SISTEMAS DE SALUD

COMPARADOS
Integración Farmacéutica a la Atención Primaria de la
Salud Escuela de Farmacia UJFK
 Sistemas de Salud
• “respuesta organizada de las sociedades a los
problemas de salud de las poblaciones..” Julio
Frenk

• ..”o sistema de servicios de salud, es una

respuesta social organizada mediante la
cual específicamente se acepta y afronta la
responsabilidad de mantener o mejorar la
situación de salud de la población,....Con
resultados eficientes y equitativos”
El Modelo hace al ámbito de la política y se lo puede
definir como “el conjunto de criterios o fundamentos
doctrinales e ideológicos en los que están cimentados los
sistemas sanitarios”, en él se determinan aspectos como:
población receptora, quién financia el sistema,
prestaciones que se van a dar, actuaciones y
competencias de la salud publica-autoridad sanitaria.

Sistema hace a la operatividad y

ejecución del Modelo, pero al momento
de
definirlo aparecen distintas maneras de
conceptualizarlo propio de las características y
complejidades que guarda.
 Actores y roles en un
Sistema de Salud

• Población (usuario, contribuyente)

• Proveedores de servicios
(profesionales independientes,
instituciones)

• Intermediarios (compra, financiación)

 Componentes de un
Sistema de Salud
• Político o gestión

Económico o financiación

Técnico o asistencial o atención

 Modelo de Modelo de
Financiación Gestión

Modelo de
Atención

Componentes de un Sistema de Salud

 Modelo de gestión

• Valores que guían al sistema

– universalidad
– efectividad de las acciones
• Funciones del Estado en salud
– informar a la población
– proveer directamente servicios
– financiar servicios de salud
– regular el mercado de salud
 Modelo de gestión

• Propiedad
– Pública
– Privada (lucrativa)
– No gubernamental (Sin fines de lucro,
cooperativas, sindicales y comunitarias)
• Afiliación
– Abierta (universal)
– Cerrada (focalizada en una determinada categoría
de personas)
 Modelo de
Financiación
• ¿Cuánto debe gastar un país en salud?

¿De dónde deben provenir los recursos?

¿Cómo asignar los recursos?

 Modelo de
financiación
• Fuentes
– Voluntarias (primas y mensualidades)
– Compulsivas (contribuciones, aportes e impuestos)
– Mixtas (combinación de las anteriores)
• Forma de pago a prestadores
– Financiación de la oferta ( presupuesto global, salarios)
– Financiación de la demanda ( pago por
prestación, módulos, cápitas)
– Contratos de gestión (por resultados)
 Modelo de Atención

• ¿Qué cubrir?

¿A quién cubrir?

¿Cómo prestar el servicio?

¿Dónde prestarlo?
 Modelo de atención
• Provisión
– Directa (Integración vertical con prestadores propios)
– Indirecta (por terceros contratados, con libre
elección del prestador)
– Indirecta (por terceros contratados, sin libre
elección del prestador
– Mixtas
• Prestación
– Definidas libremente desde el mercado
– Reguladas por el Estado (canasta básica de
servicios, acuerdos de costo efectividad)
Clasificación de los Sistemas de Salud
1. Tipos ideales de sistemas de salud (modelo gestión)
– Modelo universalista
– Modelo del seguro social
– Modelo de seguros privados
– Modelo asistencialista
2. Modelo de Evans (modelo financiación)
– Desembolso directo de las personas sin seguro
– Desembolso directo con reintegro por seguro
– Pago indirecto por terceros contratados
– Indirecto por parte de terceros bajo presupuesto
o salario de organizaciones con integración
vertical
 1. Tipos ideales de sistemas de salud (modelo gestión)
Sector de la Modelo Modelo del Modelo Modelo del Modelo
población Asistencialista Seguro Social Universalista Seguro Mixto
privado

