FORMULARIO DE INSPECCIÓN

CONTROL DE BRIGADAS DE ATENCIÓN MÉDICA EN SALUD

TIPO BRIGADA DE SALUD: NACIONAL EXTRANJERA NRO. DE MEMORANDO (Autorización): INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTOS DE SALUD O UNIDAD MOVIL

NRO. PERMISO DE FUNCIONAMIENTO ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y FECHA

TIEMPO DE DURACIÓN DE LA BRIGADA: (hasta 1 mes): FECHA DE INSPECCIÓN:
DE VIGENCIA:

BRIGADA CLÍNICO - QUIRÚRGICA UNICÓDIGO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

BRIGADA CLÍNICA REPRESENTANTE LEGAL:

BRIGADA EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD O UNIDAD

MÓVIL

NOMBRE DE LA BRIGADA:

REPRESENTANTE LEGAL:
RESPONSABLE TÉCNICO:

DIRECCIÓN DE LA BRIGADA DE SALUD / CALLES (PRINCIPAL Y SECUNDARIA) y Nº

ZONA: CANTÓN : PARROQUIA: PROVINCIA: TELÉFONO:

BRIGADA CLÍNICA O BRIGADA CLÍNICO - QUIRÚRGICA

Descripción de las prestaciones de la Brigada de salud:

MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

CONTROL
BRIGADA CLÍNICA O BRIGADA CLÍNICO - QUIRÚRGICA OBSERVACIONES
SI NO
Las prestaciones que se brindan en las Brigadas estan dentro del marco de la autorización otorgada a la brigada de atención en salud.

¿Se realiza cobro de servicios de medicamentos, dispositivos médicos, consulta, exámenes auxiliares de diagnóstico o procedimientos?

MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

CONTROL OBSERVACIONES
CONDICIONES MÍNIMAS PARA REALIZAR LA BRIGADA
SI NO
Accesibilidad a servicios básicos (Agua potable/ tratada, baterías sanitarias, energía eléctrica)

Ubicación en lugares seguros para beneficiarios y ejecutores de la brigada

Salas de Espera y espacios para atención de enfermería y atención médica, garantizando la privacidad de los usuarios/paciente.
Instalaciones internas y/o externas de la brigada de salud, que faciliten la accesibilidad, independiente o no de prestar atención a personas con discapacidad

Almacenamiento Primario Comunes

Se clasifica correctamente los
Gestión Interna de desechos comunes, sanitarios y
farmaceuticos acorde a lo descrito Sanitarios (biológicos - infecciosos, cortopunzantes).
residuos y
en el manual para la gestión interna
desechos (Manual -
Acuerdo Ministerial de desechos y residuos generados
36-2019) en la brigada de salud. Farmacéuticos

Se deberá utilizar contenedores que

cumplan con los colores descritos en la Aprovechables - reciclables
Norma Técnica Ecuatoriana INEN 2841
 CONTROL OBSERVACIONES
EQUIPAMIENTO BIOMÉDICO Y MOBILIARIO CLÍNICO
SI NO
Equipamiento Biomédico de acuerdo a la autorización otorgada a la brigada de atención en salud.

Mobiliario Clínico de acuerdo a la autorización otorgada a la brigada de atención en salud.

CONTROL OBSERVACIONES
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
SI NO
Equipos de protección personal (Guantes, mascarilla, Batas, Gafas, Gorro) según los procedimientos a realizar.
CONTROL OBSERVACIONES
TALENTO HUMANO
SI NO
Copia de Registro de título del responsable Técnico de la brigada en ACESS Y SENESCYT (en caso de ser extranjero el título debe ser avalado por la Institución
competente del país de procedencia.
Nómina de Profesionales domicialiados en el Ecuador: Copia del título de los profesionales de salud asistenciales nacionales y extranjeros registrados en la SENESCYT y la
ACESS.
Nómina Profesionales no domiciliados en el Ecuador: Copia del título de los profesionales de salud asistenciales nacionales y extranjeros avalados por Instiruciones
competentes del país de procedencia.
CONTROL OBSERVACIONES
VERIFICACIÓN DOCUMENTAL ACORDE A NORMATIVA VIGENTE
SI NO
Protocolo de limpieza y desinfección de las áreas
Cronograma de Limpieza y desinfección de las áreas
Registro de limpieza y desinfeccion de las áreas
Protocolo de limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario.
Cronograma de Limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario .
Bioseguridad
Registro de limpieza y desinfeccion de los equipos y mobiliarios .
Autorización del Instituto Nacional de Donación y Transplante de Organos, Tejidos y Células (INDOT) cuando la brigada de Atención en Salud requiera
realizar actividades relacionadas a transplantes de Organos, tejidos y células (Art 16 A.M 343)
Plan de Contingencia en Caso de Emergencias Médicas derivados de la Atención en Salud
Documento que evidencie la gestión para la disposición final de desechos.

