
equipos de orientación escolar (EOE) que funcionan dentro del centro de
salud del área programática

Por ejemplo, frente al caso de un adolescente intoxicado por abuso de

alcohol. En este caso, el psicólogo del centro de salud podría acercarse
a la escuela para evaluar la situación, reunirse con quienes solicitaron el
pedido y, luego de la evaluación, decidir la necesidad o no de
intervención. Una intervención posible sería el diseño de un taller
preventivo sobre el uso y abuso de alcohol en adolescentes

2. Secundario :

3. Terciario : El tercer nivel de atención se caracteriza por las

intervenciones de alta complejidad y especialización; un ejemplo de
este tipo de atención sería la que realizan los psicólogos de los
hospitales monovalentes (hospitales de atención psiquiátrica). Por
ejemplo, una solicitud de intervención a un psicólogo como interconsultor
para planificar y llevar adelante un programa de rehabilitación
psicosocial con un paciente con un trastorno mental severo crónico tras
una internación, conjuntamente con un terapista ocupacional.

¿Cuáles son los pedidos más frecuentes en interconsulta?

  Signos y síntomas presuntamente psicopatológicos
 Dificultades en evolución o adherencia al tratamiento de una dolencia
física o cuadro clínico
 Dificultades en el vínculo médico-paciente
 Dificultades con la familia o conflictiva entre el paciente y la familia
 Dificultades en otorgar determinado diagnóstico/pronóstico

Evaluación en las interconsultas: El proceso de evaluación en el ámbito de

la interconsulta suele estar determinado por el pedido que realiza el médico
consultante, y debe adecuarse, a su vez, a las condiciones del paciente y a las
características del ambiente en el cual se llevará a cabo.

Áreas a evaluar:

 Aspectos Cognitivos: evaluación de lo que el paciente conoce acerca de

la enfermedad o afección diagnosticada y sobre su estado de salud
actual. También de las funciones cognitivas tales como atención,
memoria y la percepción. Es importante la evaluación de las creencias
del paciente respecto a su enfermedad, percepción de control de la
situación (locus de control), capacidad para evaluar los costos y
beneficios de las diferentes opciones de tratamiento, así como sus
expectativas respecto de cada una de las alternativas posibles.

 Aspectos Comportamentales: reacciones del paciente, como por ejemplo

señales de hostilidad o ansiedad frente a los cuidados médicos
recibidos. También se deben evaluar factores de riesgo o factores
protectores que presenta el paciente en su repertorio conductual.

CLASE 11:

Diseminación de la psicoterapia como práctica profesional

Existe el problema de la diseminación de tratamientos sin apoyo empírico, o

bien potencialmente perjudiciales. Todo sistema de salud tiene dos
desafíos: el de la calidad –de los servicios que se brindan- y el de la
accesibilidad –que esos servicios estén disponibles para quienes los
necesitan en tiempo y forma.
La psicoterapia moderna nace en la ultima década del silo XIX de la mano
de Freud y Janet. Ambos toman por blanco lo que hoy se llaman trastornos
emocionales, como la psicopatología depresiva y ansiosa.

El psicoanálisis se empleó inicialmente en ámbito privado, y accedían en

esa época personas de elevado nivel socioeconómicos. Las consecuencias
de la segunda guerra hicieron que haya un gran impacto en el desarrollo de
las psicoterapias, principalmente el tratamiento de las llamadas neurosis de
guerra hoy denominado trastorno por estrés postraumático. Una de las
consecuencias fue el interés de desarrollar tratamientos grupales. Otra de
las consecuencias fue el mayor interés por formar profesionales que
pudiesen implementar tratamientos para estas patologías: se da en la
segunda mitad de la década del 40.

Eysenck habla de este proceso en su artículo del 52: se están formando a

los psicólogos en teorías donde sobre su eficacia no se sabía nada. El psa
mientras tanto se convertía en una práctica más prestigiosa.

Luego de la guerra en Europa surge un estado de bienestar, y en el 46

surge la creación “servicio nacional de salud” de gran Bretaña. Los
residentes de Gran Bretaña tendrían derecho a la atención gratuita. Hubo
una gran disputa en relación con los médicos.

En 1967 Argentina en gobierno defacto determina que los psi solo pueden
ejercer la psicoterapia bajo supervisión medica (en los años 50 se crearon
las carreras de psico). Recién en 1985 se reconoce a los psi el derecho de
practicarla de manera independiente, y las carreras de psico tenían una
gran impronta psicoanalista. La demanda fue creciendo con mucha
intensidad.