Carenciados Recursos Sin recursos Recursos Sin recursos Recursos

y fiscales y definidos fiscales y definidos fiscales
desemplead donaciones contribucion
os es sociales
Trabajadore Pago directo Contribucion Recursos Pago directo Contribucion
s formales y por los es sociales fiscales y de las primas es sociales
clase media servicios basadas en contribucion basadas en
los salarios es sociales los salarios

Grupos de Pago directo Pago directo Recursos Pago directo Pago directo
altos por los por los fiscales y de las primas por los
Formas de
ingresos financiamiento
servicios de los sistemas
serviciosde salud
contribucion servicios y/o
Adaptado de Médici, 1995 es sociales primas
 2. Modelo de Evans (modelo financiación)

Financiación Financiación

Modelos de pago Pública(obligatoria) Privada (voluntaria)

Desembolso directo del No existe Modelo voluntario de

usuario desembolso directo

Desembolso directo con Modelo público de reintegro a Modelo voluntario de

reintegro pacientes reintegro a pacientes
Indirecto por contratos Modelo de contrato público Modelo de contrato
voluntario
Indirecto con integración Modelo de integración vertical Modelo de integración
vertical público vertical voluntario

Combina los 4 modelos de pago con las 2 fuentes de financiamiento

Modelo voluntario de desembolso directo

• Usuario elige libremente

y paga directamente por • El acceso no es
los servicios equitativo ni suficiente
• Dependen de la • No hay una protección
capacidad de adecuada a los
pago ingresos
• Existe asimetría de • Aún con consumidores
conocimiento entre conscientes , informados
pacientes y y con libertad de elección
médicos de prestador no
garantiza la soberanía del
• Monopolio médico usuario
• Debe existir • Ej: Medicamentos de
intervención del estado venta libre y
copagos.
• Ej País: Irlanda
Modelo voluntario de reintegro a pacientes
• La enfermedad es • No se busca salvar las
concebida como un inequidades
siniestro
• El usuario paga
directamente al prestador y
su seguro le reintegra según
su tipo de póliza de seguro
• Hay usuarios que
pagan pólizas y no
utilizan
• Hay otros que si la utilizan
• Pueden tener bonificaciones
si no lo usan o pérdidas si se
enferman y las usan
• Las aseguradoras
maximizan ganancias
• Hay selección adversa,
evitan asociar a personas
con patologías pre
existentes
• Al tener protección no
tienen incentivo para
limitar su demanda (abuso
moral)
• Los prestadores
estimulan la demanda
al saber que están
asegurados
• Competencia por precios y
calidad entre prestadores
• Generalmente el usuario
paga un copago,
degravable
impositivamente
• Depende de la capacidad
de pago del usuario
• Afecta mucho a los de
bajos ingresos
• Ej: Brasil
 Modelo público de reintegro a pacientes
• Existen múltiples
• Pago directo de pacientes aseguradoras por rama
a prestadores según acto de ocupación o de libre
médico
elección
• Contribuciones
obligatorias • Existen tasa de
proporcionales al ingreso contribución uniforme
• Organismo de • Se preserva la solidaridad
financiamiento o fondos
de enfermedad no • Busca equidad en el acceso
competitivos y pagos de servicios al
• Los seguros costo
reintegran
directamente a los • El abuso moral es
pacientes contrarrestado por pagos
• Puede existir de copagos y tiquet
coseguro entre moderador
paciente y
aseguradora • Ej: Países: Bélgica,
Francia, Filipinas
 Modelo de contrato voluntario
• El paciente paga en equidad y solidaridad
una mensualidad
• Existe un convenio/
acuerdo/ Contrato
entre prestador y
aseguradora
• Existe competencia
entre las aseguradoras
• Los prestadores
elegibles están
restringidos entre los
contratados únicamente
• Limitada capacidad
• Existen variantes “porteros” del sistema
según controle la
prestación: los
consumidores, los
médicos o las
organizaciones
privadas
• Pueden brindar
servicios de
urgencia o de APS o
internación o solo
Alto Riesgo o todas
ellas juntas
• Pueden las
aseguradoras
luchar por bajos
costos y alta calidad
• Los médicos de
APS son
 Modelo de contrato público
• Contribuciones médico
obligatorias en
función del ingreso
• Los fondos también
pueden provenir
de impuestos
• Pago por acto médico o
capitación por los
seguros de salud a
prestadores
independientes de 1º
nivel
• Puede existir libre
elección del
• Los prestadores de 2º y Francia
nivel son hospitales
públicos
• Hay separación entre
organismo de
financiamiento y los
prestadores
• La negociación de
honorarios y precios se
realiza entre organismos
gubernamentales y
prestadores
• Menores
costos
administrativ
os
• Ej: Alemania, Irlanda,
Países Bajos, RU, Bélgica
Modelo de integración vertical voluntario
• Aseguradores financian la oferta aseguradores
• Contratan empleados médicos
• Tienen sus
propios
establecimientos
• Competencia
entre
aseguradores
• Integración vertical entre
aseguradores y
prestadores
• El tipo de seguro depende de
la capacidad de pago
• La elección del prestador
está determinada por los
• Restricción de la
autonomía médica
• Libertad de elegir
asegurador por el
consumidor
• Ahorros administrativos
• Incentivos por “sub servicios”
• Poca equidad
• Existe competencias entre
las aseguradores para
captar clientes
• Ej.: Mutuales de
comunidades de inmigrantes
en Arg.; Managed Care de
las HMOs
 Modelo de integración vertical público
• Financiación por administrativo
contribuciones
obligatorias,
generalmente impuestos.
Presupuestos
• Financiación de la oferta
• Pago a prestadores
por salarios
• Prestadores eficientes se
los premia con más
trabajo y menos recursos
• Puede lograr
ahorro
• Los consumidores no
pueden elegir al
prestador dentro del
plan público
• El usuario no puede
elegir al asegurador
• El asegurador (Estado)
no tiene incentivos para
retener clientela
• Podría generar equidad
y universalidad
• Ej.: Hospitales de
autogestión en
Argentina
 Sistemas de atención de salud

