FORMULARIO DE INSCRIPCTÓN ESÍAOC pruñ,§nciq*Áa

BOLIVIA
Da

1.- DATOS GENERALES DEt EVENTO

Tipo de Evento: CURSO ESPECIALIZADO

Nombre del Evenro: IDIOMA AIMARANML eÁStCO (ONLINE - SINCRONICO) V.129

. 12:10 A 14:10 DE LLNES A
Lugar:NACIONAL Duración:NACIONAL norano: vrERNEs

2.. DATOS DEt/tA SOTICITANTE

Ap. Paterno: ALIAGA Ap. Materno: MAMANI

Nombres: URZIILA
Lugar y Fecha de Nacimíento: LAPAZ,2l-rc-1989 Sexo:F

N"Documento de Identidad: 7A52ü1 Expedido en: LP

Dirección: Z. SENKATA LINIFICADA 2 Teléfono(s): 71512036

Profesién / ocupación: AUXILIAR EN ENFERMERÍA Email: ualiagamamani@gmail.com

3,- INFORMACIÓN IN§TITUCIONAT fsi tiene fuente laboral o una orsanización sociall

Entidad/organización: SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALL,D

Cargo Actual: OTROS

Fecha: 08-S-2023 2ü:21 ;22

Firma dellnmediato
Superior de la entidad
donde trabaia a coordinador
académico de Ia EGPP

Nota: Debe subir el FORMULARIÜ a Ia plataforma virrual del curso seleccionado, adjuntando una fotocopia de la Cedula de
Identidad y demás requisitos definidos para este evento, en caso det Diplomado presentar en formato fisico, en la oficina de la EGPP,
ubicada en la Calle Bolivar #724 esqxna Indaburq l-,aPaz - Bolivia. La alteración o el uso ilegal de este formulario esta penado por
ley. Consultas: 22M123,2200353 o22A0335 Fax: 2204178
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