El estado de bienestar económico concluyo en los años 70. Comienza el

neoconservadurismo. Apunto a introducir personas expertas en gestión en
universidades y sistemas de salud. La medicina se había vuelto mas eficaz,
pero también mas cara. Comienza a exigirse evidencia en apoyo de toda
intervención, asi debían informar acerca de su elección de tratamiento y
proveer evidencia en el apoyo de esa elección. En EUU en los años 80 el
tema de la eficacia en psicoterapia fue un tema de intenso debate. Eso
impulso al interés de las psicoterapias con apoyo empírico, además del
desarrollo de la farmacología que supuso la aparición de un tratamiento
alternativo a la psicoterapia.

En Argentina durante la dictadura militar del 76, crecio la llamada medicina

prepaga: un sistema de cobertura privado que muchos contrataron en virtud
del deterioro del sistema público en atención. Las obras sociales y
medicinas prepagas comenzaron a cubrir la psicoterapia en los años 80. En
Argentina toda persona con cobertura de salud puede recibir hasta 30
sesiones de psicoterapia anuales con frecuencia semanal (PMO) pero no
define el contenido de esas sesiones, tampoco exige un entrenamiento
específico en algún tipo de psicoterapia. La accesibilidad es bastante
buena, el punto discutible es la calidad.

El título de grado es habilitante de por vida para el ejercicio independiente

de la psicoterapia. Es la mayor parte de países es necesario un postgrado.

La provisión de psicoterapia: durante la mayor parte del siglo XX la

psicoterapia se ofrecía de forma ambulatoria, en contexto de un consultorio
privado (pago por prestación). A medida que se fue incluyendo en los
planes globales de salud pública, la atención en organizaciones comenzó a
ser mucho mas frecuente que la atención en consultorios privados
(terciarización: la organización da servicios médicos para cubrir las
necesidades de un grupo de personas, contratando a otra organización para
que los brinde)

CLASE 12: SUPERVISIÓN

La supervisión fue una practica establecida en los años 60. Pero fue puesta
a prueba mucho tiempo mas tarde.

Diversos factores fueron influenciando este proceso:

 Por un lado, la exitosa diseminación de la TCC, asi un numero de

terapeutas era entrenado y supervisado por el experto.

 Otro efecto de esta diseminación fue la necesidad de desarrollar

regulaciones nacionales e internacionales sobre estándares de
competencia para terapeutas tcc.

 Programas públicos de entrenamiento masivo

 Compromiso de las TCC con la investigación empírica resaltaron la
necesidad de validad la práctica de la supervisión.

¿Cuál es el objetivo de la investigación?

El objetivo básico de la supervisión es el de lograr que una persona

pueda llevar a cabo un tratamiento de modo competente y fiel,
garantizando así su eficacia, su eficiencia y su efectividad (al menos
en lo relativo a las variables que dependen del terapeuta).
¿Funciona?

En suma, puede decirse con apoyo empírico que la supervisión desarrolla las
competencias de los terapeutas. No obstante, todavía no es tan claro cómo el
aumento de competencia se traduce en beneficios para los pacientes
(Davidson y cols., 2004; Ronnestad & Ladany, 2006).

Problemas con la supervisión:

La supervisión está afectada por los mismos debates que afectan al campo
genérico de la psicoterapia (intervenciones específicas vs. factores comunes, la
coexistencia de arte y ciencia en psicoterapia, protocolos vs. principios,
monoterapia vs. integración, entrenamiento vs. “análisis didáctico”). La base
empírica para la práctica es aún escasa (Milne, 2008) y no contamos aún con
un modelo consensuado.

La supervisión es un oficio en sí mismo y demanda la definición de las

competencias que los terapeutas deberían de poseer. Es necesario que haya
una competencia, no es solamente aprender y aplicar técnicas. Se basa en
integrar conocimientos, habilidades y actitudes de modo tal que haya
congruencia y autenticidad entre las intenciones y la acción del terapeuta.