• Objetivos:
– Universalidad
– Calidad
Aumento de vida saludable
Disminución de las inequidades
Incremento de la satisfacción
 Problemas comunes de los sistemas

• Problemas:
Crisis de legitimidad
Aumento de las expectativas
Crisis de los costos
Crisis de la calidad
Incorporación de tecnología
 Modelos de Atención de Salud

• Modelos de Servicios Nacionales de Salud o

modelo de Beveridge
Sistemas de seguridad Social o modelo Bismarck
Sistema Centralizado o modelo Semashko
Seguros privados
Mixtos
ANÁLISIS COMPARADO DE
MODELOS SANITARIOS
EUROPEOS
Sistema Centralizado o Modelo Semashko

• Control gubernamental
• Planificado centralmente
• Financiación estatal
Todos asalariados
Sin sistemas privados como prestador o financiador
Libre acceso para todos
 Seguros privados

• Modificar las formas de pago, a los proveedores

• Controlar el consumo (médicos,
equipos, medicamentos)
• Mejorar la gestión
• Aumentar la regulación
• Mejorar la competencia. Que ésta sea por calidad
y precios
• Mejorar la información a los usuarios
• Premiar la baja utilización
 Mixtos

• Aumentar la regulación global

• Mejorar la gestión del sector público
• Descentralizar la gestión
• Centralizar la financiación
• Delimitar las poblaciones a cubrir selectivamente
• Modificar la financiación de la oferta por
la financiación de la demanda
• Estimular la competencia
PAÍSES
 Estados Unidos de América
• La mayoría de los habitantes pagan parcialmente sus
gastos de atención médica a través de seguros
corporativos o colectivos ligados a sus empleos
(60%)
• Seguro privado no colectivo (14%)
• Medicaid: financiación estatal y federal, atiende
pobres, piso beneficios homogéneo y cada estado
puede introducir mejoras
• Medicare: financiado seguridad social, primas afiliados y
fondos federales. Cubre mayores 65 años y
discapacitados
• 1 de cada 7 americanos no tiene ningún tipo cobertura,
sólo reciben tratamiento en emergencia, dependiendo
del estado
 Estados Unidos de América