SEGURIDAD DEL PACIENTE (COMPONENTE DE MEJORAMIENTO CONTINUO)

CONTROL
PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS NO SUJETOS A FISCALIZACIÓN OBSERVACIONES
SI NO NO APLICA

Recetas Físicas (si el
establecimiento cuenta con
las mismas)
Emisión de receta médica Acuerdo
Ministerial 00031-2020
Recetas electrónicas (si el
establecimiento cuenta con
las mismas)(Condición)
Receta contiene informacion mínima establecida en la normativa (Art6)(1)
Las indicaciones relativas a los medicamentos prescritos, signos de alarma y recomendaciones no
farmacológicas se entregan al paciente en físico (Art 6)(1)
Receta electrónica con la informacion mínima establecida en la normativa (Art 6)(1).
Cuenta con un medio electrónico a travez del cual al paciente le permite visualizar las indicaciones
relativas a los medicamento prescritos, signos de alarma y recomendaciones no farmacológicas (Art
6) ( En caso de no contar con este medio electrónico evaluar el siguinte item).
Las indicaciones relativas a los medicamentos prescritos, signos de alarma y recomendaciones no
farmacológicas se entregan al paciente en físico (Art 6)(1)

PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN SUSTACIAS CATALOGADAS SUJETAS A FISCALIZACIÓN (ESTUPEFACIENTES Y PSICOTRÓPICAS)
SI NO NO APLICA OBSERVACIONES
(Aplica unicamente en Brigadas que se realicen procedimientos que requieran medicamentos Sujetos a Fiscalización)

MEDICAMENTOS SUJETOS A
FISCALIZACION (Acuerdo Ministerial
00025-2020)
Los títulos de los profesionales de la salud autorizados para prescribir medicamentos que contienen
sustancias catalogadas sujetas a fizcalización, se encuentran registradas en Acess?
Dispone las copias de respaldo de las recetas especiales emitidas por el prescriptor (Art 17)
La Secuencia numérica de recetas especiales utilizadas, se encuentran acorde a las recetas entregadas por la Agencia de
Aseguramiento de la Calidad de los Servicios de Salud y Medicina Prepagada - ACESS
Recetas especiales correctamente llenadas (letra legible, indeleble, con tinta a un solo color, sin tachones o correcciones, sin siglas
ni abreviaturas en donde conste:dosis frecuencia, duracion del tratamiento y la cantidad de medicamento prescrito)(Art 13).

Las recetas especiales deberan constar con el nombre genérico del medicamento (ley Organica de
Salud Art.167).
 SEGURIDAD DEL PACIENTE SI NO NO APLICA OBSERVACIONES

Conoce las prácticas seguras descritas en el Acuerdo Ministerial 00000115 - Manual de Seguridad del Paciente - usuario (Minimo deberá conocer 5 practicas seguras)

Cuenta con la lista de verificación de cirugía segura (Aplica en Brigadas Clínico Quirurgicas) (2)
Cuenta con un documento de consentimiento informado conforme lo establecido en el A.M. 5316-2016 (formato correspondiente) (3)
Conoce y aplica los 11 pasos de lavado de manos
Conoce y aplica los 8 pasos de higienización de manos con preparado de base alcoholica
Conoce y aplica los 5 momentos de higiene de manos
1. Se ha presentado un evento adverso relacionado con una reacción adversa a medicamentos, falla terapéutica o errores de
medicación? ( si la respuesta es si, continue con las siguientes preguntas)
Dispone de la ficha amarilla (reporte de la sospecha de reacciones adversas a medicamentos, falla terapéutica, errores de
medicación)
Se ha reportado al ARCSA el evento adverso?
Farmacovigilancia
2. Se ha presentado un evento adverso supuestamente atribuible a la vacunación e inmunización? ( si la respuesta es si, continue
con las siguientes preguntas)
Dispone de la ficha blanca (registro de las sospechas de los eventos adversos supuestamente atribuibles a vacunación e
inmunización)
¿Se ha reportado al ARCSA el evento adverso?
Cuenta con medicamentos y dispositivos medicos con fecha de vencimiento vigentes.
¿En el Consultorio de especialidad se ha presentado algún evento adverso relacionado con la seguridad del paciente? ( si la respuesta es si, continue con las siguientes
preguntas)
Cuenta con un registro de notificación de eventos relacionados con la Seguridad del Paciente.(evento adverso, cuasi evento, evento centinela)
¿Se elaboró la investigación y plan de acción ? Revisar Verificables
Se realizó el seguimiento de la ejecuición de los compromisos establecidos en el plan de acción ? Revisar verificables.
NOTA DE PÁGINA
(1) Verificar in situ la receta entregada al paciente la misma que deberá contar con lo establecido en el Art 6 del Acuerdo Ministerial 00031-2020 (2)Requieren infraestructura sanitaria específica de establecimientos de salud con cartera quirúrgica, de consulta externa, así
como la necesaria para los servicios de apoyo. (3) Requerido en caso de realizar procedimientos de riesgo mayor conforme a la especialidad clínica quirúrgica.

CONTROL, OBSERVACIONES ADICIONALES:

BRIGADA CUMPLE SI NO

RESPONSABLE(S) DEL CONTROL

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO

FIRMA

ESTABLECIMIENTO CONTROLADO:
CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN ESTABLECIMIENTO FIRMA
ACOMPAÑANTE DE LA BRIGADA
DE SALUD

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS

CARGO EN ESTABLECIMIENTO FIRMA
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ACTUALIZADO SEPTIEMBRE 2022