Competencias básicas:

1. Fundamento conceptual del tratamiento

2. Construcción y mantenimiento de la relación terapéutica

3. Planificación de intervenciones

4. Implementación de las intervenciones

5. Evaluación y finalización de las intervenciones

6. Ejercicio profesional atento a la ética y a las diferencias culturales y de

género

El modelo del CUBO es una heurística que analiza el problema de las

competencias a partir de tres dimensiones:

Competencias fundamentales: Todas aquellas cualidades a las que aspiran

los terapeutas, más allá de sus orientaciones teóricas (ejercer de modo ético,
relacionarse con los consultantes de modo honesto y eficaz, capacidad para la
autorreflexión y la autocorrección, conocimiento cabal de los modelos
psicopatológicos, etc.).
Competencias funcionales: Conocimiento de la base teórica y destreza
clínica para la implementación de la técnica (poder convertir datos en crudo en
una buena formulación cognitivo-conductual, capacidad para llevar adelante
sesiones bien organizadas, con adecuado timing, capacidad de enseñar
recursos técnicos a los consultantes, de asignarles tareas relevantes, etc.)

Desarrollo: El terapeuta debe evaluar su desempeño y competencia en

términos de su estadio de formación, asumiendo que el entrenamiento es una
práctica continua (terapeuta en entrenamiento, supervisor en entrenamiento,
director de entrenamiento o experto)

Otra heurística es el modelo declarativo, procedimental y reflexivo:

 El conocimiento declarativo abarca toda la información acumulada

acerca de cómo se implementa la tcc. Puede ser interpersonal (lo
relativo a la alianza terapéutica), conceptual (desarrollo y
mantenimiento de la psicopatología) y/o técnico (descripción de las
intervenciones).

 El conocimiento procedimental se adquiere, pule e incrementa en la

puesta en práctica de las estrategias terapéuticas. Con el tiempo
puedan decidir con que paciente, en que momento, con que tipo de
problema es mas apropiado usar determinado tipo de intervenciones.

 El sistema de aprendizaje reflexivo es el que involucra la reflexión del

terapeuta sobre su practica, momento a momento y su respuesta
cognitiva, emocional y conductual a lo que acontece en sesión, a favor
del proceso terapéutico.

Cognitive Theraphy Scale: Elaborar instrumentos para evaluar el desarrollo

de competencias por parte de los terapeutas.

Modelo de la CTS:

1. Establecer el orden del día de la sesión

2. Dar feedback

3. Comprensión de la experiencia interna del paciente

4. Efectividad interpersonal

5. Colaboración
6. Ritmo del tratamiento y buen uso del tiempo

7. Descubrimiento guiado

8. Foco en las cogniciones y conductas clave

9. Estrategia para el cambio

10. Aplicación de las técnicas cognitivo-conductuales

11. Tarea

Modelo de la IAPT: Es un programa que involucro el entrenamiento simultaneo

de varios miles de terapeutas cognitivo-conductuales en gran Bretaña.

“La organización y provisión de supervisión de buena calidad será uno de los

factores que determinará el éxito o fracaso del programa IAPT. Si esperamos
que este programa produzca resultados comparables a los obtenidos por los
estudios controlados en los que se basan las recomendaciones del NICE,
resulta esencial que los terapeutas del IAPT sea apropiadamente
seleccionados, entrenados y supervisados. El programa IAPT promete a sus
usuarios mejoría clínica y recuperación, por lo que los servicios deben dar
prioridad a la supervisión de alta calidad para asegurar que esta promesa se
cumpla”.

Objetivos de la supervisión (Turpin & Wheeler, 2011):

a) fidelidad a la base empírica

b) manejo eficaz de los casos y atención en colaboración

c) atención al caso individual y garantizar una práctica segura para el paciente

d) desarrollo de habilidades y entrenamiento

e) apoyo del personal y prevención del burnout

Cinco tipos de competencias (Roth & Pilling, 2007):

a) competencias genéricas en psicoterapia: Habilidades comunes a todas las

psicoterapias

b) competencias básicas en terapia cognitivo-conductua: estructurar una

agenda, asignar tareas, etc.

c) técnicas específicas en terapia cognitivo-conductual: Usar exposición,

dialogo socrático, etc.
 d) habilidades cognitivo-conductuales específicas para cada problema: El
paquete de intervenciones para cada trastorno.

e) metacompetencias: Ser consiente de porque y cuando se utiliza una

estrategia para poder realizar vínculos de orden superior entre teoría y clínica.

Valores, Creencias y Actitudes de los Terapeutas Competentes:

1. El tiempo tiene enorme valor, lo usaré bien

2. El mejor modo de ser competente en el uso de la TCC es usarla yo mismo

3. Dos de mis objetivos más importantes es enseñarles habilidades a mis

pacientes y promover esperanza en ellos

4. La generación de hipótesis y su puesta prueba son preferibles a una actitud

de autoconfianza dogmática.