• Departamento de Salud y Servicios

Humanos (DHHS) autoridad
FDA, CDC y NIH, dependen del DHHS entre otros
Regulación: por comisiones de salud estatales.
 Estados Unidos de América
• HMOs: autorización estatal, cuando trabajan
para Medicare o Medicaid, necesitan además
autorización federal
• En general trabajan con prestadores y
edificios propios.
• Algunos planes permiten médicos
privados reconocidos por el plan mediante
copago
• PPO (Preferred Providers Organisations):
grupos de médicos privados que firman
convenios con aseguradoras privadas o HMOs.
 Estados Unidos de América

• Programa de cobertura de salud

para empleados federales (20 mill.)
• Veteranos de las FFAA (26 millones,
70 mill., considerando familiares)
• Programa estatal de Seguro de salud
para Niños: financiamiento estatal y
federal, para niños sin otro tipo de
cobertura.
 Estados Unidos de América
• Medicare: condiciones de ingreso

• Haber realizado aportes del trabajo al

menos 10 años
• Superar los 65 años
• Discapacidades permanentes o diálisis renal
• Sólo ciudadanos norteamericanos o
residencia permanente
• Cubre atención e internación hospitalaria
(A), atención ambulatoria (B).
• Si el beneficiario no puede pagar la parte B la
cubre el estado siempre y cuando califique,
el resto debe pagar por ella (U$S 320 en
2004)
 Estados Unidos de América
• Medicaid
• Establece normas de elegibilidad: cada estado
los reglamenta, pueden recibirlo no
ciudadanos, refugiados y asilados, y si el nivel
de ingreso lo permite es con gasto
compartido
• Determina el tipo, cantidad, duración
y alcance de los servicios
• Fija montos y forma de pago
• Administra su propio programa
• Debe cumplir requisitos para
recibir financiación federal
 Estados Unidos de América
• 112.000 farmacéuticos
comunitarios (66.000 en cadenas,
46.000 independientes)
• 40.000 farmacéuticos hospitalarios
• 21.000 consultoras, industria
farmacéutica academia ,
puestos estatales y federales
 Reforma Salud 2010
• 1.- ¿Qué hace la ley? Obliga a todos los ciudadanos
de USA y residentes legales a tener seguro médico a
partir de 2014 o de lo contrario serán multados. El
estado subvencionará a las familias cuyos ingresos
anuales sean menores a 88200 dólares o a los
individuos con sueldos de hasta 29300 al año.
• 2.- Cobertura: la reforma de salud llega a 32
millones de personas sin seguro médico, según
cálculos de la Oficina de Presupuesto.
• 3.- ¿Es para todos? No, quedan excluidos entre 15
y 20 millones de personas, en su mayoría
inmigrantes ilegales. Indios Americanos quedan
fuera.
 Reforma Salud 2010
• 4.- ¿Qué ventaja obtienen los que ya poseen
seguro médico? No podrán rechazar a un “cliente”
por sus condiciones médicas preexistentes o
expulsarlo al contraer una enfermedad de larga
duración.
• 5.- ¿Impulsa un seguro público? Era la intención
de Obama, pero no lo consiguió.
• 6.- ¿Qué cambia? El gobierno asume el rol de
intermediario entre el público y las compañías
privadas. Además, se hace cargo de que la
cobertura sea adecuada y lo más universal posible.
 Reforma Salud 2010
• 7.- ¿Recién en 2014 entra en vigencia la reforma?
No, se hará en etapas desde que se aprobó
• 8.- ¿Qué cambiará en la vida y salud de los
norteamericanos? No puede rechazar a menores de
19 con preexistencias. Los hijos que estudian
pueden permanecer en el seguro de los padres
hasta los 26 años y ayuda económica a jubilados
para comprar medicamentos.
• 9.- Relación empleo- seguro médico. Los que
pierden el trabajo tendrán cobertura a partir de una
bolsa para comprar seguro