5. Es importante esforzarse por encontrar la lógica implícita en lo que aparece

ilógico

6. Doy la bienvenida a estar en el rol de “estudiante” por el resto de mi carrera

7. Contar con la confianza y la colaboración del consultante es un privilegio, no

un derecho

8. Mis ojos no son los únicos que ven, debo ampliar mi perspectiva

9. Las palabras cuentan. Creo en comunicarme con pacientes, colegas y las

personas que entreno de modo claro y amable

10. Como terapeuta que comprende las contras del pensamiento blanco-negro
creo en hallar el equilibrio adecuado en la solución de los problemas
psicológicos de mis consultantes

Calidad de la supervisión:

El modo reflexivo tiene ventajas y desventajas. La ventaja es el anclaje a una

teoría y práctica bien establecida. Las desventajas son: no garantiza una
mejoría en la calidad de supervisión, tratando a la supervisión como una
práctica que se deriva del ejercicio clínico cuando en realidad es una habilidad
que involucra competencias especificas.

Competencias y contexto: Que un terapeuta demuestre competencia en un

contexto no garantiza que esa competencia se mantenga en otro contexto. La
autoevaluación es importante en la determinación de la competencia de un
terapeuta, adquiriendo habilidades metodológicas.

CLASE 13: MINDFULNESS

• ¿Por qué se producen cambios en la terapia cognitivo-conductual?

• ¿Por qué incluir prácticas de conciencia plena o mindfulness en los

tratamientos de orientación cognitivo conductual?

• Dentro de los modelos de terapia cognitivo-conductual, ¿cuáles

son los modelos que vienen incorporando estas prácticas?

• ¿Cuáles son algunos de los fundamentos teóricos que llevan a

incluir estas prácticas?

La revolución del bienestar y su influencia en el campo de la psicoterapia.

Los cambios en la TCC es el normal proceso de cambio en el conocimiento

cientfico. Ningún conocimiento se mantiene igual después de algunos años.
Otras cosas para pensar ¿Es razonable que un modelo teórico no cambie
luego de muchos años? Son sociedades distintas.

¿Cómo llegamos de registrar pensamientos automáticos a las prácticas de

mindfulness o conciencia plena? Incorporar conocimiento de la psicología
evolutivo. Estos modelos tienen impacto en los 90.

A fines de los 90 podemos decir que existen modelos de tcc para casi todos los
trastornos y patologías mentales. Ya que la difusión de la tcc es en lo 80.

¿Cómo surge el mindfulness?

Jon Jabat Zinn en el 79 fue el que desarrollo el programa de reducción de

estrés en conciencia plena. Viene de la biología molecular, siendo un doctor.
Dio un salto de abandonar una carrera de la carrera de biólogo molecular para
dedicarse a algo distinto.

Desarrolla este programa, incorporación del sistema palindeo: prácticas de

meditación, escaneo corporal, conjunto de prácticas aptas para todo público. La
intención es aumentar la conciencia de la vivencia del cuerpo, emociones y
estados mentales. Aumentar la percepción.

Todas estas prácticas tienen la intención de desarrollar la conciencia de la

vivencia del cuerpo, las emociones, los estados mentales y sus contenidos.
Tuvo un gran éxito en el interés, y más de la mitad de las personas se
interesaron tanto y se informaron para ser entrenadores.

¿Qué es mindfulness o conciencia plena?

Prestar atención de una manera particular: con el propósito, en el momento

presente, de actuar sin emitir juicio de valor. Toma de conciencia no
elaborativa, no prejuiciosa, centrada en el presente, en donde cada
pensamiento, sentimiento o sensación que aparece en el campo atencional es
tenido en cuenta y aceptado tal como es.

Investigadores empiezan a pensar como operacionalizar este concepto:

Bishop y Cols

1. Autorregulación de la atención de la experiencia inmediata, que permite

el incremento del reconocimiento de sucesos mentales en el presente

2. Adoptar una actitud de curiosidad, apertura y aceptación hacia la

propia experiencia de cada momento

Mecanismos de acción de MindFulness (2018):

1. La sostenibilidad de la atención. Interrumpe y desactiva la desregulación

emocional. Normalización de las distracciones que ocurren de manera habitual.

2. La reevaluación mental [mindful reappraisal]. Mecanismo que permite un

cambio de perspectiva facilitando una postura de aceptación, desapego y una
actitud proactiva en el manejo de situaciones estresantes.