 Reforma salud 2010
• 10.- ¿Cambia algo para las empresas? La
reforma obliga a brindarles un seguro médico
a sus empleados, pero habrá ayuda estatal
para las que no puedan pagar.
• 11.- Reducción requisitos ingresos Medicaid
• 12.-Abortos. No podrán ser financiados con
fondos públicos, a menos que se trate de
una violación o de un caso de incesto.
 Estados Unidos de América
• Gasto total en medicamentos representa
12% del gasto en salud (199 billones y U$S
698 per cápita)
• 25 de 50 estados ofrecen cobertura de
medicamentos en Medicare a usuarios
de bajos ingresos
• 15% de la población tiene Medicare y
consume el 40% del gasto en
medicamentos
• Medicaid tiene cobertura en medicamentos,
representa 11% del gasto del programa y
17% del gasto total en medicamentos
 Estados Unidos de América
• Farmacias minoristas:
– Independientes
– Cadenas: tradicionales, en tiendas o supermercados
• Farmacias en Internet o mail order
• Farmacia hospitalaria:
– internación
– para pacientes ambulatorios
• Farmacia para atención prolongada:
– Domiciliaria
– Institucional
 Estados Unidos de América
Conclusión
• A nivel salud, los EEUU han desarrollado
un sistema mixto altamente fragmentado
de seguros voluntarios privados, que los
individuos pagan mayormente a través de
sus trabajos o en forma particular,
combinado con seguros públicos de salud
(federales o de los estados), focalizados a
determinados grupos vulnerables, pero
sin alcanzar nunca una cobertura
universal, y menos homogénea
 Estados Unidos de América
Proyecto Reforma 2017
• Desaparece la obligación • Cada Estado podrá
a contratar un seguro decidir que exigir
• Aumenta 30% precio a • No habrá subsidios a los de
cobrar por las aseguradoras menores recursos, si para
• Las aseguradoras no están aquellos de grandes
obligadas a dar prevención ingresos
o cuidados por maternidad
• A partir de 2020 solo
• Mantiene prohibición de recibirán ayuda estatal
rechazo por pre existencia aquellos de muy muy
y cobertura de hijos hasta bajos ingresos
26 años
• Cobertura en Salud Mental
• 24 millones
pierden cobertura • No cubre alcoholismo
ni drogadicción
 España
Principios del Sistema Sanitario
• Cobertura universal con libre acceso a la
atención médica
• Financiación pública, principalmente a través
de impuestos generales
• Integración de las diferentes redes de servicios en
la estructura del SNS
• Devolución política a las Comunidades Autónomas y
organización regional de los servicios sanitarios en
base a un diseño de Áreas Sanitarias y Zonas
Sanitarias Básicas
• Desarrollo de un nuevo modelo de atención primaria
de la salud, en el cual se destacan la integración a
este nivel de las actividades de promoción,
prevención y rehabilitación
 España
• Ministerio de Sanidad y Consumo
• Instituto Nacional de Salud (INSALUD)
• Instituto de Salud Carlos III
• Agencia Española de Medicamentos (Agemed)
• Gobiernos regionales
• Áreas Sanitarias: atención primaria,
especializada ambulatoria e
internación (250.000 hab)
• Zonas Sanitarias Básicas: alrededor de
un centro de salud (5.000 a 25.000 hab)
 España
• 98% del gasto sanitario total está financiado
por el estado
• 8,9% de la población tiene un seguro privado
• Cobertura del 60% en medicamentos y
100% para jubilados y pensionados, 70%
para empleados públicos
• Médico de cabecera o gatekeeper en AP
• Segundo y tercer nivel de atención en hospitales
• Personal en relación de dependencia
• El gasto en salud es uno de los más bajo de
la UE: AP 16,2, AE 54, Medicamentos 19,5,
Inversiones 2,7, Docencia 5,2
• Precios de referencia
 España
• 2062 habitantes por farmacia
• Regulación por distancia y
densidad poblacional
• Concurso de méritos para abrir, trasladar
o transferir una farmacia
• Márgenes comercialización 27,9%
especialidades marca, 33% genéricos.
Tope seguridad social
 España
• El sistema nacional de salud responde al
modelo integrado, con cobertura prácticamente
universal, un alto componente de gratuidad en
el consumo de los servicios y financiado
mayoritariamente a través de los impuestos.
• La provisión es mayormente a partir de
entidades propiedad del estado y ese criterio se
aplica en el caso de los profesionales, centros
de atención primaria, clínicas y el 80% de la
estructura hospitalaria.
• El SNS engloba a las comunidades.
• Un sector privado minoritario convive con
el sistema público
 SISTEMA SANITARIO DEL
REINO
UNIDO
• National Health • Cobertura universal a
Service (NHS), todos los residentes
financiado por legales en el Reino
impuestos generales Unido y a los
nacionales que residentes de la CEE y
proporciona ciudadanos de otros
asistencia sanitaria países con los que el
pública, por medio de Reino Unido tenga
proveedores públicos acuerdos recíprocos
• Sanidad privada: 11,5%
 SISTEMA SANITARIO DEL
REINO
UNIDO
• El NHS se financia actividad privada
principalmente por medio
de impuestos generales
(impuestos directos: IVA,
IRPF), además de por
impuestos locales. El
gasto total en sanidad es
bajo.
• Los médicos
del staff hospitalario
son asalariados, pero se
les permite tener
• Características:
universalidad,
globalidad de
prestaciones y
gratuidad en el
momento de uso
• Asistencia primaria se
realiza por medio de
los médicos de
medicina general (GP)
que son autónomos y
desde el 2004 su
remuneración es en
base a un sistema
mixto: capitativo con
un plus extra de
calidad.
 SISTEMA SANITARIO DEL
REINO
UNIDO
• El copago en farmacia ha ido subiendo
paulatinamente, con topes cuatrimestrales o
anuales. En la práctica, sin embargo, pocos pagan
esa cantidad, debido a las exenciones y al hecho de
que casi la mitad de los medicamentos cuestan
menos, con lo que es más barato adquirirlos sin
receta.
• En hospitalización se paga una tarifa por habitación
privada. En salud bucodental a partir de cierta edad
se paga. Recientemente se ha suprimido la
gratuidad del transporte sanitario.
 Canadá
Principios del sistema de Salud

• Administración pública
• Integralidad de las prestaciones
Universalidad
Transferibilidad o portabilidad
Accesibilidad
 Canadá
• Health Canadá
• Establece y administra los estándares
nacionales para los servicios de salud
• Promover ambientes y estilos de vida
saludables, controlar riesgos sanitarios
• Promover financiamiento y asistencia a los
servicios de salud provinciales y
territoriales
• Promover servicios de salud a
poblaciones específicas
 Canadá
• Cobertura medicamentos diferente en
cada provincia
• En general planes provinciales cubren a
mayores de 65 años y carenciados,
discapacitados
• La mayoría lo obtiene con copagos y
coseguros suministrados por los empleadores
• Gobierno federal cubre a aborígenes e Inuits
• Basa el servicio en la AP
• Gasto medicamento corresponde al 15%
del gasto total en salud
 Canadá
• 24518 farmacéuticos
• 19.000 trabajan en 7444
farmacias comunitarias
• 4000 en hospitales
• El resto industria, seguros, puestos federales
y provinciales
• Farmacias ofrecen programas educacionales
Organización funcional del sistema de salud
canadiense
ARGENTINA
BRASIL
CHILE
COLOMBIA
COSTA RICA
CUBA
PERÚ
URUGUAY
VENEZUELA