3. La respuesta de relajación (no es el objetivo de la práctica pero puede

observarse una reducción en los niveles de ansiedad a mediano y largo plazo).
La activación del nervio vago, produce un incremento en el tono parasimpático
que produce cambios neurofisiológicos. (Objetivo: aumentar el campo de la
conciencia en un sentido global, no la relajación)

¿Cómo este nuevo modelo impacta en la tcc?

Desde los 80 la tcc había una serie de criticas que marcaban distintos ejes: la
dimensión interpersonal que no estaba tan presente en la tcc y por otro los
desarrollos que a tcc de cognitivo mucho no tenia.
Beck va a expresar que el pensamiento meditativo y el afecto y el cambio
biológico son dos caras de la misma moneda. El pensamiento puede inducir un
estado de ánimo negativo, y tal puede inducir un pensamiento negativo.

Teasdale viene a oponer a Beck: Lógica y emoción pueden entrar en conflicto.

Saber algo y poder sentirlo no es lo mismo. La relación entre el pensar y
el sentir está mediada por distintos sistemas explícitos e implícitos que
producen distintas estrategias y conclusiones. La persona puede
entender racionalmente pero igualmente sentirse mal.

Nuevos modelos que incluyen esta combinación:

Terapia de Aceptación y compromiso, Psicoterapia funcional analítica,

Dialéctica conductual, terapia centrada en la compasión, Loving kindness
mediatation meditación basada en el amor y la cortesía, terapia cognitiva
basada en la conciencia plena, terapia metacognitiva.

Ideas que impactan en la tcc derivadas del modelo de Jon Kabat-Zinn:

 El rol del malestar como parte de la vida:

Experiencia como clínicos: ¿Qué tan difícil es ser feliz?

La prevalencia de trastorno mental es aproximadamente del 30 porciento. El

sufrimiento es una característica de la vida.

 El rol del pensamiento muchas veces intensificando el malestar:

Todo sufrimiento humano es debido a la mente, y la mayor parte de la
psicopatología es ciertamente un desorden “mental”. Todos los modelos
retoman con distintas perspectivas. No es que la gente piensa mal, el problema
es el pensamiento mismo y como la comunidad verbal apoya su excesivo uso
como forma de regular la conducta.

 Fusión cognitiva:
Confundir nuestro pensamiento con la realidad. Terapia de aceptación y
compromiso principalmente.

 Rumiacion:
Tiende a prolongar los estados de ánimo negativos. El pensamiento se va a
orientado a eventos del pasado. Xj: debería haber dicho esto cuando me pelee
con mi mama. Las personas con vulnerabilidad a la depresión no solo difieren
en lo atinente al contenido de su cognición, sino también en el modo en que
enfrentan en el ánimo depresivo (aumentando la cadena de pensamientos y
reflexionando mas). La rumiación hace más difícil la resolución. Cuando uno
más se conecta con la emoción que siente ahí, más se alarga el malestar.

Los modelos empiezan a pensar:

Si lo que vuelve dañino es el pensamiento y no lo podemos dejar de

pensar… ¿Por qué no enseñar a descentrarse de los pensamientos?

Descentrarse implica ver a los pensamientos solo como pensamientos,

más que una forma de reflejar la realidad y posibilita evitar la rumiación.

Cognicion y metacognicion (Wells) Los pensamientos no importa, lo que

importa e sla reacción a los mismos. Todos tenemos pensamientos negativos y
cada tanto creemos, sin embargo no todos lo experimentan de manera
continua y sienten ansiedad y depresión.

¿Qué es lo que lleva que una persona pueda desentenderse y otros se hundan
en un malestar desesperado?

Las metacogniciones son responsables del control saludable o patológico de la

mente. Lo que determina las emociones que una persona experimenta y su
control sobre ellas no depende meramente de lo que piensa, sino de como
piensa acerca de eso.

CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO

Componentes:

• Lista de problemas

• Evaluación diagnóstica (según DSM 5)

• Perfil cognitivo

• Factores predisponentes o de vulnerabilidad

• Gatillos (factores activantes o desencadenantes)

• Factores de mantenimiento

• Hipótesis de trabajo

• Fortalezas y ventajas

• Plan de tratamiento
 • Obstáculos previsibles para el tratamiento

Lista de problemas: Incluye una enumeración de los problemas y síntomas que

la persona manifiesta, y también que el terapeuta observa o escucha.

• Responde básicamente a las siguientes preguntas:

 ¿Por qué consulta?

 ¿Qué síntomas y/o dificultades tiene en su vida cotidiana?

 ¿Qué áreas de su vida se encuentran afectadas por ellos?

Diagnóstico:

• Para poder comenzar a construir una hipótesis diagnóstica, debemos

hacernos algunas preguntas, que veremos a continuación.

• Estas preguntas implican evaluar qué síntomas observamos

actualmente, y también cuál ha sido la evolución de estos síntomas en el
pasado.

Eje transversal

• ¿Cumple criterios para un trastorno mental actualmente?

• ¿Podría ser un trastorno del estado de ánimo? ¿Un trastorno de

ansiedad? ¿Un trastorno alimentario?

• Para esto es necesario preguntarnos qué síntomas parecen predominar:

• ¿Presenta ánimo triste, pérdida de energía y/o dificultad para disfrutar

actividades que antes disfrutaba?

• ¿Manifiesta síntomas de activación fisiológica?

• ¿Presenta preocupación por su aspecto o su peso?

• Según lo que nos respondamos a estas primeras preguntas, iremos a

verificar nuestras hipótesis al apartado del DSM correspondiente a cada
grupo de trastornos.

• ¿Se trata del primer episodio, o ya tuvo otros en el pasado?

• Si tuvo otros en el pasado (recurrencia), ¿cómo fueron? ¿Se recuperó

de forma total o parcial? ¿Recibió tratamiento?

• ¿Impresiona tratarse de un cuadro persistente?

• ¿Tiene características distímicas, atípicas, melancólicas, mixtas?

• ¿Tuvo algún episodio maníaco o hipomaníaco?

Tipos de trastornos:

Trastornos del animo DSM 5:

• Trastorno bipolar (TBP) y trastornos relacionados

• Trastornos depresivos

Cada grupo de trastornos tiene especificadores en función de las

características de la presentación del cuadro, la severidad y el curso Los
trastornos anímicos suelen cursar por episodios o fases

-El TBP es un trastorno crónico en el que puede presentarse, antes o

después de un episodio depresivo, un episodio maníaco (trastorno
bipolar tipo I) o hipomaníaco (trastorno bipolar tipo II); al menos uno de
estos últimos episodios es necesario para realizar este diagnóstico (ver
criterios en DSM 5)

Depresion:

-El trastorno depresivo mayor puede cursar por episodios o ser crónico.

-El trastorno depresivo persistente (distimia) es un síndrome distimico

puro, con episodio de depresión mayor persistente, con episodios
interminentes de depresión mayor con o sin episodio actual.

-Trastorno de desregulación destructiva del estado de animo

-Trastorno de depresión mayor

-Trastorno depresivo persistente

- Trastorno disforico premenstrual

-Trastorno depresivo inducido por sustancia o medicamento

- Trastorno depresivo debido a otra afeccion medica

-Otro trastorno depresivo especificado

- Otro trastorno depresivo no especificado

 - Hay especificadores en los trastornos depresivos.

Ansiedad:

Preguntas que debemos hacer

• ¿A qué le teme específicamente el paciente?

• ¿Tiene crisis inesperadas o solo ante alguna situación u objeto

específico?

• ¿Teme perder el control, morir, enloquecer?

• ¿Tiene diversas preocupaciones?

-Trastorno de ansiedad por separación

-Mutismo selectivo

-Fobia especifica

-Trastorno de ansiedad social

-Trastorno de pánico (tiene especificadores).

-Agorafobia

-Trastornos de ansiedad generalizada

-Trastorno de ansiedad inducido por sustancia o medicamentos

-Trastorno de ansiedad debido a otra afeccion medica

-Otro trastorno de ansiedad no especificado.

Trastornos alimentarios:

¿Tiene preocupaciones vinculadas con su aspecto físico, su peso o su

alimentación?

¿Cómo son sus hábitos alimentarios? ¿Restringe o evita ciertos

alimentos o situaciones vinculadas con la comida? ¿Saltea comidas?

¿Su peso está por encima o por debajo de lo esperable?

¿Tiene conductas orientadas a controlar el peso o la figura?

¿Tiene atracones?

¿Tiene conductas purgativas y/o conductas compensatorias?

 -Trastorno de rumiacion

-Trastorno de evitación- restricción de la ingesta de alimentos

-Anorexia nerviosa

-Bulimia nerviosa

-Trastorno de atracones

-Otro trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos especificado

-Otro trastorno alimentario o de la ingestión no especificado.

¿Cómo definimos que trastorno es el paciente?

Una vez que optamos por una hipótesis diagnóstica principal, y vamos al
apartado correspondiente del DSM:

• Todos los criterios deben cumplirse para poder hacer el

diagnóstico (los síntomas deben cumplirse según lo especificado
por el enunciado correspondiente a las letras “A”, “B”, “C”, etc.
que contiene cada categoría diagnóstica)

• En cuanto a los criterios politéticos: de un listado de síntomas (por

ejemplo, para el episodio depresivo) pueden cumplirse solo un grupo de
ellos, cuya cantidad mínima requerida es explicitada por el propio
criterio.

Conceptualización:

• Si identificamos uno o varios trastornos, esto nos puede servir para

construir algunas hipótesis acerca de los problemas y cogniciones que
puede tener el paciente, pero esto deberá verificarse en cada caso.

• También nos interesa determinar si la TCC es una opción que podría

beneficiar al paciente, comprender los factores que aumentan o
disminuyen las posibilidades de éxito del tratamiento, y comenzar a
desarrollar un modelo del trastorno o los problemas que padece.

Pasos: Comienza con la identificación del proceso patológico central: la

interacción entre conductas, emociones y pensamientos desadaptativos.

Elementos cognitivos: creencias y estilos de procesamiento de información,

así como las estrategias mentales que la persona usa para tratar de
sobrellevarlos.
 Elementos emocionales: estados emocionales subjetivos (tristeza, enojo,
miedo), procesos y sensaciones fisiológicas asociadas.

Elementos comportamentales: respuestas manifiestas.

Factores de vulnerabilidad y precipitantes.

• Biológicos, socioculturales, psicológicos

• Historia de aprendizaje

• Construcción de esquemas

Evaluamos si predominan ciertas creencias rígidas (concepto de

vulnerabilidad específica)

 Esquemas sociotrópicos

 Esquemas autonómicos

Factores precipitantes:

-Modelo de diátesis-estrés: Estresores que “desafían” esquemas rígidos

pueden gatillar un trastorno, según la predisposición o vulnerabilidad (ej.
ruptura amorosa y creencias sociotrópicas, pérdida de empleo y creencias
fuertemente autonómicas)

- las crisis vitales.

Factores de mantenimiento: Cognitivos, fisiológicos y conductuales.

Diagrama: Crear un diagrama ayuda a comprender el proceso patológico

nuclear. Pueden examinarse en términos de episodios y es importante dar
cuenta ver el gatillo los cuales pueden ser internos o externos y preguntarnos
¿Por qué esa situación gatilla a la persona? Lo importante es centrarse en los
factores que mantienen.

Debe incluir procesos subyacentes básicos:

• Proceso patológico central de respuestas emocionales, cognitivas y

conductuales;

• sesgos atencionales y de memoria;

 • condicionamiento clásico;

• contingencias;

• creencias centrales.

Alteraciones específicas:

déficit de habilidades de comportamiento.

Como convertir conceptualizaciones sustanciosas en planes de tratamiento:

Para cada paciente, tenemos que determinar dónde están las áreas
problemáticas y cuáles parecen estar “impulsando” el proceso patológico
nuclear.

En teoría, casi todos los elementos del modelo son objetivos potenciales para
el tratamiento (aunque sobre algunos podemos influir más que sobre otros):

 RESPUESTAS A COMPORTAMIENTOS DESADAPTATIVOS

 EMOCIONES DESAGRADABLES Y SENSACIONES FISIOLÓGICAS

 INTERPRETACIONES Y CREENCIAS DESADAPTATIVAS

En términos del proceso patológico nuclear, podríamos elegir cualquiera

de las siguientes intervenciones:

 RESPUESTAS A COMPORTAMIENTOS DESADAPTATIVOS

Si las respuestas conductuales desadaptativas parecen ser fundamentales

para el problema, podríamos proporcionar prescripciones directas de conductas
más adaptativas y tal vez practicar esas conductas en la sesión.

Podríamos hacer que el paciente practique una respuesta competitiva que

haga que la respuesta no adaptativa sea más difícil por un tiempo.

Podríamos instruir al paciente para que participe en actividades que tienen una
alta probabilidad de ser gratificantes, o podemos instruir al paciente para que
interrumpa las conductas de evitación y afronte las situaciones que le producen
miedo.

 EMOCIONES DESAGRADABLES Y SENSACIONES FISIOLÓGICAS

Si las emociones y sensaciones fisiológicas desagradables parecen ser

fundamentales para el problema, podríamos seleccionar intervenciones
dirigidas a reducir la activación física (por ejemplo, relajación, actividad física,
meditación, distracción)

O seleccionar intervenciones que enseñen una mayor capacidad para tolerar el

malestar (por ejemplo, exposición, atención plena, o aceptación; estas últimas
se verán en la clase de mindfulness y bienestar)

 INTERPRETACIONES Y CREENCIAS DESADAPTATIVAS

Si las interpretaciones y creencias desadaptativas parecen ser

fundamentales para el problema, podríamos seleccionar intervenciones
dirigidas a modificar los pensamientos sesgados (por ejemplo, cuestionar
las distorsiones cognitivas, el interrogatorio socrático, los experimentos
conductuales). Alternativamente, podríamos enseñarle a la persona a notar
y aceptar sus pensamientos sin atascarse en ellos (esto se verá en la clase
de mindfulness y bienestar, que abordará los modelos basados en
procesos).

Si el desencadenante es intrínsecamente tóxico (es decir, no es razonable

esperar que la persona pueda adaptarse), o si el comportamiento está tan
fuertemente conectado al desencadenante que es difícil romper la asociación,
podríamos considerar alterar el entorno de la persona

Si la persona tiene un sesgo atencional hacia los factores desencadenantes

(es decir, atiende desproporcionadamente a los estímulos amenazadores),
podríamos enseñarle cómo redirigir la atención hacia estímulos menos
evocadores.

Si la persona tiene un déficit en habilidades conductuales (por ejemplo,

habilidades sociales deficientes), podríamos enseñarle una nueva habilidad y
hacer que la practique.

Si las contingencias actuales de la persona lo llevan a seleccionar conductas

inadaptadas (por ejemplo, si está siendo reforzado por conductas poco
saludables o no está siendo reforzado por conductas saludables), podríamos
alterar el sistema actual de recompensas y castigos, ya sea trabajando con la
persona o con otras personas que interactúan con la persona, para que las
conductas adaptativas sean recompensadas y las conductas inadaptadas, no.
También podríamos hacer uso del refuerzo sistemático para los
comportamientos deseados en la sesión.

Si la persona tiene un sesgo de memoria que influye en sus interpretaciones

(por ejemplo, él o ella recuerda desproporcionadamente información negativa),
podríamos llevarlo a que recuerde otra información que cambiaría sus
interpretaciones.
Si las creencias nucleares de la persona tienen una influencia negativa en sus
pensamientos en situaciones difíciles (por ejemplo, tiene creencias básicas

Normas de actuación con valor legal Proceden del consenso profesional

Son exclusivas y excluyentes No son exclusivas ni excluyentes

Proceden de evidencias científicas firmes Basadas en las pruebas disponibles

Normas de atención obligada No son normas de atención obligadas

Solo son modificables tras un proceso Abiertas a modificaciones

formal
insalubres sobre sí mismo), podríamos cuestionar esas creencias centrales
utilizando el diálogo o construyendo nuevas experiencias que puedan
modificarlas.

PROTOCOLO GUIAS CLINICAS

Guías clínicas: son recomendaciones basadas en la mejor evidencia

disponible, para la asistencia de la población, por parte de profesionales de
la salud. Son enunciados desarrollados de modo sistemático para asistir a
los clínicos y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la asistencia
en circunstancias específicas. Herramienta fundamental para la difusión de
los conocimientos actuales sobre diagnóstico, evaluación y tratamiento de
los trastornos mentales. Instrumento esencial para una práctica clínica
basada en la evidencia. dos sesgos: sesgo biomédico (sobre
recomendación de tratamiento farmacológico) y sesgo económico (evalúan
costo en términos económicos y no en términos de salud.
La actualización permanente de los profesionales de la salud mental es
una necesidad y para esto se utilizan las guías clínicas. Cada una
de estas guias brinda al clínico las conclusiones del estado del arte
en el tratamiento de determinado problema, trastorno o
enfermedad.

→ Existe una serie de problemas a la hora de brindar una asistencia acorde

al estado actual del conocimiento en el campo de la salud mental: 1. La
definición de la mejor evidencia no posee consenso entre los profesionales
de la salud mental. 2. Brecha entre práctica e investigación. 3. la difusión de
las guías clínicas es escasa. 4. las necesidades y las preferencias del
paciente no son tenidas en cuenta